Urologiset lääkkeet. Mikä on normaalia? Normaali virtsaaminen. Virtsaaminen. Normaali tilanne. Anna-Kaisa Pere urologian erikoislääkäri

Transkriptio

1 Urologiset lääkkeet Normaali virtsaaminen Anna-Kaisa Pere urologian erikoislääkäri Mikä on normaalia? Virtsaaminen Kertyminen Tyhjentyminen Paine virtsarakossa Virtsarakko täyttyy Virtsaamistarve herää Normaali Virtsarakko täyttyy virtsaamistarve Normaali tilanne Rakon tyhjentäjälihas ei supistele tahattomasti, rakko ei ylitäyty, eikä virtsaa karkaa ponnistuksen yhteydessä. 1

2 Yliaktiivinen rakko Pakko- eli urgekarkaaminen Rakon tyhjentäjälihaksen (detrusor) tahaton supistelu : - tihentynyt virtsaamistarve - yöllinen virtsaamisen tarve - virtsapakko voimakas virtsapakko ennen karkaamista virtsaa karkaa runsaasti virtsa ei karkaa ponnistuksessa virtsaamista ei voi keskeyttää vuoteen kastelu tavallista Pakkoinkontinenssi Ponnistusinkontinenssi. Voimakkaan virtsapakon yhteydessä rakon tyhjentäjälihas (detrusor) supistelee tahattomasti ja virtsarakko tyhjenee tahattomasti. Tahaton virtsankarkailu ponnistuksen yhteydessä. (esim. yskiminen, aivastaminen, nauraminen tai jumppa.) Yliaktiivisen rakon määritelmä (Overactive Bladder, OAB) Virtsapakko, johon yleensä liittyy myös tihentynyt virtsaamistarve ja yöllinen virtsaamistarve Urgency, Frequency & Nocturia 1/3:lla potilaista myös pakkoinkontinenssi Oireita ei selitä muu sairaus tai metabolinen sairaus Yliaktiivinen rakko syynä voi olla sensorinen tai motorinen häiriö etiologia idiopaattinen rakon ulosvirtauskanavan tukos neurogeeninen ICS = International Continence Society ( 2

3 Muita syitä tiheään virtsaamistarpeeseen ja pakko-oireeseen Infektiot (vti, servisiitti, uretriitti, kondylooma) Syövät (rakko, vulva) Uretradivertikkeli Rakkokivi Runsas virtsantuotto (juominen, diureetit, DM, DI) Sädehoitokystiitti Rakkoa painaa tuumori Uretran atrofiset muutokset Residuaali Yliaktiivinen rakko heikentää elämänlaatua Häpeä Yöunen häiriöt Ongelmia seksielämässä Sosiaaliset seuraukset matkustaminen hankalaa, kyläily, teatteri, kirkko Virtsapakkopotilailla kaatumisen ja lonkkamurtumien riski lisääntyy Nesterajoitukset Karkailusuojat kalliita Yliaktiivinen rakko on yhtä yleistä miehillä ja naisilla Esiintyvyys (%) Miehet Naiset Ikä (vuotta) Milsom I et al. BJU Int. 2001;87: Antikolinergit (antimuskariinit/muskariinisalpaajat) M3-reseptorisalpaajia Stabiloivat detrusor-lihasta Lisäävät rakon toiminnallista tilavuutta Vähentävät rakon ei-tahdonalaista supistelua Viivästyttävät ja vähentävät virtsapakkoa ja virtsaamistarvetta Wein AJ. Urology. 1998;51(suppl 2a): Lääkehoito Muskariinireseptorien sijainti eri kohdeelimissä Antikolinergit tolterodiini, oksibutyniini, solifenansiini, darifenasiini, fesoterodiini, trospiumkloridi Keskushermosto Värikalvo/sädekehä Kyynelrauhanen Sylkirauhaset Sydän Sappirakko Mahalaukku Paksusuoli Virtsarakko (detrusor- eli rakon tyhjentäjälihas) 3

4 Antikolinergisten lääkkeiden haittavaikutukset Botulinum A suun kuivuminen ummetus tokkuraisuus, huimaus, sekavuus silmäoireet Botulinum A Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu l. prostatahyperplasia Botulinumtoksiini on bakteerin tuottama aine, jonka on ihmiseen ruiskutettuna todettu aiheuttavan hermon ja lihaksen liitoskohdan sekä autonomisten hermojen liitoskohdan toiminnan ohimenevää heikkenemistä. -hoitoon hakeutuu 20 % 60-vuotiaista miehistä Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Tyhjennysoireet Virtsantulon viipyminen Heikentynyt virtsasuihku Ponnistelun tarve virtsatessa Vajaan tyhjenemisen tunne Kerääntymisoireet Tiheä virtsaamistarve Yövirtsaaminen Virtsauspakko (urgency) Pakkoinkontinenssi 4

5 Lääkitys 1.eturauhasen kokoa pienentävät lääkkeet 2.eturauhasen ja rakon kaulan sileää lihasta rentouttavat lääkkeet Eturauhasen kokoa pienentävät lääkkeet Finasteridi vaikuttaa estämällä 5alfa-reduktaasia, jolloin testosteronin metaboloituminen dihydrotestosteroniksi (DHT) vähenee ja eturauhasen koko pienenee keskimäärin 20 % puolen vuoden kuluessa. Finasteridi vaikuttaa hitaasti, kuukausissa - hyvin siedetty, ainoat merkittävät sivuvaikutukset liittyvät seksuaalitoimintoihin (libidon heikkeneminen, ejakulaatiohäiriöt ja erektiohäiriöt, rintojen kipeytyminen 5 19 %:lla ). kaljuuntumisen esto Eturauhasen kokoa pienentävät lääkkeet Dutasteridi vaikuttaa estämällä sekä tyypin 1 että tyypin 2 5-alfa reduktaasi-isoentsyymejä, jolloin testosteronin metaboloituminen dihydrotestosteroniksi (DHT) vähenee Alfa 1A reseptorit Alfa-adrenoreseptoriantagonistit eturauhasessa on eniten alfa1a-reseptoreja suhteellinen osuus lisääntyy prostatan liikakasvun myötä alfa1-reseptoreja on eniten rakonkaulassa, eturauhasessa ja virtsaputkessa Tamsulosiini ja alfutsosiini salpaavat kilpailevasti ja selektiivisesti alfa1-reseptoreja 5

6 Alfa-adrenoreseptoriantagonistit (alfasalpaajat) estävät eturauhasen ja virtsarakon kaulan sileän lihaksen sympatomimeettistä stimulaatiota salpaamalla alfa1- reseptoreja => lihasten tonus heikkenee HAITTAVAIKUTUKSET (alfasalpaajat) posturaalinen hypotensio, huimaus, huonovointisuus, ruoansulatuskanavan oireet, päänsärky, sydämentykytys ja heikotus. haittavaikutusten esiintyvyys lisääntyy jonkin verran iän myötä. Tamsulosiini imeytyy nopeasti ja lähes täydellisesti mahasuolikanavasta. erot plasman tamsulosiinipitoisuuksissa ovat suuret. yli 99 % tamsulosiinista sitoutuu plasman proteiineihin Haittavaikutukset posturaalinen hypotensio, huimaus, huonovointisuus, ruoansulatuskanavan oireet, päänsärky, sydämentykytys ja heikotus, retrograadinen ejakulaatio Alfutsosiini Alfutsosiini on kinatsoliinijohdos ja muistuttaa rakenteeltaan pratsosiinia. Alfutsosiini imeytyy vaihtelevasti ruoansulatuskanavasta ja sen biologinen hyötyosuus depotvalmisteella on noin 50 %. Ruoka ei sanottavasti vaikuta imeytymiseen. Yksilölliset erot seerumin alfutsosiinipitoisuuksissa ovat suuret HAITTAVAIKUTUKSET posturaalinen hypotensio, huimaus, huonovointisuus, ruoansulatuskanavan oireet, päänsärky, sydämentykytys ja heikotus. Haittavaikutusten esiintyvyys lisääntyy jonkin verran iän myötä 6

7 Yhdistelmälääkitys -salpaaja+ 5 -reduktaasin-estäjä nopea vaikutus + hidas vaikutus Erektiohäiriön määritelmä Kyvyttömyys saavuttaa ja/tai ylläpitää tyydyttävään seksuaaliseen kanssakäymiseen riittävä erektio NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270(1):83-90 Evolution of the Goal of ED Treatment: Toward Normal Function Erektiohäiriön esiintyvyys Desperation Expectation Timeline Pre 1960s 1960s 1960s / 70s 1980s Mid-1990s 1998 Treatment Early surgery/ natural remedies Pumps Implants Injections Prescribed injections Oral agents 21st Century Future treatments Goal Any improvement Successful erection Normal sex life Massachusetts Male Aging Study Ei häiriötä 48% N = vuotiaat miehet Erektiohäiriö 52% Vaikea 10% Keskivaikea 25% Lievä 17% Feldman H A, et al J Urol. 1994; 151: Erektiohäiriön vaikeusaste ikäryhmittäin Massachusetts Male Aging Study Erektiohäiriön esiintyvyys suomalaisessa väestössä 80% 60% 48% 57% 67% vaikea keskivaikea lievä 100% 80% 60% 67% 76% 83% vaikea keskivaikea lievä 40% 39% 40% 20% 20% 0% 40v 50v 60v 70v n=1290 0% 50v 60v 70v n=789 n=688 n=506 Feldman H A, et al. J Urol. 1994; 151: J.Koskimäki et al. Duodecim 2000; 116:

8 Erektiohäiriön etiologia 1. Orgaaninen tavallisin syy on siittimen verenkierron heikkeneminen 2. Psykogeeninen - esim. suorituspaine, stressi, epäonnistumisen pelko 3. Sekamuotoinen orgaanis-psykogeeninen Erektiohäiriön riskitekijöitä Sairaudet sydän- ja verisuonitaudit ateroskleroosi, verenpainetauti diabetes depressio munuaisten tai maksan vajaatoiminta hormonijärjestelmään vaikuttavat sairaudet neurologiset sairaudet Alzheimerin tauti, Parkinsonin tauti, MS-tauti Erektiohäiriön riskitekijöitä Kirurgiset toimenpiteet ja traumat selkäydinvamma lantionpohjan kirurgiset toimenpiteet radikaaliprostatektomia, peräsuolikirurgia Erektiohäiriön riskitekijöitä Lääkkeet, esimerkiksi eräät verenpainelääkkeet masennuslääkkeet psykoosi- ja neuroosilääkkeet hormonijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet muut Nautintoaineet alkoholi, tupakka, huumausaineet Erektiohäiriö on merkittävä terveyshaitta PDE5-entsyymin inhibiittorit Erektiohäiriö liittyy keskeisiin sairauksiin kardiovaskulaarisairaudet ateroskleroosi ja hypertonia diabetes depressio Erektiohäiriö voi vaikuttaa potilaan elämänlaatuun ihmissuhteisiin Sildenafiili, Tadalafiili ja Vardenafiili Estävät paisuvaisessa PDE5-entsyymin toiminnan typpioksidin toisiovälittäjän cgmp:n inaktivoituminen estyy sileälihas relaksoituu ja paisuvaisen verentungos vahvistuu Vaativat toimiakseen seksuaalista stimulaatiota Erot vaikutuksen alussa ja vaikutuksen kestossa Goldstein et al. NEJM 1998;338: , Shabsigh et al. Urology 1998;52:

9 PDE5 Inhibiitorit ja Erektio Erektiohäiriölääkkeet Haittavaikutuksia päänsärky kasvojen punotus nenän tukkoisuus närästys näköhäiriöt lihaskivut Seksuaalinen stimulaatio NANC hermopääte NO Guanylaatti syklaasi GTP Endoteelisolu cgmp PDE5 PDE5 Inhibitors cgmp-spes. proteiini kinaasi 5'GMP Sileälihassolu Ca 2+ PDE5-inhibition vaikutusmekanismi Erot vaikutuksen alussa ja vaikutuksen kestossa NANC GTP GMP NO Sileälihas- relaksaatio ja erektio Guanylaattisyklaasi PDE5- inhibiittorit - PDE5 Endoteelisolut cgmp Relaksaatio EREKTIO sildenafiili ja vardenafiili huippupitoisuus min T ½ 3-5 h Tadalafiili huippupitoisuus n.120 min T ½ 17.5 h vaikutusaika ad 36 tuntia pieni annos päivittäin myös mahdollista Suun kautta otettavat lääkkeet Haittavaikutuksia päänsärky kasvojen punotus nenän tukkoisuus närästys näköhäiriöt lihaskivut Suun kautta otettavat lääkkeet Samanaikainen käyttö nitraattien kanssa nitraattien verenpainetta laskeva vaikutus voimistuu Potilaat, joille seksuaalinen aktiivisuus ei ole suositeltavaa vaikea kardiovaskulaarinen sairaus, instabiili angina pectoris, vaikea sydämen vajaatoiminta 9

10 Sildenafiilia on tutkittu eri potilasryhmissä Suun kautta otettavat lääkkeet Ei nitraattien käyttäjille Seksuaalisen stimulaation merkitys Huomioi partneri Useimmilla hyvä hoitovaste tulee heti osalla voidaan tarvita ad 7-8 hoitokertaa Haittavaikutukset ovat pääsääntöisesti lieviä ja ohimeneviä MS-tauti Hypertonia Depressio Dialyysipotilaat Selkäydinvamma Prostatakarsinooma Elinsiirtopotilaat Diabetes Hypogonadismi Parkinsonin tauti Sepelvaltimotauti Erektiohäirion hoito Intrakavernoottiset injektiot Intrakavernoottiset injektiot Alprostadilli (prostaglandiini E1=> paisuvaiskudoksen verisuonien laajentuminen ja valtimeverenkierron lisääntyminen) Intra-uretraaliset lääkkeet alprostadiili Intrauretraalinen alprostadiili 10

11 Testosteronisubstituutio hypogonadismi andropaussi 11