Kommentti AMI-hankkeen tuloksiin AMI-hankkeen päätösseminaari Kela

Transkriptio

1 Kommentti AMI-hankkeen tuloksiin AMI-hankkeen päätösseminaari Kela Oyl Katinka Tuisku, psyk el, LT Erityispoliklinikat EPKL Erityistutkimus ja konsultaatioklinikka HYKS Akuutti- ja konsultaatiopsykiatrian linja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS

2 PSYKOSOSIAALISET INTERVENTIOT -ENNALTAEHKÄISYÄ, HOITOA VAI KUNTOUTUSTA? Varhaiskuntoutus Kuntoutus Hoito Preventio Preventio 2

3 AMI-HANKEEN LAAJAT TAVOITTEET 1. Lievittää mielenterveyden häiriöitä, parantaa ja turvata kuntoutujan työ- ja toimintakykyä sekä tukea elämänhallintaa -> oireet, toimintakyky, käyttäytyminen 2. Rakentaa yhteistyötä kuntoutujia hoitavien ja lähettävien tahojen sekä työpaikkojen kanssa kuntoutuksen oikeaaikaisuuden ja oikean kohdistamisen varmistamiseksi -> kuntoutuksen koordinaatio, synergia, vaikuttavuus KT, TTL/HUS 3

4 TAUSTALLA TIETEELLINEN NÄYTTÖ JA AIEMMAT HANKKEET aiemmin mielenterveyskuntoutushankkeissa merkitykselliseksi todettuja tekijöitä, ja Käypä hoito suositusten tietoa hyödynnetty: vertaistuki, liikunta, psykoedukaatio, kognitiiviset menetelmät (masennukseen johtavien ajattelu- ja toimintatapojen, sekä niiden syiden tunnistaminen), ratkaisukeskeisyys (etsiä uusia keinoja toimintakykyvajeiden ehkäisyyn), sosiaalisten taitojen harjoittelu, toiminnalliset ja luovat itseilmaisulliset harjoitukset, eri tahojen välinen yhteistyö, yhteys työelämään. Miten vakioidusti nämä toteutuivat 6:lla eri palveluntuottajalla? Työkokouksissa pyrittiin myös rakentamaan yhteisiä toimintatapoja ja käytäntöjä eri toimijoiden kesken. 2/13/2015 4

5 YHTEYS TYÖELÄMÄÄN? Työterveyshuollon rooli oli keskeinen kuntoutustarpeen tunnistamisessa ja kuntoutukseen ohjaamisessa. Kuntoutus toteutettiin kuntoutujien työssäkäyntialueella,. Kuntoutuskursseja oli mahdollista toteuttaa myös iltaisin, jotta kuntoutujien työssäkäynti ei olisi vaarantunut. Kolmasosalla vaikeuksia tuottivat huoli kuntoutuksen ajoittuminen työaikaan Toimivaa työpaikkayhteistyötä osoittivat mm. kuntoutuksen mahdollistuminen työaikana ja työyhteisön ymmärtäväisyys kuntoutukseen osallistumista kohtaan. Työelämään liittyvissä tavoitteissa (22 %) tavoiteltiin muun muassa työnkuvan selventämistä, työssä jaksamista, työtyytyväisyyttä ja työtehtävien rajaamista Vain 22%:lla työtavoitteet. Oleellisesti työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyötä edellyttäviä tavoitteita. 2/13/2015 5

6 KUNTOUTUJIEN VALINTAKRITEERIT Työsuhteessa ja viimeisen vuoden aikana 5-6kk työssä Masennus uhkasi työelämässä selviytymistä Masennus ja liitännäisoireet/häiriöt haittasivat työssä selviytymistä Masennus diagnosoitu 2kk aiemmin 10 viimeisen vuoden aikana 3 masennusjaksoa Masennuksen alkuvaiheessa hyvä hoitokäytäntö Hoitosuhde työterveyshuoltoon/terveydenhuoltoon Kuntoutusmotivaatio ja tavoite jatkaa työssä Halua käsitellä ongelmia ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa Poissulkukriteerit: hoitamaton päihdeongelma tai kriisi Asianmukaiset kriteerit, mutta toteutuivatko? 2/13/2015 6

7 VALINTAKRITEERIEN TOTEUTUMINEN -OIREET JA TYÖSSÄ SELVIYTYMINEN Alussa vain vähäisiä oireita (18.5%:lla) tai lieviä (26.5%) Oliko osa potilaista liian terveitä? jo toipuneita? Alussa oli mukana 2 erinomaisen työkyvyn raportoivaa potilasta ja jopa viidenneksellä alussa hyvä työkyky. Masennuspotilaat yleensä aliarvioivat, eivät yliarvioi työkykyään. Selittyykö hyväksi koettu työkykyisyys lieväoireisuudella, vai muilla diagnooseilla? Mukana myös pitkittyneestä työkyvyttömyydestä kärsiviä: Noin neljäsosalla oli terveydentilan vuoksi yli 100 päivää kestäneitä poissaoloja töistä ennen kuntoutuksen alkamista. 2/13/2015

8 VALINTAKRITEERIEN TOTEUTUMINEN -DG Yli 10% ilman masennusdiagnoosia, ja lisäksi osalla B- lausunnon tiedot puuttuivat. Taulukko 4, B-lausuntojen diagnoosit: 1 vailla F-ryhmän diagnoosia 3 kaksisuuntaista joilla ei ollut masennusjaksoa (vaan mania, hypomania ja sekamuotoinen) 1 määrittämätön mielialahäiriö F39, 1 Bipo-II F sekamuotoista ahdistusmasennustilaa F määrittämätön ahdistushäiriö F akuuttien stressireaktioiden ja sopeutumishäiriöiden ryhmästä Joustettiinko valintakriteereissä alkuvaiheen rekrytointivaikeuksien takia? 2/13/2015 8

9 OTOKSEN EDUSTAVUUS, OSALLISTUJIEN SITOUTUMINEN Hyvä suostumusprosentti 98% AMI-hankkeen tutkimusseurantaan suostuvilla. Keskeytysprosentti 10%. Keskeyttäneet eivät eronneet muista tilastollisesti iän, sukupuolen, eikä masennusoireiden suhteen Lähtötason toimintakyvyssä oli ero: Sofas 55.3 keskeyttäneillä vs 63.4 jatkaneilla Olisiko kevyempi interventio, vähemmillä mittareilla toiminut huonomman toimintakyvyn omaavilla? Lomakkeiden täyttämiseen kului keskimäärin noin puoli tuntia 2/13/2015 9

10 KYSELYT Alussa: Taustatiedot, koulutus- ja työtilanne. Sosiaaliset suhteet, sosiaalinen tuki, elämänlaatu, kognitiiv. voimavarat, harrastukset, liikunta, uni, päihteet, yleinen terveys, psyykkiset oireet, lääkitys. Kuntoutuksen tavoitteet, kuntoutukseen hakeutuminen, toiveet ja odotukset. Toinen arvio, kuntoutuksen aikana: Sama kuin yllä, paitsi ei perustaustatietoja, ja kuntoutuskysymykset vaiheeseen sopien. Kolmas, kuten toinen, paitsi kuntoutuskysymykset päättymiseen sopien ja lisäksi jatkohoitokysymyksiä 2/13/

11 MITTARIT BDI-II, GHQ-12, 1 ahdistuskysymys (ei oirekyselyä kuten masennusoireista), Koettu terveys-jana, Työkykyjana, Kysymys eläkeikään työskentelystä, 3-kysymystä kognit. toiminnoista (subjektiivinen), 9 toimintakykykysymystä, 1 kysymys unesta, liikunnasta ja tupakoinnista, AUDIT-C, 8 elämänlaatukysymystä (osa WHOQOLBref:stä), 1 kysymys sosiaalisista suhteista, sos.tuesta ja kuormittavasta elämäntapahtumasta. MT-palveluiden käyttöön ja kuntoutukseen liittyvät kysymykset. GAS (Goal Attainment Scaling), ei analysoitu vielä. Itse raportoitu sairauspoissaolopäivien määrä 2/13/

12 MENETELMÄT Objektiivisuutta vähentää ei satunnaistettua vertailuryhmää tulosmuuttujien seuranta palveluntuottajien toimesta, vaikutus tuloksiin? potilaan raportointiin? palveluntuottajan Sofas arvio? Kelan tarjoaman koulutuksen kautta riittävät tiedot, mutta kokemus? sairauspoissaolotiedot perustuvat subjektiiviseen raportointiin kuinka hyvin masennuspotilaat muistavat? ja muistavatko eri tavoin riippuen toipumisen vaiheista? Raportoinnin tarkkuus voi lisääntyä. Objektiivisuutta ja informaatioarvio lisää Seurantaväli ja aika, kattavat mittarit Tilastomenetelmät asianmukaiset 2/13/

13 TULOSRAPORTOINNIN HAASTEITA Luottamusvälejä voisi raportoida keskiarvon muutosten tilastollisen merkitsevyyden yhteydessä Tärkeä tulosmuuttuja, sairauspoissaolojen määrä on raportoitu taulukossa 11 vain keskivaiheen ja loppuvaiheen osalta, lähtötason sairauspoissaolot eri taulukossa 3, eikä niitä voi vertailla erilaisen luokittelun vuoksi ( lyhin/pisin jakso 4pv/>50pv vs 9pv/ 100pv) Seurantajaksojen pituus selityksenä ylärajan vaihtumiseen? puolivuotisseurannassa kysyttiin sairauspoissaolopäivistä viimeisen puolen vuoden ajalta. 2/13/

14 MERKITTÄVIÄ TULOKSIA Objektiivisesti arvioitu toimintakyky Sofas:lla koheni keskiarvot > 71.3 (p<0.001) Koettu työkyky parani, keskiarvot 5.6-> 6.7 (p<0.001) Työ- ja toimintakyvyn koki melko/erittäin paljon kohentuneeksi 57 %, itsetunnon 59%, voimavarat 59%, arjessa selviytymisen 51%. 79% raportoi saavuttaneensa kuntoutustavoitteet Kahden viimeisen mittauspisteen kesken pitkät sairauspoissaolot vähenivät, puolivälissä 25%:lla yli 50pv poissaoloja ja lopussa 22%:lla. Lyhyet sairauspoissaolojaksot lisääntyivät 36%-> 43% Erot raportoitiin tilastollisesti merkitseviksi 2/13/

15 KIINNOSTAVIA HYVIÄ TULOKSIA Pitkät sairauspoissaolojaksot vähenivät koko hankkeen aikana: Alussa 25%:lla vähintään 100pv jaksoja, lopussa 22%:lla yli 50pv jaksoja. Tilastollinen merkitsevyys? Arjen toimintakyvyssä kaikkien osa-alueiden (9) kohdalla tapahtui tilastollisesti merkitsevää parempaan suuntaan, ts paremmin pärjäävien osuudet kasvoivat Vastaava tulos kognitiivisen toimintakyvyn 3 alueella Subjektiiviset arviot. Vaikuttamassa pystyvyydentunteen koheneminen, myönteisempi itsearviointi, oireiden lievitys? Elämänlaadun koheneminen oli tilastollisesti merkitsevää -tähän subjektiivinen arvio sopii hyvin 2/13/

16 VALIDOITUJA MUUTOSMITTAREITA -OSIN EPÄSELVIÄ MUUTOKSIA BDI muutos oli tilastollisesti merkitsevä 21.5 (9.6) -> 14.7 (11.0) -> 12.2 (10.6) mutta hajonta oli suurta. Vähäoireisten/oireettomien osuus kasvoi 19%-> 53% -> 62% ja vaikeaoireisten osuus väheni 22% -> 11% -> 9% Selittyikö BDI lasku enemminkin samanaikaisella hoitosuhteella kuin kuntoutuksella? mitä intensiivisemmin hoito oli kuntoutuksen aikana toteutunut, sitä todennäköisemmin BDI-II pistemäärä oli alle kliinisesti merkitsevän rajan kuntoutuksen päättyessä GHQ-pistemäärän keskiarvo laski 7,1 (4,1) -> 4,2 (4,2) -> 3,3 (3,8) mutta suuren hajonnan vuoksi tulos jää epäselväksi. Mistä tilastollinen merkitsevyys? Havaitut muutokset rajaarvoissa 2/13/

17 MITÄ MITATTIIN? Sairaudet ja kivut vähenivät tilastollisesti miten? Kipu masennuksen oireena lievittyi? mielialalääkkeen suotuisa vaikutus kipuun? Koettu sairastaminen väheni mielialan kohentuessa? Myönteisen elämäntapamuutoksen vaikutus? (tässä ei havaittu tilastollisesti yhtenevää muutosta kumpaankaan suuntaan Masennuslääkkeiden käytön väheneminen on kyseenalainen tulosmuuttuja, varsinkin kun muu psyykelääkkeiden käyttö lisääntyi (tilastollinen merkitsevyys?) Mielialalääkitys suojalääkityksenä toistuvassa masennuksessa, masennuspotilaan unettomuuteen, kipuun usein parempi kuin oireenmukainen, mahd.riippuvuutta aiheuttava lääkitys. 2/13/

18 KUNTOUTUSSUUNNITTELUSSA HUOM Puolet kuntoutujista (51%) koki kuntoutuksen oikeaaikaisena, noin kolmannes olisi tarvinnut sitä aikaisemmin. Ohjaajat arvioivat 65 %:n arvioitiin tarvinneen kuntoutusta jo varhaisemmassa vaiheessa. 29 % arvioitiin tarvinneen ensisijaisesti tiiviimpää hoitoa. Viive on yleinen haaste mt-kuntoutuksessa Hyvä sitoutuminen, vähän poissaoloja. 19 %:lla jonkin verran ja 10%:lla melko paljon/paljon. Syyt: somaattiset sairaudet, perhetilanne, työ. Oliko rinnakkaissairaudet riittävästi hoidettu/ hoidon piirissä? Työ- ja toimintakyvyn koheneminen sekä psyykkisten oireiden väheneminen olivat yhteydessä kuntoutuksen oikeaaikaisuuteen, kuntoutujan sitoutumiseen, sekä vuorovaikutuksen laatutekijöihin. 2/13/

19 MITÄ KYSYMYKSIÄ JÄI? Työterveyshuollosta objektiivista seurantatietoa työssä selviytymisestä, sairauspoissaoloista, Sofas pisteytyksestä? vrt psykoterapiakuntoutuksen seuranta psykiatrin toimesta Ohjaajien arvioissa yhteistyöllä työterveyshuollon kanssa tai verkostotapaamisten järjestämisellä ei todettu yhteyttä työ- ja toimintakyvyn kohenemiseen (?!) - ainakin sairauspoissaolojen määrään sillä pitäisi olla vaikutus. Mihin verrattiin? Yhteistyökumppanina toimivat työterveyshuollon työterveyslääkäri (63%) ja työterveyshoitaja (46%). Yhteistyö oli harvoin tiivistä (8%, 6%) Yhteistyössä koettiin ongelmia -vaikka TTH edustajat (87 %) raportoivat aiempaa yhteistyötä saman palveluntuottajan kanssa Kuntoutujat itse kokivat verkostotapaamiset tärkeiksi. Projektiryhmän mukaan ne turvasivat kuntoutuksen jatkuvuutta erityisesti projektin päätösvaiheessa. MT amm.kuntoutuksessa yhteistyön puutteita(gould ym. 2008) 19

20 OLISIKO TIIVIIMPI YHTEYS TYÖHÖN PARANTANUT TULOKSIA SAIRAUSPOISSAOLOJEN OSALTA? Konkreettinen tehtävä tai harjoitus työhön liittyen edistää työhönpaluuta. Huom. Työhönpaluu-hanke (Tiainen ym. 2011) Työhön kohdentuvan moduulin sisältävä KBT lyhytterapia johtaa 65 päivää aikaisempaan työhönpaluuseen kuin vastaava interventio ilman työhön kohdennusta (Lagerveld ym. 2012). Suhde työhön, työssä jaksaminen, työhönpaluu ja paluuseen liittyvät odotukset, pelot ja valmiudet tulisi aina sisältyä psykososiaalisiin interventioihin, joiden tavoitteena on lisätä työkykyä ja työelämään osallistumista Työ on mielenterveydelle tärkeää (Waddell 2008, Black 2008) 2/13/

21 TYÖKYVYN KOLMIOMALLI SAIRAUSKESKEISEN NÄKÖKULMAN LAAJENNUS (DUODECIM 2012; 128: ) Terveys Toimintakyky Työkyky Työssä käyminen Yksilön voimavarat ja arvot Motivaatio, työrooli, Työtyytyväisyys Taidot, yhteensopivuus Työympäristö vaatimukset palkitsevuus

22 YHTEENVETOA AMI-hankkeen seuranta oli perusteellista ja hanke oli hyvin suunniteltu. Toteutus onnistui hyvin, paitsi kuntoutujien valikoitumisessa poikettiin kriteereistä. Hyviä tuloksia työ- ja toimintakyvyssä, sairauspoissaoloissa ja elämänlaadussa. Tulokset ovat merkittäviä, joskin vertailuryhmä puuttuu ja ulkopuolinen tulosseuranta. Ryhmämuotoinen, näyttöön perustuvia menetelmiä hyödyntävä mielenterveyskuntoutus on yleensä kustannustehokasta ja sopii ryhmälle jolla on yhtenevät tavoitteet (esim työhönpaluu, tai työssä jatkaminen) Työhön liittyvä moduuli ja konkreettinen yhteys työhön tarpeen, jos kuntoutustavoitteena on työssä jatkaminen tai paluu työhön. Yhteistyön ongelmiin ratkaisuja? Osalla mielenterveyskuntoutusta kannattaisi aikaistaa -> lean prosessi, alku ja loppu, rajapinnat 22

23 Kiitos hienosta työstä!