Fysioterapia ja kivun ymmärtäminen

Transkriptio

1 Fysioterapia ja kivun ymmärtäminen Oma polkuni kivun ymmärtämisessä - kipumekanismeja ja kliinisiä malleja

2 Kipu Kipu on subjektiivinen epämiellyttävä aistimus ja tunnekokemus, johon liittyy kudosvaurio tai jota kuvaillaan kudosvaurion käsittein ja joka ilmenee käyttäytymisessä. (Herrala, Kahrola & Sandtröm 2009) Lääkärilehti Kipu- tuntoa ja tunteita, professori Eija Kalso Ota kipu haltuun-kirja, työterveyden dosentti Helena Miranda Tällä hetkellä tulee paljon tietoa ja ajatusmalleja keskushermostosta kivun generaattorina, mutta on muistettava myös perifeerisen hermoston/kudosten osuus kivun generaattorina.

3 Hannu Luomajoki Lorimer Moseley -kivun biologisointi!

4 René Descartes 1664 Kartesiolainen dualismi, jossa sielu/mieli sekä ruumis ovat erillisiä ja kommunikoivat jotenkin keskenään. Kipu on ruumiin puolella. Seurauksena medikalisaatio - elämäntapahtumien ja poikkeavuuksien lääketieteellistäminen erikoistuminen lääketieteessä kudosten mukaan; silmä, korva, sisätauti jne. Pain Paradox = patobiologiset kipumekanismit eivät korreloi kivun kanssa Patric Wall 1979; nosiseptoreiden aktiivisuus - kudosvaurion suuruus - kipu Kudosvaurio ja kipu korreloivat ainoastaan täysin nosiseptiivisessa kivussa ja siinäkin vain kolme ensimmäistä päivää

5 Akuutin ja kroonisen kivun täysin erilaiset patofysiologiat Kroonisessa kivussa koettu kärsimys ja tuska sekä haitta (sosiaalisuus, työ jne.) ovat suurempi ongelma kuin itse kipu Morfiini ei ota kipua pois, vaan poistaa kivun merkityksen Moseley, Herbert, Parsons, Lucas, Van Hilten & Marinus 2014 Iso-Britannia, 1549 radiusfraktuuraa, seuranta 1vko ja 4kk kohdalla 95% parani normaalisti ja 5%:lle tuli CRPS A pain score of 5 in the first week after fracture should be considered a "red flag" for CRPS.

6 Mature Organism Model Louis Gifford ääreis- ja keskushermosto kivun generaattoreina OUTPUT PROSESSING ENVIRONMENT TISSUES INPUT

7 Representation Model (Luomajoki) Sensorisen korteksin homunculus Aavesärky Krooninen selkäkipu? Huimaus? Pystytään mittaamaan fmri:llä ja luultavasti TPD:llä sekä Recognisella Ei tiedetä johtuuko muutos kivusta vai käyttämättömyydestä HUOM! Aivojen käyttäminen ilman motorista liikettä on helppoa Jaana Kinnunen ft OMT

8 Nouseva rata = transmissio = 3 hermosolua + 2 synapsia 1. Asteen neuroni: yksi synapsi SY:ssa = yksi virhemahdolliuus 2. Astee neuroni WDR= Wide dynamic range NEUROANATOMIAA WDR Laskeva rata = modulaatio; aivoverkosto (reticular formation), keskiaivot, sy:n takasarvi Keskushermosto; Perseptio = havainto, tiedon saaminen maailmasta aistien välityksellä 3. Asteen neuroni thalamukselta prefrontaaliselle Korteksille. Thalamuksella on miljoonia synapseja = miljoonia virhemahdollisuuksia. Stimulus/noxe ei määritä kipukokemusta, vaan se minne thalamus lähettää viestin. Esim. hyttysen pisto.

9 MOM-malli Ei uusinta tietoa, mutta yhtenäinen kielen käyttö ja hyvä kokonaisuus! Input Nosiseptiivinen (mekaaninen, tulehduksellinen, iskeeminen) sekä perifeerinen neurogeeninen (korjautuva toimintahäiriö) Processing Central pain, selkäytimen takajuuren sekä aivojen toiminnallisista ja rakenteellisista muutoksista johtuva kipu, esim. sensitisaatio Output Motoriset, autonomiset (sympatikus), kognitiiviset, affektiiviset, immunologiset, vegetatiiviset ja hormonaaliset muutokset kivun johdosta Kliininen päättely, mikä kipumekanismi dominoi??

10 INPUT / Nosiseptiivinen kipu Noxe herättää nosiseptorin, vaarahälyttimiä Suurin osa nosiseptoreista on koko ihmisen elämän ajan inaktiivisia ja heräävät vain kudosvaurion yhteydessä Mekaanisia, termaalisia ja kemiallisia Sähkökemiallisia impulsseja vaaraviestejä

11 Mekaaninen kipu kliininen malli On off eli tietty liike kivulias, kun toinen taas ei Selvä löydös Mekaaninen pinne, puristus tai venytys aiheuttaa kivun Paras indikaatio mekaaniselle/manuaaliselle terapialle Ei luultavasti aiheuta suurta tuskaa

12 Tulehduksellinen kipu - vamma Akuutissa vammassa tulehdusreaktio on normaalia! Tulehduksen myötä nukkuvat nosiseptorit heräävät, turvotus laajenee sekä veren-ja lymfakierto heikkenee NSAID max 5pvä ja annetaan luonnon parantaa! Akuutissa selkäkivussa NSAID:lla vain 1 pvä vähemmän SL:aa. Ei-neurogeeninen sekä neurogeeninen osa Takajuuriganglion ärsytys aiheuttaa substance P:n vapauttamisen hermon perifeerisen (ja sentraalisen!) pään vapaista hermopäätteistä, esim. isku olkapäähän turvotus sormiin Hermon aktivaatiokynnys laskee, primääri hyperalgesia

13 Tulehduksellinen kipu - kliininen malli Tulehdusreaktio; punaisuus, turvotus, paineen tunne ja lämpö HUOM normaali paranemisaikatalulut! Estä katastrofisointi mm. selittämällä, että tämä on normaali reaktio vammaan. Liian kovaan tuskaan lääkitys. Jatkuva kipu taka-alalla sekä lepokipu, jota liikuttelu helpottaa, mutta liikesuunnan vaihto jäykkä kivulias Oirevaihtelu 24h Aamuyöherääminen säryn takia Aamujäykkyys yli 1h? Yli 2h? Ankyloiva spondylartriitti ja aksiaalinen spondylartriitti, joka on selkärankareuman esiaste. Selvä reaktio NSAID-lääkkeisiin Kroonisessa selvitettävä, mikä ylläpitää kudosärsytystä. Epätietoisuus suurempi ongelma kuin selvä diagnoosi. Diagnoosilla kroonistuminen vähenee ja selviytyminen paranee.

14 Iskeeminen kipu - kliininen malli Paikallaan olo provosoi Kudosten happamuus kasvaa Esim. alaselkäkipu lisääntyy seisomisesta ja shoppailu-kävelystä Liikuttaminen helpottaa Kudosten happamuus vähenee Päivittäinen kivun käyttäytyminen yhteydessä aktiviteettiin NSAID-lääkkeiden vaikutus vähäinen! Kausaalinen hoito teoriassa hyvinkin selvää, mutta käytännössä vaikeaa, koska liittyy potilaan omaan käyttäytymiseen Vertaa tupakointi, laihdutus

15 Perifeerinen neurogeeninen kipu Kipu, joka tulee perifeerisestä hermosta itsestään selkäytimen takajuuren ulkopuolelta Pahimmillaan neuropaattinen kipu (Duodecim) 1.kivun neuroanatomisesti looginen sijainti 2.tuntoaistin poikkeavaan toimintaan sopivat kliiniset löydökset 3.(etiologia on määritettävissä). Vaikka tarkka lääketieteellinen diagnoosi, niin tuska voi olla suuri Potilaan kannalta neurogeeninen diagnoosi voi silti olla huonompi kuin neuropaattinen diagnoosi, koska siinä ei ole välttämättä neurologisia löydöksiä Epätietoisuus pelko, turhautuminen

16 Perifeerinen neurogeeninen kipu - kliininen malli Neurologiset löydökset; ihotunto, merkkilihakset ja/tai refleksit Oirealue yhden hermon innervaatioalue Kivun laatu Kutittaa, raavittaa, kipulinja, kuin vesi juoksisi, kuin raaka liha Suuria eroja intensiteetissä; polttava, hammaskipu, allodynia, hyperalgesia, tunnottomuus Pidempi toipumisaika vamman jälkeen, 1-2vuotta Saattaa olla yhteydessä liikkeeseen ja löydöksiin muissa kudoksissa, esim. lihassuoja Useasti kombinaatioita sentraalisten mekanismien kanssa; psyykkiset tekijät? Hoito Neurodynamiikka (dekompressio), Lyrica (NSAID ei auta), kortisoni-injektio hermojuureen NKM:stä vielä vähän vaikuttavuustutkimuksia, mutta testit ovat hyviä

17 Ionikanavat tai reseptorit Proteiineista tehty reikä axolemmalla Sijaitsevat yleensä synapseissa ja huolehtivat sähkökemiallisten impulssien etenemisestä hermosta toiseen Eri tyyppejä (mekaanisia, kemiallisia ) Aukioloaika eripituinen Lyhytikäisiä (2-4 päivää) = plastinen!! Ionikanavien muodostus perustuu adaptaatioon (hermojärjestelmän plastisiteetti) eli spesifejä tietyille ärsykkeille.

18 AIGS Abnormal Impulse Generating Site (AIGS) selittää kivun joka tulee hermoista itsestään (Devor 1994) Ektooppinen tahdistin Hermovauriossa axolemman mennessä rikki, voi AIGS syntyä keskelle hermoa ja synnyttää itse sähkökemiallisia impulsseja Hyvä uutinen on se, että niiden elinikä on 2-4 päivää Normaalisti adrenaliini ei tee kipua, mutta vammassa voi tulla adrenaliinisensitiivisiä ionikanavia, jolloin adrenaliinin vapautuminen elimistössä provosoi kipua, esim. potilaan suuttuessa. Pelon ja katastrofisoinnin vähentäminen. Plasebo nosebo!!

19 Immunological reaction through glial cells (in DRG) A. B. Schmidt et al vko vanhojen hiirien iskias-hermon ympärille laitettiin metallirengas ja hiiren kasvaessa rengas aiheutti kompressiollaan neuropatian Makrofagit aktivoituivat periferiassa Parin päivän päästä makrofagit aktivoituivat myös spinaaliganglioissa ja takajuuriganglioissa Parin viikon päästä neuroimmunologinen reaktio myös thalamuksen alueella eli immunologinen vaste aivoissa

20 Asentohoitoja neurogeenisen kivun itsehoitoon Neurodynamic Solutions NDS Michael Shacklock

21 L-angan l.dx foraminojen opening-asento 1(-5min-10min) Min 4-6x/pvä Max 1x/h Jaana Kinnunen ft OMT Fysiatrinen osaamiskeskus Prima

22 C-rangan ja yläraajan l.dx neuraalikudoksen tensio off-asento L-rangan ja alaraajan l.dx neuraalikudoksen tensio off-asento Jaana Kinnunen ft OMT Fysiatrinen osaamiskeskus Prima

23 Processing keskushermosto säätelijänä Jokainen ajatus meidän päässämme on sähkökemiallisia impulsseja = biologisointi Ajatukset Asenteet; mikä on oma arvioisi, luuletko että paranet 0-10? Uskomukset Pelot fear avoidance, magnifikaatio, katastrofisointi, mystifisointi, toivottomuus; pelkäätkö, että tämä kipu ei koskaan parane? Fokusoituminen hypervigilisaatio YKSILÖLLISYYS! Suurin huolenaihe ei olekaan kipu, vaan se, kuinka yksilö siihen reagoi ja minkä merkityksen hän sille antaa. Kokemukseen liittyy aina merkitys, eli mitä kielteisempi on merkitys, sitä vaikeampaa on elää kivun kanssa. Merkityksen kysyminen on ratkaiseva tekijä kokemuksen ymmärtämisen ja hoidon onnistumisen kannalta. (Tapio Ojala)

24 How dangerous is this really? Monimutkainen päättelyprosessi, joka perustuu henkilön kokemuksiin, taustaan, kulttuuriin Nestehukka veren volyymi laskee viestejä aivoihin vasteena jano, jotta ihminen saisi nestettä ja tilanne korjaantuisi = OUTPUT Kudosvaurio tulehdusreaktio viestejä aivoihin vasteena kipu, jotta ihminen muuttaisi toimintaansa = OUTPUT Kipu ei kerro kudosten tilasta, vaan se saa meidät muuttamaan toimintaamme Get out of danger!!!

25 PROSESSING Sentraalinen kipu Kipu on selkäytimen, aivorungon tai isoaivojen alueelta johtuvaa Kipu on olemassa, vaikka sen alkuperäistä syytä ei enää ole Kipu voi automatisoitua ja pois oppiminen on vaikeaa. Kipupiirros, ihmeparantumiset Sentraalinen sensitisaatio Fysiologinen reaktio kaikissa vammoissa Endogeeni analgesia 60x vahvempi kuin lääkitys Yellow flags

26 Endogeeni analgesia plasebo rata Fields & Price 1997, Riet et al 1998 Aivot korjaavat selkäytimen tasolla tehtyä arviota Decenging inhibition It s not that dangerous. Decending facilitation It s more dangerous than that! Kivun merkitys muuttuu Ei enää vaste vaaraviesteille periferiasta vaan suojasysteemi

27 Yellow flags, Kendall -97 Beliefs, appraisals and judgements Unhelpful beliefs about pain: indication of injury as uncontrollable or likely to worsen. Expectations of poor treatment outcome, delayed return to work. Emotional Responses Distress not meeting criteria for diagnosis of mental disorder. Worry, fears, anxiety. Pain behaviour (including pain and coping strategies) Avoidance of activities due to expectations of pain and possible reinjury. Over-reliance on passive treatments.

28 Neuromatrix laaja-alainen hermoverkosto Ronald Melzack 2001 Ei tiettyjä kipukeskuksia vaan yhteyksiä aivojen eri osien välillä Yksilöllisyys Perimä, psyykkinen stressi, fyysinen kuormitus, kokemukset Neuroplastinen eli mukautuu olosuhteisiin, harjoituksiin ja kuormitukseen tiettyyn rajaan asti

29 Neurotag tietty neuroniverkko David Butler ja Lorimer Moseley Tietty viesti saa tietyn neurotagin aktivoitumaan Yksilöllisyys, neuroplastisuus Sensitisoituminen Mitä enemmän kyseistä neuroniverkkoa aktivoidaan sitä herkemmin se aktivoituu Koko ajan auki olevia ionikanavia

30 Neurotag (nailbox) Kaikkien neurotagin hermosolujen tulee aktivoitua, jotta kiputuntemus tulee ja sen pystyy paikallistamaan. Jos yksikin solu inhiboituu kiputuntemusta ei tule, tuntemus muuttuu tai kipukohtaa on vaikea paikallistaa. Jos aivot kadottavat kyvyn inhiboida ko. neurotageja, niin yhden neurotagin aktivoituminen aktivoi viereiset. Myös tällöin kiputai kosketuskohdan paikallistaminen vaikeaa ja/tai leviävät kivut.

31 Processing Bingel et al tervettä hlö, kipustimulus laserilla käteen, VAS 6,5, morfiinilääkkeellä VAS laski Sama lääke uudestaan positiivisella odotusarvolla, VAS laski huomattavasti Sama lääke uudestaan negatiivisella odotusarvolla, VAS nousi huomattavasti Williams et all akuuttia selkäkipupotilasta ja kolme ryhmää; 1.parasetamol 4g/pvä, 2.miten haluaa max 4g/pvä ja 3. placebo Kaikissa ryhmissä kipu kesti keskimäärin 17pvä, ja placebo ryhmä oli paras, 16pvä Käypähoitosuosituksessa parasetamol on kuitenkin ykkössijalla!

32 Processing Mikä on fysioterapian tärkein vaikuttava tekijä? Hyödynnä plasebo ja estä nosebo! HUOM eettisyys! Hoitohenkilökunnan merkitys kroonistajana on 30-40% Yli-informointi, ei tarpeeksi aikaa potilaalle, passivointi - nocebo Self-efficacy=pystyvyys HUOM! Anna lapselle mahdollisuus kehittää oma pystyvyys

33 Krooninen kipu ja aivot Buitenhuis (2008) Whiplash-vammoissa vahvin ennustava tekijä kroonistumisesta oli katastrofisointi ja kausaalinen uskomus, että niskassa on jotain vialla Baliki ym. (2008) fmri-kuvantamisella on osoitettu, että kipukroonikon aivot muistuttavat neurologisesti sairaan henkilön aivoja, mihin liittyy kognitiivisten toimintojen heikkeneminen Apkarianin ym. (2004) normaali ikääntymiseen liittyvä harmaan aineen kato on 0,5 % vuodessa. Kroonista selkäkipua potevalla se on 5 11 % vuodessa, joten se vastaa vuoden ikääntymiseen liittyvää katoa. Palautumaton tila.

34 Motorinen mielikuvaharjoittelu Graded Motor Imagery Motorinen korteksi Koko neurotagin pitää aktivoitua, jotta liike saadaan aikaiseksi Sensitisaatiossa myös viereinen ja/tai kipua aiheuttava neurotagi aktivoituu Aktivoi lievästi ko liikkeen neurotagia aktivoimalla premotorista cortexia, jolla suunnitellaan ko liike Lateraliteetin tunnistaminen (Recognise), esim. valokuvakortit käsistä 5min/valveilla olo tunti; 1.-2.vko; kumpi käsi 3.-4.vko; laita mielessäsi oirekäsi kuvan asentoon 5.-6.vko peiliterapia Valo, lämpötila, ääni, mieliala jne.

35 GMI Annina B. Schmid (2012); rannekanavaoireyhtymässä Recognise-harjoittelu muutti hahmottamista käden osalta, mutta ei muiden ruumiinosien osalta Mielikuvaharjoittelu Filmin katsominen ja kuvittelee samalla, että liikkuu itse siellä Graphestesia, taktiilinen erottelukyky Two Point Discrimination (TPD) Kompressiovaatteet, kinesioteippaus

36 Pacing-harjoittelu Hae/etsi leimahdustaso (flare up) ja vältä sitä terapiassa, harjoittelussa, päivittäisissä toiminnoissa ym. Flare up = you got too close Pacing = stop flaring up 12vko ohjelma valitse harjoitettava toiminto, tee sitä 1x/pvä reilusti flare up-tason alapuolella ja lisää harjoitusaikaa viikottain, esim. 5min - 7min - 10min 20min 30min 45min.

37 Tissue Tolerance line Protect by Pain line Buffer NPBP NTT Flare up line Buffer Before injury After injury

38 Dr. Zac Cupples, PT, DPT, OCS, CSCS, PRC is a Physical Therapist and Strength Coach; Erilaisia tapoja reagoida kipuun; adaptiivinen ja maladaptiivinen. HUOM! Lopputulos sama aktiivisuuden määrässä.

39 Explain Pain / Millä tavalla? Selitä kipua bilogian termeillä, biologisoi tarinat, vertauskuvat, EBM, % Hauskat asiat jäävät mieleen; mielikuvitus! Kivusta huolimatta olet turvassa! Mitä enemmän kipua sitä enemmän aivot suojaavat; noidankehä! Konkreettisia työkaluja potilaalle kivuttoman asennon löytämiseen; sinä hallitset kipua! Kipu on vaaran mitta; monitekijäiset uhat, ei kudokset syynä Ihmiset muuttavat mieltään kivun suhteen, kun ovat valmiita siihen!

40 Protectometer The trick is..

41 Output-mekanismit (päivitetty MOM-mallista) Lyhyellä aikavälillä normaali vaste Sympaattinen / parasympaattinen systeemi Motorinen systeemi Käyttäytyminen Neuroendokriininen systeemi Kortisoli PAIN PRODUCTION SYSTEM Neuroimmunologinen systeemi Stressaantuneena infektioiden vastustuskyvyn lasku jopa 40% Autoimmuunisairaudet; nivelreuma, kilpirauhasen tulehdus, diabetes

42 Sympaattinen hermojärjestelmä On/off; hikoilu! Paikallinen/yleinen ilmeneminen (outflow) Empiirisesti hyviä kokemuksia sympaattisen komponentin hoidosta Thorakaalisten kudosten passiivinen ja aktiivinen käsittely/käyttö

43 Motorinen output Lihasheikkous, spasmit, halvaus, lihastasapainon häiriöt, ilme, puheääni Kipu ja/tai kipualueen käyttö tai käyttämättömyys INPUT sensorinen homunculus motorinen homunculus Motorisen kontrollin häiriössä vastuksen lisääminen kohtuullisesti yleensä helpottaa suoritusta, kun taas lihasheikkoudessa se vaikeuttaa suoritusta.

44 Helsinkiearinstitute / Tinnitusklinikka professori Jukka Ylikoski tinnitus on aaveaistimus kuulon alueella simpukan ja kuuloradan biosähköisen toiminnan säätelijäsuotimet vuotavat ja laskevat läpi kuuloaivokuorelle tinnitusta, joka on arvotonta roskainformaatiota roskainformaatio vahvistuu kuuloaivokuorella sairaalloisen voimakkaaksi johtuen ennen kaikkea tinnitukseen liitettyjen negatiivisten emootioiden vaikutuksesta.