Sairaalloisen lihavuuden ryhmähoito on tuloksellista

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus tieteessä Mirjam Rongonen LK Helsingin yliopisto, lihavuustutkimusyksikkö, tutkimusohjelmayksikkö, diabetes ja lihavuus Päivi Karpakka erikoissairaanhoitaja HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian klinikka Pertti Mustajoki professori Timo Sane dosentti, va. ylilääkäri, HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian klinikka Kirsi Pietiläinen apulaisprofessori, ylilääkäri, Helsingin yliopisto, lihavuustutkimusyksikkö, tutkimusohjelmayksikkö, diabetes ja lihavuus Suomen molekyylilääketieteen instituutti FIMM HYKS, Jorvin sairaala, endokrinologian klinikka, Lihavuuskeskus Sairaalloisen lihavuuden ryhmähoito on tuloksellista Lähtökohdat HYKS:n Meilahden sairaalassa on hoidettu sairaalloista lihavuutta vuodesta 1984 lähtien, mikä mahdollistaa potilasmateriaalin muutoksen, hoidon tulosten ja pysyvyyden tarkastelun lähes kolmen vuosikymmenen ajalta. Menetelmät Painonhallintaryhmiin osallistuneiden potilaiden painotiedot analysoitiin retrospektiivisesti. Tietojen tallennus potilasasiakirjoihin oli tehty käsin. Tulokset Vuosina ryhmähoitoihin osallistui yhteensä henkilöä. Painonhallintaryhmien osallistujien keskimääräinen lähtöpaino on vuosien mittaan noussut 121 ± 23 (SD) kg:sta 142 ± 26 kg:aan (95 %:n LV 115,8 126,6 kg ja 137,3 147,0). Nuorimpien potilaiden lähtöpaino nousi eniten. Ryhmähoidossa käytettiin erittäin niukkaenergiaista (ENE) ruokavaliota, joka paransi laihdutustuloksia. Paino laski 6 12 viikon ENE-ruokavalion avulla ensimmäisen 16 viikon aikana keskimäärin 12,1 ± 5,8 % (95 %:n LV 11,7 12,6 %), mutta pyrki nousemaan osalla potilaista pian hoidon päättymisen jälkeen. Vuoden kuluttua seurantapunnitukseen kutsutun ja tulleen 186 potilaan (21 % alkuperäisestä joukosta) paino oli 11,5 ± 10,0 % (95 %:n LV 10,1 13,0 %) matalampi kuin ennen hoidon aloittamista ja 73 %:lla näistä potilaista paino oli edelleen vähintään 5 % lähtöpainoa pienempi. Ensimmäisen 16 viikon aikana 11 % ei laihtunut, ja 25 % oli keskeyttänyt viikkoon 12 mennessä. Päätelmät Lihavuuden ryhmähoitoon osallistuneet potilaat ovat yhä lihavampia ja erityisesti vaikeasti lihavien nuorten painonnousu on huolestuttavaa. Vaikean lihavuuden konservatiivisen hoidon tulokset ovat kohtalaisen hyviä, mutta liian moni potilas keskeyttää hoidon. Onnistujien määrän lisääminen, tulosten pysyvyys ja hoitoon sitoutuminen ovat suurimpia lihavuuden hoidon haasteita. LIITEAINEISTO pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 22/2014 Vertaisarvioitu VV Ylipaino ja lihavuus ovat Suomessa yleisiä. Vuoden 2012 FINRISKI-väestötutkimuksen mukaan vuotiaista naisista 46 % ja miehistä 66 % on vähintään ylipainoisia (painoindeksi, BMI 25 kg/m²); lihavia on naisista 19 % ja miehistä 20 % (painoindeksi 30 kg/ m²) (1). Lihavuus aiheuttaa monia liitännäissairauksia, kuten tyypin 2 diabetesta (2), verenpainetautia (3), artroosia (4), tiettyjä ruoansulatuskanavan syöpiä (5), hedelmättömyyttä (6), sydän- ja verisuonisairauksia (7) sekä uniapneaa (8). Suurin osa tyypin 2 diabetestapauksista johtuu lihavuudesta (2). Lihavuuden tuomat liitännäissairaudet haittaavat töissä jaksamista (9), laskevat työn tehokkuutta (10) ja ennenaikaistavat eläkkeelle siirtymistä (9). Lihavuus lisää myös kuolleisuutta (11). Noin 1,4 7 % kaikista terveydenhuollon menoista johtuu lihavuudesta (12). Lihavuuden hoito ja ennaltaehkäisy ovat siis monilla mittareilla perusteltuja. Pienelläkin pysyvällä painonpudotuksella (5 10 %) on todettu terveydelle edullisia vaikutuksia glukoosinsietokykyyn, veren rasva-arvoihin, verenpaineeseen (13) ja insuliiniresistenssiin (14). Elämäntapojen muutos parempaan myös ehkäisee diabeteksen puhkeamista (15). Laihduttaminen parantaa fyysistä suorituskykyä (16), kohentaa elämänlaatua ja vähentää lihavuuteen liittyviä psykososiaalisia ongelmia (17). Vaikeaa ja sairaalloista lihavuutta on hoidettu systemaattisesti HYKS:n Meilahden sairaalassa ryhmähoitona vuodesta 1984 lähtien. Painonhallintaryhmähoitoon pääsyn kriteerinä on vuosia ollut painoindeksi yli 40 kg/m². Hoito-ohjelman rungon muodostavat ryhmätapaamiset. Lähes kaikissa ryhmissä ohjelman alkuun kuu- 1633

2 Alkuperäistutkimus Kirjallisuutta 1 Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalaisten lihavuus ennen ja nyt. THL, Tutkimuksesta tiiviisti 4/ bitstream/handle/10024/90885/ TutkimuksestaTiiviisti4_lihavuus. pdf?sequence=1 2 Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995;122: Re RN. Obesity-related hypertension. Ochsner J 2009;9: El Ayoubi N, Chaaya M, Mahfoud Z, Habib RR, Uthman I, Slim ZN. Risk factors for incident symptomatic knee osteoarthritis: a population-based case control study in Lebanon. Int J Rheum Dis 2013;16: Bardou M, Barkun AN, Martel M. Obesity and colorectal cancer. Gut 2013;62: Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WC ym. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol 1994;171: Wilson PWF, D Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med 2002;162: De Sousa AGP, Cercato C, Mancini MC, Halpern A. Obesity and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Obes Rev 2008;9: Roos E, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Lallukka T. Relative weight and disability retirement: a prospective cohort study. Scand J Work Environ Health 2013;39: Robroek SJW, van den Berg TIJ, Plat JF, Burdorf A. The role of obesity and lifestyle behaviours in a productive workforce. Occup Environ Med 2011;68: McGee DL, Diverse Populations Collaboration. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Ann Epidemiol 2005;15: THL. Kansallinen lihavuusohjelma Lihavuus tulee kalliiksi. Siteerattu tutkimus/ohjelmat/kansallinen_ lihavuusohjelma_2012_ Goldstein DJ. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16: Menshikova EV. Effects of weight loss and physical activity on skeletal muscle mitochondrial function in obesity. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;288:E818 E Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344: luu erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion noudattaminen 6 12 viikon ajan. Vaikean lihavuuden konservatiivisen hoidon tuloksia ja potilasmateriaalin muutoksia vuosikymmenten varrella ei ole Suomessa tutkittu. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää sairaalloisen lihavuuden ryhmähoidon tuloksellisuutta ja viime vuosikymmenten aikaisia muutoksia Meilahden sairaalan potilasaineistossa. Taulukko 1. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto koostuu Meilahden sairaalan konservatiiviseen painonhallintaryhmähoitoon osallistuneista potilaista vuosilta Potilaat oli lähetetty erikoissairaanhoitoon vaikean lihavuuden vuoksi, ja noin kaksi kolmasosaa heistä aloitti lihavuuden hoidon painonhallintaryhmässä. Ryhmiin osallistui yhteensä potilasta (655 naista, 376 miestä) (taulukko 1). Aineiston 49 potilasta oli aiemmin osallistunut laihdutusohjelmaan kaksi kertaa ja neljä potilasta kolme kertaa. Heidän jokainen yrityksensä on kirjattu omaksi laihdutuskerrakseen. Ryhmään osallistumisen aloitusvuosi ei selvinnyt tarkasti yhden laihdutusryhmän (n = 15) papereista. Kyseisen ryhmän painotiedot löytyivät 1990-luvun kansiosta, joten sen oletettiin olevan 1990-luvulta. 159:n (15 %) potilaan ikä ei selvinnyt tallennetuista tiedoista. Koska valtaosan pituustiedot puuttuivat, aineiston analyysi perustui pääosin painotietoihin. Painoindeksi (kg/m 2 ) kyettiin tallennettujen tietojen perusteella laskemaan vain 222 potilaalta (22 % aineistosta). Potilaiden painonkehitys lähtötilanteesta ryhmähoidon loppuun oli kirjattu käsin kansioihin, joista ne tallennettiin sähköiseen muotoon. Koska tietoja ei alun perin ollut suunniteltu tutkimuskäyttöön, niiden merkitsemistapa vaihteli. Kaikki potilaat eivät tulleet jokaiselle punnituskerralle. Tämän vuoksi tallennuksen yhteydessä tietoja jouduttiin täydentämään siten, että puuttuvien mittauspisteiden painotietona käytettiin edellisen ja seuraavan käynnin painojen keskiarvoa. Lisäksi vuoden (52 viikkoa) tiedot on yhdistetty kuukauden ajalta ryhmähoidon alusta. Vuoden seurantakäynti ei kuulunut varsinaiseen lihavuuden hoito-ohjelmaan, minkä vuoksi kaikkia potilaita ei ollut kutsuttu sille käynnille. Vuoden seurantapunnitukseen osallistui 233 potilasta (23 % 1 031:stä). Kun lihavuusleikkaukseen päätyneet (n = 109) ja ilman ENE-ruokavaliota laihduttaneet (n = 40) oli poistettu aineistosta, aineistokoko oli 882. Näistä potilaista 186 (21 %), eli koko aineistosta 18 %, kutsuttiin ja tuli punnitukseen. Ryhmätapaamisissa potilaita ohjattiin noudattamaan terveellisiä elämäntapoja liikunnan ja ruokavalion avulla, ja samassa yhteydessä oli myös punnitus. Suurin osa (96 %) ryhmistä käynnistyi ENE-ruokavaliolla luvun potilaista 62 % käytti ENE-ruokavaliota, 1990-luvulla 98 % ja myöhemmillä vuosikymmenillä kaikki potilaat noudattivat sitä. Päivittäin ENE-ruokavaliossa on energiaa kcal, ja se sisältää proteiineja 50 g, hiilihydraatteja g, välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g, sekä päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita. ENE-ruokavaliota on noudatettu vuosien varrella vaihdellen kuudesta viikosta kahteentoista viikkoon luvulla ENE-jakso kesti noin kuusi viikkoa. Tällä hetkellä kesto on 10 viikkoa, mutta esim. juhlapyhien vuoksi jaksoa Meilahden sairaalan lihavuuden hoitoon osallistuneiden potilaiden perustiedot ja paino lähtötilanteessa sekä 3, 6 ja 12 kk kuluttua laihdutuksen alusta (keskiarvo ± SD). Yhteensä n Naiset n Miehet n Potilaita alussa (100,0 %) (63,5 %) (36,5 %) 376 Ikä, vuotta ± SD 45,9 ± 10, ,7 ± 10, ,4 ± 10,0 313 Painoindeksi, kg/m² ± SD 46,6 ± 6, ,1 ± 6, ,7 ± 6,5 66 Alkupaino, kg ± SD 133,6 ± 24, ,9 ± 20, ,8 ± 24, kk, kg ± SD 118,8 ± 23, ,8 ± 19, ,9 ± 23, kk, kg ± SD 114,2 ± 21, ,4 ± 18, ,6 ± 23, kk, kg ± SD 119,7 ± 23, ,1 ± 18, ,8 ± 25,

3 kuvio 1. Meilahden sairaalassa lihavuuden hoitoon osallistuneiden potilaiden lukumäärät vuosittain. Kuviossa ei ole tietoja 15 potilaan ryhmästä, jonka ajankohtaa ei pystytty määrittelemään. tieteessä Vuosi Yhteensä Naisia Miehiä Henkilömäärä voidaan lyhentää. Ryhmätapaamisten tiheys ja ryhmähoidon kokonaiskesto on vaihdellut vuosikymmenten varrella jonkin verran. Alun perin 1980-luvulla tapaamisia oli 10 neljän kuukauden kuluessa, mutta 1990-luvulla ohjelma vakiintui tapaamiseen viiden kuukauden kuluessa. Seurantapunnituksia on järjestetty tapaamisten jälkeen vaihtelevasti, ja näihin mittauksiin osallistuneet eivät täten edusta koko tutkimusaineistoa. Tilastomenetelmät Tämän tutkimuksen ajalliset muutokset on selvitetty etupäässä vertailemalla kokonaisia vuosikymmeniä, joita ovat ainoastaan ja 2000-luvut luvun aineistosta saatu tieto painottuu vuosikymmenen loppupuolelle luvun tuoreimmat tiedot ovat alkuvuodelta Tutkimuksessa on tarkasteltu painonkehityksen ensimmäistä vuotta (52 viikkoa) laihdutuksen aloittamisesta. Analyysit on toteutettu kahdella eri tavalla. Ensimmäisessä analyysitavassa on käytetty vain niitä tietoja, jotka todellisuudessa oli tallennettu, ja täten keskeyttäneiden tiedot jäivät puuttumaan lopettamisen jälkeen. Toinen analyysi tehtiin ITT (intention to treat) -periaatteella, jossa keskeyttäneiden viimeisin saatavilla oleva mittaustieto tallennettiin jatkumaan aina 52 viikkoon saakka. Viikosta 26 lähtien koskevista luvuista on poistettu potilaat, joille tehtiin myöhemmin seurantavuoden kuluessa lihavuusleikkaus. Ilmoitetut tulokset koskevat ENE-ruokavaliota noudattaneita potilaita, ellei toisin mainita. Aineistoa on kuvattu muuttujien (paino ja painonmuutos prosentteina) keskiarvolla ja keski hajonnalla (keskiarvo ± SD). Keskeyttäneiden ja jatkaneiden, alle ja yli 35-vuotiaiden, kummankin sukupuolen, sekä ENE-ruokavaliota noudattaneiden ja niiden jotka eivät noudattaneet ENE-ruokavaliota, välisten paino- ja painonlaskuerojen merkitsevyys on testattu riippumattomien aineistojen Studentin t-testillä. Lähtöpainon ja tutkimusvuoden sekä painonlaskun määrän ja lähtöpainon yhteyttä arvioitiin Pearsonin korrelaatiolla. Keskimääräisen painonlaskun eroja eri vuosikymmenten välillä arvioitiin ANOVA-testillä, ja sen jälkeisellä post hoc t-testillä (1990-luku vs. muut vuosikymmenet). Tilastoanalysointiin käytettiin Stata-ohjelmaa (versio 12.0). 1635

4 Alkuperäistutkimus 16 Villareal DT, Chode S, Parimi N ym. Weight loss, exercise, or both and physical function in obese older adults. N Engl J Med 2011;364: Kaukua, J, Pekkarinen T, Sane T, Mustajoki P. Health-related quality of life in obese outpatients losing weight with very-low-energy diet and behaviour modification--a 2-y follow-up study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27: Sturm R. Increases in morbid obesity in the USA: Public Health 2007;121: Peltonen M, Harald K, Männistö S ym. Kansallinen FINRISKI 2007-terveystutkimus. Tutkimuksen toteutus ja tulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B34/ Pekkarinen T, Takala I, Mustajoki P. Weight loss with very-low-calorie diet and cardiovascular risk factors in moderately obese women: one-year follow-up study including ambulatory blood pressure monitoring. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22: Pekkarinen T, Mustajoki P. Comparison of behavior therapy with and without very-low-energy diet in the treatment of morbid obesity. A 5-year outcome. Arch Intern Med 1997;157: Martikainen T, Gylling H. Lihavuuden konservatiivisen hoidon tuloksellisuus. Suom Lääkäril 2002;57: Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very low calorie diet, behavior therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1988;13: Ryttig KR, Flaten H, Rössner S. Long-term effects of a very low calorie diet (Nutrilett) in obesity treatment. A prospective, randomized, comparison between VLCD and a hypocaloric diet + behavior modification and their combination. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21: Wadden TA, Foster GD, Letizia KA. One-year behavioral treatment of obesity: comparison of moderate and severe caloric restriction and the effects of weight maintenance therapy. J Consult Clin Psychol 1994;62: Madsen, Erik L, Rissanen A, Bruun JM ym. Weight loss larger than 10% is needed for general improvement of levels of circulating adiponectin and markers of inflammation in obese subjects: a 3-year weight loss study. Eur J Endocrinol 2008;158: Hemmingsson E, Johansson K, Eriksson J, Sundström J, Neovius M, Marcus C. Weight loss and dropout during a commercial weight-loss program including a very-low-calorie diet, a lowcalorie diet, or restricted normal food: observational cohort study. Am J Clin Nutr 2012;96: Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82:222S 5S. kuvio 2. Ryhmähoitoon osallistuneiden painonmuutos vuosikymmenittäin. Mukana ovat vain ne, jotka noudattivat ENE-ruokavaliota (n = 991). Viikosta 26 lähtien on poistettu 58 lihavuusleikkauspotilasta. Kuvaan on merkitty keskivirhe. Paino, kg Viikot Tulokset Ryhmähoitoon osallistuneiden määrä ja ryhmäkoko 1980-luvulla ryhmähoitoon osallistui 71 henkilöä, 1990-luvulla 541 henkilöä (mukaan lukien ne, joiden tarkkaa osallistumisvuotta ei voida osoittaa), 2000-luvulla 304 henkilöä ja 2010-luvulla 115 henkilöä (kuvio 1). Ryhmää kohden potilaiden määrä vaihteli (keskimäärin 14 ± 3). Lähtöpainon kehitys eri vuosikymmeninä Ryhmäläiset ovat olleet vuosi vuodelta painavampia (kuvio 2). Lähtöpaino nousi 20,9 kg:lla vuoden 1980-luvun keskimääräisestä 121,2 ± 22,8 kg:sta 2010-luvun 142,1 ± 26,3 kg:aan. Sekä naisten että miesten lähtöpaino on noussut, sillä naisten paino nousi 114,4 kg:sta 131,1 kg:aan ja miesten 133,7 kg:sta 162,0 kg:aan luku 2000-luku 1990-luku 1980-luku Keskimääräisen alkupainon nousu ei ole selitettävissä miesten ja naisten osuuden muutoksella, sillä naisten ja miesten suhde on pysynyt vuosikymmenten varrella varsin vakiona: noin % osallistujista on ollut naisia ja % miehiä. Nuoremmat potilaat (alle 35 v) olivat aineistossa painavampia kuin vanhemmat (yli 35 v) (p = 0,027). Lisäksi ero nuorempien ja iäkkäämpien lähtöpainossa kasvoi vuosikymmenten aikana. Näin kävi etenkin miesten kohdalla. Keskimääräinen lähtöpaino alle 35-vuotiailla miehillä oli 1980-luvulla 134,3 ± 20,9 kg lähes sama kuin yli 35-vuotiailla (135,4 ± 24,2 kg) luvulla alle 35-vuotiaat miehet painoivat (174,0 ± 26,7 kg) ja yli 35-vuotiaat (163,3 ± 29,9 kg), mikä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Naisilla vastaavat luvut olivat 1980-luvulla 112,4 ± 32,0 kg (alle 35 v) ja 116,2 1636

5 tieteessä kuvio 3. Lähtöpainon kehitys Meilahden sairaalassa lihavuuden hoidossa olevien lähtöpaino ja muun väestön paino. kuvaan on merkitty keskivirhe. Väestön paino on vuosilta 1982 (38), 1992 (39), 2002 (40), 2007 (41) ja 2012 (42). Vuoden 1982 painot on saatu epäsuorasti, sillä taulukoissa ei ole saatavilla täsmällisiä painotietoja. kg (17) (6) (32) (7) Vuosikymmen 29 Batra P, Das SK, Salinardi T ym. Eating behaviors as predictors of weight loss in a 6 month weight loss intervention. Obesity 2013;21: Fabricatore AN, Wadden TA, Moore RH, Butryn ML, Heymsfield SB, Nguyen AM. Predictors of attrition and weight loss success: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2009;47: (20) (136) (46) (265) (11) (102) (28) Meilahti Miehet alle 35 v (n) yli 35 v (n) Naiset alle 35 v (n) yli 35 v (n) Väestö Miehet Naiset ± 18,1 kg (yli 35 v) sekä 2010-luvulla 135,3 ± 18,6 kg (alle 35 v) ja 130,1 ± 20,2 (yli 35 v) (ei merkitsevä). Nuorten miesten lähtöpaino suhteessa aloitusvuoteen on noussut voimakkaammin (r = 0,50; p = 0,0008) kuin nuorten naisten (r = 0,34; p = 0,0009). Meilahden painonhallintaryhmiin osallistuneiden, etenkin juuri nuorten potilaiden, lähtöpaino on noussut vuosikymmenestä toiseen huomattavasti nopeammin kuin väestön keskimääräinen painonnousu (kuvio 3). (4) (124) (47) (17) (10) Keskeyttäneiden osuus ja laihtumistulos Laihdutusohjelman etenemisen myötä ryhmien koko pieneni tasaisesti. Moni potilas jätti ryhmähoidon kesken: ensimmäisen kuuden viikon aikana 13 % jäi ryhmästä lopullisesti pois ja kahdentoista viikon jälkeen poisjääneitä oli 25 %. ENE-ruokavaliolla laihduttaneiden keskeyttämisprosentti 12 viikkoon mennessä oli 1980-luvulla 20 %, 1990-luvulla 28 %, 2000-luvulla 26 % ja 2010-luvulla 17 %. Hoidon aikaisin keskeyttäneet olivat laihtuneet vähemmän kuin hoitoa jatkaneet. Ennen kuudetta hoitoviikkoa keskeyttäneet olivat laihtuneet ensimmäisen neljän viikon aikana keskimäärin 6,1 ± 3,3 kg (prosentuaalinen painonlasku ± SD: 4,5 ± 2,4 %), kun taas hoitoa jatkaneet olivat laihtuneet neljän viikon aikana keskimäärin 7,3 ± 3,8 kg (5,5 ± 2,6 %), (p = 0,022). Ennen 12 viikkoa lopettaneiden laihtumistulokset olivat 10:llä viikolla 34 % huonommat kuin hoitoa jatkaneiden (lopettaneet: 9,0 ± 6,9 kg vs. jatkaneet: 14,1 ± 6,7 kg (6,9 ± 5,1 % vs.10,6 ± 4,6 %) (p < 0,0001). Ryhmähoidon tulokset Kuviossa 2 esitetään eri vuosikymmeninä ryhmähoidolla saavutetun laihtumisen muutos vuoden aikana. Painonlaskukäyrän muoto oli sama kaikkina vuosikymmeninä, vaikka osallistujien keskimääräinen paino olikin jatkuvasti noussut. ENE-ruokavalion ansiosta paino laski eniten hoidon alussa, noin 12 ensimmäisen viikon aikana, jonka jälkeen lasku hidastui. Jokaisena vuosikymmenenä noin puolen vuoden kohdalla saavutettiin painonlaskumaksimi, jonka jälkeen keskimääräinen paino alkoi hiljalleen nousta (kuvio 4). ITT-analyysissä painon takaisinnousutaipumusta ei tullut esiin (liitekuvio 1). Liitekuvio 1 on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 22/2014). Potilaiden keskimääräiset laihdutustulokset olivat ensimmäisen 16 viikon aikana (n = 643): 16,3 ± 8,5 kg; 12,1 ± 5,8 % (vaihteluväli 3,4 ( 49,9 kg); 3,2 ( 29,8 %), puolessa vuodessa (n = 380): 17,7 ± 10,5 kg; 13,3 ± 7,2 % (vaihteluväli 3,6 ( 60,4 kg); 2,6 ( 36,4 %) ja vuoden kuluttua (n = 186): 15,9 ± 14,7 kg; 11,5 ± 10,0 % (vaihteluväli 17,7 ( 69,8 kg); 13,8 ( 48,4 %) vuoden kuluttua (kuviot 2 ja 4). Nämä tulokset koskevat ENE-ruokavaliota noudattaneita potilaita, joille ei ollut tehty lihavuusleikkausta. Laihdutustulokset 12 kk kohdalla olivat 13,0 ± 1637

6 Alkuperäistutkimus 31 Lantz H, Peltonen M, Agren L, Torgerson JS. A dietary and behavioural programme for the treatment of obesity. A 4-year clinical trial and a long-term posttreatment follow-up. J Intern Med 2003;254: Torgerson JS, Lissner L, Lindroos AK, Kruijer H, Sjöström L. VLCD plus dietary and behavioural support versus support alone in the treatment of severe obesity. A randomised two-year clinical trial. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21: Ryttig KR, Rössner S. Weight maintenance after a very low calorie diet (VLCD) weight reduction period and the effects of VLCD supplementation. A prospective, randomized, comparative, controlled long-term trial. J Intern Med 1995;238: Yass-Reed EM, Barry NJ, Dacey CM. Examination of pretreatment predictors of attrition in a VLCD and behavior therapy weightloss program. Addict Behav 1993;18: Honas JJ, Early JL, Frederickson DD, O Brien MS. Predictors of attrition in a large clinic-based weight-loss program. Obes Res 2003;11: Dalle Grave R, Calugi S, Magri F ym. QUOVADIS Study Group. Weight loss expectations in obese patients seeking treatment at medical centers. Obes Res 2004;12: Teixeira PJ, Going SB, Houtkooper LB ym. Pretreatment predictors of attrition and successful weight management in women. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28: Puska P, Smolander A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B1/ Vartiainen E, Jousilahti P, Tamminen M ym. FINRISKI 92: Tutkimus kansanterveydellisistä riskitekijöistä, niihin liittyvistä elintavoista, oireista ja terveyspalvelujen käytöstä, Tutkimuksen toteurtus ja perustaulukot. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B9/ Laatikainen T, Tapanainen H, Alfthan G ym. FINRISKI 2002: Tutkimus kroonisten kansantautien riskitekijöistä, niihin liittyvistä elintavoista, oireista, psykososiaalisista tekijöistä ja terveyspalvelujen käytöstä. Tutkimuksen toteutus ja tulokset 2: Taulukkoliite. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B7/ Peltonen M, Harald K, Männistö S ym. Kansallinen FINRISKI terveystutkimus. Tutkimuksen toteutus ja tulokset: Taulukkoliite. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B35/ Borodulin K, Levälahti E, Saarikoski L ym. Kansallinen FINRISKI terveystutkimus Osa 2: Tutkimuksen taulukkoliite. THL Raportti 22/2013 kuvio 4. Ryhmähoitoon osallistuneiden painonmuutos vuosikymmenittäin, %. Mukana ovat vain ne, jotka noudattivat ENE-ruokavaliota (n = 991). Viikosta 26 lähtien on poistettu 58 lihavuusleikkauspotilasta. Kuvaan on merkitty keskivirhe. Painonmuutos, % Viikot 11,3 kg; 9,8 ± 8,0 %, jos analyysi tehtiin ITTperiaatteella (liitekuviot 1 ja 2). Liitekuvio 2 on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 22/2014). Vuoden kuluttua ENE-ruokavaliota noudattaneista ja potilaista, joille ei ollut tehty lihavuusleikkausta, 49 % (n = 92) oli laihtunut vähintään 10 %. Potilaista 24 % (n = 44) oli laihtunut 5 9 % ja 27 % (n = 50) vähemmän kuin 5 %. Kaikkiaan 73 % niistä potilaista, jotka punnittiin vuoden kuluttua, oli laihtunut vähintään 5 %. Suurin osa (91 %) potilaista, jotka olivat onnistuneet 16 viikon aikana laihtumaan vähintään 5 %, oli myös onnistunut säilyttämään laihdutustuloksensa viikolle 52. Huolimatta ENE-valmisteiden käytöstä 11 % ei laihtunut ryhmähoidon aikana (16 viikkoa) yli viittä prosenttia. Paino laski kiloina sitä enemmän mitä enemmän sitä alun perin oli ollut. Vuoden kuluttua miehet olivat prosentuaalisesti laihtuneet merkitsevästi enemmän kuin naiset (13,9 ± 10,9 % ja 9,5 ± 8,8 %; p = 0,0026). Vuosikymmenten välillä oli merkitseviä eroja painonlaskumäärässä (ANOVA p < 0,0001) luvulla 16 viikon laihdutustulokset (13,1 ± 5,7 %) olivat hieman parempia kuin (9,2 ± 6,6 %; p = 0,0002), (11,5 ± 5,9 %; p = 0,0024) ja 2010-luvuilla (11,1 ± 4,8 %; p = 0,0028). Erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion merkitys 2010-luku 1980-luku 1990-luku 2000-luku ENE-ruokavaliota noudattamalla laihdutus onnistui paremmin kuin ilman sitä (kuvio 5). Viikkoon 16 mennessä ENE-ruokavaliota käyttävät olivat laihtuneet keskimäärin 9,2 ± 6,6 % (n = 35) ja ilman sitä laihduttaneet 6,0 ± 4,2 % (n = 23) (p = 0,0434). Vertailuun otettiin vain 1980-luvun potilaat, koska muilta vuosikymmeniltä ei juuri ollut ilman ENE-ruokavaliota laihduttaneita. 1638

7 tieteessä Paino laski sitä enemmän mitä enemmän sitä alun perin oli ollut. kuvio 5. ENE-ruokavalion vaikutus laihdutustulokseen 1980-luvulla hoidetuilla potilailla. Lihavuusleikkauspotilaita ei ole. Kuvaan on merkitty keskivirhe. Painonmuutos, %, SE Ei ENE-ruokavaliota 8 10 ENE-ruokavalio Viikot sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mirjam Rongonen: Apurahat (Suomen Lääketieteen Säätiö, Sydäntutkimussäätiö). Päivi Karpakka: Korvaus käsikirjoituksen valmistelusta ( Kustannus Oy Duodecim). Pertti Mustajoki: Luentopalkkiot (Cambridge-ohjelma). Timo Sane: Ei sidonnaisuuksia. Kirsi Pietiläinen: Apurahat (Novo Nordisk Foundation), luento palkkiot (MSD, Novo Nordisk), matka-, majoitus tai kokouskulut (MSD, Novo Nordisk). Pohdinta Tässä tutkimuksessa selvitettiin HYKS:n Meilahden sairaalan lihavuuden ryhmähoitoon osallistuneiden, yli tuhannen peräkkäisen potilaan laihdutustuloksia vuodesta 1984 vuoteen Ryhmäläisten keskimääräinen lähtöpaino on ajan kuluessa noussut, 1980-luvulla naiset painoivat 114 kg ja miehet 134 kg, 2010-luvulla vastaavasti 131 kg ja 162 kg. Suurinta lähtöpainon nousu oli alle 35-vuotialla miehillä. Valtaosaltaan 4 5 kk kestänyt ryhmähoito laski painoa keskimäärin 16,3 kg (12,1 % alkupainosta). Vuoden kuluttua painonlasku oli keskimäärin 15,9 kg (11,5 %), ja 73 % näin pitkään seuratuista potilaista oli laihtunut vähintään 5 %. Tutkimuksemme mukaan ENE-ruokavalio näytti tehostavan laihtumista, mutta aineistokoko tässä vertailussa oli pieni. Ryhmähoidon keskeyttäneet olivat laihtuneet ennen keskeyttämistään vähemmän kuin ryhmässä jatkaneet. Noin kymmenesosa (11 %) ryhmähoidon loppuun asti käyneistä ei kyennyt laihtumaan yli viittä prosenttia. Lihavuus on viime vuosikymmenten aikana lisääntynyt (1) ja tullut yhä vaikeammaksi (18). Ilmiö näkyy tässä potilasaineistossa lähtöpainojen reippaana nousuna vuosikymmenten myötä. Meilahden sairaalassa konservatiivisesti hoidettujen lihavien potilaiden lähtöpainot olivat vajaassa kolmessa vuosikymmenessä nousseet 21 kg, naisten 17 kg ja miesten 28 kg. Otaksumme, että ryhmähoitoon osallistuneiden potilaiden pituus ei olennaisesti ole tutkimuksen ajanjaksona muuttunut. Sairaalamme potilasmateriaalin painonnousu on huomattavasti suurempi kuin väestön keskimääräinen painonnousu; vuosina on vuo tiaiden naisten keskipaino noussut 5 kg ja miesten 10 kg (19). Erityisen huolestuttavaa on nuorempien (alle 35 v) potilaiden raju painonnousu. Toinen huolestuttava suhdanne on, että painonlaskutulokset näyttäisivät olevan huononemassa (kuvio 2). Sitten 1990-luvun parhaiden vuosien, prosentuaalinen painonlasku on seuraavilla vuosikymmenillä pienentynyt. 1639

8 Alkuperäistutkimus Keskeyttäminen on lihavuuden hoidon kompastuskivi. Lihavuuden hoitotuloksista on muutamia suomalaisia tutkimuksia. Peijaksen sairaalassa tehdyn prospektiivisen tutkimuksen mukaan vuosina pidetyissä painonhallintaryhmissä painonlasku oli 17 viikon kohdalla noin 12 % ja vuoden kuluttua 6,0 % (17). Tutkimukseen sisällytettiin myös Meilahden sairaalan potilaita, jolloin osa potilaista oli samoja kuin tässäkin aineistossa. Painonlaskutulos meidän tutkimuksessamme oli 6 kk:n kohdalla samaa luokkaa (1990-luvulla 14 % ja 2000-luvulla 13 %) kuin Peijaksen tutkimuksessa. Vuoden kohdalla tulos sen sijaan erosi huomattavasti. Tämän tutkimuksen tulos (12 %) on luultavasti yliarvio todellisesta painonlaskusta. Meilahden otoksessa punnitustulos saatiin 21 %:lta aloittaneista. Sama luku Peijaksen tutkimuksessa on 68 %. On siis oletettavaa, että meidän tutkimuksessamme vuoden kuluttua on punnittu keskimääräistä paremmin onnistuneita. Tutkimuksessa, jossa yhdistettiin Helsingissä ja Turussa pidettyjen ryhmien tuloksia vuonna 1998 keskimääräinen laihdutustulos vuodessa oli 10,7 kg (20). Vuonna 1997 on julkaistu Meilahden sairaalassa tehty viiden vuoden seuranta, johon osallistui ENE-ryhmässä 27 potilasta (21). He onnistuivat viiden kuukauden aikana laihtumaan keskimäärin 22,9 kg (vaihteluväli 9,5 46,8 kg). Viiden vuoden kuluttua laihdutustulos oli 16,9 kg (vaihteluväli 0,3 43,6 kg). Ainakin osa näistä potilaista on mukana tässäkin aineistossa. Melko laajassa (n = 342) kuopiolaistutkimuksessa lihavuudenhoito-ohjelmassa ryhmäohjauspotilaat laihtuivat puolen vuoden aikana 9,0 kg; 8,0 % (n = 45) ja vuodessa 9,8 kg; 8,8 % (n = 30). Kaikista kahden kuukauden hoitojakson suorittaneesta potilaasta (n = 274) 25 % pudotti painoaan 5 10 % ja 18 % pudotti painoaan yli 10 % (22). Muistakin maista on ENE-ruokavaliolla saatu samansuuntaisia tuloksia. Vuonna 1989 Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa painonlasku vuodessa oli 10,6 kg (23). Tanskalaisessa tutkimuksessa vuodelta 1997 kaksi kuukautta ENEkuurin jälkeen paino oli laskenut keskimäärin 18,9 kg ja 28 kuukauden jälkeen tulos oli 10,9 kg (24). Vuonna 1994 Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen mukaan ENE-jaksolla aloitetulla hoidolla laihdutustulos oli vuoden kuluttua keskimäärin 10,9 kg (25). Vuonna 2008 julkaistussa tanskalaisessa tutkimuksessa kahdeksan viikon ENE-kuuri laski painoa keskimäärin 14,3 kg, ja kolmen vuoden kuluttua tulos oli 7,7 kg (26). Hyvin laajassa ruotsalaisessa tutkimuksessa, jossa analysoitiin vuosina kaupalliseen ENE-ohjelmaan osallistuneet (aloittajamäärä oli 3 773, joista loppuun suorittaneita 3 093) laihtuivat 13,8 kg (14,0 %) vuodessa (27). Lihavuuden hoidon keskeisin tavoite on hyvien pitkäaikaistulosten saavuttaminen. Tässä tutkimuksessa 27 % ENE-ryhmäläisistä ei ollut onnistunut laihduttamaan pysyvästi (paino oli vuoden kohdalla laskenut alle 5 %). Aiemmissa laihdutustutkimuksissa on huomattu, että onnistuneen pitkäaikaistuloksen saavuttaneet liikkuvat runsaasti (noin tunti reipasta kävelyä päivässä), jatkavat vähäkalorisen ja vähärasvaisen ruoan syömistä, syövät säännöllisesti aamiaisen, punnitsevat itsensä säännöllisesti ja pääsevät pikaisesti lipsahduksista takaisin normaaliin tasaiseen arkiruokailuun (28). Heillä on kyky hallita nälkäänsä (29) ja heillä on vähemmän masennusoireita. Parempaa laihdutustulosta näyttäisi ennustavan myös suurempi painonpudotus laihdutuksen alussa (30), hoitoon sitoutuminen (31) ja ENE-ruokavalion noudattaminen (20,32,33). ENE-ruokavalio sellaisenaan johtaa hyvin usein painon takaisinnousuun, ja parhaat laihdutustulokset saadaankin kun siihen liitetään suunnitelmallinen ja pitkäjänteinen hoitoohjelma (23). Keskeyttäminen on yksi tärkeimmistä lihavuuden hoidon kompastuskivistä. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että noin 25 % potilaista jää pois hoito-ohjelmasta 12 viikkoon mennessä. Pekkarisen pitkäaikaisseurantatutkimuksessa havaittiin, että laihdutusohjelman keskeyttäjien paino oli noussut viiden vuoden kohdalla keskimäärin 5,2 kg lähtöpainoa korkeammalle, kun taas jatkajat olivat 16,9 kg lähtöpainoaan kevyempiä (21). Meidän tutkimuksemme perusteella keskeyttäneet laihtuivat jo hoidon alussa vähemmän kuin hoitoon sitoutuneet. On vaikea erottaa, johtuuko keskeyttäminen huonosta laihdutustuloksesta vai kehno tulos siitä, että hoitoon sitoutuminen on alun perinkin ollut heikkoa. Toisaalta keskeyttäneet voivat olla seuraavilla kerroilla hyvinkin motivoituneita hoidon loppuun viemiseen. Hoidon loppuun asti käyneillä on useampia aiempia laihdutusyrityksiä kuin keskeyttäneillä (34). Tiedetään myös, että vanhemmat ihmiset (35,36) ja vähemmän masentuneet keskeyttävät hoidon harvemmin (37). Keskeyttämisiä voi kenties vähen- 1640

9 tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Lihavuuden esiintyvyys on lisääntynyt ja sen aste on vaikeutunut 30 viime vuoden aikana. Pysyvän laihtumistuloksen saavuttaminen on vaikeaa. Tämä tutkimus opetti Lihavuuden ryhmähoitoon Meilahden sairaalassa osallistuneiden keskimääräinen lähtöpaino nousi yli 20 kg alle 30 vuodessa; eniten nousi alle 35-vuotiaiden paino. 73 % ENE-ruokavaliota käyttäneistä ja vuoden kuluttua punnitukseen tulleista potilaista onnistui laihtumaan vähintään 5 %. Keskimääräinen painonpudotus 16 viikon kohdalla oli noin 12 %, painonlaskumaksimi (13 %) saavutettiin noin puolen vuoden kuluttua hoidon alusta, ja tämän jälkeen paino keskimäärin nousi. tää testaamalla motivaatiota ennen ryhmän aloittamista (esim. kerrotaan kirjeitse mistä ryhmässä on kyse, mitä se vaatii, pyydetään sen jälkeen ilmoittautumaan erikseen). Ryhmänvetäjällä on tärkeä rooli positiivisen ja kannustavan ilmapiirin luomisessa ja ylläpitämisessä. Pieni maksu (koko ryhmähoito kerralla) voi myös kannustaa jatkamaan. Tämä tutkimus on tehty retrospektiivisesti, minkä takia siinä on puutteita. Suurin ongelma on, että vertailuun sopivista (konservatiivisesti laihduttaneista ja ENE-ruokavaliota käyttäneistä) vain 21 %:lta oli käytettävissä seurantatieto vuoden kuluttua hoidon alusta. On harvinaista, että lihavuuden hoidon tuloksia systemaattisesti seurattaisiin ryhmähoidon päättymisen jälkeen. Vuoden kuluttua punnitut olivat laihtuneet 12 % lähtöpainostaan. Aineisto tässä aikapisteessä voi sisältää todellisuutta enemmän onnistuneita laihduttajia. Tekemämme ITT-analyysi ei korjannut tätä ongelmaa, koska silloin painon takaisinnousua ei keskimäärin saatu näkymään lainkaan (vertaa kuvio 2 ja internetkuvio 2 sekä kuvio 4 ja internetkuvio 1). Melko suuri keskeyttäneiden määrä (25 % viikon 12 kohdalla) on toinen tämän tutkimuksen heikoista kohdista. Toisaalta luku osoittaa, että parempi lihavuuden hoitoon sitoutuminen on yksi tärkeimmistä hoidon kohentamistarpeista. Puutteellinen pituuden mittaus tai sen kirjaus ja näin ollen painoindeksin puuttuminen on kolmas tutkimuksen puutteista. Terveydenhuollossa on yleistä, että pituuden mittaus jää tekemättä ja painoindeksi laskematta. Painoindeksin laskeminen perustuu edelleen liian usein itse ilmoitettuun pituuteen, joka on usein yliarvioitu ja näin ollen lihavuuden aste tulee hiukan aliarvioiduksi. Vaikean lihavuuden hoidon taakka kasautuu hoitoketjun jokaiselle portaalle. Näyttää siltä, että perusterveydenhuollossa joudutaan nykyään hoitamaan yhtä vaikeasti lihavia kuin vielä muutama vuosikymmen sitten hoidettiin erikoissairaanhoidossa. Paine lihavuuden hoidon saatavuuden lisäämiseksi kasvaa jatkuvasti. Hoidon tulisi tavoittaa suuri määrä potilaita mahdollisimman varhaisessa ylipainon vaiheessa ja olla tuloksellista ja kustannustehokasta. Lihavuuden konservatiivinen hoito on halpaa; ryhmähoito maksaa noin 200 euroa/potilas. Siihen nähden tulokset (keskimäärin jopa 12 % painonlasku neljässä kuukaudessa) tuntuvat erittäin hyviltä. Yhä enemmän huomiota tulisi kuitenkin kiinnittää pitkäaikaistulosten saavuttamiseen. Tulevaisuuden haasteena on lihavuuden lisääntyminen ja sen vakavuusasteen paheneminen. Valtaosalla potilaista on useita vaikeahoitoisia lihavuuteen liittyvä kroonisia sairauksia, jotka toisaalta hankaloittavat laihtumista. Tulevaisuudessa tarvitaan yhä enemmän joustavia hoitomalleja yksilöllisen ja ryhmähoidon yhdistämiseksi. Hoito-ohjelmia tulee kehittää kansallisesti yhtenäisiksi ja toisaalta alueellisiin resursseihin sopiviksi. Tämän tutkimuksen tulokset kannustavat jatkamaan hoidon kehittämistä. Vaikeankin lihavuuden konservatiivinen hoito kannattaa. n English summary > in english Successful results of conservative treatment of mordbid obesity 1641

10 english summary Kirsi Pietiläinen M.D., Ph.D., M.Sc. in Nutrition, Assistant Professor Helsinki University Central Hospital, Obesity Research Unit Mirjam Rongonen Päivi Karpakka Pertti Mustajoki Timo Sane Successful results of conservative treatment of mordbid obesity Background Treatment of morbid obesity in Meilahti hospital has been performed since 1984, which allows us to examine changes in patient material and treatment results over the years as well as long-term outcomes. Methods Hand-written records of weight development during the treatment were computerized and analysed retrospectively with statistical software. Results A total of 1031 patients participated in the weight loss groups from 1984 to Average baseline weight has increased over the years from 121±23kg to 142±26kg (95% CI: kg and ). The increase in weight was most pronounced in younger patients. The very low calorie diet (VLCD) improved weight-loss results. With the help of the 6 to 12 week long VLCD weight decreased 12.1±5.8% (95% CI: %) in 16 weeks. In some patients, weight tended to increase gradually soon after the end of the treatment. After a year the weight of those who were invited and came to follow-up weighing was 11.5±10,0% (95% CI: %) lower than at baseline. Not all patients lost weight, and some discontinued the treatment. Conclusions The treatment of obesity is increasingly challenging. Morbidly obese patients are becoming heavier and especially the increase in weight in obese young people is worrying. The results of the conservative treatment of severe obesity are relatively good but too many patients discontinue the treatment. The biggest challenges in the management of obesity are to increase the rate of success, to obtain permanent long-term results and to increase commitment to the treatment. 1641a

11 tieteessä liitekuvio 1. Ryhmähoitoon osallistuneiden prosentuaalinen painonmuutos vuosikymmenittäin ITT-korjattuna. Mukana vain niiden tiedot, jotka noudattivat ENE-ruokavaliota. Viikosta 26 lähtien on poistettu lihavuusleikkauspotilaat. Kuvaan on merkitty keskivirhe. Painonmuutos, % luku 2000-luku 2010-luku 1990-luku Viikot 1641b

12 liitekuvio 2. Ryhmähoitoon osallistuneiden painonmuutos (kg) vuosikymmenittäin ITT-korjattuna. Mukana vain niiden tiedot, jotka noudattivat ENE-ruokavaliota. Viikosta 26 lähtien on poistettu lihavuusleikkauspotilaat. Kuvaan on merkitty SE. Paino, kg luku 2000-luku luku luku Viikot 1641c