Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa. Selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista kuntoutustoiminnoista

Transkriptio

1 3 Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa Selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista kuntoutustoiminnoista ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti

2 Kuntoutussäätiö SISältö PÄÄKIRJOITUS Erja poutiainen Suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvalle tutkimustiedolle tarvetta 3 tieteellinen artikkeli Marjo-Riitta Anttila ja Jaana PALTAMAA Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa 5 KATSAUS Johanna Olli Lapsen oikeus tulla kuulluksi kuntoutuksessa 17 Timo Saarinen, Mikko Henriksson ja Mika Ala-Kauhaluoma Kuntoutus ja kolmas sektori - selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista kuntoutustoiminnoista 21 puheenvuoro Iris Sandelin, Minna Mattila-Aalto ja Pirjo Lehtoranta Vaikutelmia monimuotoisesta kuntoutusasiakkuudesta - esimerkkinä kuntouttava työtoiminta 29 Virpi Valiola Nuorten asiakasyhteistyöryhmät mukana kuntoutuksen suunnittelussa 32 LECTIO praecursoria Maija Tirkkonen ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti 36 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta 53 euroa Opiskelijat 22 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 35. vuosikerta ISSN Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamis- ALUEITA ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

3 Suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvalle tutkimustiedolle tarvetta Pääkirjoitus Erja Poutiainen Kuntoutuksen toimeenpano hajautuu Suomessa monen sektorin vastuulle. Tilanne ei oleellisesti muutu vaikka keskitytään yhteen kuntoutuksen osa-alueeseen, lääkinnälliseen kuntoutukseen. Sitä järjestävät terveydenhuolto, Kela sekä vakuutusyhtiöt niille määriteltyjen vastuualueiden mukaisesti. Kuntoutuksen konkreettisina toteuttajina toimivat terveydenhuolto sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja tuottavat tahot. Terveydenhoitolain mukaan sairaanhoitopiirin tulee seurata toteutettujen kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuutta ja toteuttaa tutkimustoimintaa. Myös Kelan tukemaan kuntoutukseen liittyy tuloksellisuuden seurannan vaade. Näiden julkiselle sektorille asetettujen velvoitteiden täyttäminen edellyttää ajantasaista tutkimustietoa lääkinnällisen kuntoutuksen eri muotojen tuloksellisuudesta ja vaikuttavuudesta. Myös julkisen sektorin ulkopuolella toteutettavasta kuntoutuksesta tulee koota tutkimukseen perustuvaa vaikuttavuustietoa. Yksi tapa saada tietoa intervention tai kuntoutuksen vaikuttavuudesta on koota relevanttia kansainvälistä tutkimustietoa. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja erikoislääkäriyhdistykset ovat jo pitkään ansiokkaasti tuottaneet lääketieteellisen hoidon Käypä hoito -suosituksia. Näiden tavoitteena on lisätä terveydenhuollon toimijoiden tutkimukseen perustuvaa tietämystä erilaisten hoitomuotojen ja viimeaikoina enenevässä määrin myös kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta suomalaiseen kontekstiin sovellettuna. Käypä hoito -suositusten innoittamana Suomessa on viime aikoina koottu myös muiden tieteenalojen näkökulmasta lähteviä hoito- ja kuntoutussuosituksia. Esimerkiksi Suomen psykologisen seuran sekä Suomen psykologiliiton yhteinen asiantuntijaelin, psykologian tieteellinen neuvottelukunta, tuottaa psykologian alan suosituksia. Tämän vuoden keväällä Psykologia-lehdessä (3/2012) ilmestynyt suositus käsittelee neuropsykologisen kuntoutuksen tutkimukseen perustuvia hyviä käytäntöjä Suomessa. Suositus perustuu kahteen erilliseen kattavaan taustadokumenttiin, joista ensimmäinen kuvaa kliinisen neuropsykologian käytäntöjä Suomessa. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa taas on koottu tasokasta kansainvälistä tutkimustietoa aikuisten tyypillisimpien neuropsykologisia puutosoireita aiheuttavien äkillisten tilojen, kuten aivoverenkiertohäiriöiden ja aivovammojen, ja etenevien tilojen, kuten MS-taudin ja muistisairauden, neuropsykologisesta kuntoutuksesta. Suosituksen mukaan edellä mainittujen tilojen neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on Suomeen sovellettavaa kansainvälistä tutkimusnäyttöä. Kuntoutus

4 Voidaan myös kysyä millainen tutkimustieto on tieteellisesti korkeatasoista? Aikuisten neuropsykologisesta kuntoutuksesta koottu tutkimuskatsaus perustui ensisijassa satunnaistettua tutkimusasetelmaa käyttäviin tutkimuksiin. Kyseinen tutkimusasetelma toimiikin usein homogeeniselle kohderyhmälle suunnattujen interventioiden tai eräiden kuntoutuksessa käytettävien yksittäisten menetelmien tutkimuksessa, mutta se ei aina ole luontevin neuropsykologisen kuntoutuksen tai monen muunkaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin tapa. Kuntoutuksen yksilöllisyyden sekä kokonaisvaltaisen kuntoutusprosessin tavoittaminen edellyttää useimmin monialaista tutkimusotetta ja erilaisia tutkimusasetelmia. Tässä tilanteessa tasokkaalle kuntoutustutkimukselle asetettavien yhteisten kriteerien laaja-alainen pohdinta voisi olla paikallaan. Kuntoutusta koskevan tutkimustiedon kokoaminen ja levittäminen laajemminkin sosiaali- ja terveysalalla parantaisi käytännön kuntoutustoimenpiteiden kohdentamista ja suuntaamista. Tutkimustiedon kokoaminen ei kuitenkaan yksin riitä, sillä tiedämme että näyttöön perustuva kuntoutuskäytäntö toteutuu vasta kun tutkimustieto yhdistetään kuntoutusammattilaisten osaamiseen sekä kuntoutujan arvoihin ja elämäntilanteeseen. Tieteellisen tutkimustiedon tulkintaan on myös kiinnitettävä huomiota. Kuntoutustoimijoiden on osattava lukea oikein vaikuttavuustutkimusten tuloksia. Onkin varmistettava, että tieteellisesti korkeatasoista ja systemaattista kuntoutuksen alan koulutusta on tulevaisuudessa tarjolla ja että tieteellisen tekstin lukutaitoa myös opetetaan. Tämän lisäksi tarvitaan kanavia, joissa tieteellistä tutkimustietoa esitetään laajemmin kansalaisille soveltuvassa muodossa. Varsin usein tutkimustietoa ei yksinkertaisesti ole saatavilla tai kansainväliset tutkimustulokset eivät ole Suomen oloihin soveltuvia. Tällöin tarvitaan korkeatasoista suomalaisiin olosuhteisiin soveltuvaa, kuntoutuksen oikea-aikaisuuteen, laadukkuuteen ja vaikuttavuuteen kohdentuvaa asianmukaisesti resursoitua kuntoutuksen tutkimusta. Myös edellä kuvattua neuropsykologisen kuntoutuksen kirjallisuuskatsausta tehtäessä ilmeni tutkimuksellisia aukkokohtia, esimerkiksi aikuisten lukivaikeuden neuropsykologisesta kuntoutuksesta ei löytynyt tutkimuksia. Tämä tilanne tulee onneksi lähivuosina muuttumaan, sillä pääkaupunkiseudulla on alkanut aikuisten lukivaikeuden neuropsykologisen kuntoutuksen tuloksellisuuden tutkimushanke. Lisätietoa tutkimushankkeesta löydät tämän lehden Lyhyet-palstalta. FT, dosentti Erja Poutiainen, Kuntoutussäätiön tutkimusjohtaja 4 Kuntoutus

5 Tieteellinen artikkeli Marjo-Riitta Anttila Jaana Paltamaa Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa Johdanto Tavoitteella tarkoitetaan kohdetta tai toiminnan päämäärää, asiaa, jota yksilö yrittää saavuttaa. Tavoite on asia, jota yksilö haluaa oppia, ymmärtää, hallita tai välttää. Niiden tulee olla täsmällisiä ja selkeitä sekä tarpeeksi haastavia (Rovio ym. 2003). Yksilön asettamien tavoitteiden on oltava spesifisiä, konkreettisia ja realistisia, koska hän sitoutuu niihin vain, jos ne ovat hänelle merkityksellisiä ja saavutettavissa (Bovend Eerdt ym. 2009). Tärkeätä on, että yksilöllä on tunne vaikutusmahdollisuudestaan; hän itse päättää ja asettaa oman realistisen tavoitteensa. Ohjaaja tukee tiedollisesti sitä, mitä yksilöltä tavoitteen saavuttaminen vaatii käytännössä (Thedford 2004). Kuntoutujan tavoitteenasettaminen GAS-menetelmän avulla Sepelvaltimotautiin sairastuneitten henkilöiden työ- ja toimintakykyä sekä elämänhallintaa edistetään sydänkuntoutuksen avulla. Suunnitelmallisesti ja moniammatillisesti toteutetun, kuntoutujan toipumista tukevan sydänkuntoutuksen tavoitteena on sairauden uusiutumisen ja etenemisen estäminen (Balady ym. 2007, Hämäläinen ja Röberg 2007, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2008,160). Kansaneläkelaitos järjestää harkinnanvaraista kuntoutusta kuntoutuslain perusteella, jonka piiriin kuuluu myös laitosmainen sydänkuntoutus (KKRL 566/ 2005, 12 ). Kansaneläkelaitoksen järjestämässä laitoskuntoutuksessa tavoitteita asetetaan ja arvioidaan Goal Attainment Scaling (GAS)-menetelmän avulla. Menetelmän avulla varmistetaan tavoitteiden tarkoituksenmukaisuus ja kuntoutujan sitoutuminen tavoitteiden suuntaiseen työskentelyyn (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2008, 13,169). GASmenetelmässä kuntoutuja laatii yksilölliset tavoitteensa yhdessä ohjaajan kanssa. Kuntoutuksen päätösvaiheessa ohjaaja arvioi kuntoutujan kanssa tavoitteiden toteutumista standardoidulla arviointimenetelmällä. Psykologi Thomas J. Kiresuk ja tilastotieteilijä Robert E. Sherman kehittivät 1960-luvulla GAS-menetelmän mielenterveyskuntoutuksen vaikuttavuuden arviointiin ja kuvasivat ensimmäisen kerran menetelmän vuonna Menetelmä kehitettiin, jotta kuntoutujan monien ongelmien joukosta voitiin tunnistaa hänelle merkitykselliset muutoskohteet, jotka olivat kuntoutuksen toimenpitein saavutettavissa. GAS-menetelmää on myöhemmin hyödynnetty erilaisten interventioiden ja ohjelmien vaikutuksen arvioinnissa esimerkiksi opetus- ja kuntoutusalalla (Kiresuk ym. 1994). Hurn ym. (2006) katsaus osoitti, että menetelmällä on vahva näyttöaste reliabiliteetin, validiteetin ja herkkyyden suhteen. Menetelmän todetaan olevan fyysiseen kuntoutukseen käyttökelpoinen ja luotettava mittari työikäisten, ikääntyneiden (Hurn ym. 2006), neurologisen (Khan ym. 2008) sekä tuki- ja liikuntaelinkuntoutuksen osa-alueilla (Rushton ja Miller 2002, Mannion ym. 2010). GAS-menetelmän avulla tavoitteidenasettelu etenee vaiheittain. Moniammatillisen työryhmän jäsen ohjaa kuntoutujaa määrittelemään henkilökohtaiset tavoitealueet. Kuntoutus

6 Kuntoutujan kanssa keskustellaan hänen elämänsä ja terveytensä kannalta tärkeimmistä asioista, joihin kuntoutuja toivoisi muutosta. Ohjaaja auttaa kuntoutujaa muokkaamaan muutosta vaativat asiat tavoitteen muotoon ja arvioi, onko tavoite kuntoutuksen keinoin saavutettavissa. Kuntoutujan kanssa suunnitellaan myös mitä keinoja tarvitaan tavoitteen saavuttamiseksi ja laaditaan suunnitelma missä, milloin, miten asetettu tavoite saavutetaan. Tavoitteiden asettamisessa tulee hyödyntää SMART-periaatetta, jonka avulla voidaan luoda tavoitteet spesifeiksi (spesific), mitattaviksi (measurable), saavutettaviksi (achievable), realistisiksi (realistic) sekä aikaan sidotuiksi (timed) (Autti-Rämö ym. 2010, Bovend Eerdt ym. 2009). Tavoite voidaan määritellä järjestelmäasteikolla määrällisesti tai laadullisesti. Tavoitteiden asettamisvaiheessa on tarkasteltava kuntoutujan toiveita ja kiinnostuksen kohteita ja niiden toteuttamismahdollisuuksia (Smith 1994, Jokisaari 2002, 74). Tavoitteiden merkitys vaikuttaa huomattavasti muutosmotivaatioon. Motivaatio on merkittävin vaikuttaja tavoitteiden saavuttamisessa; se ohjaa, suuntaa ja ylläpitää kuntoutujan toimintaa (Tynjälä 2002, 98). Motivaatio vastaa kysymykseen: Miksi kuntoutuja asettaa tietynlaisia tavoitteita? Tavoitteiden asettelussa kuntoutujan motiivit muokataan konkreettisiksi tavoitteiksi. Muutoksen suuntaan ja motivaatioon vaikuttavat muun muassa tavoitteiden merkitys kuntoutujalle, tavoitteen saavuttamisen aikataulu ja todennäköisyys, estävien tekijöiden tunnistaminen ja niiden poistaminen sekä kyky ja mahdollisuudet säädellä tavoitteisiin liittyviä ajatuksia ja tunteita (Malmberg ja Little 2002, 128, Nurmi ja Salmela-Aro 2002, 13, Autti-Rämö ym. 2010). Maailman Terveysjärjestön WHO:n International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -luokitus tarjoaa yhtenäisen ja kansainvälisesti sovitun hyvään kuntoutuskäytäntöön perustuvan viitekehyksen toiminnallisen terveydentilan kuvaamiseen (ICF 2004, Paltamaa ym. 2011). Se on työkalu kuntoutustarpeen taustalla olevien ongelmien paikallistamisessa ja kuntoutuksen tavoitteiden määrittelyssä (Steiner ym. 2002, Järvikoski ja Karjalainen 2008). ICF-viitekehys ja GAS-menetelmä yhdessä tarjoavat yksinkertaistetun, standardoidun ja koordinoidun välineen arviointiin ja vaikutusten seuraamiseen (McDougall ja Wrigh 2009). Ohjaus oppimisen työvälineenä Tässä tutkimuksessa ohjaus määritellään ohjattavan ja ohjaajan aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi vuorovaikutukseksi, jossa ohjattava osallistuu aktiivisesti esittämiensä ongelmien ratkaisemiseen (Poskiparta 1997, Kettunen 2001, Kyngäs ym. 2007, Onnismaa 2007, 26, Anttila 2011). Ohjauksessa tuetaan ohjattavan toimijuutta vahvistamalla hänen henkilökohtaista sairautensa hallintaa, mahdollistetaan aktiivinen osallistuminen sekä tasavertaisuus, autonomia ja reflektio. Ohjattava tuo tilanteeseen oman persoonansa, elämäntarinansa sekä arvomaailmansa. Lähtökohtana on, että neuvojen antamisen lisäksi ohjattavan omaehtoista kasvua ja kehitystä tuetaan. Ohjauksessa vahvistetaan yksilö- tai ryhmätasolla ohjattavan edellytyksiä huolehtia omasta terveydestään sekä kehitetään hänen omia taitojaan edistää terveyttään niin, että ohjattava kykenee tekemään muutoksen (Poskiparta 1997, Kettunen 2001). Ohjattavan elintapamuutos etenee vaiheittain kohti henkilökohtaisia tavoitteita. Ohjauksen tukena käytetään erilaisia vaiheteoriaan perustuvia teorioita ja malleja. Vaiheteoriassa ohjattava siirtyy askel askeleelta eri vaiheeseen kohti terveyskäyttäytymisen muutosta. Vaiheteoriaan pohjautuvien mallien tavoitteena on ohjattavan käyttäytymisen muutos. Eri malleissa vaiheiden määrä vaihtelee, mutta nähtävissä on kolme eri kokonaisuutta: esiharkinta-, valmistelu- ja toimintavaihe (Schüz ym. 2007, 59). Vaiheteoriaan perustuu esimerkiksi Prochaskan ym. kehittämä transteoreettinen muutosvaihemalli (TTM), jota on käytetty tupakkaterveysneuvonnassa ja elintapojen muutosta tukevassa terveysneuvonnassa (Prochaska ym.2002,99). Tässä tutkimuksessa elintapojen muutoksien etenemistä kuvattiin transteoreettisen muutosvaihemallin mukaan. Elintapojen muutok- 6 Kuntoutus

7 sista keskusteleminen auttaa ohjattavaa asettamaan realistisia tavoitteita muutosten saavuttamiseksi (Kyngäs ym. 2007, 90). Tutkimusaineisto ja menetelmät Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tavoitteiden asettamista ja sen ohjausta laitoskuntoutuksessa sepelvaltimotautia sairastavan naisen näkökulmasta. Tavoitteena oli tuottaa tietoa sepelvaltimotautia sairastaville naisille suunnatun ohjauksen kehittämiseksi Kelan järjestämässä sydänkuntoutuksessa. Tutkimuksessa vastattiin seuraaviin tutkimuskysymyksiin: 1) Millaista on ohjauksessa tapahtunut tavoitteiden asettelu? 2) Miten tavoitteiden saavuttamista arvioidaan? 3) Miten kuntoutuja kokee ohjauksen tukeneen hänen tavoiteasetteluaan ja muutoskeinojen määrittelyään? 4) Miten kuntoutujan asettamat tavoitteet ovat toteutuneet alku- ja päätösjakson välillä? 5) Miten tavoitteiden saavuttaminen vaikuttaa sepelvaltimotaudin riskitekijöihin (verenpaine, BMI, paino, vyötärönympärys, liikunta-aktiivisuus)? Tutkimuksen lähestymistavaksi valittiin tapaustutkimus. Siinä tutkitaan yksittäistä tapahtumaa, prosessia, rajattua kokonaisuutta sen omassa ympäristössään käyttämällä monipuolisia ja eri menetelmillä hankittuja tietoja (Yin 2003). Tässä tutkimuksessa tapaus oli Kelan sydänkuntoutus. Tutkimus kohdistui vuosina sydänkuntoutuksessa olleisiin sepelvaltimotautia sairastaviin naisiin. Sydänkurssit muodostuivat yhdeksän vuorokauden alkujaksosta ja noin kolmen kuukauden kuluttua olevasta viiden vuorokauden päätösjaksosta. Tutkimukseen osallistui 26 naista, joiden iän keskiarvo oli 65 vuotta (sd=9,5), vaihteluväli vuotta. Aineisto koostui kuntoutuskurssilla olleiden kuntoutujien taustiedoista, alku- ja päätösvaiheen mittaustuloksista (verenpaine, BMI, paino, vyötärönympärys), liikunta-aktiivisuus- ja GAStavoitelomaketiedoista sekä kotiin lähetetystä kyselylomakkeesta. Tutkimuksen aineistonkeruussa pyrittiin monikanavaisuuteen, jonka johdosta tavoitteiden asettamista ja ohjausta koskevaa tietoa kerättiin puolistruktudoidun kyselylomakkeen avulla. Lomakkeen avulla pyrittiin keräämään tietoa tavoitteiden asettelusta ja sen ohjauksesta sekä elintapamuutosten toteutumista. Kuntoutujalle kotiin lähetetty kyselylomake sisälsi paitsi avoimia myös suljettuja kysymyksiä. Vastausvaihtoehtona käytettiin 5-portaista Likertin asteikkoa. Kuntoutujien tavoitteitaan koskeva aineisto koostui GAS-tavoitelomakkeista, joihin ohjaaja oli kirjannut yhdessä kuntoutujan kanssa kuntoutujan yksilölliset tavoitteet. Kurssien aikana oli voimassa Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin versio 15, jossa oli määritelty menettelytavat tavoitteenasetteluun ja tavoitteiden toteutumisen arviointiin. Standardi edellytti, että kurssin alkuvaiheessa, ensimmäisenä neljänä päivänä, laaditaan kuntoutujan henkilökohtaiset konkreettiset tavoitteet standardin liitteenä olevalle GAS-lomakkeelle. Tutkimuksessa kyselylomakkeen avoimet kysymykset ja GAS-tavoitelomakkeen aineisto analysoitiin sisällöanalyysin avulla. Aineiston analyysi oli prosessi, johon liittyi aineiston pelkistäminen, ryhmittely alaluokkiin sekä käsitteellistämisvaihe, jossa samansisältöiset luokat yhdistettiin yläluokiksi. Tutkimusaineistoa lähestyttiin aineistosta käsin, koska tavoitteena oli saada tutkittavasta ilmiöstä kuvaus tiivistetyssä ja yleisessä muodossa. Tavoitteena oli ymmärtää osallistujien toimintaja ajattelutapoja aineistossa muodostuneiden luokitusten ja mallien avulla. Induktiivisen sisällönanalyysin lisäksi käytettiin myös aikaisempaan tietoon perustuvaa deduktiivista sisällönanalyysia. Kyselylomakkeen aihealueet ja yläluokan nimet muotoutuivat deduktiivisesti. Esimerkiksi liikunta-aktiivisuuden yläluokan muodostamisessa hyödynnettiin terveysliikunnan käsitteistöä (Tuomi ja Sarajärvi 2009). Aineiston tulokset kirjattiin ja tallennettiin Kuntoutus

8 tietokoneelle käyttäen tilasto- (SPSS 16.0 for Windows) ja taulukkolaskentaohjelmaa (Excel). Aineistossa olevaa informaatiota tiivistettiin käyttäen apuna yksinkertaisia tilastollisia analysointimenetelmiä. Muuttujien jakaumaa kuvattiin tapausten lukumäärällä ja niiden osuudet laskettiin sekä koko aineistosta että vain vastanneista. Lisäksi tarkasteltiin kumulatiivista osuutta, eli kuinka monta havaintoa luokissa oli yhteensä. Jakauman sijaintia kuvattiin keski- ja sijaintilukujen avulla. Havaintojen jakautumisessa keskiarvon ympärille käytettiin keskihajontaa. Tulokset Kuntoutujan kokemukset ohjauksessa tapahtuneesta tavoitteidenasettelusta Kuntoutujat kokivat GAS-lomakkeen toimivaksi auttaen myös tavoitteiden toteutumisen seurannassa (n=26). Pääosin kuntoutujat kokivat saaneensa riittävästi tietoa lomakkeen täyttämiseen ja tavoitteiden asettaminen konkreettiseen muotoon oli vaivatonta, vain yhden kuntoutujan kokemus oli päinvastainen. Kuntoutujilta kysyttiin myös kokemuksia yksilökeskustelussa ja ryhmässä tapahtuneesta tavoitteenasettamisesta. Kuntoutujat olivat täysin samaa mieltä, että ryhmän ilmapiiri oli kannustava ja se auttoi motivoitumaan itsensä hoitamiseen. Yksilölliset tavoitekeskustelut ohjaajien kanssa olivat kannustavia ja saadut ohjeet auttoivat löytämään keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Kuntoutujien mielestä tavoitekeskustelut ryhmässä olivat toimivia, ryhmänvetäjät käyttivät monipuolisia opetusmenetelmiä ja annetut välitehtävät olivat riittävät. Sen sijaan kuntoutujat kokivat, että tavoitekeskusteluissa ei hyödynnetty riittävästi aikaisempia kokemuksia elintapamuutosyrityksistä eivätkä he saaneet riittävästi eväitä repsahduksien hallintaan. Kuntoutujien mielestä GAS-lomake oli tavoitteiden asettelussa toimiva työmenetelmä ja sen käyttö oli pääosin myönteinen kokemus (Kuva 1). Myönteinen kokemus lomakkeen käytöstä kannusti kuntoutujaa tavoitteenasettamiseen: GAS-menetelmä auttoi myös kuntoutujaa oman elämäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottamisessa: Tavoitelomakkeen täyttö auttoi konkreettisesti havainnoimaan paperilla mitä pitäisi yrittää muuttaa elämäntavoissa (kuntoutuja 8). GAS-menetelmä edisti reflektiota elintavoista ja niihin liittyvistä muutoksista: Sai miettiä elintapamuutoksia ihan tosissaan (kuntoutuja 18). Toisaalta tavoitteenasettaminen menetelmän avulla koettiin vaativana, sillä vastaajista kolme koki lomakkeen täyttämisen haasteellisena tai turhauttavana: Helpompikin olisi voinut olla (kuntoutuja 15). Kyselylomakkeessa kuntoutujilta tiedusteltiin kokemuksia siitä, mitkä tekijät ovat edistäneet muutosprosessia (ilmaisut yhteensä 50). Keskeisiksi tekijöiksi tavoitteiden saavuttamisessa kuntoutujat toivat esiin sisäisen tuen 15 (30 %) ja ulkoisen tuen 11 (22 %). Sisäinen tuki muodostui itsekurista, sisäisestä motivaatiosta ja osatavoitteista sekä tavoitteiden toteutumisen seurannasta. Yhtä tärkeänä koettiin ulkoinen tuki, joka tarkoitti ryhmänja läheisten antamaa kannustusta, sekä ohjaajan tukea: Olin mukana painonhallintaryhmässä. Joukon tuki ja säännölliset punnitukset auttoivat tavoitteeseen pääsyssä (kuntoutuja 1), vetäjien yksittäiset keskustelut, ohjeet ja neuvot oli tarpeeseen, vaikka osan tiesin ennestään... ryhmän tuki oli valtava, koska meillä oli erinomainen ryhmä ja ryhmähenki (kuntoutuja 8). Kuntoutujien tavoitteiden saavuttamista tuki myös elintapamuutoksesta saadut tulokset 13 (26 %) ja niistä annettu palaute 11 (22 %). Kuntoutujat kokivat, että tavoitteen saavuttamista seuranneet onnistumisen tunteet kannustivat jatkamaan edelleen: Se, että jo suhteellisen pienilläkin muutoksilla elintavoissa terveenpään suuntaan olo, tuntuu paremmalta. Se taas kannustaa jatkamaan (kuntoutuja 21). Elintapamuutosten toteutuminen Sepelvaltimotautia sairastavien naisten tavoitteet jakaantuivat neljään eri yläluokkaan: 1) painonhallinta 2) terveysliikunnan lisääminen 8 Kuntoutus

9 Tavoitteenasettelun työmenetelmä muutosprosessissa (ilmaisut yhteensä 34) Kannustaa tavoitteenasetteluun 13 (38 %) Auttaa elämäntilanteen arviointia ja tavoite hahmottuu 11 (32 %) Edistää elintapoihin ja muutokseen liittyvää reflektiota 5 (15 %) Vaikeuttaa tavoitteenasettamista 5 (15 %) Hyvä kokemus 4 (31 %) Selkeä 4 (31 %) Helppotajuinen 3 (23 %) Kannustava 2 (15 %) Tavoite havainnollistuu 4 (36 %) Auttaa elämäntilanteen arvioinnissa 4 (36 %) Tavoite konkretisoituu 3 (27 %) Herättää elintapoihin 3 (60 % ) ja muutosvaiheisiin liittyvään pohdintaan 2 (40 %) Liian vaativa ja stressaavaa 3 (60 %) Turhauttava 2 (40 %) Kuva 1. Kuntoutujien (n=19) kokemukset tavoitteen asettamisesta GAS-lomakkeen avulla 3) psyykkisen hyvinvoinnin kohentuminen ja 4) muiden kliinisten riskitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutos. Sydänkurssilla kuntoutujat asettivat yhteensä 71 tavoitetta (k.a. 2.7 tavoitetta/kuntoutuja) ja 107 keinoa (k.a.1.5 keinoa/tavoite). Kurssin päätösvaiheessa kutoutujien GASlomakkeelle asettamista tavoitteista saavutettiin 64 prosenttia. Tavoitteiden yläluokista parhaiten saavutettiin muiden kliinisten riskitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutostavoitteet 8 (73 %) ja niissä tapahtui suotuisia muutoksia (n=11). Kuntoutujat arvioivat, että he saavuttivat parhaiten ruokavalioon, veren rasva-arvoihin ja verenpaineeseen liittyvät tavoitteet. Naiskuntoutujat olivat yksimielisiä siitä, että painonhallinta on tärkeä ja merkittävä tavoite. Kuntoutujista jopa 20 (77 %) oli asettanut tavoitteekseen painonhallinnan. Keskeisimmät keinot olivat muutokset ruokailu- ja liikuntatottumuksissa. Painonhallinnan tavoitteelle (ilmaisut yhteensä 33) etsittiin eniten keinoja ruokavaliomuutoksesta 17 (52 %) ja liikunnan lisäämisestä 13 (39 %) sekä laadittiin seurantakäytänteitä esimerkiksi painon seuranta, ruokapäiväkirjan pitäminen 3 (9 %). Painonhallintatavoitteen asettaneista naisista (n=20) 12 arvioi, että he saavuttivat tai ylittivät alkujaksolla asettamansa painonhallintatavoitteen. Painonhallinta tavoitteen saavuttivat parhaiten naiset, joiden tavoite oli maltillinen, alle kolmen kilon painon pudotus. Kuntoutujista kahdeksalla painoindeksi oli yli 30 kg/m 2 ja heistä kahdella oli vaikeaa lihavuutta. Jokainen heistä oli asettanut painonhallinnan tavoitteekseen, mutta vaikeasti lihavien kohdalla painonhallinta tavoite ei toteutunut. Parhaiten tavoitteen saavuttivat Kuntoutus

10 ne, joiden painoindeksi oli 25,0 29,9 kg/m 2. Painonhallinnan jälkeen toinen merkittävä tavoite kuntoutujilla oli terveysliikunnan lisääminen. Tavoitteet jakaantuivat seuraavasti (ilmaisut yhteensä 35): kestävyys- 22 (64 %) ja lihaskunnon 6 (16 %) lisääminen sekä erilaisten liikuntamuotojen lisääminen 6 (16 %) ja osallistuminen ohjattuun liikuntaan 2 (5 %). Tavoitteet oli selkeästi ilmaistu esimerkiksi: Lisäys 1x sauvakävely +1x kotimatka (n.50 min) viikossa (kuntoutuja 26). Naisista 19 (73 %) asetti terveysliikunnan lisäämisen tavoitteekseen. Heistä 11 (61 %) arvioi saavuttaneensa tavoitteen. Liikunnan määrä lisääntyi alku- ja päätösjakson välillä niin, että kaikki naiset olivat päätösjaksolle tultaessa terveysliikunnan harrastajia. Psyykkisen hyvinvoinnin oli ottanut tavoitteekseen yli puolet kuntoutujista ja siihen liittyviä tavoitteita oli yhteensä 18. Tavoitteet kohdistuivat keskeisesti henkiseen hyvinvointiin. Kuntoutujista 11 (61 %) arvioi saavuttaneensa tavoitteen ja 7 (39 % ) ei ollut päässyt tavoitteeseen tai psyykkinen hyvinvointi oli jopa huonontunut. Tavoitteen saavuttaminen perustui kuntoutujien subjektiiviseen kokemukseen ja ne ilmaistiin usein yleisellä tasolla esimerkiksi henkinen hyvinvointi, stressin vähentäminen. Kotiin lähetetyn kyselylomakkeen perusteella voitiin arvioida, miten kuntoutukseen osallistuneiden 26 naisen elintapamuutosprosessi oli edennyt kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutujat olivat tyytyväisiä kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen tekemiinsä elintapamuutoksiinsa 22 (85 %), he olivat edelleen sitoutuneita asettamiinsa tavoitteisiin 23 (89 %), tavoitteiden saavuttaminen koettiin myös tärkeäksi 24 (92 %). Kuntoutujat ilmoittivat, että he olivat saaneet kuntoutuksen aikana riittävästi tavoitteiden saavuttamisesta tukevaa yksilöllistä neuvontaa 21 (81 %) samoin he olivat soveltaneet myös omaan elämäänsä kuntoutuksessa välitettyä terveystietoa 24 (92 %). Pohdinta ja yhteenveto Kuntoutujat kokivat myönteisenä tavoitteenasettamisen Goal Attainment Scaling (GAS) -lomakkeen avulla. Lomake herätti kuntoutujia arvioimaan omaa elämäntilannettaan ja auttoi heitä hahmottamaan tavoitteitaan konkreettiseen muotoon. Se edisti sekä elintapoihin liittyvää reflektiota että auttoi tavoitteiden toteutumisen seurannassa. Kuntoutujat kokivat yksilöllisen ja ryhmässä tapahtuneen ohjauksen kannustavaksi ja riittäväksi lomakkeen täyttämiseen. Ryhmän ilmapiiri koettiin myös merkityksellisenä. Heidän mielestään ohjauksessa ei kuitenkaan riittävästi hyödynnetty aikaisempia kokemuksia elintapojen muutosyrityksistä. Tavoitteen saavuttamista edistivät sekä sisäinen että ulkoinen tuki. Vaikka tavoitelomake oli toimiva työmenetelmä tavoiteasettelussa, osa kuntoutujista koki tavoitteiden muotoilun lomakkeelle haasteellisena, stressaavana ja turhauttavana. Elintapojen itsearviointi ja omien tavoitteiden määrittely on vaativaa, joten ohjaajan on huomioitava yksilölliset erot uusien asioiden oppimisessa ja mahdollistettava riittävä aika lomakkeen täyttämiseen Tämän tutkimuksen mukaan tavoitteiden saavuttamista edistää parhaiten sisäinen tuki eli oma motivaatio ja itsekuri, mikä on myös havaittu Alahuhdan tutkimuksessa (2010). Tämä asettaa vaatimukset ohjaukselle niin, että ohjaajan on entistä paremmin huomioitava naisten motivaation tukeminen. Tällainen menetelmä on esimerkiksi motivoiva keskustelu (Miller ja Rollnick 2002, Beckie 2006). Beckien (2006) tutkimuksessa todetaan, että muutosvaiheiden huomioon ottaminen yhdessä motivoivan keskustelun kanssa auttaa naisten elintapamuutosta ja sen saavuttamista. Sisäistä motivaatiota voidaan vahvistaa avoimien kysymyksien, yhteenvetojen ja voimaantumista tukevan palautteen avulla. Tässä tutkimuksessa osa kuntoutujista ei saanut riittävästi eväitä repsahduksien hallintaan, mikä kertoo siitä, ettei motivoiva keskustelu ehkä vielä ole ohjaajan työmenetelmä. Kuten Hankosen (2011) tutkimus osoitti, ohjaajan tulisi keskittyä vahvistamaan ohjattavan uskoa omaan pystyvyyteen sekä ohjaamaan konkreettisten toiminta- ja varmistussuunnitelmien tekoon. Erityisesti olisi kiinnitettävä huomiota ohjattavan aiempiin koke- 10 Kuntoutus

11 muksiin elintapamuutosyrityksistä ja suunniteltava yhdessä konkreettisia keinoja repsahduksien hallintaan, sillä suunnitelmien tekeminen auttaa kuntoutujaa elintapamuutostavoitteisiin keskittymisessä. Koikkalaisen (2001) tutkimus osoitti myös, että ohjattavan saattaa olla vaikeata kuvata elintapakokemuksia vapaassa keskustelussa, joten keskustelun tueksi on kehitetty erilaisia haastattelukysymyksiä ja kyselylomakkeita. Kysymyksiä esittämällä voidaan ohjausta aikaisempaa paremmin kohdentaa asioihin, jotka ovat ohjattavan mielestä tärkeitä. Tutkimuksessa tuli esille, että naisille sosiaalinen tuki oli merkityksellinen tavoitteenasettelussa. Samansuuntainen tulos havaittiin myös Beckien (2006) tutkimuksessa. Kuntoutuja ei yllä tavoitteisiin pelkästään oman motivaation turvin, vaan tavoitteenasettelun ohjaukseen tarvitaan sosiaalista tukea. Sosiaalisen tuen myönteiset kokemukset erityisesti psyykkiseen terveyteen on todettu aikaisemminkin sydänpotilaiden kohdalla. Sosiaalisen tuen on katsottu vähentävän ja suojaavan etenkin naisia masennusoireilta ja ahdistuneisuudelta (Okkonen 2000, Koivula 2002, Kummel 2008). Tässä tutkimuksessa sepelvaltimotautia sairastavat naiset kokivat myönteisen palautteen ja kannustuksen saamisen sekä ohjaajalta että vertaisilta tärkeänä. Kuntoutusryhmän kannustava ilmapiiri auttoi motivoitumaan itsensä hoitamiseen sekä yksilölliset tavoitekeskustelut ohjaajan kanssa olivat kannustavia ja saadut ohjeet auttoivat löytämään keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Nämä tulokset osaltaan kannustavat ohjaajia hyödyntämään sosiaalista tukea tavoitteita asettaessa. Naiset kokivat tärkeänä myös läheisten tuen ja kannustuksen. Sydänkuntoutus sisälsi myös tämän ulottuvuuden, sillä alkujaksolla läheiset pystyivät osallistumaan kahden päivän ajan kuntoutukseen. Heillä oli myös mahdollisuus osallistua kuntoutujan henkilökohtaiseen sairaanhoitajan ja fysioterapeutin kanssa käytävään keskusteluun (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2008). Läheiset ovat tärkeä tuki kuntoutujan arjessa kotona, joten heidän mukana olo keskustelussa on toivottavaa. Kuntoutujat kokivat, että tavoitteiden saavuttamista edistivät myönteiset tulokset ja siitä saatu palaute. Onnistumisen kokemukset pienistä elintapamuutoksista kasvattavat kuntoutujan pystyvyyden tunnetta (Bandura 1997, Lindström 2003). Tämä on havaittu aikaisemmin muun muassa Kaukuan (2003) terveyteen liittyvän elämänlaadun ja lihavuuden tutkimuksessa. Sen mukaan pienellä painon pudotuksella oli myönteisiä vaikutuksia elämänlaatuun, se motivoi ja kannusti edelleen painonhallinnassa. Sydänkuntoutuksessa kuntoutujan tavoitteiden toteutumista ja kokemusta onnistumisestaan arvioitiin ryhmämuotoisessa tavoitekeskustelussa. Naisten vastauksien perusteella ohjaus on parhaimmillaan kannustavaa palautetta kuntoutujan tavoitteiden saavuttamisesta. Samaa asiaa korostaa Alahuhta (2010) tutkimuksessaan, jonka mukaan ohjauksessa tulee antaa myönteistä palautetta toiminnasta esimerkiksi omaseurantavälineiden avulla kerätyn tiedon pohjalta. Samoin kuntoutujien kohdalla tavoitteen saavuttamiseen liittyvää tietoja olisi mahdollista kerätä esimerkiksi ruoka- ja liikuntapäiväkirjojen kautta, jotka tänä päivänä ovat saatavana sähköisesti. Transteoreettisen muutosvaiheen mallin mukaan tavoitteita asetetaan muutoksen päätöksenteko- ja valmistautumisvaiheessa (Prochaska ym.2002). Tavoitteenasettamisen toimintatapa lähti siitä, että kuntoutuja oli valmis muutokseen terveyskäyttäytymisessään ennen tavoitteenasettamista. Toisin sanoen alkujaksolla ohjaaja kokosi kuntoutujan tavoitteet GAS-lomakkeelle yksilöllisissä tavoitekeskusteluissa, jota edelsi ryhmässä tapahtunut tavoitekeskustelu. McKee ym. (2007) tutkimuksen mukaan sydänkuntoutuksen alussa kuntoutujat ovat kuitenkin eri muutosvaiheessa aina harkintavaiheesta ylläpitovaiheeseen. Siten tavoitteenasettamisen ohjauksessa on keskeistä tunnistaa kuntoutujan muutosvaihe siihen kehitettyjen menetelmien avulla. Kuntoutuja on oman elämäntilanteensa ja terveyteensä liittyvien kysymysten asiantuntija. Vaikka sepelvaltimotautia sairastavilla naisilla on lähtötilanteessa sama sairaus, heidän Kuntoutus

12 kuntoutukselle asettamansa tavoitteet näyttäytyvät kunkin elämäntilanteeseen sopivina tavoitteena (Autti-Rämö ym. 2010). Sepelvaltimotautia sairastavan naisen keskeisimmät tavoitteet koskivat painonhallintaa, terveysliikunnan lisäämistä ja psyykkisen hyvinvoinnin kohentumista sekä muiden sydämen riskitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutosta. Osa tavoitteista ja keinoista ilmaistiin yleisellä tasolla kun niiden pitäisi olla konkreettisia lähellä kuntoutujan arkielämää. GAS-menetelmä ohjaa asettamaan määrällisiä tavoitteita kuten kilomäärä tavoitteet painonhallinnassa. Psyykkisen hyvinvoinnin kohentumista koskevat tavoitteet olivat lähinnä laadullista tavoitetta, joita oli vaikeampi asettaa mitattavaksi kuin määrällisiä tavoitteita. Huomioitavaa oli, että vaikka sydäntautia sairastavien aikuisten kuntoutuskurssin tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn palauttaminen (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, Versio 15/2008), ei tutkimukseen osallistuneiden kuntoutujien tavoitteissa ollut yhtään työhön liittyviä tavoitteita. Kaikki tavoitteet kohdistuivat ruumiin/kehon toimintoihin kun niitä tarkastellaan ICF-luokituksen viitekehyksessä. Tavoitteenasettelussa tulisi pyrkiä laaja-alaisuuteen, johon voisi olla apua ICF-luokitukseen perustuvan Rehabilitation Problem Solving (RPS)- lomakkeen käytöstä (Rauch 2008, McDougall ja Wrigh 2009, Paltamaa ym. 2011). RPS-lomakkeelle kirjataan tiedot asiakaslähtöisesti ja moniammatillisesti ICF-luokituksen osaalueita käyttäen. Näin se ohjaa systemaattiseen tapaan kuntoutustarpeen taustalla olevien ongelmien paikallistamisessa ja kuntoutuksen tavoitteiden määrittelyssä. Kelan lomakkeessa painotetaan tavoitteiden konkreettisuutta, realistisuutta ja mitattavuutta, joten tavoitteen määrittelyssä suositellaan käyttämään SMART-periaatetta, jossa tavoitteen tulee olla yksilöity, mitattavissa, saavutettavissa, merkityksellinen ja mahdollinen aikatauluttaa (Bovend Eerdt ym. 2009, Autti-Rämö ym. 2010). Tässä tutkimuksessa painonhallinnan ja terveysliikunnan lisäämisen ja muiden sydämen riskitekijöiden ja niihin vaikuttavien elintapojen muutoksen tavoitteet täyttivät SMART-tekniikan kriteerit. Tavoitteet liittyivät suunniteltuun kuntoutusmuotoon ja ne olivat saavutettavissa kuntoutustoimenpiteiden avulla. Kuntoutujat olivat miettineet tarkkaan käytännön toteutusta, mitattavuutta ja ajallisia määreitä. Terveysliikuntatavoitteen kohdalla kuntoutujat täydensivät tavoitetta keinojen kohdalla, jolloin liikuntatavoitteesta muodostui selkeä kokonaisuus. Psyykkisen hyvinvoinnin kohentamisen tavoitteet olivat sen sijaan lähinnä yleisellä tasolla olevia laadullisia tavoitteita. Tavoitteiden asettaminen SMART-periaatteella on haasteellista. Ohjauksen esteenä on sen moninaisuus ja ajanpuute (Bovend Eerdt ym. 2009) ja tämä ilmeni tässä tutkimuksessa etenkin laadullisten tavoitteiden osalta. Toisin sanoen ohjaaja on yhdessä kuntoutujan kanssa laadittava tavoitteet rajoitetussa ajassa SMART-periaatteen mukaiseen tavoitteenasetteluun. Lisäksi tavoitteen arvioinnin helpottamisessa on hyvä miettiä selkeitä mittareita tai vähintään laadittava ne konkreettiseen ja realistiseen muotoon. Konkreettiset ja realistiset tavoitteet saavat myös kuntoutujan sitoutumaan elintapamuutoksiin tavoitteiden saavuttamiseksi (Bovend Eerdt ym.2009). Laadullisen tavoitteen on oltava määrällisen tavoitteen tavoin täsmällisiä ja selkeitä sekä tarpeeksi haastavia (Rovio ym. 2003). Asiakaslähtöisyyteen perustuva GAS-mentelmä vaatii ohjaajalta kokemusta erilaisten kuntoutujien hoidosta, kuntoutumisesta ja seurannasta (Autti-Rämö ym. 2010). Kuntoutujien kokemana ohjaajat käyttivät monipuolisia opetusmenetelmiä ja ohjeet auttoivat löytämään keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Lisäksi annetut välitehtävät olivat riittävät. Aikaisempien tutkimusten mukaan elintapamuutokseen tähtäävässä ohjauksessa kuntoutujan kanssa on pohdittava ja sovittava tavoitteiden ohella keinot tavoitteiden saavuttamiseksi (Oettingen ym. 2000, Thedford 2004, Poskiparta ym. 2007). Tutkimuksen tuloksena oli, että käytännönläheisiä keinoja kirjattiin vähäisesti. Kuntoutujien painonhallinnan keinot olivat pääosin ruoka- ja liikuntamuutoksissa. Konkreettiset ja arkiset keinot olivat vähemmistönä. Tutkimuksen perusteel- 12 Kuntoutus

13 la ohjaajan on jatkossa panostettava käytännönläheisten keinojen pohtimiseen yhdessä kuntoutujan kanssa ja ne tulee myös kirjata. Tavoitteiden saavuttamista arvioitiin GASlomakkeella. Naiskuntoutujien päätavoitteina olivat painonhallinta ja terveysliikunnan lisääminen. Painonhallintatulokset ovat samansuuntaiset kuin Hämäläisen ym. (2007) sydänkuntoutuksen tutkimuksessa, mutta terveysliikunta-aktiivisuuden lisääntymisen suhteen tulos tässä tutkimuksessa oli myönteisempi. Hämäläisen tutkimuksessa lähes puolet kuntoutujista ei harrastanut lainkaan runsaasti hengästymistä ja hikoilua aiheuttavaa liikuntaa alkuvaiheessa. Harrastaminen lisääntyi vain hieman seurannan aikana. Tässä tutkimuksessa terveysliikunta-aktiivisuus lisääntyi niin, että kaikki liikkuivat vähintään kolme kertaa viikossa. Tämä ei vielä täytä terveysliikuntasuosituksia (Fogelholm ja Oja 2005), mutta on hyvä suunta. Tavoitteen saavuttamisen edellytyksenä on selkeiden tavoitteidenasettamisen lisäksi sydänkuntoutuksessa toteutettu yksilöllinen liikuntaneuvonta (Lindström ym. 2003). Tutkimuksessa painonhallintatavoitteensa saavutti parhaiten naiset, joiden BMI oli kg/m2 ja ne, joiden tavoite oli maltillinen, alle 3 kilogramman painonpudotus. Vaikeasti lihavien kohdalla painonhallinta tavoite ei toteutunut. Rantasen ym.(2009) tutkimuksessa todetaan samansuuntaisesti. Hämäläinen ja Röberg (2007) toteavat, että tavoiteasettelu ei pelkästään riitä. Sen sijaan heidän kohdallaan tarvitaan yksilöllistä terveysneuvontaa. Tässä tutkimuksessa vaikeasti lihavien kohdalla ryhmässä tapahtuva interventio ei riittävästi tukenut tavoitteiden saavuttamista. Heidän kohdallaan tarvitaan kenties enemmän yksilöllistä ohjausta, jossa pyritään henkilökohtaiseen, mahdollisimman konkreettiseen ja realistiseen jatkosuunnitelmaan. Eli painonhallinta vaatii vaikeasti lihavien kohdalla tehostettua yksilöllistä ohjausta, joka on suunnitelmallista, usealla tapaamiskerralla annettava elintapaohjausta sisältäen ajatuksiin, asenteisiin, ruokavalioon ja liikuntaan painottuvaa ohjausta (Lindström ym. 2003, Aikuisten lihavuuden hoito 2011). Elintapojen muuttaminen sisältää uusien asioiden opettelua, johon kuuluu omakohtaisten kokemuksien syvällistä pohdintaa, ihmettelyä, pysähtymistä, kohtaamista ja orientoitumista uudestaan (Ojanen 2001). Kuntoutujat olivat tyytyväisiä kuntoutuksen aikana ja sen jälkeen tekemiinsä elintapamuutoksiin. He vaikuttivat sitoutuneilta asettamiinsa tavoitteisiin ja tavoitteiden saavuttaminen koettiin edelleen tärkeäksi. Kuntoutujat kokivat, että kuntoutuksen aikainen ohjaus oli auttanut tavoitteiden saavuttamista. Kuntoutuksessa välitettyä terveystietoa he olivat soveltaneet myös omaan elämäänsä. Tulokset osoittivat, että kuntoutujan reflektiivisiä taitoja oli tuettu ja itsehoitoon oli löytynyt uusia välineitä. Haasteena on elintapamuutosten ylläpitäminen kuntoutuksen päätyttyäkin. Kaiken kaikkiaan GAS-menetelmä auttoi kuntoutujaa elämäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottumisessa sekä edisti elintapoihin ja muutokseen liittyvää reflektiota. Ohjaajan on tärkeää keskittyä kannustamaan ja vahvistamaan kuntoutujan uskoa omaan pystyvyyteen sekä pohtimaan yhdessä heidän kanssaan konkreettisia ja käytännönläheisiä keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Kuntoutujan tarpeen määrittelyä tulee tehdä laajaalaisesti moniammatillisessa työryhmässä yhdessä kuntoutujan kanssa ICF-luokituksen viitekehystä hyödyntäen. Tavoitteen asettamisessa sekä muutosvaiheen tunnistamisessa tulisi hyödyntää eri työmenetelmiä. Tiivistelmä Tässä tutkimuksessa selvitettiin retrospektiivisellä tapaustutkimuksella sepelvaltimotautia sairastavan naisen kuntoutustavoitteiden asettamista ja sen ohjausta laitoskuntoutuksessa. Tutkimusjoukon muodostivat 26 sepelvaltimotautia sairastavaa naista, jotka osallistuivat vuosina Kansaneläkelaitoksen järjestämään sydänkuntoutukseen Kuntoutus Peurungassa. Tutkimusaineisto koostui kyselylomakkeesta, Kuntoutus

14 kuntoutuskurssilla kerätyistä alku- ja päätösvaiheen mittaustuloksista, liikunta-aktiivisuustiedoista ja Goal Attainment Scaling (GAS)-lomakkeen avulla täytetyistä tavoitteista. Analyysimenetelminä käytettiin sisällönanalyysia ja tilastollisia menetelmiä. GAS-lomakkeen täyttäminen koettiin myönteisenä. Se auttoi kuntoutujaa elämäntilanteen arvioinnissa ja tavoitteen hahmottumisessa sekä edisti elintapoihin ja muutokseen liittyvää reflektiota. Osa kuntoutujista koki lomakkeen täyttämisen haasteellisena. Kuntoutujat kokivat, että tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä olivat sisäinen ja ulkoinen tuki sekä tuloksista saatu palaute. Tärkeintä naisille oli sisäinen tuki, joka tarkoitti itsekuria, omaa motivaatiota, osatavoitteita ja omaa seurantaa. Kuntoutujat toivat esille, että ohjaajan on tärkeää keskittyä kannustamaan ja vahvistamaan kuntoutujan uskoa omaan pystyvyyteen sekä pohtimaan yhdessä heidän kanssaan konkreettisia ja käytännönläheisiä keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. of the study. The subjects took a favorable view toward the filling in of the Goal Attainment Scaling (GAS) form since they found this helped them both assess their existing life situation and visualize goals, and promoted reflection pertaining to ways of life and related changes. A number of subjects found the completing of the form challenging. Subjects stated that both internal and external support were prerequisites for goal attainment. Female patients found that internal support in the form of self-discipline, own motivation, partial goals, and own monitoring was essential. A counselor should focus on encouraging patients and promoting the can-do spirit within them; in addition, he or she should strive to identify concrete and down-toearth avenues toward goal attainment in cooperation with patients. TtM Marjo-Riitta Anttila, sairaanhoitaja, tutkimus- ja kehittämiskoordinaattori, Kuntoutus Peurunka TtT Jaana Paltamaa, erikoissuunnittelija, Hyvinvointiyksikkö, Jyväskylän ammattikorkeakoulu ja Kuntoutus Peurunka Abstract The objective of the study was to look at the planning of lifestyle-related goals and the management of this planning process as seen by female individuals with coronary artery disease. The case study approach was selected as the method. The case was represented by group of female individuals (n=26) with coronary artery disease participating in a rehabilitation program in the year The data consisted of a questionnaire, measurements obtained at the initial and final stages of the rehabilitation course, data on physical activity, and Goal Attainment Scaling forms. The content analysis method and statistical methods were used to analyze the findings Lähteet Anttila M-R (2011) Sepelvaltimotautia sairastavien naisten ohjaus: Tavoitteenasettelu laitoskuntoutuksessa. Terveystieteen Pro gradu -tutkielma. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Saatavissa: urn.fi/urn:nbn:fi:jyu Aikuisten lihavuuden hoito. Käypä hoito -suositus (2011). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. poimittu Alahuhta M (2010) Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmään kuuluvien työikäisten henkilöiden painonhallinnan ja elintapamuutoksen tunnuspiirteitä. Lääketieteellinen väitöskirjatyö, Oulun yliopisto. Autti-Rämö I, Vainiemi A, Sukula S, Louhenperä A (2010) GAS-menetelmä: käsikirja. Helsinki:Kansaneläkelaitos. Saatavissa: Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, Franklin B, Sanderson B, Southardet D (2007) Core components of cardiac reha- 14 Kuntoutus

15 bilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 115, Bandura A (1997) Self-efficacy: the exercise of control. 8th ed. New York: W.H. Freeman and Company. Beckie TM (2006) A behavior change intervention for women in cardiac rehabilitation. The Journal of Cardiovascular Nursing 21, 2, Bovend Eerdt TJH, Botell RE, Wade DT (2009) Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical Rehabilitation 23, Fogelholm M, Oja P (2005) Terveysliikuntasuositukset. Teoksessa Fogelholm M, Vuori I (toim.) Terveysliikunta. Helsinki: Duodecium Hankonen N (2011) Psychosocial processes of health behaviour change in a lifestyle intervention: Influences of gender, socioeconomic status and personality. Valtiotieteellinen väitöskirjatyö, Helsingin yliopisto. Hurn J, Kneebone I, Cropley M (2006) Goal setting as an outcome measure: a systematic review. Clinical Rehabilitation 20, Hämäläinen H, Röberg M (2007) Kokonaisvaltainen katse sydänkuntoutukseen. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 88. ICF (2004) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Helsinki;Stakes, ohjeita ja suosituksia 4,2004. Jyväskylä: Gummeruksen Kirjapaino Oy. Jokisaari M (2002) Vuorovaikutusta tavoitteellisen toiminnan, sosiaalisen pääoman ja työelämän välillä. Teoksessa Salmela-Aro K, Nurmi J-E (toim.) Mikä meitä liikuttaa. Modernin motivaatiopsykologian perusteet. Keuruu: PS-kustannus Järvikoski A, Karjalainen V (2008) Kuntoutus monitieteisenä ja alaisena prosessina. Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. 2.painos. Helsinki:Duodecim Kaukua J (2006) Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja lihavuus. Duodecim 122,10, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit (2008) Versio 15/2008, Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto, kuntoutusryhmä.saatavissa: Viitattu Kettunen T (2001) Neuvontakeskustelu. Tutkimus potilaan osallistumisesta ja sen tukemisesta sairaalan terveysneuvonnassa. Terveystieteen väitöskirjatyö. Jyväskylän Yliopisto. Khan F, Pallant JF, Turner-Stokes L (2008) Use of goal attainment scaling in inpatient rehabilitation for persons with multiple sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89,4, Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE (1994) Goal attainment scaling: Applications, theory and measurement. New York: Psychology Press. KKRL 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Koikkalainen M (2001) Ruokailutottumusten muuttamisen esteet sydänpotilailla. Lääketieteen väitöskirjatyö. Kuopion yliopisto. Koivula M (2002) Ohitusleikkauspotilaiden pelot, ahdistuneisuus ja sosiaalinen tuki Lääketieteen väitöskirja. Lääketieteen väitöskirjatyö. Tampereen yliopisto. Kummel M (2008) Ohjauksen ja neuvonnan vaikutukset sepelvaltimoiden ohitusleikkauspotilaiden terveyskäyttäytymiseen, terveyteen ja toimintakykyyn. Lääketieteen väitöskirjatyö. Turun yliopisto. Kuntoutus Peurunka. Laatukäsikirja. Sydänkuntoutuksen työohje Kyngäs H, Kääriäinen M, Poskiparta M, Johansson K, Hirvonen E, Renfors T (2007) Ohjaaminen hoitotyössä. Helsinki: WSOY. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J (2003) The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes care 26, 12, Malmberg, L- E, Little, T.D (2002) Nuorten koulumotivaatio. Teoksessa K. Salmela- Aro, J.-E. Nurmi. Mikä meitä liikuttaa? Modernin motivaatiopsykologian perusteet. Jyväskylä: PS Kustannus Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H (2010) Goal attainment scaling as a measure of treatment success after physiotherapy for chronic low back pain. Rheumatology 49, 9, McDougall J, Wright V (2009) The ICF-CY and Goal Attainment Scaling; Benefits of their combined use for pediatric practice. Disability and Rehabilitation 31, 16, McKee G, Bannon J, Kerins M, FitzGerald G (2007) Changes in diet, exercise and stress behaviours using the stages of change model in cardiac rehabilitation patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 6, Miller WR, Rollnick S (2001) Motivational intervie- Kuntoutus

16 wing. Preparing People for change, 2nd ed. New York, London: The Guilford Press. Nurmi J-E, Salmela-Aro K (2002) Modernin motivaatiopsykologian perusta ja käsitteet. Teoksessa Salmela-Aro K, Nurmi J-E (toim.) Mikä meitä liikuttaa. Modernin motivaatiopsykologian perusteet. PS-kustannus.Keuruu Ojanen S (2001) Ohjauksesta oivallukseen: ohjausteorian kehittelyä. Helsinki: Palmenia. Okkonen E (2000) Potilaan psykososiaaliset vaaratekijät, selviytymiskeinot ja koettu terveys sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen yhteydessä. Lääketieteen väitöskirjatyö. Helsingin yliopisto. Onnismaa J (2007) Ohjaus- ja neuvontatyö. Aikaa, huomiota ja kunnioitusta. Helsinki: Gaudeamus. Oettingen G, Hönig G, Gollwitzer PM (2000) Efective self-regulation of goal attainment. International Journal of Educational Research 33, Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti- Rämö I (toim.) (2011) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Kelan tutkimusosasto. Sastamala: Vammalan Kirjapaino Oy. Prochaska JO, Redding CA, Evers KE (2002) The transtheoretical Model and Stages of Change. Teoksessa Glanz K, Rimer BK, Lewis FM. Health behaviour and health education: theory, research and practise. 3 th ed. San Francisco (Calif.): Jossey-Bass Poskiparta M (1997) Terveysneuvonta, oppimaan oppimista. Videotallenteet hoitajien terveysneuvonnan ilmentäjinä ja vuorovaikutustaitojen kehittämismenetelmänä. Terveystieteen väitöskirjatyö. Jyväskylän Yliopisto. Poskiparta M, Kasila K, Vähäsarja K, Kettunen T, Kiuru P (2007) Diabetesta sairastavien ravintorasvojen käytön neuvontaperusterveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 44, Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H (2009) Naisten sydänterveyden edistäminen terveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 82. Rauch A, Cieza A, Stucki G (2008) How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. European journal of Physical and Rehabilitation Medicine 44, Rovio E, Eskola J, Silvennoinen M, Lintunen T (2003) Tavoitteenasettelu tutkimuskohteena liikunnassa ja työyhteisössä. arvioiva katsaus. Liikunta & Tiede 5 6, Rushton PW, Miller WC (2002) Goal attainment scaling in the rehabilitation of patients with lower-extremity amputations: A pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 83, 6, Schüz B, Sniehotta FF, Mallach N, Wiedemann AU, Schwarzer R (2007) Evidence for three stages of change: Predicting transitions from the preintention, intention and action stages. Saatavissa: chapter4.pdf. Viitattu Smith A (1994) Illustrations of goal setting. Teoksessa Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE (toim.) Goal attainment scaling: Applications, theory and measurement. New York: Psychology Press Steiner W, Ryser L, Huber E, Uubelhart D, Aeschlimann A, Stucki G (2002) Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Physical Therapy 82, Thedford K (2004) Setting Goals and Empowering Lifestyle Modification. Journal of the American dietetic association 104, 4, 559. Tuomi J, Sarajärvi A (2009) Laadullinen tutkimus ja sisältöanalyysi. Helsinki: Tammi. Tynjälä P (2002) Oppiminen tiedon rakentamisena. Konstruktivistisen oppimiskäsityksen perusteita. Tampere:Tammer-Paino. Yin RK (2003) Case study research: Design and methods (3nd edition). Applied Social Research methods series Vol 5. London, New Delhi: Sage. 16 Kuntoutus

17 KATSAUS Johanna Olli Lapsen oikeus tulla kuulluksi kuntoutuksessa Johdanto Asiakkaiden oikeus tulla kuulluksi toteutuu kuntoutuksessa usein puutteellisesti (esim. Somerkivi 2000, Veijola 2004). Lapsiasiakkaiden näkökulmasta asiaa ei ole kuitenkaan tutkittu. Tämä antaa viitteitä siitä, että edelleenkin saatetaan ajatella, etteivät lapset edes voi tietää omaa parastaan saati osata ilmaista sitä. Lapsinäkökulmaisilla menetelmillä tehdyt tutkimukset kuitenkin osoittavat, että lapsilla on paljonkin sanottavaa oman elämänsä asioihin, jos heille vain osataan antaa mahdollisuus kertoa niistä heille luontevalla tavalla (esim. Connors & Stalker 2003, Karlsson 2000, Kelly 2005) ja jos ammattihenkilöiden asenteet ja kommunikaatiotaidot sekä instituutioiden rakenteelliset tekijät mahdollistavat lasten kuuntelun (Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012). Ihmisoikeussopimukset (YK 1989, YK 2006) ja Suomen lait (Perustuslaki, Lastensuojelulaki, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista) käsittelevät lasten oikeutta tulla kuulluksi. Sopimusten ja lakien muotoiluissa on eroja, mutta yhteistä niille on se, että lapselle myönnetään oikeus ilmaista näkemyksensä häntä itseään koskevissa asioissa. Yhteistä on myös ajatus, että lapsen näkemykset on otettava huomioon iän ja kehitystason mukaisesti. Tässä katsauksessa tarkastelen näitä seikkoja lasten kuntoutuksen näkökulmasta. Oikeus ilmaista näkemyksensä lapsella vai vain vanhemmilla? Nykyisen tietämyksen valossa lienee itsestään selvää, että asiakkaalle on eniten hyötyä kuntoutuksesta, joka vastaa juuri hänen tarpeitaan. Nykyään myös ajatellaan, että parhaiten asiakkaan tarpeet tuntee asiakas itse. Lasten osalta kuitenkin vaikuttaa siltä, että asiakkaana on usein pidetty heidän vanhempiaan, ja unohdettu lapsen kuunteleminen. Silloin hieno ajatus perhekeskeisyydestä on kutistunut vanhempikeskeisyydeksi. Kuitenkaan vanhemmatkaan eivät aina osaa kuunnella omaa lastaan tai olla hänen puolellaan (esim. Nikunlaakso 2010, Runeson ym. 2002). Vanhemmat eivät aina ole edes tietoisia siitä, onko heidän lastaan kuunneltu esimerkiksi kuntoutussuunnitelmaa tehtäessä. Martinin ym. (2009) tutkimuksessa tätä kysyttäessä huomattava osa varsinkin pienten lasten vanhemmista piti ilmeisesti arviota liian vaikeana ja jätti vastaamatta kysymykseen. Suomalaisissa lasten kuntoutuksen tutkimuksissa on yleensä kysytty vain joko vanhempien (Walden 2006) tai ammattilaisten (Rantala & Uotinen 2005, Sipari 2008) tai molempien näkemyksiä (Linnakangas & Lehtoranta 2009, Veijola 2004), mutta lasten omia näkemyksiä ei ole tutkittu. Aiheeseen keskittyviä tai sitä sivuavia ulkomaisia tutkimuksiakin löytyy vain muutama, joissa lapset ovat olleet ensisijaisia tiedonantajia. Näiden tutkimusten mukaan vammaisia lapsia harvoin kuunnellaan heidän oman elämänsä ratkai- Kuntoutus

18 suissa (esim. Connors & Stalker 2003, Franklin & Sloper 2008, Kelly 2005, Watson ym. 2000). Iän ja kehitystason mukaisesti Lasten kuuntelemisen puute niin kuntoutuksen käytännöissä kuin tutkimuksissakin saattaa juontaa juurensa laeissa ja ihmisoikeussopimuksissa mainittuun ajatukseen lasten näkemysten huomioon ottamisesta heidän ikänsä ja kehitystasonsa mukaisesti. Monet tahot saattavat tulkita tuon ajatuksen niin, että pieniltä ja/tai kehitystasoltaan vähäisiltä lapsilta ei tarvitse kysyä mitään, mutta isompia ja kognitiivisesti kehittyneempiä täytyy vähän jo kuunnellakin. Voi olla, että jotkin lakitekstit jopa näin tarkoittavat. Edellä mainitun tulkinnan voi kuitenkin osoittaa ongelmalliseksi kahdestakin näkökulmasta. Ensinnäkin, jos lapsi jo pienenä oppii, ettei hänen mielipiteellään ole merkitystä (ks. Kelly 2005), miten hän uskaltaisi ja miksi vaivautuisi sitä kertomaan sitä myöhemminkään? Toiseksi, jos vain varttuneilla lapsilla ajatellaan olevan tietoa itselleen parhaaksi olevista asioista, miksi nykyään virallisilta tahoilta suositellaan esimerkiksi lapsentahtista imetystä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004)? Sehän perustuu ajatukseen, että vauva itse tietää, milloin hänen on hyvä syödä ja osaa vieläpä ilmaista sen. Jos lapsella on jo vastasyntyneenä näin hyvä yhteys omiin tarpeisiinsa, niin eikö muillakin lapsilla voi olla, vaikka he olisivatkin vielä kognitiivisen kehityksensä alussa? Ongelma ei todennäköisesti olekaan siinä, ettei lapsilla olisi näkemyksiä, tai etteivät he osaisi niitä ilmaista, vaan siinä, etteivät ammattihenkilöt osaa kuunnella tai ymmärtää vammaisten lasten ilmaisutapoja (Davis & Watson 2001). YK:n Lapsen oikeuksien komitea onkin yleisessä huomautuksessaan (YK 2009) tarkentanut lapsen oikeuden tulla kuulluksi tarkoittavan, että aikuisten pitäisi olettaa, että lapsi kykenee ilmaisemaan näkemyksiään, sekä tunnustaa, että hänellä on oikeus ilmaista niitä, ilman että lapsen tarvitsee ensin osoittaa kykenevänsä siihen. Komitean mukaan lapsen oikeuksin täytäntöönpano siis edellyttää myös muiden kuin kielellisten viestintätapojen tunnustamista ja kunnioittamista (YK 2009). Itse tulkitsisin näkemysten huomioon ottamisen iän ja kehitystason mukaisesti tarkoittavan sitä, että lapsille on tarjottava mahdollisuus heille ominaiseen tapaan ilmaista näkemyksensä ja heille on vastattava siihen sopivalla tavalla. Miten kuunnella lasta? Lasten kanssa kuntoutustyötä tekevillä tulisi olla tietämystä lasten ja aikuisten välisen kommunikaation yleisistä piirteistä sekä kommunikaatioon eri ikäkausina liittyvistä seikoista. Lisäksi tietoa tulisi olla eri vammojen tai kehityspoikkeamien vaikutuksesta kommunikaatioon ja taitoa käyttää puhetta tukevia ja korvaavia kommunikaatiomenetelmiä. Tärkeintä on kuitenkin ammattihenkilön myönteinen asenne lasta kohtaan, kommunikaation aito vastavuoroisuus ja se, että ammattihenkilö on halukas ratkaisemaan kommunikointiongelmien myös omia taitojaan kehittämällä (Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012). Yleisesti lasten ja aikuisten kommunikaation suhteen on hyvä tiedostaa, että siihen liittyy myös valtakysymyksiä. Lapset oppivat jo varsin nuorina siihen, että kun aikuinen kysyy lapselta jotain, hän ei ole aidosti kiinnostunut lapsen ajatuksista, vaan haluaa tietyn, oikean vastauksen opettaakseen lasta tai arvioidakseen hänen tietojaan (Karlsson 2006). Lapset siis oppivat vastaamaan niin kuin olettavat aikuisen toivovan. Tämän vuoksi suorat kysymykset eivät useinkaan ole paras keino hankkia tietoa lapsen näkemyksistä. Eri-ikäisten lasten kanssa kommunikoitaessa on otettava huomioon erityisesti ei-kielellisen kommunikaation merkitys. Esimerkiksi vauvaikäisen tai vauvan kehitystasolla olevan vammaisen lapsen kuunteleminen vaatii kuntoutuksen ammattilaiselta lapsen yksilölliselle kommunikointitavalle herkistymistä. Leikkiikäiselle lapselle ja pienelle koululaiselle taas omien ajatusten ilmaiseminen on luontevaa esimerkiksi sadutuksen (Karlsson 2000) tai leikin (Rainio 2010) avulla. Nuoruusikäinen kokee hyväksi kuuntelijaksi sellaisen ammattihenkilön, joka ymmärtää nuoren elämäntilannetta 18 Kuntoutus

19 ja tunteita ja on kiinnostunut nuoren tarpeista, eikä vain hänen sairaudestaan (Kyngäs 2004). Näkemysten huomioiminen Se, että kuntoutuksen ammattilainen ottaa selvää lapsen näkemyksistä, ei tarkoita sitä, että hänen täytyisi kaikessa toimia niiden mukaan. Kun lapsi on saanut kokemuksen kuulluksi tulemisesta, hänen on helpompi kuunnella aikuistakin. Lapsen oikeus tulla suojelluksi toteutuu siinä, kun aikuiset tekevät päätöksiä hänen parhaakseen hänen puolestaan, ja oikeus osallistumiseen siinä, että lapsen näkemykset otetaan huomioon päätösten toteutustavassa. Kuntoutuksessa aikuiset voivat esimerkiksi päättää, että lapsi tarvitsee toimintaterapiaa, mutta lapsi voisi saada itse vaikuttaa terapian tavoitteisiin. Mandichin ym. (2003) tutkimuksessa tehtiin näin, ja tuloksena oli motoristen taitojen lisääntymisen lisäksi lasten minäkuvan ja elämänlaadun paraneminen. Aikuiset eivät etukäteen ymmärtäneet, miten suuri sosiaalinen merkitys erään lapsen elämässä voisi olla esimerkiksi paremmaksi maalivahdiksi oppimisella, mutta lapsi itse ymmärsi. Tämä lapsi sai siihen mahdollisuuden, kun kuntoutuksen ammattilaiset kuuntelivat häntä. Hänen äitinsä kiteytti lasta kuuntelevan kuntoutuksen seuraukset sanoihin: Hän elää unelmaansa todeksi. (Mandich 2003). Miksi lapsia kannattaa kuunnella? Oikeus tulla kuulluksi on kaikille yhteinen ihmisoikeus, eli sillä on itseisarvo sellaisenaan. Valitettavan harvoin kuitenkaan kuntoutuksen rahoituksen tai ammattilaisten toiminnan perusteiksi valitaan ihmisoikeuksien toteuttamista. Tämän vuoksi lienee paikallaan kuvata kuulluksi tulemista myös välinearvon näkökulmasta ja tarkastella lapsen kuuntelun seurauksia. Lapsen tämänhetkisen elämänlaadun kohentumisen lisäksi (esim. Mandich 2003) kokemukset omaan elämään vaikuttamisesta muokkaavat hänen tulevaisuuttaan. Vammaisten lasten kohtelu aikuisten toimenpiteiden passiivisina kohteina kertoo siitä, että heille odotetaan myös passiivista aikuisuutta (Cocks 2000). Sen sijaan Loijas (1994) on tutkimuksessaan osoittanut, että vammaiset, joita lähiympäristö tuki lapsuudessa, ovat oppineet aikuisinakin sekä vaatimaan oikeuksiaan että ottamaan vastuun omasta elämästään, eivätkä passivoidu tai syrjäydy. Lasten aktiivisen kuuntelun opettelulla on vaikutuksia myös ammattihenkilöiden työtapoihin ja toimintakulttuureihin. Esimerkiksi sadutusmenetelmän käyttäminen on muuttanut toimintakulttuureja lasten ajatuksia arvostavammiksi ja antanut työntekijöille uusia näkökulmia omaan työhönsä (Karlsson 2000). Yhteiskunnan kannalta lasten näkemysten kuuntelu liittyy syrjäytymisen ehkäisyyn, sillä oman elämän vaikutusmahdollisuuksien puute on yhteydessä syrjäytymiseen (Lämsä 2009). Lasten kuuntelulla on siis yhteiskunnalle merkitystä jopa taloudelliselta kannalta, sillä lapsen syrjäytymisen kustannukset ovat aina suuremmat kuin ehkäisevään toimintaan sijoitetut panokset (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2007). Taloudellista näkökulmaa merkittävämpi on mielestäni kuitenkin kysymys siitä, millaista elämää ja millaista yhteiskuntaa kuntoutuksella ollaan mukana rakentamassa. Toivottavasti ihmisarvoista elämää yhteiskunnassa, jossa jokaisen ihmisoikeuksia kunnioitetaan. TtM Johanna Olli, apurahatutkija, TYKS-säätiön tutkimusyksikkö, Turku (TtT-opiskelija Turun yliopiston hoitotieteen laitoksella) Lähteet Cocks A (2000) Respite Care for Disabled Children: micro and macro reflections. Disability & Society 15, 3, Connors C & Stalker K (2003) The Views and Experiences of Disabled Children and Their Siblings. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Davis JM & Watson N (2001) Where Are the Children s Experiences? Analysing Social and Cultural Exclusion in Special and Mainstream Schools. Disability & Society 16, 5, Franklin A & Sloper P (2008) Supporting the Participation of Disabled Children and Young People in Decision-making. Children & Society 23, 1, Kuntoutus

20 Karlsson L (2000) Lapsille puheenvuoro. Ammattikäytännön perinteet murroksessa. Tutkimuksia 1/2000. Kasvatuspsykologian tutkimusyksikkö. Helsingin yliopisto. Karlsson L (2006) Lapsitiedosta lasten omaan tietoon ja kulttuuriin. Teoksessa L. Karlsson (toim.) Lapset kertovat Työpapereita. Helsinki: STA- KES. Kelly B (2005) Chocolate... Makes You Autism : Impairment, Disability and Childhood Identities. Disability & Society, 20, 3, Kyngäs H (2004) Support network of adolescents with chronic disease: Adolescents perspective. Nursing and Health Sciences 6, 4, Linnakangas R & Lehtoranta P (2009). Lapset ja nuoret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeen arvioinnin loppuraportti. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 69, Helsinki. Kelan tutkimusosasto. Loijas S (1994) Rakas rämä elämä. Vammaisten nuorten elämänhallinta ja elämänkulku. Raportteja 155. Helsinki: Stakes. Lämsä A-L (2009) Tuhat tarinaa lasten ja nuorten syrjäytymisestä. Lasten ja nuorten syrjäytyminen sosiaalihuollon asiakirjojen valossa. Acta Univ. Oul. E 102. Kasvatustieteiden tiedekunta, Kasvatustieteiden ja opettajankoulutuksen yksikkö, Oulun Yliopisto. Mandich A.D, Polatajko HJ & Rodger S (2003) Rites of passage: Understanding participation of children with developmental coordination disorder. Human Movement Science 22, 4 5, Martin M, Notko T, Puumalainen J & Järvikoski A (2009) Kuntoutussuunnitelmasta kuntoutuspäätökseen. Teoksessa: Järvikoski, A., Hokkanen, L. & Härkäpää, K. (toim. ) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta, Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia / research reports 80/2009. Nikunlaakso R (2010) Lasten oikeudet /Taulukkoraportti. Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma / Lapsen oikeudet -kampanja. Taloustutkimus Oy. sites/default/lapset_nuoret_perheet/lapsenoikeudet/pdf/lskl_lasten_oikeudet_taulukkoraportti. pdf Olli J, Vehkakoski T & Salanterä S (2012) Facilitating and hindering factors in the realization of disabled children s agency in institutional contexts - literature review. Disability & Society. ifirst- julkaisu / Rainio A (2010) Lionhearts of the Playworld -An ethnographic case study of the development of agency in play pedagogy. Studies in Educational Sciences 233. University of Helsinki, Faculty of Behavioural Sciences, Institute of Behavioural Sciences. Rantala A & Uotinen S (2005) Lapsen ja perheen arkea tukeva kuntoutus. Kuntoutus 4, Runeson I, Hallström I, Elander G & Hermerén G (2002) Children s Participation in the Decision-Making Process During Hospitalization: an observational study. Nursing Ethics 9, 6, Sipari S (2008) Kuntouttava arki lapsen tueksi: kasvatuksen ja kuntoutuksen yhteistoiminnan rakentuminen asiantuntijoiden keskusteluissa. Jyväskylä studies in education, psychology and social research;342. Jyväskylän yliopisto. Somerkivi P (2000) Olen verkon silmässä kala Vammaisuus, kuntoutuminen ja selviytyminen sosiaalisen tuen verkostoissa. Kuopion yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta. Sosiaali- ja terveysministeriö (2004) Imeväisikäisen lapsen ruoka. Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:17. Valtiontalouden tarkastusvirasto (2007) Nuorten syrjäytymisen ehkäisy. Valtiontalouden tarkastusviraston Toiminnantarkastuskertomus nro 6/54/06. Helsinki Veijola A (2004) Matkalla moniammatilliseen perhetyöhön lasten kuntoutuksen kehittäminen toimintatutkimuksen avulla. Acta Universitatis Ouluensis D 794. Oulun yliopisto. Hoitotieteen laitos. Walden A (2006) Muurinsärkijät - Tutkimus neurologisesti sairaan tai vammaisen lapsen perheen selviytymisen tukemisesta. Helsingin yliopisto. Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta. Helsinki. Watson N, Shakespeare T, Cunningham-Burley S, Barnes C, Corker M, Davis J & Priestley M (2000) Life as a Disabled Child: a qualitative study of young people s experiences and perspectives. Final report to the ESRC. Edinburgh: University of Edinburgh, Department on Nursing Studies. ac.uk/disability-studies/projects/children.htm YK (1989) Yleissopimus lapsen oikeuksista. YK (2006) United Nations: Convention on the Rights of Persons with Disabilities disabilities/default.asp?id=259 YK (2009) Lapsen oikeuksien komitean YLEINEN HUO- MAUTUS NRO 12 (2009) Lapsen oikeus tulla kuulluksi. CRC/C/GC/ Kuntoutus

21 Katsaus Timo Saarinen Mikko Henriksson Mika Ala-Kauhaluoma Kuntoutus ja kolmas sektori Selvitys järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden työikäisille kohdennetuista kuntoutustoiminnoista Johdanto Sosiaali- ja terveysalan järjestöillä, yhdistyksillä ja säätiöillä eli niin sanotulla kolmannella sektorilla on merkittävä asema suomalaisen kuntoutuksen kentässä. Kolmannen sektorin toimijat kehittävät ja tuottavat kuntoutuspalveluita ja välittävät kuntoutusasiakkaiden tarpeita ja kansalaisyhteiskunnan näkemyksiä sekä kokemuksellista tietoa yhteiskunnallista päätöksentekoa varten. Lisäksi järjestöt tuottavat erilaista kuntoutusta tukevaa toimintaa, kuten ryhmätoimintaa ja neuvontaa, joka voi motivoida kuntoutusprosessin ylläpitämiseen varsinaisten kuntoutusmispalvelujen lisäksi (Kittilä 2008, ). Kolmannen sektorin paikallisen tason kuntoutuksen palvelutarjonnalla pyritään vastaamaan yksilöllisiin ja monitahoisiin kuntoutushaasteisiin sekä helpottamaan itsenäistä selviytymistä arjessa. Järjestöjen toiminta on lähellä kuntoutujaa ja siinä hyödynnetään paikallista kansalaistoimintaa sekä vertaisuuteen perustuvaa tukea. Vuoden 2007 Järjestöbarometrin mukaan järjestöjen yleisimmät kuntoutuspalvelut ovat sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit. Tieto perustuu kyselyyn, johon vastasi 44 valtakunnallista kuntoutuspalvelua tuottavaa järjestöä (Vuorinen ym. 2007). Kattavaa tietoa kolmannen sektorin kuntoutustoiminnoista, volyymeistä ja asiakasmääristä ei ole kuitenkaan ole saatavilla 1. Kuntoutussäätiö tutkii ja kehittää Rahaautomaattiyhdistyksen (RAY) rahoittamana sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöjen sekä julkisen sektorin kuntoutuksen palveluihin liittyvää yhteistyötä KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyö kuntoutuksessa) -hankkeessa vuosina Hankkeessa pyritään edistämään eri toimijoiden paikallisia yhteistyövalmiuksia työikäisten kuntoutuspalveluiden tuottamisessa. Tässä katsauksessa esiteltävät tulokset perustuvat hankkeessa tehtyyn selvitykseen kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimijoista ja tämän perusteella toteutettuun valtakunnalliseen kyselyyn. Kyselyssä kartoitettiin kolmannen sektorin työikäisille tuottamaa kuntoutusta, kuntoutuksen volyymeja, rahoituskanavia, kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyön muotoja ja toimijoiden kokemuksia siitä. Kyselyssä kuntoutusta ei rajattu koskemaan ainoastaan tilanteita, joissa toimintakyvyn heikkenemisen syynä on diagnosoitu sairaus tai vamma. Toimipaikoille annettiin mahdollisuus määrittää se, kokevatko ne toteuttavansa työikäisten kuntoutustoimintoja. Selvityksen toteutus KoJu-kehittämishankkeessa toteutettu kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja koskeva tiedonkeruu toteutettiin kahdessa vaihees- 1 Katsauksen loppuun on koottu kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja käsittelevää kirjallisuutta. Kuntoutus

22 sa. Esiselvitysvaiheessa tietoa kerättiin olemassa olevista kuntoutuksen asiakirjoista, rekistereistä ja tilastoista. Esiselvitysvaiheen tarkoituksena oli muodostaa kokonaiskuva kuntoutuksen kentästä, erityisesti kentälle suunnatuista rahavirroista sekä keskeisistä toimijoista. Tulosten pohjalta on myös mahdollista tehdä tarkentavia rajauksia hankkeen seuraavien vaiheiden toteutukseen. Tiedonkeruun toisessa vaiheessa toteutettiin esiselvityksen perusteella valtakunnallinen lomakekysely. Sen avulla kartoitettiin kuntoutuksen toteutusta ja rahoitusta, kokemuksia sektoreiden välisestä yhteistyöstä sekä yhteistyön kehittämistarpeita. Kysely haluttiin lähettää kaikkiin sellaisiin toimipaikkoihin, joissa esiselvityksen perusteella mahdollisesti toteutetaan työikäisten kuntoutustoimintoja. Kysely postitettiin kaikkiaan 916 eri taholle. Tällaiseen määrään päädyttiin seuraavassa luvussa kuvattavan esiselvityksen perusteella. Lomakkeet postitettiin alkuvuodesta 2011 ja kyselyyn oli mahdollista vastata myös sähköisesti. Korkean vastausprosentin turvaamiseksi keväällä 2011 toteutettiin kaksi uusintakyselyä. Pääosa vastauksista kuvaa toimipaikkojen tilannetta vuonna Tulokset Työikäisten kuntoutuksen toimintayksiköt esiselvityksen perusteella Kartoitus aloitettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistykset, järjestöt, säätiöt), joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan järjestää toimintaa kuntoutuksen alueella. Näistä tiedoista edettiin re- Taulukko 1. Kolmannen sektorin työikäisten kuntoutuksen toimintayksiköt esiselvityksen mukaan Lähde toimintayksiköitä, kpl 1. Yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteri 360 Mielenterveysongelmaisten asumispalvelut (72) Päihdeongelmaisten laitokset (35) Päihdeongelmaisten asumispalvelut (89) Päivä- ja työtoiminta muille kuin ikääntyneille ja vammaisille (65) Avomuotoinen päihdekuntoutus (40) Vammaisten päivä- ja työtoiminta (59) 2. Mielenterveyden keskusliiton jäsenyhdistykset (MTKL:n jäsenrekisteri) Raha-automaattiyhdistyksen rekisteri kohdennetuista avustuksista 2010 (kuntoutus pääluokkana) A-Kiltojen Liiton jäsenyhdistykset (jäsenrekisteri) Työhönvalmennuksen toimipaikat (Kansaneläkelaitoksen palveluntuottajarekisteri ja työ- ja elinkeinoministeriön toimittamat tiedot palvelujentuottajista) Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry:n kuntoutusta tarjoavat jäsenjärjestöt Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton STKL:n kuntoutusta tarjoavat jäsenjärjestöt Klubitalot (Suomen Fountain House -verkostoyhdistyksen jäsentiedot) Omaiset mielenterveystyön tukena keskusliiton jäsenjärjestöt Sosiaalipsykiatriset yhdistykset (jäsenyhdistykset) Muut kuntoutuslaitokset 13 Yhteensä Kuntoutus

23 kistereihin, jäsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin. Näitä luetteloita läpikäymällä pyrittiin varmistamaan, että mahdollisimman moni työikäisten kuntoutustoimintoja tuottava yksikkö vastaisi kyselyyn. Tässä vaiheessa kartoituksesta poistettiin ensisijaisesti lasten tai vanhusten piirissä toimivat yksiköt. Samoin poistettiin selvästi osakeyhtiömuotoiset toimijat. Erilaisten päällekkäisyyksien karsimisen jälkeen kokonaisuus muotoutui taulukon 1 mukaiseksi. Yli kolmasosan yhteystiedot olivat peräisin yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteristä. THL kokoaa tämän rekisterin vuosittain aluehallintovirastojen lupa- ja ilmoitusrekistereistä ja laatii tiedoista tilaston (Yksityiset sosiaalipalvelut 2010). Rekisterissä ovat mukana ne sosiaalipalveluntuottajat, joiden on haettava lupa aluehallintovirastolta tai joiden on tehtävä ilmoitus toiminnastaan kunnalle (Laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta 603/1996). Yli sata yhteystietoa saatiin edellisen lisäksi myös Mielenterveyden keskusliiton jäsenrekisteristä sekä Raha-automaattiyhdistyksen kohdennettuja avustuksia koskevasta rekisteristä. Työikäisten kuntoutustoimintojen toteuttajat Esiselvityksen jälkeen ilmeni vielä muutama mahdollinen toimipaikka, ja kysely lähetettiin kaikkiaan 916 toimipaikkaan helmikuun alussa Näistä 48 poistettiin perusjoukosta, koska ne eivät olleet enää toiminnassa tai liiketoimintamuoto oli muuttunut. Uusintakyselyjen jälkeen vastanneita oli 485, joista noin viidennes vastasi nettilomakkeella. Tavoittamatta jäi näin ollen 383 toimipaikkaa, jossa joukossa oli muun muassa huomattava määrä erilaisia kuntoutuskoteja. Näin laskien tavoitettiin 56 % esiselvityksen mukaisesta perusjoukosta. Kyselyn etusivulla kartoitettiin monivalintakysymyksellä toimipaikkojen mahdollisesti toteuttamia työikäisten kuntoutustoimintoja (ks. taulukko 3). Vastanneista 185 ei oman Taulukko 2. Kuntoutustoimintoja toteuttavien toimipaikkojen toiminta-alueen laajuus ja maantieteellinen sijainti ilmoituksensa mukaan toteuta työikäisten kuntoutustoimintoja. Tässä joukossa oli paljon pieniä yhdistyksiä paikallisten toimijoiden osuuden ollessa 60 %. Esimerkiksi sydänpiirejä, A-kiltoja tai paikallisia mielenterveysyhdistyksiä oli sekä vastanneissa että niissä, joita ei tavoitettu. Vastanneissakin kaikkien näiden toimijoiden yksikköjä oli sekä toteuttamassa että ei-toteuttamassa työikäisten kuntoutusmuotoja. Jatkossa keskitytään kuvaamaan niitä 300 toimipaikkaa, jotka varmuudella toteuttavat jotain työikäisten kuntoutustoimintoa. On huomattava, että luvussa on mukana saman organisaation eri toimipaikkoja. Saman kokonaisuuden valtakunnallinen järjestö ja paikallinen toimija ovat vastanneet oman tilanteensa mukaan. Kyselyn saatekirjeessä pyydettiin, että vastaajana voisi toimia parhaiten toiminnanjohtaja, kuntoutuksesta vastaava henkilö tai julkisen sektorin yhteistyöstä vastaava henkilö. Tämä näytti toteutuneen hyvin, vastaajat olivat useimmiten toiminnanjohtajia tai puheenjohtajia. Lähes kolme neljästä (72 %) vastaajista oli naisia ja yli puolet (56 %) oli yli 50-vuotiaita. Alle 41-vuotiaita oli 16 %. Taulukossa 2 kuvataan toimipaikkojen toiminta-aluetta ja sijaintia. Vastaajiksi saatiin edustavasti niin paikallisesti, alueellisesti kuin valtakunnallisestikin toimivia toimipaikkoja. Maantieteellisesti vastaajia oli Ahvenanmaalukumäärä % toiminta-alue 1 valtakunnallinen alueellinen paikallinen sijainti 2 Etelä-Suomi Itä-Suomi Länsi-Suomi Oulu ja Lappi Toiminta-aluetta kysyttiin kyselylomakkeessa valintakysymyksenä yllä olevilla vaihtoehdoilla, 2 sijainti on muodostettu vastaajien antamista kuntatiedoista käyttäen vuoden 2009 lääniluokitusta. Kuntoutus

24 ta lukuun ottamatta kaikkien entisten läänien alueilta. Etelä-Suomen suuri osuus keskittyi vielä maakuntatasolla Uudellemaalle (n=81, 27 % kaikista). Pirkanmaalta mukana oli 28 toimipaikkaa ja noin 20 vastausta kertyi myös Varsinais-Suomesta, Pohjois-Savosta sekä Kymenlaaksosta. Kun vastaukset suhteutettiin väestömäärään maakuntatasolla, voitiin todeta että suhteellisesti eniten vastaajia oli mukana Kymenlaaksosta ja Etelä-Savosta, vähiten Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta. Uudenmaan suhdeluku oli maakuntien keskitasoa. Kymenlaaksosta ja Etelä-Savosta oli yksi vastaaja :tta maakunnan asukasta kohden, Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta molemmista 0,2. Uudenmaan suhdeluku oli 0,5. Kuntoutustoiminnot ja niiden rahoittajat Kyselyssä kartoitettiin kunkin toimipaikan toteuttamia työikäisten kuntoutustoimintoja. Toimipaikat saivat itse määritellä kysymyslomakkeen ensimmäisellä sivulla olevan valintakysymyksen avulla, kokevatko he toteuttavansa työikäisten kuntoutustoimintoja. Taulukossa 3 esitetään tiivistetysti vastaukset. Yleisin mainittu toiminto oli oman kohderyhmän kuntoutuspalvelutarpeiden esiintuominen ja kuntoutusta koskevaan päätöksentekoon vaikuttaminen. Tämä toteutuu tasaisesti niin paikallisilla, alueellisilla kuin valtakunnallisillakin toimijoilla ja on tietenkin järjestöjen perinteistä toimintaa. Kuntouttavaa asumista ja päivätoimintaa toteuttavat yksiköt näkyvät myös vahvasti edustettuina, ja nämä toiminnot korostuvat etenkin paikallisilla toimijoilla. Kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennusta toteutti valtakunnallisista toimijoista noin puolet, mutta paikallisista toimijoista vain alle 10 prosenttia. Muita kuntoutuspalveluja ilmoittaneet toteuttivat esimerkiksi kuntouttavaa työtoimintaa, työhönvalmennusta ja päiväkeskustoimintaa. Myös kehittämis- ja tutkimustoimintaa toteuttivat suhteellisesti eniten valtakunnalliset toimijat, mutta kuitenkin yli kolmannes kaikista vastanneista. Tämä liittynee aktiiviseen toimintaan erilaisissa kehittämishankkeissa ja kuvastaa kiinnostusta ja tarvetta tutkimus- ja kehittämistyöhön. Taulukko 3. Toimipaikkojen toteuttamat kuntoutustoiminnot toiminta-alueen mukaan (Kyllä-vastanneiden osuus, %) Toiminta-alue kaikki valtakunnallinen alueellinen paikallinen Toteuttaa kuntoutuskursseja Toteuttaa sopeutumisvalmennuskursseja Toteuttaa muita kuntoutuspalveluita Ylläpitää kuntoutuslaitosta Ylläpitää kuntouttavan asumisen tai päivätoiminnan yksikköä Tekee kuntoutukseen liittyvää tutkimus- ja kehittämistyötä Pyrkii tuomaan esiin edustamansa kohderyhmän kuntoutuspalvelutarpeita ja vaikuttamaan päätöksentekoon Valvoo edustamansa kohderyhmän etuja kuntoutuspalvelujärjestelmässä Muuta Kuntoutus

25 kunnan tai kaupungin yhdeksi kuntoutustoimintansa rahoittajaksi. Myös Raha-automaattiyhdistys (RAY) ja Kansaneläkelaitos (Kela) erottuivat muita useammin mainittuina rahoittajina, kun tarkasteltiin kaikkia kolmea vastauskenttää, eli mitä rahoittajia vastaajat ylipäätään mainitsivat. Toimipaikoista 43 % ilmoitti RAY:n rahoittavan toimintojaan ja viidennes (19 %) ilmoitti Kelan. Muita harvemmin mainittuja rahoittajia olivat ELY- tai TE-keskukset, sairaanhoitopiiri tai seurakunta. (Kuvio 1.) Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmäisenä mainittua eli tärkeintä rahoittajaa, huomataan, että kolme useimmin mainittua rahoittajaa ovat samat kuin edellisessä tarkastelussa. Kunnan tai kaupungin tärkeimmäksi rahoittajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat Viidennes vastanneista kertoi tekevänsä vielä jotain muutakin. Osin vastaukset tässä olivat vain tarkennuksia, mutta useimmiten tässäkin yhteydessä mainittiin kuntouttava työtoiminta. Muina toimintoina tulivat esille vertaistukiryhmät, erityisneuvola, ensitietokurssit ja informointi sekä tuki-, virkistys- ja auttamistyö. Yhtä tai kahta kuntoutustoimintoa toteutti 31 %, ja lähes puolet (48 %) ilmoitti toteuttavansa kolmea tai neljää toimintoa. Monialaisiksi toimipaikoiksi voidaan nimetä ne 21 % vastanneista, jotka ilmoittivat toteuttavansa viittä tai useampaa kuntoutustoimintoa. Toimipaikoilta tiedusteltiin kolmea tärkeintä työikäisille suunnatun kuntoutustoiminnan julkisen sektorin rahoittajaa 3 ja rahoitettavan toiminnon nimeä euromääräisessä suuruusjärjestyksessä. Selvä enemmistö vastaajista (86 %) oli antanut ainakin yhden ra- yleensä (91 %) toimivansa joko paikallisesti (19 %) ilmoitti Kelan. Muita harvemmin mainittuja tai alueellisesti. rahoittajia Sen olivat sijaan ELY- Kelan ilmoittaneista yli puolet (55 %) toimi valtakunnallisesti. tai TEkeskukset, ja sairaanhoitopiiri noin neljäsosa (24 tai seurakunta. %) ilmoitti (Kuvio RAY:n 1.) tärkeimmäksi rahoittajaksi ilmoittaneet hoittajan nimen, puolet (52 %) nimesi kaksi rahoittajaa kolme julkisen sektorin rahoittajaa. jakaantuivat toiminta-alueittain tasaisemmin. Yli puolet (58 %) toimipaikoista nimesi (Taulukko 4.) Kuvio 1. Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajat 1 (n=300) Kuvio 1. Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajat 1 (n=300) 70 % 60 % 58 % 50 % 40 % 43 % 30 % 20 % 10 % 0 % Kunta tai kaupunki RAY 19 % Kela 6 % 6 % ELY TE-keskus Sairaanhoitopiiri 2 % 2 % Seurakunta 4 % Muut 1 Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokonttori ja lisäksi vankila sekä puolustusvoimat. Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokonttori ja lisäksi vankila sekä puolustusvoimat. 3 Kysymyksen yhteydessä esitettiin RAY:n kuuluvan tässä yhteydessä julkiseen sektoriin. Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmäisenä mainittua eli tärkeintä rahoittajaa, huomataan, että kolme useimmin mainittua rahoittajaa ovat samat kuin edellisessä tarkastelussa. Kuntoutus Kunnan tai kaupungin tärkeimmäksi rahoittajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat

26 Taulukko 4. Tärkein kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittaja toiminta-alueen mukaan Tärkein rahoittaja Toiminta-alue, % valtakunnallinen alueellinen paikallinen yhteensä (n=71) (n=109) (n=111) Kunta tai kaupunki (n=111) RAY (n=89) Kela (n=36) Muu (n=11) Kolmen tärkeimmän rahoittajan yhteydessä kyselyssä kysyttiin myös rahoitettavan toiminnon nimiä. Vastaajat olivat nimenneet toimintoja vapaamuotoisesti avomuotoiseen vastauskenttään eri tavoin, ja tässä esitetään kootusti kolmen suurimman rahoittajan yhteydessä useimmin mainitut toiminnot. Kaupungin tai kunnan ilmoitettiin useimmin rahoittavan kuntouttavaa työtoimintaa, päiväkeskustoimintaa ja asumispalveluja. Edellisten lisäksi rahoitettavina toimintoina mainittiin klubitalotoiminta, työhönvalmennus, kuntoutusohjaus ja vertaistoiminta. Vastauksissa mainittiin myös päihdekuntoutus sekä eritellymmin päihdehuollon asumispalvelut ja päihdekuntoutujien päivätoiminta. Kansaneläkelaitos rahoitti toimipaikkojen mukaan useimmin sopeutumisvalmennusta ja mielenterveyskuntoutujien työhönvalmennusta. Lisäksi mainittiin muut kuntoutuskurssit ja kuntoutustutkimukset. Raha-automaattiyhdistyksen ilmoitettiin rahoittavan useimmin sopeutumisvalmennusta. Muita RAY:n rahoittamia toimintoja olivat vastaajien mukaan klubitalotoiminta, erilaiset kuntoutuskurssit, kohtauspaikkojen toiminta, päivä- ja työtoiminta, päihdetyö ja vertaistoiminta. Päihdetyön osalta vastaajat olivat eritelleet toimintoja, kuten päiväkeskus- ja tukiasematoiminta. Vertaistoiminnalla taas tarkoitettiin esimerkiksi vertaistukeen perustuvaa päivätoimintaa, vertaistoimintaa keskuksen ylläpitämiseen tai mielenterveystyötä, kuten asumisen tukemista vertaistukitoimin. Lisäksi osa toimipaikoista ilmoitti RAY:n Taulukko 5. Kuntoutuja-asiakkaiden määrä vuodessa toimipaikkojen lukumäärä % alle yli yhteensä rahoittavan mielenterveyskuntoutuksen neuvontapalveluja, nuorten aikuisten työpaja- ja kesätoimintaa, ryhmätoimintaa, mielenterveyskurssitoimintaa ja toiminnan arviointia sekä mielenterveysongelmista kärsivien omais- ja perhetyön kehittämistä. Kuntoutustoimintojen resurssit ja asiakasvolyymit Vastaajia pyydettiin arvioimaan, kuinka paljon kuntoutujia tai asiakkaita toimipaikan tarjoamaan kuntoutustoimintaan osallistuu vuodessa. Luokiteltu kuntoutujamäärä esitetään taulukossa 5. Kyselyssä tiedusteltiin myös henkilöstön määrää toimipaikoittain. Lisäksi kartoitettiin sitä, moniko työskentelee kuntoutuksen alueella (taulukko 6) sekä sitä, osallistuuko kuntoutustoiminnan toteuttamiseen ei-palkattua (vapaaehtoista) henkilöstöä. Murtoluvut vastauksissa kuvastanevat, et- 26 Kuntoutus

27 Taulukko 6. Kuntoutuksen alueella työskentelevät työntekijät toimipaikkojen % lukumäärä yli yhteensä tä vastaajat ovat tarkoittaneet henkilötyövuosia ja että tehtävänkuvissa on erilaisia määriteltyjä osatehtäviä. Vähäisellä palkatulla henkilöstöllä toimivat toimipaikat muodostavat enemmistön toimijoista. Yli kolmanneksessa toimipaikoista oli myös ei-palkattua henkilöstöä. Valtakunnallisilla toimipaikoilla asiakkaita oli vuosittain tyypillisesti joitakin satoja, työntekijöitä kolmisenkymmentä. Vastaavasti alueellisesti toimivilla toimipaikoilla asiakkaita oli keskimäärin 260 ja työntekijöitä 10 ja paikallisesti toimivilla asiakkaita oli reilut sata ja kuntoutustoimintojen työntekijöitä 6. Tällaisten lukujen esittäminen on vain viitteitä antavaa, koska toiminnot ovat kovin erilaisia (esimerkiksi asumispalveluiden tuottaminen tai asiakkaiden edunvalvonta). Siten myös asiakaskontaktit ovat erilaisia. Yhteenveto Katsauksessa on tarkasteltu kolmannen sektorin toimijoiden työikäisille suuntaamia kuntoutustoimintoja. Tässä yhteydessä on esitetty perusjakautumia kyselyaineistosta. Aineiston analyysiä tullaan jatkamaan ja syventämään KoJu-hankkeen edetessä. Tarkastelu perustuu esiselvityksen jälkeen laadittuun valtakunnalliseen kyselyyn kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimipaikoille. Selvitys aloitettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiä, järjestöjä, säätiöitä), joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan toimia kuntoutuksen alueella. Näistä tiedoista edettiin rekistereihin, jäsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin. Tässä vaiheessa kävi ilmi, että ajantasaisen ja kattavan perusjoukon muodostaminen on käytännössä mahdotonta. Kolmas sektori näyttää kuntoutuksen alueella olevan niin suuressa liikkeessä, että pysäytyskuvasta tulee pakostakin epätarkka. Epätarkkuutta aiheuttaa erityisesti kolmannelta sektorilta poistuminen, esimerkiksi yhtiöittämisen tai toiminnan lakkauttamisen seurauksena. Esiselvityksen ja kyselyn perusteella Suomessa on vähintään 300 toimipaikkaa, jotka toteuttavat työikäisten kuntoutustoimintoja. Eniten toimipaikkoja löytyi Uudeltamaalta ja Pirkanmaalta. Suhteutettuna maakunnan väestömäärään toimipaikkoja löytyi eniten Kymenlaaksosta. Tämä löydös on linjassa Suomen virallisen tilaston kanssa, jonka mukaan sosiaali- ja terveysjärjestöjen osuus sosiaalipalvelujen työvoimasta on suurin juuri Kymenlaaksossa. Katsaus antaa mielenkiintoisen ja jossain määrin mielikuvia vastaamattoman kuvan kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajista. Rahoittajia on paljon, mutta yksi on ylitse muiden. Yli puolet (58 %) toimipaikosta nimesi kunnan tai kaupungin kuntoutustoimintansa rahoittajaksi. Se on selvästi enemmän kuin Kelan rahoittajaksi nimenneiden osuus (19 %). Kunnan rahoitusosuus oli sitä suurempi, mitä pienemmästä ja paikallisemmasta kuntoutustoiminnasta oli kysymys. Kyselyssä rahoittajat pyydettiin listaamaan euromääräisessä suuruusjärjestyksessä, muilta osin rahoittajia ei tarkasteltu euromääräisesti. Terveydenhuollossa tai Kansaneläkelaitoksessa kaikkia kuntien rahoittamia kolmannen sektorin kuntoutuksena pitämiä toimintoja ei välttämättä nähdä nimenomaisesti kuntoutuksena ja tämä selittää osan siitä, miksi kuntien osuus rahoittajista on tässä katsauksessa suurempi kuin jossain aiemmin tehdyissä kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja koskevissa selvityksissä. Kolmannella sektorilla kuntoutustoiminta käsitetäänkin laaja-alaisesti. Katsaus vahvistaa sen tunnetun tosiseikan, että kuntoutuksenkin alueella toimii Kuntoutus

28 monenlaisia järjestöjä monenlaisilla päämäärillä. Enemmän kuin neljä viidestä toimijasta huolehtii kohderyhmänsä edunvalvonnasta tuomalla esiin kuntoutustarpeita ja pyrkimällä vaikuttamaan päätöksentekoon. Valtakunnallisista ja alueellisista toimijoista noin puolet toteutti myös sopeutumisvalmennusja kuntoutuskursseja, vastaavasti paikallisista toimijoista näitä toimintoja toteutti selvästi alle kymmenen prosenttia. Kaikkiaan noin kolmannes toimijoista keskittyi rajatumpaan määrään toimintoja, ja noin viidennestä toimijoista voi kuvata monialaisiksi kuntoutustoimintojen toteuttajiksi. Toimipaikkojen toimintoja, kokoa ja volyymia voi kuvata edellä esitettyjä tietoja yhdistäen siten, että tässä selvityksessä tavoitettiin noin 50 toimipaikkaa, jotka toimivat valtakunnallisesti ja joissa oli kymmeniä työntekijöitä sekä useita erilaisia kuntoutustoimintoja. Vastaavasti löytyi reilut 100 toimipaikkaa joissa keskityttiin rajatumpaan kuntoutustoimintoon ensisijaisesti paikallisesti toimien ja vain muutamalla palkatulla työntekijällä. Edellämainittujen väliin jää satakunta toimijaa, joissa esiintyy piirteitä molemmista edellisistä. Toiminta-alue on usein alueellinen, kuntoutustoimintoja toteutetaan jo useampia, mutta palkattua henkilöstöä on melko vähän. Ja vielä näyttäisi löytyvän joukko toimijoita, jotka pyrkivät edistämään kuntoutustoimintoja, mutta joilla ei juurikaan ole tähän omaa henkilöstöä. Osa järjestöistä toimii isoina työnantajina, etenkin kuntoutuspalvelutuotannossa. Nämä järjestöt käytännössä toteuttavat omalta osaltaan julkiselle sektorille säädettyjä tehtäviä ja kehittävät tehtäviin liittyviä paikallisia ja valtakunnallisia palveluratkaisuja turvautuen monenlaisiin epävarmoihin rahoitusratkaisuihin. Kirjallisuus Helander V (2004) Paikallisyhdistykset kunta-areenalla. KuntaSuomi tutkimuksia Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Kittilä R (2008) Sosiaali- ja terveysjärjestöt. Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Kustannus Oy Duodecim. Otavan kirjapaino Oy, Keuruu. Laamanen E, Ala-Kauhaluoma M, Nouko-Juvonen S (2002) Kuntien ja kolmannen sektorin projektiyhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kokemuksia ja kehittämisajatuksia. Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Miettinen S, Ashorn U, Lehto J (2011). Monta erityistä vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka? Yhteiskuntapolitiikka-lehti 3/2011, Möttönen S, Niemelä J (2005). Kunta ja kolmas sektori: yhteistyön uudet muodot. PS-kustannus, Jyväskylä. Palotie-Heino T, Kauppinen S (2008) Yksityisen palvelutuotannon kehitys sosiaali- ja terveydenhuollossa. Teoksessa Kittilä R (toim.) Järjestöt voimana muutoksessa. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen vuosikirja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry. Peltosalmi J, Särkelä R, (2011) Järjestöbarometri Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjärjestöistä. STKL, Helsinki. Peltosalmi J, Vuorinen M, Särkelä R (2010) Järjestöbarometri Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjärjestöistä. STKL, Helsinki. Vuorinen M, Särkelä R, Peltosalmi J, Eronen A (2007) Järjestöbarometri Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry, Helsinki Yksityiset sosiaalipalvelut Tilastoraportti 25/2011, Suomen virallinen tilasto, Sosiaaliturva. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Tr25_11.pdf PsL Timo Saarinen, tutkija, Kuntoutussäätiö VTM Mikko Henriksson, tutkija, Kuntoutussäätiö VTT Mika Ala-Kauhaluoma, tutkimus- ja kehittämispäällikkö, Kuntoutussäätiö 28 Kuntoutus

29 Puheenvuoro Iris Sandelin Minna Mattila-Aalto Pirjo Lehtoranta Vaikutelmia monimuotoisesta kuntoutusasiakkuudesta Esimerkkinä kuntouttava työtoiminta Kuntouttava työtoiminta on kuntoutuspalvelu, jota voidaan toteuttaa yhteistyössä kolmannen ja julkisen sektorin kesken. Sillä tarkoitetaan kunnan järjestämää toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa henkilön elämänhallintaa sekä luoda edellytyksiä työllistymiselle (laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001). Kuntoutujalla, kuntoutuksen asiakkaalla, tarkoitetaan henkilöä, joka hakee, tarvitsee tai käyttää kuntoutuspalveluja ja jonka kuntoutus edellyttää sitä järjestävien viranomaisten, muiden yhteisöjen tai laitosten tässä laissa tarkoitettua yhteistyötä työ- tai toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai palauttamiseksi tai työllistymisen tukemiseksi (laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003). Termillä kuntoutuja on pyritty korostamaan kuntoutukseen osallistuvan ihmisen aktiivista toimijuutta sekä muuntumista kuntoutuksen kohteesta sen subjektiksi (Rajavaara 2008). Keskustelu palvelujen asiakkuuksista on korostunut yhä voimakkaammin niin sanotussa hyvinvoinnin sekatalousmallissa, jossa julkisen sektorin rooli muuttuu palvelujen tuottajasta palvelujen tilaajaksi ja rahoittajaksi. Perinteinen ajatus hyvinvointipalveluiden kiitollisesta asiakkaasta ei enää sovi tilanteeseen, jossa asiakkuus rakentuu samanaikaisesti suhteessa useaan organisaatioon ja tätä kautta toisistaan poikkeaviin tapoihin toimia. Uudessa tilanteessa kolmannen sektorin palveluntuottajarooli korostuu, jolloin sen ja palvelujen tilaajana toimivan julkisen sektorin asiakkuuksia tulisi arvioida uudelleen. Puheenvuorossa tarkastelemme sitä, miltä kuntouttavan työtoiminnan asiakkuus vaikuttaa syrjäseudulla toimivan kyläyhdistyksen ja kunnan näkökulmasta. Tavoitteena onkin herättää kysymyksiä asiakkuuden luonteesta ja asiakkaan asemasta. Vaikutelmat perustuvat aineistoon, joka on kerätty vuonna 2011 kolmannen ja julkisen sektorin palveluyhteistyötä kuntoutuksessa käsittelevässä, Rahaautomaattiyhdistyksen rahoittamassa KoJuhankkeessa. Perustamme pohdintamme Anneli Pohjolan (1999) ja Marketta Rajavaaran (2008) kirjoituksille asiakkuudesta ja kansalaisuudesta. Ihminen kansalaisena ja palvelun asiakkaana Pohjola (1999) on kirjoituksessaan Kansalaisten toiminta-areenat kuvannut kansalaisuuden käsite-erottelun avulla ihmisten vaihtuvaa positiota kansalaisyhteiskunnassa. Pohjola käsittelee kansalaisuutta kahden kategorian, aktiivisen kansalaisuuden ja hyvinvointipalveluiden asiakkuuden kautta. Kansalaisuudella tarkoitetaan aktiivista toimijaa, joka omaehtoisesti määrittää asemaansa yhteiskunnassa. Hyvinvointipalveluiden asiakkaalla Pohjola ymmärtää toimenpiteiden kohteena olevaa, riippuvaista ja passiivista ihmistä, jonka asema määrittyy muiden kautta (mt., 67-68). Rajavaara (2008) on puheenvuorossaan Unohdettu ihminen? Asiakaslähtöisyys kun- Kuntoutus

30 toutuksen kehittämisessä (mt.) käsitellyt kuntoutuksen monimuotoista asiakkuutta, joka osittain limittyy Pohjolan tarkastelemaan kansalaisuuden käsitykseen. Rajavaara on kiinnostavalla tavalla tarkastellut kuntoutujan suhdetta kuntouttavaan organisaatioon Albert O. Hirschmanin (1970) jaottelun pohjalta (mt., 2008). Hirschman käsittelee yksilön suhdetta organisaatioon jaottelun exit, voice ja loyalty kautta. Käsitteellä exit Hirschman tarkoittaa henkilön mahdollisuutta vetäytyä organisaatiosuhteesta. Voice taas voidaan ymmärtää henkilön mahdollisuutena käyttää äänivaltaansa ja mahdollisuutta osallistua organisaation toiminnan kehittämiseen. Käsitteellä loyalty tarkoitetaan yksilön kuuliaisuutta suhteessa organisaatioon sekä alistumista ja myöntymistä sen toimintamalleihin. (Mt., 1970.) Rajavaara nostaa esille esimerkkejä, jotka kuntoutuksen asiakkuuden tapauksessa kuvaavat käsitteitä käytännössä. Loyalty kuvaa kuntoutuksen perinteistä, hoidosta riippuvaisen asiakkaan suhdetta kuntouttavaan tahoon, voice pyrkimystä saada kuntoutettavan asiakkaan oma ääni esille. Rajavaara nostaa esimerkiksi lain kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003), jossa korostetaan asiakkaan mahdollisuutta vaikuttaa oman kuntoutukseensa. Käsitteen exit hän yhdistää uuteen konsumerismin näkökulmaan, jossa kuluttaja-asiakkaalla on mahdollisuus poistua palvelusta haluamallaan hetkellä, mutta oikeus palveluun syntyy omavalintaisen maksun seurauksena. (Mt., 2008.) Pohjolan ajatus kansalaisuudesta ja hyvinvointipalveluiden asiakkaasta istuu hyvin Hirschmanin jaotteluun kansalaisuuden edustaessa niin exit - kuin voice -käsitteitä; käsitteellä loyalty taas voidaan kuvata hyvinvointipalveluissa syntyvää perinteistä asiakkuutta. Kuinka asiakkuudet rakentuvat kyläyhdistyksessä ja kunnassa? Kyläyhdistys voi toimia kuntouttavan työtoiminnan sijoituspaikkana tarjoamalla kuntoutujille paikan, jossa he saavat järkevää tekemistä. Vaikka toiminnan tärkeä osa on tarjota vajaakuntoisille ja pitkäaikaistyöttömille mielekästä tekemistä, toimii kyläyhdistyksen kantavana ideologiana ajatus siitä, että kuntouttavan työtoiminnan kautta saadulla työvoimalla voidaan tuottaa kyläapupalveluita alueen asukkaille. Erityisesti pyrkimyksenä on tarjota palveluita, joita julkisella sektorilla ei ole mahdollista tuottaa. Kyläyhdistyksen näkökulmasta asiakkaana ei vaikuta olevan kuntoutettava vajaakuntoinen vaan kyläläinen, esimerkiksi vanhus, joka pientä maksua vastaan hankkii tarvitsemiaan palveluita yhdistykseltä. Asiakkuus näyttääkin muodostuvan käsitteen exit mukaiseksi. Koska yhdistys on alueen ainoa palvelutuottaja, voidaan kuluttaja-asiakkuus tosin kyseenalaistaa. Exit -käsitteen lisäksi kyläyhdistyksen asiakkuutta voidaan kuvata myös käsitteellä voice, sillä tavoitteena on osallistaa kyläläisiä palveluiden suunnitteluun. Kuntouttavan työtoiminnan asiakas vaikuttaa kuitenkin jäävän asiakkuuden suhteen lähinnä sivurooliin, työvoimaksi, jonka kautta kyläaputöiden tuottaminen on mahdollista. Tavoitteena on tarjota mielekästä tekemistä, ja työllistyminen ajatellaan itsessään kuntouttavaksi toiminnaksi. Aktiivinen kuntouttaminen ei korostu yhdistyksen toiminnassa. Toisin kuin julkisella sektorilla, kyläyhdistyksessä asiakkuus vaikuttaa muodostuvan vapaavalintaisuudesta, mahdollisuudesta osallistua tai olla osallistumatta. Kyseessä näyttäisi olevan Pohjolan kuvauksen mukainen aktiivinen kansalaisuus, joka ainakin osin edellyttää ihmisiltä omien tarpeidensa tunnistamista. Kyläyhdistyksen tarjotessa sijoituspaikan alueella, toiminnan vaikutukset ja samalla käsitys kansalaisuudesta, ulottuvat kuitenkin kyläaputöitä laajemmalle. Sen, että alueella asuvat vajaakuntoiset saavat järkevää tekemistä, nähdään luovan hyvinvointia ja aktiivista kansalaisuutta. Kuntouttavan työtoiminnan yhtenä tavoitteena vaikuttaa siis olevan työmahdollisuuksien tarjoamisen kautta tapahtuva kyläaktiivisuuden epäsuora lisääminen ja pyrkimys pois passiivisesta, hyvinvointipalveluihin tukeutuvasta kansalaisuudesta. Aktiivinen kansalaisuus näyttää olevan ristiriidassa sen asiakkuuden kanssa, jon- 30 Kuntoutus

31 ka kautta julkinen sektori, tässä tapauksessa kunta, kuntouttavan työtoiminnan asiakkaan näkee. Julkisella sektorilla asiakkuus näyttää syntyvän velvollisuudesta tilanteessa, jossa kuntouttavan työtoiminnan järjestäminen on kunnan vastuulla (laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001). Siinä ei muodostu virkasuhdetta eikä työsuhdetta henkilön ja toimintaa järjestävän tai toteuttavan tahon välille (mt). Kun laki asettaa kunnalle velvollisuuden huolehtia kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä, kuntoutuksessa olevasta vajaakuntoisesta tulee automaattisesti asiakas kunnan näkökulmasta. Asiakkuus suhteessa kuntaan näyttää samanaikaisesti syntyvän Hirschmanin käsitteiden voice ja loyalty pohjalta. Asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa oman sijoituspaikkansa valintaan, ja toisaalta hän on velvoitettu jo lain puitteissa osallistumaan kuntouttavaan työtoimintaan (laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001). Aktiivisuutta odotetaan myös kunnan asiakkuuden tapauksessa. Kuten laissa kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003) velvoitetaan, kuntoutujalla tulee olla mahdollisuus olla mukana omaa kuntoutustaan koskevan asian käsittelyssä. Kunnan kautta rakentuvassa asiakkuudessa pyrkimyksenä on, että kuntouttavan työtoiminnan asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa toiminnan luonteeseen ja tehtäviin. Kunnan kannalta tarkasteltuna korostuukin sekä aktiivinen että passiivinen asiakkuus aktiivisen tarkoittaessa omaehtoista, ihmisen itse määrittelemää, kansalaisuutta. Passiivisella voidaan ymmärtää kuntouttavaan työtoimintaan velvoitettu, vajaakuntoinen ja sitä kautta palvelua tarvitsevan ihmisen kansalaisuutta. Kysymys monimuotoistuneista asiakkuuksista Edellä kuvatussa tilanteessa näyttää syntyvän kaksoisasiakkuus, jossa oikeudet ja mahdollisuudet toiminnan määrittämiseen vaihtelevat tarkasteltavan, asiakkuutta luovan tahon mukaan. Kunnan ja kyläyhdistyksen näkemykset asiakkuudesta vaikuttavat näin asettuvan vastakkain. Ne eivät kohtaa, vaan pikemminkin operoivat eri tasoilla. Kyläyhdistykselle asiakas on kyläläinen, julkiselle sektorille kuntouttavan työtoiminnan asiakas. Tämä vastakkaisuus näkyy tahojen vaikeuksina sulauttaa toiminnan tavoitteita yhteen. Kuntoutusasiakkuuden käsite on muuttunut entistä moniselitteisemmäksi ja tilanneriippuvaisemmaksi. Kyseinen kuntouttavan työtoiminnan esimerkki herättää kiinnostavan kysymyksen mahdollisista yleisemmistä kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyötä kohtaavista ongelmista. Mikä on asiakkaan asema yhteistuotannossa syntyvissä kuntoutuspalveluissa? Onko niin, että asiakkuuden poikkeava määrittelytapa voidaan havaita tarkasteltaessa kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyötä laajemminkin? Jos määrittelyt eroavat jo lähtökohtaisesti, kenelle kuntoutustoiminta ja -palvelu itse asiassa tuotetaan? Valt. yo Iris Sandelin, tutkimusassistentti, Kuntoutussäätiö VTT, KM Minna Mattila-Aalto, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö PsL Pirjo Lehtoranta, projektipäällikkö, Kuntoutussäätiö Lähteet Hirschman A O. (1970) Exit, Voice, and Loyalty. Responses to Decline in Firms, Organizations and States. Harvard University Press, Cambridge, MA. KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin monitahoinen palveluyhteistyö kuntoutuksessa) hankkeen tutkimusaineisto Kuntoutussäätiön hallussa. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001. Finlex. Luettu: ajantasa/2001/ Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003. Finlex. Luettu: alkup/2003/ Pohjola A (1999) Kansalaisten toiminta-areenat. Teoksessa Hokkanen L, Kinnunen P, Siisiäinen M (toim.) Haastava kolmas sektori. Pohdintoja tutkimuksen ja toiminnan moninaisuudesta. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry. Rajavaara M (2008) Unohdettu ihminen? Asiakaslähtöisyys kuntoutuksen kehittämisessä. Puheenvuoro. Kuntoutus, 2/2008. Kuntoutus

32 Puheenvuoro Virpi Valiola Nuorten asiakasyhteistyöryhmät mukana kuntoutuksen suunnittelussa Varhaisessa vaiheessa aloitettu kuntoutus auttaa nuorta säilyttämään toimintakyvyn ilman raskaita kuntoutustoimenpiteitä, jolloin hän selviää kevyemmillä tukitoimilla. Koulua käyvän nuorten kohdalla kuntoutus voi tarkoittaa tukitoimia arjesta selviytymiseen tai opintojen loppuun saattamiseen. Nuori saattaa olla psykiatrisen hoidon piirissä ja tarvita yksilöllistä jatkopolkujen suunnittelua, jotta hän pystyy palaamaan opiskelemaan tai työelämään. (Suikkanen, Martti & Linnakangas 2004.) Nuorten tilanteeseen tulee puuttua viimeistään yläasteella, jo hyvissä ajoin ennen työuraa. Koulussa tulee tunnistaa ja havahtua nuoren tuen tarpeeseen ja hänelle on tarjottava tukea jo siinä vaiheessa, kun vielä menee hyvin. Nuoren putoaminen tapahtuu yläkoulussa tai toisen asteen opinnoissa. Alkava syrjäytyminen voi näkyä erilaisena oireiluna, esimerkiksi koulukiusaamisena, häiriökäyttäytymisenä, levottomuutena tai päihteidenkäyttönä. (Suikkanen & Linnakangas 2004, 93.) On muistettava, että vaikeuksien taustalla saattaa olla tunnistamaton autismin kirjo. Autismin kirjon nuori voi olla koulussa erityisluokalla, pienryhmässä tai integroidusti yleisopetuksessa. Yleisopetuksessa tällainen nuori voi olla hankala ja haastava oppilas, mikäli hän ei saa oikeanlaista tukea ja ohjausta. Nuori ei pysty hahmottamaan syitä omiin ongelmiinsa, joka lisää nuoren masennusta ja ahdistusta sekä käytöshäiriöitä. (Kajula & Pikkarainen 2008.) Nuoren kuntouttava arki vaatii yksilöllistä suunnittelua Nuoren kuntoutuksen tärkeimpänä tulevaisuuden tavoitteena on kuntoutustarpeen varhaisen havaitsemisen kehittäminen. Tähän tarvitaan eri toimijoiden yhteistyötä. Nuoren tuen tarvetta sekä työ- ja opiskelukykyä voidaan arvioida kartoittamalla eri osaalueita, kuten nuoren verkosto, ystävät ja perhe, sosiaaliset taidot, kyky noudattaa aikatauluja ja sovittuja asioita, päihteiden käyttö sekä itsenäistymisen taidot. Tämä tieto auttaa nuoren tilanteen selvittelyssä, varhaisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa ja palveluihin ohjaamisessa. Kartoitus auttaa myös arvioimaan, onko nuorelle tarvetta useampaan kuin yhden sektorin palveluihin, ja tarvitaanko useamman kuin yhden sektorin toimijaa nuoren tilanteen selvittämisessä. (Haavi2 -hankkeen loppuraportti, ) Nuorten ja lasten kuntoutusyhteistyön on arveltu puuttuvan (Koivikko & Sipari 2006). Laissa ei ole määritelty ikärajaa kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmän asiakkaille mutta käytännössä ne ovat palvelleet yli 18-vuotiaita, koska on ajateltu, että nuori käy koulua tai opiskelee ja kuuluu oppilashuollon piiriin (laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003, lastensuojelulaki 417/2007). Näin ei kuitenkaan aina ole, eivätkä oppilashuollon tukitoimetkaan ulotu koulun ulkopuolelle. Nuoren kuntouttavan arjen suunnittelu ja ohjaus on aikaa vievää, koska on välttämätöntä tutustua nuoren yksilöllisiin ominaisuuksiin, tapoihin sekä arkeen ja sen toimintakulttuureihin. Moniammatillisen yhteistyön 32 Kuntoutus

33 toimintamallin haasteena on muun muassa löytää kuhunkin tilanteeseen sopiva toimintamalli. Oikean toimintamallin valinnassa on huomioitava, keitä työryhmään kuuluu, mitä he tekevät sekä miten he työskentelevät yhdessä. Onnistuakseen moniammatillinen yhteistyö edellyttää yhteistä kieltä ja käsitteitä. Moniammatillinen osaaminen ei siis synny kokoamalla työntekijöitä yhteen eikä se ole sama asia kuin yhteistyö. (Karila & Nummenmaa 2005.) Alajaos avuksi toimintakykyä tukemaan Pilotin kokemuksen mukaan kuntoutus käsitteenä merkitsee eri ammattitoimijoille eri asioita. Tämän vuoksi sana kuntoutus oli tarpeen määritellä. Nuorten alajaoston kontekstissa kuntoutuksella tarkoitetaan kaikkia niitä toimenpiteitä, jotka auttavat nuorta säilyttämään tai palauttamaan hänen toimintakykynsä, edistävät nuoren terveyttä ja antavat tukea arjen toimintoihin sekä auttavat tulevaisuuden suunnittelussa. Nuorten alajaoston toimintamalli perustuu putoamisvaarassa olevien nuorten tilanteen havaitsemiseen, eri tahojen moniammatilliseen yhteistyöhön sekä palvelujen ja tukitoimien yksilöllisiin ratkaisuihin. Siirtymävaiheeseen palvelusta tai koulusta toiseen rakennetaan katkeamaton palveluketju, jossa puuttuminen nuoren tilanteeseen ja saattaen vaihtaminen ovat keskeisiä lähtökohtia. Yhdistämällä eri sektorien palveluja ja tukitoimia sekä toteuttamalla niitä tiiviissä yhteistyössä rakennetaan yksilöllisiä palveluja ja tukitoimia nuorten saattamiseksi jatko-opintoihin tai muihin palveluihin. (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:14.) Nuorten alajaos on erikoistunut käsittelemään vuotiaiden asioita. Alajaoston ikäraja voi mukailla esimerkiksi nuorisopsykiatriaa, työhallintoa tai nuorisolakia kunkin työryhmän päätöksen mukaan. Työryhmässä suunnitellaan, sovitaan asioista ja seurataan nuoren tilannetta sekä sovitaan yhdessä nuoren kanssa konkreettiset tavoitteet. (nuorisolaki 2006/72, Satakunnan sairaanhoitopiiri, HE 124/2005.) Työryhmän jäsenet koostuvat nuoren verkostosta sekä nimetyistä työntekijätason jäsenistä: sosiaalityöntekijä, kuraattori, lääkäri, työhallinnon ja Kelan edustaja sekä psykososiaalisten palveluiden edustaja. Mikäli nuorella on hoitokontakti nuorisopsykiatrialle, kokoukseen osallistuu erikoissairaanhoidosta nuoren omahoitaja/psykologi ja nuorisopsykiatri sekä tarvittaessa neuropsykiatrinen valmentaja. (laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/2003.) Asiakkaaksi alajaostoon tullaan lähetteellä, jonka nuori tekee yhdessä työntekijän, esimerkiksi koulukuraattorin, kanssa. Lähete ja suostumuslomake ovat saatavissa kunnan internetsivuilta. 15 vuotta täyttänyt nuori voi yksin antaa suostumuksen asiansa käsittelyyn, mutta on tärkeää, että vanhemmat otetaan mukaan yhteistyöhön. (Hallintolaki 2003/434, Helminen, sähköpostiviesti ) Lähete auttaa nuoren kanssa työskentelevää työntekijää jäsentämään kysymyksen asettelua nuoren asiassa sekä työryhmää valmistautumaan kokoukseen. Lähettävä taho osallistuu aina nuoren kanssa asian käsittelyyn, eikä asiakasta lähetetä koskaan alajaostoon yksin. Kokouksessa sovitaan seurannan vastuutaho ja ajankohta, jolloin nuoren tilannetta tarkastellaan uudelleen. Nuori saa kokouksesta kirjallisen yhteenvedon, jonka hän käy läpi yhdessä seurannan vastuutahoksi nimetyn työntekijän kanssa. Yhteenvetoa voidaan käyttää muun muassa liitteenä lähetteessä erikoissairaanhoitoon tai Kelan avustuksia haettaessa. Perheillä ja nuorilla tarvetta jalkautuvalle palvelulle Satakuntaan perustettiin Kaste-ohjelmaan kuuluvassa Remontti-hankkeen Usko nuoriinpilotissa nuorten alajaostot kuuteen paikalliseen asiakasyhteistyöryhmään ja niihin luotiin oma toimintamalli. Tavoitteena oli ehkäistä nuorten syrjäytymistä vahvistamalla erityistä tukea tarvitsevien nuorten palveluohjausta. Sivutuotteena syntyi myös lasten alajaostoja. Hanke toteutettiin ajalla Kuntoutus

34 Satakunnan sairaanhoitopiirin 19 jäsenkunnan alueella, jonka väestöpohja on asukasta. Hanketta koordinoi Satakunnan sairaanhoitopiiri. Tarve nuorten asioiden käsittelyyn asiakasyhteistyöryhmissä oli syntynyt Satakunnan erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin yhteisen selvityksen tuloksena. Siinä todettiin että nuorten kohdalla asiakasyhteistyö on puutteellista ja pirstaloitunutta. Kuntoutus tulee aloittaa varhaisemmin, jotta vältytään tilanteen kriisiytymiseltä ja sitä kautta raskaasti resursoiduilta kuntoutuspalveluilta. (Raikisto & Alinen 2009.) Myös Porissa toimivalla vapaamuotoisella, moniammatillisella Nuorten verkostolla oli huolen aiheena muun muassa erityisnuorten jatkopolut, alle 18-vuotiaiden nuorten puuttuvat päihdepalvelut, nuorisotyöttömyys sekä huoli lievästi kehitysvammaisista nuorista, jotka ovat väliinputoajia yhdessä neurologisista häiriöistä kärsivien nuorten kanssa. Myös mielenterveyskuntoutujien jatkopolut mietityttivät. Nuorten verkoston toimijat kokivat ongelmaksi myös erilaiset yhteistyön esteet, kuten tietojärjestelmät ja vaitiolovelvollisuuden. (Ketonen 2009.) Suurin osa nuorten alajaoston asiakkaista tuli ammattikoulusta ja nuorisopsykiatrialta. Usein syynä oli uhka koulunkäynnin keskeyttämisestä tai mielenterveysongelmat. Myös pikavippiongelmat lieveilmiöineen olivat selkeä trendi. Monella nuorella oli lastensuojelutausta. Koulukiusaaminen, oppimiseen liittyvät vaikeudet ja autisimin kirjon piirteet nousivat nuorten kohdalla esiin ja joillakin nuorilla diagnosoitiin lievä kehitysvamma työryhmään ohjaamisen jälkeen. Nuorten ja lasten asiakasyhteistyöryhmien toiminta toi monialaisesti esiin puutteita lasten, nuorten ja perheiden palveluissa ja hoitoketjuissa. Kunnissa ei ole tahoa joka tekee psykologisia tutkimuksia peruskoulun päättäneille. Lisäksi kuntien palvelutarjonta perustuu diagnoosiin, ei kuntoutujan tuen tarpeeseen. Tarvitaan jalkautuvaa palvelua arjen toimintojen tueksi niin perheisiin kuin itsenäistyvän nuoren tueksi. Nuorten alajaostojen toiminta todettiin hyödylliseksi niin viranomaisten kuin asiakkaiden näkökulmasta, mutta syrjäytymisen ehkäisemisen kannalta nuoren tuen saantiin ja palveluihin ohjaamiseen varhaisemmassa vaiheessa tulisi kiinnittää enemmän huomiota (Saarinen 2011). Sairaanhoitaja-terveydenhoitaja (amk) Virpi Valiola, Usko nuoriin -pilotin projektisuunnittelija Lähteet Aktiivinen sosiaalipolitiikka kuntoutuskokeilujen ohjausryhmä. Ota oppi -malli. Nuorten tukeminen perusopetuksesta jatko-opintoihin. Kuntoutuskokeilun ohjausryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:14. Helsinki. Yliopistopaino Hallintolaki 2003/ HE 164/2005. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. search[pika]=nuorten%20yhteiskuntatakuu&sear ch[type]=pika Helminen J. Alaikäisen suostumus asiansa käsittelyyn asiakasyhteistyöryhmässä Vastaanottaja Virpi Valiola. [Sähköpostiviesti]. Viitattu Kajula & Pikkarainen Autismi- ja Asperger-nuoren tunnistaminen koulumaailmassa. Sosiaalialan koulutusohjelman ohjelman opinnäytetyö. Kemi/ Tornio Karila K & Nummenmaa A Esi- ja alkuopetuksen jatkumo haastaa opettajat moniammatilliseen työskentelyyn. Teoksessa Hämäläinen K, Lindström A & Puhakka J (toim.) Yhtenäinen peruskoulun menestystarina. Helsinki. Yliopistopaino Ketonen J Nuorten verkoston toiminta Porissa. Seminaari. Tampere Jaettu moniste. Koivikko M & Sipari S Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus. Vajaaliikkeisten kunto ry Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 497/ Nuorisolaki 2006/ Lastensuojelulaki 417/ Raikisto K-L & Alinen J Uudet asiakastyön toimintamallit. Erityishuoltopiirin ja erikoissairaanhoidon uudet asiakastyön yhteistoimintamallit -projektin loppuraportti. Satakunnan sairaanhoitopiiri. 34 Kuntoutus

35 Saarinen T Selvitys nuorten asiakasyhteistyöryhmän toiminnan kehittämiseksi. Terveyden edistämisen koulutusohjelma. Diakoniammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö. Satakunnan sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrinen poliklinikka, internetsivut. fi/portal/page?_pageid=118,75692,118_75707&_ dad=wportal&_schema=wportal&p_calledfrom=1 Suikkanen A & Linnakangas R Varhainen puuttuminen: Mahdollisuus nuorten syrjäytymisen ehkäisemisessä. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004: Suikkanen A, Martti S & Linnakangas R Homma hanskaan. Nuorten kuntoutuskokeilun arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:5. Helsinki Tuettu siirtyminen perusopetuksesta toisen asteen opintoihin Haavi2 -hankkeen loppuraportti. Vantaan ammatillinen koulutuskeskus. Kuntoutussäätiön koulutuksia vuonna 2013 Kevät Asiakastyön etiikka ihmisyys ratkaisukeskeisessä ja narratiivisessa lähestymistavassa Motivoinnin työvälineet Uutta näkökulmaa työkyvyn arviointiin Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus työyhteisöissä Kuntoutusta lääkehoidon rinnalle Arvioinnin ja itsearvioinnin menetelmät ja välineet - järjestöjen hankkeiden kehittämisen tuki Projektityön kehittämiskoulutus vaikeasti työllistyvien asiakkaiden palvelujen kehittäminen miten tunnistaa, kehittää ja juurruttaa hyviä käytäntöjä Syksy Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon Kuntoutuksen tiekartta Kuntoutumista tukevan työotteen rakennusaineet Työkaluja oppimisvaikeuksien huomioimiseen Psyykkisen työkyvyn arviointikoulutus Nuorten osallisuus työelämässä Työkyvyn tuki -malli Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät Kuntoutusosaamista maahanmuuttajapalveluihin Lisätietoja koulutuksesta: koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p , pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi Kuntoutus

36 Lectio praecursoria Maija Tirkkonen ASLAK-kuntoutus vahvistaa työhyvinvointia valikoivasti Johdanto Lauri Viidan romaanissa Moreeni Niemisen perheessä pohdittiin työkyvyn ja pääoman suhdetta. Paavali Niemisen mukaan pääoma jakautuu maan antimiin ja ihmisen ottimiin eli työkykyyn. Moreenin aikaan, 80 vuotta sitten, työkyky oli yksilön omalla vastuulla. Kirvesmies Iisakki Nieminen sai väistyä nuorempien tieltä, kun hänen työkykynsä alkoi heikentyä. Rakennustöistä ei 1930-luvulla kertynyt tapaturma- tai sairausvakuutusta, ei myöskään eläkettä. Sen sijaan nykyisessä hyvinvointivaltiossa ikääntyvän työntekijän työkyky on kaikkien työelämän osapuolten huolenpidon kohteena. Kiristyvät vaatimukset koettelevat erityisesti esimiehiä Väestön pitäminen työkykyisenä tulee entistä tärkeämmäksi, kun työikäisten määrä alkaa vähentyä Suomessa. Työikäinen väestö myös vanhenee. Yli 55-vuotiaiden suhteellinen osuus kasvaa, koska nuoremmat ikäluokat ovat pienempiä kuin eläkeikää lähestyvät. Väestön huoltosuhde eli lasten ja eläkeikäisten määrä sataa työikäistä kohden kasvaa nopeasti. Työelämän paineet koettelevat ihmisten jaksamista ja vaikeuttavat työurien pidentämistä. Kiireen haittaavuus sekä työn ja vapaaajan rajojen hämärtyminen ovat lisääntyneet. Työelämän kiristyvät vaatimukset kohdistuvat erityisesti esimiehiin. Heitä kuormittavat suuri työmäärä, henkilökohtainen vastuu sekä ihmisten johtamisen haasteellisuus. Kuntoutus on yksi yhteiskuntapolitiikan väline, jolla voidaan auttaa ihmisiä jaksamaan työelämässä. Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on Kelan harkinnanvaraista ja ennalta ehkäisevää varhaiskuntoutusta. Se on tarkoitettu työntekijöille, joilla työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit näkyvät jo, mutta sairausoireet ovat vielä lieviä. Tavoitteena on edistää osallistujien terveyttä, vahvistaa työ- ja toimintakykyä sekä luoda edellytyksiä työkyvyn pitkäaikaiselle säilyttämiselle. Ohjelma sisältää monipuolisesti liikuntaa, tietoa terveydestä ja terveellisistä elämäntavoista, oman työn ja työssä jaksamisen tutkimista ja kehittämistä sekä stressin hallinnan ja rentoutumisen harjoittelua. ASLAK toteutetaan 10 henkilön työpaikka- tai ammattikohtaisissa ryhmissä. ASLAKin laajuus on vuorokautta, mikä tarkoittaa 3 tai 4 kuntoutusviikkoa vuoden aikana. Nykyisen ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta tutkittu vain vähän Kuntoutuksen vaikuttavuutta työhyvinvointiin on tutkittu vain vähän. Julkisessa keskustelussa varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus on välillä kyseenalaistettu. Seurantakriteereiden valinta ei ole yksiselitteistä ja tutkimusten tulokset näyttävät ristiriitaisilta. Laajan rekisteriseurannan (Suoyrjö, 2010) mukaan ASLAKkuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissaolojen määrä laski kuntoutusvuonna ja kolmena kuntoutusta seuranneena vuonna. Tänä vuonna julkaistun tutkimuksen (Saltychev, 2012) mukaan ASLAK-kuntoutuksel- 36 Kuntoutus

37 la ei ollut vaikutusta pitkien sairauslomien määrään tai työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen. Saltychev (2012) totesi myös, ettei ASLAKista ollut hyötyä osallistujien sille viidennekselle, joka arvioi terveytensä huonoksi. Tämä oli odotettavissa, koska ASLAK-kuntoutusta ei ole tarkoitettu henkilöille, joilla on jo selviä sairausoireita, pitkiä sairauslomia tai työkyvyttömyyseläkkeen tarve on näkyvissä. Tutkimusten mukaan osallistujien koettu työkyky on vahvistunut ASLAKin aikana (esim. Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996). Kuntoutuksen päättyessä on todettu yleiseen terveydentilaan ja toimintakykyyn liittyviä myönteisiä muutoksia (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Pekkonen, 2010). Kuitenkin suurin osa myönteisistä tuloksista näyttää tasoittuvan 3 5 vuoden aikana (Arokoski, Juntunen Luikku, 2002; Holopainen, Nevala, Kuronen & Arokoski, 2004; Kurki, 2004) eikä pitkäaikaisia vaikutuksia ole todettu (esim. Turja, 2009). Nykyisten Kelan ohjeiden mukaan työikäisten kuntoutuksessa hyvinvointi työssä nostetaan entistä selvemmin tavoitteeksi. Julkaistujen tutkimusten aineistot on pääasiassa kerätty ennen nykyisiä sisältöpainotuksia, joten nykyisen ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuutta ei ole juurikaan tutkittu. Teoreettiset lähtökohdat Tämän tutkimuksen kysymyksenasettelu perustuu työpsykologian työhyvinvointimalleille. Työhyvinvoinnin rakentumista jäsennetään työn vaatimusten ja voimavarojen mallilla (Job Demands-Resources, JD-R model; Demerouti, Bakker, Nachreiner, & Schaufeli, 2001), jonka mukaan erilaisissa töissä voidaan tunnistaa toisaalta työntekijän ponnistelua vaativia vaatimustekijöitä ja toisaalta työn tekemistä tukevia voimavaratekijöitä. Työn vaatimustekijät uhkaavat kasautuessaan hyvinvointia ja terveyttä ja voimavaratekijät puolestaan rakentavat motivaatiota ja hyvinvointia. Työn voimavaroja ovat esimerkiksi ammattitaito, mahdollisuus vaikuttaa työssä, esimiehen tuki ja myönteinen ilmapiiri. Työn vaatimustekijöitä ovat työmäärä, vastuu tai tehtävien sisällöllinen vaativuus. Työolojen lisäksi on huomioitava, että ihmisten kokemukset ja reaktiot ovat yksilöllisiä. Persoonallisuuden voimavarojen on havaittu olevan yhteydessä jo työolojen havaitsemiseen ja siihen, miten kuormittaviksi ne tulkitaan. Työkuormituksesta palautumista tarkastellaan ponnistelujen ja palautumisen mallin (Effort-Recovery model; Meijman & Mulder, 1998) avulla. Sen mukaan työntekijä ponnistelee työtehtävissä aina senhetkisten voimavarojensa mukaan. Työssä kulutettujen voimien palautuminen voi alkaa, kun työnteko lopetetaan. Silloin kun vapaa-ajan palautuminen on riittävää, seuraavan työrupeaman voi aloittaa elpyneenä. Väsyneenä työn tekeminen kuluttaa enemmän, jolloin myös palautumisen tarvetta kertyy nopeammin, mikä vahvistaa hyvinvointia ja terveyttä uhkaavaa kehitystä. Aineisto Tutkimuksen aineisto kerättiin vuosina Siuntion Hyvinvointikeskuksen esimiesten ja asiantuntijoiden 20 ASLAK-kurssilla (n=174) ja vertailuryhmässä (n=44). Seuranta-aika oli yhteensä vuoden ja 4 5 kuukauden pituinen. Kuntoutuksessa olleet vastasivat kyselyyn jokaisella kuntoutusjaksolla ja postitse seurantakyselyyn kuntoutuksen loppumisen jälkeen. Vertailuryhmä vastasi kyselyihin samassa rytmissä joko postitse tai sähköisesti. Lisäksi kuntoutujia haastateltiin. Tulokset Tutkimuksen tulokset esitellään seuraavassa tutkimuskysymyksittäin. Tutkimuksen pääkysymys oli, vaikuttaako ASLAK-kuntoutus osallistujien työhyvinvointiin, yksilöllisiin voimavaroihin ja työoloihin. Kun kuntoutujien tuloksia verrattiin vertailuryhmän tuloksiin, todettiin, että ASLAK-kuntoutuksella oli eniten vaikutusta osallistujien työhyvinvointiin, yleiseen hyvinvointiin ja terveyteen. Sen sijaan vaikutukset eivät ulottuneet koettuihin työoloihin. Osallistujien työperäisestä väsymyksestä palautumisen tarve ja yleisempi stressi vähe- Kuntoutus

38 nivät kuntoutuksen aikana. Vertailuryhmässä palautumisen tarve säilyi ennallaan ja stressi kasvoi. Myös osallistujien koettu työkyky ja terveys vahvistuivat vertailuryhmään nähden. Lisäksi kuntoutujien yleinen hyvinvointi ja unen laatu parantuivat, vaikka vertailuryhmässä nämä pysyivät ennallaan. Työhyvinvointi pysyi saavutetulla tasolla vielä 4 5 kuukautta kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Kuntoutusjaksoilla oli mahdollisuus irtautua arjen paineista ja levätä, jolloin voimavarojen elpyminen voi alkaa. Esimerkiksi unen laatu parantui jo kuntoutuksen alkupuoliskolla. Paremmin nukuttujen öiden ansiosta työn tekemiseen on käytettävissä enemmän voimavaroja, jolloin työssä selviää vähemmällä ponnistelulla. Näin palautumisen tarvetta ei kerry samassa määrin kuin väsyneenä työskennellessä. Palautumisella keskeinen rooli Toinen tutkimuskysymys koski vapaa-ajalla tapahtuvan palautumisen merkitystä työhyvinvoinnin kasvulle. Aineiston avulla seurattiin, missä määrin psykologinen irrottautuminen työstä, rentoutuminen ja voimavarojen täydentäminen haasteellisissa vapaa-ajan puuhissa oli yhteydessä hyvinvoinnin lisääntymiseen. Psykologinen työstä irrottautuminen eli työasioiden jättäminen pois mielestä työajan jälkeen näytti olevan tärkeää palautumisen tarpeen vähenemiselle ja koetun työkyvyn lisääntymiselle. Työstä irrottautuminen tekee tilaa levolle ja rentoutumiselle, jolloin elpyminen voi alkaa. Vapaa-ajan palautumisen tärkeyttä kuvaa tulos, jonka mukaan työn aikapaineiden vähenemisellä oli yhteys työhyvinvoinnin kasvuun vain silloin, kun myös työstä irrottautuminen tehostui samaan aikaan. Haasteelliset vapaa-ajan tekemiset näyttivät puolestaan olevan yhteydessä työn imun lisääntymiseen. Työolojen myönteiset muutokset tekivät tilaa voimavarojen aktiiviselle täydentämiselle vapaa-aikana, mikä oli edelleen yhteydessä työn imun vahvistumiseen töissä. Voimavarat vahvistuvat, kun työn vastapainoksi voi paneutua erilaisiin haasteellisiin puuhiin, joissa voi oppia uutta ja kehittää itseään. Tehokas palautuminen katkaisee kuormituksen kertymisen ja tekee tilaa uusiutumiselle. Vaikka vertailutietoa palautumisen kehityksestä ei kerätty, voidaan olettaa, että kehitys liittyy kuntoutuksen sisällöissä stressinhallinnan opetteluun ja työmäärän rajaamiseen. Ketkä hyötyivät? Kolmanneksi tutkimuksessa kysyttiin, ketkä hyötyivät ASLAKsta ja ketkä eivät. Vastaamista varten etsittiin osaryhmiä, joissa työhyvinvointi kehittyi eri tavoin seuranta-aikana. Tulosten mukaan työhyvinvointi vahvistui kaikkiaan 72 %:lla osallistujista. Työhyvinvoinnin kasvu näkyi ennen kaikkea koetun työkyvyn vahvistumisena. Koettu työkyky on ennustanut hyvin sekä tulevaa työkykyä että työkyvyttömyyttä. Kuntoutuksen vaikuttavuuden kannalta erityisen kiinnostava oli ryhmä (10 % osallistujista), jossa kuntoutuksen alussa selvästi heikentynyt työhyvinvointi kasvoi seuranta-aikana huomattavasti. Toiseksi hyvinvointi vahvistui niillä, joilla työhyvinvointi ei ollut vielä käytettyjen mittareiden mukaan heikentynyt kuntoutukseen tultaessa (62 % osallistujista). Tämän ryhmän tulokset korostavat varhaisen puuttumisen merkitystä. Työhyvinvoinnin heikkeneminen kannattaa pysäyttää alkuunsa. Osallistujista 12 % kuului ryhmään, jossa työhyvinvointi laski edelleen seuranta-aikana. Ryhmämuotoinen varhaiskuntoutus ei pysäyttänyt työhyvinvoinnin kielteistä kehitystä. Lisäksi 16 % osallistujista kuului ryhmään, joissa työhön liittyvää tunne- ja motivaatiotilaa kuvaava työn imu pysyi koko seurantaajan matalana. He olisivat ilmeisesti tarvinneet tukevampia työhön ja työoloihin vaikuttavia toimenpiteitä, jotta työhyvinvointi olisi voinut kasvaa. Ne osallistujat, joiden työhyvinvointi kasvoi, näyttivät tekevän muutoksia sekä työssään että omassa toiminnassaan. Osallistujat analysoivat työnsä sisältöä ja selkiyttivät tehtäviensä tärkeysjärjestyksiä. He suunnitte- 38 Kuntoutus

39 livat tehtävänsä ja ajankäyttönsä entistä tarkemmin. Useat heistä selkiyttivät työnjakoja esimiehen ja työtovereiden kanssa. Monet tarkistivat suhtautumistaan työpaineisiin ja omaan vaatimustasoonsa. Nämä tarkastelut heijastuivat kokemuksiin työn kuormittavista tekijöistä: työssä koettu kiire, tehtävien ruuhkautuminen ja työn henkinen kuormittavuus vähenivät seuranta-aikana. Osallistujat tekivät myös vapaa-aikaa koskevia ratkaisuja. He opettelivat lopettamaan työasioiden pohtimisen työajan jälkeen. Kun työasiat eivät verottaneet enää yhtä paljon vapaa-aikaa, oli mahdollista rentoutua paremmin ja koota voimia. Ryhmässä, jossa työhyvinvointi kasvoi eniten, vapaa-aikaa käytettiin myös haastaviin vapaa-ajan tekemisiin muita enemmän. Osallistujien kokemukset Neljänneksi tarkasteltiin vielä kuntoutujien kokemuksia kuntoutuksesta. Osallistujista neljännes (26 %) arvioi ASLAK-kuntoutuksen olleen erittäin hyödyllinen ja 58 % piti kokonaisuutta itselleen melko hyödyllisenä. Kaikkein hyödyllisimmäksi arvioitiin monipuolinen liikuntaohjelma, kuntomittaukset ja rentoutumisen harjoittelu sekä ohjatut keskustelut. Ponnistelujen ja palautumisen mallin mukaan fyysinen ponnistelu edistää palautumista, koska se aktivoi useimmiten muita kuin työssä tarvittavia voimavaroja. Jo 10 minuutin liikunnan on todettu vähentäneen väsymystä ja lisänneen tarmokkuutta ja positiivista mielialaa. Erityisesti raskaan työpäivän jälkeen liikunnan on arvioitu palauttavan voimavaroja tehokkaammin kuin muut toiminnot. Kuitenkin kaikkein antoisimmaksi osallistujat arvioivat vertaisryhmän toiminnan. Kokemusten jakaminen ja uuden ideointi samassa asemassa olevien kanssa oli antanut tukea, ymmärrystä ja rohkeutta muuttaa omaa toimintaa tai tilannetta. Työpaikan edustajien kanssa pidetty yhteistyöpäivä jakoi osallistujien mielipiteet enemmän kuin muut kuntoutuksen osa-alueet. Lopuksi Yhteenvetona voi todeta, että ASLAK-kuntoutuksella oli vaikutusta osallistujien hyvinvointiin ja terveyteen, mutta vaikutus ei ulottunut koettuihin työoloihin. Työperäinen väsymys lievittyi koko kuntoutujaryhmässä, mutta erityisesti työn imun kasvu näyttää edellyttävän hyvinvointia tukevia muutoksia koetuissa työoloissa. Kuntoutuksen yhteys kuntoutujan työpaikalle ei ole riittävä kuormitusta tuottavien työolojen korjaamiseen. Koska ASLAKkuntoutuksella oli vain vähän vaikutusta työoloihin, palautumisen tehostumisella täytyy olla olennainen rooli hyvinvoinnin vahvistumisessa. Toimintatapojen muuttaminen on vaativaa ja edellyttää hyvää motivaatiota. Jos halutaan kasvattaa ASLAK-kuntoutuksesta selvästi hyötyvien joukkoa, motivaation rakentaminen on syytä tehdä huolella. Tulosten perusteella näyttää siltä, että jo heikentyneen työhyvinvoinnin nostamiseen tarvitaan olennaisia muutoksia sekä yksilötasolla palautumisen prosesseissa että työoloissa. Erityisesti matalan työn imun ja heikkenevän työhyvinvoinnin ryhmien tulosten vaatimattomuus pakottaa kysymään, oliko osallistujien motivaatio riittävän vahva ja oliko heillä riittävä työpaikan tuki tavoitteiden asettamiselle ja toteuttamiselle. ASLAK mahdollistaa perusteellisen hyvinvoinnin tilan tarkastelun ja sen kehityksen suunnan muuttamisen. Kokonaisuus luo raamit, joissa voi kokeilla ja harjoitella, miten parempi tasapaino levon, palautumisen ja työn välille tehdään. Kestävät vaikutukset edellyttävät uusista toimintatavoista kiinni pitämistä kuntoutuksen jälkeen. Tutkimuksen perusteella voi sanoa, että ASLAK on yksi keino edistää työelämässä jaksamista ja siten myös yksi keino pidentää työuria. Tutkimuksen rajoituksista Lopuksi on hyvä kiinnittää huomiota myös tutkimuksen rajoituksiin. Vaikka tutkimuksessa käytettiin vertailuryhmää, satunnaistetun kontrolliryhmän hankkiminen osoittautui mahdottomaksi. Tutkimukseen osallistu- Kuntoutus

40 neiden kuntoutujien määrä (alkumittauksessa n=174 ja seurantamittauksessa n=112) tuo omat rajoituksensa tapahtuneiden muutosten toteamiseen. Erityisesti vertailuryhmä jäi kuntoutujaryhmää olennaisesti pienemmäksi (loppumittauksessa n=34). Hyvinvoinnin ja koettujen työolojen muutoksia seurattiin itsearviointiin perustuvilla kyselyillä, jotka yhtäältä perustuvat siihen, mitä henkilöt itse haluavat itsestään paljastaa ja toisaalta siihen, mitä he itse kykenevät itsestään tiedostamaan. Lyhyt, neljän kuukauden seuranta antaa viitettä siitä, mitkä muutoksista voivat olla kestäviä, mutta vasta pitempi seuranta todentaisi tilanteen. Tutkimus ei myöskään paljasta syyja seuraussuhteita, sillä analyyseissa tarkasteltiin rinnakkain tapahtuvien samanaikaisten muutosten yhteyksiä. PsL Maija Tirkkosen väitöskirja tarkastettiin Vastaväittäjänä oli professori emeritus Juhani Julkunen (Helsingin yliopisto). Kustoksena toimi professori Ulla Kinnunen. Lähteet Arokoski, J., Juntunen, M., & Luikku, J. (2002). Use of health-care services, work absenteeism, leisuretime physical activity, musculoskeletal symptoms and physical performance after vocationally oriented medical rehabilitation - description of the courses and a one-and-a-half-year follow-up study with farmers, loggers, police officers and hairdressers. International Journal of Rehabilitation Research, 25, Demerouti, E., Bakker, A., Nachreiner, F., & Schaufeli, W. (2001). The job demands-resources model of burnout. Journal of Applied Psychology, 86(3), Holopainen, K., Nevala, N., Kuronen, P., & Arokoski, J. (2004). Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel - a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. Journal of Occupational Rehabilitation, 14(4), Härkäpää, K. (2002). Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Kirjassa A-M Aalto, H. Hurri, A. Järvikoski, J. Järvisalo, V. Karjalainen, H. Paatero, T. Pohjolainen & P. Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s ). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus. Kurki, M. (1999). Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Kurki, M. (2004). Missä kunnossa kuntoutukseen, entä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja Aslak-kurssit pystyvyysarvioiden vahvistajina. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja A:6. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Meijman, T., & Mulder, G. (1998). Psychological aspects of workload. Kirjassa P. Drenth & H. Thierry (toim.), Handbook of Work and Organizational Psychology, vol. 2: Work psychology (s. 5 33). Hove, England: Psychology Press. Nevala-Puranen, N. (1996). Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos. Pekkonen, M. (2010). Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Yliopistopaino. Saltychev, M. (2012). The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary rehabilitation (ASLAK ) amongst public sector employees. Annales Universitatis Turkuensis D Turku: Turun yliopisto. Suoyrjö, H. (2010). Kelan järjestämän kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset työkykyyn kunnallisilla työpaikoilla. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113. Sastamala: Vammalan Kirjapaino Oy. Turja, J. (2009). Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universitatis Tamperensis Tampere: Tampereen yliopisto. 40 Kuntoutus

41