Pahanlaatuisten veritautien diagnosointi- ja

Transkriptio

1 KATSAUS Akuutti hematologia Erkki Elonen Valtaosa hematologisten tautien akuuteista ongelmista liittyy vaikeisiin sytopenioihin, hyytymistekijöiden puutteeseen, solujen ylimäärään, infektioihin tai metabolisiin häiriöihin. Monissa tilanteissa ennuste riippuu ratkaisevasti nopeasta diagnoosista ja tukihoitojen varhaisesta aloituksesta. Näin ollen primaariratkaisut tutkimuksista ja hoidoista tehdään usein päivystyspisteissä ja päivystysaikana. Aggressiiviset pahanlaatuiset taudit kuten akuutit leukemiat ja nopeasti kasvavat lymfoomat tulee tutkia nopeasti ja suoraviivaisesti niin, että hoidot voidaan aloittaa viiveittä ennen kuin tautitaakka on suuri tai komplikaatioita on ilmaantunut. Pahanlaatuisten veritautien diagnosointi- ja hoitomahdollisuudet ovat parantuneet parin viimeisen vuosikymmenen aikana merkittävästi. Monet hoidot ovat muuttuneet aikaisempaa intensiivisemmiksi ja toksisemmiksi, mutta tiiviin kontrollin ja parantuneiden tukihoitojen avulla polikliinisten hoitojen osuus on lisääntynyt. Myös muiden kuin pahanlaatuisten veritautien kohdalla tarkempi diagnostiikka ja tarkemmin kohdistuva hoito on monesti mahdollinen. Tapahtunut kehitys edellyttää päivystäviltä yksiköiltä valppautta ja kykyä nopeaan diagnostiikkaan ja hoitojen aloitukseen. Tässä kirjoituksessa pyritään keskittymään näihin akuutisti ratkaistaviin tilanteisiin. Niitä voidaan tässä yhteydessä kuitenkin käsitellä varsin suppeasti. Yksityiskohtaisempaa tietoa eri sairauksista on saatavissa mm. tuoreista kotimaisista oppikirjoista»veritaudit» ja»verensiirrot» (Duodecim). Infektiot Moniin hematologisiin tauteihin ja varsinkin niiden hoitoihin liittyy lisääntynyt infektioalttius (Ruutu 1996). Granulosytopenia on yksittäisistä altistavista tekijöistä tärkein, mutta soluvälitteinen ja humoraalinen immuunipuutos ovat myös monesti infektioissa osallisina. Tämän takia infektioiden aiheuttajina voivat tavallisten patogeenien lisäksi olla varsin monet epätavalliset ja opportunistiset mikrobit, mikä asettaa infektioiden diagnostiikalle ja hoidolle varsin suuria vaatimuksia. Koska intensiivistäkin solunsalpaajahoitoa annetaan nykyään avohoitopotilaille, voi hoidon jälkeisiä infektioita sairastavia tulla hoitavan sairaalan lisäksi avohoidon ja monien paikallissairaaloiden vastaanotoille. Akuuttihoidossa keskeistä on valppaus ja hoidon viiveetön aloitus. Immunosuppressiopotilaan kuumeen ja epäselvän huonokuntoisuuden syynä on todennäköisimmin infektio, ellei muusta syystä ole tietoa. Tällainen potilas tulee lähettää sairaalahoitoon päivystyspotilaana. Granulosytopeniapotilaalle, jolla on kuumetta 38.5 C tai enemmän tai neljän tunnin ajan yli 38 C tai joka on huonokuntoinen, aloitetaan heti veriviljelyiden ja mahdollisista infektiopesäkkeistä otettujen viljelynäytteiden oton jälkeen laajakirjoinen bakteerilääkitys kunkin sairaalan resistenssitilanteen mukaisesti. Tavallisimmin aloituslääkkeiksi on valittu laajakirjoisen beetalaktaamin ja aminoglykosidin yhdistelmä. Pneumoniapotilaalle Duodecim 1998; 114:

2 aloitetaan myös erytromysiini- tai muu makrolidihoito. Granulosytopeenisille infektiopotilaille, jotka eivät sairasta myelooista syöpää, aletaan yleensä antaa granulosyyttikasvutekijöitä. Eräitä hematologisilla potilailla esiintyviä tärkeitä infektioita, joita tavanomaiset aloitushoidot eivät kata, on lueteltu taulukossa 1. Oma ryhmänsä ovat ne potilaat, joilta on poistettu perna tai joiden pernan toiminta on huonontunut esimerkiksi tulehduksellisen suolisairauden, keliakian, sarkoidoosin, LED:n, essentiaalisen trombosytemian tai lymfooman takia. Näiden potilaiden riski saada vaikeita jopa fataaleja pneumokokin, Haemophilus influenzaen tai meningokokin aiheuttamia infektioita on lisääntynyt. Potilaat tulee rokottaa ehkäisevästi näitä bakteereita vastaan, pernanpoistopotilaat mieluiten kaksi viikkoa ennen leikkausta tai pian leikkauksesta toipumisen jälkeen. Meningokokkirokotuksen hyöty ei kuitenkaan ole täysin selvä. Pneumokokkirokotus tulee uusia 3 10 vuoden välein. Monissa maissa potilaille annetaan lisäksi elinikäinen penisilliiniprofylaksi suun kautta, mutta käsitykset sen merkityksestä ovat ristiriitaisia. Rokotukset eivät kuitenkaan anna täydellistä suojaa fulminantteja infektioita vastaan. Tämän vuoksi potilaita, joilta perna on poistettu, on hoidettava erityisen aktiivisesti, jos infektio-oireita ilmenee (Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force 1996). Empiiriseksi aloitusantibiootiksi suositellaan G-penisilliiniä (2 4 miljoonaa yksikköä x 6), kefotaksiimia (2 g x 4), tai keftriaksonia (2 g x 1) infuusiona suoneen. Malariatartunta ja eläinten puremat ovat myös näille potilaille erityisen vaarallisia. Anemia Anemian oireet riippuvat sen syntynopeudesta. Nopeasti kehittyvä anemia aiheuttaa herkästi väsymystä, päänsärkyä, huimausta, heikotusta, sekavuutta, hengenahdistusta, sydämentykytystä ja sepelvaltimotautisilla rintakipuja. Sen sijaan hitaasti kehittyvässä anemiassa elimistö sopeutuu pieneen hemoglobiinipitoisuuteen ja potilas voi olla vähäoireinen, vaikka hemoglobiiniarvo olisi g/l. T a u l u k k o 1. Tavanomaiseen empiiriseen aloitushoitoon huonosti reagoivia infektioita hematologisilla potilailla. Altistava tekijä Mikrobi Syvä laskimokatetri Staphylococcus epidermidis Pitkällinen granulosytopenia, Sienet laajakirjoiset bakteerilääkkeet, kortikosteroidit, diabetes Krooninen lymfaattinen leuke- Herpes simplex, herpes mia, myelooma, solunsal- zoster paajat ym. Solunsalpaajat, kortikoste- Pneumocystis carinii roidit, HIV Allogeeninen kantasolujen- Sytomegalovirus, herpes siirto, syvä immuno- simplex, herpes zoster, suppressio Pneumocystis carinii Henkilökontakti Mykobakteerit, HIV Verikontakti Hepatiitit, sytomegalovirus, HIV Vaikeasti aneemisen potilaan päivystysaikaisessa arvioinnissa on erityisesti syytä tutkia kliininen tila, hapensaannin ja verenkierron riittävyys, sekä laboratoriokokein anemian mahdollinen paheneminen seurannan aikana ja muiden verisolujen (valkosolujen, erityisesti neutrofiilien ja trombosyyttien) määrä. Vuotoja tulee etsiä aktiivisesti. Punasolusiirtojen tarkoituksena on hoitaa anemian aiheuttamia oireita ja parantaa kudosten hapensaantia. Ratkaisun punasolujen siirrosta tulisi perustua anemian kehittymisnopeuteen ja syyhyn, hemodynaamiseen ja muuhun kliiniseen tilanteeseen sekä anemian aiheuttamiin oireisiin (Lumadue ja Ness 1996). Nopeasti kehittyvässä anemiassa, kuten vuotojen yhteydessä, on nopea ja joskus massiivinenkin korvaushoito punasolusiirroin välttämätöntä. Hitaasti kehittyneissä anemioissa, esimerkiksi megaloblastisessa tai aplastisessa anemiassa, plasmatilavuus on yleensä normaali ja elimistö on adaptoitunut hyödyntämään hemoglobiinin tuoman hapen tavanomaista paremmin (Rossi 1994, Lumadue ja Ness 1996). Tällöin punasolujen nopea ja runsas anto voi aiheuttaa verenkierron ylikuormituksen ja keuhkoödeeman. Megaloblastisessa anemiassa hemoglobiiniarvo alkaa suurentua B 12 -vitamiini- tai fooli E. Elonen

3 happohoidon aikana 1 2 viikossa. Pitkälle edenneessä myeloomassa tai hyvin runsassoluisessa leukemiassa, joihin liittyy veren viskositeetin kasvu, punasolujen anto voi myös pahentaa tilaa viskositeetin lisääntymisen takia. Jos megaloblastinen anemia on niin vaikea, että punasolusiirrot ovat tarpeellisia, soluja annetaan vain 1 2 yksikköä varoen verenkierron ylikuormitusta. Samalla voidaan antaa diureettia, ja usein tarvitaan myös kaliumsubstituutiota. Vaikea hemolyysi johtaa myös hemoglobiiniarvon nopeaan pienenemiseen ja joskus hengenvaaralliseen anemiaan. Rauhallisissakin kroonisissa hemolyyttisissä anemioissa, kuten sferosytoosissa, ilmaantuu joskus mm. infektion takia aplastinen kriisi, jolloin punasolujen tuotanto väliaikaisesti vähenee niin, että anemia voi äkkiä muodostua vaikeaksi. Immunohemolyysissä (positiivinen tulos Coombsin kokeessa) ongelmaksi voi tulla sopivan veren löytäminen, koska sopivuuskokeen tuloksen mukaan mitkään veriyksiköt eivät solujen pinnassa olevan vasta-aineen takia sovi annettaviksi. Jos siirrolla on oireiden takia kiire, voidaan potilaan tilaa huolellisesti seuraten antaa ABO- ja Rh-ryhmän mukaisia Kellnegatiivisia punasoluja. Vaikeat verensiirtoreaktiot ovat tässä tilanteessa harvinaisia. Tämän takia verensiirtoja ei pidä jättää antamatta vaikeasti aneemiselle ja oireiselle potilaalle (Jefferies 1994, Juvonen ym. 1996). Jos tutkimuksiin on aikaa, tutkitaan autoabsorboidusta seerumista alloimmuunivasta-aineet ja tehdään sopivuuskokeet, ja tulosten perusteella valitaan potilaalle parhaiten sopivat punasolut. Punasoluja annetaan vain sen verran kuin tarvitaan oireiden lievittämiseen. Verensiirtoreaktion lisäksi vaarana on verenkierron ylikuormitus ja keuhkoödeema. Annettujen punasolujen tulisi olla valkosoluttomia (Jefferies 1994, Lumadue ja Ness 1996). Autoimmuunihemolyysi voi olla lääkkeen, infektion, autoimmuunitaudin, immuunipuutostilan, lymfoproliferatiivisen sairauden tai muun syövän aiheuttama, jolloin perussyyn varhainen ja tehokas hoito on keskeistä. Idiopaattisen autoimmuunihemolyysin lääkehoito aloitetaan kortikosteroidilla. Prednisonin aloitusannos on 1 2 mg/kg. Vastetta alkaa yleensä näkyä muutamassa päivässä, hemoglobiiniarvo pysyy vakaana tai alkaa suureta ja hemolyysin merkit alkavat vähetä. Muita, huonosti reagoivissa tapauksissa annettavia hoitoja ovat suonensisäinen gammaglobuliini (0.5 g/kg viitenä peräkkäisenä päivänä) ja plasmafereesi, joista yksittäisissä tapauksissa on katsottu olleen hyötyä. Päivystysluonteinen splenektomia on harvoin tarpeellinen. Voimakkaassa hemolyysissä tromboemboliataipumus on lisääntynyt. Mahdollisia oireita tulee seurata ja tarvittaessa aloittaa antikoagulantti- tai trombolyysihoito. Verenvuototaipumuksen tutkiminen Verenvuodon syy on tavallisimmin paikallinen. Yleistynyt vuototaipumus voi johtua trombosyyttien puutteesta, niiden toimimattomuudesta, plasman hyytymistekijöiden puutteesta tai vaskulaarisista syistä (taulukko 2). Tällöinkin vuoto saattaa ilmetä paikallisena, kuten nenä- tai ienvuotona taikka runsaana kuukautis- tai ruoansulatuskanavavuotona. Tulehduskipulääkkeiden, dipyridamolin, dekstraanin ja alkoholin trombosyyttifunktiota huonontava vaikutus on otettava huomioon trombosytopeenisiä tai muuten vuotoalttiita potilaita hoidettaessa. Vuotopotilaan primaaritutkimuksia on lueteltu taulukossa 3 (Staudinger ym. 1996). Potilaan oma ja suvun vuotoanamneesi sekä tiedot muista sairauksista ja käytetyistä lääkkeistä ovat tärkeitä. Yleistyneen vuototaipumuksen seulontakokeita ovat trombosyyttien laskenta sekä aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan (APT-aika, APTT) sekä tromboplastiiniajan (TTSPA, TT, P+P) määritykset. Maksa- ja munuaissairauden sekä pahanlaatuisen veritaudin mahdollisuus olisi selvitettävä. Koska hyytymisjärjestelmää mittaavat tromboplastiini- ja APT-aika ovat epäherkkiä ja erilaisille häiriöille alttiita, voivat hyytymislaboratorion jatkotutkimukset olla paikallaan, jos vuototaipumukselle ei seulontakokeiden ja kliinisen tutkimuksen perusteella löydy selvää selitystä. Jos todetaan trombosytopenia ilman vuototaipumusta, voi kyseessä olla EDTA:sta riippuvaisten vasta-aineiden in vitro aiheuttama trombosyyttien agglutinaatio ja ns. pseudotrombosytopenia. Se voidaan varmistaa mittaamalla trombosyyttien pitoisuus hepariinilla antikoaguloidusta verestä tai arvioimalla se veren sivelyvalmisteesta. Akuutti hematologia 1221

4 T a u l u k k o 2. Tärkeimpiä vuototaipumuksen syitä. Trombosyyttien häiriöt Toimintahäiriö Lääkkeet Myeloproliferatiiviset taudit Myelodysplastinen oireyhtymä Uremia DIC-oireyhtymä Perinnöllinen trombosytopenia Lisääntynyt kulutus Immunotrombosytopenia idiopaattinen, autoimmuunitauti, lymfoproliferatiivinen tauti, lääke Infektio Vuoto DIC TTP/HUS Raskaustoksemia, HELLP-oireyhtymä Vähentynyt tuotanto Solunsalpaajat Muut lääkkeet Megaloblastinen tila Luuydintä infiltroivat taudit Aplastinen anemia Infektio (sytomegalo-, vihurirokko-, Puumala-, HI-virus, Epstein Barrin virus tai muu virus) Hyytymistekijöiden häiriöt Perinnölliset Hemofilia A ja B von Willebrandin tauti Hankinnaiset Antikoagulanttihoito K-vitamiinin puute DIC Maksasairaus Verisuonten tai niiden tukikudoksen vika Infektio Vaskuliitti Oslerin tauti Amyloidoosi HELLP-oireyhtymä = oireyhtymä johon liittyy hemolyysi, suurentuneet maksaentsyymiarvot ja trombosytopenia HUS = hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä DIC = disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio TTP = tromboottinen trombosytopeeninen purppura Maksasairauksiin liittyvä vuototaipumus Maksasairauksissa vuototaipumuksen syyt voivat olla moninaiset, hyytymistekijöiden tuotantovika, K-vitamiinin puute, DIC ja trombosytopenia, mutta varsin usein kyseessä on lisäksi paikallinen syy ulkus, gastriitti tai ruokatorven T a u l u k k o 3. Vuotopotilaan primaaritutkimuksia. Tarkka anamneesi Aikaisemmat vuodot, leikkaukset, traumat, muut sairaudet, lääkkeet, kuukautiset, raskaus, sukulaisten vuototaudit Kliininen tutkimus Vuodon merkit iholla, limakalvoilla, ulosteessa, oksennuksessa, ysköksissä, virtsassa, pistospaikoissa, haavoissa, nivelissä Kuume, maksan ja pernan koko, lymfadenopatia, raskaus Laboratoriotutkimukset harkinnan mukaan Veriryhmä, punasoluvasta-aineiden seulonta, sopivuuskoe, hemoglobiini, valkosolut ja niiden erittely, trombosyytit, tromboplastiiniaika, APT-aika, fibrinogeeni, CRP, ALAT, bilirubiini, albumiini, kreatiniini, D-dimeeri, AT III, virtsan proteiinit ja veri suonikohjut jonka hoitaminen on tärkeintä (Krusius 1996, Staudinger ym. 1996). Jos TTSPA-arvo on pieni, kannattaa antaa K-vitamiinia 10 mg kolmena päivänä mahdollisen puutoksen toteamiseksi ja korjaamiseksi. Trombosyyttejä ja jääplasmaa voidaan joutua käyttämään suuria annoksia. Jääplasmahoidossa nestetasapainon arviointi on turvotusten takia tärkeää. Trombosyyttien häiriöt Primaariset trombosyyttien toimintahäiriöt ovat harvinaisia (Jantunen ja Lahtinen 1992), mutta sekundaariset häiriöt liittyvät moniin sairauksiin (taulukko 2). Immunologinen trombosytopenia lienee tavallisin akuuttihoidossa ilmenevä vuototauti. Useimmiten se on idiopaattinen trombosytopenia (ITP), mutta taustalla voi olla autoimmuunitauti, lymfoproliferatiivinen tauti tai lääkkeiden vaikutus. Jos aiemmin terveellä ja hyväkuntoisella potilaalla todetaan hyvin pieni trombosyyttiarvo ja petekioita, hemoglobiini- ja neutrofiiliarvot ovat normaalit, eikä todeta infektiota, lymfadenopatiaa tai hepatosplenomegaliaa, on ITP todennäköinen ja kortikosteroidihoito (Rajantie ja Juvonen, tässä numerossa) voidaan aloittaa jo päivystysaikana. Muut mahdollisuudet on kuitenkin pyrittävä sulkemaan pois virka-aikana. Toistuvia trombosyyttisiirtoja mahdollisesti tarvitseville potilaille on kaikki punasolu- ja trombosyyttivalmisteet ensimmäisestä yksiköstä lähtien annettava suodatettuina (Myllylä ja Ruutu 1996) E. Elonen

5 Siirtovaste selvitetään mittaamalla trombosyyttiarvo seuraavana aamuna. Kroonisissa ei-immunologisissa trombosytopenioissa siirron tärkein aihe on trombosytopeeninen vuoto, vuototaipumus tai invasiiviset toimenpiteet. Ennalta ehkäisevästi trombosyyttejä annetaan harkinnan mukaan, jos trombosyyttiarvo on noin 5 x 10 9 /l. Korjaantuvissa tiloissa mm. solunsalpaajahoidon jälkeen trombosyyttejä annetaan ehkäisevästi niin, että trombosyyttimäärä ei vakaassa tilanteessa pienene alle arvon x 10 9 /l. Trombosyyttimäärän pieneneminen ja sen nopeus tulee ottaa huomioon. Infektioissa, DIC-oireyhtymässä ja vastaavissa tiloissa siirtoraja on 20 x 10 9 /l tai tarvittaessa korkeampi (Myllylä ja Ruutu 1996, Liesner ja Machin 1997, Oksanen tässä numerossa). Invasiivisissa toimenpiteissä suurennetaan trombosyyttimäärä arvoon x 10 9 /l, aivojen toimenpiteissä suuremmaksi. Luuytimen aspiraatio- ja biopsianäyte voidaan ottaa ilman trombosyyttisiirtoja. Immunologisessa trombosytopeniassa trombosyyttisiirtojen teho on huono, eikä niitä sen takia kannata tehdä kuin vaarallisissa vuodoissa, jolloin tarvittava annos on suuri, yksikköä (Myllylä ja Ruutu 1996). Vaikeassa DIC:ssä ja hypersplenismissä siirtovaste on myös usein lyhytkestoinen, mutta siirtoja voidaan kuitenkin tehdä. Jos kyseessä on trombosyyttien toimintahäiriö, voi siirrosta olla hyötyä, vaikka trombosyyttiarvo olisi normaali. Kuitenkin esimerkiksi uremiassa myös siirrettyjen trombosyyttien toiminta on heikentynyt veressä olevien kataboliatuotteiden takia ja siirtojen hyöty siten vähäinen. Tässä tilanteessa dialyysi korjaa vuototaipumuksen parhaiten. Desmopressiinistä (0.3 µg/kg x 2 laskimoinuusiona tai 300 µg x 2 nenäsumutteena) voi myös olla apua vuodon hillitsemisessä 1 2 vuorokauden ajaksi sekä toimenpiteiden esihoitona (Krusius 1996). Trombosyyttien annosta voi olla haittaa tromboosin pahenemisen takia tromboottisessa trombosytopeenisessa purppurassa, hepariinivasta-aineiden aiheuttamassa trombosytopeniassa ja posttransfuusiopurppurassa. Hemofiliat ja von Willebrandin tauti Suomessa käytännöllisesti katsoen kaikki aikuishemofiilikot on diagnosoitu. Lieviä von Willebrandin tauteja saattaa olla diagnosoimatta, ja nämä voivat tulla ilmi vasta kirurgisen toimenpiteen tai trauman yhteydessä. Hemofiilikon vuoto suuntautuu usein paikkoihin, jotka kliinisessä tutkimuksessa eivät aluksi anna näkyviä merkkejä. Niinpä on osoittautunut viisaaksi aloittaa hoito aina silloin, kun potilas tuntee esimerkiksi nivelkivun tai pehmytkudosturvotuksen perusteella vuodon alkaneen. Hoidon nopean aloituksen avulla saadaan vuodot nopeimmin hallintaan ja sairastamisaika, pysyvät vauriot sekä kustannukset pienemmiksi (Juvonen 1997). Lievässä A-hemofiliassa (hyytymistekijä VIII:n pitoisuus yli 0.05 KY/ml eli 5 % normaalista) sekä von Willebrandin taudin tyypissä 1 voidaan pienissä vuodoissa antaa desmopressiinia 300 µg intranasaalisesti tai 0.3 µg/kg laskimoon tai ihon alle. Muissa vuodoissa käytetään hyytymistekijätiivistettä. Jos kyseessä on pieni vuoto, jota päästään hoitamaan nopeasti, riittää yleensä yksi annos (10 15 KY/kg) hyytymistekijä VIII:aa (A-hemofilia) tai 25 KY/kg hyytymistekijä IX:ää (B-hemofilia). Suuremmissa tai pitkittyneissä vuodoissa annokset ovat suurempia, hyytymistekijä VIII:aa annetaan kahdeksan tunnin ja hyytymistekijä IX:ää 12 tunnin välein. Vakavissa ja henkeä uhkaavissa vuodoissa, kallon- ja silmänsisäisissä sekä kielen ja kaulan alueen vuodoissa, leikkauksissa ja pään vammoissa aloitusannos on KY/kg hyytymistekijä VIII:aa tai 70 KY/ kg hyytymistekijä IX:ää. Kaikissa vakavissa vuodoissa ja leikkauksissa jatkoannostelu perustuu hyytymistekijäpitoisuuksiin. Ne harvat potilaat, joille on kehittynyt vastaaineita hyytymistekijää kohtaan, tulee hoitaa yksilöllisesti sen mukaan, millainen heidän vastaainemääränsä on ja kuinka voimakkaasti he tuottavat vasta-aineita hyytymistekijähoidon jälkeen (Juvonen 1997). Von Willebrandin taudin hyytymistekijähoidossa käytetään hyytymistekijä VIII -kompleksivalmistetta (Haemate). Pienissä vuodoissa annos on KY/kg; hengenvaarallisissa vuodoissa aloitusannos on KY/kg ja myöhemmät annokset määritetään hyytymistekijäpitoisuuksien perusteella. Limakalvovuodoissa (ei hematuriassa!) annetaan lisäksi traneksaamihappoa systeemisesti ja suun limakalvovuodoissa paikallisesti. Akuutti hematologia 1223

6 Milloin trombin takana on hematologinen tauti Tromboosi voi olla jonkin perussairauden ensi oire (taulukko 4) (Jouhikainen ja Myllylä 1996, Krusius 1996, Oksanen 1996, Rasi 1996). Toisaalta monia diagnosoituja tauteja hoidettaessa lisääntynyt tromboosin vaara tulee ottaa huomioon. Ehkäisevä antikoagulanttihoito on toisinaan aiheellinen. Periytyvän tromboositaipumuksen toteaminen edellyttää sukulaisten tutkimista ja informoimista. Taulukossa 5 on lueteltu tilanteita, joissa tukoksen taustalla olevaa syytä on erityisesti etsittävä. Suuri osa tavallisista tromboosiin johtavista tekijöistä on muita kuin hematologisia tauteja. Hematologisten tautien aiheuttamat poikkeavuudet jäävät kuitenkin helposti toteamatta, jos niihin ei kiinnitetä erityisesti huomiota tai jos asianomaisia tutkimuksia ei tehdä. Esimerkiksi myeloproliferatiivisissa taudeissa veren soluarvojen ja tromboositaipumuksen välillä ei ole hyvää korrelaatiota, joten melko vähäisetkin soluarvojen poikkevuudet voivat olla ainoa vihje kyseisestä taudista. Useimmat trombooseille altistavat tekijät ovat osallisina lähinnä laskimotromboosin synnyssä. Syöpätaudit, myeloproliferatiiviset taudit, fosfolipidivasta-aineet, hepariinivasta-aineet, TTP, DIC, dysfibrinogenemia ja homokysteinemia voivat kuitenkin altistaa sekä laskimo- että valtimotromboosille. Ennen antikoagulanttihoidon aloitusta tutkitaan verenkuva, trombosyytit, tromboplastiiniaika, APT-aika sekä ennen mahdollista streptokinaasihoitoa myös plasman fibrinogeeni. Tromboosin akuuttivaihe sekä antikoagulantti- ja trombolyysihoito haittaavat perinnöllisen tukostaipumuksen selvittelyä, joten yleensä asianomaiset tutkimukset kannattaa tehdä neljä viikkoa antikoagulanttihoidon lopettamisen tai kaksi kuukautta synnytyksen jälkeen. Jos hepariinia tarvitaan epätavallisen suuria annoksia tai se on tehoton, kannattaa hoidon aikana tutkia AT III:n pitoisuus, koska AT III -valmisteen annolla voidaan parantaa hepariinihoidon tehoa. Tarvittaessa raskauden aikana voidaan tutkia hyytymistekijä V:n mutaatio, fosfolipidivasta-aineet ja AT III:n pitoisuus ja varfariinihoidon aikana hyytymistekijä V:n mutaatio ja AT III:n pitoisuus. T a u l u k k o 4. Tromboositaipumuksen syitä. Hankinnaiset Pahanlaatuiset kasvaimet Sydämen vajaatoiminta Maksasairaudet Diabetes Nefroottinen oireyhtymä Tulehdukselliset sairaudet Leikkaus, trauma Vuodelepo, yleisanestesia Raskaus Estrogeenihoito Lihavuus Myeloproliferatiiviset taudit Hyperviskositeettioireyhtymät Hemolyyttiset anemiat immunohemolyysit kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria Trombohemorragiset tilat DIC, TTP, hepariinivasta-aineet Fosfolipidivasta-aineet Periytyvät Hyytymistekijä V:n mutaatio, APC-resistenssi Antitrombiini III:n puute Proteiini C:n puute Proteiini S:n puute Dysfibrinogenemia Homokysteinemia Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) on tila, jossa suonen sisällä muodostuu fibriinitrombeja ja tämän seurauksena trombosyyttien ja hyytymistekijöiden määrät veressä pienenevät. Samalla fibrinolyysi ja kiniinijärjestelmä aktivoituvat (taulukko 6). Patogeneesissä keskeisiä tekijöitä ovat vaikea endoteelivaurio, hyytymistä edistävien aineiden pääsy verenkiertoon sekä retikuloendoteliaalijärjestelmän vajaatoiminta (Bick 1994 ja 1996, Staudinger ym. 1996). Kyseessä ei ole itsenäinen sairaus vaan moniin sairauksiin ja vammoihin liittyvä komplikaatio. Syynä voi olla esimerkiksi vaikea bakteeriinfektio, joskus myös virusinfektio, sokki, asidoosi, palovamma, trauma, suuri leikkaus, vaikea akuutti maksavaurio, vaikea obstetrinen komplikaatio, levinnyt syöpä, akuutti promyelosyyttileukemia tai hemolyysi E. Elonen

7 T a u l u k k o 5. Tromboosin perussyyn selvittelyn aiheita. Nuori ikä Raskauden tai ehkäisytablettien käytön aikainen trombi Laskimotrombi ilman syytä Laskimotrombin epätavallinen sijainti yläraajat, vatsan tai pään alue Tromboosi etenee antikoagulanttihoidosta huolimatta Toistuva trombi eri paikoissa Eri paikkoihin ilmaantuva pinnallinen trombi Sekä laskimo- että valtimotrombi Ei-bakteeriperäinen tromboottinen endokardiitti Laskimotukoksia sukulaisilla Trombosytoosi Trombosytopenia Suuri hematokriitti- tai hemoglobiiniarvo Leukosytoosi, granulosytoosi Huomattava proteinuria Splenomegalia, hepatomegalia Toistuvat keskenmenot tai sikiökuolema Hepariiniresistenssi Osalla potilaista esiintyy vaikeita oireita ja toiset voivat olla DIC:n suhteen vähäoireisia. Vaikka verenvuoto on usein näkyvin piirre, elinvauriot ja ennuste riippuvat yleensä enemmän mikrotrombien aiheuttamasta iskemiasta ja elinvaurioista. Vaikeassa DIC:ssä tunnusomaisia oireita ovat tajunnan heikkeneminen, joskus kouristukset, ihon petekiat, haavojen ja pistokohtien vuoto, joskus nekroottiset vuodot (purppura fulminans), munuaisten vajaatoiminta ja oliguria, hengitysvajaus ja suoliston verenvuodot (Ikkala 1996, Frewin ym. 1997). Erotusdiagnostisesti huomioon otettavia tiloja, joihin liittyy mikroangiopaattinen hemolyysi ja trombosytopenia, ovat tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), pahanlaatuinen hypertensio, raskausmyrkytys, raskauteen liittyvä HELLP-oireyhtymä (hemolyysi, suurentuneet maksaentsyymiarvot, trombosytopenia), Evansin oireyhtymä (autoimmuunihemolyyttinen anemia ja immunotrombosytopenia, positiivinen tulos Coombsin kokeessa) ja hepariinivasta-aineiden aiheuttama trombosytopenia. DIC:n diagnoosin ja erotusdiagnoosin tekoon käytetään usean laboratoriokokeen yhdistelmiä, kuten tromboplastiiniajan, APT-ajan, trombiiniajan, hyytymistekijä V:n, antitrombiini III:n T a u l u k k o 6. DIC:n kriteerit. Vaikeaan sairauteen tai tilaan liittyvä trombohemorraginen tila Hyytymisjärjestelmän aktivoituminen Fibrinolyysin aktivoituminen Hyytymisen estäjien kulutus Elinvauriot (AT III), fibrinogeenin ja D-dimeerin määrityksiä. Niiden avulla mitataan hyytymistekijöiden ja hyytymisen estäjien kulutusta sekä lisääntynyttä fibrinolyysiä. Veressä olevat aktivoidut hyytymistekijät ja fibriinin hajoamistuotteet voivat haitata tromboplastiini-, APT- ja trombiiniajan määrityksiä niin, että tulokset eivät aina anna oikeaa kuvaa hyytymisjärjestelmästä vaan voivat olla jopa normaaleja. Seulontakokeina voidaan käyttää trombosyyttien, D-dimeerin ja AT III:n määrityksiä. Oireeton ja lievä DIC eivät edellytä spesifistä hoitoa. Vaikeassa DIC:ssä tärkeintä on hoitaa perussyy ja pitää huolta nestetasapainosta, hapensaannista ja verenkierron riittävyydestä. Verivalmisteiden ja lääkkeiden anto ja annostelu riippuvat taudin kehityksestä, jonka arvioinnissa kliinisen tilan ja laboratorioarvojen (erityisesti trombosyyttien ja AT III:n pitoisuudet) tiivis seuranta ovat tärkeitä. Anemian korjaamiseen käytetään punasolutiivisteitä. Hyytymistekijöiden ja trombosyyttien korvaukseen on aiemmin suhtauduttu pidättyvästi, koska niiden on pelätty aktivoivan DIC:tä. Nykykäsityksen mukaan vuotavalle potilaalle on kuitenkin syytä antaa trombosyyttitiivisteitä trombosytopenian ja jääplasmaa hyytymistekijöiden puutoksen korvaamiseksi. AT III estää trombiinin aktivoitumista ja hyytymistä. AT III -tiivisteen annosta katsotaan olevan hyötyä, jos AT III:n pitoisuus on huomattavasti pienentynyt. Tavallinen aloitusannos on noin 50 KY/kg, ja myöhemmät annokset määräytyvät kahdeksan tunnin välein tutkittavien pitoisuuksien perusteella. Hepariinilla on myös pyritty estämään trombien muodostumista. Varmaa tutkimusnäyttöä sen hyödystä ei kuitenkaan ole saatu. Sitä suositellaan usein annettavaksi hieman normaalia Akuutti hematologia 1225

8 antikoagulanttihoitoa pienemmin annoksin. Vaikuttaakseen hepariini tarvitsee AT III:n läsnäoloa. Fibrinolyysin estäjät, kuten traneksaamihappo, eivät harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta paranna tilannetta, päinvastoin ne saattavat lisätä trombeja ja pahentaa DIC:tä ja elinvaurioita (Bick 1994, Staudinger ym. 1996). Proteiini C -tiivisteestä näyttäisi alustavien tulosten perusteella olevan hyötyä vaikeassa meningokokkisepsiksessä. Tromboottinen trombosytopeeninen purppura Tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) on tila, jolle ovat tunnusomaisia suonensisäinen mikrotrombien muodostuminen, trombosytopenia ja vuototaipumus, fragmentaatiohemolyysi ja anemia, vaihtelevat neurologiset oireet sekä usein munuaisten vajaatoiminta ja kuume (Juvonen ym. 1996, Kwaan ja Soff 1997). Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS) muistuttaa TTP:tä, mutta siinä munuaisvaurio hallitsee oirekuvaa verimuutosten ohella. Valtaosa potilaista on aikaisemmin terveitä ja pienellä osalla TTP liittyy infektioon, sidekudossairauteen, raskauteen, lääkkeisiin (sulfonamidit, mitomysiini ym.) tai elimensiirtoihin. TTP voi myös liittyä verotoksiinia tuottavan enterohemorragisen E. coli -bakteerin (EHEC) O157:H7- serotyypin aiheuttamiin suolistoinfektioihin (Kokki 1998). Verisuonen endoteelin vauriolla ja suurilla von Willebrandin tekijän multimeereilla on patogeneesissä keskeinen osuus. TTP:lle tyypillisiä laboratoriolöydöksiä ovat anemia, trombosytopenia, retikulosytoosi, laktaattidehydrogenaasin, konjugoitumattoman bilirubiinin ja plasman hemoglobiinin lisääntyneet pitoisuudet sekä pienentynyt haptoglobiinipitoisuus. Veren sivelyvalmisteessa nähdään TTP:lle luonteenomaisia punasolujen silpoutumistuotteita. DIC:stä poiketen plasman hyytymistekijöiden pitoisuudet, tromboplastiini- ja APT-aika sekä fibrinogeeniarvot ovat yleensä normaaleja ja D- dimeeri normaali tai lievästi lisääntynyt. Vaikka TTP on suhteellisen harvinainen tauti, sen mahdollisuus on pidettävä mielessä. Ilman hoitoa suurin osa potilaista kuolee, mutta nykyaikaisessa hoidossa paranee noin 80 %. Parhaat tulokset on saatu peräkkäisinä päivinä toistetuilla 1 2 plasmatilavuuden (40 80 ml/kg) plasmafereeseilla, joissa korvausliuoksena käytetään kryosupernatanttiplasmaa eli plasmaa, josta kryosakka ja sen mukana suuri osa von Willebrand -tekijästä on poistettu. Toisissa keskuksissa käytetään kuitenkin edelleen tavallista jääplasmaa. Monesti suositellaan suonensisäistä kortikosteroidihoitoa (esimerkiksi metyyliprednisolonia 0.75 mg/ kg x 2). Muita mahdollisia refraktaarisille potilaille annettavia hoitoja ovat vinkristiinilääkitys (1.4 mg/m 2 kerran viikossa, maksimiannos 2 mg) sekä suonensisäinen gammaglobuliinihoito (400 mg/kg viitenä peräkkäisenä päivänä). Käsitykset trombosyyttien aggregaatiota estävien asetyylisalisyylihapon, dipyridamolin ja tiklopidiinin hyödystä vaihtelevat (Juvonen ym. 1996, Bobbio-Pallavicini ym. 1997, Kwaan ja Soff 1997). Vaikeaa anemiaa voidaan hoitaa punasolusiirroin. Trombosyyttisiirtoihin suhtaudutaan pidättyvästi, jotta ei lisättäisi mikrotrombeja, jotka ennusteen kannalta useimmiten ovat tärkeämpiä kuin vuodot. Herkimmät hoitovasteen mittarit ovat laktaattidehydrogenaasin ja trombosyyttien pitoisuudet. Remissioon saaduilla potilailla tapahtuu suhteellisen paljon relapseja, %. Valtaosa niistä ilmaantuu kahden kuukauden kuluessa, mutta myöhemminkin ne ovat mahdollisia. Tavallisesti relapsipotilaat voidaan hoitaa uuteen remissioon. Milloin on epäiltävä akuuttia leukemiaa? Suurin osa alle 65-vuotiaista ja noin puolet 65-vuotta täyttäneistä akuutteja leukemioita sairastavista potilaista voidaan hoitaa remissioon ja noin kolmasosa alle 65-vuotiaista paranee pysyvästi tehokkaassa hoidossa. Hoidon onnistumisen edellytyksenä on kuitenkin, että hoito päästään aloittamaan mahdollisimman varhain, kun suurta tautitaakkaa, resistenttejä klooneja tai vaikeita komplikaatioita ei ole ehtinyt syntyä. Varhaisen diagnoosin merkitys on näin ollen suuri. Akuutit leukemiat eivät aiheuta spesifisiä oireita tai löydöksiä. Esioireina voi ilmetä väsymystä, 1226 E. Elonen

9 T a u l u k k o 7. Myeloomaan liittyviä akuuttitilanteita. Oire tai löydös Epäselvä vaikea infektio Hyperkalsemia Hyperurikemia Munuaisten vajaatoiminta Dehydraatio Hyperurikemia, hyperkalsemia Kevytketjueritys Leikkaus, sädehoito, solunsal- paajat, deksametasoni Kipusädehoito, riittävä kipulääkitys Plasmafereesi Hyperkalemia, nesteretentio Selkäytimen tai cauda equinan kompressio Vaikea luustokipu Hyperviskositeetti Hoito Empiirinen laajakirjoinen antibioottihoito Nesteytys, kortikosteroidi, bisfosfonaatti laskimoon, kalsitoniini, furosemidi Nesteytys, allopurinoli Nestehoito Ks. yllä, dialyysi Solunsalpaajat, dialyysi, ultrafiltraatio Dialyysi, ultrafiltraatio lievää lämpöilyä, infektioita (erityisesti hengitystie-, haava- tai limakalvoinfektioita), mustelmataipumusta, petekioita, nenäverenvuotoa tai runsaita kuukautisia. Luuydinsolukon kasvamisen aiheuttamia luukipuja saattaa esiintyä raajoissa, rintakehässä tai selässä. Imusolmukkeet voivat suurentua erityisesti akuuteissa lymfaattisissa, monosyyttisissä ja myelomonosyyttisissä leukemioissa. Ienten hyperplasia on melko tavallinen löydös monosyyttisissä leukemioissa. Lähes kaikilla potilailla todetaan muutoksia verenkuvassa. Hemoglobiiniarvo on pienentynyt 90 %:lla ja trombosyyttimäärä 85 %:lla potilaista. Leukosyyttiarvo on suurentunut %:lla, normaali %:lla ja pienentynyt %:lla. Veren sivelyvalmisteessa esiintyy blasteja 90 %:lla potilaista, mutta toisinaan niiden erottaminen muista soluista ei ole luotettavaa rutiinimaisessa erittelylaskennassa. Potilaat, joilla on merkittäviä sytopenioita, huomattava leukosytoosi ja blasteja veressä ja jotka kuuluvat aktiivihoidon piiriin, tulee tutkia heti yliopistosairaalan hematologian yksikössä. Diagnoosi tehdään luuytimen aspiraationäytteestä. Milloin on epäiltävä nopeakasvuista lymfoomaa? Lymfoomat ovat heterogeeninen tautiryhmä. Osa niistä käyttäytyy sangen rauhallisesti, kasvainsolukko lisääntyy hitaasti kuukausien tai vuosien kuluessa ja saattaa joskus jopa vähentyä itsestään. Toiset taas etenevät nopeasti: kasvainsolukko voi kaksinkertaistua pahimmillaan muutamassa päivässä. Nopeakasvuisissa lymfoomissa saavutetaan varhain aloitetulla hoidolla kuitenkin varsin hyviä tuloksia ja suuri osa potilaista paranee taudista pysyvästi. Nopealla diagnostiikalla on hoitotuloksissa merkittävä osuutensa. Nopeakasvuiset lymfoomat ilmenevät eri tavoin. Ensi oireena voi olla nopeasti kasvava imusolmuke, kuume, laihtuminen, yöhikoilu, pernan kasvu, suuri maksa, vatsakivut ja joskus luukivut tai keskushermosto- tai aivohermovaurion merkit. Erotusdiagnostiikassa kyseeseen tulevat erityisesti infektiot ja muut kasvaimet. Tärkeää on, että lymfooman mahdollisuus otetaan huomioon ja selvän epäilyn herätessä otetaan viivyttelemättä kirurginen näyte tai vaikeapääsyisistä paikoista paksuneulanäyte lymfoomiin perehtyneen patologin tutkittavaksi. Näyte tulisi saada patologille tuoreena ja fiksoimattomana, jotta lymfooman diagnosointi ja tyypitys onnistuisivat parhaalla mahdollisella tavalla. Jos näyte otetaan päivystysaikana, osa siitä olisi fiksoitava ja osa säilytettävä fiksoimattomana keittosuolakääreessä jääkaapissa ennen patologin tutkimusta. Milloin akuutin taudin takana on multippeli myelooma? Suurin osa myeloomista kehittyy hitaasti kuukausien ja vuosien kuluessa ja tulee diagnosoiduksi luustovaivojen, korkean laskon tai infektion tutkimusten yhteydessä ilman akuuttia hätätilannetta. Joskus myelooman ensi oireet ovat kuitenkin vaikeita ja uhkaavat välittömästi henkeä tai voivat aiheuttaa pysyvän ja vaikean invaliditeetin. Tällöin diagnoosiin ja hoitoon olisi päästävä nopeasti, joskus jo päivystysaikana. Tärkeää on, että myelooman mahdollisuus otetaan huomioon. Myelooma voi olla oireiden takana 40 vuotta täyttäneellä potilaalla, jolla esiintyy Akuutti hematologia 1227

10 T a u l u k k o 8. Hyperviskositeettioireyhtymän oireita ja löydöksiä. Päänsärky Ataksia Nystagmus Huimaus Sekavuus Psyykkiset muutokset Tajunnan häiriöt Näköhäiriöt Verkkokalvon laskimoiden pulleus, spasmit, tukokset ja vuodot Hypoksia Sydämen vajaatoiminta epäselviä luukipuja, luunmurtumia, osteoporoosi, osteolyyttisiä pesäkkeitä tai selkänikamien kokoon painumista röntgenkuvissa, anemia, korkea lasko, raharullamuodostusta veren sivelyvalmisteessa, hyperkalsemia, munuaisten vajaatoiminta, proteinuria, toistuvia infektioita tai hyperviskositeettiin viittaavia oireita tai löydöksiä (taulukot 7 ja 8). Myeloomapotilaat ovat immuunipuutteisia ja alttiita infektioille. Nämä voivat edetä nopeasti vaarallisiksi yleisinfektioiksi, ja niihin on suhtauduttava aktiivisesti kuten granulosytopeniapotilailla. Nykyiset paljon kortikosteroidia sisältävät solunsalpaajayhdistelmät voivat altistaa myös opportunisti-infektioille, mm. sieni- ja Pneumocystis carinii -infektiot ovat mahdollisia. Myeloomaan liittyvä hyperkalsemia reagoi usein nesteytykseen ja prednisoniin (1 mg/kg). Jos kreatiniiniarvo on normaali tai lievästi suurentunut (alle 200 µmol/l), annetaan tarvittaessa bisfosfonaattia (pamidronaattia mg tai klodronaattia mg kertainfuusiona). Jos kreatiniiniarvo on yli 200 µmol/l, annetaan bisfosfonaatin asemesta kalsitoniinia 5 10 KY/kg, tarvittaessa useampana peräkkäisenä päivänä (Sane ja Elomaa 1997). Monilla potilailla, joille ilmaantuu selkäydinkompressio, esiintyy tätä ennen selkäkipuja, mutta niiden erottaminen degeneratiivisten selkäsairauksien kivuista on usein vaikeaa. Jos kipuun liittyy muita neurologisia oireita, ovat pikaiset lisätutkimukset paikallaan. Jos epäillään selkäydin- T a u l u k k o 9. Hyperviskositeettioireyhtymän syitä. Plasman proteiinit Myelooma, erityisesti IgA, joskus IgG Waldenströmin makroglobulinemia, IgM Kryoglobulinemia Veren solut Polycytmia vera Akuutti leukemia Krooninen myelooinen leukemia kompressiota, tehdään kyseisen alueen röntgenja magneettikuvaus. Oireiden ja kuvantamislöydösten perusteella voidaan suunnitella jatkotutkimukset ja -hoito. Erotusdiagnostiikassa tulee ottaa huomioon infektio, vuoto, nopeakasvuiset lymfoomat, sarkoomat sekä rinta-, keuhko- tai muu syöpä (Schmidt ja Markovchick 1992). Jos diagnoosi ei muuten ole selvillä, histologinen näyte komprimoivasta kasvaimesta on usein tarpeellinen. Jos potilaalla on parapareesi tai ratsupaikka-anestesia ja rakon toimintahäiriö, neurokirurginen päivystysleikkaus on yleensä paikallaan kompression laukaisemiseksi. Viive voi aiheuttaa jäämisen pysyvästi vuodepotilaaksi, ja sitä tulee kaikin keinoin välttää. Kompression lievittämiseksi aloitetaan yleensä deksametasonihoito (5 mg x 4 suun kautta tai laskimoon). Hyperviskositeettioireyhtymä ja sen hemafereesihoito Hyperviskositeettioireyhtymä on mikroverenkierron häiriö, jonka syynä on plasman proteiinien tai veren solujen huomattava lisääntyminen (taulukko 9) (Somer 1993, Frewin ym. 1997). Hyperviskositeettioireyhtymä ilmenee toisinaan taudin diagnoosivaiheessa ja monesti taudin loppuvaiheessa. Hitaasti kehittyvissä tiloissa, kuten myeloomassa ja polysytemiassa, oireet voivat olla pitkään vähäisiä, mutta esimerkiksi nopeakasvuisessa akuutissa leukemiassa oireet voivat kehittyä äkkiä vaikeiksi (taulukko 8). Lisätekijät, kuten anemian nopea korjaus punasolusiirroilla myeloomassa, sydämen vajaatoiminta, infektio tai dehydraatio voivat laukaista hyperviskositeetin oireiston E. Elonen

11 Afereesihoidon tarkoituksena on poistaa verestä jotakin sen komponenttia ja lievittää oireita (taulukko 10). Pitkän aikavälin ennuste riippuu siitä, voidaanko perussairautta hoitaa tehokkaasti. Leukafereesilla poistetaan valkosoluja. Se tulee kyseeseen, kun valkosolujen suuri määrä aiheuttaa hyperviskositeettioireita. Akuutissa myelooisessa leukemiassa leukostaasin oireita alkaa ilmetä, kun blastien pitoisuus veressä on yli 75 x 10 9 /l. Tärkeimmät oireet ovat hypoksia, hengenahdistus ja aivoverenvuodot. Akuutissa lymfaattisessa leukemiassa oirekynnys lienee jonkin verran korkeammalla. Jos akuuteissa leukemioissa veren leukosyyttien määrä on yli 100 x 10 9 /l tehdään yleensä 1 2 leukafereesia komplikaatioriski en pienentämiseksi. Leukosyyttipitoisuus pienenee noin % yhdellä afereesilla. Kroonisessa myelooisessa leukemiassa leukafereesi voidaan tehdä, jos leukosyyttien määrä on yli 300 x 10 9 /l. Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa leukostaasi on harvinainen ja vain hyvin suuri leukosyyttimäärä voi edellyttää afereesin tekemistä. Trombosyyttien poistoon hoidollisessa mielessä on harvoin tarvetta, mutta trombosytemiassa, johon liittyy vaikeita iskemiatai vuotokomplikaatioita, trombafereesi voi tuottaa nopean ensiavun. Vaikeassa oireisessa polysytemiassa punasoluja voidaan tarvittaessa poistaa afereesilaitteella, mutta yleensä päästään yhtä hyvään tulokseen yksinkertaisemmin tekemällä venesektioita. Plasman vaihto voidaan tehdä ultrafiltraation tai sytosentrifugilaitteen avulla. Tällä tavoin voidaan poistaa plasmasolutaudeissa viskositeettia suurentavaa M-komponenttia, kryoglobuliineja sekä hyytymistekijöihin kohdistuvia vasta-aineita hemofilioissa tai trombosyytteihin kohdistuvia vasta-aineita posttransfuusiopurppurassa. Korvausliuoksena käytetään tavallisimmin 4-prosenttista albumiinia Ringerin liuoksen kanssa. TTP:ssä korvausliuos on tavallisimmin kryosupernatanttiplasmaa. Tuumorilyysioireyhtymä Suuresta ja nopeasti kasvavasta kasvaimesta vapautuvat aineet voivat aiheuttaa metabolisia häiriöitä ja munuaisvaurion. Erityisen suuri tämä T a u l u k k o 10. Hemafereesihoidon aiheita hematologisissa taudeissa. Tauti Hemafereesi aiheellinen Akuutti leukemia Veren valkosolumäärä > x 10 9 /l Krooninen myelooinen Veren valkosolumäärä leukemia > 300 x 10 9 /l Krooninen lymfaattinen Harvoin leukemia Trombosytemia Aivo- tai sydäniskemia, vaikea verenvuototaipumus, komplisoitunut raskaus Multippeli myelooma Hyperviskositeettioireet, munuaisten vajaatoiminta Tromboottinen trombo- Yleensä sytopeeninen purppura Posttransfuusiopurppura Resistenssi kortikosteroidille ja gammaglobuliinille, vuotooireet Hemofilia A tai B Hyytymistekijä VIII:n tai IX:n vasta-aineet vaara on, kun aloitetaan nopeakasvuisten lymfoomien, akuuttien leukemioiden, myeloproliferatiivisten tautien ja kookkaiden kiinteiden kasvainten solunsalpaaja- tai sädehoito. Suuren riskin ennusmerkkejä ovat suuri laktaattidehydrogenaasiarvo ja munuaisten vajaatoiminta. Oireet ilmenevät hoidon aloituksen jälkeen usein nopeasti, tunnissa. Tunnusomaisia löydöksiä on esitetty taulukossa 11. Välittömin hengenvaara liittyy hyperkalemian aiheuttamiin rytmihäiriöihin. Hyperfosfatemia aiheutuu solunsisäisen fosfaatin vapautumisesta, jolloin kalsiumia saostuu ja plasman kalsiumpitoisuus pienenee. Neste-, elektrolyytti- ja happo-emästasapainon hoito on keskeistä. Riskipotilaille aloitetaan ehkäisevästi suonensisäinen nesteytys ja virtsahapon muodostumista estävä allopurinolihoito (300 mg/vrk suun kautta). Munuaisten vajaatoiminnassa allopurinolin aktiivinen metaboliitti oksipurinoli kumuloituu, minkä vuoksi 2 3 alkuannoksen jälkeen allopurinolin annosta pienennetään määrään mg/vrk. Turhaa kaliumin antoa vältetään ennen hoidon aloitusta ja Akuutti hematologia 1229

12 T a u l u k k o 11. Tuumorilyysioireyhtymän tyypillisiä löydöksiä. Hyperkalemia Hyperurikemia Hyperfosfatemia Hypokalsemia Metabolinen asidoosi Munuaistubulusvaurio Munuaisten vajaatoiminta hoidon aikana. Virtsan alkalisoinnista on eriäviä käsityksiä. Virtsan alkalisuus vähentää uraatin mutta lisää kalsiumfosfaatin saostumisen vaaraa. Oireetonta hypokalsemiaa ei hoideta. Hyperkalemiassa annetaan natriumpolystyreenisulfonaattia (Resonium) suun kautta g 3 4 kertaa päivässä tai peräruiskeena 50 g 200 ml:ssa vettä tai glukoosi-insuliini-infuusioita. Tarvittaessa tehdään hemodialyysi. Kirjallisuutta Bick R L. Disseminated intravascular coagulation. Objective criteria for diagnosis and management. Med Clin North Am 1994; 78 : Bick R L. Disseminated intravascular coagulation: Objective clinical and laboratory diagnosis, treatment, and assessment of response. Semin Thromb Hemost 1996; 22: Bobbio-Pallavicini E, Gugliotta L, Centurioni R, ym. Antiplatelet agents in thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Results of a randomized multicenter trial by the Italian Cooperative Group for TTP. Haematologica 1997; 82 : Frewin R, Henson A, Provan D. ABC of clinical haematology: Haematological emergencies. BMJ 1997; 314: Ikkala E. Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A R, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Jantunen E, Lahtinen R. Periytyvät trombosytopeniat. Duodecim 1992; 108: Jefferies L. Transfusion therapy in autoimmune hemolytic anemia. Hematol/Oncol Clin North Am 1994; 8: Jouhikainen T, Myllylä G. Fosfolipidivasta-aineet. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Juvonen E, Salmi T, Savolainen E-R. Hemolyyttiset anemiat. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Juvonen E. Hemofiliat. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1997, s Kokki M. EHEC-infektiot Suomessa. Duodecim 1998; 114: Krusius T. Hankinnaiset hemostaasin häiriöt. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Kwaan H, Soff G. Management of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997; 34: Liesner R J, Machin S J. ABC of clinical haematology. Platelet disorders. BMJ 1997; 314: Lumadue J A, Ness P M. Current approaches to red cell transfusion. Semin Hematol 1996; 33: Myllylä G, Ruutu T. Veritautipotilaan verensiirtohoito. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Oksanen K. Verenvuoto- ja tukostaipumuksen selvittely. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Rasi V. Perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä 1996: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Rossi E C. Red cell transfusion therapy in chronic anemia. Hematol/Oncol Clin North Am 1994; 8: Ruutu P. Veritautipotilaan infektiot. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T, toim. Veritaudit. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s Sane T, Elomaa I. Hyperkalsemia. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1997, s Schmidt R D, Markovchick V. Nontraumatic spinal cord compression. J Emerg Med 1992; 10: Somer T. Hyperviskositeettioireyhtymä. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden akuuttihoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1993, s Staudinger T, Locker G J, Frass M. Management of aquired coagulation disorders in emergency and intensive-care medicine. Semin Thromb Hemost 1996; 22: Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996; 312: ERKKI ELONEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n sisätautien klinikka, hematologian toimiala PL 340, HYKS erkki.elonen@huch.fi 1230