Samalla kun teollisuusmaiden väestöt uhkaavasti. Edistääkö talkoohenki terveyttä? Sosiaalisen pääoman vaikutus terveyteen. Katsaus

Transkriptio

1 Katsaus MARKKU T. HYYPPÄ Edistääkö talkoohenki terveyttä? Sosiaalisen pääoman vaikutus terveyteen Sosiaalinen pääoma on talous-, valtio- ja sosiaalitieteiden piirissä kehitelty uusi käsite. Se tarkoittaa yksilöiden välisiä siteitä eli sosiaalisia verkostoja ja niistä syntyviä vuorovaikutuksen ja luottamuksen normeja, joista kaikki hyötyvät. Kansalaisyhteisön jäsenten vapaaehtoinen keskinäinen toiminta, kuten talkoot, kuvaa parhaiten sosiaalista pääomaa, joka perustuu me-henkeen ja jota on vaikea käynnistää keinotekoisesti. Sosiaalisten siteiden vaikutus kiinnostaa terveyden eriarvoisuuden tutkijoita siksi, että sosiaalisen pääoman avulla saattaa olla mahdollista selittää Suomessakin esiintyviä väestöryhmien terveyseroja. Ihmissuhteiden ja ihmisten välisten sosiaalisten verkostojen vaikutus terveyteen on tunnettu kauan, mutta väestöjen ja kansalaisryhmien sosiaalisen pääoman vaikutusta on alettu tutkia vasta viime vuosina. Syysuhteiden suuntaa kansalaisaktiivisuudesta terveydeksi ei vielä ole varmistettu, mutta uusimmat selvitykset viittaavat siihen, että väestön runsas sosiaalinen pääoma kohentaisi terveyttä ja lisäisi elinvuosia. Samalla kun teollisuusmaiden väestöt uhkaavasti harmaantuvat, terveyden edistämisen ja ylläpitämisen mahdollisuudet hupenevat keinojen ja rahan puutteeseen. Perimän vaikutusta terveyteen ja sairauteen on painotettu hieman yksipuolisesti, vaikka ulkoiset sosiaaliset tekijät ja niiden ohjaama käyttäytyminen säätelevät terveyttä yhdessä perimän kanssa. So siaalisiin tekijöihin voidaan vaikuttaa terveyden hyväksi, kunhan niiden olemus ja vaikutus on selvillä. Terveysvalistuksen jakaminen ja terveelliseen käyttäytymiseen ohjaaminen ovat lääkärin tehtäviä, joten terveyden sosiaalinen määräytyminen on tunnettava entistä paremmin. Sosiaalisen pääoman oletetaan edistävän terveyttä ja pidentävän elämää (Lomas 1998, Kawachi ja Berkman 2000, Kreuter ym. 2001, Hyyppä 2002). Kokemusperäiset tutkimukset eivät ole kumonneet vaan pikemmin vahvistaneet tätä oletusta, joten tieteenteoreettisessa mielessä se pitänee paikkansa. Duodecim 2004;120: Mitä sosiaalinen pääoma tarkoittaa? Käsitteenä sosiaalinen pääoma kuuluu taloudellisen ja inhimillisen eli henkisen pääoman kanssa samaan kategoriaan. Yleiskielen sanat yhteisöllisyys, kansalaishenki, vastavuoroisuus ja kansalaisaktiivisuus viittaavat so siaaliseen pääomaan, jota myös perisuomalainen käsite talkoot kuvaa oivasti. Yhteiskunnassa yksilöiden välinen vuorovaikutus ohjaa taloudellisen ja inhimillisen pääoman käyttöä, sillä ihmiset kuuluvat erilaisiin hyödyllisiin sidosryhmiin. Pierre Bourdieu (1986) määritteli sosiaalisen pääoman sosiaalisiksi verkostoiksi ja yhteyksiksi, jotka auttavat yksilöitä saavuttamaan etua ja hyötyä:»[sosiaalinen pääoma] koostuu niistä todellisista tai mahdollisista resursseista, jotka liittyvät keskinäiseen tuttavuuteen tai tunnistamiseen perustuviin, enemmän tai vähemmän laitostuneisiin ja pysyviin verkostoihin tai toisin sanoen ryhmän jäsenyyteen.» Tähän määritelmään tukeutuen 2315

2 Alejandro Portes (1998) korostaa sosiaalisen pääoman yksilöominaisuutta:»[sosiaalinen pääoma] on kykyä hyötyä verkostojen jäsenyyksien ja muiden so siaalisten rakenteiden avulla.» James Colemanin (1990) näkemys poik keaa edellisistä, sillä se viittaa yhteisön ominaisuuteen. Sosiaalinen pääoma ei ole yksilöiden ominaisuus, vaan se sijaitsee yksilöiden välisissä suhteissa.»muiden pääoman muotojen tavoin sosiaalinen pääoma on tuotannollinen ja mahdollistaa sellaisten päämäärien saavuttamisen, jotka olisivat mahdottomia ilman sitä.» Robert D. Putnam määrittelee menestysteoksissaan sosiaalisen pääoman yhteisön kollektiiviseksi ominaisuudeksi. Hänen mukaansa (Putnam 1993) sosiaalinen pääoma»perustuu luottamukseen (yleiseen vuorovaikutukseen ja keskinäiseen luottamukseen). Paikalliset yhdistykset, kuorot, urheiluseurat, osuustoiminta, talkootyö, kansanliikkeet jne. muodostavat yhteisöverkoston, joka takaa tehokkaiden horisontaalisten yhteyksien toiminnan». Laajemman määritelmän mukaan (Putnam 2000) sosiaalinen pääoma tarkoittaa»yksilöiden välisiä siteitä, so. sosiaalisia verkostoja ja vuorovaikutuksen ja luottamuksen normeja, jotka syntyvät niistä». Tutkijat kiistelevät siitä, onko sosiaalinen pääoma yksilön vai yhteisön ominaisuus. Toista kiistaa käydään luottamuksen tärkeydestä. Bourdieu ei käsittele luottamusta lainkaan, mutta Putnamille se on keskeinen sosiaalisen pääoman tukipilari. Kolmas kiistelyn aihe liittyy sosiaalisen pääoman rooliin hyvinvointivaltioissa. Monet pohjoismaiset tutkijat katsovat, että hyvinvointivaltio on osa sosiaalista pääomaa, mutta mielestäni kansalaisten osallistuminen vapaaehtoisten kansalaisjärjestöjen toimintaan ja sosiaalinen aktiivisuus ovat sosiaalista pääomaa, jota hyvinvointivaltio parhaimmillaan voi edistää muttei synnyttää.»-- sosiaalinen pääoma tarkoittaa yhteiskunnan sosiaalisiin rakenteisiin juurtuneita normeja ja sosiaalisia suhteita, jotka antavat ihmisille mahdollisuuden koordinoida toimintaansa haluttujen tavoitteiden saavuttamiseksi» (Hyyppä 2002). Kaikki yhteisöllinen toiminta ei ole sosiaalista pääomaa, kuten Portes ja Landolt (1996) ovat huomauttaneet. Myönteiseksi määritellyllä sosiaalisella pääomalla voi olla ikävä kääntöpuoli, joka ilmenee esimerkiksi mafiatyyppisissä rikollisjärjestöissä, nuorisojengeissä ja fundamentaalisissa uskonnollisissa yhteisöissä. Portes (1998) on myös arvostellut käsitesekaannusta, joka syntyy, kun sosiaalisen pääoman lähteet (kulttuuri, arvot, solidaarisuus, luottamus ja vuorovaikutus) ja seuraamukset (hyödyt, tavoitteet, lähiyhteisöjen kiinteys) sekoitetaan varsinaiseen sosiaaliseen pääomaan, joka on kykyä toimia jäsenenä yhteisöissä hyötyäkseen niistä (Hyyppä 2004). Y D I N A S I A T Sosiaalinen pääoma tarkoittaa yhteisön jäseniä hyödyttäviä ja vuorovaikutuksesta syntyviä sosiaalisia verkostoja. Yhteistoiminta, keskinäinen luottamus ja vapaaehtoisiin järjestöihin kuuluminen kuvastavat yhteisön sosiaalista pääomaa. Vaikka mittaamisesta ei vallitse yksimielisyyttä, kokemusperäisten tutkimusten mukaan sosiaalinen pääoma liittyy väestön hyvään terveyteen. Syy-vaikutussuunta on vielä varmistettava, ja terveysvaikutusta analysoitaessa on erotettava sosiaalisen pääoman yhteisöllinen ja yksilöllinen taso. Mittaamisen vaikeus Jos sosiaalisen pääoman käsite on vaikeaselkoinen, sen mittaaminen on vielä vaikeampaa. Onko sosiaalista pääomaa mitattava yksilön vai yhteisön ominaisuutena? Mitataanko syitä, seurauksia vai itse ilmiötä? Maailmanpankki laati ensimmäiset suosituksensa sosiaalisen pääoman mittaamiseksi vuonna 1998 (World Bank 1998). Maailman terveysjärjestö seurasi perässä (Kreuter ym. 2001). Maailmanpankin uusin suositus antaa tarkat ohjeet sosiaalista pääomaa mittaavista ky M T. Hyyppä

3 symyssarjoista (Grootaert ym. 2003). Kysymyksiä ei ole laadittu väestön terveystutkimuksia silmällä pitäen, mutta useiden läntisten maiden tilastokeskukset ovat suositelleet mittareitaan sosiaalisen pääoman ja terveyden keskinäisten suhteiden tutkimiseen. Esimerkiksi Ison-Britannian tilastokeskuksen (Office of National Statistics, ONS) General Household Survey sisältää terveystutkimuksiin tarkoitetun sosiaalista pääomaa koskevan kysymyssarjan, joka on johdettu sekä yksilö- että yhteisömääritelmästä (ONS 2001). Terveystutkijat ovat noudattaneet»putnamilaista» yhteisötason teoriaa, mutta teoriasta johdetut sosiaalisen pääoman mittarit (operationalisointi) kuvaavat sekä yhteisön että yksilön ominaisuuksia. Sosiaalisen pääoman mittaamiseksi yksilöiltä kerätään tietoja, jotka keskiarvoistetaan yhteisön ominaisuuksiksi (Kawachi ja Berkman 2000, Macinko ja Starfield 2001, Baum ja Ziersch 2003, Eriksson 2003). Sosiaalisen pääoman ja väestön terveyden yhteyksiä selvittävissä tutkimuksissa kysytään mm. lähisuhteista (perhesuhteet, ystävien lukumäärä ja läheiskontaktit, tapaamisten tiheys jne.), luottamuksesta ja vastavuoroisuudesta (tunteeko kuuluvansa paikallisyhteisöön, kuinka hyvin tulee toimeen ihmisten kanssa, tapaako naapureita, luottaako naapuriapuun, luottaako yleensä, lainaako rahaa tarvitsevalle jne.), kansalaisosallistumisesta (montako yhdistystä on alueella, kuinka moniin ja millaisiin yhdistyksiin kuuluu, kuinka usein osallistuu, kuinka usein äänestää paikallisvaaleissa, osallistuuko vapaaehtoistyöhön ja kuinka usein jne.), luottamuksesta virallisiin yhteisöihin (luottaako paikallisiin viranomaisiin, valtioon, palveluihin jne.) ja yhteisön ominaisuuksista (millainen maine on asuinalueella, asuinalueen muuttoisuus, työttömyys, syrjäytyneisyys, etnisten ryhmien määrä, mitä ongelmia alueella on jne.) (esim. Coulthard ym. 2001, ONS 2001). Portesin (1998) määritelmän mukainen sosiaalisen pääoman jaottelu on esitetty taulukossa 1. Siinä sosiaalisen pääoman lähteet, likimääreet ja seuraamukset erotetaan toisistaan kehäpäätelmien välttämiseksi. Sosiaalisen pääoman varsinaiset»mittarit» sisältyvät likimääreisiin, jotka operationalisoidaan yksilöiden keskinäisiä Edistääkö talkoohenki terveyttä? TAULUKKO 1. Sosiaalisen pääoman lähteiden, likimääreiden ja seuraamusten jaottelu mittaamista varten. Lähteet tai taustat Yhteisöhistoria (yhteisöllinen) Kulttuuritraditio (yhteisöllinen) Vakiintuneisuus (yhteisöllinen, valtiollinen) Likimääreet Verkostot (yksilöllinen) Yhdistykset (yksilöllinen) Osallistuminen (yksilöllinen) Yleisluottamus (yksilöllinen) Paikalliset olosuhteet (yhteisöllinen) Seuraamukset Taloudellinen kehitys (valtiollinen) Yhteisösuoritus (paikallinen) Hyvinvointi (yksilöllinen) Terveys (yksilöllinen) suhteita kuvaavista seikoista. Putnamin teoriaan perustuvat väestökyselyt sisältävät kehäpäätelmiin johtavia kysymyksiä, jollei tehdä kysymyssarjojen tasoerottelua, kuten Portesin teoria ehdottaa. Edistääkö sosiaalinen pääoma terveyttä? Pohjanmaan rannikon ruotsinkielinen väestö säilyttää työkykynsä merkitsevästi pitempään ja elää vanhemmaksi kuin samalla alueella asuva suomenkielinen väestö (Hyyppä ja Mäki 2001a). Pohjanmaan väestön sosiaalisen pääoman likimääreiden tutkimuksessa osoitimme muuttoliikkeen, ystäväverkoston, yhdistyksiin kuulumisen, sosiaalisen osallistumisen vapaa-ajalla, kulttuuriharrastustoiminnan sekä keskinäisen luottamuksen ja epäluottamuksen terveysvaikutukset (Hyyppä ja Mäki 2001b) (kuva). Yksilötason vertailuin osoitimme, että sosiaalista pääomaa on suomenruotsalaisessa yhteisössä merkitsevästi enemmän kuin samalla alueella asuvassa suomenkielisessä yhteisössä. Kolme neljästä faktoriksi pelkistetystä sosiaalisen pääoman likimääreestä (yhdistystoiminta, luottamuksellinen ystäväverkosto ja uskollinen harrastustoiminta) liittyi merkitsevästi terveyteen tavanomaisista terveyden haittatekijöistä ja kieliryhmästä riippumatta. Odotustemme vastaisesti keskinäinen 2317

4 Ikä Painoindeksi Perheen tulot Tupakoimattomuus Krooninen tauti Syntymäpaikka Avustavat ystävät Epäluottamus Kuoro Yhdistystoiminta Uskonn. aktiiv. Kotiseutuyhd Terveysvaikutus ristitulosuhteena KUVA. Avustavien ystävien lukumäärän, epäluottamuksen, kuoroharrastuksen, yhdistyksissä toimimisen, uskonnollisen aktiivisuuden ja kotiseutuyhdistyksiin osallistumisen suhde hyväksi koettuun terveyteen. Yhteys on ilmaistu ristitulosuhteina (OR) 95 %:n luottamusvälein. Kaikki kuviossa esiintyvät tekijät on vakioitu toisiinsa nähden. Esimerkiksi uskonnollinen aktiivisuus liittyy hyvään terveyteen yhtä voimakkaasti kuin tupakoimattomuus (yli 1,0), kun taas epäluottamus ja muualta muuttaminen (syntymäpaikka) ovat haitallisia (alle 1,0) (Hyyppä ja Mäki 2001b). harrastustoiminta ei liittynyt terveyteen tässä tutkimuksessa, mutta selitys saattaa piillä siinä, että»harrastuspiirit»-faktoriin latautui yhteisöllisten harrastusten lisäksi myös yksin harrastamista (Hyyppä ja Mäki 2003). Monet väestötutkimukset ovat vahvistaneet sosiaalisen pääoman ja terveyden positiivisen yhteyden. Taulukossa 2 on esitelty julkaistut tutkimukset, joissa lähtökohtana on ollut sosiaalinen pääoma. Tutkimusten laadullinen taso vaihtee, mutta kaikissa on sovellettu monimuuttuja-analyysiä ja useimmat terveyden haittatekijät on vakioitu. Ichiro Kawachi arvioi työryhmänsä tutkimustuloksista, että luottamuksen lisääntyminen kymmenesosalla merkitsisi 9 % pienempää kuolleisuutta ja että vapaaehtoisen kansalaisaktiivisuuden lisääntyminen yhdellä yksiköllä vähentäisi kuolleisuutta viidenneksellä (Kawachi ja Berkman 2000). Lynch ym. (2001) vertailivat läntisiä teollisuusmaita ja totesivat, että sosiaalinen pääoma selitti vain heikosti ja epäjohdonmukaiseesti niiden välisiä terveys- ja kuolleisuuseroja. Poleemisessa artikkelissaan sama työryhmä arvelee, että sosiaalista pääomaa ei tulisi tarkastella pelkästään psykososiaalisena ilmiönä, vaan myös aineelliset ehdot pitäisi huomioida (Lynch ym. 2000). Valtioiden vertailuissa sosiaaliset ympäristöt vaikuttavat terveyteen enemmän kuin sosiaalinen pääoma psykososiaalisesti määriteltynä ja mitattuna, mutta kansakuntia pienempiä yhteisöjä verrattaessa sosiaalinen pääoma näyttää liittyvän väestön terveyteen (taulukko 2). Helposti tulee mieleen, että sosiaalinen pääoma olisi seurausta hyvästä terveydestä, eikä päinvastoin. Tutkimustulokset on saatu poikkileikkausasetelmasta, joten sosiaalisen pääoman ja terveyden (tai eloon jäämisen) syy-vaikutussuuntaa ei kyetä varmistamaan. Chicagolaisia naapurustoja vertailleessa tutkimuksessa yhteisötason sosiaalisella pääomalla todettiin olevan merkitsevä yhteys valkoisten muttei mustien kuolleisuuteen (Lochner ym. 2003). Tässä poikkileikkausasetelmaan perustuvassa tutkimuksessa ei mitattu yksilöiden terveyteen vaikuttavia muuttujia, mutta siinä sovellettiin tilastollisia monitasoanalyysimenetelmiä, jotka erottelevat sosiaalisen pääoman terveysvaikutusten hierarkkiset yhteisö- ja yksilötasot. Monitasoanalyysi on tilastollinen ratkaisu yhteis- ja yksilötasojen erottamiseen, ja se voi tarjoa keinon putnamilaisittain ja portesilaisittain määritellyn sosiaalisen pääoman terveysvaikutuksen samanaikaiseen osoittamiseen. Alan tutkijat olettavat vaikutuksen pääsuunnan olevan sosiaalisesta pääomasta terveyteen 2318 M T. Hyyppä

5 TAULUKKO 2. Sosiaalisen pääoman ja terveyden yhteys määrällisissä ja laadullisissa tutkimuksissa. Voimakkain riippumaton yhteys on havaittu kansalaisjärjestöihin kuulumisen ja terveyden välillä. Tämä ilmenee siten, että kansalaisjärjestöjen toimintaan osallistuvat henkilöt ovat merkitsevästi terveempiä kuin näihin järjestöihin kuulumattomat tai passiiviset. Tutkimus Kohde Havaittu riippumaton yhteys Kawachi ym Yhteisöt (osavaltiot) Järjestöihin kuuluminen Runyan ym Yksilö, lapset Vanhempien uskonnollinen aktiivisuus ja naapuriapu Kawachi ym Yhteisöt, yksilöt Järjestöihin kuuluminen Veenstra Yksilöt Uskonnollinen aktiivisuus, vanhoilla harrastusryhmät Hyyppä ja Mäki 2001a Yhteisöt, yksilöt Epäluottamus, uskonnollinen aktiivisuus, ystäväverkostot Putnam 2000 Yhteisöt (osavaltiot) Indeksi (järjestöt, luottamus) Lynch ym Länsimaat Heikko epäjohdonmukainen yhteys kuolleisuuteen McCulloch 2001 Yksilöt Kansalaistoiminta, naapuriapu Rose 2000 Yksilöt Luottamus, sosiaalisuus Hyyppä ja Mäki 2003 Yhteisöt, yksilöt Yhdistystoiminta, uskonnollinen aktiivisuus Skrabski ym Yksilöt Luottamus Lochner ym Yhteisöt Kansalaistoiminta, vuorovaikutus Campbell ym Yksilöt 2 Kansalaistoiminta, luottamus Cattell 2001 Yksilöt 2 Kansalaistoiminta 1 Vain 40 % vastasi väestökyselyyn 2 Laadullinen tutkimus (Kawachi ja Berkman 2000). Oletukselle on jonkin verran katetta: Pohjanmaa-tutkimuksemme annos-vastetarkastelu viittasi kausaalisuuntaan sosiaalisesta pääomasta terveyteen (Hyyppä ja Mäki 2003), mutta vasta pitkiin seuranta-aikoihin ja edustaviin väestöotoksiin perustuvat kuolleisuuden vertailut varmistavat, kumpi on ensin, sosiaalinen pääoma vai terveys. Alustava (julkaisematon) seurantatutkimuksemme tukee syy-vaikutussuuntaa sosiaalisesta pääomasta eloon jäämiseen. Lisääkö sosiaalisen pääoman kartuttaminen terveyttä? Edistääkö talkoohenki terveyttä? Sosiaalinen pääoma tarjoaa kiinnostavan näkökulman terveyden edistämiseen, mutta kyse ei ole pelkästään myönteisistä seuraamuksista. Kriitikot ovat muistuttaneet sosiaalisen pääoman kääntöpuolesta (Portes ja Landolt 1996), jossa valtapeli (Bourdieu 1986, Hawe ja Shiell 2000) tai joukkoilmiöihin liittyvä tuhoisa terveyskäyttäytyminen (nautintoaineet, huumeet ja väkivalta) voivat kehittyä yhtä lailla kuin hyvä elämä (Portes 1998). Sosiaalisten suhteiden kireä verkko voi muuttua mafiamaiseksi ja epäterveelliseksi pakkopaidaksi, mutta silloin kyse ei ole sosiaalisen pääoman määritelmän mukaisesta ihmisiä löyhästi sitovasta verkostosta (Hyyppä 2002). Viime vuosikymmenen aikana kertynyt tieto sosiaalisen pääoman myönteisistä terveysvaikutuksista ei vielä vakuuta eikä tarjoa konkreettisia malleja terveyden edistämiseksi (Hawe ja Shiell 2000). Sosiaalisen pääoman kartuttamisesta tarvitaan kontrolloituja kokeita, ennen kuin se voidaan lisätä terveyden edistämisen arsenaaliin. Omat tutkimuksemme viittaavat siihen, että sosiaalinen pääoma kertyy vuosikymmenien tai ehkä vuosisatojen kuluessa. Yhteisöllisyys ja me-henki perustuvat väestöjen peruskulttuuriin, jota on mahdoton tai vaikea ohjata ulkopuolelta (Hyyppä 2002). Lopuksi Vaikka sosiaalista pääomaa voidaan pitää muiden pääomalajien mallin mukaan muodostettuna käsitteenä tai kielikuvana ja vaikka sen esittelyssä on mukana retoriikkaa, se on tieteellisesti kiinnostava yhteisöllisyyttä kuvaava käsite. Terveystutkimuksen piirissäkin se on saanut vastakaikua, ja ensimmäisiä kokemusperäisiä tutkimustuloksia sosiaalisen pääoman ja väestön terveyden yhteyksistä on julkaistu viime vuosina. Suurin osa tuloksista myötäilee olettamusta, 2319

6 jonka mukaan ihmiset saavat terveyshyötyä yhteisöjensä sosiaalisesta pääomasta. Suomen Akatemian 2003 käynnistämän sosiaalisen pääoman tutkimusohjelman tuloksia ja terveystutkijoiden monitasomenetelmiin perustuvia eloonjäämisanalyysejä odotellessa olisi toivottavaa, että suomalaiset palauttaisivat talkoohengen arvoonsa ja osallistuisivat joukolla vapaaehtoisiin harrastuksiin. Talkoohenki ja vapaaehtoinen yhdistystoiminta näyttävät lisäävän terveitä elinpäiviä. Kirjallisuutta Baum FE, Ziersch AM. Social capital. J Epidemiol Community Health 2003;57: Bourdieu P. The forms of capital. Kirjassa: Richardson JG, toim. Handbook of theory and research for the sociology of education. New York: Greenwood Press, 1986, s Campbell C, Wood R, Kelly M. Social capital and health. Lontoo: Health Education Authority, Cattell V. Poor people, poor places, and poor health: the mediating role of social networks and social capital. Soc Sci Med 2001;52: Coleman J. Foundations of social theory. Cambridge: Harvard University Press, Couldhart M, Walker A, Morgan A. Assessing people s perceptions of their neighbourhood and community involvement (part 1). Lontoo: Health Development Agency, Internet-osoitteessa: Eriksson M. Socialt capital. Teori, begrepp och mätning en kunskapsöversikt med fokus på folkhälsa. Umeå universtitet: CERUM Working paper 60, Internet-osoitteessa: Grootaert C, Narayan D, Nyhan Jones V, Woolcock M. Measuring social capital. An integrated questionnaire. Washington, D.C.: The World Bank: Word Bank Paper 18/ Hawe P, Shiell A. Social capital and health promotion: a review. Soc Sci Med 2000;51: Henderson S, Whiteford H. Social capital and mental health. Lancet 2003;362: Hyyppä MT. Elinvoimaa yhteisöstä. Sosiaalinen pääoma ja terveys. Jyväskylä: PS-Kustannus, Hyyppä MT. Kertyykö sosiaalisesta pääomasta kansanterveyttä? Yhteiskuntapolitiikka 2004;69: Hyyppä MT, Mäki J. Why do Swedish-speaking Finns have longer active life? An area for social capital research. Health Prom Intern 2001(a);16: Hyyppä MT, Mäki J. Individual-level relationships between social capital and self-rated health in a bilingual community. Prev Med 2001(b);32: Hyyppä MT, Mäki J. Social participation and health in a community rich in stock of social capital. Health Education Res 2003;18: Kawachi I, Berkman L. Social cohesion, social capital, and health. Kirjassa: Berkman LF, Kawachi I, toim. Social epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000, s Kawachi I, Kennedy BP, Glass R. Social capital and self-rated health: a contextual analysis. Am J Public Health 1999;89: Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality, and mortality. Am J Public Health 1997;87: Kreuter MW, Lezin NA, Young L, Koplan AN. Social capital: evaluation implications for community health promotion. Teoksessa: Rootman I, Goodstadt M. Hyndman B, McQueen DV, Povin L, Springett J, Ziglio E, toim. Evaluation in health promotion. Principles and perspective. WHO Reg Publ, Europ 2001;92: Lynch J, Due P, Muntaner C, Davey Smith G. Social capital is it a good investment strategy for public health? J Epidemiol Community Health 2000;54: Lynch J, Davey Smith G, Hillemeier M, Shaw M, Raghunathan T, Kaplan G. Income inequality, the psychosocial environment, and health: comparisons of wealthy nations. Lancet 2001;358: Lochner KA, Kawachi I, Brennan RT, Buka SL. Social capital and neighborhood mortality rates in Chicago. Soc Sci Med 2003;56: Lomas J. Social capital and health: implications for public health and epidemiology. Soc Sci Med 1998;47: Macinko J, Starfield B. The utility of social capital in research on health determinants. Milbank Q 2001;79: McCulloch A. Social environments and health: cross sectional national survey. BMJ 2001;323: ONS (Office for National Statistics) Internet-osoitteessa: www. statistics.gov.uk/about_ns/social_capital/default.asp Portes A. Social capital: its origins and applications in modern sociology. Ann Rev Sociol 1998;24:1 24. Portes A, Landolt P. The downside of social capital. The American prospect 1996;26:18-21, 94. Internet-osoitteessa: epn.org/prospect/26/26-cnt2 Putnam RD. Making democracy work. Civic tradition in modern Italy. Princeton, NJ: Princeton University Press, Putnam RD. Bowling alone. The collapse and revival of American community. New York: Simon & Schuster, Rose R. How much does social capital add to individual health? A survey study of Russians. Soc Sci Med 2000;29: Runyan DK, Hunter WM, Socolar RRS, ym. Children who prosper in unfavorable environments: the relationship to social capital. Pediatrics 1998;101:12 8. Skrabski Á, Kopp M, Kawachi I. Social capital in a changing society: cross sectional associations with middle aged female and male mortality rates. J Epidemiol Community Health 2003;57: Veenstra, G. Social capital, SES and health: an individual-level analysis. Soc Sci Med 2000;50: World Bank. The Initiative on defining, monitoring and measuring social capital. Overview and program description. Social capital initiative, Working Paper No 1. The World Bank, Social Development, Family, Environmentally and Socially Sustainable Development Network, April Internet-osoitteessa: poverty/scapital/index.htm. MARKKU T. HYYPPÄ, dosentti, ylilääkäri markku.hyyppa@ktl.fi Kansanterveyslaitos, terveyden ja toimintakyvyn osasto Turku 2320