L Ä Ä K Ä R I N etiikka

Transkriptio

1 LÄÄKÄRIN etiikka

2 LÄÄKÄRIN etiikka 6. painos Julkaisija Suomen Lääkäriliitto Mäkelänkatu 2, PL 49, Helsinki Puhelin: (09) Sähköposti: Internet: Päätoimittaja Samuli Saarni Toimituskunta Suomen Lääkäriliiton eettisten periaatekysymysten valiokunta Graafinen asu Hannu Virtanen/Käyttökuva Kannen kuvat Hippokrateen vala (Hippokrates-vuosikirja 1984); Valokuvat Hasse Renfeldt ym. Kirjapaino PunaMusta Oy, Joensuu Painovuosi 2005 Painosmäärä ISBN x

3 LÄÄKÄRIN etiikka

4 4 Toimituskunta Päätoimittaja Samuli Saarni Toimittaja Marit Henriksson Toimituskuntana toimi Suomen Lääkäriliiton eettisten periaatekysymysten valiokunta, johon vuosina 2003 ja 2004 kuuluivat seuraavat henkilöt: Juha Pekka Turunen (pj. 2003) Auli Malinen (pj. 2004) Björn Eklund Marika Granfors Arto Herno Jarkko Ihalainen Eila Kujansuu Helena Kääriäinen Niklas Lindblad Kalle Mäki Amos Pasternack Samuli Saarni Kaarina Sarvilinna Maija Tulppala Leena Varesmaa-Korhonen Markku Äärimaa Nina Tiainen (siht. 2003) Jaana Heinonen (siht. 2004) Asiantuntijat Lääkärin etiikka kirjan 6. painoksen artikkelien laadintaan ovat eettisten periaatekysymysten valiokunnan jäsenten lisäksi osallistuneet seuraavat asiantuntijat: Dan Apter Raisa Cacciatore Kari Eskola Vineta Fellman Heta Gylling Hannu Halila Ritva Halila Sirkku K. Hellsten Elina Hemminki Päivi Hietanen Vuokko Hupli Juha Hänninen Juhana E. Idänpään-Heikkilä Santero Kujala Pekka Laine Antti Latvala Veikko Launis Kati Lehtonen Lasse Lehtonen Martti Lindqvist (k) Pekka Louhiala Jaana Lähdetie Jouko Lönnqvist Salla Lötjönen Juha Markkula Juha Metso Leena Niinistö Irma Pahlman Risto Pelkonen Juhani Pietarinen Matti Ponteva Kari Pylkkänen Vuokko Rauhala Jarmo Reponen Petri Ruutu Olli-Pekka Ryynänen Marita Räsänen Riitta Salonen Pekka Saukko Jan Schugk Martti Siimes Mirja Somer Annlis Söderholm Aila Tiitinen Tommi Vasankari Harri Vertio Lauri Vuorenkoski

5 5 Lukijalle Lääkärin etiikka -kirjan kuudes painos on täysin uudistettu. Kaikki tekstit on käyty läpi huomioiden kirjan kaksi käyttötapaa: kirjan tulisi toimia sekä nopeana hakuteoksena että kannesta kanteen luettuna. Teos on uuden painoksen myötä kasvanut. Kokonaan uutta ovat kirjan alkuun lisätyt filosofian ammattilaisten kirjoittamat asiantuntija-artikkelit, joissa käsitellään lääkärin etiikkaa teoreettiselta kannalta. Kirjan juridisia kommentteja on myös hieman lisätty, koska eettiset ongelmatilanteet ovat usein myös lainopillisesti ongelmallisia. Liiteaineistona olleita ohjeita ja julistuksia on karsittu, koska ne löytyvät käytännössä kaikki internetistä. Uusi hakemisto helpottanee kirjan käyttöä, samoin kuin lukujen ja artikkelien alkuun lisätyt tiivistelmät. Suuri käytettävyyden parannus seuraa kirjan indeksoinnista Terveysporttiin ja julkaisemisesta Lääkäriliiton www-sivuilla. Mukana on myös jotakin muuttumatonta. Vuonna 2004 kuolleen Martti Lindqvistin muistoa kunnioittaaksemme julkaisemme uudelleen hänen vuoden 1996 painokseen kirjoittamansa artikkelin Etiikan merkitys lääkärin työssä. Se ei ole menettänyt mitään ajankohtaisuudestaan. Martti Lindqvistin elämäntyö suomalaisen terveydenhuollon etiikan kehittämisessä on ollut ainutlaatuinen. Hänen humaani suhtautumisensa elämään on toiminut esimerkkinä ja kannustuksena monille. Kirjan koostuu kolmesta osasta: filosofisista asiantuntija-artikkeleista, Suomen Lääkäriliiton Eettisten periaatekysymysten valiokunnan kannanotoista ja lääkärin etiikkaa käsittelevistä koti- ja ulkomaisista ohjeista ja julistuksista. Nämä osat kuvaavat samalla lääkärin etiikan eri tasoja. Filosofiset artikkelit pyrkivät hahmottamaan etiikan kokonaisuutta, antamaan välineitä omaan eettiseen pohdintaan ja samalla keinoja kirjan muiden tekstien kriittiseen arviointiin. Lääkärin etiikan erityiskysymyksiä käsittelevät artikkelit on laadittu lääkärikunnan asiantuntijoiden avulla. Tavoitteena on lääkäriprofession yhteinen näkemys siitä, miten lääkärin etiikan perusperiaatteet soveltuvat nykyiseen terveydenhuollon todellisuuteen. Kolmas osa julistukset ja ohjeet muodostavat viralliset muotoilut lääkärin etiikan perusperiaatteista. Lääkärin etiikka -kirja pyrkii antamaan välineitä lääkärien käytännön työhön. Sitovia toimintaohjeita ei kirjasta juuri löydy, vaan pyrkimyksenä on antaa välineitä omaan päätöksentekoon ja kuvata eettisesti perusteltuja toimintavaihtoehtoja. Vaikka joskus sanotaankin, ettei eettisiä totuuksia ole, on kuitenkin selvästi parempia ja huonompia tapoja toimia lääkärinä. Lääkäri kantaa itse vastuun päätöksistään, mutta kirjasta on toivottavasti apua vaikeissa valintatilanteissa. Kirjan on toimittanut Suomen Lääkäriliiton eettisten periaatekysymysten valiokunta, ja sen laatimisessa on pyyteettömästi ollut mukana laaja joukko asiantuntijoita. Asiantuntijoille ja valiokunnalle kuuluu suuri kiitos merkittävästä työstä, joka toivottavasti osaltaan auttaa ylläpitämään suomalaisten potilaiden hyvää hoitoa. Suuri kiitos kuuluu myös aikaisempien painosten teossa avustaneille asiantuntijoille, vaikka heitä ei olekaan enää tämän kirjan alussa mainittu. Heidän näkemyksensä ovat olleet uudenkin kirjan lähtökohtana. Turussa SAMULI SAARNI Päätoimittaja

6 6 SISÄLTÖ Lääkärin etiikka 2005 TOIMITUSKUNTA JA ASIANTUNTIJAT... 4 Lukijalle... 5 Samuli Saarni Lääkärin vala... 9 Lääkärin eettiset ohjeet Etiikka ja professio Markku Äärimaa. Potilas ja lääkäri Risto Pelkonen Lääkärin etiikan filosofiset perusteet Etiikan merkitys lääkärin työssä Martti Lindqvist Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet Juhani Pietarinen ja Veikko Launis Argumentaatio lääketieteen etiikassa Sirkku K. Hellsten Etiikka, eettiset julistukset ja laki Heta Gylling ja Salla Lötjönen SUOMEN LÄÄKÄRILIITON EETTISTEN PERIAATEKYSYMYSTEN VALIOKUNNAN KANNANOTTOJA Potilas-lääkärisuhde Potilaan oikeudet Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus Potilas vieraasta kulttuurista Salassapitovelvollisuus Potilasasiakirjat Potilasvahingot ja hoitovirheet Näyttöön perustuva hoito Vaihtoehtoiset hoitomuodot Elämän alku Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen Hedelmöityshoidot Perinnöllisyysneuvonta Alkio- ja sikiödiagnostiikka Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen Hoidon erityiskysymyksiä Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset... 72

7 SISÄLTÖ 7 Lapsi potilaana Lapsen kaltoinkohtelu Ympärileikkaus Kehitysvammaisen hoito Potilaan päihdeongelma Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettiset kysymykset Pakko terveydenhuollossa Itsetuhokäyttäytyminen Vaaralliset tartuntataudit Elin- ja kudossiirrot Urheilija ja lääkäri Geenitestit Seulontatutkimukset terveydenhuollossa Elämän loppu Lähellä kuolemaa Hoidon ja tutkimusten rajat Tehohoito Saattohoito Hoitotahto Eutanasia Hoitokuoleman tutkinta Lääkäri ja yhteiskunta Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa Priorisointi terveydenhuollossa Johtaminen ja laatu terveydenhuollossa Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto Medikalisaatio Terveysneuvonta ja terveyden edistäminen Telelääketiede Lääkäri ja professio Professionalismi ja kollegiaalisuus Lääkärin heikentynyt työkyky Lääkärien toiminnan valvonta Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli Lääkärin esteellisyys Lääkäri ja teollisuus Lääkäri työterveyshuollossa Vankien lääkäri Lääkäri lausunnonantajana Vakuutuslääkäri Puolustusvoimien lääkäri Lääkärit ja sota Koulutus ja tutkimus Opetus, oppiminen ja etiikka Jatkuva ammatillinen kehittyminen Opetuspotilaan asema Eettiset kysymykset kliinisessä tutkimustyössä Lääketieteellinen julkaisutoiminta Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat

8 8 SISÄLTÖ HIPPOKRATEEN VALA SUOMEN LÄÄKÄRILIITON OHJEET JÄSENILLE Lääkärin kollegiaalisuusohjeet Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta Suomen Lääkäriliiton ohje asiantuntijana ja lausunnonantajana toimivalle lääkärille Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet Ohjeet oppiarvojen ja virkanimien käytöstä Lääkärit ja lääketeollisuus ohjeet lääkäreille Terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset ohjeet Telelääketieteen eettiset ohjeet Syntymättömän oikeudet Suomen Lääkäriliiton ohje urheilulääkäreille MAAILMAN LÄÄKÄRILIITON (WMA) KESKEISIMMÄT SUOSITUKSET JA OHJEET Declaration of Geneva International Code of Medical Ethics Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus: Ihmiseen kohdistuvan lääketieteellisen tutkimustyön eettiset periaatteet Lissabonin julistus potilaan oikeuksista Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet Maailman lääkäriliiton julistus terveydenhuollon periaatteista urheilulääketieteen alalla World Medical Association Declaration of Tokyo: Guidelines for Medical Doctors Concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment Declaration of Oslo: Therapeutic Abortion World Medical Association Declaration on Euthanasia World Medical Association Resolution on Euthanasia AAKKOSELLINEN ASIAHAKEMISTO

9 9 Lääkärinvala Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua. Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös toisen lääkärin mielipidettä. Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti

10 10 LÄÄKÄRIN EETTISET OHJEET Lääkärin eettiset ohjeet Hyväksytty Lääkäriliiton valtuuskunnan kokouksessa Lääkäriksi ryhtynyt henkilö on ottanut hoitaakseen suuren ja vaativan tehtävän. Tästä tehtävästä hän ei voi suoriutua, ellei hänellä ole perusteellisten tietojen ohella vakavaa halua noudattaa lääkärin ammatin harjoittajan vuosituhansien ajan tunnustamia eettisiä velvoituksia. Hän saavuttaa toiminnassaan luottamusta persoonallisuutensa, tietojensa ja ammattitaitonsa perusteella. Näiden periaatteiden mukaisesti on Suomen Lääkäriliiton valtuuskunta hyväksynyt lääkäreiden noudatettaviksi ammattia harjoittaessaan seuraavat ohjeet: i Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja lievittää kärsimystä. Hänen tulee pitää päätavoitteenaan edistää terveyttä ja sen saavuttamista. ii Lääkärin tulee palvella kanssaihmisiään lähimmäisenrakkauden mukaisesti sekä osoittaa käyttäytymisellään ja toiminnallaan olevansa tehtävän vaatiman luottamuksen ja kunnioituksen arvoinen. Lääkärin ei pidä koskaan osallistua kidutukseen, kuolemanrangaistuksen täytäntöönpanoon tai muuhun epäinhimilliseen toimintaan tai sellaisen valmisteluun. iii Lääkärin tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaa. iv Lääkäri älköön käyttäkö arvovaltaansa siten, että potilaan oikeus määrätä itsestään joutuu uhanalaiseksi. Silloinkin kun potilas ei pysty ilmaisemaan tahtoaan, on lääkärin velvollisuutena toimia potilaan parhaaksi. Jos lääkäri joutuu tutkimus- tai hoitopäätöksissään toimimaan potilaan tahdosta riippumatta, on päätösten aina perustuttava lääketieteellisiin syihin.

11 LÄÄKÄRIN EETTISET OHJEET 11 v Lääkärin tulee pitää yllä ja kartuttaa tietojaan ja taitojaan, ja hänen tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä tutkimuksia ja hoitoja. vi Jos lääkäri toivoo potilaansa osallistuvan lääketieteelliseen tutkimukseen, jossa poiketaan tilan normaalista tutkimuksesta tai hoidosta, on lääkärin saatava tähän potilaalta suostumus, jonka potilas on painostamatta antanut vapaasta tahdostaan, tutkimuksesta ja sen aiheuttamista lisärasituksista ja riskeistä perillä ollen. Tutkimuksessa on noudatettava yleisesti hyväksyttyjä tutkimustyötä koskevia julistuksia ja viranomaisten ohjeita. vii Lääkärin tulee noudattaa vaitiolovelvollisuutta ja myös kehottaa alaisiaan sitä noudattamaan. viii Lääkäri ei saa tavoitella perusteetonta aineellista etua. Hänen tulee hoitaa potilasta tämän avuntarpeen mukaan ja soveltaa palkkionsa suoritetun työn mukaan. ix Todistuksia ja lausuntoja antaessaan lääkärin tulee muistaa olevansa puolueeton todistaja ja asiantuntija, jonka lausunnon on perustuttava huolellisen tutkimuksen antamiin objektiivisiin havaintoihin ja niiden kriittiseen arviointiin sekä muihin tosiseikkoihin, jotka lääkäri on saanut tietoonsa. x Julkisessa esiintymisessään lääkärin tulee noudattaa tarkkaa harkintaa ja välttää itsensä tehostamista. Ilmoittelussaan lääkärin tulee noudattaa lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevia ilmoitteluohjeita. xi Lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta sairaanhoidosta, jossa hänellä ei ole vapautta toimia velvollisuuksiensa ja näissä ohjeissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.

12 12 ETIIKKA JA PROFESSIO Etiikka ja professio Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia yhdistää vaativa tieteellinen koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä vankka moraaliarvopohja, lääkärin ammatissa lääkärin etiikka. Eettisten sääntöjen hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat ammattikunnan omia tehtäviä ja profession itse tulee myös valvoa etiikan noudattamista. Jos laki ja etiikka joutuvat vastakkain, lääkärin on ensisijaisesti noudatettava etiikkaansa. Toiminnanjohtaja MARKKU ÄÄRIMAA Suomen Lääkäriliitto Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia yhdistää vaativa tieteellinen koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä vankka moraaliarvopohja, lääkärin ammatissa lääkärin etiikka. Professio määrittelee myös itse tehtävänsä koulutuksensa puitteissa ja professioon kuuluvilla on vapaus itsenäisesti tehdä ammatinharjoittamiseensa kuuluvia päätöksiä eettisten sääntöjensä mukaisesti. Tämä kliininen autonomia on lääkärin profession keskeisiä käsitteitä. Kreikkalainen sana etiikka ja latinasta peräisin oleva moraali ovat molemmat alunperin merkinneet tapoja. Sanojen käyttötapa on kuitenkin ajan mittaan eriytynyt. Etiikka viittaa enemmän professioiden säädöksiin, kun taas moraali kuvastaa yhteiskunnassa vallitsevia arvoja ja käyttäytymismalleja. Etiikkaa on kuvattu myös opiksi, joka tutkii moraalia. Suomen Lääkäriliiton valtuuskunta on hyväksynyt lääkärin perusarvot ja määritellyt Lääkäriliiton tehtävät. Lääkäriliiton tehtävä on yhdistää lääkärit ammattikuntana ja kehittää sekä ylläpitää lääkärien yhteisiä ammatillisia arvoja. Tehtävänä on myös edistää lääkärin professiota. Etiikan synty Eettisillä periaatteilla on aina ollut merkittävä sijansa lääkärien ammattikunnan toimintaperiaatteille, mutta myös hallitsijat ovat jo hyvin varhain pyrkineet vaikuttamaan lääkärien toimintaan sitä koskevilla säädöksillä. Vanhimmat tunnetut lääkärin oikeuksia ja velvollisuuksia koskevat säädökset sisältyvät Babylonialaisen kuningas Hammurabin hallintokauden ( ekr.) lakikokoelmaan, joka sisälsi myös rangaistuksia lääkärin huolimattomuuden tai taitamattomuuden seurauksena aiheutuneista hoitokuolemista ja muista virheistä. Nämä säädökset ovat siten toistatuhatta vuotta vanhempia kuin varhaisimmat tuntemamme lääkärien eettiset ohjeet. Etiikan isänä pidetään 400-luvulla ekr. elänyttä Sokratesta. Hän ei ollut varma, voidaanko hyveellisyyttä opettaa, mutta oikean toiminnan välttämättömänä edellytyksenä Sokrates piti tietoa oikeasta ja väärästä ja sen opettamista nuorisolle. Tunnettuja lääkäreitä on jäänyt historian kirjoihin jo Egyptin muinaisen korkeakulttuurin ajoilta, mutta Hippokrateen (n ekr.) nimiin on pantu varhaisin tunnettu lääkärin eettinen ohje, Hippokrateen vala, jonka säännöksiin ammattikunnan jäsenten tuli valaehtoisesti sitoutua. Vala oli alun perinkin tarkoitettu myös ulkopuolisten tietoon, vakuutukseksi siitä, että lääkärin tarkoitusperänä oli aina auttaa potilaita eikä koskaan aiheuttaa heille vahinkoa.

13 ETIIKKA JA PROFESSIO 13 Ammattikunnan voimistuminen Keskiajalla ammattikunnat kehittyivät voimakkaasti, ammattikuntalaitos ja erilaiset killat saivat erioikeuksia. Eräs lääkärinammatin riesoista olivat puoskarit. Ongelman kontrolloimiseksi Englannin kuningas Henrik VIII myönsi vuonna 1518 tri Thomas Linacren pyynnöstä Lontoon lääkäreille oikeuden myöntää lääkärinoikeuksia ja valvoa lääkärinammatin harjoittamista alueellaan. Vastaavanlaisen oikeuden myönsi sittemmin kuningatar Kristina Ruotsi-Suomen lääkäreille, jotka perustivat Tukholmassa toimineen Collegium Medicumin. Kuten Englannissakin oli tehty, myös Collegium Medicum päätti asettaa ammatinharjoittamisen ehdoksi tutkinnolla osoitetun koulutuksen ja lääkärivalan, jolla lääkärit sitoutuivat ammattikuntansa etiikkaan. Suomi liitettiin Venäjään vuonna 1809, ja myös Suomen suuriruhtinaskunnassa vuonna 1811 toimintansa aloittanut Collegium Medicum edellytti lääkäreiltä valaa. Kun keisarillinen majesteetti antoi vuonna 1890 armollisen asetuksen lääkärin ammatinharjoittamisesta Suomessa, oli vala myös asetuksen asettama edellytys toimimiselle laillisena Suomen lääkärinä. Tämän mallin mukaisesti toimitaan edelleen useimmissa Euroopan maissa: valtiovalta on antanut lääkäreille itselleen oikeuden myöntää ammatinharjoittamisluvat ja valvoa ammattikunnan etiikkaa ja käyttäytymistä. Näissä maissa kyseiset lakisääteiset lääkärien muodostamat elimet (Ordre, Ärztekammer ja Englannissa General Medical Council) huolehtivat lääkärin eettisten ohjeiden kokoelmasta, ns. deontologiasta, ja sen noudattamisen valvonnasta. Näissä järjestelmissä eettisillä ohjeilla on yleensä asetuksen asema. Nürnbergin oikeudenkäynti, etiikan kehityksen käännekohta Merkittävä vaihe lääkärin etiikan kehityksessä oli Nürnbergin oikeudenkäynti vuonna Kansainvälisessä sotatuomioistuimessa oli syytettynä useita lääkäreitä rikoksista ihmisyyttä vastaan. Oikeus osoitti, että lääkärit olivat toimineet etiikkansa vastaisesti ja syyllistyneet epäinhimillisiin ihmiskokeisiin. Seitsemän tiedemiestä, suurin osa heistä lääkäreitä, tuomittiin kuolemaan. Tapaus herätti paljon julkisuutta ja maailman lääkärit reagoivat siihen nopeasti. Tuomio oli annettu elokuussa ja saman vuoden syyskuussa kokoontui Pariisiin useiden maiden lääkäriliittojen edustajia perustamaan Maailman lääkäriliittoa (World Medical Association, WMA). Pariisin kokouksessa annettiin julkilausuma, jossa tuomittiin jyrkästi saksalaisten lääkärien teot ja päätettiin, että kaikkien lääkärien on vannottava vala. Uusittu valateksti hyväksyttiin seuraavana vuonna ja se tunnetaan Geneven julistuksen nimellä. Lääkäristä terveydenhuollon ammattihenkilöksi Suomessa valan vannomisen traditio kuihtui vähitellen. Aikanaan vala käytiin henkilökohtaisesti antamassa lääkintöhallituksen kollegiolle luvulla riitti, että lääkäri lähetti kirjoittamansa vakuutuksen lääkintöhallitukseen. Vuonna 1994 laki lääkärin ammatin harjoittamisesta korvattiin lailla terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Laki edellyttää edelleen ammattihenkilön noudattavan etiikkaa, mutta ei enää valan vannomista. Kun valaa ei vaadittu kaikilta ammattihenkilöiltä, ei sitä enää vaadittu myöskään lääkäreiltä. Lääkäriliitto ryhtyi tuolloin neuvottelemaan tiedekuntien kanssa, jotka hyväksyivät liiton ehdotuksen siitä, että vala vannottaisiin tiedekunnissa pääsääntöisesti publiikkien yhteydessä tiedekunnan edustajan, arkkiatrin ja Lääkäriliiton edustajan toimiessa todistajina. Valakaavan hyväksyi Lääkäriliiton valtuuskunta. Sitoutuminen lääkärin etiikkaan ja siihen kuuluvat rituaalit ovat täten jälleen tulleet lähemmäksi oikeaa kotiaan, ammattikuntaa. Eettisten sääntöjen hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat ammattikunnan omia tehtäviä, ja on asiallista, että professio itse, lääkärien kouluttajat ja ammattikunta vaativat lääkärinetiikan noudattamista.

14 14 ETIIKKA JA PROFESSIO Etiikka ja laki Lääketieteen kehittyessä ja uusien hoito- ja tutkimusmenetelmien tullessa käyttöön on samalla syntynyt kosolti kysymyksiä, joita ammattikunta pohtii eettiseltä kannalta pyrkien muodostamaan yhteisen näkemyksen ja tarvittaessa antamaan ohjeen, joka olisi kaikkien lääkärien hyväksymä. Maailman lääkäriliitto WMA on kokouksissaan hyväksynyt kymmeniä eettisiä julistuksia. Lääketieteen kehittyminen ja ajalle ominaiset moraalikäsitykset heijastuvat lääkärin etiikkaan. Myös lainsäätäjä seuraa kehitystä, ja useimmiten etiikka ja lainsäädäntö kehittyvät käsi kädessä. Ajoittain kuitenkin sattuu, että lääkärin etiikka ja lainsäädäntö joutuvat ristiriitaan. Eräs tunnettu esimerkkitapaus liittyi 1970-luvun muuttuneeseen suhtautumiseen raskaudenkeskeytykseen. Sikiön lähdetyksestä, joka aikaisemmin oli ollut rikos, tulikin hyväksytty toimenpide, joka määrättiin lääkärien tehtäväksi. Hippokrateen vala kieltää lääkäriä ryhtymästä raskaudenkeskeytykseen ja lääkärit suhtautuivat meillä, kuten muuallakin, esitykseen kielteisesti. WMA antoi 1970 julistuksen, jossa sallittiin äidin hyväksi tehtävä terapeuttinen raskaudenkeskeytys eräin edellytyksin. Sosiaalisin indikaatioin tehtävä raskaudenkeskeytys ei tuntunut kuuluvan lääkärin tehtäviin, sairauden hoitamiseen tai terveyden edistämiseen. Asiassa päästiin kuitenkin kompromissiin ja lainsäädäntö hyväksyttiin myös Suomessa. Raskauden keskeytys kuuluu lääkärien virkavelvollisuuksiin tietyissä sairaaloissa, mutta jos tämä on vastoin lääkärin vakaumusta, asia pyritään yleensä hoitamaan työnjohdollisin ja kollegiaalisin järjestelyin. Vastaavanlaisia kysymyksiä on muitakin ja niitä tulee lisää. Monissa maissa harkitaan esimerkiksi eutanasiaan liittyvää lainsäädäntöä, jolloin tehtävä lankeaisi jälleen lääkärille. Lain ja etiikan suhteiden määrittelyssä eräänä esimerkkitapauksena on pidetty Nürnbergin sotatuomioistuimen päätöksiä. Syytteessä olleet lääkärit puolustautuivat vetoamalla asetuksiin ja esimiesten määräyksiin. Tuomioistuin katsoi kuitenkin, että lääkärien olisi tullut noudattaa etiikkaansa eikä epäeettisiksi tietämiään säädöksiä. WMA halusi painottaa tätä näkökohtaa lisäämällä lääkärinvalaan lauseen, jonka mukaan lääkäri ei uhkauksestakaan saa luopua etiikastaan. Varsinkin konfliktialueilla ja totalitaarisissa valtioissa toimivat lääkärit voivat joutua painostuksen kohteiksi, ja heille koko lääkärikunnan tuki ja yhteinen vankka mielipide ovat erityisen arvokkaita. Lain ja etiikan suhteissa erääksi ydinkysymykseksi nousee profession tärkeä perusominaisuus, kliininen autonomia, joka tarkoittaa oikeutta itse määrittää tehtävänsä ja noudattaa etiikkaansa. Profession itsenäisyyden takaamiseksi on sen jäsenten oltava Maailman lääkäriliiton sääntöjen mukaan maan hallituksesta riippumattomia. Vuonna 2003 WMA julisti, että jos laki ja etiikka joutuvat vastakkain, on lääkärin ensisijaisesti noudatettava etiikkaansa. Lääkärinetiikan perusperiaatteet ovat kestäneet samanlaisina vuosisatoja, ja ne tarjoavat ammatinharjoittamiselle koetun ja eettisesti kestävän pohjan. Sitoutuessaan yhteiskunnan arvostamaan etiikkaan professiolla on myös oikeus odottaa toimintavapautta ja sitä, että sen ääni tulee terveydenhuollon päätöksenteossa kuulluksi. Vapaus tuo mukanaan vastuuta. Yhteiskunnalla on oikeus puolestaan odottaa, että lääkärit noudattavat etiikkaansa ja toimivat potilaansa ja yhteiskunnan parhaaksi. Lääkärin perusarvot Suomen Lääkäriliiton valtuuskunnan hyväksymät vuonna Elämän kunnioittaminen Ihmisyys Eettisyys Korkea ammattitaito Kollegiaalisuus

15 POTILAS JA LÄÄKÄRI 15 Potilas ja lääkäri Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinen asia, sillä vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta. Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja oikeudellinen perusta Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista ja asiantuntemusta. Humanistisella tasolla tarkoitetaan pyrkimystä hahmottaa ihmisen sisäistä maailmaa tämän kärsimysten kautta ja ihmisen ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana. Lääkäri on siten yhtä aikaa älyllinen asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen. Arkkiatri RISTO PELKONEN Lääkärin velvollisuutena on edistää terveyttä ja parantaa sairas aina, kun se on mahdollista, sekä jokaisessa tapauksessa auttaa sairasta ihmistä lievittämällä hänen oireitaan ja kärsimyksiään sekä olla lähellä kuolevaa ihmistä. Siis kolme asiaa: elämän ylläpitäminen, kärsimysten lievittäminen ja kuoleman salliminen. Tieteen käsitykset muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät kehittyvät, mutta lääkintätaidon humanistinen ydin hyvään pyrkiminen, vahingon välttäminen ja toisesta välittäminen ovat pysyviä arvoja ja lääkärin työn moraalinen pohja. Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on sairaanhoidon keskipiste, sillä toimintaympäristöstä riippumatta sairaan hoitaminen on aina kahden ihmisen yhteistyötä. Yksi ainoa lääkäri vastaa potilaan hoidosta silloinkin, kun toimitaan hoitoryhmässä. Koska terveydenhuolto on erottamaton osa yhteiskuntaa ja sen arvomaailmaa, kaikki aatteiden ja tiedon virrat, talouden ja sosiaalipolitiikan käänteet, kansainväliset sopimukset ja kansallinen lainsäädäntö vaikuttavat potilas-lääkärisuhteeseen. Lääkintäetiikan ydinkohdat ovat säilyttäneet arvonsa ja merkityksensä antiikin ajoilta saakka, mutta potilaan ja lääkärin asema ovat muuttuneet monella tavalla eniten viime vuosikymmeninä. Ihmisoikeusajattelun voimistumisen, yksilön oikeuksien tähdentämisen ja lainsäädännön myötä potilaan autonomia on olennaisesti vahvistunut. Kansalaiset ovat entistä tietoisempia oikeuksistaan, sairauksista ja niiden hoitomahdollisuuksista. Samanaikaisesti lääkäriprofession valta päättää omista asioistaan on kaventunut, vaatimukset erehtymättömyydestä ovat kasvaneet, valvonta tiukentunut ja tulosodotukset suurentuneet. Suurin osa lääkäreistä toimii hierarkkisten palvelujärjestelmien työntekijöinä ja moniammatillisten hoitoryhmien jäseninä. Kliinistä vapautta rajoittavat hoitosuositukset, hallinnolliset määräykset ja budjettikehykset. Lääkärit eivät enää toimi tiedon salaisessa puutarhassa vaan kriittisten arvioiden kohteena. Uusinkin tieto on nyt kaikkien saatavilla. Potilaan autonomia Kehityksen myönteisin tulos on holhoavan ja yksisuuntaisen lääkäri-potilassuhteen kääntyminen tasavertaiseksi kumppanuudeksi, kahden moraalisesti autonomisen aikuisen keskinäiseksi yhteistyöksi. Täysivaltaisen potilaan tai vajaavaltaisen potilaan omaisten tahdon kunnioittaminen ja potilaan antama tietoon perustuva suostumus kaikkiin tutkimus- ja hoitotoimin ovat yhteistyön eettinen lähtökohta. Jo vuonna 1911 suomalaisen lääkintäetiikan etiikan isä Max Oker-

16 16 POTILAS JA LÄÄKÄRI Blom kirjoitti: Jos lääkärin tarpeelliseksi huomaama leikkaus samalla on katsottava vaaralliseksi, täytyy leikkauksen tekemiseen hankkia potilaan itsensä tai jos potilas on lapsi tai jos hän on muuten epäpätevässä mielentilassa, vanhempien tai holhoojan lupa ja suostumus. Kumppanuus merkitsee molemminpuolista luottamusta ja perustuu sanattomaan tai sanalliseen sopimukseen. Luottamusta ei saavuteta oppiarvon tai aseman perusteella vaan se ansaitaan osaamisen kautta, osoittamalla aitoa kiinnostusta potilaaseen ja toimimalla avoimesti. Potilaan luottamuksen saavuttaminen vie aikaa, mutta sen voi menettää nopeasti ja pysyvästi rikkomalla reilun pelin sääntöjä. Yhtä lailla potilaan odotetaan noudattavan yhdessä sovittuja sopimuksia. Luottamuksellisuuden vaatimus on itsestään selvä asia ja sisältää lääkärin salassapitovelvoitteen. Jokainen hoitopäätös tehdään aina potilaan parhaaksi yhteisymmärryksessä hänen kanssaan lääkärin kokemuksen ja vakiintuneen hoitokäytännön mukaisesti. Lääkärin velvoitteeseen ei kuulu päättää, mitä hoito saa maksaa, vaan arvioida yhdessä potilaansa kanssa, mitä hoitoa tämä tarvitsee. Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinäinen asia, sillä vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta, ei kukaan ulkopuolinen. Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja oikeudellinen perusta. Koska suuri osa hoitotapahtumista ei sovi mihinkään ennalta laadittuun kaavaan tai ohjelmaan, lääkäri joutuu soveltamaan hoitosuosituksia oman ymmärryksensä ja harkintansa mukaan. Lääkärin suuri harkintavalta ja asiantuntijan aseman suoma arvovalta sekä potilaan ja lääkärin välillä vallitseva tiedon asymmetria asettavat lääkärin moraalin koetukselle, varsinkin kun sairaus sinänsä aiheuttaa potilaassa riippuvuutta toisesta. Jotta potilas voisi tehdä omaehtoisen päätöksen, lääkärin on esiteltävä ja perusteltava potilaalle kaikki hoitovaihtoehdot, niiden hyödyt ja haitat. Lääkärin etiikka on hyvin paljon vallankäytön etiikkaa. Tasa-arvo Yhteisöeettisiä ongelmia ei antiikin lääkärillä ollut, sillä hänen eettiset velvoitteensa kohdistuivat vain niihin kansalaisiin, jotka tulivat hänen hoitoonsa, eikä hänen tarvinnut ottaa huomioon muita samassa asemassa olevia. Nyt tasavertaisuuden vaatimus on keskeinen eettinen periaate. Koska jokaisen elämä on yhtä arvokas, jokaista on kohdeltava yhdenvertaisesti. Ketään ei saa syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän, sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella. Vaikka lääkäri toimiikin potilaansa ehdoilla, hänen on oltava samalla puolueeton asiantuntija eikä potilaan kaikkiin vaatimuksiin tarvitse suostua. Kun potilaat ovat entistä vaativampia ja käytettävissä on lähes rajattomat lääkintätekniset mahdollisuudet, mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset, lääkäri joutuu pohtimaan vaikeita yksilö- ja yhteisöeettisiä kysymyksiä: Mitkä potilaan tarpeista ovat perusteltuja, miten yhteiset ja aina rajalliset talouden voimavarat jaetaan reilulla tavalla, missä kulkee potilaan autonomian kunnioittamisen ja välinpitämättömyyden sekä potilaan ja lääkärin vastuun välinen raja ja miten pitkälle ulottuu lääkärin oma autonomia.

17 POTILAS JA LÄÄKÄRI 17 Humanismi Potilas-lääkärisuhteen sisältö ei riipu vain molempien osapuolten henkilökohtaisista ominaisuuksista ja toimintaympäristöstä, tiedon tasosta ja sairauden laadusta, vaan hyvin paljon myös vallitsevasta sairauskäsityksestä. Potilaalla voi olla diagnoosein määriteltyjä rakenteellisia vikoja tai toiminnallisia häiriöitä, mutta vain ihminen itse voi sairastaa ja olla sairas. Tutkija voi tutkia tauteja, mutta lääkäri tutkii ja hoitaa sairasta ihmistä. Tämä on ihmislähtöisen, holistiseksi kutsutun lääkintätaidon ydinasia erotuksena tautikohtaisesta lähestymistavasta. Sairauden aiheuttamat oireet ja sairaan ihmisen kärsimykset ovat subjektin todellisuutta ja yhtä tosia kuin objektiiviset löydökset. Oireet eivät ole pelkistettävissä taudin aiheuttamiin biofysikaalisiin ilmiöihin, sillä ne ovat yksilöllisiä ja sisällöltään ainutlaatuisia kokemuksia. Oireiden syntyyn vaikuttavat sairauden ohella potilaan persoonallisuus, elämäntilanne, sosiokulttuuriset tekijät, pelot ja toiveet. Siksi samakin sairaus ilmenee eri ihmisissä eri tavalla. Toisen kärsimyksiä ulkopuolinen ei voi mitata luonnontieteellisin menetelmin, mutta niiden laatua ja intensiteettiä voidaan arvioida potilaan käyttäytymisen avulla ja niiden merkitystä ymmärtää eläytymällä tämän asemaan. Koska lääkäri hoitaa sairasta ihmistä, lääkintätaito on arvosidonnaista ja personifioitua ja palautuu aina kahden ihmisen vuorovaikutukseen. Ensisijaista on tietää, kuka tuo ihminen on, mistä hän tulee ja minne hän toivoo pääsevänsä. Lääkärin tehtävänä on sijoittaa potilaan kertomus ja objektiiviset merkit tietoteoreettiseen käsitemaailmaan ja laatia näistä aineksista potilaan kanssa sellainen yhteinen kertomus, johon molemmat osapuolet voivat sitoutua. Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista ja asiantuntemusta. Humanistisella tasolla tarkoitetaan pyrkimystä hahmottaa ihmisen sisäistä maailmaa kärsimysten kautta ja ihmisen ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana. Lääkäri on siten yhtä aikaa etäinen asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen. Altruismiksi kutsuttu lähimmäisen rakkaus on näiden roolien yhteinen nimittäjä. Lääkintätaidon pohjana on jatkuvasti karttuva lääketieteellinen tieto. Tieteelliset käsitykset sairauksien synnystä, kulusta ja hoidosta pätevät suuressa joukossa yleisellä mitattavissa olevalla tasolla, mutta potilas ja lääkäri kohtaavat toisensa arvojen sävyttämällä laadullisella ja moraaliseksi kutsutulla erityisellä tasolla. Lääkäri on moraalinen toimija. Siitä kaikki seuraa.

18 18 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet Lääkärin etiikka on vastuullista ammattikäytäntöä, missä yhdistyvät tieto, kokemus ja sitoutuminen eettisesti hyväksyttävien päämäärien puolesta toimimiseen. Toiminnan eettinen taso määräytyy sekä ammattiosaamisesta että niistä arvoista ja periaatteista, joihin toiminnassa sitoudutaan. Hyvä osaaminen ei korvaa puutteita hoidon arvojen alueella, eivätkä parhaatkaan arvot kompensoi puuttuvaa osaamista. Siksi lääkärin on sekä huolehdittava ammattitaidostaan että pohdittava jatkuvasti oman alansa eettisiä periaatteita. Yhteiskunta säätelee lääketieteellistä tutkimusta ja hoitoa monin eri tavoin. Säätelyn tarkoituksena on taata hoidon saatavuus ja laatu, estää väärinkäytökset sekä edistää ihmisarvon kunnioittamista ja yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta. Kaikki nämä ovat eettisesti arvokkaita päämääriä. Silti olisi väärin sekoittaa lääkärin etiikka lääkärin toiminnan oikeudelliseen valvontaan ja säätelyyn. Ideansa mukaisesti etiikka on ennen kaikkea toimivan subjektin omaa luovaa, itsekriittistä ja vapaaehtoista itsesäätelyä tärkeimpinä pidettyjen arvojen toteuttamiseksi ja puolustamiseksi. Se perustuu ensi sijaisesti vastuun tiedostamiseen, autonomiaan ja vapauteen. Etiikan subjektiksi voidaan tällöin ajatella yksittäinen lääkäri, koko ammattikunta tai hoitoyhteisö. Ammattietiikka syntyy sisäistämisen prosessissa lääkärin liittyessä alansa perinteeseen, ammattikuntaansa ja omaan ammattikäytäntöönsä. Tämän prosessin kautta ammatissa toimiva henkilö luo kokonaisvaltaisen mielikuvan siitä, mikä on hänen työnsä arvoperusta, millaiset toimintatavat ovat hyväksyttäviä, mihin päämääriin on oikein pyrkiä ja millaista persoonallista otetta hän työssään tavoittelee. Esimerkiksi asiakkaan inhimillinen kohtelu nousee tällaisesta ammattiroolin persoonallisesta sisäistämisestä. Puhtaimmillaan etiikka siis ilmentää ammatillista autonomiaa ja vapaaehtoista pyrkimistä potilaan parhaaseen riippumatta siitä, millainen kontrollijärjestelmä on olemassa ja millaisiin palkintoihin tai rangaistuksiin se perustuu.

19 LÄÄKÄRIN ETIIKAN FILOSOFISET PERUSTEET 19 Etiikan merkitys lääkärin työssä MARTTI LINDQVIST Vaikka tutkimuksen ja hoidon oikeudellinen säätely määritteleekin ne rajat, joissa toiminnan on tapahduttava, niin ne sinänsä eivät takaa lääkärin toiminnan eettisyyttä. On mahdollista toimia epäeettisesti, vaikka siitä ei olisi oikeudellisia seuraamuksia. Lainsäädäntö määrittelee eettisyyden minimin, ammattietiikka sen maksimin. Yksilötasolla etiikka perustuu omantunnon käsitteeseen. Henkilönä lääkäri on sidottu siihen, mitä hänen omatuntonsa kieltää tai vaatii. Joskus saattaa ilmetä tilanteita, missä lääkäri joutuu ammattiaan harjoittaessaan ristiriitaan omatuntonsa kanssa. Seurauksena on eettinen konflikti, joka on pyrittävä ratkaisemaan avoimella keskustelulla ja sellaisten sopimusten tekemisellä, jotka ovat kaikkien hyväksyttävissä. Hoitoyhteisössä eettisyys näkyy ennen kaikkea vastuullisena asennoitumisena työhön, kiinnostuksena eettisiin kysymyksiin, asiakkaiden arvostamisena sekä virkeänä keskusteluna hoitokäytäntöjen arvokysymyksistä. Lääketieteellinen tutkimus ja hoito ovat niin nopeasti kehittyviä alueita, että juuri eettisistä kysymyksistä keskustelevan kulttuurin avulla parhaiten edistetään hoidon eettisyyttä arjessa. Tietonsa ja asemansa puolesta lääkärit ovat usein avainasemassa tällaisen kulttuurin syntymisessä. Rationaalinen etiikka perustuu mahdollisimman tarkoin määriteltyihin arvoihin ja niihin pohjautuviin päätelmiin, joissa otetaan huomioon kulloisessakin tilanteessa ilmenevät rajoitukset samoin kuin sen suomat mahdollisuudet. Tärkeää on ajattelun johdonmukaisuus ja ristiriidattomuus. Lääkintäetiikassa kulloinkin ratkaistava tilanne ei muodostu ainoastaan ulkoisista olosuhteista, vaan varsin pitkälle myös eri osapuolten sisäisestä kokemuksesta, joka ilmentää heidän suhdettaan itseensä ja toisiinsa. Siksi käytännön lääkintäetiikka on paljossa hoitosuhteiden etiikkaa, missä hoidettavien kokemus itsestään ja elämänsä mahdollisuuksista korostuu. Hoitotilanteille on myös luonteenomaista asiakkaiden emotionaalinen taantuminen avuttomuuteen, psyykkinen stressi ja riippuvuus. Tästä johtuen lääkintäetiikan käytännössä joudutaan paljon tekemisiin subjektiivisten ja yksilöllisten tekijöiden kanssa. Ne koskevat sekä hoitoa antavia että hoidettavia ja heidän välisiä suhteitaan. Päämäärä ja periaatteet Eettiset teoriat jaetaan eri ryhmiin usein sen perusteella, päätelläänkö niissä oikea toiminta ensisijaisesti päämäärien vai periaatteiden pohjalta. Edellisessä tapauksessa oikea ratkaisu olisi se, jonka tuloksena on mahdollisimman paljon hyötyä kaikille osapuolille. Jälkimmäisessä tapauksessa toiminnan oikeutus päätellään sen perusteella, onko toimittu periaatetta edellyttävän normin mukaan vai ei. Vaikka etiikan teorian kannalta ero näiden kahden lähestymistavan välillä on merkittävä, käytännön lääkärin työssä molemmat näkökohdat on otettava huomioon.

20 20 LÄÄKÄRIN ETIIKAN FILOSOFISET PERUSTEET Otetaan esimerkiksi tapaus, missä potilas on päättänyt keskeyttää hoidon, joka on hänelle elintärkeää ja jonka lopettaminen voi merkitä hänelle välitöntä hengenvaaraa. Jos lääkäri arvioi tilannetta vain hoidon lopputuloksen kannalta, on aivan ilmeistä, että hoitoa pitäisi välttämättä jatkaa. Kuitenkin samalla on voimassa periaate, että täysvaltainen, itsestään päättämään kykenevä potilas saa itse määrätä hoitoon osallistumisestaan. Itsemääräämisoikeuden mukaista on antaa potilaan keskeyttää hoito. Käytännössä lääkäri joutuu tasapainoilemaan molempien näkökohtien välillä. Hänen tehtävänään on huolellisesti, kärsivällisesti ja ymmärrettävästi selittää potilaalle, miten elintärkeää hoito tälle on. Lääkäri siis pyrkii etiikkansa pohjalta aktiivisesti hoidollisesti parhaaseen päämäärään. Samalla lääkärin on tunnustettava, että hänellä ei ole viime kädessä oikeutta tehdä tässä tilanteessa päätöstä potilaan puolesta. Potilaalla on oikeus arvioida asia omalta kannaltaan ja tehdä myös omaa terveyttään vahingoittavia päätöksiä. Hänen suostumuksensa on kaiken perusta. On selvää, että tällaisessa ristiriitatilanteessa ratkaisevan tärkeäksi muodostuu se, millainen hoitosuhde lääkärin ja hänen potilaansa välillä vallitsee. Luottamuksellisessa ja avoimessa suhteessa on paljon paremmat mahdollisuudet löytää yhteisymmärrys kuin etäisessä ja kärjistyneessä suhteessa. Vaikeissa ratkaisutilanteissa lääkärille voi olla hyödyksi pohtia omaa toimintaansa samanaikaisesti neljästä eri näkökulmasta: Mikä on toimintani motiivi? Mihin ratkaisullani ensisijaisesti pyrin? Millaiset toimintatavat ovat hyväksyttäviä tässä tilanteessa? Mitä seurauksia ratkaisustani aiheutuu? Motiivi liittyy lääkärin henkilökohtaisiin vaikuttimiin. Tehtävänsä sisäistäneen lääkärin motiivi on potilaan auttaminen, ei tilanteesta hyötyminen. Tavoite puolestaan kertoo sen, mikä on hoidon keskeinen päämäärä (esimerkiksi potilaan fyysisen toimintakyvyn palauttaminen). Vaikka hoidossa käytettävät menetelmät ovat muotoutuneet pitkän perinteen tuloksina, nekään eivät ole eettisesti neutraaleja. Lääkkeillä voi olla pahoja sivuvaikutuksia, leikkauksiin voi sisältyä suuria riskejä ja vaikka hoitoon painostaminen voi johtaa potilaan suostumiseen, se silti menetelmänä on epäeettinen. Tärkeintä on tietenkin se, mitä tutkimuksesta ja hoidosta käytännössä seuraa. Käytäntö on myös eettisen teorian paras kriteeri. Siksi lääketieteessä on pitkä perinne seurata potilaiden tilaa, tehdä jatkuvasti tutkimusta ja oppia saadusta kokemuksesta. Kokemusperäisen tutkimuksen etiikka perustuu ratkaisevasti prosessin kykyyn pitkällä aikavälillä korjata itseään. Persoona työvälineenä Ammatillisen toiminnan lähtökohtana on tiedollisesti ankkuroitunut selkeä ja rajattu ammattirooli. Se antaa työhön asiantuntemusta, arvovaltaa, toimintakykyä ja objektiivisuutta. Ammattiroolin ongelma on sen etäisyydessä, kapeudessa ja asiantuntijavallassa. Se tuottaa helposti ympärilleen riippuvuutta ja tiettyä tunneköyhyyttä. Siksi hoidollisessa toiminnassa puhutaan yleisesti myös persoonasta työvälineenä. Lääkärin työssä on erityisellä tavalla kysymys oman persoonan luovasta, intuitiivisesta käyttämisestä myös oman persoonan huoltamisesta. Ehkä keskeisin asia persoonan käyttämisessä työssä on se, että lääkärin persoona on elävä peili ja ikkuna autettavan maailmaan. Tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että avuntarvitsija voi nähdä itsensä uudessa valossa lääkärinsä kautta. Lääkärin tulee olla valmis toimimaan selviytymisresurssina asiakkaan ongelmatilanteessa. Se edellyttää asiakkaan tilanteen hahmottamista. Tämän pohjana on kyky

21 LÄÄKÄRIN ETIIKAN FILOSOFISET PERUSTEET 21 empatiaan, elämykselliseen samaistumiseen asiakkaan kanssa. Empatiaa ei voi tuottaa pelkästään ammattiroolin elementeistä. Empatia on ihmisen kykyä virittyä omassa tunnekokemuksessa samaan elämykseen, mikä toisella ihmisellä on tässä ja nyt. Empatiakyky on kaikille synnynnäinen ominaisuus. Sinänsä sitä ei tarvitse opettaa eikä tuottaa. Kuitenkin on mahdollista, että ihminen elämänvaiheittensa kautta menettää tämän kyvyn joko osittain tai kokonaan tai sulkee pois sen käytön tietyissä tilanteissa, useimmiten itsesuojelutarkoituksessa. Lääkärin työ ilman empatiaa on tuomittu epäonnistumaan, vaikka se olisi muuten kuinka ammatillista tahansa. Syy siihen on, että persoonatasoinen jakaminen auttamissuhteessa estyy empatian puuttuessa. Asioita voidaan ehkä ulkoisesti hallita, mutta ne eivät toimi tunnetasolla. Yhteistyötä voidaan tehdä, mutta todellista kohtaamista ei tapahdu. Kultainen sääntö Etiikassa on joitakin periaatteita, jotka näyttävät olevan varsin universaaleja, lähes riippumattomia kulttuurista tai maailmankatsomuksesta. Tunnetuinta näistä nimitetään kultaiseksi säännöksi. Kultaisen säännön mukaan toiselle pitäisi tehdä se, minkä haluaisi itselleen tehtävän. Vastaavasti muille ei pitäisi tehdä mitään sellaista, mitä ei haluaisi itselleen tapahtuvan. Kultainen sääntö ei tarkoita mekaanista päättelyohjetta. Toisin sanoen se ei anna lupaa pakottaa muita haluamaan sitä, mitä itse haluaa, tai kieltää toisilta sitä, mitä itselleen ei tahdo. Kultainen sääntö tarkoittaa sitä, että jokaisella ihmisellä on velvollisuus asettua toisen ihmisen asemaan ja eläytyä siihen, miltä tästä tuntuu. Siitä syntyvät vastavuoroisuuden periaate sekä yhteisöllisyyden tunne ja yhteisvastuu. Kultainen sääntö perustuu siis haluun ymmärtää toisen ihmisen elämässä vaikuttavia olosuhteita, empatiaan sekä kykyyn tahtoa lähimmäisen parasta. Moralismi Moralismi on tietyllä tavalla kultaisen säännön vastakohta. Moralismin tunnistaa ehkä parhaiten niistä keinoista, joihin se useimmiten turvautuu. Ne ovat pelottelu, syyllistäminen ja hylkääminen. Yhteistä näille keinoille on se, että lähes jokaisen ihmisen kokemuksessa ne ovat tuttuja lapsuuden pahanoloisista muistoista. Luultavasti lähes kaikilla ihmisillä on tunnemuistoja tilanteista, missä he avuttomina ovat kohdanneet sellaista pelkoa, syyllisyyttä ja yksinjäämistä, joka on tuntunut täysin ylivoimaiselta. Jokin puoli heistä on tullut nujerretuksi. Siksi jokaisessa on noilla alueilla valmiiksi arkoja kohtia, joista puristamalla hänet saa taantumaan ja tottelemaan. Tämä selittää myös kiusauksen näiden keinojen käyttämiseen. Lyhyellä tähtäyksellä ne tuottavat ulkoisesti melko hyviä tuloksia, sillä ne murtavat autettavan puolustuksen. Hän ei enää pysty aikuisen tasolla pitämään kiinni oikeuksistaan, käsityksistään ja tavoitteistaan, vaan tottelee sokeasti. On selvää, että tällainen vallankäyttö hoidossa on epäeettistä. Vastuullinen hoito perustuu asiasta perillä ollen annettuun vapaaehtoiseen suostumukseen, mitä myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista edellyttää. Moralismiin kuuluu tavallisesti myös hyvän ja pahan ulkoistaminen jopa ritualisoiminen. Tärkeänä pidetään ennen kaikkea sitä, että muotoja noudatetaan, järjestys säilyy ja pystytään selvästi määrittelemään hyvän ja pahan rajat. Ulkoisella järjestyksellä pyritään hallitsemaan sisäistä kaaosta. Moralismi tarjoaa mustavalkoista maailmankuvaa. Ihmisillä, asioilla ja käyttäytymistavoilla on kaksi luokkaa, mihin ne sijoitetaan. Ne ovat joko hyviä tai pahoja, oikeita tai vääriä, hyväksyttyjä tai hylättyjä. Näin todellisuuden kaksijakoisuus vahvistaa itseään ja saa ideologisen perustelun. Moralismi johtaa ääritapauksissa viholliskuvien muodostamiseen. Viholliskuvat perustuvat siihen, että ihminen katkaisee empatian siteen toiseen ja kieltäytyy asettumasta tämän rooliin. Näin luodaan mielikuva

22 22 LÄÄKÄRIN ETIIKAN FILOSOFISET PERUSTEET tuntemattomasta, pelottavasta ja erilaisesta ihmisestä, johon kosketus syvällä ihmisyyden tasolla on mahdoton. Siksi hänen ei katsota ansaitsevan sitä, mitä muut ansaitsevat, eikä hänellä katsota olevan samoja oikeuksia kuin muilla. Häntä on helppo vihata, koska empatiasuhteen puuttuessa vihan kohteena oleminen ei enää palaa asianomaisen itseensä koettavaksi. Lääkärin etiikka perustuu ihmisarvon universaalisuuden tunnustamiseen ja heikon ihmiselämän puolustamiseen. Siksi lääkärin erityisenä velvollisuutena on välttää moralismia omassa työssään sekä toimia inhimillisesti asiaperustein ja asiakkaansa tilanteeseen aidosti eläytyen. Litätietoja: AALTO K, toim. Saattohoito. Lähimmäisenä kuolevalle. Kirjapaja ACHTÉ K, ym. Lääkintäetiikka. Suomen Lääkäriliitto, Vaasa BEAUCHAMP T L, CHILDRESS J F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press BLOMQUIST C. Medicinsk etik. Natur och kultur. Stockholm Elämän säätely ennen syntymää. Genetiikan, hedelmöityksen ja sikiödiagnostiikan eettisiä ongelmia. Kirkon yhteiskunnallisen työn keskus ENGELHARDT H T, The Foundations of Bioethics. Oxford University Press HÄYRY H. The limits of medical paternalism. Routledge1991. KARJALAINEN J-M, LINDQVIST M, SAARES K, VOUTILAINEN P. Terveyden portinvartijat. preventio ja asiantuntijavalta terveydenhuollon eettisenä ongelmana. Sosiaali- ja terveyshallitus. Raportteja 39/1991, Helsinki LINDQVIST M. Ammattina ihminen. Hoidon etiikasta ja arvoista. Otava LINDQVIST M. Auttajan varjo. Pahuuden ja haavoittuvuuden ongelma ihmistyön etiikassa. Otava LINDQVIST M. Hyvä elämä. Erään mahdollisen maailman luonnos. Otava LOUHIALA P. Terveys, arvot ja oikeudet. Yliopistopaino LÖPPÖNEN P ym. toim. Tiede ja etiikka. WSOY REICH W T, toim. Encyclopedia of Bioethics. The Free Press1982. Terveyskasvatukseen liittyviä eettisiä näkökohtia Lääkintöhallituksen julkaisuja. Sarja tilastot ja selvitykset 2/1986. Uskonnollinen ja vakaumuksellinen näkökulma kuolevan potilaan hoitoon. Lääkintöhallituksen opassarja nro 2, Helsinki VEATCH R M. A Theory of Medical Ethics. Basic Books Inc. Publishers1981

23 LÄÄKÄRIN ETIIKAN FILOSOFISET PERUSTEET 23 Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet JUHANI PIETARINEN ja VEIKKO LAUNIS Kolme moraaliteoriaa Filosofisen etiikan tehtävä on systematisoida moraalikäsityksiä ja rakentaa niiden pohjalta moraaliteorioita. Yleisimmät moraaliteoriat edustavat karkeasti kolmea ryhmää: hyve-etiikkaa, hyötyetiikkaa ja velvollisuusetiikkaa. Lääkärin työssä ja yleensä hoitoalalla esille tulevat moraalikäsitykset ja eettiset periaatteet edustavat kiinnostavalla tavalla etiikan kaikkia kolmea perussuuntausta. Hyve-etiikan mukaan on tärkeää kehittää sellaisia luonteenominaisuuksia, persoonallisuuden piirteitä ja asenteita, joita moraalinen toiminta vaatii. Aristoteleen ( e.a.a.) perinnettä seuraten sellaisia ominaisuuksia kutsutaan hyveiksi. Hyve-etiikka pyrkii esittämään, millaisia ominaisuuksia moraalisella toimijalla tulee olla, jotta hän pystyisi tekemään vaikeissakin tilanteissa oikeita ja hyviä ratkaisuja. Hyveiden kehittäminen ja hallittu käyttäminen auttavat myös toimijaa itseään löytämään ne hyvän elämän ohjeet, jotka tekevät elämästä mahdollisimman onnistuneen. Hyve-etiikka kuvaa moraalista ihannetta, sitä, mitä ihmisestä voi parhaimmillaan tulla. Hyveiden eli moraalisten ominaisuuksien kehittäminen ei tapahdu ulkoisia normeja ja sääntöjä noudattamalla, vaan harjoittamalla yksilön luonnetta ja asenteita moraalisen ihanteen mukaiseksi. Moraalisesti kehittyneelle ihmiselle hyvän tekeminen on luonnollista ja sellaisenaan palkitsevaa. Keskeisinä hyveinä antiikin ajoista lähtien on pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää ja oikeudenmukaisuutta, ja sellaiset hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus ja auttamishalu kuuluvat erityisesti hoitoalan tavoitteisiin. Jos lääkärin ja yleensä hoidon etiikkaa halutaan rakentaa hyve-etiikan pohjalle, niin erityistä huomiota tulee kiinnittää luonteen kasvattamiseen niin, että terveydenhuollon ammattilaiset suhtautuvat hoidettaviin myönteisesti ja kokevat auttamisen sinänsä palkitsevana. Hyötyetiikan eli utilitarismin mukaan toiminnan moraalinen arvo perustuu yksinomaan siihen, kuinka paljon hyviä seurauksia sillä on suhteessa haittoihin. Hyödyllä tarkoitetaan teorian versiosta riippuen hyvin erilaisia asioita: hyvinvointia, nautintoa, halujen ja tarpeiden tyydyttymistä, kivun ja tuskan puuttumista tai onnellisuutta. Esimerkiksi lapsettomuuden lääketieteellistä hoitoa voidaan perustella hyötyetiikan näkökulmasta halujen ja tarpeiden tyydyttymisellä tai onnellisuuden lisääntymisellä. Velvollisuusetiikan mukaan toiminnan moraalinen hyvyys ei perustu toiminnan seurauksiin vaan siihen, toimitaanko moraalisen vaatimuksen vai jonkin muun motiivin, esimerkiksi nautinnon tai hyötymisen vuoksi. Moraalinen vaatimus esiintyy tavallisesti jonkin periaatteen tai säännön muodossa, jota ei saa rikkoa oman edun tavoittelun vuoksi eikä edes sillä perusteella, että siitä olisi yleisesti hyödyllisiä seurauksia. Lääkäri toimii oikein, kun hän tekee ratkaisunsa yksinomaan moraalisesta velvollisuudentunnosta