ADHD oireet ja diagnostiikka

Transkriptio

1 1 ADHD oireet ja diagnostiikka 50 lennokasta vuotta. Salo, la Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti Pekka Räisänen, Vaasan TK Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

2 HISTORIAA (S. Sandberg et J. Barton (2002), kirjassa Hyperactivity and attention disorders of childhood, 2. painos, toim. 2 Seija Sandberg, ss Cambridge: Cambridge University Press) ADHD on lyhenteenä uusi, mutta ilmiönä vanha. Kanner: Textbook of Childpsychiatry (1957) ei sisältänyt viittauksia hyperaktiivisuuteen diagnostisena käsitteenä. Psykologien parissa laajalti käytetty Johnson and Medinnus: Child Psychology (1969) sisälsi vain kaksi (!) sivua 657 sivun teoksesta tarkkaavuuden kirjosta. Toisaalta saksal. Hoff: Lehrbuch der Psychiatrie (1956) käsitteli hyperkineettistä häiriötä

3 3 HISTORIAA II Kuitenkin jo James, W: The Principles of Psychology (1890) käsitteli tarkkaavuuden psykologiaa. Vaikka Hyperaktiivisuutta/tarkkaavuuden ongelmaa joskus pidetään amerikkalaisena ilmiönä, on eurooppalaisessa psykiatrian/psykologian kirjallisuudessa termiä käytetty pian 120 vuotta!

4 4 HISTORIAA III Sata vuotta sitten oireilun (tarkkaavuuden ylläpitämisen vaikeus, itsekontrollin/tahdon puute, rauhattomuus ja impulsiivisuus yhdistyneenä lieviin neurologisiin löydöksiin esim. motoriseen kömpelyyteen, ja synnynnäisiin anomalioihin) katsottiin johtuvan tahdon puutteesta ja häiriöstä moraalin kontrolloimisessa (moral dyscontrol). Vrt. nykykäsitykseen EF:n (executive functions) häiriöistä yhtenä ADHD pääoireena.

5 5 ADHD Jostain syystä ADHD:ta pidetään edelleen epäluotettavana diagnoosina, joka sekoittaisi ymmärrystämme lasten käytöshäiriöiden todellisista syistä. Tuhannet tieteelliset tutkimukset ja kliininen kokemus ovat kuitenkin kiistatta osoittaneet kyseisen häiriön olemassaolon.

6 6 MOTTO ADHD ON VAKAVA KANSANTERVEYDELLINEN ONGELMA! SEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN, HYVÄ HOITO JA KUNTOUTUS SÄÄSTÄVÄT PALJOLTA INHIMILLISELTÄ KÄRSIMYKSELTÄ!

7 PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS LAPSILLA JA NUORILLA 7 M. Rutter & al : v. Brittiläisistä lapsista 12 %:lla (Isle of Wight) - 25 %:lla (Lontoo) psyykkisiä häiriöitä (lomakkeet + vanhempien ja lapsen haastattelu) K. Kumpulainen & al, K. Puura & al tutkineet suomessa 8-9 vuotiaita Muutkin tutkimukset (4-18 v.) Antaneet samansuuntaisia tuloksia: P = % Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa todettu, että 23 ikävuoteen mennessä noin 90 % lapsista tai nuorista oli sairastanut jonkin psyykkisen häiriön!

8 Psyykkisten häiriöiden yleisyys alaikäisillä 8 Useimmissa tutkimuksissa psyykkisten häiriöiden suhde: -pojat > tytöt -vanhemmat lapset > nuoremmat lapset -kaupunkilaislapset > maalaislapset -matala sosioekonominen luokka > korkea Paljon monioireisia ts. häiriöt kasaantuvat

9 9 Käypä hoito -suositus Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoito Duodecim 2007;123(24): ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä! - Keskeiset hoitomuodot: potilaaseen ja ympäristöön kohdistuvat tukitoimet + tarvittaessa lääkitys - Huomioi siirtymävaiheet kouluasteesta toiseen (ja työelämään)!

10 AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN HÄIRIÖ 10 ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder = aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö ADD = attention deficit disorder = tarkkaavaisuushäiriö MBD = minimal brain (disorder) dysfunction = ADHD + motoriset ong. + oppimisvaikeudet/hahmotushäiriöt (Suomessa ja Norjassa.) DAMP = deficits in attention, motor control and perception = tarkkaavaisuushäiriö, motorinen kömpelyys ja hahmotushäiriö (käytössä lähinnä vain Ruotsissa.)

11 11 ADHD:n esiintyvyys -Lievempää ADHD:n oireilua joissakin tutkimuksissa jopa 18%:lla. -Diagnostiset kriteerit täyttyvät eri tutkimuksissa 4-10 %:lla. -Suomessa v vuotiailla 4 % (tytöillä 2:lla, pojilla 6%:lla) -Pohjois-Suomessa v v. 8,5 %

12 12 ADHD:n diagnostiikka I Potilaan haastattelu ja tutkimus (käytös!) Vanhempien haastattelu (käytös kotona!) Tieto potilaan käyttäytymisestä muissa tilanteissa (päiväkoti, koulu, harrastus, työ): - lomakkeet (esim. DBRS, Conners, Viivi), puhelu Psykologin (aikuisilla neuropsykologin) tutkimus: onko oppimisvaikeuksia

13 13 ADHD:n diagnostiikka II Tarvittaessa puhe-, toiminta- ja fysioterapeutin arvio. EEG-, CT- tai MRI tutkimuksista ei hyötyä diagnoosin kannalta

14 ADHD:n oirekuva ja diagnostiset kriteerit 14 - (Jotkin oireet) Alkaa ennen 7 v. ikää, usein jo alle 5 v - (Joidenkin) Oireiden täytyy esiintyä ainakin kahdessa eri ympäristössä (koti, koulu/päiväkoti, pihapiiri, vastaanotto) vähintään 6 kk:n ajan -Kolme eri oireryhmää: 1) keskittymisvaikeudet, ainakin 6 oiretta 9:stä oltava 2) hyperaktiivisuus, aina vauhdissa, ainakin 3 oiretta 5:stä 3) impulsiivisuus, tekee ensin, ajattelee sitten, minimi 3 oiretta 4:stä [DSM-IV:ssä 2) + 3):sta ainakin 6 oiretta 9:stä]

15 ADHD ja sen kriteerit kahdessa eri tautiluokituskäsikirjassa I 15 WHO:n tautiluokitus ICD-10 luokittelee kaikki sairaudet, myös psykiatriset. Suomessa virallinen psykiatrinen diagnostiikka (koodimerkinnät) perustuu siihen. Kuitenkin APA:n (American Psychiatric Association) psykiatrinen tautiluokitus DSM- IV:n kriteerit ovat selkeämmät ja luotettavammat kuin vastaavat ICD-10:n psykiatrian osa-alueen kriteerit.

16 ADHD ja sen kriteerit kahdessa eri tautiluokituskäsikirjassa II 16 Tieteellisen psykiatrisen tutkimuksen diagnostiikka perustuukin DSM-IV:een. Vaikka DSM-IV ja ICD-10:n psykiatrian osuus ovat hyvin pitkälti identtiset, on tietyissä diagnooseissa (esim. ADHD:ssa) kuitenkin joitakin eroja. Näissä tapauksissa yleensä kriteerit otetaan DSM-IV:stä ja koodi ICD-10:stä.

17 F90 Hyperkineettiset häiriöt I (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 17 Ominaista: i) varhainen alku, tavallisesti ennen 5 v ii) kestävyyden puute älyllistä osallistumista vaativissa toiminnoissa, iii) taipumus siirtyä toiminnasta toisen saamatta mitään valmiiksi sekä iv) järjestymätön, hajanainen ja liiallinen toiminnallisuus. Häiriöt kestävät tavallisesti läpi kouluvuosien ja jopa aikuisikään asti, mutta usein tapahtuu asteittaista paranemista aktiivisuudessa ja tarkkaavuudessa.

18 F90 Hyperkineettiset häiriöt II (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 18 Diagnoosi voidaan asettaa aikuisellekin. Ylivilkkaat lapset ovat usein tapaturmaalttiita, piittaamattomia vaaratilanteissa ja toimivat hetken mielijohteista. Aiheuttavat usein kurinpito-ongelmia, mutta rikkovat sääntöjä pikemminkin ajattelemattomuuttaan kuin tahallaan. Suhde aikuisiin on usein estoton, koska siitä puuttuu normaali varovaisuus ja pidättyväisyys. Eivät ole suosittuja toisten lasten keskuudessa ja voivat joutua eristetyiksi.

19 F90 Hyperkineettiset häiriöt III (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 19 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä. (2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. (3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan.

20 F90 Hyperkineettiset häiriöt IV (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 20 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). (5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on usein huonontunut. (6) Usein välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten läksyt

21 F90 Hyperkineettiset häiriöt V (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 21 A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja. (8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. (9) On usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa.

22 F90 Hyperkineettiset häiriöt VI (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 22 B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5) (1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. (2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä. (3) Juoksentelee tai kiipeilee tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena).

23 F90 Hyperkineettiset häiriöt VII (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 23 B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5) (4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. (5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista.

24 F90 Hyperkineettiset häiriöt VIII (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 24 C. Impulsiivisuus (ainakin 3/4) (1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiina ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. (2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä. (3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin). (4) Puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä.

25 F90 Hyperkineettiset häiriöt IX (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) 25 Diagnostiset kriteerit (jatkoa): Kohtien (A-C) oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. Poissuljettava ahdistuneisuushäiriöt, mania, depressio sekä laaja-alaiset kehityshäiriöt.

26 DSM-IV JA ADHD I 26 DSM-IV (APA:n eli Amerikan psykiatriyhdistyksen luokituskäsikirja) jakaa ADHD:n kolmeen eri alaryhmään vallitsevien oireitten perusteella (DSM-IV:ssä lueteltu samat oireet kuin ICD-10:ssä, mutta DSM-IV tarkastelee hyperaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireita yhtenäisenä ryhmänä). DSM-IV Diagnostiset kriteerit, Suomen Psykiatriyhdistys r.y. ja American Psychiatric Association, Finnreklama Oy 1997

27 27 DSM-IV JA ADHD II 1) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi (Predominantly Inattentive Type) -Tarkkaamattomuusryhmästä vähintään 6 oiretta (useat aikuispsykiatrit katsovat 4 oireen riittävän);yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus ryhmästä alle 6 oiretta. Tästä alaryhmästä käytetään joskus ADDtermiä (etenkin jos ylivilkkautta ja impulsiivisuutta ei ole juuri lainkaan).

28 28 DSM-IV JA ADHD III 2) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääas. yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (Predominantly Hyperactive-Impulsive Type) - Tarkkaamattomuusryhmästä alle 6 oiretta; Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus ryhmästä vähintään 6 oiretta. Tämä ADHD:n alaryhmä on yleinen ennen kouluikää, prevalenssi pienenee iän myötä.

29 29 DSM-IV JA ADHD IV 3) Edellisten yhdistelmä eli Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuus häiriö, yhdistynyt tyyppi (ADHD, Combined Type) -molemmista ryhmistä vähintään 6 oireita

30 30 ADHD:n komorbiditeetti I -Usein mukana muita lasten- ja nuorisopsykiatrisia ongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä = ODD, käytöshäiriötä = CD (P-Suomi tutkimus: CI 43 %) Lisäksi monella on muita neuropsykiatrisia oireita: tictoimintoja tai Touretten oireyhtymää TS (20-30 %), pakko-oireita (OCD) tai Aspergerin sdr:n (AS) piirteitä.

31 31 ADHD:n komorbiditeetti II Myös mielialahäiriöt (masennus: 22 %) ja ahdistuneisuushäiriöt (27 % vs %), oppimishäiriöt (Ruotsi: P=40 %), puheen ja kielen kehityksen häiriöt päihdehäiriöt (16 %) sekä unihäiriöt ovat yliedustettuja.

32 MUUT NEUROPSYKIATRISET OIREYHTYMÄT 32 1) Pakko-oireilu eli tvångs eli OCD (obsessive, compulsive disorder) P = %, (lievänä erittäin yleinen) 2) Touretten oireyhtymä, P = % 3) Aspergerin oireyhtymä, P = %

33 33 F42 PAKKO-OIREILU eli OCD Pakko-oireilussa voi olla pakkotoimintoja eli kompulsioita (esim. toistuva käsien pesu, pissalla käynti, esineiden järjestely, tiettyjen reittien noudattaminen) ja/tai pakkoajatuksia eli obsessioita (esim. pelko omien ajatusten vahingollisuudesta tai syntisyydestä, laskemisvimma eli aritmomania, pöpöjen pelko). OCD kuuluu myös ahdistuneisuushäiriöihin. Usein mukana masennusta.

34 34 Ticit / Touretten oireyhtymä (TS) F95 Nykimishäiriöt Ticit eli nykimisoireet jaetaan: 1a) Yksinkertaisiin motorisiin tictoimintoihin : esim. silmien räpyttely, nenän nyrpistely, olkapäiden kohauttelu 1b) Monimuotoisiin motorisiin tictoimintoihin : esim. hypähtelyt, kävellessä pysähtelyt, yläraajojen levittäminen sivuille, käsien räpyttely, nuuhkimiset

35 35 Ticit / Touretten oireyhtymä II 2) Vokaalisiin eli äänellisiin tic-toimintoihin: esim. kröhimiset, niiskuttamiset, vingahtelut, haukahtelut, huudahtelut, äänien, tavujen tai sanojen (joskus jopa kirosanojen) toistelut F95.1 Väliaikainen nykimishäiriö. Yksittäiset ticit ovat tavallisia koulunkäynnin aloittavilla, 5-9 -vuotiailla lapsilla. Kesto alle 12 kk. F95.2 Touretten syndrooma (TS) = monimuotoiset motoriset ticit + äänelliset ticit. Kesto yli 12 kk.

36 36 Aspergerin oireyhtymä eli AS Kuuluu Lapsuusiän laaja-alaisiin kehityshäiriöihin (Pervasive Developmental Disorder, PDD) kuten autismikin Kaksi pääoiretta: 1) Poikkeavuuksia molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ( sosiaalisesti värisokeita ) 2) Epätavallisen intensiivisiä harrastuksia tai rajoittuneita, kaavamaisia mielenkiinnon kohteita/toimintoja

37 37 Aspergerin oireyhtymä eli AS II Usein pikkuvanhoja, ruokien suhteen valikoivia, aistien suhteen yliherkkiä, mustavalkoisesti ajattelevia. Käsittävät asiat kirjaimellisesti. AS:ssa voi esiintyä psykoottisia episodeja. Suomessakin on sukuja, joissa esiintyy runsaasti skitsofreniaa ja Aspergerin oireyhtymää.

38 38 Aspergerin oireyhtymä III Voidaan jakaa kahteen alaryhmään (by Christopher Gillberg): 1) Lähellä varsinaisia autisteja: eivät paljon puhu, vajoavat usein omiin maailmoihinsa 2) ADHD:n tyyppisesti oireilevat (Huom: jako on epävirallinen)

39 39 ADHD:n erotusdiagnoosi -Oppimishäiriöt ilman ADHD:ta -Käytöshäiriöt Masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli maanisdepressiivisyys! - PTSD - poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia

40 F30 Mania, F31 Kaksisuuntainen mielialahäiriö 40 Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolar disorder (BPD) eli maanis-depressiivisyys. Masennus- ja normaalien mielialajaksojen lisäksi esiintyy hypomania- tai maniajaksoja Manian perusmieliala on usein ärtynyt eikä euforinen. Psykiatritkin voivat missata BPD:n! Lapsuus bipolaarihäiriötä tutkitaan paljon. Oireilu voi muistuttaa ADHD:ta, paljon päällekkäisyyttä! (70-90 %.lla ped. BPDpotilailla myös ADHD!)

41 41 ADHD:n oirekuva -Päiväkodissa ADHD-lapsilla usein vaikeuksia sopeutua ryhmätoimintoihin. Muksivat ja tönivät toisia, eivät ymmärrä kunnioittaa toisen lapsen intimiteettiä. Aikuisen kanssa kahden kesken voi sujua erittäin hyvin, kun saavat huomiota -elävät ikään kuin noin yhden minuutin aikakuplassa, eivät mieti, mitä menneisyydestä voisi oppia tai mitä ongelmia voi tulla, jos teen tai tai näin

42 ADHD:n oirekuva nuorilla ja aikuisilla I 42 Iän myötä hyperaktiivisuus häviää, jolloin korkeampien aivotoimintojen eli ns. executive functions toimintojen (EF) häiriöt korostuvat: -suunnittelu, päätöksen tekeminen, organisointikyky, epäasianmukaisten toimintojen inhibitio häiriintyy Saavat usein hankalan tyypin maineen

43 ADHD:n oirekuva nuorilla ja aikuisilla II 43 Hoitamattomana riski lisääntyy: - epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön - päihdehäiriöön - patologiseen pelaamiseen - seksuaalirikoksiin

44 44 ADHD (tarkkaamaton alamuoto) -Tällä potilasryhmällä ei siis ole ylivilkkautta -Usein haaveilevat tunneilla, mutta eivät häiriköi -> ongelma jää helposti huomaamatta -Tässä ryhmässä enemmän tyttöjä, murrosikäisiä ja aikuisia

45 45 AD/HD:n syyt Eniten näyttöä häiriön synnynnäisyydestä: -Geneettiset tekijät, mukana monia eri geenejä (usein suvussa muitakin samantyyppisesti oireilevia) -Keskushermoston kehityksen vauriot sikiöaikana (vrt. tupakointi lisää 2.1 ja alkoholi 2.5 krt ADHD riskiä, Downin sdr.) tai synnytyksen yhteydessä, keskosuus -Olettamus aivojen neurokemiallisesta häiriöstä vahvistunut

46 46 Laboratoriomarkkerit I Laboratorioissa tutkittu ADHD:ta: 1.a) Aivojen kuvantamisella (EEG, PET, SPECT, fmri ym.) 1.b) Neurofarmakologisesti 1.c) Neurofysiologisesti 2. Lääkityksen avulla: 2.a) Dopamiinin ja 2.b)Noradrenaliinin eli norepinefriinin takaisinoton estäjillä)

47 47 Laboratoriomarkkerit II PET- JA MRI- kuvissa poikkeavuuksia: SPECT:issä epänormaali dopamiinin välittyminen. Myös EEG:ssä usein poikkeavuuksia. Tutkimustuloksia vaikea vetää yhteen toisten tutkimusten kanssa (metodit vaihdelleet, potilasaineiston valinta erilainen ym.)

48 48 Laboratoriomarkkerit III 2.a) Dopamiini: Motoriikan moduloija (vrt. Parkinsonin tauti sekä liiallista motorista aktiviteettia aiheuttavat häiriöt) Se välittää aivoissa myös tärkeän stimuluksen aiheuttamaa signaalia, myös opettavaa signaalia aivokuorelle ja basaaliganglioihin -se säätelee myös tarkkaavuutta (attention) ja EF-toimintoja (executive functions)

49 49 Laboratoriomarkkerit IV Useat ADHD:n geeniehdokkaat vaikuttavatkin dopamiinin aineenvaihduntaan: -presynaptinen dopamiinin takaisinoton säätelijä DAT 1 -postsynaptinen DRD 4 -lisäksi ADR alfa2a ja ADR alfa2c, AR, COMT, DBH, C4B

50 50 Laboratoriomarkkerit V 2.b) Noradrenaliini: -vähemmän tutkittu kuin dopamiini -aiheuttaa muutoksen uneliaasta tilasta valppauteen (drowsy to alert)

51 Diagnostinen validiteetti (psykiatriassa) 51 Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Resarch, Feighner et al. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:57: 1) Häiriön kliininen kuvaus eli fenomenologia 2) Häiriön luonnollinen kulku seurantatutkimusissa 3) Perinnöllisyyden määrittäminen sukututkimusten avulla

52 Diagnostinen validiteetti (psykiatriassa) II 52 4) Häiriön erottaminen toisista häiriöistä eli spesifisyys 5) Objektiiviset ja luotettavat laboratoriomarkkerit ADHD TÄYTTÄÄ KAIKKI EDELLÄ LUETELLUT KRITEERIT!

53 53 ADHD:n validitetti ADHD on siis validi diagnoosi. ADHD voidaan toistaiseksi luokitella pikemminkin oireyhtymäksi kuin häiriöksi. Endofenotyyppien (eli jako alaryhmiin oireiden, aivomuutosten ja perimän perusteella) määrittely ja kuvaileminen muuttanevat tilannetta tulevaisuudessa. Prenataalivaiheen ja ympäristön vaikutusten arvioiminen myös tulevaisuuden haaste.

54 54 Syyt (jatkoa) Psykososiaaliset tekijät, kuten vanhempien avioero, varhaisen vuorovaikutuksen häiriö, emotionaalinen laiminlyönti ym. pahentavat usein ADHD:n oireita (muokkaamalla kehittyvää keskushermostoa), harvemmin ovat ainoana syynä

55 ADHD:n vaikutus potilaaseen ja vanhempiin 55 Potilaat Huono koulumenestys Sosiaalisten taitojen puute Alhainen ammatillinen status Lisääntynyt väärinkäytön riski Lisääntynyt onnettomuusriski Perhe Lisääntynyt stressitaso Lisääntynyt masennus Lisääntynyt avioeron riski Työnkuvan muutokset Alentunut elintaso

56 56 ADHD:n vaikutus kehitykseen Käyttäytymisen häiriö Oppimisvaikeudet Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Onnettomuudet Tupakointi Yhteiskunnallinen epäonnistuminen Itsetunto-ongelmat Ihmissuhdeongelmat Onnettomuudet Aineiden väärinkäyttö Esikoulu Nuori Aikuinen Alakoulu Opiskelija Käyttäytymisen häiriö Oppimisvaikeudet Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Koulutuksen keskeytyminen Yhteiskunnalliset ongelmat Itsetunto-ongelmat Aineiden väärinkäyttö Onnettomuudet

57 57 Miksi pitää hoitaa? ADHD:n seuraukset vakavia: -huono koulumenestys, huono itsetunto, sosiaaliset ja emotionaaliset ongelmat -ADHD taakkana perheille ja kouluille; Onko yhdellä oppilaalla oikeus terrorisoida koko luokkaa? -lisää myöhemmällä iällä riskiä työttömyyteen, rikollisuuteen, päihteiden väärinkäyttöön (etenkin jos mukana on ODD tai CD)

58 58 ADHD:n hoito I Lievissä tapauksissa riittää: A. Informaation jakaminen diagnoosista kotiin ja päiväkotiin/kouluun. B. Muut mahdolliset tukitoimenpiteet: 1) Kasvatuksen tukeminen (vanhempien ryhmät, ART-terapia, Muksuoppi ym. käyttäytymisterapeuttiset lähestymistavat, silmiin katsominen!). 2) HOJKS.

59 59 ADHD:n hoito I (jatkoa) 3) Pienryhmäsijoitus (+ avustaja). 4) (Positiivisen) palautteen antaminen esim. palkkiojärjestelmällä -> lapsen oman vastuuntunnon kehittäminen. 5) Vahvuuksien kartoittaminen -> itsetunnon vahvistuminen.

60 60 ADHD:n hoito II C. Terapiat (leikki-, musiikki-, ratsastus-, toiminta- ja ryhmäterapia) eivät tutkimusten mukaan kovinkaan paljoa vähennä oireilua, mutta voivat muutoin olla lapsen psyykelle hyödyksi. Jos mukana aistiyliherkkyyttä tai muuta aistitiedon käsittelyn häiriötä (Aspergerin sdr:n piirteitä), toimintaterapia (etenkin SIpainotteinen) saattaa hyödyttää.

61 61 ADHD:n hoito III Keskivaikeassa/vaikeassa muodossa: D.1. Piristelääkkeet eli psykostimulantit, esim. metyylifenidaatti: Ritalin, Medikinet, Equasym ja Concerta (0,5-1,2 mg/kg/vrk, max 2,0 mg/kg/vrk) ja dekstroamfetamiini (0,3-1 mg/kg/vrk), ovat ylivoimaisia teholtaan. Lisäävät aivoissa dopamiinin määrää. Ovat turvallisia käyttää. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat nukahtamisvaikeudet ja näläntunteen katoaminen. Menevät yleensä ohi muutamassa viikossa.

62 62 ADHD:n hoito III (jatkoa) Uusimpien tutkimusten mukaan piristelääkehoito vähentää riskiä päihdehäiriön syntyyn Noin 80 % hyötyy metyylifenidaatista tai amfetamiinista. Jos ensimmäinen ei auta, kannattaa kokeilla toista piristelääkettä. Täten yli 90 % saa avun. USA:ssa yli 2 miljoonaa lasta syö psykostimulantteja, pojista noin 10 %!!!

63 63 ADHD:n hoito III (jatkoa) D.2. Atomoksetiini (Strattera) on aivan uusi ADHD-lääke. Ei kuulu psykostimulantteihin. On kemiallisesti sukua noradrenaliinin aineenvaihduntaan vaikuttavalle Edronaxmasennuslääkkeelle. D.3. Masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat serotoniinin lisäksi noradrenaliinin pitoisuuksiin aivoissa, esim. Efexor, Ixel, Cymbalta, voivat joskus helpottaa oireilua tai tehostaa psykostimulanttien vaikutusta.

64 64 ADHD:n hoito III (jatkoa) D.4. Muut lääkkeet: tupakasta vieroittautumislääkkeet, bupropioni Zyban (eli Wellbutrin), psykoosilääkkeet; etenkin jos mukana vaikeata käytöshäiriötä esim. Risperdal (0,5-2,0 mg/vrk), Zyprexa (varo painonnousua!), Seroquel, Abilify, eräät verenpainelääkkeet (klonidiini), Melatoniini 3-12 mg unihäiriöissä

65 65 ADHD:n hoito III (jatkoa) D.5. Hivenaineet ja kalaöljyt. Vaikka USA:ssa yllättävän monella ADHD-lapsella ovat rauta-, kupari- ja sinkkiarvot alle viitearvojen, on hivenaineiden, vitamiinien ja kalaöljyjen nauttimisesta vain erittäin niukkaa näyttöä tai sitä ei ole lainkaan. Paras näyttö kalaöljyistä. Teho kuitenkin paljon heikompi kuin psykostimulanteilla.

66 66 ADHD:n hoito IV D.6. Muut hoidot: EEG-biopalautehoidosta ei luotettavaa näyttöä. Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saataa parantaa toiminnanohjauksen taitoja (= EF-taitoja).

67 67 ADHD:n hoito V Painoa ja pituutta syytä seurata. Etenkin jos huono syömään, kesällä 1 kk lääkitystauko. RR ja pulssi ennen ja jälkeen lääkityksen aloituksen tai annosnoston (erittäin harvoin ongelma, joillakin herkillä palpitaatiota). Keskimäärin lääkehoidon kesto 4,4 vuotta, voi kestää vuosikymmeniä.

68 68 ADHD:n hoito VI Ajoissa aloitettu hoito ja kuntoutus lääkityksen kera voi parhaimmillaan jopa dramaattisesti muuttaa potilaan elämänkaarta!