TURVALLISUUSKULTTUURI JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN YRITYKSESSÄ. Kaarin Ruuhilehto Katja Vilppola. VTT Automaatio Riskienhallinta

Transkriptio

1 TURVATEKNIIKAN KESKUS TUKES-julkaisu 1/2000 TURVALLISUUSKULTTUURI JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN YRITYKSESSÄ Kaarin Ruuhilehto Katja Vilppola VTT Automaatio Riskienhallinta Helsinki

2 Sisällysluettelo Tiivistelmä Alkusanat 1 Johdanto 2 Tavoite ja menetelmät 2.1 Tavoite 2.2 Menetelmät 3 Mistä turvallisuuskulttuuriin on tultu? 3.1 Kulttuuri tuli mukaan organisaatiotutkimukseen Otolliset olosuhteet Monimuotoista kulttuuritutkimusta 3.2 Käsitykset onnettomuuksien synnystä muuttuivat 3.3 Turvallisuutta ryhdyttiin johtamaan 4 Mitä turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan? 4.1 Organisaation kulttuuriin on useita näkökulmia 4.2 Turvallisuuskulttuurin erilaisia määritelmiä 4.3 Määritelmät, mallit ja käytännön turvallisuustyö 5 Mikä on turvallisuuskulttuuritutkimuksen anti? 5.1 Tutkimuksen kolme pääsuuntaa Tapaustutkimukset Vertailevat tutkimukset Psykometriset kyselyt 5.2 Tulevaisuuden tutkimustarpeita 6 Miten turvallisuuskulttuuri muuttuu? 6.1 Kulttuuri kehittyy vaiheittain 6.2 Turvallisuuskulttuurin kehitysvaiheita 7 Miten yrityksen turvallisuuskulttuuria kehitetään? 7.1 Johtamisjärjestelmälähtöinen kehittämistapa 7.2 Käyttäytymislähtöinen kehittämistapa 7.3 Kulttuurilähtöinen kehittämistapa 8 Miten yrityksen turvallisuuskulttuuria mitataan? 8.1 Johtamisjärjestelmälähtöiset mittarit 8.2 Ilmapiiri- ja asennemittarit 8.3 Käyttäytymisen mittaaminen 9 Loppusanat 10 Kirjallisuus Liitteet: 1. Johtamisjärjestelmälähtöisiä turvallisuuskulttuurimittareita 2. Miten tunnistetaan turvallisuuskulttuurin heikkeneminen 3. Mittariesimerkki 4: Yrityksen turvallisuusnormikysely 4

3 Tiivistelmä Turvatekniikan keskus käynnisti syksyllä 1997 turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelman. Tämä kirjallisuusselvitys on osa ohjelmaa, joka vuonna 1999 on eriytynyt turvallisuuskulttuurin tarkasteluun yhtäältä kuluttajien ja toisaalta yritysten näkökulmasta. Tämän hankkeen tavoitteena on tuoda selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri tuo käytännön turvallisuustyöhön yrityksissä ja mikä on sen suhde kaikkeen aiempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista. Raportissa tarkastellaan aluksi, miten organisaatiokulttuurin tutkimus yleistyi ja miten turvallisuustoiminnan kehitysvaiheet loivat otolliset olosuhteet sille, että ryhdyttiin puhumaan myös turvallisuuskulttuurista. Kulttuuritutkimuksessa on useita koulukuntia ja käsitteestä on esitetty useita erilaisia määritelmiä. Yleisesti hyväksytty näkemys on, että kulttuurissa on monia tasoja näkyvästä ilmiasusta tiedostamattomiin perusoletuksiin. Tutkijat ja organisaatioiden kehittäjät painottavat tasoja eri tavoin. Perusero ilmenee siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai onko kulttuuri vain yksi muuttuja organisaation sosiaalisessa järjestelmässä. Turvallisuuskulttuurikäsitettä on määritelty saman ajattelun perusteella. Useissa turvallisuuskulttuurin määritelmissä esiintyvät hyvän kulttuurin ominaisuudet. Tieteellinen tutkimus on tuottanut ristiriitaisia tuloksia turvallisuuskulttuurin ja turvallisuustason yhteydestä. Tutkimuksellisesti turvallisuuskulttuuri on haasteellinen ja vaikea käsite. Tutkimuksista voidaan kuitenkin koota organisaation toiminnan piirteitä ja ominaisuuksia, jotka voidaan liittää turvallisuustasoltaan hyviin tai huonoihin yrityksiin. Kuvaukset turvallisuuskulttuurin kehitysvaiheista perustuvat osaksi tutkimusten löydöksiin, osaksi kokemuksiin käytännön turvallisuustyöstä. Käytännössä on jo toteutettu monia turvallisuuskulttuurin kehittämishankkeiksi kutsuttuja ohjelmia yrityksissä. Turvallisuuskulttuurin kehittäminen on organisaatiossa johdettava muutos- ja oppimisprosessi. Kehittämisstrategioita ja näkökulmia on lukuisia. Karkeita jakoja voidaan tehdä sen mukaan, mitä kulttuurin elementtejä ja tasoja muutoksessa korostetaan. Voidaan keskittyä esimerkiksi turvallisuuden johtamisjärjestelmän, ihmisten käyttäytymisen tai laajasti koko toiminnan kehittämiseen. Käytännön kehittämistapauksissa yhdistyvät turvallisuuden management ja leadership, asioiden johtamisen järjestelmät ja ihmisten johtamisen käytännöt. Tärkeä vaihe on henkilöstön näkemysten huomioiminen ja henkilöstön osallistuminen. Eväitä ammennetaan sekä laadunjohtamisperinteestä että käyttäytymistieteiden opeista. Myös turvallisuuskulttuurimittareita on laadittu. Turvallisuuskulttuurille ei ole olemassa yhtä kaiken kattavaa mittaria eikä sitä voi mitata suoraan. Turvallisuuskulttuuria mitataan epäsuorasti sellaisten tekijöiden avulla, joiden ajatellaan heijastavan kulttuuria. Nämä tekijät voidaan jakaa kulttuurin tasojen mukaan näkyvään toimintaan, johon kuuluvat turvallisuuden johtamisjärjestelmien toiminta ja ihmisten käyttäytyminen, sekä immateriaalisiin tietoisiin tai tiedostamattomiin tekijöihin, esimerkiksi ihmisten asenteisiin ja arvoihin sekä organisaation ilmapiiriin ja normeihin. Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä on kyse ihmisten toiminnasta. Turvallisuustoiminnan painopiste siirtyy yhä enemmän ennakoimiseen ja informoimiseen. Turvallisuus on jokaisen asia. Kulttuurilähtöisellä kehittämistavalla saadaan koko henkilöstön sielut ja sydämet mukaan työhön. 2

4 Alkusanat Säädökset ovat viime vuosina suunnanneet yritysten turvallisuustoimintaa omien riskien suunnitelmalliseen tunnistamiseen ja hallintaan. Turvallisuudesta huolehtiminen on kaikkien tehtävä ja se kuuluu olennaisena osana yrityksen kaikkiin toimintoihin. Turvallisuuden hallinta- tai johtamisjärjestelmät rakennetaan yhä useammin integroituina yrityksen muihin toimintajärjestelmiin. Järjestelmät laaditaan jatkuvan parantamisen periaatteille, ne sisältävät asianmukaiset tavoitteenasettamis-, suunnittelu-, toimeenpano- ja seurantakäytännöt. Monissa yrityksissä on järjestelmällisin toimin pystytty huomattavasti parantamaan turvallisuustasoa. Ajan mittaan on kuitenkin havaittavissa, että turvallisuusmittarit osoittavat vuodesta toiseen samaa tulosta. Oleellista parannusta ei enää synny. Mikä avuksi? Samaan aikaan vakavat onnettomuudet ovat osoittaneet, että turvallisuus riippuu ratkaisevasti siitä, miten ihmiset toimivat jokapäiväisissä askareissaan. Arvostetaanko turvallisuutta yleensä? Miten se näkyy arkisessa toiminnassa? Ovatko ihmisten turvallisuusasenteet kunnossa? Miten asenteisiin ja uskomuksiin voisi vaikuttaa? Kaikki nämä kysymykset liittyvät aihepiiriin, josta on alettu käyttää käsitettä turvallisuuskulttuuri. Olisiko se uusi lääke, joka vielä parantaisi turvallisuustasoa? Turvallisuuskulttuuri on osoittautunut hankalaksi käsitteeksi. Sanaa jo käytetään yleisesti ja sujuvasti, mutta edelleen se on hämärä erityisesti käytännön turvallisuustyötä tekevien keskuudessa. Myös tutkimuspuolella on runsaasti erilaisia määritelmiä ja painotuksia. Turvatekniikan keskus käynnisti syksyllä 1997 turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelman. Tämä hanke on osa ohjelmaa, joka vuonna 1999 on eriytynyt turvallisuuskulttuurin tarkasteluun yhtäältä kuluttajien ja toisaalta yritysten näkökulmasta. Tämän hankkeen tavoitteena on tuoda selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri tuo käytännön turvallisuustyöhön yrityksissä ja mikä on sen suhde kaikkeen aiempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista. Hankkeen ohjausryhmään Turvatekniikan keskuksessa ovat kuuluneet ryhmän vetäjänä yli-insinööri Erik Jernström ja jäseninä johtaja Veli-Pekka Nurmi ja johtaja Heikki Salonen. Kiitämme lämpimästi heitä innostavista keskusteluista välikatselmus kokouksissamme. Kiitämme myös kaikkia muita henkilöitä, jotka ovat auttaneet meitä aineiston hankinnassa ja tekstien kommentoinnissa. Raportti on pyritty kirjoittamaan sellaiseen tapaan ja muotoon, että se palvelisi myös yrityksiä käytännön työssä turvallisuuden hyväksi. Mukana on monia esimerkkejä yritysten käytännön toimista ja tutkimuksinkin tuotettuja yhteenvetoja. Toivomme, että raportti auttaa yritysten kiireisiä ihmisiä löytämään oman tapansa toimia ja saamaan kaikki sydämet ja sielut sidotuiksi yhteiseen työhön turvallisuuden edistämiseksi. Tampereella, joulukuussa 1999 Tekijät 3

5 1 Johdanto Hanke on osa Turvatekniikan keskuksessa käynnistettyä turvallisuuskulttuuriin liittyvää tutkimusohjelmaa. Se on jatkoa "Turvallisuuskulttuuri - mitä se on" esiselvitykselle, joka tehtiin syksyllä 1997 (Ruuhilehto ym., 1998). Samalla se on yrityksiä koskeva rinnakkaistutkimus kuluttajien turvallisuuskulttuuria koskeville hankkeille, joista ensimmäisessä tarkasteltiin turvallisuuskulttuuria kuluttajan näkökulmasta (Saastamoinen, 1999). Meneillään oleva tutkimus selvittää kuluttajan turvallisuuskulttuuria, arkielämän turvallisuusasenteita ja käytäntöjä. Turvallisuuskulttuuri on edelleen teoreettisena käsitteenä epäselvä, vaikka se on jo runsaat kymmenen vuotta esiintynyt turvallisuusalan kirjoituksissa ja monia määritelmiä on esitetty. Yritysten turvallisuuskulttuurin tutkimiseen ja arviointiin on löydettävissä jo monia, kaupallisiakin, menetelmiä ja palveluita. Tutkijoiden mielenkiinto keskittyy edelleen käsitteen analyysiin ja lähikäsitteiden keskinäiseen selvittelyyn. Samanaikaisesti käytännön turvallisuustyössä kaivataan selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri oikeastaan tuo työhön ja mikä on sen suhde kaikkeen aikaisempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista yrityksissä. Tässä hankkeessa tarkastellaan turvallisuuskulttuuria yrityksen toiminnassa. Hanke sisältää kaksi osa-aluetta. Ensinnäkin, tarkastellaan, mikä merkitys turvallisuuskulttuurilla on turvallisen toiminnan ylläpitämisessä ja edistämisessä yrityksessä. Toiseksi selvitetään yrityksen turvallisuuskulttuurin arviointi- ja mittaamismenetelmiä. 2 Tavoite ja menetelmät 2.1 Tavoite Selvityksen tavoitteena on palvella Turvatekniikan keskuksessa käynnistettyä turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelmaa. Selvityksen tuloksia käytetään suuntaamaan Turvatekniikan keskuksen yritysten turvallisuuskulttuuria koskevia jatkoselvityksiä ja tutkimuksia. Tässä selvityksessä - tarkastellaan turvallisuuskulttuurin käsitettä, sen määrittelyä ja sisältöä, organisaatio- ja turvallisuuskulttuurikäsitteiden suhdetta ja yhtymäkohtia sekä mahdollisuuksia turvallisuuskulttuurin luomiseen, ylläpitämiseen ja muuttamiseen - kartoitetaan, millaisia turvallisuuskulttuurin arviointi- ja mittaamismenetelmiä on kehitetty yritysten turvallisuuskulttuurin mittaamiseen ja millaisia kokemuksia niiden käytöstä on saatu. 2.2 Menetelmät Hanke on toteutettu kirjallisuusselvityksenä. Käytetty kirjallisuus edustaa lähinnä käyttäytymistieteitä sekä liikkeenjohdon ja turvallisuustutkimuksen kirjallisuutta. Joitain kirjallisuuslähteitä on täydennetty kirjoittajien haastatteluin. Lisäksi katsauksessa on esitetty joitain esimerkkejä menestyksellisistä turvallisuuskulttuurin kehittämishankkeista yrityksissä. Esimerkit on koottu osin kirjallisuudesta ja osin haastattelemalla yritysten edustajia. Tiedonhaku on tehty alan tietokannoista ja internetin välityksellä suoraan alan johtavien tutkimuslaitosten ja palvelujentarjoajien kotisivuilta. 3 Mistä turvallisuuskulttuuriin on tultu? Mistä lähtökohdista turvallisuuskulttuuri on noussut keskeiseksi aiheeksi puhuttaessa yritysten turvallisuudesta? Tärkeä edellytys oli, että kulttuurinäkökulma yleisesti voimistui yritys- ja organisaatiotutkimuksessa. Lisäksi onnettomuuksista saadut opit 5

6 sekä turvallisuusasioiden painoarvon nousu yrityksissä edisti uusien lääkkeiden etsimistä. Seuraavassa tarkastellaan tarkemmin näitä kolmea kehityslinjaa, jotka osaltaan ovat olleet vaikuttamassa turvallisuuskulttuurikäsitteen syntyyn. 3.1 Kulttuuri tuli mukaan organisaatiotutkimukseen Miksi kulttuurinäkökulma ylipäätään tuli mukaan organisaatiotutkimukseen ja miksi se saavutti niin suuren suosion 1980-luvulta alkaen? Miksi kulttuuri kiinnosti niin kovasti myös käytännön työtä tekeviä? Seuraava tarkastelu perustuu Alvessonin (1988) analyysiin asiasta. Kulttuurin tutkimus alkoi kukoistaa organisaatio- ja johtamistutkimuksessa varsinaisesti 1980-luvun puolivälin tienoilla. Asia ei silti ollut mikään uusi: jo 1940-luvulta lähtien aiheesta oli ilmestynyt julkaisuja melko tasaista tahtia. Voimakas kehitys ajoittuu 1970-luvun loppuun. Tällöin tutkijoiden ohella myös yritysjohtajat ja konsultit olivat asialla. Tieteellisessä tutkimuksessa uranuurtajina olivat psykologit, sosiologit ja antropologit. Organisaatio- ja johtamistieteilijät havahtuivat aiheeseen 1970-luvulla. Organisaatiotutkijat löysivät käsitteelle ensimmäisen käyttökohteen, kun haluttiin selittää organisaatiossa olevien erilaisten ryhmien eroja. Puhuttiin osa- tai alakulttuureista. Pääosa 1980-luvun alun organisaatiotutkijoista lainasi antropologisia käsitteitä ja malleja. Tätä vaihetta seurasi innostuksen voimakas laajeneminen. Määrä tuotti myös laatua ja alettiin havaita jo selviä koulukuntaeroja. Kulttuuritutkimuksen kehitys ei siis ole ollut lainkaan yksiselitteistä. Kulttuurikäsitteelle on muotoutunut monia merkityksiä, ja sitä on käytetty monissa erilaisissa yhteyksissä Otolliset olosuhteet Kulttuuritutkimuksen suosiolle on esitetty ainakin neljä erilaista, varsinaisen tutkimuksen ulkopuolista perustelua. Ensimmäinen perustelu kertoo, että kulttuuri tarjosi houkuttelevan vaihtoehdon malleille ja menetelmille, joita jo pitkään oli käytetty organisaatiotutkimuksessa. Oltiin tyytymättömiä kvantitatiivisten, objektiivisten organisaatiomuuttujien mittaamiseen ja pelkkään rationaalisten prosessien rationaalispainotteiseen tarkasteluun. Haluttiin ymmärtää organisaation toimintaa uudella, entistä syvällisemmällä tavalla, mikä edellytti mm. organisaatiossa käytetyn kielen, kuvien ja esiintyvien tapahtumien taustalla olevien merkityssisältöjen ymmärtämistä. Lisäksi haluttiin saada yrityksen inhimilliset voimavarat paremmin käyttöön. Oli koettu taloudellisia ongelmia ja etsittiin jotain uutta lääkettä suunnan muutokseen. Erityisesti japanilaisten yritysten hyvä menestys herätti kiinnostusta, ja sen nähtiin liittyvän japanilaiseen kulttuuriin ja työmoraaliin. Yritystoiminnan lisääntynyt kansainvälistyminen teki ylipäätään mahdolliseksi tapojen, perinteiden, arvojen ja uskomusten vertaamisen ja kulttuurin merkityksen ymmärtämisen. Yrityskoon kasvu ja markkinoilta tulevat yhä suuremman jouston vaatimukset tekivät matalista, hajautetuista organisaatioratkaisuista yhä tavallisempia. Tarvittiin jokin kaikkia yksiköitä ja ihmisiä yhdistävä käsite: sitoutuminen yritykseen, yrityksen henki, yritysilmasto, yrityskulttuuri. Samanaikaisesti työn piirteet ja sisältö saivat suuremman jalansijan työn motivaatiotekijöinä pelkän rahapalkan rinnalla. Tässä tilanteessa kaikki ihmisten johtamisessa hyödynnettävät uudet ilmiöt ja menetelmät olivat tervetulleita. Kolmas selitys organisaatiokulttuurin suosiolle liittyy yleiseen kehitykseen yhteiskunnassa. Yrityskulttuurista kiinnostuttiin 1980-luvun puolivälissä sen vuoksi, että yhteiskunnassa yleisemminkin oli vallalla kulttuurinälkä, innostus myyteistä ja symboliikasta. Tämän yleisemmän, yhteiskunnassa moninaisena ilmenneen kiinnostuksen selittäjiksi puolestaan on esitetty reaktiota tehokkuuden ja funktionaalisuuden vaatimuksille. Haluttiin tuoda esiin myös ainutlaatuisia omia piirteitä. Neljäs selitys siihen, miksi kulttuurin merkitys lisääntyi ja 1990-luvulla, liittyy arjen realismiin: markkinoiden kysyntään ja tarjontaan. Konsultit ja tutkijat näkivät hyvän mahdollisuuden luoda ja myydä aiheeseen liittyviä kursseja, työkaluja, kirjoja ja palveluita. Kaikki halusivat olla muodissa mukana, ja kulttuuri kävi kaupaksi. 6

7 3.1.2 Monimuotoista kulttuuritutkimusta Edellä kuvatut selitykset antavat ymmärtää, että kehityksen kulkua ei niinkään ole ohjannut pitkäjänteinen, looginen, teoreettinen ja kumulatiivinen tutkimustyö. Kulttuuritutkimuksen nopeaan kasvuun ovat vaikuttaneet enemmänkin tutkimuksen ja tieteenteon ulkopuolella olevat tekijät kuin puhtaasti tutkimukselliset ansiot. Kulttuurin tutkimusperinteen tarkastelua ja arviointia vaikeuttaa se, että kulttuurista ei ole syntynyt yhtenevää käsitejärjestelmää. On lukuisia tulkinnan viitekehyksiä, joista tutkija voi valita. Koulukuntien perusero on siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai kulttuuria yhtenä organisaation sosiaalisen järjestelmän osana. Oikeiden kulttuuritutkijoiden mielestä kulttuurinäkökulma jää melko pinnalliseksi, jos kulttuuri ja organisaation sosiaalinen rakenne nähdään samantasoisiksi, vuorovaikutuksessa toistensa kanssa oleviksi ilmiöiksi. Oikeat kulttuuritutkijat pitävät valitettavana, että näin organisaatiokulttuuri nähdään mekanistisena käsitteenä, joka on vain eräs organisaation toimintaan liittyvä muuttuja. Tällöin ollaankin oikeastaan palattu takaisin tilanteeseen, johon reagointina kulttuuritutkimus alkujaan syntyi. Organisaatio tulisi nähdä kulttuurina, ihmisyhteisönä, jonka jäsenet ovat omaksuneet melko samanlaisen merkitysjärjestelmän (Juuti ym. 1995). Koulukuntavalinta vaikuttaa siihen, miten kulttuuria analysoidaan, miten tuloksia tulkitaan ja myös siihen, millainen käsitys tutkijalla on kulttuurin muuttamisesta. Tätä aihetta tarkastellaan myöhemmin lisää luvussa 4.1. Kulttuuritutkimusta tehdään monista viitekehyksistä. Kaikkia tuloksia ja näkemyksiä kuitenkin esitellään yhden ja saman yläkäsitteen, kulttuurin, nimissä. Arkipäivän kielenkäytöltä ei edellytetä samanlaista selkeää ja tarkkaa käytetyn käsitteen määrittelyä kuin tieteellisestä kirjoittamisesta. Kaikki puhuvat kulttuurista, mutta samalla sanalla tarkoitetaan hyvin erilaisia asioita. Tämä on vaikeuttanut turvallisuuskulttuurikäsitteen ymmärtämistä ja aiheuttanut hämmennystä käytännön turvallisuustyötä tekevien piirissä. 3.2 Käsitykset onnettomuuksien synnystä muuttuivat Varhaisimmat onnettomuusteoriat olivat yksinkertaisia tapahtumaketjuja. Onnettomuus oli seurausta peräkkäisistä tapahtumista, jotka olivat toistensa syitä ja seurauksia. Tapaturmien ja onnettomuuksien estämiseen tarvittiin ketjun katkaiseminen, yhden palikan poistaminen ketjusta. Aluksi tärkeimpänä poistettavana palikkana pidettiin onnettomuutta välittömästi edeltävää tapahtumaa. Näitä nähtiin olevan kahdenlaisia: 1) ihmiseen ja hänen käyttäytymiseensä liittyviä ja 2) ympäristöön ja sen ominaisuuksiin (olosuhteisiin) liittyviä (kuva 1). 7

8 Onnettomuus Tutkitaan onnettomuusketju tapahtumasta taaksepäin Etsitään alkusyy ympäristöstä, olosuhteista (unsafe conditions) Etsitään alkusyy onnettomuuteen joutuneen ihmisen käyttäytymisestä (unsafe acts) Tehdään ympäristöön teknisiä parannuksia (suojaukset ym.) Laaditaan sääntö, ohje säätelemään ihmisen käyttäytymistä Kuva 1. Perinteiset onnettomuuskäsitykset ja turvallisuuden johtamistoimet (ACSNI, 1993) Tapaturmia ja onnettomuuksia torjuttiin säätelemällä ihmisten käyttäytymistä tai tekemällä ympäristöön ja olosuhteisiin teknisiä parannuksia sen mukaan, kummasta haarasta syy löydettiin. Käsitykset onnettomuuksien syistä ja tehokkaista torjuntatoimista ovat painottuneet eri tavoin eri aikoina, milloin on korostettu teknisten ratkaisujen paremmuutta, milloin uskottu enemmän sääntöjen, määräysten ja valvonnan voimaan tai vallalla on ollut liberaalimpi koulutusoptimismi. Yhteistä molemmille torjunnan pääalueille on ollut tavoite estää negatiivisten tapahtumien synty ennakolta. Kun syy etsitään välittömistä tekijöistä, torjuntatoimet eivät yleensä vaikuta kovin laajasti. Seuraavana kehitysvaiheena voidaan nähdä pyrkimys vaikuttaa yhä varhaisemmassa vaiheessa tapahtumien kulkuun. Edelleenkin etsitään samalla domino tekniikalla yhtä alkusyytä, mutta nyt poistettavana on välitöntä onnettomuuden syytä kauempana ketjussa oleva palikka. Tässä mallissa alkusyyn nähdään liittyvän johtamiseen sekä olosuhteiden ja käyttäytymisen valvontaan. Seuraava luonnollinen onnettomuusteorioiden kehitysvaihe oli se, että onnettomuuksille ryhdyttiin etsimään useita syitä. Lisäksi ymmärrettiin, että nämä useat syyt muodostavat loogisen rakenteen. Syntyi tutkintamenetelmä, jossa kutakin syytä seurattiin taaksepäin sen alkujuurille, etsittiin kaikkien syiden erilliset aikaisemmat syyt. Seurattiin useita erillisiä rinnakkaisia tutkintalinjoja. Järjestelmäajattelu tuli onnettomuusteorioihin monen eri tutkijan toimesta. Järjestelmämallissa varhaisimpien onnettomuusteorioiden välittömät olosuhde- ja käyttäytymissyyt nähdään vasta perimmäisten syiden (root causes) oireiksi. Todelliset onnettomuuksien alkusyyt liittyvät organisaation toimintaan turvallisuuden johtamiseen - ja siinä piileviin virheisiin. Tilannetta kuvaa hyvin seuraava kuva (kuva 2), jossa ovat mukana kaikki perinteisten onnettomuusteorioiden elementit. Niiden suhteellinen merkitys painottuu eri tavoin eri näkökulmista tarkasteltaessa. Vasen kolmio esittää, että eniten tiedetään tekniikasta ja että eniten tutkitaan laitoksia ja laitteita. Oikeanpuoleisen kolmion mukaan tekniikasta voidaan kuitenkin enää saada vain vähän uutta apua suuronnettomuuksien estämiseen. Vähiten on huomiota kiinnitetty organisaation toimintaan, josta kuitenkin olisi saatavissa suurin apu onnettomuuksien estämiseen. 8

9 Johtamisjärjestelmä/ Organisaation toiminta Ihmisen toiminta (operaattorin toiminta, virheet) Tekniikka (laitos ja laitteet) Yleinen tiedon ja tutkinnan painopiste suuronnettomuuksien estämiseksi Suhteellinen merkitys suuronnettomuksien estämisessä Kuva 2. Tekniikkaa, ihmisen ja organisaation toimintaa koskevan tiedon suhteellinen osuus tutkimuksessa ja onnettomuuksien estämisessä (World Bank, 1988, Cox ym., 1996, mukaan) Uusin onnettomuustutkinnan kohde on organisaation toiminta työn tekemisen edellytysten luojana. Uskotaan, että pureutumalla välittömien inhimillisten ja teknisten syiden taustalla vaikuttaviin perussyihin saadaan parhaiten estettyä ns. organisatoriset onnettomuudet. Tunnetuin organisatorisen onnettomuuden syntymalli tällä hetkellä lienee Reasonin malli onnettomuuden synnystä sosioteknisissä järjestelmissä (Reason, 1991). Mallin mukaan onnettomuuden sattuessa on tarkasteltava tapahtumasta taaksepäin neljää tasoa: - suojausjärjestelmän toimintaa (miten virhe tai vikaantuminen havaitaan ajoissa tai ehditään estää) - välitöntä inhimillistä virhettä (millainen inhimillinen virhe tai tekninen vika laukaisi onnettomuuden synnyn) - toimintaolosuhteita ja edellytyksiä (millaisia virheitä tai rikkomuksia tai vikoja tuottavia ominaisuuksia toimintaolosuhteisiin sisältyi) - organisaation toimintatapoja ja käytäntöjä (miten organisaatio toimii työskentelyedellytysten varmistamiseksi). Onnettomuuksien torjuntatoimissa korostuvat samanlaiset prosessit ja keinot kuin tuotannon laadun varmistamisessa. Turvallisuutta on johdettava ja sitä varten on luotava toimiva järjestelmä. Järjestelmässä piilevät systemaattiset virheet on pystyttävä kontrolloimaan ja eliminoimaan. Piilevien järjestelmävirheiden tunnistamiseen on laadittu mm. TRIPOD-menetelmä, joka tunnistaa yksitoista yleistä virhetyyppiä (taulukko 1). 9

10 Taulukko 1. TRIPOD-menetelmän perusvirhetyypit (Groeneweg, 1994) 1. Suunnittelu (design): Koko laitos tai yksittäinen laite tai työväline on huonosti suunniteltu. 2. Laitteisto (hardware): Koneet, laitteet ja työvälineet ovat huonokuntoisia, huonosti saatavilla tai soveltuvat huonosti käyttötarkoitukseensa. 3. Menettelytavat (procedures): Puutteelliset tai huonot työmenetelmät ja menettelytavat. 4. Virheiden tekemistä edesauttavat olosuhteet (error enforcing conditions): Epäsuotuisat työskentelyolosuhteet, työympäristö tai muut ihmisen suoritusta haittaavat tekijät. 5. Siisteys ja järjestys (housekeeping): Työtilojen puutteellinen järjestys ja siisteys, työvälineiden huono järjestys. 6. Koulutus (training): Työntekijöiden puutteellinen koulutus, epäonnistuneet henkilövalinnat, ammattitaidon puute. 7. Ristiriitaiset tavoitteet (incompatible goals): Työntekijän henkilökohtaiset prioriteetit ja johdon määräämät menettelytavat ovat ristiriidassa keskenään. 8. Tiedonkulku, viestintä (communication). Työntekijöiden, osastojen ja laitosten välinen puutteellinen tiedonkulku. 9. Organisaatio (organisation): Yrityksen toiminnassa tai hankkeiden hallinnassa esiintyvät puutteet, jotka johtuvat virheellisestä organisoinnista. 10. Kunnossapito (maintenance management): Koneiden, laitteiden ja työvälineiden puutteellinen kunnossapito. 11. Suojaukset (defences): Ihmisten ja työympäristön puutteellinen suojaus häiriötilanteissa. Huolellisesti suunnitellut ja rakennetut johtamisjärjestelmät eivät välttämättä toimi suunnitellulla tavalla. Sattuneiden suuronnettomuuksien tutkinnat ovat paljastaneet esimerkiksi, että tiedossa olleita johtamisjärjestelmän puutteita ei ole korjattu tai että menettelytavoista turvallisuuden varmistamiseksi on vähitellen alettu lipsua ja ne ovat voineet kokonaankin unohtua. Tunnettuja esimerkkejä ovat mm. Tsernobyl 1986, Herald of Free Enterprise 1987, Piper Alpha 1988 ja viimeisimpänä Tokamuran ydinvoimalaonnettomuus Japanissa Miksi näin tapahtuu? Miksi hienot, riskit ennalta tunnistavat ja ehkäisevät kokonaisjärjestelmät eivät takaakaan turvallisuutta? Syy on huonossa turvallisuuskulttuurissa, pääteltiin Tsernobylin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinnan yhteydessä (INSAG, 1992). Siitä lähtien turvallisuuskulttuuri on ollut yhä laajenevan kiinnostuksen kohteena turvallisuustutkijoiden ja käytännön turvallisuustyötä tekevien keskuudessa. 3.3 Turvallisuutta ryhdyttiin johtamaan Yritysten suhtautumisessa turvallisuuteen voidaan erottaa useita kehitysvaiheita. Ensimmäinen vaihe oli täyttää yhteiskunnan laatimien säädösten asettamat velvoitteet: toiminta ei saanut aiheuttaa hengen, terveyden tai omaisuuden vaaraa. Aluksi yhteiskunta sääteli ja valvoi vaarallisiksi katsotuissa työpaikoissa erillisiä vaaratekijöitä yksityiskohtaisin normein ja ohjein sekä valvoi niiden noudattamista (ks. esim. 25 vuotta tapaturmantorjuntaa, 1948). Vaatimuksia tarkennettiin ensimmäisessä vaiheessa yksityiskohtaisin teknisin määräyksin ja tarkastuksin, myöhemmin vaikuttamalla ihmiseen ja esimerkiksi käyttäjän pätevyysvaatimuksiin. Pitkään turvallisuustoiminnalle oli ominaista, että huomio edelleen kiinnitettiin yksittäisiin vaaratekijöihin. Leimallista turvallisuusasioiden hoitamiselle oli myös, että ongelmia ei ennakoitu. Niihin reagoitiin vasta sitten, kun niitä ilmaantui. 10

11 Myöhemmin tekniikan kehittyessä myös turvallisuusongelmat ovat muuttuneet. Vaarat ovat erilaisia kuin ennen. Niitä on vaikea tunnistaa ja havaita monimutkaisissa järjestelmissä. Valvontaviranomainen ei enää voi antaa yksityiskohtaisia määräyksiä, joiden noudattaminen takaisi turvallisuuden ja joita voitaisiin helposti valvoa (Virkkunen, 1995). Nyt annetaan säädöksiä, joiden sanomana on, että yritysten tulee yhä enemmän kiinnittää huomiota tapaturmien ja onnettomuuksien ennalta ehkäisyyn järjestelmällisin tavoitteenasetteluin, toimintasuunnitelmin ja -ohjelmin. Esimerkkejä tällaisista säädöksistä ovat mm. - Suuronnettomuusvaaran arviointimenettely (ns. Seveso II direktiivi, 96/82/EY), jonka mukaiset säädökset Suomessa ovat teollisuuskemikaaliasetuksessa (59/99) ja valtioneuvoston päätöksessä (VNp 922/99). Näiden säädösten mukaan yrityksiltä edellytetään turvallisuusperiaateasiakirjan tai turvallisuusselvityksen laatimista. Turvallisuusselvityksessä tulee kuvata myös yrityksen turvallisuuden hallintajärjestelmä. - EU:n menettely tuotteiden vaatimustenmukaisuuden osoittamiseksi, jonka toteuttamisen olennainen osa on konedirektiivi (89/392/EEC) ja johon liittyy myös koneita koskeva riskin arviointistandardi EN Sähkölaitteiden vaatimustenmukaisuuden arviointia ja CE-merkintää ohjaa pienjännitedirektiivi (73/23/ETY, muutos 93/68/ETY). - Painelaitedirektiivin (97/23/EY) mukaiset painelaitesäädökset tulivat voimaan ja ne sisältävät uutena vaatimuksena kattilalaitoksille vaaran arvioinnin. Tarkastuslaitos tarkastaa vaaran arvioinnin asianmukaisuuden ja ajan tasalla olon määräajoin. - Ympäristövaikutusten arviointi - YVA - tulee ottaa huomioon teollisuuden rakentamis- ja muutoshankkeissa (L468/94 ja muutos L267/99). EU:n asetus (EMAS 1836/93) tarjoaa teollisuusyrityksille mallin vapaaehtoisesti rakennetusta ympäristöasioiden hallintajärjestelmästä. Viimeaikainen suunta turvallisuuden alueella on ollut viranomaisvaatimusten minimitason ylittämiseen tähtäävien omaehtoisten menettelyiden rakentaminen. Näitä ovat mm. - ISO 9000-laatujärjestelmästandardien mukainen toiminta ja siitä vähän kehittyneempi muoto Total Quality Management - itsearviointi Laatupalkinto-kriteerien pohjalta ja Suomen Laatupalkinnon tavoittelu - työterveys- ja turvallisuusjohtamisen standardien (esim. BS 8800) hyödyntäminen oman johtamisjärjestelmän rakentamisessa. - benchmarkingin avulla toisten yritysten hyvistä käytännöistä oppiminen - toimialojen omat ohjelmat, esim. Responsible Care Vastuu Huomisesta kemianteollisuudessa. - tuotteiden ympäristömerkinnät. Yritykset ovat 1990-luvulla voimakkaasti rakentaneet ISO-9000-järjestelmiä. Kokonaisvaltainen laadunhallinta laatupalkintokriteeristöjen pohjalta alkaa olla jo yleistä ja myös ympäristöjohtamisjärjestelmät ovat yleistyneet. Aivan viime vuosina myös työterveys- ja turvallisuustoimintoja on osittain tai kokonaisvaltaisesti ryhdytty rakentamaan laatujärjestelmiin. Tämä työ on tosin edistynyt melko verkkaista tahtia. Laatujärjestelmän rakentaminen ja laatukäsikirjan laatiminen kaikkine toimintaohjeineen on etenkin pienemmissä yrityksissä aikamoinen ponnistus, jonka jälkeen kehittämisasioissa mielellään vedetään vähän henkeä. Usein alkaa vähitellen näkyä merkkejä siitä, että järjestelmä ei toimikaan toivotulla tavalla. Menettelytapaohjeista ei piitata, tehdään kuten ennenkin kunnes jokin konflikti vaatii tarkistamaan kantaa. Aluksi innolla käyntiin lähtenyt jatkuvan parantamisen työmuoto hiipuu ja kuolee pois. Turvallisuusohjeeseen kirjattuja 11

12 henkilökohtaisia suojaimia ei enää käytetä. Epäkohdista ja vaaratilanteista ei enää ilmoiteta. Esimerkit toiminnan ongelmista ovat pieniä, mutta lukuisia. Mikä vikana? Toimintajärjestelmän kehitysvaiheessa, jossa ongelmia alkaa esiintyä, aletaan huomiota kiinnittää siihen, miten ihmiset saataisiin toteuttamaan luotua järjestelmää ja motivoitumaan turvalliseen käyttäytymiseen. Kun asioiden johtamisen järjestelmä on saatu rakennetuksi, havaitaan, että järjestelmä toimii vain, jos ihmisiäkin johdetaan. Asioiden johtaminen (safety management) tarvitsee rinnalleen ihmisten johtamista (safety leaderhip). Tärkeäksi turvallisuuden johtamisen käytännöksi nousee ongelmien ennakoiminen ja turvallisuuteen vaikuttavien tekijöiden ennakoiva mittaaminen. Halutaan tunnistaa ajoissa, millaiset tekijät ennakoivat ongelmia ja kuvaavat turvallisuuden tilaa. Ihmisten johtamisen alueella tähän ennakoivien mittareiden joukkoon ovat tiensä löytäneet myös turvallisuusilmapiiri- ja turvallisuuskulttuurimittarit (Flin, 1998). 4 Mitä turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan? Kulttuurilla on monia määritelmiä. Yleisesti hyväksytty näkemys on, että kulttuurissa on monia tasoja näkyvästä ilmiasusta tiedostamattomiin perusoletuksiin. Tutkijat ja organisaatioiden kehittäjät painottavat tasoja eri tavoin. Perusero ilmenee siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai onko kulttuuri vain yksi muuttuja organisaation sosiaalisessa järjestelmässä. Turvallisuuskulttuurikäsitettä on määritelty saman ajattelun perusteella. Useissa turvallisuuskulttuurin määritelmissä esiintyvät hyvän kulttuurin ominaisuudet. Tutkimuksellisesti turvallisuuskulttuuri on hankala käsite. Sen yhteyttä hyvään turvallisuustasoon on vaikea osoittaa. 12

13 4.1 Organisaation kulttuuriin on useita näkökulmia Kulttuurilla on monia erilaisia määritelmiä johtuen ilmiön monitahoisuudesta. Yleisimpiä määritelmiä on, että kulttuurilla tarkoitetaan niitä ihmisyhteisön omaksumia tapoja, taitoja, välineitä ja tekniikoita, jotka ovat sille tyypillisiä tiettynä aikana (Juuti 1994). Yleisesti hyväksytty käsitys on, että kulttuurissa on näkyvä taso ja tiedostamaton taso. Välittävänä tekijänä ovat arvot eli käsitykset siitä, mikä on toivottavaa (kuva 3). Kulttuurin luomukset: - esineet, joita tehdään - tekniikka, jota käytetään - näkyvä käyttäytyminen Näkyvä toiminta... Normit... Pinnan alla oleva osa, lähellä tietoisuutta Arvot Perusoletukset Tiedostamaton osa Kuva 3. Scheinilta (1985) mukailtu käsitys kulttuurin näkyvästä ja tiedostamattomasta tasosta Juuti, 1994, mukaan. Käytännön turvallisuustyössä kulttuurista puhuttaessa ei yleensä selvästi määritellä, millä tasolla tai tasoilla puhujan ajatus kulkee. Useimmiten kuitenkin tarkoitetaan pinnan yllä tai sen välittömässä läheisyydessä olevia tasoja. Turvallisuusasioiden arkipuheessa on yleistä kulttuurin näkeminen osana organisaation sosiaalista järjestelmää eli että organisaatiolla on kulttuuri. Tätä kulttuuria voidaan näkemyksen mukaan myös muuttaa. Muutospyrkimykset kohdistetaan pintatasoon (toimintajärjestelmiin ja käyttäytymiseen) tai välittävään tasoon (normeihin ja arvoihin) ja ne aikaansaadaan johtamalla (Aaltio-Marjosola, 1991). Aiemmin luvussa on jo todettu, että organisaatiokulttuuria voidaan tutkia monesta erilaisesta viitekehyksestä. Perusero viitekehyksissä koulukunnissa on, onko organisaatiolla kulttuuri vai onko organisaatio yhtä kuin kulttuuri. Organisaatiolla on kulttuuri = kulttuuria pidetään osana organisaation sosiaalista järjestelmää. Organisaatio on yhtä kuin kulttuuri = organisaatiota pidetään itsessään kulttuurina. Seuraavassa esitellään viisi koulukuntaa, joista kaksi ensimmäistä (funktionaalinen ja strukturaalisfunktionaalinen) edustavat edellä esitettyä ensimmäistä vaihtoehtoa ja kolme seuraavaa (kognitiivinen, strukturaalinen ja symbolinen) jälkimmäistä käsitystä (taulukko 2). 13

14 Taulukko 2. Organisaatiokulttuuritutkimuksen koulukunnat (Juuti ja Lindström, 1995). Koulukunta Mitä tutkitaan ja tulkitaan? Miten kulttuuri muuttuu tai muutetaan? Funktionaalinen ja Strukturaalisfunktionaalinen Kognitiivinen Strukturaalinen Tarkastellaan ja kuvaillaan ilmiasuista sosiaalista rakennetta. Kuvailevaa ja vertailevaa tutkimusta. Kulttuuri on kognitiivinen rakenne, jonka avulla havainnot ja johtopäätökset järjestetään loogisiksi kokonaisuuksiksi (skeemoiksi, asenteiksi ym.). Auttaa ymmärtämään ja tulkitsemaan ilmiöitä. Asennetutkimusta: tutkitaan ilmapiiriä ja työtyytyväisyyttä. Kvantitatiiviset menetelmät. Tarkastellaan kulttuurin syvällisiä, alitajuisia ilmiöitä kollektiivisella ja yleisellä tasolla. Tutkimus on ilmiöiden tulkintaa. Käytetään kielen tulkintaa, mutta myös historian ja lingvistiikan tutkimuksesta lainattuja menetelmiä. Kulttuuri on organisaation toimintaan vaikuttavia muuttujia. Kulttuuri rinnastetaan sosiaalisen rakenteen ja töiden sisältöjen muutokseen. Kun muutetaan töiden sisältöä, johtamistapoja tai organisaation strategiaa, muutetaan kulttuuria. Kulttuurin käsite samastetaan ilmapiirin käsitteeseen. Kulttuurin muutokseen pyritään muuttamalla mm. normatiivista järjestelmää. Organisaatiossa tapahtuvat ilmiöt ovat seurausta kulttuurista. Kulttuurin syvärakenteen muuttaminen on vaikeaa, koska kulttuuri on monikerroksista, implisiittistä, laajaa ja valtaan kytkeytyvää Symbolinen Kulttuuri on yhteisesti omaksuttujen merkitysjärjestelmien ja symbolien järjestelmä, jonka avulla ihmiset tulkitsevat kokemuksiaan ja ohjaavat toimintojaan. Erotetaan sosiaalisen vuorovaikutuksen taso, jossa symboleita käytetään ja jossa ne muovautuvat, ja symbolisen kentän taso, jonne kokemukset varastoituvat. Tarkastelu painottuu sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja siinä käytettyjen symbolien tulkintaan. Muutoksen tulee tapahtua koko yhteisön olemassaoloa, jatkuvuutta ja kiinteyttä ylläpitävän merkitysjärjestelmän tasolla. Edellyttää vanhan myyttisen rakenteen merkityksen vähenemistä, myyttien vanhenemista. Tapahtuu luonnollisesti ympäristön muuttuessa ja kilpailevien näkökulmien, myyttien, esiin tullessa. 4.2 Turvallisuuskulttuurin erilaisia määritelmiä Tsernobylin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinta päätyi vuonna 1991 esittämään, että onnettomuuteen vaikutti laitoksen huono turvallisuuskulttuuri. Samoin sanoin arvioitiin British Railwaysin turvallisuuskulttuuria esimerkiksi Clapham Junctionin onnettomuuden yhteydessä vuonna Tämän jälkeen herättiin tarkastelemaan, mitä kulttuurilla yleensä tarkoitetaan ja mitä sillä tarkoitetaan erityisesti turvallisuuden yhteydessä. 14

15 Jotta tällaisesta uudesta käsitteestä olisi jotain hyötyä turvallisuuden edistämisessä, oli vielä saatava selkoa siitä, mistä hyvä turvallisuuskulttuuri rakentuu, mitkä piirteet sille ovat ominaisia ja kuinka turvallisuudesta vastaavat henkilöt yrityksessä voivat kulttuuria parantaa. Scheinilaisesta (ks. kuva 3 edellisessä luvussa) kulttuurimääritelmästä johdettiin erityisesti turvallisuuteen liittyvän organisaatiokulttuurin yleinen määritelmä: (Turvallisuus)kulttuuri muodostuu uskomuksista, normeista, asenteista, rooleista sekä sosiaalisista ja teknisistä menettelyistä, joka liittyvät pyrkimyksiin minimoida henkilöstön, asiakkaiden ja yleisön altistuminen vaarallisille tai haitallisille olosuhteille. (Turner ym. 1989) Vastaavanlainen määritelmä on esitetty Englannissa 1993 (HSC): Turvallisuuskulttuuri muodostuu asenteista, arvoista, normeista ja uskomuksista, jotka tietty yhteisö jakaa koskien riskejä ja turvallisuutta. Nämä yksilöiden ja ryhmän arvot, asenteet ja uskomukset lisäksi myös osaaminen ja käyttäytymistavat määräävät, millaisen aseman turvallisuus organisaation toimissa saa: millaisia toimia ylipäätään toimeenpannaan ja miten menestyksekkäästi niitä toteutetaan. Yksinkertaisimmillaan turvallisuuskulttuuri on määritelty tavaksi, jolla teemme asiat täällä tai meidän tavaksemme toimia turvallisuusasioissa. Kun on haluttu korostaa yhteistä sitoutumista ja yhteisesti jaettuja arvoja, määritelmään on lisätty tapa nähdä asiat, asennoituminen: meidän tapamme suhtautua turvallisuusasioihin ja toimia niissä. Kaikki yllä esitetyt määritelmät ovat itsessään neutraaleja. Kulttuuri voi olla puutteellinen, huono, hyvä, negatiivinen, positiivinen, tehokas, vahva. Määritelmät ovat teoreettisia. Niitä ei ole testattu empiirisesti, eivätkä ne yleisyytensä vuoksi oikein anna testaamiseen mahdollisuuttakaan (Cox ym., 1996). Osa määritelmistä kuvaa jo itsessään normin, joka turvallisuuskulttuurin tulee täyttää. Näitä ns. normatiivisia määritelmiä edustavat seuraavat kaksi ydinvoimalaitoksiin liittyvää määritelmää. Määritelmässä esitetään hyvän, vahvan tai kehittyneen turvallisuuskulttuurin ominaispiirteitä. Turvallisuuskulttuuri muodostuu organisaation toimintatavoista ja yksityisten ihmisten asenteista, joiden tuloksena ydinvoimalaitosten turvallisuuteen vaikuttavat tekijät saavat kukin tärkeytensä edellyttämän huomion ja ovat etusijalla päätöksiä tehtäessä. (INSAG, 1991) Ydinvoimalaitosta suunniteltaessa, rakennettaessa ja käytettäessä on ylläpidettävä kehittynyttä turvallisuuskulttuuria, joka perustuu asianomaisten organisaatioiden ylimmän johdon turvallisuutta korostavaan asenteeseen ja henkilöstön motivointiin vastuuntuntoiseen työskentelyyn. Tämä edellyttää hyvin järjestettyjä työolosuhteita ja avointa työilmapiiriä sekä valppauden ja aloitteellisuuden edistämistä turvallisuutta vaarantavien tekijöiden havaitsemiseksi ja poistamiseksi. (VnP 395/1991:4 ). Ydinvoimaloihin laaditun määritelmän pohjalta on laadittu yleisemmin teollisuuden eri toimialoilla sovellettavaksi tarkoitettu normatiivinen määritelmä: Organisaation turvallisuuskulttuuri muodostuu yksilöiden ja ryhmien arvoista, asenteista, havainnoista, taidoista ja käyttäytymisestä, jotka määräävät, miten turvallisuuden johtamiseen sitoudutaan sekä millä tavoin ja kuinka menestyksekkäästi sitä toteutetaan organisaatiossa. Hyvän turvallisuuskulttuurin omaavan organisaation ominaispiirteitä ovat keskinäiseen luottamukseen perustuva viestintä, yhteinen käsitys turvallisuuden merkityksestä ja luottamus ennalta ehkäisevien toimien tehokkuuteen. (ACSNI, 1993). 15

16 Normatiivinen määrittelykään ei perustu mihinkään laajaan empiiriseen aineistoon. Ei juurikaan ole olemassa tutkimusta, jossa olisi pystytty selvittämään käytännössä, mitkä ovat hyvän turvallisuuskulttuurin ominaisuudet ja että ne ovat yhteydessä hyvään turvallisuustasoon. Tutkimusta on tarkasteltu lähemmin luvussa 5. Lukuisissa turvallisuusjohtamista ja turvallisuuden parantamista koskevissa kirjoituksissa on käytetty lähes samaa, usein aiemmista lähteistä lainattua tai koottua yleistä turvallisuuskulttuurin määritelmää. Yhteistä on näkemys kulttuurista monitasoisena ilmiönä. Normatiivisille määritelmille on yhteistä myös jonkinlaisen linkin esittäminen johtamiseen (ks. edellä esim. Turner ym., VnP-määritelmä, ASCNI). Nämä määritelmät ovat enimmäkseen viranomaisten tai muiden sellaisten tahojen laatimia, jotka pyrkivät auttamaan yrityksissä tehtävää käytännön turvallisuustyötä. 4.3 Määritelmät, mallit ja käytännön turvallisuustyö Mitä määritelmistä seuraa käytännön turvallisuustyössä yrityksissä? Turvallisuuskulttuurista muodostui aluksi hyvin mystinen käsite. Tätä edesauttoi vielä se, että teoreettisia määritelmiä ei pystytty operationalisoimaan yksinkertaisiksi malleiksi ja mittareiksi, joilla käytännössä olisi voitu puuttuvaa kulttuuria etsiä ja rakentaa. Akateemiset yleiset organisaation kulttuurin määritelmää jäljittelevät määritelmälauseet jäivät ilman käytännön sisältöä. Turvallisuuskulttuuri alkoi esiintyä yhä useammissa kirjoituksissa myös aivan ilman sisältöä - ilman, että sitä mitenkään määriteltiin tai konkretisoitiin. Sitä kuitenkin käytettiin sujuvasti mantrana parempaan tulevaisuuteen. Normatiivinen määrittely osoittautui sekä hyväksi että hankalaksi. Se esittää vaatimukset, jotka on täytettävä, jotta turvallisuuskulttuurista yleensä voidaan puhua. Onko sitten niin, että jos näitä vaatimuksia ei täytä, turvallisuuskulttuuria ei ole lainkaan? Näin asia on usein tulkittu yleisessä keskustelussa. Tsernobylin jälkeen esiintyi suomalaislehdissä otsikoita, joiden mukaan onnettomuus johtui puuttuvasta turvallisuuskulttuurista. Alettiin kuuluttaa yleisemminkin, että myös suomalaisyrityksistä puuttuu turvallisuuskulttuuri. Kun se saataisiin aikaan, myös turvallisuus nousisi aivan uudelle tasolle. Hyvää normatiivisissa määritelmissä on se, että niissä saatetaan myös kuvata verraten yksityiskohtaisesti hyvän turvallisuuskulttuurin omaavien yritysten ominaispiirteitä. Tätä arvostetaan jo yrityksissäkin. Apua etsivää yritysjohtajaa saattaa kuitenkin hämmentää se, että lähes jokainen määrittelijä esittää oman luettelonsa ja painottaa eri tekijöitä. Ketä kuunnella, ketä seurata? Lisää hämmennystä käsitteen ympärillä aiheuttaa vielä se, että akateeminen tutkimus ja uuden käsitteen ympärille syntynyt runsas kaupallinen yritteliäisyys on edennyt hyvin eri tahtia. Kun akateemisissa piireissä yhä pohditaan, onko koko käsitteelle olemassa perusteita, business on jo rakentanut runsaasti ohjelmia ja mittareita turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Niitä ei ole yleensä johdettu turvallisuuskulttuurin määritelmistä tai tutkimuksesta, vaan lähtökohtana on useimmiten ollut busineksentekijöiden aiempi turvallisuusalan harrastus. Vanhoille tuotteille on annettu uusi, paremmin kaupaksi käyvä nimi. Käytännöllisesti orientoituneet tutkijat ja toisaalta teoreettisesti orientoituneet konsultit ovat rakentaneet akateemisen ja busineksen välitasolle malleja, joilla tavoitellaan kelvollista käytännön soveltamismahdollisuutta pitävin perusteluin. Seuraavassa on pari esimerkkiä. Cooper (1998) operationalisoi turvallisuuskulttuurimallissaan ACSNI:n määritelmän (ks. luku 4.2) kolmen, toistensa kanssa vuorovaikutuksessa olevan komponentin eli ihmisen, työn ja organisaation muodostamaksi järjestelmäksi (kuva 4). Turvallisuuskulttuuria voidaan analysoida tutkimalla näitä kolmea osaa: turvallisuuden johtamisjärjestelmää, turvallisuusilmapiiriä ja asenteita sekä käyttäytymistä. 16

17 Ulkoiset havaittavat tekijät TYÖ Turvallinen käyttäytyminen ORGANISAATIO Turvallisuuden johtamisjärjestelmä Sisäiset psykologiset tekijät IHMINEN Turvallisuusilmapiiri, turvallisuusasenteet Kuva 4. Turvallisuuskulttuuri muodostuu eri tasoisten osajärjestelmien keskinäisessä vuorovaikutuksessa (mukailtu Cooperilta, 1998, s. 18). Kaikkia osajärjestelmiä voidaan mitata. Voidaan tehdä vertailuja yritysten kesken ja yrityksen eri yksiköiden välillä. Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä vaikutetaan kaikkiin osajärjestelmiin. Cooperilaisittain ajatellen turvallisuuskulttuurikäsite ei tuo käytännön turvallisuustyöhön mitään erityistä uutta. Osatekijöihin kohdistuvat kehittämistoimet ja keinot ovat ennestään tuttuja. Mallin arvo on siinä, että se korostaa aiempaa enemmän kokonaisuutta ja ihmisen ja organisaation osuutta siinä. Organisatoristen onnettomuuksien käsitteen luojan lähestymistapa turvallisuuskulttuuriin on samoin hyvin käytännöllinen (Reason, 1998a). Reason käyttää kehittämisestä insinööritieteistä tuttua termiä engineering. Lisämäärettä social hän käyttää korostamaan kehittämiskeinojen luonnetta. Yhä hienompien teknisten vempaimien kehittämisen sijasta kyseessä on ihmisiin vaikuttaminen ( social engineering ). Reason johtaa oman turvallisuuskulttuurimääritelmänsä seuraavasta organisaatiokulttuurin määritelmästä: [Organisaation kulttuuri on] yhteiset arvot (= mikä on tärkeää) ja uskomukset (= miten asiat tapahtuvat) toimivat vuorovaikutuksessa organisaation rakenteiden ja järjestelmien kanssa ja tuottavat käyttäytymisnormeja (= meidän tapojamme toimia täällä.) (Uttal 1983, Reasonin, 1998a, mukaan). Tästä Reason päätyy edellisessä luvussa esitetyn ACSNI:n normatiivisen määritelmän kannattajaksi. Hänelle turvallisuuskulttuuri on organisaation ominaisuus, jota voidaan muuttaa ja kehittää. Reason varottaa käsitteen turhasta psykologisoinnista ja riisuu siitä kaiken mystiikan. Muuttajat ja kehittäjät ovat niitä henkilöitä, jotka muutenkin vastaavat työpaikoilla työolosuhteiden ja töiden kehittämisestä: johtajia ja esimiehiä mukaan lukien säädöksiä laativat viranomaiset. Reason esittää yksinkertaisena kuvana käsityksensä siitä, miten turvallisuuskulttuuriin voidaan vaikuttaa (kuva 5). Liikkeelle lähdetään siitä, mitä organisaatiolla jo on. Muuttamalla rakenteita, järjestelmiä ja toimintatapoja voidaan vaikuttaa myös arvoihin ja uskomuksiin. Menettelytavat ja ja rakenteet Arvot Arvot ja ja uskomukset Tekeminen Ajatteleminen ja ja uskominen Kuva 5. Kulttuurin muutos on aloitettava vaikuttamalla organisaation ja ihmisten toimintatapoihin (Reason, 1997) 17

18 Tehokkaan (hyvän) turvallisuuskulttuurin kivijalkana Reason pitää tehokasta turvallisuustietojärjestelmää. Kaikilla organisaatiossa toimivilla ja eritoten johtajilla pitää olla kulloinkin ajankohtainen tieto niistä inhimillisistä, teknisistä, organisatorisista ja ympäristötekijöistä, jotka vaikuttavat kokonaisturvallisuuteen. Omasta tilasta pitää jatkuvasti koota tietoja, analysoida niitä ja oppia tapahtuneesta. Lisäksi on jatkuvasti tarkkailtava ennakoivia indikaattoreita. Turvallisuuskulttuurin kehittäminen on Reasonin mukaan sitä, miten tällainen tehokkaasti toimiva, itseään informoiva toimintatapa saadaan aikaan (ks. lisää luvusta 7.1). 5 Mikä on turvallisuuskulttuuritutkimuksen anti? Tutkimus on pyrkinyt vastaamaan kysymykseen, onko turvallisuuskulttuurilla ja turvallisuustasolla yhteyttä. Voidaanko turvallisuuskulttuuria käyttää selittämään ja ennustamaan turvallisuutta? Kysymys on metodisesti hankala, ja selkeää vastausta ei ole annettavissa. Voidaan erottaa kolme tutkimuksen pääsuuntausta: tapaustutkimukset, vertailevat tutkimukset ja psykometriset kyselyt. Tulevaisuuden tutkimustarpeiksi nähdään syvällisempään kulttuuritutkimukseen pääseminen, turvallisuuskulttuuria kuvaavien ydintekijöiden määrittäminen ja läheisemmän yhteyden rakentaminen johtamistutkimukseen. Seuraavassa tarkastellaan turvallisuuskulttuuritutkimusta siitä viitekehyksestä, että turvallisuuskulttuuri on osa organisaation sosiaalista järjestelmää. Tällöin kiinnostava käytännön kysymys on, onko yrityksen turvallisuuskulttuurin ja turvallisuuden tason välillä yhteyttä. Voidaanko ja miten turvallisuuskulttuuria käyttää työkaluna turvallisuuden parantamiseen yrityksessä? Mitä siis tutkimus tästä kertoo? Kun tieteellisen tutkimuksen kysymyksenä halutaan selvittää, miten turvallisuuskulttuuria voidaan käyttää selittämään ja ennustamaan turvallisuutta, ollaan metodisesti vaikean tehtävän edessä. Yksi keskeisiä ongelmia on, miten esimerkiksi tavallisesti käytetty onnettomuuksien määrään perustuva turvallisuuden mittaamistapa soveltuu vertailuun? Onnettomuudet poikkileikkaustietoina, lyhyeltä ajalta, harvinaisina poikkeamina normaalista, vähäisin frekvenssein - on huono mittari turvallisuudelle yleensäkin, mutta eritoten suhteellisen hitaasti kehittyvän ja muuttuvan, jatkuvan ja pysyväluonteisen kulttuurin parina. Tutkimustehtävää ei kuitenkaan pidetä mahdottomana, mutta suurta metodista ja asetelmallista huolellisuutta se vaatii (Cox ym, 1996). 5.1 Tutkimuksen kolme pääsuuntaa Organisaation turvallisuuskulttuuritutkimuksesta on löydettävissä kolme pääsuuntausta. Nämä ovat 1) tapaustutkimukset, 2) vertailevat tutkimukset ja 3) psykometriset kyselyt (Cox ym., 1998, johon seuraava kooste pääsuuntauksista perustuu) Tapaustutkimukset Tapaustutkimus on kvalitatiivista tutkimusta, jossa käytetään syvähaastatteluita ja havainnointia, usein myös osallistuvaa havainnointia. Tutkimuksen kohteina on tyypillisesti a) yrityksiä, joissa on tapahtunut jokin suuri onnettomuus, b) riskialttiilla toimialalla toimivia yrityksiä, joilla on alhainen onnettomuustaajuus, tai c) yrityksiä, joissa on käynnissä laajoja muutoksia. Onnettomuusyrityksissä tehtyjen tapaustutkimusten yleisin löydös on ylimmän johdon näkyvän sitoutumisen puuttuminen. On löydetty myös viitteitä onnettomuuden lähestymisestä, selvistä oireista, jotka ovat jääneet havaitsematta esimerkiksi tiedonkulun puutteiden tai tehtäväjaon epäselvyyden vuoksi. Näiden post-hoc - tutkimusten ongelma on kuitenkin, että ne eivät pysty osoittamaan suoraa vaikutussuhdetta organisaation ominaisuuksien ja onnettomuuden välille. On vaikea sanoa varmasti, ovatko organisaation ominaisuudet ja olosuhteet seurausta onnettomuudesta vai ovatko ne niiden syy. Alhaisen onnettomuustaajuuden omaavia yrityksiä tutkimalla on pyritty saamaan lisätietoa syy-seuraus-suhteen toteamiseksi. Näitä ns. hyviä yrityksiä on tutkittu havainnoiden, haastatellen, lomakekyselyin ja dokumentteja analysoiden. Alhaisen tapaturmataajuuden omaavien yritysten tutkimusta voidaan kritisoida siitä, että selitettävänä tekijänä on käytetty onnettomuuslukuja, jotka ovat luonteeltaan huonosti kulttuurin kanssa 18

19 yhteensopivia (ks. mitä todettiin luvun 5 alussa). Lisäongelmaksi on esitetty, että alhaiset onnettomuusluvut voivat johtua myös vähäisestä raportoinnista. Toisin sanoen, on vaikea todistaa syy-seuraus-suhdetta tämänkään tutkimustyypin avulla. Kolmas tapaustutkimustyyppi liittyy yritysten muutosprosessiin. Muutosvaiheessa olevassa yrityksessä selvitetään turvallisuuskulttuurin nykytila ja esitetään suosituksia parannustoimiksi muutoksen yhteydessä. Yleensä menetelminä käytetään monipuolisesti haastatteluita, kyselyitä ja dokumenttianalyysia. Tämän tutkimussuuntauksen tuotoksena on muun muassa, että henkilöstön osallistuminen on havaittu tärkeäksi muutoksen onnistumisen edellytykseksi Vertailevat tutkimukset Toinen tutkimuksen pääsuuntaus, vertaileva tutkimus, nimensä mukaisesti yleensä vertaa korkean ja alhaisen onnettomuustaajuuden omaavia yrityksiä. Useissa kirjoituksissa on esitetty koottuja luetteloita sekä hyvien että huonojen yritysten ominaisuuksista (yksi esimerkki taulukossa 3). Ominaisuuksien on tulkittu heijastavan turvallisuuskulttuuria. Taulukko 3. Hyvän turvallisuustason omaavien yritysten ominaisuuksia. Hyvän turvallisuuden mittarina on käytetty alhaisia onnettomuuslukuja (Lee, 1998) Hyvän turvallisuustason omaaville yrityksille on ominaista - Runsas ja hyvä tiedonkulku organisaation eri tasojen ja tehtäväalueiden kesken. Muutoksia tapahtuu usein ja ne toteutetaan joustavasti. Turvallisuusasiat ovat esillä keskusteluissa. Johtajat kiertävät kentällä, paitsi osoittaakseen kiinnostuksensa turvallisuusasioihin, myös havainnoidakseen tilannetta ja kannustaakseen parempiin suorituksiin. - Organisaatioiden oppiminen on hyvin järjestetty: ne tunnistavat muutostarpeet ja pystyvät vastaamaan niihin. - Turvallisuusasiat ovat keskeisiä kaikkien organisaation jäsenten mielissä ja organisaation toiminnoissa. - Ylempi johto on voimakkaasti sitoutunut turvallisuuteen, priorisoi turvallisuuden korkealle, osoittaa siihen tarvittavat resurssit ja pyrkii itse henkilökohtaisesti edistämään turvallisuutta aktiivisti. - Johtamistapa on demokraattinen, yhteistoiminnallinen, osallistava ja ihmistä arvostava. - Turvallisuuteen ja laatuun liittyvää koulutusta on runsaasti ja se on hyvätasoista. Erillisen turvallisuuskoulutuksen lisäksi turvallisuusasioita painotetaan myös työnopastuksessa ja muussa työtehtäviin liittyvässä koulutuksessa. - Hyvä siisteys ja järjestys, hyvät työolosuhteet - Korkea työtyytyväisyys. Henkilöstöratkaisujen (esim. ylennykset, lomautukset, palkitseminen perusteita pidetään oikeudenmukaisina). - Henkilöstön rekrytoinnissa ja palkitsemisessa otetaan huomioon myös työn tekeminen turvallisesti eikä pelkästään pyrkiminen huipputuottavuuteen. Vertailevien tutkimusten ongelmana on, että niissä on usein vaikea eliminoida sekoittavien tekijöiden vaikutus. Useimmiten tällaisten tutkimusten hyöty supistuukin niissä mukana olevien yritysten kehitystoimiin. Yleistettävää tietoa ei juurikaan saada Psykometriset kyselyt Nopeasti yleistyvä tutkimussuuntaus ovat psykometriset kyselyt, joissa kyselyn avulla saatavaa aineistoa käsitellään tilastollisin menetelmin. Säännöllisesti toistuvat mielipide- ja asennekyselyt ovat tavallisia ns. työtyytyväisyyden tai organisaatioilmapiirin kehityksen seuraamisessa. Myös useat turvallisuustutkijat käyttävät psykometristen kyselyjen yhteydessä mieluummin termiä turvallisuusilmapiiri kuin turvallisuuskulttuuri. Ilmapiiriä pidetään kulttuurin indikaattorina. Turvallisuuteen liittyvät kyselyt voidaan rinnastaa laitteiston kunnon seurantaan. Yritykselle on paljon halvempaa seurata laitteiden kuntoa ja estää vaurio ennalta kuin huomata ongelmat vasta vahingon tapahduttua. Samoin 19

20 kyselyjen avulla voidaan seurata turvallisuuden kuntoa, ihmisten käsityksiä, asenteita ja käyttäytymistä. Yleensä kysytään omien asenteiden ja käyttäytymisen lisäksi myös käsityksiä työtovereiden, esimiesten ja johdon asenteista ja käyttäytymisestä. Jotta kyselyistä olisi hyötyä, niiden pitäisi varmasti tunnistaa kriittiset kuntoon vaikuttavat tekijät. Useimmiten tutkimuksissa toistuvat vähäisin variaatioin aiemmista tutkimuksista lainatut kysymys- tai väittämäkokoelmat. Kysymyspatteristojen ennustuskyvystä on vasta vähän evidenssiä. Yleensä vertailumuuttujana on käytetty ilmoitettuja onnettomuusmääriä, mikä alhaisten frekvenssien vuoksi on hyvin ongelmallinen turvallisuuden mittari. Esitettäviä kysymyksiä tai väittämiä on yleensä muutamasta kymmenestä pariin sataan. Yksittäisiä kysymyksiä kootaan aineiston analyysivaiheessa yhtenäisiksi rakennelmiksi, faktoreiksi. Eri tutkimuksissa faktorien määrä ja faktorirakenne vaihtelevat. Usein esiintyviä teema-alueita kyselyissä ovat mm. johdon sitoutuminen, turvallisuusjärjestelmä, riskinotto, työkuormitus, pätevyys, työmenetelmät ja ohjeet, työnjohdon rooli. Eräs esimerkki faktoreiden rakenteesta ja määrästä on luvun 8.2. mittariesimerkissä Tulevaisuuden tutkimustarpeita Tapaustutkimusten, vertailevien tutkimusten ja psykometristen kyselyiden tuloksista on päätelty, että saattaisi olla mahdollista määrittää ydinjoukko tekijöitä, muuttujia, organisaation turvallisuuskulttuurin arviointiin. Tällä hetkellä on olemassa vain vähän evidenssiä sen paremmin puolesta kuin vastaankaan. Tulevan tutkimuksen vastattavaksi jää kysymys siitä, onko yhdellä toimialalla olemassa vain yksi paras tapa turvallisuuden johtamiseen vai voiko tapoja olla useita, ts. voiko esiintyä useita erilaisia menestyksellisiä turvallisuuskulttuureita. Voidaan tehdä myös sellainen päätelmä, että turvallisuuskulttuurissa ei ole kyseessä mitään ihmeellisempää kuin hyvien johtamiskäytäntöjen soveltaminen myös turvallisuuden alueella. Jos näin päätellään, rajataan kulttuurikäsitys lähinnä kulttuurin ilmiasuun ja ihmisten asenteina ilmeneviin kognitiivisiin rakenteisiin (ks. taulukkoa tutkimuksen koulukunnista luvussa 4.1). Joidenkin tutkimuspiirien mukaan vielä ei voida edes puhua varsinaisesta kulttuuritutkimuksesta, kun liikutaan näin pinnallisilla tasoilla. Syvällisemmät organisaation kulttuurin tutkimustavat ovat kuitenkin kalliita ja aikaa vieviä. Yritysjohtajat haluavat tulosta ja muutoksia pikaisesti. Nämä kaksi näkemystä eivät sovi yksiin. Niinpä odotettavissa ja jo nähtävissä on, että käytännön menetelmäkehitys ja tieteellinen tutkimus kulkevat eri tahtia. Turvallisuuskulttuurin tieteellisen tutkimuksen haasteita ovat syvällisemmän kulttuuritutkimuksen menetelmien käyttöönotto, läheisempi yhteys johtamistutkimukseen, kertyneiden yksittäisten tutkimusten uudelleen tarkastelu, meta-analyysi (erityisesti asennekyselyiden faktorirakenteiden osalta), ja monikansallisten yritysten kulttuurin tutkiminen (Cox ym., 1998). Suurimpana haasteena on, miten tutkimus kykenee antamaan yritysjohtajille apua turvallisuuskulttuurin muuttamiseen ja kehittämiseen tähtäävässä työssä. Tähän liittyviä avoimia kysymyksiä ovat esimerkiksi, onko olemassa vain yksi, yhtenevä turvallisuuskulttuuri, jonka avulla hyvä turvallisuustaso voidaan saavuttaa vai onko erilaisissa organisaatiotyypeissä ja eri toimialoilla erilaisia, tuloksellisesti toimivia turvallisuuskulttuureita (Hale ym., 1996). 6 Miten turvallisuuskulttuuri muuttuu? Kulttuuri kehittyy vaiheittain. Turvallisuuskulttuurista puhuttaessa alinta kehitystasoa edustaa jälkikäteen, vasta vahinkojen tapahduttua reagoiva tapa toimia. Sille on ominaista myös pitäytyminen vain säädösten minimivaatimuksissa. Kehittyneemmät kulttuurit ennakoivat ongelmia ja pyrkivät jatkuvaan parantamiseen. Kulttuurin eri tasoja voidaan erottaa myös sen mukaan, miten hyvin ymmärretään ihmisen käyttäytymisen ja asenteiden merkitys turvallisuuteen vaikuttavina tekijöinä. Vaihekuvaukset perustuvat sekä tutkimusten tuloksiin että erityisesti käytännön havaintoihin. Ne ovat hyödyllisiä oman kehittämistyön lähtötason selvittämisessä. Seuraava taulukko 4 palauttaa mieleen organisaation kulttuuritutkimuksen eri koulukuntien näkemykset kulttuurin muutoksesta. 20