Kolme skenaariota työterveyshuollon tulevaisuudesta uudessa sote-järjestelmässä

Transkriptio

1 Kolme skenaariota työterveyshuollon tulevaisuudesta uudessa sote-järjestelmässä työntekijän, työnantajan, palvelujärjestelmän ja yhteiskunnan näkökulmista Työterveyslaitos on laatinut kolme skenaariota työterveyshuollosta tulevaisuuden sosiaali- ja terveyshuoltojärjestelmässä. Skenaarioissa tarkastellaan työterveyshuoltoa osana muuttuvaa ja uudistuvaa terveydenhuoltojärjestelmää ja arvioidaan vaihtoehtoisia skenaarioita työterveyshuollon roolista ja asemasta. Tavoitteena on työterveyshuollon roolin kirkastamiseen terveydenhuollon kokonaisuudessa. Skenaariot ovat osa laajempaa alustusta, joka on tehty sosiaali- ja terveysministeriön pyynnöstä STM:n työterveyshuollon neuvottelukunnan kehittämis- ja seurantajaokselle. Valmistelusta on vastannut Työterveyslaitos, vastuuhenkilönä tutkimus- ja palvelukeskusjohtaja Jorma Mäkitalo. Avainkysymyksiä ratkaistavaksi: Mikä on työterveyshuollolle kuuluva rooli uuden sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudessa? Miten työterveyshuolto nivelletään osaksi terveydenhuollon kokonaisuutta? Miten varmistetaan kaikille työssäkäyville ja työttömille tasavertaiset sairaanhoitopalvelut? Miten työterveyshuollon ennaltaehkäisevää toimintaa voitaisiin kehittää ja laajentaa? Skenaario 1. Työterveyshuolto työssäkäyvien perusterveydenhuoltona. Sairaanhoidon järjestäminen osana työterveyshuoltoa vahvistuu, yhdenmukaistuu ja muuttuu työnantajille pakolliseksi. Ennaltaehkäisevät palvelut säilyvät nykyisessä laajuudessa. Työterveyshuollon rahoitus tulee osaksi työnantajilta, osaksi maakunnilta ja valtiolta. Työnantajan valinnanvapaus palveluntuottajan suhteen säilyy. Työterveyshuollon henkilöasiakkailla ei ole valinnanvapautta. Skenaario 2. Työterveyshuolto erikoisalana. Työterveyshuollon ennaltaehkäisevää roolia laajennetaan, sairaanhoito säilyy, mutta rajattuna työhön liittyvien sairauksien hoitoon. Työnantajilla säilyy valinnanvapaus palveluntuottajan suhteen. Työntekijät saavat valinnanvapauden perustason sairaanhoitonsa suhteen maakunnallisen valinnanvapauden piirissä. Työnantajat rahoittavat työterveyshuollon ja maakunta työntekijöiden perustason sairaanhoidon. Skenaario 3. Työterveyshuolto ennallaan. Työterveyshuollon nykymalli säilyy muun sosiaalija terveydenhuollon muuttuessa. Työntekijät valitsevat sairaanhoitopalvelunsa työterveyshuollon ja maakunnallisen valinnanvapauden piiristä. Osa työterveyshuollon palveluntuottajista ryhtyy tuottamaan myös maakuntien perustason palveluita. Työterveyshuollon rahoitus pysyy erillään muusta terveydenhuollon rahoituksesta. Työterveyshuollon sisäistä kehittämistä jatketaan, samoin niveltämispyrkimyksiä muuhun terveydenhuoltoon. Oleellisesti työterveyshuolto kuitenkin säilyy muusta terveydenhuollosta erillisenä osa-alueena. 1

2 PIDEMMÄT VERSIOT SKENAARIOISTA Skenaario 1: Työterveyshuolto työssäkäyvien perusterveydenhuoltona Tässä vaihtoehdossa työterveyshuollon asema työssäkäyvien perusterveydenhuoltona virallistetaan ja vahvistetaan osaksi terveydenhuollon kokonaisuutta. Työnantajat saavat työntekijöidensä perusterveydenhuollon järjestämisvelvollisuuden nykyään lakisääteisen ennaltaehkäisevän toiminnan lisäksi. Sairaanhoidon järjestäminen työterveyshuollon yhteydessä tulisi siis pakolliseksi. Tämä edellyttäisi työterveyshuollon sairaanhoidon minimitason määrittämistä. Kaikki työnantajat järjestäisivät vähintään minimitason sairaanhoidon ja halutessaan enemmän. Minimitason tulisi vastata uuden sote-järjestelmän avosairaanhoidon palvelupakettia ja palveluntuottajien tulisi täyttää palvelupaketin ehdot. Muutos ei ole kovin suuri kun otetaan huomioon, että jo nyt noin 80 % palkansaajista on sairaanhoidon sisältävän työterveyshuollon piirissä. Työterveyshuollon lakisääteinen toiminta niveltyisi sairaanhoidon kanssa pitkälti jo nyt vakiintuneilla tavoilla. Kyse olisi eräänlaisesta työikäisten tarpeisiin erikoistuneesta perusterveydenhuollosta, joka toimisi nykyisellä tavalla työpaikkojen yhteydessä ja läheisyydessä ja hyödyntäisi työpaikkaa myöskin terveyden edistämisen keskeisenä areenana. Vastaavia ikäryhmään tai elämäntilanteeseen sovitettuja palvelupaketteja on jo olemassa tai kehitteillä lasten ja perheiden palveluihin, vanhusten palveluihin sekä nuorten ja opiskelijoiden palveluihin. Työikäisistä asiakkaista työttömien ja yksinyrittäjien kohta vaatisi joko integroimista tähän palvelukokonaisuuteen tai heille suunnattuja omia palvelupaketteja. Muutos edellyttäisi todennäköisesti työterveyshuollon rahoituksen täydentämistä joko valtion tai sote-alueen mukaantulolla tai vakuutusmallia kehittämällä. Ainakin työssäkäyvien perusterveydenhuoltoon nykyisin tarkoitetut valtionosuudet ja kunnallisveron osuudet (soterahoitus) tulisi kanavoida tähän järjestelmään. Erityisen haasteen muodostaisivat pienet työpaikat, joiden kohdalla sairaanhoidon järjestämistä voitaisiin helpottaa valtion suuremmalla rahoitusosuudella. Hyvin toteutuessaan saattaisi tämä vaihtoehto jopa ratkaista pitkään jatkuneen pienten työpaikkojen työterveyshuollon kattavuusongelman. Työssä käyvien työterveyden ja työkyvyn tavoitteista tämä vaihtoehto vastaisi työterveyshuollon nykyisten kokemusten perusteella hyvin etenkin hoidon viiveettömään järjestämiseen. Kuntoutuksen suhteen olisi epäselvää kuinka laajat kuntoutusmahdollisuudet tämän vaihtoehdon piirissä voisi olla ja miten kuntoutusyhteistyö muiden kuntoutustoimijoiden kanssa järjestettäisiin. Toisaalta pääosin työeläkelaitosten rahoittamassa työpaikkakuntoutuksessa työterveyshuollolla on jo nykyisin suuri rooli. Sairauksien ja työkyvyttömyyden työperäisiin syy- ja riskitekijöihin puuttumisen pitäisi toteutua hyvin, mikäli työterveyshuollon yhteydessä toteutettu mahdollisimman kattava sairaanhoito on paras alusta, josta primaari- ja sekundaaripreventio parhaiten käynnistyvät. Tämän ennaltaehkäisyn toteutuminen täytyisi kuitenkin varmistaa. Työkyvyttömyyden pitkittymisen ehkäisyn tavoitteella olisi ainakin laajan sairaanhoitovastuun ja työpaikkayhteistyön osalta hyvät mahdollisuudet toteutua. Työterveyshuollon virallinen ja selkeä asema työssäkäyvien perusterveydenhuoltona johtaisi virallisten lähete-, palaute- ja konsultaatiokäytäntöjen rakentamiseen muun terveydenhuollon ja kuntoutuksen kanssa, mikä puolestaan parantaisi työkyvyttömyysprosesseihin puuttumista ajoissa. 2

3 Työntekijöiden näkökulmasta ratkaisua todennäköisesti pidettäisiin hyvänä nykyisen työterveyshuollon sairaanhoidon hyvän maineen perusteella. Työterveyshuollon sairaanhoito jatkuisi, selkiytyisi ja vahvistuisi. Mikäli työnantajan järjestämä terveydenhuolto olisi työssäkäyvien ainoa mahdollisuus, ei työntekijöillä olisi valinnanvapautta palveluntuottajan suhteen. Työsuhteen vaihtuessa vaihtuisi myöskin terveydenhuollon palveluntuottaja, niin kuin nykyäänkin valtaosassa tapahtuu. Työttömyysjaksoilla ja opiskelijana ollessa jouduttaisiin toisten palvelupakettien piiriin mikä häiritsisi hoidon jatkuvuutta ja edellyttäisi toimiakseen hyviä terveydenhuollon toimijoille yhteisiä tietojärjestelmiä. Osalle työnantajista tämä vaihtoehto tarkoittaisi pakollisten velvoitteiden lisääntymistä. Työterveyshuollon kustannusten nousu voitaisiin torjua ottamalla mukaan edellä ehdotetulla tavalla valtion tai sote-alueen rahoitusta. Verrattuna nykyiseen osalla työnantajista saattaisivat kustannukset jopa vähentyä. Sairaanhoidon minimitason määrittäminen saattaisi helpottaa palvelusta sopimista palveluntuottajien kanssa nykytilanteeseen verrattuna. Työnantajille tärkeä mahdollisuus päättää itse ja halutessaan tarjota enemmän toteutuisi myöskin mikäli mahdollisuus tarjota minimitasoa laajempia palveluita voisi toteutua. Palveluntuottajista lääkäriasemille muutos tarkoittaisi pitkälti nykyisen tilanteen vakiintumista. Muille palveluntuottajille, erityisesti terveyskeskusten työterveyshuolloille syntyisi paine järjestää työterveyshuollon yhteyteen aina sairaanhoitopalvelut. Yhteiskunnalle muutoksen merkitys riippuisi pitkälle sen kustannuksista ja vaikuttavuudesta. Tässä vaihtoehdossa todennäköisesti työnantajien ja palkansaajien työterveyshuoltoon suuntautunut rahoitusosuus terveydenhuoltoon voitaisiin säilyttää. Terveydellinen eriarvoisuus helpottaisi työssä käyvien ryhmän sisällä kaikkien saadessa vähintään samat minimipalvelut. Vaikutus olisi vielä suurempi mikäli työttömät ja yksinyrittäjät saataisiin osaksi samaa järjestelmää. Tässä mallissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu jakaantuisi sote-alueen ja työnantajien välillä ja sote-alue tukisi työnantajia työssäkäyvien perusterveydenhuollon järjestämisessä. Palveluntuottajat tuottaisivat työterveyden palvelupakettia työnantajille ja niin halutessaan myös muita palvelupaketteja sote-alueelle. Asiakkaan valinnanvapaus koskisi muita palvelupaketteja, mutta ei työterveyden palvelupakettia, jonka valitsisi työnantaja. Julkinen raha seuraisi asiakasta työterveyden palvelupakettiinkin, mutta vain osittain. Skenaario 2: Työterveyshuolto erikoisalana Tässä vaihtoehdossa vahvistetaan työterveyshuollon erityistehtäviä ja erityisroolia terveydenhuollon kokonaisuudessa. Muutos nykyiseen rooliin olisi merkittävä. Työterveyshuolto keskittyisi työkyvyttömyyden ehkäisyyn yhteistyössä muun terveydenhuollon ja työpaikan kanssa, terveyden ja työkyvyn kannalta merkittävien työhön liittyvien tekijöiden hallitsemiseen yhteistyössä työpaikan eri tahojen (johto, työyhteisöt, työsuojelun yhteistoimintaorganisaatio ja HR) kanssa sekä mahdollisesti työntekijöiden terveyden edistämistoimintaan yhteistyössä työpaikan ja muiden palveluntuottajien kanssa. Käytännössä työterveyshuollon toiminta jakautuisi asiakastyöpaikkojen konsultointiin ja työkyky- ja työperäinen sairaus tapausten arviointiin. Sairaanhoito kuuluisi työterveyshuollon palveluvalikoimaan, mutta rajattuna vain sairauksien työperäisyyden selvittämiseen ja työkykyasioiden hoitamiseen esimerkiksi joko työpaikan tai työterveyshuollon omasta aloitteesta tai muun terveydenhuollon lähetteellä. Muutoksella olisi todennäköisesti merkittäviä vaikutuksia työterveyshuollossa työskentelevien ammattiryhmien määriin ja rooleihin. Työterveyshuollon nykyinen sairaanhoito- ja 3

4 lääkärinvastaanottopainotteinen toimintatapa edellyttää suurta lääkäreiden määrää. Työterveyshuollon erikoislääkäreitä tarvittaisiin tässäkin vaihtoehdossa sekä työn terveydellisten merkitysten arviointiin että työkykyasioiden käsittelyyn. Muiden ammattiryhmien, erityisesti työfysioterapeuttien, sosiaalialan osaajien ja työterveyspsykologien tarve todennäköisesti lisääntyisi. Työterveyshuolto erikoisalana vaihtoehto saattaisi olla toimiva erityisesti sairauksien ja työkyvyttömyyden työperäisiin työperäisiin riski- ja syytekijöihin puuttumisessa sekä työkyvyttömyyden pitkittymisen ehkäisyssä. Viiveettömän hoidon ja kuntoutuksen toteutuminen olisi riippuvaista työterveyshuollon lisäksi muun terveydenhuollonratkaisuista. Työnantajille tämä vaihtoehto tarkoittaisi heille tärkeästä hoidon järjestäjän ja rahoittajan roolista osittaista luopumista. Tämän edellytyksenä olisi toimivan perusterveydenhuollon avohoidon järjestyminen työntekijöille. Myönteistä olisi kustannusten väheneminen sekä terveydenhuollon järjestämiseen liittyvien hankaluuksien poistuminen. Työterveyshuollon vahvempi rooli työpaikalla herättäisi työnantajissa todennäköisesti kahtalaisia tunteita. Toisaalta pelättäisiin ulkopuolisen toimijan voimakkaampaa puuttumista työpaikan asioihin, toisaalta osa on toivonutkin työterveyshuollolta vahvempaa tukea työpaikan kehittämisessä. Voimakkaampi keskittyminen työkyvyttömyyden ehkäisyyn ja työkyvyn tukemiseen saisi todennäköisesti kiitosta työnantajilta. Työntekijöille muutoksen merkitys riippuisi varmaankin ennen muuta avohoidon saatavuudesta. Terveyskeskuksilla on tässä suhteessa huono maine, mutta valinnanmahdollisuus eri tuottajavaihtoehtojen kesken todennäköisesti kiinnostaisi ainakin osaa työntekijöistä. Työterveyshuollon vahvempi yhteistyörooli työpaikalla ja työkyvyttömyyden ehkäisyssä olisi työntekijöidenkin etu. Viimeaikaiset työterveyshuollon kehittämisohjelmat sekä työterveyshuoltoa koskevat laki- ja asetusmuutokset ovat pyrkineet korostamaan työterveyshuollon erityistehtäviä. Tästä päätellen yhteiskunnan kannalta työterveyshuollon roolin muutokseen sisältyisi paljon myönteistä. Työnantajien maksuosuuden häviäminen tai pieneneminen työssäkäyvien sairaanhoidon osalta olisi muutoksen huono puoli. Julkisen perusterveydenhuollon avohoidon kustannukset vuonna 2013 olivat 1 900M, ja työterveyshuollon sairaanhoidon noin 500M. Palveluntuottajien kannalta tämän muutoksen seuraukset jakautuisivat eri palveluntuottajavaihtoehtojen mukaan. Kriittisimmin muutokseen suhtautuisivat todennäköisesti yksityisten lääkäriasemien työterveyshuolto, joiden liiketoiminnassa työterveyshuollon sairaanhoito on ollut keskeisessä roolissa. Toisaalta sote uudistuksen monituottajamallin kautta avautuva perusterveydenhuollon avohoito korvaisi pitkälti tätä menetystä. Myönteisimmin työterveyshuollon erikoisala rooliin suhtauisivat todennäköisesti julkisen sektorin sekä yritysten yhteiset työterveyshuollot, joiden piiristä on kuulunut kriittisiä puheenvuoroja nykyisestä työterveyshuollon sairaanhoitopainotteisuudesta. Näin merkittävä työterveyshuollon roolin muutos edellyttäisi ensinnäkin toimivan ja työssäkäyvien tarpeisiin vastaavan perusterveydenhuollon avohoidon olemassaoloa. Toiseksi roolin muutos edellyttäisi ratkaisuja, joilla nykyisestä sairaanhoidon virrasta saatu informaatio työoloista ja työkykyriskistä korvattaisiin muilla tietolähteillä. Sote-uudistuksen yksi keskeisimmistä tavoitteista on parantaa perusterveydenhuollon avohoidon, erityisesti lääkäriin pääsyn saatavuutta. Monituottaja-malli ja asiakkaan valinnanvapaus avoterveydenhuollon toteutuksessa tarkoittaa, että työssäkäyvien avohoidolle olisi jatkossa muitakin vaihtoehtoja kuin osin huonossa maineessa olevat terveyskeskukset. 4

5 Uudistukseen sisältyvä valinnanvapaus saattaisi kiinnostaa asiakkaita. Sote-uudistuksen yhteydessä on jonkin verran käyty keskustelua mahdollisuuksista huomioida työssäkäyvien erityistarpeet, erityisesti viiveetön pääsy hoitoon ja tutkimuksiin työkyky syistä. Osalle työnantajista myöskin työterveyshuollon sijainti työpaikkaa lähempänä, verrattuna työntekijöiden kotikunnissa sijaitseviin terveyskeskuksiin on ollut tärkeää. Muita väestöryhmiä nopeampaa pääsyä hoitoon ja tutkimuksiin on toisaalta vastustettu tasa-arvoperiaatteeseen vedoten. Toisaalta on tunnustettu, että työkykyisenä pysyminen on sekä yksilölle että yhteiskunnalle arvo, jota muiden väestöryhmien kohdalla ei tarvitse huomioida. Työterveyshuollon muutos erityisrooliin terveydenhuollon kokonaisuudessa todennäköisesti edellyttäisi työssäkäyvien erityistarpeiden huomioonottavia ratkaisuja avohoidon ja sairaalatasoisenkin hoidon järjestämisessä. Työoloja koskevan informaation saaminen muualta kuin laajasta potilasvirrasta voisi ratketa roolin muutoksen kautta itsestäänkin, kun työterveyshuolto aktivoituisi ja työterveyshuoltoa käytettäisiin enemmän työolojen selvittämiseen ja seurantaan kuin tähän asti. Hyviä keinoja olisivat lisäksi työterveyshuollon, työsuojelun ja henkilöstön kehittämisen laajempaan yhteistyöhön kannustaminen ja yhteistyötä koskevien rajoitteiden poistaminen ainakin työterveyshuollon taholta. Tulevaisuudessa erilaiset digitaaliset ratkaisut tullevat tuomaan uudenlaisia ratkaisuja työoloja koskevan tiedon kokoamiseen ja levittämiseen. Työkykyriskin selvittämisessä ja seuraamisessa runsaan potilasvirran hoitaminen ei ole enää nykyään ainoa eikä edes tehokkaimmaksi todettu keino. Sairauspoissaolojen seurantajärjestelmät, terveyskyselyihin ja terveystarkastuksiin kytkettyjen mittaritietojen kokoaminen ja toimenpiteiden käynnistäminen niiden perusteella sekä yhteistyön lisääminen esimiesten kanssa ovat keskeisimpiä keinoja työkykyriskissä olevien tunnistamiseksi. Miten työterveyshuolto erikoisalana vaihtoehto toteutuisi sote uudistuksessa? Olisi toivottavaa, että toteutuessaan työterveyshuollon sairaanhoidon siirtyminen sote alueen palvelupaketteihin tapahtuisi vähitellen eikä äkkinäisin ratkaisuin. Työterveyshuolto erikoisalana olisi edelleenkin työantajan järjestämisvastuun alaista toimintaa, mutta työkyvyn tukemisen rooli edellyttäisi sotealuetasoisten tietojärjestelmä-, lähete, -palaute- ja yhteistyökäytäntöjen luomista. Skenaario 3: Työterveyshuolto nykyisessä kaksoisroolissa Tässä vaihtoehdossa työterveyshuollon aseman peruskivet pysyvät muuttumattomina. Työnantaja järjestää työterveyshuollon työntekijöilleen tarjolla olevista palveluntuottajavaihtoehdoista valiten. Pakollista on järjestää lakisääteinen ennaltaehkäisevä työterveyshuolto, ja halutessaan voi järjestää myöskin yleislääkäritasoista sairaanhoitaja. Työnantaja maksaa työterveyshuollon kustannukset ja saa korvausta työtulovakuutusrahastosta Kelan kautta. Työterveyshuollon ohjaus tapahtuu valtakunnallisella tasolla kolmikantaisesti STM:n ja Kelan neuvottelukuntien kautta. Täysin sote-uudistuksen ulkopuolelle ei työterveyshuolto tässäkään vaihtoehdossa voi jäädä, mikäli julkisen terveydenhuollon lakisääteisenä tehtävänä on edelleenkin tarjota lakisääteisiä työterveyshuoltopalveluita työnantajille. Tämä vastuu siirtyy kunnilta ja terveyskeskuksilta sotealueille, joiden on huolehdittava näiden palveluiden tarjolla olemisesta. Sote-alueet voivat järjestää nämä tarjolla oltavat palvelut joko itse, aiempia terveyskeskustyöterveyshuoltoja, liikelaitoksia ja kunnallisia osakeyhtiöitä hyödyntäen tai huolehtimalla palvelujen tarjolla oleminen yksityiseltä tai yhdistysmuotoiselta toimijalta. Mikäli työterveyshuollon tarjoamisvastuu toteutetaan aiempia julkisen työterveyshuollon palveluntuottajia hyödyntäen, on todennäköistä, 5

6 että joukosta aiempia kunnallisia toimijoita syntyy joukko suurempia maakunnallisia työterveyspalveluntuottajia. Uuden sosiaali- ja terveydenhuollon piirteistä asiakkaan valinnanvapaus yhdistettynä monituottajamalliin sekä perus- ja erikoistason terveydenhuollon integraatio tullevat vaikuttamaan välillisesti eniten työterveyshuoltoon. Vaikutus tulee kahta kautta: henkilöasiakkaiden käyttäytymisen muutoksesta ja palveluntuottajien sisäisen dynamiikan kautta. Työterveyshuollon henkilöasiakkailla on tähän asti ollut valinnanvapaus valita huonosti toimivan maksullisen julkisen perusterveydenhuollon ja hyvin toimivan maksuttoman työterveyshuollon sairaanhoidon välillä. Käytännössä valintaa on tehty oman kunnan terveyskeskuksen ja työpaikan kanssa sopimuksen tehneen työterveystoimijan välillä. Kuten edellä on kuvattu, ovat asiakkaat valinneet pääsääntöisesti työterveyshuollon sairaanhoidon. Lisäksi terveyskeskuksista on ohjeistettu toimimaan näin. Uudessa sotessa asiakkailla on mahdollisuus valita julkisen perusterveydenhuollon tuottajansa joukosta sote-alueen hyväksymiä julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia. Tämän lisäksi työssäkäyvillä on mahdollista käyttää työnantajan kustantamaa työterveyshuoltoa, mikäli sairaanhoito siihen kuuluu. Julkisen perusterveydenhuollon tuottajilla ei todennäköisesti ole enää intressiä ohjata henkilöasiakkaita työterveyshuoltoon hoitoon, ainakaan mikäli palvelujen rahoitukseen kuuluu myös käyntisuoritteisiin kannustava osuus. Mikäli palvelut rahoitetaan vain kapitaatioperustaisesti, voi seuraus olla päinvastainen. Lopputulosta on vaikea ennustaa, mutta tuntuu todennäköiseltä, että uusi valinnanvapauteen ja monituottajamalliin perustuva terveydenhuolto tulee vähentämään henkilöasiakkaiden sairaanhoitokäyntejä työterveyshuollon sairaanhoidossa. Tähän ainakin uudistuksen tavoite parantaa perusterveydenhuollon avohoidon saatavuutta näyttäisi antavan mahdollisuuden. Työterveyshuollon tavoitteiden kannalta vaikutus on myönteinen, mikäli se parantaa työterveyshuollon resurssien käyttöä ja intressiä työkyvyttömyyttä ja työperäisiä sairauksia ehkäisevään toimintaan työpaikalla. Ennaltaehkäisevän toiminnan sisällön, rajoitusten ja korvaustason muutoksilla tätä kehitystä voidaan osana sote-uudistusta tukea. Kielteisiä vaikutuksia voi tulla siitä, että henkilöasiakkaiden perustason sairaanhoitovastuu pilkkoutuu aiempaa useammin ja aiempaa useamman toimijan välille. Tällöin työkykyriskin toteaminen ja siihen puuttuminen työterveyshuollon keinoin voi vaikeutua. Tähän muutokseen voidaan varautua kehittämällä uusia ratkaisuja siihen, miten tieto työkykyriskistä saadaan liikkumaan muusta terveydenhuollosta työterveyshuoltoon. Niin sanottu lainsäädäntö on ollut tässä ensimmäinen askel. Työterveyslaitoksen Hahmotus hankkeen perusteella seuraavia askeleita voisivat olla sähköiset lähete- ja palautekäytännöt työterveyshuollon ja muun terveydenhuollon välillä, työterveyshuollon roolin sisältävät hoitoketjut tai mallit sekä työterveyshuollon alueelliset yhdyshenkilöt. Sote-uudistus tulee asiakaskäyttäytymisen lisäksi muuttamaan myös työterveyshuollon palveluntuottajien toimintaa. Merkittävä ja laajeneva osa työterveyshuollon palveluntuottajista toimii osana yksityisen terveydenhuollon tuottajakonserneja tai -ketjuja. On selvää, että nämä terveydenhuollon tuottajat haluavat osallistua ja tulevaisuudessa osallistunevat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupakettien tarjoamiseen sote-alueilla. Mikäli kansalaiset valitsevat heidät palveluntuottajakseen mittavassa määrin voi palveluntuottajan sisällä syntyä kilpailua resursseista. On todennäköistä, että tässä tilanteessa etenkin työterveyshuollossa työskenteleviä yleislääkäreitä tulee siirtymään terveydenhuollon palvelupaketteja sote-alueelle tuottavaan organisaation osaan. Resursseista ei tule kilpailua, mikäli lääkäriresurssin kysyntä työterveyshuollossa samassa suhteessa vähenee. Mikäli näin ei tapahdu voi työterveysyksiköiden kyky vastata henkilö- ja työnantaja-asiakkaiden sairaanhoidon tarpeisiin lääkäripalveluilla heikentyä. Tämä saattaisi tarjota 6

7 mahdollisuuden siirtyä kustannustehokkaampaan hoidon porrastukseen työterveyshuollossakin. Lääkäripalveluihin tottuneilla asiakkailla ja työpaikoilla tämä saattaa aluksi herättää tyytymättömyyttä. Työterveyshuollon erikoislääkäriresurssien säilyminen työterveyshuollossa tulisi varmistaa. Sote-uudistuksen tavoitteena olevat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integraatio sekä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon integraatio muuttavat julkisen terveydenhuollon palvelutarjoomaa. Käytännössä tämä tarkoittanee sitä, että avohoidon palvelujen (palvelupakettien) sisältöön tullaan integroimaan erikoisairaanhoitoon tähän asti kuuluneita elementtejä (konsultaatioita, tutkimuksia, ohjausta, hoitoja) sekä sosiaalihuoltoon kuuluneita palveluja. Tavoitteena lienee, että yhä useamman asiakkaan asia hoituu julkisessa perustason terveydenhuollossa ilman lähetettä erikoistason sairaanhoitoon. Miten tämä kehitys tulee vaikuttamaan työterveyshuoltoon? Yksi mahdollinen seuraus on, että työterveyshuollon palveluvalikoima (yleislääkäritasoinen sairaanhoito) jää suppeammaksi kuin julkisen terveydenhuollon palvelupaketit, joihin on integroitu erikoisairaanhoidon ja sosiaalihuollon elementtejä. Jo nyt on nähty, että esimerkiksi joidenkin pitkäaikaisairauksien (esim. diabetes, reuma) kehittyvät hoitokokonaisuudet perusterveydenhuollossa ovat alkaneet sisältää palveluja, joita työterveyshuollossa ei ole ollut tarjolla. Työterveyshuollon sairaanhoidon laajentaminen vastaamaan julkisen terveydenhuollon palvelupaketteja on tuskin houkuttelevaa työnantajille kasvavien kustannusten vuoksi. Voitaisiin ajatella, että tämä haaste on hoidettavissa sujuvilla yhteistyökäytännöillä, joissa työterveyshuoltoa käyttävä asiakas voi sujuvasti täydentää siellä saamaansa hoitoa julkisen terveydenhuollon palvelupaketin osilla. Hahmotus-hankkeessa esitettiin, että tämä edellyttäisi mm. yhteisiä käytäntöjä ja yhteistyösopimuksia kansansairauksien hoidossa työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon välillä. Asiakkaiden käyttäytyminen uudessa valinnanvapaus- ja monituottajamallissa voi johtaa myös siihen, että he tällaisessa tilanteessa valitsevat nykyistä useammin laajemman palvelutarjooman sisältävän julkisen terveydenhuollon työterveyshuollon sairaanhoitoa houkuttelevampana ratkaisuna. Työterveyshuolto on vaikea kumppani muulle terveydenhuollolle koska sekä sen olemassaolo että hoito- ja tutkimusmahdollisuudet riippuvat asiakkaan työnantajan tekemästä sopimuksesta. Lisäksi kaikilla työelämässä olevilla asiakkailla ei ole työterveyshuoltoa. Ihannetilanne olisi, mikäli muu terveydenhuolto kykenisi kätevästi näkemään onko asiakkaalla työterveyshuoltoa, mitä asiakkaan työnantajan sopimassa työterveyshuollossa voidaan tehdä ja mitä on jo tehty. Tämän perusteella muut toimijat voisivat säädellä omaa tekemistään, välttää päällekkäisyydet ja tarjota täydentävät osat automaattisesti. Tämä edellyttäisi esimerkiksi jonkinlaista tietokantaa, josta hoidon sisältö olisi tarkistettavissa tai henkilökohtaista työterveyskorttia, josta tiedon voisi lukea. Lisäksi tulisi olla sopimukset sen tarjoamisesta julkisesta palvelusta mikä työterveyshuollon sairaanhoidosta puuttuu. Kaikki tämä edellyttäisi myös yhteisiä tutkimus- ja hoitokäytäntöjä. Muuten joudutaan siihen, että asiakkaalle työterveyshuollon mielestä tarpeellista tutkimusta ei voidakaan perusterveydenhuollossa tehdä koska tutkimusten teettämisen kriteerit ovat erilaiset. Yhteistyön minimiedellytys olisi, että työterveyshuollon olemassaolo, sisällön perustiedot (sisältää sairaanhoidon vai ei) ja yhteystiedot kirjattaisiin systemaattisesti kaikissa terveydenhuollon toimipisteissä asiakkaan tietoihin automaattisesti (tai että myös työterveyshuollon tiedot näkyisivät kaikkien käytössä olevassa asiakkaan terveystietokannassa). Yksi vaihtoehto yhteistyön mahdollistamiseksi on luopua sairaanhoidon laajasta työnantajakohtaisesta säätelymahdollisuudesta. Tällöin työterveyshuollon yhteydessä toteutettavalle sairaanhoidolle määritettäisiin standardoitu sisältö (palvelupaketti) jonka 7

8 työnantaja voi vapaaehtoisesti valita. Tämä voisi vaikuttaa negatiivisesti työnantajan halukkuuteen järjestää työntekijöilleen sairaanhoitoa. Toisaalta sairaanhoidon järjestäminen ja niveltäminen muun terveydenhuollon toimintaan olisi helpompaa. 8