Raaseporin terveyskeskus

Transkriptio

1 Raaseporin terveyskeskus yhdessä yksi on enemmän Esitys Länsi-Uudenmaan alueen seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Outi Elonheimo LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri

2 Hankoniemen kärjessä tyyni, SISÄLTÖ 1. SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ Selvityksen tausta Ehdotuksen tavoitteet Taustatyöskentely Ohjausryhmän ja kuntien kommentit KIRJALLISUUSKATSAUS Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa Yhteenveto Keskeisimmät muutosvoimat ja tulevaisuuden trendit Tulevaisuuden terveydenhuollon rakenne LÄNSI-UUDENMAAN TERVEYSKESKUSTEN NYKYINEN Palveluntuotanto kunnittain Hanko Inkoo Karjaa Pohja Siuntio Tammisaari Eräät yhteisesti tuotetut palvelut Muut alueen palveluntuotanto- ja tilojen käyttömahdollisuudet TOIMINTAMALLI Terveyskeskuksen rakenne Terveyskeskuksen toiminnot Toimintakokonaisuus Avovastaanotto Ehkäisevä terveydenhuolto Vuodeosastotoiminta Mielenterveys- ja päihdehoito Terapiat Hammashuolto Työterveyshuolto Tuki- ja hallintopalvelut Erikoissairaanhoidon tilaajarengas Kotona asumisen tukipalvelut (RTK:n ulkopuolella) Muut palvelut (RTK:n ulkopuolella) Henkilöstömuutokset...45 jäätyvä meri höyryää auringon kirkkaudessa... Satumaista. Näin syntyi idea Raaseporin terveyskeskuksesta. 5 MUUTOKSEN KUSTANNUSVAIKTUKSET Terveydenhuollon tehostuminen Välittömien kustannusvaikutusten laskentaperusteet Välittömät kustannusvaikutukset Kustannusvaikutukset toiminta-aloittain Konsultaatiotoiminnan kustannukset Kokonaisvaikutukset RAASEPORIN TERVEYSKESKUKSEN HALLINNON Hallintomalli Kuntien välinen yhteistyösopimus Kuntayhtymä Yhteisesti omistettu osakeyhtiö Toimintaorganisaatio RAASEPORIN TERVEYSKESKUKSEN PERUSTAMINEN JA Muutoksen toteutus Raaseporin terveyskeskuksen perustamiskustannukset...60 Selvitysmiehen kännykkäviesti YHTEENVETO...62 KIRJALLISUUS JA LÄHTEET...64 LIITTEET...65

3 Selvityksen toimeksianto ja sisältö 1. SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ 1.1 Selvityksen tausta Lokakuun 29. päivänä 2002 kolmen Länsi-Uudenmaan kunnan (Hanko, Karjaa ja Tammisaari) edustajat ja Samfundet Folkhälsan pitivät kokouksen, jonka tarkoituksena oli ryhtyä selvittämään, minkälaista seutukunnallista yhteistyötä Länsi-Uudenmaan kunnat voisivat tehdä keskenään sosiaali- ja terveydenhuollon alueella. Kokouksessa päätettiin aloittaa virkamiestyönä selvittämään sosiaali- ja terveydenhuollon seutukunnallisia yhteistyömahdollisuuksia. Kokonaisuuteen liittyvänä osana sovittiin, että Samfundet Folkhälsan vastaa selvitystyön osuudesta, jonka tarkoituksena oli seutukunnallisen terveyskeskuksen perusmallin laatiminen Länsi-Uudenmaan alueelle. Koska selvityksestä haluttiin koko seutukunnan kattava, selvitystyön piiriin pyydettiin mukaan myös kolme muuta Länsi-Uudenmaan kuntaa, Inkoo, Pohja ja Siuntio. Minut kutsuttiin selvitysmieheksi. Ryhdyin tehtävään hyödyntäen aiemmin hankkimaani kokemusta terveyskeskuslääkärin kliinisessä työssä erisuuruisissa terveyskeskuksissa, yhden pienen kunnan ja yhden kaupungin terveyskeskusten ylilääkärinä sekä terveyskeskusorganisaatioiden toiminnan tutkijana ja kehittäjänä. Sain tehtäväksi esittää, miten muodostetaan Länsi-Uudenmaan kuntien nykyisistä kuudesta terveyskeskuksesta yksi, yhtenäinen terveyskeskus. Toimeksianto rajattiin käsittämään perinteisiä terveyskeskustoimintoja ja niiden suhdetta yhteistyötahoihin (kuntien sosiaalitoimi ja alueen erikoissairaanhoito). Tämän rajauksen vuoksi mm. erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon laajemman yhteistyön tai mahdollisen yhteistoiminnan tarkastelu jäi selvityksestä pois. Valtioneuvoston asettaman kansallinen terveydenhuollon tulevaisuusprojektin työryhmä on huhtikuussa 2002 valmistuneessa esityksessään (Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2002:3, Helsinki 2002) esittänyt perusterveydenhuollon järjestämistä nimenomaan seutukunnallisina terveyskeskuksina. Länsi-Uudenmaan seutukunnallisen terveyskeskusselvitystyön alkaessa ei terveydenhuollon tulevaisuusprojektin mukaisia seutukunnallisia terveyskeskuskokeiluja ollut vielä olemassa, joten nyt käsillä oleva selvitystyö on laatuaan ensimmäinen. Koska Länsi-Uudenmaan seutukunnalliselle sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyölle haetaan Sosiaali- ja terveysministeriön hankerahoitusta, kansallisen terveydenhuollon tulevaisuusprojektin ehdotukset perusterveydenhoidon järjestämiseksi ovat olleet tämän selvitystyön suuntaviittoina. Kansallisessa terveydenhuollon tulevaisuusprojektissa on esitetty mm: Terveydenhuollon lähipalvelut tuotetaan lähellä kuntalaisia. Lähipalveluja ovat ehkäisevä terveydenhuolto, äkillisesti sairastuneiden hoidon järjestäminen, avohoidon vastaanottopalvelut, pääosa kroonisten sairauksien hoidosta, osa kuntoutuksesta, hammashuolto, vanhusten hoito, mielenterveystyön avopalvelut sekä työterveyshuolto. Kunnan koosta riippuen lähipalvelut järjestetään kuntakohtaisesti tai seudullisena yhteistyönä. Seudullinen yhteistyö on erittäin tärkeää kunnissa, joiden on sopeutettava palvelujen tarjontaa väestön määrän vähentyessä ja veropohjan supistuessa. Yhteistyö auttaa hakemaan kuntarajoja ylittäviä ratkaisuja. Niissä voi olla mukana myös yksityisiä tai kolmannen sektorin palvelujentuottajia. 3

4 Hyvin toimivan perusterveydenhuollon edellytyksiä ovat väestövastuu, tasokkaaseen diagnostiikkaan ja hoitoon pystyvät terveyskeskukset sekä kaksisuuntainen, myös sosiaalihuollon palvelut sisältävä hoitoketju, jossa perusterveydenhuolto koordinoi ja ylläpitää potilaan kanssa laadittua hoitosuunnitelmaa ja seuraa sen toteutumista. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä kehitetään mm. alueellisten hoito-ohjelmien avulla. Terveydenhuollon tulevaisuusprojekti on ottanut kantaa myös seudullisen terveyskeskuksen väestöpohjaan. Kannanotto perustuu kokemukseen siitä, minkä kokoinen väestö ja henkilöstömäärä on toiminnallisesti riittävä: Toiminnallinen kokonaisuus, joka palvelee noin asukkaan väestöpohjaa ja luo toimintaedellytykset noin lääkärille, on usein myös hallinnollisesti tarkoituksenmukainen terveydenhuollon lähipalvelujen tuottajan vähimmäiskoko. Alueilla, joilla korvaavia yksityisiä palveluja on vähän tai perusterveydenhuollon lääkärin työ on laaja-alaista, tarvitaan yksi terveyskeskuslääkäri asukasta kohti. Toimipisteverkon tulee olla hajautettu siten, että matkat eivät muodostu terveyspalvelujen käytön esteeksi. Projektin loppuraportissa otettiin kantaa myös muutamiin terveyskeskustyön erikoisaloihin ja niiden järjestämistapoihin: Sekä yksilöllisen hoidon että kustannustehokkuuden kannalta on perusteltua, että tutkimukset ja hoito toteutetaan mahdollisimman pitkälle terveyskeskuksessa. Perusterveydenhuollossa tarvitaan erityisosaamista ehkäisevässä työssä ja tiettyjen yleisten potilasryhmien hoidossa. Ehkäisevän työn tulee olla järjestelmällistä ja kattavaa. Huomiota tulee kiinnittää erityisesti äitiys- ja lastenneuvoloihin ja kouluterveydenhuoltoon. Moniammatillisen tiimin jäsenten tulee työskennellä samassa yksikössä, jotta päivittäinen yhteistyö toteutuu. Vanhustenhuolto on terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistä aluetta, joka on toteutettava niin, että hallinnonalojen rajat eivät aiheuta päällekkäisyyttä tai väliinputoamisia. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen rajat estävät tällä hetkellä tavoitteiden toteutumista ja vastuu kokonaiskustannuksista hajoaa niissä kunnissa, joissa toiminnot on järjestetty erikseen. Asiakkaan kannalta ehjän ja toimivan palvelukokonaisuuden varmistamiseksi on kehitettävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä työvälineitä, joilla taataan, että asiakkaan siirtyessä palvelujärjestelmän osasta toiseen palveluketju ei katkea. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun hajautetun toiminnan yhdistämisestä on runsaasti myönteisiä kokemuksia. Kotipalvelujen, kotisairaanhoidon ja laitoshoidon yhteistyötä ja/tai toiminnallista yhdistämistä edistetään. Ympärivuorokautista laitoshoitoa vanhainkodeissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla ja dementiapotilaiden ympärivuorokautisia palveluja voidaan tuottaa seutukunnallisena yhteistyönä. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen ja perheiden psykososiaalisten palvelujen haasteita ovat ikäihmisten, lasten, nuorten ja perheiden mielenterveysongelmien ehkäisy ja hoito, huume- ja päihdehoito sekä näihin liittyvän ensiavun järjestäminen. Nykyisen palvelujärjestelmän ongelmana ovat hajanaisuus ja liian pienet toimintayksiköt. Palvelut jakaantuvat päivähoidon, lastenneuvolan, koulujen oppilashuollon, perheneuvolan, kasvatusneuvolan ja mielenterveyspalveluiden sekä A-klinikan kesken. Tämä hajanaisuus korjataan, toimintayksiköiden kokoa suurennetaan ja palvelujen tuottamisessa siirrytään asiakaslähtöiseen tuottamistapaan. Uusi työterveyshuoltolaki korostaa henkilöstön pätevyydelle sekä toiminnan sisällölle ja laadulle asetettavia vaatimuksia. Pienistä itsenäisistä toimintayksiköistä muodostunut kunnallinen työterveyshuoltojärjestelmä ei rakenteellisesti tue näiden tavoitteiden saavuttamista. Työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon päällekkäisyydet poistetaan. 4

5 Selvityksen toimeksianto ja sisältö 1.2 Ehdotuksen tavoitteet Nyt luettavana olevaa esitystä tehdessäni olen pitänyt tärkeimpänä luoda toimeksiannon mukaisesti seutukunnallinen, toiminnallisesti järkevä ja toteuttamiskelpoinen terveyskeskus. Tästä johtuen taloudelliset seikat eivät ole olleet esitykseni lähtökohtia, joskin ne osoittavat kiistatta järkevän toiminnallisen kokonaisuuden tuovan myös taloudellista hyötyä. Toimeksiantona oli luoda seutukunnallinen, toiminnallisesti järkevä ja toteuttamiskelpoinen terveyskeskus Länsi-Uudellemaalle. Ehdotettavan seutukunnallisen terveyskeskuksen nimeksi on paitsi historiallisista myös käytännöllisistä aluetta kuvaavista syistä muodostunut Raaseporin terveyskeskus. Tämä nimi kuvaa siis jatkossa tässä esityksessä Hangon, Inkoon, Karjaan, Pohjan, Siuntion ja Tammisaaren terveysasemien muodostamaa terveyskeskuskokonaisuutta. Saamani toimeksiannon suorittamiseksi olen asettanut esitykselleni kaksi tavoitetta: 1. Taata Länsi-Uudenmaan seutukunnan asukkaille tasokkaat, vahvistetut perusterveydenhuollon palvelut. Perusterveydenhuollon vahvistamisella taataan, että asukkaat saadaan hoidettua asiakasystävällisesti, lähellä kotiaan ja ottaen huomioon paikalliset olosuhteet, ja että sairauksiin, niiden syntyyn ja etenemiseen kyetään puuttumaan riittävän aikaisin, jotta komplikaatiot ja siis lisääntyvä erikoissairaanhoidon käytön tarve saadaan estetyksi. Toisaalta tällainen hyvä paikallistason terveydenhuolto lisää myös seutukunnan houkuttelevuutta asuinpaikkana. 2. Tehdä Raaseporin terveyskeskuksesta työvoimaa houkutteleva kokonaisuus. Länsi-Uudenmaan kunnissa, yhtä lukuun ottamatta, on krooninen terveyskeskuslääkäripula. Pienten terveyskeskusyksikköjen toimintaa tämä luonnollisesti hankaloittaa huomattavasti. Viime aikoina on ollut viitteitä myös muiden terveydenhuollon ammattiosaajien vähenemisestä. Esimerkiksi sairaanhoitajien äkillisiin sairauslomiin ei välttämättä saada enää sijaisia. Erityisen paha tilanne on harvinaisten työntekijäryhmien kohdalla. Vain houkuttelemalla terveyskeskukseen pysyviä, ammattitaitoisia työntekijöitä pystytään takaamaan väestölle riittävä terveyspalvelujen taso ja saatavuus. Terveyskeskustyöntekijöitä saadaan houkuteltua työhön luomalla terveyskeskukselle hyvä maine työpaikkana. Tämä saavutetaan tekemällä terveyskeskuksesta hyvin toimiva ja mielekäs kokonaisuus järkevine työnjakoineen niin, että työntekijä tuntee voivansa tehdä siellä ammattitaitoaan vastaavaa työtä mielekkäissä työolosuhteissa, kykenevänsä itse vaikuttamaan työnsä sisältöön ja sen kehittämiseen sekä saavansa tarvittavaa tukea esimiehiltä ja riittävästi aikaa tehtävälle työlle sekä täydennyskoulutukseen. Raaseporin terveyskeskus -ehdotuksen tavoitteet: 1. Taata seutukunnan asukkaille tasokkaat, vahvistetut perusterveydenhuollon palvelut. 2. Tehdä Raaseporin terveyskeskuksesta työvoimaa houkutteleva, mielekäs kokonaisuus. Jotta edellä mainittuihin toiminnallisiin ja työvoimallisiin tavoitteisiin päästäisiin, tulee Raaseporin terveyskeskuksen olla yksi, yhtenäinen toimintaorganisaatio. Perustason hoito annetaan luonnollisesti jokaisessa kunnassa sijaitsevalla terveysasemalla, jossa potilaat ja heidän olosuhteensa sekä kunnan muut palvelumahdollisuudet parhaiten tunnetaan. Toisaalta Raaseporin terveyskeskuksen vahvuus on yhteisesti järjestetyissä toiminnoissa. Niiden avulla pystytään takaamaan palveluja, joita yksittäiset, taloudellisissa vaikeuksissa olevat kunnat eivät yksin kykenisi tuottamaan. Vain yhtenäisessä toimintaorganisaatiossa kyetään työvoima- ja muut resurssit käyttämään parhaalla mahdollisella tavalla hyödyksi. Ehdottamani Raaseporin terveyskeskus on kokonaisuutena siis enemmän kuin osiensa summa! 5

6 1.3 Taustatyöskentely Tämän selvitystyön tarkoituksena ei ole ollut tehdä laajaa analyysia Länsi-Uudenmaan kuntien terveyspalveluista. Tällaisia selvityksiä on vuoden 2002 aikana julkaistu jo kaksi, kuntien perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja laitospalvelujen käyttöä vertaileva kuntaprofiili (Kommunprofiler för kommunerna inom Västra Nylands sjukvårdsområde, 2002) sekä Karjaan kaupungin terveydenhuolto- ja laitospalvelujen tehokkuutta tarkastellut Stakesin tekemä selvitys (Pekurinen, M, Junnila M. Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoista ja palvelujen mitoituksesta, Stakes, 2002). Kuitenkin, jotta saisin riittävät taustatiedot toimeksiannon mukaisen toiminnallisesti järkevän terveyskeskuskokonaisuuden luomiseen, pidin tärkeänä kuntien nykyiseen palvelutuotantoon ja terveyskeskusten toimintaan tutustumista. Koska aikataulu oli kireä kuusi viikkoa toimeksiannon saamisesta loppuraportin jättöön -, minulla ei valitettavasti ollut mahdollisuutta terveyskeskuksen toiminnan parhaiden asiantuntijoiden eli paikallisten rivityöntekijöiden tai potilaiden mielipiteiden keräämiseen. Pyrin kuitenkin mahdollisimman nopeasti saamaan kuvan sekä kuntien väestön terveyspalvelutarpeesta, nykyisestä palveluntuotannosta, paikallisista toimintakäytännöistä ja olemassaolevista yhteistyöhankkeista että päätoimijoiden näkemyksistä yhteistyön tarpeesta ja tavoitteista. Tarkoituksenani oli muodostaa itselleni hyvä näkemys yksittäisten kuntien ja kokonaisuuden tarpeista, ei kirjata ylös laajaa selvitystä niistä. Viimeaikaista palvelujentuotantoa selvitin tutustumalla yllä mainittuihin vastavalmistuneisiin raportteihin. Lisäksi hankin internetistä Stakesin kuntatilastoista, KELA:n sairausrekistereistä ja Tilastokeskuksesta kunnittaisia tietoja sekä palvelujen käytön määrästä että terveyspalvelujen tarpeesta (väestön ikä- ja sukupuolirakenne, sairastuvuus yleisimpiin kansansairauksiin jne.). Näistä kootut vertailutiedot ovat liitteenä 1. Terveyskeskusten nykyisen toiminnan kartoittamiseksi jokaisen terveyskeskuksen ylilääkärille lähetettiin liitteen 2 mukainen kyselylomake. Jotta toimintakäytäntöjä pystyttiin vertaamaan, lomakkeessa tiedusteltiin erilaisia numeerisia ja kvalitatiivisia arvoja koskien kaikkia terveyskeskuksen toiminta-alueita. Niitä toiminnallisia asioita, jotka vaativat laajempaa selittämistä tiedusteltiin kuntien terveydenhuollon päätoimijoiden haastatteluissa, joiden kysymykset ovat liitteessä 3. Kuntien terveydenhuollon virkamiesten haastatteluja tein kolmen viikon aikana yhteensä 20 kappaletta. Tällöin kävin paikanpäällä haastattelemassa jokaisen kuuden kunnan perusturvajohtajan (tai sosiaali- ja terveysjohtajan tai vastaavan), terveyskeskusten ylilääkärin sekä ylihoitajan (tai vastaavaan työntekijän). Koska kunnissa hallinto-organisaatiot poikkesivat toisistaan, haastattelin joissakin kunnissa useampiakin virkamiehiä tarpeen mukaan. Ylilääkäreiden haastattelut kestivät keskimäärin 1,5 tuntia, muiden haastateltavien noin tunnin. Usein haastattelun aikana keskustelimme palvelujen järjestämisestä ja erityisesti niistä mielipiteistä, tarpeista ja toiveista, joita yhteiseen terveyskeskustoimintaan liittyi huomattavasti laajemmin, kuin pohjakysymykset antavat ymmärtää. Muodostin sitten ehdotukseni Raaseporin terveyskeskukseksi näistä selvityksistä muodostuneen kuvan ja tarvearvion perusteella. Näiden lisäksi ehdotusta luodessani käytin hyväksi kaiken aiemman kokemukseni ja tietämykseni terveyskeskustyöstä ja otin oppia viimeaikaisista hyvistä terveyskeskustyön kehittämishankkeista. Työntekijöille mielekkään työnjaon, joustavan resurssien käytön ja toimivien potilaiden hoitoketjujen mahdollistamiseksi en ole kaihtanut rohkeitakaan esityksiä toiminnan muuttamiseksi. Kaiken johtotähtenä on kuitenkin ollut toimiva terveyskeskuskokonaisuus. Jatkossa, kun Raaseporin terveyskeskusta ryhdytään todenteolla rakentamaan, on kuitenkin paikallaan selvittää perusteellisemmin kuntien väestön terveyspalvelujen tarve ja mitoittaa tämän pohjalta terveysasemien tuotanto sekä niiden ylläpitämiseksi tarvittavat resurssit. 6

7 Selvityksen toimeksianto ja sisältö 1.4 Ohjausryhmän ja kuntien kommentit pidettiin laajennetun ohjausryhmän kokous, jossa annoin alustavan esitykseni Raaseporin terveyskeskuskokonaisuudesta. Kokouksessa nousi esille seuraavia asioita, joihin minulta pyydettiin lisäselvitystä: 1. Esitys hallintomallista, jottei suunnitelma jäisi pelkäksi yhteistyötoiveeksi 2. Taloudelliset laskelmat esitetyn kaltaisen perusterveydenhuollon tehostamisen oletetuista vaikutuksista 3. Esitys organisaatiomuutoksen täytäntöönpanosta ja käytännön toteutuksesta 4. Selvitys siitä, miten yhteinen terveyskeskus voi toimia erikoissairaanhoidon tilaajana Tilaisuudessa jokaiseen kuntaan annettiin myös CD-rom -levy, joka sisälsi väliraportin ehdotuksen pääkohtineen. Seuraavan viikon aikana neljän kunnan, Tammisaaren, Karjaan, Siuntion ja Hangon, edustajat antoivat kommenttinsa ehdotuksesta. Ohjausryhmä sekä kuntien edustajat pitivät yhteistä seutukunnallista terveyskeskusta kaiken kaikkiaan toteuttamiskelpoisena ratkaisuina. Tammisaaren, Hangon ja Karjaan edustajat kuitenkin kiinnittivät huomiota siihen tosiseikkaan, että seutukunnallinen terveyskeskus aiheuttaa alueen sairaaloille, lähinnä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueelle, suurta painetta uusien yhteistyömuotojen löytämiseen, jotta erikoissairaanhoitotasoisen sairaalatoiminnan tulevaisuus Länsi-Uudellamaalla saadaan turvattua. Tammisaaren ja Karjaan kommenteissa kannettiin huolta uuden organisaation suhteesta kunnan muihin palveluihin, etenkin sosiaalitoimeen. Erityisesti huolta aiheutti vanhusten asumispalveluiden, kotihoidon ja vuodeosastojen akuuttitoiminnan sekä pitkäaikaishoidon yhteen nivominen. Yleisesti toivottiin selvennystä siihen, minkälainen organisaatiorakenne käytännössä seutukunnallisessa terveyskeskuksessa tulisi olemaan ja miten se sijoittuu kuntien toimintaorganisaatioihin. Yhdessä kommentissa kiinnitettiin huomiota siihen, että ehdotetut toiminnalliset muutokset tulevat joka tapauksessa kaatumaan alue- ja muihin poliittisiin erimielisyyksiin, joten niitä ei kannattaisi tehdä ollenkaan. Siuntion kunnan virkamiesedustajat suhtautuivat periaatteessa myönteisesti Raaseporin terveyskeskushankkeeseen. Siuntion on nyt entisen kuntayhtymätoiminnan lakatessa joka tapauksessa tehtävä valinta useamman yhteistyövaihtoehdon välillä järjestäessään toimintaansa uudelleen. Ohjausryhmän evästyksen ja edellä mainittujen kommenttien perusteella lisäsin lopulliseen ehdotukseen terveyskeskuksen toiminnan muutosehdotuksen lisäksi seuraavat tarkastelut: 1. Selvitys eri hallintomallivaihtoehdoista hyvine ja huonoine puolineen. Pääajatuksena on, että terveyskeskuksen tulee olla yksi, yhtenäinen organisaatio, jotta toiminta voidaan pitää tasapuolisena ja jotta eri palvelujen tilaajana ja tuottajana toimimiselle olisi riittävän suuri pohja. Se, minkälaisen hallintomalli organisaatiolla on, on kuitenkin poliittisten päättäjien asia. Käyttökelpoisiksi vaihtoehdoiksi jäävät kuitenkin lähinnä kuntayhtymä tai kunnallinen osakeyhtiö. Terveyskeskuksen hallintotoiminnot (sisäinen hallintohierarkia ja organisaatio) on selvitetty toimintaehdotusten yhteydessä. 7

8 2. Terveyskeskustoiminnan vahvistamisen taloudelliset laskelmat olen tehnyt yhteistyössä kehittämispäällikkö Miika Linnan (Stakes) kanssa siten, että laskelmissa olemme tarkastelleet toiminnan muutoksen vaikutuksia henkilöstörakennemuutokseen sekä erikoissairaanhoidon käyttöön yhden vuoden aikajänteellä. Esitetynkaltaisen perusterveydenhuollon toiminnan tehostamisen pitkäaikaisvaikutuksia väestön terveydentilaan ja sitä kautta terveydenhuollon ja sosiaalihuollon kustannuksiin vaatisi erittäin suurta, monivuotista tutkimustyötä, jollaista ei aiemmin ole tehty. 3. Organisaatiomuutoksen täytäntöönpanon olen esittänyt toimenpiteittäin. 4. Yhdistetyn terveyskeskuksen ja kuntien yhteisen terveydenhuollon tilaajapoolin mahdollisuuksista on mukana lyhyt selvitys. 5. Koska tämän esityksen alkuperäinen toimeksianto ei sisältänyt erikoissairaanhoidon ja terveyskeskuksen työnjaon pohdintaa (paikalliset sairaalat oli päätetty jättää ulkopuolelle), en ole tehnyt esitystä näiden kahden osa-alueen yhteistyömuodoista ja työnjaosta. Niissä kohdin, joissa on selkeitä toimintojen tehostamismahdollisuuksia ja päällekkäisiä rajapintoja eri organisaatioiden välillä, olen joutunut asiaa pakostakin käsittelemään. Tällaisia erikoissairaanhoidon palvelujen tuotantoon vaikuttavia toimintoja ovat mm. erikoissairaanhoidon konsulttitoiminta, mielenterveys- ja päihdehuollon yksiköt sekä avovastaanottotoiminnan ja neuvola- ja kouluterveydenhuollon toiminnan tehostaminen. 6. Toiminnalliset muutosehdotukset eri kohdissa olen laatinut siten, että olen tarkastellut toiminnan rajapintoja kuntien itse järjestämiin palveluihin (esim. sosiaalitoimen palvelut). Tällä on kuitenkin käytännön merkitystä lähinnä maksuliikenteeseen. Paikalliset toimintakäytännöt ja joustava yhteistyö esim. vuodeosastojen, vanhustenpalvelujen, etenkin kotihoidon, sekä lasten ja perheiden hyvinvointipalvelujen ja terveyskeskustoiminnan välillä saadaan toimiviksi eri (maksaja)organisaatioiden välilläkin, mikäli tahtoa on. 7. Loppuraportti pyrkii avaamaan lukijalle yksittäisen toimintayksikön toimintamuutosten vaikutusta koko terveyskeskuskokonaisuuteen. Myös yksittäisiä muutos- ja parannusehdotuksia on mukana. 8. Ulkopuolisena selvitysmiehenä en ota kantaa oletettuihin poliittisiin mahdottomuuksiin, vaan olen toimeksiannon mukaisesti pyrkinyt tekemään toimivan kuuden kunnan perusterveydenhuollon kattavan terveyskeskuskokonaisuuden. Mikäli sitä lähdetään yksittäisiltä osin pilkkomaan, täytyy pilkkojan pitää kirkkaana mielessä sen vaikutus koko toimintaan. Näen siis, että mikäli seutukunnan terveydenhuolto halutaan saada asukkaita palvelevaksi ja pitkällä tähtäimellä myös kustannuksiltaan hallinnassa pysyväksi, tärkeintä myös poliittisessa päätöksenteossa on toiminnan edistäminen. 8

9 Kirjallisuuskatsaus 2 KIRJALLISUUSKATSAUS Seuraava kirjallisuuskooste on soveltaen ja lisäyksin lainattu Salon talousalueen terveydenhuollon uudelleenjärjestelyjä koskevasta konsulttiraporitsta, jonka laadintaan olen osallistunut. Koosteseen olen liittänyt havaintoja eräiden maiden terveydenhuoltojärjestelmien kehityksestä ja tulevaisuuden rakenteita sekä muutoksen hallintaa koskeva pohdintaa. Kansainvälisen tarkastelun keskeinen havainto on monimuotoisten erityispalvelujen korostaminen. Esitystyylin keventämiseksi en ole kirjoittanut tekstiin lähdeviitteitä. Käytetty kirjallisuus löytyy kuitenkin tämän selvityksen lopussa olevasta kirjallisuusluettelosta Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa Yhdysvallat Yhdysvaltain terveydenhuolto on järjestetty täysin eri tavalla kuin läntisessä Euroopassa eikä se sen vuoksi muodosta käyttökelpoista esimerkkiä Suomelle. Yhdysvallat tuottaa kuitenkin valtaosan terveydenhuollon teknologisista innovaatioista ja sen epäsuora vaikutus on siten erittäin merkittävä. Myös ne organisaatiokokeilut, jotka syntyvät maan äärimmilleen viritetyssä kilpailuympäristössä, ovat mielenkiintoisia ja ne lisäävät ymmärrystämme terveydenhuollon tieto-organisaation luonteesta. Yhdysvaltain terveyspalvelut tuotetaan osana ns. avointa taloutta. Ennen kaikkea palvelujen tarjoajat toimivat sen vuoksi yritysmäisesti riippumatta omistussuhteista. Silti on huomattava, että liittovaltio on merkittävä rahoittaja kahden vakuutusjärjestelmän kautta Medicare, joka kattaa eläkeläiset ja Medicaid, joka tarjoaa köyhille vakuutusturvan. Valtaosa ns. aktiiviväestöstä saa vakuutusturvansa sairauden varalta työnantajan ottaman vakuutuksen turvin. Noin 40 miljoonaa pienituloista amerikkalaista on kokonaan vailla vakuutusturvaa. Sairaalapalvelujen tuottajista valtaosa on voittoa tuottamattomia, kuntien, uskontokuntien tai hyväntekeväisyysjärjestöjen ylläpitämiä. Silti suurimmat sairaalat ja sairaalaketjut ovat useimmiten voittoa tuottavia pörssiyhtiöitä. Lääkärit myös sairaaloissa toimivat - ovat useimmiten yksityisyrittäjiä, jotka saavat tulonsa potilaittensa vakuutusjärjestelmiltä. Potilaat ovat perinteisesti itse valinneet lääkärinsä tai sairaalansa. Rahoitus tulee siis liittovaltiolta verotuloista maksettuna ja työnantajilta vakuutusmaksujen muodossa. Kustannusten noustessa (BKT-osuus on tätä nykyä 14 % kun Suomen vastaava osuus on pudonnut alle 7 %) työnantajat ovat tiukentaneet otettaan, joko muodostamalla omia vakuutusjärjestelmiä tai pakottamalla vakuutusyhtiöt kilpailun kautta hillitsemään vakuutusmaksujen korotuksia tiukentamalla sopimuskäytäntöjään palvelujen tuottajien kanssa. Joko sopimuksia tehdään (tarjouskilpailun perusteella) vain muutaman paikallisen tuottajan kanssa, näin rajoittaen potilaiden valinnanvapautta, tai sitten rajoitetaan niitä palveluja, jotka kuuluvat vakuutusturvan piiriin. Viimeksi mainitut toimenpiteet ovat lisänneet voimakkaasti rahoittajien valvontaa. Ne puuttuvat korvauskäytäntöjä säätelemällä myös suoraan lääkärien päätöksentekoon ja määräävät sairausryhmittäin, mitkä ovat sallittuja tutkimuksia ja toimenpiteitä. Tämä ns. managed care - (ohjattu hoito -) järjestelmä on radikaalilla tavalla puuttunut lääkärien perinteiseen itsenäiseen asemaan. Nämä toimenpiteet ovat vaikuttaneet syvällisesti myös organisaatiokenttään. Ennen kaikkea sairaalat ovat joutuneet hakeutumaan tiiviiseen yhteistyöhön potilaita lähettävien ja perusterveydenhuoltoa harjoittavien organisaatioiden kanssa (ns. vertikaalinen integraatio). Myös aitoja terveyden edistämisestä ja sairauksien ennaltaehkäisystä kiinnostuneita perusterveydenhuollon järjestelmiä on syntynyt ( health maintenance organizations, HMO). Ne hoitavat kiinteää jäsenmaksua vastaan jäsenensä kaiken terveyspalvelujen hankinnan, myös sairaalapalvelut. Näiden HMO-organisaatioiden lääkärit ovat usein 9

10 kiinteällä palkalla toimivia, ja saavat bonuksia mikäli pystyvät vähentämään potilaittensa terveyspalvelujen käyttöä. He toimivat myös portinvartijoina sairaaloihin päin. Sairaalat saavat sopimuksensa luonnollisesti ankaran kilpailutuksen perusteella. Kehitys on johtanut laajaan fuusioaaltoon, jossa sairaalat ovat yhdistyneet keskenään ja sairaalat ja perusterveydenhuollon organisaatiot liittoutuneet tai yhdistyneet. Joissakin tapauksissa fuusioihin ovat ottaneet osaa myös lääketieteelliset tiedekunnat tai vakuutusyhtiöt. Ensisijaisesti kiristynyt kilpailu on siis johtanut tilanteeseen, jossa toteutuu Suomen järjestelmän tyyppinen laaja väestövastuu, jonka kantaa integroitunut palvelujen tuottaja. Erona Suomeen on se, että väestö ei tule yhtenäiseltä maantieteelliseltä alueelta, vaan väestövastuu perustuu työsuhteeseen tai kansalaisen omaan vakuutusjärjestelmän valintaan. Suomen perusterveydenhuollolle amerikkalainen HMO tarjoaa mielenkiintoisen esimerkin. Siinä toteutuu täydellisen väestövastuun periaate siten, että HMO myös rahoittaa kohdeväestönsä sairaalapalvelut. Rahoitus on ns. kapitaatiopohjainen, eli perustuu asukaskohtaiseen vuosimaksuun. Amerikkalaiseen tapaan toiminta on järjestetty yritysmäisesti, vaikka se ei ole voittoa tuottava, ja taloudellisia insentiivejä käytetään henkilökohtaisissa kannustinjärjestelmissä. Englanti Isossa-Britanniassa terveydenhuolto rahoitetaan kutakuinkin kokonaan verovaroin. Alun perin vuonna 1948 perustettaessa kansallista terveydenhuoltojärjestelmää (National Health Service, NHS) se oli potilaille maksuton. Edelleenkin se perustuu kansalaisten oikeudenmukaiseen kohteluun niin taloudellisen kuin alueellisenkin tasavertaisuuden pohjalta. Erona Pohjoismaisiin järjestelmiin NHS on valtiollinen järjestelmä. Maailman suurimpiin työnantajiin kuuluva NHS on valtava julkinen hallinto-organisaatio, jonka komentolinja päättyy terveysministeriin. Alueellisten terveysviranomaisten johdossa ovat virkamiehet ja hallintoelinten poliitikkojäsenet, jotka ovat terveysministeriön, eivät paikallisen väestön, valitsemia. Erittäin arvostetussa asemassa olevat perhelääkärit toimivat yksityisyrittäjinä entisajan Suomen kunnanlääkärien tapaan, vaikkakin saavat tulonsa vain yhdeltä taholta, kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä. Sairaalat on 1990-luvulla säätiöitetty ja ne tekevät palvelusopimuksia alueellisten terveysviranomaisten kanssa. Erikoislääkärit ovat alueellisten terveysviranomaisten palkkaamia, mutta toimivat itsenäisinä spesialisteina sairaaloissa. Englannin kustannustaso on perinteisesti alittanut OECD-maiden keskiarvon. Hoitohenkilökunnan palkat ovat huonot, toimitaan vanhoissa ja kuluneissa rakennuksissa ja vanhustenhuolto on vaillinaisesti järjestetty. Hoidon taso on kuitenkin muilta osin kansainvälistä huippuluokkaa luvun alussa toteutettiin Englannissa ns. tilaaja-tuottajajärjestelmä NHS:n sisällä. Luotiin sisäiset markkinat siinä toivossa, että toiminta tehostuisi ja että tilaajaviranomaiset voisivat ohjata toimintaa kansanterveystyön suuntaan vapauduttuaan sairaaloiden suorasta hallinnoimisesta. Tulokset tältä osin ovat epävarmoja. Koska rahoitusta on lisätty ohjelmallisesti 1990-luvulla, kustannukset ovat vastaavasti nousseet. On vaikea arvioida, onko tilaaja-tuottajajärjestelmä hidastanut luonnollista kustannusten kohoamista. Hallitus on vuonna 2001 päättänyt, että tilaustoiminta siirtyy perustettavien alueellisten perusterveydenhuolto-organisaatioiden (primary care trusts) hoidettavaksi. Nämä yleislääkäritoimintaan nojautuvien organisaatioiden kohdeväestö on asukasta. Tavoitteena on että erikoissairaanhoidon ja sairaalapalvelujen hankinta entistä 10

11 Kirjallisuuskatsaus selkeämmin tapahtuisi perusterveydenhuollon asiantuntijoiden ohjaamina. Iso väestöpohja merkitsee, että palvelujen satunnaisvaihtelu tasaantuu ja tekee tilaamisen vakaammaksi. Suomen kannalta mielenkiintoista brittiläisessä järjestelmässä on vahva perhelääkäriperinne (nojautuen itsenäisinä ammatinharjoittajina toimiviin yleislääkäreihin) ja perusterveydenhuollon yleisesti hyväksytty portinvartijarooli. Erikoissairaanhoidon tilaamisen siirtyminen perusterveydenhuollon tehtäväksi on nyt ajankohtainen muutos, mutta syntyvien itsenäisten organisaatioiden koko selvästi ylittää sen, mikä Suomessa on tarkoituksenmukaista. Ruotsi Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa suomalaisesta kahdella tavalla: päävastuu terveyspalvelujen järjestämisestä on maakunnilla (eikä peruskunnilla), ja erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto kuuluvat samaan organisaatioon. Maakunnalla on 1860-luvulta peräisin oleva laaja kunnallinen itsehallinto, joka perustuu suorilla vaaleilla valittuun maakuntavaltuustoon. Maakunnalla on myös itsenäinen verotusoikeus. Koska pääpaino terveydenhuollon järjestämisessä on perinteisesti ollut sairaalatoiminnassa, perusterveydenhuolto on kehittynyt vaatimattomammin kuin Suomessa. Peruskunnat vastaavat sosiaalitoimesta ja vanhustenhuollosta. Ruotsin terveydenhuolto kasvoi voimakkaasti 1980-luvun alkuun asti mittavan sairaaloiden rakentamisohjelman ja naisten aktiivisen työllistämisen ansiosta luvulla terveydenhuollon BKT-osuuden ylitettyä 10 % ryhdyttiin aktiivisesti hillitsemään kustannuksia. Saneeraus (mm. kouluttamattoman henkilökunnan vähentäminen) aloitettiin siis noin vuosikymmen ennen talouslamaa. Ruotsilla on siten Suomea pitempi kokemus terveydenhuollon muutoshankkeista ja etenkin rakenteellisista järjestelyistä. Monessa Ruotsin maakunnassa ryhdyttiin 1990-luvulla soveltamaan tilaaja-tuottajamalleja, mutta niiden merkitys jäi laman vuoksi vähäisiksi. Suurimmat taloudelliset heijastusvaikutukset syntyivät kustannusten leikkauksista (Suomen tapaan) ja rakennejärjestelyistä. Muutoshankkeissa on käytetty paljon aikaa ja vaivaa eri organisaatioiden, toimijoiden ja henkilökuntaryhmien tehtävien määrittelyyn ja työnjakoon. Organisaatiomuutoksia on tehty tiheään ja usein vallitsevien muotisuuntausten perusteella. Silti silmiinpistävää on ollut valmius vastaanottaa vaikutteita ulkomailta ja kokeilla uutta ennakkoluulottomasti. Tilaajien ja tuottajien eriyttämishankkeiden jälkeen on panostettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistoiminnan parantamiseen aktiivisella hoitoketjujen suunnittelulla. Suomen kannalta vielä mielenkiintoisempia ovat ne mittavat rakenteelliset uudelleenjärjestelyt, joihin Ruotsissa on ryhdytty. Sairaaloita ennen kaikkea pienempiä sairaaloita suurkaupunkialueilla on lakkautettu. Vielä tavallisempaa on ollut sairaaloiden toiminnan muuttaminen. Joissakin sairaaloissa on säilytetty vain poliklinikkatoiminta, jolloin yksikkö on terveyskeskuksen jatkeena antanut erikoislääkärikonsultaatioita. Ruotsin terveyskeskuksissa on tarjottu useammin kuin Suomessa myös erikoislääkäripalveluja mm. lastenneuvolatoiminnasta ovat perinteisesti huolehtineet lastentautien erikoislääkärit. Varsin tyypillistä on ollut paikallissairaalan leikkaustoiminnan lakkauttaminen tai toiminnan suuntaaminen geriatriseksi. Joissakin tapauksissa päivystysleikkaukset tai kaikki päivystystoiminta on lopetettu ja keskitytty pelkästään ennakolta suunniteltuihin leikkauksiin. Melko usein toiminta on silloin ollut polikliinista tai päiväkirurgiaa. Myös sairaalafuusiot ovat olleet tavallisia. Usein kaksi lähellä toisiaan ollutta pienempää sairaalaa on yhdistetty. Toiminta on joko jatkanut ennallaan kummassakin yksikössä ja vain hallinnossa on säästetty, tai päällekkäisiä toimintoja on karsittu ja sairaalat ovat 11

12 erikoistuneet. Viimeksimainitusta mallista on käytetty nimitystä parisairaala. Muutamassa tapauksessa on yhdistetty isoimpiakin sairaaloita jopa maakuntarajojen yli ja etsitty rationalisointihyötyjä karsimalla päällekkäisiä toimintoja. Tyypillistä on ollut myös sairaaloiden aktiivinen pyrkimys sopimaan keskenään työnjaosta ilman hallinnollista yhdistymistä. Viimeisen viiden vuoden järjestelyissä on korostettu lähipalvelujen järjestämistä (närsjukvård). Siihen kuuluvat perusterveydenhuollon ja aluesairaalatasoisen erikoissairaanhoidon, etenkin avohuoltopalvelujen, yhdistäminen. Ruotsissa perusterveydenhuolto on ollut heikommassa asemassa kuin Suomessa kansanterveyslain säätämisen jälkeen. Opittavaa meillä on Suomessa ennen kaikkea maakunnallisesta organisaatiosta, jonka kautta voidaan tarkastella seutukunnallisen yhteistyön organisaatiomuotoja. Maakunnallinen järjestelmä on myös merkinnyt monimuotoisuutta, sitä että maan eri osissa on voitu toteuttaa paikallisesti tarkoituksenmukaisia järjestelyjä. Sairaalarakenteita koskeneet muutokset ovat voittopuolisesti pyrkineet vahvistamaan paikallisia lähipalveluja Yhteenveto Niissä kolmessa järjestelmältään eri maassa, joita edellä on tarkastettu, on eräitä yhteisiä kehityspiirteitä. Kaikissa perusterveydenhuollon merkitys on kasvanut. Väestövastuu (väestön terveydentilan ja hyvinvoinnin edistäminen, terveyspalvelujen tarpeen arviointi ja aktiivinen terveyspalvelujen suunnittelu tai hankinta arvioinnin ja priorisoinnin pohjalta) korostuu. Hoitoketjuajattelu voittaa alaa, joko niin että sairaala ja perusterveydenhuolto yhdistyy tai niin että niiden väliselle yhteistyölle luodaan selvät potilaiden hoitoon liittyvät pelisäännöt. Toteutetaan mittavia rakenteellisia järjestelyjä, joissa hallinnolliset ja maantieteelliset rajat ylitetään ja joissa yksiköiden aikaisemmat toimintamuodot muuttuvat radikaalisti. Hyvin mielenkiintoinen vertailu amerikkalaisen HMO-organisaation (Kaiser Permanente, Kalifornia) sekä brittiläisen NHS-järjestelmän välillä julkaistiin British Medical Journalaikakausilehdessä tammikuussa Sen mukaan kummankin järjestelmien asukaskohtaiset kustannukset olivat lähes samat, kun väestökohtaiset, palvelujen kattavuutta koskevat ja ostovoimassa olevat erot oli otettu huomioon (HMO $ 1951, NHS $1764). Palvelujen laadussa ei lioin havaittu eroja. HMO pystyi tarjoamaan kattavammat perusterveydenhuollon palvelut sekä nopeamman hoitoonpääsyn (myös erikoissairaanhoitoon). Tärkeimmät organisatoriset erot olivat, että HMO tarjoaa perusterveydenhuollon osana joustavasti myös perustason erikoislääkäripalveluja ja siihen liittyen kuvantamis-, laboratorio- ja apteekkipalveluja, terveysasemien koko on suurempi ja sairaansijojen käyttö huomattavan paljon vähäisempi (HMO 270 hoitopäivää asukasta kohti vuodessa, NHS 1000 hoitopäivää asukasta kohti). Lisäksi HMO investoi selvästi NHS-järjestelmää enemmän tietoteknologiaan (investointibudjetti noin 2 % kokonaisbudjetista). 2.2 Keskeisimmät muutosvoimat ja tulevaisuuden trendit Useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että terveydenhuollon muutokset ovat ensisijaisesti kehittyvän lääketieteellisen tietämyksen ja terveydenhuollon teknologian tulosta. Myös yhteiskunnallisella kehityksellä ja päätöksentekijöiden tahtotilalla on merkittävä vaikutus. Teknologian kehityksessä erityisen merkittäviä aloja ovat geeniteknologia ja tietoteknologia. Geeniteknologia mullistaa sairauksien syitä ja syntymekanismeja koskevan tietä- 12

13 Kirjallisuuskatsaus myksen ja tuo käyttöömme uusia täsmällisiä varhaisen toteamisen ja tehokkaan hoidon menetelmiä. Osa uudesta teknologiasta on pääoma- ja tutkimusintensiivistä ja johtaa toimintojen keskittymiseen. Toisaalta helppokäyttöiset menetelmät mahdollistavat mittavaa hajakeskittämistä, kotona tapahtuvaa hoitoa ja potilaiden ja omaisten itsenäisen roolin korostumista. Tätä kehitystä tukee tieto- ja viestintäteknologian kehitys. Yhteiskunnallinen muutosta leimaa globalisaatio, Euroopan unionin integraatio-kehitys ja sitä kautta kansainvälisen kilpailun kiristyminen ja leviäminen myös hyvinvointipalvelujen sektorille. EU:n neljä vapautta koskevat säännöt tuovat luultavasti ulkomaisia toimijoita myös Suomen terveydenhuoltoon, vaikkakin kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät ovat integraatiokehityksen ulkopuolella. Myös kansalaiset ja potilaat muuttuvat lisääntyvän koulutustason ja tiedon saatavuuden ansiosta entistä vaativimmaksi kuluttajiksi. Tästä syntyvä vaatimus vallinnanvapauteen ja kansalaisten aktiivinen valinta lisää kilpailua. Yhteenvetona voidaan todeta, että tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmän rakenne määräytyy pitkälti teknologian kehityksestä. Samanaikaisesti yhteiskunnan muutos luo sille uuden toimintaympäristön, jossa päättäjien, kansalaisten ja terveyspalvelujen tuottajien väliset pelisäännöt muuttuvat. Muutos edellyttää tuottajilta entistä räätälöidympiä ja joustavia palveluja. 2.3 Tulevaisuuden terveydenhuollon rakenne Edellä esitetty muutosvoimien ja kehitystrendien tarkastelu korosti, että terveydenhuollon teknologian kehitys edistää samanaikaisesti sekä keskittämistä että hajakeskittämistä. Sekä teknologia että kansalaisten lisääntyvät vaatimukset (terveydenhuollon konsumerismi ) ajavat kohti kaksinapaisuutta. Huipputeknologiaan ja suppeaan erikoistumiseen nojautuva toiminta (erityistason sairaanhoito, yliopistosairaalatoiminta ) vaatii kansainvälisesti yhdenmukaistettuja toimintamalleja, pääomia sekä suurta väestöpohjaa se keskittyy. Paikallisesti järjestettävässä terveydenhuollossa taas asiakaskeskeisyys, joustavuus, jatkuvuus ja monimuotoisuus ovat valttia. Tämän näkemyksen mukaan luonnollinen raja ei kulje perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, vaan erikoissairaanhoidon sisällä, sen perustason ja erityistason välillä. Terveydenhuolto rakentuisi silloin kahden erityyppisen toimintamuodon varaan, jotka ovat erityistason osaamiskeskus ja paikallinen terveydenhuolto. Erityistason osaamiskeskus palvelisi vähintään 1 miljoonaan asukkaan ja luultavasti vieläkin suurempaa väestöpohjaa. Sinne keskittyisi laitekeskeinen diagnostiikka ja korkeateknologinen hoito. Sitä leimaisi yhä syvemmälle menevä erikoistuminen ja vahva tukeutuminen tutkimustoimintaan ja kansainväliseen tiedeyhteisöön. Osaamiskeskuksen superspesialistit antaisivat etäkonsultaatiota telelääketieteen järjestelmin. Myös kaukoohjatut toimenpiteet kuuluisivat osaamiskeskuksen toimintaan. Paikallinen terveydenhuolto rakentuisi nimensä mukaisesti paikallisten tarpeiden mukaan. Siihen sulautuisi perinteinen perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoidon perustaso (tärkeimmät pääerikoisalat). Se vastaisi tavanomaisesta päivystyksestä. Siihen kuuluisi yleislääkäritoiminnan lisäksi erikoislääkärien konsultaatio- ja poliklinikkatoiminta, pikku-, päivä- ja endoskooppinen kirurgia, geriatrinen avo- ja laitoshuolto, kuntoutus ja kotona toteutettavan sairaanhoidon tukeminen ja valvonta. Se tukeutuisi erityistason osaamiskeskuksiin tieto- ja viestintätekniikan avulla. Sekä tiedon, konsultaatioavun että tulevaisuudessa myös hoitojen ja toimenpiteiden riippuvuus maantieteellisestä sijainnista vähenee. Se lisää erityisesti erityistason osaamiskeskusten kilpailua. Paikallisen terveydenhuollon haaste on pystyä mukautumaan perus- 13

14 tarjonnassaan kansalaisten vaatimusten mukaisesti. Kilpailu tulee etupäässä perinteisen terveydenhuollon ulkopuolelta ( elintapa- ja elämänlaatukonsultit, fitness-klinikat ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen tarjoajat jne.). Hajakeskittymistä tukee myös yliopiston muuttuva toiminta. Elinikäinen oppiminen korostuu ja sitä tukevat opiskelijakeskeiset aktivoivat oppimismenetelmät ovat käytössä niin perus- kuin jatko- ja täydennyskoulutuksessa. Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntäminen mahdollistaa etäopiskelua. Myös yliopisto jalkautuu ja verkottuu sekä sijoittaa opetusta, tutkimusta ja kehittämistoimintaa laajasti alueensa terveydenhuollon toimintayksiköihin. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaisten roolit muuttuvat. Erityistason osaamiskeskuksen huippuspesialistin on suppean ja syvän menetelmäosaamisen lisäksi hankittava markkinointi- ja vuorovaikutusosaamista, jota hän voisi osallistua uuden tiedon jatkuvaan siirtämiseen paikallisiin terveydenhuoltoyksiköihin, organisoida tutkimusyhteistyötä ja olla varmistamassa oman organisaationsa kilpailukykyä. Perusspesialistin johon luetaan myös yleislääketieteen erikoislääkäri tunnusmerkki on laaja kliininen osaaminen ja lisäksi organisaatiokyky, koska hänen vastuullaan on sujuvien hoitoketjujen järjestäminen. 14

15 Länsi-Uudenmaan terveyskeskusten nykyinen palveluntuotanto 3 LÄNSI-UUDENMAAN TERVEYSKESKUSTEN NYKYINEN PALVELUNTUOTANTO 3.1 Palveluntuotanto kunnittain Tiedot kuntien palvelujen tuotannosta ja terveyskeskusten nykytoiminnasta on saatu haastattelemalla kaikkien kuuden kunnan ylilääkärit, ylihoitajat ja perusturvajohtajat tai vastaavat virkamiehet sekä terveyskeskuksiin lähetetyllä haastattelulomakkeella. Lomakkeessa kyseltiin numero ja arvotietoja terveyskeskuksen toiminnasta. Lomaketiedot on koottu taulukkoon Länsi-Uudenmaan terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus, liitteeseen 4. Tiedot kuntien väestöstä ja väestön palvelujen kätöstä on koottu tilastokeskuksen, kuntaliiton ja Stakesin taulukoista sekä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitopiirin kunnista julkaistusta kuntaprofiilista (Kommunprofiler för kommunerna inom Västra Nylands sjukvårdsområde, 2002) ja Karjaan kaupungin terveydenhuollosta lisäksi julkaistusta Stakesin selvityksestä (Pekurinen, M, Junnila M. Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoista ja palvelujen mitoituksesta, Stakes, 2002.) Koska mainituissa selvityksissä on kuntien väestön palvelujen käyttöä tarkasteltu monelta näkökannalta, tähän selvitykseen on katsottu riittävän lyhyet yhteenvedot kuntien väestöistä, sen palvelujen käyttötottumuksista sekä kuntien palvelujen tuotannon perinteistä ja nykytilasta Hanko Väestö Hangossa on hieman yli asukasta, joista vain 7,2 % prosenttia on alle kouluikäisiä. Vanhuksia (yli 65-vuotiaat) on 17,4 %. Hangon väestön sairastavuus on maan keskitason alapuolella, mutta korkeampi kuin Uudella maalla keskimäärin. Terveydenhuollon käyttö kaikilla tasoilla on alle maan keskitason. Poikkeuksena on se, että terveyskeskuksessa on kaksi vuodeosastoa, jotka nostavat vuodeosaston käyttöä hieman turhaan. Kunnassa vallitsee tyytymättömyyttä vanhustenhuollon palvelutasoa kohtaan, asukkaiden toive olisi lisätä vanhainkotipaikkoja. Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Terveyskeskuksen toimivuutta haittaa jatkuva lääkäripula (vain puolessa viroista on hoitaja). Tällä hetkellä on jopa hankaluutta saada ostopalveluna keikkalääkäreitä. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuolto ovat periaatteessa samaa hallinnonalaa, terveydenhuolto on hallinnoltaan hyvin itsenäinen, mikä tietenkin lisää ylilääkärin työmäärää. Terveyskeskuksen toimintoja Lääkäripulasta huolimatta Hangossa on panostettu vastaanottojen toimivuuteen ja se onkin pysynyt kohtalaisesti hallinnassa. Omalääkärijärjestelmää ei ole, mutta henkilökunta on kokenutta ja tuntee väestön hyvin. Päiväsaikaan yksi lääkäreistä on irrotettu kokonaan päivystysvastaanoton pitämiseen. Lisäksi lääkärit tekevät varsin runsaasti neuvolatyötä ja yksi lääkäreistä työskentelee suuren osan työajastaan työterveyshuollossa. Lääkäreiden työnjaon tarkistamiseen olisi siis varaa. Sairaanhoitajilla on omat sairausvastaanottonsa, mikä helpottaa lääkäreiden työmäärää, mutta aiheuttaa hoitajille uupumusta epäselvän työnjaon vuoksi. 15

16 Terveyskeskuksen vuodeosastoja Hangossa on kaksi ja vuodeosastopaikkoja vastaavasti väestöön nähden paljon (44). Kumpikin osasto hoitaa sekä akuutti- että pitkäaikaispotilaita. Vuodeosastojen tilat ovat kaksi vuotta sitten tehdyn remontin jäljiltä hienot ja käytännölliset. Osastojen veto on hyvä. Kotisairaanhoito ja kotipalvelu toimivat erikseen, vaikka nämä tekevätkin potilaista yhteisen palvelusuunnitelma. Kotipalvelun henkilökunnalla saattaisi olla valmiutta ottaa suurempaa vastuuta hoitotoimenpiteistäkin, tällöin kotisairaanhoidolle jäisivät aidot sairaanhoidolliset asiat Inkoo Väestö Asukkaita 4800, alle kouluikäisiä keskimääräisesti (8,1 %) ja yli 65-v. yli maan keskiarvon (18,4 %). Inkoolaiset sairastavat suuria kansansairauksia kohtalaisen paljon (indeksi 90,3, Uusimaa 72,6, koko maa 100). Vanhuksia hoidetaan paljon laitoshoidossa (vanhainkotipaikkoja paljon). Vuodeosastohoitoa käytetään vähän (vain 5 paikkaa Meltolassa) ja avovastaanottoja vähän. Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Inkoossa sosiaali- ja terveydenhuolto on yhteinen hallinnonala, jota johtaa perusturvajohtaja. Ylilääkäri vastaan terveydenhuollon osuudesta. Hallintomallissa päätöksenteko on delegoitu mahdollisimman alas, suurin osa päätöksistä tehdään viranhaltijapäätöksinä. Terveyskeskuksessa toimii vain avohoito, vuodeosastopalvelut ja työterveyshuolto ostetaan Meltolasta. Myös terapiapalvelut joudutaan ostamaan ostopalveluna. Lääkärisijaisten heikko saanti on ongelma, joka aiheuttaa tempoilevuutta vastaanoton toiminnassa ja vähentää mahdollisuuksia käyttää lääkäreitä neuvola- ja kotisairaanhoitoon. Hoitohenkilökuntaa terveyskeskuksessa on hyvin. Kuitenkin se, että pienessä yksikössä erityishoitohenkilökuntaa (esim. laboratoriohoitajat ja neuvolaterveydenhoitajat) on vain yksi, aiheuttaa haavoittuvuutta. Terveyskeskuksen vahvuutena on kunnan väestön tuntemus sekä hyvät, toimivat yhteistyökäytännöt sosiaalitoimen suuntaan (vanhainkoti aktiivinen, kotihoito). Terveyskeskuksen toimintoja Lääkärin vastaanoton toimintaa haittaa huono sijaisten saanti, silti toiminta on varsin järjestäytynyttä. Vastaanotolla ei ole hoitajatason henkilökuntaa, ajanvarauksessa ja avustajina toimii kolme vastaanottoavustajaa. Konekirjoittajaa ei ole, lääkärit kirjoittavat itse koneella sekä sairauskertomukset että todistukset. Päivystys on hajanainen, sitä hankitaan peräti neljältä taholta. Omaa vuodeosastoa Inkoossa ei ole, kuitenkin kunnassa on toiveena oma sellainen. Kotisairaanhoito ja kotipalvelu toimivat yhteisen sosiaalitoimen johtaman organisaation alla. Kotihoitoon on juuri satsattu paljon hankkimalla 5 uutta virkaa. 16

17 Länsi-Uudenmaan terveyskeskusten nykyinen palveluntuotanto Karjaa Väestö Karjaalla on asukasta, joista alle kouluikäisiä on 8,2 % (maan keskitasoa) ja yli 65-vuotiaita 20.9 %. Erittäin vanhoja on Karjaalla paljon, tämä näkyy mm. siinä, että palvelujen tarveindeksit ovat selvästi maan keskitasoa suuremmat ja väestön sairastavuus (erityisesti verenpainetauti ja diabetes) on selvästi Uudenmaan keskitasoa suurempaa. Karjaalla on vanha perinne siitä, että iäkkäät vanhukset oletetaan hoidettavan laitoksissa. Tämä näkyy mm. omaisten suhtautumisessa kotihoitoon. Terveyskeskuksen avohoitoa käytetään Karjaalla vähemmän kuin maassa keskimäärin. Laitospalvelujen käyttö sen sijaan on asukasta kohti peräti 7 vuorokautta enemmän kuin maassa keskimäärin. Tämä johtuu runsaasta terveyskeskuksen vuodeosastohoidosta ja vanhusten ja vammaisten laitosasumisen määrästä. Erikoissairaanhoidon käyttö (sekä avopalvelut että vuodeosastot) taas on vähäistä. Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon palvelut Karjaan kaupunki on ostanut vuodesta 1998 lähtien Folkhälsanilta. Tuona aikana sekä terveydenhuollon kokonaiskustannukset ovat laskeneet, vaikka ne edelleen ovat merkittävästi maan keskitason yläpuolella. (Jätetäänkö koko kustannusjuttu pois ihan periaatteesta?#) Folkhälsanin toiminta on tuonut kaupungin terveydenhuoltoon järjestäytyneisyyttä. Terveyskeskuksen avotoiminnot toimivat esimerkillisen hyvin, mikä näkyy mm. erikoissairaanhoidon käytön vähyytenä. Laitoshoidon käyttöä lisää Meltolan sairaalan ylläpitäminen. Siellä on 6 pitkäaikaisvuodeosastoa (joiden paikoista suurin osa myydään kyllä muihin kuntiin): Tämän hetken suurin painopistealue on kotisairaanhoidon ja kotipalvelun (yhteinen organisaatio Folkhälsanin alaisuudessa) vahvistaminen siten, että kotona tai palveluasunnoissa asumista voitaisiin lisätä. Meltolassa toimii myös laitoskuntoutusosasto, jossa hoidetaan kuntoutusjaksoja tarvitsevia potilaita ympäri Uuttamaata. Terveyskeskuksen toimintoja Terveyskeskuksen avovastaanotto toimii alueellisen väestövastuun perusteella. Koska kaikki lääkärinvirat siellä ovat täynnä, tilanne on optimaalinen, jonoja ei ole. Terveydenhoitohenkilöstön vähentämisen jälkeen tosin aiempia terveydenhoitajien tekemiä kontrolleja on siirretty omalääkäreille. Koska päivävastaanotot toimivat hyvin, päivystyksen käyttö on vähäistä. Terveyskeskuksen vuodeosastona toimii Meltolan sairaalan vastaanotto-osasto 5 km päässä keskustasta. Osasto vetää hyvin ja kaikki sen potilaat ovat akuuttipotilaita. Kotiutus tältä osastolta toimii hyvin (kotiutushoitaja), sen sijaan Meltolan pitkäaikaisosastoille on jumittunut karjaalaisia, joiden hoidon tarve ei suinkaan olisi laitoshoidon tasoa. Kotisairaanhoitoon ja henkilökunnan sekä väestön kouluttamiseen kotona pärjäämiseen myönteisiksi on viimeaikoina satsattu paljon. 17

18 3.1.4 Pohja Väestö Pohja on asukkaan kunta, jonka väestö on vanhusvoittoista. 21,2 % väestöstä on yli 65-vuotiaita, alle kouluikäisiä on 8,0 %. Myös sairastavuus, etenkin diabeteksen, verenpainetaudin ja astman, on suurta. Sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon avovastaanottokäyntejä kunnassa tehdään vähän. Koska kunnassa ei ole omaa terveyskeskusvuodeosastoa, myös perusterveydenhuollon vuodeosastohoitopäiviä on perinteisesti ollut vähän, sekä psykiatrinen että somaattinen vuodeosastohoito erikoissairaanhoidon puolella taas on maan keskiarvoa selvästi korkeampaa. Aivan viimeaikoina terveyskeskuksen vuodeosastohoitopäivien määrä on kasvanut, mikä johtuu siitä, että vanhainkotipaikkoja on vähänlaisesti. Omassa kunnassa annettavaa laitos- tai palveluasumistyyppistä hoivaa onkin jatkossa ajateltu tehostaa. Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Terveyskeskus on viime vuodet toiminut väestövastuisesti 3 lääkärin voimin. Nyt kunnassa on kuitenkin akuutti lääkäripula ja vastaanoton toimintaa ei enää voida jatkaa väestövastuisena. Terveyskeskuksen toimintaa luonnehtii se, että useat hoitotyön virat ovat määräaikaisia, ositettuja ja tilanteen mukaan yhteen kudottuja. Esimerkkejä tästä ovat johtavan hoitajan työn jaksottaminen määräaikaiselle kouluterveydenhoitajalle oman työn ohessa, mielenterveyshoitajan osapäiväinen väliaikainen virka ja miksi ei johtavan lääkärin hallinnollisen työn hoitaminen aivan liian vähän resurssein. Tällä tavalla itse työn kehittämistä ei pystytä tekemään. Vahvuutena on työyhteisön pienuus, se että henkilökunta tuntee toisensa ja pystyy aitoon yhteistyöhön, ja se että henkilökunta tuntee väestön. Terveydenhuolto toimii omana yksikkönään perusturvan alaisuudessa. Paikallistason yhteistyötä sosiaali- ja terveystoimen kesken pidetään tärkeänä. Terveyskeskuksen toimintoja Terveyskeskuksen vastaanotto alkaa vuodenvaihteen jälkeen toimia ilman väestövastuuta. Tämä herättää pelkoa toiminnan muuttumisesta kaoottisemmaksi. Kunnassa on tällä hetkellä vain kaksi lääkäriä, joista kumpikin ryhtyy vuodenvaihteen jälkeen osittamaan työaikaansa. Päivystys hoidetaan päivällä ajanvarauspotilaiden lomassa, iltapäivällä se ostetaan Karjaalta ja illalla ja viikonloppuna yhteispäivystyksestä Tammisaaressa. Tämä aiheuttaa asukkaille vaikeutta muistaa, missä päivystys kulloinkin sijaitsee. Omaa vuodeosastoa Pohjassa ei ole, vaan Meltolasta ostetaan 10 vuodeosastopaikkaa. Tällä hetkellä vuodeosaston käyttö vaihtelee kuitenkin paikan välillä, koska potilaille ei löydy riittäväntasoista laitoshoitopaikkaa omasta kunnasta (potilaat ovat huonokuntoisia). Kotisairaanhoito ja kotipalvelu toimivat sosiaalitoimen alaisina sairaanhoitaja-kodinhoitaja tiimeinä. Mitoitus näissä on hyvä. 18

19 Länsi-Uudenmaan terveyskeskusten nykyinen palveluntuotanto Siuntio Väestö Siuntio on asukkaan jatkuvasti kasvava kunta. Etenkin nuorien lapsiperheiden lukumäärä kasvaa jatkuvasti. Alle kouluikäisiä väestöstä on peräti 9,1 %, vastaavasti yli 65-vuotiaita on vähän, vain 11,6 % väestöstä. Vanhukset hoidetaan kuitenkin erittäin laitospainotteisesti, laitoshoitopäivien määrä on lähes kolminkertainen maan keskitasoon nähden. Sairastavuus kunnassa on väestörakenteen vuoksi vähäistä ja sekä perusterveydenhuoltoa (erityisesti sen vuodeosastoa, joka tähän asti on sijainnut Kirkkonummella) että erikoissairaanhoitoa käytetään vähän. Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Siuntion terveyskeskus on ollut osa Kirkkonummen ja Siuntion (KIRSI) terveyskeskuskuntayhtymää, mutta vuoden 2003 vaihteessa kuntayhtymä purkautuu. Tämän vuoksi Siuntion sosiaali- ja terveystoimi ovat yhdistymässä saman hallinnon alle. Muutos tuo tullessaan uudenlaista yhteistyötä hallintokuntien välille, mutta myös välttämättömyyden suunnitella palveluntuotanto ja ulkopuolelta tehtävät hankinnat aivan uudelleen. Vuoden 2003 aikana ostopalvelut hankitaan suurimmaksi osaksi kuitenkin entisen tuotannon mukaisesti Kirkkonummelta. Suurin muutos lienee kotisairaanhoidon alueellisen jaon ja työn tehostuminen sekä se, että vanhainkodille tulee 5 vuodeosastotasoista vuodepaikkaa. Kunnassa on nyt pyrkimys pois laitoshoitopainotteisuudesta kohti kotona asumisen tukemista kaikin keinoin. Erityisvahvuus Siuntion terveyskeskuksessa on väestön tuntemus ja osaava henkilökunta. Terveyskeskuksen toimintoja Lääkärin vastaanotolla on väestövastuu, joka toimii kohtalaisesti. Tosin varsin suuri osa (40%) vastaanottokäynneistä on päivystyksiä. Vuoden 2003 alusta perustetaan uusi lääkärin virka, koska jatkossa tarvitaan myös ylilääkäri hoitamaan hallintoa. Päivystys ostetaan vielä ainakin vuoden ajan Kirkkonummen terveyskeskuksesta. Omaa vuodeosastoa ei Siuntiossa ole. Kuntayhtymän purkautumisen yhteydessä vanhainkodin hoitopaikoista viisi muutetaan vuodeosastotasoisiksi. Kuntayhtymän purkautumisen myötä kotisairaanhoito ja kotipalvelu yhdistyvät saman sosiaali- ja terveysorganisaation alaiseksi kotihoidoksi. Se on mitoitettu valtakunnallisten mitoitusten mukaan. Kunnassa toimii vanhusten palveluja antava avopalvelukeskus (sosiaalitoimen alainen), jossa on fysioterapeutti ja sairaanhoitaja Tammisaari Väestö Tammisaaressa on asukkaita Kaupunki on vanhusvoittoinen, väestöstä peräti 21,9 % on yli 65-vuotiaita, alle kouluikäisiä vain 7,8 %. Tammisaarelaisten sairastavuus on selvästi alla maan keskitason. Tammisaaressa on jokaisessa viidessä entisessä kunnassa oma vanhainkoti, joten vanhainkotipaikkoja on väestöön nähden paljon. Tammisaaren sairaalan ja Tammiharjun sairaalan läheisyys näkyvät tammisaarelaisten terveyspalvelujen käytössä. Perusterveydenhuollon vastaanottokäyntejä ja vuodeosastohoitopäiviä on vähän. Sen sijaan erikoissairaanhoidon poliklinikkaa ja vuodeosastoja, erityisesti psykiatrian vuodeosastoja käytetään selvästi runsaammin kuin muissa lähiseudun kunnissa. Tammisaarelaiset ovat selvästi tottuneet hyvään palvelujen saatavuuteen ja osaavat sitä myös vaatia. 19

20 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat yhteisen organisaation alaisia. Terveyskeskuksen suurin ongelma on lääkäripula, yhdeksästä lääkärinvirasta noin puolet ovat nyt hoidossa. Tämän vuoksi mm. ylilääkäri käyttää lähes koko työaikansa kliiniseen työhön, mikä hankaloittaa terveyskeskuksen toimintojen kehittämistä. Viime aikoina on myös hoitajien lyhytaikaisiin sijaisuuksiin ollut vaikeuksia saada työntekijöitä. Terveyskeskuksen vahvuus on pitkään töissä ollut hoitohenkilökunta ja väestön tuntemus. Terveyskeskuksen toimintoja Lääkäripulasta huolimatta vastaanotto toimii kohtalaisen tehokkaasti, ajanvaraus toimii hyvin, ja jonot ovat vain parin viikon mittaisia. Periaatteessa vastaanotoilla on valmius väestövastuiseen toimintaan, mutta sitä ei ole lääkäripulasta johtuen kyetty ottamaan käyttöön. Vastaanotolta puuttuu myös hoitajien lähiesimies, joten toimintojen suunnittelu on vaikeaa. Lääkäreiden perustyöaika kestää kello 18 saakka ja iltapäivystys iltakymmeneen. Tammisaaren päivystykseen hakeutuu herkästi myös muiden kuntien potilaita. Vuodeosasto Tammisaaressa toimii hyvin potilaan linkkinä erikoissairaanhoidosta kotihoitoon. Vuodeosastopaikkoja on kohtalaisen runsaasti, mutta hoitopäiviä vähemmän kuin naapurikunnissa. Kotisairaanhoito ja kotipalvelu on yhdistetty yhdeksi kotihoidoksi, joka toimii tiimimallin pohjalta. Kotihoidossa on henkilökuntaa varsin hyvin. Kotihoitoa pystytään antamaan vain vanhuksille, sitä olisi tarvetta kuitenkin tehostaa mm. moniongelmaisten lapsiperheiden suuntaan Eräät yhteisesti tuotetut palvelut Yö- ja viikonloppupäivystykset on Länsi-Uudenmaan kunnissa järjestetty hyvin monenlaisilla tavoilla. Pääsääntönä on kuitenkin, että päivystys tuolloin on Tammisaaren sairaalassa, paitsi tiettyinä aikoina lauantai- ja sunnuntaipäivistä päivystystä on myös Hangossa ja Karjaalla. Inkoo ja Pohja hankkivat iltapäivystyksen Karjaalta. Siuntion päivystysmatkailu on tähän asti suuntautunut Kirkkonummen suuntaan, jossa pääterveysasema on sijainnut. Tammisaaren sairaalassa päivystäjinä ovat toimineet yksityiseltä tuottajalta ostetut reppulääkärit. Kaiken kaikkiaan päivystysjärjestelyt ovat varsin sekavat, mikä aiheuttaa sekaannusta etenkin kaukaisimpien kuntien asukkaille. Mielenterveyspalveluja kunnissa järjestetään monella eri tavalla. Jokainen kunta on kuitenkin viimeaikoina pyrkinyt vahvistamaan omaa palveluntuotantoaan ja kokee tällä hetkellä kohtalaisesti pystyvänsä vastaamaan tämänhetkiseen mielenterveyspalvelujen tarpeeseen. Useaan kuntaan hankitaan tarvittaessa myös psykiatrikonsultaatioita. Päihdehuolto koettiin joka kunnassa suureksi ongelmakohdaksi. Yhteisen katkaisuhoitoyksikön purkamisen jälkeen, katkaisuhoitoja on annettu terveyskeskuksen vuodeosastoilla. Tämä on aiheuttanut ongelmia osastoilla, eikä tämän sairausryhmän potilaille ole kyetty antamaan kyllin asiantuntevaa hoitoa. Myös katkaisuhoitojen jatkohoidot ovat jääneet helposti retuperälle. Muuten päihdepotilaita on hoidettu joko kuntien sosiaalitoimen alaisissa yksiköissä, a-klinikoilla tai jopa erikoissairaanhoidon psykiatrian klinikoilla. Nyt on myös nähtävissä, että alueen nuorison huumeidenkäyttö on lisääntymässä. Tämä vaatii jatkossa koulutoimen, sosiaalitoimen ja terveydenhuollon yhteistyötä. 20