Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

Transkriptio

1 Jenni Airaksinen, Helena Tolkki ja Toni K. Laine Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottajasovellus ja kunnan ohjaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi TAMPEREEN YLIOPISTO SUOMEN KUNTALIITTO HELSINKI 2011

2 TEKIJÄT Jenni Airaksinen Helena Tolkki Toni K. Laine 1. painos ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN Suomen Kuntaliitto Helsinki 2011 Painopaikka: Kuntatalon paino, Helsinki Myynti: Suomen Kuntaliiton julkaisumyynti Tilausnumero Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL Helsinki Puh. (09) 7711 Faksi (09)

3 3 Esipuhe Kuntien yhteistyö sosiaali- ja terveyspalveluissa on viime vuosien aikana lisääntynyt voimakkaasti. Eri puolilla Suomea kunnat ovat muodostaneet Paras-puitelain mukaisia yhteistoiminta-alueita joko perustamalla kuntayhtymän tai antamalla ao. tehtäviin liittyvän järjestämisvastuun alueen yhden kunnan hoidettavaksi. Tehdyillä ratkaisuilla on haettu sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallista kokonaisuutta, mikä hyvin toimiessaan edistää asiakaslähtöisyyden, kustannustehokkuuden ja palvelujen laadun kehittymistä. Uusissa yhteistoimintaorganisaatioissa johtaminen luo edellytykset muutoksen onnistuneelle läpiviennille. Muutostilanteisiin liittyy monia epävarmuustekijöitä, joita voidaan vähentää toimivalla vuorovaikutuksella ja viestinnällä sekä läsnä olevalla johtamisella. Lähiesimiehet ovat keskeisiä muutosagentteja. Luottamushenkilöjohdolla on keskeinen rooli päätöksentekokyvyn ylläpitämisessä. Yhteistoiminta-alueiden perustaminen vaikuttaa monin eri tavoin kunnan johtamiseen. Kunnissa koetaan usein oman ohjausvallan kapenevan, kun kunta liittyy osaksi yhteistoiminta-aluetta. Kun taas kunnan omistajaohjausta lähdetään vahvistamaan, voidaan se nähdä profession toimintatilan kaventamisena, jopa heidän asiantuntemuksensa sivuuttamisena. Näin ollen on kehitettävä johtamiseen sellaisia toimintamalleja, jotka joustavat riittävästi eri toimintalogiikoiden ristipaineessa. Tässä tutkimusraportissa arvioinnin kohteena on Kallion peruspalvelukuntayhtymä, johon kuuluu 4 kuntaa. Tutkimuksessa tarkastellaan kuntayhtymän toimintamallia, rakenteellista toteutusta sekä järjestelmätasolla havaittuja ilmiöitä. Erityisen kiinnostava ja tärkeä näkökulma on se, miten kuntien ohjausrooli on toteutunut ja miten vahvaksi tai heikoksi kunnan ohjaustunne on muodostunut. Tärkeää on myös, että tutkimuksessa otetaan tarkasteluun tilaaja-tuottaja-toimintatavan soveltuvuus, toimielinten roolit ja toimivuus sekä vaikutukset palvelutuotantoon. Vaikka kysymyksessä on yhteen yhteistoiminta-alueeseen liittyvä arviointitutkimus, antaa tämä raportti myös muille yhteistoiminta-alueille tarkastelukehikon, jolla ne voivat tarkastella omaa muutosprosessiaan. Kiitän Tampereen yliopiston tutkijoita Jenni Airaksista, Helena Tolkkia ja Toni K Lainetta mielenkiintoisen ja ajankohtaisen tutkimusraportin kirjoittamisesta. Raportti on osa Yhteistoiminta-alueiden tukihanketta, jonka rahoittajia Kuntaliiton lisäksi ovat valtiovarainministeriö ja sosiaali- ja terveysministeriö. Siksi lämpimät kiitokset myös ministeriöille tutkimuksen rahoituksesta. Erityinen kiitos kuuluu Kallion peruspalvelukuntayhtymälle ja siihen kuuluville kunnille Alavieskalle, Nivalalle, Sieville ja Ylävieskalle. Altistamalla itsensä arviointiin nämä kunnat ja kuntayhtymä tarjoavat myös muille kunnille vertaisoppimisen mahdollisuuden. Suomen Kuntaliitto Kaija Majoinen Kehitysjohtaja, HTT Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

4 4 ACTA

5 5 Sisältö Esipuhe 3 Tiivistelmä 7 Resumé 9 Summary 11 1 Johdanto 13 Arvioinnin kohde ja keskeiset tavoitteet 13 Aineistot 15 Tausta ja arvioinnin kohde: Kallion peruspalvelukuntayhtymä 15 Arviointiprosessin aikana dramaattisia käänteitä 17 2 Kunnan ohjaustunne ja ohjausrooli: Kallio ja jäsenkunnat 18 Toimintamallin tavoitteet 19 Tavoitteiden toteutuminen 20 Toiminnan käynnistyminen ja kokemukset 21 Yhteinen ohjaus ja kytkös peruskuntaan 22 Luottamus, viestintä ja Kallion suhde omistajakuntiin 23 Sote-neuvottelukunta 27 Kuntajohtajien asema ja kuntien ohjaustunne 30 Terveydenhuollon professioiden heikentynyt ja kuntien vahvistunut ohjaustunne 32 3 Tilaaja-tuottaja-malli 34 Tilaaja-tuottaja-mallin hyvät puolet 34 Tilaaja-tuottaja-mallin ongelmat 35 Sopimusohjauksen toimivuus 38 Maisema-malli 40 4 Toimielimet: roolit, toiminta ja toimivuus 42 Yhtymäkokous 43 Yhtymähallitus 43 Johtokunta 47 5 Palvelutuotanto 53 Kallion palvelutuotannon kehittäminen 54 Johdon ja terveydenhuollon profession välien kiristyminen 58 Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

6 6 Eri näkemykset muutosten läpiviemiseksi 61 Henkilöitynyt valtataistelu 63 Palveluketjujen toimivuus 65 Johtamisen ongelmat 66 Liian raskas hallinto? 66 Kallion imago osana legitimiteettiä 68 Monenlaista johtamista 69 6 Yhteenveto ja johtopäätökset 73 Paluu arvioinnin kriteereihin 73 Kunnan ohjaustunne ja ohjausrooli 75 Ohjausmekanismin vahvuudet ja rajoitteet 76 Kamppailu oikeudesta tietää ja kehittää 76 Johtaminen eri toimintalogiikoiden ristipaineessa 77 Kriisin siemenet: Organisaation historiallis-institutionaalinen konteksti_ 80 Kriisin siemenet: Organisaatiomuutos ja fuusioihin liittyvät ongelmat 81 Tulevaisuus: tuhkasta nousee Feeniks-lintu? 83 Lähteet 87 ACTA

7 7 Tiivistelmä Jenni Airaksinen, Helena Tolkki ja Toni K. Laine (2011): Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottaja-sovellus ja kunnan ohjaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi. Acta nro 223. Suomen Kuntaliitto ja Tampereen yliopisto. Helsinki Käynnissä olevat ja käynnistettävät yhteistoiminta-alueet muodostavat uudenlaisen palvelujen järjestämisen ja tuotannon ohjausjärjestelmän, jonka logiikka eroaa merkittävästi yksittäisen kunnan ohjaustavasta. Kallion peruspalvelukuntayhtymän arviointi käsittelee Kallion johtamisjärjestelmää sekä kunnan kokemusta vaikutusvallastaan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen. Usean omistajakunnan samansuuntainen ohjaus ja tarpeet muodostavat arvioinnin perusteella voimakkaan ohjausmekanismin, joka voi kaventaa merkittävästi erityisesti terveydenhuollon ammattilaisten itsenäistä tilaa. Laajemmin ilmiö kytkeytyy aina valtakunnan tasollakin näkyvään vastakkainasetteluun monimutkaisten hallinto- ja demokratiakokonaisuuksien hallinnan ja ammattijohtajuuden sekä syvällisen substanssiasiantuntemuksen välillä. Palveluiden kehittäminen on yhteistoiminta-alueorganisaatioiden onnistumisessa tärkeää. Sosiaali- ja terveystoimen kontekstissa kamppailua käydään siitä, kehitetäänkö tulevaisuuden palveluorganisaatioita ja palveluita ammattijohtajien vai substanssiasiantuntijoiden tietämyksen pohjalta. Ongelmana on sovittaa yhteen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa toimivien tahojen intressit siten, että ne kanavoituvat organisaation eduksi. Muutoksia toteutetaan ja yhteisiä toimintatapoja etsitään toimintaympäristössä, jota rajoittavat niukat resurssit ja ohuet organisaatiot. Tämä johtaa helposti vastakkainasettelun kärjistymiseen ja pahimmillaan järjestelmäkriisiin, joka vaarantaa organisaation toimintakyvyn. Kunnallisen omistajaohjauksen näkökulmasta Kallion peruspalvelukuntayhtymä on esimerkki onnistuneesta kuntien yhteistoiminnasta ja yhteisen organisaation ylätason toimijoiden sitoutumisesta: ohjausjärjestelmän strategisesta vahvuudesta. Samalla Kallio on kuitenkin varoittava esimerkki muutosjohtamisen ja fuusioitumisen hankaluudesta sekä henkilöstön joidenkin osien sitoutumattomuudesta muutokseen, mikä puolestaan kertoo organisaation sisäisen muutosdynamiikan hallinnan osittaisesta epäonnistumisesta. Huolellisesti suunniteltu omistajaohjausjärjestelmä ja strategiset sekä tulokselliset tavoitteet vievät helposti huomion muutoksen johtajuudelta organisaation linjahierarkiassa, jolloin ohjaus ja muutos jäävät vajavaisiksi, eivätkä ulotu riittävällä tavalla organisaation asiakasrajapinnoilla toimiviin osiin. Kallion peruspalvelukuntayhtymän arvioinnissa kuvataan seikkaperäisesti, Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

8 8 kuinka fuusioituneisiin organisaatioihin siirtyvä vanhojen organisaatioiden henkinen perintö, sirpaloitunut organisaatiokulttuuri, voimakas omistajaote sekä yhtäältä eri professioiden kiinnipito omasta koordinaatiovallastaan voivat yhteisvaikutuksellaan ajaa organisaation kriisiin. ACTA

9 9 Resumé Jenni Airaksinen, Helena Tolkki och Toni K. Laine (2011): Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottaja-sovellus ja kunnan ohjaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi. [Bästa serviceproduktionen från primärkommun till urberg? Beställar utförartillämpning i Kallio samkommun och kommunens styrkänsla: Utvärdering av verksamhetsmodellen i Kallio samkommun för basservice]. Acta nr 223. Finlands Kommunförbund och Tammerfors universitet. Helsingfors. Införda och planerade samarbetsområden bildar en ny typ av styrsystem för tillhandahållande och produktion av tjänster, vars logik avviker avsevärt från styrmetoden i en enskild kommun. Utvärderingen av Kallio samkommun för basservice behandlar ledningssystemet i samkommunen och kommunens erfarenhet av inflytande i tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster. Styrningen av flera ägarkommuner i samma riktning och kommunernas behov skapar på basis av utvärderingen en stark styrmekanism, som kan betydligt inskränka hälso- och sjukvårdspersonalens självständiga utrymme. På ett bredare plan anknyter fenomenet till motsättningen mellan hanteringen av komplicerade förvaltnings- och demokratihelheter och professionellt ledarskap och djupgående sakkunnighet i substansfrågor. Serviceutvecklingen är viktig för organisationerna inom samarbetsområdena. Inom vården och omsorgen brottas man om huruvida framtida serviceorganisationer ska utvecklas på basis av de professionella ledarnas eller experternas kunnande. Det problematiska är att foga samman de olika aktörernas intressen inom social- och hälsovårdsorganisationen på ett sådant sätt att de gynnar hela organisationen. Förändringar genomförs och gemensamma verksamhetsformer söks i en omvärld som begränsas av knappa resurser och smala organisationer. Det leder till tillspetsade motsättningar och i värsta fall till en systemkris som äventyrar organisationens funktionsförmåga. Ur den kommunala ägarstyrningens perspektiv är Kallio samkommun för basservice ett exempel på ett framgångsrikt kommunalt samarbete och ett engagemang hos aktörerna på den högsta nivån i den gemensamma organisationen: ett exempel på den strategiska styrkan i ett styrsystem. Samtidigt är Kallio ändå ett varnande exempel på svårigheterna med förändringsledning och fusionering och en del anställdas ovilja att engagera sig i förändringen, vilket i sin tur talar om att hanteringen av den interna förändringsdynamiken i organisationen delvis misslyckats. Ett omsorgsfullt planerat system för ägarstyrning och strategiska och resultatinriktade mål för lätt fokus bort från förändringsledningen i organisationens linjehierarki. Då kan inte styrningen och Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

10 10 förändringen genomföras fullt ut, och de når inte organisationens delar vid kundgränssnittet i tillräcklig utsträckning. I utvärderingen av Kallio samkommun för basservice beskrivs utförligt hur det andliga arv som överförs från de gamla organisationerna till de fusionerade, den splittrade organisationskulturen, det starka ägargreppet och de olika yrkeskårernas grepp om sin samordningsmakt kan föra organisationen in i en kris. ACTA

11 11 Summary Jenni Airaksinen, Helena Tolkki and Toni K. Laine (2011): Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon? Kalliolainen tilaaja-tuottaja-sovellus ja kunnan ohjaustunne: Peruspalvelukuntayhtymä Kallion toimintamallin arviointi. [Best possible service provision from basic local authorities to joint authorities? An application of the purchaser-provider model and local authorities' experience of their power to steer. Evaluation of the model in use in the Kallio joint authority for basic public services]. Acta Publications No The Association of Finnish Local and Regional Authorities and the University of Tampere. Helsinki. The partnership areas that are already in operation or being established constitute a new kind of steering system for organising and producing services, one that differs greatly from the steering system of an individual local authority. This evaluation focuses on the system of steering applied by the Kallio joint authority and examines a local authority's experience of its own power over the provision of social welfare and health services. The evaluation shows that similar steering and needs of several owner municipalities form a strong steering mechanism which may considerably erode the independence of especially health care professionals. In a broader even national context, this reflects the controversy between the management of complex administrative and democratic entitites on the one hand and professional management and profound substance knowledge on the other. Service development is crucial to the success of regional partnership organisations. In the context of social welfare and health services, there is a controversy over whether the development of future service organisations and services should be based on the expertise of professional managers or experts in the field. The challenge is to reconcile the interests of the different actors working in the social and health care organisation so that the organisation will benefit. Changes are implemented and common approaches are sought in an environment limited by scarce resources and lean organisations. This easily leads to polarisation and, at worst, to a system crisis that can compromise the organisation's ability to function. From the perspective of municipal ownership steering, Kallio joint authority for basic public services provides a good example of successful cooperation between local authorities and the commitment of the leaders of a joint organisation, in other words, of the strategic strength of the steering system. That said, Kallio is a warning example of the difficulty of change management and fusion and of non-commitment of some of the personnel: this is a sign that the management of the organisation's internal Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

12 12 change dynamics has partly failed. A carefully planned system of ownership steering together with strategic and performance-related objectives tend to distract the attention away from the role of change management in organisational line hierarchy with the result that both steering and the change are not completed and thus do not reach the organisation's components operating in customer interface. In our evaluation of the Kallio joint authority for basic public services, we provide a detailed description of how the combined effect of several factors may push merged organisations into a crisis: they inherit the spirit of old organisations, organisational culture is fragmented, there is a strong ownership control and the different professions hold on to their coordination power. ACTA

13 13 1 Johdanto Tässä raportissa kuvataan peruspalvelukuntayhtymä Kallion tilaaja-tuottaja-toimintamallin arvioinnin keskeiset tulokset. Arviointi on toteutettu Kallion omistajakuntien ja Kuntaliiton yhteisestä aloitteesta ja rahoituksella. Arvioinnin toteuttajana on Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulu, ja hankkeen vastuullisena johtajana on toiminut kunta- ja aluejohtamisen koulutusohjelmasta yliopistonlehtori, HT Jenni Airaksinen. Hankkeen tutkijoina ovat toimineet YTM Helena Tolkki ja HM Toni K. Laine. Arvioinnin kohde ja keskeiset tavoitteet Arvioinnin kohteena on Kallion peruspalvelukuntayhtymä, jonka Alavieskan kunta, Nivalan kaupunki, Sievin kunta ja Ylivieskan kaupunki perustivat kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) mukaisena sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueena. Olemme Kallion peruspalvelukuntayhtymän arvioinnissa keskittyneet kuntayhtymän toimintamallin, rakenteellisen toteutuksen sekä järjestelmätasolla havaittujen ilmiöiden arviointiin. Raportissa keskitytään nostamaan esiin eri näkemyksiä Kallion organisaatiorakenteesta, järjestelmän vahvuuksista ja kehittämishaasteista. Painotus on koko arvioinnin ajan ollut siinä, miten toimintamallin rakentamisen taustalla olevat tavoitteet ovat muuttuneet konkreettisiksi toimenpiteiksi, rakenteiksi ja uusiksi käytännöiksi. Tämän lisäksi tuodaan esille näkemyksiä siitä, miksi asiat ovat kehittyneet juuri tietyllä tavalla. Esimerkiksi palveluissa olennaista vaikuttavuuskysymystä tarkastellaan järjestelmätason näkökulmasta, jolloin keskitytään siihen, millaisia vaikuttavuuden ja tarpeiden muutoksen mittaamisen välineitä organisaatiolla on käytössään ja miten näitä välineitä hyödynnetään suunnittelussa, päätöksenteossa ja johtamisessa. Arvioinnissa on aina kyse arvottamisesta. Käytännössä tämä tapahtuu siten, että toimintaa arvotetaan asiantuntijanäkökulmasta suhteessa valittuihin kriteereihin. Arvioinnin tavoitteiksi voidaan tavallisesti määrittää tiedon ja ymmärryksen lisääminen arvioinnin kohteena olevasta toiminnasta. Ymmärtämisen lisäksi arviointiin voidaan liittää oppiminen. Tällöin ajatuksena on, että kokemuksesta voidaan ottaa oppia arvioinnin kohteena olevan toiminnan parantamiseksi (ks. esim. Dale 1998). Arvioijan tehtävänä ei voi olla hankkeen tai toimintamallin myyminen, vaan arvioinnin periaatteeksi voidaan mainita ilmiön kuvaaminen ja siitä kertominen sellaisena, kun se on näyttäytynyt arvioijalle. Vaikka puhtaan totuuden esille saaminen inhimillisestä todellisuudesta on mahdotonta, lähimmäksi ilmiön olennaisia piirteitä on mahdollista päästä juuri systemaattisen analysoinnin, tulkinnan ja käsitteellistämisen Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

14 14 kautta. (Alasuutari 2007, ) Arviointi on systemaattista sosiaalitutkimuksen menettelytapojen soveltamista, jonka päätavoitteena on arvioida sosiaalisiin interventioihin liittyviä käsityksiä, suunnitelmia sekä niiden toteuttamista ja hyödyllisyyttä (Rossi ja Freeman 1989, 18). Arviointi voidaan määrittää myös analyyttiseksi lähestymistavaksi ja työkaluksi, jonka avulla voidaan arvottaa sosiaalisten interventioiden ideaa, prosesseja ja tuloksia (Wollmann 2003, 4). Laadukas arviointi vaatii aina harkittua tutkimusasetelmaa, aineistojen keräämistä, analyysia ja tulkintaa (Robson 2001). Tieteellisen tutkimuksen sääntöjen noudattaminen parantaa havaintojen ja niistä tehtävien suositusten luotettavuutta. Arviointitutkimukseksi voidaan kutsua sellaista arviointia, jossa aineistojen keruuta ja tulkintaa ohjaavat tutkimuksen menetelmät ja periaatteet ja jossa teoretisointi ja tiedontuotanto yhtyvät. (Shaw 1999, 17 18). Eettisyys nousee keskeiseen asemaan etenkin hallinnon uudistusten arvioinnissa, koska uudistaminen ja sen arviointi kulkevat käsi kädessä. Arvioinnin tulokset muokkaavat uusia hallinnon uudistamisen hankkeita, mikä johtaa jälleen arvioinnin tarpeeseen. Tämä suhde korostaa entisestään arvioinnin etiikan merkitystä, jolloin myös arvioitsijan itsenäisyys suhteessa kohteeseen on ensiarvoisen tärkeää. (Temmes 2004; Virtanen 2007.) Arviointi linkittyy tällaisessa kontekstissa myös yhteiskunnallisiin prioriteetteihin, resurssien jakoon ja valtaan (vrt. Greene 1994). Arviointikäytännöillä voi olla myös hallinnan piirteitä, niiden avulla voidaan pyrkiä tuottamaan haluttuja ajattelumalleja ja vahvistamaan haluttuja toimintamalleja. (Vrt. Pylkkänen 2008, 213.) Ilmiöissä, joissa ihmisten erilaiset tulkinnat vaikuttavat siihen, millaiseksi kokonaiskuva muodostuu, arviointia ei voida suorittaa ainoastaan yhdestä näkökulmasta eikä ilman syvällistä ymmärrystä ilmiön kontekstista. (Haveri 2008, 153.) Eri tahojen tulkintojen kartoittaminen paljastaa arvioijalle usein myös keskenään kilpailevia ja jännitteisiä tapoja tuottaa arvioitavaan ilmiön todellisuutta. Tämäntyyppisten jännitteiden löytäminen voi olla eräs arvioinnin peruslöydös, joka arvioijan pitää myös tuoda esille. (Vrt. Temmes 2004, 92.) Tämä johtaa siihen, ettei ilmiötä voida arvioida ainoastaan etukäteen asetettujen, esimerkiksi toimintamallin uudistamisen tavoitteistosta johdettujen kriteerien välityksellä. Tällaisessa tilanteessa arviointi voidaan toteuttaa siten, että se lähestyy arvioitavaa kohdetta sekä valmiiden kriteereiden kautta että aineiston tulkinnoista muotoutuvien olennaisten teemojen kautta. Arviointitermein kyseessä on arvioinnin strategia, joka sisältää sekä ennalta määritellyn että aineistolähtöisen arviointiasetelman elementtejä. (Vrt. Robson 2001, 155.) Kallion toimintamallin arvioinnissa arviointia ohjaava ennalta määrätty kriteeristö kietoutuu kahteen peruskysymykseen, jotka käsitellään teemoittain. 1. Mitä toimintamallin uudistamisella tavoiteltiin ja ovatko tavoitteet alueella toimivien ihmisten mielestä olleet oikeita? 2. Miten tavoitteet on saavutettu ja onko toteutus onnistunut? ACTA

15 15 Teemat: Johtaminen ja päätöksenteko Tehokkuus Sopivuus Asiantuntevuus Tiedolla johtaminen, palautteenantojärjestelmän toimivuus Tiedon kerääminen ja hyödyntäminen Tilaaja-tuottaja-malli toimintatapana Tuotteistamisen tilanne Sopimusohjauksen toimivuus Yhteisjohtajuuden toteutuminen Luottamus ja sitoutuminen Roolien toimivuus Ratkaisukeskeisyyden toteutuminen Taloudellinen kestävyys Kustannusten kehittyminen Palvelutuotannon tehostuminen Omistajaohjauksen kehittyminen Peruskunnan ohjausrooli ja ohjaustunne Ennalta määriteltyjen kriteerien lisäksi hyödynnetään arvioinnin aikana esiin nousevia kriteereitä, joita voi syntyä, kun aineistoa käsitellään. Tämä antaa mahdollisuuden ottaa arvioinnissa huomioon myös näkökulmia ja tulkinnan tapoja, jotka eivät sisälly alkuperäiseen kriteeristöön. Aineistot Arvioinnin pääaineistot muodostuvat dokumenteista ja arviointia varten toteutetuista haastatteluista. Dokumenttiaineisto sisältää Peruspalvelukuntayhtymä Kallion taloustiedot, strategia-asiakirjat ja yhtymähallituksen päätökset. Haastatteluja on tehty syksyllä ja loppuvuodesta 2010 sekä alkuvuodesta Haastatteluihin valittiin luottamushenkilöitä (sekä yhtymähallituksessa toimivia että pelkästään kuntien valtuustoissa olevia), keskeisiä viranhaltijoita (sekä sote-puolelta että kuntien yleisjohdosta) ja johtokunnan edustajia. Yhteensä haastatteluita tehtiin 38 kappaletta. Osa haastatteluista tehtiin puhelimitse, osa kasvotusten. Tausta ja arvioinnin kohde: Kallion peruspalvelukuntayhtymä Alavieskan kunta, Nivalan kaupunki, Sievin kunta ja Ylivieskan kaupunki perustivat kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen, Peruspalvelukuntayhtymä Kallion, joka aloitti toimintansa Peruspalvelukuntayhtymä Kallio vastaa noin asukkaan Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

16 16 alueen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä. Kuntayhtymän palvelukseen siirtyi henkilöstö viidestä aiemmin kuntayhtymän jäsenkunnille sosiaali- ja/ tai terveydenhuollon palveluja tuottaneesta organisaatiosta. Jäsenkunnat siirsivät peruspalvelukuntayhtymälle kaikkien lakisääteisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuun. Vuonna 2007 hyväksytyssä perussopimuksessa jäsenkunnat ilmaisevat tahtonsa kehittää kuntayhtymän toimintaa tilaaja-tuottaja-mallin periaatteiden mukaisesti. Toimintaa on alkuvaiheen jälkeen aktiivisesti kehitetty ja vuoden 2009 alussa Kallion organisaatiossa toteutettiin toimintatapauudistus, joka perustuu sisäiseen tilaaja-tuottaja-malliin. Mallin mukaisesti tilaajana toimii jäsenkuntien luottamushenkilöistä koostuva yhtymähallitus, johon kuuluu 13 jäsentä. Ylivieskan kaupunkia edustaa viisi, Nivalan kaupunkia neljä, Sievin kuntaa kaksi ja Alavieskan kuntaa kaksi jäsentä ja heille on valittu henkilökohtaiset varajäsenet. Hallituksen toimikausi on yhteneväinen kunnanvaltuustojen toimikauden kanssa. Yhtymähallituksen puheenjohtaja valitaan vuorotellen kahden suurimman kunnan edustajien keskuudesta, valtuustokaudeksi kerrallaan. Perustamisasiakirjan mukaan tuottajan edustajana toimii ulkopuolisista asiantuntijoista koostuva 3-5 jäseninen johtokunta. Kallion organisaation perustamisen tavoitteena oli luoda järjestelmä, joka olisi alueen kuntien ohjattavissa siten, että kuntien resurssit riittävät sen ylläpitämiseen. Lisäksi tavoiteltiin järjestelmää, jonka puitteissa palveluiden vaikuttavuuden kehittäminen olisi mahdollista siten, että asiakkaiden tyytyväisyys säilyisi. Toimintojen sisäänotto- ja organisointivaiheen jälkeen kuntayhtymän haasteena on ollut uuden, entistä toimintajärjestelmää tehokkaamman ja taloudellisemman palveluorganisaation kehittäminen. Palveluprosessien ja -tuotannon kehittämisen ja tehostamisen avainasiaksi on alueella määritelty Kallion päätöksenteon ja johtamisen jatkuva kehittäminen siten, että se tukee kuntayhtymän strategisia linjauksia. Tässä raportissa kuvattu arviointi on tehty juuri organisaation päätöksenteon ja johtamisen kehittämisen tueksi. Tavoitteena on ollut tuoda kehittämisestä käytävään keskusteluun riippumaton ja ulkopuolinen näkemys niistä haasteista ja vahvuuksista, jotka arvioinnin aikana ovat tutkijoille näyttäytyneet. Kallion organisaation jatkokehittämisen toiseksi keskeiseksi tavoitteeksi on määritetty yhteisesti hyväksyttyjen strategisten tavoitteiden ja hankkeiden konkretisointi kuntayhtymän sisäisen palvelurakenteen uudistamiseksi. Käytännössä tällä tavoitellaan sitä, että palvelut järjestetään selkeästi määriteltyinä, taloudellisesti tuotettuina ja yhdenmukaisina koko alueella niin, että kuntayhtymän järjestämät palvelut ovat monimuotoisia ja palveluketjut kykenevät toimimaan ja vastaamaan ennakoivasti aitoon asiakastarpeeseen. Organisaation johtamisen näkökulmasta tavoitteeksi on asetettu hyvin johdettu, osaamista ja asiantuntijuutta arvostava työyhteisö. Tällä tavoitellaan sitä, että Kallio tarjoaa mahdollisuuksia työnjakoon, kouluttautumiseen, vaikuttamiseen ja osallistumiseen sekä mahdollisuuksia edetä uralla. Alueellisena toimijana Kallio pyrkii osallistumaan laajoihin yhteistyöverkostoihin, rakentaa osapuolia hyödyntäviä kumppanuuksia ja hyvinvointipalvelumarkkinoita sekä vahvistaa alueensa vetovoimaisuutta. ACTA

17 17 Arviointiprosessin aikana dramaattisia käänteitä Arviointiprosessi rakennettiin sellaiseksi, että tutkijoiden ja käytännön toimijoiden välinen vuorovaikutus olisi prosessin aikana mahdollista ja arvioinnin tuloksia esiteltiin arvioinnin ohjausryhmälle useampaan kertaan. Arvioinnin ohjausryhmänä toimi Kallion keskeisistä poliittisista päätöksentekijöistä ja viranhaltijoista koostunut ryhmä. Arvioinnin alkuvaihe eteni rauhallisesti, mutta arvioinnin edetessä tilanne Kallion organisaatiossa kiristyi. Jo arvioinnin alkuvaiheessa huomasimme, että sitoutuminen Kallion organisaatioon vaihteli organisaation eri tasoilla huomattavasti ja että etenkin terveyspalveluiden puolella osa keskeisten professioiden edustajista oli sitoutunut organisaatioon varsin heikosti. Syksyn edetessä joidenkin henkilöstöryhmien suhde toimivaan johtoon kriisiytyi ja tilanne kärjistyi. Keskeiset lääkärit uhkasivat joukkoirtisanoutua, mikäli Kallion johdossa ei tapahtuisi muutosta. Johtokunnan jäsenten vaihtaminen ja kuntayhtymän johtajan siirtäminen sivuun olivat toimenpiteitä, jotka omistajakunnat hyväksyivät, jotta lääkärikunta suostui jatkamaan organisaation palveluksessa. Kriisi vaikutti myös arviointiprosessiimme ja arvioinnin painopistettä muutettiin matkalla siten, että prosessin loppuvaiheessa keräsimme melko laajan aineiston lääkäreiden näkemyksistä siihen, miten tilanteen kärjistyminen tapahtui sekä millaiset Kallion organisaatiorakenteeseen ja järjestelmään liittyvät asiat olivat kriisin taustalla. Empiiriset havainnot on tyypitelty siten, että luvussa 2 pohditaan Kallion ja sen jäsenkuntien välistä suhdetta ja kuntien ohjaustunnetta, tästä edetään luvussa 3 käsityksiin tilaaja-tuottaja-toimintatavasta, jonka jälkeen luvussa 4 pohditaan hallintoorganisaation eri osien merkitystä ja toimivuutta. Luvussa 5 kuvataan palveluita, niiden kehittämistä sekä johtamisen eri osa-alueita ja luvussa 6 esitetään arvioinnin tulokset: yhteenveto, tulkinnat ja johtopäätökset. Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

18 18 2 Kunnan ohjaustunne ja ohjausrooli: Kallio ja jäsenkunnat Kalliossa palvelujen järjestämisvastuu on siirretty yhteistoiminta-alueelle. Toimintamalli, jossa jäsenkunnat luopuvat järjestämisvastuusta luo kunnallisen itsehallinnon kannalta kiinnostavan asetelman. Tavoitteena on, että Kalliossa toteutetun mallin arvioiminen hyödyttää muitakin alueita, joilla kamppaillaan samankaltaisten haasteiden kanssa. Kuntayhtymän toimintaan liittyvä perusjännite syntyy, kun toimintamallin uudistaminen joudutaan toteuttamaan tilanteessa, jossa resurssit vähenevät ja palvelutarpeet lisääntyvät. Palvelutarpeiden lisääntyessä tehokkuutta ei yksiselitteisesti voida hakea supistamalla palveluverkkoa tai palvelutarjontaa. Uudenlaiset rakenteelliset ratkaisut, joilla resurssipulan ja kasvavan palvelutarpeen väliseen ristiriitaan pyritään vastaamaan, luovat uudenlaisia haasteita erityisesti kuntayhtymien omistajaohjauksen, johtamisjärjestelmän ja operationaalisen ytimen (palveluiden toteutuksessa keskeiset asiantuntijat) välisen koordinaation yhteensovittamisen näkökulmista. Uusissa rakenteissa vallan ja vastuun jakamisen kysymykset nousevat uudella tavalla esille. Useiden omistajien ja monenlaisten organisaatioiden yhdistymisten yhteydessä törmätään monenlaisiin sekä ennakoitaviin että ennakoimattomiin haasteisiin. Uusien palvelurakenteiden näyttäytymisessä ulospäin on otettava huomioon myös median rooli, joka on uusien toimintamallien vastaanottamisen kannalta erityisen merkittävä. Uutiskynnyksen saattaa ylittää helpoimmin uutinen, jonka mukaan palvelu on jäänyt saamatta tai huonontunut merkittävästi. Kielteinen julkisuus aiheuttaa alueen asukkaiden mielissä epäluuloa ja pelkoa palveluiden tulevaisuuden suhteen. Tämä on ongelma, koska ylikunnallisen organisaation on kuitenkin nautittava alueella asuvien ihmisten luottamusta, koska se saa toiminnalleen oikeutuksensa näiden ihmisten palvelemisen kautta. Kallion peruspalvelukuntayhtymä toimii neljän kunnan alueella. Nämä kunnat ovat Ylivieska, Nivala, Sievi ja Alavieska. Kunnat ovat keskenään erilaisia. Ylivieska ja Nivala ovat selkeästi väestöltään suurimpia kuntia. Maantieteelliset etäisyydet vaihtelevat vaikuttaen palvelutarjonnan sijoittelumahdollisuuksiin. Alueen kokonaisetäisyys on suurimmillaan Nivalan ja Alavieskan keskustojen välillä, hieman yli 40 kilometriä. Kallion keskustoimipaikkaan Ylivieskaan on pisin matka Nivalasta. Etäisyys on noin 30 kilometriä. Kuntien ohjausmahdollisuuksiin on koko Kallion kehittämisen ajan kiinnitetty erityistä huomiota. Kunnat valitsevat yhtymäkokousedustajat ja tekevät ehdotuksensa yhtymähallituksen jäsenistä. Yhtymähallituksen rooli on Kallion hallinnossa keskeinen. Kalliossa kuntaohjausta on pyritty tietoisesti vahvistamaan uudenlaisen omistajaohjausjärjestelmän kautta. Perustavoitteena on ollut sellaisen omistajaohjausvälineen luo- ACTA

19 minen, jonka avulla alueen kuntien keskeisillä päättäjillä olisi merkittävä ja itsenäinen työväline sosiaali- ja terveyspalvelujen hoitamiseen ja kehittämiseen. Toimintamallin tavoitteet Kallion tavoitteista ollaan varsin yksimielisiä. Alueella haettiin perustamisvaiheessa erilaisia ratkaisuja ja yhteistyömalleja. Yhteistyömallin rakentamisen taustalla olivat paras-lainsäädännön vaatimukset yhteistoiminta-alueen koosta ja perustoimintatavasta. Keskeisenä tavoitteena oli saada aikaan malli, jonka avulla voidaan hillitä kustannusten kasvua sosiaali- ja terveydenhuollon menoissa. Tätäkin tärkeämpi tavoite oli kuitenkin peruspalvelujen varmistaminen alueen kuntien asukkaille. 19 Ja aika nopeasti löyty semmonen, yhteisen ymmärryksen sävel siitä, että ollaan valmiita sitoutumaan siihen yhteiseen tavotteeseen, se yhteinen tavote oli se, että luodaan sellanen kokonaisuus, joka palvelee tän alueen asukkaita, parhaalla mahdollisel tavalla, eikä niin, että köyhät kunnat ei tuu toistensa tyhjille taskuille. Se oli semmosena ajatuksena, ja sitten toisaalta se, että lähetään tämmöseen tilaaja-tuottaja-ajatteluun, suuntaan viemään sitä. Toimintaa säätelevänä keskeisenä periaatteena on ollut se, että kunnat eivät ala kilpailemaan keskenään, eivätkä lähde vetämään kotiinpäin yksittäisissä asioissa. Kalliota perustettaessa tavoitteena onkin ollut luoda kuntayhtymä, jonka organisaatiokulttuurin perusteeksi haluttiin luoda tavoite toimia kuin yhtenä kuntana. Kallion selkeimpänä syntylähtökohtana olivat lainsäädännölliset (mm. väestöpohjatavoite) ja taloudelliset seikat. Kallion jäsenkuntien alueella havaittiin varhaisessa vaiheessa erityisesti taloudellisia riskitekijöitä, jotka liittyvät väestön ikääntymiseen, huoltosuhteeseen sekä kuntatalouden yleiseen kestävyyteen. Talouden kestävyysvajeen tiedostamisen lisäksi alueella kannettiin huolta myös palveluiden saatavuuden turvaamisesta. Nämä asiat ovat vaikuttaneet myös Kallion toimintamallin kehittämiseen. Konsensus syistä, miksi uutta toimintamallia lähdettiin hakemaan, on ollut vahva Kallion omistajakunnissa, samoin tietoisuus siitä, että järjestelmä tarvitsee myös uudistuksia pysyäkseen ajantasaisena ja toimivana. Kuntien yhteistyön kehittymisen näkökulmasta Kallion kuntayhtymän perustaminen on ollut merkittävä yhdistävä tekijä, joka on lähentänyt seudun kuntia strategisella tasolla. Tämä on huomionarvoista erityisesti siitä syystä, että Nivala teki aiemmin yhteistyötä toiseen seutukuntaan. Ennen liittymistään Kallioon Nivalalla oli melko pitkälle vietyjä suunnitelmia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Haapajärven suunnalla sijaitsevien kuntien kanssa. Alkuvaiheessa esiintyi joitain pelkoja koskien juuri Nivalan mukaantuloa yhteistyöhön. Pienemmät kunnat pelkäsivät, että heidän painoarvonsa vähenee entisestään ja Ylivieskassa pelättiin, että yhteistyöstä Nivalan kanssa tulee jännitteistä. Nämä pelot kuitenkin voitettiin jo yhteistyön alkutaipaleella. Etenkin Ylivieskan ja Nivalan tiivis yhteistyö prosessin alussa voidaan nähdä sysäyksenä koko Kallion päätöksentekokulttuurin kehittymiselle. Konkreettisesti yhteiset tahto- ja tavoitetilat näkyvät tänä päivänä siten, että kunnat hahmottavat tulevat haasteensa varsin samankaltaisina (mm. ikääntyminen, menojen Paras palvelutuotanto peruskunnasta peruskallioon?

20 20 kasvupaine) ja ovat valmiita etsimään ratkaisuja yhteistoiminnassa, mittakaavaetuja ja strategisia etuja etsien. Kunnissa myös ymmärretään, että paluuta entiseen ei ole, eikä mikään kunta haaveile toimintojen järjestämisestä yksinään. Kallio näyttää myös jonkin verran lähentäneen jäsenkuntien poliittista kulttuuria ja päätöksentekoa. Tätä ovat edistäneet hyvät kokemukset yhteistyön kehittämisestä Kallion puitteissa, mikä on puolestaan selkeästi edistänyt luottamuksen syntymistä. Osin tähän on vaikuttanut se, että kuntayhtymän perustamisen aikaan keskustelut kuntien välillä käytiin hyvin perusteellisesti ja yhteisen tahdon löytämiselle järjestettiin aikaa ja mahdollisuuksia. Kallion ohjauksessa tämä heijastuu vähäisenä inertiana omistajaohjausjärjestelmässä. Omistajaohjauksen voidaankin perustellusti katsoa olevan Kallion huolellisimmin suunniteltuja ja myös toimivimpia mekanismeja. Keskusteltiin, alkuvaiheen päätöksiä koskien päätettiin että ei äänestetä, että hierotaan näitä niin kauan, että löytyy yhteinen kanta. Tässä prosessissa syntyi yhteishenki, josta on saatu kiitosta. Tavoitteiden toteutuminen Haastatteluissa varsin yhtenevä mielipide on, että Kalliossa kustannukset on saatu aiempaa paremmin kuriin. Etenkin luottamushenkilöt näkevät, että alueella tarvittavaa muutosvoimaa ei olisi saatu aikaan ilman Kalliota. Tilannetta tarkastellaan kokonaisuutena varovaisen positiivisesti: vaikka muutos on ollut monille raskas, järjestelmän katsotaan pikkuhiljaa asettuvan ja vakiintuvan. Kuntien välisen yhteistyön katsotaan toimivan pääsääntöisesti hyvin. Kunnissa nähdään tarve rationalisoida palveluverkkoa ja joitain tiivistyksiä on jo tehty. Toteutetut palvelujen keskittämisen interventiot näyttävät edenneen ainakin osittain onnistuneesti johtuen pitkälti siitä, että päätöksiä on onnistuttu perustelemaan vaikutusalueilla riittävästi. Huolimatta vaikeista päätöksistä ja rationalisointitarpeista, haikailua menneeseen ei omistajaohjauksessa juurikaan esiinny. Tulevaisuudessa paluuta vanhaan toimintatapaan ei nähdä mahdollisena tai järkevänä. Alueen luottamushenkilöt suhtautuvat varovaisen myönteisesti myös tulevaisuudessa mahdollisesti nouseviin yhteistyön laajentamistarpeisiin. Kuntanäkökulmasta Kallion rakentamisen ilmapiiri on ollut erittäin positiivinen ja auttanut luomaan myös uusia potentiaalisia yhteistyökanavia ja -menetelmiä, joita luottamushenkilöiden mukaan voidaan myös tulevaisuudessa tarvittaessa realisoida syventyvän kuntayhteistyön merkeissä. Joissain haastatteluissa nousi esille myös mahdollinen Kallion organisaation sisällöllinen laajeneminen, jolloin myös muita kuin suorasti sosiaali- ja terveystoimeen liittyviä palveluita voitaisiin ohjata ja johtaa yhteisesti Kallion organisaation kautta. Toistaiseksi Kallio on kuitenkin onnistunut täyttämään yhteistoimintatarpeet riittävällä tavalla, eikä esimerkiksi keskustelua kuntarakenteesta ole tarpeen lähivuosina käydä. Oikeastaan jo se, että mitä kuntarakenteelle tässä pohjalla tapahtuu, niin sillä ei oikeastaan oo merkitystä. Se on tavallaan tehty tavallaan tän Kallion kautta, mitä joka tapauksessa pitäis sosiaali- ja terveydenhuollon osalta tehdä täällä. ACTA