Akuutin sairauden takia hoitoon hakeutuneista

Transkriptio

1 KATSAUS Pia Toikka, Jussi Mertsola ja Olli Ruuskanen Akuutti yskä on useimmiten virusinfektion aiheuttama ja paranee itsestään. Yskän tarkan anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan harvoin muita tutkimuksia. Pienillä lapsilla vierasesineen mahdollisuutta yskän aiheuttajana ei pidä unohtaa.»bronkiitti»- diagnoosi ei lapsilla ole antibioottihoidon aihe. Pitkittyneen yli kuukauden kestäneen yskän syy on pyrittävä selvittämään, koska hoito on diagnoosin, ei oireen mukaista. Tavallisimpia syitä lapsen pitkittyneelle yskälle ovat astma, sinuiitti, hinkuyskä, gastroesofageaalinen refluksi ja psykogeeniset tekijät. Akuutin sairauden takia hoitoon hakeutuneista lapsista noin 50 %:lla on yskää (Niemelä ym. 1994). Laajassa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin yskän olevan pääasiallinen syy lastenlääkärin vastaanotolle saapumiseen 7 %:ssa käynneistä. Käynnin syynä oli yleensä yskän pitkittyminen (Cypress 1982). Kouluikäinen lapsi yskäisee keskimäärin 11 kertaa vuorokaudessa (Munyard ja Bush 1996). Terve lapsi ei yleensä yski yöllä. Ilman saastuneisuus ja perheen tai lapsen tupakointi lisäävät yskää ja hengitysteiden hyperreaktiivisuutta (Beardsmore ja Simpson 1991, Frischer ym. 1992, Duff ym. 1993). Erityisesti äidin tupakointi lisää lapsen oireilua (Frischer ym. 1992). Passiivinen tupakointi vaikuttaa pitkän ajan kuluessa lapsen keuhkofunktioihin (Martinez ym. 1995). Lapset, jotka ovat sairastaneet bronkioliitin, kärsivät useammin yskästä myöhemminkin, ja heidän keuhkofunktionsa ovat poikkeavia vielä 7 10 vuoden iässä (Beardsmore ja Simpson 1991). Tämä ei välttämättä ole varhaislapsuuden virusinfektion seurausta vaan pikemminkin kuvastaa näiden lasten hengitysteiden poikkeavuutta, joka on todettavissa jo imeväisiässä (Martinez ym. 1995). Yskärefleksi Yskällä on kaksi tehtävää. Se suojelee trakeobronkiaalista puustoa vieraalta materiaalilta ja toisaalta siirtää sisäsyntyisiä eritteitä ja muita aineita, kuten verta, märkää ja nekroottista kudosta, pois keuhkoista (Dockery ym. 1989). Kun hengitysteiden värekarvat vaurioituvat tulehduksen yhteydessä, yskästä tulee tärkein keino poistaa eritteitä (Wanner 1977). Keuhkojen suojamekanismeja yskän lisäksi ovat värekarvatoiminta, yökkäämisrefleksi, alveolaaristen makrofagien fagosytoosi ja imunestekierto (Holinger ja Sanders 1991). Yskä voi syntyä yskäreseptoreiden ärsytyksen seurauksena, mutta sitä voidaan myös aikaansaada ja vaimentaa tahdonalaisesti (Hutchings 1993). Yskäreseptoreita on mm. nielun, kurkunpään, henkitorven ja erityisesti keuhkoputkien epiteelissä sekä myös nenässä ja nenän sivuonteloissa, korvakäytävässä ja tärykalvossa, keuhkopussissa, mahalaukussa, sydänpussissa, palleassa ja ruokatorvessa (Mansfield ja Stein 1978, Mansfield ym. 1981, Kamei 1991). Yskäreseptoreita ei ole alveoleissa tai keuhkoparenkyymissä, joten yskää ei välttämättä esiinny alveolaarisessa keuhkokuumeessa. Duodecim 113: ,

2 RA-reseptorit (rapidly adapting receptors) nielussa ja trakeobronkiaalipuustossa ovat ilmeisesti ensisijaisia yskäreseptoreita, jotka ärtyvät venytyksestä. Niihin liittyvät myelisoituneet A-δ-säikeet (Widdicombe 1996). Toiset reseptorit, ns. C-säiereseptorit, taas aiheuttavat neurogeenista tulehdusta vapauttamalla takykiinejä, kuten substanssi P:tä. Takykiinit aktivoivat RA-reseptoreita ja aiheuttavat tai lisäävät yskää. Toisaalta C-säiereseptorit estävät yskää sentraalisella tasolla. Yskän voimakkuus ja luonne riippuvat näiden reseptoreiden aiheuttamien refleksien paikallisesta ja sentraalisesta interaktiosta. Reseptorit reagoivat mekaanisiin (kosketus ja eritteet), kemiallisiin (kaasut) ja lämpöärsykkeisiin (kylmä ilma). Myös paikallisten välittäjäaineiden kuten histamiinin, prostaglandiinien ja leukotrieenien vapautuminen sekä keuhkoputkien supistuminen stimuloivat reseptoreita (Yanaura ym. 1975, Widdicombe ja Coleridge 1986). Impulssit kulkeutuvat pääasiassa nervus vaguksen kautta aivojen yskäkeskukseen, joka sijaitsee diffuusisti ydinjatkoksessa. Impulsseja tuovia hermoja ovat n. vaguksen lisäksi n. trigeminus, n. glossopharyngeus ja n. phrenicus. Takaisin tulevat impulssit kulkevat kurkunpään ja trakeobronkiaalipuuston lihaksiin n. vaguksen kautta. Kylkivälilihaksiin, palleaan, vatsalihaksiin ja lantionpohjan lihaksiin impulssit kulkevat n. phrenicuksen ja C3 S2-tason spinaalihermojen kautta. Nämä vievät tiet ovat erillisiä spontaanihengityksen teistä. Yskähdys alkaa sisäänhengityksellä, jota seuraa kurkunpään sulkeutuminen. Seuraavaksi uloshengityslihakset, joita ovat rintakehän, vatsan ja lantion lihakset, supistuvat noin 200 ms:n ajaksi (Black 1993). Kurkunpään avautumista seuraa ilmavirran voimakas ulosvirtaus eli kuultava yskähdys. Mikäli yskän voimakkuus ei ole riittävä, seuraavaa yskäisyä edeltää yleensä syvempi sisäänhengitys. Muutokset refleksikaaressa voivat tuottaa tehottoman yskän. Yskäreseptorit saattavat tulla reagoimattomiksi toistuvaan ärsykkeeseen. Tämä selittää sen, miksi ne vastasyntyneet, jotka jatkuvasti aspiroivat maitoa, yskivät vain vähän, tai miksi lapsi, joka on saanut vierasesineen hengitysteihinsä, ei yski mahdollisesti enää ollenkaan tunnin kuluttua aspiraation jälkeen (Cloutier 1994). Akuutti yskä Infektiot. Hengitysteiden virusinfektiot ovat akuutin yskän tavallisimpia syitä kaikissa ikäluokissa. Lapsilla tällaisia infektioita on keskimäärin 5 8 vuodessa, ja yskä kestää keskimääräisesti 7 9 vuorokautta (Shann 1996). Kliinisen tutkimuksen lisäksi ei yleensä tarvita laboratoriotutkimuksia. Lapsen vanhemmille tulee selittää yskän keuhkoja suojeleva tehtävä ja tilan vaarattomuus. Yli kolme viikkoa kestävä yskä on harvinaista ylähengitystieinfektiossa (Downey ja Stokes 1995). Tavallisimmat hengitysteiden infektioita aiheuttavat virukset ovat rino-, korona-, respiratory syncytial- (RS), influenssa-, parainfluenssa- ja adenovirukset. Rino- ja koronavirukset aiheuttavat tavanomaista flunssaa, mutta toisaalta ne ovat myös tavallisimpia astmakohtauksen aiheuttajia (Mertsola ym. 1991). RS-virukset aiheuttavat epidemioita Suomessa parittomina vuosina. Tauti vaihtelee pienten lasten sairaalahoitoa vaativasta bronkioliitista isompien lasten flunssaan. Influenssa A -virusepidemiat esiintyvät tavallisesti vuodenvaihteessa. Tauti on yleensä korkeakuumeinen ja siihen liittyy lihas- ja päänsärkyä. Parainfluenssaviruksien aiheuttama tyypillisin taudinkuva on akuutti laryngiitti. Adenoviruksia esiintyy ympäri vuoden, ja ne aiheuttavat etenkin tonsilliittia ja konjunktiviittia. Vaikka usealla viruksella on tyypillinen esiintymisaikansa, saattaa liikkeellä olla samanaikaisesti 4 5 yskää aiheuttavaa virustyyppiä, mikä selittää lapsen jatkuvan tai toistuvan oireilun. Äkillinen keuhkoputkentulehdus on lapsilla lähes aina virusten aiheuttama (Gooch III 1987), eikä se siis ole antibioottihoidon aihe. Poikkeuksena ovat hinkuyskä ja mykoplasman ja klamydioiden aiheuttamat infektiot. Vaikka näiden tautien osuus kaikista yskäpotilaiden taudeista on vähäinen, ne kannattaa yrittää diagnosoida, koska niitä kaikkia voidaan hoitaa makrolideilla. Bordetella pertussiksen aiheuttama hinkuyskä on useimmiten puuskittaista, ja yskänkohtausten väliajat lapsi on varsin oireeton (Mertsola 1996). Potilaan ympäristössä on usein muita samanlaisia yskijöitä, etenkin koululaisia. Pienillä lapsilla esiintyy yskän yhteydessä sisäänhengityksen vinkunaa. Heille tauti on edelleenkin vaarallinen. 572

3 Lapset, joilla esiintyy vanhempien kertomana»tukehduttavaa» yskää, tulee lähettää päivystyspotilaina sairaalaan. Hinkuyskä diagnosoidaan varhaisvaiheessa nenänielusta otettavan PCR- tai viljelynäytteen tai molempien avulla. Kolmen viikon yskimisen jälkeen viljelytulokset ovat useimmiten negatiivisia. PCR on viljelyä herkempi, ja pienillä potilailla se antaa taudin ensiviikkoina lähes aina positiivisen tuloksen. Serologiaa käytetään lähinnä pitkittyneen yskän diagnostiikassa. Hoito tulee aloittaa varhain ja käytännössä jo kliinisen epäilyn perusteella ennen laboratoriovastausten saapumista. Mykoplasman aiheuttama tauti alkaa yleensä pahoinvoinnilla, kuumeella ja päänsäryllä. Yskä alkaa 3 5 päivän kuluttua sairauden ensi oireista ja on luonteeltaan aluksi kuivaa mutta muuttuu myöhemmin produktiiviseksi. Tautia on vaikea erottaa virusinfektiosta, ellei tiedossa ole paikallinen epidemia. Keuhkokuume kehittyy vain 3 %:lle mykoplasmainfektioon sairastuneista (Clyde 1993). Mykoplasmainfektioita on pidetty isompien lasten tautina, mutta on ilmeistä, että niitä esiintyy pienilläkin lapsilla (Clyde 1993, Kleemola 1993). Tauti diagnosoidaan IgM-vasta-aineiden osoituksella yhdestä näytteestä tai pariseerumeista määritettyjen IgG-vasta-ainearvojen suurenemisen perusteella. Chlamydia pneumoniae aiheuttaa arviolta 5 10 % kaikista keuhkokuumeista, mutta nykytiedon perusteella keuhkoklamydia on harvinainen infektio pienillä lapsilla (Saikku 1991). Kymmenvuotiaista lapsista kuitenkin jo 20 %:lla todetaan vasta-aineita. Klamydiainfektio alkaa tyypillisimmillään hitaasti ylähengitystieinfektiona. Taudinkuva on usein kaksivaiheinen, jolloin nielutulehdusta, käheyttä ja yskää seuraa viikon tai kahden kuluessa yskän paheneminen ja mahdollisesti keuhkokuumeen oireet. Diagnoosi perustuu vasta-aineiden osoitukseen, mieluimmin pariseerumeista (Saikku 1991). Primaari-infektioissa todetaan yleensä IgM-vaste. Uusintainfektio voidaan diagnosoida yhdestä suuresta IgG-arvosta tai tarvittaessa pariseerumilla. Chlamydia trachomatis on Suomessa harvinainen pienten imeväisikäisten keuhkokuumeen aiheuttaja. Sen aiheuttamia tyypillisiä oireita ovat tihentynyt hengitystaajuus ja hakkaava, limaa tuottamaton yskä, joka alkaa 3 11 viikon iässä (Rettig 1986). Infektio voidaan osoittaa nenänielunäytteestä PCR-menetelmällä, antigeenin osoituksella tai viljelyllä. Vierasesineaspiraatio. Syödessä tai leikkiessä akuutisti alkanut voimakas yskiminen voi johtua vierasesineestä hengitysteissä. Vierasesinettä tulee epäillä pienellä lapsella myös silloin, kun keuhkojen auskultaatiossa todetaan selvä puoliero. Aspiraation jälkeen yskää esiintyy 77 %:lla (Puhakka ym. 1989). Diagnoosia ja hoitoa varten potilas tulee lähettää päivystystapauksena sairaalaan. Puhakan ym. (1989) aineistossa vierasesine jäi 35 %:ssa tapauksista diagnosoimatta röntgenkuvasta. Valtaosa aspiraatioista todettiin nopeasti, mutta 17 %:ssa tapauksista yskä oli kestänyt yli kaksi viikkoa ennen diagnoosia. Pitkittynyt yskä Pitkittyneen yskän määritelmä vaihtelee eri lähteiden mukaan, mutta yleensä se ymmärretään yskäksi, jonka kesto on yli neljä viikkoa (Holinger ja Sanders 1991). Tämä ajanjakso sulkee pois melkein kaikki itsestään rajoittuvat ja komplisoitumattomat ylähengitysteiden virusinfektiot. Pitkittyneen yskän selvittelyssä esitiedoilla on merkittävä osuus (taulukko 1). Infektiot. Lapset sairastavat 5 8 hengitystieinfektiota vuodessa, ja toistuvat virusinfektiot ovat yleisin pitkittyneen yskän syy (Kamei 1991). Koska suurin osa hengitystietulehduksista ajoittuu talvikauteen ja oireet saattavat kestää kerrallaan 1 2 viikkoa, lapsi saa helposti kroonisen yskijän maineen (Kamei 1991). Hinkuyskää esiintyy Suomessa erityisesti kouluikäisillä, joilla rokotusten aikaansaama immuniteetti on heikentynyt. Näillä potilailla tautia usein epäillään vasta yskän kestettyä viikkoja tai kuukausia. Sisäänhengityksen vinkuna on harvinaista, mutta yskä on tyypillisesti puuskittaista ja päättyy liman oksenteluun. Pitkittynyt tauti diagnosoidaan serologialla yhdestä näytteestä. Testin herkkyys on vain noin %, joten negatiivinen tulos ei sulje pois diagnoosia. Tässä vaiheessa antibioottihoidosta ei enää ole hyötyä. Mykoplasman ja klamydian aiheuttamat oireistot voivat myös pitkittyä, ja yskä saattaa tällöin P. Toikka ym. 573

4 T a u l u k k o 1. Keskeisiä esitietoja pitkittyneen (yli kuukauden kestäneen) yskän selvittelyssä. Esitieto Rasitus, raju leikki tai kylmä ilma lisäävät yskää Toistuvia keuhkoputkentulehduksia Allergiaan viittaavia oireita eläinkontaktien jälkeen tai siitepölykautena Pienellä lapsella yskää, oksentelua tai pulauttelua, ärtyisyyttä tai syömisvaikeuksia Isommilla lapsilla polttavaa tunnetta rintalastan alla, hapanta makua suussa Liman tunne kurkussa Yskä lisääntyy lapsen mentyä nukkumaan Pitkittynyttä yskää ja laryngiitteja Rykivää yskää vain päivällä Kohtauksittainen yskä, ei korkeaa kuumetta, ei koskaan ennen nykyisenlaista yskää Kuivaa yskää Yskää ja pitkittynyttä kurkkukipua Perheessä keuhkokuumetta Yskä ilmaantuu äkillisesti syödessä tai leikkiessä Yskä ja jatkuva rohina Kasvu hidastunut Mahdollinen syy astma astma astma gastroesofageaalinen refluksi gastroesofageaalinen refluksi sinuiitti,»postnasal drip» astma, sinuiitti tai gastroesofageaalinen refluksi; hinkuyskä, jos yskä puuskittaista gastroesofageaalinen refluksi, allergia viittaa psykogeeniseen yskään, astma epätodennäköinen hinkuyskä < 3 kk:n iässä klamydia, isommalla lapsella mykoplasma tai klamydia mykoplasma tai klamydia mykoplasma tai klamydia vierasesine trakeomalasia, anomaliat esim. sydänvika, kystinen fibroosi kestää viikkoja. Rasitus, tupakansavu ja lämpötilan muutokset laukaisevat monesti yskänkohtauksen, joka liittyy infektion jälkeiseen hengitysteiden hyperreaktiivisuuteen. Mykoplasma- ja klamydiainfektioissa IgM-serologia on käyttökelpoinen primaaritaudissa, mutta uusintainfektioissa IgM-vaste saattaa puuttua ja pitkittyneen yskän etiologinen diagnoosi joudutaan perustamaan taudinkuvaan, epidemiologiseen tilanteeseen ja suuren IgG-vasta-ainemäärän osoitukseen yhdestä seeruminäytteestä (Saikku 1991, Kleemola 1993). Astma. Lasten pitkäkestoisen yskän taustalta paljastuu usein astma. Yskän ja keuhkoputkien supistumisen välinen yhteys on kuitenkin epäselvä. Metakoliinin aiheuttama keuhkoputkien supistuminen ja beeta-agonistien aiheuttama keuhkoputkien laajeneminen eivät muuta yskäreseptorien herkkyyttä (Fujimura ym. 1992). Yskä liittyy hengitysteiden nestemenetykseen (Banner ym. 1984), kun taas keuhkoputkien supistumisen on todettu liittyvän enemmän hengitysteiden lämmönmenetykseen (Deal ym. 1979). On myös osoitettu, että potilaan hengityksen vinkuessa yskä ei liity hengitysteiden halkaisijan pienenemiseen vaan hengitysteiden tulehdukseen, limaan ja yskäreseptoreiden ärtymiseen (McKenzie 1994). Atopia on selvä astman riskitekijä, mutta pienistä lapsiastmaatikoista kuitenkin vain joka toisella voidaan osoittaa IgE-välitteinen allergia laboratoriomenetelmin (Mertsola 1991). Toisin kuin astmakohtauksissa pitkäkestoista yskää potevan lapsiastmaatikon keuhkoista ei yleensä kuulu mitään erityistä. Pienille lapsille pystytään vain harvoin tekemään keuhkofunktiotutkimuksia, ja tällöin astman diagnoosi perustuu tarkkaan anamneesiin ja muiden yskän syiden poissulkuun (ks. Turpeinen ja Juntunen-Backman tässä numerossa). Keuhkojen röntgenkuvausta on suositeltu pitkittyneen yskän perustutkimukseksi (Beardsmore ja Simson 1991), mutta käytännössä poikkeavat löydökset ovat lapsilla harvinaisia. Uloshengitysvaikeuksien yhteydessä keuhkoissa nähdään ilmatäyteisyys. Diagnoosi on kuitenkin useimmiten selvä jo kliinisen tutkimuksenkin perusteella, ja tämän takia toistuvia röntgenkuvauksia tulee välttää. Kouluikäisillä lapsilla diagnoosi tehdään 574

5 uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) mittauksin, keuhkofunktiotestauksin, rasituskokeella ja tarvittaessa metakoliini- tai histamiinialtistuksin (Remes ym. 1995). Ihotesteillä tai edullisella seerumin Phadiatop-seulonnalla saadaan käytännön toimintaa auttavaa tietoa tavallisimmista allergeeneista. On kuitenkin korostettava, että allergian puuttuminen ei sulje pois astmaa. Gastroesofageaalinen refluksitauti. Aterian jälkeinen gastroesofageaalinen refluksi (GER) on lapsilla normaali ilmiö (Bauman ym. 1996). Refluksi on patologista, kun se aiheuttaa oireita tai komplikaatioita. Patologiselle refluksille on tyypillistä episodien lukuisuus ja pitkä kesto sekä mahan sisällön nouseminen korkealle ruokatorveen. Kehitysvamma, Downin syndrooma ja ruokatorven atresia ovat altistavia tekijöitä. On esitetty, että GER voisi aiheuttaa yskää kahdella eri mekanismilla. Se voi nostaa mahan sisältöä alanieluun ja lisätä näin aspiraation mahdollisuutta (Black 1993). Mahaeritteet, jotka nousevat alanieluun tai kurkunpäähän, voivat saada aikaan yskärefleksin aktivoimalla vagaaliset sensoriset hermot (Irwin ja Curley 1989). Luultavasti on olemassa refleksikaari, jossa ruokatorven alaosissa olevien reseptoreiden ärtyminen johtaa keuhkoputkien supistumiseen tai yskään (Black 1993). GER voi aiheuttaa monentyyppisiä hengitystieoireita (Baer ym. 1980). Pitkittynyttä yskää tutkittaessa GER löytyi 15 %:lta potilaista (Holinger ja Sanders 1991). GER:ää esiintyy paljon ilman hengitystieinfektioita, mutta toisaalta monet hengitystieongelmat paranevat, kun pienikin refluksi hoidetaan. Hengitystietulehdukset voivat myös lisätä refluksia (Boyle ym. 1985). GER:ää on syytä epäillä, kun pieni lapsi pulauttelee runsaasti tai jos vanhempi potilas valittaa polttoa rintalastan takana tai happaman makua suussa. Pienillä lapsilla retrosternaalinen kipu voi ilmetä ärtyisyytenä, vääntelehtimisenä ja itkuisuutena, joita luullaan koliikkikivuista johtuviksi. Lapsi saattaa myös oppia kivun tulevan aterian jälkeen ja on tämän takia haluton syömään (Orenstein ym. 1996). Lapsipotilaan refluksidiagnostiikan ongelmana ei ole gastroesofageaalisen refluksin osoittaminen vaan patologisen refluksin määrittäminen. Luotettavin yksittäinen patologista refluksia mittaava koe on ruokatorven ph:n pitkäaikainen (12 24 tuntia) seuranta. Ruokatorven ja mahalaukun varjoainekuvaus on myös yleisesti käytetty lasten patologisen refluksin diagnostinen tutkimus. Selvä esofagiitti näkyy tähystyksessä, ja ruokatorvibiopsia saattaa paljastaa lievemmän esofagiitin. Bronkoskopia ja henkitorven biopsia antavat lisätietoa hengitystieoireisten lasten GER:stä. Lipiditäytteiset makrofagit bronkuslima-aspiraationäytteessä viittaavat maitoaspiraatioon ja patologiseen refluksiin. Pikkulasten GER:llä on taipumus korjaantua itsestään junctio oesophagocastrican kypsyessä. Refluksia voidaan hoitaa konservatiivisesti monella tavalla. Lapsen asettaminen makaamaan vatsalleen ruokailun jälkeen edistää mahalaukun tyhjenemistä ja vähentää refluksia (Bauman 1996). Puoli-istuvaa asentoa ei enää suositella, koska tässä asennossa tapahtuu intra-abdominaalisen paineen nousua ja refluksi voi lisääntyä (Bauman ym. 1996). Sosemaisen ravinnon antamisella (pelkän maidon sijaan) tiheinä pieninä aterioina pyritään estämään mahansisällön nousemista ruokatorveen. Refluksiin voidaan vaikuttaa myös mm. prokineettisillä lääkkeillä (sisapridi 0.2 mg/ kg x 4), H 2 -salpaajilla tai antasideilla (Bauman 1996). GER:n ja yskän välinen yhteys varmistetaan lopullisesti GER:n hoitokokeilulla. Sinuiitti ja»postnasal drip». Yskä oli keskeinen oire 27 %:lla sinuiittia sairastavista lapsista (Wald ym. 1981). Toisaalta sinuiitti löytyi 23 %:lta lapsista, joita tutkittiin pitkittyneen yskän takia (Holinger ja Sanders 1991). Tutkimuksessa sinuiitti oli astman jälkeen toiseksi yleisin pitkittyneen yskän syy. Pitkittyneen yskän yhteydessä sinuiitti on tärkeää diagnosoida, koska hoito yleensä lopettaa yskän (Holinger ja Sanders 1991).»Postnasal drip» eli PND on oireyhtymä, johon voi liittyä useampia sairauksia, joiden yskää aiheuttavaa mekanismia pidetään samankaltaisena. Oireyhtymän ja pitkän yskän välistä mekanismia ei ole kuitenkaan täysin selvitetty (Cloutier 1994), mutta PND:tä pidetään yhtenä tavallisimmista pitkän yskän syistä (40 %:lla yskijöistä) aikuisilla ja isommilla lapsilla (Irwin ym. 1990, O Connell ja Li 1996). PND:tä kannattaa epäillä, kun potilas valittaa toistuvaa tarvetta rykiä, tuntee jotain valuvan nieluun tai hänellä esiintyy P. Toikka ym. 575

6 pitkäaikaista valuvaa nuhaa. Oireet johtuvat yleisimmin poskiontelotulehduksesta, monivuotisesta ei-allergisesta tai allergisesta nuhasta tai vasomotorisesta nuhasta. On tavallista, että PND-yskä ilmaantuu etenkin selinmakuulla (Cloutier 1994). Pitkittynyttä yskää sairastavalla lapsella, jolla esiintyy PND-oireistoa, sinuiitti tulisi varmistaa röntgenkuvalla, koska kliinisesti sinuiittipotilasta ei voida erottaa muista PND-oireyhtymää sairastavista (Irwin ym. 1990). Erityisesti sinuiitin ylidiagnostiikan välttämiseksi vain asianmukaisen koulutuksen saaneen harjaantuneen lääkärin tulisi tehdä taudin diagnostiikkaa kaikukuvauksen avulla (Ruoppi 1992). Sinuiitin hoidoksi annetulla antibiootilla, antihistamiineilla, dekongestanteilla ja anti-inflammatorisilla lääkkeillä pitkän yskän hoitotulos PDN-oireyhtymässä on yleensä hyvä (Irwin ym. 1990, Holinger ja Sanders 1991). Psykogeeniselle yskälle on tyypillistä kovaäänisyys ja poikkeava voimakkuus. Nämä piirteet on todettu 10 %:lla pitkittynyttä yskää sairastavista lapsista (Holinger ja Sanders 1991). Suurin osa potilaista on kouluikäisiä, joilla yskäisyt ovat yksittäisiä ja enemmänkin rykinää. On myös tyypillistä, että yskä on poissa yöaikana (Beardsmore ja Simson 1991, Holinger ja Sanders 1991). Pienemmillä lapsilla yskähdykset tulevat sarjoissa. Yskiminen alkaa, kun lapseen kiinnitetään huomiota. Usein vanhemmat ovat tavallista huolestuneempia lapsensa yskästä. Siksi onkin oleellista kuunnella vanhempia. Akuutista hengitystieinfektiosta ei yleensä saada viitteitä, mutta potilas on usein ennen oireen alkua sairastanut hengitystieinfektion (Cloutier 1994). Psykogeeninen yskä on usein helppo huomata. Henkilön tai perheen taustalta voi löytyä lieviä psyykkisiä ongelmia, joita ei ole aiemmin havaittu. Vakavammat psyykkiset häiriöt ovat kuitenkin harvinaisia. Usein ei ole tarpeen puhua psykogeenisesta yskästä vaan esimerkiksi»tapayskästä», kun muut taudit on suljettu pois (tärkeimmät ovat astma, allergian aiheuttama PND ja sinuiitti). Perusteellisen tutkimuksen ja keskustelujen jälkeen yskä yleensä paranee (Black 1993). Harvinaiset syyt. Yskä voi olla myös oire anatomisista poikkeavuuksista, kuten sydänviasta, poikkeavista verisuonista, trakeoesofageaalisesta fistelistä, bronkogeenisesta kystasta, kystisestä adenomatoottisesta epämuodostumasta tai keuhkolohkon sekvesteristä. Trakeomalasiassa henkitorven ruston kehityshäiriön takia potilas hengittää äänekkäästi ja rohisten lähes jatkuvasti. Muita harvinaisia lasten pitkittyneen yskän syitä ovat mm. kystinen fibroosi, tuumorit, hengitystie-epiteelin värekarvojen toimintahäiriöt ja erilaiset immuunivajavuustilat. Yskän hoito Yskän oireenmukainen hoito on vaikeaa, ja vain vähän on edistytty sitten sitruunateen ja kanakeiton. On kovin niukalti todisteita yskänlääkkeiden, antihistamiinien tai dekongestanttien hyödystä yskän hoidossa. Epäspesifisten lääkkeiden käytöstä saattaakin olla enemmän haittaa kuin hyötyä, joten yskänlääkkeiden käyttöön tulee suhtautua pidättyvästi. Yskän hoitoa on äskettäin pohdittu ansiokkaasti lehden»käypä hoito» -sarjassa (Korppi 1996). Pitkittyneen yskän spesifinen hoito perustuu syyn selvittämiseen. Antibiootti määrätään diagnoosin, ei oireen eli yskän perusteella. Tarkalla tutkimuksella spesifinen syy yskään löytyy yllättävän usein (Irwin ym. 1990, Holinger ja Sanders 1991). Näistä tavallisin on astma, jonka hoitamisessa varhainen diagnoosi on tärkeätä (Korppi ym. 1996). Kirjallisuutta Baer M, Ala-Laurila E-L, Arajärvi P, ym.: Gastroesofageaalinen refluksi ja lasten toistuvat hengitystieoireet. Duodecim 96: , 1980 Banner A S, Green J, O Conner M: Relation of respiratory water loss to coughing after exercise. N Engl J Med 311: , 1984 Bauman N M, Sandler A D, Smith R J H: Respiratory manifestations of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients. Am Otol Rhinol Laryngol 105: 23 32, 1996 Beardsmore C S, Simpson H: Cough in children. J Asthma 28: , 1991 Black P: Evaluation of chronic or recurrent cough. Kirjassa: Pediat- 576

7 ric respiratory disease: diagnosis and treatment, s Toim. B C Hilman. Saunders Co, Philadelphia 1993 Boyle J T, Tuchman D N, Altschuler S M, ym.: Mechanisms for the association of gastroesophageal reflux and bronchospasm. Am Rev Respir Dis 131 [Suppl]: S16 S20, 1985 Cloutier M M: Cough. Kirjassa: Respiratory disease in children. Diagnosis and management, s Toim. G M Loughlin, H Eigen. Williams & Wilkins, Baltimore 1994 Clyde W A: Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. J Infect Dis 17 [Suppl 1]: S32 S36, 1993 Cypress B K: Drug utilization in office visits to primary care physicians: national medical survey, National Center for Health Statistics Advance Data 86: 1 5, 1982 Deal E C, McFadden E R, Ingram R H, ym.: Role of respiratory heat exchange in production of exercise-induced asthma. J Appl Physiol 46: , 1979 Dockery D W, Gold D R, Rotntsky A, ym.: Effects of age, sex and race on prevalence of respiratory symptoms among children. Am Rev Respir Dis 139: A23, 1989 Downey P, Stokes D: The child who keeps a cough. Semin Pediatr Infect Dis 6: , 1995 Duff A L, Pomeranz E S, Gelber L E, ym.: Risk factors for acute wheezing in infants and children: viruses, passive smoke, and IgE antibodies to inhalant allergens. Pediatrics 92: , 1993 Fujimura M, Sakamoto S, Kamio Y, Matsuda T: Effects of methacoline induced bronchoconstriction and procaterol induced bronchodilation on cough receptor sensitivity to inhaled capsaicin and tartaric acid. Thorax 47: , 1992 Frischer T, Kuehr J, Meinert R, ym.: Maternal smoking in early childhood: a risk factor for bronchial responsiveness to exercise in primary-school children. J Pediatr 121: 17 22, 1992 Gooch III W M: Bronchitis and pneumonia in ambulatory patients. Pediatr Infect Dis J 6: , 1987 Holinger L D, Sanders A D: Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 101: , 1991 Hutchings H A, Eccles R, Smith A P, Jawad M S M: Voluntary cough suppression as an indicator of symptom severity in upper respiratory track infections. Eur Respir J 6: , 1993 Irwin R S, Curley F J: Is the anatomic, diagnostic work-up of chronic cough not all that it is hacked up to be? Chest 95: , 1989 Irwin R S, Curley F J, French C L: Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 141: , 1990 Kamei R K: Chronic cough in children. Ped Clin North Am 38: , 1991 Kleemola M: Role of rapid methods in the laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1993 Korppi M: Yskän hoito. Duodecim 112: , 1996 Korppi M, Reijonen T, Remes K: Lasten obstruktiivinen bronkiitti uutta tietoa hoitopäätösten tueksi. Duodecim 112: , 1996 Mansfield L R, Stein M R: Gastroesophageal reflux and asthma: A possible reflex mechanism. Ann Allergy 41: , 1978 Mansfield L R, Hameister H H, Spaulding H S, ym.: The role of the vagus nerve in airway narrowing caused by intra-esophageal hydrochloric acid provocation and esophageal distention. Ann Allergy 47: , 1981 Martinez F D, Wright A L, Taussig L M, ym.: Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 332: , 1995 McKenzie S: Cough but is it asthma? Arch Dis Child 70: 1 2, 1994 Mertsola J, Ziegler T, Ruuskanen O, ym.: Recurrent wheezy bronchitis and viral respiratory infections. Arch Dis Child 66: , 1991 Mertsola J: Bordetella pertussis. Kirjassa: Infektiosairaudet. 1. painos, s Toim. J Eskola, P Huovinen, V Valtonen. Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä 1996 Munyard P, Bush A: How much coughing is normal? Arch Dis Child 74: , 1996 Niemelä M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, ym.: Lack of specific symptomalogy in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 13: , 1994 O Connell J E, Li J T: Chronic cough. Immunology and allergy Clinics of North America 16: 1 17, 1996 Orenstein S R, Shalaby T M, Cohn J F: Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr 35: , 1996 Puhakka H, Svedström E, Kero P, ym.: Tracheobronchial foreign bodies. A persistent problem in pediatric patients. Am J Dis Child 143: , 1989 Remes S, Korppi M, Timonen K, ym.: Astma kouluiässä. Duodecim 111: , 1995 Rettig P J: Infections due to Chlamydia trachomatis from infancy to adolescence. Pediatr Infect Dis J 5: , 1986 Ruoppi P: Lasten sivuontelotulehdusten diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 47: , 1992 Shann F: How often do children cough? Lancet 348: , 1996 Saikku P: Chlamydia pneumoniae ja sen aiheuttamat taudit I. Klamydiainfektioiden aiheuttamat taudinkuvat. Suom Lääkäril 24: , 1991 Wanner A: Clinical aspects of mucociliary transport. Am Rev Respir Dis 116: , 1977 Wald E R, Milmoe G J, Bowen A, ym.: Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 304: , 1981 Widdicombe J M, Coleridge J C G: Reflexes from the upper respiratory tract, tracheobronchial tree, and the lungs. Kirjassa: Handbook of physiology: the respiratory system, s Toim. A P Fishman, N S Cherniack, J G Widdicombe. American Physiological Society, Washingon 1986 Widdicombe J G: Sensory neurophysiology of the cough reflex. J Allergy Clin Immunol 98: S84 S89, 1996 Yanaura S, Nishimura T, Sakamoto M, ym.: The role of bronchoconstriction in cough reflex. Jpn J Pharmacol 25: , 1975 PIA TOIKKA, LL, tutkimusassistentti JUSSI MERTSOLA, dosentti, tutkija OLLI RUUSKANEN, apulaisprofessori TYKS:n lastenklinikka Turku P. Toikka ym. 577