Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Käypä hoito käsikirja

Transkriptio

1 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito käsikirja 1

2 SISÄLLYSLUETTELO Käypä hoito -toimituksen yhteystiedot... 5 Esipuhe... 7 A. YLEISTÄ Johdanto Erikoislääkäriyhdistysten ja Duodecimin Käypä hoito -toimituksen yhteistyö Hoitosuosituksen sisältörunko B. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSEN LAATIMINEN Hoitosuosituksen laatiminen Kirjallisuushaut hoitosuositusta varten Lausuntokierros Hoitosuosituksen päivittäminen Hoitosuosituksen julkaiseminen Viittaaminen Käypä hoito -suositukseen Viestintä hoitosuosituksen käyttöön saattamiseksi Hoitosuosituksen kirjoittajuus Sidonnaisuudet Kustannussopimus Taloudellinen tuki suositustyöryhmille Kirjoittajan tekniset ohjeet Keskeisiä hoitosuosituksiin liittyviä käsitteitä Lomakemallit Kustannussopimus Apurahahakemus Kansi: Irene Manninen-Mäkelä Vammalan kirjapaino ISBN C. TUTKIMUSTEN KRIITTINEN ARVIOINTI JA NÄYTÖN ASTEEN MÄÄRITTELY Tutkimusten kriittinen arviointi Näytön asteen määrittely Näytönastekatsauksen kirjoittaminen Esimerkkejä näytönastekatsauksista Vallitsevuus poikkileikkaustutkimus Hoito satunnaistettu kontrolloitu koe Riskitekijä meta-analyysi ja tapaus-verrokkitutkimus Keskeisiä tutkimusten arviointiin liittyviä käsitteitä

3 KÄYPÄ HOITO -TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT Toimisto Käypä hoito -toimitus, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713 (Kalevankatu 11 A), Helsinki Käypä hoito -päätoimittaja: Eeva Ketola puh , faksi Käypä hoito -sihteerit: Marjo Lepistö puh , faksi Heljä Rasilainen puh , faksi Tekninen toimittaja: Kirsi Tarnanen puh./faksi , puh Informaatikko: Leena Lodenius puh Kirjastosihteeri: Kristiina Holmberg Terveystieteiden keskuskirjasto, Haartmaninkatu 4, Helsinki puh Tiedottaja: Tuula Vainikainen puh Toimittajien ajankohtaiset yhteystiedot löytyvät osoitteesta Julkaistut Käypä hoito -suositukset ovat luettavissa sähköisessä muodossa osoitteissa ja > Käypä hoito. Sama aineisto on Lääkärin tietokannoissa (CD). Yllä mainituilla Internetsivuilla on myös ajankohtaista tietoa Käypä hoito -hankkeesta. Hoitosuositusten toimeenpanon opas löytyy osoitteesta > Toimeenpano. 4 5

4 ESIPUHE Hyvä lukija, Kädessäsi on uudistettu Käypä hoito -suositusten tekijöille tarkoitettu käsikirja, joka korvaa edellisen painoksen joulukuulta Käsikirjan sähköinen versio löytyy osoitteesta fi. Sivuille pääsee myös osoitteen > Käypä hoito kautta. Kiitämme saamistamme kommenteista ja korjauksista. Toivomme jatkossa saavamme myös käyttäjiltä käsikirjaa koskevia korjaus- ja parannusehdotuksia. Tavoitteena on, että opas on avuksi ja hyödyksi suositustyössä. Syyskuussa 2004 Käypä hoito -toimitus 6 7

5 A. YLEISTÄ 1. JOHDANTO Hoitosuositusten taustaa Kliinisessä lääketieteessä, myös Suomessa, hoitokäytännöt vaihtelevat ja käytössä on menetelmiä, joiden hyötyä ei ole tieteellisesti osoitettu. Tämän takia kliinistä työtä palvelevien, tutkimusnäyttöön perustuvien hoitosuositusten ( clinical practice guidelines ) julkaisu on nopeasti yleistynyt eri maissa. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -hanke tukee ja koordinoi laadukkaiden hoitosuositusten laadintaa ja levitystä Suomessa. Hanketta rahoittaa Raha-automaattiyhdistys. Laajassa yhteistyöverkostossa on Duodecimin ja erikoislääkäriyhdistysten lisäksi mukana kansanterveys- ja potilasjärjestöjä, sairaanhoitopiirit sekä FinOHTA. Käypä hoito -hanke tekee yhteistyötä muissa maissa toimivien vastaavien organisaatioiden kanssa (ks Hoitosuositusten tavoitteet ja käyttö Käypä hoito -suositusten tavoitteena on tuottaa näyttöön perustuvia, suomalaiseen terveydenhuoltoon soveltuvia hoitosuosituksia ja pitää niitä ajan tasalla. Suositusten avulla voidaan parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöjen vaihtelua. Lähtökohtana on diagnostiikan, hoidon ja seurannan kattava hoitosuositus. Tiiviit ja helppolukuiset hoitosuositukset toimivat tukena käytännön työssä; lääkäri ja potilas voivat käyttää niitä hoitopäätöksen tukena ja ne voivat 8 9

6 muodostaa perustan laadittaessa alueellisia hoito-ohjelmia. Sairaanhoitopiirien alueellisia ohjelmia löytyy osoitteesta fi > Lääkärin tietokannat. Käypä hoito -suositukset ovat aina asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatimia, tieteellisesti mahdollisimman hyvin perusteltuja kannanottoja. Ne eivät ole konsensuslausumia eivätkä yhden asiantuntijan mielipiteitä asiasta. Kuitenkin hoitosuositukset ovat vain yksi työkalu päätöksenteossa. Ne eivät ole määräyksiä tai viranomaisohjeita. Yksittäisen potilaan hoidossa potilaan kokonaistilanne ja toiveet sekä lääkärin tai muun hoidonantajan kokemus täydentävät tieteellistä tietoa. Alueellisten ohjelmien sisältöön vaikuttavat alueen erityispiirteet ja käytettävissä olevat henkilöstö- ja muut voimavarat. Hoitosuosituksen aiheen valinta Hoitosuositusaihetta voi perustellusti ehdottaa esim. verkkosivujen kautta. Virallisesti ehdottajana on yleensä erikoislääkäriyhdistys, joka ottaa isäntäyhdistyksenä vastuun suosituksesta. Ehdotuksen voi tehdä myös Käypä hoito -johtoryhmä tai muu taho. Käypä hoito -johtoryhmä päättää ehdotuksen hyväksymisestä tai hylkäämisestä. Hoitosuosituksen aiheen valintaan kannustavat erityisesti seuraavat näkökohdat: kansanterveydellisesti merkittävä ongelma suuri hoitokäytäntöjen vaihtelu uutta tietoa, jonka levittäminen on tärkeää kentällä todettu tiedon tarve. Hoitosuosituksen laadinta Käypä hoito -suositusten laadinnassa noudatetaan seuraavaa työjärjestystä: Erikoislääkäriyhdistys, Käypä hoito -johtoryhmä tai vastaava ehdottaa suositusaihetta. Käypä hoito -johtoryhmä päättää aiheen valinnasta. Erikoislääkäriyhdistys nimeää työryhmän puheenjohtajan ja Käypä hoito -toimitus vastuutoimittajan. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja sopivat ryhmän kokoonpanon ja toimitus hyväksyy sen. Työryhmä muotoilee keskeiset kysymykset, joihin suosituksessa vastataan. Työryhmille tehdään systemoitu kirjallisuushaku (Cochrane- ja MEDLINE-tietokannat). Ryhmä kirjoittaa näytönastekatsaukset ja niiden perusteella suositustekstin. Toimitus tarkistaa tekstin. Toimitus pyytää suositustekstistä lausunnot. Ryhmä tarkistaa ja muokkaa suositustekstin lausuntojen perusteella. Suositus julkaistaan Internetissä, Lääkärin tietokannoissa ja Aikakauskirja Duodecimissa sekä tarvittaessa yleisöversiona tiivistelmän pohjalta Hyvä Terveys -lehdessä. Suositus päivitetään vähintään kolmen vuoden välein. Tarkemmin ks. luvut Hoitosuosituksen laadintapäätöstä tukevat myös ehdottajajärjestön oma kiinnostus aiheeseen valmis ulkomainen suositus, jota voidaan käyttää työn pohjana valmis kotimainen pohjateksti, jonka päivittäminen on aiheellista. Aiheen tulee aina olla selkeästi rajattu ja kliinisesti järkevä. Hoitosuositusten sisältörunko Ks. luku

7 2. ERIKOISLÄÄKÄRIYHDISTYSTEN JA DUODECIMIN KÄYPÄ HOITO -TOIMITUKSEN YHTEISTYÖ Suositustyöryhmä valitsee keskuudestaan sihteerin ja kokoavan kirjoittajan. Sihteeri (yleensä vastuutoimittaja) huolehtii työryhmäkokousten muistioiden laadinnasta ja tarvittaessa muusta tallennuksesta. Kokoava kirjoittaja vastaa työryhmän eri kirjoittajien tekstien yhdistämisestä ja viimeistelystä. Duodecimin antama tekninen apu ja muu tuki Erikoislääkäriyhdistykset vastaavat suosituksen laadinnasta ja ylläpidosta yhdessä toimituksen kanssa. Jokaisella suosituksella on vähintään yksi tällainen isäntäyhdistys. Useimmiten erikoislääkäriyhdistys myös ehdottaa uutta suositusaihetta. Duodecimin hallituksen alaisuudessa toimiva Käypä hoito -johtoryhmä vastaa Käypä hoito -suositustyön kokonaisuudesta, rahoituksen koordinoinnista ja suositusten levittämisestä. Johtoryhmän sihteerinä ja Käypä hoito -hankkeen vastuullisena operatiivisena johtajana toimii Käypä hoito -päätoimittaja. Suositusaiheen tultua hyväksytyksi suosituksen isäntäyhdistys nimeää työryhmälle puheenjohtajan. Toisinaan suositusaihe päätetään ensin, minkä jälkeen Käypä hoito -toimitus etsii yhdessä isäntäyhdistyksen kanssa puheenjohtajan. Käypä hoito -toimitus nimeää suositukselle vastuutoimittajan ja kakkostoimittajan. Puheenjohtaja ja toimitus sopivat suositustyöryhmän kokoonpanon. Suositeltava koko on enintään 10 henkeä. Isäntäyhdistyksen edustaman erikoisalan lisäksi mukaan kutsutaan muiden tarpeellisten erikoisalojen ja ammattiryhmien edustajia sekä perusterveydenhuollosta että erikoissairaanhoidosta siten, että työryhmän jäsenet edustavat tarpeen mukaan eri maantieteellisiä alueita ja erilaisia koulukuntia. Kun suosituksen kohderyhmään kuuluu perusterveydenhuolto, työryhmässä tulee olla aina vähintään yksi perusterveydenhuollon asiantuntija (yleislääkäri). Suositusryhmässä on hyvä tarvittaessa olla edustus myös muista kohderyhmistä (esimerkiksi hoitohenkilökunnasta tai apteekkien henkilökunnasta). Myös potilasjäsen voi tulla kyseeseen, jos potilaat ovat keskeinen käyttäjäryhmä (esim. tupakastavieroitussuositus). Suositustyöryhmä arvioi alkuperäistutkimukset ja katsaukset, laatii näytönastekatsaukset, kirjoittaa niiden pohjalta suosituslauseet ja hoitosuosituksen sekä vastaa suosituksen päivittämisestä. Käypä hoito -toimitus vastaa suosituksen teknisestä toimittamisesta ja julkaisemisesta sekä avustaa työryhmiä suosituksen laadinnassa ja käytännön asioissa. Toimitus vastaa siitä, että suosituksessa esitetyn näytön aste on arvioitu ja ilmoitettu asianmukaisesti. Toimitus järjestää lausuntokierroksen ja huolehtii tiedotuksesta suosituksen valmistuttua yhteistyössä suositustyöryhmän kanssa. Suosituksen vastuutoimittaja on lääketieteen ja suositustyön asiantuntija, joka antaa työryhmälle perustiedot tutkimusten kriittisestä arvioinnista sekä näytönastekatsausten ja suosituksen laatimisesta. Vastuutoimittaja osallistuu kokouksiin ja vastaa siitä, että kokouksista tehdään muistio. Vastuutoimittaja on työryhmän menetelmäasiantuntija (tutkimusten arviointi, näytönastekatsaukset) ja käytännön töiden organisoinnin helpottaja. Hän välittää tiedot työn edistymisestä ja tarpeellisesta tuesta toimitukselle. Suosituksen kakkostoimittaja osallistuu ensimmäiseen kokoukseen ja tarkastaa varsinaisen suositusluonnoksen sekä siihen liittyvät näytönastekatsaukset ja käy tarvittaessa vastuutoimittajan varahenkilönä työryhmän kokouksissa. Kakkostoimittaja vastaa myös uusista suosituksista tehtävistä tiivistelmistä. Informaatikko auttaa hakustrategian luomisessa ja tekee pääsääntöisesti kirjallisuushaut. Kirjastosihteeri kopioi pyydetyt artikkelit ja ylläpitää kirjastoarkistoa. Käypä hoito -sihteeri ylläpitää yllä Käyvän hoidon Internet-sivustoa, auttaa työryhmiä käytännön töissä, kuten monistuksessa ja postituksessa, sekä huolehtii suositustyön eri vaiheiden arkistoinnista. Käypä hoito -sihteeri postittaa kokousmuistiot ja suosituksen eri versiot työryhmän jäsenille, varaa kokouspaikat sekä hoitaa kulukorvausten maksamisen. Kaikki koko työryhmälle osoitettu ryhmän sisäinen posti tulee lähettää myös hänelle

8 Tekninen toimittaja saattaa hoitosuositukseen liittyvän materiaalin teknisesti julkaisukuntoon eri julkaisualustoja varten. Teknisellä toimittajalla ei ole lääketieteen koulutusta. Hän toimii tiiviissä yhteistyössä vastuutoimittajan ja muun toimituksen kanssa suositustyön eri vaiheissa. Työryhmän on suosituksen aikataulua suunnitellessaan hyvä olla tietoinen siitä, että viive viimeistelyvaiheesta julkaisuun voi viedä paljonkin aikaa, jopa useita kuukausia riippuen julkaisuaikataulusta. Tiedottaja huolehtii yhdessä ryhmän puheenjohtajan ja vastuutoimittajan kanssa suosituksen tiedottamisesta sen valmistuessa. Tiedottaja laatii työryhmän kanssa yhteistyössä tiedotusvälineille suunnatun tiedotteen, hoitaa kutsun ja tiedotteen jakelun sekä huolehtii erillisen tiedotustilaisuuden järjestelyistä. Duodecim tarjoaa työryhmille menetelmiin liittyvää koulutusta. Kaksipäiväinen kriittisen arvioinnin kurssi järjestetään yleensä kahdesti vuodessa ja se on työryhmien jäsenille maksuton (ks. www. kaypahoito.fi). Menetelmiin liittyvää kirjallisuutta voi lainata toimitukselta. Duodecim korvaa hoitosuositusten laatimisesta syntyneet kulut (koulutukset, kokouskulut, kirjallisuuden hankinta jne.) Suosituksen kirjoittamista varten voi anoa apurahaa Duodecim-seuralta. 3. HOITOSUOSITUKSEN SISÄLTÖRUNKO Käypä hoito -suositusten yhtenäinen rakenne helpottaa niiden käyttöä. Lähtökohtana on diagnostiikan, hoidon ja seurannan kattava hoitosuositus. Kaikkien keskeisten kannanottojen, erityisesti diagnostiikkaa ja hoitoa koskevien suosituslauseiden taustalla tulee olla näytönastekatsaus. Kustannusvaikuttavuusarvioita laaditaan erikseen yhteistyössä FinOHTAn kanssa. Suosituksen nimi Suosituksen keskeinen sanoma Aiheen rajaus Tavoitteet Kohderyhmä Määritelmät Esiintyvyys Ilmaantuvuus Vallitsevuus Riskitekijät Seulonta Ehkäisy Diagnostiikka Oireet Statuslöydökset Kuvantamistutkimukset Laboratoriotutkimukset Muut tutkimukset Diagnoosin keskeiset kriteerit Mahdolliset hälytyskriteerit Erotusdiagnostiikka Hoito Akuuttihoito Hoitovaihtoehtojen indikaatiot ja kontraindikaatiot Komplikaatiot Jatkohoito ja sen ajoitus Pitkäaikaishoito Omahoito Kuntoutus Seuranta Seurantamalli Seurannan päättymisen kriteerit Porrastus / työnjako Arviointikriteerit Isäntäyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja Jäsenet Muut asiantuntijat Sidonnaisuudet Taulukot Kuvatekstit Näytönastekatsaukset Kirjallisuus Taustamateriaali Muu oheismateriaali 14 15

9 Suosituksen nimi [aina] Otsikon tulisi rajata aihe mahdollisimman selkeästi. Kaikki Käypä hoito -sarjassa julkaistavat tekstit ovat suosituksia käyvästä ehkäisystä, diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta, joten sanoja hoitosuositus tai käypä ei otsikossa tarvita. Esimerkiksi: Aikuisten lihavuus Antenataalinen kortikosteroidihoito Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön tutkiminen Siedätyshoito Suusyöpä Sydäninfarktin diagnostiikka Taittovirheiden kirurginen hoito Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö Suosituksen keskeinen sanoma [aina] Työryhmän antamat keskeiset johtopäätökset ja suositukset korkeintaan rivillä. Ei tarkoita siis tiivistelmää koko suosituksen sisällöstä. Esimerkiksi: Sieninäytteet on otettava ennen hoidon aloittamista, sillä hoito on kallista ja sillä voi olla haittavaikutuksia. Oikea näytteenottotekniikka on diagnostiikan kulmakivi. Näyte tutkitaan sekä suoraan mikroskopoimalla että viljelemällä. Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina pyrittävä arvioimaan, onko todetulla sienikasvustolla merkitystä potilaan iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina. Dermatofyyttilöydös on yleensä merkitsevä, kun taas hiiva- ja homesienet ovat useimmiten harmittomia saprofyytteja, joita ei tarvitse hoitaa. (Lähde: Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektiot: näytteiden otto, diagnostiikka ja vastauskäytäntö. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117: Online-suositus: Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektiot: näytteiden otto, diagnostiikka ja vastauskäytäntö. Käypä hoito-suositus [online]. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Saatavilla Internetistä osoitteesta Aiheen rajaus [tarvittaessa] Aihe rajataan ensisijaisesti otsikolla, toissijaisesti tavoitetta koskevassa lauseessa. Aihe rajataan tämän otsikon alla, jos rajausta ei em. kohdissa pystytä selkeästi toteuttamaan. Esimerkiksi: Hoitosuositus koskee mikrobien aiheuttamaa äkillistä tai toistuvaa nielun tai nielurisojen tulehdusta. Kroonisia tulehduksia ja muita kuin mikrobien aiheuttamia tulehduksia (esim. refluksi, sieni-infektiot) ei käsitellä. Oireenmukaista lääkehoitoa ei käsitellä. Tavoitteet [aina] Työryhmän tavoite, jonka tulee olla konkreettinen ja hyvin ymmärrettävissä. Tavoite liittyy taudin kliiniseen hoitoon. Terveyspoliittiset kysymykset eivät pääsääntöisesti kuulu näihin suosituksiin, kuten eivät myöskään kokeelliset menetelmät. Esimerkiksi: Tavoitteena on yhtenäistää rintasyövän diagnostiikkaa. Tavoitteena on luoda yhtenäinen hoitokäytäntö... Esim. Antaa tukea ja lisätä tietoa ovat vältettäviä sanamuotoja. Kohderyhmä [aina] Kertoo, keitä varten suositus on kirjoitettu ja keiden sitä toivotaan käyttävän. Kohderyhmään sisällytetään hoidon kohde, jos kohde voi itse määrätä ja toteuttaa hoidon itselleen kuten esim. itsehoidossa ja tupakkavieroituksessa. Esimerkiksi: Avoterveydenhuollon ja sairaaloiden päivystys- ja naistentautiyksiköt. Kohderyhminä ovat tulehduskipulääkkeitä määräävät ja ulkuksen hoidosta vastaavat lääkärit, apteekkihenkilökunta sekä tulehduskipulääkkeitä käyttävät potilaat. Kaikki tupakkatuotteita käyttävät. Kohderyhminä ovat pääasiassa perusterveydenhuolto sekä vaikean ja sairaalloisen lihavuuden osalta myös erikoissairaanhoito

10 Määritelmät [tarvittaessa] Mahdolliset termit tai tekijät, jotka on yksiselitteisyyden vuoksi hyvä määritellä. Esiintyvyys [yleensä] Sisältää ilmaantuvuutta ja vallitsevuutta koskevaa tietoa lyhyesti. Käytetään kotimaista aineistoa, jos mahdollista. Tavallinen kirjallisuuteen viittaaminen ilman näytönastekatsausta riittää. Riskitekijät [tarvittaessa] Jos suosituksessa ehkäisy, seulonta, diagnostiikka tai hoito liittyy tietyn riskitekijän vähentämiseen, toteamiseen tms., näytön arviointi kyseisen riskitekijän yhteydestä tautiin tärkeää. Seulonta [tarvittaessa] Tarkoituksena on esittää suosituksia seulonnasta, ei niinkään vain luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Vaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Suositeltava seulontamenetelmä perustuu näytönastekatsauksissa esitettävään näyttöön. Ehkäisy [tarvittaessa] Tarkoituksena on esittää suosituksia ehkäisyn suhteen, ei niinkään vain luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Vaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Suositeltavat menetelmät perustuvat näytönastekatsauksissa esitettävään näyttöön. Primaaripreventio (sairauden ennaltaehkäisy) erotetaan sekundaaripreventiosta (olemassaolevan sairauden uusiutumisen ehkäisy). Diagnostiikka [yleensä] On oleellinen osa Käypä hoito -suositusta yhdessä Hoito -osion kanssa. Kuvataan diagnostinen kriteeristö ja miten se on validoitu. Käsitellään erotusdiagnostiikkaa. Eri tutkimusmenetelmistä laaditaan näytönastekatsaukset. Näin toimitaan myös silloin, kun diagnoosi nojautuu kliiniseen kuvaan (oireisiin ja löydöksiin). Suositeltava menetelmä perustuu näytönastekatsauksissa esitettävään perusteluun (A D) silloinkin, kun varsinainen tutkimusnäyttö puuttuu (konsensus = näytön aste D). Hoito [yleensä] Tarkoituksena on esittää suosituksia hoidon suhteen, ei niinkään vain luetella kaikkia käytössä olevia hoitovaihtoehtoja. Hoitovaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Käsitellään hoidon aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset. Kuntoutus [usein] Tarkoituksena on esittää suosituksia kuntoutuksesta, ei niinkään vain luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Vaihtoehdoista laaditaan näytönastekatsaukset. Suositeltava menetelmä perustuu näytönastekatsauksissa esitettävään näyttöön. Kuntoutus tulee määritellä. Esimerkiksi: Kuntoutus on toimintaa, jonka avulla pyritään vähentämään sairauden tai vamman aiheuttamia haittoja, parantamaan ihmisen toiminta- ja työkykyä tai lisäämään hänen mahdollisuuksiaan elämänhallintaan ja sosiaaliseen selviytymiseen. Kuntoutuksessa puututaan myös kuntoutujan fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöön. Seuranta [tarvittaessa] Tarkoituksena on esittää suosituksia seurannasta, ei niinkään vain luetella kaikkia käytössä olevia vaihtoehtoja. Esitetään seurantamalli, jonka tulisi perustua näyttöön. Porrastus/työnjako [tarvittaessa] Suosituksissa otetaan kantaa porrastukseen ja työnjakoon vain silloin, kun siitä on selvä näyttö. Pääsääntöisesti porrastukseen liittyvät asiat ja työnjako sovitaan voimavarojen mukaan alueellisesti tai paikallisesti ja kirjataan hoitoketjuihin tai alueellisiin hoito-ohjelmiin. Käypä hoito -suosituksia voidaan käyttää valtakunnallisten, ei-kiireelliseen hoitoon ottamista koskevien ohjeistusten (hoitoindikaatto

11 rit) perusteluna. Näitä ohjeistuksia ei kuitenkaan sisällytetä itse suosituksiin. Niiden ensisijainen paikka on alueellisten hoito-ohjelmien (hoitoketjujen) osana. Isäntäyhdistyksen asettama työryhmä [aina] Työryhmässä tulee olla edustaja kultakin kohderyhmään kuuluvalta taholta. Potilasnäkökulma huomioidaan lausuntokierroksella. Luetellaan puheenjohtaja, jäsenet ja asiantuntijat; puheenjohtaja ja jäsenet ovat varsinaisia kirjoittajia, asiantuntijat eivät. Kustakin henkilöstä tulee mainita nimen lisäksi akateeminen oppiarvo (esim. professori, dosentti, LT, LL), erikoisala (esim. anestesiologian erikoislääkäri, epidemiologi, ravitsemustutkija, yleislääketieteen erikoislääkäri), toimi (haluttaessa), toimipaikka (esim. terveyskeskus, sairaala, valtion laitos, yliopisto, yksityinen yritys) ja paikkakunta. Suosituksiin liittyvinä hoitokaavio seurantakaavio porrastus diagnostiikan, hoidon ja seurannan suhteen arviointikriteerit. Arviointikriteerit [aina] Arviointikriteerien avulla arvioidaan, miten hyvin suosituksen tavoitteisiin päästään käytännössä. Nämä muodostavat pohjan onnistumisen mittaamiselle kansallisia tai alueellisia tilastoja tai potilastietokantoja hyödyntäen. Kriteereitä kannattaa laatia erityisesti niihin käytäntöihin liittyen, joihin suosituksella pyritään saamaan muutoksia. Esitetään joko varsinaisessa suositustekstissä tai liitetään linkiksi sähköisiin versioihin. Sidonnaisuudet [aina, esitetään sähköisissä versioissa] Esitetään kaikkien työryhmän jäsenten sidonnaisuudet edeltävien kahden vuoden ajalta (ks. s. 49). Taulukko tai kuva [yleensä] Keskeisimmät näyttöön liittyvät asiat ja suositukset voi tiivistää taulukoiksi tai kuviksi. Excel-ohjelman käytöstä ja laajoista taulukoista tausta-aineistossa on neuvoteltava erikseen. Näyttöön liittyvinä (näytönasteen ilmaiseminen kirjainkoodilla edellyttää näytönastekatsausta) riskitekijät (yleisyys, näytön aste) erityisesti jos suosituksessa käsitellään ehkäisyä tai seulontaa diagnostiset kriteerit (yleisyys, näytön aste) erityisesti jos diagnostiikka lepää vahvasti kliinisen kuvan varassa erotusdiagnostiikka, eri diagnoosien vertailu diagnostisten kriteerien suhteen diagnostiset tutkimusmenetelmät (herkkyys, tarkkuus, todennäköisyyssuhde, ensisijaisuus, näytön aste) hoidon aiheet (yleisyys, näytön aste) hoitomuodot (vaikuttavuus, haittavaikutukset, vasta-aiheet, ensisijaisuus, näytön aste) 20 21

12 B. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSEN LAATIMINEN 4. HOITOSUOSITUKSEN LAATIMINEN Suositusten tuottamista jäsentää alla oleva työjärjestys, jossa kokousten määrä on minimoitu. 1. Aiheen valinta (pääotsikko) ja työryhmän puheenjohtajan nimeäminen. 2. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja tapaavat ennen varsinaisen työn käynnistämistä. Tutustuminen Käypä hoito -suosituksiin ja niiden laatimiseen Alustava aiheen rajaus, tavoitteet, kohderyhmä ja kysymykset, joihin suositus ottaa kantaa Alustavat hakusanat kirjallisuushakua varten Alustava aikataulu suosituksen laatimiseen Ryhmän jäsenten nimeäminen Tutustuminen Cochrane -kirjastoon Ensimmäinen tietohaku ja tärkeimpien katsausten valinta ryhmää varten 3. Ryhmälle lähetetään tutustumista varten tärkeimmät katsaukset aiheesta, muualla tehdyt hoitosuositukset, muistio puheenjohtajan ja vastuutoimittajan tapaamisesta sekä Käypä hoito -käsikirja

13 4. Ryhmän ensimmäinen kokous. Läsnä puheenjohtaja, ryhmän jäsenet, vastuutoimittaja, kakkostoimittaja sekä informaatikko. Vastuutoimittaja esittelee: o Käypä hoito -hankkeen ja suositusten laatimisen o tutkimusten arvioinnin ja näytönastekatsausten laatimisen o kirjoittajuuden edellytykset o ilmoituksen sidonnaisuuksista ja kustannussopimuksen. Työsuunnitelma aikatauluineen, kokouspaikat ja yhteydenpitotavat (posti- ja sähköpostiosoitteet Käypä hoito -sihteerille). Ryhmän jäsenten työnjako (muistiot kokouksista, näytönastekatsaukset, viitenumerot). Suosituksen runko: aiheen rajaus, tavoite, kohderyhmä ja näytönastekatsausten aiheet (alkuun viisi näytönastekatsausta työryhmän jäsentä kohden). Kirjallisuushaku: Informaatikon tietoisku kirjallisuushauista ja hakusanoista Haun määrittely (aiheet, hakusanat) informaatikko tekee kirjallisuushaut tämän perusteella Informaatikko toimittaa hakutulokset työryhmän jäsenille, jotka valitsevat niistä haluamansa artikkelit. Artikkelien hankintapyynnöt lähetetään kirjastosihteerille, joka toimittaa halutut artikkelit työryhmän jäsenille. 5. Näytönastekatsausten tekeminen ja kokoaminen hoitosuositusrunkoon: ensimmäinen suositusluonnos. Työryhmän jäsenet kirjoittavat saamiensa ja arvioimiensa julkaisujen perusteella näytönastekatsaukset sovituista aiheista ja toimittavat ne puheenjohtajalle, vastuutoimittajalle ja Käypä hoito -sihteerille yleensä kaksi viikkoa ennen seuraavaa kokousta. Vastuutoimittaja kokoaa tekstit yhteen ja lähettää ne ryhmälle etukäteen. 6. Ryhmän toinen kokous. Keskeisten suosituslauseiden sisällön määrittely näytönastekatsausten perusteella. Lisähauista ja mahdollisista asiantuntijakonsultaatioista päättäminen. Aikataulusta sopiminen. 7. Hoitosuosituksen perustekstin kirjoittaminen (kukin jäsen omasta alueestaan) sekä taulukoiden, kuvien ja puuttuvien näytönastekatsausten tekeminen. Tekstit, taulukot, kuvaluonnokset ja kuvatekstit toimitetaan vastuutoimittajalle ja Käypä hoito -sihteerille. Mikäli suosituksessa käytetään jo aiemmin julkaistua materiaalia (esim. kuvia), tulee lupa lainaamiseen pyytää ajoissa. Luvan hankkii lainaamisesta päättänyt kirjoittaja. Päätoimittaja ja Käypä hoito -toimitus voivat tarvittaessa avustaa luvan hankinnassa. Päätetään apuraha-anomuksesta johtoryhmälle, jos kirjoitukseen tarvitaan virkavapaata. 8. Kokoava kirjoittaja yhdistää tekstit, jäsentelee aineiston ja tarvittaessa korjaa tekstiä neuvotellen vastuutoimittajan ja puheenjohtajan kanssa: toinen suositusluonnos, joka postitetaan työryhmälle. 9. Ryhmän kolmas kokous. Sovitaan tekstien täydennyksistä ja viimeistelystä. Tarkistetaan näytönasteet. Tarkistetaan kirjoittajuudet. Päätetään lausuntokierroksen lausunnonantajista. Tarkistetaan liitteenä olevien lainattavien kuvien ja muun materiaalin lupa-asiat. Nimetään lehdistötiedotteen vastuuhenkilöt, jotka tekevät yhteistyötä tiedottajan kanssa (tavallisesti puheenjohtaja ja vastuutoimittaja). 10. Kokoava kirjoittaja yhdistää täydennetyt ja viimeistellyt suositustekstit lausuntokierrokselle valmiiksi suositusluonnokseksi. Vastuutoimittaja ja kakkostoimittaja tarkistavat luonnoksen, viitteet, näytönastekatsaukset ja -luokitukset Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja neuvottelevat tarvittaessa ehdotetuista muutoksista. Ryhmä hyväksyy suositusluonnoksen

14 11. Tekstin viimeistely ja tarkistus toimituksessa (tekninen toimittaja ja vastuutoimittaja): lausuntokierrosversio (perusteksti, kuvat, taulukot, näytönastekatsaukset, muut linkit tausta-aineistoon; pelkästään tausta-aineistoon aiotut kuvat ja taulukot eroteltuina). 12. Lausuntokierroksen jälkeinen kokous. Kokoava kirjoittaja tekee lausuntokierroksen aiheuttamat korjaukset puheenjohtajan, ryhmän jäsenten ja vastuutoimittajan kanssa neuvotellen. Ryhmä ja päätoimittaja hyväksyvät lopullisen version. Tiedottaja laatii lehdistötiedotteen neuvotellen puheenjohtajan ja vastuutoimittajan kanssa. Lopulliset kuvat ja piirrosluonnokset toimitetaan vastuutoimittajalle ja edelleen piirtäjälle sekä tekniselle toimittajalle sähköisiä versioita varten. Ryhmä keskustelee sidonnaisuuksista, toimitus pyytää sidonnaisuusilmoitukset. Kustannussopimus allekirjoitetaan. Tarkistetaan kirjoittajalista yhteystietoineen. Suosituksesta laaditaan potilasversio, joka julkaistaan Käypä hoito -Internetsivuilla. Lisäksi osasta suosituksia ilmestyy Hyvä Terveys -lehdessä yleisöversio, jonka Hyvä Terveys-lehden toimittaja kirjoittaa neuvotellen puheenjohtajan ja vastuutoimittajan kanssa. 15. Hoitosuositus julkaistaan Internetissä, Lääkärin tietokannoissa ja Aikakauskirja Duodecimissa. Hoitosuosituksen tiivistelmä julkaistaan Aikakauskirja Duodecimin Näytön paikka -palstalla ja Internetissä. 16. Tiedotteen julkistaminen, kun suositus on ilmestynyt jollakin yllä mainituista alustoista. 17. Suositus päivitetään 3 vuoden välein, tarvittaessa useammin. 13. Tekninen toimittaja, vastuutoimittaja (ja puheenjohtaja) tarkistavat viitteet, tekstin ja tausta-aineiston. Tähän on varattava riittävästi aikaa. 14. Lopullinen versio. Tekninen toimittaja viimeistelee ja lähettää editoidun tekstin Aikakauskirja Duodecimin kielentarkastukseen, puheenjohtajalle, vastuutoimittajalle ja päätoimittajalle. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja tarkistavat kielentarkastuskorjaukset. Tekninen toimittaja vie kielentarkastajan korjaukset tekstiin ja tekee versiot eri julkaisumuotoja varten. Suosituksen julkaiseminen Aikakauskirjassa voi viedä aikaa Internet-sivuilla suositus voidaan julkaista heti, kun se on valmis. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja tarkistavat Aikakauskirja Duodecimin oikovedokset. Muu ryhmä kommentoi suositusta puheenjohtajalle tai vastuutoimittajalle (ei suoraan Aikakauskirjan toimitukseen). Suosituksesta laaditaan tiivistelmä

15 5. KIRJALLISUUSHAUT HOITOSUOSITUSTA VARTEN Mikäli työryhmän jäsen tekee yksittäisiä kirjallisuushakuja itse, tulee hakupolut ja -strategiat aina lähettää tallennettavaksi Käyvän hoidon kirjastosihteerille TERKKOon. Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta ja siksi työryhmillä on apunaan Käypä hoito -toimituksen oma asiantunteva informaatikko. Käyvän hoidon kirjastosihteeri Terveystieteiden keskuskirjastossa (TERKKO, Helsinki) (yhteystiedot ks. s. 5) toimittaa työryhmälle paperikopiot tarvittavista julkaisuista ja arkistoi valmiiden Käypä hoito -suositusten tausta-aineistot. Muille lääketieteellisille kirjastoille on tiedotettu suositustyöstä. Kirjallisuushaut Kirjallisuushaku tehdään aina vähintään Cochrane-kirjaston tuoreimmasta versiosta ja MEDLINEsta viimeisten viiden vuoden ajalta. Aiheen mukaan hakua laajennetaan sopiviin aihespesifisiin tietokantoihin. Keskeiset hakustrategiat tallennetaan. Käypä hoito -suositusten kirjallisuushaut tehdään neljässä vaiheessa: 1. Laaja, sensitiivinen perushaku ryhmälle. 2. Perushakua täydentävät kirjoittajakohtaiset lisähaut. 3. Näytönastekatsauksiin liittyvät, spesifiset katsaushaut. 4. Vähintään kolmen vuoden välein tehtävät päivityshaut. Informaatikko ja työryhmä sopivat perushaun laajuudesta ja käytettävistä termeistä. Informaatikko lähettää MEDLINE-perushaun tulokset hakutermeineen, tulokset ulkomaisten hoitosuositusten vastaavista aiheista sekä hakutulokset Cochrane-kirjaston tuoreimmasta versiosta sähköisesti työryhmälle ja vastuutoimittajalle sekä kirjastosihteerille, joka arkistoi tiedot. Tavoitteena on siirtyä käytäntöön, jossa hakutermit ja -tulokset ovat saatavilla Käyvän hoidon Internet-sivuilla. Tarvittaessa tehdään suositukseen liittyvistä aiheista lisä- ja katsaushakuja yhteistyössä toimituksen ja informaatikon kanssa. Lisähakuja tehdään ensisijaisesti silloin, kun perushaku ei riitä kattamaan tarvetta. Tutkimusjulkaisujen hankinta ja viitetietojen kirjaaminen Suosituksen kunkin aihealueen vastuuhenkilö työryhmässä valitsee hakutuloksista keskeiset, tasoltaan parhaiksi oletetut tutkimusjulkaisut konsultoiden tarvittaessa muuta työryhmää ja vastuutoimittajaa. Julkaisuja arvioitaessa voidaan käyttää apuna tämän käsikirjan ohjeita tutkimusten kriittisestä arvioinnista (osa C). Kaikkia hauilla löytyneitä julkaisuja ei ole tarkoitus sisällyttää suosituksiin. TERKKOn kirjastosihteeriltä tehtävät kopiotilaukset suositustyötä varten ovat Käypä hoito -ryhmien jäsenille maksuttomia. Tilaukset voi lähettää suoraan kirjastosihteerin sähköpostiosoitteeseen. Lähetetyistä tilauksista pitää käydä selvästi ilmi, mistä Käypä hoito -suosituksesta on kyse. Itse hankituista tutkimusjulkaisuista lähetetään kopio Käypä hoito -kirjastosihteerille. Julkaisuja on hyvä lähettää sitä mukaa, kun päättää niiden käytöstä suosituksessa. Suosituksen valmistuminen nopeutuu, kun julkaisut ovat näin toimituksen käytettävissä suosituslauseiden näytön asteiden arviointia varten. Tekninen toimittaja tarkistaa viitetiedot ja tallentaa ne tietokantaan oikeassa Vancouver-muodossa. Tätä ohjetta täydentäviä neuvoja saa tarvittaessa vastuutoimittajalta ja informaatikolta. Laskutus TERKKO laskuttaa kirjastosihteerin palveluista aiheutuvat kulut suoraan Duodecim-seuralta. Muista maksullisista hauista tai kaukolainoista pitää ensin neuvotella vastuutoimittajan kanssa. Suuria kaukolainamääriä tilattaessa tulee lupa pyytää päätoimittajalta. Jos ryhmän jäsen lähettää kopion itsellään olevasta julkaisusta Käypä hoito -sihteerille, Duodecim-seura korvaa hänelle siitä aiheutuneet kulut laskua vastaan. Laskuissa tulee mainita, minkä Käypä hoito -työryhmän työhön ne liittyvät

16 Keskeisiä osoitteita Internetissä Kattava luettelo kiinnostavia Internet-osoitteita on saatavissa informaatikolta. Alla on lueteltu joitakin keskeisiksi katsottuja osoitteita. Eri maiden hoitosuosituksia AHCPR Agency for Health Care Policy and Research / Clinical Practice Guidelines Online (Yhdysvallat) AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften / Wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie Deutschland (Saksa) CMA Canadian Medical Association / CMA Infobase, clinical practice guidelines (Kanada) mdm.ca/cpgsnew/cpgs Lääkäriseura Duodecim / Käypä hoito-projekti (Suomi) National Guideline Clearinghouse (Yhdysvallat) National Institute for Clinical Excellence (NICE) (Englanti ja Wales) New Zealand Guidelines (Uusi-Seelanti) Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN (Skotlanti) SEEK Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge / SEEK Clinical Guidelines (Iso-Britannia) Socialstyrelsen/MARS Medicinska faktadatabasen (Ruotsi) Muita tärkeitä yksiköitä näyttöön perustuvan lääketieteen alalla AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Centre for Evidence-Based Medicine, NHS Research and Development Centre for Evidence-Based Medicine Cochrane Collaboration Guidelines International Network EBM Guidelines (Lääkärin käsikirjan englanninkielinen versio) STAKES / FinOHTA Lääkärin tietokannat SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering National Center for Biotechnology Information / US National Library of Medicine (MEDLINE) Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO

17 6. LAUSUNTOKIERROS Laajalla lausuntokierroksella pyritään varmistamaan, että terveydenhuollon eri toimijoiden näkökulmat tulevat huomioiduiksi Käypä hoito -suosituksissa. Lausuntokierros on ensi askel suosituksen matkalla käytäntöön ja sen toivotaan sitouttavan lausunnonantajia suosituksen käyttäjiksi. Perusjakelua täydennetään työryhmän ehdotuksen perusteella (esim. erilliset asiantuntijat). Lausuntokierroksen laajuudesta päättää kuitenkin toimitus. Yleensä hoitosuosituksista lähetetään lausuntopyyntö seuraaville tahoille: yliopistosairaaloiden asianomaisen erikoisalan ylilääkäri keskussairaaloiden asianomaisen erikoisalan ylilääkäri kolmen alue- tai paikallissairaalan asianomaisen erikoisalan ylilääkäri (arvotaan) viiden suuren terveyskeskuksen yhden terveysaseman ylilääkäri (arvotaan) viiden pienen terveyskeskuksen ylilääkäri (arvotaan) erikoislääkäriyhdistykset, joita suositusaihe koskee; vähintään ne, joiden edustaja on ollut mukana suositustyöryhmässä Suomen Yleislääketieteen yhdistys Kunnallislääkärit ry Kansaneläkelaitos Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE) Terveyden edistämisen keskus ry Lääkelaitos Suomen Apteekkariliitto Suomen Kliinisen Farmakologian Yhdistys Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistys Suomen Sairaanhoitajaliitto potilasjärjestöt, mikäli toimivat suosituksen käsittelemän terveysongelman alueella Aikakauskirja Duodecimin päätoimittaja Lausuntopyynnön saatekirjeeseen toivotaan suositustyöryhmän listaavan 5 10 tärkeintä kohtaa, joihin lausunnonantajilta erityisesti toivotaan palautetta. Lausuntokierrosversio lähetetään myös potilasversion laativalle toimittajalle (ei lääkäri), joka aloittaa työnsä tässä vai heessa. Aluesairaaloiden ja terveyskeskusten paikat arvotaan, jotta lausuttavien suositusten työmäärä jakautuisi tasaisesti eri toimipaikkoihin. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja toimittavat Käypä hoito -sihteerille tiedot siitä, minkä erikoisalan ylilääkäreiltä, miltä potilasjärjestöiltä ja miltä muilta tahoilta lausunto pyydetään. Käypä hoito -sihteeri hoitaa lausuntokierroksen postituksen ja vie saatepohjaan suosituskohtaiset tiedot (suosituksen nimi, lähetyspäivämäärä ja palautuspäivä). Liitteeksi kirjataan lausunnon jakelu. Lausuntokierrosversio saatteineen ja jakelulistoineen lähetetään kaikille työryhmän jäsenille ja koko Käypä hoito -toimitukselle lausuntokierroslähetyksen yhteydessä. Kierroksen päätyttyä saaduista lausunnoista lähetetään kopiot koko työryhmälle. Käypä hoito -sihteeri arkistoi lausunnot ja suosituksen lausuntokierrosversion. Puheenjohtaja, vastuutoimittaja ja päätoimittaja päättävät lausuntokierroksen muutosten ja työryhmän hyväksynnän jälkeen, onko suositus valmis julkaistavaksi. Lausuntokierroksen täydennykseksi voidaan järjestää työkokous tai seminaari, jossa lausuntokierrosluonnosta käsitellään työryhmän ja toimituksen sopivaksi katsomalla tavalla sopivassa asiantuntijajoukossa

18 7. HOITOSUOSITUKSEN PÄIVITTÄMINEN Suosituksen päivittäminen Työryhmä kutsutaan koolle kolmen vuoden välein määräaikaispäivitykseen päivittämään suositus ja sen tausta-aineisto. Käypä hoito -toimitus muistuttaa työryhmän puheenjohtajaa määräaikaispäivityksen lähestymisestä. Samalla selvitetään puheenjohtajan sekä muun työryhmän halukkuus jatkaa Käypä hoito -työssä. Työryhmää täydennetään tarpeen mukaan neuvotellen mm. isäntäyhdistyksen kanssa. Pieniä päivityksiä yksittäisiin suosituksen kohtiin ja näytönastekatsauksiin voidaan tehdä, kun merkittävää uutta tietoa ilmenee. Päivitykset julkaistaan pääsääntöisesti sähköisesti (Internet ja Lääkärin tietokannat). Lisäksi niistä tehdään Aikakauskirja Duodecimiin lyhyt yhteenveto, jossa kerrotaan keskeiset muutokset. Päivitetyt kohdat esitetään sähköisissä versioissa punaisella kirjoitettuna puolen vuoden ajan julkaisemisesta. Päivityksistä uutisoidaan Lääkärin tietokantojen päivityksen esipuheessa, Terveysportin ja Duodecimin uutispalvelun kautta sekä tarvittaessa myös Aikakauskirja Duodecimissa. Pienet päivitykset Pienimuotoisia päivityksiä toivotaan tehtävän usein. Kukin työryhmän jäsen voi täydentää oman alueensa näytönastekatsauksia sitä mukaa kun merkittäviä, uutta tietoa sisältäviä julkaisuja tai systemoituja katsauksia ilmestyy. Informaatikon kanssa tehdään systemaattinen päivityshaku, jonka tulokset lähetetään ryhmän puheenjohtajalle ja vastuutoimittajalle. Vastuutoimittaja kerää hoitosuosituksen päivitysehdotukset ryhmältä ja lähettää ne valmiiksi tekstiksi muokattuna Käypä hoito -sihteerille, joka lähettää ne edelleen päätoimittajalle, työryhmän jäsenille ja suosituksen isäntäyhdistykselle. Mahdolliset kommentit annetaan kahden viikon kuluessa. Jos edellä mainitut hyväksyvät esitetyt muutokset, suosituksesta julkaistaan päivitetty versio Internetissä ja Lääkärin tietokannoissa. Jos toimitus tai työryhmä katsoo lausuntojen pyytämisen tarpeelliseksi, lähetetään hankitut lausunnot ja puheenjohtajan niiden perusteella mahdollisesti tekemät korjaukset uudelleen hyväksyttäviksi ennen päivityksen julkaisemista. Jos itse hoitosuositusteksti ei muutu, vaan ainoastaan näytönastekatsaukseen tai näytönastekirjaimeen tulee muutoksia, puheenjohtajan ja vastuutoimittajan hyväksyntä riittää. Yllä kuvattua hyväksymismenettelyä käytetään myös silloin, kun joku muu kuin työryhmän tai toimituksen jäsen ehdottaa hoitosuositukseen muutosta. Määräaikaispäivitykset Kirjallisuushaku päivitystä varten tehdään samaan tapaan kuin varsinaista hoitosuositusta kirjoitettaessa. Jos päivityksen myötä suositukseen tulevat muutokset ovat suuria, suosituksesta pyydetään ulkopuoliset lausunnot samaan tapaan kuin alkuperäisestä suosituksesta. Päivitetty suositus on uusi julkaisu, jossa työryhmän kokoonpano ja siten kirjoittajat voivat olla eri kuin ensimmäisessä julkaisussa (ks. ohjeet kirjoittajuudesta s. 47). Määräaikaispäivityksen työjärjestys 1. Käypä hoito -toimitus käynnistää päivityksen, kun on kulunut noin 2.5 vuotta hoitosuosituksen tai sen viimeisen määräaikaispäivityksen julkistamisesta. 2. Vastuutoimittaja ja Käypä hoito -sihteeri ottavat yhteyttä suosituksen isäntäyhdistykseen. 3. Vastuutoimittaja tiedustelee työryhmän puheenjohtajalta, onko tämä halukas toimimaan puheenjohtajana päivityksen aikana. Jos puheenjohtaja ei halua enää jatkaa, vastuutoimittaja tiedustelee työryhmän muiden jäsenten halukkuutta. Jos kukaan muistakaan jäsenistä ei halua ryhtyä puheenjohtajaksi, vastuutoimittaja tiedustelee isäntäyhdistykseltä ehdotuksia uudeksi puheenjohtajaksi

19 4. Vastuutoimittaja ja puheenjohtaja harkitsevat, onko työryhmän koko ja kokoonpano edelleen sopiva neuvotellen tarvittaessa päätoimittajan tai toimituksen kanssa, ja tarkistavat jäseniltä, ovatko nämä edelleen halukkaita toimimaan työryhmässä. 5. Informaatikko hakee aiheeseen liittyvät katsaukset ja hoitosuositukset, jotka ovat ilmestyneet viimeisen määräaikaispäivityksen jälkeen. 6. Ryhmän suunnittelukokous. Läsnä puheenjohtaja, ryhmän jäsenet, vastuutoimittaja, kakkostoimittaja ja informaatikko. Päivitettävistä kohdista sopiminen (suositusteksti, näytönastekatsaukset). Työnjaosta sopiminen (muistiot kokouksista, vastuualueet, henkilökohtaiset viitenumerot). Kirjallisuushausta ja asiantuntijakonsultaatioista päättäminen. Aikataulusta sopiminen. Yhteydenpitotavan, posti- ja sähköpostiosoitteiden tarkistaminen (tiedot Käypä hoito -sihteerille). Tarvittaessa Käypä hoito -hankkeen ja työtavan esittely, jos ryhmässä useita uusia jäseniä. 7. Kukin jäsen tarkistaa ja kirjoittaa tarvittavat uudet näytönastekatsaukset tai muokkaa aikaisempia näytönastekatsauksia ja hoitosuositustekstiä omalta alueeltaan. Näytönastekatsaukset ja hoitosuositusteksti toimitetaan kokoavalle kirjoittajalle, puheenjohtajalle, vastuutoimittajalle ja Käypä hoito -sihteerille kaksi viikkoa ennen seuraavaa kokousta. 8. Kokoava kirjoittaja yhdistää tekstit ensimmäiseksi päivitysluonnokseksi, joka postitetaan koko työryhmälle. 9. Työryhmän varsinainen päivityskokous. Päivitetyn suositustekstin ja näytönastekatsausten läpikäynti. Näytönasteiden tarkistaminen. Tekstien täydennyksistä ja viimeistelystä sopiminen. Päätetään apuraha-anomuksesta johtoryhmälle, jos päivitysversion yhteenkirjoitukseen tarvitaan virkavapaata. Jos lausuntokierros tarpeen, ehdotus lausunnonantajiksi. 10. Kokoava kirjoittaja muokkaa päivitetyistä teksteistä suosituksen toisen päivitysluonnoksen sekä kirjoittaa yhdessä työryhmän kanssa 1 2 sivun mittaisen muutoksiin painottuvan päivitysyhteenvedon Aikakauskirja Duodecimia varten. Työryhmän jäsenet ovat yleensä yhteenvedon kirjoittajia. 11. Tekninen toimittaja ja vastuutoimittaja huolehtivat teknisestä editoinnista. 12. Vastuutoimittaja ja kakkostoimittaja tarkistavat toisen päivitysluonnoksen sisällön ja näytönastemäärittelyt. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja keskustelevat ehdotetuista muutoksista. 13. Tarvittaessa työryhmän kolmas päivityskokous. Tarkistetaan ja hyväksytään toinen päivitysluonnos ja yhteenveto päivityksistä: lausuntokierrosversio. Jos muutokset ovat pienehköjä, voi kukin jäsen tarkistaa sähköpostitse tai postitse saamansa tekstin ja hyväksyä sen ilman erityistä kokousta. Tarvittaessa lehdistötiedote ja tiedotustilaisuus (neuvotellaan tiedottajan ja päätoimittajan kanssa). 14. Tarvittaessa lausuntokierros ja tekstin muokkaus palautteen perusteella. Jos muutokset ovat vähäisiä, ei lausuntokierrosta tehdä. Kokoava kirjoittaja tekee lausuntokierroksen perusteella aiheelliset kor jaukset neuvoteltuaan puheenjohtajan, ryhmän jäsenten ja vastuutoimittajan kanssa: lopullinen versio. Ryhmä vastuutoimittajineen ja päätoimittaja hyväksyvät lopullisen version ja päivitysyhteenvedon. Kuvaluonnokset piirrätetään tarvittaessa Aikakauskirja Duodecimin piirtäjällä. Sidonnaisuusilmoitukset päivitetään. Kustannussopimus allekirjoitetaan. 15. Suosituksen lopullisen version ja päivitysyhteenvedon viimeistely julkaisukuntoon

20 Tekninen toimittaja ja vastuutoimittaja viimeistelevät tekstit eri julkaisumuotoja varten ja lähettävät tekstit kielentarkastukseen ja päätoimittajalle. Suosituksen päivitetty perustekstin kieli tarkastetaan, jos tekstiin tulee olennaisia muutoksia. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja tarkastavat kielentarkastuskorjaukset. Puheenjohtaja ja vastuutoimittaja tarkastavat yhteenvedon oikovedoksen ennen painatusta. 16. Julkaiseminen kokonaisuudessaan Internetissä ja Lääkärin tietokannoissa, yhteenveto Aikakauskirja Duodecimissa. 8. HOITOSUOSITUKSEN JULKAISEMINEN Duodecim-seura toimii hoitosuosituksen kustantajana ja vastaa suosituksen julkaisemisesta, markkinoinnista ja levittämisestä. Ensimmäinen julkaisu Käypä hoito -suosituksesta ja tiivistelmästä julkaistaan yleensä Aikakauskirja Duodecimin painettu versio sekä sähköinen versio Internet-sivuilla ja Lääkärin tietokannoissa. Aikakauskirjassa suositus julkaistaan kokonaisuudessaan yleensä vain ensimmäisen kerran ilmestyessään. Aikakauskirjan versio on saatavissa pdf-versiona Internet-sivuilla. Internetissä ja Lääkärin tietokannoissa julkaistava versio sisältää myös suosituksen tausta-aineiston (kuvat, kirjallisuusviitteet, näytönastekatsaukset, muu tausta-aineisto linkkinä varsinaisesta suosituksesta jne.). Käypä hoito -suositusten yleisölle tarkoitetut versiot kirjoittaa ulkopuolinen toimittaja (ei lääkäri). Artikkelin tarkastaa yksi tai useampi työryhmän jäsen, tavallisesti sen puheenjohtaja ja/tai vastuutoimittaja, joiden nimet mainitaan yleisöversion lopussa. Uudelleen julkaisu Työryhmä voi halutessaan kirjoittaa laatimansa hoitosuosituksen vieraskielisenä ja tarjota sitä ulkomaiseen tieteelliseen julkaisuun. Kyseessä on tällöin rinnakkaisjulkaisu, jonka alkuperäislähde ilmoitetaan tavanomaiseen tapaan, esim. An earlier version of this article was published in Finnish in Duodecim 2002; 118 (1): Kirjoittajat ovat samat kuin jo julkaistun suosituksen kirjoittajat. Kirjoittajajärjestys sovitaan tarvittaessa erikseen. Asianmukainen lupa uudelleen julkaisua varten tulee pyytää sekä Käypä hoito -päätoimittajalta että Aikakauskirja Duodecimin päätoimittajalta. Tästä rinnakkaisjulkaisusta tulee lähettää kopio Käypä hoito -sihteerille