KARELIA-AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan johtaminen ja kehittäminen Ylempi ammattikorkeakoulututkinto

Transkriptio

1 KARELIA-AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan johtaminen ja kehittäminen Ylempi ammattikorkeakoulututkinto Liisa Tanskanen PAINEHAAVOJEN ENNALTAEHKÄISY Hoitosuositukseen perustuvan toimintamallin käyttöönotto, seuranta ja kehittäminen Siun soten alueella Opinnäytetyö Helmikuu 2019

2 Tekijä Liisa Tanskanen OPINNÄYTETYÖ Helmikuu 2019 Sosiaali- ja terveysalan johtaminen ja kehittäminen (YAMK) Tikkarinne JOENSUU (vaihde) Nimeke Painehaavojen ennaltaehkäisy Hoitosuositukseen perustuvan toimintamallin käyttöönotto, seuranta ja kehittäminen Siun soten alueella Toimeksiantaja Siun sote Tiivistelmä Suomessa säännönmukainen ihon kunnon tarkastus potilaan hoitoon tullessa on vielä harvinaista. Painehaavoja syntyy niin laitos- kuin kotihoidossa hoidettaville potilaille. Painehaava aiheuttaa mittavia kustannuksia terveydenhuollolle. On arvioitu, että Suomessa 2-3 prosenttia terveydenhuollon kokonaiskustannuksista aiheutuu painehaavoista. Systemaattisella painehaavojen ennaltaehkäisemisellä voidaan vaikuttaa painehaavojen syntyyn ja myös kustannusten hillitsemiseen. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää Siun soten käyttämänpainehaavojen ennaltaehkäisyn toimintamallin seurantaan mittari. Mittarin avulla voitaisiin seurata, mitä toimenpiteitä painehaavojen ennaltaehkäisyssä on otettu käyttöön ja kartoittaa syitä siihen, miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole aloitettu sekä kartoittaa painehaavojen määrällistä esiintymistä. Työ tehtiin moniammatillisessa työryhmässä, ja kehittämistyön menetelminä olivat benchmarking, päiväkirja sekä verkkokehittäminen. Opinnäytetyön tuloksena syntyi kartoituslomake painehaavojen ennaltaehkäisyyn. Jatkossa olisi hyvä selvittää, miten henkilökunta on kokenut tämän kehitetyn mallin käyttöönoton sekä miten henkilökunta haluaisi, että heitä osallistettaisiin kehittämiseen. Lisäksi olisi hyödyllistä selvittää, miten henkilöstö kehittäisi työpajakoulutuksia. Kieli suomi Asiasanat painehaava, näyttöön perustuva johtaminen, benchmarking Sivuja 65 Liitteet 10 Liitesivumäärä 13

3 Author Liisa Tanskanen THESIS February 2019 Master s Programme in Development and Management of Health Care and Social Services Tikkarinne JOENSUU FINLAND (switchboard) Prevention of pressure ulcers - Implementation, monitoring and development of pressure ulcer prevention treatment recommendation in the area of Siun sote. Commissioned by Siun sote Joint municipal authority for North Karelia social and health services Abstract In Finland, a regular skin condition check in the patient's treatment is still rare. Pressure ulcers are a common problem among patients in both institutional and home care. Pressure ulcers cause significant costs for health care. It is estimated that in Finland 2 to 3 percent of the total cost of healthcare is caused by pressure injuries. Systematic work for preventing pressure ulcers can have a significant influence not only on the formation of pressure injuries but also on cost containment. The aim of this thesis was to develop a tool for Siun sote for monitoring the pressure ulcers prevention model. The meter could be used to track what measures for pressure ulcers prevention have been introduced, and mapping the reasons for why preventive measures have not been started as well as mapping the quantitative occurrence of pressure ulcers. The work was done in a multiprofessional working group, and the development methods were benchmarking, diary and network development. As a result of this thesis, a survey form was created for the prevention of pressure injuries. In the future, it would be good to find out how the staff has experienced this developed model and how the staff would like them to be involved in the development. It would also be useful to find out how the staff would develop workshop training sessions. Language Finnish Keywords pressure ulcer, evidence-based management, benchmarking Pages 65 Appendices 10 Pages of Appendices 13

4 Sisältö 1 Johdanto Painehaava Painehaavan esiintyminen ja kustannukset Braden-mittari painehaavariskin arvioinnissa Painehaavariskin kliininen arviointi Näytön johtaminen käytäntöön Näyttöön perustuva johtaminen Näytön käyttöönotto ja levittäminen Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite Toimintaympäristön kuvaus PaineYHKÄ hoitosuosituksen käyttöönotto Päätös kehittämisestä ja työryhmän perustaminen Hoitosuosituksen käyttöönotonvaiheet ja toimijoiden vastuut Painehaavariskin arviointi Siun soten malli Painehaavojen ennaltaehkäisy - koulutuspäivä Opinnäytetyön toteutus Opinnäytetyön aikataulu ja menetelmät Tutkimuksellinen kehittämistoiminta Mittarin kehittäminen Esilomakkeen laatiminen Ensimmäinen kommentointikierros Toinen kommentointikierros Kartoituslomakkeen pilotointi ja tulokset Toimintamallin jalkauttaminen, seuranta ja tiedottaminen Kehittämistoimet ja jatkosta sopiminen Pohdinta Tuloksen tarkastelua Menetelmän arviointia Opinnäytetyön arviointi, luotettavuus ja eettisyys Jatkotutkimusaiheet Lähteet Liitteet Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 PDCA-malli Siun sote paineyhkä Braden mittari ja toimintaohje Alueellisen koulutuspäivän ohjelma Lomakemallin tiedustelukirje Kartoituslomakkeiden koonti Esilomake Esimerkki teemoittelusta Saatekirje kartoituslomakkeelle Kartoituslomake Kehittämisprosessin aikataulu ja opinnäytetyön sijoittuminen

5 5 1 Johdanto On arvioitu, että Suomessa on vuosittain potilasta, jolla on yksi tai useampi painehaava. Näistä tulevat suorat kustannukset ovat miljoonaa euroa vuodessa. Tämä on 2-3% terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Kustannuksista yli puolet on henkilöstökustannuksia ja noin 20 % tarvikekuluja. Hoitoon kuluvista kustannuksista käytetään vain noin 10 % painehaavan ehkäisyyn, vaikka 98 % painehaavoista olisi ehkäistävissä. (Soppi 2016.) Korkeista hoitokustannuksista huolimatta painehaavojen ehkäisyn, synnyn ja havaitsemisen kartoitukseen ei ole ollut innostusta, vaikka kustannussäästöt olisivat huomattavat. Tieteellistä tutkimusta painehaavoista ja niiden ehkäisemisestä Suomessa on vähän. Omia tutkimus- ja kehittämishankkeita on vireillä muun muassa Satakunnassa, Helsingissä, Kuopiossa, Oulussa ja Turussa. Painehaava on paikallinen ihon tai ihon alla olevan kudoksen vaurio. Palautumaton kudosvaurio voi syntyä riskipotilaalle jo muutamien tuntien aikana ja siksi ennaltaehkäisy on äärimmäisen tärkeää. (National Pressure Ulcer Adivsory Panel, European Pressure Ulcer Adivsory Panel & Pan Pacific Pressure Injury Alliance 2014.) Suomessa säännönmukainen ihon kunnon tarkastus potilaan hoitoon tullessa sekä hoidon jälkeen kirjaamiskäytänteineen on vielä harvinaista. Yhtenäistämällä ja kehittämällä tutkimusnäyttöön perustuvia käytäntöjä voidaan tehdä merkittäviä säästöjä. Yhteisten toimintamallien myötä saavutettavat kustannussäästöt hyödyttävät erikoissairaanhoitoa, perusterveydenhoitoa, yksityisiä hoitolaitoksia sekä kotihoitoa Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää Siun soten käyttämänpainehaavojen ennaltaehkäisyn toimintamallin seurantaan mittari. Mittarin avulla voitaisiin seurata, mitä toimenpiteitä painehaavojen ennaltaehkäisyssä on otettu käyttöön ja kartoittaa syitä siihen, miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole aloitettu sekä kartoittaa painehaavojen määrällistä esiintymistä. Työ tehtiin moniammatillisessa työryhmässä, ja kehittämistyön menetelminä olivat benchmarking, päiväkirja sekä verkkokehittäminen. Opinnäytetyön tuloksena syntyi kartoituslomake painehaavojen ennaltaehkäisyyn.

6 6 2 Painehaava 2.1 Painehaavan esiintyminen ja kustannukset Painehaava (pressurae ulcer, pressurae sore, decubitus ulcer, pressurae injury, bed sore) määritellään paikalliseksi, yleensä luu-ulokkeen kohdalla esiintyväksi ihon ja/ tai ihonalaisen kudoksen vaurioksi, jonka aiheuttaa kudokseen kohdistuva paine tai venytys tai näiden tekijöiden yhdistelmä. (National Pressure Ulcer Advisory Panel ym. 2014). Kuvaan 1 on merkitty luiset ulokkeet sekä painehaavojen yleisimmät esiintymisalueet. Kuva 1. Luiset ulokkeet (mukaellen Juutilainen & Hietanen, 2014, 300). Painehaavoja syntyy potilaille, jotka joutuvat vamman tai sairauden yhteydessä vuodepotilaaksi sekä potilaille, jotka eivät pysty kääntämään asentoaan vuoteessa. Haavan syntyyn vaikuttaa ratkaisevasti puutteellinen verenkierto. Painehaava syntyyn vaikuttava patofysiologia tunnetaan vielä huonosti ja paine on luultavasti tärkein osatekijä. Paineen aiheuttamat vauriot syntyvät eri kudoksissa

7 7 osin eri tavalla. Painehaavan syntyyn vaikuttavat paineen suuruus ja sen ajallinen kesto. Pieni pitkäkestoinen paine voi aiheuttaa samalaisen vaurion kuin suuri lyhytkestoinen paine. Lisäksi painehaavan syntyy vaikuttavia tekijöitä ovat kitka ja ihon kudosten joutuminen hankauksen ja venytyksen kohteeksi potilasta liikuteltaessa hinaamalla / liu uttamalla vuoteessa ylöspäin tai kun vuoteen päätyä nostettaessa potilaan valuessa alaspäin. Potilaan ihon kosteus esim. hikoilu, kuume, inkontinenssi. Kosteus lisää myös kitkaa. Huono ravitsemustila tai vajaaravitsemus voi toimia riskitekijänä painehaavan synnyssä. Potilaan psyykkinen tilanne, heijastuu niin psyykkisiin kuin fyysisiin toimintoihin ja voi näin altistaa painehaavan syntymiselle. Masentunut potilas on passiivinen ja on riippuvainen häntä hoitavista ihmisistä. (Iivanainen & Syväoja 2008, ) Lääkinnällinen hoitoväline tai -laite, kuten dreeni tai happimaski voivat myös olla painehaavan syynä. Suomessa ei tilastoida hoidossa syntyneitä painehaavoja eikä niistä aiheutuvia kustannuksia. Kustannusarviot sekä painehaavojen esiintymisluvut perustuvat muutamaa yksittäistä paikallista tutkimusta lukuun ottamatta eurooppalaisten ja yhdysvaltalaisten tutkimusten perusteella tehtyihin arvioihin. Arvioiden mukaan Suomessa painehaavoja esiintyy vuosittain ja määrän on arvioitu lisääntyvän vuosittain yhdellä prosentilla. Keskimäärin 15 %:lla potilaista esiintyy painehaava ja 60 % niistä jää kokonaan havaitsematta. (Soppi 2016.) Sopin (2010) tekemän selvityksen mukaan akuuttihoidossa esiintyy painehaavoja 12,9 %:lla potilaista, pitkäaikaishoidossa 16,5 %:lla ja kotihoidossa 22,5 %:lla. Suomessa painehaavan hoitoon kohdistuvia suoria kustannuksia on avioitu tulevan miljoonaa euroa. Yksittäisen painehaavan hoitokustannus Suomessa on arvioitu olevan noin euroa. Soppi on arvioinut, että ristiluun seudun laajan 4. asteen painehaavan hoito leikkauksineen voi maksaa, jopa euroa. Pohjoismaissa painehaavojen esiintyvyysluvut ovat saman suuntaisia, kuin Euroopassa. Esimerkiksi Ruotsissa painehaavojen esiintyvyys vuonna 2016 oli 13,5 %. Riskipotilaita on 19,8 % kaikista sairaalapotilaista. (Sveriges Kommuner och Landsting 2017).

8 8 Euroopassa on arvioitu olevan noin neljämiljoonaa painehaavapotilasta. Näiden potilaiden hoito maasta riippuen on arvioitu olevan miljoonaa euroa. Painehaavan ennaltaehkäisyn kustannusten on arvioitu Euroopassa olevan miljoonaa euroa maata kohden. Vertailun vuoksi Englannissa yhden painehaavan keskimääräinen vuosikustannusarviot ovat puntaa ja Yhdysvalloissa dollaria. (Soppi 2010, ) Kansainvälinen painehaavayhdistys (NPUAP), Euroopan painehaavayhdistys (EPUAP) sekä Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) tekevät aktiivisesti työtä painehaavan ennaltaehkäisyn ja hoidon edistämiseksi. Suomessa Hoitotieteen tutkimussäätiö (Hotus) on laatinut 2015 kansallisen hoitosuosituksen aikuispotilaan painehaavan ennaltaehkäisystä ja hoidosta. Kansallinen suositus noudattaa kansainvälisten suositusten linjaa. Painehaava voi olla haittatapahtuma. Haittatapahtumalla tarkoitetaan hoidosta johtuvaa potilaan tahatonta vammautumista tai komplikaatiota, joka ei suoranaisesti liity potilaan sairauteen. Haittatapahtuma voi johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon, viivästyneeseen toipumiseen, potilaan vammautumiseen tai jopa menehtymiseen. Painehaavojen ehkäisyssä oleellista on riskipotilaiden tunnistaminen, luu-ulokkeisiin kohdentuvan paineen minimointi tai poistaminen. Validoidun riskimittarin käyttö riskinarvioinnissa kliinisen arvioinnin lisäksi auttaa sopivan painehaavanehkäisystrategian valinnassa. (Hoitotyön tutkimussäätiö 2015.) Painehaavoja syntyy niin laitos- kuin kotihoidossa hoidettaville potilaille, jotka joutuvat olemaan pitkään samassa asennossa, jolloin paine kohdistuu jatkuvasti samaan kehon kohtaan. Painehaavan syntymisestä tulisi tehdä aina haittatapahtumailmoitus Haiproon. Vuosina Suomessa on tehty potilasvahinkoilmoitusta vuosittain koskien painehaavoja (taulukko 1). Ilmoituksista keskimäärin joka neljäs on johtanut korvauksiin. (Potilasvakuutuskeskus, Hoitotyön tutkimussäätiön 2017 mukaan). Painehaavojen esiintyvyyttä Suomessa on tutkittu jonkin verran. Tutkimusluvut vaihtelevat tutkimuskohteen mukaan. Tämä johtuu yhtenäisen luokittelun puuttumisesta, erilaisista kriteereistä sekä eroista tutkimusaineistoissa ja käytetyistä tutkimusmenetelmistä. (Eriksson, Lepistö, Hitenen & Juutilainen 2003, 81.)

9 9 Taulukko 1. Potilasvahinkoilmoitukset painehaavoista vuosina (Potilasvakuutuskeskus Hoitotyön tutkimussäätiön 2017 mukaan) Useimmiten painehaavat sijaitsevat sacrumin (28,3 %), kantapäiden (23,6 %) ja pakaroiden alueella (17,2 %) ja useimmat niistä ovat pinnallisia I ja II asteenpainehaavoja (>70 %). (Vangilder, Macfarlane & Meyer, 2008, 40-54). Euroopassa toteutetussa pilottitutkimuksessa 2007 (n=5947) noin 50 % painehaavoista oli 1. asteen painehaavoja 4. asteen painehaavoja oli 2,5 %. (Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg & Defloor 2007, ). 2.2 Braden-mittari painehaavariskin arvioinnissa Braden-mittari on Barbara Bradenin ja Nancy Bergströmin vuonna 1987 kehittämä työkalu painehaavariskin arviointiin. Mittarissa on kuusi potilaaseen liittyvää arviointialuetta: tuntoaisti, fyysinen aktiivisuus, ihon altistuminen kosteudelle, liikkuvuus, ravitsemus ja venyttävät / hankaavat voimat. jotka ovat pisteytetty yhdestä neljään paitsi venyttävät ja hankaavat voimat osio, jonka pisteet ovat yhdestä kolmeen. Yhteensä voi saada 23 pistettä ja vähimmillään 6 pistettä. Mittarin pisteytys toimii niin, että mitä vähemmän pisteitä potilas saa, sitä suurempi riski hänellä on saada painehaava. Braden-mittari on validoitu ja yleisimmin sairaaloissa käytössä oleva mittari. (Bergström 1987, Pancorbo-Hidalgo ym. 2006).

10 10 Painehaavan ennaltaehkäisyssä olennaista on painehaavariskin tunnistaminen. Riskimittarin käyttö auttaa tunnistamaan korkean ja matalan painehaavariskin potilaat. Potilaan painehaavariski tulisi arvioida suositusten mukaan kahdeksan tunnin kuluessa hänen tullessa terveydenhuollon asiakkaaksi. Riskinarviointi tulisi uusia 48 tunnin välein ja aina, kun potilaan tila oleellisesti muuttuu. Painehaavariskin omaavalle potilaalle voidaan aloittaa ennaltaehkäisytoimet heti. Pelkästään riskimittarin käyttö painehaavariskin arvioimiseen ei yksi riitä. Oleellisena osana riskinarviointia tulee olla myös hoitajan tekemä kliininen arviointi. Riskimittarin tulos sekä kliinisen arvion tulokset on kirjattava potilaan hoitokertomukseen. Riskinarviointi on yksi tärkeimmistä painehaavan ennaltaehkäisemistoimista. (Soppi 2013, 6-7, National Pressure Ulcer ym. 2014). 2.3 Painehaavariskin kliininen arviointi Hoitajalla on keskeinen rooli painehaavojen ennaltaehkäisyssä. Painehaavat aiheuttavat kipua, lisäävät infektioalttiutta ja kuoleman vaaraa sekä huonontavat elämänlaatua ja pidentävät hoitoaikoja. Riskimittarin käyttö ei yksin riitä vaan sen lisäksi hoitajan tulee tehdä myös kliininen arviointi kahdeksan tunnin kuluessa siitä, kun potilas tulee terveydenhuollon asiakkaaksi. Kliiniseen arviointiin tulisi sisällyttää potilaan ihon kunnon arviointi, potilaan muiden sairauksien kartoitus, potilaan käytössä oleva lääkitys sekä muut painehaavalle altistavat tekijät kuten ikä, nykyinen sairaus, verenkierto ja hapetus, aktiivisuus, tupakointi ja aiemmat painehaavat. (Soppi 2006, ) Iho tulisi arvioida aina, kun painehaavariskiä arvioidaan yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan ja silloin kun potilas siirtyy toiseen hoitopaikkaan tai kotiin. Ihoa arvioitaessa kiinnitetään huomiota ihon punoitukseen, turvotukseen, lämpötilaan, kudosten kiinteyden muutoksiin suhteessa ympäröivään ihoon ja kudokseen. Paineen kohdistumista punoittavalle ihoalueelle tulee välttää. Virtsan ja/tai ulosteen pidätyskyvyttömyyttä omaavilla potilailla ihon kunto tulee tarkistaa päivittäin, ja aina kun ihoa puhdistetaan eritteistä. Jos potilaalla on ihon kanssa kosketuksissa olevat lääkinnällinen laite, iho tulee tarkistaa vähintään kaksi kertaa päivässä. (Hoitotyön tutkimussäätiö 2015.)

11 11 3 Näytön johtaminen käytäntöön 3.1 Näyttöön perustuva johtaminen David Sackett (1996, 71-72) on määritellyt näyttöön perustuvan toiminnan (evidence-based practice, EBP) olevan parhaan ajantasaisen tiedon vastuuntuntoista käyttämistä päätöksenteossa yksilöllisissä asiakastapauksissa. Paras ajantasainen tieto tarkoittaa luotettavaa tutkimustietoa tai tietoa, joka on asiantuntijoiden luotettavaksi arvioimaa. Järjestelmällisiin näyttöihin ja katsauksiin arvioitu tieto edustaa luotettavaa tietoa. Asiantuntijoiden luotettavaksi arvioima tieto tarkoittaa alalla vallitsevaa konsensusta kyseisestä asiasta. Se on parasta tietoa silloin, kun tutkimustietoa asiasta ei ole tai aihe on sellainen, että sitä ei ole mielekästä tutkia. Eri organisaatioiden tuottamat tilastot voivat edustaa myös ajantasaista, luotettavaa tietoa. (Holopainen, Junttila, Jylhä, Korhonen & Seppänen 2014, ) Näyttöön perustuvan toiminnan päätöksenteossa (Kuvio 1) otetaan huomioon myös kokemustieto, tieto toimintaympäristöstä ja resursseista sekä asiakkaalta ja läheiseltä saatu tieto hänen elämäntilanteestaan ja resursseistaan. Vastuuntuntoinen tiedon käyttäminen tarkoittaa sitä, että hoitotyöntekijällä on tietoa vaikuttavista menetelmistä ja hänellä on taitoa arvioida menetelmien hyötyjä ja haittoja yksittäisissä potilastilanteissa ottaen huomioon potilaan toiveet, toimintaympäristön ja resurssit. Toisin sanoen, hyödyntäen mainittuja tietolähteitä työntekijät räätälöivät yhdessä potilaan kanssa hänelle sopivan hoitovaihtoehdon. (Hoitotyön tutkimussäätiö, 2015.)

12 12 Kuvio 1. Näyttöön perustuva toiminta. (mukaillen Holopainen ym. 2014) Näyttö ilmiönä voi olla hyvin laaja-alainen tai vastaavasti suppea yksittäisen toimenpiteen toimintaohje tai potilasohje. Laaja-alaisesta näytöstä esimerkiksi voisi mainita astman käypähoitosuosituksen. Tieto ei ole pysyvää, eikä näin ollen näyttökään ole pysyvää. Tutkimustietoa päivitetään taajaan ja sen myötä myös hoitosuositukset ja ohjeet muuttuvat. On tärkeää, että hoito-ohjeita ja -suosituksia päivitetään aina tarvittaessa. Näyttöön perustuva toiminnan ja sen johtamisen ydin ovat näyttöön perustuvat yhtenäiset käytännöt. (Holopainen ym. 2014, ) Näyttöön perustuvan toiminnan edellytykset ovat myönteinen asenne tutkimusja kehittämistoimintaan, tieteellisen tiedon merkittävyyden ymmärtäminen, oman asiantuntijuuden ylläpitäminen, yhteistoiminnallisuus, muutosjohtamisen kehittäminen ja ylläpitämisen osaaminen, hoitokulttuurin uudistaminen ja asiakaslähtöinen asenne sekä resurssien ja välineiden mahdollistaminen (Sarajärvi, Mattila & Rekola 2011, 70-73). Näyttöön perustuva hoitotyön kehittämisen onnistuminen vaatii niin johdon kuin työntekijöiden sitoutumista tulevaan muutokseen. Muutos vie aikaa ja sen pysyvyys varmistuu vasta, kun työntekijät näkevät, mitä hyötyä uudesta toimintamallista on heidän omassa työssään. (Kotter 1996, 136.)

13 13 Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) on säädetty seuraavasti: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. ja lisäksi Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Näyttöön perustuva toiminta perustuu parhaan ajantasaisen tiedon harkittuun käyttöön. Lisäksi terveydenhuollon toiminnan on edistettävä potilasturvallisuutta. Potilaan näkökulmasta katsottuna potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa oikeaa hoitoa, oikeaan aikaan ja oikealla tavalla ja hoidosta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Yhteiset käytännöt ovat yksi tapa ylläpitää ja kehittää potilasturvallisuutta. Näyttöön perustuvalla toiminnalla on vaikutusta myös terveydenhuollon jatkuvasti kasvaviin kustannuksiin. Hyvät hoito- ja toimintakäytännöt karsivat turhia kustannuksia yhtenäistämällä ja hiomalla hoitoprosesseja. Tutkitun tiedon määrä terveydenhuollossa kasvaa huimaa vauhtia. Haasteena on, miten tutkimustietoa hyödynnetään käytännössä ja miten sen käyttöä voitaisiin tehostaa. (Perälä 1999, 55.) Hoitosuositusten ja yhteisten käytäntöjen vieminen päivittäiseen työhön edellyttää organisaatiolta tukea ja koulutusta. Johtamispäätösten on perustuttava tietoon, näin päätösten läpinäkyvyys lisääntyy. Henkilökunta on uskallettava haastaa etsimään uusia ja tehokkaampia toimintatapoja. Esimies johtaa omalla esimerkillään ja soveltaa näyttöön perustuvaa tietoa omassa työssään, mitä suurempi päätös tai taloudellisesti mittavampi muutos, sen tärkeämpää on se, että päätös perustuu näyttöön. Hoitotyön johtajat ovat keskeisessä roolissa näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisessä. Siksi on tärkeää, että esimies tunnistaa työyhteisössä tai organisaatiossa olevat kehittämisen esteet. Organisaatioon liittyviä esteitä voivat olla muun muassa puuttuva johdon tuki ja resurssien vähyys, ammattilaisiin ja potilaisiin liittyviä esteitä ovat muun muassa asenteet, puutteelliset tiedot ja taidot. (Holopainen ym. 2014, 31-36, Newham & Hudgell, 2015) Näytön käyttöönotto edellyttää muun muassa ohjausta uuden käytännön käyttöönotosta; miksi tehdään ja mitä, miten toteutetaan, miten toimintaa seurataan ja arvioidaan. Työyksiköissä lähiesimiesten rooli käyttöönoton yhteydessä on esiarvoisen tärkeä. Keskustelemalla alaisten kanssa hoitosuosituksen käyttöön-

14 14 ottoon liittyvistä kokemuksista saadaan käyttöönottoon liittyvät edistävät ja estävät tekijät tunnistettua, ja niihin voidaan nopeasti reagoida. (Korhonen, Jylhä, Korhonen & Holopainen 2018, ) Kehittämällä näyttöön perustuvaa toimintaa tavoitellaan yhtenäisiä käytäntöjä ja halutaan turvata potilaalle paras mahdollinen hoito. Näyttöön perustuvassa johtamisessa (evidence-based management) huomioidaan pääasiassa neljä tekijää: johtajan kokemus ja harkinta, asiayhteyteen liittyvä paikallinen tieto, kriittisesti arvioitu tieto sekä kulloisenkin päätöksenteon vaikutuksen piirissä olevan sidosryhmän näkökulmaa valottava tieto. Tiedon jalostaminen toiminnaksi vaatii tiedon levittämistä sekä osaamisen varmistamista, ilman näitä toiminta ei juurru osaksi ammattilaisen työtä. Tärkeää on myös se, että työntekijät otetaan aktiivisesti mukaan muutosten suunnitteluun. Näin he myös sitoutuvat helpommin uuteen toimintaan. Uusien toimintatapojen sovittaminen jo olemassa oleviin prosesseihin auttaa myös sitoutumaan uuteen toimintaan, sekä arvioimaan uuden toimintatavan etuja. (Holopainen ym. 2014, 31, ) Näyttöön perustuva toiminta asettaa vaatimuksia myös työntekijöille. Heiltä voidaan edellyttää osaamisen päivittämistä ja toimintatapojen kehittämistä. Siihen velvoittaa jo ETENE:n (2011, 6) julkaisemat eettiset suositukset. Suosituksessa todetaan. Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten osaaminen on ajan tasalla, heillä on mahdollisuus kehittyä työssään sekä kehittää työtään ja siihen liittyviä käytäntöjä. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisöltä ja johdolta sitä, että he tarjoavat työntekijöille tukea, perehdytystä ja turvallisuutta sekä koulutusmahdollisuuksia. Yhtenäisten näyttöön perustuvien käytäntöjen kehittämisessä on perustana PDCA-malli. Malli perustuu neljään vaiheeseen: Suunnittele (plan), toteuta (do), arvioi (check) ja toteuta/juurruta (act). Suunnitteluvaiheessa ennakoidaan mahdolliset käyttöönottoon liittyvät esteet sekä keinot, joilla niihin voidaan vaikuttaa. Huomioidaan tarvittavat henkilöstöresurssit ja välineet sekä laaditaan käyttöönoton arviointisuunnitelma. Arviointisuunnitelmassa määritellään, mitä, miten ja milloin muutosta arvioidaan. Toteutavaiheessa käyttöönottoa tehdään vaiheittain.

15 15 Jokaiselle käyttöönoton vaiheelle on hyvä nimetä vastuuhenkilö. Arviointi- vaiheessa seurataan toiminnan sujumista ja arvioidaan saavutettuja tuloksia. Arviointia tehtäessä on hyvä tarkastella myös mahdollisia kehittämiskohteita. Toiminnan juurruttamisvaiheessa analysoidaan arviointivaiheen tuloksia ja pohditaan, miten toteutettu muutos saadaan osaksi organisaation toimintaa. (Korhonen ym. 2018, ) Liitteessä 1 on koottuna PDCA-mallin mukaisesti Siun soten painehaavojen ennaltaehkäisy toimintamallin käyttöönotto. Hoitotyön tutkimussäätiö on kehittänyt yhtenäisten käytäntöjen mallin (YHKÄ), jossa kuvataan hoitotyön käytäntöjen yhtenäistämistä näyttöön perustuvaksi. YHKÄ-malli kuvaa millaisia vaiheita käytäntöjen yhtenäistäminen sisältää sekä liittää näyttöön perustuvan toiminnan johtamiseen (kuvio 2). Malli lähtee liikkeelle kehittämistarpeiden tunnistamisesta ja etenee käytännön yhtenäistämisen suunnitelman kautta yhtenäiseen käytäntöön ja käytännön seurantaan ja arviointiin. Kuvio 2. Näyttöön perustuvien hoitotyön käytäntöjen yhtenäistämisen toimintamalli (Holopainen ym. 2014, 93).

16 16 Yhteisiä käytäntöjä kehitetään eri tasoilla. YHKÄ-mallin taustalla on viisi kehittämistasoa: kansainvälinen, kansallinen, alueellinen, toimintayksikkö ja työyksikkö. Jokaisen tason sisällöllinen vastuu kattaa tiedon tuottamisen, välittämisen ja käyttöönoton, käytäntöjen yhtenäistämisen ja osaamisen varmistamisen alueilta erilaisia toimenpiteitä, joiden avulla yhteisiä käytäntöjä edelleen kehitetään. Taulukossa 2 on kuvattu eri tasojen vastuut näyttöön perustuvien yhtenäisten käytäntöjen kehittämisessä. Taulukko 2. Eri tahojen vastuut näyttöön perustuvien yhtenäisten käytäntöjen kehittämisessä. (Holopainen ym. 2014, 96) Johtajan rooli on luoda edellytykset toiminnalle, varmistaa osaamisen ja ammattitaito. Lisäksi johtajan itsensä saama tuki ja koulutus toiminnan kehittämisessä ovat keskeisessä asemassa uutta toimintaa kehitettäessä. Kehittämistä ei kuitenkaan voi jättää yksin johtajien vastuulle. Eri tahojen (koulutus, tutkimus, työntekijät, johtajat) yhteistyö yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi on avainasemassa näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisessä. (Perälä 1999, 65.)

17 17 Näyttöön perustuva johtaminen on tiedolla johtamista. Se näkyy käytännön tasolla siten, että hoitotyön johtajan vastaa yhteisten käytäntöjen kehittämisen kaikista tasoista (osaaminen, resurssit, prosessi, tiedotus). Potilaan tasolla johtajan tehtävä on varmistaa, että tiivistetty tieto on kaikkien saatavilla ja hoitajien toiminta perustuu näyttöön. Hoitajan tasolla johtajan tehtävä on mahdollistaa ja varmistaa näytön perustuva toiminnan osaaminen. Hoitotyön johtajan rooli on johtaa näyttö käyttöön. Apuna ja tukena käytäntöön viemisessä toimii esim. asiantuntijoiden ja mentoreiden hyödyntäminen, moniammatillinen ja alueellinen yhteistyö (hoitopolut), seurannat, arvioinnit ja osaamiskartat. Johtajalla itsellään tulee olla hyvät tiedonhankinta taidot ja hänen on osattava soveltaa tieto käytäntöön. Näyttöön perustuva johtaminen ei ole yksin tiedolla johtamista se on myös osallistavaa johtamista. Henkilökunnan osallistaminen ja yhdessä kehittäminen nopeuttaa muutosten läpivientiä ja sitouttaa henkilökuntaa toimintaan. Näyttöön perustuva johtaminen vaatii johtajalta vahvan johtamisen lisäksi myös kaukonäköisyyttä työyhteisön kehittäjänä sekä vastuuntuntoa. Moniammatilliset verkostot sekä muutoksen johtaminen ovat myös keskeisiä asioita näyttöön perustuvassa johtamisessa. (Holopainen ym. 2014, ) Näyttöön perustuvan johtamisen haasteet ovat samankaltaisia kuin johtamisen haasteet terveydenhuollon yksiköissä yleensä. Organisaatio tasolla haasteita tuovat esimerkiksi kustannussäästöt, suuret potilasmäärät, vähäinen henkilöstö, johtajan liian laaja vastuu, rajallinen tieto, verkostojen puute ja käytännön avun puute. Näyttöön perustuvaa johtamista puolestaan edistää esimiehen hyvät viestintä- ja tiedonsiirtämistaidot sekä positiivinen ja innostunut asenne. (Kueny, Shever, Lehan, Mackin, Titler 2014, Aarts 2007.) 3.2 Näytön käyttöönotto ja levittäminen Nämä kaksi termiä on joissakin yhteyksissä tulkittu samaksi asiaksi, vaikka käytännössä näin ei kuitenkaan ole. Näytön levittäminen on tiedon levittämistä, tällöin näyttö tuodaan hoitohenkilöstön saataville ja hyödynnettäväksi. Näytön levittäminen on näin ollen käyttöönoton edellytys. Käyttöönotto puolestaan tapahtuu

18 18 asiakkaan välittömässä hoitoympäristössä, eli toisin sanoen näyttö otetaan käyttöön potilasta hoidettaessa esim. uuden hoitoprosessin muodossa. Yksin tiedon saatavuus ei takaa sitä, että se olisi saavuttanut kaikki tai, että kaikki sitä hyödyntävät, sen vuoksi tarvitaan näytön aktiivista levittämistä. Tähän tarvitaan erilaisia kanavia, joista tieto on helposti saatavilla. Esimerkkeinä käytön levittämisestä ja käyttöönotosta ovat esimerkiksi erilaiset potilasohjeet ja hoitohenkilöstölle suunnatut hoito-ohjeet. (Korhonen ym. 2018, ) Toimintamalli voidaan ymmärtää monella tavalla. Puhekielessä toimintamallilla tarkoitetaan usein tapaa tehdä jokin asia tietyn toimintaohjeen mukaisesti. Innokylä.fi sivuilla toimintamalli määritellään paikallisesta ratkaisusta yleistetyksi, selkeäksi ohjeeksi, jossa määritellään prosessi, keskeinen idea, osatekijät sekä käytännön käyttötarkoitus. (Innokylä, 2018.) Karoliina Ojaniemi on tutkinut pro gradussaan Toimintamallien kehittäminen terveyden edistämisen hankkeissa ymmärrys, suunnittelu ja arviointi, miten toimintamalli ymmärretään. Tutkimuksen tuloksissa päädyttiin kahteen tapaan nähdä toimintamalli käsite: toimintaa kuvaavana tai toimintaa ohjaavana. Toimintaa ohjaava toimintamalli on nimensä mukaisesti ohje, jonka mukaan toimitaan. Toimintaa kuvaava toimintamalli puolestaan on joukko erilaisia toimintatapoja, joista valikoidaan aina tilanteeseen sopiva tapa toimia. Eli tavoitteeseen voidaan päästä monella eri tavalla toimien. (Ojaniemi 2006, ) Tämän kehittämistyön tuloksena syntynyt toimintamalli on käsitteellisesti lähempänä ohjaavaa toimintamallia. Toimintamalli sisältää validoidun riskinarviointimittarin käyttöönoton ja siihen liittyvän toimintaohjeen painehaavojen ennaltaehkäisytoimien käynnistämiseen. Lisäksi toimintamalli sisältää opinnäytetyönä kehitetyn kartoituslomakkeen painehaavojen esiintyvyyden / ennaltaehkäisytoimien käyttöönoton ja kirjaamisen seurantaan. Implementointi (Implement) terminä tarkoittaa käyttöönottoa, käytäntöön vientiä, toteuttamista, täytäntöön panoa ja toimeenpanoa (Sipilä, Mäntyranta, Mäkelä, Komulainen & Kaila 2016, 852). Termejä juurrutus ja jalkauttaminen käytetään myös samaa tarkoittavina. Laajemmin selitettynä implementointi tarkoittaa sitä,

19 19 että tuetaan aktiivisin menetelmin hoitosuositusten muuttamista kliinisiksi toimintatavoiksi. (Sipilä & Lommi, 2014, 832.) Hoitosuositusten käytäntöön vieminen ja uusien toimintatapojen omaksuminen voi olla haasteellista. On hyvä huomioida ennalta jo mahdolliset haasteet tai ainakin varautua niihin. Vaikuttavia implementointiteorioita ja -keinoja tutkittu viime vuosina paljon. Ne selittävät syitä, miksi käytäntöön vieminen onnistuu tai epäonnistuu ja millaisin eri keinon juurtumista voidaan tukea. (Nielsen, 2015, Sales, Smith, Curran & Kochevar 2006, Grol, Bosch, Hulscher, Eccles, & Wensing 2007.) Hoitosuositusten käyttöönoton tavoitteena on potilaiden hyvä hoito sekä organisaation laadukkaat ja tasa-arvoiset hoitokäytännöt. Käyttöönottoon liittyviä menetelmiä on paljon. Koulutus on yksi menetelmä, mutta sen vaikutus toimintakäytäntöihin yksistään on pieni. Koulutuksen tarkoituksena on lisätä tietoa ja taitoa toteuttaa muutosta. Kirjallisuudessa on hyvin vähän tietoa strategioista, joita käytetään painehaavojen ehkäisyohjelmien toteuttamiseen. Tutkimuksien mukaan organisaatiot eivät toteuta ennaltaehkäisemisstrategioita optimaalisesti ja johdonmukaisesti. Toteuttamisstrategiat ovat myös hyvin organisaatiokohtaisia ja poikkeavat toisistaan. Hoitotyön johtajien rooli ja vaikutus ennaltaehkäisytoimien täytäntöönpanoon on hyvin merkittävä. (Soban, Kim, Yuan & Miltner 2017, 464, Gunninberg, Brundin & Idvall, 2010.) Hoitosuositusten käyttöönottoon vaikuttavat monet tekijät. (Harrison, Logan, Joseph & Graham 1998, 109, Grol & Grimshaw 2003, 1225, Francke, Smit, de Veer, Mistiaen 2008, Holopainen ym. 2014, Li, Jeffs, Barwick & Stevens, 2018.) Taulukkoon 3 on koottu joitakin hoitosuositusten käyttöönottoon vaikuttavia tekijöitä.

20 20 Taulukko 3. Hoitosuositusten käyttöönottoon vaikuttavia tekijöitä Yksinkertaisuus ja selkeys Tieto ja tietoisuus hoitosuosituksen sisällöstä Osaaminen, tuen puute, valtuuksien puute Vahva näyttö Asenteet Asenteet, oma sitoutumattomuus Sovellettavuus Tarvittavat uudet taidot Puutteet tavoitteiden asettamisessa Organisaatio Hoitosuositus Työntekijä Johtaja / johtaminen Johtajuus ja päätöksenteon rakenteet Muutoksen tukirakenteet Resurssit, henkilöstön vaihtuvuus Ympäristö Potilaan tiedot, taidot, asenteet, muut sairaudet Säädökset, lait ja korvauskäytännöt Arvot Hoitosuositusten ja näyttöön perustuvan toiminnan käyttöönotto on moniulotteinen tavoitteellinen prosessi, joka voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen (kuvio 3). Näytön levittäminen esim. omaan oragnisaatioon räätälöity malli tai ohje Näytön käyttöönotto esim. koulutus, erilaiset julkaisut, ohjeet Näytön vakiinnuttaminen muun muassa käyttöönoton arvioimista ja kehittämistä Onko näyttö kattavasti käytössä? EI KYLLÄ NÄYTTÖÖN PERUSTUVA TOIMINTA Kuvio 3. Näyttöön perustuvan toiminnan vaiheet (Korhonen ym. 2018, 99)

21 21 Prosessin tavoitteena on luoda uusi tai uudistettu tapa toimia. Muutoksen tai uuden toimintatavan vieminen käytäntöön vaatii erilaisia käyttöönottoa tukevia interventioita. Interventiot sisältävät useita toistensa kanssa vuorovaikutuksessa olevia osa-alueita, joissa kehittämisen kohde, toimijat ja heidän kontekstinsa ovat vuorovaikutuksessa toisiinsa. Tämä vuorovaikutus joko edistää tai estää hoitosuosituksen käyttöönottoa. (Korhonen ym. 2018, ) Jos yhtenäisiä käytäntöjä ei saada juurrutettua toimintatavoiksi sen kehittämiseen ja käyttöönottoon käytetyt resurssit on hukattu. Näytön käyttöönotto on moniulotteinen interventio, jossa kehittämisen kohde, toimijat ja heidän kontekstinsa ovat erilaisten mekanismien kanssa vuorovaikutuksessa keskenään. Interventiot ovat välineitä viedä haluttu muutos käytäntöön. Tässä mallissa Braden riskinarviointimittarin käyttö on yksi interventiotapa. Työyksikkö tasolla muutoksen vieminen toiminnaksi on aikaa vievää ja vaatii suunnitelmallisuutta. Kun muutos koskee koko organisaatiota se edellyttää monenlaista yhteistyötä organisaatioiden sisällä ja niiden välillä. (Korhonen ym. 2018, ) Toiminnan vakiintuminen on edellytys sille, että toiminta tuottaa tuloksia. Käyttöönoton arvioinnilla saatava tieto, kertoo miten ja missä määrin hoitosuositus on otettu käyttöön. Arviointitieto kertoo, onko uusi menetelmä käyttöönotettu riittävän laajasti vai tuleeko menetelmää edelleen kehittää ja/tai uudelleen suunnata. Mittausten ja arviointien säännöllinen toistuva suorittaminen, helpon mittarin avulla sekä jo alkuvaiheessa saatavat mittaustulokset ja niistä rakentavalla tavalla tiedottaminen, edistävät uuden käytänteen pysyvyyttä. (Sving, Fredriksson, Gunninberg, Mamhidir, 2017, Korhonen ym.2018, ) 4 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite Siun soten toiminta- ja taloussuunnitelmassa vuosille toiminnan vaikuttavuus, taloudellisuus, palveluprosessien sujuvuus, asiakaspalvelun laatu ja henkilöstö kyvykkyys ovat keskiössä. (Siun sote 2018, 28.) Hoitotyön suositusten

22 22 käyttöönotto ja yhteisten toimintakäytäntöjen luominen palvelevat myös näitä tavoitteita. Painehaavan ehkäisystä ja tunnistamisesta on uusi valtakunnallinen hoitosuositus (Hoitotyön tutkimussäätiö, 2015), joka perustuu painehaavaumien ennaltaehkäisyn toimintamalliin. PaineYHKÄ hoitosuosituksen taustalla on tieteellinen tieto sekä vahva näyttö painehaavan ehkäisytoimien vaikutuksesta hoitoon liittyvien painehaavojen ehkäisyssä. Kansalliset hoitosuositukset ovat asiantuntijoiden laatimia ja perustuvat tutkimusnäyttöön. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää moniammatillisen työryhmän Siun sotelle laatiman painehaavojen ennaltaehkäisy - toimintamallin seurantaan mittari. Tarkoituksena oli kehittää mittari, jonka avulla voitaisiin seurata, mitä toimenpiteitä painehaavojen ennaltaehkäisyyn on otettu käyttöön ja kartoittaa syitä siihen, miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole aloitettu sekä kartoittaa painehaavojen määrällistä esiintymistä. Opinnäytetyön tuloksena syntyi kartoituslomake painehaavojen ennaltaehkäisy - toimintamallin kehittämiseen ja jalkautumiseen tueksi. Toimintamallin seurataan kehitetty mittari, on soveltuvilta osin hyödynnettävissä myös muissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. 5 Toimintaympäristön kuvaus Siun sote kuntayhtymä pitää sisällään Pohjois-Karjalan kuntien sekä Heinäveden sosiaali- ja terveyspalvelut, erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon (kuva 2). Myös pelastuslaitos, ympäristöterveydenhuolto ja Joensuun työnterveys kuuluvat Siun soteen. Kunnat eivät enää vastaa esimerkiksi terveysasemista, neuvoloista tai sosiaalityöstä, vaan ne kuuluvat maakunnalliselle Siun sotelle. Siun sotessa yhdistyi 18 eri organisaatiota. Työntekijöitä Siun sotella on noin Siun sote kuntayhtymän tavoitteena on palvelujen yhdenmukaistaminen, laajeneva valinnan vapaus sekä uudenlaisten liikkuvien ja sähköisten lähipalvelujen tuottaminen. Maantieteellisesti Siun sote jakautuu neljään alueeseen (kuva 2). (Siun sote, 2018)

23 23 Kuva 2. Siun sote alueellinen jako (Siun sote, 2018). Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin alueelle perustettiin moniammatillinen painehaavojen ennaltaehkäisytyöryhmä kehittämään ja laatimaan toimintamallia painehaavan ennaltaehkäisemiseen ja tunnistamiseen Hotuksen PaineYHKÄ suosituksen mukaan. Työryhmä aloitti toimintansa ja työryhmään pyrittiin saamaan moniammatillinen edustus kattaen erilaiset hoitoympäristöt. Alueellinen työryhmä kokoontuu noin kaksi kertaa vuodessa. Työryhmä on jakautunut myös pienempiin työryhmiin, jotka kokoontuvat aina tarpeen mukaan.

24 24 6 PaineYHKÄ hoitosuosituksen käyttöönotto 6.1 Päätös kehittämisestä ja työryhmän perustaminen Johtaja ylilääkärin tehdyllä päätöksellä Siun soten alueelle perustettiin moniammatillinen työryhmä kehittämään painehaavojen ennaltaehkäisyä. Työryhmän tehtäviksi kirjattiin painehaavojen tunnistaminen ja ennaltaehkäisy hoitosuosituksen käyttöönotto sekä Braden riskipistemittarin arviointi ja mittarin käyttöönoton suunnitelma Siun soten alueelle. Moniammatillinen työryhmä koostuu eri hoitoalan ammattilaisista. Työryhmän kokoonpanoon kutsuttiin ihotautien erikoislääkäri, hoitotyön kliininen asiantuntija, potilasturvallisuuskoordinaattori, fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti, auktorisoituja haavanhoitajia, vuodeosastojen osastonhoitajia erikoissairaanhoidosta sekä perusterveydenhuollosta, konservatiivisen palvelualueen ylihoitaja, kotihoidon esimies sekä sairaanhoitaja. Työryhmän osaaminen ja asiantuntemus kattaa laajasti painehaavojen hoitoon ja ennaltaehkäisemistyön kehittämiseen tarvittavien näkökulmien kirjon. Työryhmän aloittaessa toimintaa sovittiin myös siitä, että työryhmää täydennetään tarpeen mukaan. Työryhmä aloitti toimintansa Alueellinen työryhmä kokoontuu noin neljä kertaa vuodessa. Työryhmä on jakautunut pienempiin työryhmiin, jotka kokoontuvat aina tarpeen mukaan. Työryhmän ensimmäinen tehtävä oli suunnitella, miten painehaava-asiaa viedään eteenpäin. Toimintamallin kehittäminen aloitettiin toimintasuunnitelman laatimisella (kuvio 4).

25 25 Siun sote Hoitotyön johtajan toiminta hoitokäytäntöjen yhtenäistäjänä: toimintapolitiikan ja kulttuurin luominen; voimavarojen varmistaminen; tuki, seuranta ja tiedottaminen prosessin eri vaiheissa PAINEHAAVAN ENNALTAEHKÄISY HOITOSUOSITUS I. Mitkä ovat osastojen nykykäytännöt painehaavojen ehkäisyssä? II. Hoitosuositukseen vertaaminen - Mitä/miten muutetaan? IV. Käytännön toiminnan seuranta - tehdyt Haiprot painehaavoista - riskimittarin käytön seuranta - prevalenssi III. Yhtenäinen suositukseen perustuva käytäntö painehaavojen ennalta ehkäisemiseksi 1.Painehaavariskissä olevien potilaiden tunnistaminen 2.Lisää tietoisuutta painehaavariskistä ja painehaavojen ennaltaehkäisystä 3.Suunnitelma hoitosuosituksen käyttöönotosta 4.Arvioidaan suunnitelman toteutumista Kuvio 4. Toimintamallin suunnitelma (mukaellen Holopainen ym. 2014). Siun sotelle kehitetty painehaavojen ennaltaehkäisy toimintamalli perustuu yhtenäisten käytäntöjen toimintamalliin, Hotuksen hoitosuositukseen sekä tutkimustietoon näyttöön perustuvien käytäntöjen levittämisestä ja käyttöön ottamisesta. Siun soten toimintamalli sisältää neljä vaihetta: hoitosuosituksen käyttöönotto, painehaavojen ehkäisytoimien säännöllinen seuranta, palautetieto ja palautetiedon perusteella tehtävät korjaavat toimenpiteet. 6.2 Hoitosuosituksen käyttöönotonvaiheet ja toimijoiden vastuut Painehaavojen ennaltaehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä -hoitosuosituksen käyttöönotto ja jalkautuminen edellyttää organisaation sitoutumista sen kehittämiseen. Työyksiköiden johtajien, lähiesimiesten, haavavastaavien ja

26 26 osastojen henkilöstön on sitouduttava uuteen toimintaan sekä sen kehittämiseen. Painehaavojen ennaltaehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä -hoitosuosituksen käyttöönotossa on mukailtu KhYHKÄ toimintamallin käyttöönoton suunnitelmaa. Taulukossa 4 on esitelty Painehaavojen ennaltaehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä -hoitosuosituksen käyttöönoton suunnitelma Siun sotelle. Taulukko 4. Toimintamallin vaiheet ja eri toimijoiden vastuut (mukaillen Korhonen, Puhto, Ojanperä, Kejonen, Järvinen & Holopainen 2015, 10) VAIHE JA TEHTÄVÄT PÄÄTÖKSET 1. Päätös kehittämisestä ja työryhmän perustaminen 2. Lähiesimiesten ja haavavastaavien kouluttaminen riskinarviointimittarin käyttöönottoon 3. Riskinarviointitilastojen kokoaminen ja raportointi (3 kk välein) 4. Painehaavakysely (1-2 kertaa / vuosi) 5. Tulosten tallentaminen, analysointi ja raportointi 6. Kehittämistoimet ja jatkosta sopiminen TOIMIJAT Johtaja ylilääkäri, hoitotyön ylihoitajat Hoitotyön johtajat, lähiesimiehet, lääkärit, asiantuntijasairaanhoitajat, fysioterapeutit, ravitsemustyöntekijät Asiantuntija sairaanhoitaja Lähiesimiehet ja osastojen haavavastaavat Esimiehet, Asiantuntijasairaanhoitajat Hoitotyön johtajat, lähiesimiehet, haavavastaavat, painehaavatyöryhmä Tarve painehaavatyöryhmän perustamiseen ja painehaavojen ennaltaehkäisytyön aloittamiseen oli tiedostettu organisaation kaikilla tahoilla. Se oli kirjattuna myös yhdeksi tavoitteeksi Pohjois-Karjalan keskussairaalan hoitotyön ja hoitotyön johtamisen kehittämissuunnitelmassa , jonka tavoitteena on yhtenäistää käytäntöjä näyttöön perustuen. Painehaavan ehkäisystä ja tunnistamisesta on uusi valtakunnallinen hoitosuositus (2015). Suositus on vapaasti saatavilla osoitteesta: Painehaavojen ennaltaehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä -hoitosuosituksen käyttöönotolla tavoitellaan painehaavojen ennaltaehkäisyä koskevien toimintatapojen yhtenäistämistä, painehaavojen tunnistamista sekä pai-

27 27 nehaavojen vähenemistä. Lisäksi yhteisen toimintamallin avulla voidaan parantaa tietoisuutta ja käytänteitä painehaavojen ennaltaehkäisemiseen ja tunnistamiseen. Tämä edellyttää painehaavariskin arvioimiseen validoidun mittarin käyttöönottoa Siun soten alueelle, yhteisen toimintamallin kehittämistä sekä hoitosuosituksen ja toimintaohjeiden tunnettavuuden vahvistamista sekä koulutuksen järjestämistä koko henkilöstölle. Painehaavoja ei Siun soten alueella ole kirjattu systemaattisesti eikä niitä tilastoitu. Tarve Siun soten alueelle yhteiseen toimintamalliin ja seurantaan sekä koulutukseen painehaavojen ennaltaehkäisemiseksi ja tunnistamiseksi oli ilmeinen. 6.3 Painehaavariskin arviointi Siun soten malli Painehaavariskin arviointi on yksi ennaltaehkäisytyön kulmakiviä. Riskinarviointi tulisi suosituksen mukaan tehdä kahdeksan tunnin ja kuitenkin viimeistään 24 tunnin kuluessa siitä, kun potilas on tullut hoitoon. Riskimittarin avulla tehtävä arvio ei riitä, vaan hoitajan tekemä kliininen arviointi on hoitosuosituksen mukaan vähintään yhtä tärkeä. (Hoitotyön tutkimussäätiö 2015, National Pressure Ulcer Advisory Panel ym., 2014.) Valitun riskimittarin tulisi olla validoitu. Siun soten riskimittariksi valittiin Braden riskinarviointimittari. Valinnan perusteena mittarin tunnettavuus ja soveltuvuus sairaala olosuhteisiin ja Braden mittaria on tutkittu paljon käytännön ympäristössä. Myös mittarin puutteet ja rajoitukset ovat tutkimuksissa todettu. Braden mittari on Barbara Bradenin 1987 ja Nancy Bergströmin kehittämä työkalu painehaavariskipotilaiden arviointiin. Mittari on kehitetty aikuispotilaille. Braden mittaria ja sen käyttöä sairaalaolosuhteissa on tutkittu käytössä olevista mittareista eniten. Se on todettu myös olevan luotettavuudeltaan paras riskinarviointimittari. (Pancorbo- Hidalgo ym. 2006, 94, Källman & Lindgren 2014, 70, Strausberg 2011, 20.) Mittarin puutteisiin on myös kiinnitetty huomiota. Kritiikkiä on esitetty muun muassa siitä, että mittari ei ota huomion potilaan ikää, joka useissa painehaavatut-

28 28 kimuksissa on osoittautunut yhdeksi suurimmista riskitekijöistä. Myös yhteisymmärryksen puute tulosten raja-arvoista aiheuttaa joskus sen, että ehkäiseviä toimenpiteitä tehdään potilaille, joille niitä ei tarvitsisi tehdä. Kaikkien riskimittareiden käyttöön liittyy myös käyttäjälähtöisiä ongelmia. Hoitajat voivat luokitella saman potilaan hyvinkin erilaisesti. Koulutus mittarin oikean käytön ja samanlaisen arvioinnin takaamiseksi on tärkeää. Myös potilaan yksilöllisten ominaisuuksien huomioiminen voi jäädä vähäiseksi, jos painehaavariskiä arvioidaan vain mittarin avulla. (Pancorbo-Hidalgo ym. 2006, 96, , Menegon, Santos, Scain & Lucena 2012, 5-8, Johanna Briggs Institute 2008.) Braden mittari koostuu kuudesta osa-alueesta. Osa-alueet on pisteytetty 1 4 pisteellä, paitsi kitka ja ihon venyminen pistein 1 3. Jokaisella osa-alueella on lyhyesti selitetty, mitä arvioidaan. Mittarin maksimipistemäärä on 23 ja pienin mahdollinen pistemäärä on 6. Mitä vähemmän pisteitä saa sen suurempi on painehaavariski. Matalan painehaavariskin omaavan pisteet ovat 18, keskisuuren painehaavariskin omaavan ja korkean painehaavariskin omaavan pisteet ovat Siun sotelle räätälöitävän Braden mittarin oheen lisättiin toimintaohjeet, jotka perustuvat saatuihin riskipisteisiin. Toimintaohjeiden tarkoitus on selkiyttää ja yhdenmukaistaa ennaltaehkäisytoimia. Alkukartoitus (n=41) suunnattiin esimiehille ja sillä kartoitettiin Siun soten alueen terveyskeskuksien, hoitokotien, tehostetun kotihoidon sekä keskussairaalan osastoilla käytössä olevia tapoja seurata painehaavojen esiintyvyyttä ja ennaltaehkäisyä. Kysely lähetettiin sähköpostitse. Vastauksia saatiin 35 yksiköstä. Vastauksista kävi ilmi, että Siun soten alueella ei ollut yhteisiä käytäntöjä ja, että painehaavojen kirjaaminen oli kovin vaihtelevaa. Painehaavojen seuranta perustui ainoastaan tehtyihin Haipro-ilmoituksiin. HaiProja oli kirjattu vuonna 2015 kuusi. Alkuvuonna 2016 HaiProja painehaavoista oli tehty kaksi. HaiProon kirjaaminen ei todennäköisesti ollut yleistä myös painehaava sarake HaiPro ohjelmasta puuttui. Tehdyssä alkukartoituksessa tiedusteltiin myös painehaavan tunnistamista, toimenpiteistä painehaavojen tunnistamisessa, käytettävissä olevia painehaavan ennaltaehkäisyn apuvälineitä sekä painehaavaan liittyviä koulutustarpeita. Kartoituskyselyn tuloksista kävi ilmi, että henkilökunta koki tunnistavansa painehaa-

29 29 van, olemassa olevia apuvälineitä käytettiin painehaavan ehkäisemiseen, joskaan ennaltaehkäisytyö ei ole systemaattista eikä siihen erityisesti kiinnitetty huomiota. Ravitsemuksen merkitys painehaavan ennalta ehkäisyssä ja hoidossa tiedostettiin. Ravitsemusmittareita ei kuitenkaan muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta täytetty. Painehaavan kirjaamiskäytänteet vaihtelivat. Haiprojen teko painehaavan syntymisen tai toteamisen yhteydessä oli vähäistä. Koulutusta toivottiin painehaavariskin arvioimisesta, tunnistamisesta, ravitsemuksesta, ihonhoidosta, apuvälineistä, asentohoidosta sekä kirjaamisesta. Kyselyn vastauksien pohjalta laadittiin suunnitelma Braden riskinarviointimittarin muokkaamisesta sekä toimintaohjeiden laatimisesta Siun sotelle sopivaksi. Suunnitelmaan kuului myös mittarin integroiminen sähköiseen sairauskertomusjärjestelmään (Mediatri). Suunnitelma esiteltiin hoitotyön johtajille ja lähiesimiehille syksyllä Suunnitelmassa velvoitettiin lähiesimiehiä nimeämään yksiköstään painehaavavastaava, joka osallistuu järjestettävään alueelliseen koulutukseen ja tuo uuden tiedon yksikköönsä. Braden-mittarin sekä toimintaohjeen laatimista Siun soten alueelle sopivaksi ryhtyi työstämään pienempi ryhmä. Lomakkeiden sisällöt on rakennettu Hoitotyön tutkimussäätiön ja National Pressure Ulcer Advisory Panelin, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan laatimien painehaavariskin arviointiin liittyvän materiaalin pohjalta. Lähteenä käytettiin myös Juutilainen ja Hietala kirjaa Haavanhoidon periaatteet Lisäksi laadittiin toimintaohjeet, joiden avulla on mahdollista reagoida Braden-mittarista saatuihin tuloksiin. Ohjeistus on laadittu liikennevalo-periaatteen mukaisesti (korkea riski = punainen, matala riski= vihreä). Myös toimintaohje on integroitu sähköiseen sairauskertomusjärjestelmään. Braden-mittari sekä Estä painehaava toimintaohje laminoitiin kaikkien osastoien ja toimipisteiden käyttöön (liite 3). Ennen varsinaista käyttöönottoa Mediatriin integroitu Braden mittari pilotoitiin yhdellä kirurgisella vuodeosastolla, konservatiivisella vuodeosastolla sekä tehovalvonnassa. Mittarin pilotoinnista tullut palaute oli pääosin myönteistä. Negatiivista palautetta tuli mittarin kirjaamisesta, joka koettiin monimutkaiseksi. Kirjaaminen tehdään hoitotyön toimintoihin sekä hoi-esh lehdelle sekä perusterveydenhuollon

30 30 puolella hoi-pth-lehdelle. Hoi-esh ja Hoi-pth kirjaus on tärkeä seurannan vuoksi, koska Braden mittarin määrällinen käyttö tilastoituu hoi-esh ja hoi-pth lehtien kautta. Painehaavariskin arviointi tulee tehdä potilaalle kahdeksan tunnin kuluessa siitä, kun hän on hoitoon tullut. National Pressure Ulcer Advisory Panelin ym. painehaavan ehkäisy ja hoito (2014, 13-14) mukaan, riskinarviointimittarin käyttö ei yksin riitä. Hoitajan tulee tarkastella painehaavan syntyyn vaikuttavia lisätekijöitä osana kattavaa riskinarviointia. Tämä tarkoittaa siis sitä, että riskimittarista riippumatta hoitajan tekemä kliininen arviointi on välttämätön. Kliininen arviointi voi sisältää esim. ihon yleiskunnon arvioinnin mittarilla saadun painehaavariskiin nähden, potilaan verenkierron ja hapettumisen arvioinnin. Lisäksi muut sairaudet, lääkehoito, kehon lämpötilan nousu, korkea ikä, tuntoaistin heikentyminen, hematologiset muutokset sekä yleinen terveydentila voi lisätä potilaan riskiä saada painehaava. Potilaan tullessa osastolle hänelle tehdään Braden-riskinarviointi 8 tunnin viimeistään 24 h kuluessa. Braden-riskinarvioinnista saatujen pisteiden mukaan toimintaohjeet ohjaavat ennaltaehkäisytoimenpiteisiin. Braden-arvio tehdään joka päivä niille potilaille, joiden Braden-pisteet ovat 18 tai alle. Jos Braden-pisteitä on yli 18, riskinarviointi tehdään viikoittain ja aina jos potilaan voinnissa oleellisia muutoksia. Kuvioon 5 on kuvattu Siun soten toimintamalli Braden riskimittarin käytöstä.

31 31 Alueellinen koulutuspäivä Braden-riskinarviointimittarin käytöstä sekä mittariin liittyvästä toimintaohjeistuksesta pidettiin osastonhoitajille, apulaisosastonhoitajille, haavavastaaville sekä halukkaille sairaanhoitajaopiskelijoille marraskuussa Koulutukseen osallistui 126 henkilöä. Koulutuspäivään (liite 4) koottiin monipuolisesti painehaavan ennaltaehkäisyyn liittyviä luentoja. Ihotautilääkäri luenuusi potilas / potilaan tilanne oleellisesti muuttuu Tee Braden mittaus Braden pisteet 18 Braden pisteet 18 KYLLÄ Tee Braden viikoittain ja heti potilaan tilan muuttuessa Aloita painehaavan ennaltaehkäisytoimet toimintaohjeen mukaan Braden pisteet 18 Braden pisteet 18 EI Tee Braden mittaus päivittäin ja aina potilaan tilan muuttuessa KYLLÄ Braden pisteet 18 Braden pisteet 18 Jatka painehaavan ennaltaehkäisytoimia Kuvio 5. Painehaavariskin arviointi Siun sote toimintamalli. 6.4 Painehaavojen ennaltaehkäisy - koulutuspäivä

32 32 noi painehaavan syntyyn liittyvistä asioista (synty, kehitys, ehkäisy ja hoito). Haavanhoitajien luento koski painehaavan tunnistamista sekä ennaltaehkäisyä. Haavanhoitajat esittelivät myös Braden-mittarin sekä perehdyttivät sen käyttöön konkreettisten tapausesimerkkien avulla. Ravitsemusterapeutti luennoi ravitsemuksen merkityksestä ja fysioterapeutti apuvälineiden käytöstä painehaavan ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Kirjaamista käsiteltiin sekä sairauskertomusjärjestelmän että HaiPro-ohjelman näkökulmista. Koulutuksessa mukana olleet jakavat tietoa edelleen omissa yksiköissään osasto tunneilla ja tiimipalavereissa sekä opastavat Braden mittarin käyttöön sekä mittarin kirjaamiseen Mediatriin. Tiedottamisesta organisaatio tasolla vastaa siun soten viestintäpalvelut. Tiedottamiskanavana toimii Siun soten intranetti sekä sähköpostitse jaettava henkilöstötiedote. Braden-mittarin käyttöönotosta tiedotettiin Siun soten sähköisessä viikkokirjeessä. Asiakkaille ja potilaille tiedotus hoidetaan asiakaspalvelupisteissä sijaitsevien televisiotaulujen välityksellä. Tammikuussa moniammatillisesta ryhmästä muodostetiin 3 pienempää ryhmää. Ryhmiin sai ilmoittautua oman kiinnostuksen mukaan. Ryhmät muodostuivat kirjaamisesta (n=3), painehaavariskin arvioinnista ja hoidon kehittämisestä (n=2) sekä tiedottamisesta ja koulutuksesta (n=4). Pienryhmien työskentelystä raportoidaan isommalle ryhmälle kokouksissa aina tarpeen mukaan. Koulutusta järjestettiin lisää SiunSoten haavatyöryhmän kokouksessa helmikuussa Paikalle oli kutsuttu kaikki Siun soten alueella työskentelevät haavavastaavat, osallistujia oli noin 50. Siellä kerrattiin Braden-mittarin käyttöä ja ohjeistusta kirjaamisineen. Syksyllä 2017 alueellisissa hoitotyön taitopajoissa yhtenä aiheena on painehaavojen ennaltaehkäisy. Taitopajoissa opeteltiin konkreettisia keinoja tunnistaa kohonnut painehaavariski sekä taitoja reagoida riskiin. Yksiköihin nimetyt painehaavavastaavat vievät koulutuksista saamaansa tietoa eteenpäin yksiköihinsä Braden- mittarin käytöstä, kirjaamisesta sekä painehaavan ennaltaehkäisytoimenpiteistä. STOP-painehaavapäivänä marraskuussa 2017 järjestettiin henkilökunnan ruokasalin kabinetissa mahdollisuus tutustua / testata Braden mittarin täyttämistä Mediatriin. Päivän tavoitteena oli herättää keskustelua ja lisätä työntekijöiden tietoisuutta painehaavojen ennaltaehkäisyn merkityksestä. Päivästä saatu palaute oli pääosin positiivista. Osa palautteen antajista ei tykännyt materiaalista, johon oli liitetty kuvia painehaavoista.

33 33 Syvempi yhteistyö Karelia AMK:n kanssa käynnistyi. Tavoitteena oli toteuttaa 5. lukukauden sairaanhoitajaopiskelijoille harjoitteluun kuuluva pakollinen koulutuspäivä, jonka aihe on painehaavojen ehkäisy. Tähän koulutukseen oli myös Siun soten henkilökunnan mahdollista osallistua. Koulutus toteutettiin yhteistyössä Ammattikorkeakoulun ja Siun soten kanssa. Koulutuspäivien luennoista tehtiin noin 20 minuutin pituiset verkkotallenteet, jotka ovat katsottavissa kaikissa Siun soten ja Karelia Ammattikorkeakoulun yksiköissä, verkkoluentoihin liittyi myös lyhyt kirjallinen ohje. Jatkossa taitopajoissa harjoitellaan painehaavojen ennaltaehkäisyä käytännössä ja ne ovat avoinna koko Siun soten henkilöstölle. Taitopajoja järjestetään eri puolella Siun soten toimipisteitä kolme - neljä kertaa vuodessa. Näillä menetelmillä pyrimme turvaamaan koulutuksen jatkuvuuden ja säännöllisyyden. Koulutuksen aihealueet mukailevat Hotuksen hoitosuositusta sisältäen muun muassa asentohoitoa, apuvälineiden käyttöä, ravitsemuksen huomioimista, painehaavan hoitoa, kirjaamista, puhtautta ja perushoitoa sekä riskin tunnistamista. Lisäksi työryhmän suosittelee, että henkilökunta suorittaa Oppiportissa olevan Estä painehaava verkkokurssin. Tämän verkkokurssin suorittaminen liitetään uuden työtekijän perehdytykseen. 7 Opinnäyteyön toteutus 7.1 Opinnäytetyön aikataulu ja menetelmät Aikataulullisesti opinnäytetyö lineaarinen eteneminen on luvattu kuvioon 6. Opinnäytetytön sijoittuminen painehaavojen ennaltaehkäisymallin kehittämisprosessiin on kuvattu liitteessä 10. Kesä elokuu 2017 Opinnäytetyön rajaaminen, teoriapohjan päivittäminen Syys - joulukuu 2017 Lomakemallin kehittäminen yhteistyössä moniammatillisen tiimin kanssa, tutkimusluvan hakeminen pilotointia varten Tammi - Maaliskuu 2018 Kartoituslomakkeen pilotointi ja palautteen kerääräminen. Lomakemallin hyväksyminen. Maalis - Marraskuu 2018 Opinnäytetyön kirjoittaminen Marras - Joulukuu 2018 Opinnäytetyöseminaari Kuvio 6. Opinnäytetyö aikataulu.

34 34 Tietopohjaan hankin tietoa Chinal-, PubMed-, Medic- ja Melinda-tietokannoista. Kysymykset, joihin hain vastausta olivat: Miten painehaavojen ennaltaehkäisytoimia on otettu käyttöön ja millä menetelmillä niitä on jalkautettu? Painehaavojen aiheuttamat kustannukset Suomessa ja muualla maailmassa? Millaisia menetelmiä on käytetty painehaavojen ennaltaehkäisytoimien jalkauttamiseen? Hakusanoina painehaavan ennaltaehkäisy, kustannukset, hoitosuosituksen juurruttaminen, käytäntöjen implementointi, pressure ulcer costs, *prevention *management, *model *protocol, *instruction* implement. Julkaisuvuodet rajasin alkamaan vuodesta Haut tuottivat englanninkielistä osumia yli ja suomenkielisiä osumia tuli alle 10. Englanninkielisen aineistoa kävin läpi otsikoiden perusteella. Kiinnostavimmista luin abstraktit, joiden pohjalta valitsin ajankohtaisia ja aiheeseen kattavasti perehtyneitä tutkimuksia sekä laajoja kirjallisuuskatsauksia tarkempaan tarkasteluun. Lähteiden läpikäyminen vei runsaasti aikaa. Käsikirjana toimi Hotuksen laatima hoitosuositus, joka pohjautuu kansainväliseen suositukseen. Opinnäytetyön aikataulu ja eteneminen on kuvattu tiivistettynä kuviossa 6. Aikataulullisesti koko toimintamallin kehittämisen prosessi sekä opinnäyteyön sijoittuminen kehittämisprosessiin on kuvattu liitteessä 10. Opinnäytetyö on kehittämistehtävä, joka on toteutettu käyttäen benchmarkingmenetelmää, päiväkirjaa sekä verkkokehittämistä, jossa kehittämiskeskustelujen alustana käytettiin ryhmäsähköpostia. Kehittämistoiminta on sosiaalista, se edellyttää osallistumista ja vuorovaikutusta. Kehittäjät osallistuvat toimintaan ja toimijat kehittämiseen. (Toikko & Rantanen 2009, ) Heikkisen ja Jyrkämän (1999, 40) mukaan kehittämistoiminnan avulla luodaan vaihtoehtoja ongelmien ratkaisemiseksi ja tavoitteiden saavuttamiseksi. Toiminnan historiallista taustaa analysoidaan ja samalla tuotetaan uutta tietoa toiminnasta. Benchmarking-mentelmiä on monenlaisia. Benchmarking menetelmänä sallii keinon tehdä vertailua kirjoista, Internetistä ja artikkeleista. Yleisin ja tunnetuin tapa on tehdä vertaisvierailuja organisaatioihin, joissa on jo toteutettu muutokset, joita ollaan omaan organisaatioon suunniteltu tehtävän. Benchmarkkaus on eräänlaista parhaistamista. Kysymys ei ole kopioimisesta vaan erilaisten kokeiltujen työtapojen edelleen kehittämistä omaan toimintaan sopivaksi. (Perälä, Junttila, Toljamo 2007, 13.) Tämän opinnäytetyön toteuttamisessa vierailukäyntejä ei

35 35 tehty, vaan vertailuaineisto kartoituslomakkeen kehittämiseen kerätiin kaikilta osin kirjoista, sähköpostitse vertaisorganisaatioilta sekä internetistä. Aineiston keräämistapa sopi tämän opinnäytetyön tekemiseen, koska hoitosuositusten käyttöönotot laaditaan usein organisaatiokohtaiseksi. Mikään malli ei sovellu suoraan siirrettäväksi vaan jokaisella organisaatiolla on oma, juuri heille soveltuva toteuttamistapa. Hyvien toimintamallien löytäminen ja niiden edelleen kehittämien tuo kehittämistyöhön ja jalkauttamiseen tehokkuutta, koska kaikkea ei tarvitse keksiä uudelleen. Kartoituslomaketta kehitettiin esilomakkeesta varsinaiseksi lomakkeeksi sähköpostialustalla, näin kaikkien työryhmän jäsenten oli mahdollista osallistua keskusteluun ja lomakkeen edelleen kehittämiseen. Benchmarkkauksen lisäksi pidin opinnäytetyön kulusta päiväkirjaa. Päiväkirja toimi työkaluna ja kirjasin sinne omien havaintojen ja ideoiden lisäksi myös keskusteluissa esiin tulleita ideoita ja huomioita. Käsikirjana paineyhkä-mallin toteutuksessa toimi Hotuksen Painehaavojen tunnistaminen ja ennaltaehkäisy aikuispotilaan hoitotyössä. Päiväkirjaan kirjatut havainnot ja huomiot sekä mielipiteet oli helppo palauttaa mieleen ja tarkistaa myöhemmin työn edetessä. Samalla se toimi myös niin oman oppimisen arviointialustana kuin prosessin etenemisen arvioinnin apuvälineenä. Opinnäytetyön tiedonlähteenä toimivat lisäksi kokousmuistiot sekä koulutustilaisuuksien palautemateriaalit. Kehittämistoiminnan prosessi on pitkä, näin sen eteneminen ja linjaukset ovat jäljitettävissä. 7.2 Tutkimuksellinen kehittämistoiminta Tutkimusavusteisen kehittämistoiminnan pyrkimyksenä on tuottaa käyttökelpoista tietoa kehittämistoiminnan tueksi. Kehittämistoiminta tähtää muutokseen. Tavoitteena voi olla esimerkiksi taloudellisen tuloksen paraneminen, hoitoaikojen lyheneminen, toimintatapojen muuttaminen tai asiakasprosessien tehostuminen. Tällöin kehittämistoiminta lähtee kehittämisen kohteesta käsin. Toisin sanoen olemassa olevaa toimintoa tai mallia lähdetään kehittämistoimilla muuttamaan yleensä tämä tarkoittaa toimintojen parantamista. Näyttöön perustuva tieto edellyttää käytännön toiminnan systemaattista seurantaa. Tällöin tiedon tarve lähtee tarpeesta ratkaista käytännön ongelma ja ongelman ratkaisuun tarvittava tieto

36 36 syntyy aidossa toimintaympäristössä. Tiedon tuottamiseen voi osallistua paitsi tutkijoita myös erilaisia kehittäjiä ja konsultteja. (Toikko ym. 2009, ) Kehittämistoiminta on reflektiivistä. Kehittäminen tapahtuu prosessimaisesti, jolloin uutta tietoa syntyy koko toiminnan ajan. Tällöin toiminta ohjautuu uuden oppimisen ja erilaisten kokeilujen kautta toimintojen kehittämiseen. Uusia toimintatapoja ja kehittämisen perusteita uudelleen arvioidaan jatkuvasti. Kehittämistoiminta on näin ollen koko ajan muuttuvaa ja sosiaalista. Tämä asettaa haasteita kehittäjän asiantuntijuudelle. Tällöin kumppanuus korostuu, koska uusi tieto ja ymmärrys muodostuu erilaisia tietoja yhdistellen yhdessä eri toimijoiden kanssa. Kehittämisprosessiin sisältyy viisi tehtävää. Perustelu, miksi tehdään? Organisointi, joka perustuu tavoitteenasetteluun ja johdon hyväksyntään sekä käytännön toteutuksen suunnitteluun ja valmisteluun. Toteutus, muodostuu ideoinnista ja priorisoinnista eli miten tavoite saavutetaan? Arviointi, jonka tehtävänä on suunnata kehittämistoiminnan prosessia sekä tuottaa tietoa kehitettävästä asiasta. Tulosten levittäminen, eli uuden toimintatavan jalkauttaminen ja juurruttaminen. Kuviossa 7 on kuvattu kehittämisprosessin spiraalimalli. Prosessin eri vaiheet muodostavat ketjuna tavoitteellisen toimintakokonaisuuden. Eri vaiheisiin voidaan palata kehittämistyön edetessä. Arviointia tulisi tehdä jokaisen vaiheen lopussa, ennen kuin siirrytään seuraavaan vaiheeseen. (Toikko ym. 2009, 52-53, 56-63, Heikkilä, Jokinen & Nurmela, 2008, 58.) Mittarin suunnittelu, osallistamisen suunnittelu osallistaminen mittarin kommentointi mittarin työstäminen Suunnittelu Kuvio 7. Kehittämiprosessin spiraali (mukaellen Toikko ym. 2009, 67.)

37 37 Kehittämistoiminta on sosiaalista ja toimijoita voidaan osallistaa monella tavalla erilaisia toimijoita. Osallistaminen ja osallistuminen liittyvät käsitteellisesti toisiinsa tiiviisti. Osallistamisella tarjotaan mahdollisuuksia, kun taas osallistumisella tarjottuja mahdollisuuksia hyödynnetään. Osallistaminen on sosiaalinen prosessi, joka perustuu dialogiin ja sitouttaa kehittämistyöhön. Osallistavan toiminnan tulisi edetä osallistujien omilla ehdoilla heidän asettamaansa suuntaan. Toiminnassa pyritään oppimaan toisilta, ja avoin vuorovaikutus mahdollistaa aktiivisen osallistumisen. Osallistamiselle ominaista on, että kaikkien osallistujien tietoa arvostetaan: mitä useampi näkökulma, sitä paremmin asia tulee esille. Tavoitteena on, että yhteisten keskustelujen pohjalta syntyy ratkaisu, joka on kaikkien osapuolten hyväksyttävissä tai parhaimmillaan löytyy aivan uusi aikaisemmista näkökulmista poikkeava uusi ratkaisu. (Toikko ym. 2009, ) Osallistamiseen on monia erilaisia lähestymistapoja. Käyttäjä- ja toimijakeskeinen lähestymistapoja on muun muassa johtamistyyli (esimerkiksi muutosjohtaminen, valmentaminen jne.), organisaatiotavat (muun muassa tiimit, ryhmät), koulutus ja työnohjaus sekä ihmiskeskeinen suunnittelu. Ihmiskeskeinen suunnittelu tarkoittaa käytännössä sitä, että toiminnan, tuotteen tai palvelun käytettävyyttä kehitetään sen aidossa toimintaympäristössä. (Toikko ym ) 7.3 Mittarin kehittäminen Braden riskinarviointimittarin käyttömääristä saatavan tiedon lisäksi tarvitaan tietoa siitä, miten painehaavojen ennaltaehkäisytoimet on otettu käyttöön. Käyttöönottotoimien kartoittamiseen tarvitaan mittari. Siun soten alueelle kehitettiin oma mittari toiminnan seuraamista varten. Kehitetty mittari tukee osaltaan ennaltaehkäisytoimien ja Braden mittarin jalkautumista. Kartoitusmittauksia on tarkoitus tehdä 1-2 kertaa vuodessa. Kuvioon 8 on kuvattu kartoituslomakkeen kehittämisprosessin kulku. Lomakkeen kehittäminen alkoi teoriapohjan päivittämisellä sekä esilomakkeen laatimisella. Esilomakkeen esittelyn jälkeen tein benchmarkingpyynnöt. Varsinaisen kartoituslomakkeen kehittäminen kommentointikierroksineen alkoi marraskuussa 2017, kierroksia oli kaksi. Toisella kommentointi kier-

38 38 roksella mukana oli myös lomakkeen täyttämiseen liittyvä saatekirje. Kommentointikierroksilta saadun palautteen ja kehittämisehdotukset teemoittelin. Tammikuussa lomake hyväksyttiin pilotoitavaksi. Pilotointi suoritettiin helmikuussa 2018 yhdellä vuodeosastolla. Pilotoinnissa esille tulleet kehitysehdotukset sekä palautteen laitoin koko ryhmälle tiedoksi. Kartoituslomake hyväksyttiin maaliskuussa Päätös lomakkeen kehittämisestä Reflektio - palautteen analysointi, benchmarkkauspyyntö Toteutus (elokuu 2017) -esilomake työryhmälle - tuumaustalkoot Suunnittelu - lomakkeen työstäminen Reflektio - palautteen analysointi Toteutus (marraskuu 2017) - kartoituslomakkeen, arviointi ja kommentit Suunnittelu -lomakkeen työstäminen edelleen Reflektio - saadun palautteen analysointi Toteutus (marraskuu 2017) -kartoituslomakkeen arviointi ja kommentointi Suunnittelu - lomakkeen ja saatelomakkeen työstäminen Reflektio - tulosten ja palautteen analysointi ja lomakkeen työstäminen Toteutus (helmikuu2018) - lomakkeen pilotointi ja palaute käyttäjiltä Suunnittelu -lomakkeiden työstäminen Toteutus -lomakkeiden hyväksyminen ensimmäiseen kartoituskyselyyn Kuvio 8. Kartoituslomakkeen kehittämisprosessi.

39 39 Aloitin kartoituslomakkeen suunnittelun perehtymällä kyselylomakkeelle asetettaviin vaatimuksiin. Hyvän kysymyslomakkeen laatiminen luo perustan painehaavojen seurannan onnistumiselle ja sen edelleen kehittämiselle. Kyselytutkimuksella kerätään tyypillisesti tietoa muun muassa ihmisen toiminnasta, käyttäytymisestä sekä mielipiteistä. Hyvän kysymyslomakkeen laatiminen edellyttää mitattavan ilmiön tuntemista. Sen lisäksi lomakkeen laatijan tulee tietää tavoite mihin pyritään, ja mihin kysymyksiin etsitään vastauksia. Lomaketta laadittaessa on huomioitava, että kysytään vain niitä asioita, joita halutaan mitata sekä siihen, että lomake on ulkoasultaan siisti ja luettava. Kysymysten tulee olla selkeitä ja yksinkertaisia, ja ne voivat olla avoimia, suljettuja tai monivalintaisia. On hyvä aloittaa helpoilla kysymyksillä, jonka jälkeen siirrytään vaikeampiin ja asiaa tarkemmin käsitteleviin kysymyksiin. Avoimiin kysymyksiin on hyvä jättää riittävästi vastaustilaa. Kysymykset tulee laatia niin, että ne on helppo ymmärtää eikä niihin vastaaminen vie kohtuuttomasti aikaa. Hyvässä kysymyksessä kysytään vain yhtä asiaa. Kysymysjärjestyksen tulee olla looginen ja kysymykset muotoillaan tavalla, joka on vastaajalle tuttu. Huonosti muotoillut kysymykset aiheuttavat tulosten vääristymistä ja tuottavat virheellisiä tuloksia. Hyvä kysymys on lyhyt, ei johdattele vastaajaa eikä sisällä kaksoismerkityksiä. Hyvä kysymyslomake on helppo tallentaa ja käsitellä siihen varatulla ohjelmistolla. Kysymyslomake tulee testata kohdejoukolla ennen varsinaista mittaamista. Näin mahdolliset ongelmakohdat voidaan vielä korjata ennen varsinaista mittaamista. (Vilkka 2015, , Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2006, , Heikkilä 2008, 47.) Ohjeistus on tärkeä osa kysymyslomaketta. Ohjeiden tulee olla selkeitä, yksiselitteisiä ja niiden tulee ohjata täyttäjää toimimaan oikein. Se on myös mielellään lyhyt. Sen on oltava sisällöltään sellainen, että täyttäjä ymmärtää mitä kyselyllä haetaan ja miksi. (Vilkka 2015, ) 7.4 Esilomakkeen laatiminen Lomakkeen kehittämiseen liittyvän tietopohjan kokoamisen aloitin etsimällä kirjallisuudesta ja tietokannoista menetelmiä, joilla oli kartoitettu painehaavojen en-

40 40 naltaehkäisytyön vaikutuksia ja mahdollisesti millaisia mittareita tutkimuksien yhteydessä on käytetty. Suomalaisia tutkimuksia tai raportteja organisaatiokohtaisten painehaavojen ennaltaehkäisytoimien käyttöönoton ja jalkautumisen prosessien vaikuttavuudesta ei ole tai niitä ei ole julkaistu. Kansainväliset tutkimukset olivat lähinnä interventioiden vaikutuksista painehaavojen määrälliseen esiintymiseen, yksittäisen ennaltaehkäisytoimen vaikutus painehaavojen esiintymiseen (esim. erikoispatjat, haavasuojat, ravitsemus, muut sairaudet), sekä koulutuksen vaikutuksia henkilökunnan asenteisiin ennaltaehkäisytyötä kohtaan. Kansainvälistä tutkimuksista sain kuitenkin kuvan siitä, mitkä asiat ovat kiinnostaneet painehaavan ennaltaehkäisytoimien vaikuttavuuden arvioinnissa. Olin painehaavatyöryhmän perustamisen alkuvaiheessa yhteydessä Kuopioon, Ouluun, Jyväskylään, Turkuun, Mikkeliin, HUSiin sekä Poriin heillä käyttöönotettujen painehaavan ennaltaehkäisymallien tiimoilta. Näin oli luontevaa pyytää myös heillä käytössä olevia lomakemalleja, jonka pohjalta voisin edelleen ideoida lomaketta myös Siun sotelle. Pyysin sähköpostitse lokakuun alussa haavanhoitajilta edellä mainituista sairaaloista heillä mahdollisesti kehitetyistä lomakkeista malleja (liite 5). Vastauksia sain neljästä sairaalasta, Jyväskylän, HUS:n, TYKS:n ja Mikkelin sairaalasta. TYKS oli liittänyt mukaan European Pressure Ulcer Adicory Panelin painehaavalomakkeen. Painehaavatyöryhmällä oli jo aiemmin lomakemallit KYSstä (tarkasteluhetkellä lomake oli vielä kehitysvaiheessa) sekä Satakunnan sairaanhoitopiirin lomake. Siun soten alueella oleva infektioprevalenssi-lomakemalli oli vertailussa myös mukana mallina siitä, millainen kokoavan ja tietoa keräävän lomakkeen yhdistelmä voisi olla. Saadut lomakkeet poikkesivat toisistaan paljonkin. Kävin lomakkeet läpi sisällöllisesti. Kysymyslomakkeilla kartoitetut asiat listasin aihealueittain (liite 6). Yhteistä kaikille oli kysymykset potilaan sukupuolesta sekä iästä. Painehaavojen ennaltaehkäisytoimia oli kysytty jossakin muodossa kolmella lomakkeella. Kirjaaminen oli huomioitu kahdella kartoituslomakkeella. Yhdessä lomakkeista kysyttiin vain painehaavojen määrää, luokkaa ja sijaintia. Kartoituslomake oli integroitu potilastietojärjestelmään kahdessa sairaalassa. Ensikatselmuksen jälkeen Siun soten infektioprevalenssilomakkeen jätin vertailusta pois. Lomake oli liian laaja ja

41 41 sen tarkoitus oli lähinnä olla esimerkkinä siitä, minkä tyyppistä lomaketta haetaan. Jäljelle jäi viisi kartoituslomaketta, joissa kaikissa oli sovellettavia elementtejä. KYSin vertailutilanteessa vielä kehitteillä ollut lomake oli tiivis ja koottu niin, että sen täyttäminen oli helppoa, ja tämä oli yksi kriteeri suunniteltavalle lomakkeelle. Lomakkeella kysyttiin painehaava, luokka, sijainti ja oliko painehaava jo tullessa, potilaan Bradenluokitus sekä -pisteet ja makuualustan laatu. HUSin lomake oli rakennettu paineyhkä-toimintamallin suosituksia noudatellen. Satakunnan sairaanhoitopiirin lomake oli myös paineyhkä-hoitosuositusta noudatteleva. Lisäksi siihen oli huomioitu potilaan muut sairaudet ja elämäntapoihin liittyviä asioita sekä makuualusta kysyttiin omana kysymyksenä. European Pressure Ulcer Advisory Panelin lomakkeella oli tiiviissä muodossa myös Braden-mittari sekä painehaavojen, ennaltaehkäisy osassa kysyttiin vain asentohoidosta sekä makuu/istuin alustoista. Kaikista lomakkeista löytyi elementtejä, joita hyödynsin ensimmäiseen kyselylomake-ehdotukseen. Tämän tietopohjan pohjalta laadin kartoituslomakeehdotuksen lokakuussa 2017 pidettyyn painehaavatyöryhmän tapaamiseen. Esilomakkeen (liite 7) esittelyn yhteydessä pidettiin tuumaustalkoot. Tuumaustalkoot osallistamistapana tähän opinnäytetyöhön valikoitui, koska tiimin jäsenten osallistuminen kokoontumisiin on vaihtelevaa. Tiimin tapaamiset ovat noin kolmen kuukauden välein, joten asiaa tapaamisiin kertyy paljon ja tällöin aikaa on rajatusti käytettävissä. Esilomakkeen herättämien ajatusten pohjalta käytiin lyhyt keskustelu ja sen pohjalta kehitetiin ideoita varsinaisen lomakkeen kehittämisen pohjaksi. Ryhmässä keskusteltiin, mitä ja millaista tietoa lomakkeella haluttiin kerätä. Paikalla oli kymmenen työryhmän jäsentä. Tuumaustalkoot toteutui intensiivisenä tuumausvarttina. Kartoitimme yhtenä ryhmänä vapaa sana periaatteella: - mitä haluamme tietää painehaavojen ennaltaehkäisytoimien toteutumisesta - mitä tietoa tarvitsemme kehittääksemme edelleen painehaavojen ennaltaehkäisytyötä - mitä muuta lomakkeeseen tulisi sisällyttää.

42 42 Tein muistiinpanoja, kirjasin ehdotuksia, havainnoin keskustelua sekä esitin tarkentavia kysymyksiä keskustelun kuluessa. Ryhmä oli varsin dynaaminen ja kaikki tiimin jäsenet osallistuivat keskusteluun. Ehdotuksista, ideoista ja näkemyksistä sai varsin selkeän kuvan siitä, mitä ja miten lähden lomaketta edelleen työstämään. Keskustelussa esitetyt ideat ja huomiot luetteloin itselleni yllä olevien kysymysten mukaan omiksi ryhmikseen. Samassa yhteydessä sovittiin, että jatko-osallistaminen lomakkeen kehittämistyöhön liittyen on aikataulullisista syistä järkevä tehdä sähköisesti. Ryhmälle oli perustettu yhteinen sähköposti, joka toimisi jatko-osallistamisen keskustelualustana. Sähköpostiin tulevat ehdotukset ja kehittämisideat ovat näin kaikkien tiimin jäsenten luettavissa ja kaikki näkevät kaikkien kommentit. Toimin itse tietoa ja kommentointia kokoavana henkilönä, toteutin muutosehdotuksia ja osallistuin sähköpostikeskusteluun tarpeen mukaan. Tuumavartissa nousi esille kysymyksiä ja asioita kehitettävää kartoituslomakketta varten: - miten Siun soten alueella on otettu käyttöön Braden riskinarviointimittari? - mitä ennaltaehkäisytoimenpiteitä on otettu käyttöön? - minkä verran painehaavoja Siun soten alueella esiintyy? - miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole käynnistetty? - lomakkeita tulisi olla kaksi: kokoava lomake ja yksilöintilomake - lomakkeen tulee olla helppo täyttää (ei vie hoitajan aikaa kohtuuttomasti). Lomakkeella olisi hyvä kartoittaa seuraavia asioita: Braden-mittarin käyttöä sekä Braden-pisteitä mitä toimenpiteitä painehaavojen ennaltaehkäisytyössä on osastoilla otettu / ei ole otettu käyttöön / miksi ei ole otettu käyttöön toteutuuko painehaavan kirjaaminen minkä verran painehaavoja esiintyy painehaavojen sijainti ja luokka.

43 Ensimmäinen kommentointikierros Ensimmäisen version kartoituslomakkeesta laitoin kommentoitavaksi painehaavatyöryhmän jäsenille (n=19) marraskuun alussa Kommentit pyysin lähettämään kahden viikon sisällä. Kommentteja tuli määräaikaan mennessä kymmenen. Kehittämiskohteita lomakkeesta löytyi paljon. Lomake sai muun muassa seuraavanlaisia kommentteja ja kehitysehdotuksia: kokoava lomake on selkeä, helposti täytettävä kokoavaan lomakkeeseen sarake HOI-ESH / HOI-PTH kirjaus tehty kakkoslomakkeen termistö epäselvää kuva johon pyydetty merkkaamaan painehaavan sijainti ja luokka ohjeistettu sekavasti lomake kaksi täytetään kaikista potilaista, joiden Braden pisteet ovat 18 tai alle. Keskustelut analysoin teemoittain. Sähköpostista tulostettuihin keskusteluihin merkitsin eri teemaa koskevat huomiot ja kehitysehdotukset eri väreillä. Tämän jälkeen kirjasin kommentit taulukkoon (liite 8) teemojen yhteyteen. 7.6 Toinen kommentointikierros Lomakkeen toisen version kommentointikierros alkoi marraskuun puolivälissä. Tähän postiin yhdistin myös saatekirje-ehdotuksen kommentoitavaksi. Kommentit lomakkeeseen pyysin marraskuun loppuun mennessä. Kommentteja lomakkeelle ja saatekirjeelle sain palautuspäivämäärään mennessä kahdelta tiimin jäseneltä, joiden tekemiä huomioita ja kehitysehdotuksia edelleen kommentoitiin (n=6). Lomakkeelle annettiin muun muassa seuraavia kommentteja: Jättäisin sarakkeen ennaltaehkäisytoimet aloitettu pois, tämä tulee seuraavalla sivulla. Ja olen samaa mieltä, paikkatieto helpottaa täyttämistä kirjauksen tarkennus voisi olla, onko ennaltaehkäisy mainittu hoitosuunnitelmassa voisiko kysymys olla, ehkä jopa patjakysymyksen sijaan, jos ennaltaehkäisytoimia ei ole aloitettu, miksi ei?

44 44 painehaavatunnukset siirtäisin vielä hieman lähemmäksi tuota ruutua tai vaihtoehtoa, jolloin niitä toivottavasti huomattaisiin käyttää. Analysoin annetut kehitys- ja korjausehdotukset sisällöllisesti teemoittain kuten ensimmäisellä kommentointi kierroksella. Muokkasin lomaketta edelleen luettavammaksi ja selkeämmäksi. Lomake oli tammikuun lopussa painehaavatyöryhmässä (n=7) kommentoitavana kolmannen kerran. Työryhmä hyväksyi lomakkeen ja samalla sovittiin, että lomakkeen pilotointi tehdään helmikuussa Pilotoinnin yhteydessä kerättäisiin vielä täyttäjien kommentit ja kehittämisehdotukset. 7.7 Kartoituslomakkeen pilotointi ja tulokset Lomake pilotoitiin yhdellä vuodeosastolla. Viikkoa ennen pilotointia pidin osastotunnilla kertaavan koulutuksen Braden-mittarin täyttämisestä, kirjaamisesta ja toimintaohjeista. Kartoituslomake käytiin läpi ohjeistuksineen. Materiaali oli osastotunnilla käytettävissä ja harjoiteltavana kaikille halukkaille. Osastotunnille osallistui 10 henkilöä. Keskustelua käytiin painehaavojen ennaltaehkäisytyön tärkeydestä sekä toiminnan kehittämisestä. Keskustelu sujui myönteisessä hengessä. Kaikki läsnäolijat kokivat asian tärkeäksi. Kritiikkiä tuli lähinnä siitä, että aika ei riitä kaikkien taulukoiden ja lomakkeiden täyttämiseen sillä potilaitakin pitäisi ehtiä hoitamaan. Pilotointipäivänä olin itse osastolla työvuorossa ja otin palautetta vastaan kirjallisesti ja suullisesti. Tarvittaessa annoin myös ohjausta lomakkeen täyttämiseen. Havannoin lomakkeen täydentämistä ja pidin päiväkirjaa palautteesta sekä lomakkeen täyttämiseen liittyvistä ongelmista. Potilaita osastolla oli kartoituspäivänä 28. Lomakkeita täytettiin 22 potilaasta. Osastolla oli kiire ja kartoituslomakkeen täyttäminen ei saanut myönteistä vastaanottoa. On tärkeämpääkin tekemistä, oli aika yleinen lausahdus. Lomakkeesta annettu palaute oli pääosin myönteistä. Lomakkeen yksi (kokoava lomake) täyttäminen oli vastaajien mielestä:

45 45 helppoa ja yksinkertaista, nopea täyttää en täytä, ei aikaa tehdäänkö kartoituslomake päivän aikana osastolle tulevista potilaista? Palautetta lomakkeelle kaksi annettiin myös. Sillä kartoitetaan ennaltaehkäisevää toimintaa: mikä ennaltaehkäisevä toimenpide on sellainen, jota ei tarvitse kirjata hoitotyön merkintöihin? Ehdotus, poista vaihtoehdoista ei tarvetta kirjata. jos potilaalla on painehaava, niin sehän on syntynyt hoidon aikana (jos potilas on laitoshoidossa) tarkenna kysymystä Ehdotus lisää kysymykseen tämän hoitojakson aikana oma huomio: painehaavaluokan merkitsemispyyntö puuttuu lomakkeesta kokonaan Saatelomakkeesta annettua palautetta: liian pitkä, ei jaksa lukea ohjeissa itsestään selvyyksiä oma huomio: Braden-mittarin täytön ohjaukseen lisäys, Braden-mittari täytetään kaikista potilaista kartoituspäivänä Annetun palautteen ja päiväkirjamerkintöjen pohjalta tein listan asioista, joita lomakkeessa tulisi vielä muuttaa ennen varsinaista käyttöönottoa. Tämän listan sekä omat lisäys- ja korjausehdotukset laitoin sähköpostitse painehaavatyöryhmän jäsenille vielä kommentoitavaksi. Työryhmältä saadun palautteen pohjalta tein kartoitus- ja saatelomakkeelle vielä tarkennuksia. Työryhmä hyväksyi kartoituslomakkeen sekä siihen liittyvä ohjeistuksen maaliskuussa 2018 käyttöönotettavaksi. Kysymyslomakkeen tarkoitus oli kartoittaa Braden-riskinarviointimittarin käyttöä sekä etsiä vastauksia seuraaviin kysymyksiin: - miten Siun soten alueella on otettu käyttöön Braden-riskinarviointimittari? - mitä ennaltaehkäisytoimenpiteitä on otettu käyttöön? - minkä verran painehaavoja Siun soten alueella esiintyy? - miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole käynnistetty?

46 46 Kuvioon 9 on koottu tieto lomakkeelta 1. Potilaita osastolla oli pilotointipäivänä 28. Kyselylomake oli täytetty 22 potilaasta. Miehiä potilaista oli 15 ja naisia 7. Ikä vaihteli vuoden välillä. Naiset olivat ja miehet vuotiaita. Potilaista vain yhdelle oli tehty Braden-riskinarviointi ennen pilotointipäivää. Matalan painehaavariskin potilaita oli 13, keskisuuren painehaavariksin potilaita neljä ja suuren tai erittäin suuren painehaavariskin omaavia potilaita oli viisi. (Kuvio 9). Osaston potilaista vain yhdellä oli painehaava, joka oli syntynyt toisessa hoitolaitoksessa. Painehaavariski / Braden pisteet Miehet Naiset Eritt.suuri/ Keskisuuri Matala suuri ph-riski ph-riski ph-riski Kuvio 9. Pilotoinnissa mukana olleiden potilaiden Braden pisteet ja painehaavariski. Lomakkeeseen 2 pyydettiin täydentämään potilaita, joiden Braden-pisteet oli 18 tai vähemmän (kuvio 10). Lomake oli täydennetty seitsemästä potilaasta, vaikka ohjeistus oli täyttää lomake 2 kaikista niistä potilaista, joiden Braden-pisteet olivat 18 tai alle. Ihon kunto oli arvioitu viidellä potilaalla, ja kirjaukset oli tehty kolmelle. Asentohoitoa toteutettiin kaikkien seitsemän potilaan kohdalla ja se myös oli kirjattu kaikkien kohdalla. Ravitsemustila oli huomioitu kuuden potilaan kohdalla ja kirjaukset oli tehty kaikkien kohdalla. Vajaaravitsemusmittaria ei oltu tehty kenellekään. Ihon puhtaus oli huomioitu kuuden potilaan kohdalla ja se oli kirjattu neljän potilaan kohdalla. Makuu- tai istuinalustaa ei oltu valittu kenellekään potilaista

47 47 Braden-toimintaohjeen mukaan. Muita painehaavan ennaltaehkäiseviä apuvälineitä oli käytetty vain yhden potilaan kohdalla ja ne olivat silkkilakana, nostolakana, haavasidos (ihorikkoa ei vielä ollut). Syitä siihen miksi makuu- tai istuinalustaa ei oltu valittu Braden-toimintaohjeen mukaisesti oli, että sitä ei olut katsottu tarpeelliseksi tai että osastolla ei ollut decubitus-patjoja. Lyhyt hoitojakso, vain muutama tunti, ei oltu huomattu sekä se, että potilas pystyi liikkumaan itsenäisesti olivat myös syitä miksi Braden-toimintaohjetta ei oltu noudatettu. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet / toteutuminen Ei toteudu Kirjattu Tehty Ihon puhtaus Vajaaravitsemusmittari tehty Ravitsemushoito Asentohoito toteutuu Makuu / istuinalusta valittu BRADEN riskin mukaan Ihon kunto arvioitu Kuvio 10. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteutuminen Lomakkeen pilotoinnilla saatiin kerättyä tarkoituksenmukaista tietoa. Pilotoinnin yhteydessä esitetyt kommentit lomakkeen kehittämiseksi ja selkiyttämiseksi toteutin ennen lomakkeen jättämistä stilisoitavaksi. Kyselylomake hyväksyttiin otettavaksi käyttöön toukokuussa 2018 tehtävänä prevalenssipäivänä. 7.8 Toimintamallin jalkauttaminen, seuranta ja tiedottaminen Painehaavakartoitus on tarkoitus tehdä 1-2 kertaa vuodessa. Kartoituspäivistä päätetään kulloinkin moniammatillisessa ryhmässä. Lähiesimies sekä osastojen painehaava- ja haavavastaavat toimivat osastoilla yhdyshenkilöinä. Heidän teh-

48 48 tävänään on huolehtia, että osastolla on kartoituspäivänä tarvittava määrä lomakkeita sekä tarvittaessa ohjata lomakkeiden täyttämisessä. Tietojen yhteen vetäjänä toimii erikseen moniammatillisessa työryhmässä nimetty asiantuntija. Kartoituspäivänä hoitajat täyttävät omista potilaistaan lomakkeelle tarvittavat tiedot. Lomakkeelle on laadittu yksityiskohtainen saatekirje, jossa ohjeistetaan lomakkeiden täyttäminen. Osaston lähiesimies tai siihen erikseen nimetty henkilö kerää lomakkeet kartoituspäivänä ja postittaa ne sisäisessä postissa tietojen kerääjälle. Kartoituslomake on kaksiosainen. Lomakkeen sivulla yksi kerätään tietoja kaikista kartoituspäivänä hoidossa olevista potilaista. Lomakkeen sivulla kaksi kerätään tietoja hoidossa olevista potilaista, joiden Braden-pisteet ovat 18 tai alle. Kyselystä saadaan tietoa, kuinka paljon organisaatiossa sekä osastoilla esiintyy painehaavoja, miten painehaavojen ennaltaehkäisytoimia on otettu käyttöön. Lisäksi selviää, miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole otettu käyttöön, ja kuinka monelle potilaalle Braden-riskinarviointi on tehty. Kyselyn tuloksista tiedottaminen auttaa painehaavojen ennaltaehkäisytyön jalkautumista sekä prosessin kehittämisessä. Intervention kohteena on hoitohenkilökunnan toiminta painehaavojen ennaltaehkäisytyössä, ennaltaehkäisytyön kehittäminen sekä painehaavojen esiintymisen vähentäminen. Viimekädessä hyödynsaaja on potilas, joka välttyy painehaavalta ja sen vuoksi mahdollisesti pidentyvältä hoito jaksolta, kivulta ja kärsimykseltä. Lisäksi yhteiset toimintatavat tuovat hoitoon laatua ja tasavertaisuutta. Organisaatio hyötyy säästöillä lyhentyneiden hoitojaksojen ansiosta ja yhteisten hoitoprosessit tuovat tehokkuutta. Riskinarviointimittari kirjataan perusterveydenhuollossa HOI-PTH-lehdelle ja erikoissairaanhoidossa HOI-ESH-lehdelle, jolloin ne myös tilastoituvat. Pitkäaikaispotilaiden yhteinen käytäntö on toteuttaa painehaavariskin arviointi kolmen kuukauden välein. Akuuttiosastoilla riskinarviointi suoritetaan toimintaohjeen mukaan, kahdeksan tunnin kuluessa osastolle tulosta ja viimeistään kuitenkin 24 tunnin kuluessa ja aina, kun potilaan tila oleellisesti muuttuu. Riskinarviointimittarin käyttöä seurataan kolmen kuukauden välein. Riskinarvioinnit suhteutetaan

49 49 akuuttiyksiköissä hoitopäiviin ja asumispalveluyksiköissä asukasmäärään. Tavoitetasoksi vuodeosastoille on määritelty vuodelle 2018, että vähintään 50 %:lle aloitetuista hoitojaksoista olisi riskinarviointi tehty. Tilastoissa seurataan riskimittarin käyttöä määrällisesti toimipisteittäin ja yksiköittäin. Tilastot käsitellään yksiköittäin osastotunneilla. Osastotunneilla on mahdollista antaa palautetta hyvin tehdystä työstä ja toisaalta myös miettiä mahdollisia syitä siihen, miksi riskiarvioita on jäänyt tekemättä. Toiminnan seurannassa hyödynnetään myös HaiProilmoituksia sekä asiakaspalautteita. Raportit Braden-mittarin käytöstä julkaistaan Siun soten intrassa kaksi kertaa vuodessa. Painehaavoista ja niiden ennaltaehkäisystä tiedottaminen hoidetaan Siun soten intrassa, jolloin se on nähtävillä koko henkilöstölle. Raportit ovat osa hoitotyön mittaristoa ja näin myös ne ovat työkalu päivittäisjohtamiseen. Asiakkaille tiedotetaan Internet-sivuilla sekä asiakastilojen tv-tauluissa. STOPpainehaavapäivänä kampanjoidaan henkilökunnan ruokasalin kabinetissa, ja maakunnassa yksiköiden vastuuhenkilöt nostavat asiaa esille julistein ja ohjeistuksin. Kuvioon 11 on selkiytetty lyhyesti koulutukseen, seurantaan ja arviointiin sekä tiedottamiseen liittyvät toiminnot Siun soten painehaavojen ennaltaehkäisyn toimintamallissa.

50 50 K E H I T T Ä M I S T O I M E T Kuvio 11. Painehaavan ennaltaehkäisy Siun soten toimintamallissa. 7.9 Kehittämistoimet ja jatkosta sopiminen Siun soten painehaavojen ennaltaehkäisyn -toimintamalli on kolmivaiheinen sisältäen säännöllisen seurannan, palautetiedon ja palautetiedon perusteella tehtävät korjaavat toimenpiteet. Säännöllistä seurantaa toteutetaan seuraamalla Braden-mittarin käyttöä. Tämä seuranta ei ole riittävä, mikäli tietoa halutaan siitä, miten mittarin yhteydessä oleviin toimintaohjeisiin on reagoitu. Myös painehaavojen esiintyvyyttä on kartoitettava säännöllisesti, mikäli toimintamallin vaikuttavuutta halutaan arvioida. Lisäksi on ensiarvoisen tärkeää saada tietoa myös siitä, miksi toimintaohjeisiin ei ole reagoitu, mitä apuvälineitä on käytössä, painehaavojen esiintyvyydestä sekä ennaltaehkäisytoimien kirjaamisesta. Tämän vuoksi tarvittiin kartoituslomake, jonka avulla saadaan kerättyä tietoa toteutuneista ja to-

51 51 teutumattomista ennaltaehkäisytoimenpiteistä, sekä syistä miksi ennaltaehkäisytoimenpiteet jäävät tekemättä. Kartoituslomakkeen tehtävänä on auttaa Bradenpainehaavariskimittarin käytön jalkautumista osaksi päivittäistä toimintaa. Toiminnan näyttöön perustuvuuden arvioinnilla tuotetaan tietoa siitä, miten ja missä määrin näyttö on käytössä. Ellei toimintaa saada vakiinnutettua riittävässä määrin ei toiminta voi tuottaa tuloksia. Arviointi tuottaa tietoa siitä, olivatko käyttöönottoon käytetyt menetelmät riittäviä vai tulisiko niitä muuttaa tai suunnata uudelleen. Näytön vakiinnuttamisen prosessi on monivaiheinen. Tässä yhteydessä on erityisesti kiinnittävä huomiota tekijöihin, jotka estävät näytön vakiintumista. Tässä vaiheessa käyttöönottoprosessia asetetaan toiminnalle selkeät tavoitteet ja laaditaan suunnitelma niiden tavoittamiseksi. Pysyvyyttä lisää myös se, että toimintaa voidaan mitata ja osoittaa alustavia tuloksia. (Korhonen ym. 2018, ) Hoitosuosituksen käyttöönoton kustannukset muodostuvat henkilökunnan koulutuksiin menevistä palkoista, suunnitteluvaiheessa kokouksiin osallistujien osalta sekä Braden-mittarin räätälöinnistä omaan käyttöön osallistuvien osalta tulevat palkkakustannukset. Sekä erikoissairaanhoidon, että perusterveydenhuollon osastoille tilattiin laminoidut Braden-mittarit toimintaohjeineen. Näiden aiheuttamat kustannukset sisältyvät myös käyttöönoton kuluihin. Muita kustannuksia käyttöönotosta ei aiheudu. 8 Pohdinta 8.1 Tuloksen tarkastelua Painehaavat ja niihin liittyvä systemaattinen ennaltaehkäisy on Suomessa vielä uusi asia. Ongelma on tiedostettu jo vuosia, mutta vasta viime vuosina ennaltaehkäisyn tärkeyteen on herätty. Erilaisia kehittämistoimia onkin vireillä useissa

52 52 sairaanhoitopiireissä. Hotuksen hoitosuositus Painehaavojen ennaltaehkäisy aikuispotilaan hoitotyössä antaa kehittämistyölle hyvät raamit, jonka pohjalta lähteä liikkeelle. Kehittämistoiminnan seurantaan on olemassa erilaisia mittareita. Suoritteita kuvaavat mittarit ovat käytännön työtä kuvaavia mittareita. Ne eivät tuota kuitenkaan tietoa toiminnan vaikuttavuudesta tai tuloksellisuudesta. Kehittämistoiminnassa vaikuttavuuden arvioinnilla on keskeinen sija. Vaikuttavuuden arvioinnin avulla uutta käytäntöä tai toimintatapaa voidaan edelleen kehittää. Hyvien käytäntöjen vaikuttavuuden todentaminen on vaikeaa. (Toikko ym s ) Hoitosuosituksiin perustuvat yhteiset toimintamallit tuovat eri tahoille monenlaisia hyötyjä. Potilas on ensisijainen hyötyjä. Kun kaikki toimivat samalla tavalla potilas kokee olonsa turvalliseksi, hänelle aiheutuvien lisähaittojen ja vammojen saadaan minimoitua ja potilaan hyvinvointi lisääntyy. Henkilöstön toiminta selkiintyy ja työyksiköstä toiseen siirtyminen on helpompaa. Taloudellisesti yhtenäinen toiminta hillitsee lisäkustannuksia, jotka voisivat aiheutua esimerkiksi syntyneen painehaavan aiheuttamista lisätoimenpiteistä tai hoitojakson pidentymisestä. Johtamiselle tulevat hyödyt näkyvät muun muassa hoidon laadun paranemisena, työvoiman yhtenäisessä perehdytyksessä ja johtamisen selkiytymisenä. (Holopainen ym. 2014, ) Yhteisten toimintamallien on useissa tutkimuksissa todettu olevan tehokkaita keinoja ennaltaehkäisytyössä. Järjestelmällinen painehaavariskin varhainen arviointi sekä toimintaohjeet auttavat kohdistamaan ennaltaehkäisytoimenpiteitä niihin potilaisiin, jolla on riski saada hoidon aikana painehaava. (Lovegrove, Fulbrook & Miles, 2018, Chaboyer, Bucnall, Webster, McInnes, Banska, Wallis, Gillespie, Whitty, Thalib, Roberts & Cullum 2015). Jatkuva muutos on myös yksi hoitotyöhön liittyvä elementti. Uusien toimintaohjeiden juurruttaminen työyhteisöön on haasteellinen ja pitkäkestoinen prosessi. Tämän prosessin onnistumiseen voi jokainen ammattiryhmä osaltaan vaikuttaa. Niin organisaation, johdon, lähiesimiesten kuin hoitohenkilöstön vahva ja määrätietoinen sitoutuminen sekä yhteistyö uuden toimintamallin käyttöönotossa ja

53 53 edelleen kehittämisessä auttaa uusien toimintatapojen hyväksymisessä osaksi päivärutiineja. Uuden juurtumista edistää työpaikkakulttuuri, jossa tiedotetaan ja seurataan aktiivisesti uusien toimintatapojen käyttöönottoa sekä niiden vaikutuksia, sekä organisaatiokulttuuri, jonka tavoitteena on hoidon laadun parantaminen. (Grimm & Lee 2005, Grol ym ) Erilaiset raportit, pöytäkirjat ja muistiot muodostavat keskeisen osan kehitystyön dokumentoinnista. Kehittämistyön systemaattinen dokumentointi lisää luotettavuutta, vaikka niihin sisältyy kirjoittajan omia tulkintoja. Toimivassa kehitysprosessissa on arvioiva työote. Keskeistä on tutkiva ja muuttava, suhtautuminen omaan työhön sekä työn sisäisen logiikan ja työprosessien avaaminen. (Anttila, 2007, 83.) Organisaatiokulttuuri, johtaminen, tiedottaminen, resurssit, moniammatillinen yhteistyö, arviointi sekä palautteen antaminen toimivat synergisesti vaikuttamalla toisiinsa näyttöön perustuvien käytäntöjen toteutumisessa. Näiden piirteiden on todettu vaikuttavan toisiinsa monimutkaisella dynaamisella tavalla muutoksen aikaansaamiseksi. Ne voivat joko lisätä tai heikentää näyttöön perustuvien käytäntöjen jalkaantumista. (Li ym ) Strategioista, joiden avulla painehaavoja ennaltaehkäistään, on käytettävissä vielä hyvin vähän tietoa. Kansainvälisesti erilaisia ennaltaehkäisystrategioita on käytössä paljon ja jokainen organisaatio on toteuttanut niitä omalla tavallaan. Sobanin ym. (2017) tutkimuksessa tultiin johtopäätökseen, jonka mukaan hoitajien rooli painehaavojen ennaltaehkäisyohjelmien toteutumisessa ensiarvoisen tärkeä. Muutoksen hyväksymiseen tarvitaan tietoa siitä, miten muutos on vaikuttanut toimintaan. Säännöllinen palaute tehtyjen muutosten vaikutuksista, prosessin arviointi ja sen edelleen kehittäminen yhdessä tukevat uuden toimintatavan juurtumista osaksi päivittäistä toimintaa. (Sving ym ) Englannissa tehdyissä tutkimuksissa johdon antamien yhteisten suuntaviivojen sekä jatkuvan koulutuksen on todettu olevan tärkeässä osassa painehaavojen ennaltaehkäisyssä. (Newham ym ) Kartoituslomakkeen kehittämisprosessi oli nelivaiheinen alkaen tiedonhaulla internetistä sekä vertaistoimijoiden lomakkeiden benchmarking-vertailusta. Kehit-

54 54 tämiseen liittyvä keskustelu käytiin sähköpostialustalla. Tämä mahdollisti kaikkien osallistumisen oman aikataulun mukaan, kun kaikki näkivät myös toistensa kommentit. Näin työ eteni yhtenäisessä hengessä. Aikataulutus toimi hyvin, koska jokaiseen kehityskeskusteluun tuli myös määräpäivä, johon mennessä keskustelu siltä osin päättyi. Keskusteluryhmä oli pieni, mutta aktiivinen. Jos ryhmäkeskusteluun olisi osallistunut enemmän jäseniä kartoituslomakkeesta olisi voinut tulla toisenlainen. Haasteelliseksi koin ryhmän tuesta huolimatta lomakkeen kysymysten laatimisen sekä lomakkeen ulkoasun muotoilun. Saatelomakkeen haasteena oli ohjeistuksen saaminen yksiselitteisen ymmärrettäväksi niin, että ohjeistuksesta ei muodostuisi liian pitkää. Kartoituslomakkeen pilotoinnin yhteydessä löytyi lomakkeesta vielä useitakin kehityskohteita. Pilotoinnin olisi voinut toteuttaa useammalla osastolla, jolloin testiaineisto ja palaute olisi ollut luotettavampaa. Kartoituslomakkeen pilotointi vahvisti luotettavuutta, lomakkeella mitattiin niitä asioista, joita haluttiin mitata. Kartoituslomake on siirrettävissä samankaltaiseen kontekstiin pienin muutoksin. Kriittisesti tarkasteltuna koko laaja kehittämistyön prosessi on sujunut hyvin. Aikataulullisesti kehitystyö on ollut ripeää ja sovitut asiat on toteutuneet suunnitellussa aikataulussa. Haasteena näin ison alueen toimintojen yhtenäistämisessä on ollut yhteisen ajan löytyminen. Huolimatta siitä, että seuraavasta kokoontumisesta sovittiin hyvissä ajoin, kokoontumisiin pääsi kaikki vain hyvin harvoin. Ison ryhmän eduksi voi katsoa, että paikalla oli aina riittävästi osallistujia, jotta työtä saatiin vietyä eteenpäin. Tiimin jäsenten välinen yhteistyö on sujunut hyvin. Tiimin puheenjohtaja on ollut aktiivinen ja vienyt työtä määrätietoisesti eteenpäin. Laajan asiantuntijajoukon erilaiset näkemykset on otettu huomioon ja henki ryhmässä ollut hyvä. Kehittämistyön jalkautuminen on alkuvaiheessa. Ensimmäinen kartoitus Siun soten alueella tehtiin toukokuussa Tuloksia kartoituksesta saimme syyskuussa Päiväkirjamerkintöjeni mukaan prosessin alkuvaiheessa olen nähnyt toiminnan sekavana ja jäsentymättömänä. En myöskään ole hahmottanut aina mitä tehdään, kuinka edetään ja mikä minun roolini on. Kokonaisuuden hallinta ainakin omalla kohdallani on ollut haasteellista aika usein. Tuntuma siitä, että tehdään tehokkaasti ja kiireellä on ollut varsinkin kehittämisen alkupuolella läsnä aika

55 55 usein. Kiire välittyy päiväkirjamerkintöjen taustalta koko prosessin ajan. Hoidon laadun parantamiseen tähtäävät kehittämistoimet ovat arkipäivää, mutta siihen resursoidaan riittävästi aikaa vain harvoin. Koulutusten suunnittelu prosessin onnistumisen kannalta katsottuna on yksi tämän prosessin tärkeimmistä asioista. Tämä osio on myös toteutunut hyvin ja se kehittäminen jatkuu edelleen. Yhteistyö Karelia ammattikorkeakoulun kanssa lähti käyntiin koulutuspäivällä, joka oli suunnattu niin Siun soten henkilöstölle, kuin Karelia ammattikorkeakoulun hoitoalan opiskelijoille. Koulutukset ovat olleet monipuolisia, niissä on opiskeltu teoriaa ja arvioitu painehaavariskiä käytännössä esimerkkitapausten pohjalta. Lisäksi on arvioitu, mitä toimenpiteitä riskinarvioinnin pohjalta tulee tehdä. Koulutuksista saatu palaute oli positiivista. Kirjaamisen osalta työ on edelleen kehitysvaiheessa. Kirjaamisen osa-alue on tärkeässä osassa silloin, kun potilas siirtyy hoitopaikasta toiseen. Tämän osalta yhtenäistä käytäntöä ei siis vielä ole. Tiedottaminen ja palautteen antaminen on suunniteltu osasto tunneille ja Siun soten intraan. Palautetta annetaan aluekohtaisena sekä osastokohtaisena. Erityisesti osastoilla annettava osastokohtainen suora palaute on tärkeää. Tiedottaminen painehaavojen työryhmän toiminnasta, riskimittarien käytöstä sekä prevalenssin tuloksista on ollut laajaa ja ajantasaista. Prosessin arviointia tehtiin koko laajan kehittämisprosessin ajan painehaavatyöryhmän kokoontumisissa sekä keskinäisessä viestinnässä. Kehittämisprosessin eteneminen on dokumentoitu tarkasti kokouspöytäkirjoihin. Työryhmää hajautettiin prosessin aikana toimimaan pienempiin ryhmiin, joiden tehtävänä oli kehittää oman vastuualuettaan. Ryhmät muodostuivat kirjaamisesta, koulutuksesta ja tiedotuksesta. Pienryhmät raportoivat oman etenemisen mukaan isolle ryhmälle sovitusti kokouksissa. Eteen tulleita ongelmia ja kehitysehdotuksia käytiin yhdessä läpi kokouksissa. Työtä varten koottu moniammatillinen ryhmä kattoi painehaavan ennaltaehkäisemistyön kehittämiseen tarvittavan osaamisen laajasti. Koko kehittämisprosessin ajan sain seurata käytännössä erityisesti oman työyksikköni kautta, miten uusi toimintamalli lähtee päivittäiseen toimintaan jalkautu-

56 56 maan. Muutosvastarintaa, ajan- ja osaamisen puutetta ja tietynlaista päivittäistoiminnan organisoimattomuutta oli havaittavissa. Kehittämistyö on tiimityötä. Olisi ideaalia ja toivottavaa, että henkilökuntaa otettaisiin laajemmin mukaan uusien käytäntöjen kehittämiseen. Vaikka resurssit ovat niukat, uuden asian jalkauttaminen päivittäiseen työhön on helpompaa, jos sitä on ollut kehittämässä myös ne, joita muutos koskee. Uudesta toimintatavasta koituvat säästöt tulevat aiemmin, koska näin uusi tehokkaampi tapa toimia saadaan käytänteeksi nopeammin. Uuden toimintatavan jalkautumisessa lähiesimiehen antama tuki ja kannustus on ensiarvoisen tärkeää. Uudesta toimintatavasta muistuttaminen, kokemusten jakaminen ja yleisesti asian esillä pitäminen on äärimmäisen tärkeää. Yhdessä mahdollisten ongelmien ratkaiseminen, yhteistyö toisten toimijoiden kanssa, tiedottaminen ja palautteen antaminen ovat esimiehen työkaluja päivittäisjohtamisen tueksi. Ei pidä unohtaa, että myös esimies tarvitsee tukea jalkauttaessaan uusia toimintamalleja. Opinnäytetytön toimeksiannossa toivottiin painehaavan ennaltaehkäisymallia Siun sotelle. Toimintamalli syntyi moniammatillisen työryhmän työn tuotoksena. Syksyllä 2018 rajasin opinnäytetyöni toimintamallin seurantaan ja kehittämiseen kehitettävään mittariin. Mittarin avulla voitaisiin seurata toimintamallin jalkautumista, painehaavojen esiintyvyyttä sekä käyttöönotettuja ennaltaehkäisyn toimenpiteitä. Mittarin avulla saaduilla tiedoilla toimintamallia voidaan kehittää. Lähdin työstämään mittaria moniammatillisen tiimin tukemana. Tämä opinnäytetyön raportti myös dokumentti moniammatillisen tiimin tekemästä kehitystyöstä painehaavojen ennaltaehkäisymallin osalta. Olen ollut tiimin jäsenenä ja toimijana osaltani koko prosessin ajan, mutta haluan vielä painottaa sitä, että oma osuuteni kehittämistyössä oli kartoituslomakkeen kehittäminen. Prosessin arviointia tehtiin osana kokonaisuutta työryhmän kokouksissa lyhyinä tilannekatsauksina. Mittarin kehittäminen sähköpostialustalla mahdollisti koko työryhmän osallistumisen. Työn etenemisestä pidin päiväkirjaa. Työ vaiheineen on kuvattu tarkasti, mikä osaltaan lisää työn luotettavuutta. Lisäksi luotettavuutta lisää kehittämisprosessin tarkka kuvaaminen. Opinnäytetyön tekeminen oli oppimisprosessi. Jo alusta alkaen vaikeuksia tuotti opinnäytetyön etenemisen aika-

57 57 taulutus sekä työssä samaan aikaan opinnäytetytön tekemisen kanssa tapahtuneet muutokset. Kesällä 2017 ajauduin umpikujaan työssäni ja jouduin etsimään toisen tavan lähestyä niin tehtävää opinnäytetyötä, kuin sen toteuttamista. Tämän vuoksi myös työn valmistumisaikataulu venyi. Lisäajan ottaminen avasi minulle ymmärryksen niin aiheeseen kuin kehittämisen prosessiin, myös oma roolini työryhmän jäsenenä selkiytyi. Jos saisin aloittaa kaiken alusta tällä viisaudella, tulisi tästä työstä varmasti erilainen. Kehittämisprosessin alkuvaiheessa olisin toiminut aktiivisemmin. Hoitohenkilöstöä olisi voinut osallistaa kehittämistyön alkuvaiheessa esimerkiksi järjestämällä tilaisuuksia, joissa olisi selvitetty, miten Braden-riskinarviointimittarin käyttämistä seurataan päivittäin osastolla. Myös koulutustilaisuuksien jälkeen olisi voitu kerätä kirjallinen palaute sisällöstä sekä mahdollisesti toiveista jatkoa ajatellen. Oletan, että henkilöstön osallistaminen jo alkuvaiheessa helpottaisi myös työn jalkautumista. Kartoituslomakkeen kehittäminen menetelmävalintoineen toi onnistuneen lopputuloksen. Osallistamisen suunnitteluun ja toteuttamiseen minun olisi pitänyt käyttää enemmän aikaa. Kokouksen yhteyteen laadittu lyhyt alkukartoitus tuumauskeskusteluna ei ehkä palvellut tarkoitusta siinä mitta kaavassa, kuin jos lomakkeen lähtökohtia olisi pohdittu erillisessä kokoontumisessa. Tällöin myös sähköpostikeskusteluun olisi voinut osallistua useampiakin tiimin jäseniä. Oletan, että yksi syy sähköpostikeskustelusta pois jäämiselle on voinut olla se, että ei ollut läsnä kokouksessa, jossa asia oli esillä. Olisin voinut myös itse olla aktiivisempi ja kannustaa keskustelusta sivuun jääneitä kommentoimaan ja ideoimaan. Olen tämän prosessin aikana sisäistänyt kehittämisestä asioita, joita ei voi oppia kirjoista. Tekemällä oppii ja tekemällä virheitä oppii vielä enemmän. Opinnäytetyön tekeminen todella innostuneen ja osaavan moniammatillisen ryhmän jäsenenä on ollut etuoikeus. Sain nähdä ja kokea mitä moniammatillisuus tarkoittaa silloin, kun kehitetään päivittäistä potilastyötä ja miksi niitä näkökulmia tarvitaan niin monta. Sain kokemuksen myös siitä, mitä on muutoksen vieminen päivittäisiin rutiineihin. Vaikka olet itse kuinka innostunut ja perustelet uusien toimintatapojen tärkeydestä, muutosten hyväksyminen osaksi toimintaa on haastavaa.

58 58 Tiukassa taloudellisessa tilanteessa uusien toimintatapojen ja -käytänteiden jalkauttaminen on vielä haastavampaa. Silloin muutos ja muutokset koetaan normaalia negatiivisempina. Toivon kuitenkin, että muutos tapahtuu ja tämä kehittämistyö kantaa hedelmää. Moniammatillisessa ryhmässä kehittäminen luo haasteen yhteisen ajan löytämiseksi. Päivittäistoiminnan väliin sijoitettavat tapaamiset näkyvät osallistujamäärässä. Kaikki osalliset pääsevät kokoontumisiin vain harvoin. Tässä kehittämistyöryhmässä mukana oli kohtalaisen suuri joukko, joten osallistujia tapaamisiin oli riittävästi. Kehittämisprosessin aikana organisaatiossa tapahtui paljon suuria muutoksia. Taloudelliset haasteet ja niistä johtuvat toimenpiteet eivät luo uuden tuomiselle myönteistä ilmapiiriä. Muutokset eivät varmaankaan vaikuttaneet itse kehittämistyöhön, mutta kehittämistyön tuloksena jalkautetun riskinarviointimittarin käyttöön osastoilla ne varmasti vaikuttivat osaltaan. 8.2 Menetelmän arviointia Benchmarking-menetelmänä sopi mielestäni tämän työn tekemiselle hyvin. Kaikkea ei tarvinnut aloittaa tyhjästä, vaan saimme vertailla toisaalla käyttöönotettuja malleja ja kuulostella heidän omista malleistaan saamia kokemuksia. Tuumausvartti, jossa pohdimme kartoittamislomakkeelle sisällytettäviä asioita, oli tehokas ja palveli tämän työn tarkoitusta hyvin. Suuren ryhmän osallistaminen erillisiin tapaamisiin olisi ollut haasteellista. Tuumausvartin jälkeen tapahtunut jatkokehittäminen ja keskustelu sähköpostialustalla tarjosi kaikille mahdollisuuden osallistua. Sähköpostikeskustelut olivat myös ytimekkäitä, joten keskustelujen teemoittelu ei vienyt aikaa kohtuuttomasti. Päiväkirjan pitäminen kehittämisprosessin kulusta oli näin jälkeen päin tarkasteltuna menetelmällisesti hyvä valinta. Sain merkintöjen avulla palautettua mieleeni asioita, jotka olisivat jääneet työstä muutoin pois. Ryhmän dynamiikka, omat tunnelmat ja syvempi oppiminenkin tapahtuivat osittain päiväkirjan avulla. Raportin kirjoittamisen tukena päiväkirja oli ensiarvoisen tärkeä.

59 Opinnäytetyön arviointi, luotettavuus ja eettisyys Laadullisen tutkimuksen havaintojen luotettavuus ja puolueettomuus lähtee kysymyksestä, ymmärtääkö ja kuuleeko tutkija tiedonlähteitä objektiivisesti vai vaikuttaako hänen oma näkemyksensä siihen, mitä hän kuulee ja havainnoi. Validiteetin eli sen onko tutkimuksessa tutkittu sitä mitä on luvattu sekä reliabiliteetin eli tutkimustulosten toistettavuuden käyttöä arviointiperusteen laadullisessa tutkimuksessa on kritisoitu. Laadullista tutkimusta tulisi arvioida kokonaisuutena. Mitä on tutkittu ja miksi, tutkijan omat sitoumukset, tutkimuksen kesto, tutkimuskohteen perustelut, aineiston kokoaminen ja analysointi sekä miksi tutkimus on eettisesti korkeatasoinen ja luotettava. (Tuomi & Sarajärvi 2018, ) Opinnäytetyön tavoite oli kehittää moniammatillisen työryhmän Siun sotelle laatiman painehaavojen ennaltaehkäisy - toimintamallin seurantaan mittari. Tarkoituksena oli kehittää mittari, jonka avulla voitaisiin seurata, mitä toimenpiteitä painehaavojen ennaltaehkäisyyn on otettu käyttöön ja kartoittaa syitä siihen, miksi ennaltaehkäisytoimia ei ole aloitettu sekä kartoittaa painehaavojen määrällistä esiintymistä. Opinnäytetyön tuloksena syntyi kartoituslomake painehaavojen ennaltaehkäisy - toimintamallin kehittämiseen ja jalkautumiseen tueksi Prosessin arviointia tehtiin osana kokonaisuutta työryhmän kokouksissa lyhyinä tilannekatsauksina. Tämä lisää uskottavuutta ja pätevyyttä. Mittarin kehittämiseen mahdollistettiin koko työryhmän osallistuminen. Työn etenemisestä pidin päiväkirjaa. Työ vaiheineen on kuvattu tarkasti. Lisäksi luotettavuutta lisää kehittämisprosessin kuvaaminen niin tarkasti, että se on siirrettävissä samankaltaiseen kontekstiin vähäisin muutoksin. Luotettavuutta lisää myös teoriaosaan käytettyjen lähteiden luotettavuus ja ajantasaisuus. Tietoa painehaavojen syntymisestä ja ennalta ehkäisystä on tarjolla runsaasti. Toteutetuista interventioista tai käytössä olevista painehaavojen ennaltaehkäisy toiminnanmalleista ja vaikuttavuudesta on tietoa tarjolla vielä varsin vähän. Aineisto on suurelta osin englanninkielistä, suomessa tutkimusta ei juurikaan ole tehty. Monessa sairaanhoitopiirissä on parhaillaan käynnissä samankaltaista kehitystyötä kuin Siun sotella, mutta tietoa toimintojen vaikuttavuudesta ei

60 60 ole vielä käytettävissä. Suomessa tehdään ensimmäinen koko Suomen kattava painehaavatutkimus marraskuussa Kartoituslomakkeen kehittäminen aloitetiin vertaamalla ja analysoimalla saatuja käytössä olleita kartoituslomakkeita annettuihin teemoihin sekä myöhemmin kysymyksiin, joihin haluttiin hakea vastaus kartoituksella. Kartoituslomakkeen käytettävyys testattiin pilotoimalla lomake yhdellä vuodeosastolla. Testaamalla lomake käytännössä saatiin lomakkeen täyttäjiltä kerättyä välitöntä palautetta sekä tietoa täyttäjän näkökulmasta lomakkeen täytettävyydestä. Lomakkeen pilotoinnilla varmistettiin, että vastaukset kartoituslomakkeelle asetettuihin vaatimuksiin saatiin. Pilotoinnista saadusta palautteesta lomaketta edelleen kehitettiin ennen lomakkeen lopullista käyttöönottoa. Kartoituslomake on laadittu kohderyhmä huomioiden ja kysymykset laadittu niin, että niiden avulla saadaan kartoitettua painehaavojen määrällinen esiintyvyys, mahdollisten painehaavojen luokka sekä paikka. Lisäksi kartoituslomakkeella etsittiin vastausta siihen, mitä toimenpiteitä osastoilla tehdään riskinarvioinnin jälkeen painehaavan ennaltaehkäisemiseksi, ja myös syitä miksi toimenpiteet olivat mahdollisesti jääneet tekemättä. Kartoituslomakkeella ei kerätty sellaisia tietoja, joiden pohjalta potilaan tunnistaminen olisi mahdollista. Kartoituslomakkeen täyttäjät ovat asiantuntijoita, kerättävät tiedot ovat helposti tallennettavissa ja analysoitavissa esimerkiksi Exel-ohjelmistolla. Kysymykset ja ohjeistus on laadittu niin, että vastaaminen on yksiselitteistä, eikä väärinymmärrystä näin voisi syntyä. Nämä lisäävät osaltaan opinnäytetyön luotettavuutta. Opinnäytetyössä on noudatettu niitä periaatteita, jotka ovat luotu yleisesti ohjaamaan tieteellistä tutkimustoimintaa. Käytetyt lähteet on merkitty asianmukaisesti tekstiin sekä lähdeluetteloon, ja suoria lainauksia on pyritty välttämään. Muissa teoksissa sekä yhteisöjen internetsivuilla julkaistujen kuvien ja taulukoiden julkaisemiseen on kysytty asianmukainen lupa. Kaikki yhteistyössä olleet sairaalat ja sairaanhoitopiirit on mainittu avoimesti tiedonlähteenä kehitystyön pohjana olleelle kartoituslomakkeelle.

61 Jatkotutkimusaiheet Siun soten painehaavojen ennaltaehkäisy-toimintamalli pohjautuu Hotuksen paineyhkä-hoitosuositukseen. Opinnäytetyönä toimintamallin seurantaa ja kehittämiseen syntynyt kartoituslomake on kehitetty vastaamaan Siun soten tarpeita. Toimintamalli sekä kartoituslomake ovat hyödynnettävissä pienin muutoksin samankaltaisissa toimintaympäristöissä. Jatkotutkimusaiheena voisi selvittää, miten henkilökunta on tämän jalkauttamismallin kokenut ja miten henkilökunta mahdollisesti mallia kehittäisi. Lisäksi olisi mielenkiintoista tietää, miten henkilökunta haluaisi, että heitä osallistettaisiin omassa organisaatiossaan erilaisten uusien hoitosuositusten tai toimintamallien kehittämisessä ja käytäntöön viemisessä. Olisi myös mielenkiintoista tutkia henkilökunnan kokemuksia työpajoissa tapahtuneista koulutuksista sekä miten henkilöstö kehittäisi työpajakoulutuksia.

62 62 Lähteet Aarts, M Evidence-based management. A literature review about the barriers to and facilitators for adoption Anttila, P., Realistinen evaluaatio ja tuloksellinen kehittämistyö. Hamina: Akatiimi Oy. Bergström, N., Brade, B., Laguzza, A. & Holman, V The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Researce. July-August Vol.36.Issue Chaboyer, W., Bucnall, T., Webster, J., McInnes, E., Banska, M., Wallis, M,. Gillespie, B., Whitty, J., Thalib, L., Roberts, S. & Cullum, N IN- Troducing A Care Bundle To prevent pressure injury (INTACT) in at-risk patients: A protocol for a cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studiens. Nov 52(11): Eriksson, E., Lepistö, M., Hitanen, H. & Juutilainen, V Hoitosuositukset painehaavan ennaltaehkäisyyn. Teoksessa Lauri, S. Näyttöön perustuva hoitotyö. (toim.). Helsinki: WS Bookwell Oy, ETENE Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta. ments/ / /etene-julkaisuja+32+sosiaali- +ja+terveysalan+eettinen+perusta.pdf/13c517e fa5-8c5f- 193cfdce Francke, A., Smit, M., de Veer, AP. & Mistiaen, P Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review Grimm, N. & Lee, S How do organizational culture and strategy influence implementation of evidence-based practice? Grol, R., Bosch, M., Hulscher, M., Eccles, M. & Wensing, M Planning and studying improvement in patientcare: the use of theoretical perspectives Grol, R. & Grimshaw, J From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003 Vol.362(9391) Gunninberg, L., Brundin, L. & Idvall, E Nurse Managers' prerequisite for nursing development: a survey on pressure ulcers and contextual factors in hospital organizations. Journal of Nursing Management. Vol.18(6). Harrison, M., Logan, J., Lynn, J. &Graham, I Quality improvement, research and evidence-based practice:5 years experience with pressure ulcers. Evidence-based Nursing 1998 Vol.1(4)

63 Heikkilä, A., Jokinen, P., Nurmela T., Tutkiva kehittäminen. Helsinki: WSOY. Heikkilä, T Tilastollinen tutkimus. 7. uud. painos. Helsinki: Edita. Heikkinen, H. & Jyrkämä, J Mitä on toimintatutkimus? Heikkinen, H., Huttunen, R. & Moilanen, P. Teoksessa Siinä tutkija missä tekijä. (toim.). Jyväskylä: Atena, Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara P Tutki ja kirjoita. Hämeenlinna: Kariston kirjapaino Oy Hoitotyön tutkimussäätiö Hoitoyön tutkimussäätiö Holopainen, A., Junttila, k., Jylhä, V., Korhonen, A. & Seppänen, S Johda näyttö käyttöön hoitotyössä. Porvoo: Bookwell Oy. Iivanainen, A. & Syväoja, P Hoida ja kirjaa. Helsinki: Tammi. Innokylä Johanna Briggs Institute Painehaavat - paineesta aiheutuvien kudosvaurioiden ehkäisy. Best Practice. Volume 12 Issue 2. Juutilainen, V. & Hietanen, H Haavanhoidon periaatteet. Helsinki: Sanoma Pro. Korhonen, A., Jylhä, V., Korhonen, T. & Holopainen, A Näyttöön perustuva toiminta. Tarpeesta tuloksiin. Skhole Oy. BoD Nordersted Saksa. Korhonen, A., Ojanperä, H., Järvinen, R., Puhto, T., Kejonen, P. & Holopainen, A Käsihygienian seuranta ja kehittäminen toimintamalli Kotter, J.P Muutos vaatii johtajuutta. Helsinki: Rastor. Kueny A, Shever L, Lehan Mackin M, Titler M Facilitating the implementation of evidence-based practice through contextual support and nursing leadership Källman, U. & Lindgren, M Predictive validity of 4 risk assessment scales for prediction of pressure ulcer development in a hospital setting Li, S-A., Jeffs, L., Barwick, M. & Stevens, B Organizational contextual features that influence the implementation of evidence-based practices across healthcare settings: a systematic integrative review Lovegrove, J., Fulbrook, P. & Miles S Menegon, D. B., Santos, C., Scain, S. & Lucena A Braden subscales analysis as indicative of risk for pressure ulcer

64 Newham, R. & Hudgell, L British Journal of Nursing. Vol. 24 No. Sup6 Pressure-ulcer management and prevention in acute and primary care. Nielsen, P Making sense of implementation theories, models and frameworks National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; Ojaniemi, K Toimintamallien kehittäminen terveyden edistämisen hankkeissa ymmärrys, suunnittelu ja arviointi. Pro Gradu tutkielma. Tampereen Yliopisto. Terveystieteen laitos Pancorbo-Hidalgo, P.L., Garcia-Fernandez, F.P., Lopez-Medina I.M. & Alvaez- Nieto, C Risk assessment scalesfor pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced nursing 2006:54(1) Perälä, M-L Näyttöön perustuvaan hoitotyöhön. Teoksessa Hoitotyötä johtamaan. Simoila R., Kangas R. & Ranta J. (toim.). Tampere. Tammerpaino Oy, Perälä, M-L, Junttila, K. & Toljamo, M Benchmarking-järjestelmän kehittäminen hoitotyöhön. Helsinki: Valopaino Oy. Sackett, D Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Sales, A., Smith, J., Curran, G. & Kochevar,L Models, Strategies and Tools: Theory of implementing evidence-based findings in to health care practice. Sarajärvi, A., Mattila, L-R. & Rekola, L Näyttöön perustuva toiminta avainhoitotyö kehittämiseen. Helsinki: SanomaPro Oy. Sipilä, R. & Lommi, M-L Hoitosuositukset eivät muutu hoitokäytännöiksi itsestään.duodecim 2014;130: Sipilä, R., Mäntyranta, T., Mäkelä M., Komulainen, J. & Kaila, M Implementointia suomeksi. Duodecim 2016;132: Siun sote Siun sote sote_toiminta-ja-taloussuunnitelma.pdf/1f12aeb c53-aff f3b Soban, L., Kim, L., Yuan A. & Miltner, R Organisational strategies to implement hospital pressure ulcer prevention programmes: findings from a national survey. Journal of Nursing Management. Vol.25(6). 64

65 65 Soppi E Painehaavojen ennaltaehkäisy on taloudellisin hoitovaihtoehto. Haava 2006; 9. Soppi E Painehaava esiintyminen, patofysiologia ja ehkäisy. Duodecim Lääkärin käsikirja Soppi E Painehaavan synnyn mekanismeja. Haava-lehti 4:2013. Soppi E Painehaavan ehkäisy ja hoito. Duodecim Lääkärin käsikirja Strausberg, J The braden scale and Care dependency scale each demonstrate at least 70% sensitivy and specificity for itendifying inpatients at risk of pressure ulcer. Evidece-based Nursing 2011 vol14(1). Sveriges Kommuner och landsting Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L. & Mamhidir, A Journal of clinical nursing. Oct2017;26(19/20). Terveydenhuoltolaki 8/2010. Toikko, T., & Rantanen, T Tutkimuksellinen kehittämistoiminta. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy. Tuomi, J. & Sarajärvi, A Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. EU: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L. & Defloor T Pressure ulcer prevelance in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 13:2007. Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys: 1989 to Vilkka, H Tutki ja kehitä. Jyväskylä: PS-kustannus. Lisäksi painehaavan ennaltaehkäisy toimintamalleja ja kartoituslomakkeita seuraavista sairaaloista: HUS Kuopion yliopistollinen sairaala Turun yliopistollinen sairaala Keski-Suomen keskussairaala Mikkelin keskussairaala Satakunnan keskussairaala

66 Liite 1 PDCA-malli Siun Soten paineyhkä P Paineyhkä- toimintamalliin tutustuminen, tiedon levittäminen Tutkimustiedon hakeminen painehaavojen esiintyvyydestä, kustannuksista, ennaltaehkäisyn käytänteistä Painehaavojen nykytilanteen arvioiminen - miten tilastoidaan / havainnoidaan Muiden sairaanhoitopiirien käytännöt ja niiden vertailu D Toiminnan suunnittelu Braden mittarin muokkaaminen Siun sotelle sopivaksi Koulutuspäivän suunnittelu Braden mittarin käyttöönotto C Koulutuspäivä järjestäminen Braden mittarin käyttöönoton seuranta Tiedottaminen Koulutuksen edelleen kehittäminen Prevalenssilomakkeen kehittäminen Benchmarking-menetelmällä A PaineYHKä mallin toteutumisen arviointi Prevalenssilomakkeen pilotointi Prevalenssin toteutus Toimintamallin käyttöönoton seuranta ja arviointi prevalenssin tulosten perusteella Toimintamallin sekä prevalenssilomakkeen edelleen kehittäminen

67 Liite 2 1 (2) Braden mittari ja toimintaohje BRADEN RISKILUOKITUSMITTARI painehaavariskin tunnistamiseen Tee riskin arviointi heti tai viimeistään 8 tunnin kuluessa potilaan saapumisesta hoitoon. Arvioi uudelleen aina, kun potilaan tilanne muuttuu tai kerran viikossa. Tee arvio myös, kun potilas siirtyy toiseen hoitopaikkaan tai kotiutuu. Jokainen riskitekijä pisteytetään 1 4 pisteellä potilaan tilanteen mukaan. Luokittelu/pisteet Fyysinen aktiivisuus Vuodepotilas. Ei kykene istumaan edes autettuna. Istuu ajoittain. Tarvitsee apua asennon vaihdossa ja istumaan nousussa. Seisoo tuettuna ja pystyy avustettuna ottamaan muutaman askeleen. Kävelee ajoittain lyhyitä matkoja avustettuna tai itsenäisesti. Enimmäkseen istuu tai on vuoteessa. Kävelee. On toistuvasti liikkeellä itsenäisesti / apuvälinein. Kyky muuttaa kehon asentoa Liikuntakyvytön, täysin autettava. on Tarvitsee usein / ajoittain apua asennon vaihtoon. Vaihtaa asentoa lähes omatoimisesti. On muistutettava säännöllisistä asennon vaihdoista. Vaihtaa omatoimisesti asentoa. Tuntoaisti. Kyky reagoida tarkoituksenmukaisesti paineesta aiheutuvaan epämukavuuteen Ei reagoi kivuliaaseenkaan ärsykkeeseen johtuen alentuneesta tajunnantasosta, rauhoittavasta lääkityksestä tai neliraajahalvauksesta. Reagoi vain kovaan kipuun. Ei pysty ilmaisemaan kivun / epämukavuuden tunnetta muuten kuin valittamalla tai olemalla levoton. Ihon tunto on heikentynyt (esim. hemiplegia tai epiduraalinen kivunhoito). Reagoi suullisiin käskyihin, ei pysty aina ilmaisemaan epämukavuuden tunnetta. Kiputunto on osittain rajoittunut (esim. vahva kipulääkitys, täsmäpuudutus, syvästi masentunut). Reagoi normaalisti paineesta aiheutuvaan epämukavuuteen ja kipuun. Ihon altistuminen venymiselle ja hankaukselle Huomattava ongelma. On autettava asennon vaihdoissa, siirroissa ja nostoissa. Valuu vuoteessa tai liukuu herkästi tuolissa (esim. spastisuus, levottomuus, pakkoliikkeisyys). Mahdollinen ongelma. Ihon ongelmakohdat hankautuvat ajoittain. Liukuu joskus alaspäin istuessaan tuolissa tai vuoteessa. Vaihtaa itse asentoa, mutta tarvitsee ajoittain apua. Tällä hetkellä ei ongelmia. Pystyy liikuttamaan itseään itsenäisesti ja ylläpitämään hyvää asentoa vuoteessa tai tuolissa. Ihon altistuminen kosteudelle Iho on lähes koko ajan kostea eritteistä (esim. hiestä, virtsasta ym.). Iho on usein, muttei aina, kostea. Iho on ajoittain kostea. Iho on yleensä kuiva. Ravitsemus Hyvin huono. Syö korkeintaan 1/3 annoksesta. Ei kliinisiä täydennysravintojuomia. Nauttii päivittäin liian vähän nesteitä. Parenteraalinen ravitsemus yli 5 vrk. NRS yli 3 p. Riittämätön. Syö yleensä vain puolet annoksesta. Ottaa satunnaisesti kliinisiä täydennysravintojuomia. Juo liian vähän. NRS 3 p. Tyydyttävä. Syö enemmän kuin puolet annoksesta. Ottaa kliinisiä täydennysravintojuomia. NRS 2 p. Hyvä. Syö enimmän osan ruuastaan. Normaali ruokahalu. NRS 1 p.

68 Liite 2 2 (2) Braden mittari ja toimintaohje ESTÄ PAINEHAAVA TOIMINTAOHJE Arvioi painehaavariski Braden -mittarilla heti potilaan saavuttua hoitoon tai viimeistään 8 tunnin kuluessa. Tee uusi arvio aina, kun potilaan tilanne muuttuu tai kerran viikossa. Tee arvio myös, kun potilas siirtyy toiseen hoitopaikkaan tai kotiutuu. VALITSE makuu-/ istuinalusta liikuntakyvyn ja ihon kunnon mukaan Voimakkaasti rajoittunut liikuntakyky / painehaava ERITTÄIN KORKEA (6 9 p.) TAI KORKEA RISKI (10 14 p.) Dynaaminen, vaihtuvapaineinen patja tai korkean riskin istuinalusta Tarvittaessa vuokrapatja! Rajoittunut liikuntakyky / hauras iho / tuntopuutos KESKISUURI RISKI (15 18 p.) Vähintään PU-vaahtogeelipatja ja/tai istuinalusta Ei liikuntarajoitetta ja iho hyväkuntoinen MATALA RISKI (19 23 p.) Tavallinen laitospatja/ vaahtomuovipatja KEVENNÄ painetta ja mobilisoi Kevennä painetta istuvalta potilaalta vähintään kerran tunnissa ja vuodepotilaalta alustasta riippuen 2-4 tunnin välein. Käytä painetta keventäviä asentoja /asentohoitoa: Suosi 30 kylkiasentoa ja huomioi kantapäät. Estä luisten ulokkeiden suora kontakti toisiinsa. Pidä sängynpääty potilaan voinnin sallimassa alimmassa asennossa. Vältä kitkaa ja hankausta sekä nostoissa että siirroissa ja käytä siirron apuvälineitä (liukusiirrin, liukulakana / -patja, siirtolevy). Ohjaa ja kannusta omatoimisuuteen. TARKISTA ihon kunto Tarkista ihon kunto vähintään kerran työvuorossa riskipotilaan iho useammin ja arvioi mahdolliset painevauriot. Arvioi mahdolliset ihon värimuutokset, lämpötilaerot, turvotus, hiertymät/rakkulat, kuivuus /kosteus ja kudoksen kovettuminen. Kiinnitä huomio luu-ulokkeisiin, letkujen ja katetrien tms. kohtiin. HUOMIOI ihon ja inkontinenssin hoito Pidä iho puhtaana, kuivana ja suojaa liialta kosteudelta. Rasvaa kuiva iho kevyesti taputellen. Älä hiero tai hankaa punoittavia alueita! Suojaa riskialueet haavasidoksella tai kalvolla. Huomioi pidätyskyky. Puhdista iho perusteellisesti eritteiden jäljiltä. Käytä ihoa suojaavia tuotteita. Vaihda kosteat vaatteet sekä vuodevaatteet. ARVIOI vajaaravitsemusriski KIRJAA Täytä NRS 2002 vajaaravitsemus -riskimittari. Kiinnitä huomio riittävään energian ja nesteiden saantiin sekä ravinnon sisältämän proteiinin määrään (kliiniset täydennysravintovalmisteet). Kirjaa Mediatriin (HOI-ESH/HOI-PTH) painehaavariskin pisteet. Kirjaa Hokelle mahdollisen painehaavan luokka ja sijainti, ennaltaehkäisy- ja hoitosuunnitelma sekä toteutetut toimenpiteet.

69 Liite 3 1 Alueellisen koulutuspäivän ohjelma Alueellinen koulutus aiheena painehaavan ennaltaehkäisy Aika: klo 8:30-16:00 Paikka: Karelia amk, Tikkarinne (auditorio) Päivän avaus, puheenjohtaja Heli Heikkinen, kliinisen hoitotyön asiantuntija Painehaavan synty Hilve Turunen, ylilääkäri plastiikkakirurgia Painehaavan tunnistaminen, ennaltaehkäisy Kielo Turtiainen, asiantuntijahoitaja Tauko ja välipalaa :00 Ravitsemus painehaavojen ehkäisyssä Anne - Mari Tikkanen, ravitsemusterapeutti Apuvälineet: Riski vai mahdollisuus painehaavojen ennaltaehkäisyssä Jukka Räsänen, apuvälineneuvoja Edustajien puheenvuorot BSN Medical Ab Rauno Hirvonen Mediteam Raija Kanniainen Nutricia Kaija Vieruaho OneMed Mika Koljonen Smith&Nephew Oy Ari-Pekka Hyytiäinen Steripolar, Kirsi Laakso Lounas (omakustanteinen) + näyttelyyn tutustuminen Painehaavariskin arviointi, Braden mittari Eila Vakkuri, auktorisoitu haavahoitaja Braden- mittari Mediatrissa, Painehaavat ja Haipro Marita Maukonen, potilasturvallisuuskoordinaattori Kahvit ja näyttelyyn tutustuminen Potilas-tapauksia- harjoitusta Braden mittarin käyttöön Päivi Sinkkonen, osastonhoitaja Onnistumisen kokemuksia, esiintyjä? (Honkalampi?) Yhteenveto aiheesta Heli Heikkinen, puheenjohtaja

70 Lomakemallien tiedustelu Liite 4 1

71 Liite 5 1 Kartoituslomakkeiden koonti Kartoituslomakkeiden koonti Painehaava Potilaspaikka 2 Painehaava ja lukumäärä 5 Painehaavaluokka 5 Painehaavan sijainti 4 Braden luokitus 4 Braden pisteet 3 Painehaavariski omana kysymyksenä 3 Lääkintä laitteiden aih. ph erikseen 1 Arvio painehaavan syntypaikasta 3 Edellinen riskinarviointi 1 Potilas Potilaan muut sairaudet 2 ikä 4 sukupuoli 4 vuodepaikka 1 elämäntavat 1 sairaalaantulo syy ja hoitopäivät 2 Kirjaaminen Kirjaaminen huomioitu 0 Makuualusta Kysytty omana kysymyksenä 2 Ihon arviointi Kysytty omana kysymyksenä 2 Ennaltaehkäisevät toimenpiteet kysytty 2 (ihon arviointi, alustan valinta riskiluokan mukaan, asentohoito, ravitsemushoito ja ihon kosteuden hoito) Lomakkeilla kysymyksiä oli Eniten kysyttiin painehaavaan ja riskinarviointiin liittyviä kysymyksiä. Potilastietojärjestelmään integroidun lomakkeesta (Keskisuomen Shpiiri) suoria kysymyksiä ei ollut nähtävillä. Tältä osin kysymykset on lähetyn dokumentin pohjalta tehty päättelemällä tekijän toimesta, eli päätelmät voivat olla osittain virheellisiä. Ennaltaehkäiseviä toimia kartoitettiin laajemmin vain kahdella lomakkeella. Kolmella lomakkeella ennaltaehkäisykysymykset olivat yksittäisiä ja liittyivät makuualustaan tai ihon kunnon arviointiin. Kahden sairaalan lomakkeet oli integroitu potilastietojärjestelmään. Ennaltaehkäisytoimien tai riskinarvioinnin kirjaamisesta potilastietojärjestelmään ei kysytty yhdelläkään lomakkeella. Visuaalisesti lomakkeet olivat hyvin erilaisia. Kaikki olivat selkeitä ja ymmärrettäviä.

72 Liite 6 1 Esilomake painehaavojen kartoitukseen PAINEHAAVAN ENNALTAEHKÄISY lomake jalkauttamisen tueksi 1. pvm osasto huone sairaala terveyskeskus kotihoito 2. Onko potilaalle tehty painehaavariskin arviointi 8 h kuluessa hoitoon tulosta? Kyllä Ei 3. Sisältyykö riskinarviointiin Braden-mittari? Kyllä 4. Braden pisteet Kyllä Ei Ei 5. Onko potilaalla painehaava? Kyllä Ei 6. Mikä painehaavaluokka I-IV? 7. Sijainti? Esim. sacrum vasen kantapää 8. Ovatko seuraavat kohdat huomioitu ja kirjattu painehaavariskipotilaalla? Kyllä Ei Ihon kunnon tarkkailu päivittäin Asentohoito Ravitsemustila arviointu 24 h sisällä * Ravitsemus suunnitelma tehty Inkontinenssi asiat huomioitu/kirjattu Potilasta/ omaisia informoitu painehaavariskistä Erikoispatja huomioitu toimintaohjeen mukaan * jos ei niin miksi ei? Oliko käytössä muita ennaltaehkäisyvälineitä * mitä?(esim. kantapääsuoja tms.)

73 Liite 7 1 Teema Teemojen sisällölliset erot Alkuperäinen ilmaisu Kokoava lomake, kysymykset K/E helppo ja selkeä kokoava lomake on selkeä, helposti täytettävä sarakkeiden lisäys / poisto paikkatieto helpottaa täyttämistä Jättäisin sarakkeen ennaltaehkäisytoimet aloitettu pois, tämä tulee seuraavalla sivulla. Ja olen samaa mieltä, Ennaltaehkäisevät toimenpiteet lomakkeen termistö kakkoslomakkeen termistö epäselvää kartoitettavat toimenpiteet ravitsemushoito terminä olisiko syytä jakaa kahteen osaan eli onko runsasenerginen ja proteiininen ruokavalio käytössä /lisäravinnejuomat käytössä ravitsemusmittarin täyttö olisi syytä kysyä selkeytettävä lomakkeella kaksi kysyttävien tehtyjen painehaavan ennaltaehkäisytoimenpiteiden osalta Painehaavan sijainti kuva painehaavan sijainti ja luokka ohjeistettu sekavasti painehaavatunnukset siirtäisin vielä hieman lähemmäksi tuota ruutua tai vaihtoehtoa, jolloin niitä toivottavasti huomattaisiin käyttää Kirjaaminen kirjauksiin liittyvä kokoavaan lomakkeeseen sarake HOI-ESH / HOI-PTH kirjaus tehty onko ennaltaehkäisy mainittu hoitosuunnitelmassa Ohjeet lomakkeiden ohjeistus lomake kaksi täytetään kaikista potilaista, joiden Braden pisteet ovat 18 tai alle Mediatrinumero olisi hyvä, jos tarvitsee tarkastaa jotakin tietoa teksti täytä lomake 2 ykköslomakkeelle alalaitaan, loogisempi näin liitteeksi tarvitaan painehaavaluokitusta varten mittari täsmennystä kartoituksen tarkoitukseen täsmennystä ja kieliopillisia korjauksia lomakkeen tarkempaan täydennysohjeeseen

74 SAATEKIRJE Liite 8 1(2) Saatekirje painehaavakartoituslomakkeen täydentämiseen Vuoden 2017 alussa osastoilla on otettu käyttöön Braden riskinarviointimittari. Mittarin yhteyteen on laadittu toimintaohjeet ennaltaehkäisytoimenpiteiden aloittamiseksi. Toimintaohjeet pitäisi löytyä myös jokaisen osaston kansliasta laminoituna. Painehaavatyöryhmä toteuttaa Siun soten alueen kaikilla akuutti- ja vuodeosastoilla painehaavakartoituksen Kartoituksen tarkoitus on ensisijaisesti selvittää, minkä verran painehaavoja esiintyy akuuttiyksiköissä sekä terveyskeskussairaaloissa, miten painehaavariskiä on arvioitu ja miten painehaavariskiin on reagoitu hoitotyön keinoin. Painehaavojen ennaltaehkäisytyön kartoituksella tähdätään myös hoidon laadun ja potilasturvallisuuden parantamiseen. Ilman seurantaa ja tietoa vallitsevasta tilanteesta ei esim. ennaltaehkäisytoimenpiteisiin tarkoitettujen apuvälineiden hankinta osastoille ole perusteltua. Ohjeistusta lomakkeen täyttämiseen: Lomake 1 täytetään kaikista kartoituspäivänä osastolla olevista potilaista Ikä vuosina: pyöristetään lähimpään täyteen vuoteen. BRADEN tehty: o kyllä, jos potilaalle on tehty BRADEN- arviointi ennen prevalenssipäivää o ei, mikäli BRADEN-arviota ei ole tehty ennen prevalenssipäivää BRADEN pisteet: o Braden arviosta tulleet pisteet BRADEN kirjattu: o onko BRADEN-arviosta tehty kirjaus HOI-ESH/HOI-PTH lehdelle (Kyllä/Ei) Lomake 2 täytetään vain niistä potilaista, joiden Braden riskinarviointimittarista saadut pisteet ovat: o 18 tai alle ja/tai potilaista, joilla on jo yksi tai useampi painehaava Potilaan Mediatrinumero löytyy potilaan perustiedoista Ennaltaehkäisytoimenpiteet arvioidaan jokainen erikseen. Potilaan ihon kunnon arviointi tarkoittaa sitä, että potilaan ihon kunto on kauttaaltaan tarkastettu / kirjattu ja sitä seurataan säännöllisesti Asentohoidon toteutuminen tarkoittaa sitä, että tarvittaessa potilaan asentoa vaihdetaan säännöllisesti, jos hän ei sitä itse kykene muuttamaan. Vähän liikkuvia kannustetaan omatoimisesti muuttamaan asentoaan. Ravitsemustilan huomiointi ja siihen reagointi: potilaalle on tarvittaessa aloitettu runsasproteiininen tai -energinen ruokavalio tai hänellä on lisäravinnejuomat käytössä tai mahdollisesti molempia Vajaaravitsemusmittari täytetty tarkoittaa sitä, että potilaasta on täytetty NRS tai muu käytössä oleva ravitsemusmittari. Ihon puhtaus: inkontinenssi potilaan ihon kuivana pitäminen toteutuu, iho arvioidaan joka kerta kun inkontinenssisuoja vaihdetaan. Muita painehaavan ennaltaehkäisyn apuvälineitä ovat mm. haavasidokset (sacrum- ja kantapääsuoja tms. vastaavat), vuodevaatteet (nostolakanat, silkkilakanat jne.)

75 SAATEKIRJE Liite 8 2(2) Painehaavan merkintä kuvaan: Kuvaan merkitään painehaavan / -haavojen sijainti, painehaavaluokka sekä arvio siitä, missä painehaava on syntynyt. Merkitse rasti siihen kohtaan kuvaa jossa painehaava sijaitsee, merkitse luokka numerolla I-IV sekä missä painehaava on syntynyt tunnuksen (OT; SHA; LA) mukaan. Käytä tarvittaessa apuna painehaavahelpperiä arvioidessasi painehaavaluokkaa. Esim. potilaalle on kehittynyt painehaava osastohoidon aikana vasempaan kantapäähän, arvioit painehaavahelpperin ohjeiden mukaan painehaavaluokan olevan I. KUVAAN MERKINTÄ: merkitse kuvaan potilaan vasempaan kantapäähän rastin viereen syntymätapa tässä tapauksessa SHA ja lk I. Käytä apunasi painehaavahelpperiä arvioidessasi painehaava- luokkaa. Jos painehaava sijaitsee muualla kuin kuvan ehdottamissa paikoissa, merkkaa rasti siihen kohtaan missä painehaava oikeasti sijaitsee, välittämättä jo valmiina olevista vaihtoehdoista. Tarvittaessa voit kysyä lisäohjeita osastollasi kartoituksesta vastaavalta henkilöltä. Ja vielä... Mikäli potilaasta ei Braden-arviota ollut tehtynä ennen kartoituspäivää, niin täytä potilaasta Braden-arvio vielä kartoituslomakkeen täyttämisen jälkeen. Ohjeet Braden-mittarin täyttämisestä löytyy Intrasta (kopioi osoite selaimen osoiteriville):

76 Prevalenssilomake Liite 9 1(1) Huone/ paikka PAINEHAAVAKARTOITUS OSASTOILLE YHTEINEN LOMAKE NÄMÄ TIEDOT TÄYTETÄÄN KARTOITUSPÄIVÄNÄ KAIKISTA KARTOITUSPÄIVÄNÄ KLO 7:00 OSASTOLLA OLEVISTA POTILAISTA. OSASTO PVM Ikä vuosina Sukupuoli M / N BRADEN tehty ennen kartoituspv K/ E BRADEN pisteet BRADEN kirjattu HOI-ESH /HOI-PTH Painehaava K / E HUOMIOITHAN VIELÄ LOMAKKEEN 2. SE TÄYTETÄÄN POTILAISTA JOIDEN BRADENPISTEET 18 TAI VÄHEMMÄN TAI POTILAALLA ON JO PAINEHAAVA

77 Liite 9 2(2) LOMAKE 2. Täytetään potilaista, joiden Braden-pisteet ovat 18 tai vähemmän tai potilaalla on painehaava. Potilaan Mediatri-numero Käytetyt ennaltaehkäisevät toimenpiteet K/E sekä kirjaukset Jos ennaltaehkäisy- Kyllä Ei Kirjattu Ihon kunto arvioitu Makuu / istuinalusta valittu BRADEN riskin mukaan Asentohoito toteutuu Ravitsemustila huomioitu/siihen reagoitu Vajaaravitsemusmittari tehty Ihon puhtaus Onko ennaltaehkäisy mainittu hoitosuunnitelmassa toimia ei ole aloitettu niin miksi ei? (syitä voi olla esim. resurssit, kiire, ei huomattu jne.) Onko potilaalla joku muu painehaavojen ennaltaehkäisevä apuväline käytössä? (esim. haavanhoitotuote) Merkitse vielä kuvaan painehaavan sijainti, painehaavaluokka (I-IV) sekä tunnus (OT, SHA tai LA)