TRADITIOT JA USKOMUKSET VIETNAMIN TERVEYDENHUOLLOSSA

Transkriptio

1 TRADITIOT JA USKOMUKSET VIETNAMIN TERVEYDENHUOLLOSSA Katja Aranki ja Maria Ikonen Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Aranki, Katja & Ikonen, Maria, Traditiot ja uskomukset Vietnamin terveydenhuollossa Helsinki, kevät 2008, 67 s., 1 liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki, Terveysalan koulutusohjelma, Terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tavoitteena oli kerätä tietoa siitä, miten kulttuuri ja uskomukset vaikuttavat vietnamilaiseen terveydenhoitoon. Tavoitteena oli myös tuottaa tietoa suomalaisille terveydenhuollon ammattilaisille, jotta he ymmärtäisivät paremmin Suomessa asuvia vietnamilaisia ja heidän tapojaan. Aihe on ajankohtainen, koska Suomeen saapuu myös Vietnamista jatkuvasti uusia maahanmuuttajia ja he käyttävät Suomen terveyspalveluita. Opinnäytetyön idea syntyi syksyllä 2006, kansainvälisen vaihto-opiskelujakson ja työharjoittelun aikana Vietnamissa Huen keskussairaalassa (Hue Central Hospital). Havaintoja ja haastatteluja on tehty niin sairaalassa kuin myös sen ulkopuolellakin. Yksi haastatteluista on tehty Suomessa syksyllä Osa haastatteluista tehtiin myös sähköpostin välityksellä. Tutkimus on kvalitatiivinen, ja se on toteutettu etnografisella työotteella. Tutkimuskysymykset olivat: Miten uskomukset ja perinteet vaikuttavat Vietnamilaiseen terveydenhuoltoon ja miten ne näkyvät vietnamilaisten terveyskäyttäytymisessä? Sisällön analyysistä nousi esiin neljä pääteemaa: kansanomainen lääkintä ja terveydenhuolto, taloudelliset tekijät, yhteisöllisyyden merkitys, sekä uskonnolliset ja filosofiset tekijät. Vietnamilaiselle perhe on hyvin tärkeä. Se näkyy myös terveydenhuollossa esimerkiksi omaisten osallistumisena potilaan hoitoon. Kuukalenteri ohjaa vietnamilaisten arkea ja juhlaa. Sen mukaan eletään hyvää tai pahaa päivää, mikä vaikuttaa laajasti niin yksilöön kuin yhteiskuntaankin. Esi-isäkultti on läsnä jokapäiväisessä elämässä ja siihen liittyvät riitit ovat tärkeitä ja näkyviä. Asiasanat: Vietnam, perinteet, uskomukset, kulttuurilähtöinen hoitotyö, kvalitatiivinen

3 ABSTRACT Aranki, Katja and Ikonen, Maria. Traditions and Beliefs in Vietnamese Health Care. 67 p., 1 appendix. Language: Finnish. Helsinki, Spring Diaconia University of Applied Sciences. Degree programme in Nursing. Option in Health Care. Degree: Public Health Nurse. The purpose of this thesis was to describe Vietnamese traditions and beliefs and the influence they have on Vietnamese health care. The number of Vietnamese people visiting health care units in Finland is increasing. The health care personnel come across people from different cultural backgrounds almost daily. Furthermore, the purpose of this study was to further Finnish health care personnel s knowledge of Vietnamese cultural habits, which should be considered during the interaction between the patient and the nurse. This was a qualitative research and it was carried out with an ethnographic approach. The research material was collected during a practical training period in Vietnam, Hue Central Hospital, in autumn Observation and interviews were used in the data collection. For the material we interviewed 14 health care personnel and three local people. As methods, we used participative observation and communicative interviews. The analysis was done by dividing the data into categories and subcategories. The results showed that the family plays a significant role in the Vietnamese culture: the ancestor-cult influences the descendants daily life. The fortune-tellers use the lunar calendar for predicting the good and the bad days. As a result, the patients bad days influence the hospitals surgical schedules. As a conclusion, the traditions and beliefs still have an impact on the daily life of the Vietnamese and the health care system. Therefore, people s cultural backgrounds should be taken into account in nursing. In order for nursing to be professional, transcultural nursing has to be incorporated; cultural awareness giving nurses tools to work with patients and further their recovery. Keywords: Vietnam, lunar calendar, transcultural nursing, traditions, beliefs, ancestorcult

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO KULTTUURILÄHTÖINEN HOITOTYÖ Kulttuuri ja hoitotyö Leiningerin mukaan Auringonnousumalli VIETNAM Maantiede Politiikka Poliittinen historia Poliittinen järjestelmä Talousuudistus ja ruohonjuuritason demokratia Talous Terveydenhuolto Väestön terveys Koulutus Vietnamin uskonnot ja filosofiat Uskonnot Tavat ja uskomukset Kuukalenteri Esi-isä kultti Sukulaisuus ja sosiaaliset tekijät Vietnamilaisen perhekäsityksen taustaa Naisen ja miehen asema perheessä ja yhteisössä Vietnamilainen perhe TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimusympäristö ja kohderyhmä Tutkimuksen tarkoitus, tehtävät ja tutkimuskysymykset Tutkimusmenetelmät Kvalitatiivinen tutkimus Etnografia Aineiston keruu ja analyysi Havainnointi Haastattelu Analyysi... 40

5 4.5 Luotettavuus TUTKIMUSTULOKSET Kansanomainen lääkintä ja terveydenhuolto Taloudelliset tekijät Yhteisöllisyyden merkitys Uskonnolliset ja filosofiset tekijät JOHTOPÄÄTÖKSET POHDINTA Terveyden edistämisen näkökulma Opinnäytetyö prosessina Jatkotutkimusaiheita LÄHTEET LIITE 1: Sähköpostitse lähetetyt kysymykset

6 1 JOHDANTO Terveydenhuoltohenkilöstö joutuu yhä enenevissä määrin kohtaamaan vieraista kulttuureista kotoisin olevia ihmisiä. Terveydenhuoltohenkilöstölle on tärkeää omata hyvät vuorovaikutustaidot, jotta asiakas tuntisi olonsa turvalliseksi ja hyväksytyksi. Jotta voisi ymmärtää toisesta kulttuurista tulevan ihmisen käytöstä, täytyy myös tietää tämän kulttuurin tapoja ja tottumuksia. Vietnamilaisten maahanmuuttajien määrä on kasvanut Suomessa huomattavasti 1990-luvun alusta lähtien (Tilastokeskus 2007). Olimme kansainvälisessä vaihdossa syksyllä 2006 Vietnamissa, Huen kaupungissa. Ajatus opinnäytetyön aihealueesta syntyi vaihdon aikana. Vaihto-opiskelujaksoon kuuluva työharjoittelu toteutui Hue Central Hospital -sairaalassa, jossa havainnoimme vietnamilaista hoitokulttuuria. Teimme havaintoja myös sairaalan ulkopuolelta jokapäiväisestä elämästä, johon olimme itsekin osallisia. Huomasimme kiinnittävämme huomiota samoihin ilmiöihin, joten ryhdyimme tutkimaan ilmiöitä tarkemmin. Näiden huomioiden pohjalta kehittyi varsinainen opinnäytetyömme aihe. Tutkimuskysymykset olivat: miten uskomukset ja perinteet vaikuttavat Vietnamilaiseen terveydenhuoltoon ja miten ne näkyvät Vietnamilaisten terveyskäyttäytymiseen. Tuloksia voidaan hyödyntää vietnamilaisten asiakkaiden ja suomalaisen terveydenhuoltohenkilöstön välisessä kanssakäymisessä. Perinteillä ja uskomuksilla on merkittävä rooli vietnamilaisten jokapäiväisessä elämässä. Tarkoituksenamme on kuvata ja tuoda esille, kuinka perinteet ja uskomukset vaikuttavat terveydenhuoltoon. Ajatuksenamme oli myös antaa kuvaus suomalaiselle terveydenhuoltohenkilöstölle vietnamilaisten elämäntavoista, jota he voivat käyttää avukseen työssään monikulttuuristuvassa Suomessa. Tutkimusaineisto kerättiin osallistuvalla havainnoinnilla ja haastatteluilla. Tutkimuksessa käytettiin laadullista menetelmää ja etnografista työotetta. Opinnäytetyömme teoreettisena viitekehyksenä olemme käyttäneet transkulttuurisen hoitotyön pioneerin Madeleine Leiningerin auringonnousumallia. Olemme esitelleet mallista tarkemmin osa-alueita, jotka koimme tärkeiksi työmme kannalta.

7 Toivomme että työstämme olisi hyötyä opiskelijoille, jotka suunnittelevat suorittavansa harjoittelujaksoa Vietnamissa. Toivomme myös että opinnäytetyömme olisi hyvä apu kaikille terveydenhuollon ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään vietnamilaisia.

8 2 KULTTUURILÄHTÖINEN HOITOTYÖ Kulttuuri ja hoitotyö Leiningerin mukaan Kulttuurilähtöinen hoitotyö keskittyy erilaisia kulttuureja ja osakulttuureja vertailevaan hoitokäyttäytymiseen. Siinä pyritään ymmärtämään eri kulttuureille ominaista hoitamista, terveyden ja sairauden käsitettä, uskomuksia ja käyttäytymismalleja. Siinä myös pohditaan, kuinka eri kulttuureista kotoisin olevat ihmiset joko eroavat tai ovat samankaltaisia hoidon ja terveyskäyttäytymisen osalta. (Leininger 1994, 8, 34.) Leiningerin mukaan kulttuurilähtöisen hoitotyön päämääränä on tieteellisen ja humanistisen tietoperustan muodostaminen eri kulttuureille ominaisten ja kaikille kulttuureille yhteisten hoitotyön käytäntöjen tuottamiseksi (Alexander, Andrews-Robards, Beagle, Butler, Dougherty, Solotkin & Velotta 1994, 413.) Kulttuurilähtöisen hoidon teorian perusolettamus on, että inhimillinen hoitaminen on yleismaailmallinen ilmiö, mutta hoitamisen mallit vaihtelevat eri kulttuureissa. Hoidon päämäärä ja hoitotoiminnot vaihtelevat kulttuurista toiseen, koska eri kulttuureja edustavilla ihmisillä on erilainen maailmankatsomus, yhteiskuntarakenne ja erilaiset kulttuuriarvot. (Alexander ym. 1994, 418.) Leiningerin teorian mukaan jokaisella kulttuurilla on omat sisäänrakennetut hoitamiseen liittyvät käyttäytymismallinsa, jotka ovat tuttuja tietyssä kulttuurissa eläville ihmisille, mutta tuntemattomia eri kulttuureista tuleville hoitajille. Jokaisessa kulttuurissa olevilla hoitorituaaleilla on sekä positiivisia että negatiivisia vaikutuksia, joiden terapeuttinen vaikutus riippuu hoitajan tiedoista ja kyvyistä suorittaa rituaali suhteessa asiakkaan odotuksiin rituaalin vaikuttavuudesta. (Leininger 1994, 36.) Antropologi Edward Tylorin mukaan kulttuuri on monimuotoinen kokonaisuus, joka sisältää tietoisuuden, uskomukset, taiteen, moraalin, lait, tavat ja kaikki muut kyvyt ja tottumukset, joita ihminen tarvitsee ollakseen yhteisön jäsen. Yleisesti kulttuuria on luonnehdittu järjestelmälliseksi ja yhtenäiseksi kokonaisuudeksi, jossa käytännöt, arvot ja uskomukset ovat jatkuvassa läheisessä vuorovaikutuksessa keskenään ja joita ymmärretään tietyssä kulttuurillisessa kontekstissa. Kulttuuri on opittuja käyttäytymis- ja ajattelutapoja, ja se sisältää tiettyjä dynaamisia ja pysyviä rauhoittavia ominaisuuksia, jotka mahdollistavat yksilön kyvyn ennakoida tulevaa ja muiden yhteisön jäsenten käyttäy-

9 7 tymistä. Näitä käyttäytymissääntöjä (normeja) noudatetaan koko elämän ajan, mutta koska kulttuurit kehittyvät ja muuttuvat jatkuvasti, myös normit muuttuvat ja sopeutuvat yhteisön tarpeen mukaisesti. Arvot ovat läpitunkevia ja syvään juurrutettuja voimia, jotka ohjaavat ihmisten ajatuksia ja toimintatapoja. (Leininger 1994, 10, 112, 113.) 2.2 Auringonnousumalli Leininger kehitti niin sanotun auringonnousumallin (The Sunrise Model, katso kuvio 1) kuvatakseen teoriaansa ja sen pääelementtejä. Auringonnousumallissa on kaksi puoliskoa, jotka vaikuttavat toisiinsa. Yhdistettyinä näistä puoliskoista muodostuu kokonainen aurinko, jonka sisältö sairaanhoitajan on ymmärrettävä pystyäkseen toteuttamaan inhimillistä hoitoa eri kulttuureista tulevien asiakkaiden kanssa. (Alexander ym. 1994, 420.) Malliin on siis liitetty kaikki ne elementit, jotka vaikuttavat hoitoon ja terveyteen, ja siinä on esitelty, kuinka ne nivoutuvat yhteen ja vaikuttavat toisiinsa. Auringon yläpuolikkaassa on kulttuurin ja yhteiskuntarakenteen osatekijöitä ja kulttuurilähtöisen hoidon maailmankatsomuksellisia tekijöitä, jotka vaikuttavat hoitoon ja terveyteen kielen ja ympäristön kautta. Kulttuurilähtöisellä hoidolla tarkoitetaan niitä kulttuurin sisällä tunnettuja arvoja, uskomuksia tai ilmaisutapoja, joilla annetaan toiselle yksilölle tai ryhmälle apua, tukea tai edellytyksiä hyvinvoinnin ylläpitämiseen, jonkin tilan tai elämäntavan parantamiseen tai kuoleman ja vammautumisen kohtaamiseen. (Alexander ym. 1994, 417, 420.) Nämä tekijät vaikuttavat siis siihen, miten hoitaminen ilmenee, sen malleihin ja käytäntöihin. Edelleen nämä vaikuttavat ihmisen kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin. Mallin alapuolisko koostuu kansanomaisista, ammatillisista ja hoitotyön järjestelmistä, jotka vaikuttavat toisiinsa sekä keskenään että mallin yläpuoliskon kanssa. Kulttuurisen hoidon säilyttäminen, mukauttaminen ja uudelleenmuotoilu ovat hoitotyön toimintoja, joiden avulla hoitotyön alajärjestelmä voi toimia yhdistävänä tekijänä kansanomaisten ja ammatillisten järjestelmien välillä. (Alexander ym. 1994, ) Auringonnousumalli kuvaa kulttuurisen hoidon monimuotoisuutta ja universaaliutta, ja sen mukaan ihminen on yhteiskuntarakenteestaan ja kulttuuritaustastaan erottamaton (Alexander ym. 1994, 421). Tämän olettamuksen perusteella käsittelemme opinnäyte-

10 työssämme vietnamilaisen kulttuurin eri osa-alueita, koska ilman näitä taustatietoja ei kulttuuria ja terveyskäyttäytymistä voi ymmärtää tai kuvata ymmärrettävästi. 8 KUVIO 1. Leiningerin auringonnousumalli (Alexander ym. 1994, 421.)

11 3 VIETNAM Maantiede Vietnam on s-kirjaimen muotoinen maa Itä-Aasiassa. Sen naapurimaita ovat Kiina pohjoisessa, Laos ja Kambodzha lännessä ja Vietnamin itäpuolella on eteläinen Kiinan meri. Vietnamissa asuu noin 86 miljoonaa ihmistä, ja sen asukkaat koostuvat 54:stä eri etnisestä ryhmästä. Vietnamin 53 etniseen ryhmään kuuluu 8 miljoonaa ihmistä. Nämä etniset vähemmistöryhmät asuvat pääasiassa vuoristoseuduilla, joka käsittää kaksi kolmasosaa koko Vietnamin alueesta. (Unicef 2007a.) Vietnamin ilmasto on hyvin vaihteleva, koska se on maana pitkä ja korkeuserot ovat suuret. Vaikka koko maa kuuluu subtrooppiseen ja trooppiseen vyöhykkeeseen, paikalliset olosuhteet vaihtelevat pohjoisen kylmistä talvista etelän ympärivuotiseen lämpöön. Ilmastoon vaikuttaa kaksi monsuunikautta, joiden vaikutukset ovat alueellisesti erilaiset. Koillisesta saapuva talvimonsuuni sijoittuu loka- ja maaliskuun väliin ja se tuo märkiä ja kylmiä talvia NaTrang:sta pohjoiseen. Samalla se tuo kuivaa ja lämmintä ilmaa Etelä- Vietnamiin. Huhtikuusta lokakuulle kestävä monsuunikausi saapuu lounaasta ja se tuo lämmintä ja kosteata ilmaa koko maahan, vuoristoalueita lukuun ottamatta. Taifuuneja ilmenee yleensä heinä ja marraskuun välillä, ja ne koskettavat varsinkin Keski- Vietnamia ja aiheuttavat suuria tuhoja. (Florence & Jealous 2003, ) Sadekaudella muun muassa sairaankuljetus on todella ongelmallista, koska tiet saattavat olla täysin ajokunnottomia muta- ja vesivyöryjen takia (Hakkarainen 1998, 47). 3.2 Politiikka Poliittinen historia 1800-luvun puolivälistä asti Vietnamia hallinnut Ranska sai väistyä vuonna 1945 Japanin perustettua Vietnamiin nimellisen itsenäisen hallituksen. Tämä niin kutsuttu itsenäinen hallitus ei kuitenkaan nauttinut kansallista luottamusta, joten japanilaisten antauduttua vuonna 1945, kommunistinen ja isänmaallinen puolue Viet Minh Pohjois-

12 10 Vietnamissa otti vallan käsiinsä ja julisti Vietnamin itsenäiseksi. Viet Minh ja ranskalaisten hallinto kävivät sotaa vuoteen 1954 asti. Neuvostoliiton ja lännen välinen kylmä sota vaikutti 1950-luvun alussa Itä-Aasiaan ja myös Vietnamiin voimakkaasti. Vuonna 1950 Vietnamin demokraattinen tasavalta julisti avoimesti kommunistista identiteettiään ja uskollisuuttaan kommunismille. Tämän seurauksena Yhdysvallat päättivät estää kommunismin leviämisen Vietnamiin ja ryhtyi tukemaan taloudellisesti Etelä- Vietnamia. Maa jaettiin tilapäisesti vuonna 1954 kahtia, kommunistiseksi Pohjois- Vietnamiksi ja ei-kommunistiseksi Etelä-Vietnamiksi. Etelä-Vietnamiin haluttiin itsenäinen hallinto, ja vuosien välillä Ranskan hallinto luovutti vietnamilaisille johdon. Samaan aikaan Yhdysvallat ryhtyi avustamaan Etelä-Vietnamia myös puolustusvoimien kouluttamisessa ja organisoimisessa. Noin pakolaista saapui Etelä- Vietnamiin pohjoisesta. Pohjois-Vietnamin johto huomasi pian, ettei maata aiottaisikaan yhdistää ja että etelässä oli myös tarpeeksi vastarintaa paikalliselle johdolle, joten he ryhtyivät tukemaan Etelä-Vietnamin vastarintaa ja tapahtumat johtivat Vietnamin ja Yhdysvaltojen väliseen sotaan vuosina Sota vaati sissien ja sotilaiden lisäksi massiiviset siviiliuhrit, ja lopulta yhdysvallat joutui vetäytymään Vietnamista. Vietnamit yhdistyivät Sosialistiseksi Vietnamin tasavallaksi vuonna Vuonna 1978 Vietnam hyökkäsi Puna-khmerien provosoimana Kambodzhaan ja tämän seurauksena, vuonna 1979, Vietnam kävi vielä lyhyen rajasodan Kiinaa vastaan. (Christie 1998, 117, , 202, , ) Yhdistymisen jälkeen monet Etelä-Vietnamin hallinnossa toimineet menettivät asemansa ja joutuivat uudelleenkoulutusleireille. Köyhyys, Kiinan kanssa käyty rajasota ja talouden alamäki lisäsivät etelävietnamilaisten ja myöhemmin myös pohjoisvietnamilaisten halua lähteä vaaralliseen maanpakoon meriteitse lautoilla ja veneillä, josta syntyi nimitys venepakolainen. Suomeen ensimmäiset vietnamilaiset pakolaiset saapuivat vuonna (Wikipedia 2007.) Poliittinen järjestelmä Nykyään kommunistinen puolue johtaa Vietnamin Sosiaalista tasavaltaa. Puolue on ateistinen ja se on omaksunut Vietnamin kungfutselaisuus -painotteisten dynastioiden roolin, joissa uskottiin poliittisen viisauden yksinomistukseen ja uskontojen harjoittamisen säännöstelemiseen. Puolue suosii maallista ja tieteellistä maailmankatsomusta ja on

13 11 julistanut joitain uskonnollisia tapoja taikauskoisiksi ja huonoiksi. Järjestäytyneet uskonnot, kuten buddhalaisuus ja katolilaisuus, koetaan uhkina, joten niiden toimintaa yritetään kontrolloida. Uskonnollisia organisaatioita on käsketty välttelemään poliittisen roolin ottamista ja pysyttäytymään vain uskonnollisessa roolissa. Mikäli uskonnolliset johtajat vastustavat puolueen poliittisia linjauksia, esimerkiksi verotuksen tai asevelvollisuuden kohdalla, hallituksen turvallisuuspalvelu vangitsee munkkeja ja pappeja epäröimättä. (Mc Leod & Nguyen Thi Dieu 2001, ) Vietnam seuraa marxilaista demokratiakäsitystä vahvasti. Lainsäädäntö ei salli muiden kuin kommunistisen puolueen olemassaoloa ja kommunistisella puolueella on erityisasema demokratian toteuttajana. Puolue edustaa kansan enemmistöä, varsinkin köyhiä viljelijöitä, ja ajattelumallin mukaan puolueella on enemmistön valtakirja, jolla se voi toimia vähemmistöä vastaan enemmistön hyväksi. Historiallisesti vähemmistöillä on tarkoitettu maanomistajaluokkaa ja kauppiaita, joiden oikeuksien riistoa perusteltiin köyhän enemmistön oikeuksien toteuttamisella. Marxilaisen logiikan mukaan maa ei siis tarvitse kuin yhden puolueen, jolla kansan enemmistön edustus on taattu. Muut puolueet edustaisivat pienen kansanosan intressejä, mikä olisi potentiaalisesti kansan enemmistön intressien vastaista eli täten haitallista koko kansakunnalle. (Hakkarainen 2005, ) Kansainvälinen painostus vapaan yhteiskunnan sallimiseksi on ollut voimakasta Vietnamissa. Tämä voi olla yksi syy sille, että kansalaisjärjestöjen perustaminen on sallittua, tosin rekisteröidyt kansalaisjärjestöt ovat jatkuvassa raportointivelvollisuudessa viranomaisia kohtaan. Osa etelän järjestöistä toimiikin ilman virallista statusta. Koko yhteiskunnan mittakaavassa kansalaisjärjestöjen asema on vielä heikko, sillä ne nähdään edelleen mahdollisena hallituksen vastaisena elementtinä. (Hakkarainen 2005, ) Talousuudistus ja ruohonjuuritason demokratia Vuonna 1986 hallitus lanseerasi Doi Moi - nimisen uudistuksen, jonka myötä Vietnam on läpikäynyt dramaattisen taloudellisen ja sosiaalisen muutoksen. Vietnam avasi vaiheittain ovensa ulkopuolisille markkinoille liiketoiminnan ja investointien osalta. Doi Moi muutti Vietnamin taloutta keskitetystä järjestelmästä valtion johtamaksi sosialistisesti virittyneeksi markkinataloudeksi. Suurimmat muutokset olivat maanviljelyn yksi-

14 12 tyistäminen kotitalouksille, teollisuuden ja kaupankäynnin rajoitteiden poistaminen yksityiseltä sektorilta ja valtion omistamien yhtiöiden toiminnan tehostaminen. Yksityissektorin kasvulla on ollut huomattava merkitys talouden positiiviselle kehitykselle. Doi Moi on parantanut vietnamilaisten enemmistön kokonaisvaltaista hyvinvointia. (WHO 2007a, 2; ADB 2007.) Ennen Doi Moi -uudistusta päätökset ja suunnitelmat tehtiin keskitetysti ja budjetti laadittiin keskushallinnon tasolla. Paikallisten ihmisten mielipiteitä tai osallistumista päätöksentekoon ei nähty tarpeellisena, ja jos kansalaisilla oli mielipiteitä, eivät he tienneet kehen heidän tulisi olla yhteydessä. Asukkaat olivat passiivisia ja riippuvaisia viranomaisista valtion apu- ja tukijärjestelmän takia. Tukijärjestelmä lakkautettiin Doi Moin myötä ja asukkaat velvoitettiin panostamaan suunnitelmien toteuttamiseen joko työllään tai rahalla. Vaikka paikallisten yhteisöjen mielipiteitä kysyttiinkin, ei niitä silti varsinaisesti otettu mukaan päätöksentekoon. Varsinkaan köyhillä ei ollut varojen ja tiedon puutteen vuoksi mahdollisuutta mielipiteidensä esittämiseen, eikä näin ollen mahdollisuutta osallistua päätöksien tekoon. Paikallisvirkamiehet olivat tilivelvollisia vain ylemmälle taholle, eivätkä suoraan kansalaisille. Ylemmältä taholta ei byrokraattisen järjestelmän takia pystytty kontrolloimaan kunnolla projektien toteutusta. Nämä syyt johtivat korruption kasvuun. (Hakkarainen 2005, ) Asetus ruohonjuuritason demokratiasta ilmestyi vuonna 1998 ja se uusittiin myöhemmin. Ruohonjuuritason demokratialla tarkoitetaan paikallisten ihmisten mahdollisuuksia ottaa kantaa paikallistason päätöksentekoon. Tarkoituksena on edistää paikallista demokratiaa, ja paikallistason hallinnon velvollisuus on taata, että kansalaiset voivat toteuttaa oikeuksiaan. Hallituksella on kaksi kansallista kohdeohjelmaa, jotka tähtäävät köyhyyden vähentämiseen ja nälän poistamiseen sekä syrjäisimpien alueiden kehittämiseen. Ongelmana kuitenkin oli aluksi paikallisviranomaisten vanhat toimintatavat tukijärjestelmän ajoilta, jolloin kansalaisten lähestyminen tapahtui ylhäältä alaspäin, neuvottelematta. Paikallisviranomaisen toiminnasta ei ollut mahdollista myöskään valittaa millekään ulkopuoliselle, puolueettomalle elimelle, eivätkä paikallishallintojen budjetit täyttäneet paikallisdemokratian tarpeita. Ruohonjuuritason demokratia -asetusta uudistettiin vuonna 2003, jolloin määriteltiin tarkemmin paikallisten ihmisten oikeudet ja velvollisuudet ja myös annettiin parempi ohjeistus paikallistason virkamiehille asetuksen täytäntöönpanosta. Tämän jälkeen asukkaiden aktiivisuus päätöksentekoon on kasvanut

15 huomattavasti, minkä arvioidaan olevan yksi tärkeimmistä tekijöistä nälän vähentämiseksi ja poistamiseksi. (Hakkarainen 2005, 23 24, ) Talous Vuoden 1986 jälkeen Vietnam avasi rajansa kansainvälisille markkinoille, ja sen jälkeen Vietnamin talous on ollut yksi nopeimmin kasvavista muihin kehitysmaihin verrattuna. Vaikkakin monen ihmisen elämä on parantunut viime vuosien aikana, on köyhien ja rikkaiden välinen kuilu kasvanut entisestään. Varsinkaan vuoristoseutujen etniset ryhmät eivät ole hyötyneet kaupunkilaisten tavoin talouskasvusta. Kaikilla ryhmillä ei ole pääsyä perus sosiaalipalveluihin. (Unicef 2007d.) Bruttokansantuotteen vuosittainen kasvu oli vuosina keskimäärin 5.4 prosenttia ja maailmanpankin köyhyysrajamittarin mukaan köyhyys väheni 1980-luvun puolivälistä 2000-luvun alkuun 33 prosentilla. Vietnam on kuitenkin edelleen yksi maailman köyhimmistä maista. Bruttokansantuote oli vuonna 2005 keskimäärin 620 dollaria (Unicef 2007a) ja väestöstä 33 prosentilla tulotaso ei riitä kohtuullisen elintason saavuttamiseksi. (WHO 2007a.) Vietnamin hallitus uskoo, että köyhyyttä voidaan vähentää talouden ja koko maan modernisoinnilla. Hallituksella on köyhyyden vähentämiseen ja talouskasvuun nimetty ohjelma: The Comprehensive Poverty Reduction and Growth Strategy, 2002, joka ohjaa yhteiskunnallista päätöksentekoa. Japanilaisilla on ollut merkittävä rooli ohjelman keskeisinä neuvonantajina sekä suurten infrastruktuurihankkeiden rahoittajina. Japanilaisten kehitysapuprojektit ovat olleet Vietnamille suureksi avuksi. (Hakkarainen 2005, ) Vietnamin väestöstä noin 14 prosenttia on vähemmistökansoja. Vähemmistöjen suhteellinen osuus maan köyhistä on moninkertainen väkilukuun nähden. Maan sisällä on taloudellisesti merkittäviä alueellisia eroja. Suurkaupungit ovat keskushallinnon alaisuudessa olevia omia hallinnollisia yksikköjä. Niiden talouskasvu perustuu työvoiman saatavuuteen, jo olemassa oleviin kaupankäyntiä tukeviin rakenteisiin ja vahvaan hallinnolliseen asemaan. (Hakkarainen 2005, ) Köyhyysaste urbaaneilla alueilla on 18,3 prosenttia, kun taas maaseudulla aste on jopa 44,9 prosenttia. (Unicef 2007a.) Hakkaraisen (2005, 18) mukaan Vietnamissa kerätään tuloveroja, mutta korruption takia osa tu-

16 loista jää verotuksen ulkopuolelle. Valtiolla ei ole riittävän laajaa veropohjaa tulonsiirtoja varten, eikä täten myöskään mahdollisuutta toimivan sosiaaliturvan ylläpitämiseen. 14 Vietnam haki maailman kauppajärjestön WTO:n jäsenyyttä vuonna 1995 (Hakkarainen 2005, 59) ja pääsi täysjäseneksi vuonna 2007 (ADB 2007). Kaupan vapauttaminen on lisännyt ulkomaankauppaa, joka puolestaan on kasvattanut vientiä niin teollisuuden tuotteiden kuin maataloustuotteidenkin osalta. Teollisuuden suhteellinen osuus on kuitenkin noussut enemmän. Vietnamin virallinen tavoite on tulla teollisuusmaaksi vuoteen 2020 mennessä. Vaate-, tekstiili- ja jalkineteollisuus ovat Vietnamin suurimpia teollisuuden aloja ja niiden vienti on 2000-luvun alusta kasvanut räjähdysmäisesti. Nämä teollisuuden alat perustuvat tuontimateriaaleihin ja halpatyöhön. Työntekijöiden työoikeuksissa ja työolosuhteissa on puutteita ja parantamisen varaa, palkka on usein pieni ja valmistuksessa joudutaan käsittelemään usein terveydelle vaarallisia kemikaaleja ilman asianmukaisia suojaimia. Kalatuotteet, mausteet ja kahvi ovat suurimpia vientituotteita. Kahvintuotanto on aiheuttanut Keski-Vietnamin perinteisesti etnisten vähemmistökansojen asuttamilla ylängöillä ongelmia, kun etniseen enemmistöön kuuluvia kinh- Vietnamilaisia on muuttanut vähemmistöjen alueille kahvia viljelläkseen. Kahvituotannon tuoma vauraus on jakautunut epätasaisesti alueelle. (Hakkarainen 2005, 59, 61 62, 65 66, ) Taloudellinen eriarvoisuus on kasvamassa nopeaa tahtia. Hallituksen 10-vuotinen sosiaalitalousstrategia tähtää eriarvoisuuden poistamiseen ja siihen, että eri alueet ja kaikki etniset ryhmät osallistuisivat ja saisivat osansa kasvavan talouden tuomasta kehityksestä. Strategia tähtää sairauksien ennaltaehkäisyyn ja terveyspalveluiden saavutettavuuteen kaikille ja eliniän odotetaan nousevan vuoteen. (WHO 2007a.) Terveydenhuollon osuus valtion budjetista on pieni. Unicefin (2007a) tilaston mukaan 4 prosenttia budjetista on suunnattu terveydenhuoltoon, vuonna 2000 tämä tarkoitti kolmea dollaria kansalaista kohden. Hallitus jakaa suuren osan terveysbudjetistaan sairaaloille ja paremmin toimeentuleville maakunnille. Kuntien välinen eriarvoisuus johtuu siitä, että päätökset maakuntien käyttämien terveyskulujen määrästä on jätetty maakuntien omien hallintojen päätettäviksi ja osittain myös rahoitettaviksi. Julkisen sektorin palvelumaksujen, lääkkeiden myynnin ja yksityisten palveluntuottajien vapauttamisen myötä vietnamilaiset ovat ryhtyneet käyttämään hyvin paljon omia rahojaan terveyspalveluihin, joista suurin osa kuluu lääkkeisiin. Tämä vaikuttaa virheellisesti tilastoihin, joiden mukaan näyttää siltä, että Vietnam olisi yksi Aasian eniten terveydenhuoltoon kuluttavista maista. Lääkkeiden myynnin ja yksityisten palveluiden vapauttamisen toi-

17 15 mimattomuus, sekä sosiaalisen terveysvakuutuksen pieni määrä, on johtanut köyhien ja rikkaiden väliseen terveyspalveluiden saavuttamisen eriarvoisuuteen. Köyhillä ei ole varaa julkisiin terveyspalveluihin ja silti terveyskulut ovat suurin köyhyyden syy. (WHO 2007a.) 3.4 Terveydenhuolto Doi Moi -uudistukset koskettivat laajasti myös terveyssektoria. Ennen vuotta 1986 kunnalliset terveysasemat olivat romahduspisteessä. Hallitus joutui tekemään useita muutoksia terveyspalvelujärjestelmään. Terveyspalvelumaksut otettiin käyttöön, yksityisten terveyspalvelujen tuottaminen laillistettiin ja lääkkeiden myynti ja aiempi säännöstely vapautettiin. Yksityisten palveluntarjoajien määrä kasvoi nopeasti, eikä hallitus ollut varautunut säännöstelemään ja tarkkailemaan palveluiden laatua. Tämä yhdistettynä huonosti rahoitettuun julkiseen sektoriin, aiheutti vakavia negatiivisia vaikutuksia hoidon laatuun ja sen saatavuuteen. Tämä johti siihen, että hallitus otti vastuun kunnallisten terveysalan työntekijöiden palkanmaksusta, ja kehitti vuonna 1992 sosiaaliturvan, joka kattoi arviolta 12 prosenttia kansasta. Julkisen terveydenhuollon työntekijät saavat osan palkastaan palvelumaksuista, jonka vuoksi pätevämmät työntekijät saattavat lähteä parempien ansioiden perään, niille paikkakunnille, joissa on maksukykyisempiä potilaita. Samanaikaisesti köyhemmissä kunnissa joudutaan tyytymään huonompilaatuiseen hoitoon. Tulotasoa korottaakseen köyhimpien kuntien terveydenhuollon työntekijät joutuvat tekemään lisätyötä muilla aloilla, joten osa kunnallisista terveyskeskuksista on usein kiinni, mikä myös vaikuttaa osaltaan terveyspalvelujen huonoon saatavuuteen. (WHO 2003; WHO 2007a.) Nykyään lähes kaikissa kunnissa on omat terveyskeskukset, joista noin 40 prosentissa on lääkäri ja useimmissa kylissä on kätilö, tai synnytyksiin ja lastentauteihin erikoistunut hoitaja. Silti köyhillä ja syrjäisillä alueilla terveydenhoitopalveluiden saatavuus on edelleen rajallista. Varsinkin pienempien etnisten ryhmien kohdalla suurin syy siihen miksi ihmiset eivät hakeudu sairaaloihin, ovat kielelliset ja kulttuurilliset erot. Monesti syrjäisimmillä alueilla matka sairaaloihin on liian pitkä ja ihmiset joutuvat kävelemään monta tuntia päästäkseen hoidettavaksi (WHO 2003). Terveyspalveluiden maksuista johtuen köyhillä kotitalouksilla ei usein ole niihin varaa. Vietnamissa terveyspalvelumaksut ovat kiinteitä, joten monelle köyhälle ne tulevat suhteessa paljon kalliimmiksi

18 16 kuin hyvätuloisille, ja tämän vuoksi itsensä lääkitseminen saatetaan valita hoitoon hakeutumisen sijasta. Näin ollen vastuu sairaiden lasten ja vanhusten hoidosta jää usein naisille. Naiset suosivat miehiä useammin itsehoitomenetelmiä, tai etsivät yksinkertaisia ja halpoja lääkintäpalveluja. Sairausvakuutuksen ottaminen ei edelleenkään ole Vietnamissa yleistä, mutta jos vakuutus otetaan, kotitaloudet ottavat vakuutuksen useammin miehelle kuin vaimolle. Sairausvakuutus kuuluu kuitenkin valtion palveluksessa olevien ihmisten työsuhde-etuihin. (Khuat Thu Hong 2005, 79 80; WHO 2003.) Vuonna 2001 Vietnamissa tehtiin erilaisia aloitteita, jotta köyhimmillä ihmisillä olisi varaa hoitaa itseään. Joissain maakunnissa köyhimmiltä poistettiin käyttömaksut, välttämättömimmät lääkkeet ja sairausvakuutukset tulivat heille ilmaisiksi, myös sairaalat saivat rahastoja köyhimpien hoitamiseksi. Erot näiden etujen suhteen olivat kovin suuria eri maakuntien välillä. Esimerkiksi joissain paikoissa ilmaislääkkeiden varastot olivat hyvin rajallisia ja joissakin toisissa kunnissa potilailla oli köyhille suunnattu vakuutuskortti, joilla he saivat ilmaisia lääkkeitä, mutta kortti piti uusia vuosittain ja kortin myöntämiseen saattoi mennä kahdeksankin kuukautta. (WHO 2003.) Vietnamissa valtion sairausvakuutusjärjestelmä kattaa vain valtion palveluksessa olevat ihmiset. Muut hoitavat pääsääntöisesti itse sairasvakuutuksensa, jotka ovat tavalliselle vietnamilaiselle kalliita. Noin 20 prosentilla kansalaisista on periaatteessa oikeus ilmaiseen terveydenhuoltoon, mutta käytännössä se on ongelmallista. Jos paikallishallinnolla ei ole varaa maksaa sairausvakuutusta, ei kansalainen saa silloin ilmaista terveydenhuoltoa. Joillain alueilla ihmiset eivät ole edes kuulleet hoitoon oikeuttavasta sairausvakuutuskortista. On myös alueita, joissa ilmaiseen terveydenhuoltoon oikeuttavia kortteja on jaettu, mutta ihmisille ei ole kerrottu mitä kortilla tehdään. Lukutaidottomat kansalaiset eivät näin ollen ole hyötyneet kortista. (Hakkarainen 1998, ) Hoidon huono laatu, julkisen terveydenhuollon henkilöstön huono palkkaus ja hoitotyön potilaskeskeisyyden puute estävät terveyspalveluiden täyden potentiaalin käyttämisen. YK:n vuosituhattavoitteet tähtäävät muun muassa köyhyyden ja nälän lopulliseen poistamiseen, lapsikuolleisuuden vähentämiseen, äitien terveydentilan parantamiseen sekä HIV:n malarian ja muiden sairauksien vähentämiseen myös Vietnamissa (UN 2005). Mikäli terveysjärjestelmä ei panosta täydellä teholla kaikkien kansalaisten terveydentilan parantamiseen ja eriarvoisuuden poistamiseen, eivät YK:n vuosituhattavoitteet Vietnamin osalta toteudu. Hallituksen 10-vuotinen sosiaalitalousstrategia esittää monia eh-

19 dotuksia asioiden parantamiseksi, mutta se ei kuitenkaan esitä selkeitä ratkaisuja eriarvoisuuden konkreettiseksi parantamiseksi. (WHO 2007a.) 17 Vietnamissa harjoitettu perinteinen lääketiede on sekoitus kiinalaista lääketiedettä ja alkuperäistä vietnamilaista kansan parannustaitoa. Tämä sino-vietnamilaiseksi kutsuttu parantaminen perustuu olettamukseen, että ihmisen keho sisältää voimia, jotka hallitsevat maailmankaikkeutta. Näitä voimia kutsutaan nimillä Yin ja Yang, jotka tarkoittavat miehen ja naisen periaatteita ja kuuman ja kylmän periaatteita. Uskotaan siis, että veri edustaa kuumaa ja henkäys kylmää. Kehon eri osat ja elimet sisältävät normaalisti enemmän jompaakumpaa voimaa, ja kun keho on terve, ovat vastakkaiset voimat harmoniassa keskenään. Vastaavasti sairaus johtuu voimien epätasapainosta. (Coughlin 1965, 211.) Jokaisella etnisellä vähemmistöryhmällä on omat perinteisen lääketieteen tapansa, jotka pitävät sisällään yrttien, kasvien, lehtien, kuorien, sienien ja hedelmien käyttöä. Niitä käytetään esimerkiksi kuumeen, ripulin, päänsäryn ja muiden yleisten sairauksien lievitykseen. Monesti yrttejä käytetään rituaalien yhteydessä, ja on tavallista, että niiden käyttämiseen liittyy myös taikauskoa, esimerkiksi tietyt yrtit on otettava ennen auringonnousua tai laskua, jotta ne toimisivat niin kuin olisi tarkoitus. Perinteisen lääketieteen parantajat ovat palvonnan mestareita ja he saavat hyvää palkkaa palveluistaan. (WHO 2003.) Joitakin perinteisen lääketieteen osia yhdistellään myös länsimaiseen lääketieteeseen. Vähemmistöryhmien käyttämästä perinteisestä lääketieteestä on vaikea saada tietoa. Länsimaisessa lääketieteessä ei käytetä perinteisen lääketieteen suosimia kasveja, vaikka joistain perinteisessä lääketieteessä käytettävistä kasveista on jopa tieteellistä näyttöä. Koska ihmiset yhdistävät modernia ja perinteistä lääkehoitoa, on hallitus pyrkinyt kehitysohjelmassaan kiinnittämään huomiota järkevään ja tehokkaaseen lääkkeiden yhteiskäyttöön. (WHO 2003, WHO 2007a.) 3.5 Väestön terveys Köyhissä kotitalouksissa, maaseudulla ja vähemmistöjen keskuudessa naisten ravintoosuus jää miesten osuutta alhaisemmaksi. Perinteiset sukupuoliroolit aiheuttavat sen,

20 18 että naiset uhraavat oman ruoka-annoksensa lasten ja muiden perheenjäsenten hyväksi. Alle 5-vuotiaista lapsista 25 % on aliravittuja, mikä johtuu huonosta ravinnonsaannista. Vain 19 % lapsista saa pelkästään rintaruokaa neljän kuukauden ikään asti, ja vain 12 % kuuden kuukauden ikäisiksi asti. Vain neljännes vastasyntyneistä sai rintamaitoa ensimmäisen elintuntinsa aikana. Vietnamissa on vuodesta 1980 asti suositeltu rintaruokintaa ja se otettu osaksi kansallista ravitsemusohjelmaa. Elokuussa 2007 Unicefin järjestämää rintaruokintaviikkoa vietettiin myös Vietnamissa. Tutkimusten mukaan vastasyntyneen ensimmäisen tunnin aikana saama rintamaito ehkäisee vastasyntyneiden kuolleisuutta kehitysmaissa. Aikainen rintaruokinta tarjoaa tärkeitä ravinteita, jotka suojaavat vauvoja vaarallisilta sairauksilta ja edistää lapsen kasvua ja kehitystä. (Unicef 2007d.) Alle 5-vuotiaiden ja vastasyntyneiden kuolleisuus on vähentynyt merkittävästi parin viime vuosikymmenen aikana. Siitä huolimatta vähemmistöryhmien keskuudessa sekä vastasyntyneiden että äitien kuolleisuus on neljä kertaa korkeampi kuin kansallinen keskiarvo. Tämä voi osittain selittyä sillä, että vähemmistöjen keskuudessa kotona tapahtuvat synnytykset ovat paljon yleisempiä kuin kaupungeissa asuvien keskuudessa. WHO:n raportin mukaan yli 40 prosenttia vähemmistöryhmien naisista synnyttää kotona ilman ammattiapua, jolloin apuna on vain joku lähiomainen. Joillain alueilla tämä luku yltää jopa 90 prosenttiin. Perinteet ovat tärkeitä, ja tiettyjen perinteiden mukaisesti naisen äiti voi olla mukana vain ensimmäisessä synnytyksessä, mutta muutoin mies avustaa vaimoaan. Suurin osa vähemmistöryhmien naisista ei ole tottunut synnyttämään sairaaloissa. Joissain vähemmistöryhmissä oli ennen tapana, että nainen menee synnyttämään yksin metsään, synnytystä varten rakennettuun majaan. Nykyään naiset synnyttävät perheen majassa peltojen läheisyydessä. Koska sairaaloihin on vaikea päästä ja niiden hoito on huonoa, moni synnyttää mieluummin kotonaan. Kunnan sairaaloissa hoidon taso on monien mielestä parempaa kuin terveyskeskuksissa. Koska Vietnamissa on otettu käyttöön poliorokote ja vastasyntyneiden jäykkäkouristusrokote, on molemmat saatu hävitettyä Vietnamista. Myös tuhkarokko on vähentynyt 95 prosenttia luvun alusta alkaen. (Unicef 2007f; WHO 2003.) Yli yksivuotiaiden lasten kuolinsyistä 75 prosenttia johtuu loukkaantumisista, pääsyinä ovat hukkumiset ja liikenneonnettomuudet. Muita syitä ovat myrkytykset, terävien esineiden tuottamat vammat ja palovammat. Vietnamissa vuonna 2003 tehdyn tutkimuksen mukaan köyhimmissä kotitalouksissa tapahtui enemmän onnettomuuksia kuin parem-