Manuaali. Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1/2010. Manuaali 1/2010 1

Transkriptio

1 Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1/2010 Manuaali 1/2010 1

2 Sisältö Manuaali Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry Osoite Hallituskatu 11 C, Tampere Puhelin: (03) , Fax: (03) Sähköposti: Internet: Päätoimittaja Miika Väisänen Toimituskunta Mikael Allenius Teija Muikku Jukka Nordström Ulla Parviainen Pääkirjoitus Miika Väisänen 4 Aikuisten krooninen ei-traumaattinen niskakipu ja harjoittelu Jyrki Lautamatti 10 Temporomandibulaarialueen myofaskiaalinen kipu ja kivun hoito harjoitteluterapialla Anssi Huttunen, Petri Misukka 16 Proprioseptiivinen sensorimotorinen harjoittelu - Ratkaisu ongelmallisten asiakkaiden kuntoutukseen Kati Rajala 18 Medical taping eli kinesioteippaus Tom Kåla 21 Puheenjohtajan palsta Olli Aranko 22 Integrating hard research and science and the art of clinical practice - 3rd International Conference on Movement Dysfunction in Edinburgh 30 October 1 November 2009 Markku Paatelma 24 SOMTY tiedotteita 27 SOMTY kurssikalenteri OMT -koulutuksen suorittaneet fysioterapeutit ja lääkärit Jouni Peltola jouni.peltola@mehilainen.fi, Jari Rautiainen jari.rautiainen@jyvaskylanfysioterapia.fi Taitto Pintoresco Jakotie 3a A, Helsinki Sähköposti: kimmo.tahtinen@pintoresco.fi Puhelin: Ilmoitusmyynti Miika Väisänen miikavaisanen@msn.com, Tarja Salonen somty.sihteeri@omt.org, (03) Kirjapaino Satakunnan Painotuote Oy, Ratastie 6, Kokemäki Puhelin: (02) , Fax: (02) Kannessa Niska Kannen Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1/2010 Manuaali 1/ Manuaali 1/2010

3 Pääkirjoitus Suorituskyvyn ajoittaminen on helppoa? Kimmo Tähtinen Vancouverin olympialaiset ovat tätä kirjoittaessani jatkuneet viikon ajan. Suomalaisittain menestys on ollut vielä varsin vaatimatonta virallisiin tavoitteisiin verrattuna. Media, penkkiurheilijat ja rahoittajat odottavat kuumeisesti menestystä ja etenkin mitaleja. Virallinen mitalitavoitehan oli 12 mitalia. Kuinka helppoa tavoitteen saavuttaminen urheilijoille on? Onko tavoite realistinen vai ylioptimistisesti asetettu odotuksin, ettei yhdellekään urheilijalle tapahdu mitään vastoinkäymisiä? Ajattelin asiaa oman työni kautta ja melko pian ymmärsin urheilijaan kohdistuvat paineet kello Tuona päivänä minun pitäisi tehdä täydellinen suoritus fysioterapiassa, paremmin kuin kukaan toinen 80 fysioterapeutista. 10 tuomaria arvioimassa suoritustani, tekniikkaa, visuaalista esitystä, nopeutta ja tietenkin fysioterapian sisältöä. Toimivatko välineet tilanteessa kuten pitäisi, muistanko jokaisen pienenkin yksityiskohdan suorituksissa ja onko tekniikkani varmasti tuona päivänä kohdallaan? Haittaako suoritustani äkkiä edellisellä viikolla kipeytynyt olkapää, joka on valvottanut minua monta yötä ennen H-hetkeä? Miten varmistan aivojeni toiminnan ja vireystilan ravinnon ja levon avulla? Sairastunko vatsatautiin pilaantuneen salaatin vuoksi.? Valvonko naapureiden musiikin vuoksi vai ihan vain oman stressini aiheuttamana? Tässä vain muutamia pieniä ongelmia joita kohtaisin, kun työni rytmitettäisiin kuten urheilijoilla ja tuollaiset asiat vaikuttavat jo nyt työkykyyni. Ajoita siinä sitten kunto tiettyyn ajankohtaan. Vain murto-osa ihmisistä pystyy siihen. Työn haastavuus ja tavoitteet ovat tärkeitä. Mikäli työmme on liian helppoa ilman haasteita, emme kehity ja turhaudumme. Liian kovat odotukset ja vaatimustaso aiheuttavat saman ilmiön ja huomattavasti nopeammin. Jos emme usko yltävämme asetettuihin tavoitteisiin, niin emme niihin yllä. Näihin seikkoihin törmäämme omassa työssämme valitettavan usein. Mikäli joudumme jatkuvasti kohtaamaan liian haastavia potilaita omaan ammattitaitoomme suhteutettuna, on seurauksena turhautumista ja virheitä. Etenkin potilaamme turhautuu. Turhautumista on havaittavissa etenkin vastavalmistuneiden ja jo muutaman vuoden työskennelleiden fysioterapeuttien kohdalla. Työtehtävät tuntuvat liian haastavilta kokemukseen ja osaamiseen verrattuna. Tällaisessa tilanteessa työnantaja on vastuullisessa asemassa. Työtehtävät tulee mitoittaa osaamisen mukaan ja koulutusta on järjestettävä. Mikäli turhautuminen on jatkuvaa, ei kehitystä todellakaan tapahdu. Oma vastuu koulutuksesta on tietenkin muistettava, koulutuksen kustannus on pitkällä aikavälillä kannattava sijoitus. Me tavalliset työntekijät selviämme työstämme mielestäni melko helpolla verrattuna urheilijoihin, ei tarvitse ajoittaa tuloskuntoa yhteen ainoaan tuntiin vuodesta. Toisaalta fysioterapiassa potilaidemme odotukset suorituksiamme kohtaan ovat jatkuvasti 8-10 kertaa päivässä yhden olympiafinaalin tasoa. Tämä mielessäni toivon kaikille urheilijoille menestystä työssään samoin kuin lukijoille omassaan. Ajoita siinä sitten kunto tiettyyn ajankohtaan. Miika Väisänen, päätoimittaja Manuaali 1/2010 3

4 Aikuisten krooninen ei-traumaattinen niskakipu ja harjoittelu Tässä artikkelissa tarkastellaan harjoittelun vaikutusta aikuisten krooniseen ei-traumaattiseen niskakipuun nykyisen tutkimustiedon perusteella. Arviointiperusteina käytettiin niskan kipua ja toimintahaittaa, niskan lihasten isometristä voimaa, niskan liikelaajuutta ja niskan lihasten painekipukynnystä. Tulokset osoittivat kohtuullista näyttöä niskan ja hartioiden lihaksiston sekä pitkäaikaisen dynaamisen harjoittelun että isometrisen vastusharjoittelun tehokkuudesta kroonisen niskakivun yhteydessä. Asentoharjoittelun ja proprioseptiivisten harjoitteiden tai muiden matalatehoisten harjoitteiden pitkäaikaisesta vaikutuksesta ei ole näyttöä, koska näitä on tutkittu vain lyhytkestoisessa harjoittelussa. 4 Manuaali 1/2010

5 NISKAKIPU artikkeli Niskakipu on varsin yleinen ja haittaava vaiva. Kroonistuessaan se aiheuttaa terveydenhuollolle ja yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia. Niskakivun varsinainen syy jää varsin usein epäselväksi, ja näin ollen sen hoitoa on vaikea suunnitella. Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena, ja häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimiaan kohtalaisesta kivusta huolimatta. Työelämässä voi pyrkiä jatkamaan sopivin järjestelyin esimerkiksi työtapoja tai -tehtäviä muokkaamalla. Tarvittaessa lääkäri määrää sairauslomaa huomioiden työn kuormittavuuden. Usein lääkäri suosittelee fysioterapiaa, jossa niskavaivojen hoitoon käytetään nykyisin harjoittelua. Harjoittelun vaikuttavuudesta krooniseen niskakipuun on vielä varsin vähän näyttöä, mutta sitä käytetään paljon niskakivusta kärsivien kuntoutuksessa. Harjoitteluvaikutus riippuu siitä, kohdistuvatko harjoitteet oikeisiin rakenteisiin ja toimintoihin sekä onko harjoitteluannos riittävä toivotun vasteen aikaansaamiseksi. Epäspesifi krooninen niskakipu Epäspesifi krooninen niskakipu on yleinen diagnoosi oireille, joiden etiologiaa ei tunneta tarkasti. Krooninen epäspesifi niskakipu aiheuttaa kärsimystä, työkyvyttömyyttä ja huomattavia taloudellisia tappioita sekä yksilöille että yhteiskunnalle. (1-5) Etiologia Niskakivun syntysyyn on todettu olevan monitahoinen tulehduksen, kemiallisen tai mekaanisen trauman sekä kasvaneen fyysisen ja psykososiaalisen stressin ollessa syyllisiä (1-7). Kaularangan spondyloosi ja välilevyjen rappeutuminen ovat yleisiä löydöksiä oireettomilla henkilöillä, ja ne lisääntyvät iän myötä. Työikäisillä vakavia degeneratiivisia muutoksia havaitaan vain muutamissa tapauksissa. Näin ollen tarkka niskakivun aiheuttaja ja syy saadaan harvoin selville kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamismenetelmillä. Tästä syystä niskakipu on samankaltainen monien muiden kivuliaiden tuki- ja liikuntaelinongelmien kanssa. (1-3,6,8) Lisääntynyt fyysinen kuormitus voi aiheuttaa mikrotraumoja sidekudoksessa, ja psykososiaalinen stressi voi johtaa lisääntyneeseen lihasjännitykseen (1-3,5). Vallitsevan kirjallisuuden mukaan lihaksen pienimpien motoristen yksiköiden jatkuva ylikuormitus johtaa lihaksen sisäisen homeostaasin häiriöihin ja viimein lihaskipuun (9-10). Työasento vaikuttaa niskakivun syntyyn. Pää etukumarassa työskentely lisää kipuriskiä, samoin käsien jatkuva koholla pito. Istumatyö altistaa niska- ja hartiakivuille, samoin vartalon kiertynyt ja kumara asento. Tiedetään, että ikä, naissukupuoli, ylipaino ja tupakointi suurentavat vaaraa saada niskakipuja. Jonkin verran näyttöä on siitäkin, että työn suuri määrä, työtovereiden antama heikko sosiaalinen tuki, vähäiset vaikutusmahdollisuudet ja tyytymättömyys työhön lisäävät niskakipuja. (6) Kroonisen niskakivun yleisyys Niskan lihaskipujen esiintyvyys on tasaisesti kasvanut kahtena viime vuosikymmenenä, ja se on nyt selkäkivun jälkeen toiseksi yleisin tuki- ja liikuntaelinvaiva. Yli puolet aikuisista on kokenut niskakipuja kuuden viime kuukauden aikana. Todennäköisemmin niitä kehittyy naisille, ja he kärsivät myös jatkuvista niskakivuista miehiä useammin. Krooninen niskakipu, kaularangan liikerajoitus ja heikentynyt niskalihasten voima ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä, ja ne ovat yhteydessä toiminnallisuuden rajoituksiin ja työkyvyttömyyteen. (1,4,9-10) Niskakipu onkin työikäisten naisten yleisin perusterveydenhuollon lääkärissä käynnin syy ja siten yksi yleisimmistä terveydenhoidossa tavatuista vaivoista. (1-5,7 8,11) (ks. taulukko 1) Niskan lihasten voima ja toiminta Naiset Miehet Norja 17 % 14 % Pohjois-Ruotsi 22 % 16 % Suomi 7 % 5 % Suomi viimeisen kk:n aikana 40 % 26 % Kanada viimeisen 6 kk:n aikana 54 % 54 % Taulukko 1. Kroonisen niskakivun yleisyys. Vastaavia esiintyvyyksiä on raportoitu myös Iso- Britanniassa. (1-5,7-8,11) Niskan lihakset toimivat keskenään vaihtelevassa yhteistyössä. Niskan lihasten isometrinen toiminta vastustaa painovoimaa auttaen ylläpitämään niskan ja pään pystyasennon. Liikkeiden aikana päähän kohdistuu kiihdytys- ja jarrutusvoimia, joita niskan lihakset joutuvat vastustamaan tukiessaan päätä. Näin ne estävät niskan sidekudoksille kohdistuvaa lisäkuormitusta (12). Niskan lihaksilla on myös tärkeä dynaaminen rooli niiden liikuttaessa kaularankaa ja päätä parempaan asentoon eri aistien kuten näön, kuulon, hajun ja maun parhaaseen hyödyntämiseen. Kehon liikkeiden yhteydessä niskan lihakset ovat tottuneet pitämään pään pystyasennossa tasapainoelinten, silmien ja proprioseptoreiden antaman informaation mukaisesti (13). Kylkiluihin, solisluuhun ja lapaluuhun kiinnittyvien niskan lihasten tehtävänä on kohottaa ja kannatella hartioita sekä avustaa syvässä sisäänhengityksessä kohottamalla ylimpiä kylkiluita ja siten laajentamalla rintakehää (8). Päivittäisiin toimintoihin riittävä lihasvoima ei ole kokonaistilanteen kannalta riittävä, vaan ihmisellä on oltava myös kapasiteettia reservissä suoriutuakseen tehtävistä, joissa vaaditaan enemmän ponnisteluja joko töissä tai vapaa-aikana. Jos lihasvoima ei kata tätä toiminnallisuutta, se voi johtaa uupumukseen tai traumaan. Kipu on näiden tilojen tyypillinen oire. Vaikka lihasvoimaa olisikin normaalitilanteeseen riittävästi, kipu voi alentaa sitä ja johtaa riittämättömään toimintaan voimakkaan kuormituksen ja ponnistelun aikana. Niskan riittävän lihasvoiman vaikutus on merkittävä. Lihasvoiman lisäksi niskan pinnallisten ja syvien lihasten koordinoitu yhteistyö on niskan normaalin toiminnan ja optimaalisten kuormitusolosuhteiden säilymisen kannalta ensiarvoisen tärkeää. Mikäli tämä yhteistyö pettää, on seurauksena kuormitusolosuhteiden muutos, joka johtaa lähes väistämättä kipuun ja toimintahaittaan. Tämä voi johtaa kyvyttömyyteen käyttää niskaa normaalisti, mikä puolestaan voi aiheuttaa liikunnan välttämistä. Pahimmillaan kipu voi merkittävästi rajoittaa yksilön päivittäistä elämää. Ankara niskakipu voi olla alaselkäkipua sitkeämpi. Tämän vuoksi Manuaali 1/2010 5

6 artikkeli Niskakipu tehokkaita hoitomuotoja tarvitaan, jotta kivun aiheuttama noidankehä saadaan katkaistua tai pysäytettyä. (5,14) Vaivan erityispiirteet Kroonisesta niskakivusta kärsivillä esiintyy muutamia terveistä kontrolleista poikkeavia vaivalle tyypillisiä erityispiirteitä (ks. laatikko 1). Motorinen kontrolli Niskan lihaksissa on havaittu myöhästynyt aktiviteetti yläraajan liikkeiden yhteydessä. Tämä osoittaa puutteen ennakoinnissa, jolloin kaularanka altistuu yläraajan liikkeen aikaisille vääntövoimille. Toistuvasti tapahtuvan yläraajatoiminnan aikana niskan avustavissa lihaksissa on todettu korkeampi aktiviteetti, jolla pyritään korvaamaan kivuliaiden lihasten puutteellinen toiminta. Inhibitiotoiminta Niskakivun yhteydessä on havaittu kivuliaalla trapeziuslihaksella olevan yhteys lihaksen alentuneeseen voimakapasiteettiin ja aktiviteettiin. Tämä toiminta on tarkkaa, vain kivuliasta lihasta koskevaa. Vieressä sijaitseva kivuton synergisti on normaali. VAIVAN ERITYISPIIRTEET Motorisen kontrollin heikkeneminen näkyy neuraalisen ennakoinnin puutteena Inhibitiotoiminta kivuliaassa lihaksessa Lihasvoima vähenee Kestävyys huononee Syvien lihasten toiminta heikkenee Pinnallisten lihasten kompensoitava Kaularangan liikelaajuus rajoittunut joka suuntaan Painekipukynnys on alentunut Lihasten verenkierto heikkenee Laatikko 1. Kroonisen niskakivun erityispiirteet. Barton ym. -50 % Fleksio Ekstensio Rotaatio Jordan ym. > -50 % > -50 % Chiu ym. -24 % -28 % Ylinen ym. -30 % -30 % -23 % Taulukko 2. Tutkijoiden havaitsemat lihasvoiman vähentymiset terveisiin verrokkeihin nähden. (2,15-17) Lihasvoima Niskakivun on havaittu vähentävän niskan lihasten lihasvoimaa (ks. taulukko 2). Lisäksi Falla ym. (18) havaitsivat suorituskyvyn alentuneen yläniskan (kraniokervikaalisen) fleksion testissä. Kestävyys Niskan lihasten tyyppi I:n solut muuttuvat tyyppi II:n soluiksi aiheuttaen kestävyyden heikentymisen. Väsymistä koetaan eniten pinnallisissa fleksoreissa ja trapeziusten yläosissa. Väsyminen tulee esiin etenkin korkeammilla voimatasoilla, mutta myös matalatehoisessa työssä. Niskan fleksoreiden väsymisen havaittiin lisäksi olevan voimakkaampaa kivuliaalla puolella. Syvät lihakset Longus collin ja longus capitiksen toiminta heikentyy, jolloin voidaan epäillä niiden posturaalisen kestävyyden heikkoutta. Kestävyyden heikentymisestä seuraa, että niskakipuisilla pää työntyy häirittynä enemmän eteenpäin, esimerkiksi häiriön alaisena päätteellä työskenneltäessä. Pinnalliset lihakset Pinnallisten lihasten kuormitus lisääntyy, koska syvien lihasten toiminta on heikentynyt. Sternocleidomastoideus- ja scalenius anterior -lihaksessa havaitaan voimakkaampaa väsymistä terveisiin verrattuna ja lisäksi korkeampaa lihasaktiviteettia. Nämä muutokset ovat selkeämpiä kivuliaalla puolella. Lisäksi trapeziuksen yläosalla, scalenius anteriorilla ja pinnallisilla ekstensoreilla, on vaikeuksia rentoutua rasituksen/työtehtävän jälkeen. Kraniokervikaalisen fleksion aikana pinnallisten fleksoreiden aktiviteetti on kohonnut, ja koordinaatiota vaativan toiminnan aikana vastaavasti ekstensoreiden aktiviteetti on koholla. Kroonisesta niskakivusta kärsivillä havaittiin myös stressaavan työtehtävän aikana sydämen syketason nousu, koetun jännityksen ja kivun voimistuminen sekä enemmän kirjoitusvirheitä. Liikelaajuus ja painekipu Kaularangan liike on rajoittunut joka suuntaan ja niskan lihasten painekipukynnys alentunut. Verenkierto Paikallinen verenkierto on alentunut kivuliaan puolen trapeziuksessa, erityisesti matalatehoisen lihasjännityksen aikana. Verisuonet eivät laajene normaalisti, mistä seurauksena on nosiseptiivinen kipu. Harjoittelun vaikutus Niskakipu ja toimintahaitta Useat harjoitteet vähentävät niskakipua heti harjoittelun jälkeen, mutta näiden harjoitusvaikutus ei säily seurannassa. Näissä tutkimuksissa harjoittelujakso oli vain 8 12vk, jolloin fysiologisesti ei saavuteta muuta kuin hermostollista sopeutumista. Spesifillä harjoittelulla on merkittävä niskan kipua ja toimintahaittaa vähentävä vaikutus. Jos harjoittelussa ei tehdä spesifejä niskan lihasten harjoitteita, ei harjoittelulla ole merkittävää vaikutusta krooniseen niskakipuun. Säännöllisellä ja riittävän pitkällä harjoittelulla on selkeä positiivinen vaikutus. Mitä pidempi 6 Manuaali 1/2010

7 on harjoitteluaika, sitä paremmat ovat tulokset.(1,2,5,7 9,11,14,19-22) Spesifi niskan, hartioiden ja yläraajojen harjoittelu enemmän kuin 8 MET/h/ vk on tehokas harjoittelumäärä kivun lievitykseen. Yksi MET-tunti harjoittelua viikossa näkyi 0,8 mm:n vähenemisenä VAS-janalla ja 0,5 mm:n vähenemisenä niskan toimintahaitassa. (4) Niskan voima Niskan lihasten voima kasvoi kaikissa tutkimuksissa, joissa lihasvoimamittausten tulokset olivat esitettyinä. Voima kasvoi myös lyhyiden harjoittelujaksojen (8-12vk) tutkimuksissa. Suhteellisen kevyelläkin harjoituskuormalla, kuten pään painolla, saatiin aikaan merkittävä voiman kasvu. Kolme kertaa viikossa tapahtuvalla korkeaintensiteettisellä harjoittelulla havaittiin merkittävimmät parannukset. (1-2,5,7 8,14,17,20-22,24) Niskan liikelaajuus Tutkimuksissa, joissa harjoittelujakso oli lyhyt (8-12vk), ei havaittu merkittävää parannusta liikelaajuudessa. Mutta pitkäaikaisella (12kk) voimaharjoittelulla saavutettiin merkittävä parannus liikelaajuudessa kaikkiin suuntiin. Tulokset säilyivät 3 vuoden seurannassa rotaatioon ja lateraalifleksioon, mutta vähenivät fleksio ekstensio-suunnassa. (2,7 8,11,23) Painekipukynnys Lyhyiden harjoittelujaksojen (8-12vk) tutkimuksissa ei havaittu merkittävää parannusta painekipukynnyksessä. Pitkäaikaisella (12kk) voima- ja kestävyysharjoittelulla saavutettiin merkittävä parannus. Tulokset säilyivät ja jopa paranivat 3 vuoden seurannassa. Harjoitteluintensiteetillä oli merkittävä vaikutus painekipukynnyksen kohoamiseen. Näin ollen sopiva niskan ja hartioiden lihasharjoittelu kasvattaa paikallista mekaanisen paineen sietoa. (2,8,11) Yhteenveto Spesifin kohtuullisen ja korkeaintensiteettisen niskan lihasten harjoittelun on todettu voivan vähentää niskakipua ja olevan yhteydessä vähentyneeseen painekipuherkkyyteen niskan lihaksissa. Lisäksi todettiin säännöllisen intensiivisen harjoittelun parantavan niskan lihasten voimaa ja liikelaajuutta, mikä johtaa parempaan toimintaan ja vähäisempään toimintahaittaan kroonisesta niskakivusta kärsivillä. Asentoharjoittelun ja proprioseptiivisten harjoitteiden tai muiden matalatehoisten harjoitteiden pitkäaikaisesta vaikutuksesta ei ole näyttöä. Pohdinta Hoidon kannalta erityisen haastavia ovat syntymekanismiltaan epäselvät kiputilat, koska hoitoa ei voida kohdistaa suoranaisesti aiheuttajaan. Kroonistuessaan kipu menettää suojelevan merkityksensä ja alkaa muovata aivojamme jättäen sinne pysyvän jäljen. Kroonisen kivun merkittävistä vaikutuksista on lisäselvitystä saatu Nuutti Vartiaisen väitöskirjasta, jossa kipupotilaiden aivoaktivaatiota verrattiin terveiden verrokeiden vastaaviin aivoaktivaatioihin. Kipupotilaina oli toisen yläraajan CRPSkivuista sekä toistuviin virusinfektioihin liittyvästä koko toisen kehonpuoliskon käsittävästä kroonisesta kiputilasta kärsiviä. Potilaiden liikeaivokuori reagoi akuuttiin kipuun sitä huonommin, mitä voimakkaammasta kroonisesta kivusta he kärsivät. On mahdollista, että kroonistunut kipu johtaa liikeaivokuoren huonontuneeseen toimintaan. Näyttää siltä, että useasta eri syystä johtuva krooninen kipu voi jättää samanlaiset jäljet aivoihin. Tämä antaa näkökulmaa myös niskakivuista kärsivien hoitoon. (25) Monilla kroonisesta niskakivusta kärsivillä kivun ja toimintahaitan kierre on kestänyt jo vuosia. Usein kroonisen niskakivun hoitoon suositellaan harjoittelua, mutta mitään selkeää yksiselitteistä hoitolinjausta ei ole olemassa. Alkuvaiheen toimintaan on syytä suhtautua kriittisesti, jotta kivun kroonistuminen saadaan estettyä. Alkuvaiheen tarkalla tutkimisella, suunnitelmallisuudella ja johdonmukaisuudella hoidossa sekä riittävän pitkäkestoisella harjoitteluun paneutumisella jo tässä vaivan vaiheessa voisi olla mahdollista estää kivun kroonistuminen. Tähän liittyy olennaisesti yksilöllisten tavoitteiden asettaminen, harjoittelun vaikuttavuuden mittaaminen ja arviointi. Harjoittelumotivaatiota voi parantaa esimerkiksi sovituilla kontrollikäynneillä, jolloin tarkastellaan harjoittelun etenemistä ja Manuaali 1/2010 7

8 artikkeli Niskakipu tehdään suuntaviivat tulevaan. Syytä on myös panostaa todellisen syyn hoitoon pelkän oireen sijasta. Harjoittelumotivaatio ei saa heiketä oireiden vähentyessä. Oireettomana on hyvä jatkaa harjoittelua, jolloin pystytään varmistamaan niskan lihaksistolle riittävä voima ja ylimääräinen kapasiteetti sietämään arjessa vastaan tulevat voimakkaammatkin ponnistukset. Tutkimusten tarjoamia harjoitteita on mahdollisuus tehdä kotona vähin varustein. Käsipainot ja vastuskuminauha muodostavat oikein suunniteltuina todella kustannustehokkaan kroonisen niskakivun hoitomuodon. Harjoittelun on syytä olla progressiivista, jotta harjoitteluvaikutus on paras mahdollinen. Harjoittelun vaikeuttamisen aikana on kuitenkin syytä muistaa, että harjoitteet eivät saa provosoida potilaan oireita. Tämä lisää harjoittelumotivaatiota ja hoitoon sitoutumista. Harjoittelun myötä niskakivut vähenivät eniten niiltä, jotka tekivät spesifejä niskan voimaharjoitteita. Ihanteellinen harjoitusannos oli n. 9 MET/h/vk, jolla saavutettiin parhaat tulokset, ja tehokkaaseen kivun lievitykseen riittävä taso oli enemmän kuin 8 MET/h/vk. Tällä tasolla tehtynä harjoitteet vastaavat jotakuinkin 40 min. harjoituskertaa kolmesti viikossa. Tämä tarjoaa hyvän avun hoidon ja harjoittelun suunnittelulle terapian alussa ja sen aikana. Spesifien ja säännöllisten harjoitteiden lisäksi on myös laskettava harjoittelun olevan riittävän kuormittavaa harjoitusvasteen aikaansaamiseksi. Näin pystymme maksimoimaan oman panoksemme potilaan kuntoutumisessa. Artikkeli on lyhennelmä kirjoittajan omt-erikoistumisopintojen opinnäytetyöstä. Täydellinen viiteluettelo on saatavissa kirjoittajalta. Jyrki Lautamatti ft, OMT jyrki.lautamatti@orton.fi Lähteet: Ylinen J, Takala E, Nykänen M, Häkkinen A, Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi S, Kautiainen H, Airaksinen O. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 2003; 289(19): Ylinen J, Salo P, Nykänen M, Kautiainen H, Häkkinen A. Decreased isometric neck strenght in women with chronic neck pain and the repeatability of neck strenght measurements. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2004; 85(8): Ylinen J, Takala E, Nykänen M, Häkkinen A, Kautiainen H, Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi S, Airaksinen O. Kaularangan ja hartialihasten harjoittelu kroonisen niskakivun hoitona. Duodecim 2004; 120(16): Nikander R, Mälkiä E, Parkkari J, Heinonen A, Starck H, Ylinen J. Dose-response relationship of specific training to reduce chronic neck pain and disability. Medicine & Science in Sports & Exercise 2006; 38(12): Ylinen J, Häkkinen A, Takala E, Nykänen M, Kautiainen H, Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi S, Airaksinen O. Effects of neck muscle training in women with chronic neck pain: one-year followup study. Journal of Strenght and Conditioning Research 2006; 20(1):6-13 Niskan sairaudet: Käypä hoito -suositus. Suomalaisen lääkäriseura Duodecim ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Duodecim Häkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J. Strenght training and stretching only in the treatment of patients with chronic neck pain: a randomized one-year follow-up study. Clinical Rehabilitation 2008; 22: Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M, Kautiainen H, Takala E. Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study. Europa Medicophysica 2007; 43(2):161-9 Andersen L, Kjaer M, Andersen C, Hansen P, Zebis M, Hansen K, Sjøgaard G. Muscle activation during selected strenght exercises in women with chronic neck muscle pain. Physical Therapy 2008; 88(6): Andersen L, Kjær M, Søgaard K, Hansen L, Kryger A, Sjøgaard G. Effect of two contrasting types of chronic neck muscle pain. Arthritis & Rheumatism 2008b; 59(1):84-91 Taimela S, Takala E, Asklöf T, Seppälä K, Parviainen S. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomised intervention. Spine 2000; 25(8): Keshner E, Campbell D, Katz R, Peterson B. Neck muscle activation patterns in humans during isometric head stabilization. Experimental Brain research 1989; 75: Andre-Deshays C, Berthoz A, Revel M. Eye-head coupling in humans. Simultaneous recording of isolated motor units in dorsal neck muscles and horizontal eye movements. Experimental Brain research 1988; 69: Falla D, Jull G, Hodges P, Vicenzino B. An endurance-strenght training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexor muscle fatigue in females with chronic neck pain. Clinical Neurophysiology 2006; 117(4): Barton P, Hayes K. Neck flexor muscle strength, efficiency, and relaxation times in normal subjects and subjects with unilateral neck pain and headache. Archieves of Physical Medicine and Rehabilitation 1996; 77:680-7 Jordan A, Mehlsen J, Østergaard K. A comparison of physical characteristics between patients seeking treatment for neck pain and matched healthy individuals. Journal of American Chiropractic association 1997; 20: Chiu T, Lam T-H, Hedley A. A randomized controlled clical trial on the efficacy of exercise for patients with chronic neck pain. Spine 2004; 30(1):E1-E7 Falla D, Jull G, Hodges P. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004d; 29(19): Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical muscles with prescribed motor task does not change muscle activation during a functional activity. Manual Therapy 2008; 13(6): Waling K, Sundelin G, Ahlgren C, Järvholm B. Perceived pain before and after three exercise programs a controlled clinical trial of women with work-related trapezius myalgia. Pain 2000; 85(1-2):201-7 Waling K, Järvholm B, Sundelin G. Effects of training on female trapezius Myalgia: An intervention study with a 3-year follow-up period. Spine 2002; 27(8): Ahlgren C, Waling K, Kadi F, Djupsjöbacka M, Thornell L, Sundelin G. Effects on physical performance and pain from three dynamic training programs for women with work-related trapezius myalgia. The Journal of Rehabilitation Medicine 2001; 33(2):162-9 Viljanen M, Malmivaara A, Uitti J, Rinne M, Palmroos P, Laippala P. Effectiveness of dynamic muscle training, relaxation training, or ordinary activity for chronic neck pain: randomised controlled trial. British Medical Journal 2003; 327(7413):475 O leary S, Jull G, Kim M, Vicenzino B. Specificity in retraining craniocervical flexor muscle performance. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2007; 37(1):3-9 Vartiainen N. Brain imaging of chronic pain. Available at University of Helsinki; Manuaali 1/2010

9 when all treatment tables started to look alike... we took another look. Kun lähes sadan vuoden kokemus yhdistetään huippudesigniin, syntyy jotain ainutlaatuista: Hoitopöytämallisto, joka muotoilultaan ja käytettävyydeltään on aivan omassa luokassaan. Lojer Capre -mallisto tarjoaa kolme erilaista hoitopöytää, useita innovatiivisia ratkaisuja sekä vuosia kestävää huippulaatua. Uuden pöydän ostajalle tuotepaketti kaupan päälle Tutustu lojer.com/capre ja voita uusi Capre Opiskelija! Hyödynnä erikoisetu hoitopöydistä Manuaali 1/ Lojer Oy puh myynti@lojer.com

10 Temporomandibulaarialueen myofaskiaalinen kipu ja kivun hoito harjoitteluterapialla Taustaa Opinnäytetyön aiheen valinnassa päädyimme juuri kyseiseen aiheeseen, koska leukanivelen oireiden hoito on koettu ammattikuntamme keskuudessa vaikeaksi lähestyä. Omatkin käsityksemme aihealueesta olivat rajalliset, joten tässä tilanteessa oli oikea paikka syventää ja samalla laventaa tietojamme leukanivelalueelle oireita aiheuttavista tekijöistä sekä niihin vaikuttamisesta. Etiologisten tekijöiden selvittämisen lisäksi meillä oli tarkoitus perehtyä menetelmiin, joilla oireisiin pystyttäisiin vaikuttamaan fysioterapian keinoin. Aiheen rajaaminen johti siihen, että vain manuaalisen terapian menetelmien vaikuttavuutta ei ole tutkittu kattavasti. Täten otimme ohjenuoraksemme harjoitteluterapian vaikuttavuuden leukanivelalueen oireiden hoidossa, mutta hoitoprotokollaan oli silti sisällytetty myös manuaalista terapiaa tai fysikaalisia hoitoja. Yhtenä tavoitteenamme oli myös luoda fysioterapeuteille tietopaketti, jonka avulla pääsee hyvin alkuun leukanivelalueen oireita hoidettaessa. Kuten missä tahansa tuki- ja liikuntaelinongelmassa, tärkeimpänä seikkana on hyvä kohdealueen anatomian tuntemus. Tästä tausta-asiasta olemme saaneet kuulla monta monituista kertaa kannustusta ja perusteluita tutoropettajiltamme ORTONista; kiitos siitä! Toinen tärkeä ja havaittava asia on ollut se, että kohdealueen heijasteen alkuperä saattaa ilmetä usealta eri lähtöalueelta. Aiheen rajauksen vuoksi olemme jättäneet pois yläniskan osuuden anatomian ja biomekaniikan osalta muutoin, paitsi pään ja niskan sekä kaulan ryhdillistä osuutta tarkasteltaessa. Anatomian osalta huomioimme työssämme, yläneljänneksen osalta, pääosin vain keskilinjan etupuolella sijaitsevat rakenteet. Tiivistelmä Myofaskiaalinen kipu on yleisin haitta, joka aiheuttaa kroonista pään alueen kipua. Leukanivelalueen myofaskiaalinen Hartioiden pro- ja retraktorioharjoitteet. kipu ilmenee levossa, toiminnan aikana tai tulee ilmi ainoastaan palpaation avulla. Etiologia ja patofysiologia mastikatoristen lihasten myofaskiaalisessa kivussa ovat epäselviä. Myofaskiaalinen kipu voi johtua patofysiologisista muutoksista lihaksessa, mikä johtaa muutoksiin lihaksen käytössä, toisaalta lihaksen käytön epäspesifit muutokset voivat olla seurausta sentraalisesta kivusta. Joidenkin teorioiden mukaan leukanivelalueen lihaskipu voi olla sympaattisen hermosysteemin aiheuttama. Hoitomenetelmät ovat usein epätarkkoja eivätkä kohdistu suoraan kivun aiheuttajaan. Kirjallisuushaun seurauksena löytyi 8 tutkimusta, joissa selvitettiin harjoittelun vaikutusta leukanivelalueen myofaskiaaliseen kipuun. Tutkimusten henkilöt olivat ihmisiä, jotka täyttivät leukanivelalueen myofaskiaalisen kivun diagnoosin, yleensä RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for TMD) -luokituksen mukaan. Harjoittelu koostui pääasiassa asennonhallinnan harjoituksista, purenta- ja laiteharjoituksista sekä rentoutusharjoituksista. Harjoittelu vaikuttaa vähentävän leukanivelalueen kivun kokemista mitattuna VAS:lla. Leukanivelalueen painekipu kohdistettuna mastikatorisiin lihaksiin ja kaulan alueen lihaksiin antoi tutkimuksissa erilaisia tuloksia. Harjoitteluryhmissä on nähtävissä liikelaajuuden parantuminen suunaukaisussa verrattuna kontrolliryhmiin. Tuloksissa on huomioitava koehenkilöiden valintaan vaikuttavien kriteereiden erilaisuus ja koehenkilöiden toiminta tutkimusjakson aikana, esimerkiksi lääkkeiden käytön osalta. Johdanto Myofaskiaalinen kipu on yleisin haitta, joka aiheuttaa kroonista pään alueen kipua. Pää- ja niskakipua valittavista 55 %:lla diagnosoidaan olevan myofaskiaalinen Kimmo Tähtinen 10 Manuaali 1/2010

11 Temporomandibulaarialueen myofaskiaalinen kipu artikkeli kipu taustalla. Kliinisessä tutkimuksessa purentalihaksista johtuvaa kipua luonnehditaan leuan alueen lihasten paikalliseksi oireeksi, joka saadaan selville palpaatiolla. Leukanivelalueen myofaskiaalinen kipu ilmenee levossa, toiminnan aikana tai tulee ilmi ainoastaan palpaation avulla. Oireiden taustalla voi olla muuttunut yläselän ryhti, jolloin pää on eteentyöntynyt ja hartiat ovat edessä pyöristyneenä. Tällöin muuttuvat mm. leukanivelalueen normaalit anatomiset suhteet luoden jännittyneisyyttä ja väsymystä leuan alueen lihaksiin (1). Leukanivelalueen muuttunut mekaniikka aiheuttaa kipua niveleen ja purentalihaksiin, jolloin suun avaaminen vaikeutuu. Noin 5 % väestöstä raportoi kliinisesti merkittävästä leukanivelalueen toiminnan haitasta, joka on yhteydessä leukakipuun (2). On olemassa kasvava yksimielisyys siitä, että hoitosuunnitelmaa pitäisi muuttaa oireita pysäyttävään ja toimintakykyä palauttavaan hoitoon, jolloin suurin osa leukanivelalueen kivuista kärsivistä saisi helpotusta oireisiinsa. Väärien toimintamallien välttäminen, oireiden taustoittaminen, neuvonta ja etenkin leukanivelalueen harjoitusterapian edistäminen voisivat vähentää selvästi purentaelinvaivoista kärsivien määrää (3). Muutamien katsausten ja tapausselostusten pohjalta on kuitenkin sanottava, että myofaskiaalisen kivun hoitamisesta edes yleisesti fysioterapialla tai fysikaalisilla hoidoilla on enemmän hyötyä kuin jos sitä ei hoidettaisi ollenkaan. Toisaalta suurin osa terapioista on ollut yhtä tehokkaita kuin lumehoidotkin (4)! Kun ihminen kuvailee leukanivelalueen vaivaansa terapeutille, terapeutti saattaa olettaa oireen alkuperän olevan samalta alueelta. Kuitenkin kasvojen ja leuan alueen vaivat voivat heijastella kaukaa kipualueelta, kuten yleisesti tiedetään sydänperäisten oireiden heijastelevan vasempaan yläraajaan. Heijastelevat kivut ovat yleisiä niskan ja pään alueilla. Esimerkiksi ohimoalueen päänsäryn taustalla voi olla heijasteoire trapeziuksen yläosan trigger-pisteistä (5). Tämän seurauksena leukanivelen ja pään alueen lisäksi pitäisi ottaa huomioon ylävartalon alueista niska ja hartiarengas, kun suunnitellaan optimaalista temporomandibulaarioireiston hoitamista (2). Leukanivelalueen myofaskiaalinen kipu Anatomian olemme rajanneet koskemaan mastikatorisia lihaksia; m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus lat. ja med., ja pinnallisista lihasryhmistä mm.scalenii, m.sternocleidomastoideus ja m.trapezius Ryhtiharjoitus rintarangan fleksio- ja ekstensioliikkein. descendens. Huomionarvoista on, että kaikki muut lihasryhmät paitsi mm.scalenii saavat hermotuksensa XI aivohermosta (n.trigeminus). Scalenuksien hermotus tulee vastaavasti kaularangan ventraalisesta ramuksesta C3 C8. Nämä seikat on huomioitava arvioitaessa kaularangan asennon vaikutusta leukanivelalueen myofaskiaaliseen kipuun. Etiologia ja patofysiologia mastikatoristen lihasten myofaskiaalisessa kivussa ovat epäselviä. On epäselvää, johtuuko myofaskiaalinen kipu patofysiologisista muutoksista lihaksessa, mikä taas johtaa muutoksiin lihaksen käytössä, vai ovatko lihaksen käytön epäspesifit muutokset seurausta sentraalisesta kivusta (6). Myofaskiaalinen kipu määritellään paikalliseksi, jomottavaksi kivuksi yhdistettynä triggerpisteisiin, jotka saavat oireen luonteenomaisen kivun esille (7). Myofaskiaaliseen oireiluun leukanivelalueella liittyvät usein kipu ja lihasarkuus (8). Suun aukaisun on todettu olevan rajoittuneempi kuin terveillä henkilöillä (9), ja vaikutus leukanivelen motoriseen toimintaan, kuten maksimaalisen purennan heikkenemiseen, on ilmeinen (10). Myös purentakestävyyden väheneminen sekä palautumisajan pidentyminen myofaskiaalisessa kivussa on nähtävissä (6). Leukanivelongelmaisilla on epäsymmetriaa masseter-, temporalis- ja sternocleidomastoideus-lihasten aktivaatiossa verrattuna kivuttomiin mitattaessa dynaamista ja staattista purentaa (11). Mastikatorisen lihasten kivun on todettu vaikuttavan myös kaularangan motoriseen systeemiin. Tämä voi usein osaltaan selittää leukanivelalueen ja kaularangan kipuyhteyden (10). Liikkeiden välttäminen ja kipualuetta vähentävä käyttäytyminen johtaa fyysisiin muutoksiin, kuten lihasatrofiaan, aineenvaihdunnan muutoksiin, lihasvoiman alentumiseen ja motorisen kontrollin häiriöihin. Tämän perusteella voidaan arvioida myofaskiaalisen kivun aiheuttavan mastikatorisen toiminnan alentumista kivun ja välttämiskäyttäytymisen seurauksena. Tämä osaltaan johtaa edellä mainittuun lihasatrofiaan ja heikentyneeseen lihakseen, mikä lisää myofaskiaalisen kivun mahdollisuutta (6). Joidenkin teorioiden mukaan leukanivelalueen lihaskipu voi olla sympaattisen hermosysteemin aiheuttama sen säädellessä lihaksen sisäistä verenkiertoa (12). Pitkittynyt nosiseptiivinen ärsytys on yksi merkittävimmistä sympaattisen hermosysteemin aktivoijista. Tämän vuoksi sympaattisen ärsytyksen vaikutus on huomioitava myofaskiaalisessa kivussa, vaikka on epäselvää, onko se kipua aiheuttava tekijä vai seuraus kivusta. (13) Yöllisellä ja päiväaikaan tapahtuvalla bruksaamisella on todettu selvä yhteys myofaskiaalisen kipuun. Riski myofaskiaalisen kivun lisääntymiseen on mahdollisesti suurempi päiväaikaan bruksaavilla (14). Hengitystavalla voi olla vaikutus lihasjännityksen lisääntymiseen. De Mayon (15) Kimmo Tähtinen Manuaali 1/

12 artikkeli Temporomandibulaarialueen myofaskiaalinen kipu Kimmo Tähtinen Kaula- ja rintarangan fleksio-ekstensioharjoite. tutkimuksessa todettiin, että henkilöillä, jotka hengittävät ylimmillä kylkiluilla, on merkittävästi suurempi EMG- aktiivisuus suprahyoidaalilihaksissa verrattuna palleahengittäjiin. Myofaskiaalisen kivun hoitomenetelmät ovat usein epätarkkoja eivätkä kohdistu suoraan kivun aiheuttajaan. On todettu, että myofaskiaalisen kivun vähentyessä maksimaalinen purentavoima kasvaa. (6) Tutkimusten rakenne ja tulokset Mulet ym. (1) tutkivat Rocabadon 6x6-harjoitteiden lisähyötyä omatoimisen harjoittelun ohessa, kun pyritään vähentämään myofaskiaalista leukanivelalueen kipua ja parantamaan pään eteentyöntynyttä asentoa. Tässä kaksoissokkoutetussa, kontrolloidussa 4 viikon tutkimuksessa oli 45 osallistujaa, jotka oli satunnaisesti valittu joko itseharjoitteluryhmään tai itseharjoittelu + 6x6 -ryhmään. Ensimmäisessä ryhmässä oli 23 osallistujaa (22 naista, 1 mies ja keskiikä 23,4 v.) ja toisessa 22 (21 naista, 1 mies ja keski-ikä 25,1 v.). Tutkimuksen aikana ensimmäisestä ryhmästä poistui 1 henkilö ja toisesta 2 henkilöä. Ensisijainen tutkimuksen kohde oli leukakivun voimakkuuden muutos, joka tutkittiin numeerisella (10 cm) asteikolla. Toissijaisesti tutkittiin leukakivun muutosta verbaalisella asteikolla (ei kipua, lievä, kohtalainen, kova ja erittäin kova kipu), niskakivun muutosta numeerisesti ja verbaalisesti sekä pään eteentyöntyneen asennon muutosta. Neljän viikon tutkimuksen jälkeen molemmissa ryhmissä oli tapahtunut merkittävä muutos. Kivun kokeminen oli vähentynyt sekä numeerisella että verbaalisella asteikolla, mutta ryhmien välillä muutos oli samankaltainen, eli merkittävää eroa ei ilmennyt. Pään asennon mittauksessa ainoa tilastollisesti merkittävä muutos ryhmien välillä tapahtui kallokulman muutoksessa alkutilanteesta. Ensimmäisellä ryhmällä asento parani ja toisella huonontui. Silti tässä tutkimuksessa ei ole mahdollista arvioida, mikä oli pään asennon muutoksen vastaavuus koettuun leukakivun muutokseen. De Laat n ym. (4) työssä tutkittiin neuvonnan ja fysioterapian vaikutusta purentaelinten myofaskiaalista kipua kokeville ja tutkittiin, onko fysioterapiajakson kestolla (4 tai 6 viikkoa) vaikutusta hoidon tuloksiin. Tutkimusryhmän 26 osallistujaa jaettiin kahteen 13 henkilön ryhmään. Kaikki osallistujat saivat neuvontaa, rentoutusohjeita ja kehotuksen välttää epänormaaleja leuan toimintoja. Tutkimusjakso kesti 6 viikkoa, ja ensimmäinen tutkimusryhmä (11 naista, 2 miestä ja keski-ikä 45,5 v.) alkoi saada fysioterapiaa kahden viikon kuluttua aloituksesta. Fysioterapia sisälsi lämpöhoitoa, hierontaa, ultraäänihoitoa ja lihasvenyttelyä, ja hoitojakso kesti 4 viikkoa. Toinen tutkimusryhmä (11 naista, 2 miestä ja keski-ikä 42,5 v.) alkoi saada fysioterapiaa heti jakson alusta, ja hoitojakso kesti 6 viikkoa. Tutkimuksessa käytettiin mittareina kipujanaa (VAS), puremalihasten painekivun kynnyksen mittausta (PPT) sekä purentaelimistön toiminnan haitan kyselyä (MFIQ). VAS mitattiin kipujanalla ja PPT kipupainemittarilla, joka oli suunniteltu juuri ko. mittausta varten. Kipupainemittarilla mitattiin temporalis- ja masseter-lihasten kipupaineen muutosta molemmilta puolilta. Purentaelimistön toiminnan haitan kyselyssä oli 17 kysymystä, joissa selvitettiin kuinka paljon leukanivelalueen ongelmat rajoittavat tiettyjä päivittäisiä toimintoja. Kyselyasteikon toiminnan haitan maksimitulos on 68, kun kussakin kysymyksessä pisteytys on 0 4. VAS:lla tapahtuneita muutoksia pidettiin merkittävinä molemmissa ryhmissä, kun muutos mitattiin prosentteina. Kipupainemittauksessa merkittävä muutos tapahtui temporalis-lihaksessa, molemmissa ryhmissä. Haitta-astekyselyssä ei ollut ryhmien välistä eroa, mutta tutkimusjaksolla molempien ryhmien tulokset paranivat merkittävästi. Tutkimuksen aikana toisesta tutkimusryhmästä poistui 4 henkilöä. Michelotti ym. (3) vertailivat leukanivelalueen lihasten myofaskiaalisen kivun hoitoa joko valistuksella ja ohjauksella tai yhdistämällä valistuksen ja kotiharjoittelun. Tutkimusajaksi määritettiin 3 kuukautta, ja näin saatiin selville lyhyen ajan vaikutus oireisiin. Osallistujia tutkimuksessa oli 70, jotka määriteltiin kahteen ryhmään satunnaisotannalla. Ensimmäisessä ryhmässä oli 34 osallistujaa (31 naista, 3 miestä ja keskiikä 31,8 v.), jotka saivat vain valistusta ja ohjeita leukanivelalueen lihasten itsehoidosta ja väärien liikkeiden välttämisestä. Toisessa ryhmässä oli 36 osallistujaa (31 naista, 5 miestä ja keski-ikä 28,2 v.), jotka saivat sekä valistusta että kotiharjoitteluohjelman. Kotiharjoitteluohjelma sisälsi rentoutusta, itse tehtyä hierontaa, lämpöhoitoa kosteilla tyynyillä, lihasten venyttelyä ja koordinaatioharjoituksia. Osallistujat kävivät arvioinneissa ja mittauksissa joka kolmas viikko. Tutkimuksen aikana ensimmäisestä ryhmästä poistui 11 osallistujaa ja toisesta 10 osallistujaa. Tutkimuksen hoitovasteen onnistuminen määritettiin anamnestisten ja kliinisten tulosten suhteellisten muutosten mukaan. Kliinisiä tuloksia mitattiin painemittarilla (masseter, temporalis ja akillesjänne), maksimaalisella kivuttomalla suun aukaisulla, pureskelukivulla (VAS), spontaanilla lihaskivulla (VAS) sekä päänsäryn voimakkuudella (VAS). Tutkimuksen kliinisten mittausten perusteella kahden eri hoito-ohjelman välillä ainoa merkittävä muutos ilmeni kivuttoman 12 Manuaali 1/2010

13 Taulukko 1. Tutkimusten kliiniset tulokset. Lähde Osallistujat Tulokset Mulet ym. n=45 NGRS (leukakipu) 2007 A: Kontrolliryhmä (n=23) A: Alku 5.16, vko 4 muutos B: Harjoitteluryhmä (n=22) B: Alku 5.60, vko 4 muutos Kallokulma A: Alku 50.4, vko 4 muutos B: Alku 51.7, vko 4 muutos Niskakulma A: Alku 50.4, vko 4 muutos B: Alku 51.7, vko 4 muutos Olkapää-korva etäisyys A: Alku 4.2cm, vko 4 muutos +0.56cm B: Alku 3.9cm, vko 4 muutos +0.50cm De Laat ym. n=26 PPT (Painekipukynnys, kpa) 2003 A: Kontrolliryhmä (n=13) A: Alku (masseter) 189 kpa, vko 6 muutos+ 61 kpa B: Harjoitteluryhmä (=13) B: Alku (masseter) 207 kpa, vko 6 muutos - 2 kpa A: Alku (temporalis) 204 kpa, vko 6 muutos +80 kpa B: Alku (temporalis) 214 kpa, vko 6 muutos + 34 kpa VAS A: Alku 2.75 cm, vko 6 muutos cm B: Alku 1.83 cm, vko 6 muutos cm MFIQ A: Alku 19, vko 6 muutos 7 B: Alku 19, vko 6 muutos 8 Michelotti ym. n=70 Palpaatioherkät paikat (kpl) 2004 A: Kontrolliryhmä (n=34) A: Alku 15.2, 3 kk muutos B: Harjoitteluryhmä (n=36) B: Alku 15.0, 3 kk muutos VAS A: Alku 21.6 mm, 3 kk muutos mm B: Alku 29.3 mm, 3 kk muutos mm Kivuton suun maksimaalinen avaus A: Alku 43.2 mm, 3 kk muutos +4.2 mm B: Alku 41.3 mm, 3 kk muutos +9,4 mm Pureskelukipu VAS A: Alku 24.9 mm, 3 kk muutos -7.1 mm B: Alku 23.3 mm, 3 kk muutos mm Päänsärky VAS A: Alku 13.3 mm, 3 kk muutos -1.2 mm B: Alku 26.1 mm, 3 kk muutos mm PPT (Painekipukynnys, kpa) Masseter A: Alku 139.7, 3 kk muutos -1.6 B: Alku 141.5, 3 kk muutos -3.0 Temporalis A: Alku 152.8, 3 kk muutos +2.1 B: Alku 152.1, 3 kk muutos +9.3 Akillesjänne A: Alku 257.0, 3 kk muutos B: Alku 276.2, 3 kk muutos -5.6 Gavish ym. n=20 VAS (intensiteetti) 2006 A: Harjoitteluryhmä (n=10) A: Alku 61, vko 8 muutos -13 B: Kontrolliryhmä (n=10) B: Alku 61, vko 8 muutos -10 PRS (Kivun helpotus) A: 8 vko -47 mm B: 8 vko -19 mm Wrigth ym. n=60 Modifioitu SSI (TMD) 2000 A: Harjoitteluryhmä (n=30) A: Alussa 61.4, vko 4 muutos B: Kontrollirymä (n=30) B: Alussa 59.5, vko 4 muutos -3.2 Modifioitu SSI (niska) A: Alussa 47.4, vko 4 muutos B: Alussa 45.1, vko 4 muutos +0.1 Kivuton suunaukaisu A: Alussa 32.9mm, vko 4 muutos +5.3 mm B: Alussa 33.2mm, vko 4 muutos +1.2 mm Painekipu (masseter) A: Alussa 2.63, vko 4 muutos B: Alussa 2.80, vko 4 muutos Painekipu (trapezius) A: Alussa 3.26, vko 4 muutos B: Alussa 3.09, vko 4 muutos TMD oireiden helpottuminen A: vko 4 muutos B: vko 4 muutos -8.1 Niska oireiden helpottuminen A: vko 4 muutos B: vko 4 muutos -9.3 Carlson ym. n=44 MPI 2001 A: Harjoitteluryhmä (n=23) A: Alussa 3.2, vko 26 muutos -2.0 B: Kontrolliryhmä (n=21) B: Alussa 3.2, vko 26 muutos -1.2 Suun aukaisu ilman kipua A: Alussa 35.0 mm, vko 26 muutos +6.8 mm B: Alussa 34.4 mm, vko 26 muutos +4.9 mm Maksimaalinen suunaukaisu A: Alussa 46.3 mm, vko 26 muutos +3.2 mm B: Alussa 46.4mm, vko 26 muutos 0.0 mm Lihaskipu A: Alussa 18.3, vko 26 muutos -9.0 B: Alussa 19.8, vko 26 muutos -7.0 Nicolakis ym. n=20 Kuormituskipu (VAS) 2002 Harjoitteluryhmä (n=20) Alku: 62.0 mm, 2 kk muutos mm, 6 kk muutos mm Koettu haitta-aste (VAS) Alku: 73.0 mm, 2 kk muutos mm, 6 kk muutos mm Suun aukaisu Alku: 30.0 mm, 2 kk muutos mm, 6 kk muutos +1.0 mm NGRS= leukakivun intensiteetti asteikko (numerical graphic rating scale) PPT= painekipu (pressure pain threshold) VAS= kipujana (visual analog scale) MFIQ= toimintahaitta kysely (function impairment questionnaire) PRS= kivun helpottuminen (pain relief scale) MMS= lihasherkkyys palpaatiolle (mean muscle sensitivity) SSI= oireen vakavuus indeksi (symptom severity index) MPI= moniulotteinen kipu inventaario (multidimensional pain inventory) MMS (lihasherkyys) A: Alussa 1.6, vko 8 muutos -0.2 B: Alussa 1.7, vko 8 muutos -0.3 Toimintahaitta (disability score) A: Alussa 26, vko 8 muutos -8 B: Alussa 37, vko 8 muutos -8 VAS (purenta testin loppu) A: Alussa 66 mm, vko 8 muutos -20 mm B: Alussa 69 mm, vko 8 muutos -17 mm Manuaali 1/

14 artikkeli Temporomandibulaarialueen myofaskiaalinen kipu maksimaalisen suun aukaisun kohdalla, mikä oli selvästi suurempi toisessa ryhmässä eli valistusta ja kotiharjoitteluohjelman saaneilla. Hoitovasteen tulosten perusteella 2 ryhmää jaettiin tutkimuksessa edelleen onnistuneesti hoidettujen ja ei-onnistuneesti hoidettujen ryhmiin. Onnistuneesti hoidettuja, loppuun asti tutkimuksessa olleita, oli ensimmäisessä ryhmässä 57 % ja toisessa 77 %. Tämä eroavaisuus ei myöskään ollut tilastollisesti merkitsevä. Valistuksen ja itsehoidon yhdistelmä on hieman tehokkaampi tapa hoitaa leukanivelalueen myofaskiaalista kipua lyhyellä aikavälillä kuin pelkkä valistus. Tässä tutkimuksessa, ennen johtopäätöksiä, pitää kuitenkin ottaa huomioon myös suuri määrä (30 %) tutkimuksesta poistuneita! Gavishin ym. (6) tutkimuksessa selvitettiin purentaharjoituksen vaikutusta purentalihasten toimintaan ja kipuun 20 koehenkilöllä. Harjoitteluryhmä (10 henkilöä, keski-ikä 27,1 v) puri erityistä purukumia 3 kertaa päivässä 10 minuuttia kerrallaan ja nostaen määrän asteittain 3 x 30 minuutin jaksoihin tultaessa kahdeksannelle viikolle. Kontrolliryhmä (10 henkilöä, keski-ikä 27,3 v) sai yleisiä ongelman etiologiaan ja vaikutukseen liittyviä ohjeita, ja tämä sama ohjeistus annettiin myös harjoitteluryhmälle. Harjoitteluryhmässä kivun intensiteetti VAS:lla mitattuna laski tilastollisesti merkittävästi alkumittauksesta 8. viikon loppumittaukseen. Myös toimintahaitan luokituksessa harjoitteluryhmän tulos oli tilastollisesti merkittävä. Samoin VAS:lla mitattuna purentavaiheen lopussa kivun ilmeneminen väheni merkittävästi. Tutkimuksessa käytettiin EMG-mittausta kivuliaaseen masseter- lihakseen. Harjoitteluryhmällä maksimaalisen purennan EMG-tulos oli merkittävästi parempi verrattuna alkutilanteeseen. Lihaspalpaatiossa masseter- ja temporalis-lihaksissa ei ollut eroa ryhmien sisällä eikä ryhmien välillä. Wrightin ym. (16) tutkimuksessa selvitettiin asentoharjoittelun vaikutusta henkilöillä, joilla on myofaskiaalista kipua leukanivelalueella. Harjoitteluryhmä (30 henkilöä, keski-ikä 32,7 v) sai harjoituksia, joiden tarkoituksena oli parantaa ryhtiä. Kontrolliryhmä (30 henkilöä, keski-ikä 30,8 v) sai yleisiä ohjeita ja informaatiota leukanivelalueen kipuun liittyen, jotka annettiin myös harjoitteluryhmälle. Tutkimus kesti 4 viikkoa. Erityisesti kivuton suunaukaisu parani harjoitteluryhmällä merkittävästi, keskimäärin 5,3 mm. Merkittävä ero harjoitteluryhmässä näkyi painekivussa masseterlihaksessa joka keskimäärin parani 0,55kg/ cm², kun kontrolliryhmällä vastaava arvo oli 0,03kg/cm². Leukaniveloireiden ja niskakivun välinen yhteys oli tutkimuksessa merkittävä. Samoin leukaniveloireiden ja pään sekä hartioiden asennon välillä on merkittävä yhteys myofaskiaaliseen kipuun. Harjoittelulla ei kuitenkaan ollut merkittävää vaikutusta koehenkilöiden niska-hartia-pää-asentoon, vaikka harjoitteluryhmässä 90 % koki asennon paremmaksi jakson lopussa. Carlson ym. (13) selvittivät tutkimuksessaan pitkäaikaisen harjoittelun (26 viikkoa) vaikutusta leukanivelalueen lihaskipuun. Koehenkilöitä tutkimukseen valittiin 44 (keski-ikä 34,6 v). Harjoitteluryhmä (23 henkilöä) sai ohjeita pään ja niskan alueen lihastoiminnan parantamiseksi ja asennon hallitsemiseksi, ohjeita unen laadun parantamiseen, rentoutumisharjoitteita, ravinto-ohjeita ja palleahengityksen harjoitteita. Kontrolliryhmä (21 henkilöä) sai purentakiskon käytettäväksi yöaikaan ja yleisiä ohjeita, esimerkiksi pehmeän ruoan syömisestä ja leukanivelalueen pitämisestä rentona päivän aikana. Molempien ryhmien kipu VAS:lla mitattuna sekä kivun kokeminen ja vaikutus yleiseen elämään väheni ensimmäisen kuuden viikon aikana merkittävästi. Kuitenkin 26 viikon lopussa harjoitteluryhmä koki kipumäärän merkittävästi pienemmäksi kuin kontrolliryhmä. Harjoitteluryhmällä suunaukaisu parani merkittävästi jakson aikana. Lihaskipu, joka mitattiin palpoimalla 17 eri kohdasta kaulaja leukanivelalueelta, väheni merkittävästi 26 viikon aikana molemmissa ryhmissä. Nicolakis ym. (2) tekivät kliinisen kokeen 20 henkilöllä (16 naista, 4 miestä ja keski-ikä 34,5 v.), jotka olivat kärsineet myofaskiaalisesta kivusta leukanivelalueella ainakin kolmen kuukauden ajan. Lisäkriteereinä olivat asennon tai ryhdin häiriö ja se, ettei ole todennettua leukanivelen tulehdusta tai leukanivelen sisäistä sairautta. Tutkimuksen tarkoituksena oli seurata harjoitteluterapian vaikutusta oireiden ja koetun haitan vähentymiseen. Hoitokertojen (harjoittelu oli yksi osa hoidoista) määrä suhteutettiin yksilöllisesti kunkin tutkittavan tarpeiden mukaan. Hoitokertaan sisältyi kivuliaan lihaksen hierontaa, lihasvenyttelyä, vastustettuja ja kevyitä isometrisiä jännityksiä, ohjattuja suun aukaisuja ja sulkemisia, manuaalista leukanivelen traktiota, nivelen mobilisaatiota, ryhdinkorjausharjoituksia ja rentoutustekniikoiden opetusta. Jokainen hoitokerta kesti 30 minuuttia. Henkilöt, jotka otettiin tutkimukseen, olivat ensin odotuslistalla, joka toimi samalla kontrolliaikana. Tänä aikana heille ei annettu hoitoa. Tutkittavia mittareita olivat kipu levossa (VAS), kuormituskipu (VAS), koettu haitta-aste (VAS) ja suun aukaisun laajuus. Mittaukset tehtiin hoitoa edeltävänä odotusaikana, hoitojaksoa ennen, hoitojakson jälkeen ja 6 kuukauden seurantajakson jälkeen. Hoitojakson aikana jokaista henkilöä hoidettiin ainakin 5 kertaa, ja keskimääräinen hoitojakso kesti 51,2 päivää. Keskimääräinen aika odotuslistalla oli 17,4 päivää. Odotuslistalla olemisen aikana eli ns. kontrolliaikana ei tapahtunut merkittäviä muutoksia arvioitavissa mittareissa. Kaikki koehenkilöt kävivät läpi tutkimuksen, eikä oireiden pahenemista ilmennyt. Kaikki tulokset paranivat hoitojakson jälkeen tehdyissä mittauksissa merkittävästi, ja vielä 6 kuukauden seurannassakin oli tapahtunut edistymistä kivun ja koetun haitan osalta. Ainoastaan suun aukaisun laajuus oli pysynyt ennallaan hoitojakson jälkeen. Kuuden kuukauden seurantamittauksesta oli poissa 1 henkilö. Jardini ym. (17) käyttivät tutkimuksessaan Pro-Fono fascial exerciser -laitetta, jonka tarkoituksena on aktivoida buccinatorlihaksia. Harjoitteluryhmä teki laitteella isotonisia ja isometrisiä harjoituksia 15 minuuttia päivässä 70 päivän ajan. Tutkimuksessa käytettiin kolmea ryhmää (yhteensä 39 henkilöä, v): normaalia kontrolliryhmää, bruksaajien kontrolliryhmää ja bruksaajien harjoitteluryhmää. Alkumittauksissa EMG:llä mitattuna bruksaajien masseter-lihaksen aktiivisuus oli vähäisempi verrattuna oireettomiin. Tutkimuksessa oli nähtävissä buccinatorlihaksen aktivaation kasvun vähentävän masseter-lihasten aktiivisuutta. Verrattaessa alkutilannetta ja lopputilannetta ryhmien välillä oli nähtävissä, että bruksaajat, jotka kuuluivat harjoitteluryhmään, saivat tutkimuksen lopussa samat arvot mittauksissa kuin oireettomien kontrolliryhmä. Pohdinta Systemaattinen eri hoitokeinojen vaikuttavuuden mittaaminen on edelleen vähäistä leukanivelalueen kivun hoidossa, koska leukanivelen aluetta hoidetaan harvoin primääristi. Usein leuan aluetta hoidetaan muiden niska- ja hartiaoireiden yhteydessä. Systemaattiset katsaukset puuttuvat; esimerkiksi fysioterapian eri hoitomuotojen käyttö perustuu empiirisiin löydöksiin, ja fysioterapian oletetaan vaikuttavan positiivisesti leukaniveloireisiin. Nykyisillä tutkimuksilla pystytään vain osoittamaan eri hoitokombinaatioiden aiheuttavan kliinisesti merkittävää parantumista. Toisaalta voidaan esittää kysymys, ovatko nykyisissä tutkimuksissa käytetyt menetelmät soveliaita tällaisten kipujen hoidossa, vai pitäisikö tulevissa tutkimuksissa arvioida toisentyyppisten hoitojen, kuten neuraalikudoksen mobilisoinnin ja ryhtiä parantavien harjoi- 14 Manuaali 1/2010

15 tuksien vaikuttavuutta (4). Craniomandibulaarisen toimintahäiriön haittaavimmaksi oireeksi on todettu kipu. Noin 50 % toiminnan häiriöistä on altistumista kivulle. Lisäksi useimmat ihmiset, jotka kärsivät kliinisesti havaittavasta toiminnanhäiriöstä, esimerkiksi rajoittuneesta suunaukaisusta, eivät välttämättä hakeudu oireen mukaiseen hoitoon! Tästä syystä VAS:n käyttö on perusteltua, kun tutkimusmittareita luodaan (2). Kirjallisuuskatsaukseen valituissa tutkimuksissa käytettiin useimmissa VAS-mittaria, joka on ollut mielestämme luotettava ja hyvä mittari tutkittaessa harjoittelun vaikutusta leukanivelalueen myofaskiaaliseen kipuun. Kipu on kuitenkin yleisin syy hakea apua vaivaan. Osassa tutkimuksista harjoittelu lisäsi suun aukaisua, mutta kivun vähenemistä ei välttämättä tapahtunut. Myofaskiaalisen kivun osalta voi kysyä, onko tällä tuloksella merkitystä potilaalle arvioitaessa hoitotulosta. Nykyisiä leukanivelalueen toimintahäiriöiden hoitoa koskevia tutkimuksia haittaa se, että niissä ei ole käytetty ei-hoidettavaa kontrolliryhmää, jolloin on mahdotonta arvioida spontaanin paranemisen osuutta. Toisaalta, kun yleensä tutkimusryhmiin haetaan henkilöitä, joilla jatkuvat oireet ovat kestäneet yli 3 kuukautta ja kipu on > 30 mm VAS:lla, spontaanin paranemisen kriteerit heikkenevät (3). Käyttämissämme tutkimuksissa ei ollut ei-hoidettavien kontrolliryhmiä. Tosin Nicolakiksen ym. (2) tutkimuksessa käytettiin ryhmää, joka joutui odottamaan hoidon aloittamista, ja tätä odotusaikaa pidettiin vertailukohtana harjoitteluajalle. Odotustaikana, noin 2 viikkoa, ei ollut nähtävissä kivun lievittymistä, mutta harjoitteluaikana kivun lievittyminen oli merkittävää. Toisaalta pelkästään neuvonnan, koulutuksen ja ohjauksen osuutta ei voi vähätellä, kun hoidetaan leukanivelalueen kivuista kärsiviä ja kun verrataan näitä hoitotapoja muihin kuntoutusmuotoihin, esimerkiksi fysioterapiaan. Potilaan oman vastuun korostaminen kuntoutumisessa ja psykososiaalisten tekijöiden vahvistaminen voi olla merkittävä tekijä edesauttamaan kuntoutumisen etenemistä (3). Tutkimustuloksissa on nähtävissä harjoitteluterapian tuoma apu leukanivelalueen myofaskiaaliseen kipuun; tosin neuvonta ja ohjaus vaikuttavat positiivisesti ongelmaan. Leukanivelalueen myofaskiaalisen kivun yhtenä tekijänä pidetään bruksaamista (14). Bruksaamisen etiologia ja patofysiologia on kuitenkin epäselvä, vaikka ongelma on yleinen aikuisväestössä. Biopsykososiaaliset tekijät, univaikeudet ja leukanivelvaivat ovat mahdollisesti bruksaamisen taustalla, Lähteet: 1.Mulet M, Decker KL, Look JO, Lenton PA, Schiffman EL. A randomized clinical trial assessing the efficacy of adding 6 x 6 exercises to self-care for the treatment of masticatory myofascial pain. J Orofac Pain. 2007; 21(4): Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fialka-Moser V. Effectiveness of exercise therapy with myofascial pain dysfunction syndrome. Journal of Oral Rehabilitation 2002; 29: Michelotti A, Steenks M, Farella M, Parisini F, Cimino R, Martina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. Journal of Orofacial Pain 2004; 18(2): De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. Journal of Orofacial Pain 2003;17(1): Wright E. Referred craniofacial pain patterns in patients with temporomandibular disorder. Journal of American Dental Association 2000;131(9): (b) 6. Gavish A, Winocur E, Astandzelov-Nachmias T, Gazit E. Effect of controlled masticatory exercise on pain and muscle performance in myofascial pain patients: A pilot study. Journal of craniomandibular practise 2006; 24(3): Gavish A, Winocur E, Menashe S, Halchmi M, Eli I, Gazit E. Experimental chewing in myofascial pain patients. Journal of Orofacial pain 2002; 16(1): Fricton J. Myogenous temporomandibular disorders: diagnostic and management considerations. Dental clinics of North America 2007; 51(1): Sohler CS, Asthon-Miller JA, Carlsson DS. The effect of pain from the mandibular joint and muscles masticatory motor behavior in man. Arch mutta selvää syy-yhteyttä ei ole saatu selville (17). Kirjallisuuskatsauksessa käytetyissä tutkimuksissa ei ollut tutkittu bruksaamista eikä harjoitteluterapian vaikutusta siihen, mikä mahdollisesti johtuu bruksismin etiologian epäselvyydestä. Toisaalta myös leukanivelalueen myofaskiaalisen kivun etiologiasta on useita teorioita, mutta harjoitteluterapialla näyttää kuitenkin olevan kipua lievittävä vaikutus. Voitaisiinko tällöin harjoitteluterapialla saada positiivinen vaikutus myös joissakin bruksismin ryhmissä? Hyvälaatuisia tutkimuksia oli vähän saatavilla, joten tutkimusten tuloksista ei pidä tehdä liian suoria johtopäätöksiä. Huomioitavaa oli se, että jo pelkkä informaation jakaminenkin oireistosta ja sen itsehoitamisesta näytti vähentävän koettua haittaa. Varsinaisia ryhdin parantumista edistäviä harjoituksia oli tutkimuksissa ohjattu vähän, vaikka monessa yhteydessä tunnustettiinkin yläselän tai koko kehon ryhdin vaikutus koettuihin oireisiin. Osassa tutkimuksia koehenkilöt käyttivät lääkkeitä tutkimusjakson aikana, mikä saattoi vaikuttaa lopputulokseen. Kotiharjoitteluohjelman toteuttamisen kuuliaisuutta tutkittiin ehkä liian vähän, ja välillä harjoitteita jätettiin tekemättä liian kevein perustein. Kivun vähentyessä ei enää motivoiduttu tekemään vaadittuja harjoitteita. Tutkimusten harjoitteet olivat monimuotoisia, ja välillä niistä oli vaikea saada selvää kuvaa. Olisiko perusteltua käyttää 1 3 harjoitusta, jolloin virhemarginaali harjoituksen toteuttamisessa vähenee? Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset on esitetty erilaisissa hammaslääketieteen julkaisuissa. Useimmissa tutkimuksissa on taustalla hammaslääketieteen pohja, ja fysioterapeuttinen näkökulma jää vaillinaiseksi. Leukanivelalueen myofaskiaalisen kivun hoitoon löytyy useita fysioterapeuttisia keinoja. Hoidon suunnittelun ja toteutuksen tueksi olisi hyvä saada laadukkaita tutkimuksia, joissa fysioterapian näkökulma otetaan huomioon. Anssi Huttunen, ft OMT Petri Misukka, ft OMT oral Biol 1988; 33: Lobbezoo F, van Selms MK, Naeije M. Masticatory muscle pain and disordered jaw motor behavior: Literature review over the past decade. Arch oral Biol. 2006; 51(9): Ries LG, Alves MC, Bérzin F. Asymmetric activation of temporalis, master, and stenocleidomastoid muscles in temporomandibular disorder patients. Cranio 2008; 26(1): Delcanho RE. Masticatory muscle pain: a review of clinical features, research findings and possible mechanisms. Aust. prosthodont J. 1995; 9: Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD, Maxwell AW, Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15(1):47-55 Bourbon B. Anatomy and Biomechanics of the TMJ. Kirjassa: Kraus S. (toim.) TMJ disorders, Management of the craniomandibular complex. Churchill Livingstone 1988, s Rossetti LM, Pereira de Araujo Cdos R, Rossetti PH, Conti PC. Association between rhythmic masticatory muscle activity during sleep and masticatory myofascial pain: a polysomnographic study. Journal of Orofacial Pain 2008; 22(3): De Mayo T, Miralles R, Barrero D. Breathing type and body position effects on sternocleidomastoid and suprahyoid EMG activity. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32(7): Wright E, Domenech M, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. Journal of American Dental Association 2000; 131(2): (a) 17.Jardini RS, Ruiz LS, Moysés MA. Electromyographic analysis of the masseter and buccinator muscles with the pro-fono facial exerciser use in bruxers. Cranio 2006 Jan; 24(1): Manuaali 1/

16 @istockphoto/wakila Proprioseptiivinen sensorimotorinen harjoittelu Ratkaisu ongelmallisten asiakkaiden kuntoutukseen Artikkeli perustuu Sean Gibbonsin Helsingissä pitämään koulutukseen. Artikkelista olen jättänyt pois hengityksen osuuden, jota myös käsiteltiin koulutuksessa. Tarja Arvola on keskittynyt siihen laajemmin artikkelissaan Manuaalissa 4/2009. Kurssin perusajatus lähti motorisen kontrollin perusjuurilta: siitä, miten hyvän motorisen kontrollin saavuttaminen edellyttää monien eri järjestelmien ja keskushermoston hyvää yhteistyötä. Havainnointikyky ja hahmotus ovat välttämättömiä liikkeelle. Mitä tarkempia viestejä saamme ympäristöstä ja omasta kehostamme, sitä paremmin pystymme toimimaan käsillä olevassa tehtävässä. Sean Gibbons korostaa myös hahmotuksen ja aistien merkitystä oppimisessa. On muistettava, että oppimisvaikeudet yleensä kannetaan mukana aikuisuuteen asti. Myös psykologiset tekijät, kuten katastrofointi ja pelko sekä uni ja kipu, vaikuttavat motoriseen oppimiseen ja kontrolliin. Informoivat järjestelmät Somatosensorinen järjestelmä tuo keskushermostolle informaatiota asennosta ja liikkeestä tukipintaan nähden sekä kehon segmenttien suhteesta toisiinsa. Somatosensorisia reseptoreita ovat lihassukkulat ja golgin jänneelimet (aktivoituvat lihaksen pituuden muutokseen ja jännitykseen), nivelreseptorit (aistivat nivelen liikettä ja painetta) sekä ihon mekanoreseptorit. Ihon mekanoreseptoreita ovat Pacinian solut, jotka aistivat vibraatiota, Meissnerin corpukset, jotka aistivat kosketusta ja vibraatiota, Merkelin levyt, jotka ovat herkkiä paikalliselle paineelle sekä Ruffiinin päätteet, jotka ovat herkkiä ihon venyttymiselle. Somatosensoristen viestien ristiriitaisuus tai niiden vähyys lisäävät mahdollisuutta motorisen kontrollin ongelmiin. Vestibulaarisen järjestelmän tehtävä on tuoda keskushermostolle informaatiota pään asennosta ja sen liikkeestä painovoimaan ja kiihtyvyy- 16 Manuaali 1/2010

17 Primitiiviset refleksit vaikuttavat normaaliin motoriseen kontrolliin ja vaikeuttavat harjoittelua. teen nähden. Sen tehtävä on myös erotella kehossa tapahtuvaa liikettä ulkopuolella tapahtuvasta liikkeestä. Vestibulaarinen järjestelmä ei kuitenkaan pysty erottamaan, onko kyseessä pään nyökkäys vai koko vartalon kallistus eteenpäin (vartalon hallinta). Visuaalinen järjestelmä eli näköaisti mahdollistaa kohteiden ja niiden liikkeen havaitsemisen ja tunnistamisen (kehon ulkoisen asian aistiminen). Sen lisäksi näkö antaa tietoa omasta kehosta ja sen osista suhteessa tilaan. Näin voidaan puhua myös visuaalisesta proprioseptiikasta. (Shumway-Cook A & Wollacott M. 2001) Visuaalisen, somatosensorisen ja vestibulaarisen systeemin viestit antavat tärkeätä tietoa vartalon asennoista ja liikkeistä tilassa painovoimaan ja ympäristöön verrattuna. Keskushermostolle ne kaikki tuovat erilaista informaatiota vartalon asennosta ja liikkeestä. Käytettävien aistien päällekkäisyys ja keskushermoston kyky käsitellä kaikkia viestejä mahdollistaa yksilöiden kyvyn säilyttää stabiliteetti erilaisissa olosuhteissa ja toimia tehtävän vaatimalla tavalla. (Shumway-Cook A & Wollacott M. 2001) Kyselykaavake työkaluksi Sean Gibbons tuo kurssin alussa esiin, miten jokainen fysioterapeutti on tavannut haastavan asiakkaan, jonka kuntoutuminen syystä tai toisesta ei tunnu etenevän halutulla tavalla. Syitä voi olla monia, mutta usein näiden asiakkaiden on vaikea hahmottaa harjoitteita sekä ymmärtää ohjeita. Gibbons on kehittänyt kliiniseksi työkaluksi tätä varten kyselykaavakkeen, Motor Control Abilities Questionnairen. Sen avulla on mahdollista tunnistaa asiakkaat, joilla näyttäisi olevan vaikeuksia omaksua spesifejä harjoitteita. Heillä saattaa olla puutteita proprioseptiikassa, sensomotoriikassa ja oppimisessa sekä vallalla primitiivisiä refleksejä, jotka vaikeuttavat harjoitteita tai tekevät niiden omaksumisen mahdottomaksi. Tämä kurssi ei sisältänyt primitiivisten refleksien tarkastelua, mutta Sean Gibbons painottaa niiden arvioimisen ja hoitamisen tärkeyttä. Primitiiviset refleksit vaikuttavat normaaliin motoriseen kontrolliin ja vaikeuttavat harjoittelua. Tällä hetkellä Motor Control Abilities Questionnaire -kaavakkeesta ei ole virallista suomennosta. On muistettava, että käännösten tekeminen on haastavaa. Käännettäessä kysely saattaa muuttua, jolloin se ei enää vastaa alkuperäistä kyselyä. Kurssilla asiakkaan arviointi sisälsi Motor Control Ability Questionnairen sekä fyysisen arvioinnin. Motor Control Ability Questionnaire sisältää 50 kysymystä, joissa arvioidaan oppimiskykyä, kognitiivista toimintakykyä, vestibulaarijärjestelmän toimintaa sekä asennon hallintaa, näkö- ja kuuloaistia, kipua, hengitystoimintaa, unen puutetta sekä uupumusta. Jokainen kysymys on pisteytetty asteikolla 0 4 maksimipistemäärän ollessa 200. Pistemäärän kohotessa 80:een näyttäisi olevan tilastollisesti todennäköistä, että asiakkaalla tulee olemaan suuria vaikeuksia oppia spesifejä motorisen kontrollin harjoitteita ja yli 100 pistettä ennustaa huonoa kuntoutustulosta vuoden aikana. FysioStore KINESIOTEIPPI Fyysiseen arviointiin sisältyy sensomotorinen arviointi ja primitiivisten refleksien arviointi. Sensomotorisessa arvioinnissa arvioitiin asennon hallintaa, keskilinjan ylittämistä, tuntoaistia ja occulomotorista toimintaa. Neuraalinen plastisuus harjoittelun myötä mahdollistaa muutoksen parempaan, jos arvioinnissa löytyy ongelmia. Kuntoutus tähtää proprioseptiivisen ja sensomotorisen toiminnan parantamiseen ja sitä kautta jokapäiväisen elämän helpottumiseen. Suositeltavina liikuntamuotoina Sean Gibbons maintisee joogan ja taijin, koska ne sisältävät paljon sensomotorisia harjoitteita, mutta myös rauhallista hengitystä ja mielen tyyneyttä. Kati Rajala, ft Lähteet: Shumway-Cook A & Wollacott M. (2001) Motor Control: Theory and Practical Applications. Toinen painos, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 6 rullaa 60e Tarjous voimassa asti sis. alv. 22% Kattava valikoima tuotteita fysioterapiaan, kuntoutukseen ja liikuntaan! FysioStore Oy > Kehänreuna 2 > Masala puh > fax info@fysiostore.fi > Manuaali 1/

18 MEDICAL TAPING ELI KINESIOTEIPPAUS Kinesioteippaus on tällä hetkellä Suomessa suurta kiinnostusta herättävä hoitomuoto. Sen juuret ovat japanilaisen kiropraktikon Kenzo Kasen 1970-luvulla kehittämässä teippausmateriaalissa ja tekniikassa. Teipillä havaittiin olevan positiivisia vaikutuksia nivelen liikelaajuuteen ja kiputuntemuksiin sekä lihasten aktivoitumiseen. Menetelmä levisi olympialaisten myötä Pohjois-Amerikkaan ja 1990-luvun loppupuolella Eurooppaan. Teippaustekniikoiden kehityttyä menetelmää käytetään nykyään monenlaisiin osa-alueisiin, mukaan lukien TULEongelmat, arven hoito ja lymfaödeema. Viime yleisurheilun MM-kisoissa kesällä 2009 käytettiin kinesioteippausta urheilijoilla. YLEISTÄ Yläraajan lymfateippaus. Kinesioteippausta käytetään vähentämään koettua kipua, lisäämään nivelen liikkuvuutta ja liikkeen laatua sekä lihasvoimaa. Kinesioteippiä voidaan hyödyntää tukemaan elimistön omaa paranemisprosessia verenkierto- ja lymfajärjestelmän sekä neurofysiologisten tekijöiden kautta. Nivelen osalta kinesioteipillä voidaan lisätä nivelen liikkuvuutta, ohjata niveltä toimimaan mekaanisesti oikein tai lisätä sen stabiliteettia vetämällä teippi kireälle sekä asettamalla useampia teippikerroksia. Kinesioteippauksen avulla voidaan lisätä nivelen ja lihaksen proprioseptiikkaa sekä ohjata keho toimimaan paremmin. Teippauksella helpotetaan oikeiden liikemallien oppimista. Kinesioteippausta voidaan pitää kuitenkin enemmän sensorisena verrattuna perinteiseen urheiluteippaukseen, jonka toimintaperiaate on luonteeltaan lähinnä mekaaninen. Kinesioteippi on asetettu aluspaperiin, se kutistuu iholle kiinnitettynä noin 10 % ja vastaa paksuudeltaan ihon pintakerrosta, epidermistä. Materiaali on sataprosenttista puuvillaa ja hengittävää. Teippiliima on akryylipohjainen, eikä se tavallisesti aiheuta allergisia reaktioita eikä tunnu käytössä epämiellyttävältä. Kuva 1. Pain and pressure prior to taping 18 Manuaali 1/2010

19 kinesioteippaus artikkeli Kinesioteippiä voidaan pitää asettelusta, ihosta, hoidettavasta kohdasta ja teippilaadusta riippuen 3 5 päivästä pariinkin viikkoon asti. Teippi on vettähylkivää ja helposti kuivuvaa. Teippaus ei siis estä peseytymistä, uimista eikä saunomista. Kinesioteippejä on erivärisiä. Ominaisuuksiltaan ne ovat täsmälleen samanlaisia, joten väri voidaan valita mieltymyksen mukaan. Medical Taping Conseptin ja teippien alkuperäisen kehittäjän Kenzo Kasen mukaan teippien värivalinta pohjautuu väriterapiaan, jonka perusteella punainen on aktivoiva ja sininen rentouttava. Musta ja oranssi ovat voimaa lisääviä, kun taas ruskea on neutraali. Medical Taping Conceptin omien tutkimusten mukaan sininen teippi vähentää lihaksen enmg-aktiivisuutta, punainen tai musta lisäävät sitä. (Einfurung in die kinesiotape method, Hörstell 1998). Korkealaatuiset tutkimukset asiasta kuitenkin puuttuvat. Teippirullan hinta on korkeahko, mutta teipin käyttöaika on vastaavasti pitkä. Näin käytettävän teipin määrä jää vähäisemmäksi kuin perinteisessä teippauksessa ja kustannukset pysyvät kohtuullisina. Teippejä valmistavia ja myyviä yrityksiä on paljon. Osa teipeistä ei kuitenkaan täytä laatuvaatimuksia ja aiheuttaa käyttäjälleen erilaisia iho-oireita. PERUSTEKNIIKAT 1. LIHASTEIPPAUS Kinesioteippauksen peruslähtökohtana on vaikuttaa lihaksen aktiviteettiin joko lisäämällä tai vähentämällä sitä. Lihaksen toimintaan vaikuttamalla voidaan muuttaa fascian kireyttä ja vaikuttaa ihon ja lihaksen välissä oleviin mekanoreseptoreihin. Teipin nostaessa ihoa ja fascian löystyessä lymfakierto sekä verenkierto lisääntyvät ja kipureseptoreihin kohdistuva paine vähenee. Kinesioteippauksen avulla voidaan lisätä nivelen ja lihaksen proprioseptiikkaa sekä ohjata keho toimimaan paremmin. Esimerkkejä kurssin teippauksista: Patellan lateralisaation hoito, estetään patellan lateralisaatiota sekä aktivoidaan polven alueen lihaksistoa. Teipillä voidaan siis vaikuttaa fascian liikkeeseen lihassupistuksessa. (Medical Taping Concept manual handbook Harry Pijnappel 2009) Käytännössä lihasteippaus tapahtuu siten, että päistään pyöristetty teippi asetetaan lihaksen kulkusuuntaan teipattava lihas venyneessä asennossa itse teippiä kuitenkaan venyttämättä. Teipin 10 %:n kiristyminen ja lihaksen palautuminen lepoasentoon aiheuttaa teippiin kuroutumista, jotka nostavat pintakudosta ylöspäin vähentäen kipureseptoreihin kohdistuvaa painetta sekä lisäten lymfakiertoa ja lihaksen proprioseptiikkaa. Teipin asetussuun- Kuva 2. After taping application Manuaali 1/

20 artikkeli kinesioteippaus ta on riippuvainen siitä, halutaanko aktivaatiota lisäävää vai aktivaatiota alentavaa vaikutusta. Aktivoiva vaikutus saadaan asettamalla teippi origosta insertioon ja vastaavasti aktivaatiota alentava vaikutus päinvastoin. Teippauksessa on huomioitava antagonistilihas. Mikäli tehdään aktivoiva teippaus, on antagonistilihas teipattava päinvastoin. Lihasteippauksessa käytetään joko I:n, Y:n tai X:n muotoon leikattuja teippejä teippausalueesta ja halutusta vaikutuksesta riippuen. 2. MUUT TEIPPAUSTEKNIIKAT Lihasteippauksen lisäksi kinesioteippiä voidaan käyttää tukemaan ligamenttiä nivelsidevamman jälkeen tai sitä ehkäisemään. Ligamenttiteippauksessa teippi asetetaan ligamentin päälle teippiä lähes maksimaalisesti venyttäen. Kinesioteipin etuna urheiluteippiin verrattuna on sen elastisuus, joka stabiloinnin ohella sallii nivelen normaalin toiminnan ja nopeuttaa kuntoutumista sekä oikean liikemallin oppimista vamman jälkeen. Samoin kinesioteipillä voidaan ohjata esimerkiksi patellaa estäen sen lateralisoitumista. Koska kinesioteippi vähentää ihonalaiskudokseen kohdistuvaa painetta nostamalla ihoa ylöspäin ja lisää näin olleen lymfanesteen kiertoa, on teipin käyttö lymfaterapiassa erittäin suosittua. Lymfakiertoa edistävässä teippauksessa koko raaja teipataan spiraalimaisesti teippiä venyttämättä. Medical Taping -konseptissa teippausta käytetään lihas-, ligamentti- ja lymfateippauksen ohella myös muiden kehon toimintahäiriöiden korjaukseen: pahoinvointi, kuukautiskivut jne. Kuvien julkaisu MTC:n ja kuvassa esiintyvien luvalla. Teksti ja kuvat Tom Kåla, ft OMT Lähteet: Medical Taping Concept teippauskurssi Salo Medical Taping Concept manual handbook Harry Pijnappel 2009 The influence of cure tape on hamstring length, randomisoitu pilottitutkimus, MTC handbook 2009 Illustrated kinesiotaping perfect manuel, 3 rd edition Kenzo Kase 1997 Einfurung in die kinesiotape method, Hörstell ja m. Deltoideuksen etu ja takaosan aktivaatiota alentava (detoning) teippaus. Medical Taping Concept -kurssi Kinesioteippauskoulutusta järjestäviä tahoja on maailmassa useita, ja yksi niistä on hollantilainen Fysio Tape n Medical Taping Concept. Salossa järjestettyyn koulutukseen OMT Fysiosykkeessä osallistui 22 asiasta kiinnostunutta fysioterapeuttia. Kurssi oli Fysio Tape n ensimmäinen kurssi Suomessa ja sisälsi käytännön teippausharjoittelua sekä tiiviin teoriaosuuden. Kurssin aikana käytiin läpi lihas-, ligamentti- ja lymfateippauksia sekä sivuttiin lyhyesti muutamien sairauksien hoitoa teippauksella. Pääpaino koulutuksessa oli kuitenkin lihasteippauksessa. Kurssin opettajana toimi hollantilainen fysioterapeutti ja lymfaterapeutti Vilma Waters. Waters kertoi kinesioteippauksen olevan arkipäivää kotimaassaan. Hollannissa vakuutusyhtiöt maksavat asiakkaan hoidossa käytetyt teipit etenkin lymfaterapian yhteydessä. Kinesioteippauksesta on tehty tutkimuksia, laadukkaat vertailevat tutkimukset kuitenkin puuttuvat. Japanissa ja Hollannissa on tehty tutkimuksia, joissa on pystytty osoittamaan enmg:llä lihasten aktiivisuudessa tapahtuvia muutoksia teipin käytön yhteydessä. 20 Manuaali 1/2010