Kaukolämpöputken hitsaaja jäi sortuneen maamassan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Transkriptio

1 TOT-RAPORTTI Kaukolämpöputken hitsaaja jäi sortuneen maamassan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 17/06 Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Vahingoittuneen ammatti Työympäristö Työtehtävä Työsuoritus Poikkeama Vahingoittumistapa Hitsausurakoitsijan hitsaaja NN (55-v.) oli yksin hitsaamassa kaukolämpöputkea n. 1,5 m syvyisessä kaivannossa. Tapaturmakohdassa oli olosuhteet huomioon ottaen kaivannon reunan sortumavaara. Työmaata tarkastanut maarakennusurakoitsijan vastaava työnjohtaja oli havainnut NN:n jääneen sortuman alle. NN oli löydettäessä menehtynyt. Kaivannon reuna Metallirakenteiden valmistus Hitsaaja Kaivanto Maarakentaminen Hitsaaminen Kaivannon reunan sortuminen Puristuminen TOT-raportti jaetaan työpaikoille, joissa vastaavantyyppinen työtapaturma tai vaara on ilmeinen. Lisäksi raportti jaetaan muille työsuojelualan asiantuntijoille. Kaikkien alojen raportit löytyvät TVL:n kotisivuilta kohdasta työturvallisuus. TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, Helsinki, puhelin (09) Faksi (09)

2 1. TAPAHTUMIEN KULKU TOT 17/ Tausta Kaupungin alueella sijaitsevaa kaukolämpöverkkoa hallinnoi ja ylläpitää yritys A. Yritys A:n toimenkuvaan kuuluvat mm. kaukolämpöverkon rakennuttaminen, asiakaspalvelutoiminnot ja kuluttajaneuvonta. Kaukolämpöverkon suunnittelusta ja valvonnasta huolehtii yritys A oman henkilökuntansa toimesta. Varsinainen kaukolämpöverkon rakentaminen oli kuitenkin ostettu ulkoisena palveluna. Yritys A toimi rakennuttajana ja päätoteuttajana. Rakennuttaja A:lla oli sopimukset maarakennusurakoitsija B:n, eristysurakoitsija C:n ja hitsausurakoitsija D:n kanssa. Kohde toteutettiin siis erillisinä urakoina. Työ oli valmisteltu toteutettavaksi erillisinä urakoina, eikä kyseistä työmaata varten ollut tehty erillistä työturvallisuusasiakirjaa. Kaukolämpötöiden vuosiurakat koostuvat useasta työmaasta ja jokaiseen pätee lähtökohtaisesti samanlaiset työturvallisuusvaatimukset. Tästä syystä rakennuttaja oli laatinut yleiset kaikkia työmaita koskevat työturvallisuusasiakirjat. Työturvallisuusasiakirjat oli jaettu urakan alussa ja myös urakkakyselyn liitteenä. Urakkaasiakirjoissa oli mainittu urakoitsijoille töiden yhteensovittamisvelvoitteesta. Kaukolämpöverkkoa oli rakennettu tapaturmapäivään mennessä useita viikkoja. Maanrakennusurakoitsija B luiskasi kaivantoa sovitun mukaisesti ennakkoon mitatun kaukolämpöputken jatkospaikan kohdalla. Hitsausurakoitsija D:n työntekijälle hitsaaja NN: lle oli sattunut asennuksen mittauksessa virhe, jolloin toisesta asennettavasta putkesta tuli liian lyhyt verrattuna alkuperäiseen työsuunnitelmaan. Tästä johtuen jo ennakkoon levennettyä jatkospaikan kohtaa ei voitu enää käyttää. Maanrakennusurakoitsija B:n toimitusjohtaja JJ sopi hitsaaja NN:n kanssa, että hitsaaja ottaa yhteyttä maanrakennusurakoitsija B:n edustajaan uuden jatkospaikan leventämiseksi ennen hitsaustyöhön ryhtymistä. Yhteydenottoa ei koskaan tullut, joten uuden jatkospaikan hitsaustyöympäristön valmistelukin jäi tästä syystä toteuttamatta. Tapaturmaa edeltävänä päivänä hitsaaja NN oli omatoimisesti esivalmistanut yhdessä saman hitsausyrityksen toisen työntekijän kanssa n. yhden metrin pituisen putken tasoitusosan (kokonaisläpimitta 800), jonka he olivat siirtäneet alas valmistelemattomaan kaivantoon sovittaen sen valmiiksi paikoilleen. He eivät olleet ilmoittaneet tästä työvaiheestaan tilaaja A:lle, eikä myöskään maanrakennusurakoitsija B:lle, vaikka niin olisi sovitun mukaisesti pitänyt tehdä. Kesä oli ollut poikkeuksellisen kuiva ja helteinen. Tapaturmaa edeltävänä yönä oli kuitenkin satanut runsaasti vettä, jota oli lammikoitunut osittain myös kaivannon pohjalle. 1.2 Tapaturma Tapaturmapäivän aamuna kello seitsemän jälkeen NN oli valmistellut hitsaustöitä asentamalla mm. vesipumpun kaivantoon. Hitsauskohtaa ei ollut luiskattu kuten alkuperäinen sopimus edellytti. NN oli oma-aloitteisesti aloittanut hitsaustyöt kaivannossa klo jälkeen. Kaivannon ahtaudesta johtuen NN on ollut vähintäänkin polvillaan tai jopa kyljellään kaivannon pohjalla ja selin kaivannon seinämään nähden, katse suunnattuna kaukolämpöputken hitsaussaumaa kohden. Tällaisesta työasennosta ja suuren putken vierestä on hyvin vaikea ehtiä sortuvan maavallin alta pois, vaikka sortuman ehtisi huomata. Tapahtumapaikan tutkinnan perusteella pääteltiin, että NN oli jo aloittanut hitsaustyönsä, koska hitsausvälineet, hitsauskoneen kaukosäädin ja kulmahiomakone löydettiin osittain NN:n ja kaukolämpöputken alapuolelta (Kuva 1). Sortuman jälkeen NN makasi saven ja hiekan 2

3 alla oikealla kyljellään, jalat hieman koukussa, oikea käsi lämpöputken alla ja vasen käsi koholla yläviistoon. Maanrakennusliikkeen vastaava mestari KK oli tehnyt työmaakierroksen aamulla yhdessä toimitusjohtaja JJ:n kanssa ja huomatessaan dieselsähköaggregaatin olevan käynnissä hän oli tarkistanut kaivannon n. klo He olivat huomanneet, että lämpöputken vieressä näkyi miehen ylöspäin ojennettu käsi sekä osa kypärästä. Paikalle välittömästi hälytetyn ambulanssin henkilökunta totesi NN:n kuolleeksi. Jälkikäteen ei ole voitu määrittää tarkkaa sattumisajankohtaa. 1.3 Kokemus NN oli 55-vuotias ja hänellä oli hitsauksessa luokkapätevyydet, tulityökortti ja työturvallisuuskortti. Näiden ohella työntekijöiltä edellytettiin tieturva 1- korttia. NN oli ollut kaukolämpöputken asennustöissä hitsausurakoitsija D:llä työmaan alusta alkaen eli n. 2 kk. NN:ää pidettiin ammattitaitoisena ja hän oli ollut hitsausurakoitsijan palveluksessa kahteen eri otteeseen yhteensä 4,5 v. Työssään NN oli noudattanut turvallisuusohjeistusta aikaisemmin jopa esimerkillisen tarkasti. Yritys A on pitänyt vuosittain kaukolämpötyömaan aliurakoitsijoilleen päivän mittaisen työturvallisuuskurssin, johon myös NN oli osallistunut. Yritys A on jakanut jokaiselle kaukolämpötöissä toimivalle henkilölle kurssin yhteydessä ja urakan alussa kaukolämpötöiden työsuojeluoppaan. Myös NN oli saanut oppaan. Oppaassa on mainittu sortuma riskitekijänä kaukolämpötöissä. 2. TAPATURMAAN JOHTANEITA TEKIJÖITÄ 2.1 Matala kaivanto vaaraa pidetty pienenä Noin 1,5 m korkea kaivanto ei ilmeisesti herättänyt NN:ssä asiaankuuluvaa vaaran tunnetta, koska seisoma-asennossa NN ulottui helposti tarkkailemaan lähiympäristöä. Hitsaustyö makuuasennossa kaivannon reunan vieressä sen sijaan suurensi olennaisesti sortumasta aiheutuvaa vaaraa ja tätä ei ollut tunnistettu. 2.2 Mittausvirhe ja luiskaamaton jatkospaikka NN oli aikaisemmin mitannut kääntyvien putkien jatkospaikat virheellisesti, jonka johdosta hän joutui nyt asentamaan noin yhden metrin mittaisen putken pätkän päästäkseen normaaliin jatkospituuteen. Jatkospaikan hitsauskohta ei osunut ennalta luiskatulle alueelle. 2.3 Oma-aloitteisuus Oma-aloitteellisena ja ahkerana tunnettu NN ryhtyi yksin korjaus- ja hitsaustyöhön. Tunnollisena työntekijänä hän on ehkä itse halunnut tehdä mittausvirheestä johtuvan lisätyön, eikä halunnut vaivata muita tällä työllä. Lisäluiskausavusta oli jo sovittu maanrakennusyrityksen kanssa, mutta NN ei siitä ilmoittanut aloittaessaan työn. 2.4 Sortumaherkkä maa-aines Tapaturmaa edeltävän yön erittäin runsas sade on osaltaan myötävaikuttanut siihen, että maaperä on kostunut jonkin verran. Kyseessä oli jyrätty tienpohja, jolloin täytemaata koossa pitäneet voimat ovat heikentyneet aiheuttaen sortuman. Autoliikenne kulki kaivannon välittömässä läheisyydessä ja kulkuneuvoista johtuva vähäinenkin tärinä on myös edesauttanut sortuman syntymistä. Laajemmat varoalueet olisivat kaventaneet tietä ja vaikeuttaneet liikennettä. 2.5 Töiden organisointi Työmaalla ei ollut tietoa siitä, että Yritys A oli lain mukaan pääurakoitsija, jonka velvoitteisiin kuului töiden yhteensovittaminen. Työ oli valmisteltu toteutettavaksi erillisinä urakoina, eikä kyseistä työmaata varten ollut tehty omaa työturvallisuusasiakirjaa. Kaukolämpötöille oli laadittu yksi yleinen kaikkia työmaita koskeva työturvallisuusasiakirja. Työturvallisuusasiakirja oli jaettu urakan alussa ja myös urakkakyselyn liitteenä. Niissä oli mainittu töiden yhteensovittamisvelvoitteesta urakoitsijoille. 3

4 2.6 Putkea hitsannut NN jäi maamassojen alle Maarakennusurakoitsijan edustajat tekivät aamupäivällä tarkastuskierroksen. Tällöin he huomasivat NN:n makaavan hitsattavan putken vieressä siten, että hänestä näkyi vain toinen käsi ja osa kypärää. On päätelty, että NN oli tapaturmahetkellä osittain makuullaan. Reunan sortuminen yllätti NN:n peittäen hänet allensa. Hän oli jo menehtynyt, ennen kuin tapaturma havaittiin. On mahdollista, että sortunut kaivannon reuna puristi NN:n suurta putkea vasten ja tästä syystä NN ei kyennyt omin avuin pelastautumaan maamassan alta. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPA- TURMIEN TORJUNTA 3.1 Turvallinen työtapa Työskenneltäessä kaivannoissa, missä työntekijään kohdistuu maan sortumavaara, työstä on tehtävä vaaran arviointi ja torjuntaehdotus työturvallisuusasiakirjaan. Tämä edellyttää kirjallista suunnittelua. Erityistä huomiota tulee kiinnittää sellaiseen työhön, jossa joudutaan työskentelemään pitkän aikaa makuuasennossa kaivannon pohjalla. Työn turvallinen suoritus on iskostettava työntekijälle. Sovittujen ohjeiden noudattamisesta ei saa lipsua. Ohjeiden mukainen toiminta on ensiarvoisen tärkeää erityisesti yksintyöskentelyssä. Ohjeissa on painotettava, että kaivannossa on vältettävä mm. ylimääräistä liikkumista luiskaamattoman tai rakenteellisesti tukemattoman rintauksen osalla. Työntekijän velvollisuutena on ilmoittaa työnantajalle työhön liittyvästä uudesta vaarasta, joka on syntynyt muutoksesta alkuperäiseen työsuunnitelmaan. Yksinhitsausta kaivannossa tulee pelkästään tulipalovaaran vuoksi välttää. 3.2 Töiden organisointi Kaikkien työmaalla työskentelevien tulee olla selvillä siitä, kenellä on laissa määrätty rakennuttajan (tilaajan) ja toisaalta päätoteuttajan velvollisuudet. Joissakin tapauksessa rakennuttaja (tilaaja) ja päätoteuttaja voivat olla sama toimija tai jopa heidän edustajansa sama henkilö. Erityisesti näissä tapauksissa kaikki velvoitteet ja vastuut koskien töiden yhteensovittamista on oltava tiedossa ja toimittava asianmukaisesti. 3.3 Vaaratekijöiden arviointi sekä turvallisuusohjeet Rakennuttajan on ennen rakennustyöhön ryhtymistä laadittava työturvallisuusasiakirja työmaakohtaisesti, josta ilmenee kohteen merkittävimmät vaaratekijät ja edellytykset suojautua niiltä. Rakennuttajan on saatettava asiakirja päätoteuttajalle tiedoksi, joka edelleen toiminnallaan varmistaa, että kaikki työmaalla toimivat ovat tietoisia velvollisuuksistaan ja toimivat määräysten ja sovittujen sääntöjen mukaisesti. Toteutettaessa työtä erillisinä urakoina, rakennuttajan on töiden ja työvaiheiden yhteensovittamiseksi laadittava kirjalliset ohjeet työntekijöiden ja muiden työmaalla työskentelevien turvallisuuden varmistamiseksi. 3.4 Kaivannon luiskaaminen tai tuenta Kaivannossa tehtävät työt ovat sallittuja ainoastaan kaivannon riittävän luiskaamisen tai tuennan kohdassa. Jos raskas liikenne tai kaivumassat ovat kaivannon vieressä, tulee luiskausta laajentaa tai tuentaa vahvistaa. LIITTEET - Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä - Valokuva 4

5 Kuva 1. Yleiskuva työmaasta tapaturman jälkeen. NN työskenteli nuolen osoittamassa kohdassa. 5

6 6 Vapaasti kopioitavissa Lähde: TVL/TOT 2006 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p , Työturvallisuustutkija Mika Tynkkynen, p , Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p , Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, ,