TAPAUSSELOSTUS: JODIHOITOPOTILAS DIALYYSISSÄ

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS: JODIHOITOPOTILAS DIALYYSISSÄ Sairaalafyysikko Inkeri Sippo-Tujunen, HUS-Kuvantaminen Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede HYKS Jorvin sairaala Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä

2 OMA-ALOITTEINEN POTILAS HUS-Kuvantamisen Hyks Jorvin sairaalan isotooppiyksiköstä oli tilattu syyskuussa 2014 aika radiojodihoitoon potilaalle, joka kävi dialyysissä kolme kertaa viikossa. Potilas sai potilasohjeen etukäteen ja oli itse aktiivinen ja soitti Jorviin, koska oli potilasohjeesta lukenut, että tarvitsee todistuksen tullia varten. Hän oli lähdössä dialyysien välipäivänä Tallinnaan. Potilas ohjattiin keskustelemaan Jorvin fyysikon kanssa, jolloin selvisi dialyysien aikataulu ja hoitopaikka. Fyysikolle jäi käsitys, ettei potilas virtsaa itse lainkaan.

3 YHTEYS DIALYYSIYKSIKKÖÖN Fyysikko keskusteli dialyysiyksikön vastaavan hoitajan kanssa puhelimitse. Sovittiin, että potilas saa dialyysiyksikössä yksityishuoneen dialyysilaitteen suodattimet ja letkut varastoidaan Jorvista tuotavaan lyijylaatikkoon dialyysiyksikön jätehuoneeseen potilaan käyttämää dialyysilaitetta eivät käytä muut ennen kuin se on mittauksissa todettu vaarattomaksi fyysikot tulevat paikan päälle ensimmäisenä dialyysipäivänä ja tuovat dialyysihoitajalle henkilökohtaisen annosmittarin

4 LÄHETTEEN PERUSTEELLA KIRJALLISUUSKATSAUS Isotooppilääkäri tarkastaa ja hyväksyy kaikki radiojodihoitolähetteet etukäteen, lähetteessä oli dialyysista maininta. Lähetteen saavuttua Jorvin isotooppilääkäri, fyysikko ja säteilystä vastaava johtaja eli Meilahden ylifyysikko ehtivät hyvin perehtyä niukkaan kirjallisuuteen.

5 KIRJALLISUUTTA THYROID Volume 15, Number 12, 2005 Case History Radioiodine Therapy for Thyroid Cancer and Hyperthyroidism in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis; Jennifer P. Holst, Kenneth D. Burman, Frank Atkins, Jason G. Umans, and Jacqueline Jonklaas J Nucl Med 2007; 48: Treatment of Thyrotoxicosis; Andrei Iagaru and I. Ross McDougall; Division of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Program at Stanford, Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California Pohdintoja löytyi myös diaesityksestä (joka tosin koski tuumorihoitoja): Iodine-131 Therapy and the Dialysis Patient; M.J. Bohan and R.L. Richardson, Yale- New Haven Hospital, Radiation Safety Office:

6 LÖYDETTYJÄ KOMMENTTEJA Holst: Dose of 131I does not need to be adjusted Not necessary to perform dialysis sessions in a lead-shielded room, a private room or some physical separation may be appropriate Ideally, more than one dialysis technician should alternate in performing dialysis over the weeks following the dose of radioiodine and the technicians should stay at a distance from the patient when feasible Iagaru: Equipment and fluid disposed from the dialysis unit should be monitored by radiation safety personnel, but we did not find any contamination in a patient treated for thyroid cancer Bohan: If you give a dialysis patient a dose which would be appropriate for a normal patient, the whole body dose is extremely high

7 BOHAN: 5,55 GBq Iodine-131 Therapy and the Dialysis Patient; M.J. Bohan and R.L. Richardson, Yale-New Haven Hospital, Radiation Safety Office:

8 MILLOIN DIALYYSIHOITO KANNATTAA TEHDÄ Holst: Because inorganic iodine is cleared via dialysis, the serum inorganic iodine levels should be lowest immediately after dialysis. Therefore, dialysis should be performed immediately before the 131I dose. 131I administration as soon as possible after dialysis and a delay in subsequent dialysis until the maximum 131I uptake has occurred in the thyroid The only uptake data for a hyperthyroid patient on hemodialysis was described by Nibhanpudy et al. (17) who showed that the time of maximal uptake of 131I by the thyroid was 10 hours. First dialysis after treatment with radioiodine should be at least 10 hours after the dose of radioiodine

9 JORVIN SUUNNITELMA Hoitoannos normaali Annetaan hoito Jorvissa heti dialyysin jälkeen lauantaina Seuraava dialyysi tiistaina (3 vrk) yksityishuoneessa, sitä seuraavat dialyysit samalla laitteella, ei muita potilaita välillä Dialyysiyksikköön perehdytystä, dosimetri, lyijyinen jätesäiliö ja yhteystiedot Fyysikot mittaavat upouudella mittarilla dialyysiyksikössä potilaan, taustan ja laitteen tiistaina ja toisena dialyysikertana torstaina ennen ja jälkeen dialyysin Dialyysilaitteen vapauttamisesta muiden käyttöön päätettään mittaamalla

10 JODIHOITO ANNETTIIN LAUANTAINA Potilaan dialyysipäivät lauantai, tiistai ja torstai. Sovittiin, että radiojodihoito annetaan Jorvissa lauantain dialyysin jälkeen, jolloin jää mahdollisimman pitkä aika ennen seuraavaa dialyysiä. Isotooppilääkäri suostui tulemaan lauantaina töihin ja potilaalle annettiin lääkärin puhelinnumero, jos dialyysissä meneekin pitempään. Hoito annettiin ongelmitta suunnitellulla aktiivisuudella. Maanantaina ennen seuraavaa dialyysipäivää Jorvin fyysikko vei asianmukaisesti merkityn lyijysalkun taksilla Pitäjänmäelle dialyysiyksikköön. Sovittiin sille säilytyspaikaksi etäinen jätehuone. Sovittiin potilaan dialyysipaikaksi toinen erillishuoneista yleisen salin sijaan. Tiistaina ennen dialyysiä klo 8.50 fyysikot mittasivat dialyysihoitohuoneen taustan ja ohjasivat henkilökuntaa pitämään potilaaseen välimatkaa. Yhdelle dialyysihoitajalle annettiin henkilökohtainen dosimetri ja häntä ohjattiin suorittamaan hoitotoimet ripeästi suojakäsineet kädessä viivyttelemättä potilaan välittömässä läheisyydessä.

11 DIALYYSILAITE

12 ENSIMMÄINEN DIALYYSI JODIHOIDON JÄLKEEN Potilas vaimoineen saapui dialyysihoitoon tiistaina klo 9 ja ilmoitti olevansa kuumeinen. Dialyysiyksikön lääkäri oli sitä mieltä, että dialyysi voidaan tehdä ja potilas voi ottaa kuumetta alentavaa lääkettä. Potilas mainitsi lääkärille, että dialyysikanyylin lauantainen pistopaikka punottaa. Klo 9:10 mitattiin annosnopeus ennen dialyysiä 1 m päästä potilaasta (7 µsv/h). Noin 10 minuuttia kestäneiden dialyysin käynnistystoimien jälkeen hoitajan mittari näytti kumulatiivisesti 4 µsv.

13 ENSIMMÄISEN DIALYYSIKÄYNNIN JÄLKEEN 5 tunnin dialyysin jälkeen klo 14:20 mitattiin jälleen tausta ja annosnopeus 1 m päästä potilaasta (7,1 µsv/h), mikä tarkoitti sitä, että dialyysi ei juuri vaikuttanut potilaasta mitattavaan säteilyyn. Ihmetytti, oli odotettu 50% alenemaa. Hoitajan mittariin oli kertynyt 10 µsv. Laitteen suodattimet ja letkut suljettiin muovipussiin, mitattiin ja vietiin dialyysiyksikön jätehuoneeseen lyijylaatikkoon kauaksi muusta toiminnasta. Myös laite mitattiin ennen ja jälkeen suodattimien poistoa ja huuhtelua. Laitteen läpi virtaa koko ajan tislattua vettä, joka päätyy viemäriverkkoon. Sovittiin että seuraavan dialyysin yhteydessä torstaina mittaukset tehdään uudelleen ja päätetään, saako dialyysilaitetta käyttää muille potilaille.

14 HEMODIALYSIS AND HOW IT WORKS

15 MITTAUSTULOKSET

16 PIENI TAKAISKU Keskiviikkoaamuna varhain Jorvin isotooppiyksikköön soitettiin Peijaksen sairaalasta, että päivystykseen oli tullut yöllä radiojodihoitopotilas. Potilas sanoi hukanneensa potilasohjeen, jossa kehotettiin kertomaan henkilökunnalle radiojodihoidosta, jos joutuu sairaalahoitoon. Peijaksen hoitajat eivät löytäneet ohjetta intranetistä ja soittivat Jorviin. Koska ohjetta ei ollut löytynyt, Peijaksen hoitajat olivat jo hakeneet röntgenosastolta itselleen lyijyesiliinat ja kaulasuojat. Isotooppihoitajat lähettivät potilasohjeen Peijakseen sähköpostitse. Kuultuaan soitosta Jorvin fyysikko soitti Peijakseen ja varmisti että hoitajat ovat tietoisia virtsan aiheuttamasta kontaminaatiovaarasta. Peijaksen hoitaja sanoi ettei täällä ainakaan mitään ole tullut ulos.

17 TOISEN DIALYYSIKÄYNNIN JÄLKEEN Torstaina toisen dialyysin jälkeen oli tarkoitus mitata jälleen potilas ja laite, mutta fyysikon saapuessa dialyysi olikin jo loppunut ja edelleen Peijaksessa vuodeosastolla hoidossa oleva potilas oli ambulanssilla matkalla takaisin sairaalaan. Mitattavaksi jäi tausta, laite ja suodattimet. Koska laitteen säteily oli jälleen taustan tasolla, annettiin lupa käyttää laitetta seuraaville potilaille. Dialyysihoitajan mittariin oli kertynyt 18 µsv. Mittari otettiin pois ja taustan säteilytasolla oleva jätelaatikko vietiin taksilla Jorviin.

18 MITTAUSTULOKSIA LB 124 Scint Digital Contamination Monitor m potilaasta 0,8 0,6 0,4 0, Dose rate (μsv/h) ennen 1. dialyysin alku 1. dialyysin loppu 2. dialyysin alku tausta (huone) tausta (varasto) laitteen pinta ennen puhdistusta laitteen pinta puhdistuksen jälkeen Gross (cps) ennen 1. dialyysin alku 1. dialyysin loppu 2. dialyysin alku tausta (huone) tausta (varasto) laitteen pinta ennen puhdistusta laitteen pinta puhdistuksen jälkeen 0 Dose rate (μsv/h) 1. dialyysin alku Dose rate (μsv/h) 1. dialyysin loppu Gross (kcps) 1. dialyysin alku Gross (kcps) 1. dialyysin loppu I-131 (Bq/cm2) 1. dialyysin alku I-131 (Bq/cm2) 1. dialyysin loppu 0,8 0,6 0,4 I-131 (Bq/cm 2 ) 0,2 0 ennen 1. dialyysin alku 1. dialyysin loppu 2. dialyysin alku

19 ISOMPI TAKAISKU - TIETO EI KULKENUT Vasta perjantaina radiojodihoidon antanut Jorvin isotooppilääkäri kertoi fyysikolle potilaan vaimon soittaneen keskiviikkona hänelle Peijakseen joutumisesta. Lääkäri ei ollut töissä alkuviikolla eikä ollut tavannut fyysikkoa. Vaimo oli kertonut, että potilas oli ollut kuumeinen ja laskenut alleen Peijaksessa. Isotooppilääkäri oli siinä käsityksessä, että potilas toki virtsaa myös itse. Tämä selittäisi sen, että tiistain mittauksessa dialyysillä ei ollut mitään vaikutusta potilaan säteilyyn; potilas oli luultavasti jodihoitoa seuranneen sunnuntain ja maanantain aikana jo virtsannut pois suuren osan aktiivisuudesta kotonaan.

20 PEIJAKSEN HOITAJIEN ALTISTUS Fyysikot arvioivat tiistain dialyysin mittaustulosten perusteella Peijaksen hoitajien keskiviikkona mahdollisesti saamaa sädeannosta, jos potilas todella oli virtsannut alleen. Kun tieto perjantaina saatiin, allelaskemisesta oli kulunut jo yli kaksi vuorokautta ja koska hoitohenkilökunta luultavasti oli käyttänyt suojakäsineitä potilaan eritteitä käsitellessään, fyysikot päättivät, että Peijaksen hoitajien mahdollisesti saama annos on hyvin pieni eikä heihin enää oteta yhteyttä. Tapahtumasta tehtiin ilmoitus STUKiin.

21 MITÄ TÄSTÄ OPIMME Kommunikaatio tapahtui puhelimitse potilaan ja fyysikon välillä ja erikseen potilaan vaimon ja isotooppilääkärin välillä. Tiedot olisi hyvä kerätä tiedot yhteen paikkaan, jotta poissaolo ei estä tiedonkulkua. Dialyysipotilaan virtsanerityksestä tarvitaan tarkat tiedot jodihoidossa. Tässä tapauksessa dialyysilaitteen suodattimiin ei juurikaan kertynyt aktiivisuutta kolme päivää radiojodihoidon jälkeen. Dialyysihoitajan saama sädeannos tuli potilaan kilpirauhasesta, ei eritteistä. Virtsankäsittelyyn (=kaksinkertaisin nitriilihanskoin) kannattaa panostaa jodipotilaiden ennakko-ohjeissa (tilaavan lääkärin ja potilaan ohjeissa) Ohjeet löytyvät nyt helpommin (löytyy myös googlella!)

22 KIITOS