Alkoholi maksansiirron aiheena

Transkriptio

1 Alkoholi maksansiirron aiheena Elintavat elimen vaurion syynä Hannu Alho, Ph.D., M.D., Professor of Addiction Medicine Professor of Addiction Medicine, University of Helsinki Research Professor, National institute of Public Health* Chief Physician, Unit of Substance Abuse, Helsinki University Hospital *POB 30, Helsinki, Finland Phone: Fax: Transplantaatiopäivät

2 Sidonnaisuudet LT, päihdelääketieteen erityispätevyys Päätoimi Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos Sivutoimet Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Päihdelääketieteen yhdistys, ex-puheenjohtaja Internatinal Society od Addicction Medicine, president Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa A-klinikkasäätiön valtuuskunta VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Profession Oy, Schering- Plough, Reckitt Benckiser plc, Oy Lundbeck Ab, MSD)

3 Suomalaisten lainehtiva malja, työikäisten naisten yleisimmät kuolemansyyt Lähde: Tilastokeskus, Kuolemansyytilasto

4 Over the last 30 years standardised cirrhosis mortality rates (cirrhosis deaths/ under the age of 64 years) have increased in the UK, Finland, Denmark and Ireland, countries where traditionally tight controls on alcohol have been relaxed, and decreased in the wine drinking countries of France, Italy and Spain where the traditionally high consumption of cheap wine with meals has reduced. Sheron N et al. Gut 2008;57: by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

5 Similar to other drugs, alcohol can activate brain reward circuitry (Gilman et al. J Neurosci 2008) Alcoholism is a disease of the brain Alcohol dependence is relapsing, chronic disease Cocaine DA Alcohol Heroin Nicotine

6 Diabetes, mitä yhteistä ja mitä EI Haiman sairaus joka vaikuttaa koko kehoon Elintapasairaus Krooninen Relapsoiva Ei parantavaa hoitoa Osalla potilaista huono komplianssi Diagnosoiduista lähes 100 % hoidossa Alkoholiriippuvaisita vain 7 % Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82 (11):

7 DSM-5: Alcohol use disorder Manifested by 2 (or more) of the following patterns Recurrent substance use resulting in a failure to fulfil major role obligations at work, school, or home Recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous Continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance Tolerance Withdrawal

8 DSM-5: Alcohol use disorder (cont d) The substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use A great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects The substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use Craving or a strong desire or urge to use a specific substance

9 Kirroosin 5-v. ennuste Kryptogeeninen 33 % HCV 38 % HBV 48 % Hemokromatoosi 41 % Autoimmuunihepatiitti 46 % PBC 56 % N:o Alkoholin kulutus 5-v. ennuste % Abstinentti Ei abstinentti Kaikki potilaat % 40.5 % Ei komplikaatioita % 68.2 % Askites % 32.7 % Ikteerisyys % 33.3 % Hematemeesi % 20.7 % Jokin kolmesta komplikaatiosta % 34.1 % Powell J, et al. Am J Med 1968;44:

10 Höckerstedt K, communication 2010

11 Höckerstedt K, communication 2010

12 Höckerstedt K, communication 2010

13 Tilanne nykyään; Höckerstedt tiedonanto 2012 Teemme nykyään n. 50 maksansiirtoa vuodessa, joista n % on ALD-diagnoosilla Potilaiden tarkan valikoiman ansiosta maksansiirron tulokset ovat viiden vuoden tähtäimellä yhtä hyvät kuin muiden kirroosipotilaiden tulokset. Kuitenkin 10 vuotta siirrosta ALD-potilaiden liitännäissairaudet aiheuttavat katoa enemmän kuin muissa dg-ryhmissä.

14 Alkoholimaksasiirron kriteerit Alkoholikirroosia hoidetaan harvoin maksansiirrolla: Lääkärilehti 7/2010 Kirroosipotilaan kohdalla maksansiirtoa harkitaan vakavasti silloin, kun hänellä arvioidaan olevan huomattava riski kuolla vuoden sisällä Siirtolistalle pääsevät potilaat valitaan maksansiirtokokouksissa, joissa moniammatillinen ryhmä käy läpi kriteerien täyttymisen sekä mahdolliset vastaaiheet, joita ovat muut sairaudet ja alkoholin käyttö. Ehdoton edellytys on, että alkoholin käytöstä on luovuttu kokonaan ja että potilas pystyy pidättäytymään juomisesta myös maksansiirron jälkeen Se että potilas makaa huonokuntoisena vuodeosastolla ei ole vielä todiste siitä, että hän olisi luopunut alkoholista. Maksansiirtoehdokkaiden raittiutta seurataan veritestein sekä potilasta ja hänen läheisiään haastattelemalla. Tukea raitistumiseensa potilas voi saada päihdehuollosta. Yhteiseurooppalaisten kriteerien mukaan alkoholimaksakirroosipotilaan on oltava ennen maksansiirtojonoon pääsyä noin kuusi kuukautta ilman alkoholia. Tänä aikana joidenkin potilaiden maksan toiminta elpyy niin hyvin, että maksansiirtoa ei enää tarvita. Kriteerit ovat ohjeellisia ja niitä sovelletaan tapauskohtaisesti. Suomessa kriteerit ovat jonkin verran tiukempia kuin monessa muussa maassa.

15 Lisäkysymyksiä 1) Onko sairaus alkoholin liikakäytön aiheuttama, ja jos ei yksinään niin ainakin pääsyynä? Tähän voidaan vastata 2) Kuinka syvä alkoholin riippuvuus potilaalla on? Arvaus 3 ) Kuinka voimakas on potilaan akoholinhimo, craving? Arvaus 4) Kuinka hyvin potilas pystyy pidättäytymään alkoholista siirron jälkeen? Aravaus 4) Mikä on henkilön ennuste jos lopettaa vrs jos ei lopeta alkoholin väärinkäytön? Melkein arvaus

16 Onko maksansiirto tehokkain alkoholismin hoitokeino? Konservatiiviset hoitomenetelmät viiden vuoden aikana relapsi %: lla (Swift 2004) Alkoholikirroosipotilaalle suoritetun maksansiirron jälkeen alkoholinkäyttöä on todettu esiintyvän viiden vuoden aikana %:lla (Neuberger ym. 2002). Juotu määrä on heillä kuitenkin murto-osa (keskimäärin 10 %) siitä, mikä aikanaan johti alkoholikirroosiin (Berlakovich ym. 2000) Maksansiirron saaneiden alkoholimaksakirroosipotilaiden yksi- ja viisivuotisennusteet ovat lähes yhtä hyvät kuin muiden potilaiden. Pohjoismaisen maksansiirtorekisterin mukaan vuoden kuluttua siirrosta elossa on 90 %, viiden vuoden kuluttua 77 % potilaista.

17 Elintavat elimen vaurion syynä, onko hoito (siirto) oikeutettu?? Diabetes Siis diabeetikoilta tullaan jatkossa vaatimaan ehdotonta sokerista pidättäytymistä jotta pääsisivät hoitoon Keuhkosyöpä Siis keuhkosyöpäpotilaan on oltava 6 kk tupakoimatta ennen kuin pääsee hoitoon Alkoholin ongelmakäyttö Uusi diagnoosikriteeristö laajentaa potilaskirjoa

18 Maksansiirron keskeiset aiheet alkoholikirroosipotilailla Pitkälle edennyt maksakirroosi Aktiivinen ote elämään tallella Pidättyminen alkoholinkäytöstä Vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirron jälkeen Hyvä sosiaalinen tuki ja verkosto Omaiset, päihde- tai muu asiaan perehtynyt lääkäri, muu tuki (AA, vertaistuki yms.), elinsiirtoryhmä Ei muita korjaantumattomia elinvaurioita (aivot, hermosto, sydän, keuhkot) tai vaikeita psykiatrisia sairauksia