KÄYTÄNNÖN TELELÄÄKETIEDETTÄ

Transkriptio

1 KÄYTÄNNÖN TELELÄÄKETIEDETTÄ Nro 2/2009 Remote Analysis Oy Itä-Suomen Lääketiede tapahtumassa s. 3 Uniapnea salakavala kansantauti s. 4 Uniapneataudin voi selättää CPAP-hoidolla Elämä on taas elämisen arvoista s. 8 Tutkitusti parasta perusterveydenhuoltoa Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymä s. 12 Remote Analysis Oy:n asiakaslehti

2 2 3 4 Sisältö Remote Analysis Oy Itä-Suomen Lääketiede -tapahtumassa Pääkirjoitus Uniapnea salakavala kansantauti Remote Analysis Oy Itä-Suomen Lääketiede tapahtumassa tule tutustumaan palveluihimme 7 Uniapnean rekisteröintilaitteemme APV2:n vertailu ATA:n lehdessä 8 Uniapneataudin voi selättää CPAP-hoidolla Elämä on taas elämisen arvoista 11 Ohjeet helposti Alaskaportaalista 12 Tutkitusti parasta perusterveydenhuoltoa Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymä iphone-sovellus uniapneaanalyysin tarpeen selvittämiseksi Etäanalyysejä tarjoavat terveydenhuollon yksiköt Julkaisija Remote Analysis Oy Microkatu Kuopio Konalantie 6 8 B Helsinki Puh Päätoimittaja: Timo Hakkarainen Ulkoasu: Kristiina Lempiäinen, KingHill Advertising Oy Palaute ja osoitteenmuutokset: Timo Hakkarainen, puh , timo.hakkarainen@remoteanalysis.net Lehti on luettavissa sähköisessä muodossa kotisivuillamme Itä-Suomen Lääketiede -tapahtuma järjestetään Kuopion Musiikkikeskuksessa. Remote Analysis Oy:n telelääketieteen palvelut ovat esillä Itä-Suomen Lääketiede tapahtumassa Kuopion Musiikkikeskuksessa Osastomme A27 löydät helposti aivan Musiikkikeskuksen pääoven vierestä. Osastollamme ovat esillä etäanalyysipalvelumme mm. sydämen 24-tunnin EKGrekisteröintiin, uniapnean analysointiin ja verenpaineen vuorokausimittaukseen. Voit tutustua helppokäyttöisiin laitteisiin ja tietoturvalliseen Internet-palveluun, joilla diagnoosit voidaan tehdä luotettavasti ja nopeasti ilman jonoja. Lausuvat lääkärit ovat omien erikoisalojensa tunnustettuja asiantuntijoita. Etäanalyysipalvelut ovat kustannustehokas ja luotettava tapa toteuttaa erikoissairaanhoidon tutkimuksia perusterveydenhuollossa. Potilaalta säästyy aikaa ja vaivaa, kun hänet voidaan diagnosoida omalla vastaanotolla. Perusterveydenhuollon organisaatio voi palvella asiakkaitaan paremmin ja samalla säästää kokonaiskustannuksissa. Uusille asiakkaille tarjoamme palvelut koekäyttöön veloituksetta kuukauden ajan. Koekäyttöön sisältyy kaksi veloituksetonta erikoislääkärin lausuntoa kustakin tutkimuksesta. Lisätietoa jo 120 terveydenhuollon yksikössä käytössä olevista palveluista ja koekäyttötarjouksesta antavat myyntipäälliköt Pekka Koskinen, puh , pekka.koskinen@remoteanalysis.net ja Marko Lähteenmäki, puh , marko.lahteenmaki@remoteanalysis.net Käytännön telelääketiedettä

3 Elipä kerran... Elipä kerran pienessä mökissään ukko ja akka. Vanhukset olivat nähneet pitkän elämänsä aikana kaikenlaista rakentaneet maataan rauhan aikana ja puolustaneet sitä sodassa. Ukolla vuosikymmenien työura oli alkanut ennen sotia tukkimetsässä 14-vuotiaana syvällä Savon metsissä ja akalla alle 10-vuotiaana taimien istutuksessa Laatokan Karjalassa. Akka oli ollut rintamalla lottaunivormussa ja ukko Suomi-konepistooli kädessä etulinjassa ja sen edessäkin. Vain sattuma säästi heidät jälleen rauhan töihin sodan jälkeen. Vuosikymmenien sinnikäs työnteko kantoi hedelmää. Lapsia syntyi, mökki hankittiin säästämällä ja itse tekemällä. Lapset koulutettiin niin pitkälle kuin he itse halusivat ja muutenkin elämä oli mallillaan. Oli tarve ja halu pärjätä omillaan. Apua ei pyydetty kuin viimeisessä hädässä jos silloinkaan. Vanhukset pärjäsivätkin hyvin, peräti pitkälle 2000-luvulle asti. Suomalainen yhteiskunta auttoi heitä monessa käänteessä. Lapsilisiä maksettiin, lasten koulutus oli lähes ilmaista ja tasokasta, lääkäripalveluita oli tarjolla edullisesti ja niitä käytettiin tarvittaessa. Viime aikoina terveydenhuollon valtavasti lisääntyneistä resursseista huolimatta on ukolla ja akalla kuitenkin ollut vaikeaa päästä terveyskeskuslääkäriin. Ukko varsinkin huonokuuloisena (vuosien pauke rintamalla ei tee hyvää korville) ei ole ollut edes innokas lääkäriasioitaan hoitamaan, kun keskustelu on vaikeaa kiireisten ihmisten kanssa. Lääkäriaikojakaan ei ole varattavissa terveyskeskukseen kuin tiettynä aikana pitkän puhelinjonotuksen jälkeen. Aikaa ei saa haluamalleen lääkärille, vaan sille joka sattuu olemaan vapaana, saati että lääkäri tietäisi valmiiksi perustiedot potilaasta tai varaus olisi suoraan vaivan spesialistille. Nämä asiat on hoidettu yksityisellä sektorilla toisin ja ukko ja akka käyvätkin yksityislääkäreillä välillä sen vuoksi. Julkisen terveydenhuollon suurin ongelma vaikuttaakin olevan joillakin paikkakunnilla hankala pääsy terveyskeskuslääkärille. Tämä koskettaa erityisesti vähävaraisia ja vanhuksia. On toki myös erinomaisen hienosti toimivia terveyskeskuksia, joissa toimintamallit ovat kunnossa, uusinta tekniikkaa hyödynnetään luovasti ja potilasta hoidetaan joustavasti. Nämä terveyskeskukset keikkuvatkin tyytyväisyyskyselyissä kärkikastissa vuodesta toiseen. Viime aikoina on sattuma auttanut ukkoa ja akkaa jälleen kerran. Ukon rytmihäiriötä alettiin epäillä hänen tuupertuessaan naapurin syliin kiikkutuolissaan. Paikalle hälytetyn ambulanssin miehistö ei jo vironneesta ukosta vikaa löytänyt, mikä onkin normaalitilanne, sillä kyseinen rytmihäiriö ei ilmene kuin ajoittain. Ukkoa ei edes otettu auton kyytiin. Jatkotutkimuksiin ei katsottu olevan tarvetta. Paikkakunnan terveyskeskuksessa ei ollut (eikä ole vieläkään) keinoja tutkia tällaisia tapauksia. Potilas olisi pitänyt viedä ambulanssilla keskussairaalaan. Tällöin meneteltiin kuten usein: epävarmassa tapauksessa tehtiin negatiivinen priorisointi ja jätettiin jatkotutkimukset tekemättä. Asian kyllä ymmärtää. Ambulanssimiehistö on melkoisen paineen alla eikä jokaista potilasta voi viedä keskussairaalan päivystykseen. Potilaan pitäisi itse osata hakeutua jatkotutkimuksiin, mikä tosin näidenkin vanhusten osalta on luultavasti liikaa vaadittu. Sattuma auttoi kuitenkin ukkoa, hänen poikansa kun osasivat epäillä rytmihäiriötä ja ryhtyivät itse tuumasta toimeen. Vuorokauden sydänrekisteröinti oli tehty parissa päivässä ja lopputuloksena oli tahdistimen asentaminen pikavauhtia. Akka oli puolestaan kärsinyt korkeasta verenpaineesta vuosikymmeniä ja syönyt verenpainelääkkeitäkin jo 25 vuotta. Tänä aikana oli kuitenkin lääkityksestä huolimatta tullut parikin aivoverenkiertohäiriötä. Selvisi, että verenpaine oli iltaisin 204/150 akan omalla mittarilla mitattuna. Sattumalta poikansa, jotka työskentelevät uuden terveysteknologian parissa, osasivat jälleen ohittaa byrokratian ja tehdä kunnollisen vuorokauden verenpainemittauksen. Tulokset paljastivat, että verenpaine oli hoitotasolla kahdeksan tuntia vuorokaudesta, juuri niin pitkään kuin yhden aamulla otetun verenpainelääkkeen vaikutus kesti. Lääkitystä muutettiin tulosten perusteella. Samalla pojille selvisi, että äiti oli syönyt usein iltapäivisin särkylääkettä kohonneen verenpaineen aiheuttamaan päänsärkyyn. Tämä taas oli aiheuttanut sen, että maha oli kipeä särkylääkkeen jatkuvasta syönnistä. Molemmat ongelmat poistuivat oikealla verenpainelääkityksellä ja akka jaksaa taas auttaa ukkoaan saunareissulla. Nämä vanhukset eivät nimittäin ole kuvitteellisia, vaan aivan todellisia ja elävät yhä mökissään jossain päin Suomea. Mitä näistä tarinoista ja sattumista pitäisi ajatella? Tehtiinkö terveydenhuollossa riittävästi työtä asioiden selvittämiseksi? Olisiko jonkun asian voinut tehdä toisin? Tai ehkä paremmin kuin aikaisemmin on tehty? Vähemmällä byrokratialla ja suuremmalla joustavuudella? Lähempänä potilasta? Rahastahan tässä ei ole kysymys, vaan tahdosta ja voimavarojen oikeasta suuntaamisesta. Väitän, että asioita on tutkittu riittävästi ja hankkeita hankittu. Hyviä edistysaskeleita onkin otettu, mutta kovin vaikuttaa välillä vauhti hitaalta. Nyt olisi aika vihdoin muuttaa terveydenhuollon rakenteita ja ottaa uusia toimintamalleja käyttöön entistä laajemmin. Terveisin Ossi Tiihonen toimitusjohtaja Käytännön telelääketiedettä - 3 -

4 Uniapnea salakavala kansantauti Uniapneatauti tunnetaan myös katkohengitystautina. Nimi kuvaakin hyvin taudin oireita. Oireisiin kuuluu, että hengitysilman virtaus nukkuessa vähenee olennaisesti tai lakkaa yli 10 sekunnin ajaksi. Katkokset ovat toistuvia. Pahimmillaan hengityskatkot saattavat kestää jopa toista minuuttia eikä vaikeissa tapauksissa potilas onnistu nukkumaan normaalia unta lainkaan. Yleisimmät päiväoireet Stressiä Nukahtelutaipumus erilaisissa tilanteissa kuten autoa ajaessa Yleisimmät yöoireet Uniapneataudin määritelmä Uniapneataudin edellytykset täyttyvät, kun potilaalla on vähintään viisi yli kymmenen sekuntia kestävää hengityshäiriotä tai hengityskatkosta tunnissa ja lisäksi päiväoireita. Jos oireet esiintyvät vain selällään nukkuessa, uniapnea on laadultaan asentoriippuvainen. Obstruktiivinen uniapnea johtuu joko ylipainosta tai rakenteellisista poikkeavuuksista; olennaista on hengitysteiden ahtautuminen ja siitä johtuvat hengityshäiriöt. Sentraalisessa eli keskushermostoperäisessä uniapneassa kyse on aivojen hengityskeskuksen ja hengityslihasten häiriöstä, joka esiintyy sydämen vajaatoiminnan, aivohalvauksen yhteydessä tai vammautumisen seurauksena. Uniapnean yleisyys Uniapneaa sairastaa keski-ikäisistä miehistä 3 4 % ja naisista 2 %. Määrän on arvioitu olevan todellisuudessa vieläkin suurempi. Voidaan sanoa, että suomalaista sairastaa uniapneaa. Vaikka kuorsaus on yleinen uniapnean oire, ei siihen välttämättä liity uniapneaa. Kun kuorsaajia Suomessa on miljoona, saadaan käsitys ongelman laajuudesta. Koska ylipainoisten määrä väestössä lisääntyy, on uniapneapotilaiden määrä kasvussa. Hengityskatkokset Kipuja Yövirtsaaminen Suun kuivuminen Kuorsaus Levoton yöuni Korahtelua nukkuessa Muita oireita Muistihäiriöt Keskittymisvaikeus Mielialahäiriöt, ärtyneisyys, äkkipikaisuus Masennus Impotenssi, vähentynyt libido Käytännön telelääketiedettä

5 Uniapnean oireet Monimuotoiset oireet usein vaikeuttavat diagnoosiin pääsyä ja potilas saattaa sairastaa vaivaansa vuosia ennen kuin ongelman jäljille päästään. Miehillä ja naisilla yleisimmät oireet ovat pääsääntöisesti samanlaiset. Kun sairaus on kestänyt vuosia, potilas on useimmiten mukautunut oireisiinsa eikä välttämättä enää tunnista niitä. Vasta kun vaivaa on hoidettu, potilas usein havahtuu huomaamaan asioiden oikean laidan. Uniapnealle altistavia tekijöitä Lihavuus on ylivoimaisesti tärkein tekijä. Sen määrittely on yksinkertaisen selvää: merkittävästä lihavuudesta on kysymys, kun painoindeksi (BMI) on yli 30. Jos henkilön pituus on 170 cm ja paino 100kg, lasketaan indeksi seuraavasti: indeksi = 100/(1,7*1,7) = 34,6 Kaulan ympärys on miehillä yli 43 cm ja naisilla 40 cm. Vyötärön ympärysmitta on yli 100 cm. Muita altistavia tekijöitä ovat keskiikä, säännöllinen alkoholin käyttö, verenpainetauti sekä uni- ja rauhoittavat lääkkeet. Uniapnean tutkiminen Diagnoosin varmistamiseksi tehdään tutkimus nykyisin pääsääntöisesti kotioloissa, jolloin potilaan nukkuessa mitataan veren happikyllästeisyys, hengitysliikkeet ja ilmavirtaus hengitysteistä, sydämen syke, kuorsaus ja kehon asento. Yleensä riittää yhden yön kestävä mittaus. Harvoin tarvitaan ns. laajaa unitutkimusta, joka poikkeuksetta suoritetaan sairaalassa. Uniapnean hoito Vuosien saatossa uniapnean hoito on kehittynyt varsin tehokkaaksi ja monipuoliseksi. Takavuosina ainoa ohje oli ommella tasku yöpuvun selkämykseen ja sijoittaa siihen tennispallo. Tämä esti selällään nukkumisen ja ehkäisi oireet. Lievissä tapauksissa konstia voi kokeilla vielä nytkin, mutta tennispalloa tehokkaammaksi on osoittautunut euroadapteri, jota ulkomailla käytetään pistorasioissa. Ylipainehengitys (CPAP) on tehokas hoitomuoto. Potilaalla kokeillaan kotona nukkuessa laitteen sopivuus ja teho. Puolet potilaista tulee toimeen ns. vakiopaineisella laitteella, joka on seurannan perusteella asetettu potilaan tarvitsemalla painetasolla. Jos tarvittava ylipaine kovasti vaihtelee tai paineen valinnassa on ongelmia, käytetään ns. automaattilaitetta, joka olosuhteista riippuen säätää ylipaineen potilaan tarvitsemalle tasolle. Unikisko valmistetaan kullekin potilaalle erikseen ja sen tarkoituksena on vetää alaleukaa eteenpäin ja siten vapauttaa hengitysteitä. Vaikea obstruktiivinen uniapnea Uniapnean analysointiohjelmasta kaapatussa kuvassa näkyy selvästi potilaan vaikea obstruktiivinen uniapnea, jolle on tyypillistä pitkät hengityskatkot, voimistuva hengitys, kuorsaus, happikyllästeisyyden lasku ja sykevaihtelut. Käytännön telelääketiedettä - 5 -

6 Uniapneatutkimukset tehdään nykyisin useimmiten kotioloissa. Rekisteröintiaineisto, johon taltioidaan tutkittavan nukkuessa veren happikyllästeisyys, hengitysliikkeet ja ilmavirtaus hengitysteistä, sydämen syke, kuorsaus ja kehon asento, toimitetaan analysoitavaksi erikoislääkärille. Erikoislääkärin lausunto toimitetaan potilaan omalle hoitavalle lääkärille, jonka kanssa päätetään jatkotoimenpiteistä. Ennuste Hoidettuna uniapnean ennuste on vähintään tyydyttävä. On riittävästi tutkimustietoa siitä, että laihduttaminen vähentää obstruktiivisessa uniapneassa joka tapauksessa oireita, vaikkakaan ne suinkaan kaikilta eivät pelkästään tällä toimenpiteellä lopu kokonaan. Uniapnealaitteistot ovat nykyisin pienikokoisia ja niitä on mahdollisuus kuljettaa mukaan matkoille ja kesämökille. Niistä kuitenkin tulee jonkin verran ääntä ja siihen tottuminen tuottaa varsinkin asuinkumppanille joskus vaikeuksia. Kun uniapneaoireet vähenevät, paranee myös elämän laatu useimmiten varsin ratkaisevalla tavalla. Hoitamattomissa uniapneatapauksissa tautiin liittyy lukuisia varteenotettavia riskitekijöitä. Toistuvat, joskus useihin satoihin yössä nousevat hengityshäiriöt rasittavat sydäntä ja nostavat verenpainetta. Diabetekseen on usein liitetty uniapnea ja syynä on se, että uniapnea lisää insuliiniresistenssiä. Uniapnean hoitaminen usein parantaa diabeetikon hoitotasapainoa. Halvaukset, stressi, lisääntynyt riski työtapaturmiin ja työtehon lasku ovat yleisiä uniapnean liitännäisiä. Yhteiskunnan kannalta kenties tärkein on liikenteeseen liittyvä onnettomuusriski, kun uniapneapotilas nukahtaa rattiin ja aiheuttaa usein vakaviakin vammoja tai peräti kuolemantapauksia itselleen ja/tai sivullisille. Yhteenveto Kun syntyy edes epäily uniapneasta, on syytä pikimmiten tilata aika terveyskeskuksesta tai yksityisestä lääkärikeskuksesta. Nämä järjestävät varsin lyhyellä viiveellä unitutkimuksen ja sen perusteella määräytyvät jatko-ohjeet hoidon jatkamiseksi perusterveydenhoidon tasolla tai lähete keuhkosairauksien poliklinikalle. Diagnoosin varmistaminen, sairauden vaikeusasteen määrittely ja jatkotoimien suunnittelu takaavat paremman tulevaisuuden. Heikki Lehti LKT Keuhkosairauksien erikoislääkäri Käytännön telelääketiedettä

7 Uniapnean rekisteröintilaitteemme APV2:n vertailu ATA:n lehdessä American Telemedicine Associationin virallinen lehti Telemedicine and e-health on julkaissut numerossaan 3/2009 Remote Analysis Oy:n valmistaman ja käyttämän uniapneasignaalien rekisteröintilaite APV2:n laitevertailun. Amerikan telelääketieteellinen yhdistys ATA on maailman johtava telelääketieteellisten ratkaisujen edistämiseen keskittynyt yhteisö. Remote Analysis Oy:n APV2 on Telemedicine and e-health lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan hyvä ja luotettava laite uniapneadiagnostiikkaan. Uniapnean analyysitekniikoiden vertailua Laitevertailututkimus on toteutettu Kuopion Yliopistollisen Sairaalan kliinisen neurofysiologian yksikössä ja päävastuullisena tutkijana on ollut sairaalafyysikko Pekka Tiihonen. Julkaisun muut kirjoittajat ovat Taina Hukkanen, Henri Tuomilehto, Esa Mervaala ja Juha Töyräs. Kultainen standardi, jota käytetään vertailukohtana uniapnean diagnostiikassa, on yleisesti laboratorio-olosuhteissa käytetty polysomnografia. Polysomnografia on teknisesti vaativa, työvoimavaltainen ja vie paljon aikaa. Laboratoriossa nukkuminen on usein sattumanvaraista. Potilaaseen kiinnitettävät lukuisat anturit haittaavat myös unen laatua ja saattavat johtaa väärään diagnoosiin. Polygrafialla tuloksia todellisesta unenlaadusta Kotiolosuhteissa tehtävä yönaikaisten signaalien tallennus on osoittautunut hyväksi tavaksi uniapnean diagnostiikassa. Nyt julkaistu tutkimus vahvistaa osaltaan tätä päätelmää. APV2-laitteistoa verrattiin laboratoriossa samanaikaisilla mittauksilla laajaan polygrafialaitteistoon ja todettiin sen soveltuvan käyttötarkoitukseensa hyvin. Laboratoriomittausten lisäksi toteutettiin laaja tutkimus kotimittauksilla ja päädyttiin samoihin tuloksiin. Loppupäätelmänä tutkimuksessa oli, että laite soveltuu hyvin kliiniseen käyttöön ja telelääketieteelliseen toimintaan, on teknisesti luotettava ja herkkä uniapneadiagnostiikassa. Artikkeli on julkaistu Internetissä osoitteessa com/doi/abs/ /tmj Täydellisen paperiversion artikkelista saa lähettämällä sähköpostia osoitteeseen Käytännön telelääketiedettä - 7 -

8 Uniapneataudin voi selättää CPAP-hoidolla Työterveyslääkäri Erja Lehmusto Vantaan Lääkärikeskuksesta määräsi Raimo Lindrothille uniapneatutkimuksen, jonka perusteella aloitettu CPAP-hoito on muuttanut Lindrothin elämän. Olin hyvin klassinen tapaus. Vaimo patisti minut lääkärille, kun yöllä hengitykseeni tuli pitkiäkin katkoja. Hän pelkäsi, etten ala hengittää ollenkaan uudelleen, kertoo Raimo Lindroth. Lindroth on nyt 56-vuotias logistiikka-alan ammattilainen, jolla diagnosoitiin uniapnea kuusi vuotta sitten. Hän aloitti diagnoosin jälkeen CPAP-hoidon, joka on muuttanut hänen elämänsä täysin. Raimo Lindrothin tapauksessa kysymys ei ollut vain äänekkäästä kuorsauksesta. Hänen vaimonsa alkoi epäillä, että kuorsauksen taustalla on jotain vakavampaa. Oma asenteeni tosin alkuun oli, että enhän minä kuorsaa, naurahtaa Lindroth. Työterveyslääkäriltä yöpolygrafiatutkimukseen Lindrothin kohdalla diagnosointi lähti liikkeelle siitä, että työterveyslääkäri epäili päiväväsymyksen ja ärtyisyyden syyksi uniapneaa. Yöpolygrafiatutkimuksessa, jossa rekisteröidään mm. hengitysilmavirtausta, veren happisaturaatiota ja nukkuma-asentoa, kävi ilmi, että hänen yöaikaiset oireensa olivat hyvinkin vakavia. Pisimmät hengityskatkot olivat lähes minuutin mittaisia: keskimäärin ne kestivät 17 sekuntia. Diagnoosina oli vaikea asentoriippuvainen obstruktiivinen uniapneatauti. Hengityskat Käytännön telelääketiedettä

9 Elämä on taas elämisen arvoista koksia esiintyi Lindrothin nukkuessa selällään ja kyljellään. Raimo Lindrothille tehtiin uniapneaanalyysi vuonna Tuolloin ei osattu vielä kovinkaan usein epäillä päiväväsymyksen syyksi uniapneaa, sanoo Lindrothin työterveyslääkäri Erja Lehmusto Vantaan Lääkärikeskuksen Juvanmalmin työterveysasemalta. Lehmusto on toiminut työterveyslääkärinä Juvanmalmilla vuodesta 1993 alkaen. Hänen työterveysasiakkaistaan merkittävä osa on kuorma-auton- ja rekankuljettajia, ja siksi hän suhtautuu päiväväsymykseen aina hyvin vakavasti. Uniapneassa nukkuminen on katkonaista. Yhtäjaksoiset unijaksot saattavat olla pisimmilläänkin vain parinkymmenen minuutin mittaisia, ja se aiheuttaa päiväväsymystä ja monesti myös muita oireita, esimerkiksi ärtyneisyyttä, jatkaa Lehmusto. Kireyteni huomattiin kyllä niin kotona kuin työssäkin, vahvistaa Raimo Lindroth. Elämä voi muuttua Uniapnean hoitoon Lindroth sai CPAPlaitteen (Continuous Positive Airway Pressure) Peijaksen sairaalasta Vantaalla. Hän kertoo suhtautuneensa ehdotukseen hoidosta neutraalisti. Epäilin kyllä, mahtaako moisesta laitteesta olla apua. Olin kuitenkin kuin kiltti oppilas, ja otin laitteen kotiin, hän hymyilee. Kokemukset CPAP-laitteen käytöstä olivat alusta alkaen hyviä. Aamulla oli nukkunut olo ja olin virkeä heti aamusta alkaen. Maailma muuttui värilliseksi ja elämä oli taas elämisen arvoista, sanoo tyytyväisen oloinen mies. Alkuun CPAP-laitteen käytössä oli haasteita, sillä laite ärsytti Lindrothin nenän limakalvoja. Hänen työterveyslääkärinsä Erja Lehmusto ehdotti, että Lindroth käyttäisi A-vitamiinia ja kostutussuihkeita. Tämä auttoikin vaivaan, ja laitteeseen totuttuaan Lindrothilla ei ole enää alun sivuvaikutuksia ollut. On olemassa myös valmiiksi kostuttavia laitteita mutta niissä on huonona puolena se, että laitteen joutuu kustantamaan itse, sanoo Lindroth. Uniapnean hoitoon tarkoitetun CPAP-laitteen perusmalli on potilaalle maksuton. Cpap-laite kulkee helposti mukana Raimo Lindroth matkustaa usein ja hän kertoo ottavansa laitteen aina mukaan. Laitetta on helppo kuljettaa omassa laukussaan. Otan sen mukaan mökille, Ruotsin-laivalle ja myös pidemmille ulkomaanmatkoille, sanoo Lindroth. Hänen mukaansa tarvitaan vain pöytä tai tuoli sängyn ääreen, lattialta käsin laitetta ei voi käyttää. Vieraassa paikassa nukkuessa CPAP-laitteesta voi olla apua nukahtamiseenkin. Siitä kuuluu rauhoittavaa suhinaa, taustaäänet häipyvät ja nukahtaminen on helpompaa, toteaa Raimo Lindroth. Vaimoa laite ei kuitenkaan häiritse, sillä ulospäin laitteesta ei juurikaan ääntä kuulu. Alkuun laite oli lentomatkoilla mukana käsimatkatavaroissa matkustamossa. Olen hankkinut erillisen selvityksen laitteen käyttötarkoituksesta, jos sitä olisi turvatarkastuksessa tai tullissa kysytty, mainitsee Lindroth. Nykyään Lindroth pakkaa CPAP-laitteen kirjat- Käytännön telelääketiedettä - 9 -

10 tuihin matkatavaroihin. Kreikka on yksi suosikkikohteistamme ja sinne pääsee hyvin suorilla lennoilla. Riski sille, että matkatavarat joutuisivat hukkaan, on pieni. Aina ovat laukut ja laite kulkeneet samalla lennolla, kertoo Lindroth. Ennakkoluulot yleisiä Vaikka CPAP-laitteen käyttö uniapnean hoidossa onkin kohtuullisen vaivatonta, kaikki potilaat eivät työterveyslääkäri Erja Lehmuston mukaan hoidosta innostu. Uniapneasta kärsivillä saattaa olla ennakkoluuloja ja jopa pelkoja laitteen käyttöä kohtaan. Siksi uniapnean hoidossa päädytään joskus kirurgiseen hoitoonkin mutta sinulle ei taidettu koskaan leikkausta suunnitellakaan? kysyy Lehmusto. Raimo Lindroth vastaa, että hän sai CPAP-hoidosta tarvittavan hyödyn. Käytän laitetta keskimäärin viisi tuntia yössä, ja vuodessa käyttötunteja kertyy 1600:sta 1800:aan. Itse en lähtisi operaatioon tai alkaisi syödä lääkkeitä, koska tällä täysin vaarattomalla mekaanisella laitteella saavutetaan sama tai jopa parempi lopputulos. On hienoa, että kone tekee työn, kun hengityksen kanssa on vaikeuksia, toteaa Lindroth tyytyväisenä. Uniapnean voi diagnosoida nopeasti ja hoidon voi aloittaa helposti Työterveyslääkäri Erja Lehmusto kehottaa kuorsauksesta ja päiväväsymyksestä kärsiviä selvityttämään, onko oireiden taustalla uniapneaa. Uniapnean analysointi on nykyään näppärää, kun mittauksen voi tehdä kotiolosuhteissa ja kustannuksetkaan eivät yksityisvastaanotolla KELA-korvauksen jälkeen ole kuin muutamia kymmeniä euroja, kertoo Lehmusto. Uniapnearekisteröintejä tehdään myös terveyskeskuksissa, jolloin mittauksen ja erikoislääkärin lausunnon kustannukset potilaalle määräytyvät oman kunnan terveyskeskuksen palvelujen käytöstä määrättyjen maksujen mukaisesti. Usein uniapneaepäilys tulee siitä, että vaimo tulee itku silmässä vastaanotolle miehensä kuorsauksen takia. Kova kuorsaus tai uniapnea voi aiheuttaa parisuhdeongelmiakin. Voidaan joutua nukkumaan eri huoneissa, koska samassa huoneessa ei voi olla, sanoo Lehmusto. Tutkimus on halpa ja helppo, joten uniapneaa epäiltäessä tutkimus kannattaa tehdä, sillä parannus elämänlaadussa on suuri, jatkaa työterveyslääkäri Erja Lehmusto. Raimo Lindroth nyökkää hyväksyvästi ja vahvistaa työterveyslääkärinsä lausuman. Käytän laitetta keskimäärin viisi tuntia yössä. On hienoa, että kone tekee työn, kun hengityksen kanssa on vaikeuksia, toteaa Raimo Lindroth tyytyväisenä Käytännön telelääketiedettä

11 Ohjeet helposti Alaska-portaalista Remote Analysis Oy:n Alaska portaalin pääsivulle on lisätty Asiakastuki linkki, jota painamalla pääsee siirtymään uuteen tukisivustoomme. Sivut tarjoavat palveluidemme käyttäjille viimeisintä tietoa, hyödyllistä materiaalia ja muita vinkkejä. Sivujen kautta asiakkaamme ja muut käyttäjämme voivat esimerkiksi ladata viimeisimmät versiot palveluidemme käyttöohjeista ja potilaille täytettäväksi annettavista perustietolomakkeista. sähkökäyrä voi olla tulkintakelvoton tai puuttua kokonaan. Tällöin koko tutkimus on uusittava. Odotamme palautettanne Kehitämme sivustoa koko ajan ja päivitämme sitä kaiken aikaa kattavammaksi. Palautetta ja kehitysehdotuksia asiakastukisivuihin ja Remote Analysis Oy:n toimintaan liittyen voi lähettää osoitteeseen Alaska-portaalin etusivulta pääsee uudelle tukisivustolle klikkaamalla Asiakastuki linkkiä. Vastaukset yleisimpiin kysymyksiin Remote Analysis Oy:n Alaska portaalin Asiakastuki sivuille on koottu kattava kokoelma vastauksia yleisimpiin kysymyksiin, joita palveluidemme käyttäjät ovat meille esittäneet. Kysymykset ja vastaukset on luokiteltu eri aihealueisiin, jotta oikea ratkaisu ongelmatilanteeseen löytyisi mahdollisimman nopeasti ja vaivattomasti. Nopein apu mahdollisiin pulmatilanteisiin löytyykin useimmiten Usein kysytyt kysymykset palstalta. Jos vastausta ei sivulta löydy, Remote Analysis Oy:n asiakastuki palvelee arkipäivisin klo 9 16 välisenä aikana. Kuinka aloitan sydämen 24-tunnin ekg-rekisteröinnin? Sivuilta voi myös katsella ja ladata Remote Analysis Oy:n tuottamia opetusvideoita, jotka tarjoavat tietoa Holter palvelustamme ja neuvovat oikeaoppisen tavan aloittaa Holter rekisteröinti hyvälaatuisen signaalin varmistamiseksi. Laitteen oikea asentaminen tutkittavalle on tärkeää, koska huonon signaalin vuoksi sydän- Kysymykset ja vastaukset on luokiteltu eri aihealueisiin, jotta ratkaisu löytyisi mahdollisimman nopeasti ja vaivattomasti. Käytännön telelääketiedettä

12 Tutkitusti parasta perusterveydenhuoltoa Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymä on onnistunut siinä, mihin kaikki kunnat pyrkivät. Muutama vuosi sitten toteutetun kaupunki- ja kuntatutkimuksen mukaan siilinjärveläiset ovat perusterveydenhuollon palveluihinsa tyytyväisimpiä koko maassa. Terveyskeskuksen hammaslääkäripalvelut arvioitiin maan parhaiksi ja terveyskeskuksen lääkäripalvelut arvostettiin jaetulle ykkössijalle. Tutkimuksessa selvitettiin asukkaan mielipiteet noin 30 kunnassa. Alun perin Suomen Kaupunkiliiton vuonna 1983 aloittamaa tutkimusta on toteutettu pääosin samanlaisena muutaman vuoden välein jo seitsemän kertaa. väestöpohja tehokkaalle perusterveydenhuollon palvelujen järjestämiselle on asukasta. Tuollaisella väestöpohjalla palveluja järjestetään jo niin paljon, että sellaista haavoittuvuutta, joka johtuisi siitä, että jokin toiminto olisi vain yhden henkilön hoidossa, ei ole, toteaa ylilääkäri Martti Pärnänen. Ylilääkäri Martti Pärnänen johtaa noin pohjoissavolaiselle laadukkaita Toimiva työnjako avain hyviin perusterveydenhuollon palveluja tuottavaa Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymää. tuloksiin Terveyskeskuksen hammaslääkäripalvelujen ykkössijaan kuntapalvelujen Yhteistyötä Pohjois- Savossa Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymä tuottaa perusterveydenhuollon tyytyväisyyskyselyssä vaikuttaa ylilääkäri Martti Pärnäsen mukaan se, että työnjako hammashoidon puolella on viety hyvin pitkälle. Suuhygienistit palvelut ja hammashoitajat hoitavat huomatta- pohjoissavolaiselle. Terveysasemia on kolme: pääterveysasema Siilinjärven kunnan keskustassa ja muut terveysasemat Maaningan ja Vuorelan terveysasemilla. vassa määrin hammashoidon tehtäviä, mm. seulonnan. Hammaslääkärit voivat näin keskittyä niihin tehtäviin, jotka edellyttävät hammaslääkärin kouten Terveystaloustieteellislutusta. Tämä tarkoittaa kuntalaisen selvitysten mukaan optimaalisin näkökulmasta, että ajan hammaslääkärille saa nopeasti ja kuntayhtymän näkökulmasta sitä, että hammashoito pystytään järjestämään tehokkaasti. Perusterveydenhuollon puolella on käytössä omalääkäri- ja omahoitaja malli, joka perustuu maantieteellisesti jaettuihin vastuualueisiin. Tämän mallin ylläpitäminen on ollut mahdollista osittain sen vuoksi, että meillä on suotuisa sijainti. Kuopiossa noin 20 kilometrin päässä on sekä Kuopion yliopiston lääketieteellinen tiedekunta että Savonia-ammattikorkeakoulu terveysalan koulutusohjelmineen. Virkoihin ja sijaistuksiin on saatu ammattitaitoista henkilöstöä ja ennalta suunnitellut poissaolot on saatu hyvin hoidettua, kertoo ylilääkäri Martti Pärnänen. Siiliset uudistaa sosiaalija terveyshuoltoa Vuoden 2010 alusta alkaen Siilinjärven ja Maaningan kuntien terveydenhuolto organisoidaan uudelleen, kun yhteistyöhön liittyy mukaan Siilinjärven vieressä sijaitseva asukkaan Nilsiän kaupunki. Uusi perustettava peruspalvelukeskus Siiliset tarjoaa silloin neljällä terveysasemallaan perus Käytännön telelääketiedettä

13 Laitteet ovat yksinkertaisia käyttää ja ohjeet kuvien kanssa ovat selkeät, sanoo laboratoriohoitaja Irma Karhunen. terveydenhuollon palvelut hieman yli asukkaalle. Uuden Siiliset-peruspalvelukeskuksen perustamisen myötä kaikki sosiaali- ja terveystoimen toiminnot keskittyvät samaan yksikköön. Tähän saakka terveydenhuolto on ollut omana yksikkönään ja esim. vanhusten hoito on tuotettu eri organisaation voimin. Tätä yhtenä kokonaisuutena toimimista ei vielä ole kokonaan päätöksenteossa sisäistetty, toteaa uudistuksen haasteista Martti Pärnänen. Jonottamatta tutkimukseen ja tulokset nopeasti Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymän terveysasemilla on käytössä uniapnean ja sydämen 24-tunnin rekisteröinnin etäanalyysipalvelut. Uniapneatutkimuksissa meillä on vaihtoehtoja periaatteessa kaksi: sairaanhoitopiirin tuottamat palvelut ja Remote Analysis Oy:n tuottamat. Holterointipalveluja tällä alueella tarjoavat lisäksi yksityiset lääkäriasemat, kertoo ylilääkäri Martti Pärnänen. Keskeinen valintaperuste Remote Analysis Oy:n analyysien käyttöön on se, että palveluun ei ole jonoja. Toinen tärkeä peruste on se, että tutkimustulokset saadaan nopeasti, sanoo Martti Pärnänen. Tosin Kuopion yliopistollisessa sairaalassakin tilanne lienee tällä hetkellä se, että tutkimukseen ei tarvitse kauan jonottaa. Uniapneatutkimuksissa Siilinjärvellä pidetään hankalana sitä, että hoitoon lähetettävät henkilöt tutkitaan sairaalassa joka tapauksessa uudestaan. Pärnäsen mukaan syynä tähän on yliopistollisessa sairaalassa tehtävä lääketieteellinen Käytännön telelääketiedettä

14 t u t k i m u s - projekti: sairaanhoitopiiri haluaa tutkia kaikki potilaat jo tehdystä diagnoosista huolimatta uudelleen, jotta tutkimukseen valittavat potilaat on kaikki tutkittu täsmälleen samalla menetelmällä. Ylilääkäri Martti Pärnänen arvioi, että lähetteiden määrä sairaanhoitopiiriin olisi jonkin verran suurempi, jos etäanalyysejä ei käytettäisi. Meillä ei ole kuitenkaan sellaista tilastointia, josta kävisi suoraan ilmi, kuinka moni siirtyy erikoissairaanhoidon puolelle ja kuinka monen osalta hoitoa jatketaan perusterveydenhuollon puolella, sanoo Pärnänen. Uniapneatutkimus motivoi elintapojen muutokseen Uniapnean hoidossa potilaan motivoituneisuus ja yhteistyö on ensiarvoisen tärkeää. Yhtenä keskeisenä syynä uniapneaan on monesti ylipaino. Tutkimuksen hinta ei ole suuri, jos potilas saadaan analyysin perusteella motivoitumaan painon pudotukseen. Usein se, että potilas analyysin perusteella havahtuu siihen, että tämäkin vaiva johtuu ylipainosta, on tärkeä askel hoidon onnistumisessa, sanoo laboratoriohoitaja Irma Karhunen Siilinjärven pääterveysasemalta. Irma Karhunen pitää etäanalyyseissä erityisen hyvänä sitä, että tutkimus voidaan yleensä tehdä viimeistään jo seuraavalla viikolla siitä, kun tarve tutkimukseen on todettu. Laitteet ovat yksinkertaisia käyttää ja ohjeet kuvien kanssa ovat selkeät, kehuu laboratoriohoitaja Irma Karhunen. Tutkimuksissa tarvitaan joka tapauksessa p o t i - laan kooperaatiota ja uniapneatutkimuksissa voi joskus olla tarpeen myös avustaja. Vanhemmat ihmiset saattavat jännittää, miten he selviävät laitteen asentamisesta, kun vaiheita on aika monta. Epäonnistuneita rekisteröintejä on kuitenkin äärimmäisen vähän, sanoo Irma Karhunen. Holterilla kiinni muljahduksiin Sydämen 24-tunnin pitkäaikaisrekisteröinti on erittäin hyvä tapa saada tietoa potilaan rytmihäiriöistä. Joskus potilas saattaa tulla terveyskeskukseen ja kertoa, että nyt niitä muljahduksia tuntuu. Hänen pitäisi päästä äkkiä ekg:hen ja kun se sitten otetaan, tulos on aivan normaali. Rytmihäiriöt voidaan saada näkyviin vain pidempiaikaisella rekisteröinnillä, sanoo laboratoriohoitaja Irma Karhunen Siilinjärven terveyskeskuksesta. Remote Analysis Oy:n tarjoaman sydämen 24-tunnin rekisteröinnin etuna Irma Karhunen näkee myös sen, että se voidaan tehdä lähellä potilasta. Potilaan ei tarvitse matkustaa kauas vaan rekisteröintilaite voidaan laittaa päälle omassa terveyskeskuksessa. Potilaat suhtautuvat näiden tutkimusten tekemiseen myönteisesti, nykyajan ihmisillä ei ole arkuutta tällaisten tutkimusmenetelmien käyttöön. Ohjeistamme, että laitteen kanssa tulee elää normaalia elämää ja rasittaa itseänsä tavallisesti, jotta myös rytmihäiriöt tulevat rekisteröintiaineistossa mahdollisimman hyvin esille, kertoo laboratoriohoitaja Irma Karhunen. Ylilääkäri Martti Pärnänen kertoo potilastyötä tekevien lääkäreiden olevan erityisen tyytyväisiä Remote Analysis Oy:n erikoislääkäreiden lausuntojen ohjausfunktioon. Se, että ohjeistetaan varsin selkeästi, miten hoidossa tulee edetä, saa kiitosta hoitavilta lääkäreiltä, hän sanoo. Potilaat ovat nykyisin vaativia hoidon suhteen. Jos potilaalla on ekstrasystoletapahtumia, ei tyydytä yleislääkärin arvioon siitä, että ne ovat useimmiten ihan tavanomaisia, kaikilla esiintyviä vaarattomia lisälyöntejä, sanoo Martti Pärnänen. Holter-tutkimuksella saadaan hyvin rajattua pois vaikeamman sydänsairauden mahdollisuus ja potilaat rauhoittuvat, kun saavat erikoislääkärin lausunnon oireista. Tällöin todetaan, että muljahdusten kanssa voidaan elää eivätkä ne ole merkkinä mistään vakavammasta, jatkaa ylilääkäri Pärnänen. Lausunnot nopeasti hoitavalle lääkärille Siilinjärven pääterveysasemalla erikoislääkäreiden lausunnot vastaanotetaan laboratorion tietokoneelle varmentein todennettua ja salattua yhteyttä käyttäen. Järjestelmässä on mainiota se, että lausunnot eivät jää sähköpostiin esim. hoitajan loman takia vaan ne saadaan välitettyä hoitavalle lääkärille heti niiden saavuttua, kertoo laboratoriohoitaja Irma Karhunen. Etäanalyysien rekisteröintiaineistot ja lausunnot lähetetään Internetissä ilman potilaan henkilötietoja, koska ne eivät ole lausunnon tekemisen kannalta olennaisia. Näin varmistetaan, että potilastietoturva on paras mahdollinen. Siilinjärven terveyskeskuksessa parhaaksi käytännöksi on havaittu, että saapunut lausunto tulostetaan ja siihen merkitään potilaan henkilötiedot. Lausunto tallennetaan sen jälkeen paikalliseen potilastietojärjestelmään. Tästä aiheutuu jonkin verran käsityötä mutta liittymien rakentaminen perinteisiin potilastietojärjestelmiin on kuitenkin aina kovin kallis ratkaisu, sanoo ylilääkäri Martti Pärnänen. Pienillä volyymeillä ei ole perusteltua ryhtyä kalliisiin integrointiprojekteihin, hän jatkaa Käytännön telelääketiedettä

15 iphone-sovellus uniapneaanalyysin tarpeen selvittämiseksi Remote Analysis Oy on kehittänyt yhteistyössä Qvik Oy:n kanssa hyödyllisen ja hauskan iphone-sovelluksen, jolla voi selvittää tarpeen lääkärin määräämään uniapneatutkimukseen. Sovellus nauhoittaa yön ajan nukkujan unenaikaista äännähtelyä ja piirtää sen pohjalta graafin mahdollisesta kuorsauksesta. Selkeän käyttöliittymän avulla voi helposti jäljittää ne ajankohdat, jolloin on kuorsannut. Kuorsaanko? Moni meistä ei itse tiedä tai usko kuorsaavansa vaikka kumppani siitä valittaisikin. Remote Analysis Oy:n yhteistyössä Qvik Oy:n kanssa kehittämä iphone-sovellus antaa varmuuden siitä, onko kuorsaus ongelma. iphone sijoitetaan illalla nukkujan lähelle esimerkiksi yöpöydälle ja se nauhoittaa nukkujan mahdolliset kuorsausäänet. Nauhoituksesta piirtyy selkeä graafi, jota selaamalla voi helposti todeta, onko yöaikana kuorsannut ja kuinka äänekkäästi. ja edesauttaa muiden sairauksien syntymistä. Vakavassa muodossaan uniapneatauti saattaa johtaa kuolemaan. Monet aamuyöllä tapahtuneet sydänkohtaukset ovat suurella todennäköisyydellä yhteydessä uniapneaan. Uniapneatutkimus on nykyisin helposti ja edullisesti kotiolosuhteissa kannattaa säästää ja esittää omalle lääkärille: hän voi sen perusteella päätellä uniapnea-analyysin tarpeen ja määrätä sen helposti tehtäväksi. Kuorsaus ei aina tarkoita uniapneaa Kuorsaus yhdistyy usein uniapneaan mutta kaikki kuorsaus ei kuitenkaan ole uniapneaa. Sovellukseen on lisätty esimerkit sekä ns. tavallisesta kuorsauksesta että uniapneasta kärsivän henkilön korahtelevasta kuorsauksesta. Omaa unenaikaista nauhoitusta voi verrata esimerkkeihin ja siltä pohjalta päätellä, onko tarvetta ottaa yhteyttä lääkäriin ja pyytää uniapneatutkimuksen tekemistä. Epäilys uniapneasta edellyttää tutkimusta Uniapneaa epäiltäessä on aina syytä ottaa yhteyttä lääkäriin. Uniapnea on salakavala tauti, joka pitkittyessään aiheuttaa monenlaisia oireita toteutettava tutkimus, johon ei tarvitse jonottaa. Suomessa on lähes 100 perusterveydenhuollon toimipistettä, joissa uniapneatutkimuksia tehdään. iphone-sovelluksen nauhoitus Käytännön telelääketiedettä

16 Remote analysis oy:n palveluja on käytössä näissä paikoissa: (tilanne elokuu 2009) Länsi-Suomessa: Alajärvi, Järviseudun terveyskeskus / Alajärven toimipiste Alavus, Alavuden pääterveysasema Harjavalta, Harjavallan pääterveysasema Huittinen, Huittisten terveyskeskus Hämeenkyrö, Hämeenkyrön terveyskeskus Ikaalinen, Ikaalisten terveyskeskus Ilmajoki, Ilmajoen terveyskeskus Jyväskylä, Jyväskylän Työterveys ry, Terveystalo Jyväskylä Työterveys Asemakatu 12, Palokan terveysasema, Vaajakosken terveysasema Kangasala, Kangasalan keskusterveysasema Kangasniemi, Kangasniemen terveyskeskus Kankaanpää, Kankaanpään peruspalvelukeskus (Tapala) Karstula, Karstulan terveysasema Kauhajoki, Kauhajoen terveyskeskus Kauhava, Kauhavan terveyskeskus Keuruu, Keruun pääterveysasema Kokkola, Työterveyshuolto TyöPlus Kurikka, Jurvan terveysasema, Kurikan terveyskeskus Laitila, Laitilan Lääkäripalvelu Laukaa, Kuntoutuskeskus Peurunka, Laukaan terveyskeskus Lempäälä, Lempäälän terveyskeskus Loimaa, Loimaan pääterveysasema Masku, Maskun terveysasema Muurame, Muuramen terveyskeskus Noormarkku, Noormarkun terveysasema Parainen, Paraisten Lääkärikeskus Pietarsaari, Pietarsaaren Työterveysyhdistys ry Pihtipudas, Pihtiputaan terveyskeskus Pöytyä, Riihikosken terveysasema Rauma, Lääkärikeskus Minerva, Rauman Erikoislääkärikeskus Saarijärvi, Saarijärven terveysasema Salo, Salon Lääkintälaboratorio, Salon terveyskeskus Sastamala, Sastamalan pääterveysasema Tampere, Hatanpään terveysasema, Tampereen Työterveys ry, PSHP Laboratoriokeskus Uusikaupunki, Uudenkaupungin terveyskeskus Viitasaari, Viitasaaren terveyskeskus Virrat, Virtain terveyskeskus Äänekoski, Äänekosken terveysasema Ahvenanmaa Lapin lääni Oulun lääni Itä-Suomen lääni Länsi-Suomen lääni Etelä-Suomen lääni Lapin läänissä: Posio, Posion terveyskeskus Ranua, Ranuan terveyskeskus Rovaniemi, Rovaniemen kaupungin työterveyspalvelut, Pulkamontien terveysasema Saariselkä, MedInari Salla, Sallan terveyskeskus Sodankylä, Sodankylän terveyskeskus Oulun läänissä: Haapajärvi, Haapajärven terveyskeskus Nivala, Nivalan terveyskeskus Oulainen, Oulaskankaan sairaala Pudasjärvi, Pudasjärven terveyskeskus Pyhäjärvi, Pyhäjärven terveyskeskus Raahe, Raahen sairaala Taivalkoski, Taivalkosken terveyskeskus Ylivieska, Ylivieskan terveyskeskus Itä-Suomessa: Heinävesi, Heinäveden terveyskeskus Iisalmi, Iisalmen sairaala Ilomantsi, Ilomantsin terveyskeskus Joensuu, Itä-Suomen Lääkärikeskus Oy / Lääkärikeskus ITE, Lääkärikeskus Suinuu Karttula, Karttulan terveysasema Kitee, Kiteen terveyskeskus Kiuruvesi, Kiuruveden terveyskeskus Kuopio, Mehiläinen Kuopio, Oma Lääkäri Lapinlahti, Lapinlahden terveyskeskus Lieksa, Lieksan terveyskeskus Maaninka, Maaningan terveysasema Mikkeli, Marskin Lääkärikeskus Rautalampi, Rautalammin terveysasema Savonlinna, Savonlinnan Terveyspalvelu Siilinjärvi, Siilinjärven terveysasema, Vuorelan terveysasema Suonenjoki, Suonenjoen terveysasema Tervo, Tervon terveysasema Varkaus, Soisalon Työterveys, Varkauden terveyskeskus Vesanto, Vesannon terveysasema Etelä-Suomessa: Forssa, Forssan sairaala Hamina, Haminan terveyskeskus Hanko, Hangon terveyskeskus Helsinki, Lääkärikeskus Dextra, Diacor Itäkeskus, Helsingin kaupungin työterveyskeskus, Helsingin Lääkärikeskus / Lääkärikeskus -Yhtymä, Klinikka 22, Sanoma työterveyshuolto, Terveystalo Helsinki, Terveystalo Helsinki työterveys Pasila Hyvinkää, Terveystalo Hyvinkää Hämeenlinna, Linnan Klinikka Oy Hämeenlinnan Lääkäriasema Imatra, Imatran Tutkimus ja Terveys Janakkala, Janakkalan terveyskeskus / Turengin terveysasema Järvenpää, Korvalääkärikeskus Aino Karkkila, Karkkilan terveysasema Kerava, Keravan Lääkärikeskus / Lääkärikeskus -Yhtymä Kirkkonummi, Kirkkonum- men terveyskeskus Kotka, Kotkan Lääkärikeskus Kouvola, Amedi Kouvola, Amedi Myllykoski, Kouvolan terveyskeskus / Työterveyshuolto, Kuusankosken Lääkärikeskus, Terveystalo Kouvola Lahti, Mehiläinen Lahti Lappeenranta, Lääkärikeskus Labeho Lohja, Lohjan terveyskeskus Nastola, PlusTerveys Nastolan Lääkärikeskus Porvoo, Porvoon Lääkärikeskus Vantaa, Mehiläinen Airport, Mehiläinen Kielotie, Terveystalo Vantaa Työterveys Vantaanportti, Vantaan Lääkärikeskus, Vantaanportin Lääkärikeskus / Lääkärikeskus -Yhtymä Vihti, Nummelan terveysasema Remote Analysis Oy ra@remoteanalysis.net Puh Helsinki Konalantie 6 8 B Helsinki Kuopio Microkatu Kuopio