OMAN HYVINVOINTINSA ASIANTUNTIJANA

Transkriptio

1 KANSALAINEN OMAN HYVINVOINTINSA ASIANTUNTIJANA Kansalaislähtöinen, teknologiaa hyödyntävä pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon toimintamalli Tekesin FinnWell-ohjelman pitkäaikaissairauksien omahoidon hankekokonaisuuden kehittämistyön tulokset Toimittanut Anu Suurnäkki Espoon Omahoitohanke Oulun Omahoitohanke TurkuDEE-hanke HUS:n T2DM-hanke

2 Tiivistelmä Pitkäaikaissairauksien ehkäisy ja hyvä hoito edellyttävät kansalaisten aktiivisuutta (omahoitoa), terveydenhuollon toimintatavan muutosta asiakaslähtöiseksi ja organisaatiorajat ylittäväksi, aidoksi yhteistyöksi. Espoon, Oulun ja Turun kaupungit sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) ovat kehittäneet yhdessä pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon uusia, kansalaislähtöisiä ratkaisuja, joiden avulla voidaan parantaa kansalaisten terveyttä ja hyvinvointia. Ratkaisut ovat kansallisesti sovellettavissa. Yhteistyötä on tehty osana Tekesin FinnWell-ohjelmaa vuosina Kaupungeilla ja HUS:lla on ollut FinnWell-ohjelmassa omat hankkeensa tavoitteineen ja rahoituksineen. HyväHoito-yhteistyön koordinaattoreina toimi ulkopuolisia konsultteja ja koordinoinnin rahoituksesta vastasi Sitra. Kehittämistyön tavoite HyväHoito-yhteistyön tavoitteena oli: 1) tuottaa kansalaislähtöisiä ja kansallisesti mallinnettavia ratkaisuja pitkäaikaissairauksien hoitoon, 2) kehittää teknologiaa hyödyntämällä innovaatioita pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon, sekä 3) tuoda lisäarvoa hankekohtaiseen kehittämistyöhön, jotta tuetaan kansallisesti yhtenäisten toimintatapojen syntymistä ja käyttöönottoa. Yhteistyön tehtävänä oli kuvata hankkeissa ja yhteistyössä luodut pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon innovaatiot yhteiseksi dokumentiksi (tämä loppuraportti), joka on hyödynnettävissä ja sovellettavissa kansallisesti. Kehittämistyön onnistuminen 1. Asiakas-/kansalaislähtöisyys oli yhteistyön ja sen hankkeiden lähtökohta, johon perustuen on tehty kaikki ratkaisut ja kehittämistoimenpiteet. Terveydenhuollossa asiakaslähtöisyys edellyttää ennen kaikkea ammattilaisten oman ajattelu- ja toimintatavan muutosta kansalaisen omaa aktiivisuutta tukevaksi toiminnaksi. Kansalaisella on aktiivinen rooli toimintamalleissa. 2. Hankkeissa on tehty aktiivisesti yhteistyötä yritysten ja myös potilasyhdistysten kanssa. Yksityisen ja julkisen sektorin yhteistyö kumppaneina on tärkeää, se edellyttää kuitenkin vielä yhteiskunnallisen toimintarakenteen muutosta ja myös valtakunnan päättäjien aktiivista tukea. Etenkin teknologiapuolella toimittajavetoisuudesta on päästävä aitoon kumppanuuteen, jossa on molemminpuolinen vastuunotto, yhteinen tavoite ja ennen kaikkea ymmärrys loppuasiakkaasta. 3. Kehittäminen pohjautui kansallisesti ja kansainvälisesti tunnustettuihin malleihin, sillä lähtökohtana oli myös mallien laajempi sovellettavuus. Kehittäminen ja käyttöönotto tapahtuvat kuitenkin paikallisesti ja konkreettisesti. Kun pohjatyö tehdään hyvin, toimenpiteiden on mahdollista levitä myös kansallisesti ja globaalisti. HyväHoito-yhteistyössä kehittäminen ja mallien käyttöönotto tapahtui asteittain. Tulokset ovat jo saaneet sekä kansallista että kansainvälistä huomiota ja kiitosta. Opit yhteistyöstä Tekes korosti yhteistyön alussa koordinaation ja yhteisen viestinnän merkitystä sekä synergian aikaansaamista hankkeiden välille. HyväHoito-yhteistyössä hankkeiden välille syntyi aitoa yhteistyötä ja tiedon, kokemuksen sekä materiaalien vaihtoa. Toisaalta ulkopuoliset, vuosittain vaihtuvat koordinaattorit eivät pystyneet tukemaan yhteistyötä. Lisäksi yhteistyölle asetettu johtoryhmä ei pystynyt riittävästi tekemään yhteistyön linjauksia, näkemään fokusta. Yhteistyö toimikin erityisesti hankkeiden keskinäisen aktiivisuuden ansiosta. Kehittämisen tulee olla asiakaslähtöistä ja erityisesti terveydenhuollossa tarvitaan kansallisesti yhtenäisiä toimintamalleja, joka edellyttää organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä. Jos halutaan kansallisia ratkaisuja, tarvitaan sekä hankkeiden välistä, hyvin koordinoitua yhteistyötä että kansallisen päätäntävallan aktiivista tukea. Yhteistyöllä on oltava kansallisen tason omistajuus. Yhteistyölle on myös määriteltävä selkeä rakenne, osapuolten roolit, hyvät hallintakäytännöt ja realistiset tavoitteet. Käytännössä kehittäminen tapahtuu pienten, paikallisten askelten kautta, joka mahdollistaa hallittavuuden ja konkreettisuuden. Tällöin kentällä vertaistuki ja tieto toisista kehittämishankkeista ovat ensiarvoisen tärkeitä. 2 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Tiivistelmä

3 Sisällys 1 Johdanto Kehittämisen lähtökohtana terveydenhuollon toimintatavan muutos kansalaislähtöiseksi Uusien kansalaislähtöisten toimintatapojen kehitystyö Finnwell-ohjelman omahoidon hankekokonaisuus Hankekokonaisuuden, hyvähoito-yhteistyön koordinaatio Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon Työterveyshuollon tuki työntekijän elintapamuutoksiin (Turku) Sähköinen omahoitopalvelu kansalaisen ja ammattilaisten tukena (Oulu) Potilaan aktiivisuutta korostava yhtenäinen toimintamalli terveysasemille (Espoo) Pitkäaikaissairauksien palveluintegraatio (HUS) Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet Työterveyshuollon työkalut pitkäaikaissairauksien ehkäisyn tueksi Omahoidon verkkopalvelut kansalaisille Avoimet (ei-tunnisteiset) palvelut Tunnisteiset palvelut luotettavaan sähköiseen asiointiin Omahoitopiste terveydentilan itsenäisen seurannan ja arvioinnin tukena Pitkäaikaissairauksien yhtenäiset hoito- ja seurantakäytännöt Tyypin 2 diabetesasiakkaan hoitopolkumalli Omahoidon arviointilomake potilaan aktivointiin ja omahoidon tueksi Ryhmätoimintamalli omahoidon tukeen ja ohjaukseen Mitä tuotteiden käyttöönotto edellyttää Opit yhteistyöstä ja kehittämissuositukset Lähteet Liitteet Liite 1. Lyhyt kuvaus TurkuDEE-hankkeesta...26 Liite 2. Lyhyt kuvaus Oulun omahoitohankkeesta...27 Liite 3. Lyhyt kuvaus Espoon omahoitohankkeesta...28 Liite 4. Lyhyt kuvaus Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin T2DM-hankkeesta...29 Liite 5. Arvio hyvähoito-yhteistyön koordinaatiosta...30 Liite 6. Palvelukuvauksen luonnos 12/ Sisällys HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 3

4 1 JOHDANTO Tässä raportissa kuvataan konkreettisia ja toimivia kansalaislähtöisiä ratkaisuja, joilla voidaan parantaa elintapoihin pohjautuvien pitkäaikaissairauksien tuloksellista ehkäisyä ja hoitoa. Kuvatut innovaatiot pohjautuvat Espoon, Oulun ja Turun kaupunkien väliseen yhteistyöhön, jota rahoitti lisäksi Tekes. Kehittämistyöhön osallistui myös Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS. Pitkäaikaissairauksien hoitoa kehitettiin yhdessä vuosina ja yhteistyö oli osa Tekesin FinnWell-ohjelmaa. Raportissa esitellään menetelmät ja palveluprosessit, jotka tukevat sairauksien ennaltaehkäisyä, kansalaisen omahoitoa ja terveydenhuollon tuottavuutta. Kansalaisen omahoito Ammanen hoito Terveet Kohonnut riski Sairastuneet Erikoissairaanhoitoa tarvitsevat Omahoidon tuki Verkkopalvelut omahoitopisteet, ryhmätoiminta Ehkäisy ja varhaistoteaminen: Riskin arvioin, elintapamuutosten tuki Turku Palvelukonsep : seurantamalli, segmentoin, sähköinen as, kannusteet Seurannan ja arvioinnin välineet Oulu Espoo HUS KUva 1. PitKäaiKaissairaUKsien ehkäisyyn ja hoitoon tuotetut innovaatiot (kuva mukailtu Teperi 2007). Tuotetut toimintamallit ja malleja tukevat välineet muodostavat kansalaislähtöisen kokonaisuuden, jonka pohjalta pitkäaikaissairauksien (erityisesti tyypin 2 diabeteksen ja valtimosairauksien) ennaltaehkäisyyn, riskitekijöiden ja kehittyneiden sairauksien sekä omatoimiseen että ammatilliseen hoitoon on kattava toimintamalli. Mallin osia on testattu hankkeissa käytännössä ja ne ovat sovellettavissa ja käyttöönotettavissa osittain sellaisenaan, osittain paikallisesti muokattuina suomalaisessa terveydenhuollossa sekä rakenteiltaan samankaltaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä muualla. Tuotetut ratkaisut auttavat kansalaisia selvittämään ja hallitsemaan omia sairausriskejään sekä hoitamaan paremmin sairauksiaan omatoimisesti. Terveydenhuoltoon kehitetyt uudet palveluprosessit ja sitä tukevat välineet parantavat ammatillisen palvelujärjestelmän tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Raportissa kuvatuista innovaatioista hyötyvät erityisesti kunnat, kuntayhtymät, sairaanhoitopiirit, terveydenhuollon ammattilaisten työnkuvan suunnittelusta vastaavat ja alan kansallisen tason päättäjätahot. 4 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Johdanto

5 2 Kehittämisen lähtökohtana terveydenhuollon toimintatavan muutos kansalaislähtöiseksi Pitkäaikaissairauksien (mm. astma, diabetes, sepelvaltimotauti ja verenpainetauti) syntyyn vaikuttavat olennaisesti ihmisen omat elintavat. Näiden sairauksien tuloksellinen ehkäisy ja hyvä hoito edellyttävät kansalaisen omatoimista terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista (omahoitoa). Jokaisella on vastuu omasta elämästään, motivaation ja toiminnan on lähdettävä ihmisestä itsestään. Elintapamuutokset ovat mahdollisia vain, jos kansalainen itse ymmärtää oman toimintansa merkityksen ja vaikutukset sairauksien syntyyn ja niiden pahenemiseen. Viime vuosina pitkäaikaissairaudet ovat lisääntyneet Suomessa ja niiden hoito rasittaa terveydenhuoltojärjestelmää ja erityisesti perusterveydenhuoltoa, jossa valtaosa pitkäaikaissairauksia sairastavista potilaista hoidetaan. Jos sairauksia ei pystytä ennaltaehkäisemään ja hoitamaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, ne tulevat yhteiskunnallisesti kalliiksi ja lisäävät erikoissairaanhoidon turhaa kuormitusta. Haasteeseen pystytään vastaamaan muuttamalla terveydenhuollon toimintatapoja kansalaislähtöisemmiksi, kansalaisen omaa aktiivisuutta tukevaksi ja hyödyntämällä sähköisiä kanavia hoidon tukena. Terveydenhuollon toimintatavat eivät ole aiemmin riittävästi tukeneet kansalaisen aktiivisuutta ja omahoitoa. Jotta kansalaista voidaan tukea oikealla tavalla, terveydenhuollossa on ensin muutettava omaa ajattelu- ja toimintatapaa: kansalainen on nostettava aktiiviseksi toimijaksi terveydenhuollon ammattilaisten rinnalle. Kansalaisen omatoimista, arkipäivän terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista on tuettava. Kansalainen on aktiivinen toimija, jota terveydenhuollon ammattilaiset tukevat omalla asiantuntemuksellaan ja ohjaavat löytämään juuri hänelle toimivat keinot ja ratkaisut sairauden ehkäisyyn ja omahoitoon. Tämä edellyttää terveydenhuollon toimintatapojen yhtenäistämistä ja systematisoimista niin, että sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa on selkeät omahoitoa tukevat toiminta- ja seurantakäytännöt. Kansalaislähtöisten sähköisten terveyspalveluiden kehittämisen taustalla vaikuttavat monet tekijät, kuten väestön ikääntyminen, terveyspalvelujen käytön lisääntyminen, asiakkaan roolin korostuminen aktiivisena toimijana hoidossaan, lainsäädännön muutokset hoidon saatavuuteen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sähköiseen asiointiin. Myös väestön ikääntymisen myötä pitkäaikaissairauksiin sairastuneiden määrä lisääntyy, joka tulee lisäämään palveluiden kysyntää. (Hyppönen & Niska 2008.) Terveyskeskus terveyskeskustyön tulevaisuus -raportin mukaan terveyskeskuksissa on kyettävä luomaan uusia toiminta- ja palvelumalleja erilaisiin tarpeisiin ja erilaisille väestöryhmille. Korkeampi koulutustaso, uusi teknologia ja informaatioteknologia vahvistavat potilaan asemaa oman hoitonsa subjektina, toimijana ja vastuunkantajana. (Myllymäki 2006.) Uudessa kansalaislähtöisessä pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon toimintamallissa terveydenhuollon ammattilaisille tarjotaan yhtenäinen palvelukonsepti: systemaattinen toiminta- ja seurantajärjestelmä, joka mahdollistaa mm. segmentoinnin ja hoitosuunnitelman avulla kansalaisen oman aktiivisuuden ja yksilöllisten tarpeiden huomioimisen. Toimintamalli hyödyntää aktiivisesti myös sähköisen asioinnin mahdollisuuksia. Siten edesautetaan paremmin kansalaisen terveyden ja hyvinvoinnin säilymistä. Malli tehostaa myös terveydenhuollon organisaatioiden toimintaa. Lisäksi organisaatiossa käytössä olevien palkitsemisjärjestelmien tulee tukea terveydenhuollon ammattilaisen mallin mukaista toimintaa. Kehittämisen lähtökohtana terveydenhuollon toimintatavan muutos kansalaislähtöiseksi HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 5

6 3 Uusien kansalaislähtöisten toimintatapojen kehitystyö Pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon kansalaislähtöisyys edellyttää koko hoitoketjun yhtenäistämistä ennaltaehkäisevästä toiminnasta aina vaativaan erikoissairaanhoitoon asti. Hoitoketjun saumattomuus saavutetaan vain siten, että toiminta on kansalaislähtöistä ja organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä. Tässä raportissa kuvattavien innovaatioiden lähtökohtana on ollut kansalaisen terveys ja hyvinvoinnin parantuminen. Painopisteestä riippuen on keskitytty potilaan, kuntalaisen ja kansalaisen näkökulmista pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon palvelujen kehittämiseen. Kehitystyö on kohdistunut työterveyshuollon, kahden suuren kaupungin ja yhden suuren sairaanhoitopiirin toimintamahdollisuuksiin pitkäaikaissairauksien ehkäisemisessä ja hoidossa. Kehittäminen on toteutettu myös osin yhteistyössä. 3.1 FinnWell-ohjelman omahoidon hankekokonaisuus Tekesin FinnWell-ohjelmassa on ollut vuosina valtakunnallinen pitkäaikaissairauksien omahoidon hankekokonaisuus (HyväHoito), jossa ovat olleet mukana Espoon, Oulun ja Turun kaupungit sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HUS. Organisaatiot kehittivät omissa hankkeissaan ja yhteistyössä kansalaislähtöisiä toimivia menetelmiä ja palveluprosesseja, jotka vastaavat entistä paremmin pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja tulokselliseen hoitoon. Kehittämistoiminta perustui siihen, että menetelmät ovat hyödynnettävissä myös laajemmin. Kehittämistyön taustalla sovellettiin kansainvälisesti tunnustettua ja näyttöön perustuvaa Wagnerin (1998) kehittämää pitkäaikaissairauksien hoitomallia, joka yhdistää potilaan omatoimisuuden, hoitoprosessien parantamisen, teknologian tuen ja yhteisöä sekä voimavaroja koskevan politiikan. Hyv Hoito-loppuraportti:sivu Espoon, Oulun, Turun ja HUS:n 6 yhteistyön tavoitteina oli tuottaa aikaisempia kansalaislähtöisempiä ja tehokkaampia toimintatapoja pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn, hoitoon sekä potilaiden aktiivisuuteen omassa hoidossaan (HyväHoito- 1. Yhteisö Politiikka ja voimavarat 3. Omahoidon tuki 4. Hoitoa tukevat palveluketjut 2. Terveyspalvelut 5. Päätöksenteon tuki 6. Kliiniset tietojärjestelmät yhteistyön suunnitelma 2007). Erilliset hankkeet tukivat koko hoitoprosessin (sairauden ehkäisystä erikoissairaanhoitoon) kattavaa kansalaislähtöistä toimintamallia. Hankkeiden yhteistyön tavoitteena oli kunkin hankkeen erillistavoitteiden lisäksi tuottaa ratkaisuja, jotka vaikuttavat pitkäaikaissairauksien esiintyvyyteen ja hoidon järjestämiseen: Diabeteksen esiintyvyyden vähentäminen ja liitännäissairauksien kehittymisen hidastaminen. Diabeetikkojen ja muiden pitkäaikaissairauksia sairastavien omatoimisuuden lisääminen; lisätään kykyä sekä mahdollisuuksia itse huolehtia omasta hoidostaan ja tuetaan tarpeellisia elämäntapamuutoksia. Pitkäaikaissairauksien hoitotulosten parantaminen. Terveydenhuollon turhan kuormituksen vähentäminen, jotta tulevaisuuden haasteisiin voidaan vastata entistä paremmin. Hankkeissa tuotettiin ja kokeiltiin uutta toimintamallia tukevia teknologisia ratkaisuja. Yhteistyön tavoitteena oli tuottaa laajemmin hyödynnettäviä tuotteita, joille on muotoiltu toimintamalliin sopivat määrittelyt ja joiden toiminta on käytännön työssä testattu. Turussa, Oulussa ja Espoossa tapahtunut kehittämistyö oli laaja-alaista kattaen keskeiset osat pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisystä, sairauksien omatoimisesta ja ammatillisesta hoidosta. Lisäksi kehittämistyössä oli mukana erikoissairaanhoidon näkemys (HUS). Hankkeissa kehitettiin sairauksien ehkäisyä ja varhaistoteamista, omahoidon tukea, palvelukonseptia sekä seurannan ja arvioinnin välineitä koskevia innovaatioita. Hankkeiden painopisteet tuotettujen ratkaisujen kehittämisessä olivat seuraavat: Turku: Mitä kansalainen voi tehdä arkielämässä, mikä merkitys on työterveyshuollon ja työnantajan tuella sairauksien ennaltaehkäisyssä ja mahdollisimman varhaisessa toteamisessa. Oulu: Terveysasemien yhtenäiset, potilaan omahoitoa tukevat ja aktivoivat toiminta- ja seurantatavat pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa sekä erityisesti sähköisten palvelujen (terveyskansio, Aktiivinen omahoito ja sen viestikanava, tietosisällöt) kautta potilaan omahoidon tukeminen ja aktivoiminen. Tietoinen, aktiivinen potilas Tehokas vuorovaikutus Valmentautunut, aloitteellinen hoitotiimi Espoo: Terveysasemien yhtenäiset, potilaan omahoitoa tukevat ja aktivoivat toiminta- ja seurantatavat pitkäaikaissairauksien hoidossa sekä sähköisen asioinnin kokeilu (Oulun mallin pohjalta) potilaan ja ammattilaisen välillä pitkäaikaissairauksien (oma)hoidon tukena. Vaikutukset toimintaan ja potilaiden tilaan Kuva 2. Pitkäaikaissairauksien hoitomalli (Wagner 1998). Kuva 2. Pitkäaikaissairauksien hoitomalli (Wagner 1998). 6 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Uusien kansalaislähtöisten toimintatapojen kehitystyö HUS: Erikoissairaanhoidon asiantuntemus (ammattilaisten yhteistyön ja potilaan hoidon saumattomuuden varmistaminen).

7 3.2 Hankekokonaisuuden, HyväHoito-yhteistyön koordinaatio Kansallisen tason HyväHoito-yhteistyö muodostui seuraavien hankkeiden konsortiosta: 1) TurkuDEE ( ) 2) Oulun Omahoito: Ote 2 ( ) 3) Espoon Omahoitohanke ( ) 4) HUS:n T2DM-hanke ( ) Jokainen hanke on ollut itsenäinen, jolla on ollut omat tavoitteensa ja rahoituksensa. Kaikkien hankkeiden yhtenä rahoittajana on ollut Tekesin FinnWell-ohjelma ja hankkeet muodostivat ohjelmassa ns. omahoidon kokonaisuuden. Tekes edellytti hankkeilta keskinäistä yhteistyötä ja sen koordinaatiota. Koordinoinnin organisointi- ja rahoitusvastuu oli Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitralla. Hankkeiden välinen yhteistyö käynnistyi vuonna 2006, jolloin yhteistyön koordinaatiosta vastasi Prime Solutions Oy. Vuoden 2006 aikana koottiin yhteistyön projektisuunnitelman luonnos (Rahkila-Bergström 2006) ja alustava versio tyypin 2 diabeteksen hyvän hoidon palvelukuvauksesta (2006, ks. liite 6). Kevään 2007 aikana valmisteltiin hankkeiden jatkorahoitusta. Jatkorahoituksen varmistuttua yhteistyön koordinaatio kilpailutettiin syksyllä 2007, jonka perusteella uudeksi koordinaattoriksi valittiin Net Effect Oy. Net Effect arvioi yhteistyön tilanteen ja toimi yhteistyön koordinaattorina vuonna Vuoden 2008 aikana kehittämistyötä tehtiin yhteisissä työpajoissa. Kevään 2009 ajan hankkeet ovat tekivät yhteistyötä itsenäisesti, ilman koordinaattoria. Hankkeiden projektipäälliköistä koostunut yhteistyön projektiryhmä kokoontui noin kerran kuukaudessa. Kevään 2009 aikana työstettiin yhteistyön tuloksia ja loppuraporttia, jonka kokoamisesta vastasivat pääasiassa hankkeiden projektipäälliköt: TurkuDEE-hanke: Heli Luukkonen ja Päivi Bildo, Oulun Omahoito: Anne Niska, Minna Angeria ja Virpi Kanto, sekä Espoon Omahoitohanke: Anu Suurnäkki. Lisäksi HUS:n T2DM-hankkeen osuudesta vastasi Kari Harno. Yhteistyöllä oli oma johtoryhmä, jossa oli hankkeiden johdon ja rahoittajien (Tekes ja Sitra) edustajien lisäksi edustus Kansaneläkelaitoksesta, Diabetesliitosta sekä Sosiaali- ja terveysministeriöstä. Uusien kansalaislähtöisten toimintatapojen kehitystyö HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 7

8 4 Uudet kansalaislähtöiset HyväHoito-loppuraportti: toimintatavat sivu 9 pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon Tässä luvussa esitellään lyhyesti HyväHoito-yhteistyössä mukana olleet hankkeet ja niiden keskeiset tulokset. Turun kaupungin TurkuDEE-hanke keskittyi työterveyshuollon, Oulun ja Espoon kaupungit perusterveydenhuollon sekä HUS erikoissairaanhoidon toimintamahdollisuuksien kehittämiseen. Hankkeiden ja yhteistyön tavoitteena oli tuottaa kansalaislähtöisiä ratkaisuja pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. 4.1 Työterveyshuollon tuki työntekijän elintapamuutoksiin (Turku) Työterveyshuollon toimenpiteet Verkkotyökalujen kokoama tieto ja kokonaiskuva Seuranta ja ohjaustoimenpiteet Kipinämittaus Ruokailu- ja Liikuntakipinät Työympäristössä synnytettävä yhteisöllinen tuki elämäntapamuutoksille Verkossa tapahtuva dialogi (riski, elämäntapojen muutostarpeet, konkreettiset toimenpiteet) Kipinämittari 8 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon Henkilökohtainen kannustus oman muutoksen aikaansaamiseksi Kuva 3. TurkuDEE-hankkeessa tuotettu palvelukokonaisuus tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn. Kuva 3. TurkuDEE-hankkeessa tuotettu palvelukokonaisuus tyypin 2 diabeteksen enn Kipinämittauksen perusteella vastaajat jakautuvat viiteen eri motivaatioryhmään. Ryhmäjako auttaa kohderyhmään kuuluvia tunnistamaan ja tunnustamaan oman toimintansa motiivit ja mahdolliset muutostarpeet elintavoissa. Kipinämittaus Tavoiteltu elämäntapamuutos Työterveyshuollon toimenpiteet Seuranta ja Sosiaaliset Verkkotyökalujen nautiskelijat kokoama ohjaustoimenpiteet Suuri tieto riski, ja kokonaiskuva nauttivat elämästä ilman syyllisyyttä Tavoiteltu elämäntapamuutos Ruokailu- ja Liikuntakipinät Verkossa tapahtuva dialogi (riski, elämäntapojen muutostarpeet, konkreettiset toimenpiteet) Onnelliset sohvaperunattyöympäristössä Tavoitteelliset synnytettävä harrastajat Sosiaaliset nautiskelijat yhteisöllinen Arjen tuki ahertajat elämäntapamuutoksille Tiedostavat tunnesyöjät Tavoitteelliset harrastajat pieni riski, hyvät elämäntavat Henkilökohtainen kannustus Kipinämittari oman muutoksen aikaansaamiseksi Sinä päätät me tuemme sloganilla lanseerattu TurkuDEE-hankkeen tavoitteena oli pysäyttää tyypin 2 diabeteksen ennustettu kasvutrendi tarjoamalla uusia toimintamalleja ja työkaluja elintapamuutosten tueksi. Yksilöllä itsellään on vastuu arjen pienistä valinnoista, kuten ruokailu- ja liikuntatottumusten muutoksista. TurkuDEE-hanke toteutettiin yksityisten ja julkisten toimijoiden verkostohankkeena. Mukana olivat Turun kaupungin keskushallinto, sosiaali- ja terveystoimen vanhuspalvelut ja vesilaitos sekä Raisio Oyj, TeliaSonera Finland, Turun Osuuskauppa ja PerkinElmer (Wallac). Tiivistä yhteistyötä tehtiin organisaatioiden työterveyshuoltojen kanssa: Turun kaupungin työterveyshuolto, Mehiläisen Työterveys ja Työterveys Pulssi. Hankkeen kohderyhmänä olivat hankkeessa mukana olevien organi- (Tämä toimenpidesuosituksin, kuva on kopioitu palveluin suoraan ja raportista. Kuopion Erillisenä yliopisto ja Työterveyslaitos kuvana kopiointi teki sen, että saatioiden työterveyshuollon piirissä menivät välinein päällekkäin.) henkilökohtaiseen ennaltaeh- olevat yli 40-vuotiaat henkilöt Turun alueella. Yhteensä ohjelmaan osallistui noin 2400 työntekijää. Painopiste Kipinämittauksessa TurkuDEE-hankkeessa kehitettiin uudenlainen internetissä tehtävä hyvinvointimittaus, Kipinämittaus, jonka avulla arvioidaan tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskiä sekä kartoitetaan yksilön liikunta- ja ravitsemustottumuksia. Mittauksessa testataan myös yksilön motivaatiota elintapamuutoksiin. HyväHoito-loppuraportti: sivu 9 Onnelliset sohvaperunat Suuri riski, eivät jaksa eivätkä ymmärrä miksi liikkua Tiedostavat tunnesyöjät Riskitaso vaihtelee, liikkuvat vähän, syövät suruun Kuva 4. Kipinämittauksen motivaatioryhmät. Kipinämittauksen Kuva 4. Kipinämittauksen perusteella yksilö motivaatioryhmät. ohjataan hänen riskiluokitustaan ja erityisesti motivaatiotaan vastaavin käisevään toimintaan. Kipinämittauksen palautteen lisäksi yksilö saa ohjeita ja linkkejä lisätiedon hankkimiseksi esimerkiksi liikuntalajeista, joita haluaisi kokeilla tai harrastaa. Toimenpidepolut ovat uudenlainen yksilöä tukeva prosessi, joilla varmistetaan osaltaan yksilön elintapamuutoksen onnistumista ruokailun ja liikunnan osalta. Jokaisella motivaatioryhmällä on omat erityispiirteensä, joiden perusteella voidaan määrittää elintavoista johtuva riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Arjen ahertajat pieni riski, hyvät elämäntavat Hankkeen kohderyhmälle Kipinämittaus toteutettiin hankkeen aikana kahdesti: ensimmäinen mittaus oli keväällä 2008 ja toinen mittaus keväällä Mittausten jälkeen hankkeen yhteistyökumppani AinoActive Oy, arvioivat uusien toimintamallien ja työkalujen vaikutuksia. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa tulosten monistettavuudesta ja selvittää, muuttuvatko pilottikohderyhmän elintavat TurkuDEE-ennaltaehkäisyhankkeen tuloksena. Tutkimuksen tehtävänä oli myös selvittää, kuinka hankkeen luomat menettelytavat toteutuivat kohderyhmään kuuluneiden työntekijöiden ja työterveyshuoltojen arkipäivässä. Mittareina käytettiin mm. riskiryhmään kuuluvien yksilöiden sairastumisriskin alenemista ja yksilöiden määrän vähenemistä, sairastuvuuden vähenemistä sekä ennakoituja vaikutuksia terveydenhuollon kustannuksiin ja kansalaisten elämän laatuun.

9 Hyv Hoito-loppuraportti:sivu Sähköinen Omahoitopalvelu kansalaisen ja ammattilaisten tukena (Oulu) Oulun kaupungissa on kehitetty terveydenhuollon sähköistä Omahoito-palvelukokonaisuutta, tiiviissä yhteistyössä kahden rahoittajan (Tekes ja STM) kanssa. Omahoidon kehittämistyö ja pilotointi on keskittynyt erityisesti uudenlaiseen Teknologiaterveyskeskus Kaakkuriin, jossa henkilökunta on perehdytetty Teknologiaterveyskeskuksen työ- ja toimintaprosesseihin Tykesin rahoittaman TTKO-V-valmennushankkeen kautta. Oulun Omahoitopalvelu (ks. kuva 5) tarjoaa terveille, riskiasiakkaille ja pitkäaikaissairauksiin sairastuneille tiedon ja tuen oman terveyden edistämiseen sekä pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyyn. Omahoitopalvelun tavoitteena on tukea kansalaisen voimaantumista ja omahoitoa sekä saada kansalainen aktiiviseksi toimijaksi hoitoprosessissa yhteistyössä ammattilaisten kanssa. Omahoitopalvelu uudistaa ammattilaisten toimintamalleja ja kansalainen saa terveyteen ja sairauksiin liittyvää luotettavaa informaatiota, neuvontaa ja ohjausta ajasta ja paikasta riippumatta. (Ks. lisätietoa Oulun Omahoitopalvelu muodostuu tunnisteisista ja ei-tunnisteisista palveluista, joita on kehitetty yhteistyössä useamman rinnakkaishankkeen kanssa (yritysten teknologian kehittäminen, OMSU- sekä KASIO-hanke). Tässä loppuraportissa kuvataan ainoastaan pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon toimintamalliin Tekesin FinnWellohjelman kautta tuotetut ja rahoitetut palvelut (Omahoitopalvelun tekninen toteutus, terveyskansio, Aktiivinen omahoito-osio ja Coronaria Median tuottamat tietosisällöt). Muu kehittämistyö on nähtävillä STM:n KASIO- ja ekat-koordinaatiohankkeiden erillisissä loppuraporteissa. Tunnisteiset palvelumoduulit Aktiivinen Omahoito (Tekes) Tunnistautumismoduuli Oma terveys Kotimittaukset Painonhallinta Ravinto- ja liikuntapäiväkirjat Viestinvälitys Oulun Omahoitopalvelun sisältömoduulit Terveyskansio (Tekes) Käyttöliittymämoduuli Ajanvaraus (STM) Laboratoriotulosten välittäminen (STM) Verkkoneuvoja (STM) Omat tiedot (D2Dasiakkaan hoito-polku, ryhmänohjausmalli) (Tekes) Kuva 5. Oulun Omahoitopalvelukokonaisuus. Ei-tunnisteiset palvelumoduulit Tietosisällöt: Duodecim (STM) Coronaria Media (Tekes) Kuva 5. Oulun Omahoitopalvelukokonaisuus. Kansalaisten näkökulma: Oulun Omahoitopalvelu on kansalaisen itsensä hallinnoima sähköinen palvelu ja hoitohenkilökunnalla on mahdollisuus hyödyntää kansalaisen antamalla luvalla hänen terveyskansioonsa koottua tietoa. Terveyskansioon kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla ja sinne voi tallentaa Tunnistautumismoduuli omia terveystietojaan sekä ajankohtaisia, terveyteen ja sairauksiin liittyviä artikkeleita. Kansalainen saa tukea pitkäaikaissairauksien hallintaan, hoitoon ja seurantaan Aktiivisen omahoito-osion tarjoamien palvelujen kautta. Tunnisteiset palvelumoduulit Aktiivinen Terveyskansio Omahoito (Tekes) (Tekes) Ei-tunnisteiset palvelumoduulit Tietosisällöt: OMSUrinnakkaishanke/ Duodecim (STM) Coronaria Media Selkokieliset (Tekes) terveyssivut Omahoitopalvelu toimii tärkeänä kansalaisen päätöksenteon Oma terveys ja omahoidon tukena mm. Kotimittaukset pitkäaikaissairauksien Painonhallinta ehkäisyssä ja hoidossa. Luotettavien Ravinto- ja tietosisältöjen liikuntapäiväkirjat että ammattilaisten kautta kansalainen saa sekä itsenäisesti Viestinvälitys ohjauksen kautta yhdestä paikasta ajankohtaista tietoa hyvinvoinnista, terveydestä ja sairauksista. Omahoitopalvelussa kansalaisen on mahdollista tehdä riskitestejä ja löytää tulosten perusteella erilaisia suosituksia ja hoitomalleja. Palvelu ohjaa kansalaista myös hoitoon (esimerkiksi D2D-asiakkaan hoitopolku). Vastasairastuneita tyypin 2 diabeetikoita ja painonhallintaryhmiä Käyttöliittymämoduuli Ajanvaraus (STM) Laboratoriotulosten välittäminen (STM) Verkkoneuvoja (STM) Omat tiedot (D2Dasiakkaan hoito-polku, ryhmänohjausmalli) (Tekes) OMSUrinnakkaishanke/ Selkokieliset terveyssivut ohjataan kehitetyn asiakaslähtöisen ryhmänohjausmallin mukaan. Ryhmänohjausmallia voidaan hyödyntää myös muiden pitkäaikaissairauksien hoidossa. Oulun Omahoitopalvelun sisältömoduulit Ammattilaisten näkökulma: Omahoitopalvelun sisällön kehittämisen ohella on kehitetty samanaikaisesti sähköisten palveluiden edellyttämiä Terveysneuvonta (Tekes) Terveyspalveluhaku (Tekes) terveydenhuollon uusia toimintatapoja ja työprosesseja. Tavoitteena on saada kansalainen aktiivisesti osallistumaan terveydenhuollon prosesseihin Omahoitopalvelua hyödyntämällä. Ammattilaiset ohjaavat kansalaisia etsimään itsenäisesti tietoa Omahoitopalvelun kautta hyvinvointiin, terveyteen ja sairauksiin liittyvissä asioissa. Lisäksi ammattilaiset ohjaavat kansalaisia Omahoitopalvelun tietosisältöihin perustuen. Uuden toimintatavan käyttöönottoon liittyen terveysasemien perusterveydenhuollon henkilökuntaa on perehdytetty koekäytön aikana vuosina Järjestötoiminta (Tekes) Terveysneu (Tekes) Terveyspalv haku (Tekes) Järjestötoim (Tekes) Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 9

10 4.3 Potilaan aktiivisuutta korostava yhtenäinen toimintamalli terveysasemille (Espoo) Espoossa on kehitetty kansainvälisesti tunnettuun E. H. Wagnerin hoitomalliin (ks. kuva 2) perustuvat uudenlaiset ja yhtenäiset pitkäaikaissairauksien Hyv Hoito-loppuraportti:sivu 12 (erityisesti tyypin 2 diabetes, sepelvaltimotauti, verenpainetauti, astma ja keuhkoahtaumatauti) hoito- ja seurantakäytännöt, joita noudatetaan kaikilla terveysasemilla. Uudet toimintakäytännöt (ks. kuva 6) tukevat potilaan omaa toimintaa sairauden hoidossa ja potilas on hoitotiimin aktiivinen jäsen. Ajanvaraus Laboratorio Terveyden/sairaanhoitajan vastaanotto Lääkärin vastaanotto VOIMAAN- TUNUT POTILAS Tavoitteet saavutettu Oireettomuus Omahoidon arvio HYVÄ HbA1c<6,5-7,0 tai paasto alle 6 LDL alle 2,6 mmol/l RR alle 140/85 (130/80) nu-alb<20 Nykyhoito jatkuu Vuoden reseptit Lääkelistan päivitys Kohtalainen tasapaino esim: Omahoidon arvio MELKOHYVÄ HbA1c<7-8 %, LDL 2,6-3,5 RR PEF/spirometria ei tavoitetasolla Hoitosuunnitelma Huono tasapaino esim: Omahoidon arvio TEHOSTETTAVAA HbA1c Yli 8 %, LDL yli 3,5 RR yli 160/95, nu-alb>200 PEF/spirometria huonolla tasolla Hoitoa tehostetaan Omahoidon (lisä)tuki Lääkitysmuutokset (lääkelistan päivitys) Käyntien määrä ja sisältö muutoshalukkuuden mukaan Omahoitoa tukevat palvelut: Ryhmät Ryhmiin ohjaus Omahoito- ja vertaistuki Omahoitopisteet Tiedotteet ja lomakkeet 12 - (24) kk 6-12 kk 2-6 kk Sovitut seurannat hoitotavoitteiden saavuttamisen tukemiseksi Kuva 6. Pitkäaikaissairaan potilaan hoito- ja seurantaprosessi Espoossa. Hoidon ja seurannan sähköinen Potilaalle systemaattiset Uusi omahoidon arviointilomake Kuva 6. Pitkäaikaissairaan potilaan hoito- ja seurantaprosessi Espoossa. työkalu ammattilaisille seurantakäynnit potilaan toiminnan tueksi Hoitomalli on sähköisessä muodossa potilastietojärjestelmässä ja siinä on kuvattu ammattilaisten työnjako hoidon tarpeen arvioinnista, ajanvaraukseen, laboratorioon sekä hoitajan ja lääkärin vastaanotoille. Malli sisältää myös linkit hoitosuosituksiin ja muihin hoidossa tarpeellisiin paikallisiin tai valtakunnallisiin tietolähteisiin. Selkeän työnjaon ansiosta hoitajan rooli omahoidon ja elintapojen ohjauksen asiantuntijana vahvistuu sekä tiimityön merkitys korostuu. Hoitotiimin tärkein jäsen on potilas itse. VOIMAAN- TUNUT POTILAS Tavoitteet saavutettu Oireettomuus Omahoidon arvio HYVÄ HbA1c<6,5-7,0 tai paasto alle 6 LDL alle 2,6 mmol/l RR alle 140/85 (130/80) nu-alb<20 Nykyhoito jatkuu Vuoden reseptit Lääkelistan päivitys Potilaan kokonaistilanne arvioidaan yksilöllisen tarpeen mukaan 1-2 vuoden välein sekä sairaan-/terveydenhoitajan että lääkärin vastaanotolla (vuosikäynti). Ennen hoitajan vastaanotolle tuloa Ajanvaraus potilaat käyvät suunnitellusti laboratoriokokeissa, Laboratorio jolloin tulokset ovat käytettävissä jo hoitajan vastaanotolla. Terveyden/sairaanhoitajan vastaanotto Lääkärin vastaanotto Kohtalainen tasapaino esim: Omahoidon arvio MELKOHYVÄ HbA1c<7-8 %, LDL 2,6-3,5 RR PEF/spirometria ei tavoitetasolla Hoitosuunnitelma Potilaalle annetaan etukäteen täytettäväksi Espoossa kehitetty omahoidon arviointilomake, jonka avulla myös potilas itse kiinnittää uudella tavalla aktiivisesti huomiota omaan toimintaansa. Lomake sisältää käypähoitosuosituksiin perustuvia kysymyksiä omahoidon eri osa-alueilta. Potilas arvioi sairauksiensa kannalta tärkeiden elintapatekijöiden toteutumista arjessa ja samalla omia mahdollisuuksiaan huolehtia omahoidostaan. Näin potilas tulee vuosikäynnille Omahoitoa tukevat esim: valmistautuneempana, jolloin vastaanotol- palvelut: Ryhmät la voidaan keskittyä suoraan potilaan Ryhmiin ohjaus keskeisimpiin kysymyksiin. Lomake Omahoito- ja käydään läpi hoitajakäynnillä ja hoitaja vertaistuki kirjaa vastaukset potilaan sairauskertomukseen valmiita muistilistoja, ns. Omahoitopisteet fraaseja käyttäen. Huono tasapaino Omahoidon arvio TEHOSTETTAVAA HbA1c Yli 8 %, LDL yli 3,5 RR yli 160/95, nu-alb>200 PEF/spirometria huonolla tasolla Hoitoa tehostetaan Omahoidon (lisä)tuki Lääkitysmuutokset (lääkelistan päivitys) Käyntien määrä ja sisältö muutoshalukkuuden mukaan Tiedotteet ja lomakkeet 12 - (24) kk 6-12 kk 2-6 kk 10 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon Sovitut seurannat hoitotavoitteiden saavuttamisen tukemiseksi

11 Yksilöllinen hoitosuunnitelma yhteistyössä ammattilaisen ja potilaan kanssa Vuosikäynnillä laaditaan potilaan kanssa yhdessä omahoidon arviointiin ja potilaan tilanteeseen pohjautuva hoitosuunnitelma, joka sisältää potilaan itse asettamat omahoidon tavoitteet sekä ammattilaisen tarjoaman lisätuen. Potilaan omahoidon tukipalvelut terveysasemilla: Aktiivinen ryhmäneuvonta pitkäaikaissairaille tai sairastumisriskissä oleville on osa sairauden hoitoa ja tarkoitettu omahoidon tueksi. Omahoitopisteissä on monipuoliset mahdollisuudet omatoimiseen terveydentilan testaamiseen ja mittaamiseen. Pisteistä löytyy myös tietoa pitkäaikaissairauksista sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä. Omahoidon verkkosivuilta ( löytyy ajankohtaista ja luotettavaa tietoa, käytännön vinkkejä ja testejä terveydestä sekä hyvinvoinnista. Tietosisältöjä ei tuoteta itse, vaan verkkosivusto ohjaa jo olemassa oleviin, luotettavien organisaatioiden verkkosivuille ja verkkopalveluihin (kuten Duodecimin terveyskirjasto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työterveyslaitos). Sähköinen asiointi potilaan ja terveydenhuoltohenkilöstön välillä (pilotointi vuoden 2009 aikana). Yhtenäinen pitkäaikaissairaan potilaan hoitomalli: Tukee ja aktivoi potilasta omahoidossa. Parantaa monisairaiden erityispiirteiden hallintaa ja seurantaa. Järkeistää ammattilaisten keskinäistä työtä ja ajankäyttöä. Standardoi hoitoa työntekijöiden vaihtuessakin. 4.4 Pitkäaikaissairauksien palveluintegraatio (HUS) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kehittämishankkeen taustalla oli ajatus, että terveydenhuollon kehittämiseksi tarvitaan nykyistä parempi hoidon hallinta- tai raportointijärjestelmä, joka kuvaa sekä johdolle että operatiivisen tason toimijoille, miten hoidon tavoitteet toteutuvat. Ensisijainen tarkoitus oli toiminnan laadun ja vaikuttavuuden vertailu, jonka tärkeinä elementteinä ovat myös kuntien välinen ja ajallinen vertailu. HUS:ssa toimintamallin kehittäminen on aloitettu diabeteksen hoidosta ja toimintatapoja on suunniteltu niin, että mallin laajentaminen muihin pitkäaikaissairauksiin on mahdollista. Sairauden ja tiedon hallinta Sairauden hallinta rakentuu kolmesta ydinosasta: 1) sairauden ja tiedon hallintaa tukevasta potilastietojärjestelmästä, 2) hoito-ohjelmiin ja näyttöön perustuvasta laatujärjestelmästä, jonka avulla hoidon tuloksia arvioidaan jatkuvasti ja 3) integroidusta palvelujärjestelmästä (Harno 2006). Sairauden hallinnan menetelmin hoitoprosessin mittarit ja hoidon tulokset paranevat ainakin lyhyellä aikavälillä (Weingarten et al. 2002). Integroidulla hoidolla (integrated care, shared care) tarkoitetaan eri palveluntuottajien yhteisesti sopimia tapoja järjestää hoito asiantuntijoiden hyväksymän hoito-ohjelman tai -polun avulla. Hoitomalli ei ole Suomessa aiemmin tietojärjestelmien yhteistoiminnallisuuden, hallinnollisten rakenteiden tai insentiivien puutteen johdosta juurtunut muutamaa paikallista kokeilua (Forssa, Kainuu, Mänttä ja Vilppula) lukuun ottamatta. Hankkeen tulokset Vaihe I: Hoitotietojärjestelmän määrittelyt ja laatuindikaattorit. Vaiheeseen sisältyi diabeteksen alueellisten hoitoketjukuvausten (ks. uuma2.hus.fi/t2dm-hoitotaulukko/index.htm) ohella hoitotietojärjestelmän toiminnalliset ja tekniset määrittelyt, jotka kattavat laaturaportin kliiniset laatuindikaattorit diabeteksen hoidon seurantaan. Laaturaportointiin suunniteltu toteutus kattoi laajan vertaisarvioinnin tarpeet ja anonymisoidun sekä tarvittaessa potilastason tietosisällön esittämisen. Diabeteksen laatuindikaattoreita ovat määritelleet mm. DEHKO ja Laatuverkosto, mutta hankkeen yhteydessä näitä syvennettiin Kuntaliiton johdolla määrittelemällä kansalliseen sähköiseen potilaskertomukseen diabeteksen ja valtimosairauksien hoidon rakenteiset tiedot. Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 11

12 Vaihe II: Koordinaatiokeskuksen perustaminen. Hankkeen toisessa vaiheessa valmisteltiin pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon laadun seurantaa varten koordinaatiokeskuksen toimintamalli ja perustamissuunnitelma. Koordinaatiokeskus tuotti kesään 2009 mennessä Diabetes pääkaupunkiseudulla - raportin, jonka avulla tarkastellaan diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittymistä. Raportissa hyödynnetään olemassa olevia potilastietojärjestelmien tietoja ja tarkastellaan diabeteksen hoidon vaikuttavuutta ja laatua. Sen pohjalta voidaan arvioida nykyisen hoidon ja palvelujärjestelmän toimivuutta sekä tehdä johtopäätöksiä prosessien kehittämiseksi. Huomiota kiinnitetään erityisesti potilaan prosessiin organisaatioiden rajapinnoissa Hyv Hoito-loppuraportti:sivu 14 ja eri toimijoiden väliseen yhteistyöhön. Tarvittava muutos kohdentuu työn järjestämistapaan, eikä niinkään yksittäisen potilaan hoitoon, ja tässä paikalliset moniammatilliset tiimit ovat avainasemassa kehittämisprojektien omistajina. PALVELUINTEGRAATIOMALLI Sairaala DM Tiimi hoidon toteutuksessa ja seurannassa. Työ on aloitettu diabeteksen hoitopolusta. Koordinaatiokeskus PROSESSIT Terveyskeskus DM Tiimi PALVELUPROSESSIEN KOORDINAATIO RAPORTIT GHb-A1c -keskiarvo 1/ /2008, MeiS lab Väestön palvelutarve Kroonisten sairauksien P a l v e l u l i n j a t Sairaala Lasten, nuorten ja perheiden palvelut Aikuisväestön palvelut Vanhusten palvelut Peruspalvelukeskus Päivystyskeskus Työterveyshuolto Hoidon laadun seuranta 7,10 7,00 6,90 6,80 6,70 6,60 6,50 6,40 6,30 6,20 6,10 Tammi H elm i Maalis Huhti Touko K es ä H einä Elo S yy s Lo ka M ar ras Joulu Tammi H elm i Maalis KUva 7. hus:n PalvelUinteGraatiomalli. Kuva 7. HUS:n palveluintegraatiomalli. Pitkäaikaissairauksien palveluintegraatiomallissa koordinaatiokeskuksen tavoitteena on toteuttaa osaltaan pitkäaikaispotilaiden hoidon kehittämistä pääkaupunkiseudulla. Käytännössä tämä tapahtuisi kokoamalla eri potilasryhmien hoitopoluista vastaavia ammattilaisia yhdessä asettamaan hoitopolulle tavoitteet ja seurantamittarit sekä sopimaan yhteisistä pelisäännöistä (T m kuva on kopioitu suoraan raportista. Erillisen kuvana kopiointi teki sen j i pois.) Vaihe III: Diabetes pääkaupunkiseudulla -raportin tuottaminen. Vuoden 2009 alussa käynnistyi pääkaupunkiseudulla pitkäaikaissairauksien (ensin T2D) alueellisen hoidonhallintajärjestelmän pilotin käyttöönotto. Tietojärjestelmäsovellus rakennetaan hyödyntäen HUS:n käytössä olevia Ecomed järjestelmiä ja sovellusmoduuleita sekä tietoja, jotka saadaan HUS:n Ecomed KPP, Helsingin Terveyskeskuksen Ecomed PTH ja HUSLabin Ecomed LabDW sekä Espoon Effica-potilastietojärjestelmästä tuotettuja tietoja. Tarvittavat määrittelyt poimittavan aineiston tietosisällölle on pääosin tehty ja peruspoimintojen toteutus tilastoanalyysia varten valmistumassa. Ensimmäinen raportti valmistui kesällä 2009 ja se kuvaa diabeteksen hoidon laatua Espoossa ja Helsingissä. Tulosten perusteella tietosisällön poimintaa laajennetaan Vantaalle ja muihin kroonisiin sairauksiin. Tarkoitus on pystyttää ABKE Terana ja Esri Finland työkalujen (Arcview ja Streetmap Finland) avulla ja Tilastokeskuksen ruutuväestön tiedoilla myös graafisia kuvauksia karttapohjiin. 12 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Uudet kansalaislähtöiset toimintatavat pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn ja hoitoon

13 5 KanSallISESTI SOVEllETTaVISSa OlEVaT TuOTTEET Tässä kappaleessa kuvattavissa pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon uusien innovaatioiden kehittämisessä on huomioitu kansalaisen oma aktiivisuus ja hoitoketjun saumattomuus. Toimintamallit on kehitetty erityisesti työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon pitkäaikaissairauksien ehkäisy- ja hoitotoimenpiteisiin. Kehittämistyö on toteutettu pääosin HyväHoito-yhteistyöhön kuuluvissa hankkeissa. Innovaatioista on hyvä saada lisää käyttökokemuksia ja niiden arviointi on vielä kesken, joiden pohjalta niitä voidaan kehittää edelleen ja nivoa vielä paremmin yhteen kansallisen tason toimintaraamiksi pitkäaikaissairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Innovaatiot ovat kuitenkin jo nyt sovellettavissa myös laajemmin, koska kehittämistyön taustalla on noudatettu yleisesti hyväksi havaittuja malleja ja käytäntöjä. Pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja hoidon palvelukokonaisuus on aina viime kädessä myös muovattava paikallisia oloja ja tarpeita vastaaviksi. 5.1 Työterveyshuollon työkalut pitkäaikaissairauksien ehkäisyn tueksi KIpInÄmITTauS - hyvinvointikysely tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin ja elintapojen kartoitukseen (TurkudEE) Kuvaus tuotteesta Verkkopohjainen kysely, jonka avulla sekä arvioidaan yksilön riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen että kartoitetaan yksilöllisiä liikunta- ja ravitsemustottumuksia. Kyselyssä yhdistetään uudella tavalla terveydenhoidolliseen näkökulmaan elintapa- ja motivaatiotekijät, joiden avulla voidaan tunnistaa paremmin yksilön mahdollisuudet onnistua elintapamuutoksen tekemisessä. Kysely muodostuu kolmesta osiosta: 1. Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointi 2. Liikunta- ja ruokailutottumusten kartoitus 3. Motivaatiota/elintapamuutosta mittaava osio Mittauksen perusteella yksilöt jakautuvat viiteen motivaatioryhmään: 1) Tavoitteelliset harrastajat, 2) Arjen ahertajat, 3) Tiedostavat tunnesyöjät, 4) Sosiaaliset nautiskelijat ja 5) Onnelliset sohvaperunat. Jokaisella motivaatioryhmällä on omat erityispiirteensä, joiden perusteella voidaan määrittää vastaajan elintavoista johtuva riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Kipinämittauksen lopuksi yksilö saa kaikista osioista palautteen, ohjeita ja tukea riskiluokitustaan sekä erityisesti motivaatiotaan vastaaviin toimenpidesuosituksiin. Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Kipinämittaus: Tuottaa terveydenhuollon ammattilaisille uudella tavalla ohjaus- ja seurantatietoa ennaltaehkäisevään toimintaan. Auttaa yksilöä tunnistamaan oman toimintansa motiivit ja mahdolliset muutostarpeet elintavoissa. Kipinämittaus kehitettiin TurkuDEE-hankkeen 1-vaiheessa keväällä Mittauksen sisältöosiot koostuvat sairastumisriskin, ravinto- ja liikuntatottumusten sekä motivaation selvittämisestä. Sairastumisriskin kysymykset pohjautuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (ent. Kansanterveyslaitoksen) ja Diabetesliiton tyypin 2 diabeteksen riskitestiin. Muut osiot kehitettiin yhdessä erityisasiantuntijoiden kanssa: ruokailuosion kysymykset Leipätiedotuksen ja Sydänliiton, liikuntatottumusten kysymykset UKK-instituutin ja motivaatiokysymykset käyttäytymistieteiden asiantuntijoiden kanssa. Kysymysten ja motivaatioluokituksen toimivuus testattiin testiryhmällä (n=122). Tavoitteena oli varmistaa, että tehdyt oletukset vastaajien ryhmittelystä erilaisiin motivaatioluokkiin toimivat käytännössä sekä koota tottumuskyselyn avulla lisää tietoa segmenttikohtaisia toimenpidepolkuja varten. Kipinämittauksen testaus toteutettiin Digium Oy:n alustaa käyttäen ja lomakkeen testauksesta vastasi tutkimustoimisto Qualitems Oy. Verkossa oleva sähköinen lomakkeisto, jonka toteutuksesta on TurkuDEE:n aikana vastannut AinoActive Oy. AinoActive, Kuopion yliopisto ja Työterveyslaitos arvioivat TurkuDEE-hankkeen aikaisia toimenpiteitä ja tukiprosesseja. Ohjelman tutkimus toteutettiin terveydenhuollon toimintaprosessien kehittämistutkimuksena (1. mittaus 2/2008, 2. mittaus 2-3/2009). Tutkimusraportti valmistui heinäkuussa Kipinämittaus on pilotoitu TurkuDEE-hankkeen kohderyhmällä. Hankkeessa mukana olevien työnantajien noin 2400 yli 40-vuotiasta työntekijää sai helmikuussa 2008 työterveyshuolloltaan kutsun osallistua Kipinämittaukseen. Mittauksen täytti n työntekijää. Mittaus uusittiin helmi-maaliskuussa 2009 ja toisen mittauksen täytti 430 hlöä. Tutkimuksen tulokset valmistuivat heinäkuussa Kipinämittaus siirrettävissä (edellyttää sähköistä toteutusta). Tutkimuksen perusteella saadaan lisätietoa siitä, voidaanko mittausta laajemminkin käyttää eri tahojen työkaluna. Kipinämittausta pyritään kehittämään tutkimuksen aikana saatujen kokemusten ja palautteiden perusteella. AinoActive Oy, Qualitems Oy Turun kaupunki, Sosiaali- ja terveystoimi, Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 13

14 Kuvaus tuotteesta Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri TYÖNANTAJAN TUKIPALVELUT TYÖNTEKIJÖIDEN ELINTAPAMUUTOKSIIN (TURKUDEE) Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja TurkuDEE-hankkeessa kehitetyt liikunta- ja ruokailukipinät sekä teemaluennot ovat ammattilaisen tuottamia tukipalveluja, joilla voidaan motivoida työntekijöitä elintapamuutoksiin. Ruokailukipinät Ruokailutottumusten muuttamisen tueksi kehitetty tietoiskupaketti. Oikea annos -viikkoteemat työpaikkaruokaloissa kerran kuukaudessa. Oikea annos -malli opastaa työpaikkaruokailijaa ruoka-annoksen kokoamiseen sopivasti ajatuksella: Ei liikaa, eikä liian vähän. Fazer Amican, Iss:n ja Turun kaupungin työpaikkaruokaloiden henkilökunta on vastannut annosten kokoamisesta ja energiasisältöjen laskemisesta. Omia eväitä syöville on laadittu viikon eväslistoja, jonka avulla on helppo muuttaa ruokavaliotaan monipuolisemmaksi. Eväslistojen toteutuksesta on vastannut Raisio Oyj. Työantajat ovat lisäksi tarjonneet työntekijöilleen kokkikouluja, joissa osallistujat ovat päässeet tutustumaan uusien ja terveellisten ruokalajien valmistukseen. Kokkikoulut on toteuttanut Raisio Oyj. Liikuntakipinät Työpaikalla toteutettavat tietoiskut liikunnasta Työpaikkaruokaloissa kuukausittain lounasaikaan toteutettavilla kierroksilla on erilaisia liikuntaan liittyviä teemoja, kuten leposykkeen mittaus, kehon koostumus. Lisäksi on ollut tarjolla liikuntaan liittyvää materiaalia. Kipinäkierrokset on toteutettu yhteistyössä Kipinämittarin toimittajan AinoActiven hyvinvointiasiantuntijan kanssa, mukana on ollut myös työterveyshuollon sekä Lounais-Suomen liikunnan yhteistyökumppaneita. Kipinäkierroksilla on myös neuvottu Oman kipinäpalvelun ja Kipinämittarin käytössä. Hankkeen kohderyhmään kuuluville järjestettiin loppuvuodesta 2008 erilaisia liikuntalajikokeiluja, mm. jooga, miekkailu, ammunta, keilailu, jättipallojumppa. Syksyllä 2008 toteutettiin hankkeen toimijoille yhteinen Liikuntakipinät-tapahtuma. Keväällä 2009 toteutettiin päätöstapahtuma, Kipinäfinaali, jossa työntekijät pääsivät jälleen kokeilemaan erilaisia liikuntalajeja. Työpaikkojen vertaisohjaajat Oma tsempparit sekä työterveyshuoltojen edustajat ovat olleet mukana suunnittelemassa ja toteuttamassa työpaikkojen yhteisiä liikuntatapahtumia. Työnantajat ovat vastanneet kustannuksista. Teemaluennot Hankkeessa mukana olevat työnantajat ovat osallistuneet erilaisten teemaluentojen järjestämiseen niin ideoinnin, järjestelyjen kuin kustannustenkin osalta. Aiheina on ollut mm. motivaatio ja ajanhallinta, liikunta ja sen merkitys sekä ravinto. Ruokailu- ja liikuntakipinät sekä teemaluennot on kehitetty TurkuDEE-hankkeen työryhmissä työnantajien tukipalveluiksi työntekijöiden elintapamuutoksiin ja pitkäaikaissairauksien ehkäisyyn. Palvelut on toteutettu hankkeessa mukana olevien työnantajien toimesta joko yhteisesti tai yrityskohtaisesti. Kehittämistyöryhmät koostettiin teemojen (mm. liikunta, työpaikkaruokailu, työpaikkojen vertaisohjaus) mukaan ja niissä oli mukana työntekijöitä, työterveyshuollon edustajia sekä asiantuntijoista (mm. työpaikkaruokaloiden edustajat). Ei edellytä erityistä tekniikkaa. Organisaation verkkosivuja voidaan hyödyntää tukena. AinoActive, Kuopion yliopisto ja Työterveyslaitos arvioivat TurkuDEE-hankkeen aikaisia toimenpiteitä ja tukiprosesseja. Tutkimusraportti valmistui heinäkuussa Hankkeen arviointitutkimuksen tavoitteena on selvittää mm., miksi yksilö onnistuu tai epäonnistuu tavoitteiden saavuttamisessa ja kuinka hän kokee elämänlaatunsa parantuneen tai heikentyneen. Käyttökokemukset selviävät tarkemmin, kun tutkimusraportti valmistuu. Ruokailu- ja liikuntakipinät sekä teemaluennot voidaan ottaa työvälineeksi muissa työterveyshuolloissa yksittäisinä palveluina tai kokonaisuuksina. Tutkimustuloksia hyödynnetään menetelmien ja työkalujen edelleen kehittämisessä. Liikunta- ja ruokailukipinät on toteutettu yhdessä mukana olevien työnantajien, työterveyshuoltojen ja AinoActiven hyvinvointiasiantuntijoiden kanssa. Lisäksi Liikuntakipinöiden toteutuksessa on hyödynnetty Turun kaupungin liikuntatoimen ja LiikU:n (Lounais-Suomen liikunta) asiantuntijoita. Turun kaupunki, Sosiaali- ja terveystoimi, 14 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet

15 Kuvaus tuotteesta VALMIIT, HYÖDYNNETTÄVÄT TUKIPALVELUT ELINTAPAMUUTOKSIIN (AINOACTIVE OY) TurkuDEE-hankkeessa on elintapamuutosten tukena hyödynnetty lisäksi hankkeen yhteistyökumppanin AinoActive Oy:n kehittämää hyvinvoinnin verkkopalvelua ja kehon liikettä mittaavaa laitetta. Oma kipinäpalvelu - kirjautumista edellyttävä verkkopalvelu elintapamuutosten tueksi ja seurantaan Hankkeessa kaikki Kipinämittauksen tehneet työntekijät saivat vuodeksi käyttöönsä AinoActiven tuottaman Oman kipinäpalvelun, joka on yksilöä motivoiva ja tukeva verkkopalvelu. Palvelu muodostuu seuraavista osista: kotisivu, tavoitteeni, harjoittelu, ravinto ja terveystiedot. Jokaisella käyttäjällä on henkilökohtaiset tunnukset Omaan kipinäpalveluun. Palvelu toimii oppimisen ja henkilökohtaisen muutosprosessin työvälineenä. Käyttäjä voi syöttää palveluun mm. arkiliikunnasta saatuja Kipinäpisteitä. Palvelu tukee käyttäjää saavuttamaan ja ylläpitämään henkilökohtaiset aktiivisuuden, painonhallinnan ja terveysriskien vähentämisen tavoitteensa. Palvelusta saa lisäksi ravinto-ohjeita ja ruokareseptejä sekä tiedot ruoka-annosten ravintosisällöistä ja energiamääristä. Kipinämittari - kehon liikkeen mittauslaite Hankkeessa Kipinämittauksen perusteella aktiivista tukea tarvitsevat motivaatioryhmät (n. 200 työntekijää) saivat käyttöönsä Kipinämittarin, joka auttaa käyttäjää saavuttamaan ja ylläpitämään henkilökohtaiset aktiivisuuden, painonhallinnan ja terveysriskien vähentämisen tavoitteensa. Mittarin käyttö kannustaa myös liikkumaan ja keräämään arkiaktiivisuutta. Vyötäröllä pidettävä laite mittaa kaiken päivittäisen fyysisen liikkeen, liikunnan määrän ja tehon sekä kulutetun energian. Mittari ei laske askeleita vaan seuraa koko päivän kehon liikkeitä ja muuttaa sen aktiivisuuspisteiksi, Kipinäpisteiksi. Tiedonkeruun apuväline ohjausta ja seurantaa varten. Kipinämittarin sisältämät tiedot yksilön arkiliikunnasta siirretään Omaan kipinäpalveluun liittämällä mittari tietokoneeseen ja lataamalla sen tiedot tietokantaan. Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys Kehittämistarpeet Lisätietoja AinoActiven hyvinvointiasiantuntija on ollut Oman kipinäpalvelun ja Kipinämittarin kautta yhteydessä käyttäjiin ja tukenut heitä tavoitteissa. Palvelun avulla yksilö on saanut käyttöönsä aktiivisuus- ja ravintoseurannan sekä henkilökohtaisen hyvinvointiasiantuntijan. Oman kipinäpalvelu ja Kipinämittari ovat AinoActiven kehittämiä tuotteita, joiden osaksi on integroitu Kipinämittaus ja niiden käyttöä kokonaisuutena elintapamuutosten tukena on testattu TurkuDEE-hankkeessa. Kokonaisuuden osien sisältöjä ja/tai tuottamia tietoja ei ole yhdistetty yhdeksi järjestelmätiedoksi vaan niitä on käytetty erikseen hankkeen aikana. AinoActiven kehittämät tuotteet. Tuotteet ovat valmiita ratkaisuja, jotka on sovellettu TurkuDEE-hankkeen kokonaisuuteen. AinoActive, Kuopion yliopisto ja Työterveyslaitos arvioivat TurkuDEE-hankkeen aikaisia toimenpiteitä ja tukiprosesseja. Tutkimusraportti valmistui loppukeväästä Oma kipinäpalvelu ja Kipinämittari ovat AinoActiven tuottamia ratkaisuja. Aktiviteettimonitori (tässä Kipinämittari) on siirrettävissä työyhteisöille, jotka haluavat sekä panostaa työntekijöidensä työhyvinvointiin että pienentää heidän terveysriskejään. AinoActive vastaa tuotteen kehittämisestä. AinoActive Oy, talouspäällikkö Jochen Saxelin Turun kaupunki, Sosiaali- ja terveystoimi, Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 15

16 5.2 Omahoidon verkkopalvelut kansalaisille Avoimet (ei-tunnisteiset) palvelut Kuvaus tuotteesta Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi OMAHOIDON AVOIN VERKKOPALVELU KUNTALAISILLE Oulun sovellus Omahoitopalvelu on modulaarinen internet-palvelu, joka sisältää yleisen käyttöliittymän sekä tunnistetut palveluosiot. Avoin osio sisältää: Luotettavat tietosisällöt, joista löytyy tukea terveyteen, sairauteen ja hyvinvointiin liittyvissä asioissa. Myös hoitohenkilöstöllä on mahdollisuus hyödyntää materiaalia asiakkaiden ohjauksessa. Tietoa mm. Oulun kaupungin terveyspalveluista, apteekeista ja järjestöistä. Palvelussa on myös terveysaseman hakuohjelma, lääkeopashaku/ ohjelma, kysymys-vastauspankki, riskitestit ja hoitoon liittyvien mittausten (esim. laboratoriokokeet) hakuohjelma. Kehitetty v lähtien yhteistyössä hyvinvointiteknologiayritysten, OAMK:n ja Oulun yliopiston sekä STM:n rinnakkaishanke KASION kanssa. Itsenäiset palvelumoduulit on liitetty hankkeessa kehitettyyn omahoitoalustaan avoimia rajapintoja hyödyntäen. Tiedon välittäminen alustan ja moduulien välillä on toteutettu käyttäen yleisiä tietoturvallisia ja salattuja tietoliikenneratkaisuja. Omahoitopalvelua pilotoitiin Teknologiaterveyskeskus Kaakkurissa v Espoon sovellus Sairausriskien ehkäisyä ja pitkäaikaissairauksien hoitoa tukevat verkkosivut, joilta löytyy mm. Tiedot paikallisista omahoitoa tukevista palveluista Linkit valittuihin luotettavien valtakunnallisten asiantuntijoiden artikkeleihin (elintapoihin liittyvää ja niiden muuttamista tukevaa aineistoa) Sivuille liittyvä hakutoiminto Aineisto koostuu tarvittavasta Espoossa tuotetusta materiaalista (Espoon omat palvelut) ja linkeistä valikoituihin luotettavien asiantuntijoiden kirjoittamiin artikkeleihin (mm. Duodecimin Terveyskirjasto, THL). Materiaali on sekä kansalaisten että terveydenhuollon ammattilaisten käytettävissä. Kehitetty yhteistyössä Tieto Oyj:n kanssa Sivujen tekniset pohjat tehnyt Tieto, sisältö (teksti ja kuvat) Espoon toteutus. Omahoidon avoimet verkkosivut ovat olleet osa Espoon palveluja marraskuusta 2008 lähtien. Verkkosivujen aktiivinen kehittäminen jatkuu Omahoitohankkeen ajan (2/2010 asti). Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Verkkosivut toteutettu Coronaria Oy:n julkaisujärjestelmällä ja ne ovat Oulun kaupungin palvelimella. Tietosisällöt haetaan artikkelin aukaisun yhteydessä palveluntuottajien tietojärjestelmistä kyselyrajapintojen avulla, jolloin voidaan taata tietojen ajantasaisuus. Verkkosivujen käyttöä on seurattu mm. Google Analytics -työkalulla, perustietojärjestelmän nettikontaktitilastoista ja yritysten palvelumoduuleista. Tietosisällöt arvioitiin Zef-arviointimittariston avulla 4/2009. Arvioinnissa hyödynnetään myös käyttäjäpalautetta. Omahoitopalvelua on arvioitu ValtIt:n laadunarviointikriteeristön (käyttö ja sisältö) ja heuristisen evaluoinnin mukaisesti sekä tehty useita käytettävyystutkimuksia (Oulun yo ja Oamk). Palvelun vaikuttavuuden arviointitutkimuksen tulokset valmistuivat 5/2009. Palvelusta tehty myös Pro Gradu-tutkielmia Oulun yliopistossa. Käyttökokemukset Omahoitopalvelu on koekäytössä Oulun kaupungin 4 terveysasemapiirissä. Käyttäjiltä (ammattilaiset, kansalaiset) saatua palautetta hyödynnetään palvelun kehittämisessä, tulevassa kilpailutuksessa ja käyttöönoton suunnittelussa. Siirrettävyys/ sovellettavuus Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Verkkosivujen konsepti ja sisältö ovat siirrettävissä ja kilpailutettavissa palvelumoduulikohtaisesti. Kehitetään pilotoinnista ja käyttöönoton aikana saatujen kokemusten perusteella, laaditaan toiminnalliset vaatimusmäärittelyt, kilpailutuskriteeristöt ja käyttöönottosuunnitelmat. Coronaria Impact Oy, Coronaria Media Oy, Mawell Oy, OAMK, Oulun yliopisto Oulun kaupunki, terveysjohtaja Keijo Koski (etunimi.sukunimi@ouka.fi) Verkkosivut toteutettu SharePoint-julkaisujärjestelmällä ja ne ovat toistaiseksi Tieto Oyj:n palvelimella. Verkkosivujen käyttöä seurataan Google Analytics -työkalulla, asiakaskyselyillä ja -palautteella. Pilotointia arvioidaan sekä määrällisesti että laadullisesti. Pilotointivaiheessa (2/2010 asti), verkkosivuja on käytetty 11/2008 lähtien. Käyttäjien määrä on lisääntynyt hitaasti, esim. 3/2009 kävijöitä oli 1468, näytettyjä sivuja Verkkosivujen konsepti ja sisältö ovat siirrettävissä sellaisenaan, sivujen sisältö edellyttää jonkin verran lokalisointia paikallisten palvelujen mukaan. Vuoden 2009 aikana sivujen sisältöä kehitetään ja laajennetaan. Teknisessä toteutuksessa Tieto Oyj Espoon kaupungin Terveyspalvelut, ylilääkäri Tuomo Lehtovuori (etunimi.sukunimi@espoo.fi) 16 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet

17 5.2.2 Tunnisteiset palvelut luotettavaan sähköiseen asiointiin Kuvaus tuotteesta TERVEYSKANSIO, KUNTALAISEN OMIA TIETOJA SISÄLTÄVÄ VERKKOPALVELU Oulun sovellus Avoimilla verkkosivuilla ( oleva kuntalaisille tarkoitettu vuorovaikutteinen palvelu (terveyskansio ja Aktiivinen omahoito-osio), johon kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla (VETUMA). Terveyskansioon kansalainen voi tallentaa omia terveystietojaan. Aktiiviseen omahoitoon kansalainen voi tallentaa omia mittaustuloksiaan, joista hän voi kysyä hoitohenkilöstöltä moduulissa olevan viestikanavan kautta ohjeita omahoitoon. Tunnisteiset palvelut soveltuvat hyvin terveyden ja pitkäaikaissairauksien vuorovaikutteiseen aktiiviseen omahoitoon. D2D-asiakkaan hoitopolkumalli tukee kansalaista diabeteksen ennaltaehkäisyssä ja itsehoidossa tarjoamalla monipuolisia tietosisältöjä. Espoon sovellus Avoimilla verkkosivuilla ( oleva kuntalaisille tarkoitettu vuorovaikutteinen palvelu (Terveyskansio), johon kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla (VETUMA) Henkilökohtainen terveyskansio, jonka avulla kuntalainen saa tiedot terveysasemalla yhdessä laaditusta hoitosuunnitelmasta, laboratoriotuloksista ammattilaisen kommentteineen ja voi lähettää viestejä sekä kysymyksiä häntä hoitaville ammattilaisille ja saada heiltä hoito-ohjeita. Kansio on integroitu Espoossa käytössä olevaan Effica-potilastietojärjestelmään, josta siirretään tietoja (pysyvät diagnoosit, lääkkeet, hoitosuunnitelma) kuntalaisen nähtäväksi. Edellyttää sähköisen asioinnin sopimuksen tekemistä kaupungin (terveysaseman) kanssa. Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys/ sovellettavuus Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Kehitetty yhteistyössä hyvinvointiteknologiayritysten, OAMK:n ja Oulun yliopiston kanssa v lähtien ja v lähtien STM:n rinnakkaishanke KASION kanssa. Palvelu on toteutettu modulaarisesti avoimia rajapintoja hyödyntäen. Itsenäiset palvelumoduulit on liitetty hankkeessa kehitettyyn omahoitoalustaan. Tiedon välittäminen alustan ja moduulien välillä on toteutettu käyttäen yleisiä tietoturvallisia ja salattuja tietoliikenneratkaisuja sekä integrointimenetelmiä. Palvelua pilotoitiin Teknologiaterveyskeskus Kaakkurissa v Koostuu Coronarian julkaisujärjestelmän päälle toteutetusta Coronarian ja Mawellin tuottamasta teknologisesta omahoitoalustasta, järjestelmätason moduuleista (mm. kontekstinhallinta) ja ProWellnessin Aktiivinen OmaHoito-järjestelmästä. Palvelua ja sen moduuleja ei ole integroitu Oulussa käytössä olevaan Effica-potilastietojärjestelmään. Verkkosivujen käyttöä on seurattu mm. Google Analytics -työkalulla, perustietojärjestelmän nettikontaktitilastoista ja yritysten palvelumoduleista. 4/2009 arvioitu Zef-arviointimittaristolla terveyskansion omien tietojen tallentaminen, henkilökunnan käyttöliittymä ja Aktiivinen omahoito käyttäjänäkökulmista. Arvioinnissa hyödynnetty myös käyttäjäpalautetta. Omahoito-palvelua on arvioitu ValtIt:n laadunarviointikriteeristön (käyttö ja sisältö) ja heuristisen evaluoinnin mukaisesti sekä usein käytettävyystutkimuksin (Oulun yo, OAMK). Vaikuttavuuden arviointi valmistui 5/2009. Tunnisteiset palvelut ovat koekäytössä Oulun kaupungin neljässä terveysasemapiirissä. Palvelusta on saatu arvokasta tietoa ammattilaisilta ja kansalaisilta pilotoinnin ja käyttöönoton aikana. Tunnisteiset palvelut on toteutettu avoimin rajapinnoin modulaarisesti ja ne ovat kilpailutettavissa ja siirrettävissä muihin sähköisiin alustoihin. Kokemusten ja palautteiden perusteella palvelua kehitetään sekä tehdään toiminnalliset vaatimusmäärittelyt. Coronaria Impact Oy, Coronaria Media Oy, Mawell Oy, ProWellness Oy, Oulun yliopisto, OAMK. Oulun kaupunki, terveysjohtaja Keijo Koski Kehitetty yhteistyössä Tieto Oyj:n kanssa. Terveyskansion käyttöä ammattilaisten ja potilaiden välillä pilotoidaan vuoden 2009 aikana kahdella terveysasemalla. Tieto Oy:n toteutus ja järjestelmä on integroitu suoraan terveysasemilla käytössä olevaan Efficapotilastietojärjestelmään. Tunnisteosion pilotointi jatkuu vuoden 2009 ajan. Pilotointia arvioidaan syksyllä 2009 sekä määrällisesti että laadullisesti. Saadaan vasta pilotoinnista, jota arvioidaan sekä määrällisesti että laadullisesti. Sellaisenaan siirrettävissä Effica-ympäristöön. Webtekniikalla tehty Terveyskansio on periaatteessa siirrettävissä myös muihin järjestelmiin. Toiminnallinen konsepti on siirrettävissä sellaisenaan, jos käytettävä potilastietojärjestelmä tuottaa tarvittavat tiedot ja mahdollistaa viestien välityksen. Sähköinen ajanvaraus, linkkien liittäminen viesteihin, potilaan tuottamien henkilökohtaisten terveystietojen (personal health record) ominaisuudet Terveyskansiossa Tieto Oyj Espoon kaupungin Terveyspalvelut, ylilääkäri Tuomo Lehtovuori Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 17

18 5.3 Omahoitopiste terveydentilan itsenäisen seurannan ja arvioinnin tukena OMAHOITOPISTEET Kuvaus tuotteesta Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys/ sovellettavuus Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Oulun Teknologiaterveyskeskuksen omahoitohuone Kaakkurin Teknologiaterveyskeskuksessa on alueen asiakkaille omahoitohuone, jonka painopiste on sähköisessä asioinnissa. Noin 10 neliön huone on vastaanottohuoneista erillinen ja rauhallinen tila, joka sisältää: Asiakkaille kaksi tietokonetta, joiden avulla he voivat käyttää Omahoitopalvelua. Huoneessa käytetään langatonta teknologiaa pitkäaikaissairauksien seurannassa (paino, RR, pef, Inr). Kattavasti ohjausmateriaalia sisältäen Omahoitopalvelun ja laitteiden käytön ohjeet. Tasavertaisuuden vuoksi myös kirjallista ohjausmateriaalia terveyteen, sairauteen ja hyvinvointiin liittyen. Tarvittaessa asiakkaat saavat henkilökohtaista ohjausta omahoitohuoneen ja Omahoitopalvelun käyttöön liittyen. Hankkeen työpanoksella suunniteltiin omahoitohuoneen järjestystä ja sisältöä. Omahoitohuone on ollut avoinna ja käytössä vuoden 2008 alusta lähtien. Terveyskeskuksen henkilökunta on ollut mukana vaikuttamassa omahoitohuoneen sisältöön ja järjestykseen. Työasemat ja niihin liittyvät tietoliikenneyhteydet on hankittu Oulun tietotekniikalta. Terveysaseman infrastruktuuri on rakennettu tukemaan erityisesti langatonta teknologiaa. Asiakkaat voivat antaa palautetta Oulun Omahoitopalvelun sekä teknologiaterveyskeskuksen asiakaspalautekanavan kautta. Kaakkurin alueen asiakkaat käyttävät aktiivisesti Omahoitohuonetta ja Omahoitopalvelua hyödynnetään ennen lääkärin tai hoitajan vastaanotolle tuloa sekä omatoimisessa seurannassa. Suositeltavaa olisi, että kaikilla terveysasemilla olisi mahdollisuus saada asiakkaita varten langatonta teknologiaa sekä siihen tarvittavaa muuta teknologiaa täydentämään nykyisiä terveysasemien omahoitopisteitä. Omahoitohuoneen konsepti on siirrettävissä sellaisenaan mille tahansa terveysasemalle, jossa on asiakkaiden käyttöön tarkoitettu piste ja tarvittavat teknologiset välineet (pc, langatonta tiedonsiirtoa tukevat mittalaitteet ja mittalaitteiden välittämiseen tarkoitettu tietokone). Omahoitohuoneen toimintaa voidaan kehittää jatkossa asiakkaiden ja henkilökunnan palautteiden perusteella uusinta teknologiaa ja mittauslaitteita hyödyntäen. OTT, ProWellness Oy, Coronaria Media Oy, Coronaria Impact Oy, Mawell Oy. Oulun kaupunki, terveysjohtaja Keijo Koski Espoon yhtenäiset omahoitopisteet terveysasemilla Omahoidon tuen muoto, joka sopii ennaltaehkäisyyn ja sairauden omatoimiseen seurantaan. Kaikille asiakkaille terveysasemilla avoinna oleva rauhallinen nurkkaus, jossa: Asiakas voi mitata verenpaineen, pituuden, painon ja tehdä mm. erilaisia testejä esim. ravitsemukseen ja liikuntaan liittyen silloin, kun hänelle parhaiten sopii. Eri aihealueiden hoitokansioista ja muusta ohjausmateriaalista voi hakea tietoa ja tukea oman terveytensä ja hyvinvointinsa sekä eri sairauksien hoitoon (painonhallinta, mielen hyvinvointi, liikunta, astma, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes, alkoholi ja tupakka). Omahoitohankkeen pilottialueen terveysasemilla (3) on myös tietokone, josta pääsee omahoidon verkkosivuille. Kehittämistyön taustaksi tutustuttiin mm. Helsingin ja Joensuun hyviin käytäntöihin sekä kerättiin hoitajien ja asiakkaiden näkemyksiä pisteiden tarpeista. Pisteisiin on tuotettu Espoossa kaupungin eri alojen asiantuntijoiden ja hoitohenkilökunnan kanssa moniammatillisesti uutta materiaalia suomeksi ja ruotsiksi. Tietotekniset hankinnat toteutettu yhteistyössä Espoon tietohallinnon kanssa. Pisteissä jatkuva mahdollisuus antaa palautetta, joiden perusteella pisteiden toimivuutta seurataan. Omahoitopisteet pilotoitiin ensin kolmella terveysasemalla, jonka jälkeen kaikkien terveysasemien pisteet yhtenäistettiin. Asiakkailta saatu palaute on ollut pääosin myönteistä. Espoon mallia on jo sovellettu terveysasemien ulkopuolella ja omahoitopisteitä on avattu mm. työterveyshuollossa, työllisyyspalveluissa ja Espoon potilasjärjestöjen yhteisessä tilassa. Malli on otettavissa helposti käyttöön. Siirrettävyys on helppo toteuttaa ja eri paikkojen erityistarpeet voi tarvittaessa toteuttaa ja huomioida yksilöllisesti. Omahoitopisteiden luomiseen ja uudistamiseen on varattava riittävästi resursseja. Terveysasemilla omahoitopisteellä on vastuuhenkilö, jonka tehtävänä on huolehtia pisteen toimivuudesta ja järjestyksestä. Omahoitopisteitä kehitetään tarvittaessa asiakaspalautteiden perusteella. Tällä hetkellä ei ole tullut esille suuria kehittämistarpeita. Kaupungin sisäiset asiantuntijat ja potilasjärjestöt, mm. Espoon Sydänyhdistys. Espoon kaupungin Terveyspalvelut, terveydenhoitaja Anna-Mari Leppäkoski espoo.fi) 18 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet

19 5.4 Pitkäaikaissairauksien yhtenäiset hoito- ja seurantakäytännöt YHTENÄISET HOITO- JA SEURANTAKÄYTÄNNÖT TERVEYSASEMILLA Kuvaus tuotteesta Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointi-välineet, mittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys/ sovellettavuus Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Oulun sovellus Omahoitopalvelua voidaan hyödyntää pitkäaikaissairaiden vuosikontrolleissa. Tiettyjä seurantakäyntejä (esim. hyvässä hoitotasapainossa olevat astmaatikot tai diabeetikot) voidaan hoitaa sähköisen palvelukanavan kautta ilman fyysistä käyntiä. Seurantavälillä pitkäaikaissairaat voivat lähettää Aktiivinen omahoitojärjestelmään tallentamiaan mittaustuloksiaan hoitohenkilöstölle katsottavaksi ja kommentoitavaksi. Hoitotyön ammattilainen voi asiakkaan luvalla katsoa tallennettuja mittaustuloksia ja antaa tulkinnan tuloksista Aktiivisen omahoitomoduulin kautta (vastaa kontrollikäyntiä). Tavoitteena on potilaiden omahoidon tukeminen, vastaanoton käyntimäärien vähentäminen ja lyhentäminen ajallisesti, jolloin toiminta tehostuu ja hoidon laatu paranee. Oulun kaupungissa kehitetään vuosina pitkäaikaissairauksien alueellinen toimintamalli (PISARAhanke), jossa hyödynnetään monitoimijaverkostossa Omahoitopalvelun tuomia uusia mahdollisuuksia pitkäaikaissairauksien seurannassa ja hoidossa. Pitkäaikaissairauksien seurantajärjestelmä (Aktiivinen omahoito) on erillinen, kilpailutettava ratkaisu, joka on liitetty modulaarisesti Omahoitopalveluun. Palveluun kirjautumisen jälkeen ei tarvitse erikseen kirjautua seurantajärjestelmään, vaan Omahoitopalvelun kontekstinhallinta huolehtii kirjautumis-, käyttöoikeus- ja henkilötietojen välittymisestä seurantajärjestelmään. Omahoitopalvelusta erillään oleva Effica-perustietojärjestelmä sisältää myös pitkäaikaissairauksien seurantajärjestelmän, jota ainoastaan henkilökunta voi hyödyntää. Arviointivälineinä käytetään mittaustuloksia (esim. vyötärönympärys, HbA1c, Aktiivisen Omahoito-modulin seurantajärjestelmät), 15D-elämänlaatumittaria sekä PISARA-hankkeen arviointimittareita. Käyttökokemuksia saadaan tällä hetkellä Omahoitopalvelun piirissä olevien terveysasemien kautta. Aktiivinen OmaHoito on erillinen tunnisteinen palvelumoduuli, joka on liitettävissä muihin sähköisiin alustoihin. Omahoitopalvelua kehitetään pilotoinnin ja käyttöönoton aikana saatujen kokemusten ja palautteiden perusteella. ProWellness Oy, Mawell Oy, Coronaria Impact Oy, Oulun yliopisto. Oulun kaupunki, terveysjohtaja Keijo Koski (etunimi. Espoon sovellus ammattilaisille Espoossa kehitetty pitkäaikaissairaan potilaan omahoitoon ja vastaanoton tiimityöhön perustuva seurantamalli (ks. kuva 6), joka Tukee potilaan voimaantumista ja koordinoi suunnitelmallisesti tiimin työntekijöiden toimet potilaan sairauksien seurannassa ja hoidossa. Huomioi yleisimmät pitkäaikaissairaudet ja potilaalla samanaikaisesti olevat useammat sairaudet (geneerinen) Sisältää prosessikuvaukset ja työntekijöiden osuudet toiminnan eri vaiheissa sekä näissä apuna käytettävät lomakkeet. Erityisesti uusi potilaan omahoidon arviointilomake tukee sekä potilaan itsearviointia että tämän pohjalta käytävää keskustelua ammattilaisen vastaanotolla. Lähtökohtana oli luoda malli, joka tukee potilaan omahoitoa ja suunnitelmallista ammatillista hoitoa. Malli on kehitetty yhdessä työntekijöistä kootun työryhmän kanssa kuvaamalla aikaisemman toimintatavan prosessit ja etsimällä ongelmat sekä katkokset. Tämän perusteella luotu malli on ensin pilotoitu yhdellä Espoon terveysalueella (Leppävaara). Kokemusten ja arvioinnin pohjalta malli on levitetty ja otettu käyttöön koko Espoossa. Effica-potilastietojärjestelmässä olevat tiedostot (esim. word, pdf) ja niiden linkkiyhteydet toisiin tiedostoihin/verkkosivuille. Kehittämistyössä on kerätty palautetta sekä henkilöstöltä että potilailta. Mallin mukaista toimintaa tuetaan Espoon palkitsemisjärjestelmin. Mallin toimivuutta arvioidaan säännöllisesti ja lisäksi hankkeen arvioinnin yhteydessä syksyllä Tehostanut ja järkevöittänyt työntekijöiden työtä pitkäaikaissairaiden hoidossa. Käyttöönotto parantanut sairauksien hoitotasapainoa (esim. diabeetikoiden HbA1c-tasot) ja selvästi aktivoinut potilaita elintapojen muutoksiin. Malli on helposti muihin ympäristöihin kopioitavissa ja lokalisoitavissa. Käyttöönotto edellyttää työtapojen muuttamista ja yhteisistä toimintatavoista sopimista. Soveltuu uusien työntekijöiden perehdytykseen, prosessin kuvaukseen ja toimii sairauksien hoitoa koskevana tietopankkina sisältäen linkit paikallisiin käytäntöihin ja valtakunnallisiin suosituksiin. Uusien pitkäaikaissairauksien sisällyttäminen, kokeilu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisen suunnitelmallisen potilaiden hoidon välineenä. Potilaiden tarpeista lähtevä malli, jota on kehitetty yhdessä Espoon terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa. Espoon kaupungin terveyspalvelut, terveydenhoitaja Anna-Mari Leppäkoski Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti 19

20 5.5 Tyypin 2 diabetesasiakkaan hoitopolkumalli Kuvaus tuotteesta D2D-ASIAKKAAN SÄHKÖINEN HOITOPOLKUMALLI (OULU) Asiakkaan omahoitoprosessi käynnistyy hänen kirjautuessa omaan terveyskansioon ja täyttäessään Diabetesliiton riskitestikyselyn. Asiakas tallentaa tuloksen omiin terveystietoihinsa ja saadun pistemäärän mukaan ohjausprosessi käynnistyy mallin mukaisesti. Diabetesriskipisteiden ollessa lievästi kohonneet (riskipisteet 7-14), asiakas voi tutustua Omahoitopalvelun tarjoamiin tietosisältöihin oman hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvissä asioissa, kuten saada tietoa elintapoihin vaikuttavista tekijöistä (painonhallinta, ruokavalio, liikunta ja päihteet). Omahoitopalvelun kautta asiakas voi tehdä itsenäisesti järjestelmällistä elintapamuutossuunnitelmaa. Tätä prosessia ovat tukemassa myös liikuntaviraston ja potilasjärjestöjen palvelut. Diabetesriskipisteiden ollessa vähintään 15, on tärkeää ottaa yhteyttä terveyskeskukseen joko puhelimella tai Omahoitopalvelun verkkoneuvojan kautta vastaanottoajan saamiseksi. Ammattilainen ohjaa asiakasta tutustumaan Omahoitopalvelussa diabeteksen ehkäisyyn ja sairauteen liittyviin tietosisältöihin sekä potilasjärjestöjen tarjoamiin palveluihin. Tietosisällöt antavat olennaista tukea diabeteksen ennaltaehkäisyyn ja hoitoon liittyvään päätöksentekoon ja ohjaavat potilasta terveyden edistämiseen. Diabetesriskin ollessa korkea, ensitapaamiset tehdään hoitokäytännön mukaisesti (hoitajalle 2 käyntiä, lääkärille 1 käynti, käynti laboratoriokokeissa). Näiden perusteella potilas ohjautuu jatkossa terveyttä ja sairauden hoitoa tukeviin palveluihin (esim. elintapa/painonhallintaryhmät, jotka toteutetaan ryhmänohjausmallin mukaisesti). Tuotteen kehittäminen, toteutustapa, pilotointi Tekninen arkkitehtuuri Arviointivälineet, ämittarit (miten arvioitu, arvioidaan) Käyttökokemukset Siirrettävyys/ sovellettavuus Kehittämistarpeet Yhteistyökumppanit Lisätietoja Mikäli potilaalla todetaan tyypin 2 diabetes, hänet ohjataan tyypin 2 diabeetikon hoitokäytännön piiriin, jossa Omahoitopalvelun mahdollisuuksia hyödynnetään hyvään hoitotasapainoon tähtäävien tavoitteiden saavuttamiseksi. Suunnitelman mukaan potilas käy vuosittain seurantakäynnillä joko hoitajalla tai lääkärillä ja häntä motivoidaan käyttämään Omahoitopalvelua korkeassa diabetesriskissä olevien ja todetun tyypin 2 diabeteksen hoidossa ja seurannassa, jossa hyödynnetään eri potilasjärjestöjen tarjoamia mahdollisuuksia. Tavoitteena on, että osa diabeteksen hoidon ja muiden pitkäaikaissairauksien seurantakäynneistä voidaan hoitaa sähköisesti Omahoitopalvelun kautta tukemalla asiakkaan omahoitoa. Tällä pyritään pitkäaikaissairauksien hoidossa palvelun laadun parantamiseen ja kustannustehokkuuteen. D2D-mallin avulla on tarkoitus seuloa väestöstä korkeassa diabeteksen sairastuvuusriskissä olevat asiakkaat terveydenhuollon palveluihin ja tehostaa sairauden ennaltaehkäisyä ja jo sairastuneiden aktiivista hoidon aloitusta. D2D-asiakkaan hoitopolun toteuttaminen Omahoitopalvelua hyödyntämällä alkoi keväällä Hoitopolkua kehitetään, testataan ja koekäytetään alueellisesti vuosina PISARA-hankkeessa. D2D-asiakkaan interaktiivinen hoitopolku on toteutettu Flash-tekniikalla omahoitoalustaan. D2D-asiakkaan hoitopolkumallia arvioidaan 15D-elämänlaatumittarin, seurantamittaustulosten, ProWellness Oy:n laaturaportointityökalun avulla. Käyttökokemuksia kerätään systemaattisesti vuoden 2009 aikana ja myöhemmin PISARA-hankkeessa (vuosina ). D2D-asiakkaan hoitopolkumalli on sovellettavissa myös muihin sähköisiin järjestelmiin. Kehittämistarpeet tarkentuvat myöhemmin käyttökokemusten myötä. Coronaria Impact Oy, Mawell Oy, ProWellness Oy Oulun kaupunki, terveysjohtaja Keijo Koski (etunimi.sukunimi@ouka.fi) 20 HYVÄHOITO-YHTEISTYÖ loppuraportti Kansallisesti sovellettavissa olevat tuotteet