Lempäälän kunnan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisohjelma. Jaana Rajakangas

Transkriptio

1 Lempäälän kunnan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisohjelma Jaana Rajakangas

2 Sisällys 1. Johdanto Lapsiperheiden mielenterveyspalveluiden toimiva kokonaisuus Nuorten mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittäminen Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden turvaaminen Päihdeongelmien hoitojärjestelmän kehittäminen Asumispalveluiden tarpeenmukainen suunnittelu mielenterveyskuntoutujille ja päihdeongelmaisille Ikääntyvien psyykkisen hyvinvoinnin tukeminen Yhteenveto: Tavoitteiden toteutumiseen tarvittavat keinot sekä resurssit...13 Liite 1. Psykiatriset hoitopäivät, hoitojaksot ja avohoitokäynnit...20 Liite 2. Potkuritoiminta...21

3 1. Johdanto Lempäälän kunnan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisohjelma laadittiin vuonna 2004 kattavana kuvaamaan kunnan mielenterveystyön palvelurakennetta sekä ennaltaehkäisevän työn että hoito- ja kuntoutustoimien osalta. Kehittämisohjelman laatimisessa käytiin läpi kunnan eri toimialojen edustajien mielipiteet, kutsuttiin koolle mielenterveysfoorumi, jossa kuultiin myös päättäjien ja kolmannen sektorin kannanottoja. Lisäksi huomioitiin asiakkaan näkökulma haastattelulomakkeen avulla. Näiden selvitysten perusteella sekä Pirkanmaan mielenterveystyön strategian linjauksia huomioiden valittiin seuraavat 6 kehittämiskohdetta: Lapsiperheiden mielenterveyspalvelujen toimivuus Aikuispsykiatrian palveluiden monipuolistuminen Päihdeongelmiin puuttumisen tehostaminen kunnan eri toimialoilla Kuntoutuksen ja asumispalveluiden toteutumisen kehittäminen Vanhusten mielenterveysongelmien ennalta ehkäiseminen Akuuttihoidon saatavuuden turvaaminen Vuonna 2007 tehtiin kehittämisohjelman väliarvio, jossa todettiin asioiden menneen selvästi eteenpäin ja että aikaisemmat kehittämiskohteet ovat edelleen ajankohtaisia. Kansallinen mielenterveys- ja päihdetyön suunnitelma ( ) sekä vasta valmistunut Pirkanmaan mielenterveys- ja päihdestrategian visio vuosille tuovat esille uusia painotuksia, jotka on syytä huomioida kunta- ja aluetason mielenterveys- ja päihdepalveluiden toteutuksessa. Pirkanmaan mielenterveys- ja päihdestrategian painopistealueet ovat: 1. Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointi 2. Nuorten hyvinvointi ja osallisuus 3. Työikäisten mielenterveys- ja päihdeongelmien hoito 4. Ikääntyneiden mielenterveys- ja päihdeongelmien varhaistunnistus ja hoito Lempäälän mielenterveys- ja päihdetyön ohjelmaa päivitetään näiden taustatekijöiden valossa vuosille Erityisen vahvasti on noussut viime vuosien lasten ja nuorten mielenterveysongelmien ennaltaehkäisemisen tarve sekä hoidon järjestämisen puutteet. Kunnan eri toimialojen edustajien kanssa käytyjen keskustelujen perusteella uusiksi kehittämiskohteiksi nousevat seuraavat asiat: 1. Lasten- ja lapsiperheiden mielenterveyspalveluiden toimiva kokonaisuus 2. Nuorten mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittäminen. 3. Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden turvaaminen 4. Päihdeongelmien hoitojärjestelmän kehittäminen 5. Asumispalveluiden tarpeenmukainen suunnittelu mielenterveyskuntoutujille 6. Ikääntyneiden psyykkisen hyvinvoinnin tukeminen Seuraavassa esitetään uusiin kehittämiskohteisiin liittyvää tilastollista ja muuta taustatietoa sekä taulukkomuodossa kehittämiskohteittain tavoitteet, toteutus ja seuranta seuraavien 3 vuoden ajalle. 1

4 2. Lapsiperheiden mielenterveyspalveluiden toimiva kokonaisuus Lempäälän hyvinvointikertomuksen tilastojen mukaan 0 6-vuotiaiden % osuus Lempäälän väestöstä on ollut kasvava trendi viime vuosina ja on korkeampi kuin Tampereen kaupunkiseudun kunnissa. Lapsiperheiden osuus on noin 50 % perheistä, sekin korkeampi kuin lähikunnissa. Kuvio 1. Lapsiperheet, % perheistä vuonna Tiedetään, että varhaisvuosina saatu hoiva edistää sekä psyykkistä että fyysistä terveyttä aikuisena. Lapsuusajan stressitekijät voivat jättää biologisen jäljen, jonka vaikutus ilmenee keski-iällä ja jatkossa ylisukupolvisesti. Lempäälässä on korostettu perheiden ja lähiympäristön merkitystä perustason toiminnan suunnittelussa. Ennaltaehkäisevää ja varhaista puuttumista perheiden ongelmiin on kehitetty jalkauttamalla toimintaa kotiin, varhaiskasvatukseen, kouluun, oppilaitoksiin, äitiys- ja lastenneuvolaan ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuoltoon sekä lastensuojelun avopalveluihin. Lastensuojelulain ilmoitusvelvollisuuden laajentuminen on lisännyt lastensuojeluselvitysten määrää ja sen myötä asiakkuuksia lastensuojelun avohuollon toimet ja kodin ulkopuolisten sijoitusten määrä ovat entisestään kasvaneet. TAYS:n lastenpsykiatrian avohoitokäynnit ja sairaalahoitopäivät ovat lisääntyneet viime vuosina (vrt. liite 1). Ennaltaehkäisevät toimet eivät näiden tilastojen valossa ole riittäviä. 2

5 Taulukko 1. Lasten ja lapsiperheiden mielenterveyspalveluiden tilastoja Lempäälässä (x = ei saatavilla, - = toimintaa ei ole vielä ollut tai tilastoja ei ole kerätty)) Lastensuojelun avohuollon piirissä olevat asiakkuudet ko. vuonna Lastensuojelun ilmoitukset x Lastensuojelun kiireelliset sijoitukset x Huostaanotettujen lasten lkm perhehoidossa ja x laitoshoidossa (tilanne ) Lapsiperhetiimin (terveyskeskus) asiakkuudet - x Päivähoidon perhetyöntekijän käynnit - - x x Perheneuvolan asiakkaita vuoden aikana x Lastenpsykiatrin käynnit (kunnan oma) Lapsiperheiden kotipalvelun ja perhetyön piirissä olleet perheet (sekä ennaltaehkäisevän työn että lastensuojelun tukityön piiriin kuuluvat asiakkuudet), joista ennaltaehkäisevän työn piirissä olevia perheitä Vanhempien mielenterveys- ja päihdeongelmat vaikuttavat monin tavoin perheen elämään, ihmissuhteisiin ja vanhemmuuteen. Lapsen sairastuminen somaattisesti tai psyykkisesti on koko perheen dynamiikkaa ohjaava tekijä. Kokonaisvaltaisen tuen ja tiedon antaminen sektorirajat ylittäen on parasta ennaltaehkäisevää toimintaa. Tästä esimerkkinä kunnassa hyvin toimiva lapsiperhetiimi, johon on jatkossa yhdistettävä enemmän vanhemmuutta tukevia toimenpiteitä sekä lastenpsykiatrista osaamista. Tavoitteena on monialaisen toiminnan lisääminen ja vastuujaon selkeyttäminen koskien etenkin perheitä, joissa on vakava fyysinen sairaus, mielenterveys- tai päihdeongelma. 3. Nuorten mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittäminen Mielenterveyden häiriöt ovat nuorten työ- ja opiskelukyvyn vakavin uhka. Nuorten korkealaatuinen hoito on tärkeä tuki ajankohtaisen nuorisotakuun toteutumiselle. Nuori ei voi hyötyä työ- tai opiskelupaikasta, jos hänen toimintakykynsä ja motivaationsa on mielenterveyden häiriön tai päihdeongelman vuoksi alentunut. Kouluterveyskyselyn perusteella nuorten ( luokkalaiset) päihteiden käytön trendi on ollut laskeva vuosituhannen vaihteen jälkeen niin valtakunnallisesti kuin myös Lempäälässä. Lukion luokkalaisilla päihteiden käyttö on lisääntynyt. Terveydenhuollon palveluissa päihdeongelmista kärsivät aikuisuuteen astuvat nuoret (17-24v) ovat tulleet enenevässä määrin näkyviin parantuneen hoitoonohjauksen, etsivän työn, työvoimapoliittisten menetelmien ym. myötä. Päihdeongelmaan liittyneenä todetaan usein myös diagnosoimaton psykiatrinen häiriö, lisäksi syrjäytyminen on lähtenyt käyntiin. Nuorisopsykiatrian laatusuosituksen selvityksen perusteella vain 40 60% hoitoa tarvitsevista nuorista on hoidon piirissä. Lempäälässä on aktiivisesti ja monialaisesti puututtu syrjäytymisuhassa olevien nuorten tukemiseen. Esimerkkinä aktiivisesta toiminnasta on Ohjaamo, joka liikkuvana instituutiona on jo nyt yhdistänyt kun- 3

6 nassa nuorten parissa toimijoita sekä lisännyt hoitoon ohjautuvien määrää. Verkostoituminen, toimintojen yhdistäminen ja sujuva tiedonkulku on toteutunut monen nuoren tukitoimien suunnittelun yhteydessä. Mahdollisesti tähänastiset koulutukseen ja työhön ohjaavat aktiiviset toimet ovat jo osaltaan vaikuttaneet syrjäytymisuhassa olevien nuorten määrään myönteisellä tavalla (vrt. kuvio 2). Täysi työ- ja opiskelukykyisyys jää kuitenkin monilta ohjattavilta saavuttamatta ja hoidon puute näkyy myöhemmin aikuispsykiatrian puolella mm. siten, että päihdeongelma on kroonistunut, koulukiusaustausta on käsittelemättä, psyykkinen sairaus on jäänyt huomioimatta nuoruusiässä. Nuorten hoitoa ei pystytä riittävällä intensiteetillä järjestämään. Puutteita on myös diagnosoinnissa sekä kuntoutustoimissa, etenkin neuropsykiatristen häiriöiden osalta. Nuorisopsykiatristen avohoitokäyntien määrä sekä sairaalahoitopäivien määrä ovat selkeästi kasvaneet Lempäälässä (vrt.liite 1). Kuvio 2. Koulutuksen ulkopuolelle jääneet vuotiaat, % vastaavanikäisestä väestöstä Taulukko 2. Lempäälän nuorten (noin v.) mielenterveyspalveluiden ja ennaltaehkäisevän työn määrää kuvaavia lukuja vuosina ( x = ei saatavilla) Nuorisopsykiatrin käynnit (kunnan oma) Nuorisotiimin (perheneuvola) asiakkaat Ohjaamon asiakkaat - x x 20 mielenterveys 5 päihde Oppilashuollon asiakasmäärä Oppilashuollon asiakasmäärä % kunnan - 15,8 % 16,2 % 16,7 % oppilasmäärästä Koulupsykologien yksilötutkimukset Psykiatrian yksikön vuotiaiden x käynnit Kouluterveydenhuollon mielenterveyskäynnit x x x x Nuorisolääkärin käynnit mielenterveys- - - x x ja päihdeasioissa Monitoimikeskuksen toiminnassa olleet mielenterveysasiakkaat

7 Ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä kuntaan tarvitaan nuorten toimintakeskus, jossa on myös mahdollista saada päihde- ja mielenterveysongelmiin matalan kynnyksen terveyspalvelua sekä tehostaa varhaista hoitoon ja kuntoutukseen ohjaamista. Vanhempien voimavarojen lisääminen nuorten ongelmiin varhain puuttumisessa sekä vanhemmilta lapsille ja nuorille siirtyvien ylisukupolvisten ongelmien tiedostaminen ja tunnistaminen vähentävät nuorten sairastumisriskiä ja ohjaavat myös vaativan psykiatrisen hoidon onnistumisessa. Nuorisopsykiatrissa varhainen avohoito ja riittävien psykoterapiapalveluiden turvaaminen on ensisijaista. Mielenterveyden edistämistyö on ollut tähän asti pitkälti varhaista puuttumista, eli huomio on kiinnittynyt nuorten riskikäyttäytymiseen ja riskiryhmiin. Toiminnan painopistettä tulisi siirtää nuorten mielenterveyden vahvistamiseen tukemalla nuorten persoonallisuuden ja identiteetin kehittymistä, jakamalla nuoren tunnekokemuksia sekä kannustamalla nuorta ajattelemaan itse omia arvojaan ja valintojaan. Nuoren oma kokemus psyykkisestä terveydestään on tärkeä tekijä mielenterveyden rakentumisessa. Kinnunen P Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden turvaaminen Aikuispsykiatriseen avohoitoon pääsee Lempäälässä sujuvammin kuin monissa muissa Pirkanmaan kunnissa. Akuuttihoitoon pääseminen ja hoidon varhainen aloitus on yksi toteutuneista tavoitteista ja sen on mahdollistanut työn uudelleenorganisointi sekä resurssien lisääntyminen. Monenlaiset paineet uhkaavat kuitenkin ruuhkauttaa vastasaavutetun toiminnan sujuvuuden lähivuosina: Väestön kasvu lapsiperhepainotteisesti tuo mukanaan lisääntyvästi tarpeita perheterapiaan sekä yhteistyöhön lastensuojelun ja muiden varhaisten toimijoiden kanssa. Jälkihuollon nuorten terveydentilan arvioinnit sekä nuorisopsykiatrian tuottamat jatkohoidot aikuispuolelle ovat lisääntyneet. Työvoimapoliittiset linjaukset ovat lisänneet työkyvynarviointeja psykiatrian puolella sekä nuorten aikuisten että pitkäaikaistyöttömien osalta. KELA:n ja työeläkelaitosten kuntoutukseen ja työkokeilujen järjestämiseen liittyvät asiat ovat monimutkaistuneet ja uusi työterveyslaki edellyttää monialaista yhteistyötä Kunnan eri toimialoilta tulee monenlaista yhteistyön ja koulutuksen järjestämisen toivetta lisääntyvässä määrin. Valtakunnallinen suositus avohoitopainotteisuudesta (0.5 sairaansijaa / 1000 asukasta) tuo painetta kehittää avohoidon toimintaa intensiivisemmäksi psykoosipotilaiden osalta. Lempäälässä aikuispsykiatrian sairaalahoitojaksot ovat viime vuosina vähentyneet huolimatta lisääntyneestä potilasmäärästä (vrt. liite 2). Sairaalasijojen määrää koskevaa tavoitetta ei kuitenkaan ole vielä saavutettu. Avohoidon toimintaa ja resursseja on tarkasteltava tässä mielessä edelleen kasvavat tarpeet huomioiden. 5

8 Kuvio 3. Sairaalapaikat/1000asukasta PSHP-kunnittain Kansallisessa mielenterveys- ja päihdeohjelmassa korostetaan mielenterveyspalveluiden järjestämistä avohoidossa peruspalvelupainotteisesti. Käypähoito-suositukset antavat ohjeita siitä, missä vaiheessa psykiatrisen sairauden seuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Eri sairausryhmien alueellisten hoito-ohjelmien luominen tuo jatkossa selkeyttä hoidon jatkuvuuden käytäntöihin. Potilaiden ohjaaminen jatkoseurantaan terveyskeskukseen ei ole Lempäälässä toiminut toivotulla tavalla, vaikka psykiatrian yksikkö on jo usean vuoden ajan järjestänyt ohjausta perusterveydenhuoltoon. Ongelmana perusterveydenhuollossa on toimivan lääkäri-hoitaja työparin puuttuminen. Perusterveydenhuollon sairaanhoitajien määrää on lisättävä, jotta sujuva hoidon jatkuminen mielenterveystyössä on mahdollista. Perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit ovat alhaisempia Lempäälässä kuin monissa muissa lähikunnissa, yhtenä syynä mahdollisesti henkilöstön puute. Lisääntyvien psykiatrian haasteiden vuoksi potilaita on saatava eteenpäin jatkohoitoon. Hoidon jatkuminen erikoissairaanhoidossa ei lievempien häiriöiden osalta ole järkevää. 6

9 Kuvio 4. Perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit/1000asukasta vuonna 2010 (muu ammattiryhmä kuin lääkärit). Terveyskeskuksen vuodeosastoa on lisääntyvästi käytetty psykiatristen akuuttitilanteiden rauhoittamiseen sekä lievempien psykiatristen ongelmatilanteiden hoitamiseen. Aikuispsykiatrian sairaalahoito olisi monessa tilanteessa korvattavissa myös aktiivisella kotikäyntejä päivittäin tekevällä lääkäri-hoitajatyöparilla. Kotikuntoutus ja -hoitotoimintaa on yritetty jossain määrin käynnistää Potkuritoiminnalla (vrt. liite 2), Valitettavasti akuutit tilanteet ajavat ohi ja toimintaa ei pystytä riittävällä teholla toteuttamaan. Kuntoutuksellinen työote on ollut psykiatrian yksikössä näkyvissä jo pitkään. Yhteistyötä tullaan edelleen tekemään kolmannen sektorin, KELA:n, TE-keskuksen ja muiden kuntouttavan työn suunnitteluun osallistuvien tahojen kanssa mielekkään tekemisen löytämiseksi mielenterveyskuntoutujille. Esimerkkinä kuntoutumisen onnistumisesta vaikeasti sairaiden ja sairaudentunnottomien potilaiden kohdalla on Kunnarin ja psykiatrian yksikön joustava, tarpeenmukaisuuteen perustuva yhteistoiminta sekä vastikään perustettu Oma startti-ryhmä nuorille psyykkisesti sairastuneille potilaille. Taulukko 3. Lempäälän aikuispsykiatriseen hoitoon ja kuntoutukseen liittyviä tilastoja Psykiatrian yksikön lähetteet Psykiatrian yksikön käynnit Psykiatrian yksikön kotikäynnit Psykiatrian yksikön eri asiakkaat/vuosi Yhteiset asiakkaat Kunnarissa Oma startti-toiminta joista 4 siirtyi opiskelemaan tai työharjoitteluun Vuodeosastolla hoidetut psykiatrian yksikön potilaat / hoitopäivät 7 5, joista kaikki ovat hakeneet 2013 yhteishaussa opiskelemaan / 59

10 Avohoitopainotteisen työotteen kehittämistä jatketaan edelleen ja erityisesti vahvistetaan hoidon jatkuvuuden mahdollisuuksia perusterveydenhuoltoon. Mikäli resursseja saadaan vahvistettua, jatketaan Potkuritoiminnan käyttöönottoa. Tavoitteena on myös saada ymmärrys kuntoutustoimien tarpeellisuudesta mielenterveyspotilaiden kohdalla lisääntymään laajemmin. Kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmän toiminnan hyödyntäminen varhaisvaiheen kuntoutustoimien suunnittelussa olisi myös järkevää. Erityisesti nuorilla potilailla on mahdollisuus aktiivisen kuntoutuksen avulla päästä kiinni työelämään ja opiskeluun vakavasta psykiatrisesta sairaudesta huolimatta. Kuntoutuksen ja aktiivisen hoito-otteen ensisijainen tavoite on, että potilas kykenee asumaan itsenäisesti ja hoitamaan asioitaan itse ja ilman sairaalakierrettä. 5. Päihdeongelmien hoitojärjestelmän kehittäminen Alkoholin kulutuksen kasvu ja siitä aiheutuvien haittojen määrä on lisääntynyt 2000-luvulla. Alkoholiperäiset kuolemat ovat olleet vuotiaiden miesten ja naisten yleisin kuolinsyy jo useiden vuosien ajan. Lempäälässä päihteiden vuoksi sairaalahoidossa olleiden potilaiden määrä on lisääntynyt. Paineita päihdehuollon laitoshoidon määrälliseen kasvuun on myös näkyvissä. Aikuispsykiatrisessa sairaalahoidossa ovat päihdesairaudet yllättävän usein sairaalahoitoon toimittamisen taustalla. Skitsofrenian osalta sen sijaan ovat sairaalahoitopäivät vähentyneet tehostetun avohoidon myötä. Taulukko 4. Päädiagnoosit /laskutettavat hoitopäivät aikuispsykiatriassa (Kaivannon tilastossa myös psykogeriatria). Kaivannon sairaala-hoitopäivät päädiagnoosittain (myös psykogeriatria) Diagnoosi F00-F03 DEMENTIA 43 F04-F09 Muut elimelliset aivo-oireyhty F10-F19 Lääkk.ja päiht.aivo-oireyht F20-F29 Skitsofreniat F30-F39 Mielialahäiriöt F40-F48 Neuroosit ja psykosom. häiriöt F50-F59 Som.sair.liitt.käyt.oireyht 11 F60-F62 Persoonallisuushäiriöt ja pers F70-F79 Älyllinen kehitysvammaisuus 59 F80-F89 Psyykkisen kehityksen häiriöt 63 4 G30-G32 Muut herm. rappeutumissair G40-G47 Ajoitt./kohtauks. häiriöt 11 4 G90-G99 Muut hermostosairaudet 17 8

11 Akuuttipsykiatria / TAYS / hoitopäivät päädiagnoosittain Diagnoosi F04-F09 Muut elimelliset aivo-oireyhty 3 F10-F19 Lääkk.ja päiht.aivo-oireyht F20-F29 Skitsofreniat F30-F39 Mielialahäiriöt F40-F48 Neuroosit ja psykosom. häiriöt F50-F59 Som.sair.liitt.käyt.oireyht F60-F62 Persoonallisuushäiriöt ja pers F80-F89 Psyykkisen kehityksen häiriöt G40-G47 Ajoitt./kohtauks. häiriöt 5 Z55-Z65 Sosioekon/psykosos terveysvaar 2 Yleissairaalapsykiatria / TAYS-hoitopäivät päädiagnoosittain Diagnoosi F10-F19 Lääkk.ja päiht.aivo-oireyht. 20 F30-F39 Mielialahäiriöt F40-F48 Neuroosit ja psykosom. häiriöt F50-F59 Som.sair.liitt.käyt.oireyht 4 58 G40-G47 Ajoitt./kohtauks. häiriöt 12 Ajankohtaiset valtakunnalliset mielenterveyden kehittämishankkeet painottavat mielenterveys- ja päihdepalveluiden kokonaisuutta ja linjaavat, että palveluihin pääsy edellytetään järjestyvän yhden luukun periaatteella. Päihdehuoltolaissa korostetaan, että kunnan toimintana tulee järjestää kokonaisvaltainen sekä päihteiden ongelmakäyttöä ennaltaehkäisevä että vähentävä tarpeenmukainen palvelu kuntalaisille, huomioiden myös elinolosuhteisiin ja elämäntapoihin vaikuttaminen. Lempäälässä kehitetään parhaillaan monialaista päihdepalvelujen asiakasohjausta, prosessimallinnus on aloitettu, tavoitteena eri toimijoiden roolien selkeyttäminen päihdeongelmaisten palveluprosessissa. Suurin osa päihdeongelmaisista hoidetaan Lempäälässä perusterveydenhuollossa. Osa potilaista ohjautuu sosiaalitoimen päihdetyöntekijälle, A-klinikalle sekä kaksoisdiagnoosipotilaat psykiatrian yksikköön. Ennaltaehkäisevää työtä tehdään monilla kunnan eri toimialoilla. Päihdeongelmaisia autetaan ratkaisemaan toimeentuloon, asumiseen ja työhön liittyviä ongelmia. Yhteistyötä tehdään muun muassa kolmannen sektorin ja seurakunnan kanssa. Verkostoituminen päihdeongelmaisten asioissa ei kuitenkaan aina ole riittävää johtuen resurssien rajallisuudesta, vanhentuneista toimintatavoista sekä monesti asiakkaan oman motivaation puuttumisesta. Hoitovaihtoehtoja avohoidossa on, mutta asiakkaan sitoutumiseen ja riittävän psykososiaalisen tuen antamiseen tarvitaan lisäkeinoja. Terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidetaan lisääntyvästi päihdeongelmaisten katkoja ja joitakin lääkeainevieroituksia, Korvaushoidot toteutetaan kunnan omana toimintana terveyskeskuksen päihdehoitajan vastaanotolla. Päihdehuollon laitoskuntoutukseen meno tapahtuu pääsääntöisesti perhetyönyksikön päihdetyöntekijän tekemän arvioin pohjalta. Päihdehuollon laitoskuntoutukseen mennessä pohditaan myös laitoskuntotuksen jälkeistä avohuollon tukea, jotta laitoskuntoutus ei ole irrallinen tapahtuma 9

12 asiakkaan elämässä. Lempäälässä päihdehuollon laitoksissa hoidettujen asiakkaiden määrä on ollut alhaisempi kuin Tampereella tai muissa Tampereen seutukunnissa (vrt. kuvio 6)). Päihdehoidon järjestäminen avohoitopainotteisesti kunnan omissa palveluissa on ollut keskeinen tavoite. Kuvio 5. Päihteiden vuoksi sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidetut potilaat / 1000 asukasta. Kuvio 6. Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1000 asukasta. Taulukko 5. Päihdeongelmaisten hoito Lempäälässä saatavilla olevien tilastojen valossa Vuodeosastolla päihdeongelman vuoksi hoidetut potilaat / hoitopäivät Terveyskeskuksen päihdetyöntekijän asiakkaat/ käynnit Sosiaalityön päihdetyöntekijän asiakkaat / / / 106 x 54 / / / (3kk tauko) Katkaisuhoitoaseman asiakkaat x Kuntoutuslaitosten asiakkaat x A-klinikat + huume x Korvaushoito x

13 Lisääntyvä alkoholinkulutuksen kasvu sekä monipäihderiippuvuus ja niistä aiheutuvien haittojen määrä asettavat paineita nykyisen hoitojärjestelmän toimivuudelle. Palvelujärjestelmän monialaisuutta on tuettava edelleen, mutta tiedon kulku eri toimijoiden välillä on saatava sujuvammaksi ja on luotava yhteinen näkemys siitä, mikä toiminta ja hoito tukevat parhaiten päihteiden ongelmakäyttäjää ja hänen läheisiään. Päihteettömyyteen motivointiin on saatava lisäkoulutusta ja yhteneväistä käytäntömallia. Hoitojärjestelmän tehokkuuden lisäämiseksi on syytä miettiä palvelujärjestelmän muodostamista yhtenäiseksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi, jolla on selkeä koordinoijataho. Päihdeprosessin mallintaminen palveluverkoston yhtenäisen toimintamallin luomiseksi on aloitettu. Perusterveydenhuollon osaamista päihdehäiriön diagnosoimisessa sekä hoitotoimenpiteiden toteutumisen suunnittelussa ja seurannassa tulee vahvistaa entisestään. 6. Asumispalveluiden tarpeenmukainen suunnittelu mielenterveyskuntoutujille ja päihdeongelmaisille Mielenterveyslaissa todetaan, että mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki- ja palveluasumiseen. Lempäälässä mielenterveyskuntoutujien palveluiden päätöksenteko on hoidettu vammaispalveluissa. Mielenterveyskuntoutujien tuki- ja palveluasuminen järjestetään sosiaalihuoltolain 17 :n nojalla. Vammaispalvelulakia sovelletaan, mikäli vaikeavammainen henkilö ei saa riittäviä ja hänelle sopivia palveluja tai etuuksia muun lain nojalla. Päihdeongelmaisten asumispalvelut ovat järjestyneet yleisten sosiaalipalveluiden periaatteella, tosin tukiasumisen ja palveluasumisen tarpeen kohdalla on monesti moniongelmainen tilanne kyseessä. Käytännössä suurin osa asukkaista on psykiatrian yksikön seurannassa ja palveluasumisen järjestämisen yhteydessä on järjestetty moniammatillinen verkostotapaaminen sopivan asumismuodon löytymiseksi. Eniten yhteistyötä tukiasumisessa ja siihen liittyvässä kuntoutuksessa on tehty Lempäälän Ehtookodon kanssa. Yhteistyö ja tiedonkulku ovat olleet sujuvia. Muualla kuntoutuskodeissa asuvien tilannetta on jatkossa tarkasteltava tarkemmin. KUHA-projektissa kilpailutetaan palveluasuminen sekä tehostettu palveluasuminen ja laadunvalvonnasta eli yksityisten sosiaalipalvelujen valvontaohjelman tekemisestä on sovittu. Moniongelmaisten asiakkaiden palvelujen järjestämisessä on tarkoitus ottaa käyttöön SAStyöskentely; tehtävänä olisi selvittää asiakkaan kokonaistilanne, sopia palvelujen vastuutaho ja kustannustenjako asumispalveluissa. 11

14 Taulukko 6. Lempäälän mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä nuorten tukiasumista kuvaavia tilastoja Ehtookodon mielenterveyskuntoutujaasukkaat Kuntoutuskodeissa asuvat mielenterveyskuntoutujat Päihdeasuminen Nuorten tukiasuminen Asumispalveluiden kustannukset Ehtookoto, sisältänyt kuntoutuksen Mielenterveyspotilaiden asumispalveluiden kustannukset muualla x x n Psykiatristen laitospaikkojen väheneminen on lisännyt palveluasumisen tarvetta ja tukiasuntojen kasvava tarve näkyy sekä mielenterveys- että päihdepotilailla. Nuorten itsenäistymistä tukevat ja samalla vakavampaa psyykkistä sairastumista ennaltaehkäisevät tukiasumisen muodot eivät ole riittäviä. Päihdeasumisen mahdollisuudet ovat puutteelliset. On löydettävä uusia tapoja tuottaa tukiasumista ja siihen liittyviä kuntoutustoimia sekä lisättävä määrällisesti hyvin toimivia tukiasumisen muotoja (Ehtookoto, Sininauha). Mielenterveyskuntoutujien palvelujen järjestämisen työnjako tulisi suunnitella toimivammaksi. Nykyisellä organisointimallilla työnjako ja vastuut eivät ole riittävän selkeitä prosessin eri vaiheissa, koska palvelujen järjestäminen jakautuu eri tahoille. 7. Ikääntyvien psyykkisen hyvinvoinnin tukeminen Ikääntyvien elämänlaatuun voidaan vaikuttaa huomioimalla depression ja päihdeongelmien tähän elämänkaaren vaiheeseen liittyvät riskitekijät, kuten esimerkiksi somaattinen sairastaminen ja leskeytyminen. Itsenäistä kotona selviytymistä edistää ongelmien varhainen tunnistaminen ja tehokas hoito. Lempäälän vanhustyön strategiassa 2013 tuodaan esille tarkemmin tilastoja ja tavoitteita ikäihmisten hyvinvoinnin tukemisen osalta. Psykogeriatrian hoitojaksot TAYS:ssa ovat Lempäälässä yli puolittuneet vuosina (vrt. liite 1) Dementian varhaistunnistaminen ja hoitoonohjaus (muistipoliklinikka) ja terveyskeskuksen vuodeosaston aktiivinen toiminta vanhusten erilaisten sairauksien hoidossa (somaattiset, psyykkiset, neuropsykiatriset käytöshäiriöt) ovat olleet vaikuttavana tekijänä tässä (laatupalkinto). Vanhusten vireyden sekä aktiivisuuden ylläpito on myös avohoidossa tärkeää ja ennaltaehkäisee vanhusten masennusta. Yksinäiset vanhukset ja ikääntyvien päihdeongelmat tuovat haasteita sekä terveydenhuollolle että sosiaalipalveluille. Voimavarojen yhdistäminen, yhteisen näkemyksen luominen tuovat lisäresursseja vanhusten mielenterveysongelmien hoitoon. Tavoitteena on perusterveydenhuollon, vanhustyön sekä kolmannen sektorin toimijoiden työpanoksen koordinoiminen siten, että vanhusten itsenäistä selviytymistä kotona tuetaan ja toisaalta yksinäisyyden tunnetta vähennetään. 12

15 8. Yhteenveto: Tavoitteiden toteutumiseen tarvittavat keinot sekä resurssit Kehittämiskohde Lasten ja lapsiperheiden mielenterveyspalveluiden toimiva kokonaisuus Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari Lapsiperheiden asioissa työskennellään moniammatillisesti yli sektorirajojen varhaisessa vaiheessa ennaltaehkäisevästi Perustason palveluissa suojellaan lasta ja tuetaan lapsen hyvää psyykkistä ja sosiaalista kasvua ja kehitystä Vanhemmuutta tuetaan riskiperheissä Terapia- ja kuntoutuspalveluita järjestyy lapsiperheille Vanhempien väkivaltaisuuteen, päihdeongelmiin ja psyykkisiin vaikeuksiin puututaan ja annetaan tukea Lapsiperhetiimin toiminnan jatkaminen Neuvolan, päiväkodin, lapsiperheidenkotipalvelun, kouluterveydenhuollon, oppilashuollon, perheneuvolan ja psykiatrian erikoissairaanhoidon yhteistyön syventäminen Lastensuojelutyön ja prosessien avaaminen yhteistyökumppaneille Lasten mahdollisen hoidon ja tuen tarpeen arviointi aina hoidettaessa aikuista mielenterveys- tai päihdeongelmaista Perhetyön,päiväkodin, koulun ja perheen yhteistyö Perhekuntoutusta, puheterapiaa, psykoterapiaa riittävästi NEPSY-hoitoketju ja tukitoimet sujuvaksi Parisuhdetyön jatkuminen kunnassa Perheitä tuetaan ongelmien ratkaisussa Varhainen hoitoon ohjaaminen Kaltoinkohtelun tunnistaminen 13 Verkostotyön koordinaattori Tietojärjestelmien kehittäminen, tiedon kulun mahdollistaminen, lupakäytännöt selkeiksi Vastuuhenkilö lasten tuen systemaattiseksi järjestämiseksi Vanhempien psyykkisestä sairaudesta systemaattinen informaatio Päivähoidon perhetyöntekijä Kotivalmennus Psykoterapian ostopalvelut Puheterapeutti Neuropsykiatristen häiriöiden osalta koulutusta Perheneuvolan resurssien turvaaminen jotta perheille voidaan antaa mm perheterapiaa Työntekijöiden oppaan kaltoinkohteluun ja perheväkivaltaan puuttumisen toimintamallin päivittäminen Lapsiperhetiimin tilastot Verkostojen tilastot Lastensuojelun tilastot Psykoedukaatio perheille Perhetyön asioinnit kodeissa Terapioiden koordinointi, työnjako Päihde-ja väkivaltaongelmien seuraaminen omissa sos. ja terveystoimen tilastoissa Vastuutaho Sosiaalitoimi Terveystoimi Sivistyspalvelut Sosiaalitoimi Terveyspalvelut Sosiaalitoimi Perhetyö Sosiaalitoimi Psykiatrian yksikkö Sosiaalitoimi Päihdepalvelut Psykiatrian yksikkö

16 Kehittämiskohde Nuorten mielenterveys- ja päihdeongelmien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittäminen Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari Vastuutaho Nuorten syrjäytymisen ehkäiseminen Kotien omien voimavarojen lisääminen Nuorisopsykiatrian palveluiden turvaaminen Päihdepalveluiden kehittäminen nuorille Ohjaamon toiminnan jatkaminen Nuorisotakuun hyvä toteuttaminen kunnassa Monitoimikeskuksen roolin selkeyttäminen ja muun työllistymisen luominen Monialaisen yhteistyöryhmän toiminnan tehostaminen Aleksi 1:ssä Nuortenstarttipajan kehittäminen kuntaan Erityisopetuksen varmistaminen Oppimisvalmiuksien ennaltaehkäisy Vanhemmuuteen tietoa ja neuvontaa Nuoren asia koko perheen asiaksi Palvelukartta myös perheen tueksi SOME-info Avohoidollisuus. Hoitotakuun mukaisen hoidon järjestäminen Jälkihuollon asiakkaat -diagnosointi ja hoitoon / kuntoutukseen ohjaaminen varhaisessa vaiheessa NEPSY-tietouden lisääminen Ennaltaehkäisevän työn jatkaminen kouluilla ja nuorisotoimessa Hoito- ja kuntoutuspaikkojen luominen/hyödyntäminen muualta (Akilta TRE) Ohjaamon resurssien turvaaminen Työ- ja harjoittelupaikkojen luominen Toimiva oppilashuolto Perustetaan nuorten toimintakeskus jossa monialainen osaaminen Nuoren 13-18v masennuspotilaan palveluverkon hyödyntäminen LANA:n kokoukset Yleisötilaisuudet nuorten mahdollisuuksista ja vanhemmuudesta - aktiivinen ohjaaminen Vertaistuki Koordinaattori nuorten asioissa - asiakkaan polku Perhetyöntekijäresurssin tarkastelu Psykologi nuorisopsykiatriseen tiimiin Vammaispalvelun ja kouluterveydenhuollon yhteistyö Nuorten tukiasuntojen lisääminen Nuorten päihdetyön koordinoija / hoitopolku Päivätoiminta nuorille PILVI-ryhmän toiminnan strukturoiminen Nuorten sijoittuminen koulutukseen, työelämään tai jatkopalveluihin Kouluterveyskyselyn tulokset Tulevaisuuden koulukylä Osallistujamäärä Perhetyön toteutuminen vanhemmuusasioissa Jonotusaikojan seuranta Nuorisopsykiatrian tilastot Päihdetilastot Päihdetyön päivätoiminnan kävijämäärät Ohjaamo Monitoimikeskus Nuorisotoimi Päihdepalvelut Terveyskeskus Perhetyö Kouluterveydenhuolto Nuorisopsykiatrian tiimi Sosiaali- ja terveystoimi Nuorisotoimi Sosiaali- ja terveystoimi 14

17 Kehittämiskohde Psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden turvaaminen Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari Vastuutaho Avohoitopainotteinen psykiatrinen akuuttisekä jatkohoito yhdessä perusterveydenhuollon valmiuksien kanssa Yhteistoiminnan kehittäminen edelleen vuodeosaston kanssa Mielenterveyspalveluiden kokonaisuuden hallitseminen ja hyödyntäminen Perheterapiatyön lisääminen, lasten huomioiminen ja ohjaaminen Kuntoutuksellinen työote ja suunnitelmallisuus näkyy yhteistyönä kunnan eri toimialoilla Päivittäiset kotikäynnit sairaalahoidon sijaan(potkuritoiminta) Osallistuminen aktiivisesti hoidon suunnitteluun myös sairaalajakson aikana Perusterveydenhuollon vahvistaminen Yhteistyö maahanmuuttajien asioissa Psykiatrisen potilaan hoitoohjelman laatiminen Psykiatrisen hoitotahdon käyttöönotto Mielenterveysohjelman ylläpitäminen Kolmannen sektorin linkkilistan päivittäminen Kokemusasiantuntijan mukaanotto palveluiden suunnittelemiseen Tiiviimpi yhteistyö lastensuojeluasioissa hoidon suunnittelussa Tiedon lisääminen meneillään olevista kuntoutustoimista kunnassa ja kunnan ulkopuolella Kunnan työtoimintamahdollisuuksien lisääminen Kuntoutuksenasiakasyhteistyö Terveyskeskukseen lääkärihoitaja työparit Case-management entistä selkeämmäksi Maahanmuuttajakoordinaattori Suunnittelupalaverit vuodeosastolla säännöllisenä Lempäälän akuutti-ja kuntoutussairaalan henkilöstöresurssien luominen Hallinnon työhön ajan järjestäminen Psykiatrian erikoislääkärin virka Perheterapiaosaamisen hyödyntäminen tiimissä ja yhteistyönä muiden osaajien kanssa Mieltä kuntoutukseen projekti RAY rahoituksella Oma-startti-projektin jatkaminen Mielenterveyskuntoutujien ja työttömien työnhakijoiden kuntoutustoimien suunnittelutyöryhmä Hoitojaksojen, hoitopäivien tilastot Kaivannossa ja Pitkäniemessä Peruterveydenhuollon mielenterveyskäynnit Vuodeosastolla hoidettujen psykiatristen potilaiden määrä Mielenterveysohjelman päivitysten toteutuminen Mielenterveyden asiantuntijaryhmän kokoontuminen Perheterapian määrä Asiakkaiden pääsy työelämään, koulutukseen ja muihin jatkopaikkoihin Psykiatrian yksikkö Perusterveydenhuolto Psykiatrian yksikkö, Vuodeosasto Psykiatrian yksikkö Psykiatrian yksikkö. Perheneuvola. Perhetyö Psykiatrin yksikkö Vammaispalvelu Sosiaalitoimi Monitoimikeskus 15

18 Kehittämiskohde Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari Vastuutaho Mielenterveys- ja päihdeongelmien saumattoman hoitojärjestelmän luominen Nimetään vastuuhenkilö, jolla päihde- ja mielenterveyspalveluiden kokonaishallinta ja tiedottaminen Eri toimijoiden roolit selkeytettävä, prosessimallinnus aloitettu Päihdepalveluiden laatusuosituksen mukainen toiminnan suunnitteli Päihdetyön kokonaishallintaan vastaava henkilö Koulutusta yhteisesti päihdeongelmien hoidosta Motivoivan haastattelun koulutus Oman tilastoinnin toteutuminen ja seuranta Terveyskeskus Perhetyönyksikkö Päihdeongelmien hoitojärjestelmän kehittäminen Avohoitopainotteisuus päihdetyössä korostuu edelleen Perusterveydenhuollon osaamisen ja roolin vahvistaminen päihdeasioissa Luodaan päivätoiminnan ja terveydenhuollon yhteisiä toimintamalleja Vuodeosaston katkojen jälkeisen jatkohoidon varmistaminen Yhteinen arviointijärjestelmä laitoshoitoon ohjautumisessa Päihdepolusta tiedottaminen terveyskeskukseen Puheeksi ottaminen Läheisten huomioiminen ja hoitoonohjaus Korvaushoitojen jatkaminen Päihdetyön asiantuntijaryhmä Verkostopalaverit koskien päihdeongelmaisen kokonaistilannetta Aktiivisempi avohoitoon ohjaaminen ja tuki Väestövastuuhoitajien päihdeosaamisen tehostaminen Asennetyöskentelyä Valtakunnalliset päihdetilastot Valtakunnalliset päihdetilastot Sosiaali- ja terveystoimi Terveyskeskus Sosiaalitoimi 16

19 Kehittämiskohde Asumispalveluiden tarpeenmukainen suunnittelu mielenterveyskuntoutujille ja päihdeongelmaisille Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari ASPA-asumisen hyödyntäminen / lisääminen ja kotikäyntien järjestäminen Kunnarilta, psykiatrian yksiköstä, vammaispalvelusta, mahdollisesti projektityöntekijän kautta Ostopalveluina hankitut asumis- ja kuntoutuspalvelut ovat tarkoituksenmukaisia Kunnarin tukiasumisen lisääntyminen, vaihtuvuuden lisääminen Päihdeasumisen lisääminen kuntaan Nuorten tukiasumisen suunnitelmallisuus Säännölliset kokoontumiset asumisasioissa 2 kertaa vuodessa Asumisen yhteyteen kuntoutussuunnitelma (ASPA vaatii) Kuntoutuskotien palveluiden laadun arviointi Spiraalimittarin hyödyntäminen arvioinnissa (RAY-projekti) Vuosittaiset arviokäynnit Aktiivinen kuntoutus ja kuntoutussuunnitelma Sininauhan asumisen laajentaminen Muut päihdeongelmaisten vaihtoehtoiset asumismuodot Tukiasumiseen päihdehoito Yhteistyö nuorten päihdekuntoutus- ja työllistymisasioissa Kotikäynnit Projektirahoitus Matkat kuntoutuskoteihin Sosiaalityöntekijä mielenterveyskuntoutujien asumisasioihin Kuntoutusohjaajan työpanos jatkuu Sininauhaan 10 paikkaa lisää Yksityisten asumispalveluiden valvonta Tukiasuntojen järjestyminen Kotikäynnit Tukiasumisen määrän ja tarpeen seuranta Arviointien tulos Asukkaiden määrä Päihdeasumisen toteutuminen Asukkaiden eteneminen itsenäiseen asumiseen Vastuutaho Aikataulu Psykiatrian yksikkö Perhetyönyksikkö Vammaispalvelu Ehtookoto Psykiatrian yksikkö Vammaispalvelu Sosiaalitoimi Ehtookoto Psykiatrian yksikkö Sosiaalitoimi Sosiaalitoimi Psykiatrian yksikkö 17

20 Kehittämiskohde Ikääntyvien psyykkisen hyvinvoinnin tukeminen Tavoite Menetelmät/keinot Resurssit Seurantamittari Perusterveydenhuollon valmiuksien lisääminen vanhusten mielenterveysongelmien hoidossa Vanhusten päihdeongelmien varhainen tunnistaminen Vanhusten vireyden ja toimintakyvyn ylläpitäminen Yksinäiset vanhukset erityistarkastelun kohteeksi Diagnosoinnin ja seurannan lisääminen perusterveydenhuollossa Psykiatrin, geriatrin konsultaatiot varhaisessa vaiheessa Tiedon lisääminen vanhusten päihdeongelmista Puheeksiottamisen taidot Terveydenhuolto mukaan hyvinvointia edistäviin kotikäynteihin (mini-interventio) Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon tiedonkulun ja osaamisen yhdistäminen Ryhmiin, toimintaan ohjaaminen Ystäväpiiritoiminta (vanhustyön keskusliitto ym.) Lääkäri hoitaja -työparit mahdollisuus tukea antaviin käynteihin esim. liittyen somaattisiin sairauksiin Vanhenemiseen liittyvän osaamisen vahvistaminen Yhteinen koulutus sosiaali- ja terveyspuolelle päihdeasioista Toimintatapoihin tutustuminen, toimintojen yhdistäminen Ryhmät, liikuntavaihtoehdot Geriatrin koulutustilaisuus vanhustyölle Vanhustyön strategia Toimela-talon toiminnan laajeneminen Ehtookodon tuetun palveluasumisen lisääminen Psykogeriatrinen erikoissairaanhoidon määrä Päihdetyön määrä ikääntyville Psykiatristen diagnoosien määrä Asiakaspalautteet Toiminnan määrä Osallistujien määrä Vastuutaho Aikataulu Terveyskeskus Terveyskeskus Vanhustyö Terveyskeskus Vanhustyö Terveyskeskus Vanhustyö 18

21 SUUNNITELMA HENKILÖSTÖRESURSSIEN LISÄÄMISEKSI Mielenterveystyön resurssitarpeet toimipaikoittain Ammattinimike Tehtävä Aikataulu Psykiatrian yksikkö psykiatri kotikäynnit/päihde 2015 sosiaalityöntekijä asumispalvelut/kuntoutus 2016 Perhetyön yksikkö Lastensuojelun stt 2013 Aikuissosiaalityöntekijä 2014 Päivähoidon perhetyöntekijä 2013 Perheneuvolan psykologi 2013 Nuorisopsykiatrisen tiimin psykologi Terveyskeskus nuorisoikäisten psykologiset tutkimukset 2017 koululääkäri 2013 Väestövastuuhoitajia ja varahenkilöiden 2014 (2)vakinaistaminen Väestövastuuhoitajia Väestövastuuhoitajia Akuutti- ja kuntoutusosasto psykiatrinen sairaanhoitaja 2014 toimintaterapeutti

22 Liite 1. Psykiatriset hoitopäivät, hoitojaksot ja avohoitokäynnit Lähde: 20

23 Liite 2. Potkuritoiminta TEHOSTETUN AVOHOIDON JA AVOKUNTOUTUKSEN TIIMI LEMPÄÄLÄN PSYKIATRIAN YKSI- KÖSSÄ Psykiatrinen sairaanhoitaja, kuntoutusohjaaja, psykiatri Tavoite: osa hoito- ja kuntoutustyöstä siirtyy laitoksista potilaan omaan asuinympäristöön. Hoito psykiatrisissa laitoksissa/sairaalassa ja sosiaalisissa laitoksissa (kuntoutuskoti/tuettu asuminen) tulee vähenemään ja potilaan asuinympäristössä tapahtuva tukeminen lisääntymään. Tavoitteena on koordinoida eri palveluja ja auttaa potilasta käyttämään hyväkseen erilaisia olemassa olevia hoitomahdollisuuksia ohjatusti. Tiimin työhön kuuluvat lääketieteellinen hoito, tukea antava neuvonta, kuntoutus ja sosiaalinen tuki. Näihin kuuluvat sosiaalisten taitojen harjoittelu, psykoedukaatio, kaksoisdiagnoosihoito, perheen tukeminen, perheterapia ja toimenpiteiden aloittaminen varhaisvaiheessa. Jatkuvuuden ja riittävyyden varmistavat käytännön hoito- ja tukitoimenpiteet avohoidossa: Tarpeiden ja resurssien arviointi Hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatiminen Vastuun ottaminen asiakkaan pääasiallisesta hoidosta ja muusta tuen tarpeesta Muiden tarvittavien hoitotoimenpiteiden varmistaminen, yhteensovittaminen ja ohjaaminen Potilaiden tukeminen ja auttaminen heidän omassa kotiympäristössään tilanteen asettamien vaatimusten mukaisesti Varmistavan / etsivän työotteen varmistaminen akuutit tilanteet avohoidon keinoin Potilaan tarpeen mukaisen jatkuvan hoidon varmistaminen Kuntouttava ohjaus kotioloissa / ryhmätoimintana Potilaan aktivoimiseen tähtäävät toimenpiteet Verkostojen järjestäminen, perheen huomioiminen Varmistaminen Tiimi ei potilas on vastuussa yhteyksien ylläpitämisestä eri osapuolien välillä ja hoitotoimenpiteiden toteutumisesta. Käytännössä tämä toteutetaan pitämällä potilaaseen jatkuvasti yhteyttä varmistaen, ettei hän eristäydy. Vastuun selvä määrittely Tiimillä on perusvastuu kaikista hoito- ja tukitoimenpiteistä, ja myös potilaan lähettämisestä sairaalahoitoon ja jatkossa tavoitteena osallistua aktiivisesti neuvotteluun koskien myös sairaalahoidon päättymisajankohtaa. Koska työryhmä on itse vastuussa suurimmasta osasta hoitoja tukitoimenpiteitä ja muiden tahojen suorittamien toimenpiteiden välisen yhteistyön koordinoimisesta ja niiden toimivuuden valvomisesta, siihen täytyy kuulua eri alojen ammattilaisia. 21

24 Kohderyhmä on tarkoitettu potilaille, joilla on pitkäkestoinen psyykkinen sairaus kuten skitsofrenia, skitsoaffektiivinen psykoosi, vainoharhainen psykoosi, ja osalle potilaista, joilla on kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä affektiivinen psykoosi (jossa esiintyy usein toistuvia tai hallitsemattomia mielialan muutoksia). Kriteerinä toimintakyvyn lasku siten, että he eivät kykene itse vastaamaan hoidon ja välttämättömien tukitoimenpiteiden saamisesta. Tarvitsevat palveluohjausta, jonka intensiivisyystaso vastaa heidän tarpeitaan. Palveluohjauksen kesto Palveluohjauksen kesto riippuu periaatteessa hoidon tarpeesta joissakin tapauksissa palveluohjaus kestää koko elämän ajan. Osa potilaista voidaan onnistuneesti siirtää vähemmän tehokkaaseen palveluohjaukseen muutaman vuoden kuluttua. Yksi menetelmä palveluohjauksen jatkuvuuden takaamiseksi ja työryhmän voimavarojen käytön pitämiseksi kohtuullisella tasolla on pitää yllä yhteyttä potilaaseen ja vaihdella palveluohjauksen intensiivisyystasoa potilaan tarpeiden mukaan. Vaikutukset psyykkisesti sairaille ja heidän omaisilleen Tiimin toiminta lisää turvallisuuden ja tyytyväisyyden tunnetta potilaissa ja heidän omaisissaan. Potilaat pystyvät toimimaan tehokkaammin ja ovat päivittäisessä elämässä itsenäisempiä (vähemmän laitoshoitoa). Myös työkykyä on tarkoitus parantaa. Tiimi mahdollistaa kohtuullisen arvokkaan ja tyydyttävän elämänlaadun potilaille heidän omassa elinympäristössään. Tarkoituksena on myös vähentää uudelleensairastumista ja pakkokeinojen käyttöä hoitoon saattamisessa. 22