Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet

Transkriptio

1

2 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet Sosiaali- ja terveysministeriön asettama hanke STM058:00/2009 Työryhmän raportti

3

4

5 STM; päivystyshoidon kriteerit Vanhuspotilaat Työryhmä ehdottaa: 1. Vanhusten päivystyshoidon kokonaisuus tulee suunnitella siten, että päivystystä käytetään vain tarkoituksenmukaisista ja välttämättömistä syistä. Suunnittelutyö tulee tehdä yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa.

6 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 2. Jos kotona asuvalla vanhuksella on äkillinen hoivan tarve, esim. omaishoitajan sairastumisesta tai muusta ei-sairaudesta johtuvasta syystä, tulee kunnan järjestää mahdollisuus päästä suoraan hoitoyksikköön, ilman päivystyksen käyttöä. Näissä tilanteissa tulee tehdä yhteistyötä kunnan sosiaalihuollon ja/tai sosiaalipäivystyksen kanssa vanhuksen tilanteen selvittämiseksi ja tarvittavien palveluiden järjestämiseksi

7 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 3. Jos vanhus on hoidettavana hoitolaitoksessa, tulee hoitohenkilökunnan arvioida yleistilan laskua ja konsultoida lääkäriä puhelimitse ennen päivystykseen lähettämistä, ellei kyseessä ole hätätilanne. Vanhusten hoitolaitosten henkilökunnalle tulee järjestää koulutusta.

8 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 4.Sairaalassa, terveyskeskuksen vuodeosastoilla, vanhusten huoltolaitoksissa ja kotihoidon piirissä olevilla potilailla tulee olla selkeä, kirjallinen hoitosuunnitelma, jossa otetaan kantaa myös päivystyksellisiin tilanteisiin, hoitotahtoon ja hoidon rajauksiin 5. Suunnitelma tulee olla päivystyksen käytettävissä, koska päivystyksen toimijoiden mahdollisuus arvioida vanhuksen kokonaistilanne ja aiempi toimintakyky on rajallinen. Suunnitelmasta tulee näkyä vanhuksen toimintakyky ja potilaan käyttämä lääkitys.

9 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 6. Kaikilla vanhustenhuoltopalveluita antavilla julkisilla ja yksityisillä tahoilla tulee olla sovittuna, miten virka-ajalla ja virka-ajan ulkopuolella eikiireellisissä päivystystilanteissa tehdään lääkärikonsultaatio siirtämättä potilasta päivystykseen, jollei päivystyspoliklinikan muita resursseja tarvita. Ensihoitohenkilöstön koulutusta vanhuspotilaan tilan arvioon ja kohteessa tapahtuvaan hoitoon tulee lisätä.

10 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 7. Jos vanhus tuodaan yleistilan laskun vuoksi päivystykseen, hänet otetaan aina tutkittavaksi. Vanhusten yleistilan laskun syyt tulee selvittää nopeasti ja jatkohoitoon pääsylle tulee suunnitella sovittu käytäntö arkeen ja viikonloppuun. Vanhan ihmisen hätätilanteet hoidetaan lähtökohtaisesti aktiivisesti. Myös terminaalivaiheessa olevan vanhuksen osalta saattaa päivystyskäynti olla tarpeen esim. akuutin kivun selvittämiseksi ja hoitamiseksi.

11 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 8. Vanhusten viipymään päivystyksessä ja vanhusten olosuhteisiin ja erityistarpeisiin tulee kiinnittää huomiota huolehtien nopeasta kuntouttavan hoidon aloituksesta jo päivystyksessä.

12 STM; päivystyshoidon kriteerit Työryhmä ehdottaa: 9. Vanhuspotilasta ei voi kotiuttaa päivystyksestä ilman selkeää suunnitelmaa siitä, miten välttämätön huolenpito ja lääketieteellinen hoito toteutetaan. Usein on tarpeen pitää kotona yksin asuva vanhus yön yli päivystyksessä ja aamulla selvittää tarpeelliset tukitoimet, jotta vältetään turhat vuodeosastohoitojaksot.

13 Miksi päivystys on vanhukselle joskus myrkkyä? Vuodelepo, liikkumisen rajoittaminen passivoi nopeasti vuorokausirytmi menee sekaisin toimintakyky heikkenee sekavuus lisääntyy infektioiden tarttuminen huonot resurssit perushoitoon saattajan/omaisen huomioiminen

14 Kun vanhus sairastuu äkillisesti

15 Kuka on geriatrinen potilas? sairaalahoitoa tarvitseva 75 vuotta täyttänyt asiakas????

16 Geriatrisen potilaan määritelmä = Iäkäs/ ikääntyvä monisairas potilas, jonka tutkiminen, hoito, toiminnalliset haitat ja sosiaaliset selviytymisvaikeudet aiheuttavat erityisongelmia Asiantuntija-arvion perusteella palvelutarve olemassa Asuu omassa kodissa, palvelutalossa, hoitokodissa, vanhainkodissa tai tk-vuodeosastolla Esimerkit: 5D (Dementia, depressio, delirium, diet = aliravitsemus, drugs = polyfarmasia), psyykkiset ongelmat Yleensä yli 75v, mutta myös nuorempi jos täyttää kriteerit Perusterve ikäihminen (+ banaali sairaus, +operatiivinen hoidon tarve, +spesifi dg) ei kuulu määritelmän mukaan tähän ryhmään

17 Hoivaosastot eur/kk Noin 1 v. ennen kuolemaa Vanhainkoti n.2000 eur/kk 90% Kesto keskim. 2 v. dementia Runsaasti sairaaloita/vuodeosastoa käyttävät delirium-potilaat Kesto 1-3 v. Kotipalvelu/KSH usein apuna usein yli 85-vuotiaita eur/kk monisairaat, lievä dementia Useita sairauksia, kotona asuvat, kesto 5-10 v. ei palveluja useita sairauksia,toiminta- usein yli 75-vuotiaita kyky heikkenemässä, kognitio samoin Hyväkuntoiset kotona asuvat kesto v. alle 3 sairautta,1-3 lääkettä, kognitio ja alku eläkeiästä toimintakyky hyvä

18

19 VANHENEMISEN SEURAUKSET reservit vähenevät haavoittuvuus lisääntyy homeostaasi horjuu vähästäkin toimintakyky heikkenee kuolema uhkaa

20 RAIHNASTUNEEN VANHUKSEN HUTERAN TASAPAINON YLLÄPITÄMINEN vanheneminen monet sairaudet polyfarmasia harjoituksen puute terveyden ja toimintakyvyn optimointi aukoton tukiverkosto itsemääräämisoikeuden säilyttäminen +

21 Sudenkuopat katsotaan ja seuraillaan -asenne oireet vievät harhaan monien vakavien hoidettavissa olevien tautien oireena vanhuksilla usein sekavuus tai yt:n lasku hoidetaan innokkaasti vain yhtä vaivaa, muiden samanaikaisten tautien hoito ja preventio unohtuvat hyväkuntoisia hoidetaan huolella, mutta huonokuntoisiin suhtaudutaan nihilistisesti lääkitysongelmat (yhteisvaikutukset,polyfarmasia)

22 Yleiskunnon heikkeneminen Tullut pikkuhiljaa/äkillisesti? aikaisemmin hyväkuntoinen vanhus akuutisti huonoon kuntoon intensiiviset päivystystutkimukset selviämisessä ongelmia vanhus tutkittava ja hoidettava ripeästi ja tehokkaasti

23 KUNNON ROMAHTAMISEN SYITÄ VANHUKSILLA Akuutti vatsa Elektrolyyttihäiriö Hengitysinsuffisienssi Hypotonia (ortost.!) Keuhkoembolia Keuhkokuume Kuivuminen Lääkkeiden sivuvaikutukset Rytmihäiriö Sepsis Subduraalihematooma Sydämen vajaatoiminta Sydäninfarkti Virtsatieinfektio Virusinfektio

24 HOIDETTAVIA SYITÄ TOIMINTAKYVYN HEIKENTYMISELLE DEMENTIAPOTILAILLA Infektiot Matala verenpaine Kuivuminen Sydämen vajaatoiminta, angina pectoris ja rytmihäiriöt Kipu Liikunnan vähäisyys Anemia Huono kuulo ja näkö Psyykenlääkkeet, erityisesti neuroleptit Liian iso annos Alzheimer-lääkettä Antikolinergiset lääkkeet, kuten inkontinenssilääkkeet Kipulääkkeet, esim. tramadoli Kortikosteroidit Raimo Sulkava

25 VANHUKSEN KUNNON HEIKENTYMISEN TAUSTALLA USEIN JOKIN 4 D:STÄ DEMENTIA DEPRESSIO DRUGS DELIRIUM

26 Vanhuuden heikkous hylättävä käsite HRO (=hauraus-raihnaus oireyhtymä) nykyaikaisempi lääketieteellinen näkökulma

27 Vanhuspotilaan arviointi Potilaan odotettavissa oleva elinikä on yleensä pidempi kuin väestön keski-iän perusteella osaisi odottaa. Sairaskin vanhuspotilas arvostaa elämäänsä enemmän kuin kukaan ulkopuolinen arvioitsija. Vanhuspotilas odottaa asiallista suhtautumista kokemaansa vaivaan.

28 Vanhuspotilaan arviointi Monilla vanhuksilla on vaivoja, joista on vaikea kertoa ulkopuolisille. Arvioinnin tavoitteena on hoidon optimointi: -tehokas hoito-terveyspalvelujen optimaalinen käyttö Turhien tutkimusten ja toimenpiteiden välttäminen

29 Vanhus potilaana Ikääntyneiden yksittäiset terveysongelmat hoidettava pääsääntöisesti samoin periaattein ja menetelmin kuin työikäistenkin Monisairaiden raihnastuneiden yleensä yli 75-vuotiaiden vanhusten kohdalla sekä diagnostiikka että optimaalisen hoidon valinta ja toteutus ovat usein ongelmallisia

30 Haasteita olennaisen oivaltaminen yli- ja alidiagnostiikan välttäminen oikean hoidon valinta edellyttävät: herkkyyttä havaita vanhuksen huolenaiheet tietoa vanhusten sairauksien erityispiirteistä yhteistyötä muiden ammattilaisten ja omaisten kanssa kärsivällisyyttä!

31 Vanhus potilaana diagnostiikan haasteet anamneesi oirekuvan muuttuminen löydösten ja yleisoireiden runsaus psykososiaalisten tekijöiden merkitys reservien vähyys, haavoittuvuus lääkkeet oireiden aiheuttajina monisairastavuus

32 Diagnostiikan haasteita Anamneesi vie aikaa kommunikaatiovaikeudet (näkö, kuulo, muisti) oireiden vähättelyä, ylikorostamista, kieltämistä, pelkoja tavallisia korostetaan (huimaus, kivut), häpeällisistä vaietaan (inkontinenssi,muisti, masennus) saatetaan pelätä tutkimuksia ja hoitoja sairauksien oireita pidetään vanhuuteen kuuluvina omaisten asenne (vähättelevä, ylihuolehtiva, ristiriitainen, välinpitämätön)

33 Diagnostiikan haasteita Oirekuvan muuttuminen homeostaattisten säätelymekanismien heikentyminen (esim.nälkä, jano) autonomisen ja adrenergisen hermoston toiminnan heikentyminen (esim. hypoglykemia, hypertyreoosi) tyyppioireiden puuttuminen esim. viskeraalinen kipu akuutissa mahassa,yskä ja kuume pneumoniassa, rintakipu sydäninfarktissa heikoimman lenkin pettäminen tavallisimmin keskushermosto; mikä tahansa akuutti sairaus voi ilmetä sekavuutena, lääkkeet usein aiheuttajana

34 Reservien vähyys kompensaatiomekanismit vähissä sairauksien vakavuus kasvaa vähäinenkin poikkeama voi olla vakava, esim. lievä kilpirauhasen liikatoiminta sydämen vajaatoiminta toipuminen hidastunut nopea raihnautuminen

35 Oirekuvan muuttuminen Esimerkkejä lonkkamurtuma yleinen heikkous ( ei pysy pystyssä.. ) virtsainkontinenssi VTI sekavuus vuotava mahahaava anemia hapetusongelmat rintakipu/hengenahdistus

36 Tavallinen päivystystilanne kaatunut, löydetty kotoa, ei pysy pystyssä, sekava, ei pärjää kotona takana voi olla mitä tahansa kuten infektio (VTI, pneumonia, erysipelas..) ak.sydäninfarkti, keuhkoembolia, anemia,dehydr. CNS-per. (AVH, vamma, epilepsia..) lääkkeet psyykkiset syyt erotusdiagnostiikka periaatteessa aina sama; tutkimuksina CRP, pvk,tni, Gluc,PLV,NTA, EKG, thorax, (pään CT), ESITIEDOT + KLIININEN TUTKIMUS

37 Kaatuileva vanhus usein monia syitä lääkitys Hypotonia/ortostatismi sairaudet aistivajeet huono kunto/lihasvoima ulkoiset syyt syy aina selvitettävä jokaisen kaatumisen jälkeen ei tarvita päivystystutkimuksia

38 Sekava vanhus Sairaskertomustekstiä: 87-vuotias vanhus tuotiin ambulanssilla palvelutalosta yleistilan laskun, lämpöilyn ja sekavuuden vuoksi. Sairastaa keuhkoahtaumatautia, sepelvaltimotautia, munuaisten vajaatoimintaa ja dementiaa. MMSE 18/30 puoli vuotta sitten

39 Mitä sekavuudella tarkoitetaan? Onko kyseessä dementoitunut, jolla desorientaatiota? harhoja? tai muita käytösoireita? VAI vanhuksen äkillinen sekavuustila eli delirium?

40 Milloin sekavaksi? tullut tutkimuksiin/hoitoon sekavuuden takia? sekavuus tullut sairaalahoidon aikana?

41 Tavallinen tilanne Sairaala- tai laitoshoidossa oleva potilas, jolla useita perussairauksia ja lääkkeitä akuutti sairaus tai tehty leikkaus iltaa kohti levottomuutta, harhaisuutta, muistamattomuutta, desorientaatiota. Univalverytmin häiriöt Oireet pahimmat yöllä. Päivällä (kun lääkäri kohtaa) voi olla oireeton. Hoitaja viestittää ongelmista, joista merkintöjä raporteissa

42 Deliriumin ja dementian suhde Deliriumin ja dementian oirekuva päällekkäinen Dementiapotilaat erityisen herkkiä saamaan deliriumin, esim. lievä infektio voi aiheuttaa Delirium johtaa usein dementiaan: yli puolet delirium potilaista dementoituu 2 vuoden kuluessa

43 Oireet kehittyvät nopeasti vaihtelevat päivän mittaan, pahimmillaan yöllä kirjo laaja harhainen, desorientoitunut, levoton apaattinen, passiivinen vaikea keskittyä tai seurata ohjeita (tarkkaavuuden ylläpitämisen vaikeus)

44 Deliriumille altistaa ja sitä aiheuttaa korkea ikä dementia vaikeat perussairaudet akuutit sairaudet nestetasapainon häiriöt leikkaus monet lääkkeet/polyfarmasia

45 Lääkkeet Antikolinergiset sedatiivat kipulääkkeet epilepsialääkkeet steroidit sydänlääkkeet neuroleptit lääkelopetus (bentsot, alko)

46 Sairaudet infektiot Pneumonia, ruusu, sepsis, VTI, enkefaliitti kardiovaskulaariset syyt infarkti, vajaatoiminta, rytmihäiriöt Keskushermostoperäiset AVH, kasvain, posttiktaalinen tila traumat murtumat, palovammat metaboliset syöpäsairaudet ym

47 Muita aistivajeet outo ympäristö immobilisaatio lepositeiden käyttö (pitäisi mahdollisimman pitkälle välttää, vierihoito aina parempi vaihtoehto)

48 Kuntouttava työote ja hoitotyö Vanhuksen omatoimisuuteen kannustaminen Ei turhia liikkumisrajoituksia tai esteitä. Apuvälineet, lonkkahousut, fysioterapia mieluummin Ei vaippoja jos pystyy käymään WC:ssa, ei turhaa virtsakatetrointia Ei makuulla/sängyssä syömistä/syöttämistä Virikkeistä huolehtiminen Jutustelu, tiedotusvalineet, lukeminen, aivojumppa Kannustaminen mieluummin kuin pasiiivinen avustaminen

49 Äkillinen yleistilan lasku vanhuksella Ohjeen tavoitteena on nopeasti selvittää yleistilan laskun syy, jotta päästään oikeaan hoitoon ja tuetaan potilaan toimintakyvyn säilymistä. HÄTÄTILANNE Tarkista: tajunta (vaste puheeseen, silmien avaus, reaktio kipuun), hengitys ja pulssi. Henkeä uhkaavissa tilanteissa soita 112. Jos potilaalla on hoitotahto, se on otettava huomioon ja tiedotettava eteenpäin. Muissa kuin hätätilanteissa: 1. tutki, 2. selvitä ja 3. toimi:

50 1. TUTKI verenpaine, pulssi ja verensokeri hengenahdistus ja hengitystiheys kivut (rintakipu, kipu vatsan alueella, päänsärky) neurologiset oireet, raajojen liikkuminen, puolioireet ja puhe vammat, erityisesti pään vammat, varaaminen ym. infektio-oireet (lämpö, pika-crp, virtsan liuskatesti)

51 2. SELVITÄ Pyri luomaan kokonaiskuva tapahtumista keskustelemalla potilaan tai omaisten kanssa ja yksikön asiakirjamerkintöjen perusteella. Rauhallinen asennoituminen tuo turvallisuutta. Selvitä: Muutoksen äkillisyys ja aiempi toimintakyky Tajunta: Kuinka pääset vastavuoroiseen kontaktiin, miten muuttunut? Onko sekavuutta tai harhoja? Kaatuminen: Mitä on tapahtumat: kompastuminen ja huimaus? Kykeneekö varaamaan alaraajoihin ja käyttämään käsiään, onko kipuja? Sydänoireet: Millaista rintakipu on, vaikeutuuko? Auttavatko nitrot tai happolääke? Ahdistus, turvotukset ja painon nousu? Kuume: Miten pitkään on seurattu ja onko saanut kuumelääkettä? Heikotus tai huimaus: Miten pitkään on esiintynyt ja onko muuttunut? Psyykkinen tila: Onko masennusta, ahdistusta tai levottomuutta? Haavat: Kuinka iso, tyrehtyykö vuoto ja vaatiiko ompelua? Pitkäaikaissairaudet: Onko toimintaohjeita esim. epilepsiakohtauksen hoito? Nykyinen lääkitys: Onko nauttinut säännöllisesti? Onko tehty vastikään muutoksia? (kuukauden sisällä) Hoitotahto: Onko tehty hoitotahto- tai hoitolinjauspäätöksiä?

52 3. TOIMI Neuvottele aina terveydenhuollon ammattilaisen kanssa ja toimi annettujen ohjeiden mukaisesti ennen kuin teet päätöksen potilaan lähettämisestä päivystykseen. Soita: omalle tk-lääkärille sairaanhoitajalle KSH/kotisairaala Yhteispäivystykseen puh: puh: puh: puh:

53 Seuranta: tarkkaile potilaan muuttunutta vointia määrävälein ongelmasta riippuen ja kirjaa tiedot hoitokansioon. Tämän lisäksi täytä hoitajan lähete, jos asiakas lähetetään päivystykseen. Jos asiakkaan terveydentila ei vaadi välitöntä selvitystä mutta terveydentila edellyttää jatkotutkimuksia, on suositeltavaa, että asiakas hoidetaan seuraavana arkipäivänä oman terveyskeskuksen toimesta päivystykseen lähettämisen sijaan.

54

55

56

57

58