Sydänsairauksien laboratoriotutkimukset

Transkriptio

1 Sydänsairauksien laboratoriotutkimukset Kristina Hotakainen, dos., EL Kliininen opettaja Kliinisen kemian yksikkö Helsingin yliopisto ja HUSLAB Syksy 2012 Sisältö Sydäninfarkti ja ACS Sydämen vajaatoiminta Sydän- ja verisuonitautiriski Väittämiä kliinisen kemian perustutkimuksista 1

2 Sydäninfarktin ja sepelvaltimotautikohtauksen laboratoriotutkimukset Sepelvaltimotautikohtaus Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. - epästabiili angina pectoris - sydäninfarkti ilman ST-nousuja ja - ST-nousuinfarkti (ICD-10:n diagnoosiluokat I20.0, I21, I22). Epästabiilin angina pectoriksen ja ilman ST-nousuja ilmenevän sydäinfarktin (NSTEMI) hoitoperiaatteet ovat samat, kun taas ST-nousuinfarktin hoito on erilainen varsinkin akuuttivaiheessa Käypä hoito / Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä 2

3 Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikka Vaaran arviointi ja työdiagnoosin asetus pohjautuu Oireisiin EKG-muutoksiin Sydänlihaksen merkkiainemäärityksiin Kliiniseen tutkimukseen Esitietoihin Käypä hoito / Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä Diagnoosi Oireet + EKG ja/tai merkkiainepäästö Kliininen tutkimus - usein normaali Kuvantamistutkimukset - Thx-rtg, sydänecho, tallium/teknetiumkartoitus EKG - diagnostinen n 50%:lla, mutta normaali EKG ei poissulje infarktia Kliiniskemialliset tutkimukset 3

4 Sepelvaltimotautikohtauksen laboratoriotutkimukset Troponiini I tai T ESC/ACC/Käypä hoito: troponiini ensisijainen merkkiaine Troponiinit herkimmät ja spesifisimmät CK-MBm Yksi merkkiaine riittää! Ei ole yhtä sydänspesifinen kuin troponiinit Myoglobiini Epäspesifisin A. Myoglobiinin, B. Troponiini T ja I, C. CK-MB:n vapautumiskäyrä. D. Epästabiilin angina pectoris -potilaan troponiinivuodon kinetiikka. Document 4

5 Merkkiaineiden kinetiikka tänään Troponiinit Lihassolun supistumisesta vastaavan molekyylikompleksin osia Pieni määrä vapaana sytoplasmassa (6% TnT) Sydänperäisten troponiinien (TnI ja TnT) aminohapposekvenssi on erilainen kuin luurankolihastroponiinien Määritetään spesifisten vastaaineiden avulla mitattavat troponiinit aina sydänperäisiä! ctn indikaatiot: Sydäninfarktin diagnostiikka 5

6 Troponiinit Uusilla ultraherkillä menetelmillä terveilläkin mitattavissa hyvin matalia troponiinipitoisuuksia plasmasta Etuna sydänspesifisyys ja laaja aikaikkuna Troponiinipitoisuus kohoaa 3-4 h sisällä lihassolujentuhosta ja tasot pysyvät koholla 1-2 viikkoon asti (huippupitoisuus usein 1-3 vrk kohdalla) Suurentunut pitoisuus + pitoisuuden nousu tai lasku viittaa infarktiin Käyttökelpoinen myös hoidon seurannassa ja vanhojen infarktien toteamisessa. Kohonneita pitoisuuksia esiintyy myös ilman muita sydäninfarktin merkkejä = suurentunut sydäntapahtuman riski tulevaisuudessa (Tn paras yksittäinen ennustekijä) Troponiini-vieritestit HUOM! TnT pikatesti heikosti posit ng/l alueella ja positiivinen > 100 ng/l alueella. Kohonnut TnT pitoisuus havaittavissa pikatestillä 3-9 h kuluessa. Negatiivinen tulos poissulkee infarktin vasta 8-24h oireiden alusta! 4532 P-TnT Troponiini T otettu käyttöön uusi ultraherkkä menetelmä Siirrytty käyttämään ng/l yksikköä aiemman g/l yksikön tilalla Yhden yrityksen patentti: inter-assay vaihtelu vähäisempää kuin TnI:llä ja arvot vertailukelpoisia eri klinikoiden välillä. Herkempi menetelmä Edut: Infarktin toteaminen aiemmin, infarktin nopeampi poissulku, aiemmin ja varmemmin positiivinen NSTEMI-potilailla kuin vanha menetelmä. Haitat: aiempaa enemmän epäspesifisten syiden vuoksi koholla olevia pitoisuuksia. Korostaa kliinisen kuvan merkitystä! Karkeasti, mitä korkeampi TnT-pitoisuus on, sitä todennäköisempi sydänlihasvaurio on. Infarktipotilailla tuloarvo >14 ng/l n. 60%:lla ja 3h myöhemmin n. 100%:lla Diagnostinen spesifisyys vain 70-80% potilasaineistosta riippuen Päätösrajalla 50 ng/l diagnostinen spesifisyys n. 98% 6

7 4532 P-TnT tulkinta Viiteyläraja 14 ng/l (terveiden 99. persentiilin viitealueen yläraja). TnT mitataan tulovaiheessa ja tarvittaessa 3-6 h kuluttua. Päätösraja 50 ng/l = sydänlihasvaurio on todennäköinen (vastaa aiemman epäherkemmän menetelmän 99% viiteylärajaa 0.03 g/l). Tulonäytteen TnT välillä ng/l: uusi näyte 3-6 h kuluttua. Mikäli pitoisuus noussut yli 50% = sydänlihasvaurio on todennäköinen. Tulonäytteen TnT alle 15 ng/l: uusi näyte 3-6 h kuluttua. Mikäli pitoisuus on noussut yli 100% ja samalla >14 ng/l tason = viittaa sydänlihasvaurioon. Mikäli pitoisuus on 3 h kuluttua edelleen alle 15 ng/l (+EKG normaali ja oireet menneet ohi/ epätyypillinen taudinkuva) = sydänlihasvaurio on epätodennäköinen. TnT toistuvasti koholla samalla tasolla: epäspesifinen syy tai krooninen sydänsairaus. Uuden sydäntapahtuman arviointi: yli 50% nousu edelliseen arvoon verrattuna laskutrendin jo alettua = viitteellinen uudesta vauriosta. (Tässä tilanteessa CK-MBm voi olla parempi.) Sepelvaltimotaudista riippumaton troponiininousu Sydänlihasvenytys Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Keuhkoembolia Pulmonaalihypertensio Hapen tarjonnan ja kulutuksen epäsuhta Sepsis Hypotensio Hypovolemia Vasemman kammion hypertrofia (subendokardiaalinen iskemia) Tiheälyöntinen rytmihäiriö Suora sydänlihasvaurio Sydänkontuusio Infiltratiiviset sydänlihassairaudet Toksinen lääkevaikutus Myokardiitti, perikardiitti Sydänkirurgia Krooninen munuaisten vajaatoiminta Stroke 7

8 Troponiini I Myös TnI:lle uusia ultraherkkiä menetelmiä; mitattavia pitoisuuksia terveilläkin Havaittavissa plasmassa 3-6 t infarktista ja pitoisuus säilyy kohonneena n. viikon (5-10 vrk) Suuri menetelmien välinen vaihtelu ( inter-assay variation ) klinikoiden välillä Suomessa käytössä Oulussa, muualla TnT 4525 P-CK-MBm Kreatiinikinaasi, MBalayksikkö, massa Dimeeri MM-tyyppiä luurankolihaksessa MB-tyyppiä luuranko- ja sydänlihaksessa BB-tyyppiä suolessa ja aivoissa N. 3% luurankolihaksen CK:sta on MB tyyppiä, sydämessä 20-30% CK-MBm voi nousta myös luurankolihasvaurioissa, tulkinta hankalaa jos samanaikainen luurankolihas- ja sydänlihasvaurio CK-entsyymiaktiivisuuden sijasta tulee määrittää CK-MB pitoisuus ( massa ; ug/l) Matala CK-MBm/CK-suhde viittaa luurankolihasvaurioon ilman sydänlihasvauriota Vääriä positiivisia tuloksia: lihasvaurio, leikkaukset, fyysinen rasitus 8

9 CK-MBm Plasmapitoisuus alkaa nousta 2-3 tunnin kuluessa vauriosta, huippu tunnissa, palautuminen 2-3 vrk:ssa Indikaatio: sydäninfarktiepäily Sydänleikkausten jälkeen infarktille diagnostinen väh. 5x nousu viiteylärajaan nähden Sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen väh. 3x nousu viiteylärajaan nähden infarktille diagnostinen Uusintainfarkti Tulkinta: Viitealue 0-7 µg/l 7-15 µg/l; mahdollinen pieni sydänlihasvaurio: Yli 15 µg/l; akuutti sydänlihasvaurio: (ellei merkittävää luurankolihasvauriota) Yksittäisen testin sensitivisyys on vain n. 50%, mutta toistetut määritykset 6-9 tunnin välein lisäävät sensitivisyyttä lähelle 90% ja 24 tunnin aikana se on lähes 100% Negatiivinen tulos > 6-8 t rintakivun alusta sulkee pois sydänlihasvaurion 4602 P-Myogl Myoglobiini Indikaatiot: Luurankolihasten sairaudet tai vammat (Akuutti sydäninfarkti) Kaikissa lihaksissa esiintyvä lihasproteiini Hyvin sensitiivinen ja varhainen sydänlihasnekroosin merkkiaine, mutta ei sydänlihasspesifinen Mitattavissa plasmasta 1-3 h infarktista, huippupitoisuudet saavutetaan 6-12 tunnissa ja normalisaatio h kuluessa Akuutin sydäninfarktin yhteydessä viitealueen yläraja ylittyy tavallisesti 5-15-kertaisesti Negatiivinen tulos 4 h sairaalaan tulosta: lähes 100% NPV Ei laajaa kliinistä käyttöä luurankolihasvaurion aiheuttaman väärän positiivisuuden vuoksi (nousee lihassairauksissa ja pienissäkin lihastraumoissa). Rhabdomyolyysi! Krooninen munuaisten vajaatoiminta saattaa myös kohottaa pitoisuuksia 9

10 Muita sepelvaltimotautikohtauksen laboratoriokokeita PVK - anemia? Tulehdusreaktio infarktialueella Leukosytoosi, huippu 2-4 päivässä, taso normalisoituu viikossa Lasko (La) suurenee 3 päivässä ja säilyy kohonneena jopa viikkoja LD nousee huippuunsa 3-6 päivässä ja normalisoituu 8-12 päivässä LD, kokonais- CK ja ASAT eivät enää kuulu sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikkaan C-reaktiivinen proteiini (CRP) Infarktin koon arviointi (CRP-arvon suuruus, huippupitoisuus ja pinta-ala) Ennuste Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden yhden vuoden kuolleisuus on eri tutkimuksissa 2 18 % ja sydäninfarktivaara 7 21 %. Potilaan vaara kuolla tai saada merkittävä sydäntapahtuma on suurin ensimmäisinä päivinä kohtauksen jälkeen. Ennustetta kuvastavat erityisesti troponiinipitoisuus ja EKG; ne kuvastavat kliinisistä tiedoista riippumatonta lyhyen aikavälin vaaraa kuolla tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma. Suurentuneen troponiinipitoisuuden yhteydessä kuoleman vaara on 3 8-kertainen. Käypä hoito / Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä 10

11 Yhteenveto ACS & AMI Työdiagnoosi perustuu oireisiin ja EKG:aan, mutta merkkiainemäärityksiä tarvitaan lopulliseen diagnoosinmääritykseen, päätöksentekoon (NSTEMI) ja vaaran arviointiin Troponiinit ovat ensisijaisia sydäninfarktin diagnostiikassa, CK-MBm toissijainen Määritykset tulisi toistaa 3-6 h sisällä, jotta sydänlihasvaurio voidaan luotettavasti osoittaa tai poissulkea Reinfarktaation tai progressiivisen lihasvaurion arvioinnissa CK- MBm:stä voi olla hyötyä, koska troponiini-taso säilyy koholla ad 2 vk Sydäntoimenpiteiden yhteydessä suositeltavampi CK-MBm Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa sydäninfarktidiagnostiikkaan suositellaan troponiinia (pitoisuuden muutos tärkeä!) Sydämen vajaatoiminnan merkkiaineet 11

12 Natriureettiset peptidit Atrial natriuretic peptide (ANP) erittyy sydämen eteispaineen kohotessa Brain natriuretic peptide (BNP) erittyy vasemmasta kammiosta sen toiminnan pettäessä. Näiden plasmapitoisuudet, erityisesti BNP:n ja sen propeptidin pro-bnp:n tasot, ovat kohonneita sydämen vajaatoiminnassa ja vasemman kammion hypertrofiassa. Käytetään sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa, hoidon seurannassa, hengenahdistuksen erotusdiagnostiikassa sekä riskinarvioinnissa. T ½ BNP = 20 min T ½ NT-proBNP = min 4760 P-proBNP B -tyypin N-terminaalinen propeptidi, plasmasta NT-proBNP:n indikaatiot: Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka (ja hoidon seuranta) Hengenahdistuksen erotusdiagnostiikka Sydänpotilaan riskinarviointi Pitoisuuksiin vaikuttavat mm. Ikä, sukupuoli ja munuaisten vajaatoiminta Pitoisuus korreloi vajaatoiminnan vaikeusasteeseen Hyvä akuutin vajaatoiminnan diagnostiikassa, hyöty kroonisen vajaatoiminnan hoidon ohjauksessa epävarma Viitearvot: miehet alle 50 v alle 84 ng/l naiset alle 50 v alle 155 ng/l miehet v alle 194 ng/l naiset v alle 222 ng/l miehet yli 65 v alle 229 ng/l naiset yli 65 v alle 352 ng/l 12

13 NT-proBNP tulosten tulkinta Ikä Akuutti HF poissuljettu HF mahdollinen, mutta huomioi myös muut syyt Akuutti HF todennäköinen < 50 < 300 ng/l ng/l > 450 ng/l < 300 ng/l ng/l > 900 ng/l > 75 < 300 ng/l ng/l > 1800 ng/l Ei-akuutin sydämen vajaatoiminnan voi sulkea pois kun probnp on alle 125 ng/l. NT-proBNP lievästi koholla Krooninen sydämen vajaatoiminta Vasemman kammion hypertrofia Sepelvaltimotautikohtaus Keuhkoembolia Sydämen rytmihäiriöt (mm. Eteisvärinä ja lepatus) Sydäninfarktin jälkitila Oikean kammion kuormitus Vaikea pneumonia Munuaisten vajaatoiminta 13

14 Sydän- ja verisuonitautiriskin arviointi Sydän- ja verisuonitautiriskin arviointi Lipiditutkimukset Kolesteroli LDL-kolesteroli HDL-kolesteroli Triglyseridit Apolipoproteiinit ApoB ApoA1 Hs-CRP 14

15 4515 fp-kol, Kolesteroli Indikaatiot Hyperlipidemioiden diagnostiikka Koronaaritaudin riskin arviointi Kolesterolipitoisuutta alentavan lääkehoidon tehon seuranta Viitearvojen sijaan käytetään tavoitearvoja fp-kol tavoitearvo alle 5.0 mmol/l Suuren riskin potilailla tavoite alle 4.5 mmol/l tai jos mahdollista alle 4.0 mmol/l (todettu valtimotauti, diabetes tai jos valtimotautien kokonaisriski arvioitu suureksi) Kohonnut kolesterolipitoisuus: ruokavalio, perinnölliset tekijät Kolesterolipitoisuus voi kohota myös esim. hypotyreoosissa, nefroottisessa syndroomassa, sappistaasissa, sokeritaudissa, ylipainoisuuden johdosta, kihdissä, uremiassa Matalia kolesteroliarvoja tavataan mm. hypertyreoosissa, aliravitsemuksessa, malabsorptiossa 4599 fp-kol-ldl, LDL-kolesteroli Indikaatiot Hyperlipidemioiden diagnostiikka Koronaaritaudin riskin arviointi Kolesterolipitoisuutta alentavan lääkehoidon tehon seuranta Plasman kolesterolista n. 70 % yleensä LDL-fraktiossa ja LDL-kolesterolin pitoisuus seuraa pääosin kokonaiskolesterolin pitoisuutta LDL on kokonaiskolesterolia tärkeämpi ateroskleroosin, koronaaritaudin ja muiden valtimotautien riskitekijä LDL-Kol-pitoisuuden ollessa korkea kolesterolia kertyy periferisiin kudoksiin, mm. valtimojen seinämiin. Määritetään HUSLABissa suoralla entsymaattisella menetelmällä, aiemmin pitoisuus laskettiin Friedewaldin kaavalla: fs-kol-ldl = fs-kol - fs-kol-hdl - (fs-trigly / 2.2) (Kaavan käytön edellytyksenä on, että fs-trigly on alle 4 mmol/l) LDL-Kol tavoitearvo < 3 mmol/l Suuren riskin potilailla < 2.5. mmol/l Valtimotautia sairastavilla diabeetikoilla < 1.8 mmol/l Kol-LDL/Kol-HDL < 3 15

16 4516 Kol-HDL, HDL-kolesteroli Indikaatiot: Hyperlipidemioiden selvittely Koronaaritaudin riskin arviointi Plasman kolesterolista normaalisti % HDL- fraktiossa HDL:n tehtävänä on kuljettaa kolesterolia periferisistä kudoksista maksaan Korkea HDL liittyy vähentyneeseen sydän- ja verisuonitautiriskiin HDL-tasoa nostavat liikunta, laihdutus ylipainoisella, pienessä määrin alkoholin säännöllinen käyttö, eräät lääkeaineet (estrogeenit, antiepileptit) Matala HDL on tavallinen tiloissa, joissa kokonaiskolesteroli ja LDLkolesteroli ovat korkeat sekä hypertriglyseridemioissa Alentunut HDL liittyy myös metaboliseen oireyhtymään, diabetekseen, ylipainoisuuteen ja sappistaasiin Harvinaisia perinnöllisiä tiloja, joissa HDL on selvästi alentunut tai puuttuu kokonaan (LCAT-entsyymin puutos, Tangierin tauti) Kol-HDL tavoitearvo >1 mmol/l Suhteen Kol/Kol-HDL tavoite < fp-trigly, Triglyseridit Indikaatiot: Hyperlipidemioiden diagnostiikka ja hoidon seuranta Koronaaritaudin riskin arviointi Aterian jälkeen kylomikronit, paastonäytteessä VLDL Korkea paaston jälkeinen trigly (yli 5-10 mmol/l tai korkeampi) liittyy familiaalisiin hyperlipidemioihin Sekundaarinen kohonnut triglyseridiarvo (yleensä 2-5 mmol/l): alkoholi (yksikin runsas alkoholin käyttö voi nostaa trigly-arvoa useiden vuorokausien ajaksi) hypotyreoosi metabolinen oireyhtymä, insuliiniresistenssi, huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, lihavuus munuaisten vajaatoiminta, sappitieobstruktio, akuutti pankreatiitti paraproteinemia, kihti Lääkkeistä diureetit suurina annoksina, beetasalpaajat ja estrogeenit Matala trigly: hypertyreoosi, malabsorptio, aliravitsemus, maksavaurio tai harvinaiset geneettiset puutostilat (hypobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia). fp-trigly tavoitearvo <2 mmol/l Trigly-pitoisuuteen yli 5-10 mmol/l liittyy lisääntynyt haimatulehduksen vaara 16

17 Apolipoproteiinit fs-apot, FS-Lipoproteiinit, apo A1 ja apo B Sisältää kummatkin lipoproteiinitutkimukset, apo A1 ja apo B sekä niiden suhteen fs-apob/a1 Suositeltavin apolipoproteiinitutkimuksista Erikseen tilattavissa 2247 fs-lipoa1, 2248 fs- LipoB, fs-apob/a1 Indikaatiot kaikilla apolipoproteiinitutkimuksilla Sydän- ja verisuonitautien riskin arviointi Dyslipidemioiden selvittely Kolesterolia alentavan lääkehoidon seuranta ApoB Tavoitearvo < 1.1 g/l, Kanadassa suuren riskin potilailla tavoite < 0.90 g/l Apo B esiintyy plasmassa kahdessa eri muodossa Maksassa muodostuva apo B-100 on LDL-partikkelien vallitseva apoproteiini ja esiintyy myös VLDL-, IDL- ja Lp(a)-partikkeleissa Suoliston seinämässä muodostuva apo B-48 on kylomikronien rakenneosa Kukin lipoproteiinipartikkeli sisältää yhden apo B-molekyylin = Apo B-pitoisuus kuvaa plasman aterogeenisten lipoproteiinipartikkelien lukumäärää, joka on suoraan verrannollinen sydän- ja verisuonitautien riskiin LDL sen sijaan ei kuvaa suoraan aterogeenisten partikkelien lukumäärää, koska LDL-partikkelien kolesterolipitoisuus vaihtelee Potilaan apo B-tason ollessa korkea suhteessa Kol-LDL-arvoon tulos viittaa siihen, että pienikokoisten, tiheiden (small dense) LDLpartikkelien osuus on tavallista korkeampi. Tähän tilaan liittyy suuri sydän/verisuonitautien riski Suurten AMORIS- ja INTERHEART-tutkimusten mukaan apo B on parempi sydän/verisuonitautien riskimittari kuin Kol tai Kol-LDL Alentuneita Apo B-arvoja tavataan maksataudeissa. Apo B puuttuu abetalipoproteinemiassa. 17

18 Apo A1 Tavoitearvo > 1.2 g/l Apo A1 on HDL-lipoproteiinipartikkelien pääasiallinen proteiinikomponentti Seerumin alentunut apo A1-pitoisuus liittyy lisääntyneeseen sepelvaltimo-, aivovaltimo- ja perifeeristen valtimotautien riskiin Apo A1- ja Kol-HDL-pitoisuudet korreloivat yleensä hyvin Apo A1 voi olla korkea geneettisistä syistä Liikunta, estrogeenit, raskaus ja kilpirauhashormoni voivat nostaa pitoisuutta Apo A1 on alentunut primaarisissa hyperlipoproteinemioissa tupakointi ja ylipaino kolestaasissa sepsiksessä esiintyy alentuneita pitoisuuksia alentunut tai puuttuu Tangierin taudissa ja perinnöllisessä hypoalfalipoproteinemiassa fs-apob/a1-suhde Tavoitearvo Miehet < 0.91 Naiset < 0.81 Useiden viimeaikaisten suuriin potilasaineistoihin perustuvien tutkimusten mukaan muita lipiditutkimuksia parempi sydänja verisuonitautien (akuutti sydäninfarkti, aivovaltimotaudit) riskimittari 18

19 8022 S-hs-CRP Indikaatiot: Piilevän tulehduksen diagnosointi ja seuranta Aterotromboosin ja koronaari-taudin riskin arviointi Jo lievästi koholla oleva pitoisuus liittyy koronaaritaudin riskiin Riski Kol-, HDL- ja LDL-pitoisuuksista riippumaton Paikallinen, lievä krooninen tulehdus voi vaurioittaa verisuonten endoteelia ja aiheuttaa paikallisia verihyytymiä Hs-CRP herkkä tulehduksen mittari Hs-CRP mediaani terveillä naisilla 0,6 mg/l ja miehillä 0,45 mg/l Sydäninfarktin, aivoinfarktin tai periferisen ateroskleroosin riski: Pieni riski hs-crp < 1 mg/l Keskisuuri riski 1 3 mg/l Suuri riski > 3 mg/l Aspiriini- ja statiini-hoidoista selvin hyöty kun CRP yli 3 mg/l Voi olla koholla myös diabeetikoilla ja metabolista oireyhtymää sairastavilla CRP-pitoisuuden ollessa koholla, uusintamääritys 3-6 viikon kuluttua Riskilaskurit FINRISKI-laskuri n_riskitestit/finriski-laskuri Reynolds risk score sisältää hs-crp:n EuroSCORE Heart score Europe (high risk) Framingham heart studyn riski-scoret eri sairauksille 19

20 Normaali kaksoivasta-ainemääritys Pirjo Tanner Heterofiilinen silta Pirjo Tanner 20