Alkoholi uhka vai mahdollisuus?

Transkriptio

1 JULKAISU 6/2010 TUTKAS Tutkijoiden ja kansanedustajien seura Alkoholi uhka vai mahdollisuus? Toimittanut Ulrica Gabrielsson

2 Tutkijoiden ja kansanedustajien seura TUTKAS järjesti yhdessä Yrjö Jahnssonin säätiön kanssa keskiviikkona keskustelutilaisuuden aiheesta "Alkoholi uhka vai mahdollisuus?". Tilaisuuden avasivat Tutkaksen puheenjohtaja, kansanedustaja Kimmo Kiljunen sekä Yrjö Jahnssonin säätiön hallituksen jäsen, toimitusjohtaja Suvi-Anne Siimes. Alustajina toimivat professori Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA, erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto ja professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto. Kommenttipuheenvuoron pitivät kansanedustajat Inkeri Kerola (kesk.), Sanna Lauslahti (kok.), Sirpa Paatero (sd.) ja Erkki Virtanen (vas.). Tähän julkaisuun sisältyvät kaikki tilaisuudessa pidetyt alustukset.

3 SISÄLLYSLUETTELO Keskustelutilaisuuden ohjelma Alcohol Taxes and Prices: An economic analysis Professor Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan? Riskiryhmä- ja väestöstrategiat alkoholihaittojen ehkäisyssä Erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Alkoholin hinta, haitat ja alkoholipoliittiset johtopäätökset Tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto Alkoholiongelman hoito Professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto

4 Alkoholi uhka vai mahdollisuus? -keskustelutilaisuus keskiviikkona kello Eduskunnan Pikkuparlamentin auditorio. Ohjelma Kahvitarjoilu Tilaisuuden avaus Kansanedustaja Kimmo Kiljunen, Tutkaksen puheenjohtaja Toimitusjohtaja Suvi-Anne Siimes, Yrjö Jahnssonin säätiön hallituksen jäsen The Scientific and Intuitive Case for Higher Alcohol Taxes Professor Philip Cook, Duke University, North Carolina, USA Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan? Riskiryhmä ja väestöstrategiat alkoholihaittojen ehkäisyssä Erikoistutkija Pia Mäkelä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Alkoholin hinta, haitat ja alkoholipoliittiset johtopäätökset Tutkija Kimmo Herttua, Helsingin yliopisto Alkoholismin hoito Professori Hannu Alho, Helsingin yliopisto Kansanedustajien kommentit Kansanedustaja Inkeri Kerola, kesk Kansanedustaja Sanna Lauslahti, kok Kansanedustaja Sirpa Paatero, sd Kansanedustaja Erkki Virtanen, vas Keskustelua Tilaisuuden päätös

5 Parliament of Finland Yrjö Jahnsson Foundation Alcohol Taxes and Prices: An economic analysis Philip J. Cook Duke University September 22, 2010

6 Portfolio of Alcohol Policies Complex problem, multifaceted solution o o o o Treatment, education Policies for risky circumstances (DUI, pregnancy, work) Harm-reduction policies Supply side policies ( alcohol control ): tax, minimum age, marketing, licensing

7 The main argument One important policy has been neglected in the United States Alcohol (especially beer) is too cheap Best solution: raise excise taxes

8 Recent trends Tax Rate (cents per oz. of ethanol) Tax Rate (cents per drink) Comparing Real Federal Tax Rates for Comparing Real Federal Tax Rates for Beer, Wine and Liquor Beer, Wine and Liquor Beer Tax Wine Tax Spirit Tax Beer Tax Wine Tax Spirit Tax Year Year

9 Meanwhile, cigarette excise taxes are increasing Federal excise tax per pack of 20: $.24 $.39 State excise taxes 41 states raise tax rate by > $.25 (11 states increase by more than $1.00)

10 Excise Tax Revenues Federal $billions State $billions Total $billions Cigarettes Alcohol

11 A mystery The politics have shifted for cigarette taxes Now justified as public-health measure But no carryover to alcohol taxes. Why? Lessons of Prohibition? Size of problem? Evidence on effects of tax?

12 Logic of alcohol taxes as a public health measure Higher taxes higher prices reduced consumption of ethanol & Reduced rate of alcohol abuse Reduced morbidity and mortality (traumatic injury, organ damage)

13 Intuitive objections 1. Higher prices reduced ethanol consumption? (substitution to lower cost sources?) 2. Reduced drinking reduced alcohol abuse? (do addicts have inelastic demand?)

14 Good evidence on actual effects of tax changes Indeed, the forty-eight states will constitute a social science laboratory in which different ideas and methods can be tested, and the exchange of experience will be infinitely valuable for the future. (Fosdick & Scott 1933: 150)

15 The science Quasi-experimental estimates The American advantage: states set their own tax rates, so lots of variation But: Tax levels are not randomly assigned related to local culture etc. Hence: cross-section comparison likely yields biased estimate of tax rate Better: Compare changes ( difference-indifference analysis)

16 Panel regressions, 2-way FEs 48 states, All cause Mortality rate (ln) (1) (2) (3) Beer tax $.10/drink Ln Alco sales.228 a (.075) Ln Employed.013 (.088) b (.028).180 (.112) (.025).210 a (.083).026 (.097)

17 30 years of research: Higher taxes save lives Reduce alcohol sales and binge drinking Reduce highway fatalities (stronger effect for youths) Reduce rate of STD transmission (stronger effect for adolescents) Reduce youth suicide rates (under age 24) Reduce cirrhosis mortality rate Reduce robbery and rape

18 And what about healthy effects of alcohol? Alcohol is anti-cholesterol drug that may prevent heart disease and stroke in middle age If so, it may be possible to drink too little as well as too much Will higher taxes cause heart attacks?

19 My empirical strategy for long term effects Panel regression does not provide a complete estimate for long-term cumulative effect One alternative: simulations of effect of permanent tax change based on epidemiological results J-curve estimated from meta-analysis for middle age (Gmel Gutjahr & Rehm 2003)

20 Mortality risk as function of average drinking per day Pop. distribution Relative risk 0 Lifetime abstainers >0-10g >10-20g >20-30g >30-40g >40-70g >70-110g > 110g 0.00 Population distribution Relative risk of mortality

21 Simulation results of less drink: trivial effect on mortality U.S. females age Reduce # drinkers by 1% Mixed (from regression) Reduce drinking by 1% Deaths per year Life years lost

22 What is the ideal tax rate? Public health standard: higher is better User fee Excise tax is user fee or insurance premium for public costs. Hence, set the tax per drink at the level of external social cost/ drink. Efficiency Drinking decisions should reflect full costs (Pigou). Hence, set the tax per drink at the level of marginal cost. But what about fairness?

23 Who pays the excise tax? Distribution of drinking Number of Drinks Number of Drinks Consumed in the Past Month by Decile Decile Source: NESARC

24 (Almost) everyone comes out ahead when tax is raised Suppose we raise federal alcohol tax by 10 cents per drink. Average is ~600 drinks/year $60 Suppose revenues are returned to public on per capita basis About 93% of public would profit directly Also there would be additional widely shared benefits (auto insurance rates)

25 Unintended consequences of raising taxes? Substitution to other substances? (Marijuana and tobacco are more likely to be complements) Re-Creation of a black market? (Not a serious problem in the US, even in 1950s) Decline in healthy drinking? (Middle aged folks break even) Economic burden? (No job loss on balance.)

26 F. Conclusion Alcohol is the leading drug problem The full policy portfolio should be utilized Evidence has accumulated over the last 30 years on efficacy of alcohol taxes Higher prices will encourage voluntary self-control and raise the overall standard of living

27 Juopot kuriin, kohtuukuluttajat rauhaan? Riskiryhmä- ja väestöstrategiat alkoholihaittojen ehkäisyssä Pia Mäkelä

28 Koskevatko juomisen riskit vain pientä vähemmistöä? Kulutus jakaantuu epätasaisesti: Eniten kuluttava kymmenes väestöstä juo 50% kaikesta alkoholista Eniten kuluttava puolikas väestöstä juo yli 90% kaikesta alkoholista Miksi ei keskitytä vain suurkuluttajiin?

29 Ehkäisyn paradoksi Juojien % ja kuolemien lukumäärä lkm % Kul. Juojia RR Kuolemia Käyttäjiä RR lkm % lkm % lkm % lkm % Suhteellinen riski Hyvin pieni Pieni Keski Suuri Hyvin suuri Riskitekijän taso

30 Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: miehet Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa MIEHET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt. Suur- Kaikki - vastaajista humalahaitoista hallintaongelmista

31 Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: miehet Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa MIEHET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt. Suur- Kaikki - vastaajista humalahaitoista hallintaongelmista

32 Juomisen ja haittojen jakautuminen kulutusryhmiin: NAISET Raitis Kohtuu- Humalassa Humalassa NAISET: %.. käytt. toisinaan kuukausitt. kulutt. Suur- Kaikki - vastaajista humalahaitoista hallintaongelmista Aivan vastaava tulos on saatu myös vakavammista ongelmista eli alkoholiehtoisista sairaalahoidoista ja kuolemista

33 Vrt. strategiat ehkäisevän päihdetyön kohderyhmän valinnassa Riskiryhmästrategia Väestöstrategia Keskiarvo Osuus väestöstä Riskitekijän taso Riskitekijän taso

34 Vrt. strategiat ehkäisevän päihdetyön kohderyhmän valinnassa Riskiryhmästrategia Väestöstrategia Keskiarvo Osuus väestöstä Riskitekijän taso Riskitekijän taso

35 Mikä tekijä ennustaa parhaiten väestötason haittojen määrää? Alkoholin kokonaiskulutus

36 Kokonaiskulutuksen ja haittojen yhteys Lähde: Tilastokeskus ja THL

37 Kokonaiskulutuksen ja haittojen yhteys Lähde: Tilastokeskus ja THL

38 Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy? 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessä kokonaiskulutuksen määrään 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi) 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

39 Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy? 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessä kokonaiskulutuksen määrään 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi) 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

40 Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy? 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessä kokonaiskulutuksen määrään 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi) 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

41 Mistä kokonaiskulutuksen tärkeys syntyy? 1) prevention paradoksi: suuri massa, jolla kohtuullinen riski, on usein tärkeämpi kuin huomattavasti pienempi suuren riskin ryhmä 2) Suurkuluttajat eivät ole erillinen ryhmä, vaan heidän määränsä on tiiviissä yhteydessä kokonaiskulutuksen määrään 3) Lähes kaikki pitävät itseään kohtuukuluttajina (TTL: erittäin suuren riskin ryhmästä lähes puolet arvioi itsensä kohtuukuluttajiksi) 4) suurkulutus ja alkoholiongelmat prosessina

42 Haittojen synty prosessina: viisas ehkäisy puree myös syihin, ei vain seurauksiin Alkoholinkulutus Riskikäyttö: humalakulutus, suurkulutus Riippuvuus, alkoholismi Haitat Syrjäytyminen

43 Johtopäätöksiä Haittoja ei voi ulkoistaa koskemaan vain niitä, juoppoja, ne koskevat myös meitä, tavallisia alkoholinkäyttäjiä Haittojen ehkäisytalkoissa tarvitaan työtä kaikilla rintamilla. Kokonaiskulutuksen pitäminen aisoissa Lääkärikunta: mini-interventiot Työpaikat: puheeksiotto ja hoitoonohjaus Valvontajärjestelmän toimivuus Humalamyönteisten asenteiden muuttaminen (esim. järjestöt; vanhemmat; kukin itse) Syrjäytymisen ehkäisy; haitoista kärsivien hoito

44 Mihin eduskunta voi vaikuttaa? Rakenteelliset tekijät, toimintaympäristö, kivijalka: kulutuksen & haittojen määrään voimakkaimmin vaikuttavat päätökset. Olemassa olevien tehokkaiden työkalujen käyttö: Saatavuuden rajoitukset: erityisesti vähittäismyyntimonopoli (vaikutus: myyntipisteiden lkm & myynninedistämisen aggressiivisuus). Tuleeko monopolin olemassaolon ehdot murrettua maatilojen liköörimyynnin sallimisella? Korkea verotus Ikärajat, rattijuopumuksen rajat Alkoholin markkinoinnin rajoitukset Mielipidejohtaminen väestön humalamyönteisten asenteiden muuttamisessa?

45 Tehokkaiden haittojen ehkäisyn työkalujen käyttö ei ole moralismia tai holhoamista vaan vastuunkantoa

46 Suomi Juo (2010) Pia Mäkelä, Heli Mustonen & Christoffer Tigerstedt (toim.) Suunnattu päihdeasioiden kanssa tekemisissä oleville ammattilaisille, toimittajille, poliitikoille, opiskelijoille ym. 22 lyhyehköä lukua (tämän esityksen tiedot: luku 15) Tutkimukseen perustuva synteesi suomalaisten juomatavoista ja niiden muutoksista ja policyimplikaatioista Aineistona erityisesti juomatapatutkimukset

47 ALKOHOLIN HINTA, HAITAT JA ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkaksen ja Yrjö Jahnssonin säätiön Alkoholipolitiikka-seminaari, Eduskunta Kimmo Herttua Työterveyslaitos, Helsinki Sosiaalitieteiden laitos, Helsingin yliopisto

48 TAUSTA Alkoholin hinta ja seuraukset: evidenssi heikkoa Vaikka toisin monesti väitetty Kokonaiskulutusmalli: kontrollivälineitä heikennetään alkoholin kulutus alkoholihaitat Ketkä lisäävät juomista jos hinta laskee? Koko väestö? Nuoret? Luonnollisen kokeen asetelmia kaivattu Erityinen kiinnostuksen kohde siis: tietyt ryhmät vai koko väestö? K Herttua 2010

49 SUOMEN KONTEKSTI Pitkä tiukan alkoholipolitiikan historia Kieltolaki , lopetettiin, ei toivottuja vaikutuksia Siitä lähtien 2 kulmakiveä: Korkea verotus ja saatavuuden rajoittaminen Kontrollia kevennetty viime vuosikymmeninä Kuitenkin valtio luottanut 2 kulmakiven lujuuteen Muutokset alkoholin hinnassa ja saatavuudessa alkoholin tuonti vapautui alkoholiveroja alennettiin keskimäärin 33% vähittäismyyntihinnat: väkevät 28-36%, viinit 3%, muut 7-28% Viron liittyminen EU:iin K Herttua 2010

50 Alcohol consumption in litres of 100 % alcohol per capita, Finland, Unrecorded Recorded + 0,9 l + 10 % StakesTieto / K Herttua

51 1. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Differential trends in alcohol related mortality: A register-based follow-up study in Finland in Alcohol and Alcoholism 2007;42: Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P, Siren R. The impact of a large reduction in the price of alcohol on area differences in interpersonal violence: a natural experiment based on aggregate data. Journal of Epidemiology and Community Health 2008; 62: Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Changes in alcohol-related mortality and its socioeconomic differences after a large reduction in the price of alcohol: a natural experiment based on register data. American Journal of Epidemiology 2008; 168: ; discussion Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. Evaluation of the impact of a large reduction in alcohol prices on alcohol-related and all-cause mortality: A population-based natural experiment. International Journal of Epidemiology 2009 Dec 7. [Epub ahead of print]. 5. Herttua K, Mäkelä P, Martikainen P. The effects of a large reduction in alcohol prices on hospitalisations related to alcohol: a population-based natural experiment. Submitted.

52 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, AINEISTO JA MENETELMÄT Tarkoitus: Lakimuutoksen ja kulutuksen kasvun vaikutukset haittoihin harvinaisella luonnollisen kokeen koeasetelmalla Vasteet: alkoholi-, CVD- ja kokonaiskuolleisuus, alkoholinkäyttöön liittyvät sairaalahoidot ja väkivaltarikokset Pääkaupunkiseudulla; sosioekonomiset ja demografiset tekijät Aineisto ja menetelmät: Koko Suomen väestöön perustuvat rekisteriaineistot (esim. Työssäkäyntitilastot yhdistettynä kuolemansyytietoihin, Stakesin Hilmo), Poliisin rekisterit Monipuoliset tilastolliset menetelmät K Herttua 2010

53 250 Acute alcohol-related deaths per 100,000 by age, men 250 Chronic alcohol-related deaths per 100,000 by age, men Acute alcohol-rel deaths per 100,000 by age, women 70 Chronic alcohol-rel deaths per 100,000 by age, women Herttua et al. Amer J Epidem 2008

54 Syyspesifien alkoholikuolemien määrä per vuosi ennen hinnanalennusta (=sininen) ja hinnanalennuksen jälkeen (= punainen) Deaths Deaths liver pd ot d dis circ dis suic 0 land tr falls drow n ot acc assault K Herttua 2010

55 Table 1 Crude and age-adjusted alcohol-related mortality rates before ( ) and after ( ) the reduction in the price of alcohol by socioeconomic indicators, Finnish men aged 30+ years Change Years at Deaths Per risk % /year N 100,000¹ RR² CI %³ CI Per 100,000 4 Age 0.012ª ( ) ( ) 6.3 ( ) ( ) 23.9 ( ) ( ) 15.4 ( ) ( ) 6.0 ( ( ) 16.9 ( ) 13.3 Education 0.625ª High ( ) 4.8 Lower high ( ) 16.0 ( ) 15.1 Intermediate ( ) 20.3 ( ) 33.3 Basic ( ) 16.1 ( ) 39.9 Social class 0.777ª Upper non-manual ( ) 6.9 Lower non-manual ( ) 14.2 ( ) 17.7 Skilled worker ( ) 17.0 ( ) 36.3 Unskilled worker ( ) 18.2 ( ) 51.9 Self-employed ( ) 14.9 ( ) 20.8 Other ( ) 11.1 ( ) 16.0 ¹ Unstandardized. ² Age-adjusted. ³ Derived from age-adjusted interaction term between indicator and period. 4 Obtained from percentage calculation of the first period. ª p-value for difference in change obtained from a model that includes interaction term between indicator an period. Herttua et al. Amer J Epidem 2008

56 Table 3 Alcohol-related mortality before ( ) and after ( ) the reduction in the price of alcohol by main activity and household income per consumption unit, Finnish men aged years Change Model 1 Model 2 Years at Deaths Deaths Deaths risk % /year N /100,000¹ RR² CI %³ CI /100,000 4 %³ CI Deaths /100,000 4 Main activity 0.001ª Employed ( ) 1.7 Unemployed 25 mo ( ) 21.2 ( ) Unemployed, other ( ) 30.1 ( ) Pensioned ( ) 27.1 ( ) Other ( ) 21.5 ( ) 55.8 Income <0.001ª <0.001ª 1 (highest) ( ) ( ) ( ) 17.5 ( ) ( ) ( ) 78.8 ( ) ( ) ( ) 64.0 ( ) ( ) (lowest) ( ) 19.4 ( ) ( ) 80.8 ¹ Unstandardized. ² Age-adjusted (for main activity and income in Model 1) ³ Derived from age-adjusted interaction term between each variable and period. 4 Obtained by multiplying the mortality rate before the change by the percentage change. ª p-value for difference in change obtained from a model that includes interaction term between each variable and period. Model 1: adjusted for age Model 2: adjusted for age and main activity Herttua et al. Amer J Epidem 2008

57 8 6 Fig.4 Monthly alcohol-related mortality Men and women years =-0.02, change -1.6% P=0.797, 0.1 deaths Mortality 4 2 =-0.03, change -3.2% P=0.712, -0.0 deaths m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1 Month Men Women Herttua et al. Int J Epidem 2009

58 40 30 Fig.6 Monthly alcohol-related mortality Men and women years =0.13, change +14% P=0.032, 2.9 deaths Mortality =1.395, change +40% P=0.014, 1.6 deaths m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1 Month Men Women Herttua et al. Int J Epidem 2009

59 150 Fig.10 Monthly all-cause mortality Men and women years =0.02, change +2% P=0.578, 2.1 deaths 120 Mortality =-0.01, change -0.6% P=0.719, 0.3 deaths m1 1998m1 2000m m1 2004m1 2006m1 Month Men Women Herttua et al. Int J Epidem 2009

60 Fig.11 Monthly all-cause mortality Men and women >69 years =-0.07, change -7.2% P=0.013, 42.4 deaths Mortality =-0.15, change -14% P<0.001, 68.5 deaths 1996m1 1998m1 2000m m1 2004m1 2006m1 Month Men Women Herttua et al. Int J Epidem 2009

61 Table 5 Summary evaluation of reduction in price of alcohol, change in monthly mortality rates per Alc-rel. CVD All-cause Men years years years >69 years Women years years years >69 years Herttua et al. Int J Epidem 2009

62 Hospitalizations Fig.1 Monthly hospitalizations related to chronic alcohol causes Men and women years, = , change -7.8% P=0.040, 0.6 hosp = 0.145, change +15.6% P=0.021, 4.8 hosp m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1 Month Men Women K Herttua 2010

63 120 Fig.3 Monthly hospitalizations related to chronic alcohol causes Men and women years, = 0.198, change +21.9% P<0.001, 18.0 hosp Hospitalizations = 0.204, change +22.6% P<0.001, 4.0 hosp m1 1998m1 2000m1 2002m1 2004m1 2006m1 Month Men Women K Herttua 2010

64 YHTEENVETO (1) Alkoholikuolleisuus kasvoi lakimuutoksen jälkeen kasvu painottui vuotiaisiin jatkoa aikaisemmalle trendille, suuret ikäluokat vs. nuoremmat työttömyys, muu huono-osaisuus valtaosa lisäkuolemista kroonisista alkoholitaudeista (ml. myrkytykset), erit. maksakirroosi pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö akuuteissa kuolemansyissä muutos vähäistä kokonaiskuolleisuuden muutokset vähäisiä, paitsi yli 70 v., kuolleisuus, sydän- ja verisuonitaudit K Herttua 2010

65 YHTEENVETO (2) Sairaalahoidoissa kasvua kuten kuolleisuudessa: vuotiaat ja krooniset syyt (mental and behavioural disorders 73%) pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö Väkivaltarikollisuus muutos vähäistä Kaiken kaikkiaan haitat kohdistuivat ongelmakäyttäjiin, ei "tavalliseen" kansaan K Herttua 2010

66 ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET (1) Nyt tiedossa keihin lisääntynyt alkoholinkäyttö ja haitat kohdistuivat Tietoa ei kuitenkaan käytetty hyväksi Tehdyt alkoholipoliittiset johtopäätökset: kolme alkoholiveron korotusta , ja , 10-15% Kohdistuvat koko väestöön, myös kohtuukäyttäjiin Maailman kalleimman alkoholin ongelmat: 1. Nuoret ja muuttuva maailma -haitat eivät kasvaneet, trendi jatkuu -substituution riski 2. Kohtuukäytön hyödyt unohdettu K Herttua 2010

67 ALKOHOLIPOLIITTISET JOHTOPÄÄTÖKSET (2) 3. Jarru positiivisen alkoholikulttuurin kehittymiselle -formaali ja epäformaali kontrolli: nollasummapeli? -menetetty etsikkoaika -kansan nöyryytys, suomalaiset huonompi kansa 4. Inhimillisyys alkoholin väärinkäyttäjiä kohtaan -mistä rahaa ruokaan? -korvikeaineet 5. Valtion verotulojen menetys -alkoholi sieltä mistä sen saa halvemmalla 6. Laittoman kaupan kasvu 7. Suomen kokeminen kansalaisena tai ulkomaalaisen silmin -maailman paras maa, myös mukava paikka elää? K Herttua 2010

68 KIITOS!

69 Alkoholiongelman hoito Hannu Alho, päihdelääketieteen professori, HY; tutkimusprofessori THL Alkoholipolitiikkaseminaari,

70 Taustaa Alkoholin kulutuksen ja alkoholihaittojen välillä on selvä yhteys: kulutuksen suureneminen lisää haittoja 2007> alkoholi on kuolinsyytilastojen mukaan työikäisten miesten ja naisten ennenaikaisten kuolemien suurin aiheuttaja Suomessa kuoli v ihmistä (n. 6 % kaikista kuolemantapauksista) alkoholin käytön seurauksena (vrt. liikennekuolemat n. 400 / v.) Päihteiden käytön aiheuttamista haitoista ja haittakustannuksista n. 80 % on alkoholin aiheuttamaa

71

72 Hoitojaksojen jakautuminen + 7,9 %

73 Suomalaisten lainehtiva malja

74 NCD = noncommunicable diseas

75 Alkoholijuomien tilastoitu kulutus eräissä maissa v ( 2009 Suomi) (100%:na alkoholina) Litraa/asukas Fin,2009, 8,3 l /asukas Iso-Britannia Tanska Ranska Suomi Italia USA Ruotsi Norja

76 Alkoholijuomien kulutuksen rakenne juomaryhmittäin 100 %:n alkoholina vuosina % Mallasjuomat Long drink -juomat Siiderit Miedot viinit Väkevät viinit Lähteet: SVT, alkoholitilastot, Stakes Väkevät juomat

77 Päihdehaittakustannukset 2003 vs (STAKES) Milj. (max) /-% Alkoholi -välittömät 810* -välilliset * ,1 +25,3 Huumeet -välittömät ,6 -välilliset ,1 Välitön = terveys-, sosiaali-, rikollisuusvalvontakulut, omaisuusvahingot ja ehkäisevä päihdetyö; välilliset = tuotantomenetykset ja menetetyn elämän arvo

78 Päihdepotilaiden kuormitus erikoissairaanhoidolle Peijaksen päivystyspoliklinikan potilaista oli päihtyneitä %. Kun päihderiippuvaisiksikin arvioidut potilaat otettiin mukaan, jopa 27 % käynneistä oli päihde mukana (SLL, 2006; 61: ) Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan alkoholista johtuva hoitoaihe vei 17,8 % tehohoitopäivistä (Acta Anaesthesiol Scand 2005;49: ) 20 % sisätautien vuodeosastopotilaista saa hoitoa päihteiden käytöstä johtuvaan sairauteen (SLL, 2004;59:3660 6)

79 HUS Toimintakulut milj 20 % päihteistä johtuvana = 252.milj. Gastroenterologian poliklinikan asiakkaista n. 30 % GE:n toimintakulut 2007 yhteensä eli laskennallinen alkoholin osuus = / vuosi Valtion alkoholituotot 992 milj.

80 Päihdehaittakustannukset 2003,

81 Päihteidenkäytön kuormitus sairaudenhoidolle, yhteenveto Sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla kirjattiin vuonna 2005 runsaat hoitojaksoa, joiden pää- tai sivudiagnoosina oli alkoholisairaus Alkoholisairauksien hoitojaksoja on edelleen eniten vuotiaiden ikäryhmässä Alkoholisairauksien hoitojaksot (TK+ ESH) ovat kasvaneet vuoteen 2003 verrattuna noin 12 prosenttia. Miesten osuus hoitojaksoista oli 80 ja naisten 20 prosenttia Huumausaineiden käytöstä aiheutuneet sairaalahoitojaksot muodostavat viidenneksen kaikista päihteisiin liittyvistä hoitojaksoista, ei merkittävää kasvua Vuonna 2005 terveydenhuollon vuodeosastoilla rekisteröitiin hoitojaksoa, joissa huumesairaus oli pää- tai sivudiagnoosina Huumesairauksien hoitojaksoja on edelleen eniten alle 35-vuotiaiden ikäryhmässä

82 Alkoholin käyttötavat, työikäiset Raittiit Kohtuu Riski+HK Riippuvuus Miehet Naiset Ongelmakäyttäjät = Suurkuluttajat = riski + haitallinen käyttö + alkoholiriippuvaiset n. 20 % miehistä; n. 10% naisista (M. Aalto, SLL:27-29/2001 vsk 56, s. 297) Riski 8.5 % miehistä; 3.1 % naisista (J. Halme et al., Hazardous drinking: Prevalence and associations in the Finnish general population. Alcohol Clin Exp Res 2008 Alkoholiriippuvuus

83 Ongelmakulutuksen jaottelu Luokka Riskikulutus Haitallinen käyttö F10.1 Riippuvuus F10.2 Määritelmä Riskirajat ylittävä kulutus, mutta ei merkittäviä alkoholihaittoja tai riippuvuutta Merkittäviä haittoja, mutta ei riippuvuutta Oireyhtymä, jonka tyypil-lisiä piirteitä ovat pakonomaisuus, vieroitusoireet, toleranssin kasvu ja juomisen jatkuminen haitoista huolimatta WHO & Saunders. Addiction2006:101(suppl. 1); 48-58: Hazardous use = riskikäyttö Harmful use = haitallinen käyttö, F10.1 Alcohol dependence = alkoholiriippuvuus, F10.2

84 Alkoholinkulutuksen riskirajat Riskirajalla tarkoitetaan sitä määrää, joka jo todennäköisesti lisää merkittävästi terveyshaittoja. Riskirajaa voidaan käyttää ohjearvona alkoholinkäytön vähentämiseen tähtäävässä neuvonnassa Riskiraja ei ole turvaraja Humalajuominen saattaa aiheuttaa ongelmia, vaikka kokonaiskulutus jää riskirajan alapuolelle Suomalainen riskikulutuksen raja on korkea, se perustuu siihen että ko. kulutus TODENNÄKÖISESTI aiheuttaa haittaa

85 Riskirajat, eli paljonko Humalajuominen Naiset: enemmän kuin 5 annosta Miehet: enemmän kuin 7 annosta Kerralla, toistuvasti Naiset: enemmän kuin 2 annosta Miehet: enemmän kuin 4 annosta Annosta viikossa, säännöllisesti Naiset: : enemmän n kuin 16 annosta Miehet: : enemmän n kuin 24 annosta

86 Rajat sopivat useimmille aikuisille mutta eivät: raskaana oleville potilaille, joiden sairaus pahenee tai lääkitys vaarantuu alkoholinkäytön johdosta nuorille yli 65 vuotiaille (ex-) alkoholiriippuvaisille

87 Riskikulutuksen hoito

88 Mini-intervention teho «Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin riskikulutuksessa ennen riippuvuuden kehittymistä.»a. «Ongelmakulutuksen hoitona lyhytneuvonta on yhtä tehokas kuin laajempi interventio.»a. «Lyhytneuvonta on ilmeisesti kustannustehokas hoitomuoto.»b. «Miehet ja naiset hyötyvät lyhytneuvonnasta ilmeisesti yhtä paljon.»b.

89 «Lyhytneuvonnan vaikutus kestänee kuukautta.»c. Jotta toiminta olisi kansanterveydellisesti merkittävää ja vaikuttavaa, sen tulee olla kattavaa

90 Alkoholi ja ikääntyneet Ikääntyneillä riskikäytön raja on matalampi kuin työikäisillä: kehon nestetilavuus on pienempi ja sairaudet ja lääkitys on yleisempiä Yhdysvaltain geriatrien yhdistyksen suosituksen mukaanyli 65-v. on riskikäyttäjä, jos hän käyttää yli seitsemän alkoholiannosta viikossa «Clinical guidelines for alcohol use disorders in older adults (verkkodokumentti). The American Geriatrics Society. New York (päivitetty 11/2003) lco»92

91 Ikääntyneiden ongelmakäytön tunnistamiseen ja hoitoon soveltuvat samat menetelmät kuin nuoremmilla Aira M, Haarni I. Iäkkäiden suhtautuminen alkoholin käytöstä kysymiseen. Suom Lääkäril 2010;65:579-85»93 Tietoa/tutkimusta menetelmien toimivuudesta erityisesti ikääntyneillä ei juuri ole.

92 Alkoholi ja nuoret Alkoholin käytön aloitusiän lykkääminen on keskeistä nuorten alkoholiongelmien ehkäisyssä Vanhemmuutta tukevat interventiot siirtävät nuorten alkoholinkäytön aloittamisikää ja vähentävät nuorten alkoholinkäyttöä.»a. Kieltäytymis- ja vuorovaikutustaitojen harjoittelu alakouluiässä saattaa vähentää nuorten myöhempää ongelmajuomista.»b. Lyhytinterventiot vähentävät nuorten alkoholinkäyttöä sekä alkoholin käyttöön liittyviä ongelmia.»a.

93 Perintö- ja ympäristötekijöiden merkitys alkoholin käyttötapaan (alkoholin ongelmakulutus) eri ikäkausina Genetic Influences Percent Variance Common Environmental Influences Age (Years) The changing influence of genetic and common environmental factors on drinking behaviour during adolescence. Data for age 14 illustrate influences on initiation of drinking (FinnTwin12-17); data for all other ages illustrate influences on drinking frequence from FinnTwinn16-25 study. Rose et al

94 Alkoholiriippuvuus

95 Alkoholiriippuvuusoireyhtymän, F 10.2, lääketieteellinen määritelmä On monioireinen sairaus, jossa on kehittynyt psyykkinen ja fyysinen riippuvuus alkoholiin, sen sietokyky on lisääntynyt ja vieroitusoireita ilmaantuu käytön loputtua Riippuvuusoireyhtymä: ICD-10, vähintään kolme seuraavista oireista on todettu yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan, tai mikäli yhtämittaiset ajanjaksot ovat yli kuukautta lyhyempiä, ne on todettu toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana: himo, halu ottaa alkoholia heikentynyt kyky hallita käyttöä vieroitusoireita sietokyvyn kasvu käyttö elämän keskeinen asia käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista tiedostetuista haitoista

96 Alkoholiriippuvuuden kehittymiseen vaikuttavat Käyttö tekijät Käyttötapa Neurokemialliset Geneettiset (20-50%) = altistavat geenit Sosiaaliset/ympäristö

97 Similar to other drugs, alcohol can activate brain reward circuitry (Gilman et al. J Neurosci 2008) Alcoholism is a brain disease Alcohol dependence is relapsing, chronic disease Cocaine DA Alcohol Heroin Nicotine

98 Alkoholiriippuvuuden hoito

99 Psykososiaalinen hoito ja kuntoutus Kaikissa psykososiaalisissa hoito- ja kuntoutusmuodoissa tärkeää on hoidon jatkuvuus, hyvä yhteistyö sekä potilaan motivoiminen ja sitouttaminen hoitoon Yleisin psykososiaalinen hoito on "tavallinen hoitosuhde/tavanomainen hoito": hoitava ja tukea antava vuorovaikutus, jossa on aineksia useista viitekehyksistä. Se on myös yleinen tutkimusten vertailuhoito. Psykososiaaliset hoidot auttavat useimmiten alkoholiriippuvaista vähentämään kulutusta ja pysymään raittiina, kuitenkin 40 % - 70 % heistä retkahtaa vuoden sisällä hoidon päättymisestä (Swift et al. 1999)

100 Lääkehoidot

101 Disulfiraami, Antabus ALDH (aldehydidehydrogenaasi) inhibiittori, asetaldehydin lisääntyminen Alkoholin ja lääkkeen epämiellyttävä yhteisvaikutus, takykardia, punoitus, yms. Käytetty 50-luvulta lähtien Annos mg päivittäin tai 400 mg kahdesti viikossa (2 tabl. x 2) Haittavaikutuksista vakavin maksatulehdus (ASAT, ALAT kontrolli 1-2kk)

102 Ohlsen et al Disufiraami (Antabus ) Kontrolloitu Antabushoito on tehokasta (A) 200 mg*/p tai 400mg x2/vko Kontrolloimaton Antabushoito on tehotonta (A) Antabuskapseli on tehoton (A) abstinent days/month a b s t in e n s s ip ä iv ä t /k k months kuukaudet kontrolloimaton noncontrolle käyttö kontrolloitu dcontrolled käyttö therapy terapia+kontrolloitu plus käyttö controlled

103 Onko täysraittius ainoa vaihtoehto alkoholiriippuvaisen hoidossa??? Voidaanko asia nähdä haittojen vähentämisen näkökulmasta? Jos alkoholiongelmainen vähentää merkittävästi juomistaan, niin haitat vähenevät Tavoitteena juomisen hallitseminen, vähäisen riskitason alkoholinkäyttö ISBRA 2010, asiantuntijapaneeli: vähäisen riskitason alkoholinkäyttö on hyväksyttävä alkoholiongelman hoitamisessa, ja sen tehosta on näyttöä

104 Aivojen endokannabinoidisysteemi näyttelee tärkeää osaa alkoholin (ja opiaattien) vaikutuksien välittymisessä ja riippuvuuden keittymisessä Alkoholinkäyttö lisää endogeenisten opiaattien vapautumista ( -endorfiinit), jotka välittävät alkoholin miellyttävää ja vahvistavaa vaikutusta Embellished from Gianoulakis 1998 Opiaattiantagonistit estävät (endogeenisten) opiaattien vaikutusta vähentävät alkoholin-himoa ja vähentävät retkahdusvaaraa Naltreksoni ja nalmefeeni tehokkaita alkoholiongelman hoidossa

105 ETHANOL REINFORCEMENT ADDICTION Opiate opiate receptor receptor ENDORPHIN locked open DA

106 NO REINFORCEMENT N almefene Nervous system EXTINCTION ETHANOL

107 Lumelääkkeeseen verrattuna naltreksoni tai nalmefeeni (50mg päivässä) lisää merkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää ja vähentää retkahduksia, hoitotuloksen tehoa parantaa merkittävästi lääkitykseen liitetty kognitiivinen käyttäytymis- tai motivoiva terapia/lähestymistapa. Näytön aste = A % potilaista 30% 25% 20% 15% 10% 5% Ei retkahduksia 8 kuukautueen naltreksoni ** p = lume * p = naltreksoni lume 21 satunnaistettua tutkimusta, yli 3000 potilasta Parantaa pelkää psykososiaalista hoitotulosta n % NNT luku 4-10 (retkahdusten määrä) Kolme negatiivista tutkimusta 0% Kogniitivinen terapia (Coping with drinking) Tukiterapia (Support of abstinence) Heinälä P., J Clinical Psychpopharmacology, 21(3), , 2001

108 100% 80% Ei retkahduksia Naltreksoni (50 mg) otettuna retkahdusta uhkaavissa tilanteissa (tarvittaessa) saattaa vähentää alkoholinkulutusta ja lisää merkitsevästi raittiiden päivien lukumäärää Kolme RCT tutkimusta, näytön aste = B % potilaista 60% 40% Jatkuva lääkitys p = Kohdennettu lääkitys Kogniitivinen / Naltreksoni 20% Tukiterapia /Lume Tukiterapia / Naltreksoni 0% Kogniitivinen /Lume Viikko

109 Uusi lääke: Nalmefeeni Nalmefeeni on naltreksonin kaltainen oraalinen opiaattiantagonisti Kaksi positiivista (Mason et al. 1999, Karhuvaara et al., 2007), vähentää retkahduksia ja alkoholinkulutusta Nalmefeenenilla on pitempi vaikutusaika, sillä on vähemmän maksavaikutuksia ja haittavaikutuksia (päänsärky, huonovointisuus) EU:ssa käynnissä laaja kliininen hoitotutkimus (n = 600)

110 Alkoholiongelmaisen käypä hoito suositus ryhdittää hoitoa: -alkoholiongelmaisten hoidosta vankkaa näyttöä - alkoholiongelmat muodostavat suomalaisen yhteiskunnan merkittävimmän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön -päivitys 2010

111 Tavoitteet ja rajaukset * Suosituksen tavoitteena on parantaa ja selkeyttää alkoholiongelman hoitoa, lisätä tietoa ja vaikuttaa asenteisiin * Tässä suosituksessa tarkastellaan päihteistä alkoholia ja korvikealkoholeja. Myös sekakäyttöä ja bentsodiatsepiineista riippuvaisten vieroitushoitoa käsitellään. Muita riippuvuutta aiheuttavia aineita (esimerkiksi nikotiinia) ja lääkkeiden väärinkäyttöä ei tässä käsitellä * Suositus ei käsittele alkoholiongelman primaaripreventiota aikuisilla, ei myöskään ongelman juridisia ulottuvuuksia. Sekundaaripreventiossa pääpaino on alkoholiongelmien ehkäisyssä * Huumeongelmaisen hoidosta on oma suosituksensa; ks. Käypä hoito -suositus Huumeongelmaisen hoito

112 Mitä uutta päivityksessä Nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttö Alkoholi ja työelämä Alkoholi ja mielenterveys -osiota laajennettu Lääkehoitojen uudet vaihtoehdot Psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehdot päivitetty

113 Alkoholi ja mielenterveyden häiriöt «Masennuksen lääkehoito ilmeisesti vähentää alkoholiongelmaisen masennusoireita niillä potilailla, joiden masennusoireet eivät ole ohimeneviä, alkoholinkäytöstä johtuvia oireita.»b. «Ahdistuneisuuden lääkehoito paroksetiinilla tai buspironilla ilmeisesti vähentää ahdistuneisuusoireita alkoholiongelmaisella potilaalla.»b. Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vain lyhytaikaisessa käytössä (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuuden hoito)

114 Alkoholiriippuvuuden ja haitallisen alkoholinkäytön eräs mahdollinen hoitokaavio. Lääkehoidosta siirrytään seuraavaan, jos se ei tehoa tai potilas ei kyseistä lääkettä hyväksy RIIPPUVUUS, ei muita mielenterveyden häiriöitä RIIPPUVUUS ja depressio HAITALLINEN KÄYTTÖ, ei riippuvuutta Psykososiaalinen hoito on peruselementti liitettynä kaikkiin lääkkeellisiin hoitoihin. Psykososiaalisena hoitona voi perusterveydenhuollossa toimia pelkkä motivoiva ja supportiivinen keskustelu Valvottu disulfiraamihoito Naltreksoni Muut lääkevaihtoehdot: akamprosaatti (erityislupa), ondansetroni, topiramaatti, baklofeeni. Valvottu disulfiraamihoito Depression hoito Naltreksoni Depression hoito Memantiini Depression hoito Naltreksoni ennen alkoholin käyttöä Haitan oireenmukainen hoito (esim. kohonnut verenpaine) Valvottu, tilannekohtainen disulfiraamihoito Haitan oireenmukainen hoito Vaikeina unettomuuskausina lyhytvaikutteiset unilääkkeet saattavat lyhyinä hoitojaksoina olla tarpeen.

115 Keskeinen sanoma * Alkoholiongelma on eräs yhteiskunnan merkittävistä terveysuhkista. * Alkoholiongelman ehkäisyssä, havaitsemisessa ja hoidossa terveydenhuollolla on keskeinen asema. * Terveydenhuollon kaikissa hoitopaikoissa on tärkeää muistaa alkoholiongelman yleisyys ja etsiä ongelmaa aktiivisesti eri potilasryhmistä. * Varhainen havaitseminen on tehokkaan hoidon edellytys.

116 Keskeinen sanoma * Tärkein alkoholiongelman diagnosointikeino on keskustelu potilaan kanssa, mutta apuna voidaan käyttää myös kyselylomakkeita ja laboratoriomittareita. * Lyhytneuvonta (mini-interventio) on tehokas tapa vaikuttaa alkoholinkäyttöön ja ehkäistä alkoholin aiheuttamia haittoja. * Hyvä hoitosuhde ja psykososiaaliset hoidot ovat potilastyön perusta, mutta myös lääkkeillä on merkittävää tehoa alkoholin ongelmakäytön ja alkoholiriippuvuuden hoidossa. * Alkoholiongelmaan kietoutuu potilaan koko elämänpiiri, joten hoidonkin on oltava kokonaisvaltaista.

117 Sidonnaisuudet LT, päihdelääketieteen erityispätevyys Päätoimi Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos Sivutoimet Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Internatinal Society od Addicction Medicine, president elect Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa A-klinikkasäätiön valtuuskunta VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Schering-Plough, Oy Lundbeck Ab, MSD) Duodecim kustannus, useiden kirjojen toimituskunnassa

118 Uutta tietoa Alkoholiriippuvuus-kirja käsittelee tutkittuun tietoon perustuen alkoholiriippuvuuden tunnistamista, hoitomuotoja ja -järjestelmää sekä kuntoutumista. Teoksessa käsitellään myös alkoholin vaikutusta elimistöön ja alkoholin aiheuttamia sairauksia, perimän ja ympäristön vaikutusta riippuvuuden kehittymiseen, raskausajan alkoholin käyttöä, nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttöä, tapaturmariskiä ja hätätilanteita, lääkkeiden ja alkoholin yhteisvaikutuksia sekä lääkkeiden ja alkoholin sekakäyttöä.