William R. Miller, Stephen Rollnick: Motivational Interviewing Preparing People to Change Addictive Behavior The Guilford press New York & London

Transkriptio

1 William R. Miller, Stephen Rollnick: Motivational Interviewing Preparing People to Change Addictive Behavior The Guilford press New York & London 1992 Referoiva suomennos, laatinut Sari Vesikansa maaliskuu 1993

2 Sisällysluettelo I OSA: TAUSTA 3 1. HYVÄN ILMAPIIRIN LUOMINEN MUUTOKSELLE 3 2. MIKÄ SAA IHMISET MUUTTUMAAN 4 Mitä siis on motivaatio? 5 3. LYHYET INTERVENTIOT 7 Itsensä muuttaminen (Self-Change) 7 Tehokkaan lyhytterapian elementit 7 4. AMBIVALENSSI: MUUTOKSEN DILEMMA ELI MUUTTUAKO VAI EI? 8 II OSA: KÄYTÄNTÖ MOTIVOIVAN HAASTATTELUN PERIAATTEET Osoita empatiaa Synnytä A:ssa tunne siitä, että on olemassa kuilu/ero sen välillä, missä hän on ja missä hänen pitäisi olla Älä rupea esittämään perusteluja tai väittelemään Käytä vastustusta hyväksesi, tutki sitä Tue asiakkaan itseluottamusta MOTIVOIVAN HAASTATTELUN MENETELMÄT 13 I Vaihe: Muutos motivaation vahvistaminen 13 Ensimmäinen sessio (tapaaminen, keskustelu) 13 Aloitus 14 Erilaisia tapoja saada A tuottamaan motivaatiota vahvistavaa puhetta 17 II Vaihe: Muutoshalukkuuden vahvistaminen 19 Tunteiden tutkiminen 23 Kyseleminen lyhyessä konsultaatiossa MUUTOKSEN YLLÄPITÄMINEN 25

3 I OSA: TAUSTA 1. HYVÄN ILMAPIIRIN LUOMINEN MUUTOKSELLE Terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet ovat olennainen tekijä hoitoprosessissa, ilmeisesti ainakin yhtä tärkeä kuin koulukunta tai erityismenetelmä, jota soveltaa. Carl Rogersin (asiakaskeskeinen terapia) mukaan terapeutin seuraavat kolme ominaisuutta ovat olennaisia terapeuttisessa tilanteessa tarkka empaattisuus lämpö, joka ei kuitenkaan sido emotionaalisesti potilasta terapeuttiin, ei-hallitseva lämpö aitous Tarkka empatia ei ole samaistumista asiakkaan tunteisiin, vaan sitä, että terapeutti kuuntelee taitavasti ja pohtien ja selkeyttää ja vahvistaa asiakkaan omaa kokemusta ja merkityksenantoa ilman että terapeutti sijoittaa prosessiin omaa materiaalia. Tämän taidon harjaannuttamisen on todettu vahvistavan terapeuttisia kykyjä. M + R:n mukaan konfrontaatiomenetelmä (raju negatiivisen palautteen antaminen ja kovien vaatimusten asettaminen) ei ole pitkällä tähtäimellä tehokasta alkoholistien hoidossa. Konfrontaatio ei olekaan teoreettisesti perusteltu, vaan käytännössä kehittynyt menetelmä. Ei myöskään ole olemassa alkoholisteille ominaista defensiivistä persoonallisuustyyppiä, defenssit aktivoituvat tietynlaisissa terapeuttisissa prosesseissa. Tietty vuorovaikutustyyli terapeuttien taholta voi vahvistaa tietynlaista käyttäytymistä alkoholisteissa terapiassa. Voimakas negatiivinen reaktio seuraa esimerkiksi silloin, kun asiakasta käsketään ja kielletään tekemästä jotain. Hän kokee henkilökohtaisen vapautensa olevan uhattuna. Opettaminen ja konfrontoiva tyyli aiheuttaa vastustusta yleensä. Kuunteleva ja tukeva asennoituminen tuottaa positiivisia tuloksia. Asiakas on yleensä ristiriitaisessa tilanteessa (ambivalentti): yhtäältä hän haluaa muutosta, toisaalta ei halua luopua tietyistä tottumuksista. Riippuu terapeutin tavasta suhtautua tähän ristiriitakokemukseen, miten asiakas käyttäytyy. Mutta: konfrontaatio siinä mielessä, että asiakas näkee oman tilanteensa ja tiedostaa todellisuuden (oman elämäntilanteensa) eli kohtaa tämän näyn ikäänkuin peilistä, tämä on muutoksen edellytys ja siis terapian tavoite: asiakkaan tietoisuuden herättäminen todellisuudesta. Sitä ei voi kuitenkaan saavuttaa alentuvalla, vihaisella tai karkealla suhtautumisella. 3

4 2. MIKÄ SAA IHMISET MUUTTUMAAN Muuttuessaan ongelmakäyttäytymistään ihmiset siirtyvät tietynlaisesta mielentilasta toiseen tai muutoksessa on havaittavissa tietynlaisia vaiheita. Muutoksen pyörä (Prochaska I. Di Clemente) 7) Poistuu pysyvästi ympyrästä 6) Retkahtaa 5) Ylläpitää muuttunutta käyttäytymistä 2) Harkitsee ryhtyvänsä muutokseen 1) Ei tiedosta ongelmaa eikä muutoksen mahdollisuuksia 4) Toimii 3) Päättää muuttaa käyttäytymistään Pyörä tarkoittaa, että ennen kuin muutos on pysyvää, ihminen kiertää sen useasti, sillä retkahdukset ovat todennäköisiä kaikenlaisissa muutokseen tähtäävissä prosesseissa. Terapeutin kannattaakin korostaa sitä, että retkahdukset oikeastaan ovat askelia kohti lopullista muutosta. Retkahdukseen ei toki pidä kehottaa, mutta niiden näkeminen normaalina vaiheena aiheuttaa mm. ettei asiakkaan tarvitse hävetä tai pitää itseään huonona. Terapeutin on tärkeä tiedostaa, missä vaiheessa asiakas on, sillä eri vaiheissa ovat erilaiset menettelytavat tarkoituksenmukaisia. Toisinsanoen asiakkaan vastustus tai jokin muunlainen negatiivinen reagointi voi johtua siitä, ettei ole huomioitu, missä vaiheessa hän on. 1. vaihe: ei tiedosta ongelmaa eikä muutoksen mahdollisuutta. Muut ovat tietoisia ongelmasta, vaan ei asianomainen. Jos tilanne on vakava, hänelle on asiasta informoitava: että ongelma on ja että muutos on mahdollinen. Tässä vaiheessa ei kannata antaa ohjeita tai kieltoja. 2. vaihe on se, jossa henkilö tulee tietoiseksi ongelmasta; hän pohtii muutoksen tarpeellisuutta ja toivottomuutta ja samalla torjuu sitä. Tälle vaiheelle on ominaista, että asiakkaan mieliala vaihtuu positiivisesta asennoitumisesta negatiiviseen suhteessa muutokseen: hän järkeilee sekä muutoksen puolesta että sitä vastaan. Ehkä tämä ei olekaan ongelma, juon kyllä aika paljon, mutta hoidan työni... Tässä vaiheessa tullaan yleensä hoitoon. Ja tässä vaiheessa motivoiva haastattelu on tehokas menetelmä. 4

5 Tässä vaiheessa asiakas vaikuttaa välillä erittäin motivoituneelta ( minun on vähennettävä juomistani siihen on tultava loppu ). 3. vaihe on päättäväisyyden vaihe, josta edetään nopeasti toimintaan (4. vaihe), ellei sitten palata takaisin pohtimaan. Päättäväisyysvaiheessa on tärkeätä löytää mielekkäitä toiminnan muuttamisen strategioita (motivoivan haastattelun II-vaihe) 4. vaihe eli toiminta on puuttumista itse ongelmakäyttäytymiseen: siihen tehdään muutoksia. Mutta 5. vaihe: muutoksen ylläpitäminen voi olla vaikeaa. Tulee pieniä lipsahduksia ja isompia retkahduksia. Tässä vaiheessa on opeteltava ylläpitämään kohtuutta juomisessa. Jos 6. retkahdus tapahtuu, on aloitettava alusta eikä saa jäädä murehtimaan. Auttajan tehtävä on tukea asiakasta ettei hän menetä uskoaan muutokseen, jatkaa muutoksen tarpeellisuuden miettimistä, vahvistaa päättäväisyyttään ja rajoittaa jälleen ongelmakäyttäytymistään. Asiakkaan vaihe Ei tiedosta ongelmaa Harkitsee muutosta Päättää ryhtyä muutokseen Toiminta Muutoksen säilyttäminen Retkahdus Terapeutin motivoivat tehtävät Herätä epäilyjä, lisää asiakkaan tietoisuutta riskeistä ja ongelmista, joita nykyinen käyttäytyminen aiheuttaa. Vahvista tietoisuutta. Herätä mielikuvia perusteluista, jotka tukevat muutosta ja riskeistä, joita tilanteen säilyminen ennallaan aiheuttaisi. Auta asiakasta löytämään paras tapa toteuttaa muutos. Auta asiakasta aloittamaan uudenlainen käyttäytyminen. Auta asiakasta tunnistamaan itselleen soveliaat strategiat muutoksen ylläpitämisessä ja retkahduksen välttämisessä ja toteuttamaan niitä. Auta asiakasta aloittamaan kierros uudelleen: harkinta, päätös, toiminta jne niin ettei hän jää toivottomaksi. Mitä siis on motivaatio? On tärkeätä tiedostaa, että sellaiset seikat kuin sanallisella tasolla ilmaistu myönteinen suhtautuminen muutokseen, terapeutin puheisiin tai avunpyyntö eivät välttämättä ole merkki motivaatiosta eivätkä ne takaa, että jotain todella tapahtuu. Keskeistä on, että asiakas alkaa todella noudattaa jotain suunnitelmaa. Esimerkiksi säännöllinen placebolääkkeen ottaminen on parempi ennuste kuin jos ei noudata ohjeita. Toisinsanoen motivaatioon ei kannata suhtautua kuin se olisi ominaisuus. Järkevämpää on ajatella, että se on todennäköisyys toimia tietyllä tavalla. Tähän todennnäköisyyteen voi vaikuttaa monin tavoin. Motivaatio on todennäköisyys, että asiakas noudattaa tiettyä muutosstrategiaa. Motivointi onkin tällöin sitä, että yritämme lisätä tätä todennäköisyyttä. Tällöin pääpaino ei ole asiakkaan persoonallisuuden pohtimisessa vaan ammattilaisen tasolla: on keksittävä strategioita. 5

6 M&R:n mukaan tutkimuskirjallisuudesta löytyvät seuraavat motivointistrategiat: ohjeiden antaminen esteiden poistaminen vaihtoehtojen tarjoaminen vähennetään kohteen houkuttelevuutta empatia palautteen antaminen tavoitteiden kirkastaminen auttaminen käytännössä. Ohjeiden antaminen harvoin yksistään tehoaa, mutta selkeän ja myötätunteella annetun neuvon merkitys on useimmiten positiivinen. On muistettava, että muutos on prosessi. Hyvä neuvonanto käsittää seuraavat elementit: siinä ongelma tai riski kuvataan tarkasti ja selvitetään miksi muutos on tärkeä ja suositellaan tietynlaista muutosta. Lisänä voi olla kuvaus vaihtoehtoisista strategioista. Jos muutospohdiskeluissa ja käytännössä kohdataan esteitä, auttajan tehtävä on auttaa asiakasta tiedostamaan ne ja löytämään käytännön ratkaisuja niiden poistamiseksi. Tällainen käytännön apu voi olla paljon tehokkaampaa kuin erilainen houkuttelu tai muu vastaava sanallinen motivointi. Vaihtoehtojen esittäminen on jo siitä syystä hyvä strategia, että ihmiset eivät yleensä pidä siitä, että heitä käsketään, he haluavat kokea itse toimivansa. Joten auttamistapahtumassa on tärkeätä luoda sellainen tunnelma, että asiakas voi tuntea olevansa vapaa ja itse vastuussa teoistaan. Vaihtoehtojen esittäminen auttaa tässä. Esimerkiksi asiakas voi valita hoidon tavoitteen. Toisinsanoen ei pidä fiksaantua johonkin terapeutin hyvänä pitämään tavoitteeseen, vaan antaa asiakkaan itse määritellä se. Houkuttelevuuden vähentäminen nykytilan ja tulevaisuuden kohdalla on hyvä strategia harkintavaiheessa olevalle. On tärkeätä tutkia, mitä positiivisia mielikuvia asiakkaalla liittyy ongelmakäyttäytymiseen ja sitten alettava muuttaa näitä mielikuvia kielteisemmiksi. Tässä ei kuitenkaan (tutkimusten mukaan) auta looginen järkeily. On työstettävä tunteita ja arvostuksia, joita myönteisiin mielikuviin liittyy. Esimerkiksi voi vain herättää kielteisiä mielikuvia, joita samaan käyttäytymiseen liittyy ja korostettava niitä (ks. haastatteluohjeet). Yksi tapa on vahvistaa käyttäytymisen negatiivisia sosiaalisia seurauksia. Toisinsanoen ongelmaan ei tule mukautua, sitä ei tule pitää normaalina eikä asianomaista tule suojella negatiiviselta palautteelta. Ympärillä olevien tulisi osoittaa olevansa huolestuneita, tarjota apua, ja osoittaa käyttäytymisen negatiivisia vaikutuksia. Tarkka empatia on kykyä ymmärtää toisen tarkoitusperiä, koska kuuntelee huolellisesti ja pohtii samalla kuulemaansa. Kyse ei ole siitä, onko kuulija kokenut samoja asioita vai ei. Aktiivinen kuunteleminen vaatii jatkuvaa valppautta asiakkaan uuden puheen suhteen ja jatkuvaa oletusten tekemistä sen suhteen, mitä asiakas tarkoittaa. Oletus todetaan asiakkaalle siten, että sisältöä täydennetään vielä verrattuna siihen, mitä asiakas todella sanoi. Asiakas reagoi, ja prosessi jatkuu. Aktiivinen kuunteleminen on olennainen osa motivoivaa haastattelua. Muutoksen edellytys on tieto siitä, missä on. Siksi selkeän palautteen antaminen/saaminen nykytilasta ja sen riskeistä on tärkeätä. 6

7 Palaute on tehokas vain jos on jokin kriteeri johon verrata. Tällainen kriteeri on asiakkaan tavoitteellinen kuva omasta itsestään. Jos tällaista ihanneminää ominaisuuksineen ei ole hahmottunut, palaute ei auta. On siis autettava asiakasta muodostamaan itseä koskevia tavoitteita. Aktiivinen auttava asennoituminen eli aktiivinen kiinnostus asiakkaan muutosprosessia kohtaan on tärkeää. Esimerkiksi jos asiakasta ei näy sovittuna aikana, ota yhteyttä, soita tai lähetä lappunen perään. Auttamisen idea ei ole hyysätä, vaan lisätä sen todennäköisyyttä, että asiakas jatkaa muutoksen tiellä. Häntä tulee auttaa pysymään prosessissa. Eli jos ei saavu tai mene sinne minne hänet on ohjattu ja niin edelleen, on tehtävä jotain asian eteen. 3. LYHYET INTERVENTIOT Itsensä muuttaminen (Self-Change) Edellä kerrottu muutoksen pyörä kehitettiin kuvaamaan ilman tukea (terapiaa, konsultaatiota) toteutettua itsensä muuttamista. P + C totesivat sittemmin, että samat vaiheet esiintyvät terapiassa. Olennaista muutosprosessissa on selvästikin päätöksen tekeminen muutoksesta jossain vaiheessa. Taustalla saattaa olla traumaattinen tai kriisikokemus, radikaali muutos elämäntilanteessa tmv. Toisinsanoen tapahtuu jotakin, joka saa aikaan päätöksen. On erittäin tärkeätä kuunnella asiakkaan päättäväisyyden astetta. Jos hän on vielä pohtivassa, harkitsevassa vaiheessa todellisuudessa, vaikka puheillaan pyrkii osoittamaan olevansa päättäväinen, ei kannata edetä äksön-vaiheeseen eli kehitellä toimintastrategioita. Parempi on tukea vielä päätöksentekoa (vertaa: terapeutin tehtävät eri vaiheissa). Useiden tutkimusryhmien tutkimusten mukaan lyhytterapeuttiset interventiot ovat tehokkaita, kun ne on hyvin suunniteltu (toisinsanoen on pohdittu menetelmä). Niiden merkitys on nimenomaan motivaatiota tukeva: ne edistävät asiakkaan päättäväisyyyttä ja sitoutuneisuutta muutokseen. Erityisen hyvin ne soveltuvat ei-tiedostaviin ja muutosta harkitseviin, jotka terapian jälkeen esimerkiksi itse keksivät muutoksen strategiansa. Tehokkaan lyhytterapian elementit 1. Palaute Tehdään selvitys asiakkaan tilanteesta. Ja selvityksen tekemisen prosessi sinänsä antaa asiakkaalle mahdollisuuden pohtia elämäntilannettaan ja on siten motivoiva. 2. Korostetaan asiakkaan omaa vastuuta, esimerkiksi sanomalla: On aivan oma asiasi, miten tulet käyttämään hyväksesi tätä tietoa. Kukaan ei voi päättää puolestasi. Eikä kukaan voi muuttaa juomistapojasi, ellet itse halua muutosta. Kyse on sinun omasta valinnastasi. Sinun on se tehtävä. 3. Asiakkaalle ehdotetaan selkeästi muutosta. Esimerkiksi voidaan ehdottaa täysraittiutta, kohtuutta tai ehdotetaan terapiaa, itsehoitoryhmää tmv. 4. Voidaan myös ehdottaa useita erilaisia konkreettisia strategioita miten muuttaa ongelmakäyttäytymistä. Jos yhtä vaihtoehtoa korostetaan ainoana, tästä voi seurata torjunta. Vapaa ja omakohtainen valinta motivoi. 7

8 5. Empaattinen ote on tärkeä silloinkin, kun asiakkaalle kerrotaan suorin sanoin hänen tilanteestaan tai hänelle ehdotetaan muutosta. 6. On tuettava asiakkaan toivoa ja uskoa itseensä, kykyihinsä muuttua. Toivon ja itseluottamuksen merkitys parantumisessa on todettu yleisesti merkittäväksi. Terapeutin uskolla on tärkeä merkitys tässä: uskooko hän todella asiakkaaseen vai ei. Terapiaprosessin merkitys parantumisessa tai muutoksessa ilmentää sitä, että motivaatio on myös interpersonal eli ihmisten väliseen vuorovaikutukseen liittyvä ilmiö: toisinsanoen terapiasuhde/prosessi sinänsä ja sen laatu ovat tärkeitä tekijöitä. Siis motivaatio ei ole jotakin yksilön sisäistä, vaan se kytkeytyy sosiaaliseen kontekstiin. (Tähän ajatukseen kannattaa pysähtyä vähäksi aikaa...) Hyvin toteutettu lyhytterapeuttinen episodi voi muuttaa olennaisesti asiakkaan motivaatiota ja siten saada aikaan pitkäntähtäimen muutosta käyttäytymisessä. Terapeutti on tärkeä elementti motivaatiossa. Motivaation puute on haaste, joka kohdistuu terapeutin taitoon. 4. AMBIVALENSSI: MUUTOKSEN DILEMMA ELI MUUTTUAKO VAI EI? Ambivalenssi on sitä, että ihmisellä on yhtä aikaa ristiriitaisia tunteita tiettyä asiaa kohtaan, esimerkiksi haluaa ja ei halua, vihaa ja rakastaa jne yhtä aikaa. Tällainen olotila on tyypillinen muutosprosessin (ja terapian) alkuvaiheessa. Asiakkaan mielialat ovat nopeasti vaihtelevat. Ja tästä syystä ehkä terapian laadulla (edellä kuvatuilla elementeillä, tarkalla vaiheistuksella jne) on niin suuri merkitys: asiakas on herkkä sille, miten häntä lähestytään. Ristiriitainen tunne jotakuta henkilöä tai jotain asiaa kohtaan on yleinen kokemus. Terapiassa ei kannata ajautua konfrontoivan otteen ja sitä seuraavan defenssin kierteeseen. On tärkeätä ymmärtää ambivalenssin luonne ja merkitys normaalina tilana. Kyse ei ole, kuten usein ajatellaan, että asiakas kieltää ongelman, vaan mielentilasta, jolle on ominaista ristiriitaisuus. Tilanne pitäisi nähdä ystävien keskeisenä shakinpeluuna, jossa kohdataan asiakkaan siirrot empaattisesti. Näin vältytään vastustukselta ja konsultaatio helpottuu. Motivoivassa haastattelussa on pitkälti kyse juuri ambivalenssin kanssa työskentelystä. Ambivalenssin kanssa työskentely on oikeastaan työskentelyä itse ongelman, sen ytimen kanssa. Lyhytterapeuttiset interventiot voivat olla tehokkaita juuri siinä, että ihminen voi niissä päästä irti ambivalentista suhtautumisesta ongelmaansa. Kiinnittyminen ongelmakäyttäytymiseen alkaa siitä, että siihen alkaa muodostua riippuvuus. Syitä riippuvuuden muodostumiselle on useita: keho tottuu, jolloin pidättyvyys aiheuttaa vieroitusoireita: keho tottuu ja sietää yhä enemmän, joten tarvitaan yhä voimakkaampi annos; ehdollistuminen aineen herättämiin mielikuviin. Eräissä kokeissa on todettu, että pub-tyyppisessä tilanteessa ihmiset alkavat käyttäytyä tuttavallisesti ja rennosti juotuaan nestettä, jossa he luulevat olevan alkoholia, vaikkei sitä olekaan. Tiettyihin toimintoihin voi tulla psyykkinen riippuvuus siten, että yksilö luulee esimerkiksi tarvitsevansa ryypyn ennen kuin tekee jotain vaativaa. Lähesty-torju -ristiriita (approach-avoidance) on erittäin stressaavaa. Kyseessä on eräänlainen tasapainotustehtävä. Sekä toiminnassa että sen välttämisessä on hyviä ja huonoja puolia yksilön kannalta. Terapiassa on tärkeä tutkia näitä ja päästä vahvistamaan ongelmakäyttäytymisen jatkumiseen liittyvien haittojen tiedostamista. Tässä voidaan käyttää taselaskelmaa seuraavaan tyyliin:

9 Jos jatkan kuten ennen Jos vähennän ongelmakäyttäytymistä Hyödyt Haitat Hyödyt Haitat Tällainen taseen tutkiminen auttaa asiakasta tiedostamaan eri motiivinsa ja niiden väliset ristiriidat ja pohtimaan tältä pohjalta muutoksen mahdollisuutta. MUTTA ei saa yksinkertaistaa tilannetta! Motivaatioprosessi ei ole kovin rationaalinen. Koko laskelma on useimmiten ajallisesti muuttuva ja ristiriitainen. Usein sekä asiakkaan että terapeutin on vaikea ymmärtää, mistä ambivalenssissa on todella kysymys. Mutta on tärkeätä työstää ongelmaa kärsivällisesti. Tässä auttaa ihmettelevä ja ihasteleva asenne ihmisen monimutkaisuutta kohtaan sanovat M + R. On tärkeää muistaa, että asiakas ei arvioi hyötyjä ja haittoja samalla tavalla kuin sinä. Asiakas voi todella kuvitella esimerkiksi, ettei pärjää ilman viinaa, että vaihtoehtoja ei siis ole. Ongelmakäyttäytymiseksi tulkitaan eritasoisia ihmisiä eri kulttuureissa eikä asiakkaan motivaatiota voi tarkastella irrallaan hänen kulttuurisesta ja sosiaalisesta taustastaan. Negatiivisten toimenpiteiden käyttö ei välttämättä johda parannukseen, ongelmakäyttäytyjät ovat uskomattoman valmiita kärsimään tuskia saadakseen haluamaansa asiaa, jotenka negatiiviset toimenpiteet voivat vain vahvistaa ongelmakäyttäytymistä. Yksilö voi kokea henkilökohtaisen vapautensa olevan uhattuna ja siksi ongelmakäyttäytyminen tuntuu sitäkin tärkeämmältä valinnalta. Samalla tavoin voi vaikuttaa jokin traumaattinen muutos elämäntilanteessa (työpaikan, aviopuolison tai tukea antaneen ystävän menetys). Toisinsanoen jos kaikki positiiviset vaihtoehdot katoavat, yksilö tarrautuu ongelmakäyttäytymiseensä, vaikka tästä voi aiheutua vastaavasti muita ongelmia. Riippuvuus merkitsee vain sitä, että yksilön itsekontrollin kyky heikkenee. Joten vaikka on halua ja strategiatkin luotu muutokselle, kontrolli voi pettää. Tällöin motivoinnin lisäksi yksilö tarvitsee tukea itsekontrollin tasolla. Toisinsanoen työskentelyssä ambivalenssin kanssa on tärkeää: muistaa, että se on aivan yleinen ja normaali psykologinen ilmiö ja riippuvuuskäyttäytymisessä se on keskeinen ilmiö, mutta ei johdu persoonallisuusrakenteesta tai -häiriöstä tai liian voimakkaista defensseistä. Pikemminkin on kyse tavanomaisesta lähestyä, tarttua, toimia torjua -ristiriidasta. Ristiriidan konkreettinen sisältö on kullekin asiakkaalle ominainen. Tätä sisältöä on tutkittava huolella ja kärsivällisesti: mitä tapahtuisi, jos hän lopettaisi, jatkaisi ja niin edelleen. P:n ja D:n mukaan harkintavaiheeseen muutoksen pyörässä tullaan silloin, kun yksilö tulee tietoiseksi ristiriitojensa sisällöstä. Terapeutin ei tule edetä liian nopeasti. Asiakkaan oma välitön tulkinta esimerkiksi ei välttämättä ole ristiriitojen todellinen sisältö. Ratkaisevaa terapian alussa on, ettei terapeutti aja tilannetta siihen, että hän puolustaa muutosta ja saa asiakkaan puolustamaan tilanteen säilyttämistä ennallaan. Ambivalenssi ei ole rationaalinen, täysin järkeiltävissä oleva ilmiö. Täytyy tutkia asiakkaan tunteita, arvoja ja uskomuksia (hyödyistä, haitoista, esteistä, vaikutuksista, mahdollisuuksista ja niin edelleen). 9

10 Ambivalenssin läpi työskentelyn loppuvaiheissa asiakasta täytyy auttaa eteenpäin tarjoamalla harjoitusta puuttuvissa taidoissa, auttamalla häntä käytännön asioissa ja löytämään muutoksen strategioita. Tämän menetelmäoppaan tarkoitus on vahvistaa (ammatti-) auttajan valmiuksia auttaa asiakasta etenemään ei-tiedostavasta ja harkintavaiheesta kohti käytännön muutosta (action-vaihe). II OSA: KÄYTÄNTÖ 5. MOTIVOIVAN HAASTATTELUN PERIAATTEET Jos kohtelet ihmistä sellaisena kuin hän on, hän jää sellaiseksi; mutta jos kohtelet häntä sellaisena kuin hänen pitäisi olla ja hän voisi olla, hänestä tulee sellainen kuin hänen pitäisi olla ja hän voisi olla. Johann Wolfgang von Goethe Motivoivan haastattelun periaatteet ovat muotoutuneet käytännössä. Asiakkaat opettivat sen meille, sanovat M&R. Kyse on tietynlaisesta tavasta auttaa ihmistä tunnistamaan ongelmansa ja tekemään jotain päästäkseen niistä eroon. Se on erityisen käyttökelpoinen sellaisten asiakkaiden kanssa, jotka eivät tiedosta ongelmaansa tai eivät vielä harkitse muutosta. Heitä voidaan auttaa prosessissa eteenpäin. Motivoivassa haastattelussa (MH) terapeutti ei ole auktoriteettiroolissa. Hänen on vältettävä vaikutelmaa: Olen ekspertti ja neuvon sinulle, miten sinun tulee hoitaa asiasi kuntoon. Vastuun on oltava asiakkaan. Hän joko ottaa vastaan apumme tai ei. Motivoivan haastattelun strategiat ovat suostuttelevia (ei pakottavia) ja tukevia (supportiivisia) eli ei perusteluja ja väitteitä esittäviä. Konsultin on luotava myönteinen ilmapiiri, joka edistää muutosta. Pääasiallinen tavoite on vahvistaa asiakkaan alkuperäistä, olemassa olevaa motivaatiota, jotta muutos kasvaisi sisältä päin eikä olisi ulkoa pakotettua, tuupattua. Kun tässä onnistutaan, asiakas itse alkaa perustella muutostaan. MH:ssa käytetään erilaista strategioita, joista jotkut ovat peräisin asiakaskeskeisestä terapiasta. Terapeutti on joskus hyvinkin passiivinen, mutta silti hän etenee tavoitetietoisesti, käyttäen harkitusti valittuja strategioita ja toimintatapoja sekä ajoitusta puuttuessaan prosesseihin tiettyinä aikoina tietyllä tavalla. Konfrontoivan (K) ja motivoivan (MH) lähestymistavan eroja: K Asiakkaalta (A) vaaditaan hyväksymistä että hänellä on ongelma, diagnoosia pidetään tärkeänä lähtökohtana. Korostetaan persoonallisuuden (puutteellisia) piirteitä, mikä heikentää yksilön kokemusta valinnan mahdollisuudesta, omasta arviointikyvystään ja itsehallinnastaan. Terapeutti (T) tuo esille asiakkaan ongelmia, puutteita saadakseen asiakkaan uskomaan hänen tekemäänsä diagnoosiin. MH Ongelmien luokittelua tai tunnustamista ei pidetä tärkeänä. Korostetaan asiakkaan valintaa ja vastuuta. T kyllä tekee objektiivista arviota tilanteesta, mutta tavoite on herättää asiakkaan oma huolestuminen tilanteestaan. 10

11 A:n vastustus tulkitaan kieltämiseksi so. persoonallisuudenpiirteeksi, joka edellyttää kovempia menetelmiä (=konfrontaatiota) edellyttäväksi perusmallisuuden piirteeksi. Vastustukseen reagoidaan perustelemalla ja painostamalla. Hoidon tavoitteet ja keinot asettaa T. A tulkitaan kykenemättömäksi tekemään järkeviä ratkaisuja. Vastustus tulkitaan vuorovaikutuksessa syntyväksi puolustautumiseksi eli terapeutin osaltaan aiheuttamaksi käyttäytymiseksi. Vastustukseen reagoidaan pohtimalla, mistä on kyse. Tavoitteet ja menetelmät neuvotellaan keskustelussa yhdessä luodun tiedon ja mielekkyyden pohjalta. Olennaista on, että asiakas hyväksyy tavoitteet ja sitoutuu niihin. MH eroaa lähestymistavoiltaan myös erilaisia taitoja opettavista terapioista, kuten esimerkiksi kognitiiviskäyttäytymisterapia (KT), jotka olettavat asiakkaan jo olevan toimintavaiheessa (vertaa edellä). KT Olettaa asiakkaan olevan motivoitunut, motivointistrategioita ei ole. Pyrkii muuttamaan epätarkoituksenmukaisia ajatusmalleja. Antaa selkeitä toimintaohjeita. Opettaa uutta käyttäytymistä antamalla ohjeita, osoittamalla mallin avulla ja antamalla palautetta. Opetetaan tiettyjä ongelmanratkaisutapoja. MH Keskittyy motivointiin. Tutkii ja pohtii A:n ajattelumalleja leimaamatta niitä tai yrittämättä oikaista niitä. Hakee ja tutkii sopivia muutosstrategioita keskustelemalla A:n ja hänelle läheisten ihmisten kanssa. Vastuu muutoskäyttäytymisestä annetaan A:lle, ei opettamista. Luonnollisia ongelmanratkaisutapoja haetaan A:n ja hänelle läheisten ihmisten kanssa keskustellen, etsien. MH eroaa myös Carl Rogersin ja muista ei-ohjailevista (non-directive) strategioista. ND Antaa asiakkaan määrätä konsultaation sisällön ja suunnan. Vältetään T:n omien neuvojen ja palautteen antamista. Empaattista pohdintaa käytetään koko ajan ilman erityisstrategiaa. Tutkitaan asiakkaan senhetkisiä tunteita ja ristiriitoja. MH Suuntaa A:ta tavoitteellisesti kohti motivoitumista muutokseen. T antaa ohjeita ja palautetta tarvittaessa. Empaattista pohdintaa käytetään tarkoitushakuisesti tiettyjen prosessien vahvistamiseksi. Pyritään luomaan A:ssa ristiriitainen, huolestunut tai epämukava olo, jotta hänen motivaationsa vahvistuisi. MH:n viisi periaatetta: Osoita empatiaa. Luo A:ssa tunne siitä, että on olemassa kuilu/ero sen välillä, missä hänen pitäisi olla ja missä hän nyt on. Vältä väittelyjä, perustelemista Tutki ja käytä hyväksesi vastustusta. Tue A:n tunnetta omasta voimastaan ja kyvystään eli itseluottamusta. 11

12 1. Osoita empatiaa Puhuimme edellä tarkasta empatiasta, joka on käytännössä sama kuin taitava, aktiivinen kuuntelu. Olennaista siinä on hyväksyminen: T pyrkii ymmärtämään A:n tunteita ja näkökulmia arvioimatta ja arvostelematta niitä ja tuomitsematta A:ta niiden takia. Hyväksyminen tarkoittaa tässä enemmänkin vastaanottamista, kuulemista kuin hyväksymistä kannattamismielessä. On mahdollista kuulla, vastaanottaa ja tajuta ilman että hyväksyy, pitää tavoiteltavana. Hyväksyminen tässä mielessä ei estä T:ia esimerkiksi olemasta eri mieltä. Olennaista on kunnioittava kuunteleminen, jotta pystyisi tajuamaan A:n näkökantoja. Tällainen asenne antaa ihmiselle vapauden muuttua; tuomitseva asenne jumiuttaa A:n. Empatia myös luo pohjan terapeuttiselle liitolle ja vahvistaa asiakkaan omanarvontunnetta, mikä on tärkeä elementti muutoksessa. EL hyväksyminen helpottaa muutosta taitava, pohtiva kuuntelu on olennaista ristiriitaiset tunteet ja asenteet ovat normaali ilmiö 2. Synnytä A:ssa tunne siitä, että on olemassa kuilu/ero sen välillä, missä hän on ja missä hänen pitäisi olla Kyse on siitä, miten asiakas pitäisi tehdä tietoiseksi tästä erosta/kuilusta. On luotava älyllinen ristiriita. On herätettävä tunne siitä, että A:lle koituu haittoja, jollei hän muuta tilannettaan. Haitta: uhkaa A:lle tärkeitä asioita (terveys, parisuhde, työpaikka jne). Tietoisuus ristiriidoista voi tulla vaikkapa jonkun sattuman/tapahtuman kautta, kun A tajuaa tilanteensa. MH:ssa tietoisuus on luotava taitavalla keskustelulla. Jos asiakkaalla jo on alustavasti jonkinlainen kokemus ristiriidasta, tätä on vain vahvistettava. Toisinsanoen asiakkaan tunnetta ristiriidasta vahvistetaan, ei vahvisteta paineiden, uhkakuvien ja muiden vastaavien ulkoisten tekijöiden merkitystä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että selkeytetään ja kirkastetaan asiakkaan omia tärkeinä kokemia tavoitteita ja tutkitaan, mitä seurauksia niiden kannalta tulee olemaan, jos tilanne säilyy samana. Hyvä motivointi on sitä, että ristiriitatunne A:lle vahvistuu, ei tunne painostuksesta. On siis pyrittävä siihen, että A, ei T, esittää perusteluja muutokselle, eli A itse lausuu julki, miksi tilanne on ongelmallinen, miksi on muututtava ja niin edelleen. 3. Älä rupea esittämään perusteluja tai väittelemään Ei saa päätyä tilanteeseen, jossa T korostaa muutoksen välttämättömyyttä ja A puolustaa nykytilannettaan. Tavoitteena on lempeän suostutteleva tyyli = pehmeä konfrontaatio. Voimakas väittäminen herättää vastustusta ja vie vapauden tunteen. Jos T ajautuu liian voimakkaaseen vastakkainasetteluun, tulos on heikko. Eli mikäli tilanne ajautuu siihen, että A on puolustuskannalla, T:n on muutettava tyyliään. Ei esimerkiksi kannata esittää arviota asiakkaan ongelmakäyttäytymisen tasosta. Sen sijaan A:ta itseään voi pyytää kuvaamaan tilannettaan ja arvioimaan sen ongelmallisuutta. Muutosprosessissa ei ole tarpeen tuottaa mitään arviota, luokitusta. Riittää, että asiakas haluaa muuttua. Järkevää on aloittaa sieltä, missä asiakkaat ovat. 12

13 4. Käytä vastustusta hyväksesi, tutki sitä Harrasta psykologista judoa, eli käytä hyökkääjän voimaa hyväksesi, jolloin voit vaikuttaa siihen, millä tavoin defenssi sisällöllisesti tulee käsittelyyn. A:n jokin väite, kommentti jne voidaan esimerkiksi taitavasti asettaa aivan toiseen valoon, joka onkin omiaan edistämään muutosta. Olennaista tässä on se, että T ymmärtää ja hyväksyy A:n vastustuksen eikä mitätöi sitä. Eikä T väitä A:n esittämää vääräksi, vaan tavallaan pyytää häntä arvioimaan esittämäänsä jonkun uuden tiedon valossa. T voi myös heittää ongelman, kysymyksen takaisin asiakkaalle. Tästä vahvistuu ajatus, että asiakas on aivan kykenevä löytämään itse omat ratkaisunsa. Itse asiassa hän on arvokas voimavara ongelmanratkaisussa. 5. Tue asiakkaan itseluottamusta Itseluottamus on olennainen tekijä muutoksessa ja motivaatiossa. A:n on uskottava kykyihinsä muuttua. Mutta sama koskee T:tä: hänenkin uskonsa A:een on ratkaiseva. MH:n keskeinen tavoite on vahvistaa A:n luottamusta kykyynsä muuttua. T:n tulee korostaa A:n omaa vastuuta. A voi ja hänen itsensä tulee muuttua. MH:n idea ei ole luoda uskoa siihen, että T voi muuttaa A:n. Pikemminkin prosessissa pitäisi syntyä seuraava tunne: Jos haluat, voin auttaa sinua muuttamaan itseäsi/elämääsi. Muutoksessa onnistuneiden henkilöiden esimerkki voi auttaa. Tällaisia on hyvä tavata. Tärkeä apu on myös se, että voi tarjota paljon erilaisia vaihtoehtoja. Jokin niistä tärppää. MH on enemmän tapa olla A:n kanssa kuin tekniikka. 6. MOTIVOIVAN HAASTATTELUN MENETELMÄT I Vaihe: Muutos motivaation vahvistaminen Lähtökohtana konsultaatiossa on oletus, että asiakkaalla on ambivalentti eli ristiriitainen suhtautuminen muutoksen tarpeellisuuteen. Tekijät vertaavat konsultaatioprosessia shakkipeliin: siinäkin tarvitaan yleisnäkemys pelin kulusta yleisiä toiminta- tai siirtostrategioita (esimerkiksi mitä ei tule tehdä) tieto yleisimmistä virheistä ja sudenkuopista sekä kuinka ehkäistä niihin joutuminen pelin eri vaiheisiin liittyvät strategiat Ensimmäinen sessio (tapaaminen, keskustelu) Tämä voi olla ratkaiseva jatkon kannalta. Siinä määräytyy vuorovaikutuksen sävy ja siihen kohdistuvat odotukset. Kannattaa siis heti alusta pitäen omaksua oikea ote ja pyrkiä välttämään tiettyjä virheitä. Seuraavassa keskeisimpiä sudenkuoppia. 1. Ajautuminen kysymys-vastaus -asetelmaan, jossa auttaja kysyy ja asiakas antaa vain lyhyitä vastauksia tyyliin kyllä/ei. Tällöin asiakas ei ohjaudu pohtimaan/tutkimaan ajatuksiaan, tunteitaan. Lisäksi hän oppii toimimaan passiivisena osapuolena tilanteessa. Ratkaisuja: Kannattaa käyttää esilomaketta yksityiskohtaisten asiatietojen esille saamiseksi, jotta haastattelussa voidaan alkaa keskustella pohtivammin. 13

14 Kun haastateltava vastaa, älä vastaa uudella kysymyksellä vaan sovella aktiivisen kuuntelun menetelmää (ks. alla). Älä esitä peräkkäin useampia kuin kolme kysymystä. 2. Yleinen ja paha asetelma on päätyä konfrontaatio-kieltäminen -loukkuun. Siihen joudutaan usein siten, että T ounastelee asiakkaalla olevan ongelman ja hän alkaa jakaa neuvoja, jolloin asiakas joko kieltää ongelman vakavuuden tai muutoksen tarpeen. Muista, että asiakkaalla on ristiriitainen suhtautuminen muutokseen. Kun T korostaa ongelma -puolta, asiakas tarrautuu ei-ongelmaa -asenteeseen (muista, että molemmat löytyvät hänestä itsestään). T tulkitsee asiakkaan kieltävän ongelman ja puskee voimakkaammin ongelman hyväksymistä, asiakas puolestaan kieltää ja niin edelleen. Asiakas kokee tilanteessa itsemääräämisoikeutensa olevan uhattuna. Alkaa arvovaltataistelu. Asiakas voi ajautua vahvistamaan puheillaan omaa muuttumattomuuttaan. Perusidea motivoivassa haastattelussa on soveltaa aktiivisen kuuntelun menetelmää ja saada asiakas itse tuottamaan omaa motivaatiotaan vahvistavaa puhetta. 3. Asiantuntijaloukku Innokas auttaja voi passivoida asiakkaan luomalla mielikuvan itsestään henkilönä, jolla on vastaus kaikkeen. Olennaista on saada asiakas pohtimaan omaa ristiriitaista eli ambivalenttia suhtautumistaan. T voi jumiuttaa tilanteen johonkin tiettyyn ratkaisumalliin. Asiantuntijuudellekin on aikansa, mutta olennaista tässä vaiheessa on asiakkaan motivaation vahvistaminen. Tämä ei toteudu, jos asiakas ajautuu passiivin vastaanottajan rooliin. 4. Leimaaminen: T voi haluta vahvistaa asiantuntijan rooliaan osoittamalla asiakkaalle jokin ongelma. Tämä voi herättää vastustusta eikä oikeakaan diagnoosi edistä muutosprosessia. Siksi on parasta tietoisesti välttää antamasta diagnostisia leimoja (varo siis sellaisiksi tulkittavia lausumia). Jos asiakas itse haluaa diagnoosin tai leiman, sovella aktiivisen kuuntelun tai uudelleenmäärittelyn menetelmiä. Toisaalta asiakkaalle voi olla tärkeää itse hyväksyä olevansa narkkari tai muu sellainen, osana muutokseen motivoitumista. 5. Älä yritä rajoittaa keskustelua omien olettamustesi mukaan, vaan puhu siitä, mistä asiakas haluaa aluksi puhua. 6. Jos asiakas haluaa etsiä syyllistä ongelmiinsa, älä ryhdy siihen vaan korosta sitä, että nyt, konsultaatiossa, haetaan ratkaisua. Aloitus Alussa kannattaa luoda keskustelulle raamit: paljonko on aikaa käytettävissä oma roolisi ja tavoitteesi asiakkaan rooli ja sitten avoin kysymys siitä, miksi asiakas on tullut: Meillä on nyt käytettävissämme xx aikaa, jonka kuluessa voimme pohtia, miksi olet tullut tänne. Tulen kysymään ja kuuntelemaan, sinäkin voit myöhemmin esittää kysymyksiä. Siis, sinulla on jokin kysymys mielessäsi... Viisi strategiaa alkuvaiheessa sovellettaviksi: 14

15 1. Kysy avoimia kysymyksiä. Alussa on tärkeää antaa asiakkaan puhua, jotta päästään selville, mistä on kyse. T:n on luotava avoin ja turvallinen ilmapiiri, kuuntelemalla huolellisesti ja rohkaisemalla asiakasta puhumaan. Kysy sellaisia avoimia kysymyksiä, joihin on vaikea vastata lyhyesti kyllä-ei. Esimerkiksi: Haluaisin tietää, mitä ajattelet, kerro, miksi tulit tänne. Millä tavoin suhtaudut juomiseesi? Voidaan kysyä ongelmakäyttäytymisen hyvästä puolesta (esimerkiksi mikä on kivaa ryyppäämisessä) ja vasta sitten kielteisistä puolista. Esimerkkejä Suljettu kysymys, joka todennäköisesti saa aikaan vastustusta Juotte ilmeisesti aika paljon? Uhkapeleihin osallistuminen aiheuttaa teille selvästi ongelmia, eikö? Liiallinen alkoholinkäyttönne on selvästi tämän ongelman taustalla vai mitä? Avoin kysymys, joka johdattaa keskustelemaan, tutkimaan asiaa Kertokaa minulle juomisestanne, esimerkiksi tavallisen viikon kuluessa. Mikä teitä kiehtoo uhkapeleissä? Miten juomisenne liittyy tähän asiaan? 2. Sovella aktiivisen kuuntelun menetelmää: Kuuntele pohtien samalla kuulemaasi (reflektoiden). Kuunteleminen ei ole vain sitä, että on itse hiljaa ja kuuntelee, mitä toinen sanoo. Thomas Gordon on kirjassaan Parent Effectiveness Training (Viisaat vanhemmat) esittänyt 12 tapaa reagoida kuultuun, jotka eivät ole kuuntelemista ja jotka lähinnä hiljentävät puhujan: vaatiminen, käskeminen uhkailu, varoittaminen neuvojen ja ratkaisujen antaminen tai ehdotusten tekeminen ylipuhuminen loogisin argumentein tai luennoimalla moralisointi, saarnaaminen siitä, mitä asiakkaan tulisi tehdä arvosteleminen, syyttely ja erimielisyytensä osoittaminen, mutta myös hyväksyminen, osoittaa olevansa samaa mieltä nolaaminen, toisen naurunalaiseksi tekeminen tulkinta, analyysien tekeminen lohduttaminen, vakuuttelu kyseleminen, kuulusteleminen vetäytyminen, puheenaiheen väistäminen Nämä ovat kaikki ylhäältä alas -tapoja kuunnella ja reagoida. Taustalla oleva viesti ei ole kuuntelen sinua vaan kuuntele sinä minua! T ei ohjaa asiakasta tutkimaan omia tunteitaan ja ajatuksiaan, vaan A joutuu reagoimaan T:n reaktioihin. Reflektoivan eli aktiivisen kuuntelun idea on tehdä jatkuvasti oletuksia siitä, mitä A tarkoittaa. Toisinsanoen T kuuntelee, tekee oletuksen ja sitten toteaa sanoit äsken, että.... Ei siis kysy tarkoititko...?. Kuuntele, mikä on ero seuraavilla Oletko vihainen äidillesi? Olet vihainen äidillesi. 15

16 Aktiivisessa kuuntelussa väitelauseen paino laskee loppua kohden, eikä nouse uutena kysymyksenä. Aktiivinen kuuntelija tekee oletuksia siitä, mitä A tarkoittaa sanoessaan jotain. Toisinsanoen hän seuraa A:n puhetta ja sanoo väitteen muodossa aina sen, minkä kuvittelee olevan lausuman sisältötarkoitus. Esimerkiksi: A Joskus minusta tuntuu, että juon enemmän kuin minulle olisi hyvästä. T Juot paljon. A Ei minusta tunnu siltä, sillä voin juoda paljon ilman, että sillä olisi vaikutuksia. T Juot enemmän kuin useimmat ihmiset. A Kyllä, juon kyllä muut pöydän alle. T Ja se huolestuttaa sinua. A Joo, seuraavana aamuna olen huonossa kunnossa enkä voi tehdä töitä. T Eikä se ole sinusta oikein. A Ehkei. Ja niin edelleen. Aktiivisessa kuuntelussa käytetään hyvin lyhyitä ja yksinkertaisia väitteitä, jotka vievät A:n eteenpäin pohdinnoissaan. Joskus riittää, että toistaa vain sanan tai kaksi. T voi antaa jonkun sanan, väitteen, jonka taustalla on oletus siitä, miten A tuntee puhuessaan. Aktiivisessa kuuntelussa T voi päättää korostaa jotain tiettyä A:n esittämää/viestimää asiaa. T voi esimerkiksi myös muuttaa A:n sanomaa hieman. Tärkeää on toistaa A:n sellaisia lausumia, jotka sisältävät muutosmotivaatiota vahvistavia asioita. Koska kysyminen on helpompaa kuin aktiivinen kuuntelu, älä koskaan jätä aktiivisesti kuuntelematta, kun A vastaa sinulle. 3. Tue ja vahvista asiakasta. Aktiivinen kuuntelu on jo sellaisenaan vahvistavaa, mutta sen lisäksi voit tietoisesti vielä esittää myönteisiä havaintoja ja kommentteja A:sta (esimerkiksi että on tullut hakemaan apua, jaksanut elää sellaisissa olosuhteissa). 4. Tee yhteenvetoja (väitteiden muodossa jälleen) sanotusta ja esitä sen pohjalta taas avoin kysymys entä nyt, mitä vielä ja niin edelleen. Tällöin on hyödyllistä tuoda esille A:n puheeseen sisältyvät ristiriitaiset (+/ ) tunteet ongelmakäyttäytymistä ja muutosta kohtaan. Olet siis huolestunut, toisaalta sinusta tuntuu että..., miten siis koet tilanteen? Yhteenvetoa voi tehostaa lisäämällä siihen tietoja muista lähteistä (esimerkiksi lääketieteellinen tieto). Yhteenvetoja on hyvä tehdä pitkin matkaa. Niissä käydään läpi tapahtunut ja sanottu ja esitetään jälleen väitteitä. Yhteenveto on hyvä tehdä siirryttäessä konsultaation yhdestä vaiheesta toiseen. 5. Pyri saamaan A tuottamaan omaa motivaatiotaan vahvistavaa puhetta. T ei saa ajautua siihen, että A alkaa väittää/kokea ettei ongelmaa olekaan ja puolustautumaan. Olennaista on saada A itse tuottamaan omin sanoin perustelunsa muutoksen välttämättömyydelle. Omaa motivaatiota vahvistavia väitteitä ovat sellaiset, joissa A tiedostaa ja myöntää ongelman omassa elämäntilanteessaan tai käyttäytymisessään (sen sijaan että T leimaa hänet). Toinen taso on, kun A toteaa huolestumisensa tilanteesta. Kolmas taso on kun A osoittaa pyrkivänsä muutokseen: pitäisi kai jättää tämä... (toiminnan taso) Tärkeää on myös, että A kokee ja ilmaisee toiveikkuutensa muutoksen suhteen: luultavasti pystyisin..., selviydyn kyllä.... On tärkeää, että T saa A:n sanomaan jotakin, edes yhden asian, joka liittyy johonkin näistä tasoista. 16

17 T voi suoraan kysyä A:lta sillä tavoin, että hänen on suorastaan vastattava motivaatiotaan vahvistavalla tavalla. ÄLÄ kysy, onko A huolestunut tilanteestaan. Voit lähteä siitä, että hän on huolestunut ja että hänellä on ambivalentti suhtautuminen muutokseen. Esimerkkejä kysymyksistä, jotka saavat A:n vastaamaan omaa muutosmotivaatiotaan vahvistavalla tavalla: 1. Ongelman tiedostamista edistäviä kysymyksiä Mikä saa sinut ajattelemaan, että tämä on jotenkin ongelmallista? Mitä vaikeuksia päihteidenkäyttö on aiheuttanut sinulle? jne Huolestumista edistäviä kysymyksiä Mikä juomisessa yleensä huolestuttaa sinua ja muita ihmisiä? Mitä luulet tapahtuvan, jos jatkat samaan tyyliin vielä viisi vuotta? Halu muuttua vahvistuu Koska olet tullut tänne, ilmeisesti ainakin jokin osa sinusta haluaa muutosta? Mitä syitä näet muutoksen tarpeellisuudelle? Jos onnistuisit 100 %:sti ja asiat olisivat täsmälleen haluamallasi tavalla, mikä olisi erilaista verrattuna nykytilanteeseen? Mitä etua olisi muutoksesta? Näen, että tilanteesi on huono. Minkä asian pitäisi muuttua? Optimismia vahvistavia kysymyksiä Minkä vuoksi kuvittelet onnistuvasi, jos vain yrität? Mikä sinua rohkaisee muuttumaan? Erilaisia tapoja saada A tuottamaan motivaatiota vahvistavaa puhetta Se, jatkaako A motivaatiotaaan vahvistavan puheen tuottamista ja ambivalenttisten tunteidensa tutkimusta, riippuu paljolti siitä, miten reagoit hänen puheeseensa. Siksi on tärkeää olla hyväksyvä, vahvistaa A:n itseilmaisua ja rohkaista häntä itsetutkiskelun jatkamiseen. Kun A sanoo edes jotain motivaatiotaan vahvistavaa, tue häntä, vahvista tätä reaktiota esimerkiksi nyökkäämällä tai aktiivisen kuuntelun menetelmällä. Kun prosessi on päässyt hyvin alkuun, sitä voi vahvistaa hyvin suorasukaisin keinoin: Mitä vielä tuohon liittyy -tyyliin Mikä sinua vielä huolestuttaa? Ovatko ihmiset huomauttaneet sinulle vielä muistakin asioista ja niin edelleen sen mukaan, mistä on puhuttu. Muista että koko keskustelun tavoite on, että asiakkaassa tapahtuu ongelman tiedostaminen ja muuttumismotivaation vahvistuminen. Voit tukea prosessia tekemällä aika ajoin yhteenvetoja A:n esittämistä motivaatiota vahvistavista puheista. Hyvä menetelmä on lähteä tarkemmin tutkimaan jotain motivaatioon liittyvää teemaa (esimerkiksi rahan tuhlaantuminen viinaan tai muuhun vastaavaan seikkaan, joka on tullut esille), kun A:n kanssa on tutkittu nykyisen käyttäytymisen hyviä puolia ja haittoja. Kehittely on sitä, että vain kysyy kysymyksiä, joiden kautta ko. asia tulee A:n kertomana käsitellyksi, jolloin asiaan liittyvät motivaatiota vahvistavat tekijät voivat tulla puheen kautta esille. 17

18 Äärimmäisyyksien hyväksikäyttö on joskus tehokasta: Mikä sinua eniten huolestuttaa? Mikä on pahin, mitä voit kuvitella tapahtuvan, jos tilanne ei muutu? Menneisyyden tutkiminen auttaa pohtimaan nykytilaa: Millaista oli, kun asiat olivat hyvin? Millaista oli ennen kuin aloit todella ryypätä? Jos ajattelet itseäsi 2 vuotta sitten ja nyt, mitä eroja huomaat? Miten ryyppääminen on estänyt sinua kehittymästä ja etenemästä elämässäsi? Tulevaisuuteen katsominen voi myös tuottaa motivaatiota vahvistavaa puhetta: Jos päätät lopettaa, miten se vaikuttaa elämääsi? Mitä toivot tulevaisuudelta? Näen, että nykytilanne huolestuttaa sinua. Miten haluaisit asioiden muuttuvan? Mikä olisi paras asia, joka tapahtuisi, jos lopetat? Tavoitteiden tutkiminen A:lta voidaan kysyä, mitkä ovat hänelle tärkeimpiä päämääriä elämässä. Ideana on päästä puhumaan, miten nykyinen ongelmakäyttäytyminen ehkäisee näiden päämäärien saavuttamista. Asia voidaan myös selvittää seuraavalla kysymyksellä: miten nykyinen elämäntapasi/-tilanteesi estää arvokkaina pitämiesi asioiden toteutumista? T voi käyttää myös paradoksia. Omaksumalla eihän tässä mitään ongelmaa ole -asenteen T voi vahvistaa A:n halukkuutta myöntää ongelman olemassaolo, huolestua ja halua muuttaa käyttäytymistään. Paradoksi on kuitenkin vaikea menetelmä, joten sitä on käytettävä varoen. Vastustus, resistance Motivoivassa haastattelussa on olennaista välttää vastustuksen esiintymistä ja vahvistumista A:ssa. Lähtökohtana on, että jos A:ssa alkaa esiintyä vastustusta, tämä on T:n ongelma, ei A:n. Toisinsanoen se on vuorovaikutustilanteessa tuotettu reaktio, ei A:n ominaisuus! Sen vastakohta on, että asiakas tuottaa motivaatiotaan vahvistavaa puhetta. Vastustus voi johtua siitä, että T toimii tasolla, joka ei vastaa A:n sijaintia muutoksen pyörässä. T:n on tällöin pohdittava ja arvioitava uudelleen, missä vaiheessa A on. Tietty määrä vastustusta on normaalia, mutta jos se vahvistuu haastattelutilanteen edetessä, se on ongelma, johon T:n on kiinnitettävä huomiota ja muutettava strategiaansa. Vastustus ilmenee seuraavilla tavoilla: 1. Väittäminen T:tä vastaan, A asettaa T:n kyseenalaiseksi, vihamielinen käyttäytyminen. 2. A keskeyttää T:n, puhuu yli T:n puheen tai muuten käyttäytyy hyökkäävästi. 3. Ongelman kieltäminen, joka tapahtuu syyttämällä toisia, olemalla epärakentava ja eri mieltä koko ajan T:n kanssa, puolustelemalla omaa käyttäytymistä tai kieltäytymällä tunnustamasta tilanteen vakavuutta, väheksymällä sitä, olemalla pessimistinen, haluton tai vastustamalla muutosta. 4. A ei reagoi T:hen mitenkään, hän ei vastaa, ei kuuntele tai hän muuttaa keskustelun suuntaa koko ajan. 18

19 Miten toimia vastustuksen kanssa? 1. Olemalla mahdollisimman vähäeleinen ja korkeintaan vaan toteamalla, että A siis reagoi noin, siis aktiivisen kuuntelun menetelmällä. 2. Tai sitten T voi liioitella A:n reaktioita, esittää se vielä rajummin kuin A itse, jolloin A vetää ehkä takaisin ja palaa ambivalenttiin tilaan. Ole kuitenkin varovainen, ettei liian sarkastinen tai villi lause tuota vihamielistä reaktiota. 3. T voi myös tarkastella A:n sanomia asioita eri näkökulmia korostaen ja rinnastaen, jolloin niissä esiintyvät ristiriitaisuudet tulevat ilmi: olet siis sitä mieltä, mutta vaimosi ja niin edelleen. Sinulla on alkoholiongelma, mutta et halua lopettaa juomista? Et kuitenkaan halua, että vaimosi leimaa sinut alkoholistiksi? Siis, miten suhtautua? 4. Jos keskustelussa päädytään umpikujaan ja resistanssiin, T voi muuttaa aihetta tai lähestyä kuumaa aihetta mutkan kautta. 5. Mennä mukaan A:n vastaväitteisiin, tutkia niitä. 6. Korosta asiakkaan omaa vastuuta valinnoistaan. 7. Kun asiakas perustelee, miksi ongelmaa ei olekaan eli kieltää sen, hyväksy hänen esityksensä, mutta aseta hänen esittämänsä tieto uuteen valoon tuomalla keskusteluun uusia tietoja ja näkökohtia, jolloin asialle tulee uusi viitekehys ja tulkinta (reframing).. Terapeuttinen paradoksi, jonka lyhytterapian kehittäjät ovat kehitelleet (Haley). Esimerkiksi että A:lle suositellaan ongelmaa, toisinsanoen T suosittelee ongelmakäyttäytymisen jatkamista ja jopa lisäämistä. T toteaa, että koska muutos ei ole onnistunut, A:n kannattaa vain jatkaa. Koska hyödyt tuntuvat edelleen suuremmilta ja koska et ilmeisesti haluakaan muutosta, parasta lienee jatkaa juomista. Asiahan on kokonaan oma asiasi ja sinun päätöksesi. Ehkä tarvitset alkoholia tullaksesi toimeen. Jos asiakas ei tule sovittuna aikana, ainoa mitä voit tehdä, on osoittaa ehdotonta myönteistä välittämistä (Carl Rogers) ja todeta, että haluat tavata A:n, tekipä hän mitä tahansa juomisensa kanssa. Osoitat välittäväsi menivät asiat kuinka huonosti hyvänsä. Asiakas on ambivalentti ja voikin kallistua passiivisuuden, muuttumattomuuden suuntaan, jollet huolehdi, että hän palaa luoksesi (soitto, kirje, tms keino). Osa A:sta voi tosin lähteä muutoksen tielle lyhyenkin konsultaatioprosessin jälkeen, jolloin vain T:n näkökulmasta A on jättänyt kesken. Terapia on kuin improvisaatioteatteria. Reagoi vastustukseen luovasti: yritä löytää mielekäs vastarooli A:n omaksumalle vastustusroolille ja vie näytelmää toiseen suuntaan. II Vaihe: Muutoshalukkuuden vahvistaminen Motivaation rakentamisen jälkeen on tärkeää vahvistaa asiakkaan halua muuttaa käyttäytymistään. Tässä vaiheessa A on valmis muutokseen, muttei ole vielä päättänyt ryhtyä mihinkään. Kuitenkin: 1. Älä aliarvioi ambivalenssia A voi osoittaa valmiutta muutokseen seuraavin tavoin: Hän lopettaa erilaisen vastustuksen (vertaa edellä). Ei aseta enää kysymyksiä ongelmaan liittyvistä tiedollisista näkökohdista. A on tehnyt selvästi ratkaisun. Hän on rauhallinen ja vapautuneen oloinen. A tuottaa motivaatiotaan vahvistavaa puhetta (vertaa edellä). A kysyy muuttumisesta yleensä, miten muut ovat selviytyneet ja muuta vastaavaa. A alkaa puhua siitä, miltä elämä tuntuu muutoksen jälkeen, muutoksen vaikeuksista ja sen mukanaan tuomista hyvistä asioista. Hän alkaa kokeilla uutta käyttäytymistä, tehdä muutokseen liittyviä asioita. 19

20 Silti siirtyminen toimintavaiheeseen on pitkä prosessi, jonka kuluessa tehdään myös takapakkia aika ajoin ennen kuin uusi käyttäytyminen, elämäntapa vakiintuu. Ambivalenssi ei häviä heti samalla, kun A on tehnyt päätöksen muuttaa käyttäytymistään, vaan se tuottaa edelleen ristiriitaista suhtautumista ja toimintaa Älä suosittele liian rankkaa muutosohjelmaa tai sellaista, mitä A ei hyväksy. Jos A reagoi ehdotuksiin epäröiden, älä jatka. Päinvastainen virhe olisi antaa A:n jäädä vaille riittävää ohjausta ja neuvoja. Jos A kysyy neuvoa, selosta joitakin mahdollisia vaihtoehtoja, älä jätä tilannetta avoimeksi, sillä A voi jäädä epävarmuuden tilaan. Kertaaminen, yhteenvetojen tekeminen Vahvistaa prosessin etenemistä. Toisinsanoen kertaa, mitä 1. vaiheessa on puhuttu antamalla yhteenveto seuraavista asioista: Yhteenveto A:n omasta käsityksestä siitä, mikä on ongelma. Yhteenvetokuvaus A:n kokemasta ristiriidasta, ml. kuvaus niistä myönteisistä asioista, jotka A liittää ongelmakäyttäytymiseensä. Objektiivinen kuvaus niistä riskeistä ja ongelmista, joita kaiken hallussa olevan tiedon valossa liittyy A:n tilanteeseen. Lausu uudelleen kaikki asiakkaan ilmaisemat halut, pyrkimykset ja suunnitelmat muuttua. Ilmaise oma käsityksesi asiakkaan tilanteesta, erityisesti niiltä osin, joissa olet samaa mieltä A:n kanssa. Tämän yhteenvedon tarkoitus on tuoda ilmi, sanoa uudelleen, niin monta syytä muutokselle kuin mahdollista, samalla kun tiedostetaan A:n ambivalenssi tai haluttomuus muuttua. Kertauksen avulla voidaan edetä lopulliseen päätökseen muuttua. Tässä käytetään hyväksi: Avainkysymyksiä A:lta kysytään jälleen, mitä hän haluaa tehdä. On tärkeää ajoittaa tämä kysymys siihen ajankohtaan, jolloin A:n tietoisuus ongelman olemassaolosta on vahvimmillaan. Avainkysymyksen tulee olla avoin, ei sellainen, johon A voi vastata kyllä tai ei. Avainkysymysten tulisi saattaa A ajattelemaan muutosta ja puhumaan siitä, eli niissä kysytään, mikä on seuraava askel?. Hyvä tilanne esittää avainkysymyksiä on kokoavan yhteenvedon tekemisen perään. Mitä nyt aiot tehdä? Mitä tämä merkitsee juomisesi kannalta? On varmasti kiusallista käydä tämä kaikki läpi... mitä aiot tehdä seuraavaksi? Mitä luulet, että voisit tehdä? Mitkä ovat mahdollisuutesi? Vaikuttaa siltä kuin et voisi jatkaa enää tällä tavoin. Mitä aiot tehdä? Niistä asioista, joita edellä mainitsin, mitkä ovat tärkeimpiä syitä muutoksen kannalta? Mitäs me nyt teemme, seuraavaksi? Asiakkaan neuvominen Tässä vaiheessa A saattaa kysyä erilaisista asioista. On tarkoituksenmukaista jakaa tietoa, kertoa omista mielipiteistä ja antaa neuvoja. Varo kuitenkin ajautumasta kyllä, mutta... -loukkuun. Vältät sen olematta liian innokas neuvojen antamisessasi. Tee se vain silloin, kun A vaatii ja silloinkin nihkeästi niin, että A joutuu pyytämällä pyytämään. En haluaisi neuvoa, koska itse olet paras asiantuntijasi, mutta... Tarkista aina toimiiko neuvosi. Voit esimerkiksi antaa neuvosi epäsuoralla tavalla viittaamalla siihen, miten ihmiset yleensä tai tietyissä tilanteissa tmv., mahtaisiko tämä soveltua sinun tapaukseesi...? 20