Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): Diagnosointi ja hoito Hoidon organisointi Potilaan osallistuminen. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): Diagnosointi ja hoito Hoidon organisointi Potilaan osallistuminen. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus"

Transkriptio

1 Päivi Reiman-Möttönen, Eva Kiura, Marjukka Mäkelä Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): Diagnosointi ja hoito Hoidon organisointi Potilaan osallistuminen Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Perustuu ruotsalaiseen arviointiraporttiin: SBU. ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU-rapport, Verkko-osoitteessa:

2 Kirjoittaja ja THL

3 Sisällys Lyhenteet... 4 Lukijalle... 5 SBU:n tiivistelmä... 6 SBU:n johtopäätökset... 7 Katsauksen tavoite... 8 Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi... 9 Näyttöön perustuvat tulokset... 9 ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet... 9 ADHD:n diagnosointi Suomessa ADHD:n esiintyvyys Suomessa Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät Lääkehoito lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat Lasten lyhytaikainen lääkehoito Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito Lääkehoito pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat Lasten pitkäaikainen lääkehoito Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito ADHD:n lääkehoito Suomessa Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai päihderiippuvuuden riskiennuste ADHD:n hoidon organisointi ADHD:n hoidon organisointi Suomessa Potilaiden osallistuminen Taloudelliset näkökohdat Hoidon kustannukset Suomessa SBU:n pohdinta Diagnostiikka Hoito Potilaiden osallistuminen Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia Arviointiselosteessa esitetyt tulokset Suomen näkökulmasta Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus... 24

4 Lyhenteet ADHD DSM Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, Attention deficit hyperactivity disorder Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen (American Psychiatric Association) psykiatriset sairaudet sisältävä tautiluokitus, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 Tautiluokitus ICD-10, Tenth Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems THL

5 Lukijalle Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin (HTA, Health Technology Assessment) tavoitteena on tarkastella terveydenhuollon menetelmiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology Assessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa sekä pyrkii tuomaan ulkomailla tehtyjen arviointien tulokset suomalaisten terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden tietoon. Arviointiseloste sisältää suomeksi toimitetun lyhennelmän ulkomailla tehdystä terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Arviointiraportit ovat yleensä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia, mutta voivat olla myös Suomessa ajankohtaisista aiheista tehtyjä alkuperäistutkimuksia tai kansainvälisiä hankkeita. Tällainen katsaus pyrkii vastaamaan rajattuun tutkimuskysymykseen arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti ennalta määrättyjä mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna tilastollisia menetelmiä. Tässä arviointiselosteessa esitetään ruotsalaisen raportin ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet yhteenveto ja tärkeimmät tulokset. Raportti sisältää järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen. Suomenkielinen arviointiseloste on toimitettu alkuperäisen raportin ruotsinkielisestä tiivistelmästä: SBU:s sammanfattning och slutsatser. ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. Alkuperäisen raportin julkaisija SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) on vuonna 1987 perustettu, Ruotsin hallituksen alaisuudessa toimiva terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö. SBU tarkastelee terveydenhuollon kysymyksiä ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Tämän terveydenhuollon menetelmäarvioinnin tarkoituksena on arvioida ADHD:n diagnosointia, hoidon organisointia ja potilaiden osallistumista hoitoon sekä lapsilla että aikuisilla. Lisäksi tarkastellaan diagnosointiin ja hoitoon liittyviä eettisiä ja taloudellisia näkökohtia. THL

6 SBU:n tiivistelmä Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) on tila, jota ei yleensä pidetä sairautena, vaan lapsuusiällä alkavana toimintakyvyn alenemisena. ADHD:n ydinoireita ovat tarkkaamattomuus, impulsiivisuus ja yliaktiivisuus. Tyypillisissä tapauksissa ADHD aiheuttaa useimmiten koko loppuiän kestäviä vakavia toimintakyvyn rajoitteita. ADHD:n oirekuva ja vaikeusaste vaihtelevat ja saattavat myös muuttua ajan myötä. Joissakin tapauksissa ilmenee normalisoitumis- tai kypsymisprosessi, jonka ansiosta henkilö pystyy sopeutumaan melko normaalisti aikuiselämään. Osalla ADHD-potilaista voi esiintyä samanaikaisesti persoonallisuushäiriöitä, ahdistuneisuutta tai masennusta ja joskus myös psykooseja. Päihteiden väärinkäyttö sekä rikollisuus vaikeuttavat tilannetta joidenkin kohdalla. Arviot ADHD:n esiintyvyydestä kouluikäisillä lapsilla vaihtelevat 3 10 prosentin välillä riippuen siitä, miten ADHD diagnosoidaan. Pojilla ADHD:ta on diagnosoitu 3 5 kertaa tyttöjä enemmän, mutta viime aikoina tyttöjen osuus on kasvanut. Aikuisista noin 3 5 prosentilla arvioidaan olevan ADHD. Psykiatriassa on käytössä kaksi kansainvälistä diagnoosijärjestelmää: ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) kehittämä DSM-IV TR (Diagnostic and Statistical Manual, version IV, text revision). DSM-5 julkaistiin toukokuussa 2013 ja ICD-11 on suunniteltu julkaistavaksi vuonna ADHD-diagnoosi edellyttää kattavaa arviointia erityisesti silloin, kun kyseessä on lapsi tai nuori. Diagnosointiin on olemassa useita välineitä, joita voidaan käyttää sekä henkilölle, jolla epäillään olevan ADHD, että hänen läheistensä haastatteluun (tietoruutu 1). Tässä kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan tieteellistä näyttöä ADHD:n diagnosointiin ja hoitoon Ruotsissa käytetyistä menetelmistä. Yksittäisillä mittareilla saatuja tuloksia ei voida sellaisenaan käyttää diagnoosin perustana, vaan niitä on aina punnittava muiden kliinisten tutkimustulosten valossa ja päästävä ns. konsensusdiagnoosiin (LEAD = Longitudinal Observation by Experts using All Data). ADHD:n hoitoon on olemassa useita menetelmiä. Ruotsin lääkelaitoksen ja useiden suositusten mukaan lääkehoito voidaan ottaa osaksi ADHD:n hoito-ohjelmaa silloin, kun tukitoimenpiteet katsotaan riittämättömiksi. Katsaukseen sisältyy myös kappale, jossa käsitellään ADHD-potilaiden näkemyksiä siitä, miten he kokevat voivansa itse vaikuttaa ja osallistua diagnosointiin ja hoitoon. Lisäksi katsauksessa käsitellään organisatorisia, eettisiä ja terveystaloustieteellisiä näkökohtia. Tietoruutu 1. ADHD:n diagnosointi ADHD-diagnoosia varten arvioidaan henkilön toimintaa ja käyttäytymistä erilaisissa ympäristöissä, esimerkiksi kotona, koulussa ja työpaikalla. Arviointiin osallistuvat yleensä ainakin lääkäri, psykologi ja opettaja tai lastentarhanopettaja. Apuvälineenä työryhmällä on erilaisia arviointiasteikkoja, joiden käyttö Ruotsissa vaihtelee klinikoittain ja alueellisesti. Diagnoosia varten työryhmä tapaa lapsen ja hänen vanhempansa/huoltajansa ja hankkii tietoja myös lapsen opettajalta. Jos aikuisella epäillään ADHD:ta, hänen oma kertomuksensa on avainasemassa. Aikuisen diagnosointia helpottaa, jos työryhmällä on mahdollisuus haastatella vanhempia tai omaisia lapsuudessa esiintyneistä oireista. Diagnoosia ei siis laadita pelkästään mittareilla saatujen tulosten perusteella, vaan arviointiasteikot ovat vain apuvälineitä. Tärkeintä on kliininen tutkimus, joka sisältää myös toimintakyvyn arvioinnin. Lisäksi voidaan tehdä neuropsykologinen älyllisen suorituskyvyn arviointi. Kliiniseen arviointiin kuuluu myös somaattinen osuus: mm. neurologinen status sekä sykkeen ja verenpaineen mittaaminen. Eräiden sairauksien samanaikainen esiintyminen voi vaikeuttaa ADHD:n diagnosointia. THL

7 SBU:n johtopäätökset ADHD:n diagnosointiin käytettyjä menetelmiä ja koko diagnoosiprosessia pitäisi tutkia paremmin. Diagnostisia välineitä on käytettävä strukturoidusti ja siten, että niitä pystytään arvioimaan. Katsauksessa arvioidaan 15 ADHD:n diagnosointiin Ruotsissa käytössä olevaa mittaria. Yhdenkään kohdalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Diagnostiset välineet ja muut kliiniset tutkimusmenetelmät tukevat ADHD:n tunnistamista. Koko diagnostista prosessia arvioivia tutkimuksia ei löytynyt. Saatavilla oleva tieteellinen näyttö tukee ADHD:n diagnosoinnin, hoidon ja seurannan säilyttämistä erikoissairaanhoidon piirissä. Tarvitaan tutkimuksia siitä, miten ADHD-potilaiden hoito ja yhteiskunnan panostus kannattaisi organisoida ja toteuttaa yhteistyönä. Tarvitaan lisää laadukasta tutkimusta ADHD:n diagnoosimenetelmistä. On myös tärkeää, että lääkehoidon vaikutuksia ja haittavaikutuksia seurataan sekä minimoidaan lääkkeiden joutuminen potilasryhmän ulkopuolisille henkilöille (väärinkäyttö). Niinpä ADHD:n diagnosointi, hoito ja seuranta tulisi Ruotsissa säilyttää erikoissairaanhoidon piirissä. Lääkkeiden lisäksi käytössä on useita muita hoitoja, joiden hyödyistä, haitoista ja kustannuksista tarvitaan lisää tietoa. Katsauksessa käsitellään 30 erilaista ADHD:n hoitomenetelmää. Yhdenkään kohdalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Kognitiivisella käyttäytymisterapialla saattaa olla vaikutusta, kun se toteutetaan lääkehoidon lisänä aikuisille, joiden oireet eivät lievity riittävästi lääkityksellä. Tämä tulos on vielä vahvistettava riippumattomilla tutkimuksilla. Sekä metyylifenidaatti että atomoksetiini lievittävät lasten, nuorten ja aikuisten ADHD:n oireita lyhyellä aikavälillä (kolmesta viikosta kuuteen kuukauteen). Pidempikestoisen, yli kuusi kuukautta kestävän hoidon hyötyjä ei pystytty arvioimaan, koska tutkimusten seuranta-ajat eivät olleet riittävän pitkiä. Tutkimustulosten perusteella ei myöskään pystytty arvioimaan, lisääkö lasten ADHD:n hoitaminen keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä päihteiden väärinkäyttöä aikuisiällä. Myös kysymys, voidaanko päihteitä käyttävien aikuisten ADHD:ta hoitaa lääkkeillä, jäi vaille vastausta. Kliinisten kokeiden perusteella pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat atomoksetiinin lyhytaikaiseen käyttöön liittyviä yleisiä haittavaikutuksia. Lapsilla ilmenee usein myös laihtumista ja sykkeen nousua, aikuisilla suun kuivumista ja erektio-ongelmia. Metyylifenidaatin haittavaikutuksista tärkein on ruokahaluttomuus. Lapsilla myös vatsakivut ovat tavallisia. Aikuisilla esiintyy ruokahaluttomuuden lisäksi pahoinvointia, suun kuivumista, unihäiriöitä, päänsärkyä ja laihtumista. Koulun ja terveydenhuollon tulisi edistää ADHD:ta sairastavien henkilöiden osallisuutta ja vahvistaa heille tarjottavaa tukea. Tähän vaadittavia toimenpiteitä ei ole tieteellisesti tutkittu. ADHD-lasten vanhemmat ja aikuispotilaat kokevat ulkopuolisuutta ja sosiaalisen tuen puutetta. Lapsipotilaiden vanhemmat * tuntevat olevansa riippuvaisia ammattilaisista ja voivat toisaalta suhtautua epäillen toimenpiteisiin. He voivat myös turhautua huonosta kohtaamisesta ja mahdollisuuksien puutteesta. Nämä tulokset perustuvat kahteen, Australiassa ja Yhdysvalloissa julkaistuun raporttiin. Sekä vanhemmat * että opettajat kokevat, ettei heillä ole riittävästi tietoa ADHD:sta. Tämä voi vaikuttaa heidän asenteisiinsa ja kokemukseensa hoitoon osallistumisesta. Diagnoosin saaneiden lasten lääkitys herättää vanhemmissa * sekä helpotusta että epäilyä. Sekä aikuisten ADHD-potilaiden että ADHD-lasten vanhempien * mielestä lääkkeistä on apua, mutta ne eivät yksinään riitä. Tarvitaan lisää tutkimuksia siitä, miten ADHD-lapset ja -aikuiset kokevat oman hoitonsa ja mahdollisuutensa osallistua siihen. * Tutkimuksiin on osallistunut lähinnä äitejä. THL

8 Katsauksen tavoite Tämä kirjallisuuskatsaus tarkastelee ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvää tutkimusnäyttöä, erityisesti: Arviointiin käytettyjen diagnostisten välineiden luotettavuutta Lääkkeettömien hoitomenetelmien vaikutuksia ja haittavaikutuksia ADHD-lääkkeiden (atomoksetiini ja metyylifenidaatti) vaikutuksia ja haittavaikutuksia Terveystaloustieteellisiä näkökohtia Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia Hoidon ja huolenpidon organisointia Potilaiden osallistumista. Tietoruutu 2. Diagnostisen luotettavuuden mittaaminen Diagnostisen testin tuloksen ja todellisen taudin välistä suhdetta voidaan ilmaista erilaisilla asteikoilla. SBU arvioi diagnostiikkaan käytettyjen mittareiden näytön vahvuutta herkkyyden ja spesifisyyden avulla, jolloin: Herkkyys kuvaa todennäköisyyttä, että sairas henkilö saa positiivisen testituloksen. Spesifisyys kuvaa todennäköisyyttä, että terve henkilö saa negatiivisen testituloksen. Tietoruutu 3. Tutkimusten laatu ja näytön aste Vahva tieteellinen näyttö (++++). Perustuu korkealaatuisiin tutkimuksiin ilman näyttöä heikentäviä tekijöitä. Kohtalainen tieteellinen näyttö (+++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan kohtalaisiin tutkimuksiin, joissa saattaa olla yksittäisiä näyttöä heikentäviä tekijöitä. Niukka tieteellinen näyttö (++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan keskinkertaisiin tutkimuksiin, joihin sisältyy näyttöä heikentäviä tekijöitä. Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo). Näyttö katsotaan riittämättömäksi, jos tutkimuksia ei löydy, löydetyt tutkimukset ovat heikkolaatuisia tai tutkimusten tulokset keskenään ristiriidassa. THL

9 Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi SBU:n raportti perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen, jota varten haettiin tietokannoista lasten ja aikuisten ADHD:ta koskevia tutkimuksia. Löydetyistä artikkelista valittiin etukäteen sovituin kriteerein lähempään tarkasteluun 59 tutkimusta. Tutkimusten menetelmällinen laatu arvioitiin GRADE-asteikkoa käyttäen. Näyttöön perustuvat tulokset ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista diagnostisista välineistä on riittämätöntä. Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n toteamisessa (+ooo, yksi heikkolaatuinen tutkimus kustakin): Conners parent rating scale (CPRS) Conners teacher rating scale (CTRS) Yhdistetty CPRS ja CTRS CPRS-revised (CPRS-R) CTRS-revised (CTRS-R) CTRS-R 28-item Brown Attention Deficit Scale for Adults (Brown ADD aikuisille) Brown ADD nuorille Wender Utah Rating Scale (WURS) Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n toteamisessa (+ooo, ei tutkimuksia): Development and Well-Being Assessment (DAWBA) The Yale Children s Inventory (YCI) ADHD Rating Scale (ADHD-RS) The WHO Adult Self-Report Scale (ASRS) Kiddie-SADS Wender Riktad ADHD Symtom Skala (WRASS) Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP) THL

10 ADHD:n diagnosointi Suomessa ADHD:n diagnoosi perustuu laaja-alaiseen arvioon, jonka avulla varmistetaan diagnoosikriteerien täyttyminen. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä. ADHD:n oirekartoitukseen suositellaan käytettäväksi diagnoosikriteereihin perustuvaa kyselylomaketta ADHD-RS-IV (ADHD Rating Scale IV). Tarvittaessa tehtävään kehityksen ja taitojen laajempaan kartoitukseen suositellaan Keskittymiskyselyä (Kesky, opettajien täytettäväksi tarkoitettu 55-kohtainen kyselylomake) ja VIIVI-kyselyä (FTF, Five to Fifteen), joka on suunnattu 5 15-vuotiaiden lasten ja nuorten vanhemmille (1). VIIVI-lomakkeessa kysymykset on jaoteltu 19 aihealueeseen, jotka koskevat muun muassa motoriikkaa, tarkkaavaisuutta, keskittymiskykyä, puheen tuottamista, havaintotoimintoja ja muistia. Väittämiin vastataan kolmiportaisella asteikolla. Lisäksi lomake sisältää avoimia kysymyksiä. Vastausten tulkinnassa lapsen kysymyksistä saamat pisteet suhteutetaan samanikäisten lasten keskimääräisiin pisteisiin. Kyselyn käyttöoikeus luovutetaan ainoastaan terveydenhuollon ammattihenkilöstölle (1). Tätä laajaa, 181 kysymyksestä koostuvaa lomaketta käytetään Suomessa paljon lasten ja nuorten diagnosointiin. SBU:n raportissa sitä ei arvioitu (13). Psyykkistä kokonaiskuvaa kartoittavat kyselyt soveltuvat ADHD:n oireiden karkeaan seulontaan. Näitä ovat SDQ ["Vahvuudet ja vaikeudet", Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)], joka on lyhyt, lapsen käyttäytymistä kartoittava kysely. Sen avulla kerätään tietoa vuotiaan lapsen psykososiaalisesta hyvinvoinnista vanhemmalta ja opettajalta (päivähoito, koulu) sekä yli 11-vuotiailta lapsilta itseltään. CBCL (Child Behavior Checklist) on vanhempien täytettäväksi tarkoitettu lomake 1,5 5-vuotiaiden ja 6 18-vuotiaiden lasten oireiden arviointiin. Edellä mainittu CBCL sekä TRF (Teacher Report Form) ja YSR (Youth Self Report) ovat Suomessa laajalti käytössä lasten- ja nuorisopsykiatrisen diagnostiikan apuvälineinä (1). Suurelle osalle aikuisista ADHD-potilaista diagnoosi on määritetty vasta aikuisiällä. Aikuisen ADHD-diagnoosi edellyttää oireiden pitkäaikaisen luonteen osoittamista. Potilaan omien muistikuvien lisäksi kerätään asiakirjatiedot lapsuudesta ja haastatellaan potilaan lapsuutta tuntevaa omaista. Mahdolliset muut samanaikaiset mielenterveyden häiriöt arvioidaan diagnoosia määritettäessä ja otetaan huomioon hoidon suunnittelussa (2). THL

11 ADHD:n esiintyvyys Suomessa Suomalaisilla 8-vuotiailla lapsilla ADHD:n esiintyvyys oli 4 prosenttia vuonna 1989 lastenpsykiatrisen epidemiologisen tutkimuksen perusteella (arvioitu aiemman DSM III -tautiluokituksen mukaan) vuotiailla nuorilla esiintyvyys oli 8,5 prosenttia pohjoissuomalaisen syntymäkohortin aineistossa vuonna 2004 (arvioitu DSM IV -tautiluokituksen mukaan). ADHD-diagnoosi on pojilla yleisempi: väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1 3:1, kliinisissä aineistoissa jopa 9:1. Arvellaankin, että tyttöjen kohdalla ADHD jää herkemmin tunnistamatta (1). Aikuisilla ADHD:n esiintyvyys on 2 5 prosenttia (7). Arvellaan, että DSM-IV:n kuvaaman tarkkaavuushäiriön esiintyvyys olisi aikuisilla kolmannes lapsuusiän häiriön esiintyvyydestä. Aikuisiällä tarkkaavuushäiriötä esiintyy tasaisemmin miehillä ja naisilla (3). Erikoissairaanhoidon avokäynnit päädiagnoosilla F90.0 ikäryhmittäin vuosina (4) Ikä v v v v Päättyneet sairaalahoitojaksot vuonna 2012 ikäryhmittäin päädiagnoosilla F.90.0 (4) Ikä v v v v THL

12 Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista lääkkeettömistä menetelmistä on riittämätöntä. Menetelmien riskejä ja haittavaikutuksia ei voitu arvioida lainkaan. Arvioitu menetelmä Neurofeedback Työmuistin parantamiseen käytetyt tietokoneohjelmat Riisiä, lihaa, vihanneksia, päärynää ja vettä sisältävä erityisruokavalio Lääkehoitoon yhdistetty kognitiivinen käyttäytymisterapia Omega-3- tai omega-6- rasvahapot Tavanomaiseen hoitoon liitetty sosiaalisten valmiuksien harjoitteleminen ja vanhempien ohjaaminen Käyttäytymisterapian ja lääkehoidon yhdistelmä (multimodaalihoito) Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, saadaanko menetelmällä parempia tuloksia ADHD:n ydinoireiden lievittämisessä kuin tavanomaisella hoidolla saadaanko ohjelmilla parempia tuloksia silloin, kun niiden vaikeusastetta säädellään lapsen suorituskyvyn mukaan kuin silloin, kun vaikeusaste on asetettu pysyvästi alhaiseksi onko erityisruokavaliolla enemmän vaikutusta lasten ADHD:n ydinoireisiin kuin tavallisella terveellisellä ruoalla ADHD-RS- ja ACS-mittareilla arvioituna lievittääkö yhdistetty terapia aikuisten ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä lääkehoito lievittävätkö rasvahapot ADHD:n ydinoireita paremmin kuin lumevalmiste lievittääkö menetelmä ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä tavanomainen hoito lievittääkö multimodaalihoito ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä käyttäytymisterapia tai lääkehoito Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo), kaksi heikkolaatuista tutkimusta; tulokset ristiriitaisia Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus; sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), kaksi tutkimusta; laatuun, sovellettavuuteen ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus, jossa sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus; sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus, jossa laadullisia ja sovellettavuuteen liittyviä puutteita THL

13 Alla luetelluista ADHD:n hoitomenetelmistä ei löytynyt yhtään katsauksen mukaanotto- ja laatukriteerit täyttänyttä tutkimusta, joten niiden riskejä ja haittavaikutuksia ei myöskään pystytty arvioimaan (+ooo). Aggression Replacement Training Lasten perheterapia Käyttäytymisterapia Biopalaute (paitsi neurofeedback-menetelmä) Dialektinen käyttäytymisterapia Perheterapia Lisäravinteet: magnesium, B-vitamiini, D-vitamiini Vanhemmille suunnatut tukiohjelmat (COPE, Barkleyn ohjelma, Ihmeelliset vuodet / Webster-Stratton, Komet-ohjelma) Holding-terapia Elämäntapaohjaus/ympäristön sopeuttaminen Marte Meo (yhteispeli-menetelmä) Meditaatio Ympäristöterapia Verkostohoito Psykodraama Psykodynaaminen psykoterapia Psykoedukatiivinen hoito Stressinkäsittelyryhmä (J. Herlofsonin mallin mukaan) Strukturoitu ruokailu Tukikeskustelut Systeeminen terapia Tuki opettajalle Time out Tomatis-menetelmä Wirkbergin menetelmät arkeen THL

14 Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät Suomessa yleisimmin käytössä olevat lasten ja nuorten lääkkeettömät hoitomuodot ovat vanhempainohjaus, päiväkodissa ja koulussa toteutettavat tukitoimet, kotona, päiväkodissa ja koulussa toteutettava käyttäytymishoito (behavioral treatment), psykoterapia, toimintaterapia, neuropsykologinen kuntoutus, ADHD-valmennus (coaching), sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki. Alle kouluikäisillä ja lieväoireisessa ADHD:ssa käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. Vaikeaoireisessa ADHD:ssa aloitetaan tarvittaessa lääkehoito tukitoimien rinnalla (1). Myös aikuisilla ADHDpotilailla arvioidaan lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä monipuolisesti ennen mahdollisen lääkityksen aloittamista. Potilasasiakirjoihin merkitään perustelut sille, mistä syystä lääkkeettömät hoitomuodot eivät ole soveltuneet potilaalle tai antaneet riittävää hoitovastetta. Jokaiselle potilaalle on järjestettävä psykososiaaliset hoito- ja tukitoimet myös lääkehoidon rinnalle (5). Lääkehoito lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat Lasten lyhytaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Keskikokoinen annos (0,5-1,5 mg/kg/vrk) lievittää lumelääkettä paremmin ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita. Suuri annos (yli 1,5 mg/kg/vrk) lievittää lumelääkettä paremmin ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita. Haittavaikutukset Enemmän ruokahaluttomuutta, väsymystä, pahoinvointia, laihtumista ja sykkeen nousua verrattuna lumelääkkeeseen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö lapsilla päänsärkyä, vatsakipua, kohonnutta verenpainetta tai mielialavaikutuksia enemmän kuin lumelääkkeellä. Tutkimusnäyttö Kohtalainen (+++o) Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, päänsärky ja vatsakipu: 13 heikkolaatuista tutkimusta, verenpaine ja mieliala: ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Teho Lumelääkettä parempi hoitovaste CGI-mittarilla (Clinical global impression, kliininen yleisvaikutelma) arvioituna. Haittavaikutukset Enemmän ruokahaluttomuutta, vatsakipuja ja laihtumista kuin lumelääkkeellä. Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) THL

15 Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö unihäiriöitä, päänsärkyä, pahoinvointia, mielialavaikutuksia, sykkeen ja verenpaineen nousua tai kouristelua enemmän kuin lumelääkkeellä. Riittämätön (+ooo, unettomuus: kolme heikkolaatuista tutkimusta, päänsärky: viisi heikkolaatuista tutkimusta, pahoinvointi ja mieliala: yksi heikkolaatuinen tutkimus, muut: ei tutkimuksia) Lasten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon vaikutuksessa lasten ADHD-oireisiin eroa. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko ADHD-lasten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon haittavaikutuksissa eroa. Riittämätön (+ooo) Riittämätön (+ooo, kaksi tutkimusta, joissa laatuun ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä ongelmia) Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Atomoksetiini lievittää aikuisten ADHD-oireita lyhytkestoisessa hoidossa lumelääkettä paremmin CAARS-mittarilla (Conners adult ADHD rating scale) arvioituna. Haittavaikutukset Atomoksetiinilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä. Haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, suun kuivuus, ruokahaluttomuus ja erektiohäiriöt. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako ADHD:n atomoksetiinihoito aikuisille enemmän unihäiriöitä tai päänsärkyä kuin lumelääke. Tutkimusnäyttö Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, kummastakin kolme heikkolaatuista tutkimusta) Metyylifenidaattihoito Teho Metyylifenidaatti on lumelääkettä tehokkaampaa aikuisten ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa, kun arvioidaan hoitovastetta AISRS- (ADHD investigator symptom rating scale) ja CGI- I (Clincal global impression-improvement) mittareilla. Haittavaikutukset Metyylifenidaatilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä: ruokahaluttomuus, unihäiriöt, pahoinvointi (myös maha-suolikanavan toimintahäiriöt), suun kuivuminen, päänsärky ja laihtuminen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaattihoito lumehoitoa enemmän ahdistuneisuutta aikuisille ADHDpotilaille. Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, neljä heikkolaatuista tutkimusta) THL

16 Aikuisten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinin ja metyylifenidaatin tehossa aikuisten ADHD-oireisiin eroa. Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Lääkehoito pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat Tieteellinen näyttö ei riitä pitkäkestoisen lääkehoidon hyötyjen ja haittojen arviointiin. Lasten pitkäaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, tehoaako atomoksetiini pitkään käytettynä lumelääkettä paremmin lasten ADHDoireisiin. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa. Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin lasten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa. Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lumelääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Tutkimusnäyttö Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) THL

17 Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa. Riittämätön (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) Metyylifenidaattihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa. ADHD:n lääkehoito Suomessa ADHD-lääkkeiden käyttö painottuu Suomessa nuorempiin ikäryhmiin kuin muissa Pohjoismaissa. Erojen arvellaan johtuvan hoitokulttuurien eroista. Suomessa lääkkeet ovat myös tulleet varsin myöhään korvausjärjestelmän piiriin (6). ADHD:n lääkehoidossa käytetään pääasiassa aivojen dopamiinivälittäjäaineen kautta vaikuttavia stimulantteja (metyylifenidaatti, dekstroamfetamiini, lisdeksamfetamiini) ja lisäksi noradrenaliinin kautta ensisijaisesti vaikuttavaa atomoksetiinia. Näistä metyylifenidaatti on Suomessa yleisin kliinisessä käytössä oleva lääkeaine. Ensimmäinen pitkävaikutteinen metyylifenidaatti sai Suomessa myyntiluvan vuonna Sen jälkeen ADHD-lääkkeiden käyttö on lisääntynyt lääkehoidon paremman saatavuuden myötä. Metyylifenidaatin käyttö on lisääntynyt erityisesti kouluikäisillä. Vuonna 2011 metyylifenidaattihoitoa sai noin joka viides ADHD:ta sairastava 5 14-vuotias (yhteensä lasta) (7). Pojat käyttävät ADHD-lääkkeitä useammin kuin tytöt. Lääkehoito aloitetaan yleisimmin 7 10 vuoden iässä. Alle kouluikäiset ja yli 15- vuotiaat käyttävät näitä lääkkeitä harvoin (8). Yli 25-vuotiaiden ikäryhmässä lääkekäyttö väheni vuonna Ilmiön arvellaan johtuvan lääkekorvattavuuden muutoksesta. Kansaneläkelaitoksen tilaston mukaan Suomessa metyylifenidaattilääkitystä sai henkilöä vuonna 2011 (7). THL

18 Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito Atomoksetiinihoito Vaikutukset ADHD-oireisiin Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö motivoivan keskustelun/kognitiivisen käyttäytymisterapian ja atomoksetiinin yhdistelmä vuotiaiden kannabista käyttävien nuorten ADHD-oireita enemmän kuin tämän terapian ja lumelääkkeen yhdistelmä. Tulosten arviointiin käytettiin nuorten DSM-IV:n ADHD-oireiden tarkistuslistaa. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lumelääkettä paremmin alkoholia väärinkäyttävien aikuisten ADHDoireita AISRS-mittarilla (ADHD investigator symptom rating scale) arvioituna. Vaikutukset väärinkäyttöön Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako motivoivaan keskusteluun/kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistetty atomoksetiini vuotiaiden nuorten kannabiksen väärinkäyttöön tai riippuvuuteen verrattuna tähän terapiaan yhdistettyyn lumelääkkeeseen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinihoidolla vaikutusta alkoholia väärinkäyttävien tai alkoholiriippuvaisten aikuisten alkoholin kulutukseen. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkkeeseen verrattuna enemmän haittavaikutuksia alkoholia tai kannabista väärinkäyttäville tai niistä riippuvaisille ADHDpotilaille. Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Vaikutukset ADHD-oireisiin Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksinen metyylifenidaatti lumevalmistetta paremmin metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten henkilöiden ADHD-RS-mittarilla arvioituja ADHD-oireita. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksisen metyylifenidaatin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmähoito kokaiiniriippuvaisten aikuisten ADHD-oireita paremmin kuin tämä terapia ja lumelääke. Vaikutukset päihteiden väärinkäyttöön Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako matala-annoksinen metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän kokaiiniriippuvaisten tai metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten aikuisten päihteiden käyttöön. THL

19 Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako ADHD:n yhdistelmähoito matala-annoksisella metyylifenidaatilla ja kognitiivisella käyttäytymisterapialla kokaiiniriippuvaisten aikuisten kokaiinin käyttöön enemmän kuin lumelääkkeen ja terapian yhdistelmä. Haittavaikutukset Näyttö on ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisille ADHDpotilaille, jotka ovat riippuvaisia opiaateista tai keskushermostoa stimuloivista huumeista. Riittämätön (+ooo) Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa ADHD-potilailla esiintyy päihdeongelmia muuta väestöä enemmän. Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkehoito vähentää päihdehäiriöisen nuoren ADHD-oireita ja voi vähentää myös päihteiden käyttöä. Lääkehoidon suunnittelussa on kuitenkin huomioitava ADHD-lääkkeiden väärinkäytön riski. Useimmiten on perusteltua käyttää muita kuin stimulanttipohjaisia lääkkeitä (1, 7). Atomoksetiinin arvellaan olevan turvallisin valinta päihderiippuvaisen ADHD-potilaan hoitoon. ADHDpotilaiden päihteiden käyttö on selvitettävä tarkoin, jotta lääkehoito voidaan arvioida ja toteuttaa asianmukaisesti. Päihdeongelmaisen ADHD-potilaan diagnostiikassa ja hoidon toteuttamisessa tarvitaan usein moniammatillista yhteistyötä (5). Sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämistä koskevan asetuksen kolmas luku koskee väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämistä. Sen mukaan väärinkäyttöön soveltuvat erityisesti keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, joko yksinään tai käytettynä yhdessä päihteiden kanssa. Asetuksessa edellytetään, että tällaisten lääkkeiden määräämisessä noudatetaan erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta mahdollisten väärinkäytösten estämiseksi. Tarkoituksena on vähentää väärinkäytön riskiä (9). ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai päihderiippuvuuden riskiennuste Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, onko keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä hoidetuilla lapsilla lisääntynyt tai vähentynyt riski tulla päihteiden väärinkäyttäjiksi tai päihderiippuvaisiksi verrattuna niihin, joita ei hoideta keskushermostoa stimuloivilla lääkevalmisteilla (+ooo, kuusi tutkimusta, joissa oli eroavaisuuksia keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden kohdalla sekä hoito- ja seurantaajoissa. Niissä oli myös lääkkeen annostelua ja hoidon kesken jättäneiden määriä koskevia epäselvyyksiä). THL

20 ADHD:n hoidon organisointi Hoidon organisointia koskevat tulokset Tutkimusnäyttö Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, saadaanko aikuisten tai lasten ADHD:n hoitoon erikoistuneella tiimillä parempia tuloksia moniammatilliseen tiimiin verrattuna onko lasten hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa onko aikuisten ADHD-potilaiden hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa onko ADHD-potilaille suunnattu kuntoutustoiminta parempaa erikoistuneissa kuntoutusyksiköissä vai Ruotsin nykyisten organisaatiorakenteiden puitteissa parantavatko koulutus ja muut hoitoyksikköä tukevat menetelmät ADHD-potilaiden diagnosointia ja hoitoa tämänhetkiseen hoitoorganisaatioon verrattuna ovatko nykyteknologiaa (esim. tietokoneet, matkapuhelimet) aktiivisesti viestinnässään hyödyntävät yksiköt parempia kuin sellaiset, jotka eivät tätä teknologiaa käytä Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) ADHD:n hoidon organisointi Suomessa Asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä (päiväkoti, koulu tai muu lapsen tai nuoren perheen kanssa toimiva taho) on ensisijainen vastuu tuen järjestämisestä. Tukitoimet ja tarvittaessa sosiaalitoimen apu ovat usein riittäviä. Jos oireilu jatkuu tukitoimista huolimatta, lapsi tai nuori ohjataan lääkärin ja moniammatillisen työryhmän arvioitavaksi. ADHD:n diagnosointi sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatiminen tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Kuntoutussuunnitelmassa määritellään kuntoutuksen vastuuhenkilöt. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta sovitaan paikallisten asiantuntijaresurssien mukaan (1). ADHD:n hoidon organisointia Suomessa koskevat suositukset poikkeavat SBU:n laatiman katsauksen kannasta, jossa suositellaan hoidon keskittämistä erikoissairaanhoitoon. THL

ADHD:n Käypä hoito -suositus. Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP

ADHD:n Käypä hoito -suositus. Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP ADHD:n Käypä hoito -suositus Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP Sidonnaisuudet kolmen viimeisen vuoden ajalta LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapian erityispätevyys

Lisätiedot

Lapsen levottomuus ja aggressiivisuus

Lapsen levottomuus ja aggressiivisuus Lapsen levottomuus ja aggressiivisuus Terveydenhoitajapäivät 2015 Kuntoutussuunnittelija, sh (AMK), TtM Kaisa Parviainen, Projektipäällikkö, th, psykoterapeutti Kaisa Humaljoki 10.2.2015 ADHD-liitto ry

Lisätiedot

ADHD ja Asperger; Kuntoutuksen haasteet. Katariina Kallio-Laine LKT, Neurologian erikoislääkäri/ Kela asiantuntijalääkäri 28.01.

ADHD ja Asperger; Kuntoutuksen haasteet. Katariina Kallio-Laine LKT, Neurologian erikoislääkäri/ Kela asiantuntijalääkäri 28.01. ADHD ja Asperger; Kuntoutuksen haasteet Katariina Kallio-Laine LKT, Neurologian erikoislääkäri/ Kela asiantuntijalääkäri 28.01.2013 ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) Keskeistä tarkkaamattomuus,

Lisätiedot

Autismikirjon häiriöt: Diagnostiikka ja hoito Hoidon organisointi Potilaiden osallistuminen

Autismikirjon häiriöt: Diagnostiikka ja hoito Hoidon organisointi Potilaiden osallistuminen Autismikirjon häiriöt: Diagnostiikka ja hoito Hoidon organisointi Potilaiden osallistuminen Arviointiseloste 2/2014 2. korjattu versio Päivi Reiman-Möttönen paivi.reiman-mottonen@thl.fi Puh. 029 524 7134

Lisätiedot

Traumaperäisten stressihäiriöiden Käypä hoito suositus - sen hyödyistä ja rajoituksista

Traumaperäisten stressihäiriöiden Käypä hoito suositus - sen hyödyistä ja rajoituksista Traumaperäisten stressihäiriöiden Käypä hoito suositus - sen hyödyistä ja rajoituksista Markus Henriksson Ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Psykiatrian dosentti, psykoterapeutti Valvira, terveydenhuollon

Lisätiedot

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Ohje 2/2010 1 (5) 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt Voimassaoloaika Ohje tulee voimaan

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Päivitetty kohdennetusti

Lisätiedot

Adolescent ADHD and family environment an epidemiological and clinical study of ADHD in the Northern Finland 1986 Birth Cohort

Adolescent ADHD and family environment an epidemiological and clinical study of ADHD in the Northern Finland 1986 Birth Cohort Adolescent ADHD and family environment an epidemiological and clinical study of ADHD in the Northern Finland 1986 Birth Cohort Tuula Hurtig FT, KM, tutkijatohtori (Suomen Akatemia) Terveystieteiden laitos,

Lisätiedot

Sisällys. Esipuhe...11. Osa 1. Mitä ADHD on?

Sisällys. Esipuhe...11. Osa 1. Mitä ADHD on? Sisällys Esipuhe...11 Osa 1 Mitä ADHD on? Kokemuspuheenvuorot ADHD-oireisten lasten äiti kertoo...17 ADHD-oireinen nuori kertoo...25 ADHD-oireinen aikuinen kertoo...29 Irma Moilanen 1 ADHD... 35 Oireet...35

Lisätiedot

Lääkkeiden korvattavuus

Lääkkeiden korvattavuus Sosiaaliturvan abc toimittajille 26.5.2011 Lääkkeiden korvattavuus Suomessa Päivi Kaikkonen yliproviisori Kela Terveysosasto 1 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas,

Lisätiedot

Voimaperheet. Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014

Voimaperheet. Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014 Voimaperheet Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014 LASTENPSYKIATRIAN TUTKIMUSKESKUS Cumulative incidence in 2010 (%) 900 000 14,0 800 000 12,9 700 000 12,0 600 000 10,0 500 000 8,0 12,3 ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA

Lisätiedot

301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen

301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen 301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen Vastaus: hyvin vähän Tietoakin on ollut vaikea hankkia, nyt on juuri uusi kirja julkaistu Tavallisimmin

Lisätiedot

Käypä hoito -indikaattorit, depressio

Käypä hoito -indikaattorit, depressio 1 Käypä hoito -indikaattorit, depressio Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat Depressio Käypä hoito suositukseen (2014). Käypä hoito -työryhmä on nostanut suosituksesta keskeisiksi implementoitaviksi

Lisätiedot

Miksi kuntoutusta pitää suunnitella?

Miksi kuntoutusta pitää suunnitella? Perusterveydenhuollon kuntoutussuunnitelman perusteet ja kuntoutussuunnitelmaopas Koulutuspäivä 17.9.2010 Miksi kuntoutusta pitää suunnitella? Miia Palo Ylilääkäri, avovastaanottotoiminta, Rovaniemen kaupunki

Lisätiedot

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimuksen taustaa Aula Research Oy toteutti Lääketeollisuus ry:n toimeksiannosta tutkimuksen suomalaisten

Lisätiedot

ADHD KUN ARKIPÄIVÄ ON YHTÄ KAAOSTA

ADHD KUN ARKIPÄIVÄ ON YHTÄ KAAOSTA ADHD KUN ARKIPÄIVÄ ON YHTÄ KAAOSTA On aivan tavallista, että pikkulapsen on vaikea istua paikallaan, keskittyä ja hillitä mielijohteitaan. ADHD:stä (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kärsivillä

Lisätiedot

Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot

Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL Neural Oy, neuropsykologikeskus Mitä kielellinen erityisvaikeus on? Häiriö,

Lisätiedot

Adhd lasten kohtaama päivähoito

Adhd lasten kohtaama päivähoito Adhd lasten kohtaama päivähoito ORIENTAATIO KONFERENSSI 23.5.2012 JÄRVENPÄÄ ALISA ALIJOKI HELSINGIN YLIOPISTO ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder) Neurobiologinen aivojen toiminnan häiriö Neurobiologisesta

Lisätiedot

Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit

Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit Käännös kielelle: Laatija: Sähköposti: SOC 1 Henkilöiden, joilla on nivelreumaoireita, tulee päästä ajoissa diagnoosin (erottavan) tekemiseen pätevän terveydenhoidon

Lisätiedot

Lasten mielenterveystyön kehittäminen LAMIKE-hanke

Lasten mielenterveystyön kehittäminen LAMIKE-hanke Terveysfoorumi 2011 Hanasaari 3.-4.2.2011 Väestön muuttuva terveysprofiili terveydenhuollon valintojen taustalla Lasten mielenterveystyön kehittäminen LAMIKE-hanke Pälvi Kaukonen Ylilääkäri, vastuualuejohtaja

Lisätiedot

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tiedon tulva, esimerkkinä pneumonia Googlesta keuhkokuume-sanalla

Lisätiedot

MIELENTERVEYSTALON OMAISOSIO

MIELENTERVEYSTALON OMAISOSIO MIELENTERVEYSTALON OMAISOSIO Tietopaketti sairaalahoidossa olevien potilaiden omaisille Potilaan oikeudet Omaisen oikeudet Potilaan hoitoon liittyvä yhteistyö Valmistuu kevään 2015 aikana 13.11.2014 1

Lisätiedot

Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi

Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Arviointien tavoite Tuottaa tietoa lääkkeiden käyttöönottoon ja korvattavuuteen

Lisätiedot

Kelan järjestämä kuntoutus ja lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit

Kelan järjestämä kuntoutus ja lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit Kelan järjestämä kuntoutus ja lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit Asiantuntija- ja keskustelutilaisuus narkolepsialasten vanhemmille ja aikuispotilaille 4.2.2011 Kehittämispäällikkö Tuula Ahlgren,

Lisätiedot

Suomalaisten mielenterveys

Suomalaisten mielenterveys Suomalaisten mielenterveys LT, dosentti Jaana Suvisaari Yksikön päällikkö, Mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut -yksikkö 18.2.2013 Suomalaisten mielenterveys / Jaana Suvisaari 1 Suomalaisten mielenterveys

Lisätiedot

Voimaperheet. Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014

Voimaperheet. Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014 Voimaperheet Andre Sourander Turun yliopisto VALVIRA 26/9/2014 LASTENPSYKIATRIAN TUTKIMUSKESKUS LAPSUUDEN KÄYTÖSHÄIRIÖILLÄ USEIN HUONO ENNUSTE YHTEYDESSÄ AIKUISIÄSSÄ: psykiatrisiin häiriöihin rikollisuuteen

Lisätiedot

Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa

Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa 1. Kuinka usein käytät alkoholia? (Audit C) 2. Kun käytät alkoholia, montako annosta tavallisimmin otat päivässä? *) (Audit C) 0 1-2 annosta päivässä

Lisätiedot

TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN HALLITTU KÄYTTÖÖNOTTO

TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN HALLITTU KÄYTTÖÖNOTTO 1 TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN HALLITTU KÄYTTÖÖNOTTO Aino-Liisa Oukka Asiantuntijaneuvoston pj. Dosentti, johtajaylilääkäri PPSHP 2 Taustaa Sisältö HALO organisaatio Katsaus ja suositus Haasteet ja tulevaisuus

Lisätiedot

Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt. Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria

Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt. Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria KH: Laatusuositus yhtenäinen tutkimusrunko kirjallinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

Lisätiedot

Kehitysvammaisen henkilön psykiatrinen arviointi

Kehitysvammaisen henkilön psykiatrinen arviointi Kehitysvammaisen henkilön psykiatrinen arviointi Terhi Koskentausta LKT, psykiatrian erikoislääkäri, kehitysvammalääketieteen erityispätevyys apulaisylilääkäri HYKS, kehitysvammapsykiatrian yksikkö konsultoiva

Lisätiedot

ADHD:N OIREIDEN TUNNISTAMINEN JA DIAGNOSOINTI

ADHD:N OIREIDEN TUNNISTAMINEN JA DIAGNOSOINTI ADHD:N OIREIDEN TUNNISTAMINEN JA DIAGNOSOINTI Tässä luvussa annetaan neuvoja sekä vanhemmille tai huoltajille että opettajille ADHD:n oireista ja siitä, kuinka ne voidaan tunnistaa lapsessa. Seuraavaksi

Lisätiedot

Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015

Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015 Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015 Iäkkäiden mielenterveysoireiden ilmenemiseen vaikuttavia tekijöitä Keskushermoston rappeutuminen Muut

Lisätiedot

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen Minna Rantanen, Kela Läntinen vakuutuspiiri TYKS 17.5.2016 Saajat Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen / vaativan lääkinnällisen

Lisätiedot

Syrjäytymisen monimuotoisuus - terveyden, toimintakyvyn ja terveyspalveluiden näkökulmasta Raija Kerätär 8.2.2013. www.oorninki.fi

Syrjäytymisen monimuotoisuus - terveyden, toimintakyvyn ja terveyspalveluiden näkökulmasta Raija Kerätär 8.2.2013. www.oorninki.fi Syrjäytymisen monimuotoisuus - terveyden, toimintakyvyn ja terveyspalveluiden näkökulmasta Raija Kerätär 8.2.2013 www.oorninki.fi Osallisuus - syrjäytyminen Sosiaalinen inkluusio, mukaan kuuluminen, osallisuus

Lisätiedot

Tupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet.

Tupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet. Yleinen luulo on, että syy erektiohäiriöön löytyisi korvien välistä. Tosiasiassa suurin osa erektiohäiriöistä liittyy sairauksiin tai lääkitykseen. Jatkuessaan erektiohäiriö voi toki vaikuttaa mielialaankin.

Lisätiedot

Päihderiippuvaisen työkyvyn arvioinnin suositukset ja. käytännön sudenkuopat. Raija Kerätär 17.11.2015

Päihderiippuvaisen työkyvyn arvioinnin suositukset ja. käytännön sudenkuopat. Raija Kerätär 17.11.2015 Päihderiippuvaisen työkyvyn arvioinnin suositukset ja käytännön sudenkuopat Raija Kerätär 17.11.2015 www.oorninki.fi Alkoholiriippuvuuden esiintyvyys Alkoholiriippuvuus ja haitallinen käyttö 5,4% Suomessa

Lisätiedot

Yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääkäri Esti Laaksonen. Turun yliopisto Turun A-klinikka

Yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääkäri Esti Laaksonen. Turun yliopisto Turun A-klinikka NÄYTTÖÖN PERUSTUVIEN, ALKOHOLIRIIPPUVUUTTA KOSKEVIEN HOITOMUOTOJEN SATUNNAISTETTU, VERTAILEVA TUTKIMUS: DISULFIRAAMI, NALTREKSONI JA AKAMPROSAATTI ALKOHOLIRIIPPUVUUDEN HOIDOSSA Yleislääketieteen erikoislääkäri,

Lisätiedot

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen 26.10.2015 Pitkänimen sairaala, Psykoterapiapaja. Elina Kinnunen, asiantuntijalääkäri, Kela - vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus

Lisätiedot

Eduskunnan puhemiehelle

Eduskunnan puhemiehelle KIRJALLINEN KYSYMYS 159/2012 vp Aikuisen ADHD-potilaan metyylifenidaattilääkityksen korvaaminen Eduskunnan puhemiehelle ADHD aiheuttaa keskittymishäiriötä, se myös hankaloittaa ja vaikeuttaa ihmiselämän

Lisätiedot

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011 Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011 Kehittämispäällikkö Airi Partanen 27.11.2012 Esityksen nimi / Tekijä 1 STM:n selvitys 30.11.2011 Valmistelu syksyllä 2011: STM, THL,

Lisätiedot

Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen. Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014

Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen. Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014 Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014 Äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon valtakunnallinen

Lisätiedot

Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview

Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview World Health Organization 2009 All rights reserved. Based on the Composite International

Lisätiedot

Lääkkeiden hintalautakunta

Lääkkeiden hintalautakunta Lääkkeiden hintalautakunta kehittämispäällikkö Lauri Vuorenkoski, THL 21.4.2010 ylijohtaja Marina Erhola 1 Lääkkeiden priorisointi avohoidossa Suomessa lääkkeitä priorisoidaan avohoidossa lääkekorvausjärjestelmän

Lisätiedot

Luentomateriaali ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 29.6.

Luentomateriaali ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 29.6. Luentomateriaali ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 29.6.2012 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys

Lisätiedot

Stimulantti vai atomoksetiini?

Stimulantti vai atomoksetiini? Stimulantti vai atomoksetiini? Lastenpsykiatriyhdistyksen kevätkoulutuspäivät 20.-21.4.2009 Leena Pihlakoski TYKS/lastenpsykiatria, neuropsykiatrian tr European Guidelines 2004: Psychosocial Treatment

Lisätiedot

Varhainen tunnistaminen ja tuen piiriin ohjaaminen neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa

Varhainen tunnistaminen ja tuen piiriin ohjaaminen neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Varhainen tunnistaminen ja tuen piiriin ohjaaminen neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Tuovi Hakulinen-Viitanen Tutkimuspäällikkö, Dosentti 13.9.2012 Tuovi Hakulinen-Viitanen 1 Säännölliset tapaamiset

Lisätiedot

Kielellinen erityisvaikeus (SLI) puheterapeutin näkökulmasta. Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL 29.1. 2014

Kielellinen erityisvaikeus (SLI) puheterapeutin näkökulmasta. Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL 29.1. 2014 Kielellinen erityisvaikeus (SLI) puheterapeutin näkökulmasta Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL 29.1. 2014 Kielellinen erityisvaikeus (SLI) Häiriö, jossa lapsen kielellinen toimintakyky ei kehity iän

Lisätiedot

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Työpaja ammattikorkeakouluille ja sidosryhmille kuntousalan koulutuksesta 27.5.2014 Johtaja Päivi Voutilainen Sosiaali- ja terveysministeriö

Lisätiedot

Ammattiopisto Luovi. Erityisen monipuolista opiskelua

Ammattiopisto Luovi. Erityisen monipuolista opiskelua Ammattiopisto Luovi Erityisen monipuolista opiskelua HAAPAVESI 6.9.2013 Oppimisvaikeudet Oppimisvaikeuksilla tarkoitetaan sitä, että oppijalla on vaikeuksia saavuttaa opiskelun tavoitteet, tai tavoitteiden

Lisätiedot

Työttömien työkyky ja työllistyminen. Raija Kerätär Kuntoutusylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri

Työttömien työkyky ja työllistyminen. Raija Kerätär Kuntoutusylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri Työttömien työkyky ja työllistyminen Raija Kerätär Kuntoutusylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri Tänään Mitä työkyvyllä tarkoitetaan? Työttömän työkyky työllisen työkyky? Voiko työkykyä arvioida terveystarkastuksessa?

Lisätiedot

Masennuksen hyvä hoitokäytäntö Luonnos työterveyshenkilöstön käyttöön 2.9.2009

Masennuksen hyvä hoitokäytäntö Luonnos työterveyshenkilöstön käyttöön 2.9.2009 Masennuksen hyvä hoitokäytäntö Luonnos työterveyshenkilöstön käyttöön 2.9.2009 Leila Rautjärvi, koulutuspäällikkö, tth Selina Selin, työterveyshuollon erikoislääkäri Systemaattista seulontaa voidaan tehdä

Lisätiedot

Päihteiden käyttö ja mielenterveys (kaksoisdiagnoosit) Psyk. sh Katriina Paavilainen

Päihteiden käyttö ja mielenterveys (kaksoisdiagnoosit) Psyk. sh Katriina Paavilainen Päihteiden käyttö ja mielenterveys (kaksoisdiagnoosit) Psyk. sh Katriina Paavilainen Päihderiippuvuuden synty Psyykkinen riippuvuus johtaa siihen ettei nuori koe tulevansa toimeen ilman ainetta. Sosiaalinen

Lisätiedot

Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme

Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme Jyrki Korkeila Psykiatrian professori Turun Yliopisto Puheenjohtaja Suomen Aivot ry. http://www.suomenaivot.fi/ 1 Suomen Aivot ry. Finska Hjärnan rf, Finnish Brain

Lisätiedot

CP-vammaisten lasten elämänlaatu. Lasten ja huoltajien näkökulmasta Sanna Böling, KM, ft sanna.boling@utu.fi

CP-vammaisten lasten elämänlaatu. Lasten ja huoltajien näkökulmasta Sanna Böling, KM, ft sanna.boling@utu.fi CP-vammaisten lasten elämänlaatu Lasten ja huoltajien näkökulmasta Sanna Böling, KM, ft sanna.boling@utu.fi Elämänlaatu WHO ja elämänlaatu WHO:n määritelmän mukaan elämänlaatuun liittyvät fyysinen terveys

Lisätiedot

Osio VI: Yhteenveto riskienhallintasuunnitelman toimista

Osio VI: Yhteenveto riskienhallintasuunnitelman toimista Osio VI: Yhteenveto riskienhallintasuunnitelman toimista VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osat Tietoa sairauden esiintyvyydestä Lääkevalmiste Dormix 12,5 mg ja 25 mg kalvopäällysteiset tabletit on tarkoitettu

Lisätiedot

Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226

Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226 Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226 1 Sidonnaisuudet IJTAHCin päätoimittaja (palkkio Cambridge University Pressiltä) EUnetHTA-tutkimusapuraha

Lisätiedot

Mini-interventio erikoissairaanhoidossa. 12.10.2011 Riitta Lappalainen - Lehto

Mini-interventio erikoissairaanhoidossa. 12.10.2011 Riitta Lappalainen - Lehto Mini-interventio erikoissairaanhoidossa 12.10.2011 Riitta Lappalainen - Lehto Kuuluuko interventio erikoissairaanhoitoon? - Sairaalassa potilaiden tulosyyn taustalla usein päihteiden käyttö (n. 20 %:lla

Lisätiedot

Käytännössä toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön suoriutumista jossakin toimintaympäristössä:

Käytännössä toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön suoriutumista jossakin toimintaympäristössä: Joensuu 2.12.2014 Käytännössä toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön suoriutumista jossakin toimintaympäristössä: Työssä Kotona Harrastuksissa Liikkumisessa (esim. eri liikennevälineet) Ym. WHO on kehittänyt

Lisätiedot

Adhd-perustietoa ja keinoja lapsen tukemiseen

Adhd-perustietoa ja keinoja lapsen tukemiseen Adhd-perustietoa ja keinoja lapsen tukemiseen Kaisa Parviainen sh (AMK) TtM, Kuntoutussuunnittelija ADHD-liitto Tuuli Korhonen KK, Kuntoutussuunnittelija ADHD-liitto ADHD-liitto ry 1 Miltä adhd tuntuu?

Lisätiedot

Muistisairaana kotona kauemmin

Muistisairaana kotona kauemmin Muistisairaana kotona kauemmin Merja Mäkisalo Ropponen Terveystieteiden tohtori, kansanedustaja Muistiliitto ry:n hallituksen puheenjohtaja Nykytilanne Suomessa sairastuu päivittäin 36 henkilöä muistisairauteen.

Lisätiedot

Mikko Mikkonen Vastaava psykologi Psykiatrian ja päihdehuollon erityispalvelut Neuropsykiatrian konsultaatiotyöryhmä Helsingin sosiaali- ja

Mikko Mikkonen Vastaava psykologi Psykiatrian ja päihdehuollon erityispalvelut Neuropsykiatrian konsultaatiotyöryhmä Helsingin sosiaali- ja Mikko Mikkonen Vastaava psykologi Psykiatrian ja päihdehuollon erityispalvelut Neuropsykiatrian Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto Sisältö: Mitä se on? Mistä sitä saa? Mitä kuntoutetaan? Riippuu yksilöllisestä

Lisätiedot

Masentaa ja ahdistaa: terapia, korkki kiinni vai eläke?

Masentaa ja ahdistaa: terapia, korkki kiinni vai eläke? Masentaa ja ahdistaa: terapia, korkki kiinni vai eläke? Professori Jyrki Korkeila TY Ylilääkäri Harjavallan sairaala Psykoterapeutti psykodynaaminen & kognitiivinen terapia & lyhytterapia Salminen JK 2003;58:21-1.

Lisätiedot

APTEEKKIEN SV-OHJEET Muutokset 1.1.2011. Ohjeeseen muutettu: Kelan toimistosta > Kelasta. Apteekissa valmistetut lääkkeet

APTEEKKIEN SV-OHJEET Muutokset 1.1.2011. Ohjeeseen muutettu: Kelan toimistosta > Kelasta. Apteekissa valmistetut lääkkeet Ohjeeseen muutettu: Kelan toimistosta > Kelasta Apteekissa valmistetut lääkkeet Apteekissa valmistettujen lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään (SVL

Lisätiedot

Tietohallinto NETTITERAPIAT OH TERO LAIHO KEHITTÄMISPÄÄLLIKKÖ EERO-MATTI KOIVISTO 9.10.2014 1

Tietohallinto NETTITERAPIAT OH TERO LAIHO KEHITTÄMISPÄÄLLIKKÖ EERO-MATTI KOIVISTO 9.10.2014 1 Tietohallinto NETTITERAPIAT OH TERO LAIHO KEHITTÄMISPÄÄLLIKKÖ EERO-MATTI KOIVISTO 9.10.2014 1 Tietohallinto Saatavuus merkittävä osa psyykkisesti oireilevista suomalaisista ei ilmeisesti hae tai ei eri

Lisätiedot

Attentin 5mg tabletti - opas reseptin kirjoittavalla lääkärille Tarkistuslista hoidon jatkuvaan seurantaan mahdollisessa web-pohjaisessa jakelussa

Attentin 5mg tabletti - opas reseptin kirjoittavalla lääkärille Tarkistuslista hoidon jatkuvaan seurantaan mahdollisessa web-pohjaisessa jakelussa Attentin 5mg tabletti - opas reseptin kirjoittavalla lääkärille Tarkistuslista hoidon jatkuvaan seurantaan mahdollisessa web-pohjaisessa jakelussa Tarkistuslista 2 tarkistuslista Attentin 5mg tabletti

Lisätiedot

Nuorten mielenterveyden häiriöt ja työllistyminen

Nuorten mielenterveyden häiriöt ja työllistyminen Nuorten mielenterveyden häiriöt ja työllistyminen Annamari Tuulio-Henriksson Dosentti, johtava tutkija, Kelan tutkimusosasto Suomen epidemiologian seuran ja Kelan seminaari 27.10.2011 Nuoret ja työllistymisen

Lisätiedot

KOKEMUKSIA NETTITERAPIOISTA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA MIELENTERVEYSTALO.FI NUORTEN MIELENTERVEYSTALO.FI NETTITERAPIAT.FI

KOKEMUKSIA NETTITERAPIOISTA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA MIELENTERVEYSTALO.FI NUORTEN MIELENTERVEYSTALO.FI NETTITERAPIAT.FI KOKEMUKSIA NETTITERAPIOISTA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA MIELENTERVEYSTALO.FI NUORTEN MIELENTERVEYSTALO.FI NETTITERAPIAT.FI MIELENTERVEYSTALO.FI Aikuisten mielenterveystalossa voit mm. AIKUISET lukea ajantasaista

Lisätiedot

Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt. Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria

Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt. Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria Toimivat ADHD:n kuntoutuskäytännöt Duodecim, Käypä hoito- seminaari Biomedicum 29.1.2015 Leena Pihlakoski Ayl, Tays/Lastenpsykiatria Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta lastenpsykiatrian el,

Lisätiedot

SSRI-lääkkeet lasten depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä. Mauri Marttunen professori HYKS, HY tutkimusprofessori THL, MIPO, LAMI

SSRI-lääkkeet lasten depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä. Mauri Marttunen professori HYKS, HY tutkimusprofessori THL, MIPO, LAMI SSRI-lääkkeet lasten depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä Mauri Marttunen professori HYKS, HY tutkimusprofessori THL, MIPO, LAMI Mielialahäiriöt (ICD-10) Masennustilat Yksittäinen masennusjakso Toistuva

Lisätiedot

Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla. Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016

Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla. Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016 Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016 ICD-10 tautiluokituksessa kipuoire esiintyy vain muutaman psykiatrisen diagnoosin kuvauksessa

Lisätiedot

Sukupuolitautien Käypä hoito - suositus. Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP

Sukupuolitautien Käypä hoito - suositus. Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP Sukupuolitautien Käypä hoito - suositus Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP 3.11.2009 Tavoitteet (1) Tavoitteena on vähentää sukupuoliteitse tarttuvien tautien esiintymistä yhdenmukaistamalla niiden diagnostiikkaa

Lisätiedot

Mielenterveys- ja päihdetyön näkökulma lääketieteellisessä koulutuksessa. Professori Jyrki Korkeila, TY Ylilääkäri, Harjavallan sairaala

Mielenterveys- ja päihdetyön näkökulma lääketieteellisessä koulutuksessa. Professori Jyrki Korkeila, TY Ylilääkäri, Harjavallan sairaala 1 Mielenterveys- ja päihdetyön näkökulma lääketieteellisessä koulutuksessa Professori Jyrki Korkeila, TY Ylilääkäri, Harjavallan sairaala 2 Ihminen on sosiaalisen verkostoon uppoutunut psykobiologinen

Lisätiedot

G2P0 + C 2 H 5 OH =?! Antti Koivukangas LT, yleislääketieteen erikoislääkäri EPSHP/ Psykiatria Ei sidonnaisuuksia (KH) 20.11.

G2P0 + C 2 H 5 OH =?! Antti Koivukangas LT, yleislääketieteen erikoislääkäri EPSHP/ Psykiatria Ei sidonnaisuuksia (KH) 20.11. G2P0 + C 2 H 5 OH =?! Antti Koivukangas LT, yleislääketieteen erikoislääkäri EPSHP/ Psykiatria Ei sidonnaisuuksia (KH) 20.11.2008 Vaasa 1 Nuoret aikuiset ja päihteet päihteiden käyttö runsaimmillaan 20

Lisätiedot

Kankaanpään A-koti tarjoaa laadukasta yksilö- ja perhekuntoutusta valtakunnallisesti.

Kankaanpään A-koti tarjoaa laadukasta yksilö- ja perhekuntoutusta valtakunnallisesti. Kankaanpään A-koti tarjoaa laadukasta yksilö- ja perhekuntoutusta valtakunnallisesti. Kankaanpään A-koti sijaitsee maaseudulla Karvianjoen rannalla seitsemän kilometrin päässä Kankaanpään keskustasta.

Lisätiedot

AUDIT JA HOITOONOHJAUS. Jani Ruuska päihdeohjaaja tukiasumisen tiimi Äänekosken kaupunki

AUDIT JA HOITOONOHJAUS. Jani Ruuska päihdeohjaaja tukiasumisen tiimi Äänekosken kaupunki AUDIT JA HOITOONOHJAUS Jani Ruuska päihdeohjaaja tukiasumisen tiimi Äänekosken kaupunki Mikä on AUDIT? Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT sai alkunsa 1980-luvulla, kun Maailman terveysjärjestö

Lisätiedot

Miten lääkkeitä korvataan ja

Miten lääkkeitä korvataan ja Miten lääkkeitä korvataan ja kenelle? Jaana Harsia-Alatalo Proviisori Terveysosasto/lääkeryhmä 1 Miksi ja kenelle lääkkeitä korvataan? Historiaa. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvausjärjestelmä tuli

Lisätiedot

Mielenterveysongelmien kuntoutus. HELSINKI 10.3.2014 Tanja Laukkala

Mielenterveysongelmien kuntoutus. HELSINKI 10.3.2014 Tanja Laukkala Mielenterveysongelmien kuntoutus HELSINKI 10.3.2014 Tanja Laukkala Luennon rakenne Käypä hoito suositusten Depressio Kaksisuuntainen mielialahäiriö Epävakaa persoonallisuus Skitsofrenia Traumaperäiset

Lisätiedot

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi

Lisätiedot

Olemme koonneet tähän neljä asiakokonaisuutta, joiden toivomme tulevan huomioiduksi työskentelyssä. Kokonaisuudet eivät ole tärkeysjärjestyksessä.

Olemme koonneet tähän neljä asiakokonaisuutta, joiden toivomme tulevan huomioiduksi työskentelyssä. Kokonaisuudet eivät ole tärkeysjärjestyksessä. Sivu 1 / 6 Kommentit Käypä hoito-suositus työryhmälle 26.4.2013 Uutta syömishäiriöiden Käypä hoito-suositusta varten perustettu työryhmä pyysi Syömishäiriöliiton mielipidettä siitä, mitkä ovat 5-10 tärkeintä

Lisätiedot

Turun AMK:n opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja Marraskuu 2011 Eevi Sippola ja Sonja Storm

Turun AMK:n opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja Marraskuu 2011 Eevi Sippola ja Sonja Storm Turun AMK:n opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja Marraskuu 2011 Eevi Sippola ja Sonja Storm Johdantoa Vuonna 2009 Suomessa todettiin miehillä 14747 syöpätapausta, joista urologisia syöpätapauksia

Lisätiedot

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus muuttuu Uusi laki tulee voimaan 1.1.2016

Lisätiedot

Perustietoa adhd:stä. Savonlinna 1.12.2015 Kaisa Humaljoki projektipäällikkö, th, pari- ja perhepsykoterapeutti. 8.12.2015 ADHD-liitto ry 1

Perustietoa adhd:stä. Savonlinna 1.12.2015 Kaisa Humaljoki projektipäällikkö, th, pari- ja perhepsykoterapeutti. 8.12.2015 ADHD-liitto ry 1 Perustietoa adhd:stä Savonlinna 1.12.2015 Kaisa Humaljoki projektipäällikkö, th, pari- ja perhepsykoterapeutti ADHD-liitto ry 1 ADHD-liitto ry ADHD-liitto ry, ADHD-förbundet rf on valtakunnallinen ADHD

Lisätiedot

Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi

Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi Jyrki Tuulari 8.2.2012 psykologi Välittäjä 2013/Pohjanmaa-hanke Itsemurhayritys Itsemurhayritykseen päätyy jossakin elämänvaiheessa ainakin 3-5 % väestöstä Riski on

Lisätiedot

Mitä jää tutkimuksen varjoon? Näkemyksiä käytännön työstä kehittämisen taustalle.

Mitä jää tutkimuksen varjoon? Näkemyksiä käytännön työstä kehittämisen taustalle. Mitä jää tutkimuksen varjoon? Näkemyksiä käytännön työstä kehittämisen taustalle. Tapio Halla, erikoislääkäri Tampereen kaupunki Mielenterveys- ja päihdepalvelut Psykiatrian polklinikka maahanmuuttajille

Lisätiedot

Mistä ja miten asiakkaat tavoitetaan

Mistä ja miten asiakkaat tavoitetaan Mistä ja miten asiakkaat tavoitetaan Esteettömästi yhdestä ovesta?- Mielenterveys- ja päihdepalveluita kaikille 29.10.2009 Anneli Pienimäki Päihdetyön kehittämispäällikkö Sininauhaliitto Keitä asiakkaat

Lisätiedot

Muistisairaan hoitomallia etsimässä

Muistisairaan hoitomallia etsimässä Muistisairaan hoitomallia etsimässä Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo Muistisairaudet Käypä hoito -työryhmän jäsen SIDONNAISUUTENI KAUPALLISEEN YRITYKSEEN VIIMEISEN 3

Lisätiedot

Esityksen sisältö. Kyselyhaastatteluiden haasteet. Kysely vs. haastattelu? Haasteet: NOS-tapaukset. Haasteet: useat informantit 4/21/2009

Esityksen sisältö. Kyselyhaastatteluiden haasteet. Kysely vs. haastattelu? Haasteet: NOS-tapaukset. Haasteet: useat informantit 4/21/2009 Esityksen sisältö DAWBA Development and Well-Being Assessment Solja Niemelä LT, Psyk el Kliininen opettaja Turun yliopisto, Psykiatria Diagnostisten kyselyhaastatteluiden haasteista Mikä on DAWBA Rakenne

Lisätiedot

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY

Lisätiedot

Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä

Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä FaT, tutkija Johanna Jyrkkä Lääkehoitojen arviointi -prosessi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus,

Lisätiedot

VI.2 Julkisen yhteenvedon osa-alueet

VI.2 Julkisen yhteenvedon osa-alueet VI.2 Julkisen yhteenvedon osa-alueet VI.2.1 Katsaus taudin epidemiologiaan Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriölle (ADHD) ovat ominaisia tarkkaavaisuuteen (tai keskittymiseen) liittyvät ongelmat sekä

Lisätiedot

Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä

Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä Janne Pitkäniemi 1,2 1 Suomen Syöpärekisteri ja 2 Helsingin yliopisto Suomen Syöpärekisteri,Finnish Cancer Registry Institute for Statistical and Epidemiological

Lisätiedot

Ikääntyminen ja alkoholi

Ikääntyminen ja alkoholi Ikääntyminen ja alkoholi Mauri Aalto dos, psyk el Järvenpään sosiaalisairaala ja Kansanterveyslaitos Katsaus on laadittu osana Rahaautomaattiyhdistyksen rahoittamaa Liika on aina liikaa - ikääntyminen

Lisätiedot

Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma ja palvelusuunnitelma Ideaalitilanne on, että palvelusuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma tukevat toisiaan palvelujen järjestämisessä. Niiden

Lisätiedot

Psykososiaaliset ja fyysiset poikkeamat kasvun haasteet

Psykososiaaliset ja fyysiset poikkeamat kasvun haasteet Psykososiaaliset ja fyysiset poikkeamat kasvun haasteet Snellman symposiumi 8.9.2011 Hanna Ebeling Lastenpsykiatrian professori, Oulun yliopisto Lastenpsykiatrian klinikka, OYS Lapsen kehitykselle erityisiä

Lisätiedot

Psykiatrinen hoito Muurolan sairaalakiinteistö

Psykiatrinen hoito Muurolan sairaalakiinteistö Psykiatrinen hoito Muurolan sairaalakiinteistö Solja Niemelä Psykiatrian professori (ma.), ylilääkäri Sanna Blanco-Sequeiros, tulosaluejohtaja Esityksen sisältö Solja: Psykiatristen häiriöiden aiheuttama

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla

Lisätiedot

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Proscar 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Eturauhanen on ainoastaan miehillä oleva rauhanen. Eturauhanen

Lisätiedot

Rahapelaaminen huvia, haaveita vai hankaluuksia? Palveluja ongelmapelaamiseen, aluepilotti Päijät-Häme

Rahapelaaminen huvia, haaveita vai hankaluuksia? Palveluja ongelmapelaamiseen, aluepilotti Päijät-Häme Rahapelaaminen huvia, haaveita vai hankaluuksia? Palveluja ongelmapelaamiseen, aluepilotti Päijät-Häme Rahapelit (1) Rahapeli pelin voitto tai tappio on rahaa tai rahan arvoinen, perustuu pääosin sattumaan.

Lisätiedot