MUUTOKSEN MAHDOLLISUUS SUOMEN KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄSSÄ

Transkriptio

1 LECTIO PRAECURSORIA SARI MIETTINEN MUUTOKSEN MAHDOLLISUUS SUOMEN KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄSSÄ Aamulehdessä otsikoitiin huhtikuussa ( ), että Kelan lahja 65-vuotissyntymäpäivänä: Kuntoutus loppu nyt. Uutisessa kerrottiin seuraavalla tavalla: MS-tautia sairastava Kari täyttää tänään 65 vuotta, ja olisi aika juhlia. Juhlatuuli on kuitenkin kateissa, sillä Kelan maksama kuntoutustuki loppuu 65 ikävuoteen ja kuntouttamisvastuu siirtyy kunnalle. Karin kokemusten mukaan välivaiheessa monen vaikeasti vammaisen ihmisen kuntouttaminen lakkaa hetkeksi ja jatkuu myöhemmin, mutta sitä vähennetään. Tampereella asuvan Karin toimintakyky on täysin riippuvainen viikoittaisesta fysioterapiasta, jota jatketaan Kelan kustantamana vielä kuluvan kuun loppuun. Me vaikeavammaiset ihmiset aina haaveilemme, että meidän sairautemme paranisi samana päivänä kun täytämme 65, Kari hymyilee. Tämä uutinen kertoo yksittäisen ihmisen kuntoutuksen polusta Suomessa, mutta se kertoo paljon myös kuntoutusjärjestelmästä. Avaan nyt kuntoutusjärjestelmän maailmaa Suomessa tämän esimerkin pohjalta. Kuntoutus mielletään usein toimenpiteeksi, kuten esimerkkimme Karin tapauksessa fysioterapiaksi. Fysioterapian avulla esimerkiksi leikattu ja hoidettu jalka pyritään saamaan edelleen toimintakykyiseksi. Tällaisia lääketieteellisen tutkimusten pohjalta tehtäviä toimenpiteitä, joiden tavoitteena on parantaa ihmisen toimintakykyä, kutsutaan lääkinnälliseksi kuntoutukseksi tai nykyisin myös toimintakykykuntoutukseksi. Tämä on kuitenkin vain yksi kuntoutuksen muoto. Muut kuntoutuksen alueet on usein nimetty sellaisiksi kuten ammatillinen kuntoutus, sosiaalinen kuntoutus ja kasvatuksellinen kuntoutus (mm. Kuntoutusportti 2011). Ammatillinen kuntoutus tarkoittaa esimerkiksi Kelan korvaamia toimenpiteitä, kuten ammatillista koulutusta, joiden avulla pyritään kohentamaan henkilön työkykyä. Työkykyä pyritään edistämään, jotta henkilö voisi siirtyä työelämään vajaakuntoisuudesta huolimatta tai hän jaksaisi työelämässä paremmin. Yksi tavoite voi olla myös henkilön nykyisen työpaikan säilyttäminen. Sosiaalisella kuntoutuksella tavoitellaan kykyä selviytyä tavallisista arkipäivän toiminnoista ja vuorovaikutuksesta muiden ihmisten kanssa. Sosiaalista kuntoutusta on esimerkiksi mielenterveyskuntoutujien asumiskuntoutuspalvelut. Kasvatuksellinen kuntoutus tarkoittaa erityisjärjestelyjä vaativaa vammaisen tai vajaakuntoisen henkilön kasvatusta tai koulutusta. Kuntoutusta on siis monenlaista ja jo edellä esittämäni jaottelu kuntoutuksen eri alueista avaa hieman tätä kokonaisuuden moniulotteisuutta. Monien eri kuntoutusmuotojen yhteydessä on myös pohdittu rajanvetoja eli sitä, mikä on kuntoutusta ja mikä ei. Esimerkiksi kasvatuksellisen kuntoutuksen yhteydessä on välillä pohdittu sitä, onko erityisopetus todella kuntoutusta vai ei. Samoin on keskusteltu siitä, milloin sairauden hoito muuttuu kuntoutukseksi ja milloin se on edelleen hoitoa. Jos tuttavanne siis kertoo saavansa kuntoutusta, on aiheellista hieman avata keskustelua lisää. 40 KUNTOUTUS

2 Edellä luonnehdin kuntoutusta yhdestä näkökulmasta. Kuvaa monimutkaistaa se, että kuntoutusta rahoittavat useat toimijat. Karin täyttäessä 65 vuotta vastuu hänen kuntoutuksestaan siirtyy niin kutsutusta kuntoutuksen osajärjestelmästä toiseen, Kelalta kunnalle. Tähän siirtymään liittyy ainakin Karin tilanteessa olevilla henkilöillä pelkoa siitä, että kuntoutus voi muuttua huonompaan suuntaan. Voisiko uhkana olla myös se, että hänen kuntoutuksensa loppuu kokonaan? Joidenkin kohdalla kyllä. Asiakkaiden putoaminen kuntoutusjärjestelmän eri osien väliin on yksi niistä ongelmista, joista on puhuttu kuntoutusjärjestelmän yhteydessä jo kauan, jopa vuosikymmeniä. Onkin aiheellista kysyä, miksi edelleen kipuilemme samojen ongelmien kanssa järjestelmässämme? Vuoden 2010 marraskuussa julkaistun OECD-raportin mukaan Suomen kuntoutusjärjestelmä on hajanainen. Yksinkertaisesti, kentällä on liikaa pelaajia. Asiakas on usein ymmällään siitä, kenellä on vastuu hänen kuntoutuksestaan. Kuntoutusjärjestelmää on itse asiassa kuvattu samankaltaisilla sanoilla jo kauan. Aloitan nyt pienen aikamatkan ja matkustan kuntoutusjärjestelmän historiaan. Huoltotoiminnasta kohti kuntoutusta Hyppään aluksi 70 vuotta taaksepäin 1940-luvulle, joka on keskeinen vuosikymmen Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Silloin tämän järjestelmän varsinainen rakentuminen käynnistyi vuonna 1946 voimaan astuneen Invaliidihuoltolain myötä. En kuitenkaan pysähdy vielä tässä vaiheessa tähän, vaan käyn hieman kauempana kuntoutuksen historiassa. Kuvaan lyhyesti sitä, kuinka kuntoutusjärjestelmä, kuten ei usein mikään muukaan järjestelmä, lähtenyt rakentumaan aivan tyhjästä. Kuntoutuksen kaltaista toimintaa oli toki ollut ennen 1940-lukuakin, mutta sitä kutsuttiin silloin erilaisiksi huoltotoiminnoiksi. Esimerkiksi 1800-luvulla aistivammaisille lapsille annettiin erityisopetusta, mikä voidaan nykykäsityksellä ajatella kuntoutukseksi. Osaksi yksityisen ja osaksi valtion toimesta perustettiin ensimmäinen kuurojen koulu vuonna 1846 ja sokeain koulu vuonna Näiden, silloin kutsuttujen, henkisesti ja ruumiillisesti vajanaisten huolto laajeni 1890-luvulta alkaen koskemaan myös esimerkiksi niin kutsuttuja raajarikkoisia ja tylsämielisiä. Tuolloin näiden ryhmien huoltotoimintaa alkoivat ajaa erilaiset uudet yhdistykset. Vuosisadan lopussa perustettiin Helsingin raajarikkoisten koulu ja tylsämielisten koulu, yksityisinä laitoksina. (Kuusi 1931, 992) Ennen 1940-lukua suomalainen järjestelmä olikin sellainen, että tämänkaltaista huoltotoimintaa järjestivät pääasiassa erilaiset järjestöt. Toiminta ei ollut järjestelmällistä tai määrätietoista kuntoutustoimintaa, vaan suppeaa ja osin tilapäisluonteista (Kuntoutuskomitea 1966, 15). Yhteiskunnan huomio niin kutsuttuja vajanaisten väestöryhmiä kohtaan oli kuitenkin kauan riittämätön. Esimerkiksi 1900-luvun alussa raajarikkoisista erityisen huomion saivat vapaussodan invalidit muiden niin kutsuttujen siviili-invalidien jäädessä sivuun ja 1930-luvuilla sivuun jääneet vajanaisten väestöryhmät saivat kuitenkin enemmän huomiota. Työntekoa arvostavassa Suomessa yhteiskunnan tietoisuus ja tavoite vajaakuntoisten työntekijöiden saattamisesta takaisin työelämään kasvoi, mikä näkyi muun muassa säädetyssä työväen tapaturmavakuutuslaissa. Myös niin kutsuttujen tylsämielisten suhteen valtio alkoi tarmokkaampiin toimenpiteisiin. Tällöin huomattiin, että ensinnäkin, maassamme oli näitä tylsämielisiä enemmän kuin muissa pohjoismaissa väkilukuun verrattuna sekä toiseksi, että tylsämieliset olivat vaarana ja uhkana maan väestön henkiselle terveydelle. Heidän kasvatustaan ja hoitoaan varten alettiin tavoitella yksityistä toimintaa, valtionavun kautta. Vähitellen valtio alkoi kaikkiaan toimia yhä aktiivisemmin, kehittääkseen Suomen maan huoltotoimintaa. Nyt olemme jälleen kuntoutusjärjestelmän avainvuosikymmenellä, 1940-luvulla. Silloin kuntoutusta ei vielä kuitenkaan tunnettu kuntoutuksen nimellä, vaan tästä huoltotoiminnasta käytettiin sanaa invaliidihuolto. Tuolloin erityisesti sodan päätyttyä oli suuri tarve KUNTOUTUS

3 saada sodassa vammautuneet miehet takaisin työelämään ja jälleenrakentamaan Suomea. Vuonna 1946 sosiaaliministeriö otti haltuunsa invaliidihuollon, invaliidihuoltolain kautta, mikä voidaan nähdä eräänlaisena perusmuurauksena kuntoutusjärjestelmän rakentumisessa. Kuntoutusjärjestelmän rakentumisen ensimmäisiä tiiliä muurattaessa 1940-luvulla, Invaliidihuoltolain esityksessä, tästä järjestelmästä sanottiin seuraavaa: Maamme invaliidihuolto on jäänyt suureksi osaksi hajanaisista ja puutteellisista säännöksistä johtuen varsin heikolle kannalle. Vaikka siviili-invaliidien huollosta on olemassa erillisiä määräyksiä, eivät ne kuitenkaan ole läheskään riittäviä eivätkä turvaa näiden invaliidien erikoishuollon tarkoituksenmukaista toteutumista. Esityksen mukaan oli siis tarvetta järjestelmälliseen ja määrätietoiseen toimintaan. 20 vuotta invaliidihuoltolain jälkeen, 1960-luvulla, asetettiin kuntoutuskomitea, jonka tehtävänä oli muun muassa selvittää erilaisia kuntoutustoiminnan puutteellisuuksia sekä epäkohtia ja tekemään ehdotuksia niiden poistamiseksi. (Kuntoutuskomitea 1966). Kuntoutuskomitea laati mietinnön, jossa ensinnäkin uutta kuntoutus-sanaa kuvattiin seuraavasti: Kuntoutus tarkoittaa niitä toimenpiteitä, joiden avulla vammaisia, sairaita tai muutoin normaalista poikkeavia henkilöitä pyritään auttamaan kykeneviksi ansiotyöhön, omintakeiseen toimeentuloon ja muutoinkin mahdollisimman normaaleihin elämänolosuhteisiin, on viime aikoina nimitetty kuntoutukseksi nimitys ja käsite ovat verraten uudet sillä ei vielä ole täysin vakiintunutta ja täsmällistä merkitystä. (Kuntoutuskomitea 1966, 8) Kuntoutusjärjestelmästä komitea totesi, että kuntoutustoimenpiteet muodostavat monimutkaisen ja laajan järjestelmän (s 10). Maamme kuntoutusjärjestelmässä on korjausta kaipaavia puutteellisuuksia ja epäkohtia järjestelmä on kehittynyt pitkän ajan kuluessa pala palalta ilman suunniteltua kokonaisohjelmaa eri viranomaisten, laitosten ja järjestöjen toimintarajoitteissa on epäselvyyttä ja päällekkäisyyttäkin. (s.20-21) 20 vuotta kuntoutuskomitean työskentelystä, 1980-luvulla keskellä parhainta taloudellista nousukautta suomalaisessa yhteiskunnassa, aloitettiin toimet, joiden tarkoituksena ei ollut yksinkertaistaa järjestelmää, vaan tiivistää yhteistyötä järjestelmän sisällä ja voittaa erilaisia monimutkaisuudesta aiheutuneita ongelmia. Tuolloin juuri asetettu uusi kuntoutusasiain neuvottelukunta alkoi valmistella laajaa kuntoutuslainsäädännön uudistusta. Tätä uudistusta koskeva hallituksen esitys kuvasi kuntoutusjärjestelmää seuraavilla sanoilla: Kuntoutusjärjestelmän hajanaisuus on johtunut osittain toimintojen päällekkäisyyteen ja epätarkoituksenmukaiseen työnjakoon. kuntoutuspalvelujen käyttäjille tilanne aiheuttaa epävarmuutta ja päätösten viivästymistä. Tämä lainsäädäntöuudistus astui voimaan vuonna 1991 ja sen toteutumista seurattiin sekä kokonaisuutta kehitettiin neljän vuoden välein annettavien kuntoutusselontekojen kautta. Valtioneuvosto antoi eduskunnalle kuntoutusselontekoja kaikkiaan 3 kappaletta. Viimeisin on annettu vuonna Päätän aikamatkani tähän päivään ja totean, että kuntoutus on aiheena edelleenkin tärkeä. Nykyisin julkisuudessa käydyt keskustelut ja pyrkimykset niin eläkeiän myöhentämiseen kuin työuran pidentämiseen antavat aiheen nostaa kuntoutus yhdeksi keskeiseksi keskustelun kohteeksi. Aivan uunituoreen hallituksemmekin hallitusohjelmassa, työllisyyspolitiikan linjauksissa mainitaan tärkeinä tavoitteina muun muassa työllisyysasteen nostaminen ja työurien pidentäminen (Hallitusohjelma 2011, 45). Olen nyt maininnut useaan kertaan, että 42 KUNTOUTUS

4 kuntoutusjärjestelmä on suomessa hajanainen ja monimutkainen. Jotta se ei jäisi vain sanaksi ja epämääräiseksi sinänsä, on tarpeen vielä koota, mitä tarkoitan monimutkaisella järjestelmällä. Esitän vielä yhden kuntoutusjärjestelmää kuvaavan jaottelun. Lähtökohtaisesti tarkoitan monimutkaisuudella siis sitä, että kuntoutusjärjestelmä koostuu monesta itsenäisestä ja erillisestä osajärjestelmästä. Kuntoutusjärjestelmä on osa kunnallista sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää, Kansaneläkelaitosta, työeläkejärjestelmää, työhallintoa, pakollista liikenne- ja tapaturmavakuutusjärjestelmää sekä vapaaehtoista tapaturmavakuutusta. Näiden lisäksi erillisiä kokonaisuuksia ovat myös opetushallinnon sisään laskettava kuntoutus, eli erityisopetus, sekä veteraanikuntoutus ja järjestöjen järjestämä kuntoutus. Kyseessä on siis monen erillisen kokonaisuuden kenttä, jossa kullakin on oma siivunsa kuntoutuksesta. Kuten alussa kuvaamassani Aamulehden jutussa kuvattiin, 65 vuotta täyttänyt Kari sai kuntoutusta aiemmin yhden osan (Kela) kautta ja syntymäpäivän jälkeen vastuulliseksi osainstituutioksi vaihtui kotikunta. Tavoitteena parempi kokonaisuuden koordinaatio Väitöstutkimukseni aihe on kuntoutusjärjestelmän muutos. On selvää, että kuntoutusjärjestelmämme on muuttunut vuosikymmenien saatossa, lähinnä kasvanut monimutkaisemmaksi niin kuin edellä kuvasin, Mutta miksi olisimme kiinnostuneita sen muutoksen mahdollisuudesta? Tulemmeko yhtään viisaammiksi, jos tiedämme, onko järjestelmällä mahdollisuus muutokseen vai ei? Olen sitä mieltä, että tulemme viisaammiksi. Väitöstutkimuksessani keskeinen, tavoiteltava muutos on parempi kokonaisuuden koordinaatio, jotta esimerkkimme Karin tapauksen kaltaisia palvelujen katkoja tai muita vastaavia tapauksia ei ilmenisi. Se, että tiedostamme muutosta eteenpäin vieviä voimia, sitä edistäviä tai estäviä tekijöitä, auttaa meitä suuntaamaan kuntoutusjärjestelmän kehitystä tavoiteltavaan suuntaan. Jos emme tiedä, mitkä voimat muutokseen vaikuttavat monet hyvät yritykset voivat kariutua ihan siitä syystä, että jokin olennainen muutokseen vaikuttava asia on voinut jäädä huomiotta. Väitöstutkimuksessani olen tutkinut kuntoutuspolitiikkaa tämän monesta osasta muodostaneen kokonaisuuden näkökulmasta. Olen avannut kuntoutusjärjestelmän monimutkaisuutta ja tutkinut sen avulla muutoksen mahdollisuutta. Olen kiinnittänyt huomioni siihen, miksi samat ongelmat edelleenkin esiintyvät kuntoutusjärjestelmää kuvattaessa, vaikka niitä on pyritty korjaamaan jo useamman vuosikymmenen ajan. Järjestelmän monimutkaisuutta olen avannut kysymällä: Millainen Suomen kuntoutusjärjestelmä on, kun uudistuksissa ei saavutettu tavoiteltuja tuloksia? Muutoksen mahdollisuutta olen avannut erityisesti kysymällä: Millaisia uudistuksia edistäviä tai estäviä tekijöitä on erotettavissa Suomen kuntoutusjärjestelmästä? Kuvaamiani tutkimuskysymyksiä olen lähestynyt kuntoutusjärjestelmän koordinoinnin ja historian kautta. Väitöstutkimukseni sijoittuu sosiaali- ja terveyspolitiikan oppialaan, jossa erilaisia ilmiöitä ja teemoja voidaan tarkastella monien tieteenalojen lähtökohdista. Tässä tutkimuksessa vaikuttavat erityisesti politiikan tutkimus ja hallintotieteet. Tarkasteluajankohdan ja aineistonkeruun lähtöpiste tutkimuksessa on vuoden 1991 kuntoutuslainsäädäntöuudistus, joka on tähän asti laajin kuntoutusjärjestelmän kokonaisuuteen kohdistunut uudistus. Aineistona olen käyttänyt lakiuudistuksen valmistelussa tuotettuja asiakirjoja, uudistusta seuranneita kuntoutusselontekoja sekä niiden valmisteluasiakirjoja, kuntoutuksen avainhenkilöiden haastatteluja sekä vuoden 2005 lainsäädäntöä. Väitöstutkimukseni tarkastelee ja avaa monipuolisen tutkimusaineiston avulla ensimmäistä kertaa kuntoutusjärjestelmän laajaa institutionaalista kokonaisuutta ja sen politiikkaa. Jo tieto siitä, että kuntoutus sijoittuu monen eri politiikan yhteiseen kenttään, kuten terveyspolitiikka, sosiaalipolitiikka, koulutuspolitiikka, työvoimapolitiikka ja eläke- KUNTOUTUS

5 politiikka, auttavat ymmärtämään sitä, miten laajasti koskettavasta aiheesta tässä tutkimuksessa on kyse. Tämän tutkimuksen kautta on mahdollista tarkastella järjestelmän tasolla sitä, miksi vuosikausia samanlaisena näyttäytyneet epäkohdat eivät näytä korjautuneen uudistuksista huolimatta. Edelleenkin MS-tautia sairastavan Karin kaltaiset henkilöt kokevat epäoikeudenmukaisuutta liikkuessaan osajärjestelmästä toiseen, koska kuntoutusjärjestelmä ei vain näytä toimivan. Erityisesti nyt tämä aihe on ajankohtainen. Viimeaikainen keskustelu ja valtionhallinnon linjaukset työuran pidentämisestä ja eläkeiän myöhentämisestä nostavat areenalle myös kuntoutuksen yhtenä keinona pidentää työssä jaksamista. Väitöskirja tarkastettu Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikössä Vastaväittäjänä professori (emerita) Aila Järvikoski Lähteet Hallitusohjelma Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia. fi.pdf Kuntoutuskomitea (1966). Kuntoutuskomitean mietintö KM 1966: A8, Helsinki. Kuusi Eino (1931). Sosialipolitiikka 2. WSOY, Porvoo. Kuntoutusportti (2011). portal/fi/kuntoutus/palvelujarjestelma/ KUNTOUTUSSÄÄTIÖN KOULUTUKSIA KEVÄÄLLÄ Psyykkisen työkyvyn arviointi Kuntoutuksen lainsäädäntötiedon päivät Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät Asiakastyön arvot ja etiikka Toimiva kuntoutussuunnitelma ja Palveluohjaus ja moniammatillinen yhteistyö Motivointitaitojen valmennuskoulutus Lisätietoja koulutuksesta Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p KUNTOUTUS