Valinnan mahdollisuudet ja mahdottomuudet Rehtori, YTT Jorma Niemelä, Diakonia-ammattikorkeakoulu

Transkriptio

1 1 Sosiaali- ja terveysturvan päivät Seinäjoki klo 15 Seinäjoki Areena, Seinäjoki Valinnan mahdollisuudet ja mahdottomuudet Rehtori, YTT Jorma Niemelä, Diakonia-ammattikorkeakoulu Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa on paljon laajempi ja syvällisempi kysymys kuin vaikkapa palveluseteli tai liikkuvuusdirektiivi. Kysymys on koko järjestelmästä ja sen toimintatavasta. Vapauden teemaa on laajasti käsitelty niin filosofiassa kuin yhteiskuntapolitiikassakin (ks. yleisanalyysi esim. Kainulainen 1995). Perustellusti voidaan tarkastella rinnakkain vaikkapa vapauksien merkitystä korostavaa John Rawlsia ja vapausperiaatteiden ensisijaisuutta nälänhädän maailmassa kyseenalaistavaa Amartya Seniä (Kangas 2013). Osa hyvinvointivaltiokriitiikistä kohdistuu siihen, että hyvinvointivaltio järjestelmänä rajaa yksilönvapauksia ja jopa lannistaa yksilön. Tässä esityksessä en mene tähän taustakeskusteluun, vaan valinnanmahdollisuuksia voidaan tarkastella myös erilaisten intressien kautta keskellä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä käytävää keskustelua. Palveluiden järjestämistä voidaan tarkastella kansalaisen (kuluttajan/käyttäjän/potilaan/ asiakkaan) intressistä, sosiaali- ja terveyspoliittisesta (hoidon/palvelun saatavuuden, vaikuttavuuden, tuloksellisuuden, tehokkuuden, tarkoituksenmukaisuuden ja hyödyllisyyden) intressistä, palveluiden rahoituksen (verotus, julkinen vakuutus, yksityinen vakuutus, itse maksaminen/omavastuut) ja niihin liittyvistä taloudellisista intresseistä (fiskaaliset, kuntataloudelliset, yksityisen voitontavoittelun, kansalaisten omavastuun) käsin sekä järjestämisen intressistä (yhtäältä julkinen, järjestöllinen/osuustoiminnallinen, yksityinen, toisaalta kysymys osaavasta työvoimasta ja sen saatavuudesta/kohdentumisesta) käsin. Monia muitakin näkökulmia on, mutta valitsin nämä. Esimerkiksi lasten päivähoitoon liittyvään valinnanvapauskeskusteluun liittyy em. lisäksi työvoimapoliittisia, pedagogisia ja ideologisia intressejä ja sen myötä kiistoja. Koko valinnanvapausproblematiikka sisältyy käytyyn keskusteluun sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta. Poliittisessa päätöksenteossa on sovitettava yhteen em. intressit ja sen lisäksi kuntalainsäädäntö ja ennen kaikkea perustuslain vaatimukset sekä prosessin että lopputuleman kannalta. Valintatematiikka on noussut esille sekä EU- että kansallisen lainsäädännön uudistuksissa. Vuonna 2011 hyväksytty potilaiden liikkuvuusdirektiivi lähtee siitä, että EU-kansalaisilla on oikeus saada hoi-

2 2 toa toisessa EU-jäsenmaassa samoin perustein kuin hän saisi vastaavaa hoitoa kotimaassaan. Toistaiseksi tämän oikeuden käyttö ei ole merkittävää, mutta mikäli kansallisilla järjestelmillä on laatuja läpäisyeroja, sen merkitys kasvaa. Suomessa uuden terveydenhuoltolain myötä vapaus valita hoitopaikka ja hoitohenkilöstö laajenee ensi vuoden alusta. Potilaalla on mahdollisuus valita häntä terveydenhuollon yksikössä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimintayksikön toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa. Potilas valitsee ensin aseman ja sen sisällä ammattihenkilön tarkoituksenmukaisuuden rajoissa. Sosiaalihuollossa ei vastaavaa vapautta ole. Kansalaisintressi Kansalaisuus merkitsee yhteisön jäsenyyttä oikeuksineen ja velvollisuuksineen. Suomen kansalaisuus saadaan joko syntymällä suomalaiseksi tai hakemuksesta. Maastrichtin sopimus toi suomalaisille myös EU-kansalaisuuden. Kuluttajakansalaisuudessa kyse on ennen kaikkea siitä, että kuluttaja-asenne tunkeutuu alati uusille elämän osa-alueille (Halava & Pantzar 2010). Painopiste on yksilön oikeuksissa, ei yhteisöllisyydessä. Meneillään oleva kulttuurinen muutos on suuri. Kansalaisista on tullut aikaisempaa enemmän kuluttajakansalaisia, jotka edellyttävät ja vaativat valinnanmahdollisuuksia, palvelua ja laatua. Työterveyshuollon ohituskanava totuttaa siihen ja taloudellisen vaurauden lisääntyminen mahdollistaa sen. Kansalaiset ovat kuitenkin varsin eriarvoisia. Toisille valinnat ovat mahdollisia, toisille mahdottomia. Kun tytär tai poika varaa nokkelasti netistä ajan työterveyslääkärille jopa samalle päivälle, ikääntyvä vanhempi soittelee varattua tuuttaavaan numeroon mahdollisuutta päästä edes viikkojen päästä kunnalliselle puolelle lääkäriin. Näin se on jo osa sukupolvikysymystä. Taloudellinen eriarvoistuminen johtaa terveyserojen kasvuun ainakin kahta tietä. Toinen liittyy terveimpiin elämäntapoihin, toinen mahdollisuuksiin saada nopeasti tarvittaessa hoitoa ja apua. Yhteiskunnan monikulttuuristuminen tuo myös omat haasteensa kansalaisuuden toteutumiseen. Yhtäältä meillä on mahdollisuus kehittää kulttuurisensitiivisyyttä ja toisaalta vaara edesauttaa erillisten saarekkeiden muodostumista. Kovin kulttuurisensitiivisiä me emme osaa olla aina edes kantasuomalaisille: Joissakin palveluissa on ylivoimaisen vaikeaa järjestää hartaus- ja sielunhoitopalveluita tavalliselle suomalaiselle, uskonnolliselle ihmiselle. Sosiaalityön yhtä hyvin kuin terveydenhuollonkin haasteena on ollut pitää asiakasta subjektina (vs. kansalaisena) eikä vain objektina tai asiakkaana. Mitä haavoittuvammassa asemassa ihminen on, sitä enemmän tulee huolehtia siitä, että hänellä on mahdollisuudet olla oman elämänsä subjekti palveluissakin. Perustavana näkökulmaerona pidän tässä esityksessä sitä, että korostamalla kansalaisuutta puhumme hyvinvointivaltion kaikkien kansalaisten oikeuksista sosiaali- ja terveyspalveluihin ja sosiaa-

3 3 liseen turvaan. Tähän liittyy oleellisena osana kysymys ihmisen autonomiasta ja kansalaisuuden vahvistamisesta. Valinnanvapaus tukee yksilön kasvua täysivaltaisuuteen omassa elämässä ja vastuuseen toisista yhteisöissään. Korostamalla taas kuluttajakansalaisuutta painopiste on niin ikään yksilön valinnanmahdollisuuksista, mutta painopiste on enemmänkin yksilössä itsessään ja hänen tarpeentyydytyksessään. Tämän kategorian perusteluilla perustellaan myös taloudellisen toimeliaisuuden kasvua. Yhdenvertaisuus- ja tasa-arvokysymykset eivät ole niin oleellisen tärkeitä. Hyvin saman tyyppinenkin valinnanvapauden lisääminen voidaan perustella ideologisesti hyvin vastakkaisilta suunnilta. Kansalaisen kannalta on tarkasteltava negatiivisia vapausulottuvuuksia (ettei mikään rajoita hänen mahdollisuuksiaan valita ihmisoikeudet, poliittiset oikeudet) ja positiivisia vapausulottuvuuksia (vs. hyvinvointioikeuksia, jotka mahdollistavat tasavertaiseen kansalaisuuteen ja ihmisyyden toteutumiseen oikeudet tarpeentyydytykseen ja osallisuuteen). Politiikkaintressi Politiikkaintressillä en tarkoita tässä nyt vain puolueiden kiistoja kunta- ja sote-uudistuksista, vaikka poliittiset puolueet ratkaisevatkin rahoituksen ja tavan, joilla yhteisesti hyväksyttyjä, jopa perustuslaillisia yhteiskunnallisia tavoitteita toteutetaan. Sosiaali- ja terveyspoliittisista intresseistä oleellisimmat liittyvät tasa-arvo- ja yhdenvertaisuuteen. Mutta nämä intressit saatetaan perustellusti liittää vaikkapa talouteen esimerkiksi työurien pitenemistavoitteen kautta. Kansallisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeessa eli Kaste-hankkeessa (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:1) tavoitteet on tiivistetty näin: Kaste-ohjelman tavoitteena on, että 1. hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat riskiryhmien osallisuus, hyvinvointi ja terveys paranevat ehkäisevä työ ja varhainen tuki ovat vaikuttavia lähisuhde- ja perheväkivalta on vähentynyt 2. sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut on järjestetty asiakaslähtöisesti asiakkaat luottavat palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen johtamisella turvataan toimivat palvelut sekä osaava ja hyvinvoiva henkilöstö palvelurakenteet ovat taloudellisesti kestävät ja toimivat Valtioneuvoston hyväksymässä ohjelmassa yleistavoitteeksi todetaan se, että [J]atkuvasti kehittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon menetelmät ja asiakkaiden valinnanvapaus ja liikkuvuus edellyttävät palvelujärjestelmältä yhä parempaa toimivuutta. Sisällöissä ei palata tähän valinnanvapauden toteutumiseen. Voidaan ajatella, että hyvin toimiva järjestelmä tai mainittu asiakaslähtöisyys sisältää implisiittisesti mahdollisuutta myös tarkoituksenmukaiseen valinnanvapauteen.

4 4 Hallitusohjelman (2011) peruspainopiste on sosiaali- ja terveydenhuollon laadukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaisessa saatavuudessa, mutta mm. terveyspalveluissa ja kuntapalveluiden uudistuksessa puhutaan valinnanvapaudesta. Politiikkaintressin suuria haasteita on kysymys siitä, kyetäänkö uudistuksilla luomaan järjestelmä, joka alkaisi kaventaa terveyseroja. Tällöin valinnanmahdollisuuksien lisääminen joillekin ryhmille saattaa merkitä sitä, että joidenkin toisten ryhmien palvelut jätetään vähemmälle huomiolle. Rahoitus- ja talousintressi Sote-uudistuksen tiimellyksessä yllättävän vähälle huomiolle on jäänyt sen ydinkysymys: Kysymys rahoituksesta. Pari viikkoa sitten (31.7.) Helsingin Sanomat nosti sen esiin. HS:n mukaan koko ajan on tapahtumassa siirtymä vakuutuspohjaiseen yksityislääkärijärjestelmään. Syynä on sekava ja ristiriitainen rahoitusmalli, joka jälleen kerran on jätetty uudistusten ulkopuolelle. Järjestelmän ydinkysymyksen jahkailu on erottanut Suomen pohjoismaisesta perheestä. Hallitusohjelmassa on kirjaus, että kunnallista terveyspalvelujärjestelmää ja sairausvakuutusjärjestelmää yhteen sovitetaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmien vähentämiseksi. Kuntoutuksen ja lääkehoidon osalta rahoitusvastuita niin ikään on tarkoitus selkiyttää. Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on kansainvälisessä vertailussa taloudellinen ja tehokas, mutta monimutkainen rahoitusjärjestelmä on vienyt sen ajelehtivaan kehitykseen. Professori Heikki Hiilamo (HS ) tiivisti näin: Suomen kunnallinen terveyspalvelujärjestelmä ei ole kummallisuus vain länsimaissa vaan ylipäätään koko maailmassa. Tyhjältä pöydältä terveyspalvelujärjestelmiä suunnittelevat maat ovat siirtyneet ja siirtymässä poikkeuksetta kansalliseen ja julkiseen sairausvakuutusjärjestelmään. Keskusteluissa on ollut esillä rahoitustahojen monitahoisuudesta nouseva osaoptimointi. Mutta mielessä on pidettävä myös eri toimijoiden erilaiset logiikat: Yritysten legitiimi tavoite on voitontavoittelu, mutta on poliittinen kysymys, annetaanko sen hallita ihmisten keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluita. Yksityisistä terveyspalveluista merkittävä osa rahoitetaan julkisella tuella ja lakisääteisesti työnantajien korvauksilla. Sosiaali- ja terveyspalveluita rahoitetaan verotuksen, julkisten vakuutusten, yksityisten vakuutusten ja asiakasmaksujen kautta. Kansalaisten varallisuuden käyttöä hoivan kustannuksiin on kiistelty. Tarvitaan siis ensinnäkin iso periaatteellinen muutos rahojen ohjauksessa. Tämä muutos voidaan jopa hoitaa niin, että kuten Hiilamo osoitti kansalaisten valinnanvapautta voidaan lisätä. Toiseksi tarvitaan sosiaali- ja terveystaloustieteen kehittämistä, jossa Diak on osaltaan ollut vahvasti mukana. Se nousee arvoon arvaamattomaan, kun pitää luoda kokonaiskäsitys taloudellisesta tehokkuudesta, tuottavuudesta, sosiaali- ja terveyspoliittisten päämäärien saavuttamisesta ja inhimillisyydestä eri toiminnoissa ja eri osa-alueilla. Kun taloudelliset resurssit ovat niukat, valintamahdollisuuksien tarjoaminen tulee olla inhimillisesti ja hoidollisesti perusteltuja ja niille tarvitaan päätöksenteossa hintalappu.

5 5 Järjestämisintressi Vastuu kansalaisten hyvinvoinnista on julkisella vallalla. Palveluita tuottavat kunnat ja niiden liittoumat, yritykset, yhteiskunnalliset yritykset ja ns. kolmas sektori. Kaikilla niillä voi olla omia painotuksiaan vaihtoehtoisuuden toteuttamiseen. Yksi yhteiskunnallisen keskustelun keskiössä on ollut kysymys markkinoiden merkityksestä ja markkinoistumisen vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollossa. Yhtäältä on korostettu valinnanvapauden teemoja, toisaalta sitä kuinka markkinat ratkaisevat kuntatalouden ongelmat. Markkinat eivät automaattisesti lisää kaikille valinnanmahdollisuuksia eivätkä ratkaise kuntatalouden ongelmia. Palveluiden tuottajakysymys ei välttämättä ole yhtä kuin palveluiden sisällöllinen vaihtoehtoisuus. Toki taannoin käyty keskustelu työterveyshuollon yrityksistä osoitti, että yrityksen kotimaisuuttakin voidaan pitää tärkeänä arvona. Valinnan mahdollisuuksien osalta on syytä lainsäädännöstä nostaa erityisesti esille hankintalainsäädäntö. Järjestöjen palvelutoiminnan yhtenä ideana on ollut tuoda kansalaislähtöisesti vaihtoehtoisia palveluita. Taitamaton kilpailutus saattaa tuhota palveluiden diversiteetin niin, että asiakkaalla ei ole enää mahdollista valita yhtään mitään. Jäljellä on vain kilpailutettu ydinpalvelu. Suomessa hankintalainsäädäntöä on tulkittu niin tiukasti, että em. järjestöjen vaihtoehtoisia malleja on ajettu ahtaalle. Ei ole tunnistettu esimerkiksi vapaaehtoistyön merkitystä palveluiden täydentäjänä. Taitava kilpailutus tai viisas kilpailutuksen rajaus tuo esiin vaihtoehdot ja rikkaudet. Näin voidaan edistää tarkoituksenmukaista palveludiversiteettiä eli samalla valinnan mahdollisuuksia. Vaihtoehtojen mahdollistaminen palvelujärjestelmästä voi luonnollisesti kalliisti toteutettuna raunioittaa järjestämisen mahdollisuudet, mutta parhaimmillaan se estää monopoliasemassa olevien palveluiden jäykistymisen ja muuttumisen organisaatiokeskeisiksi asiakaskeskeisyyden sijasta. Suomessa yli sata kuntaa on ottanut käyttöön palvelusetelin ja saman verran on niitä kuntia, jotka harkitsevat sen käyttöönottoa. Palvelusetelin on katsottu lisäävän valinnanmahdollisuuksia ja vaikuttavan palveluiden laatuun. Heikkouksina on nähty hoitoketjujen katkeaminen, vaikeimpien asiakkaiden syrjiminen ja rikkaiden suosiminen seteli kun ei aina korvaa koko maksua. Henkilökohtainen budjetointi on usein jo lähtökohtaisesti määritelty keinoksi lisätä sosiaalipalvelujen käyttäjien valinnanvapautta ja vaikutusmahdollisuuksia. Kansalainen saa palvelujen käyttäjänä määrittelyvallan siitä, millainen tuki ja millaiset palvelut häntä parhaiten palvelevat. Huomenna tässä saman nimisessä seminaarissa käsitellään sekä henkilökohtaista budjetointia että valinnanvapautta Järjestämisintressien toteuttamisessa avainasioita on tiedon ja osaamisen kehittyminen. Kun korkeakoulujen kehittämisessä on viisaasti viime aikoina painotettu strategista profiloitumista, korkeakoulujen tulisi valita myös sisällöllisesti erilaisia vaihtoehtoisia kehittämisalueita. Ammattihenkilöstöllä on oltava toki yhteinen perusosaaminen.

6 6 Intressien yhteensovitusta Kansalaisen kannalta on syytä eritellä kaksi päävalinnan ulottuvuutta. Ensimmäinen liittyy palveluun, toinen sisältöön. Palvelussa korostuvat palvelun saatavuus, palvelun nopeus, asiakkaan hyvä informointi, jatkuva yhteys ja tiedonkulku, palvelun taso ja laatu. Sisällöllisiä valintoja voi tapahtua niin, että eri palveluyksiköt edustavat erilaisia vaihtoehtoja tai että yhdessä ja samassa palvelussa tarjotaan erilaisia hoitovaihtoehtoja. Palveluiden suunnittelua vaivaa usein kaksi perusongelmaa. Niitä suunnittelevat ihmiset, jotka osaavat kohtuullisen hyvin itse suunnistaa sosiaali- ja terveydenhuollon viidakossa. Toiseksi palvelut ajatellaan usein järjestelmän ehdoilla, ei hädässä tai akuutissa pulassa olevan ihmisen ehdoilla. Näillä väitteillä en tarkoita, että fiksut työntekijät ajattelevat jotenkin katalasti. Se on vain perinne, jota vahvistaa taustalla oleva organisaatio. Keroputaan malli ja monet sille rinnasteiset kokeilut lähtevät palveluiden ja ihmisten saumakohdan, tartuntapinnan uudelleenajattelusta. Keroputaan malli on osoittanut, että uudelleenajattelulla voidaan ottaa käyttöön myös arjen voimavarat, lähipiiri, siinä ympäristössä, missä ihminen elää ja missä ongelmat ovat kehittyneet. Palvelussa ei tarjota vain yhtä ratkaisumallia, vaan asiakasta ja hänen lähipiiriään kuunnellen tuodaan tarjolle soveltuvia ratkaisuja. Teknologia on nyt avainasemassa. Se voi sekä mahdollistaa lukuisten intressien ja intressiryppäiden toteutumisen että myös estää ja jopa romuttaa monien tavoitteiden saavuttamisen. Teknologiasta nostaisin äärimmäisen tärkeäksi osa-alueeksi tietojärjestelmät. Tietojärjestelmien kehitys on avainasemassa. Palvelevatko ne tietojärjestelmiä itseään, organisaatioita vai aidosti kansalaisten asiakasja palveluprosesseja? Sekä tietojärjestelmiä että verkkopalveluita on mahdollista kehittää niin, että palveluprosessit tulisivat kansalaislähtöisiksi, johdonmukaisiksi, nopeiksi ja kustannustehokkaiksi. Meillä on jo erinomaisia esimerkkejä toimivista palveluista, joissa niin kansalaisella kuin hoitavilla henkilöillä on pääsy häntä koskeviin tietoihin ja joissa tietotekniikka auttaa asiakasprosessin etenemistä. Koko järjestelmä on kuitenkin sekava ja yhteen sopimaton. Toimivalla järjestelmällä voitaisiin ottaa nykyistä paremmin eri toimijatahojen palveluiden joustava käyttö, jolloin myös valinnanmahdollisuudet lisääntyisivät. Toinen ulottuvuus liittyy palvelun, ja erityisesti hoidon, sisältöön. Esimerkiksi joidenkin syöpien, mielenterveysongelmien tai riippuvuusongelmien hoidossa voi olla hyvinkin erilaisia koulukuntia ja hoitovaihtoehtoja. Yhteiskunnan etu on, että järjestelmät toimivat mahdollisimman paljon ennaltaehkäisevästi ja kokonaistaloudellisesti. Näiden sisällä ja rinnalla on kysymys etiikasta ja ihmisen arvokkuudesta. Intressien arviointia Valinnan mahdollisuuksista ja mahdottomuuksista käydään pohdintaa tilanteessa, jossa julkinen talous painiskelee kestävyysvajeen kanssa, kansa jakautuu niihin joilla on tuloja ja varallisuutta ja niihin, joilla niitä ei ole, ja jossa lääketiede luo aivan uusia joskin usein kalliita mahdollisuuksia hoitaa.

7 7 Puheenvuoroni alussa valitsin mielestäni neljä keskeistä intressiä tai intressirypästä, joiden valossa voidaan tarkastella palvelujärjestelmien kehittymistä ja uudistamista valinnanmahdollisuuksien kannalta. Luonnostelen seuraavassa eettisiä väittämiä ratkaisujen pohjaksi: 1. Keskeisenä tavoitteena tulee olla yhdenvertaisten, laadukkaiden palveluiden rakentaminen kaikille kansalaisille. 2. Kun kansalaisten perusoikeudet tai ongelman luonne edellyttävät ja kun se on koko järjestelmän tuloksellisuuden kannalta mielekästä, tulee huolehtia vaihtoehtoisten palveluiden järjestämisestä tai mahdollistamisesta. 3. Maku- ja mieltymystekijöihin perustuvia näkökohtia ei voida sivuuttaa modernissa yhteiskunnassa, mutta niissä kuluttajakansalaisten tulee kantaa itse rahoitusvastuu. On huomattava, että edellä mainittu toinen periaate nousee monilla sosiaali- ja terveydenhuollon alueilla niin vahvaksi, että se määrittelee tavan, jolla ensimmäinen periaate toteutetaan. Ohjenuorana tulee olla käyttäjälähtöisyyden edistäminen kaikissa palveluissa. Se on omiaan vähentämään turhien ja kalliiden rinnakkaispalveluiden ja -järjestelmien rakentamista. Voimavarat voidaan suunnata aidosti tarpeellisten vaihtoehtojen luomiseen. Kun tänään jatkossa keskustelemme tässä seminaarissa lapsiperheiden valinnanvapaudesta, liikutaan väittämän 2 alueella jorma.niemela@diak.fi Puhelin