HENKILÖSTÖN SAIRAANHOITOVAKUUTUKSEN TURVAEHTO 202: HENKILÖSTÖN SAIRAANHOITOTURVA

Transkriptio

1 Tap 1 HENKILÖSTÖN SAIRAANHOITOVAKUUTUKSEN TURVAEHTO 202: HENKILÖSTÖN SAIRAANHOITOTURVA KÄSITTEET Sairaus Tapaturma ICD-10 -tautiluokitus Ryhmävakuutukset KORVAUKSET Sairaus on tila, joka voidaan lääkärin tutkimuksen jälkeen parantaa tai hoitaa tai sitä on mahdollista lievittää hoidon avulla. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Tapaturmana ei korvata: vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen vamman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. ICD-10 -tautiluokituksella tarkoitetaan Maailman terveysjärjestön (WHO) kansainvälistä tautiluokitusta, jonka soveltamisen on Suomessa määrännyt Sosiaali- ja terveysministeriö. Ilman terveysselvitystä myönnetyistä ryhmävakuutuksista ei korvata tapaturmaa tai sairautta, josta vakuutetulla (huoltajaturvassa vakuutetun lapsella) on ollut selviä oireita tai jonka vuoksi hän on käynyt lääkärissä ennen vakuutukseen liittymistä. Ryhmävakuutuksista ei myöskään korvata ennen vakuutukseen liittymistä vakuutetulla olleen vian, vamman tai sairauden aiheuttamia vahinkotapahtumia. Valittu vakuutusturva on merkitty vakuutuskirjaan. Korvausta maksetaan sairauden tai sen oireiden alkaessa tai tapaturman sattuessa voimassa olleiden vakuutusehtojen, -turvien ja -määrien mukaisesti. Korvausta haetaan ja maksetaan kuitenkin kulujen syntyessä voimassa olleen palvelumallin mukaisesti. Mikäli palvelumallin vaihdosta seuraa omavastuun muutos, korvausta maksetaan kulujen syntyessä voimassa olleen omavastuun mukaisesti. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutus on kunkin turvan osalta voimassa seuraavissa kohdissa tarkemmin mainituilla tavoilla.

2 Tap Korvaus hoitokuluista Hoitokuluiksi katsotaan Vakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla. Vakuutetulla katsotaan olleen oikeus korvaukseen, vaikka oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut tai sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana. Vakuutuksesta korvataan hoitokulut vain siltä osin, kuin niitä ei korvata ulkomaisen liikennevahingon tai työtapaturman korvaamista koskevan lainsäädännön perusteella, EUlainsäädännön tai Euroopan talousaluetta koskevien sopimusten perusteella tai kahdenvälisten sosiaaliturvasopimusten perusteella. Vakuutuksesta korvataan vain sellaisia hoitokuluja, jotka vakuutettu joutuisi hoidostaan itse maksamaan. Vakuutuksesta maksettava hoitokulukorvaus Suomessa annetusta hoidosta rajoittuu määrään, joka korvattaisiin Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan (mm. Kela) piiriin kuuluvalle henkilölle, vaikka vakuutetulla ei olisi oikeutta Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan mukaisiin korvauksiin. työterveyshuollossa annetusta hoidosta työnantajalle syntyviä kustannuksia. Hoitokulukorvausta maksetaan vakuutettua kohden samasta tapaturmasta tai sairaudesta enintään vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä. Hoitokulukorvaukseen sovelletaan myös vakuutuskirjassa mainittua vakuutusmäärää, joka määrittää vakuutettua kohden vakuutuksen voimassaoloaikana korvattavan enimmäismäärän. Enimmäismäärän täytyttyä turva hoitokulujen varalta päättyy. Vakuutuksessa on lääkärikonsultaatiokohtainen omavastuu, jonka maksaa vakuutettu. Yhdellä lääkärikäynnillä tai -konsultaatiolla annetuista tai määrätyistä hoidoista, tutkimuksista ja lääkkeistä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu hoitokulukustannus huomattavasti ylittää normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatettavan kohtuullisen tason, on vakuutusyhtiöllä oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin. Lääkärin tai muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta kotikäynnistä tai hoidosta vakuutetun luona ei makseta korvausta siltä osin kuin kustannus ylittää kohtuullisen kustannustason vastaavasta hoidosta hoitolaitoksessa. Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset hoidollisesti välttämättömän lääkinnällisen välineen ensimmäisestä hankkimisesta aiheutuvat kustannukset

3 Tap 3 lääkärinhoitoa edellyttävän tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, hammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai jos korjaaminen on mahdotonta, entistä vastaavan hankintakustannukset ensiapuluontoisen hoidon antamisen yhteydessä rikotut vaatteet leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä, lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta aiheutuneet kustannukset, kuitenkin enintään yksi yhteensä kymmenen kerran hoitojakso. Hoito tulee antaa kuuden kuukauden kuluessa leikkaus- tai kipsaushoidosta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttama plastiikkakirurginen hoito tai leikkaus sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään saakka kustannukset tapaturman aiheuttaman hammasvamman hoidosta sekä kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta, esimerkkeinä mainittakoon nivelreuma ja sokeritauti. Hoitokulukorvausta ei makseta edellisessä kohdassa (Hoitokuluiksi katsotaan) mainituista lääkekustannuksista, mikäli on erikseen sovittu ettei vakuutussopimukseen sisälly lääkkeiden kustannusten korvausta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta muusta hoidosta, lukuunottamatta edellisessä kohdassa (Hoitokuluiksi katsotaan) mainittuja tapauksia puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- tai neuropsykologisesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta kuntoutuksesta tai oleskelusta kuntoutus-, kylpylä-, luontaishoito- tai vastaavassa laitoksessa plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, lukuunottamatta edellisessä kohdassa (Hoitokuluiksi katsotaan) mainittuja tapauksia kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta näkökyvyn heikentymisen tai taittovirheen tutkimisesta, hoidosta tai korjaamisesta leikkauksella, ellei kyse ole korvattavan tapaturman hoidosta hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoidosta lukuunottamatta edellisessä kohdassa (Hoitokuluiksi katsotaan) mainittuja tapauksia purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneista vahingoista, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä pysyvistä lääkinnällisistä apuvälineistä matkakuluista, yöpymiskustannuksista, huoltajan, omaisen tai hoitajan työansionmenetyksestä, päivähoidosta, kotihoito- tai kodinhoitokustannuksista tai näihin verrattavista muista välillisistä kustannuksista puhelinkuluista tai pysäköintikustannuksista silmälasien tai piilolasien hankinnasta ennaltaehkäisevästä hoidosta tai lääkkeistä tutkimuksesta, hoidosta tai lääkkeistä, joita käytetään lievittämään ikääntymisen, kaljuuntumisen, vaihdevuosien tai muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia rokotuksista, terveystarkastuksista tai tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista raskaudentilasta tai synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, raskauden ehkäisystä, lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta aiheutuneista kuluista

4 Tap 4 jos vamma tai sairaus on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella. Hoitokulujen osalta urheilulisenssivakuutuksiin tai muihin vastaaviin sisältyvät hoitokulukorvaukset ovat aina ensisijaiset tähän vakuutukseen nähden itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa tai sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi hoitokuluja, jos ne ovat aiheutuneet vakuutetun alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet lihavuudesta (ICD-10 tautiluokituksen ryhmät E65-68) hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet sukupuoli-identiteetin häiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F64) tai sukupuolisista kohdehäiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F65). Jos tapaturmavammaan tai sairauteen tai näiden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmavammasta tai sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan tapaturmavamman hoitokulukorvausta ja hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin näiden kulujen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta tai sairaudesta. Hoitokulukorvauksen hakeminen Hoitokulut korvataan alkuperäisen maksukuitin perusteella. Korvaukseen oikeutettu voi itse hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvausosuuden Kelan toimistolta kuuden (6) kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä. Tämän jälkeen haettaessa korvausta vakuutusyhtiöstä on korvaushakemuksen liitteenä toimitettava Kelan korvauslaskelma ja jäljennökset kuluja koskevista alkuperäisistä kuiteista. Kuitit, joista Kela ei maksa korvausta, on toimitettava vakuutusyhtiöön alkuperäisinä. Korvausta vakuutusyhtiöstä on haettava vuoden kuluessa kulujen maksupäivästä. Jos korvaukseen oikeutettu ei ole hakenut sairausvakuutuslain mukaista korvausosuutta Kelan toimistolta, hän voi valtuuttaa vakuutusyhtiön hakemaan sen puolestaan toimittamalla valtakirjan ja alkuperäiset maksukuitit vakuutusyhtiöön neljän (4) kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä. Jos korvausta haetaan vakuutusyhtiöstä myöhemmin kuin neljän (4) kuukauden kuluessa, korvaukseen oikeutetun on itse haettava sairausvakuutuslain mukainen Kelan korvausosuus edellä esitetyn kohdan mukaisesti.

5 Tap 5 Vakuutusyhtiö maksaa hoitokulukorvauksen omavastuulla ja mahdollisella Kelan korvausosuudella ja korvauksen hakukustannuksilla vähennettynä. Jos oikeus sairausvakuutusvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määräaikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauksesta vähennetään se osuus, jonka Kela olisi maksanut sairausvakuutuslain perusteella Sopeutumisturva Tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, jos vakuutetulla todetaan vakuutusturvan voimassaoloaikana tässä ehtokohdassa mainittu sairaus tai vamma taikka vakuutetulle suoritetaan tässä ehtokohdassa mainittu toimenpide. Vakuutusmäärä maksetaan sairauden tai vamman diagnoosin vahvistamisen tai toimenpiteen suorittamisen jälkeen. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on elossa vähintään 24 tuntia diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Vakuutusmäärä maksetaan erikseen jokaisesta tässä ehtokohdassa todetusta diagnoosista tai toimenpiteestä, kuitenkin enintään yhden kerran jokaisesta diagnoosi- tai toimenpideryhmästä. Mikäli tässä ehtokohdassa mainittu diagnoosi johtaa toiseen tässä ehtokohdassa mainittuun diagnoosiin, maksetaan korvaus vain ensimmäisen diagnoosin perusteella. Tässä ehtokohdassa tarkoitettuja, korvauksen edellytyksenä olevia diagnoosi- ja toimenpideryhmiä sekä niihin sisältyviä sairauksia, vammoja ja toimenpiteitä ovat: Pahanlaatuinen kasvain Kudostutkimuksin todettu pahanlaatuinen kasvain. Tähän ryhmään kuuluvat myös leukemia, pahanlaatuiset kasvaimet imukudoksissa (lymfoomat) sekä pahanlaatuiset tummasolusyöpäkasvaimet (melanoomat). Vakuutuksen korvauspiiriin eivät kuulu tavallinen ihosyöpä (basaliooma ja spinaliooma), histologisesti määritetyt syövän esiasteet (premalignit kasvaimet) tai alkavat pahanlaatuiset muutokset eivätkä pintakerrokseen rajoittuneet kasvaimet (carsinoma in situ). Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja C00 C43 ja C45 C97. Keskushermoston ja aivohermojen hyvänlaatuinen kasvain Aivokudoksesta tai aivokalvosta kehittynyt leikkausta vaativa kasvain. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja D32.0, D33.0 D33.3 ja D35.2 D35.4. Motoneuronisairaus Etenevä degeneroiva tauti, jolle ominaista liikehermosolujen tuhoutuminen selkäytimessä, aivorungossa ja liikeaivokuoressa. Käsittää taudinmääritykset amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS), primaarinen lateraaliskleroosi, progressiivinen spinaalinen lihasatrofia ja progressiivinen bulbaaripareesi. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD- 10 tautiluokituskoodia G12.2. Sydäninfarkti Osa sydänlihaskudoksesta kuollut alueen puutteellisen verenkierron seurauksena. Taudinmäärityksen tulee olla suoritettu EKG:ssa todettujen tuoreiden, sydäninfarktille tyypillisten muutosten sekä tyypillisesti kohonneiden sydänmerkkiaineiden perusteella ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja I21-I23. Aivoverenvuoto tai aivoinfarkti Aivoverenvuoto tai aivoveritulppa, jonka seurauksena yli 6 viikkoa kestävä käden tai jalan halvaantuminen tai puhehäiriö. Vaurio oltava todennettavissa tietokonetomografian tai magneettitutkimuksen avulla. Taudinmääritys oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja I60 I63.

6 Tap Huoltajaturva Aortta-aneurysma ja/tai aortan dissekoituma Leikkauksella hoidettu aortan aneurysma. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia I71. Vakava palovamma Oltava vähintään 30 % kehon pinnasta syviä toisen tai kolmannen asteen palovammoja. Elinsiirto Käsittää sydämen, maksan, munuaisen, keuhkon ja luuytimen siirtoleikkauksen. Siirtoleikkaus tehty Suomessa tai suomalaisen terveydenhuollon lähetteellä. Autotransplantaatiota (omakudossiirre) ei korvata. Sydänleikkaus Edellytyksenä toimenpide, jossa rintakehä on avattu. Korvausta sopeutumisturvasta ei makseta itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta vammasta tai sairaudesta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi jos vahinkotapahtuma on aiheutunut vakuutetun alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta. Tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, jos vakuutetun alle 18-vuotiaalla lapsella todetaan vakuutusturvan voimassaoloaikana tässä ehtokohdassa mainittu sairaus tai vamma. Vakuutusmäärä maksetaan sille vakuutetulle, joka on lapsen huoltaja. Vakuutusmäärä maksetaan sairauden diagnoosin tai vamman vahvistamisen jälkeen. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lapsi on elossa vähintään 24 tuntia diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Vakuutusmäärä maksetaan erikseen jokaisesta tässä ehtokohdassa todetusta diagnoosista tai vammasta, kuitenkin enintään yhden kerran jokaisesta diagnoosiryhmästä. Lapseksi katsotaan tässä yhteydessä vakuutetun alle 18-vuotias ja hänen huollossaan oleva lapsi sekä vakuutetun kanssa samassa taloudessa asuva alle 18-vuotias avio-, avo- tai rekisteröidyn puolison lapsi. Tässä ehtokohdassa tarkoitettuja, korvauksen edellytyksenä olevia diagnoosiryhmiä ja niihin sisältyviä sairauksia ja vammoja ovat: Pahanlaatuinen kasvain Kudostutkimuksin todettu pahanlaatuinen kasvain. Tähän ryhmään kuuluvat myös leukemia, pahanlaatuiset kasvaimet imukudoksissa (lymfoomat) sekä pahanlaatuiset tummasolusyöpäkasvaimet (melanoomat). Vakuutuksen korvauspiiriin eivät kuulu tavallinen ihosyöpä (basaliooma ja spinaliooma), histologisesti määritetyt syövän esiasteet

7 Tap 7 (premalignit kasvaimet) tai alkavat pahanlaatuiset muutokset eivätkä pintakerrokseen rajoittuneet kasvaimet (carsinoma in situ). Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja C00 C43 ja C45 C97. Diabetes 1 Insuliinihoitoinen lastentautien tai sisätautien erikoislääkärin toteama nuoruustyypin diabetes. Paastoverensokeriarvo pysyvästi yli 7 millimoolia litrassa (mmol/l). Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia E10. Munuaisten vajaatoiminta Munuaisten toiminta voimakkaasti alentunut, komplikaatioina anemia sekä rasva- aineenvaihdunnan häiriöt. Dialyysihoito tarpeen. Taudinmäärityksen oltava munuaistauteihin perehtyneen lastenlääkärin tai nefrologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja N17-N19. Amputaatio Alaraajan menetys vähintään ylemmän nilkkanivelen korkeudelta tai yläraajan menetys vähintään ranteen korkeudelta. Vakava aivovamma Aivojen ruhjevammat, jotka ovat aiheuttaneet merkittävän aleneman tajunnan tasoon ja ovat kliinisesti tai radiologisesti vakaviksi todennettavissa (Glasgowin kooma-asteikolla 3 7 tai vähintään 1 tunnin pituinen tajuttomuus tai 10 vuorokauden pituinen tajunnan tason alenema ja lisäksi vähintään 4 vuorokauden pituinen tehostetun hoidon jakso tarpeen). Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja I60 I69 ja S06. Vakava palovamma Lapsi alle 10-vuotias: kehon pinnasta vähintään 10 % on syviä toisen tai kolmannen asteen palovammoja. Lapsi vähintään 10-vuotias: kehon pinnasta vähintään 15 % on syviä toisen tai kolmannen asteen palovammoja. Korvausta huoltajaturvasta ei makseta itsemurhayrityksestä lapsen iästä tai mielentilasta riippumatta vammasta eikä sairaudesta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi vahinkotapahtumaa, joka on aiheutunut lapsen huumaavassa tarkoituksessa käyttämän aineen vaikutuksesta jos vahinkotapahtuma on aiheutunut lapsen alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta Korvaus tapaturmavamman hoitokuluista Vakuutuksesta korvataan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla. Vakuutetulla katsotaan olleen oikeus korvaukseen, vaikka oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

8 Tap 8 Vakuutuksesta korvataan hoitokulut vain siltä osin, kuin niitä ei korvata ulkomaisen liikennevahingon tai työtapaturman korvaamista koskevan lainsäädännön perusteella, EUlainsäädännön tai Euroopan talousaluetta koskevien sopimusten perusteella tai kahdenvälisten sosiaaliturvasopimusten perusteella. Vakuutuksesta korvataan vain sellaisia hoitokuluja, jotka vakuutettu joutuisi hoidostaan itse maksamaan. Vakuutuksesta maksettava hoitokulukorvaus Suomessa annetusta hoidosta rajoittuu määrään, joka korvattaisiin Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan (mm. Kela) piiriin kuuluvalle henkilölle, vaikka vakuutetulla ei olisi oikeutta Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan mukaisiin korvauksiin. työterveyshuollossa annetusta hoidosta työnantajalle syntyviä kustannuksia. Hoitokulukorvausta maksetaan vakuutettua kohden samasta tapaturmasta enintään vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä. Hoitokulukorvaukseen sovelletaan myös vakuutuskirjassa mainittua vakuutusmäärää, joka määrittää vakuutettua kohden vakuutuksen voimassaoloaikana korvattavan enimmäismäärän. Enimmäismäärän täytyttyä turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta päättyy. Vakuutuksessa on lääkärikonsultaatiokohtainen omavastuu, jonka maksaa vakuutettu. Yhdellä lääkärikäynnillä tai -konsultaatiolla annetuista tai määrätyistä hoidoista, tutkimuksista ja lääkkeistä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu hoitokulukustannus huomattavasti ylittää normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatettavan kohtuullisen tason, on vakuutusyhtiöllä oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin. Lääkärin tai muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta kotikäynnistä tai hoidosta vakuutetun luona ei makseta korvausta siltä osin kuin kustannus ylittää kohtuullisen kustannustason vastaavasta hoidosta hoitolaitoksessa. Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhoitoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Tapaturmavamman hoitokuluiksi katsotaan vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset hoidollisesti välttämättömän lääkinnällisen välineen ensimmäisestä hankkimisesta aiheutuvat kustannukset lääkärinhoitoa edellyttävän tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, hammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai jos korjaaminen on mahdotonta, entistä vastaavan hankintakustannukset ensiapuluontoisen hoidon antamisen yhteydessä rikotut vaatteet tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta aiheutuneet kustannukset, kuitenkin enintään yksi yhteensä kymmenen kerran hoitojakso. Hoito tulee antaa kuuden kuukauden kuluessa leikkaus- tai kipsaushoidosta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttama plastiikkakirurginen hoito tai leikkaus sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään saakka.

9 Tap 9 Hoitokulukorvausta tapaturmavammasta ei makseta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta muusta hoidosta, lukuun ottamatta edellisessä kohdassa (Tapaturmavamman hoitokuluiksi katsotaan) mainittuja tapauksia puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- tai neuropsykologisesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta kuntoutuksesta eikä oleskelusta kuntoutus-, kylpylä-, luontaishoito- tai vastaavassa laitoksessa plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, lukuun ottamatta edellisessä kohdassa (Tapaturmavamman hoitokuluiksi katsotaan) mainittuja tapauksia kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneista vahingoista, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä pysyvistä lääkinnällisistä apuvälineistä matkakuluista, yöpymiskustannuksista, huoltajan, omaisen tai hoitajan työansionmenetyksestä, päivähoidosta, kotihoito- tai kodinhoitokustannuksista tai näihin verrattavista muista välillisistä kustannuksista puhelinkuluista tai pysäköintikustannuksista jos vamma on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella. Hoitokulujen osalta urheilulisenssivakuutuksiin tai muihin vastaaviin sisältyvät hoitokulukorvaukset ovat aina ensisijaiset tähän vakuutukseen nähden itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman hoitamiseksi hoitokuluja, jos ne ovat aiheutuneet vakuutetun alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta. Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan tapaturmavamman hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta. Hoitokulukorvauksen hakeminen tapaturmavammasta Katso kohta (Hoitokulukorvauksen hakeminen).

10 Tap Päiväraha työkyvyttömyysajalta Jos vakuutetulle, joka on 18 vuotta täyttänyt ja alle 65-vuotias (ryhmävakuutuksessa alle 68-vuotias), aiheutuu vähintään 20 %:n suuruinen työkyvyttömyys tapaturman tai sairauden johdosta, maksetaan vakuutussopimuksen mukainen päiväraha työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjassa mainitun ajan. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut tai sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana ja vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutussopimuksen mukainen päiväraha. Jos vakuutettu on vain osittain kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena työkyvyn menetystä vastaava osa. Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä, kuin työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti vakuutuskirjassa ilmoitetun omavastuuajan jälkeen. Päivärahan maksaminen ja omavastuuajan kuluminen alkaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen. Päivärahaa maksetaan kunkin vakuutetun osalta yhteensä enintään vakuutussopimuksessa sovittu aika, jonka jälkeen päiväraha työkyvyttömyysajalta päättyy. Päivärahaa ei makseta jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita lääkärintutkimusten perusteella ei voida pitää perusteltuina jos työkyvyttömyys johtuu raskaudentilasta tai synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, raskauden ehkäisystä, lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta jos vamma tai sairaus on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä, lukuunottamatta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymästä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttamasta plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa eikä sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi työkyvyttömyyttä, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä

11 Tap 11 työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut lihavuudesta (ICD-10 tautiluokituksen ryhmät E65-68) työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut sukupuoli-identiteetin häiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F64) tai sukupuolisista kohdehäiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F65). Jos tapaturmavammaan tai sairauteen tai näiden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmavammasta tai sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta tai päivärahaa työkyvyttömyysajalta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta tai sairaudesta Päiväraha tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta Jos vakuutetulle, joka on 18 vuotta täyttänyt ja alle 65-vuotias (ryhmävakuutuksessa alle 68-vuotias), aiheutuu vähintään 20 %:n suuruinen työkyvyttömyys tapaturman johdosta, maksetaan vakuutussopimuksen mukainen päiväraha työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjassa mainitun ajan. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutussopimuksen mukainen päiväraha. Jos vakuutettu on vain osittain kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena työkyvyn menetystä vastaava osa. Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä, kuin työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti vakuutuskirjassa ilmoitetun omavastuuajan jälkeen. Päivärahan maksaminen ja omavastuuajan kuluminen alkaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen. Päivärahaa maksetaan kunkin vakuutetun osalta yhteensä enintään vakuutussopimuksessa sovittu aika, jonka jälkeen päiväraha tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta päättyy. Päivärahaa ei makseta jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita lääkärintutkimusten perusteella ei voida pitää perusteltuina jos vamma on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi työkyvyttömyyttä, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta.

12 Tap 12 Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta Korvaus sairaalahoidosta Tästä vakuutuksesta maksetaan vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneen sairaalahoidon ajalta sovittua sairaalapäivärahaa. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutus on voimassa sairaalahoidon aikana ja tapaturma on sattunut tai sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana. Sairaalapäivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin sairaalahoito on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutussopimuksessa sovitun omavastuuajan. Jos vakuutettua on hoidettu muussa kotimaisessa sairaanhoitolaitoksessa kuin sairaalassa ja vakuutuksesta korvattava hoito on ollut lääketieteellisistä syistä välttämätöntä ja sairaalahoidon korvaavaa, sairaalapäivärahaa maksetaan myös hoitoajalta tällaisessa laitoksessa. Tällaiseksi laitokseksi ei kuitenkaan katsota kylpylä-, luontaishoito- tai kuntoutuslaitosta. Sairaalapäivärahaa ei makseta, jos hoito aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista eikä lääkärintutkimuksissa löydy mitään sairauteen tai tapaturmaan viittaavaa. Sairaalapäivärahaa ei makseta ajalta, jonka sairaalan kirjoissa oleva vakuutettu on ollut kotihoidossa tai lomalla sairaalasta. Sairaalapäivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutussopimuksessa sovitulta ajalta, jonka jälkeen turva sairaalahoidon varalta päättyy. Sairaalapäivärahaa ei makseta jos sairaalahoito aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita lääkärintutkimusten perusteella ei voida pitää perusteltuina jos sairaalahoito johtuu raskaudentilasta tai synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, raskauden ehkäisystä, lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta jos vamma tai sairaus on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta sairaalahoidosta, lukuunottamatta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymästä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttamasta plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen aiheuttamasta sairaalahoidosta kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta sairaalahoidosta itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa eikä sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi

13 Tap 13 sairaalapäivärahaa, jos sairaalahoito on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta sairaalapäivärahaa, jos sairaalahoito on aiheutunut vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä. sairaalapäivärahaa, jos sairaalahoito on aiheutunut lihavuudesta (ICD-10 tautiluokituksen ryhmät E65-68) sairaalapäivärahaa, jos sairaalahoito on aiheutunut sukupuoli-identiteetin häiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F64) tai sukupuolisista kohdehäiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F65). Jos tapaturmavammaan tai sairauteen tai näiden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmavammasta tai sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta ja korvausta sairaalahoidosta vain siltä osin kuin sairaalahoidon on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta tai sairaudesta Korvaus tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta Tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneen sairaalahoidon ajalta sovittua sairaalapäivärahaa. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutus on voimassa sairaalahoidon aikana ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Sairaalapäivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin sairaalahoito on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutussopimuksessa sovitun omavastuuajan. Jos vakuutettua on hoidettu muussa kotimaisessa sairaanhoitolaitoksessa kuin sairaalassa ja vakuutuksesta korvattava hoito on ollut lääketieteellisistä syistä välttämätöntä ja sairaalahoidon korvaavaa, sairaalapäivärahaa maksetaan myös hoitoajalta tällaisessa laitoksessa. Tällaiseksi laitokseksi ei kuitenkaan katsota kylpylä-, luontaishoito- tai kuntoutuslaitosta. Sairaalapäivärahaa ei makseta, jos hoito aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista eikä lääkärintutkimuksissa löydy mitään tapaturmaan viittaavaa. Sairaalapäivärahaa ei makseta ajalta, jonka sairaalan kirjoissa oleva vakuutettu on ollut kotihoidossa tai lomalla sairaalasta. Sairaalapäivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutussopimuksessa sovitulta ajalta, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman sairaalahoidon varalta päättyy. Sairaalapäivärahaa ei makseta jos vamma on syntynyt vakuutetun osallistuessa urheiluliiton tai -seuran järjestämiin kilpailuihin, otteluihin tai niitä varten järjestettyihin harjoituksiin tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti (lisenssinalainen urheilu). Yksilöllisissä vakuutuksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpi-

14 Tap 14 teeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi sairaalapäivärahaa, jos sairaalahoito on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta. Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta vain siltä osin kuin sairaalahoidon on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta Korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta Vakuutussopimuksen mukainen pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta. Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaan. Haittaluokka 1 vastaa 5 prosentin pysyvää haittaa ja luokka 20 täyttä 100 prosentin pysyvää haittaa. Korvauksena maksetaan lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin ensimmäisestä haittakorvausta koskevasta päätöksestä on kulunut kolme vuotta, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Lisäkorvausta ei makseta, jos haitta-aste nousee sanotun kolmen vuoden määräajan jälkeen. Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy. Korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ei makseta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä haitasta, lukuun ottamatta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymästä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttamasta plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen aiheuttamasta pysyvästä haitasta kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä haitasta itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpi-

15 Tap 15 teeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi pysyvää haittaa, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta. Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta Korvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä Tästä vakuutusturvasta maksetaan sovittu kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa pysyvän työkyvyttömyyden ilmetessä ja että tapaturma on sattunut tai sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana. Vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti ja kokonaan menettänyt kykynsä tehdä työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen edellyttää, että työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti vähintään vuoden. Vakuutettua ei katsota pysyvästi työkyvyttömäksi yksinomaan sillä perusteella, että hän on oikeutettu yksilölliseen varhaiseläkkeeseen. Turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta päättyy, kun pysyvän työkyvyttömyyden korvaus on maksettu. Korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä työkyvyttömyydestä, lukuun ottamatta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymästä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttamasta plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen aiheuttamasta pysyvästä työkyvyttömyydestä kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä työkyvyttömyydestä itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa eikä sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi pysyvää työkyvyttömyyttä, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta

16 Tap 16 myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut lihavuudesta (ICD-10 tautiluokituksen ryhmät E65-68) pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut sukupuoli-identiteetin häiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F64) tai sukupuolisista kohdehäiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F65) Korvaus vakavan sairauden ja tapaturman aiheuttaman pysyvän työkyvyttömyyden varalta Tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä, jos vakuutettu tulee tässä ehtokohdassa mainitun sairauden, vamman tai toimenpiteen johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi. Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa pysyvän työkyvyttömyyden ilmetessä ja että tapaturma on sattunut tai sairaus tai sen oireet ovat alkaneet vakuutusturvan voimassaoloaikana. Vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti ja kokonaan menettänyt kykynsä tehdä työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen edellyttää, että vakuutetulle on myönnetty työeläkelakien mukainen pysyvä työkyvyttömyyseläke. Korvausta haettaessa on vakuutusyhtiölle toimitettava eläkepäätös ja lääkärinlausunto, jonka perusteella työeläkeyhtiö on myöntänyt pysyvän työkyvyttömyyseläkkeen. Turva vakavan sairauden ja tapaturman aiheuttaman pysyvän työkyvyttömyyden varalta päättyy, kun pysyvän työkyvyttömyyden korvaus on maksettu. Pysyvän työkyvyttömyyden syyn (päädiagnoosi) tulee olla jokin seuraavista sairauksista, vammoista tai toimenpiteistä: Pahanlaatuinen kasvain Kudostutkimuksin todettu pahanlaatuinen kasvain. Tähän ryhmään kuuluvat myös leukemia, pahanlaatuiset kasvaimet imukudoksissa (lymfoomat) sekä pahanlaatuiset tummasolusyöpäkasvaimet (melanoomat). Vakuutuksen korvauspiiriin eivät kuulu tavallinen ihosyöpä (basaliooma ja spinaliooma), histologisesti määritetyt syövän esiasteet (premalignit kasvaimet) tai alkavat pahanlaatuiset muutokset eivätkä pintakerrokseen rajoittuneet kasvaimet (carsinoma in situ). Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja C00 C43 ja C45 C97. Keskushermoston ja aivohermojen hyvänlaatuinen kasvain Aivokudoksesta tai aivokalvosta kehittynyt leikkausta vaativa kasvain. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja D32.0, D33.0 D33.3 ja D35. D35.4. Skitsofrenia Taudinmäärityksen täytettävä voimassaolevat tautiluokituskriteerit ja oltava psykiatrian erikoislääkärin toteama sekä noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia F20. Motoneuronisairaus Etenevä degeneroiva tauti, jolle ominaista liikehermosolujen tuhoutuminen selkäytimessä, aivorungossa ja liikeaivokuoressa. Käsittää taudinmääritykset amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS), primaarinen lateraaliskleroosi, progressiivinen spinaalinen li-

17 Tap 17 hasatrofia ja progressiivinen bulbaaripareesi. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD- 10 tautiluokituskoodia G12.2. Parkinsonin tauti Vaiheittainen dopamiinia (tärkeä liiketoimintojen välittäjäaine) käyttävien hermosolujen rappeutuminen. Taudinmäärityksen oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia G20. Alzheimerin tauti Dementian yleisten kriteerien täytyttävä. Lisäksi potilaalla spesifisiä ongelmia ymmärtää sanoja ja puhetta (afasia, agrafia, aleksia, akalkulia) tai motoriikan häiriöitä käsissä/jaloissa (apraksia). Taudinmäärityksen oltava neurologian tai geriatrian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja G30, G30.1, G30.8 ja G30.9. Multippeliskleroosi (MS-tauti) Hajanaiset ja laaja-alaiset vauriot aivojen ja selkäytimen hermosolu-ulokkeissa, jonka seurauksena usein motoristen ja muiden toimintojen menetys. Edellytyksenä yli 6 kuukautta kestävä tyypillinen neurologinen sairausjakso (sairauden ilmeneminen) tai useammin kuin kerran esiintyviä sairausjaksoja. Taudinmääritys oltava neurologin suorittama, ja varmennettu tyypillisten oireiden, aivo-selkäydinnesteen analyysin sekä magneettitutkimuksen perusteella sekä noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia G35. Epilepsia Toistuvat kohtaukset, joissa yleistyneet kouristukset sekä aivojen sähköisen toimintahäiriön seurauksena alentunut tajunnantaso. Taudinmääritys oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja todennettu EEG:ssä sekä noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia G40. Sydäninfarkti Osa sydänlihaskudoksesta kuollut alueen puutteellisen verenkierron seurauksena. Taudinmäärityksen tulee olla suoritettu EKG:ssa todettujen tuoreiden, sydäninfarktille tyypillisten muutosten sekä tyypillisesti kohonneiden sydänmerkkiaineiden perusteella ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja I21 I23. Aivoverenvuoto tai aivoinfarkti Aivoverenvuoto tai aivoveritulppa, jonka seurauksena yli 6 viikkoa kestävä käden tai jalan halvaantuminen tai puhehäiriö. Vaurio oltava todennettavissa tietokonetomografian tai magneettitutkimuksen avulla. Taudinmääritys oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja I60 I63. Aortta-aneurysma ja/tai aortan dissekoituma Leikkauksella hoidettu aortan aneurysma. Taudinmäärityksen on noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodia I71. Krooninen tulehdusperäinen suolistosairaus Käsittää taudinmääritykset Crohnin tauti ja haavainen koliitti. Taudinmääritys todennettu röntgenologisten tai endoskooppisten muutosten sekä varmennettujen histopatologisten löydösten avulla ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja K50 tai K51. Nivelreuma Krooninen tulehduksellinen niveltulehdus, joka johtaa nivelten toiminnan alentumiseen. Taudinmäärityksen oltava reumatologian erikoislääkärin toteama ja voimassaolevien tautiluokituskriteereiden mukainen ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja M05 tai M06.

18 Tap 18 Munuaisten vajaatoiminta Molempien munuaisten toiminta voimakkaasti alentunut, komplikaatioina anemia sekä rasva-aineenvaihdunnan häiriöt. Dialyysihoito tarpeen. Taudinmäärityksen on oltava nefrologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10 tautiluokituskoodeja N17 N19. Sokeus Oltava pysyvästi heikentynyt näkö molemmissa silmissä. Näöntarkkuus on paremmalla silmällä taittovikakorjattuna 0,03 tai heikompi. Kuurous Audiometrisesti määritetty pysyvä kuulon alenema 60 db tai enemmän puheen taajuusalueella ( Hz) molemmissa korvissa. Vakava palovamma Oltava vähintään 30 % kehon pinnasta syviä toisen tai kolmannen asteen palovammoja. Halvaus ja amputaatio Selkäydinvamma tai raaja-amputaatio, jonka seurauksena vähintään 50 %:n lääketieteellistä haittaa vastaava toiminnanvajavuus kädessä ja/tai jalassa. Selkäydinvamman oltava objektiivisesti todettavissa. Toiminnallisia/psykogeenisia halvauksia ei korvata. Elinsiirto Käsittää sydämen, maksan, munuaisen, keuhkon ja luuytimen siirtoleikkauksen. Siirtoleikkaus tehty Suomessa tai suomalaisen terveydenhuollon lähetteellä. Autotransplantaatiota (omakudossiirre) ei korvata. Sydänleikkaus Edellytyksenä toimenpide, jossa rintakehä on avattu. Korvausta vakavan sairauden ja tapaturman aiheuttamasta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä työkyvyttömyydestä, lukuunottamatta vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymästä, tästä vakuutuksesta korvatun tapaturman aiheuttamasta plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen aiheuttamasta pysyvästä työkyvyttömyydestä kosmeettisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneesta pysyvästä työkyvyttömyydestä itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta. vammaa eikä sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi pysyvää työkyvyttömyyttä, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta

19 Tap 19 pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut lihavuudesta (ICD-10 tautiluokituksen ryhmät E65-68) pysyvää työkyvyttömyyttä, joka on aiheutunut sukupuoli-identiteetin häiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F64) tai sukupuolisista kohdehäiriöistä (ICD-10 tautiluokituksen ryhmä F65) Kuolemantapauskorvaus Vakuutussopimuksen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan edunsaajalle vakuutetun kuoltua. Vakuutusmäärän maksamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa kuolinhetkellä. Kuolemantapausturva on kiinteäsummainen turva, jossa vakuutusmaksu nousee vakuutetun iän perusteella vakuutusaikana. Korvausta ei makseta, jos: vakuutettu on tehnyt itsemurhan ennen kuin vuosi on kulunut vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta tai siitä, kun vakuutus viimeksi terveysselvityksin saatettiin voimaan. Rajoitusta sovelletaan vakuutetun iästä ja mielentilasta riippumatta vakuutetun kuolema on aiheutunut siitä, että hän on ottanut osaa ulkomailla tapahtuvaan sotaan tai aseelliseen selkkaukseen (rajoitus ei koske palvelutehtäviä kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä edellyttäen, että vakuutetun kuollessa on kulunut vähintään vuosi vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta sekä vakuutuksen voimaansaattamisesta terveysselvityksellä) vakuutettu on kuollut ihmisiä joukoittain tuhonneen ydinaseen tai muun vastaavan laitteen äkillisestä vaikutuksesta Korvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta Vakuutussopimuksen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan edunsaajalle vakuutetun kuoltua vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena. Kuolemantapauskorvaus maksetaan vain, jos vakuutettu kuolee ennen kuin tapaturmasta on kulunut kolme vuotta ja vakuutuksen ollessa voimassa vakuutetun kuolinhetkellä. kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vamman tai sairauden hoitamiseksi kuolemaa, jos se on aiheutunut vakuutetun käyttämästä alkoholista, muusta huumaavasta aineesta tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun pelihimosta, nettiriippuvuudesta tai muusta vastaavasta ICD-10 tautiluokituksen ryhmään F63 kuuluvasta käytös- tai hillitsemishäiriöstä.