TURVALLISUUSKULTTUURI JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN YRITYKSESSÄ. Kaarin Ruuhilehto Katja Vilppola. VTT Automaatio Riskienhallinta

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "TURVALLISUUSKULTTUURI JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN YRITYKSESSÄ. Kaarin Ruuhilehto Katja Vilppola. VTT Automaatio Riskienhallinta"

Transkriptio

1 TURVATEKNIIKAN KESKUS TUKES-julkaisu 1/2000 TURVALLISUUSKULTTUURI JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN YRITYKSESSÄ Kaarin Ruuhilehto Katja Vilppola VTT Automaatio Riskienhallinta Helsinki

2 Sisällysluettelo Tiivistelmä Alkusanat 1 Johdanto 2 Tavoite ja menetelmät 2.1 Tavoite 2.2 Menetelmät 3 Mistä turvallisuuskulttuuriin on tultu? 3.1 Kulttuuri tuli mukaan organisaatiotutkimukseen Otolliset olosuhteet Monimuotoista kulttuuritutkimusta 3.2 Käsitykset onnettomuuksien synnystä muuttuivat 3.3 Turvallisuutta ryhdyttiin johtamaan 4 Mitä turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan? 4.1 Organisaation kulttuuriin on useita näkökulmia 4.2 Turvallisuuskulttuurin erilaisia määritelmiä 4.3 Määritelmät, mallit ja käytännön turvallisuustyö 5 Mikä on turvallisuuskulttuuritutkimuksen anti? 5.1 Tutkimuksen kolme pääsuuntaa Tapaustutkimukset Vertailevat tutkimukset Psykometriset kyselyt 5.2 Tulevaisuuden tutkimustarpeita 6 Miten turvallisuuskulttuuri muuttuu? 6.1 Kulttuuri kehittyy vaiheittain 6.2 Turvallisuuskulttuurin kehitysvaiheita 7 Miten yrityksen turvallisuuskulttuuria kehitetään? 7.1 Johtamisjärjestelmälähtöinen kehittämistapa 7.2 Käyttäytymislähtöinen kehittämistapa 7.3 Kulttuurilähtöinen kehittämistapa 8 Miten yrityksen turvallisuuskulttuuria mitataan? 8.1 Johtamisjärjestelmälähtöiset mittarit 8.2 Ilmapiiri- ja asennemittarit 8.3 Käyttäytymisen mittaaminen 9 Loppusanat 10 Kirjallisuus Liitteet: 1. Johtamisjärjestelmälähtöisiä turvallisuuskulttuurimittareita 2. Miten tunnistetaan turvallisuuskulttuurin heikkeneminen 3. Mittariesimerkki 4: Yrityksen turvallisuusnormikysely 4

3 Tiivistelmä Turvatekniikan keskus käynnisti syksyllä 1997 turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelman. Tämä kirjallisuusselvitys on osa ohjelmaa, joka vuonna 1999 on eriytynyt turvallisuuskulttuurin tarkasteluun yhtäältä kuluttajien ja toisaalta yritysten näkökulmasta. Tämän hankkeen tavoitteena on tuoda selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri tuo käytännön turvallisuustyöhön yrityksissä ja mikä on sen suhde kaikkeen aiempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista. Raportissa tarkastellaan aluksi, miten organisaatiokulttuurin tutkimus yleistyi ja miten turvallisuustoiminnan kehitysvaiheet loivat otolliset olosuhteet sille, että ryhdyttiin puhumaan myös turvallisuuskulttuurista. Kulttuuritutkimuksessa on useita koulukuntia ja käsitteestä on esitetty useita erilaisia määritelmiä. Yleisesti hyväksytty näkemys on, että kulttuurissa on monia tasoja näkyvästä ilmiasusta tiedostamattomiin perusoletuksiin. Tutkijat ja organisaatioiden kehittäjät painottavat tasoja eri tavoin. Perusero ilmenee siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai onko kulttuuri vain yksi muuttuja organisaation sosiaalisessa järjestelmässä. Turvallisuuskulttuurikäsitettä on määritelty saman ajattelun perusteella. Useissa turvallisuuskulttuurin määritelmissä esiintyvät hyvän kulttuurin ominaisuudet. Tieteellinen tutkimus on tuottanut ristiriitaisia tuloksia turvallisuuskulttuurin ja turvallisuustason yhteydestä. Tutkimuksellisesti turvallisuuskulttuuri on haasteellinen ja vaikea käsite. Tutkimuksista voidaan kuitenkin koota organisaation toiminnan piirteitä ja ominaisuuksia, jotka voidaan liittää turvallisuustasoltaan hyviin tai huonoihin yrityksiin. Kuvaukset turvallisuuskulttuurin kehitysvaiheista perustuvat osaksi tutkimusten löydöksiin, osaksi kokemuksiin käytännön turvallisuustyöstä. Käytännössä on jo toteutettu monia turvallisuuskulttuurin kehittämishankkeiksi kutsuttuja ohjelmia yrityksissä. Turvallisuuskulttuurin kehittäminen on organisaatiossa johdettava muutos- ja oppimisprosessi. Kehittämisstrategioita ja näkökulmia on lukuisia. Karkeita jakoja voidaan tehdä sen mukaan, mitä kulttuurin elementtejä ja tasoja muutoksessa korostetaan. Voidaan keskittyä esimerkiksi turvallisuuden johtamisjärjestelmän, ihmisten käyttäytymisen tai laajasti koko toiminnan kehittämiseen. Käytännön kehittämistapauksissa yhdistyvät turvallisuuden management ja leadership, asioiden johtamisen järjestelmät ja ihmisten johtamisen käytännöt. Tärkeä vaihe on henkilöstön näkemysten huomioiminen ja henkilöstön osallistuminen. Eväitä ammennetaan sekä laadunjohtamisperinteestä että käyttäytymistieteiden opeista. Myös turvallisuuskulttuurimittareita on laadittu. Turvallisuuskulttuurille ei ole olemassa yhtä kaiken kattavaa mittaria eikä sitä voi mitata suoraan. Turvallisuuskulttuuria mitataan epäsuorasti sellaisten tekijöiden avulla, joiden ajatellaan heijastavan kulttuuria. Nämä tekijät voidaan jakaa kulttuurin tasojen mukaan näkyvään toimintaan, johon kuuluvat turvallisuuden johtamisjärjestelmien toiminta ja ihmisten käyttäytyminen, sekä immateriaalisiin tietoisiin tai tiedostamattomiin tekijöihin, esimerkiksi ihmisten asenteisiin ja arvoihin sekä organisaation ilmapiiriin ja normeihin. Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä on kyse ihmisten toiminnasta. Turvallisuustoiminnan painopiste siirtyy yhä enemmän ennakoimiseen ja informoimiseen. Turvallisuus on jokaisen asia. Kulttuurilähtöisellä kehittämistavalla saadaan koko henkilöstön sielut ja sydämet mukaan työhön. 2

4 Alkusanat Säädökset ovat viime vuosina suunnanneet yritysten turvallisuustoimintaa omien riskien suunnitelmalliseen tunnistamiseen ja hallintaan. Turvallisuudesta huolehtiminen on kaikkien tehtävä ja se kuuluu olennaisena osana yrityksen kaikkiin toimintoihin. Turvallisuuden hallinta- tai johtamisjärjestelmät rakennetaan yhä useammin integroituina yrityksen muihin toimintajärjestelmiin. Järjestelmät laaditaan jatkuvan parantamisen periaatteille, ne sisältävät asianmukaiset tavoitteenasettamis-, suunnittelu-, toimeenpano- ja seurantakäytännöt. Monissa yrityksissä on järjestelmällisin toimin pystytty huomattavasti parantamaan turvallisuustasoa. Ajan mittaan on kuitenkin havaittavissa, että turvallisuusmittarit osoittavat vuodesta toiseen samaa tulosta. Oleellista parannusta ei enää synny. Mikä avuksi? Samaan aikaan vakavat onnettomuudet ovat osoittaneet, että turvallisuus riippuu ratkaisevasti siitä, miten ihmiset toimivat jokapäiväisissä askareissaan. Arvostetaanko turvallisuutta yleensä? Miten se näkyy arkisessa toiminnassa? Ovatko ihmisten turvallisuusasenteet kunnossa? Miten asenteisiin ja uskomuksiin voisi vaikuttaa? Kaikki nämä kysymykset liittyvät aihepiiriin, josta on alettu käyttää käsitettä turvallisuuskulttuuri. Olisiko se uusi lääke, joka vielä parantaisi turvallisuustasoa? Turvallisuuskulttuuri on osoittautunut hankalaksi käsitteeksi. Sanaa jo käytetään yleisesti ja sujuvasti, mutta edelleen se on hämärä erityisesti käytännön turvallisuustyötä tekevien keskuudessa. Myös tutkimuspuolella on runsaasti erilaisia määritelmiä ja painotuksia. Turvatekniikan keskus käynnisti syksyllä 1997 turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelman. Tämä hanke on osa ohjelmaa, joka vuonna 1999 on eriytynyt turvallisuuskulttuurin tarkasteluun yhtäältä kuluttajien ja toisaalta yritysten näkökulmasta. Tämän hankkeen tavoitteena on tuoda selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri tuo käytännön turvallisuustyöhön yrityksissä ja mikä on sen suhde kaikkeen aiempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista. Hankkeen ohjausryhmään Turvatekniikan keskuksessa ovat kuuluneet ryhmän vetäjänä yli-insinööri Erik Jernström ja jäseninä johtaja Veli-Pekka Nurmi ja johtaja Heikki Salonen. Kiitämme lämpimästi heitä innostavista keskusteluista välikatselmus kokouksissamme. Kiitämme myös kaikkia muita henkilöitä, jotka ovat auttaneet meitä aineiston hankinnassa ja tekstien kommentoinnissa. Raportti on pyritty kirjoittamaan sellaiseen tapaan ja muotoon, että se palvelisi myös yrityksiä käytännön työssä turvallisuuden hyväksi. Mukana on monia esimerkkejä yritysten käytännön toimista ja tutkimuksinkin tuotettuja yhteenvetoja. Toivomme, että raportti auttaa yritysten kiireisiä ihmisiä löytämään oman tapansa toimia ja saamaan kaikki sydämet ja sielut sidotuiksi yhteiseen työhön turvallisuuden edistämiseksi. Tampereella, joulukuussa 1999 Tekijät 3

5 1 Johdanto Hanke on osa Turvatekniikan keskuksessa käynnistettyä turvallisuuskulttuuriin liittyvää tutkimusohjelmaa. Se on jatkoa "Turvallisuuskulttuuri - mitä se on" esiselvitykselle, joka tehtiin syksyllä 1997 (Ruuhilehto ym., 1998). Samalla se on yrityksiä koskeva rinnakkaistutkimus kuluttajien turvallisuuskulttuuria koskeville hankkeille, joista ensimmäisessä tarkasteltiin turvallisuuskulttuuria kuluttajan näkökulmasta (Saastamoinen, 1999). Meneillään oleva tutkimus selvittää kuluttajan turvallisuuskulttuuria, arkielämän turvallisuusasenteita ja käytäntöjä. Turvallisuuskulttuuri on edelleen teoreettisena käsitteenä epäselvä, vaikka se on jo runsaat kymmenen vuotta esiintynyt turvallisuusalan kirjoituksissa ja monia määritelmiä on esitetty. Yritysten turvallisuuskulttuurin tutkimiseen ja arviointiin on löydettävissä jo monia, kaupallisiakin, menetelmiä ja palveluita. Tutkijoiden mielenkiinto keskittyy edelleen käsitteen analyysiin ja lähikäsitteiden keskinäiseen selvittelyyn. Samanaikaisesti käytännön turvallisuustyössä kaivataan selvitystä siihen, mitä uutta turvallisuuskulttuuri oikeastaan tuo työhön ja mikä on sen suhde kaikkeen aikaisempaan oppiin turvallisuuden edistämisen keinoista yrityksissä. Tässä hankkeessa tarkastellaan turvallisuuskulttuuria yrityksen toiminnassa. Hanke sisältää kaksi osa-aluetta. Ensinnäkin, tarkastellaan, mikä merkitys turvallisuuskulttuurilla on turvallisen toiminnan ylläpitämisessä ja edistämisessä yrityksessä. Toiseksi selvitetään yrityksen turvallisuuskulttuurin arviointi- ja mittaamismenetelmiä. 2 Tavoite ja menetelmät 2.1 Tavoite Selvityksen tavoitteena on palvella Turvatekniikan keskuksessa käynnistettyä turvallisuuskulttuurin tutkimusohjelmaa. Selvityksen tuloksia käytetään suuntaamaan Turvatekniikan keskuksen yritysten turvallisuuskulttuuria koskevia jatkoselvityksiä ja tutkimuksia. Tässä selvityksessä - tarkastellaan turvallisuuskulttuurin käsitettä, sen määrittelyä ja sisältöä, organisaatio- ja turvallisuuskulttuurikäsitteiden suhdetta ja yhtymäkohtia sekä mahdollisuuksia turvallisuuskulttuurin luomiseen, ylläpitämiseen ja muuttamiseen - kartoitetaan, millaisia turvallisuuskulttuurin arviointi- ja mittaamismenetelmiä on kehitetty yritysten turvallisuuskulttuurin mittaamiseen ja millaisia kokemuksia niiden käytöstä on saatu. 2.2 Menetelmät Hanke on toteutettu kirjallisuusselvityksenä. Käytetty kirjallisuus edustaa lähinnä käyttäytymistieteitä sekä liikkeenjohdon ja turvallisuustutkimuksen kirjallisuutta. Joitain kirjallisuuslähteitä on täydennetty kirjoittajien haastatteluin. Lisäksi katsauksessa on esitetty joitain esimerkkejä menestyksellisistä turvallisuuskulttuurin kehittämishankkeista yrityksissä. Esimerkit on koottu osin kirjallisuudesta ja osin haastattelemalla yritysten edustajia. Tiedonhaku on tehty alan tietokannoista ja internetin välityksellä suoraan alan johtavien tutkimuslaitosten ja palvelujentarjoajien kotisivuilta. 3 Mistä turvallisuuskulttuuriin on tultu? Mistä lähtökohdista turvallisuuskulttuuri on noussut keskeiseksi aiheeksi puhuttaessa yritysten turvallisuudesta? Tärkeä edellytys oli, että kulttuurinäkökulma yleisesti voimistui yritys- ja organisaatiotutkimuksessa. Lisäksi onnettomuuksista saadut opit 5

6 sekä turvallisuusasioiden painoarvon nousu yrityksissä edisti uusien lääkkeiden etsimistä. Seuraavassa tarkastellaan tarkemmin näitä kolmea kehityslinjaa, jotka osaltaan ovat olleet vaikuttamassa turvallisuuskulttuurikäsitteen syntyyn. 3.1 Kulttuuri tuli mukaan organisaatiotutkimukseen Miksi kulttuurinäkökulma ylipäätään tuli mukaan organisaatiotutkimukseen ja miksi se saavutti niin suuren suosion 1980-luvulta alkaen? Miksi kulttuuri kiinnosti niin kovasti myös käytännön työtä tekeviä? Seuraava tarkastelu perustuu Alvessonin (1988) analyysiin asiasta. Kulttuurin tutkimus alkoi kukoistaa organisaatio- ja johtamistutkimuksessa varsinaisesti 1980-luvun puolivälin tienoilla. Asia ei silti ollut mikään uusi: jo 1940-luvulta lähtien aiheesta oli ilmestynyt julkaisuja melko tasaista tahtia. Voimakas kehitys ajoittuu 1970-luvun loppuun. Tällöin tutkijoiden ohella myös yritysjohtajat ja konsultit olivat asialla. Tieteellisessä tutkimuksessa uranuurtajina olivat psykologit, sosiologit ja antropologit. Organisaatio- ja johtamistieteilijät havahtuivat aiheeseen 1970-luvulla. Organisaatiotutkijat löysivät käsitteelle ensimmäisen käyttökohteen, kun haluttiin selittää organisaatiossa olevien erilaisten ryhmien eroja. Puhuttiin osa- tai alakulttuureista. Pääosa 1980-luvun alun organisaatiotutkijoista lainasi antropologisia käsitteitä ja malleja. Tätä vaihetta seurasi innostuksen voimakas laajeneminen. Määrä tuotti myös laatua ja alettiin havaita jo selviä koulukuntaeroja. Kulttuuritutkimuksen kehitys ei siis ole ollut lainkaan yksiselitteistä. Kulttuurikäsitteelle on muotoutunut monia merkityksiä, ja sitä on käytetty monissa erilaisissa yhteyksissä Otolliset olosuhteet Kulttuuritutkimuksen suosiolle on esitetty ainakin neljä erilaista, varsinaisen tutkimuksen ulkopuolista perustelua. Ensimmäinen perustelu kertoo, että kulttuuri tarjosi houkuttelevan vaihtoehdon malleille ja menetelmille, joita jo pitkään oli käytetty organisaatiotutkimuksessa. Oltiin tyytymättömiä kvantitatiivisten, objektiivisten organisaatiomuuttujien mittaamiseen ja pelkkään rationaalisten prosessien rationaalispainotteiseen tarkasteluun. Haluttiin ymmärtää organisaation toimintaa uudella, entistä syvällisemmällä tavalla, mikä edellytti mm. organisaatiossa käytetyn kielen, kuvien ja esiintyvien tapahtumien taustalla olevien merkityssisältöjen ymmärtämistä. Lisäksi haluttiin saada yrityksen inhimilliset voimavarat paremmin käyttöön. Oli koettu taloudellisia ongelmia ja etsittiin jotain uutta lääkettä suunnan muutokseen. Erityisesti japanilaisten yritysten hyvä menestys herätti kiinnostusta, ja sen nähtiin liittyvän japanilaiseen kulttuuriin ja työmoraaliin. Yritystoiminnan lisääntynyt kansainvälistyminen teki ylipäätään mahdolliseksi tapojen, perinteiden, arvojen ja uskomusten vertaamisen ja kulttuurin merkityksen ymmärtämisen. Yrityskoon kasvu ja markkinoilta tulevat yhä suuremman jouston vaatimukset tekivät matalista, hajautetuista organisaatioratkaisuista yhä tavallisempia. Tarvittiin jokin kaikkia yksiköitä ja ihmisiä yhdistävä käsite: sitoutuminen yritykseen, yrityksen henki, yritysilmasto, yrityskulttuuri. Samanaikaisesti työn piirteet ja sisältö saivat suuremman jalansijan työn motivaatiotekijöinä pelkän rahapalkan rinnalla. Tässä tilanteessa kaikki ihmisten johtamisessa hyödynnettävät uudet ilmiöt ja menetelmät olivat tervetulleita. Kolmas selitys organisaatiokulttuurin suosiolle liittyy yleiseen kehitykseen yhteiskunnassa. Yrityskulttuurista kiinnostuttiin 1980-luvun puolivälissä sen vuoksi, että yhteiskunnassa yleisemminkin oli vallalla kulttuurinälkä, innostus myyteistä ja symboliikasta. Tämän yleisemmän, yhteiskunnassa moninaisena ilmenneen kiinnostuksen selittäjiksi puolestaan on esitetty reaktiota tehokkuuden ja funktionaalisuuden vaatimuksille. Haluttiin tuoda esiin myös ainutlaatuisia omia piirteitä. Neljäs selitys siihen, miksi kulttuurin merkitys lisääntyi ja 1990-luvulla, liittyy arjen realismiin: markkinoiden kysyntään ja tarjontaan. Konsultit ja tutkijat näkivät hyvän mahdollisuuden luoda ja myydä aiheeseen liittyviä kursseja, työkaluja, kirjoja ja palveluita. Kaikki halusivat olla muodissa mukana, ja kulttuuri kävi kaupaksi. 6

7 3.1.2 Monimuotoista kulttuuritutkimusta Edellä kuvatut selitykset antavat ymmärtää, että kehityksen kulkua ei niinkään ole ohjannut pitkäjänteinen, looginen, teoreettinen ja kumulatiivinen tutkimustyö. Kulttuuritutkimuksen nopeaan kasvuun ovat vaikuttaneet enemmänkin tutkimuksen ja tieteenteon ulkopuolella olevat tekijät kuin puhtaasti tutkimukselliset ansiot. Kulttuurin tutkimusperinteen tarkastelua ja arviointia vaikeuttaa se, että kulttuurista ei ole syntynyt yhtenevää käsitejärjestelmää. On lukuisia tulkinnan viitekehyksiä, joista tutkija voi valita. Koulukuntien perusero on siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai kulttuuria yhtenä organisaation sosiaalisen järjestelmän osana. Oikeiden kulttuuritutkijoiden mielestä kulttuurinäkökulma jää melko pinnalliseksi, jos kulttuuri ja organisaation sosiaalinen rakenne nähdään samantasoisiksi, vuorovaikutuksessa toistensa kanssa oleviksi ilmiöiksi. Oikeat kulttuuritutkijat pitävät valitettavana, että näin organisaatiokulttuuri nähdään mekanistisena käsitteenä, joka on vain eräs organisaation toimintaan liittyvä muuttuja. Tällöin ollaankin oikeastaan palattu takaisin tilanteeseen, johon reagointina kulttuuritutkimus alkujaan syntyi. Organisaatio tulisi nähdä kulttuurina, ihmisyhteisönä, jonka jäsenet ovat omaksuneet melko samanlaisen merkitysjärjestelmän (Juuti ym. 1995). Koulukuntavalinta vaikuttaa siihen, miten kulttuuria analysoidaan, miten tuloksia tulkitaan ja myös siihen, millainen käsitys tutkijalla on kulttuurin muuttamisesta. Tätä aihetta tarkastellaan myöhemmin lisää luvussa 4.1. Kulttuuritutkimusta tehdään monista viitekehyksistä. Kaikkia tuloksia ja näkemyksiä kuitenkin esitellään yhden ja saman yläkäsitteen, kulttuurin, nimissä. Arkipäivän kielenkäytöltä ei edellytetä samanlaista selkeää ja tarkkaa käytetyn käsitteen määrittelyä kuin tieteellisestä kirjoittamisesta. Kaikki puhuvat kulttuurista, mutta samalla sanalla tarkoitetaan hyvin erilaisia asioita. Tämä on vaikeuttanut turvallisuuskulttuurikäsitteen ymmärtämistä ja aiheuttanut hämmennystä käytännön turvallisuustyötä tekevien piirissä. 3.2 Käsitykset onnettomuuksien synnystä muuttuivat Varhaisimmat onnettomuusteoriat olivat yksinkertaisia tapahtumaketjuja. Onnettomuus oli seurausta peräkkäisistä tapahtumista, jotka olivat toistensa syitä ja seurauksia. Tapaturmien ja onnettomuuksien estämiseen tarvittiin ketjun katkaiseminen, yhden palikan poistaminen ketjusta. Aluksi tärkeimpänä poistettavana palikkana pidettiin onnettomuutta välittömästi edeltävää tapahtumaa. Näitä nähtiin olevan kahdenlaisia: 1) ihmiseen ja hänen käyttäytymiseensä liittyviä ja 2) ympäristöön ja sen ominaisuuksiin (olosuhteisiin) liittyviä (kuva 1). 7

8 Onnettomuus Tutkitaan onnettomuusketju tapahtumasta taaksepäin Etsitään alkusyy ympäristöstä, olosuhteista (unsafe conditions) Etsitään alkusyy onnettomuuteen joutuneen ihmisen käyttäytymisestä (unsafe acts) Tehdään ympäristöön teknisiä parannuksia (suojaukset ym.) Laaditaan sääntö, ohje säätelemään ihmisen käyttäytymistä Kuva 1. Perinteiset onnettomuuskäsitykset ja turvallisuuden johtamistoimet (ACSNI, 1993) Tapaturmia ja onnettomuuksia torjuttiin säätelemällä ihmisten käyttäytymistä tai tekemällä ympäristöön ja olosuhteisiin teknisiä parannuksia sen mukaan, kummasta haarasta syy löydettiin. Käsitykset onnettomuuksien syistä ja tehokkaista torjuntatoimista ovat painottuneet eri tavoin eri aikoina, milloin on korostettu teknisten ratkaisujen paremmuutta, milloin uskottu enemmän sääntöjen, määräysten ja valvonnan voimaan tai vallalla on ollut liberaalimpi koulutusoptimismi. Yhteistä molemmille torjunnan pääalueille on ollut tavoite estää negatiivisten tapahtumien synty ennakolta. Kun syy etsitään välittömistä tekijöistä, torjuntatoimet eivät yleensä vaikuta kovin laajasti. Seuraavana kehitysvaiheena voidaan nähdä pyrkimys vaikuttaa yhä varhaisemmassa vaiheessa tapahtumien kulkuun. Edelleenkin etsitään samalla domino tekniikalla yhtä alkusyytä, mutta nyt poistettavana on välitöntä onnettomuuden syytä kauempana ketjussa oleva palikka. Tässä mallissa alkusyyn nähdään liittyvän johtamiseen sekä olosuhteiden ja käyttäytymisen valvontaan. Seuraava luonnollinen onnettomuusteorioiden kehitysvaihe oli se, että onnettomuuksille ryhdyttiin etsimään useita syitä. Lisäksi ymmärrettiin, että nämä useat syyt muodostavat loogisen rakenteen. Syntyi tutkintamenetelmä, jossa kutakin syytä seurattiin taaksepäin sen alkujuurille, etsittiin kaikkien syiden erilliset aikaisemmat syyt. Seurattiin useita erillisiä rinnakkaisia tutkintalinjoja. Järjestelmäajattelu tuli onnettomuusteorioihin monen eri tutkijan toimesta. Järjestelmämallissa varhaisimpien onnettomuusteorioiden välittömät olosuhde- ja käyttäytymissyyt nähdään vasta perimmäisten syiden (root causes) oireiksi. Todelliset onnettomuuksien alkusyyt liittyvät organisaation toimintaan turvallisuuden johtamiseen - ja siinä piileviin virheisiin. Tilannetta kuvaa hyvin seuraava kuva (kuva 2), jossa ovat mukana kaikki perinteisten onnettomuusteorioiden elementit. Niiden suhteellinen merkitys painottuu eri tavoin eri näkökulmista tarkasteltaessa. Vasen kolmio esittää, että eniten tiedetään tekniikasta ja että eniten tutkitaan laitoksia ja laitteita. Oikeanpuoleisen kolmion mukaan tekniikasta voidaan kuitenkin enää saada vain vähän uutta apua suuronnettomuuksien estämiseen. Vähiten on huomiota kiinnitetty organisaation toimintaan, josta kuitenkin olisi saatavissa suurin apu onnettomuuksien estämiseen. 8

9 Johtamisjärjestelmä/ Organisaation toiminta Ihmisen toiminta (operaattorin toiminta, virheet) Tekniikka (laitos ja laitteet) Yleinen tiedon ja tutkinnan painopiste suuronnettomuuksien estämiseksi Suhteellinen merkitys suuronnettomuksien estämisessä Kuva 2. Tekniikkaa, ihmisen ja organisaation toimintaa koskevan tiedon suhteellinen osuus tutkimuksessa ja onnettomuuksien estämisessä (World Bank, 1988, Cox ym., 1996, mukaan) Uusin onnettomuustutkinnan kohde on organisaation toiminta työn tekemisen edellytysten luojana. Uskotaan, että pureutumalla välittömien inhimillisten ja teknisten syiden taustalla vaikuttaviin perussyihin saadaan parhaiten estettyä ns. organisatoriset onnettomuudet. Tunnetuin organisatorisen onnettomuuden syntymalli tällä hetkellä lienee Reasonin malli onnettomuuden synnystä sosioteknisissä järjestelmissä (Reason, 1991). Mallin mukaan onnettomuuden sattuessa on tarkasteltava tapahtumasta taaksepäin neljää tasoa: - suojausjärjestelmän toimintaa (miten virhe tai vikaantuminen havaitaan ajoissa tai ehditään estää) - välitöntä inhimillistä virhettä (millainen inhimillinen virhe tai tekninen vika laukaisi onnettomuuden synnyn) - toimintaolosuhteita ja edellytyksiä (millaisia virheitä tai rikkomuksia tai vikoja tuottavia ominaisuuksia toimintaolosuhteisiin sisältyi) - organisaation toimintatapoja ja käytäntöjä (miten organisaatio toimii työskentelyedellytysten varmistamiseksi). Onnettomuuksien torjuntatoimissa korostuvat samanlaiset prosessit ja keinot kuin tuotannon laadun varmistamisessa. Turvallisuutta on johdettava ja sitä varten on luotava toimiva järjestelmä. Järjestelmässä piilevät systemaattiset virheet on pystyttävä kontrolloimaan ja eliminoimaan. Piilevien järjestelmävirheiden tunnistamiseen on laadittu mm. TRIPOD-menetelmä, joka tunnistaa yksitoista yleistä virhetyyppiä (taulukko 1). 9

10 Taulukko 1. TRIPOD-menetelmän perusvirhetyypit (Groeneweg, 1994) 1. Suunnittelu (design): Koko laitos tai yksittäinen laite tai työväline on huonosti suunniteltu. 2. Laitteisto (hardware): Koneet, laitteet ja työvälineet ovat huonokuntoisia, huonosti saatavilla tai soveltuvat huonosti käyttötarkoitukseensa. 3. Menettelytavat (procedures): Puutteelliset tai huonot työmenetelmät ja menettelytavat. 4. Virheiden tekemistä edesauttavat olosuhteet (error enforcing conditions): Epäsuotuisat työskentelyolosuhteet, työympäristö tai muut ihmisen suoritusta haittaavat tekijät. 5. Siisteys ja järjestys (housekeeping): Työtilojen puutteellinen järjestys ja siisteys, työvälineiden huono järjestys. 6. Koulutus (training): Työntekijöiden puutteellinen koulutus, epäonnistuneet henkilövalinnat, ammattitaidon puute. 7. Ristiriitaiset tavoitteet (incompatible goals): Työntekijän henkilökohtaiset prioriteetit ja johdon määräämät menettelytavat ovat ristiriidassa keskenään. 8. Tiedonkulku, viestintä (communication). Työntekijöiden, osastojen ja laitosten välinen puutteellinen tiedonkulku. 9. Organisaatio (organisation): Yrityksen toiminnassa tai hankkeiden hallinnassa esiintyvät puutteet, jotka johtuvat virheellisestä organisoinnista. 10. Kunnossapito (maintenance management): Koneiden, laitteiden ja työvälineiden puutteellinen kunnossapito. 11. Suojaukset (defences): Ihmisten ja työympäristön puutteellinen suojaus häiriötilanteissa. Huolellisesti suunnitellut ja rakennetut johtamisjärjestelmät eivät välttämättä toimi suunnitellulla tavalla. Sattuneiden suuronnettomuuksien tutkinnat ovat paljastaneet esimerkiksi, että tiedossa olleita johtamisjärjestelmän puutteita ei ole korjattu tai että menettelytavoista turvallisuuden varmistamiseksi on vähitellen alettu lipsua ja ne ovat voineet kokonaankin unohtua. Tunnettuja esimerkkejä ovat mm. Tsernobyl 1986, Herald of Free Enterprise 1987, Piper Alpha 1988 ja viimeisimpänä Tokamuran ydinvoimalaonnettomuus Japanissa Miksi näin tapahtuu? Miksi hienot, riskit ennalta tunnistavat ja ehkäisevät kokonaisjärjestelmät eivät takaakaan turvallisuutta? Syy on huonossa turvallisuuskulttuurissa, pääteltiin Tsernobylin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinnan yhteydessä (INSAG, 1992). Siitä lähtien turvallisuuskulttuuri on ollut yhä laajenevan kiinnostuksen kohteena turvallisuustutkijoiden ja käytännön turvallisuustyötä tekevien keskuudessa. 3.3 Turvallisuutta ryhdyttiin johtamaan Yritysten suhtautumisessa turvallisuuteen voidaan erottaa useita kehitysvaiheita. Ensimmäinen vaihe oli täyttää yhteiskunnan laatimien säädösten asettamat velvoitteet: toiminta ei saanut aiheuttaa hengen, terveyden tai omaisuuden vaaraa. Aluksi yhteiskunta sääteli ja valvoi vaarallisiksi katsotuissa työpaikoissa erillisiä vaaratekijöitä yksityiskohtaisin normein ja ohjein sekä valvoi niiden noudattamista (ks. esim. 25 vuotta tapaturmantorjuntaa, 1948). Vaatimuksia tarkennettiin ensimmäisessä vaiheessa yksityiskohtaisin teknisin määräyksin ja tarkastuksin, myöhemmin vaikuttamalla ihmiseen ja esimerkiksi käyttäjän pätevyysvaatimuksiin. Pitkään turvallisuustoiminnalle oli ominaista, että huomio edelleen kiinnitettiin yksittäisiin vaaratekijöihin. Leimallista turvallisuusasioiden hoitamiselle oli myös, että ongelmia ei ennakoitu. Niihin reagoitiin vasta sitten, kun niitä ilmaantui. 10

11 Myöhemmin tekniikan kehittyessä myös turvallisuusongelmat ovat muuttuneet. Vaarat ovat erilaisia kuin ennen. Niitä on vaikea tunnistaa ja havaita monimutkaisissa järjestelmissä. Valvontaviranomainen ei enää voi antaa yksityiskohtaisia määräyksiä, joiden noudattaminen takaisi turvallisuuden ja joita voitaisiin helposti valvoa (Virkkunen, 1995). Nyt annetaan säädöksiä, joiden sanomana on, että yritysten tulee yhä enemmän kiinnittää huomiota tapaturmien ja onnettomuuksien ennalta ehkäisyyn järjestelmällisin tavoitteenasetteluin, toimintasuunnitelmin ja -ohjelmin. Esimerkkejä tällaisista säädöksistä ovat mm. - Suuronnettomuusvaaran arviointimenettely (ns. Seveso II direktiivi, 96/82/EY), jonka mukaiset säädökset Suomessa ovat teollisuuskemikaaliasetuksessa (59/99) ja valtioneuvoston päätöksessä (VNp 922/99). Näiden säädösten mukaan yrityksiltä edellytetään turvallisuusperiaateasiakirjan tai turvallisuusselvityksen laatimista. Turvallisuusselvityksessä tulee kuvata myös yrityksen turvallisuuden hallintajärjestelmä. - EU:n menettely tuotteiden vaatimustenmukaisuuden osoittamiseksi, jonka toteuttamisen olennainen osa on konedirektiivi (89/392/EEC) ja johon liittyy myös koneita koskeva riskin arviointistandardi EN Sähkölaitteiden vaatimustenmukaisuuden arviointia ja CE-merkintää ohjaa pienjännitedirektiivi (73/23/ETY, muutos 93/68/ETY). - Painelaitedirektiivin (97/23/EY) mukaiset painelaitesäädökset tulivat voimaan ja ne sisältävät uutena vaatimuksena kattilalaitoksille vaaran arvioinnin. Tarkastuslaitos tarkastaa vaaran arvioinnin asianmukaisuuden ja ajan tasalla olon määräajoin. - Ympäristövaikutusten arviointi - YVA - tulee ottaa huomioon teollisuuden rakentamis- ja muutoshankkeissa (L468/94 ja muutos L267/99). EU:n asetus (EMAS 1836/93) tarjoaa teollisuusyrityksille mallin vapaaehtoisesti rakennetusta ympäristöasioiden hallintajärjestelmästä. Viimeaikainen suunta turvallisuuden alueella on ollut viranomaisvaatimusten minimitason ylittämiseen tähtäävien omaehtoisten menettelyiden rakentaminen. Näitä ovat mm. - ISO 9000-laatujärjestelmästandardien mukainen toiminta ja siitä vähän kehittyneempi muoto Total Quality Management - itsearviointi Laatupalkinto-kriteerien pohjalta ja Suomen Laatupalkinnon tavoittelu - työterveys- ja turvallisuusjohtamisen standardien (esim. BS 8800) hyödyntäminen oman johtamisjärjestelmän rakentamisessa. - benchmarkingin avulla toisten yritysten hyvistä käytännöistä oppiminen - toimialojen omat ohjelmat, esim. Responsible Care Vastuu Huomisesta kemianteollisuudessa. - tuotteiden ympäristömerkinnät. Yritykset ovat 1990-luvulla voimakkaasti rakentaneet ISO-9000-järjestelmiä. Kokonaisvaltainen laadunhallinta laatupalkintokriteeristöjen pohjalta alkaa olla jo yleistä ja myös ympäristöjohtamisjärjestelmät ovat yleistyneet. Aivan viime vuosina myös työterveys- ja turvallisuustoimintoja on osittain tai kokonaisvaltaisesti ryhdytty rakentamaan laatujärjestelmiin. Tämä työ on tosin edistynyt melko verkkaista tahtia. Laatujärjestelmän rakentaminen ja laatukäsikirjan laatiminen kaikkine toimintaohjeineen on etenkin pienemmissä yrityksissä aikamoinen ponnistus, jonka jälkeen kehittämisasioissa mielellään vedetään vähän henkeä. Usein alkaa vähitellen näkyä merkkejä siitä, että järjestelmä ei toimikaan toivotulla tavalla. Menettelytapaohjeista ei piitata, tehdään kuten ennenkin kunnes jokin konflikti vaatii tarkistamaan kantaa. Aluksi innolla käyntiin lähtenyt jatkuvan parantamisen työmuoto hiipuu ja kuolee pois. Turvallisuusohjeeseen kirjattuja 11

12 henkilökohtaisia suojaimia ei enää käytetä. Epäkohdista ja vaaratilanteista ei enää ilmoiteta. Esimerkit toiminnan ongelmista ovat pieniä, mutta lukuisia. Mikä vikana? Toimintajärjestelmän kehitysvaiheessa, jossa ongelmia alkaa esiintyä, aletaan huomiota kiinnittää siihen, miten ihmiset saataisiin toteuttamaan luotua järjestelmää ja motivoitumaan turvalliseen käyttäytymiseen. Kun asioiden johtamisen järjestelmä on saatu rakennetuksi, havaitaan, että järjestelmä toimii vain, jos ihmisiäkin johdetaan. Asioiden johtaminen (safety management) tarvitsee rinnalleen ihmisten johtamista (safety leaderhip). Tärkeäksi turvallisuuden johtamisen käytännöksi nousee ongelmien ennakoiminen ja turvallisuuteen vaikuttavien tekijöiden ennakoiva mittaaminen. Halutaan tunnistaa ajoissa, millaiset tekijät ennakoivat ongelmia ja kuvaavat turvallisuuden tilaa. Ihmisten johtamisen alueella tähän ennakoivien mittareiden joukkoon ovat tiensä löytäneet myös turvallisuusilmapiiri- ja turvallisuuskulttuurimittarit (Flin, 1998). 4 Mitä turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan? Kulttuurilla on monia määritelmiä. Yleisesti hyväksytty näkemys on, että kulttuurissa on monia tasoja näkyvästä ilmiasusta tiedostamattomiin perusoletuksiin. Tutkijat ja organisaatioiden kehittäjät painottavat tasoja eri tavoin. Perusero ilmenee siinä, pidetäänkö organisaatiota itsessään kulttuurina vai onko kulttuuri vain yksi muuttuja organisaation sosiaalisessa järjestelmässä. Turvallisuuskulttuurikäsitettä on määritelty saman ajattelun perusteella. Useissa turvallisuuskulttuurin määritelmissä esiintyvät hyvän kulttuurin ominaisuudet. Tutkimuksellisesti turvallisuuskulttuuri on hankala käsite. Sen yhteyttä hyvään turvallisuustasoon on vaikea osoittaa. 12

13 4.1 Organisaation kulttuuriin on useita näkökulmia Kulttuurilla on monia erilaisia määritelmiä johtuen ilmiön monitahoisuudesta. Yleisimpiä määritelmiä on, että kulttuurilla tarkoitetaan niitä ihmisyhteisön omaksumia tapoja, taitoja, välineitä ja tekniikoita, jotka ovat sille tyypillisiä tiettynä aikana (Juuti 1994). Yleisesti hyväksytty käsitys on, että kulttuurissa on näkyvä taso ja tiedostamaton taso. Välittävänä tekijänä ovat arvot eli käsitykset siitä, mikä on toivottavaa (kuva 3). Kulttuurin luomukset: - esineet, joita tehdään - tekniikka, jota käytetään - näkyvä käyttäytyminen Näkyvä toiminta... Normit... Pinnan alla oleva osa, lähellä tietoisuutta Arvot Perusoletukset Tiedostamaton osa Kuva 3. Scheinilta (1985) mukailtu käsitys kulttuurin näkyvästä ja tiedostamattomasta tasosta Juuti, 1994, mukaan. Käytännön turvallisuustyössä kulttuurista puhuttaessa ei yleensä selvästi määritellä, millä tasolla tai tasoilla puhujan ajatus kulkee. Useimmiten kuitenkin tarkoitetaan pinnan yllä tai sen välittömässä läheisyydessä olevia tasoja. Turvallisuusasioiden arkipuheessa on yleistä kulttuurin näkeminen osana organisaation sosiaalista järjestelmää eli että organisaatiolla on kulttuuri. Tätä kulttuuria voidaan näkemyksen mukaan myös muuttaa. Muutospyrkimykset kohdistetaan pintatasoon (toimintajärjestelmiin ja käyttäytymiseen) tai välittävään tasoon (normeihin ja arvoihin) ja ne aikaansaadaan johtamalla (Aaltio-Marjosola, 1991). Aiemmin luvussa on jo todettu, että organisaatiokulttuuria voidaan tutkia monesta erilaisesta viitekehyksestä. Perusero viitekehyksissä koulukunnissa on, onko organisaatiolla kulttuuri vai onko organisaatio yhtä kuin kulttuuri. Organisaatiolla on kulttuuri = kulttuuria pidetään osana organisaation sosiaalista järjestelmää. Organisaatio on yhtä kuin kulttuuri = organisaatiota pidetään itsessään kulttuurina. Seuraavassa esitellään viisi koulukuntaa, joista kaksi ensimmäistä (funktionaalinen ja strukturaalisfunktionaalinen) edustavat edellä esitettyä ensimmäistä vaihtoehtoa ja kolme seuraavaa (kognitiivinen, strukturaalinen ja symbolinen) jälkimmäistä käsitystä (taulukko 2). 13

14 Taulukko 2. Organisaatiokulttuuritutkimuksen koulukunnat (Juuti ja Lindström, 1995). Koulukunta Mitä tutkitaan ja tulkitaan? Miten kulttuuri muuttuu tai muutetaan? Funktionaalinen ja Strukturaalisfunktionaalinen Kognitiivinen Strukturaalinen Tarkastellaan ja kuvaillaan ilmiasuista sosiaalista rakennetta. Kuvailevaa ja vertailevaa tutkimusta. Kulttuuri on kognitiivinen rakenne, jonka avulla havainnot ja johtopäätökset järjestetään loogisiksi kokonaisuuksiksi (skeemoiksi, asenteiksi ym.). Auttaa ymmärtämään ja tulkitsemaan ilmiöitä. Asennetutkimusta: tutkitaan ilmapiiriä ja työtyytyväisyyttä. Kvantitatiiviset menetelmät. Tarkastellaan kulttuurin syvällisiä, alitajuisia ilmiöitä kollektiivisella ja yleisellä tasolla. Tutkimus on ilmiöiden tulkintaa. Käytetään kielen tulkintaa, mutta myös historian ja lingvistiikan tutkimuksesta lainattuja menetelmiä. Kulttuuri on organisaation toimintaan vaikuttavia muuttujia. Kulttuuri rinnastetaan sosiaalisen rakenteen ja töiden sisältöjen muutokseen. Kun muutetaan töiden sisältöä, johtamistapoja tai organisaation strategiaa, muutetaan kulttuuria. Kulttuurin käsite samastetaan ilmapiirin käsitteeseen. Kulttuurin muutokseen pyritään muuttamalla mm. normatiivista järjestelmää. Organisaatiossa tapahtuvat ilmiöt ovat seurausta kulttuurista. Kulttuurin syvärakenteen muuttaminen on vaikeaa, koska kulttuuri on monikerroksista, implisiittistä, laajaa ja valtaan kytkeytyvää Symbolinen Kulttuuri on yhteisesti omaksuttujen merkitysjärjestelmien ja symbolien järjestelmä, jonka avulla ihmiset tulkitsevat kokemuksiaan ja ohjaavat toimintojaan. Erotetaan sosiaalisen vuorovaikutuksen taso, jossa symboleita käytetään ja jossa ne muovautuvat, ja symbolisen kentän taso, jonne kokemukset varastoituvat. Tarkastelu painottuu sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja siinä käytettyjen symbolien tulkintaan. Muutoksen tulee tapahtua koko yhteisön olemassaoloa, jatkuvuutta ja kiinteyttä ylläpitävän merkitysjärjestelmän tasolla. Edellyttää vanhan myyttisen rakenteen merkityksen vähenemistä, myyttien vanhenemista. Tapahtuu luonnollisesti ympäristön muuttuessa ja kilpailevien näkökulmien, myyttien, esiin tullessa. 4.2 Turvallisuuskulttuurin erilaisia määritelmiä Tsernobylin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinta päätyi vuonna 1991 esittämään, että onnettomuuteen vaikutti laitoksen huono turvallisuuskulttuuri. Samoin sanoin arvioitiin British Railwaysin turvallisuuskulttuuria esimerkiksi Clapham Junctionin onnettomuuden yhteydessä vuonna Tämän jälkeen herättiin tarkastelemaan, mitä kulttuurilla yleensä tarkoitetaan ja mitä sillä tarkoitetaan erityisesti turvallisuuden yhteydessä. 14

15 Jotta tällaisesta uudesta käsitteestä olisi jotain hyötyä turvallisuuden edistämisessä, oli vielä saatava selkoa siitä, mistä hyvä turvallisuuskulttuuri rakentuu, mitkä piirteet sille ovat ominaisia ja kuinka turvallisuudesta vastaavat henkilöt yrityksessä voivat kulttuuria parantaa. Scheinilaisesta (ks. kuva 3 edellisessä luvussa) kulttuurimääritelmästä johdettiin erityisesti turvallisuuteen liittyvän organisaatiokulttuurin yleinen määritelmä: (Turvallisuus)kulttuuri muodostuu uskomuksista, normeista, asenteista, rooleista sekä sosiaalisista ja teknisistä menettelyistä, joka liittyvät pyrkimyksiin minimoida henkilöstön, asiakkaiden ja yleisön altistuminen vaarallisille tai haitallisille olosuhteille. (Turner ym. 1989) Vastaavanlainen määritelmä on esitetty Englannissa 1993 (HSC): Turvallisuuskulttuuri muodostuu asenteista, arvoista, normeista ja uskomuksista, jotka tietty yhteisö jakaa koskien riskejä ja turvallisuutta. Nämä yksilöiden ja ryhmän arvot, asenteet ja uskomukset lisäksi myös osaaminen ja käyttäytymistavat määräävät, millaisen aseman turvallisuus organisaation toimissa saa: millaisia toimia ylipäätään toimeenpannaan ja miten menestyksekkäästi niitä toteutetaan. Yksinkertaisimmillaan turvallisuuskulttuuri on määritelty tavaksi, jolla teemme asiat täällä tai meidän tavaksemme toimia turvallisuusasioissa. Kun on haluttu korostaa yhteistä sitoutumista ja yhteisesti jaettuja arvoja, määritelmään on lisätty tapa nähdä asiat, asennoituminen: meidän tapamme suhtautua turvallisuusasioihin ja toimia niissä. Kaikki yllä esitetyt määritelmät ovat itsessään neutraaleja. Kulttuuri voi olla puutteellinen, huono, hyvä, negatiivinen, positiivinen, tehokas, vahva. Määritelmät ovat teoreettisia. Niitä ei ole testattu empiirisesti, eivätkä ne yleisyytensä vuoksi oikein anna testaamiseen mahdollisuuttakaan (Cox ym., 1996). Osa määritelmistä kuvaa jo itsessään normin, joka turvallisuuskulttuurin tulee täyttää. Näitä ns. normatiivisia määritelmiä edustavat seuraavat kaksi ydinvoimalaitoksiin liittyvää määritelmää. Määritelmässä esitetään hyvän, vahvan tai kehittyneen turvallisuuskulttuurin ominaispiirteitä. Turvallisuuskulttuuri muodostuu organisaation toimintatavoista ja yksityisten ihmisten asenteista, joiden tuloksena ydinvoimalaitosten turvallisuuteen vaikuttavat tekijät saavat kukin tärkeytensä edellyttämän huomion ja ovat etusijalla päätöksiä tehtäessä. (INSAG, 1991) Ydinvoimalaitosta suunniteltaessa, rakennettaessa ja käytettäessä on ylläpidettävä kehittynyttä turvallisuuskulttuuria, joka perustuu asianomaisten organisaatioiden ylimmän johdon turvallisuutta korostavaan asenteeseen ja henkilöstön motivointiin vastuuntuntoiseen työskentelyyn. Tämä edellyttää hyvin järjestettyjä työolosuhteita ja avointa työilmapiiriä sekä valppauden ja aloitteellisuuden edistämistä turvallisuutta vaarantavien tekijöiden havaitsemiseksi ja poistamiseksi. (VnP 395/1991:4 ). Ydinvoimaloihin laaditun määritelmän pohjalta on laadittu yleisemmin teollisuuden eri toimialoilla sovellettavaksi tarkoitettu normatiivinen määritelmä: Organisaation turvallisuuskulttuuri muodostuu yksilöiden ja ryhmien arvoista, asenteista, havainnoista, taidoista ja käyttäytymisestä, jotka määräävät, miten turvallisuuden johtamiseen sitoudutaan sekä millä tavoin ja kuinka menestyksekkäästi sitä toteutetaan organisaatiossa. Hyvän turvallisuuskulttuurin omaavan organisaation ominaispiirteitä ovat keskinäiseen luottamukseen perustuva viestintä, yhteinen käsitys turvallisuuden merkityksestä ja luottamus ennalta ehkäisevien toimien tehokkuuteen. (ACSNI, 1993). 15

16 Normatiivinen määrittelykään ei perustu mihinkään laajaan empiiriseen aineistoon. Ei juurikaan ole olemassa tutkimusta, jossa olisi pystytty selvittämään käytännössä, mitkä ovat hyvän turvallisuuskulttuurin ominaisuudet ja että ne ovat yhteydessä hyvään turvallisuustasoon. Tutkimusta on tarkasteltu lähemmin luvussa 5. Lukuisissa turvallisuusjohtamista ja turvallisuuden parantamista koskevissa kirjoituksissa on käytetty lähes samaa, usein aiemmista lähteistä lainattua tai koottua yleistä turvallisuuskulttuurin määritelmää. Yhteistä on näkemys kulttuurista monitasoisena ilmiönä. Normatiivisille määritelmille on yhteistä myös jonkinlaisen linkin esittäminen johtamiseen (ks. edellä esim. Turner ym., VnP-määritelmä, ASCNI). Nämä määritelmät ovat enimmäkseen viranomaisten tai muiden sellaisten tahojen laatimia, jotka pyrkivät auttamaan yrityksissä tehtävää käytännön turvallisuustyötä. 4.3 Määritelmät, mallit ja käytännön turvallisuustyö Mitä määritelmistä seuraa käytännön turvallisuustyössä yrityksissä? Turvallisuuskulttuurista muodostui aluksi hyvin mystinen käsite. Tätä edesauttoi vielä se, että teoreettisia määritelmiä ei pystytty operationalisoimaan yksinkertaisiksi malleiksi ja mittareiksi, joilla käytännössä olisi voitu puuttuvaa kulttuuria etsiä ja rakentaa. Akateemiset yleiset organisaation kulttuurin määritelmää jäljittelevät määritelmälauseet jäivät ilman käytännön sisältöä. Turvallisuuskulttuuri alkoi esiintyä yhä useammissa kirjoituksissa myös aivan ilman sisältöä - ilman, että sitä mitenkään määriteltiin tai konkretisoitiin. Sitä kuitenkin käytettiin sujuvasti mantrana parempaan tulevaisuuteen. Normatiivinen määrittely osoittautui sekä hyväksi että hankalaksi. Se esittää vaatimukset, jotka on täytettävä, jotta turvallisuuskulttuurista yleensä voidaan puhua. Onko sitten niin, että jos näitä vaatimuksia ei täytä, turvallisuuskulttuuria ei ole lainkaan? Näin asia on usein tulkittu yleisessä keskustelussa. Tsernobylin jälkeen esiintyi suomalaislehdissä otsikoita, joiden mukaan onnettomuus johtui puuttuvasta turvallisuuskulttuurista. Alettiin kuuluttaa yleisemminkin, että myös suomalaisyrityksistä puuttuu turvallisuuskulttuuri. Kun se saataisiin aikaan, myös turvallisuus nousisi aivan uudelle tasolle. Hyvää normatiivisissa määritelmissä on se, että niissä saatetaan myös kuvata verraten yksityiskohtaisesti hyvän turvallisuuskulttuurin omaavien yritysten ominaispiirteitä. Tätä arvostetaan jo yrityksissäkin. Apua etsivää yritysjohtajaa saattaa kuitenkin hämmentää se, että lähes jokainen määrittelijä esittää oman luettelonsa ja painottaa eri tekijöitä. Ketä kuunnella, ketä seurata? Lisää hämmennystä käsitteen ympärillä aiheuttaa vielä se, että akateeminen tutkimus ja uuden käsitteen ympärille syntynyt runsas kaupallinen yritteliäisyys on edennyt hyvin eri tahtia. Kun akateemisissa piireissä yhä pohditaan, onko koko käsitteelle olemassa perusteita, business on jo rakentanut runsaasti ohjelmia ja mittareita turvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Niitä ei ole yleensä johdettu turvallisuuskulttuurin määritelmistä tai tutkimuksesta, vaan lähtökohtana on useimmiten ollut busineksentekijöiden aiempi turvallisuusalan harrastus. Vanhoille tuotteille on annettu uusi, paremmin kaupaksi käyvä nimi. Käytännöllisesti orientoituneet tutkijat ja toisaalta teoreettisesti orientoituneet konsultit ovat rakentaneet akateemisen ja busineksen välitasolle malleja, joilla tavoitellaan kelvollista käytännön soveltamismahdollisuutta pitävin perusteluin. Seuraavassa on pari esimerkkiä. Cooper (1998) operationalisoi turvallisuuskulttuurimallissaan ACSNI:n määritelmän (ks. luku 4.2) kolmen, toistensa kanssa vuorovaikutuksessa olevan komponentin eli ihmisen, työn ja organisaation muodostamaksi järjestelmäksi (kuva 4). Turvallisuuskulttuuria voidaan analysoida tutkimalla näitä kolmea osaa: turvallisuuden johtamisjärjestelmää, turvallisuusilmapiiriä ja asenteita sekä käyttäytymistä. 16

17 Ulkoiset havaittavat tekijät TYÖ Turvallinen käyttäytyminen ORGANISAATIO Turvallisuuden johtamisjärjestelmä Sisäiset psykologiset tekijät IHMINEN Turvallisuusilmapiiri, turvallisuusasenteet Kuva 4. Turvallisuuskulttuuri muodostuu eri tasoisten osajärjestelmien keskinäisessä vuorovaikutuksessa (mukailtu Cooperilta, 1998, s. 18). Kaikkia osajärjestelmiä voidaan mitata. Voidaan tehdä vertailuja yritysten kesken ja yrityksen eri yksiköiden välillä. Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä vaikutetaan kaikkiin osajärjestelmiin. Cooperilaisittain ajatellen turvallisuuskulttuurikäsite ei tuo käytännön turvallisuustyöhön mitään erityistä uutta. Osatekijöihin kohdistuvat kehittämistoimet ja keinot ovat ennestään tuttuja. Mallin arvo on siinä, että se korostaa aiempaa enemmän kokonaisuutta ja ihmisen ja organisaation osuutta siinä. Organisatoristen onnettomuuksien käsitteen luojan lähestymistapa turvallisuuskulttuuriin on samoin hyvin käytännöllinen (Reason, 1998a). Reason käyttää kehittämisestä insinööritieteistä tuttua termiä engineering. Lisämäärettä social hän käyttää korostamaan kehittämiskeinojen luonnetta. Yhä hienompien teknisten vempaimien kehittämisen sijasta kyseessä on ihmisiin vaikuttaminen ( social engineering ). Reason johtaa oman turvallisuuskulttuurimääritelmänsä seuraavasta organisaatiokulttuurin määritelmästä: [Organisaation kulttuuri on] yhteiset arvot (= mikä on tärkeää) ja uskomukset (= miten asiat tapahtuvat) toimivat vuorovaikutuksessa organisaation rakenteiden ja järjestelmien kanssa ja tuottavat käyttäytymisnormeja (= meidän tapojamme toimia täällä.) (Uttal 1983, Reasonin, 1998a, mukaan). Tästä Reason päätyy edellisessä luvussa esitetyn ACSNI:n normatiivisen määritelmän kannattajaksi. Hänelle turvallisuuskulttuuri on organisaation ominaisuus, jota voidaan muuttaa ja kehittää. Reason varottaa käsitteen turhasta psykologisoinnista ja riisuu siitä kaiken mystiikan. Muuttajat ja kehittäjät ovat niitä henkilöitä, jotka muutenkin vastaavat työpaikoilla työolosuhteiden ja töiden kehittämisestä: johtajia ja esimiehiä mukaan lukien säädöksiä laativat viranomaiset. Reason esittää yksinkertaisena kuvana käsityksensä siitä, miten turvallisuuskulttuuriin voidaan vaikuttaa (kuva 5). Liikkeelle lähdetään siitä, mitä organisaatiolla jo on. Muuttamalla rakenteita, järjestelmiä ja toimintatapoja voidaan vaikuttaa myös arvoihin ja uskomuksiin. Menettelytavat ja ja rakenteet Arvot Arvot ja ja uskomukset Tekeminen Ajatteleminen ja ja uskominen Kuva 5. Kulttuurin muutos on aloitettava vaikuttamalla organisaation ja ihmisten toimintatapoihin (Reason, 1997) 17

18 Tehokkaan (hyvän) turvallisuuskulttuurin kivijalkana Reason pitää tehokasta turvallisuustietojärjestelmää. Kaikilla organisaatiossa toimivilla ja eritoten johtajilla pitää olla kulloinkin ajankohtainen tieto niistä inhimillisistä, teknisistä, organisatorisista ja ympäristötekijöistä, jotka vaikuttavat kokonaisturvallisuuteen. Omasta tilasta pitää jatkuvasti koota tietoja, analysoida niitä ja oppia tapahtuneesta. Lisäksi on jatkuvasti tarkkailtava ennakoivia indikaattoreita. Turvallisuuskulttuurin kehittäminen on Reasonin mukaan sitä, miten tällainen tehokkaasti toimiva, itseään informoiva toimintatapa saadaan aikaan (ks. lisää luvusta 7.1). 5 Mikä on turvallisuuskulttuuritutkimuksen anti? Tutkimus on pyrkinyt vastaamaan kysymykseen, onko turvallisuuskulttuurilla ja turvallisuustasolla yhteyttä. Voidaanko turvallisuuskulttuuria käyttää selittämään ja ennustamaan turvallisuutta? Kysymys on metodisesti hankala, ja selkeää vastausta ei ole annettavissa. Voidaan erottaa kolme tutkimuksen pääsuuntausta: tapaustutkimukset, vertailevat tutkimukset ja psykometriset kyselyt. Tulevaisuuden tutkimustarpeiksi nähdään syvällisempään kulttuuritutkimukseen pääseminen, turvallisuuskulttuuria kuvaavien ydintekijöiden määrittäminen ja läheisemmän yhteyden rakentaminen johtamistutkimukseen. Seuraavassa tarkastellaan turvallisuuskulttuuritutkimusta siitä viitekehyksestä, että turvallisuuskulttuuri on osa organisaation sosiaalista järjestelmää. Tällöin kiinnostava käytännön kysymys on, onko yrityksen turvallisuuskulttuurin ja turvallisuuden tason välillä yhteyttä. Voidaanko ja miten turvallisuuskulttuuria käyttää työkaluna turvallisuuden parantamiseen yrityksessä? Mitä siis tutkimus tästä kertoo? Kun tieteellisen tutkimuksen kysymyksenä halutaan selvittää, miten turvallisuuskulttuuria voidaan käyttää selittämään ja ennustamaan turvallisuutta, ollaan metodisesti vaikean tehtävän edessä. Yksi keskeisiä ongelmia on, miten esimerkiksi tavallisesti käytetty onnettomuuksien määrään perustuva turvallisuuden mittaamistapa soveltuu vertailuun? Onnettomuudet poikkileikkaustietoina, lyhyeltä ajalta, harvinaisina poikkeamina normaalista, vähäisin frekvenssein - on huono mittari turvallisuudelle yleensäkin, mutta eritoten suhteellisen hitaasti kehittyvän ja muuttuvan, jatkuvan ja pysyväluonteisen kulttuurin parina. Tutkimustehtävää ei kuitenkaan pidetä mahdottomana, mutta suurta metodista ja asetelmallista huolellisuutta se vaatii (Cox ym, 1996). 5.1 Tutkimuksen kolme pääsuuntaa Organisaation turvallisuuskulttuuritutkimuksesta on löydettävissä kolme pääsuuntausta. Nämä ovat 1) tapaustutkimukset, 2) vertailevat tutkimukset ja 3) psykometriset kyselyt (Cox ym., 1998, johon seuraava kooste pääsuuntauksista perustuu) Tapaustutkimukset Tapaustutkimus on kvalitatiivista tutkimusta, jossa käytetään syvähaastatteluita ja havainnointia, usein myös osallistuvaa havainnointia. Tutkimuksen kohteina on tyypillisesti a) yrityksiä, joissa on tapahtunut jokin suuri onnettomuus, b) riskialttiilla toimialalla toimivia yrityksiä, joilla on alhainen onnettomuustaajuus, tai c) yrityksiä, joissa on käynnissä laajoja muutoksia. Onnettomuusyrityksissä tehtyjen tapaustutkimusten yleisin löydös on ylimmän johdon näkyvän sitoutumisen puuttuminen. On löydetty myös viitteitä onnettomuuden lähestymisestä, selvistä oireista, jotka ovat jääneet havaitsematta esimerkiksi tiedonkulun puutteiden tai tehtäväjaon epäselvyyden vuoksi. Näiden post-hoc - tutkimusten ongelma on kuitenkin, että ne eivät pysty osoittamaan suoraa vaikutussuhdetta organisaation ominaisuuksien ja onnettomuuden välille. On vaikea sanoa varmasti, ovatko organisaation ominaisuudet ja olosuhteet seurausta onnettomuudesta vai ovatko ne niiden syy. Alhaisen onnettomuustaajuuden omaavia yrityksiä tutkimalla on pyritty saamaan lisätietoa syy-seuraus-suhteen toteamiseksi. Näitä ns. hyviä yrityksiä on tutkittu havainnoiden, haastatellen, lomakekyselyin ja dokumentteja analysoiden. Alhaisen tapaturmataajuuden omaavien yritysten tutkimusta voidaan kritisoida siitä, että selitettävänä tekijänä on käytetty onnettomuuslukuja, jotka ovat luonteeltaan huonosti kulttuurin kanssa 18

19 yhteensopivia (ks. mitä todettiin luvun 5 alussa). Lisäongelmaksi on esitetty, että alhaiset onnettomuusluvut voivat johtua myös vähäisestä raportoinnista. Toisin sanoen, on vaikea todistaa syy-seuraus-suhdetta tämänkään tutkimustyypin avulla. Kolmas tapaustutkimustyyppi liittyy yritysten muutosprosessiin. Muutosvaiheessa olevassa yrityksessä selvitetään turvallisuuskulttuurin nykytila ja esitetään suosituksia parannustoimiksi muutoksen yhteydessä. Yleensä menetelminä käytetään monipuolisesti haastatteluita, kyselyitä ja dokumenttianalyysia. Tämän tutkimussuuntauksen tuotoksena on muun muassa, että henkilöstön osallistuminen on havaittu tärkeäksi muutoksen onnistumisen edellytykseksi Vertailevat tutkimukset Toinen tutkimuksen pääsuuntaus, vertaileva tutkimus, nimensä mukaisesti yleensä vertaa korkean ja alhaisen onnettomuustaajuuden omaavia yrityksiä. Useissa kirjoituksissa on esitetty koottuja luetteloita sekä hyvien että huonojen yritysten ominaisuuksista (yksi esimerkki taulukossa 3). Ominaisuuksien on tulkittu heijastavan turvallisuuskulttuuria. Taulukko 3. Hyvän turvallisuustason omaavien yritysten ominaisuuksia. Hyvän turvallisuuden mittarina on käytetty alhaisia onnettomuuslukuja (Lee, 1998) Hyvän turvallisuustason omaaville yrityksille on ominaista - Runsas ja hyvä tiedonkulku organisaation eri tasojen ja tehtäväalueiden kesken. Muutoksia tapahtuu usein ja ne toteutetaan joustavasti. Turvallisuusasiat ovat esillä keskusteluissa. Johtajat kiertävät kentällä, paitsi osoittaakseen kiinnostuksensa turvallisuusasioihin, myös havainnoidakseen tilannetta ja kannustaakseen parempiin suorituksiin. - Organisaatioiden oppiminen on hyvin järjestetty: ne tunnistavat muutostarpeet ja pystyvät vastaamaan niihin. - Turvallisuusasiat ovat keskeisiä kaikkien organisaation jäsenten mielissä ja organisaation toiminnoissa. - Ylempi johto on voimakkaasti sitoutunut turvallisuuteen, priorisoi turvallisuuden korkealle, osoittaa siihen tarvittavat resurssit ja pyrkii itse henkilökohtaisesti edistämään turvallisuutta aktiivisti. - Johtamistapa on demokraattinen, yhteistoiminnallinen, osallistava ja ihmistä arvostava. - Turvallisuuteen ja laatuun liittyvää koulutusta on runsaasti ja se on hyvätasoista. Erillisen turvallisuuskoulutuksen lisäksi turvallisuusasioita painotetaan myös työnopastuksessa ja muussa työtehtäviin liittyvässä koulutuksessa. - Hyvä siisteys ja järjestys, hyvät työolosuhteet - Korkea työtyytyväisyys. Henkilöstöratkaisujen (esim. ylennykset, lomautukset, palkitseminen perusteita pidetään oikeudenmukaisina). - Henkilöstön rekrytoinnissa ja palkitsemisessa otetaan huomioon myös työn tekeminen turvallisesti eikä pelkästään pyrkiminen huipputuottavuuteen. Vertailevien tutkimusten ongelmana on, että niissä on usein vaikea eliminoida sekoittavien tekijöiden vaikutus. Useimmiten tällaisten tutkimusten hyöty supistuukin niissä mukana olevien yritysten kehitystoimiin. Yleistettävää tietoa ei juurikaan saada Psykometriset kyselyt Nopeasti yleistyvä tutkimussuuntaus ovat psykometriset kyselyt, joissa kyselyn avulla saatavaa aineistoa käsitellään tilastollisin menetelmin. Säännöllisesti toistuvat mielipide- ja asennekyselyt ovat tavallisia ns. työtyytyväisyyden tai organisaatioilmapiirin kehityksen seuraamisessa. Myös useat turvallisuustutkijat käyttävät psykometristen kyselyjen yhteydessä mieluummin termiä turvallisuusilmapiiri kuin turvallisuuskulttuuri. Ilmapiiriä pidetään kulttuurin indikaattorina. Turvallisuuteen liittyvät kyselyt voidaan rinnastaa laitteiston kunnon seurantaan. Yritykselle on paljon halvempaa seurata laitteiden kuntoa ja estää vaurio ennalta kuin huomata ongelmat vasta vahingon tapahduttua. Samoin 19

20 kyselyjen avulla voidaan seurata turvallisuuden kuntoa, ihmisten käsityksiä, asenteita ja käyttäytymistä. Yleensä kysytään omien asenteiden ja käyttäytymisen lisäksi myös käsityksiä työtovereiden, esimiesten ja johdon asenteista ja käyttäytymisestä. Jotta kyselyistä olisi hyötyä, niiden pitäisi varmasti tunnistaa kriittiset kuntoon vaikuttavat tekijät. Useimmiten tutkimuksissa toistuvat vähäisin variaatioin aiemmista tutkimuksista lainatut kysymys- tai väittämäkokoelmat. Kysymyspatteristojen ennustuskyvystä on vasta vähän evidenssiä. Yleensä vertailumuuttujana on käytetty ilmoitettuja onnettomuusmääriä, mikä alhaisten frekvenssien vuoksi on hyvin ongelmallinen turvallisuuden mittari. Esitettäviä kysymyksiä tai väittämiä on yleensä muutamasta kymmenestä pariin sataan. Yksittäisiä kysymyksiä kootaan aineiston analyysivaiheessa yhtenäisiksi rakennelmiksi, faktoreiksi. Eri tutkimuksissa faktorien määrä ja faktorirakenne vaihtelevat. Usein esiintyviä teema-alueita kyselyissä ovat mm. johdon sitoutuminen, turvallisuusjärjestelmä, riskinotto, työkuormitus, pätevyys, työmenetelmät ja ohjeet, työnjohdon rooli. Eräs esimerkki faktoreiden rakenteesta ja määrästä on luvun 8.2. mittariesimerkissä Tulevaisuuden tutkimustarpeita Tapaustutkimusten, vertailevien tutkimusten ja psykometristen kyselyiden tuloksista on päätelty, että saattaisi olla mahdollista määrittää ydinjoukko tekijöitä, muuttujia, organisaation turvallisuuskulttuurin arviointiin. Tällä hetkellä on olemassa vain vähän evidenssiä sen paremmin puolesta kuin vastaankaan. Tulevan tutkimuksen vastattavaksi jää kysymys siitä, onko yhdellä toimialalla olemassa vain yksi paras tapa turvallisuuden johtamiseen vai voiko tapoja olla useita, ts. voiko esiintyä useita erilaisia menestyksellisiä turvallisuuskulttuureita. Voidaan tehdä myös sellainen päätelmä, että turvallisuuskulttuurissa ei ole kyseessä mitään ihmeellisempää kuin hyvien johtamiskäytäntöjen soveltaminen myös turvallisuuden alueella. Jos näin päätellään, rajataan kulttuurikäsitys lähinnä kulttuurin ilmiasuun ja ihmisten asenteina ilmeneviin kognitiivisiin rakenteisiin (ks. taulukkoa tutkimuksen koulukunnista luvussa 4.1). Joidenkin tutkimuspiirien mukaan vielä ei voida edes puhua varsinaisesta kulttuuritutkimuksesta, kun liikutaan näin pinnallisilla tasoilla. Syvällisemmät organisaation kulttuurin tutkimustavat ovat kuitenkin kalliita ja aikaa vieviä. Yritysjohtajat haluavat tulosta ja muutoksia pikaisesti. Nämä kaksi näkemystä eivät sovi yksiin. Niinpä odotettavissa ja jo nähtävissä on, että käytännön menetelmäkehitys ja tieteellinen tutkimus kulkevat eri tahtia. Turvallisuuskulttuurin tieteellisen tutkimuksen haasteita ovat syvällisemmän kulttuuritutkimuksen menetelmien käyttöönotto, läheisempi yhteys johtamistutkimukseen, kertyneiden yksittäisten tutkimusten uudelleen tarkastelu, meta-analyysi (erityisesti asennekyselyiden faktorirakenteiden osalta), ja monikansallisten yritysten kulttuurin tutkiminen (Cox ym., 1998). Suurimpana haasteena on, miten tutkimus kykenee antamaan yritysjohtajille apua turvallisuuskulttuurin muuttamiseen ja kehittämiseen tähtäävässä työssä. Tähän liittyviä avoimia kysymyksiä ovat esimerkiksi, onko olemassa vain yksi, yhtenevä turvallisuuskulttuuri, jonka avulla hyvä turvallisuustaso voidaan saavuttaa vai onko erilaisissa organisaatiotyypeissä ja eri toimialoilla erilaisia, tuloksellisesti toimivia turvallisuuskulttuureita (Hale ym., 1996). 6 Miten turvallisuuskulttuuri muuttuu? Kulttuuri kehittyy vaiheittain. Turvallisuuskulttuurista puhuttaessa alinta kehitystasoa edustaa jälkikäteen, vasta vahinkojen tapahduttua reagoiva tapa toimia. Sille on ominaista myös pitäytyminen vain säädösten minimivaatimuksissa. Kehittyneemmät kulttuurit ennakoivat ongelmia ja pyrkivät jatkuvaan parantamiseen. Kulttuurin eri tasoja voidaan erottaa myös sen mukaan, miten hyvin ymmärretään ihmisen käyttäytymisen ja asenteiden merkitys turvallisuuteen vaikuttavina tekijöinä. Vaihekuvaukset perustuvat sekä tutkimusten tuloksiin että erityisesti käytännön havaintoihin. Ne ovat hyödyllisiä oman kehittämistyön lähtötason selvittämisessä. Seuraava taulukko 4 palauttaa mieleen organisaation kulttuuritutkimuksen eri koulukuntien näkemykset kulttuurin muutoksesta. 20

Turvallisuuskulttuuri - Mikä estää tai edistää johtajan sitoutumista turvallisuuteen?

Turvallisuuskulttuuri - Mikä estää tai edistää johtajan sitoutumista turvallisuuteen? Turvallisuuskulttuuri - Mikä estää tai edistää johtajan sitoutumista turvallisuuteen? 28.4.2016 Jouni Kivistö-Rahnasto Professori Turvallisuus ja riskienhallinta 30-vuotta sitten Asenne ei ratkaise! se

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen ja ydinlaitosrakentaminen - Tsernobyl 1986 - Onnettomuustutkinnan yhteydessä luotiin Turvallisuuskulttuuri -käsite - Turvallisuuskulttuuri -käsite määriteltiin 1991 ensimmäisen kerran 1991 IAEA:n (The

Lisätiedot

Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä. Tuija Luoma, VTT

Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä. Tuija Luoma, VTT Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä Tuija Luoma, VTT RÄJÄHDYSVAARALLISEN TYÖYMPÄRISTÖN HENKILÖTURVALLISUUTEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Tekijät määritetty

Lisätiedot

Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia.

Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia. Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia. Mitä voin yrittäjänä hyötyä? Turvallisuus ei ole stabiili asia, joka voidaan käyttöönottaa tai saavuttaa. Se on luotava ja ansaittava

Lisätiedot

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä TIETOTILINPÄÄTÖS Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä 20.5.2014 TSV:n tsto/ylitarkastaja Arto Ylipartanen 2 LUENNON AIHEET 1.

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä

Hyvinvointia työstä Hyvinvointia työstä www.ttl.fi/sujuva Julkaistu 11.05.2015 1 Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia Vuokko Puro, Henriikka

Lisätiedot

RAKSAKYMPPI käytännöksi

RAKSAKYMPPI käytännöksi RAKSAKYMPPI käytännöksi Perusteet Käyttö Hyödyt Kokemuksia Tarja Mäkelä VTT RATUKE-seminaari 20.9.2007 RAKSAKYMPPI -uutta ajattelua työturvallisuuteen Lisätietoja: Tarja Mäkelä VTT Puh. 020 722 3308, tarja.makela@vtt.fi

Lisätiedot

Toimiva työyhteisö DEMO

Toimiva työyhteisö DEMO Toimiva työyhteisö DEMO 7.9.6 MLP Modular Learning Processes Oy www.mlp.fi mittaukset@mlp.fi Toimiva työyhteisö DEMO Sivu / 8 TOIMIVA TYÖYHTEISÖ Toimiva työyhteisö raportti muodostuu kahdesta osa alueesta:

Lisätiedot

edistäminen Näkyvä turvallisuuden johtaminen Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Valmius Perehdytys Kehitettävien työtapojen valinta valinta

edistäminen Näkyvä turvallisuuden johtaminen Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Valmius Perehdytys Kehitettävien työtapojen valinta valinta keskustelut Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Edellytysten kehittäminen Työtapojen analyysi Turvallista käyttäytymistä edistämällä turvallisuus viedään uudelle, entistäkin paremmalle tasolle.

Lisätiedot

Työturvallisuus osaksi ammattitaitoa ja työyhteisön toimintaa

Työturvallisuus osaksi ammattitaitoa ja työyhteisön toimintaa Työturvallisuus osaksi ammattitaitoa ja työyhteisön toimintaa YTM, HTL Pasi Valtee Syvätutkimus Oy Syvätutkimus Oy Pyhäjärvenkatu 6, 33200 Tampere P. 03-2127855, 040-5583910 E-mail: syvatutkimus@yritys.soon.fi

Lisätiedot

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti Käsitteistä Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen KE 62 Ilpo Koskinen 28.11.05 empiirisessä tutkimuksessa puhutaan peruskurssien jälkeen harvoin "todesta" ja "väärästä" tiedosta (tai näiden modernimmista

Lisätiedot

Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä

Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä Heidi Niemimuukko 12.3.2015 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Esitys Turvallisuusjohtamisjärjestelmä konseptina Miksi turvallisuusjohtamista? Johtamisjärjestelmässä

Lisätiedot

MÄÄRÄYS SIJOITUSPALVELUYRITYKSEN RISKIENHALLINNASTA JA MUUSTA SISÄISESTÄ VALVONNASTA

MÄÄRÄYS SIJOITUSPALVELUYRITYKSEN RISKIENHALLINNASTA JA MUUSTA SISÄISESTÄ VALVONNASTA lukien toistaiseksi 1 (5) Sijoituspalveluyrityksille MÄÄRÄYS SIJOITUSPALVELUYRITYKSEN RISKIENHALLINNASTA JA MUUSTA SISÄISESTÄ VALVONNASTA Rahoitustarkastus antaa sijoituspalveluyrityksistä annetun lain

Lisätiedot

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta 15.11.2013 Kristiina Alppivuori Johdanto Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE on julkaisussaan

Lisätiedot

Tanja Saarenpää Pro gradu-tutkielma Lapin yliopisto, sosiaalityön laitos Syksy 2012

Tanja Saarenpää Pro gradu-tutkielma Lapin yliopisto, sosiaalityön laitos Syksy 2012 Se on vähän niin kuin pallo, johon jokaisella on oma kosketuspinta, vaikka se on se sama pallo Sosiaalityön, varhaiskasvatuksen ja perheen kokemuksia päiväkodissa tapahtuvasta moniammatillisesta yhteistyöstä

Lisätiedot

Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen

Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen Eeva Willberg Pro seminaari ja kandidaatin opinnäytetyö 26.1.09 Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Tarkoittaa tutkimusilmiöön keskeisesti liittyvän tutkimuksen

Lisätiedot

LUONNOS OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA

LUONNOS OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA 2013-2016 Koulutus ja tutkimus kehittämissuunnitelma 2012 2016 linjaa valtakunnalliset painopistealueet, jotka koulutuspoliittisesti on päätetty

Lisätiedot

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study

Lisätiedot

Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN

Lisätiedot

Toimialan onnettomuudet 2011

Toimialan onnettomuudet 2011 Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 211 Osa 2 Indikaattorit Tukesin toiminnan indikaattorit Toiminnan vaikuttavuuden arviointia ja mittaamista varten Tukes kehitti vuonna

Lisätiedot

LAADULLISEN TUTKIMUKSEN OMINAISLAATU

LAADULLISEN TUTKIMUKSEN OMINAISLAATU LAADULLINEN TUTKIMUS Hanna Vilkka 1 LAADULLISEN TUTKIMUKSEN OMINAISLAATU Hermeneuttinen tieteenihanne: intentionaaliset selitykset, subjektiivisuus, sanallinen/käsitteellinen tarkastelutapa, metodien moneus.

Lisätiedot

Turvallisuus prosessien suunnittelussa ja käyttöönotossa. 1. Luennon aiheesta yleistä 2. Putkisto- ja instrumentointikaavio 3. Poikkeamatarkastelu

Turvallisuus prosessien suunnittelussa ja käyttöönotossa. 1. Luennon aiheesta yleistä 2. Putkisto- ja instrumentointikaavio 3. Poikkeamatarkastelu Turvallisuus prosessien suunnittelussa ja käyttöönotossa Moduuli 2 Turvallisuus prosessilaitoksen suunnittelussa 1. Luennon aiheesta yleistä 2. Putkisto- ja instrumentointikaavio 3. Poikkeamatarkastelu

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuuri mitä se on? Organisaatiokyvykkyys turvallisuuden näkökulmasta

Turvallisuuskulttuuri mitä se on? Organisaatiokyvykkyys turvallisuuden näkökulmasta Turvallisuuskulttuuri mitä se on? Organisaatiokyvykkyys turvallisuuden näkökulmasta Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2016 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri tapa onnistua Työturvallisuuskeskus Oulu

Lisätiedot

Yrityskohtaiset LEAN-valmennukset

Yrityskohtaiset LEAN-valmennukset Yrityskohtaiset LEAN-valmennukset Lean ajattelu: Kaikki valmennuksemme perustuvat ajatukseen: yhdessä tekeminen ja tekemällä oppiminen. Yhdessä tekeminen vahvistaa keskinäistä luottamusta luo positiivisen

Lisätiedot

Keskustelu ja kuulemistilaisuus:

Keskustelu ja kuulemistilaisuus: Keskustelu ja kuulemistilaisuus: Ammatillisen koulutuksen järjestäjien laadunhallintajärjestelmien kriteerit Johtaja Mika Tammilehto Lähtökohtia Ammatillisen koulutuksen tasalaatuisuuden varmistaminen

Lisätiedot

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia:

Lisätiedot

Uusi opetussuunnitelma oppiva yhteisö Etelä- Suomen aluehallintovirasto Karkkila. Ulla Rasimus PRO koulutus ja konsultointi

Uusi opetussuunnitelma oppiva yhteisö Etelä- Suomen aluehallintovirasto Karkkila. Ulla Rasimus PRO koulutus ja konsultointi Uusi opetussuunnitelma oppiva yhteisö Etelä- Suomen aluehallintovirasto 14.- 15.9.2015 Karkkila Ulla Rasimus PRO koulutus ja konsultointi Koulua ympäröivä maailma muuttuu Teknologia Ilmastonmuutos, luonto

Lisätiedot

Toimialan onnettomuudet 2012

Toimialan onnettomuudet 2012 Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 212 Osa 2 Indikaattorit Tukesin toiminnan indikaattorit Toiminnan vaikuttavuuden arviointia ja mittaamista varten Tukes kehitti vuonna

Lisätiedot

Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto. RATUKE-seminaari , Kansallismuseo Tarmo Pipatti

Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto. RATUKE-seminaari , Kansallismuseo Tarmo Pipatti Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto RATUKE-seminaari 11.11.2010, Kansallismuseo Tarmo Pipatti Työturvallisuuskannanotto 2010-2015 :n hallitus asetti vuoden 2010 alussa tavoitteen, jonka mukaan

Lisätiedot

STRATEGISEN HYVINVOINNIN JOHTAMINEN. Ossi Aura & Guy Ahonen

STRATEGISEN HYVINVOINNIN JOHTAMINEN. Ossi Aura & Guy Ahonen STRATEGISEN HYVINVOINNIN JOHTAMINEN Ossi Aura & Guy Ahonen Talentum Pro Helsinki 2016 Copyright 2016 Talentum Media ja kirjoittajat ISBN 978-952-14-2780-0 ISBN 978-952-14-2781-7 (sähkökirja) ISBN 978-952-14-2782-4

Lisätiedot

IHANTEET JA ARKI PÄIHTEIDEN KÄYTÖN PUHEEKSIOTTOTILANTEISSA PÄIVYSTYSVASTAANOTOILLA

IHANTEET JA ARKI PÄIHTEIDEN KÄYTÖN PUHEEKSIOTTOTILANTEISSA PÄIVYSTYSVASTAANOTOILLA IHANTEET JA ARKI PÄIHTEIDEN KÄYTÖN PUHEEKSIOTTOTILANTEISSA PÄIVYSTYSVASTAANOTOILLA Minna-Maria Behm, TtT, henkilöstöasiantuntija Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Pykälistä käytäntöön: ehkäisevän

Lisätiedot

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen 1 FYSIIKKA Fysiikan päättöarvioinnin kriteerit arvosanalle 8 ja niitä täydentävä tukimateriaali Opetuksen tavoite Merkitys, arvot ja asenteet T1 kannustaa ja innostaa oppilasta fysiikan opiskeluun T2 ohjata

Lisätiedot

ESIPUHE... 3 SISÄLLYSLUETTELO... 4 1. JOHDANTO... 6

ESIPUHE... 3 SISÄLLYSLUETTELO... 4 1. JOHDANTO... 6 Sisällysluettelo ESIPUHE... 3 SISÄLLYSLUETTELO... 4 1. JOHDANTO... 6 2. LAADULLISEN TUTKIMUKSEN KÄSITTEITÄ... 9 1.1 TUTKIMUKSEN TEKEMISEN TAUSTAFILOSOFIAT... 10 1.2 LAADULLINEN TUTKIMUS VS. MÄÄRÄLLINEN

Lisätiedot

Työnantajan ja työntekijän vastuut ja velvollisuudet

Työnantajan ja työntekijän vastuut ja velvollisuudet Työnantajan ja työntekijän vastuut ja velvollisuudet Riikka Raaska Työsuojeluvaltuutettu Riikka Raaska Ennaltaehkäisevää tukea säädöksistä Ohjaa kehittämään Määrittää minimitason Suojaa Velvoittaa Korjaa

Lisätiedot

OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA

OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA 2013-2016 Koulutus ja tutkimus kehittämissuunnitelma 2012 2016 linjaa valtakunnalliset painopistealueet, jotka koulutuspoliittisesti on päätetty

Lisätiedot

Tiimityö Sinulla on yhteisö, käytä sitä!

Tiimityö Sinulla on yhteisö, käytä sitä! Tiimityö Sinulla on yhteisö, käytä sitä! Reetta Kekkonen Tiimin prosessit Oppiva työprosessi YHTEISÖLLISET PROSESSIT Taidot + valmiudet Reetta Kekkonen Rakenne Foorumit TIIMI / HENKILÖSTÖ VUOROVAIKUTUS

Lisätiedot

Aloitusseminaari Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön. Kaarina Salonen

Aloitusseminaari Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön. Kaarina Salonen Aloitusseminaari 10.5.2011 Monikulttuurinen johtaminen käytäntöön Kaarina Salonen Periaatteet toimintasuunnitelma ja perustehtävä ovat kaikilla lähtökohtana jokin sellainen asia, joka tulisi kehittää toiminnassa

Lisätiedot

Tuotanto, käyttö, huolto, jne. työtehtävät

Tuotanto, käyttö, huolto, jne. työtehtävät Tuotanto, käyttö, huolto, jne. työtehtävät Kohteen/ teollisuusalan tuntemus prosessiturvallisuuden merkitys omassa työssä osa ammattitaitoa Säännöllisen kunnossapidon merkitys ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Työhyvinvointi johtaa tuloksiin

Työhyvinvointi johtaa tuloksiin Riitta Hyppänen Työhyvinvointi johtaa tuloksiin Parhaat käytännöt kymmenen vuoden ajalta Talentum Helsinki 2010 Copyright 2010 Talentum Media Oy ja Henkilöstöjohdon ryhmä HENRY ry Kustantaja: Talentum

Lisätiedot

Henkinen työsuojelu Pelastuslaitoksissa

Henkinen työsuojelu Pelastuslaitoksissa Henkinen työsuojelu Pelastuslaitoksissa Saku Sutelainen 20.4. Vierumäki 2 Työhyvinvointi tehdään yhdessä Työhyvinvoinnin edistäminen kuuluu sekä työnantajalle että työntekijöille. Työnantajan on huolehdittava

Lisätiedot

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi kouluttaa pk-yrityksiä Sisältö ATEX lainsäädännöstä ja sen erikoispiirteistä

Lisätiedot

Merimiesten asenteet ja turvallisuuskulttuuri. Jouni Lappalainen

Merimiesten asenteet ja turvallisuuskulttuuri. Jouni Lappalainen Merimiesten asenteet ja turvallisuuskulttuuri Jouni Lappalainen 22.09.09 0 Tutkimuksen tarkoitus Onko merenkulun turvallisuuskulttuuri muuttunut ISM-koodin käyttöönoton jälkeen? Kirjallisuustutkimus Haastattelututkimus

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

Määräys varautumisesta kemikaalionnettomuuksiin

Määräys varautumisesta kemikaalionnettomuuksiin Sivu 1/5 Sisäasiainministeriö pelastusosasto Dnro SM-1999-00636/Tu-311 Annettu 13.10.1999 Voimassa 15.9.1999 alkaen toistaiseksi Säädösperusta Pelastustoimilaki (561/1999 31 ja 88 Kumoaa Sisäasiainministeriön

Lisätiedot

Tietoturvapolitiikka

Tietoturvapolitiikka Valtiokonttori Ohje 1 (6) Tietoturvapolitiikka Valtion IT -palvelukeskus Valtiokonttori Ohje 2 (6) Sisällysluettelo 1 Johdanto... 3 2 Tietoturvallisuuden kattavuus ja rajaus Valtion IT-palvelukeskuksessa...

Lisätiedot

ASIAKASKOKEMUKSEN MITTAAMINEN

ASIAKASKOKEMUKSEN MITTAAMINEN ASIAKASKOKEMUKSEN MITTAAMINEN Linnoitustie 4 Violin-talo 5 krs., FI-02600 Espoo www.triplewin.fi will invest into customer experience leadership Miten rakennetaan asiakaskokemuksen johtamiseen toimiva

Lisätiedot

Artikkeli Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä

Artikkeli Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä Artikkeli Sosiaalilääketieteellisessä aikakauslehdessä Hoitotieteen valtakunnallinen tutkijakoulu 30.3.2010 Päivikki Koponen, TtT, erikoistutkija THL TA1: Hyvinvointi ja terveyspolitiikat toimiala VETO:

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuurikysely

Turvallisuuskulttuurikysely Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen

Lisätiedot

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen KEMIA Kemian päättöarvioinnin kriteerit arvosanalle 8 ja niitä täydentävä tukimateriaali Opetuksen tavoite Merkitys, arvot ja asenteet T1 kannustaa ja innostaa oppilasta kemian opiskeluun T2 ohjata ja

Lisätiedot

Vierasainevalvontaprosessi. OSA: 1 Elintarvikkeiden kasvinsuojeluainejäämävalvontaohjelma

Vierasainevalvontaprosessi. OSA: 1 Elintarvikkeiden kasvinsuojeluainejäämävalvontaohjelma Vierasainevalvontaprosessi OSA: 1 Elintarvikkeiden kasvinsuojeluainejäämävalvontaohjelma Evira/843/0411/2014 Eviran raportti Hyväksymispäivä X.X.2014 Tuoteturvallisuus Hyväksyjä Esittelijä Lisätietoja

Lisätiedot

Toimialan onnettomuudet 2013

Toimialan onnettomuudet 2013 Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 213 Osa 2 Indikaattorit Tukesin toiminnan indikaattorit Toiminnan vaikuttavuuden arviointia ja mittaamista varten Tukes kehitti vuonna

Lisätiedot

Kuinka kaupunki rakennuttaa turvallisesti

Kuinka kaupunki rakennuttaa turvallisesti Mistä hyvät rakennushankkeet on tehty RATUKE SEMINAARI Helsinki Kuinka kaupunki rakennuttaa turvallisesti Milko Tietäväinen Rakennuttamispäällikkö Tampereen kaupunki T A M P E R E E N K A U P U N K I 1

Lisätiedot

Kurssikokonaisuus 2016

Kurssikokonaisuus 2016 Systeeminen turvallisuuden suunnittelu ja johtaminen MS-E2194 Björn Wahlström 29-31 elokuuta 2016 Kurssikokonaisuus 2016 Ensimmäinen päivä, 29.8 kurssikokonaisuus, systeeminen näkökulma turvallisuuteen,

Lisätiedot

SISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET

SISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET P A I M I O N K A U P U N K I SISÄISEN VALVONNAN PERUSTEET Hyväksytty kaupunginvaltuustossa 12.2.2015 11 Voimaan 1.3.2015 alkaen 1 Sisällysluettelo Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala... 3 Sisäisen valvonnan

Lisätiedot

Gradu-seminaari (2016/17)

Gradu-seminaari (2016/17) Gradu-seminaari (2016/17) Tavoitteet Syventää ja laajentaa opiskelijan tutkimusvalmiuksia niin, että hän pystyy itsenäisesti kirjoittamaan pro gradu -tutkielman sekä käymään tutkielmaa koskevaa tieteellistä

Lisätiedot

Hoitotieteen laitos. VALINTAKOE , Kysymykset ja arviointikriteerit

Hoitotieteen laitos. VALINTAKOE , Kysymykset ja arviointikriteerit Kysymys 1. Nimeä tieteellisen tiedon kriteerit ja määrittele niiden sisältö (5 pistettä) (sivut 24-29) Eriksson K, Isola A, Kyngäs H, Leino-Kilpi H, Lindström U, Paavilainen E, Pietilä A-M, Salanterä S,

Lisätiedot

Vieremän kunnan Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet

Vieremän kunnan Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet 1 Vieremän kunnan Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Valtuusto 23.3.2015 16 2 Vieremän kunnan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Lainsäädäntöperusta ja soveltamisala Kuntalain

Lisätiedot

TYÖHYVINVOINNIN OHJAUSJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN

TYÖHYVINVOINNIN OHJAUSJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN PUUSTELLI GROUP OY LOPPURAPORTTI TYÖHYVINVOINNIN OHJAUSJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN Laatija: Timo Hemmilä, Hemcon Oy Päiväys: Luottamuksellisuus: julkinen Hyväksynyt: Tarmo Vesimäki, Puustelli Group Oy Projektin

Lisätiedot

Kuntien tuloksellisuusseminaari 19.11.2009. Titta Jääskeläinen YTM, tutkija Kuopion yliopisto

Kuntien tuloksellisuusseminaari 19.11.2009. Titta Jääskeläinen YTM, tutkija Kuopion yliopisto Kuntien tuloksellisuusseminaari 19.11.2009 Titta Jääskeläinen YTM, tutkija Kuopion yliopisto Kuntien toimintaympäristö Kuntaorganisaatioiden toimintaan ja tavoitteenasetteluun osallistuu monia suorittavia,

Lisätiedot

Pro gradu -tutkielmien arvostelu maantieteessä

Pro gradu -tutkielmien arvostelu maantieteessä Pro gradu -tutkielmien arvostelu maantieteessä Tutkielman arvostelussa on käytössä viisiportainen asteikko (1-5): o Ykkönen (1) merkitsee, että työ on hyväksyttävissä, mutta siinä on huomattavia puutteita.

Lisätiedot

Arvot ja eettinen johtaminen

Arvot ja eettinen johtaminen Arvot ja eettinen johtaminen Erika Heiskanen +358 40 7466798 erika.heiskanen@juuriharja.fi Juuriharja Consulting Group Oy Eettinen strategia Eettinen johtaminen Eettinen kulttuuri Valmennamme kestävään

Lisätiedot

RYHMÄYTYMINEN JA YHTEISÖLLISYYS OPPIMISEN APUNA

RYHMÄYTYMINEN JA YHTEISÖLLISYYS OPPIMISEN APUNA RYHMÄYTYMINEN JA YHTEISÖLLISYYS OPPIMISEN APUNA Kalevi Kaipio, KT, YM Jyväskylän Koulutuskeskus Oy PSYKOMYYTTI Opetus- ja kasvatusajattelua ja myös koulutusta ohjaa lähes yksinomaan psykologinen teoriaperusta

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuurin merkitys inhimillisten virheiden ehkäisyssä

Turvallisuuskulttuurin merkitys inhimillisten virheiden ehkäisyssä Turvallisuuskulttuurin merkitys inhimillisten virheiden ehkäisyssä MATINE:n tutkimusseminaari 17.11.2016 14.11.2016 1 Majuri Marko Lehtinen Koulutuskeskus Lentokokemus: Draken Hawk Vinka Redigo 50h 1700h

Lisätiedot

Ammatillisen koulutuksen laatutyöryhmä työskentelee

Ammatillisen koulutuksen laatutyöryhmä työskentelee Ammatillisen koulutuksen laatutyöryhmä työskentelee Laatuverkoston tapaaminen 31.10.2013 Opetusneuvos Tarja Riihimäki Laatutyöryhmä työskentelee Ehdotus koulutuksen järjestäjien laadunhallintajärjestelmien

Lisätiedot

ETU SEMINAARI Helsinki, Säätytalo

ETU SEMINAARI Helsinki, Säätytalo ETU SEMINAARI 10.5.2012 Helsinki, Säätytalo Terveydenhuolto osana tulevaisuuden laatujärjestelmiä ja auditointeja Tuija Lilja Kehityspäällikkö, laatutoiminnot SAARIOINEN OY Tuotantoeläinten terveydenhuolto

Lisätiedot

Liite/Kvalt , 29 ISONKYRÖN KUNNAN JA KUNTAKONSERNIN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET. Isonkyrön kunta

Liite/Kvalt , 29 ISONKYRÖN KUNNAN JA KUNTAKONSERNIN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET. Isonkyrön kunta Öo Liite/Kvalt 13.10.2014, 29 ISONKYRÖN KUNNAN JA KUNTAKONSERNIN SISÄISEN VALVONNAN JA RISKIENHALLINNAN PERUSTEET Isonkyrön kunta Isonkyrön kunnan ja kuntakonsernin 1 (5) Sisällys 1 Lainsäädäntöperusta

Lisätiedot

Tausta tutkimukselle

Tausta tutkimukselle Näin on aina tehty Näyttöön perustuvan toiminnan nykytilanne hoitotyöntekijöiden toiminnassa Vaasan keskussairaalassa Eeva Pohjanniemi ja Kirsi Vaaranmaa 1 Tausta tutkimukselle Suomessa on aktiivisesti

Lisätiedot

Marko Vatanen

Marko Vatanen Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon

Lisätiedot

itsmf Finland Conference 2016 Focus Markus Leinonen COBIT ja governance

itsmf Finland Conference 2016 Focus Markus Leinonen COBIT ja governance itsmf Finland Conference 2016 Focus Markus Leinonen COBIT ja governance Markus Leinonen M.Sc. (Econ.), CIA, CISA Senior Manager, Internal Controls Cargotec Oyj 1984 1986 1992 1995 1997 1997 2002 2002 2008

Lisätiedot

Turvallisuustiedote. Neste Oyj, Nokian varasto

Turvallisuustiedote. Neste Oyj, Nokian varasto Turvallisuustiedote Neste Oyj, Nokian varasto LAKIPERUSTA & TEHDYT SELVITYKSET Pelastuslaitoksen ja laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavien toimijoiden tulee pelastuslain mukaan

Lisätiedot

Yritysturvallisuuden seminaari, T-110.5690. Esitys 1(2) 21.9.2005 Esko Kaleva

Yritysturvallisuuden seminaari, T-110.5690. Esitys 1(2) 21.9.2005 Esko Kaleva Yritysturvallisuuden, T-110.5690 Esitys 1(2) 21.9.2005 Esko Kaleva Kirjan tiedot Turvallisuusjohtaminen Pertti Kerko ISBN 952-451-0413 PS-kustannus Aavaranta-sarja no. 49, v.2001 Sivuja 368 Hinta ~50 eur

Lisätiedot

Asianajo- ja lakiasiaintoimistojen työsuojeluvalvonta 2013 2016 Raportti valvonnan havainnoista

Asianajo- ja lakiasiaintoimistojen työsuojeluvalvonta 2013 2016 Raportti valvonnan havainnoista Asianajo- ja lakiasiaintoimistojen työsuojeluvalvonta 2013 2016 Raportti valvonnan havainnoista Työsuojelun vastuualue Etelä-Suomen aluehallintovirasto 23.3.2016 TILAAJAVASTUUVALVONTA 2015 TYÖSUOJELUN

Lisätiedot

Tulevaisuuden johtajan osaamisprofiili Pohdintaa erityisesti strategisen johtamisen näkökulmasta

Tulevaisuuden johtajan osaamisprofiili Pohdintaa erityisesti strategisen johtamisen näkökulmasta Tulevaisuuden johtajan osaamisprofiili Pohdintaa erityisesti strategisen johtamisen näkökulmasta Suomalaista sotea rakentamassa Lapin sairaanhoitopiiri Rovaniemi KTT, dos. Mikko Luoma 19.5.2016 Kuka? Mikko

Lisätiedot

Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi 2.10.2012

Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi 2.10.2012 Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi Jaana Lerssi-Uskelin Ohjelma: Verkostot työhyvinvoinnin tukena Alustuspuheenvuorot ja työpaja Jatketaan toimintaa yhdessä! Yhteenveto Työterveyslaitos on työhyvinvoinnin

Lisätiedot

Politiikka-asiakirjojen retoriikan ja diskurssien analyysi

Politiikka-asiakirjojen retoriikan ja diskurssien analyysi Politiikka-asiakirjojen retoriikan ja diskurssien analyysi Perustuu väitöskirjaan Sukupuoli ja syntyvyyden retoriikka Venäjällä ja Suomessa 1995 2010 Faculty of Social Sciences Näin se kirjoitetaan n Johdanto

Lisätiedot

RATKAISUKESKEINEN TYÖSKENTELY ASIAKASTYÖSSÄ 1-2. Lasse Salmi

RATKAISUKESKEINEN TYÖSKENTELY ASIAKASTYÖSSÄ 1-2. Lasse Salmi RATKAISUKESKEINEN TYÖSKENTELY ASIAKASTYÖSSÄ 1-2 Lasse Salmi www.stepbystep.fi Ratkaisukeskeisyys lyhyesti Jos jokin ei ole rikki, älä yritä korjata sitä Kun tiedät mikä toimii, tee lisää sitä Jos jokin

Lisätiedot

Ryhmämallitusohje 2016

Ryhmämallitusohje 2016 LUONTAISET TAIPUMUKSET Ryhmämallitusohje 2016 Kalevi Sipinen RYHMÄMALLITUSOHJEITA: VAIHE 1 Mallittamalla otetaan tietoiseen käyttöön olemassa olevia taitoja/mestaruutta LUONTAISET TAIPUMUKSET RYHMÄMALLITUS:

Lisätiedot

arvioinnin kohde

arvioinnin kohde KEMIA 8-lk Merkitys, arvot ja asenteet T2 Oppilas asettaa itselleen tavoitteita sekä työskentelee pitkäjänteisesti. Oppilas kuvaamaan omaa osaamistaan. T3 Oppilas ymmärtää alkuaineiden ja niistä muodostuvien

Lisätiedot

Yrityksille tietoa TTT-asioista

Yrityksille tietoa TTT-asioista Yrityksille tietoa TTT-asioista Työterveyshuolto, työsuojelutoiminta, perehdytys, riskienarviointi ja kemikaalit työpaikalla. 16.11.2010 Mika Valllius 1 Työterveyshuolto Työterveyshuolto Työterveyshuolto

Lisätiedot

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Jukka Tamminen Yli-ins., DI TSP-Safetymedia Oy 1 Työsuojelun valvonnan vaikuttamisen kohteet TAUSTATEKIJÄT SEURAAMUKSET TYÖTURVALLISUUDEN HALLINTA Organisaatio

Lisätiedot

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista

Lisätiedot

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä 1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,

Lisätiedot

Lefkoe Uskomus Prosessin askeleet

Lefkoe Uskomus Prosessin askeleet Lefkoe Uskomus Prosessin askeleet 1. Kysy Asiakkaalta: Tunnista elämästäsi jokin toistuva malli, jota et ole onnistunut muuttamaan tai jokin ei-haluttu käyttäytymismalli tai tunne, tai joku epämiellyttävä

Lisätiedot

1 TURVALLISUUSSELVITYKSEN TAUSTA TURVALLISUUSSELVITYKSEN LAADINTA TURVALLISUUSSELVITYKSEN SISÄLTÖ... 5

1 TURVALLISUUSSELVITYKSEN TAUSTA TURVALLISUUSSELVITYKSEN LAADINTA TURVALLISUUSSELVITYKSEN SISÄLTÖ... 5 LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (9) Sisällysluettelo 1 TURVALLISUUSSELVITYKSEN TAUSTA... 3 2 TURVALLISUUSSELVITYKSEN LAADINTA... 4 3 TURVALLISUUSSELVITYKSEN SISÄLTÖ... 5 4 TURVALLISUUSSELVITYKSEN RAKENNE... 6 5

Lisätiedot

Kuinka laadin tutkimussuunnitelman? Ari Hirvonen I NÄKÖKULMIA II HAKUILMOITUS

Kuinka laadin tutkimussuunnitelman? Ari Hirvonen I NÄKÖKULMIA II HAKUILMOITUS Kuinka laadin tutkimussuunnitelman? Ari Hirvonen 15.9.2014 I NÄKÖKULMIA II HAKUILMOITUS I NÄKÖKULMIA Hyvä tutkimussuunnitelma Antaa riittävästi tietoa, jotta ehdotettu tutkimus voidaan arvioida. Osoittaa,

Lisätiedot

Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne

Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin Messukeskus 14.11.2013 Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Kerttuli Harjanne 15.11.2013 1 Esityksen sisältö Miksi riskien arviointia Miten riskien arviointia

Lisätiedot

Erilaisia Osaava verkostoja - Lapin hankkeiden Learning café

Erilaisia Osaava verkostoja - Lapin hankkeiden Learning café Erilaisia Osaava verkostoja - Lapin hankkeiden Learning café Aika 27.11.11.2013 klo 9.45 10.30 Kouluttaja: Koulutus- ja kehitysjohtaja Miten hankkeen toimintaa voidaan motivoida, keinoja viedä hanketta

Lisätiedot

METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa. Jouni Lappalainen

METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa. Jouni Lappalainen METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Jouni Lappalainen 0 WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Työpaketissa kaksi selvitetään onko merenkulun turvallisuuskulttuuri muuttunut

Lisätiedot

Opinnäytetyöhankkeen työseminaarin avauspuhe 20.4.2006 Stadiassa Hoitotyön koulutusjohtaja Elina Eriksson

Opinnäytetyöhankkeen työseminaarin avauspuhe 20.4.2006 Stadiassa Hoitotyön koulutusjohtaja Elina Eriksson 1 Opinnäytetyöhankkeen työseminaarin avauspuhe 20.4.2006 Stadiassa Hoitotyön koulutusjohtaja Elina Eriksson Arvoisa ohjausryhmän puheenjohtaja rehtori Lauri Lantto, hyvä työseminaarin puheenjohtaja suomen

Lisätiedot

Henkilöstövoimavarojen johtaminen muutoksessa

Henkilöstövoimavarojen johtaminen muutoksessa Henkilöstövoimavarojen johtaminen muutoksessa Käytännön keinoja Kokkolassa 1 Muutoksen hallinnan keinoja Kehittämiskohdekohtaiset toimenpiteet Muutosjohtamisen malli Koulutukset esimiehille Miten toimia

Lisätiedot

Laatukäsikirja - mikä se on ja miten sellainen laaditaan?

Laatukäsikirja - mikä se on ja miten sellainen laaditaan? Laatukäsikirja - mikä se on ja miten sellainen laaditaan? Matkailun laatu laatukäsikirja osaksi yrityksen sähköistä liiketoimintaa Sähköinen aamuseminaari matkailualan toimijoille 24.8.2010 Riitta Haka

Lisätiedot

PROJEKTIN LOPPURAPORTTI

PROJEKTIN LOPPURAPORTTI TURUN LOPPURAPORTTI AMMATTIKORKEAKOULU Hyvinvointipalvelut Usability of Shopping Centers -projekti 20.12.2008 1 (3) PROJEKTIN LOPPURAPORTTI Usability of Shopping Centers Hyvinvointipalvelut 20.12.2008

Lisätiedot

L U PA TE HDÄ FIKS UM M IN

L U PA TE HDÄ FIKS UM M IN Joustavasti ja avoimesti uuteen toimintakulttuuriin L U PA TE HDÄ FIKS UM M IN Marika Tammeaid Kehityspäällikkö, Valtion henkilöstöjohtamisen tuki, Valtiokonttori #Työ2.0 Klassikot uudessa valossa Kohti

Lisätiedot

Balanced Scorecard (BSC) = Tasapainoitettu mittaristo

Balanced Scorecard (BSC) = Tasapainoitettu mittaristo Balanced Scorecard (BSC) = Tasapainoitettu mittaristo Jaana Bom Merja Prepula Balanced Scorecard Yritysstrategian ja rakenteen yhdensuuntaistamisjärjestelmä Strateginen johtamisjärjestelmä Strategiset

Lisätiedot

Mittarit kertovat ja eurot puhuvat

Mittarit kertovat ja eurot puhuvat Mittarit kertovat ja eurot puhuvat Uuden työelämän trendit -huippuseminaari Tornio 7.9.2016 Tauno Hepola, Mcompetence Oy Toimitusjohtaja, yritysvalmentaja TYÖELÄMÄN LAADULLA ON MAHDOLLISTA RAKENTAA KILPAILUETUA,

Lisätiedot

Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu

Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu Oheinen lomake on Hyvän johtamisen kriteereihin perustuva Arvioinnin tueksi työkalu. Voit arvioida sen avulla johtamista omassa organisaatiossasi/työpaikassasi.

Lisätiedot

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi Tutkimuksen toteutus ja keskeisiä tuloksia Osa 2. TOT -raporttien analyysitutkimus TUTKIMUSONGELMAT 1 Millaisia yhteisillä työpaikoilla tapahtuneisiin

Lisätiedot

Asiakkaan kohtaaminen, dialogisuus, arvot ja etiikka MISTÄ HYVÄ KESKUSTELUILMAPIIRI TEHDÄÄN?

Asiakkaan kohtaaminen, dialogisuus, arvot ja etiikka MISTÄ HYVÄ KESKUSTELUILMAPIIRI TEHDÄÄN? Asiakkaan kohtaaminen, dialogisuus, arvot ja etiikka 20.1.11 kimmo.karkia@phnet.fi MISTÄ HYVÄ KESKUSTELUILMAPIIRI TEHDÄÄN? Mikäauttaa asiakastyössä Asiakas itse 40% Onnistunut vuorovaikutussuhde 30% Toivon

Lisätiedot