1 JOHDANTO ALKUTILANNE ESITIEDOT TUTKIMINEN... 11

Transkriptio

1

2 SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO ALKUTILANNE Huolen puheeksi ottaminen ESITIEDOT Lähetekäytäntö hyvän lähetteen kriteerit TUTKIMINEN Terveydenhoitaja Lääkäri Toimintaterapeutti Fysioterapeutti Neuropsykologi/psykologi Puheterapeutti Erityissosiaalityöntekijä/perheterapeutti Varhaiskasvatuksen yhdyshenkilö Tutkimusten kirjaaminen YHTEENVETO, KUNTOUTUSSUUNNITELMA tilanteen seuranta omassa neuvolassa oman neuvolan terveydenhoitajan ja neuvolan perhetyöntekijän kotikäynti / käynnit perusterveydenhuollon terapiat perheneuvolan tarjoamat palvelut ostopalveluterapiat tilanteen seuranta varhaiskasvatuksessa lähete erikoissairaanhoitoon SEURANTA Tiedon siirtyminen kouluun... 22

3 Hattu Kehitysneuvolan palveluketju kaaviona Terveydenhuolto Neuvolan terveydenhoitaja Neuvolan terv.hoitaja Hattu-tiimi Varhaiskasvatus Pth:n ja perheneuvolan terapiat ja ryhmät Ostopalveluterapia (KuTy) Kuntoutus varhaiskasvatuksessa Perhetyöntekijä Esh: neurologia/ psykiatria Varhaiskasvatus Varhaiskasvatuksen erityisopettaja Lähete Hattu-tiimille Lapsi Perhe Lääkäri Tiimipalaveri erikseen sovitulla kokoonpanolla Esitietokyselylomake Hattu. th:n alkukartoitus Hattu- tiimipalaveri

4 4 1 JOHDANTO Kouvolan terveyskeskuksen alueella erityistä tukea tarvitsevien lasten määrä on lisääntynyt tai ainakin tuen tarve on tullut näkyvämmäksi. Stakesin neuvolan toimintaa ohjaavassa muistiossa (2008) suositellaan lasten kuntoutustyöryhmän perustamista neuvolan terveystarkastusten tueksi. Tämän tarpeen vuoksi alueellamme on aloitettu moniammatillinen kehitysneuvolatoiminta nimeltään Hattu. Toiminnan kehittämisen yhtenä lähtökohtana on Vajaaliikkeisten Kunto ry:n (VLK) Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projekti vuosina VLK:n mallissa korostetaan kuntoutuksen yksilöllisyyttä ja suunnittelua yhdessä perheen kanssa. Ensisijaisesti kuntoutuksessa hyödynnetään jo olemassa olevia paikallisia voimavaroja. Toiminta nojaa palveluohjaukselliseen ja yhteistoiminnalliseen työotteeseen, kuntoutuksen liittämiseen lapsen ympäristöön ja arkeen sekä kuntoutuksen oikeaan kohdentamiseen ja varhaiseen aloittamiseen. Kuntoutuksen ydintoiminnan tulisi olla mahdollisimman lähellä lasta ja perhettä. Kuntoutus ja muut tukitoimet tulisi liittää yksilöllisen varhaiskasvatus- tai oppimissuunnitelman yhteyteen. Näin toimiessa saadaan kaikkia toimijoita hyödyntävä yksi yhtenäinen kuntoutussuunnitelma. Tämän työn tarkoitus on selkiyttää erityistä tukea tarvitsen lapsen hoitopolkua ja lähetekäytäntöä Hattu-kehitysneuvolassa. Toimintamallin pohjana ovat mm. seuraavat lähteet: Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus, Vajaaliikkeisten kunto ry (Matti Koivikko ja Salla Sipari); Vajaaliikkeisten Kunto ry:n Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projekti ; Kuntouttava arki lapsen tueksi,

5 5 Salla Sipari 2008; STM 2008:37: asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta sekä Hyvinkään sairaalan malli keskittymättömän lapsen ja nuoren palveluketjusta ja eri ammattiryhmien työskentelytavoista. Hattu-tiimissä työskentelevät eriammattiryhmien edustajat ovat jokainen itse tarkistaneet tässä työssä esiintyvät ammattiryhmien työnkuvaukset ja tarvittaessa muuttaneet niitä omaa työskentelyä paremmin kuvaaviksi. Työn ovat tarkastaneet ja hyväksyneet Hattu tiiminjäsenet; Maarten devocht, terveyskeskuslääkäri Mia Tapiola, terveyskeskuslääkäri, lastenpsykiatriaan erikoistuva lääkäri Anne Hilden, puheterapeutti Leena Määttä, toimintaterapeutti Raija Untolahti, varhaiskasvatuksen erityispäällikkö Terttu Tukiainen, erityissosiaalityöntekijä, perheterapeutti Ulla Manninen, neuropsykologi

6 6 2. ALKUTILANNE Huomattava osa neuvolaseurannassa olevista lapsista kehittyy ja kasvaa ikäodotusten mukaan. Kun haasteita kasvussa ja kehityksessä ilmenee, voidaan ne useimmiten hoitaa oman terveydenhoitajan sekä neuvolalääkärin, varhaiskasvatuksen, perheen ja/tai yksittäisten terapeuttien avulla. Tavoitteena on löytää ratkaisut paikallisista toiminnoista ja arjesta, jotta vältyttäisiin erityisratkaisuilta ja liian raskailta tukitoimilta. Useinkaan kyse ei ole ongelmasta, joka sijoittautuisi erikoissairaanhoitoon, vaan keinot lapsen tukemiseen ja auttamiseen ovat normaalitoiminnan laajennuksia tai sovelluksia. Kehitystä ja kasvua tukevan tehostetun tuen tulee nivoutua luontevasti lapsen ja perheen normaaliin arkeen. 2.1 Huolen puheeksi ottaminen Huolen ilmaantuessa terveydenhoitaja kertoo havainnoistaan perheelle ilman, että puhuisi lapsen tai perheen ongelmasta. Terveydenhoitajalla on ammattitaitonsa perusteella kokemusta ja tietoa poikkeavasti kehittyvän lapsen kanssa toimimisesta, kun taas vanhemmat ovat asiantuntijoita oman lapsensa yksilöllisissä ominaisuuksissa

7 7 sekä lapsen kasvuympäristössä. Ilman vanhempien kanssa tehtävää yhteistyötä ei voida määritellä, miten lapsen kehitystä tulisi tai voisi tukea. Vanhemmille tulee perustella, miksi huoli on ilmaantunut ja miksi on tärkeää reagoida ilmenneeseen huoleen. Yhteistyössä vanhempien kanssa selvitetään tilannetta muistaen, että ongelmat näyttäytyvät kotona, neuvolassa tai päiväkodin ryhmätilanteissa hyvinkin erilaisina. Vanhempien luvalla tehdään yhteistyötä lapsen mahdollisen päivähoidon kanssa kokonaistilanteen selvittämiseksi. On tärkeää selvittää, esiintyykö terveydenhuollossa tullut huoli esim. lapsen päivähoitoympäristössä tai muussa lapsen arjessa. Selvitysvaiheessa käydään perheen kanssa läpi lapsen kehityshistoriaa sekä kiinnitetään huomiota lapsen säännölliseen päivärytmiin, ateria-aikoihin sekä ravitsemuksellisuuteen, nukkumaanmenoaikoihin, ruutuajan määrään, lapsen ja vanhemman viettämään yhteiseen aikaan, perheen dynamiikkaan ja toimintatapoihin sekä perheen sääntöihin. Keskustelussa edetään perheen ja lapsen voimavarojen mukaan rakentaen muutosta vahvuuksien varaan. Keskustelun tavoitteena on vahvistaa perheen omia sisäisiä voimavaroja ja arjessa selviytymistä sekä huolen helpottumista.

8 8 Usein havaittu huoli ei aiheuta suuria jatkotoimia. Perhetilanteen auki purkaminen, perheen arjen ohjaaminen, rajojen asettaminen sekä varhaiskasvatuksessa tehtävät toiminnalliset ja rakenteelliset tukitoimet usein riittävät. Lene-testissä (lapsen neurologinen tutkiminen) tulleiden huolien perusteella annetaan ohjausta kotiin ja päivähoitoon ja tarvittaessa lähetetään lapsi suoraan yksittäisen terapeutin arvioon, ohjaukseen tai ryhmään. Perhe tai lapsi voidaan pyytää neuvolan terveydenhoitajalle kontrollikäynnille esim. 3 6 kuukauden kuluttua. Näin lapsen yksilölliset kehityserot ja temperamenttiin liittyvät vaihtelut huomioidaan. Tarvittaessa pidetään yhteispalaveri perheen ja päivähoidon sekä terveydenhoitajan kanssa. Neuvolan ennaltaehkäisevän perhetyöntekijän ammattitaito on myös yksi mahdollisuus tukea perheen arkea ja siten lapsen kehitystä. Hattu-kehitysneuvolaan voi olla yhteydessä konsultaation merkeissä ilman lähetettäkin. Jos kontrollikäynnillä on edelleen huolta lapsen kehityksestä, terveydenhoitaja tekee lähetteen Hattu-kehitysneuvolaan yhdessä vanhempien kanssa. Sitä ennen tulee olla yhteydessä lapsen mahdolliseen päivähoitoon kokonaiskuvan saamiseksi. Huolen puheeksi ottajan tekemä alkuselvitysvaihe on tärkeä, jotta saadaan selville, onko perheessä muita tukitoimia jo parhaillaan menossa. Jos perheessä on jo esim. sosiaalipuolen tai perheneuvolan tukitoimia, tulee ensisijaisesti olla yhteydessä niihin. Jo olemassa olevien toimijoiden kanssa tulee miettiä nykyisten tukitoimien riittävyyttä ja mahdollista tehostamista, koska ei ole perusteltua käynnistää eri instanssien päällekkäisiä tukitoimia.

9 9 3 ESITIEDOT Ennen kuin lähete laitetaan Hattu-kehitysneuvolaan, seuraavat toimet tulee olla jo tehtyinä: huolen puheeksi ottaminen avointa dialogia käyttäen perheen arjen selvittely ja lapsen kehitysvaiheiden läpikäyminen (yksilöllisyys, temperamentti huomioiden) mahdollinen lisäaika lapsen kehitykselle, uusi Lene-tutkimus tai haastattelu 3 6 kuukauden kuluttua ohjaamisen antamisesta perheen luvalla yhteistyö päivähoidon kanssa sekä mahdollinen yhteispalaveri tarvittaessa neuvolan ennaltaehkäisevän perhetyöntekijän tuki perheelle. On syytä laittaa lähete Hattu-kehitysneuvolaan, jos edellä mainitut toimet eivät ole poistaneet huolta tai ongelmat ovat laaja-alaisia ja uhkaavat lapsen normaalia kasvua ja kehitystä. Hattu-kehitysneuvolaan lähettäminen ei poista lähetteen tekijän vastuuta lapsen asioiden eteenpäin viejänä ja rinnalla kulkijana. Lähettävä taho huolehtii osaltaan tiedottamisesta Hattuun lapsen tai perhetilanteen muuttumisesta.

10 Lähetekäytäntö hyvän lähetteen kriteerit Lähetteessä lähettämisen syyn tulee ilmetä mahdollisimman kattavasti. On hyvä kuvata, miten mahdollinen ongelma näkyy arjessa, milloin mahdollinen ongelma on alkanut ja onko se pahentunut vai pysynyt ennallaan. Onko lapsen kehitys mahdollisesti taantunut ja onko perhetilanteessa tapahtunut merkittäviä muutoksia, kuten muutto, vanhempien ero, uusperhe, läheisen syntymä tai kuolema, hoitopaikan tai hoitomuodon vaihto yms. Kokonaistilanteen ymmärtämiseksi on myös hyvä mainita, miten kehitys on pääpiirteissään edennyt. Lähetteessä tulisi olla huolellinen analyysi siitä, mitä on jo paikallisesti selvitetty ja tehty, sekä aiempien tutkimusten ja hoitojen koosteet. Tarvittaessa lähetteeseen voi liittää erillisen liitteen, josta nämä asiat selviävät. Vaikka haasteen tai ongelman kuvaus olisikin laaja, tulee lähetteestä ilmetä selvästi, mikä on huolen ydin ja mihin apua ylipäätään haetaan sekä mitä apua lähettävä taho toivoo. Huolelliset taustatiedot kehityksestä ja kasvusta nopeuttavat ja tarkentavat suunniteltavia tukitoimia. Lähetettä tehtäessä tulee miettiä ja muistaa, tarvitseeko lapsi tai perhe koko laajan moniammatillisen tiimin tuen vai hoituuko mahdollinen huoli yksittäisen tai yksittäisten ammattiosaajien arvion ja ohjauksen turvin. Hattu-neuvola ei voi nopeuttaa esim. puhe- tai toimintaterapiaan pääsyä. Puutteellisin tiedoin tai väärin perustein tehty lähete hidastaa lapsen asioiden eteenpäin viemistä. Lähetteessä tulee olla lähettävän tahon yhteystiedot sekä mahdollinen lapsen päivähoito ja sen yhteystiedot.

11 11 4. TUTKIMINEN Lähetteen tultua Hattu-tiimille yhdyshenkilönä toimiva terveydenhoitaja esittelee asian seuraavassa Hattu-tiimissä. Hattu-tiimiin kuuluu perusterveydenhuollosta lääkäri, terveydenhoitaja, toimintaterapeutti ja fysioterapeutti sekä perheneuvolasta neuropsykologi, puheterapeutti ja erityissosiaalityöntekijä tai perheterapeutti. Tiimissä on myös edustus varhaiskasvatuksen puolelta sekä tarvittaessa muita työntekijöitä, esim. psykologi. Tiimissä pohditaan lapsen asiaa ja suunnitellaan mahdolliset tutkimukset: kuka, koska, missä, kenen kanssa. Painopiste on lapsen toiminta sosiaalisissa tilanteissa sekä mahdolliset keskittymis- ja oppimisvaikeudet sekä sensomotoriikassa esiin tulevat ongelmat. Ensimmäisen tiimitapaamisen tavoite on määrittää alustava tutkimus- ja arviotarve. Tiimitapaamisen jälkeen yhteyshenkilönä toimiva terveydenhoitaja ottaa yhteyttä perheeseen ja esittää, mitä tiimissä on ehdotettu. Yhdessä vanhempien kanssa varataan aika ensimmäiseen tapaamiseen, joka usein on lääkärin tapaaminen.

12 Terveydenhoitaja Terveydenhoitaja on tiimin yhdyshenkilö, joka kokoaa lapsen, perheen ja varhaiskasvatuksen tiedot ja kirjaa ne lapsen Effica-tiedostoon. Hän sopii tiimitapaamisajankohdat ja on yhteydessä perheeseen lähetteen tultua tiimille sekä tiimitapaamisen jälkeen kertoo ehdotetut toimet, sopii tutkimusajat yms. Hän on tarvittaessa yhteydessä varhaiskasvatukseen ja on linkkinä perheen, varhaiskasvatuksen ja mahdollisten muiden toimijoiden ja tiimin välillä. Tarvittaessa yhdyshenkilö toimittaa vanhemmille tai päiväkotihenkilöstölle tai molemmille suunnatun kyselylomakkeen. Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä epäiltäessä käytössä ovat arviointi lapsen käytöksestä - ja VIIVI-kyselykaavakkeet. Myös CBCL-kyselykaavake (Child Behaviour Check List) sekä muut vastaavat kyselylomakkeet voivat tulla kysymykseen.

13 Lääkäri Lääkäri on tiimin vastaava. Hän tekee lapselle lääketieteellisen tutkimuksen ja selvittää kokonaistilanteen. Seuraavia asioita käydään läpi lääkärikäynnin yhteydessä: tilanteen arviointi lapsen anamneesi raskaus, synnytys, alkoholi- ja tupakka-altistus psykososiaalinen kehitys sairaudet päivärytmi, unen määrä perheen sukuanamneesi (ADHD, masennus) lapsen somaattinen status lapsi riisuttuna kasvukäyrien ja päänympäryskäyrän tarkistaminen perusneurologinen tutkimus, myös kuulo ja näkö laboratoriokokeet tarvittaessa muista ongelmista haastattelu (uhmakkuus, käytösongelmat, tunne-elämän vaikeudet). Erotusdiagnostiikka: pitkäkestoinen stressi posttraumaattinen stressihäiriö perheen psykososiaaliset ongelmat (päihteiden käyttö, perheväkivalta, psyykkiset sairaudet, seksuaalinen hyväksikäyttö) uniapnea, astma, epilepsia, keliakia, aistitiedon säätelyn ja käsittelyn häiriö (RSPD). Tarvittaessa lääkäri ohjaa jatkotutkimuksiin joko tiimin terapeuteille tai perheneuvolan työntekijöille. Hän suosittelee tarvittaessa yksittäisen terapeutin tai työparin päiväkoti- tai kotikäyntiä sekä tarvittaessa lähettää lapsen tutkittavaksi

14 14 erikoissairaanhoitoon neurologian tai psykiatrian puolelle. Lääkärikäynnillä tavoitteena on lapsen kehityksen, voimavarojen ja ongelmien taustatietojen selvittäminen yhdessä vanhempien kanssa. Samalla selvitetään myös psykososiaalinen kokonaistilanne ja suvun taustatiedot. Kyseisten tietojen keräämiseksi perheelle annetaan Hattukehitysneuvolan esitietokaavake lääkärikäynnin pohjaksi. 4.3 Toimintaterapeutti Toimintaterapeutti arvioi ja havainnoi lapsen kykyä jäsentää omasta kehosta ja ympäristöstä tulevaa aistitietoa ja käyttää sitä tarkoituksenmukaisella tavalla. Hän havainnoi erilaisia toiminnallisia perusvalmiuksia ja taitoja kuten, hahmottamista, silmän ja käden yhteistyötä, kehon hallintaa, leikkiä, itseilmaisua ja toimintaohjeiden noudattamista, vuorovaikutusta ja ongelmanratkaisua toiminnallisissa tilanteissa. Yhdessä vanhempien ja muiden arjessa lapsen kanssa toimivien tahojen kanssa etsitään keinoja tukea lapsen kehitystä ja selvitä haasteellisista tilanteista.

15 Fysioterapeutti Fysioterapeutti havainnoi ja arvioi lapsen motorisia perusvalmiuksia, kehon ja raajojen toimintaa, lihastasapainoa, tasapainonhallintaa, koordinaatiota, voimaa ja joustavuutta sekä ohjeiden noudattamista. Hän tekee yhteistyötä vanhempien ja varhaiskasvatuksen kanssa ja antaa vinkkejä lapsen arkeen tukemaan kokonaiskehitystä ( esim. erilaiset pallopelit. metsäretket, pyöräily, hiihto). 4.5 Neuropsykologi/psykologi Neuropsykologi tutkii lapsen kokonaiskehitystä ja selvittää kehityksen erityisvaikeuksia. Arvioi lapsen kognitiivisen kehityksen tasoa, kielellisiä ja näönvaraisia päättelytaitoja sekä mm. tarkkaavuutta, omantoiminnan ohjausta, muistitoimintoja, kontaktikykyä ja sosiaalisiin taitoja sekä tunnereagointia. 4.6 Puheterapeutti Puheterapeutti arvioi lapsen kommunikaatiota, puheen ja kielen ymmärtämistä, ilmaisua ja tuottamista. Hän arvioi tukevien ja korvaavien kommunikaatiokeinojen ja yksilöllisen terapian tarvetta.

16 Erityissosiaalityöntekijä/perheterapeutti Erityissosiaalityöntekijä/perheterapeutti selvittää perheen kokonaistilannetta, toimintakykyä sekä arjen sujuvuutta, tukee vanhemmuutta ja perheen voimavaroja sekä perheen vuorovaikutusta. Hän on työparina kotikäynneillä ja selvittelee tarvittaessa mahdollisuuksia erilaisiin tukitoimenpiteisiin. 4.8 Varhaiskasvatuksen yhdyshenkilö Varhaiskasvatuksen yhdyshenkilö toimii linkkinä varhaiskasvatuksen ja tiimin välillä. Hän tuo tietoa tiimille lapsen toiminnasta varhaiskasvatuksen näkökulmasta, hän osallistuu perheen arjen selvittelyyn ja ohjaamiseen, selvittää lapsen käyttäytymistä päiväkotiympäristössä ja osallistumista ikäistensä toimintaan ja vuorovaikutukseen. Hän selvittää tukitoimenpiteiden tarvetta, informoi päiväkodin henkilökuntaa ja järjestää tarvittavia tukitoimenpiteitä varhaiskasvatukseen.

17 Tutkimusten kirjaaminen Tutkimukset kirjataan perusterveydenhuollon osalta lapsen papereihin Efficaan; terapeutit omille sivuilleen ja tiedoksi PENY -sivulle ja lääkäri PENY -sivulle. Perheneuvolan ja mahdollisesti muut työntekijät tuovat tutkimukset kirjallisena tiimin tietoon.

18 18 5 YHTEENVETO, KUNTOUTUSSUUNNITELMA Tutkimusten jälkeen asia tuodaan tiedoksi seuraavaan Hattu-tiimiin, missä asia käsitellään ja pohditaan jatkotoimenpiteitä; tarvitseeko lapsi esim. yksilöllistä tai ryhmäterapiaa. Tarvittaessa perhe kutsutaan mukaan palaveriin yhdessä suunnittelemaan jatkokuntoutusta tai soitaan perheelle aika lääkärin kanssa, joka tekee lähetteet erikoissairaanhoitoon sekä tekee lapsesta Effica -tiedostoon kuntoutussuunnitelman. Siinä on yhteenveto kokonaistilanteesta ja tutkimuksista ja siinä ilmenee jatkokuntoutustoimenpiteet ja suunnitelma lapsen tilanteen seurannasta. Tarvittaessa lääkäri voi tehdä kuntoutussuunnitelman myös KELA:lle vammaistukihakemusta varten. Yhteenvedon tavoitteena on muotoilla yhteistyössä kirjallinen seuranta- tai kuntoutussuunnitelma, josta ilmenee eri avustajien välinen työnjako sekä seurantavastuu. Tarkoituksena on saada kaikille osapuolille kopiot ko. suunnitelmasta.

19 19 6. Jatkotoimenpiteet Tutkimusten ja yhteenvedon jälkeen jatkotoimet ovat 1. tilanteen seuranta omassa neuvolassa 2. oman neuvolan terveydenhoitajan ja neuvolan perhetyöntekijän kotikäynti tai käynnit 3. perusterveydenhuollon terapiat fysio- ja toimintaterapeutin yksilö- ja ryhmäterapiat, kotikäynnit, päiväkotitai hoitopaikkakäynnit, ohjaus, neuvonta ja seuranta 4. perheneuvolan tarjoamat palvelut yksilö-, pari-, perhe- ja ryhmäterapiat neuropsykologinen yksilö- ja ryhmäkuntoutus yksilöllinen puheterapia, ohjaus, neuvonta ja seuranta sekä ryhmämuotoinen puheterapia konsultaatiot päivähoidossa erilaiset asiakasryhmät (esim. pienten lasten väsyneiden vanhempien ryhmät) psykologiset kehitystason ja tunne-elämän tutkimukset

20 20 5. ostopalveluterapiat puhe-, toiminta- ja fysioterapia 6. tilanteen seuranta varhaiskasvatuksessa varhaiskasvatuksen yhdyshenkilö yhdessä varhaiskasvatuksen erityisopettajien ja muun henkilökunnan kanssa 7. lähete erikoissairaanhoitoon lähete lastenneurologian poliklinikalle, kun o epäillään neurologista sairautta (kohtaukset, neurologiset puutosoireet, maitokahviläiskät) o lapsen oireet ovat vaikea-asteisia tai käsittävät useita kehityksen alueita o kehitys on selvästi viivästynyt tai taantuu o lapsella on viitteitä johonkin oireyhtymään o ongelmaan tarvitaan laajapohjaista selvitystä o havaitaan tarve neuroradiologisiin tai kliinisneurofysiologisiin tutkimuksiin o lapsen ongelma ei ole avohoidon toimista huolimatta tasapainossa o tukitoimien tai kuntoutuksen suunnittelu ei onnistu avohoidossa riittävästi lähete lastenpsykiatrian poliklinikalle, kun o ongelmiin liittyy merkittäviä tai vaikeutuvia psyykkisiä oireita o ongelmat painottuvat lapsen käyttäytymiseen tai vanhemman ja lapsen negatiiviseen vuorovaikutukseen o kyse on ensisijaisesti lapsen psykososiaalisesta hyvinvoinnista tai vanhempien jaksamisesta o lapsen ongelma ei ole avohoidon toimista huolimatta tasapainossa o tukitoimien tai kuntoutuksen suunnittelu ei onnistu avohoidossa riittävästi.

21 21 7 SEURANTA Lapsen kehityksen seurannasta tehdään tiimissä suunnitelma, jonka kirjaa Efficatiedostoon lapsen papereihin PENY-sivulle joko tiimin terveydenhoitaja tai lääkäri kuntoutussuunnitelman teon yhteydessä. Lapsen kehitystä seuraa jokainen työntekijä mahdollisen hoitosuhteen aikana. Kehityksessä tapahtuvat muutokset ilmoitetaan Hattu-tiimille silloin, kun lapsen hoitosuhde kuuluu sinne. Muulloin seuranta kuuluu omalle neuvolaterveydenhoitajalle, joka tekee määräaikaistarkastukset ja tarvittaessa ylimääräisiä tarkastuksia tai seurantaa tarpeen mukaan tai tiimin toivomalla tavalla. Tiimin terveydenhoitaja on yhteyshenkilönä lapsen ja perheen sekä varhaiskasvatuksen, lapsen oman neuvolan ja tiimin välillä. Seurantaa tehdään näillä kaikilla tahoilla.

22 Tiedon siirtyminen kouluun Lapsen tultua kouluikään Efficaan kirjattu tieto siirtyy vanhempien luvalla kouluterveydenhuoltoon oman neuvolaterveydenhoitajan kautta.

23 23 Aija Seppänen Terveydenhoitaja Puh Marjoniementie Kouvola Vajaaliikkeisten Kunto Bot för Rörelsehindrade ry