HYVÄT KÄDET Lehti infektioiden ehkäisystä

Transkriptio

1 HYVÄT KÄDET Lehti infektioiden ehkäisystä Kun terveydenhuoltoalan työnantajat pohtivat, miten täyttää teräviä instrumentteja koskevan direktiivin vaatimukset sekä tarpeen ottaa käyttöön sopivia ja asianmukaisia valvontatoimenpiteitä työnantajan lakisääteisten velvoitteiden täyttämiseksi, niiden pitäisi kiinnittää huomiota kaksoiskäsineiden käytön näyttöön perustuviin etuihin ympäristöissä, joissa työperäisen altistumisen riski on tavallista suurempi.

2 2 Hyvät Kädet Lehti infektioiden ehkäisystä Mölnlycke Health Care Oy Pitäjänmäentie 14, 3 krs Helsinki Puhelin: Faksi: Sähköposti: info.fi@molnlycke.com Kotisivu: Vastaavat julkaisijat: Tanska: Suomi: Norja: Ruotsi: Michael Amundsen Kaija Ojala Per Simonsen Fredrik Wallefors Toimittaja: Ann Folin Sähköposti: ann.folin@molnlycke.com Toimituskunta: Karin Mattsson Ann Folin Bobbo Hedlom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Tone Hustad Tuotanto ja painatus: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Ruotsi Kotisivu: Hyvä lukija! Tässä Hyvät kädet lehden numerossa keskitymme pisto- ja viiltohaavoihin eri näkökulmista. Aihetta käsitellään niin henkilöstön, potilaan kuin työnantajankin kannalta. Aluksi kerrotaan, mitä seurauksia voi olla terveydenhuollon työntekijöiden riskistä pistää itseään työn aikana terävällä instrumentilla, kuten kanyylilla tai neulalla. Saamme lukea trondheimilaisessa St. Olavin sairaalassa työskentelevästä leikkaussalihoitajasta Inger Elisabeth Gisvoldista ja siitä, miten kävi, kun hän kuuli saaneensa hepatiitti C -tartunnan. Sen jälkeen käsitellään uutta terävien instrumenttien aiheuttamia tapaturmia koskevaa EU-direktiiviä. Graham Johnson kertoo uudesta direktiivistä ja ehdottaa muutamia käytännön toimenpiteitä, joita työnantajat voivat toteuttaa täyttääkseen uuden lainsäädännön asettamat vaatimukset. Sen jälkeen kerrotaan erittäin mielenkiintoisesta tutkimuksesta, jonka Heidi Misteli Baselin yliopistollisesta sairaalasta on kollegoineen tehnyt (Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144: ). Tutkimuksessa selvitettiin, lisäsikö käsineiden reikiintyminen potilaan riskiä saada leikkauksenjälkeinen haavainfektio. Siinä kävi muun muassa ilmi, että leikkauskäsineen rikkoutuminen lisäsi nelinkertaisesti antibioottihoitoa saamattomien potilaiden riskiä saada infektio leikkauskohtaan tai haavaan. Tämän vuoksi on tärkeää ryhtyä toimenpiteisiin käsineiden reikiintymisen estämiseksi, ja muun muassa kaksoiskäsineiden käyttö on suositeltavaa. Hyviä lukuhetkiä! Sisällys: Sivu Hepatiitti C: Aliarvioitu uhka terveydenhuollon työntekijöille ja potilaille 3 Hepatiitti C: Kirurgi tartutti ,9 miljoonan kruunun korvaukset 4 Terävien instrumenttien aiheuttamia tapaturmia koskeva EU-direktiivi: ole valmiina 5 Bakteeripatogeenit ja leikkauskäsineiden antaman elintärkeän suojan rikkoutuminen 8 Tutkimuksen johtopäätös: epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöä on lisättävä 11 Kehon peseminen klooriheksidiinillä ennaltaehkäisevästi vähentää leikkauksenjälkeisten infektioiden riskiä 13 Ajankohtaista: Kilpailutus ja käsinevalinnat 16 Karin Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Tone

3 Hepatiitti C: Aliarvioitu uhka terveydenhuollon työntekijöille ja potilaille 3 Gunnar Angeltveit, Angeltveit & Gangdal AS, Oslo Neuvonantaja - Pieni pistos riittää kääntämään elämän päälaelleen ja tekemään sinusta kävelevän uhkan potilaille, joiden kanssa olet tekemisissä, sanoo leikkaussalihoitaja Inger Elisabeth Gisvold vakavalla äänellä. Hepatiitti C on vakava uhka kaikille leikkaussalin työntekijöille, ja siksi on ratkaisevaa, että kaikki suojaavat itsensä mahdollisimman hyvin ja noudattavat neulanpiston saatuaan tiukasti määrättyjä menettelytapoja, hän korostaa. Avoimuus - Yhden päätöksen tein heti: Selän takana kuiskailun ja kollegojen epävarmuuden välttämiseksi halusin heti puhua diagnoosista avoimesti. Siksi kerroin siitä koko osastolle: kirurgeille, sairaanhoitajille, perushoitajille, hallintotyöntekijöille ja laitoshuoltajille. Inger Elisabeth Gisvold Inger Elisabeth Gisvold oli toiminut ammatissaan 42 vuotta ja viihtyi erittäin hyvin leikkaussalihoitajana St. Olavin sairaalassa Trondheimissa. Päivä oli aivan tavallinen työpäivä vuonna 2008, kun hän avusti kirurgia vatsan leikkaushaavan sulkemisessa. Yhtäkkiä hän tunsi sormessaan neulanpiston. - Voi pahus, hän ajatteli lopettaessaan työn, suoritti määrätyt rutiinitoimenpiteet, kirjoitti raportin ja otti rutiininmukaisesti verikokeen. Sen jälkeen hän ei enää ajatellut tapahtumaa kovinkaan paljon. Tikittävä pommi useita vuosia Kaksi viikkoa neulanpiston jälkeen Gisvold kutsuttiin työterveyslääkärin vastaanotolle ja hänen elämänsä kääntyi päälaelleen: - Sinulla on hepatiitti C, mutta et saanut tartuntaa potilaalta, jota hoitaessasi sait hiljattain neulanpiston. Hänellä ei ole hepatiitti C:tä, joten meidän täytyy nyt yrittää selvittää, milloin ja miten olet saanut tartunnan. Onneksi Gisvold oli rutiininomaisesti ottanut verikokeen hepatiitti B -rokotuksen jälkeen vuonna 1997, ja tämä verinäyte testattiin nyt uudelleen. Vastaus oli päivänselvä: hepatiitti C tartunta, mutta on mahdotonta selvittää enää, milloin ja miten hän on sen saanut. - Sain yksinkertaisesti sokin, toteaa Inger Elisabeth Gisvold hiljaa. Mieleeni tuli heti kolme kysymystä: millaiseksi elämäni muuttuu nyt, voinko jatkaa työtäni tällä osastolla, jossa viihdyn niin hyvin, ja olenko mahdollisesti altistanut potilaat tartunnalle kaikki nämä vuodet? Paljon tukea osastolta - Osaston tuki oli minulle valtavan tärkeää. Heidän täytyi tietysti noudattaa määrättyjä menettelytapoja, enkä minä enää saanut osallistua leikkauksiin enkä vuorotyöhön. Minusta oli ikävää joutua luopumaan ilta- ja yövuoroista, joista pidin erityisesti. Ei ole sama asia tehdä päivävuoroa ja koordinointityötä osastolla. Myöhemmin ymmärsin, miten tärkeää kuitenkin oli, että sain jatkaa osastolla. Tästä kiinnekohdasta oli minulle paljon apua, kun sivuvaikutukset ja raskaat ajat alkoivat toden teolla. Millaista hoitoa? - Saatuani selvän mutta pelottavan diagnoosin ja tuntiessani samalla itseni kliinisesti terveeksi tarvitsin harkintaaikaa mahdollisen hoidon suhteen. Sain siitä perusteelliset tiedot, ja oli outoa ajatella, että vaikka tunsin itseni silloin terveeksi, joutuisin aloittamaan rankan hoidon, joka tekisi minut sairaaksi. Tiesin myös, että ei ollut mitään takeita siitä, että hoito poistaisi viruksen kokonaan elimistöstäni. Todennäköisyys on prosenttia, mutta viruksen genotyyppi 1:n joka minulla oli saaneista vain prosenttia pääsee siitä kokonaan eroon. Niistä, joilta virus ei poistu kokonaan elimistöstä, prosentille voi kehittyä maksakirroosi ja he saattavat tarvita maksansiirron. Myös maksasyövän riski kasvaa ja sitä kulkee koko ajan ympäriinsä eräänlaisena tartuntavarastona. Pystyäkseni tekemään varman päätöksen hoidosta otin yhteyttä Pohjois-Norjan yliopistollisen sairaalan kirurgiin, joka oli saanut saman diagnoosin, ja hän antoi minulle päätöksenteon kannalta ratkaisevat tiedot: Jos suostut hoitoon, voit aina sanoa itsellesi, että olet tehnyt voitavasi. Jos et suostu hoitoon, mietit loppuelämäsi, entä jos Hoito aloitettiin 9. marraskuuta 2008, ja siitä alkoi äärimmäisen vaikea ajanjakso.

4 4 Raskas ja epäonnistunut hoito - Hoito oli todella rankka: 1 piikki viikossa ja kuusi tablettia joka päivä 48 viikon ajan - Interferonia ja viruksia tuhoavaa lääkeainetta. Sivuvaikutuksia tuli toinen toisensa perään, sain todella kaikki mahdolliset sivuvaikutukset: kärsin flunssaoireista joka aamu, kutinasta joka yö, jatkuvasta yövalvomisesta pahoinvoinnin vuoksi, sydämentykytyksestä, päänsärystä, vatsakivuista, väsymyksestä ja huonosta ruokahalusta. Pahimpina aikoina pystyin pakottamaan aamuisin sisääni vain leipäpalan. - Tunsin itseni yksinkertaisesti masentuneeksi, mutta tyttäreni joka on lääkäri antoi minulle erittäin hyvän neuvon: Äiti älä sano, että olet masentunut vaan että tämä on rankkaa niin et masennu niin pahasti. - Yritin myös mennä työpaikkakokoukseen joka perjantai, pukeuduin vihreään työasuun, tarkistin instrumenttikärryt ja unohdin hetkeksi vaivani viikkoa kestäneen raskaan hoidon jälkeen oli aika ottaa kokeita: Ensimmäinen oli puhdas, mutta kolmen kuukauden kuluttua otetusta toisesta näytteestä kävi ilmi, että virus oli palannut. Koepala maksasta on otettu ja tietokonetomografiatutkimus tehty ja tunnen itseni kliinisesti terveeksi, mutta käyn puolen vuoden välein tarkastuksessa, jossa otetaan verikokeet ja tehdään tietokonetomografia- ja ultraäänitutkimus. Olen alkanut harrastaa säännöllisesti liikuntaa ja tunnen oloni kohtuullisen hyväksi erityisesti työkavereiden ja perheen mahtavan tuen ansiosta. - Suostuisinko hoitoon uudelleen? Tuskinpa Miksi ei ammattitauti - Sen lisäksi, että taistelin sivuvaikutuksia vastaan, jouduin kaiken kurjuuden keskellä taistelemaan oikeuksieni puolesta työntekijänä. Menetin vuorotyölisäni, ja siksi taloudellinen tilanteeni heikkeni. - Saadakseni korvausta ja hepatiitti C -tartuntani hyväksytyksi ammattitaudiksi minun oli todistettava NAV:lle (työ- ja hyvinvointihallinto), että sain sen työpaikalla. Se ei ollutkaan helppoa. Yhteydenpidosta NAV:hen muodostui minulle niin kuin monille muillekin valtava haaste. Minun kannaltani oli ratkaisevaa, että NSF (Norjan sairaanhoitajaliitto) osoitti minulle maksuttoman asianajajan. Kaikki neulanpistot on syytä dokumentoida perusteellisesti - Minun neuvoni kaikille neulanpiston saaneille tai muulle erityiselle tartuntavaaralle altistuneille on seuraava: Ota heti verikoe ja laadi tapaturmasta asiakirja (osastonhoitajan allekirjoittama), jossa on tarkat tiedot siitä, missä (missä huoneessa), missä leikkauksessa (potilas) ja milloin se tapahtui. Kaikki tämä voi olla kirjaimellisesti kullanarvoista, jos saat tartunnan. - Varmista, että toimintaohjeet, raporttilomake ja välineastia ovat helposti saatavilla, ja lähetä kokeet heti työterveyshuoltoon ja mikrobiologiseen laboratorioon. Erityiset riskitoimenpiteet Vaara saada neulanpisto ja tartunta on erityisen suuri useissa erityyppisissä toimenpiteissä: Leukakirurgia/Hammaslääkärintyö Gynekologia Verisuonet/Thorax Ortopedia (luunsirut, sahat, taltat) Paksu- ja peräsuolikirurgia, jossa ommellaan sokkona ja tunnustellaan sormenpäällä, missä neula kulkee Ehkäistävä laajasti ja tehokkaasti Hepatiitti C ei ole merkittävä uhka vain terveydenhuollon työntekijöille ja potilaille vaan myös Norjan terveystaloudelle. Tarpeettomat sairaalainfektiot ovat kalliita, mutta vieläkin kalliimpaa on menettää taitava kirurgi tai leikkaussalihoitaja. - Olen yllättynyt siitä, miten vähän monessa paikassa panostetaan hepatiitti C:n ehkäisemiseen. Miksi ei testata ja tunnisteta riskipotilaita paljon laajemmin kuin nyt? testata ja tunnisteta riskeille alttiina olevia terveydenhuollon henkilöstön ryhmiä rutiininomaisesti? painoteta enemmän hyvän työskentelytekniikan kehittämistä? vaadita kaikkia käyttämään hyviä indikaattorikäsineitä? painoteta määrättyjen menettelytapojen noudattamista pistotapaturmien yhteydessä? Kasvava uhka Hepatiitti C on kasvava uhka siksi, että se on alidiagnosoitu, monet kantajat ovat huumeidenkäyttäjiä ja Norjaan tulee maahanmuuttajia useista Euroopan ulkopuolisista maista. Rokotetta ei ole, hoito on vaikeaa ja tulos epävarma. Hyvä ennaltaehkäisy on ainoa keino saada tuloksia. Hepatiitti C: Kirurgi tartutti ,9 miljoonan kruunun korvaukset Ote Aftenposten-lehdestä Hepatiitti C:tä kantava henkilökunta voi tulla kalliiksi terveysalan yritykselle. Norjan potilasvahinkokorvaus on maksanut noin 2,9 miljoona kruunua korvauksia siksi, että eräs Pohjois-Norjan yliopistollisen sairaalan UNN:n kirurgi tartutti viruksen 10 potilaaseen. Yhdeksän potilasta vaati korvauksia, ja Norjan yleisradioyhtiön NRK:n mukaan niitä on myönnetty tähän mennessä seitsemälle. Tartunta selvisi kirurgille vuonna Sen seurauksena 386 hänen leikkaamaansa potilaasta tutkittiin ja kävi ilmi, että hän oli tartuttanut viruksen kymmeneen heistä.

5 Terävien instrumenttien aiheuttamia tapaturmia koskeva EU-direktiivi: ole valmiina 5 Graham Johnson, RSCPHN (OH), kliininen johtaja sairaanhoito, Bupa Health and Wellbeing. Päättäjien on pantava terävien instrumenttien aiheuttamien tapaturmien ehkäisemistä terveydenhuoltoalalla koskeva Euroopan unionin direktiivi täytäntöön alle 24 kuukauden kuluessa. GRAHAM JOHNSON käsittelee artikkelissaan käytännön toimia, joiden avulla työnantajat voivat nyt valmistautua tämän lainsäädännön täytäntöönpanoon. Uusi terävien instrumenttien aiheuttamien tapaturmien ehkäisemistä koskeva EU-direktiivi edellyttää, että kaikki terveydenhuoltoalalla toimivat organisaatiot toteuttavat toimenpiteitä työntekijöidensä neulanpistotapaturmien ehkäisemiseksi ja vähentämiseksi sekä työtapaturmien esiintymis- ja sairastumistiheyden vähentämiseksi. Useat julkiset ja yksityiset terveydenhuoltoalalla toimivat organisaatiot ympäri Eurooppaa ovat tunnustaneet, että on tarpeen parantaa terveydenhuollon työntekijöiden turvallisuutta, pienentää tapaturmille altistuneiden työntekijöiden hoitokustannuksia ja välttää kalliiksi käyviä oikeudenkäyntejä. Ne ovat jo ennen uuden lainsäädännön voimaantuloa siirtyneet käyttämään lääkinnällisiä laitteita, joiden suunnittelussa on otettu turvallisuus erityisesti huomioon. Leikkausosasto on ympäristö, jossa neulanpistotapaturmia voidaan ehkäistä, mutta jossa ne usein jäävät huomaamatta tai huomiotta. Yli kolmasosa vuosina sairaalaosastolla (43 %) tai poliklinikalla (37 %) ja noin viidesosa tehohoidossa (22 %) ja leikkaussaleissa (20 %) sattuneista tapaturmista olisi voitu estää, jos olisi noudatettu yleisiä varotoimia ja kliininen jäte olisi hävitetty turvallisesti. 1 Tutkimuksessa, johon osallistui suuren aluesairaalan 98 kirurgia 2, 44 prosenttia heistä myönsi nimettömänä saaneensa neulanpiston. Tutkimuksessa todettiinkin, että neulanpistotapaturmien ilmaantuvuudesta ei todennäköisesti aina ilmoiteta varsinkaan kirurgian alalla. EU:n direktiivin tavoitteet voidaan tiivistää seuraavasti: Saada aikaan mahdollisimman turvallinen työympäristö. Ehkäistä kaikkien terävien lääketieteellisten instrumenttien työntekijöille aiheuttamat tapaturmat. Suojella työntekijöitä, joita vaara koskee. Määritellä kokonaisvaltainen toimintamalli, jolla vahvistetaan toimintaperiaatteita riskinarviointia, riskien torjuntaa, koulutusta, tiedotusta, tietoisuuden lisäämistä ja seurantaa varten. Vahvistaa reagointi- ja seurantamenettelyt. Isossa-Britanniassa valmistellaan direktiivin siirtämistä osaksi kansallista lainsäädäntöä ja suunnitellaan, että työturvallisuutta valvova viranomainen HSE (Health & Safety Executive) käynnistää kuulemisohjelman, ennen kuin päätetään, miten direktiivi pitäisi saattaa osaksi työturvallisuutta koskevaa lainsäädäntöä. HSE saattaa tietysti päättää, että olisi yksinkertaisempaa sisällyttää direktiivi olemassa olevaan lainsäädäntöön sitä tukevien tietojen ja ohjeiden kanssa, jotta ei Graham Johnson lisättäisi työnantajien taakkaa. Esimerkiksi terveydelle vaarallisten aineiden valvontaa koskevassa COSHH-lainsäädännössä edellytetään, että työnantajat arvioivat riskit ja valitsevat mielekkäät ja toteuttamiskelpoiset valvontatoimenpiteet soveltamalla hierarkkista lähestymistapaa: koska terveydenhuollon luonteeseen kuuluu, että siinä altistutaan veriteitse tarttuville viruksille, niille altistumista ei ehkä ole käytännössä mahdollista estää. Siksi terveydenhuollon työntekijöiltä edellytetään riskien valvontaa suojatoimenpiteillä, jotka ovat työtehtävien ja riskien kannalta asiaankuuluvia ja tarkoituksenmukaisia. Niitä voisivat olla asianmukaisten työprosessien, järjestelmien ja teknisen valvonnan suunnittelu ja soveltaminen sekä sopivien laitteiden samoin kuin henkilökohtaisten suojavarusteiden käyttö muiden riskien ehkäisymenetelmien lisäksi silloin, kun altistumista ei voida saada riittävän hyvin hallintaan muilla tavoin. Jos työnantajat eivät noudata näitä periaatteita, sillä voi olla haitallisia vaikutuksia terveydenhuoltoalan työntekijöille ja työnantajille. Jokainen terveydenhuoltoalan työntekijä varmasti kannattaa ajatusta siitä, että tapaturmainen altistuminen verelle ja muille fysiologisille nesteille pitäisi pyrkiä kaikin tavoin välttämään käyttämällä työpaikalla turvallisia menetelmiä.

6 6 Safe working technique for skin closure instead of using a sharp suture needle Työnantajien pitäisi valmistautua direktiivin voimaantuloon kysymällä itseltään seuraavaa: Onko organisaatiolla terävien instrumenttien aiheuttamien tapaturmien hallintaa varten toimintaperiaatteet ja menettelyt, joissa määritetään roolit, vastuut ja järjestelyt? Onko organisaatio tehnyt asianmukaiset ja riittävät riskiarvioinnit? Onko organisaatio antanut työntekijöille asianmukaiset ja riittävät ohjeet ja koulutuksen, jotta tartuntariski voidaan minimoida tehokkaasti? Onko organisaatio aloittanut aktiivisen seurannan esimerkiksi tarkastamalla, että järjestelyt toteutetaan ja valvonta toimii? Onko organisaatio aloittanut ennakoivan seurannan esimerkiksi tutkimalla asiaankuuluvat terävien instrumenttien aiheuttamat tapaturmat? Onko organisaatio auditoinut toimintaperiaatteiden ja menettelyjen täytäntöönpanon ja noudattamisen? Onko organisaatiolla ennakoivaan seurantaan, tilanteeseen reagoivaan tutkimukseen ja auditointiin perustuva parantamissuunnitelma? Valvontatoimenpiteet Terävien instrumenttien aiheuttamia tapaturmia koskevan EU-direktiivin yleisenä tavoitteena on ehkäistä kaikkien terävien instrumenttien terveydenhuoltoalan työntekijöille aiheuttamia tapaturmia neulanpistot mukaan lukien. Sen varmistamiseksi, että työnantajat pystyvät täyttämään lakisääteiset velvoitteensa, niiden on toteutettava seuraavat valvontatoimenpiteet: Poistaminen Luovutaan terävien instrumenttien tarpeettomasta käytöstä menettelytapoja muuttamalla ja riskinarvioinnin tulosten perusteella. Turvalliset menettelyt Määritellään ja pannaan täytäntöön turvalliset menettelyt terävien lääketieteellisten instrumenttien käyttöä sekä niiden ja kontaminoituneen jätteen hävittämistä varten. Suojamekanismit Otetaan käyttöön lääketieteellisiä instrumentteja, joissa on sisäänrakennettuja turvallisuusteknisiä suojamekanismeja. Henkilönsuojaimet Käytetään henkilönsuojaimia, kuten suojakäsineitä, leikkauskasvonsuojia, leikkaustakkeja jne. Kaksoiskäsineet Sillä aikaa, kun työnantajat odottavat työterveyden ja -turvallisuuden alan lainsäätäjien päätöstä tämän ammattitautiriskin hallintaa koskevasta strategiasta, he voisivat jo tehdä paljon estääkseen tapaturmaisen altistumisen veriteitse tarttuville viruksille. Kaksoiskäsineiden käytön edut on tunnustettu, ja käsineen lateksikalvolla näyttää olevan pyyhkimisvaikutus. 3 Kaksoiskäsineiden pyyhkimisvaikutusta käsiteltiin myös Lefebvre et al:n tutkimuksessa 4, missä havaittiin, että kaksoiskäsineet antavat käyttäjälleen neulanpistotapaturman sattuessa ylimääräisen suojan, koska niiden kaksi käsinekerrosta pyyhkivät pois huomattavan osan verestä ja muista fysiologisista nesteistä, joita terävässä esineessä saattaa olla sen läpäistessä käsineen. Vaikka neula tai terävä instrumentti puhkaisee käsineen helposti, tartunnan siirtymisen riski on huomattavasti pienempi. Kaksoiskäsineiden käyttö vähentää riskiä altistua potilaan verelle jopa 87 prosentilla ulomman käsineen rikkoutuessa. Veren määrä ei-ontossa ommelneulassa vähenee jopa 95 prosenttia sen puhkaistessa kaksi käsinekerrosta, mikä pienentää viruskuormaa kontaminoituneen neulan piston tai terävän instrumentin aiheuttaman tapaturman yhteydessä. 5 Kaksinkertaisten käsineiden käyttö erityisesti steriilin kirurgisen toimenpiteen aikana on muodostumassa yhä yleisemmäksi käytännöksi terveydenhuollon ammattilaisilla, kun on havaittu, että se pienentää veriteitse tarttuvaan virukseen liittyvää riskiä. Käytettäessä kaksoiskäsineitä, joissa sisempi käsine on värillinen ja joissa on reikiintymisen osoittava indikaatiojärjestelmä, käyttäjä huomaa ulomman käsineen rikkoutumisen. Monissa kliinisissä julkaisuissa on käsitelty kaksien käsineiden käytön etuja. The Cochrane Review julkaisi vuosina 2003, 2006 ja 2009 katsaukset siitä, miten kaksoiskäsineiden käyttö vähentää leikkauksen aikana tapahtuvia ristitartuntoja. 6 Tämä tukee reiän osoittavan indikaatiojärjestelmän sisältävien kaksoiskäsineiden käyttöä, koska sen ansiosta kaksien käsineiden käyttäjät huomaavat reiät helpommin kuin yksien käsineiden käyttäjät. Katsauksessa kommentoitiin myös sorminäppäryyden vähenemistä kaksoiskäsineitä käytettäessä. Katsauksessa väitetään, että kaksoiskäsineiden käyttö ei aiheuttanut merkittävää määrää reikiä ulompaan käsineeseen, mikä viittaa siihen, että se vaikutti hyvin vähän sorminäppäryyteen. Mansourin et al 7 tutkimuksessa vertailtiin veren siirtymistä lateksista ja nitriilistä valmistettujen käsineiden läpi ja todettiin, että yksinkertaiset nitriilikäsineet antoivat paremman suojan kuin yksinkertaiset lateksikäsineet mutta kaksinkertaiset lateksikäsineet antoivat paremman kuin kummastakaan materiaalista valmistetut yksinkertaiset käsineet. Runsas altistuminen verelle invasiivisissa leikkauksissa lisää veriteitse siirtyvien patogeenien siirtymisen riskiä potilaiden ja leikkaushenkilökunnan välillä. Sekä potilaiden että leikkausryhmän on suojauduttava riskeiltä, joita voidaan vähentää leikkauskäsineiden kaltaisilla suojilla. Käsineet voivat kuitenkin reikiintyä, jolloin niiden suojavaikutus heikkenee. Joissakin leikkaustyypeissä käsineistä rikkoutuu peräti 78 prosenttia, ja jopa laparoskopiassa käsineistä rikkoutuu 20 prosenttia. 8 Käsineiden reikiintyminen jää myös usein havaitsematta kirurgeilta ja hoitajilta jää huomaamatta jopa 92 prosenttia rei istä, mikä lisää ristitartunnan riskiä. 9

7 Terävien instrumenttien aiheuttamien tapaturmien riskit Monet terveydenhuollon ammattilaiset ajattelevat veriteitse tarttuvista viruksista, että eivät ne minuun tartu. Tosi asiassa tartunnan tarvitsee tapahtua vain kerran, ja se riittää muuttamaan työntekijän elämän hetkessä. Altistumisista veriteitse tarttuville viruksille on esitetty monia esimerkkejä raporteissa, kliinisissä tutkimuksissa ja mediassa. Altistuminen on silti yleistynyt vuosi vuodelta. Seuraavat esimerkit osoittavat, miten veriteitse tarttuville viruksille voi altistua monella eri tavalla. Henkilökohtaiset ja taloudelliset riskit Neulanpistotapaturman taloudelliset kustannukset voivat olla terveydenhuoltoalan työntekijöille huimia, kun otetaan huomioon kokeet, lääkkeet, neuvonta, määrittämättömän ajan töistä poissa olevan työntekijän sijaisen kustannukset, ylityökorvaukset ja työnvälitystoimiston maksut sekä oikeudenkäyntikulut, jotka voivat olla mittaamattomat. Kirurgille sattuneen tapaturman aiheuttamat kustannukset voivat olla vielä suuremmat. Vuonna 1996 tehdyssä tartuntatautikatsauksessa tarkasteltiin kahta tutkimusta, joihin osallistui hepatiitti B -virustartunnan saaneiden kirurgien leikkaamia potilaita. Ensimmäisessä katsauksessa tarkasteltiin 310:tä potilasta, joista 20 (6 %) oli saanut hepatiitti B:n kirurgi X:n suorittamassa leikkauksessa. 10 Toisessa raportissa 11 testattiin yhteensä 31 potilasta. Kirurgi A:lla oli 16 ja kirurgi B:llä 15 potilasta, jotka oli testattava. Kahden kirurgi A:n potilaan tulos oli positiivinen, ja kaikkien kirurgi B:n potilaiden tulos negatiivinen. Mielenkiintoista oli, että kirurgi X ja kirurgi A eivät raporttien mukaan käyttäneet kaksoiskäsineitä. Kirurgi B:llä oli kuitenkin tapana käyttää kahta käsineparia kaikissa kirurgissa toimenpiteissä. Nämä tapaukset osoittavat, mitä muita kustannuksia voi syntyä veriteitse tarttuvista viruksista. Kummassakaan raportissa ei kerrottu kaikkien potilaiden tutkimisen tai mahdollisesti maksettujen korvausten aiheuttamista taloudellisista kustannuksista. On hyvin todennäköistä, että organisaatio, jossa nämä kirurgit työskentelivät, sai kantaakseen suuren taloudellisen taakan. työntekijän oli vaikea ylettää laittamaan neula teräville instrumenteille tarkoitettuun jäteastiaan, koska potilaan ympärillä olevat muut varusteet estivät häntä siirtämästä vaunuaan jäteastian luo. Työntekijä asetti käytetyn neulan työtasolle siksi aikaa, kun hän hoiti edelleen vuotavaa haavaa. Kun hän sitten kurotti ottamaan paperipyyhettä, hänen ranteensa osui neulaan. Työntekijällä diagnosoitiin myöhemmin viruksen oireet. Tapausta tutkittaessa havaittiin, että työntekijälle kerrottiin potilaan tartuntatilanteesta vasta tapaturman jälkeen eikä häntä valvottu toimenpiteen aikana. Sairaalan järjestelmiä tutkittaessa havaittiin puutteita asianmukaisen riskinarvioinnin tekemisessä silloin, kun oli riski altistua veriteitse tarttuville viruksille. Sairaalassa ei myöskään suoritettu niihin liittyvää asianmukaista valvontaa eikä annettu koulutusta eikä siellä ollut asianmukaisia järjestelyjä turvallisten työskentelytapojen tehokasta seurantaa ja tarkistamista varten. HSE lähetti toukokuussa 2008 neljä ilmoitusta parantamista vaativista asioista, jotka sairaala toteutti. Tarve ehkäistä henkilökohtaisia neulanpistotapaturmien riskejä ja altistumista veriteitse tarttuville viruksille on johtanut sellaisen lainsäädännön toteuttamiseen, jolla vähennetään työperäisten tautien ilmaantuvuus- ja esiintymistiheyttä terveydenhuollossa. Kun terveydenhuoltoalan työnantajat pohtivat, miten täyttää teräviä instrumentteja koskevan direktiivin vaatimukset sekä tarpeen ottaa käyttöön sopivia ja asianmukaisia valvontatoimenpiteitä työnantajan lakisääteisten velvoitteiden täyttämiseksi, niiden pitäisi kiinnittää huomiota kaksoiskäsineiden käytön näyttöön perustuviin etuihin ympäristöissä, joissa työperäisen altistumisen riski on tavallista suurempi. 7 Työperäinen altistuminen hepatiitti C:lle Työperäisen hepatiitti C:lle altistumisen vaarat korostuvat erään terveydenhuoltoalan työntekijän tapauksessa. Hän oli ollut sairaalassa harjoittelussa kolme viikkoa, kun häntä käskettiin ottamaan verikoe potilaalta, jonka tiedettiin olevan hepatiitti C -viruksen kantaja. Näytteen ottamisen jälkeen Lähteet: 1 HIV and AIDS: information and guidance in the occupational setting. Health Protection Agency (2008) 2 Thomas W.J., Murray J.R. The incidence and reporting rates of needle-stick injury amongst UK surgeons. Ann R Coll Surg Engl Jan;91(1):12-7. Epub 2008 Nov 4. [abstract]. 3 The management of health, safety and welfare issues for NHS staff, Lefebvre D.R., Strande L.F., Hewitt C.W. An enzymemediated assay to quantify inoculation volume delivered by suture needlestick injury: two gloves are better than one. J Am Coll Surg 2008;206: Brendon L Marczan. Gimbel law enforcement gloves & Gimbel Surgical Gloves Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3.Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July Mansouri M et.al. Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials Occup Med (Lond) 2010;60: Florman et al. Efficacy of Double Gloving with an Intrinsic. Indicator System. Surgical Infections 2005; 6: Maffulli N et al. Glove perforation in hand surgery. J Hand Surg. 1991;16A: Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Lessons from two linked clusters of acute Hepatitis B in cardiothoracic surgery patients. Communicable Diseases Review 1996; Aug 16;6(9):R Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Response to the discovery of two practicing surgeons infected with Hepatitis B. Communicable Diseases Report 1996; Aug 16;6(9):R

8 8 Bakteeripatogeenit ja leikkauskäsineiden antaman elintärkeän suojan rikkoutuminen Toimittaja Ian Mason (työterveystieteen Phd ja lääketieteen toimittaja) Graham Johnson kirjoittaa toisaalla tässä lehdessä tulevista EU-direktiiveistä, joiden tarkoituksena on suojella terveydenhuollon työntekijöitä neulanpistoilta ja muilta terävien instrumenttien aiheuttamilta työperäisiltä tapaturmilta. Kyse on tärkeästä uudesta lainsäädännöstä, joka perustuu joukkoon käytännön valvontatoimenpiteitä. Valitettavasti menneisyys on osoittanut, että valvontatoimenpiteiden noudattaminen on usein puutteellista, mikä puolestaan lisää neulanpistotapaturmien esiintymisen todennäköisyyttä jatkossakin, kunnes kaikki terävät instrumentit poistuvat leikkausosastolta (mikä ei ole kovin todennäköistä!). Leikkauskäsineen tai muun suojan rikkoutuminen aiheuttaa vaaratilanteen niin kirurgille kuin potilaallekin. Kun neula, luunsiru tai leikkausinstrumentti puhkaisee käsineen, suoja rikkoutuu ja bakteerit tai virukset pääsevät kulkeutumaan eteenpäin. Usein riskinarvioinnissa keskitytään kirurgiin, joka voi saada HIV- tai hepatiitti- tai muun veriteitse siirtyvän patogeenin tartunnan potilaalta. Baselin ylipoistossa työskentelevien Dr Heidi Mistelin ja kollegoiden tutkimus osoittaa kuitenkin, että on myös otettava huomioon se, että kirurgi voi tartuttaa potilaan käsineeseen tulleen reiän kautta 1 Pantuaan merkille, että leikkauskäsineisiin tulee leikkausten aikana usein reikiä, Dr Misteli päätti tutkia, lisäävätkö käsineisiin tulleet reiät potilaan riskiä saada leikkauksen jälkeinen haavatulehdus. Kaksinkertainen määrä Dr Misteli tutki vuoden aikana tehtyä leikkaustoimenpidettä. Niistä 677:ssä leikkauskäsineeseen tuli reikä. Yhteensä leikkauskohtiin tulleita tulehduksia oli 4,5 prosentissa tapauksista. Alustavat tulokset osoittivat, että leikkauskäsineen rikkoutuminen kaksinkertaisti haavatulehdusten määrän ja käsine meni rikki 16 prosentissa leikkauksista. Kun tuloksia analysoitiin, jotta voitiin ottaa huomioon se, oliko potilas saanut antibiootteja ennen leikkausta, tehtiin mielenkiintoinen havainto, että haavatulehdusten määrä ei lisääntynyt potilailla, jotka olivat saaneet antibiootteja. Sen sijaan potilailla, jotka eivät olleet saaneet antibiootteja, käsineiden rikkoutuminen leikkauksen aikana suurensi leikkaushaavan tulehdusriskin nelinkertaiseksi mikä oli sinällään hyvin looginen tutkimustulos. Kun antimikrobista profylaksia ei käytetä, käsineiden rikkoutumiseen liittyy haavakohdan infektio 12,7 %:ssa tapauksista, kun taas tulehdusten osuus oli 2,9 % tapauksissa, joissa aseptiikka oli ollut moitteeton, tutkijat kirjoittavat. Ero osoittautui tilastollisesti merkitseväksi. Käsineiden rikkoutumisriskin vähentämiseen tähtäävät toimenpiteet kuten kaksoiskäsineiden käyttö ja käsineiden vaihtaminen tietyin väliajoin ovat tehokkaita ja turvallisia, ja työntekijöitä olisi kannustettava toteuttamaan niitä, tutkijat sanovat. Heidän mielestään antimikrobisen profylaksin käyttöä pitäisi laajentaa, jotta voitaisiin estää leikkauskohdan infektoituminen, mutta he huomauttavat, että tämän strategian etuja olisi verrattava kustannuksiin ja ennaltaehkäisevän antibioottien käytön haittavaikutuksiin, kuten lääkeaineiden aiheuttamiin reaktioihin sekä bakteerien lisääntyvään vastustuskykyyn. Reikiintymismäärä Dr Mistelin saama tulos, jonka mukaan 16 prosentissa kaikista toimenpiteistä rikkoutui käsine, voi vaikuttaa paljolta, mutta kirjallisuudessa on hurjempiakin esimerkkejä. Yhdysvaltain Baltimoren Johns Hopkinsin sairaalan urologiaan erikoistunut henkilöstö julkaisi hiljattain tutkimuksen, jonka mukaan käsineitä menee rikki lähes joka kolmannessa tapauksessa (29 %). Tätä tutkimusta pidetään ensimmäisenä urologian alaan liittyvistä toimenpiteistä tehtynä käsineiden rikkoutumista selvittävänä tutkimuksena, ja sen mukaan suurin osa käsineiden rikkoutumisista oli hyvin pieniä reikiä (23,3 %) ja ne havaittiin 12,5 %:ssa endoskopioista, 25 %:ssa laparoskopioista ja 3,6 %:ssa avoimista leikkauksista. Käsineiden rikkoutumisen ja leikkauksen keston, kirurgin kokeneisuuden ja käsinemerkin välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota. Tulosten valossa

9 tutkijat suosittelevat kaksoiskäsineiden käyttöä urologisissa leikkauksissa, jotta voidaan välttää mikroskooppisten reikien kautta tapahtuvia ristitartuntoja. 9 Kun reikiä tulee Mikroreiät ovat pieniä, mutta bakteerit ovat vielä pienempiä! Bakteerien siirtyminen käsineiden pikkuruisten reikien läpi todellisissa työtilanteissa on ollut vaikea tutkimuskohde. Joitakin kokeellisia tutkimuksia on kuitenkin tehty. Saksan Geifswaldissa toimivan Ernst Moritz Arndt yliopiston hygienian ja ympäristölääketieteen instituutissa työskentelevä professori Dr Ojan Assadian on kollegoineen mitannut käsineiden reikien läpi siirtyvien bakteerien pitoisuuksia leikkausolosuhteissa. 2 Tutkimusryhmä havaitsi, että käsineistä 15 %:ssa on mikroreikiä ja niistä 82 % jäi leikkausryhmältä huomaamatta. Leikkauksen aikana käytettyjen pyyhkäisynäytteiden ottaminen osoitti, että leikkauskohdasta siirtyi bakteereita kirurgin ulomman käsineen kautta sisemmän käsineen pintaan yhdessä 20 käsineestä. Professori Assadian suositteleekin käsineiden vaihtamista 90 minuutin välein, vaikka käytettäisiinkin kaksoiskäsineitä. Toisessa näitä tuloksia vahvistavassa samassa yliopistollisessa laitoksessa tehdyssä tutkimuksessa Dr Nils-Olaf Hübner jäljitti kollegoineen bakteerien siirtymistä rikkoutuneiden leikkauskäsineiden kautta (kaksoiskäsineitä käyttävillä kirurgeilla) 3 potilaisiin, joille tehtiin vatsaonteloleikkausta. Tässäkin tutkimuksessa verrattiin pyyhkäisynäytteitä kirurgin sisemmästä käsineestä löydettäviin bakteereihin. Siirtymisen katsottiin voitavan osoittaa tapahtuneen, jos samanlaisia bakteereja (sama laji ja antibioottitutkimus) löytyi potilaan haavan pyyhkäisynäytteestä ja kirurgin sisemmästä käsineestä. 20 peräkkäisessä toimenpiteessä ulommaisista leikkauskäsineistä 10 %:ssa oli mikroreikiä, kun käsineitä oli käytetty keskimäärin 100 minuuttia. Kuudessa tapauksessa bakteereiden siirtyminen tunnistettiin mikrobiologisin menetelmin. Ulommista käsineistä 5 %:ssa ja sisemmistä käsineistä 1 %:ssa havaittiin bakteerien siirtymistä mikroreikien läpi. Osoitimme, että mikro-organismien siirtymisen riski leikkauskäsineissä olevien havaitsemattomien mikroreikien läpi leikkauksen aikana on suuri. Koska mikroreikien lukumäärä kasvaa käytön keston myötä, käsineitä olisi vaihdettava vähintään 90 minuutin välein, jotta turvallinen suoja saataisiin säilytettyä, Dr Hübner toteaa. Muutoksen aika Näiden tietojen perusteella hän suosittelee, että kirurgi ja ensimmäinen avustava lääkäri vaihtaisivat käsineitä 90 minuutin välein ja toinen avustava lääkäri ja leikkaussalihoitaja 150 minuutin välein. Saksalainen lääketieteen seura (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF) onkin hyväksynyt tämän suosituksen. Dr Hübner lisää vielä, että hänen tutkimusryhmänsä suositus on erityisen tärkeä silloin, kun on tarve pyrkiä äärimmäiseen steriiliyteen (esimerkiksi tekonivelleikkauksissa) ja kun potilaan tiedetään sairastavan veriteitse Käsineen vaihto kun päällyskäsine on rikkoutunut tarttuvaa sairautta tai kun käsineiden rikkoutumisriski on erityisen suuri (luukirurgia). Kaksoiskäsineiden käyttö vähentää huomattavasti mikroreikien syntymistä sisempään käsineeseen, hän sanoo, ja lisää vielä, että indikaattorikäsineiden käyttö auttaa havaitsemaan reikien syntymisen nopeasti ja käsineitä voidaan tarvittaessa sen vuoksi vaihtaa useamminkin kuin 90 minuutin välein. Nykyisessä tutkimuksessa 70 % syntyneistä rei istä (ulomman käsineen) havaittiin indikaattorikäsineiden ansiosta. Tämä tieto yhdessä sen tosiseikan kanssa, että vain yksi tässä tutkimuksessa tutkituista sisäkäsineistä oli rikki, osoittaa, että kaksoiskäsineiden indikaattorijärjestelmä on luotettava mikro-organismien siirtymisen estämismenetelmä. Hiljattain tehdyssä espanjalaistutkimuksessa selvitettiin käsineiden reikiintymistä ja saatiin edellistä vahvistavia tuloksia, joiden mukaan sisäkäsine toimii suojana neljässä viidestä tapauksesta, jos ulompi käsine menee rikki 4. Tämä vastaa täysin muita makrotasolla tehtyjä tutkimuksia, joiden mukaan kaksoiskäsineiden käyttö voi vähentää neulanpistotapaturman jälkeen siirtyvän veren määrää 5,6. Käsihygienia Maalaisjärjellä voisi ajatella, että mikro-organismien siirtymisen riski lääkäristä potilaaseen rikkoutuneen käsineen läpi olisi pienempi, jos lääkärit noudattaisivat parasta mahdollista käsihygieniaa ennen kuin pukevat käsineet käsiinsä. Mitä puhtaasta kädestä edes voisi siirtyä eteenpäin? Valitettavasti tutkimuksessa toisensa jälkeen todetaan, että käsihygieniaa noudatetaan todella huonosti. Juuri julkaistussa tutkimuksessa (kesäkuu 2011) hollantilaiset tutkijat tarkkailivat salaa leikkaussalihenkilöstöä, kuten anestesialääkäreitä, anestesiahoitajia, kirurgeja, leikkaussalihoitajia ja lääketieteen opiskelijoita. Tulokset olivat hämmentäviä. Käsihygieniaa noudatti vain 2 % kaikista leikkaussaliin menevistä ja 8 % kaikista leikkaussalista lähtevistä. Lisäksi invasiivisissa toimenpiteissä, kuten intubaatiossa tai verisuonikanyylien asennuksessa nähtiin käytettävän muita kuin leikkauskäsineitä. Samanlaisessa sveitsiläisessä tutkimuksessa 7 selvitettiin käsihygienian noudattamista kirurgisilla osastoilla yhdeksässä Euroopan maassa sekä Israelissa ja todettiin käsihygienian noudattamisessa olevan suurta sairaaloiden välistä vaihtelua 14%:sta 76 %:iin. Hong-

10 10 kongilaisista sairaalatyöntekijöistä 8 tehdyssä tutkimuksessa saatiin yksityiskohtaisia tietoja siitä, miten kirurgisella ja muilla sairaalan osastoilla, päivystyspoliklinikalla ja teho-osastolla rikottiin hygieniaohjeita. Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa saatiin selville, että ohjeita noudatettiin paremmin eli 70 %:ssa tapauksista noudatettiin sekä käsihygieniaa että käytettiin käsineitä. Käsineiden käytössä ohjeita rikottiin eniten siinä, että käsineitä ei vaihdettu eri toimenpiteiden välillä samaa potilasta hoidettaessa. Lisäksi useammassa kuin joka neljännessä tapauksessa käsineitä ei käytetty toimenpiteissä, joissa työntekijä altistui verelle, muille kehonnesteille, eritteille, rikkoutuneelle iholle tai limakalvoille. Pintaongelma Kun pohditaan käsihygieniaa, on puututtava myös niin sanottuun pintaongelmaan. Terveydenhuollon työntekijät huolehtivat suojautumisesta, kun he ovat tekemisissä potilaan kanssa, mutta eivät kiinnitä huomiota lähiympäristöönsä. Potilaan lähellä olevan alueen pinnat, joissa on monille lääkeaineille vastustuskykyisiä organismeja, voivat myös saastua. Metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureus (MRSA) ja vankomysiinille vastustuskykyinen enterokokki (VRE) voivat elää päivistä viikkoihin sairaalan pinnoilla. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että terveydenhuollon työntekijät voivat saastuttaa kätensä tai käsineensä koskemalla saastuneisiin pintoihin ja että siitä seuraa todennäköisesti potilaan tartuttaminen 9. Erään tutkimuksen mukaan terveydenhuollon työntekijät saastuttivat kätensä tai käsineensä lähes yhtä todennäköisesti koskettamalla ympäristöä huoneessa, jossa VRE:tä kantava potilas oli, kuin koskettamalla itse potilasta. Tuossa tutkimuksessa käsineiden todettiin olevan erittäin hyvä suoja käsien saastumista vastaan 10. Tenorio et al. tekivät mielenkiintoisen havainnon, että terveydenhuollon työntekijät olivat hyvin usein saaneet VRE:tä iholleen oltuaan kosketuksissa bakteeria kantavien potilaiden kanssa. Tutkijat huomasivat, että vaikka käsineiden käyttö vähensi käsien saastumista, useilla työntekijöillä oli siitä huolimatta käsissään potilaan VRE-kantoja sen jälkeen, kun he olivat riisuneet käsineet (silloinkin, kun käsineissä ei ollut reikiä). Pidettiin todennäköisenä, että saastuminen tapahtui käsineiden riisumisen yhteydessä. Tämä tulos korostaa huolellisen käsienpesun / käsien desinfioinnin tärkeyttä käsineiden riisumisen jälkeen 11. On itse asiassa arvioitu, että % terveydenhuollossa tapahtuvista infektioista johtuu terveydenhuollon työntekijöiden käsien kautta tapahtuvista ristitartunnoista, kun he ovat saaneet tartunnanaiheuttajaa käsiinsä suorassa kosketuksessa potilaaseen tai epäsuorasti kosketettuaan saastuneita pintoja 12. Ja viimeisenä on vielä iänikuinen henkilöstön koruihin liittyvä ongelma. Hiljattain tehdyssä 465 norjalaiselle terveydenhuollon työtekijälle käsien mikrofloorasta tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että rannekellon käyttöön liittyi käsien suurempi bakteerimäärä (verrattuna käsiin, joissa ei ollut kelloa). Yksittäinen tasainen sormus kaksinkertaisti enterobakteerien määrän. Staphylococcus aureus bakteerin määrä kasvoi, kun kynnet olivat yli 2 mm pitkät ja kun työntekijä oli äskettäin käyttänyt käsivoidetta 13. Tästä huolimatta yllättävän monet terveydenhuollon työntekijät jatkavat korujen käyttämistä töissä tuoreen tutkimuksen mukaan jopa puolet 14. Johtopäätöksenä todettakoon, että bakteerit kulkeutuvat kumpaankin suuntaan mitä pienimpien käsineissä olevien reikien läpi. Kaksoiskäsineillä voidaan auttaa suojaamaan terveydenhuollon työntekijöitä ja potilaita, koska ne toimivat toisena suojana patogeenien siirtymistä vastaan. Ihanteellinen leikkausta edeltävä ja seuraava käsihygienia auttaa suojaamaan niin potilaita kuin terveydenhuollon työtekijöitä. Kaikissa tilanteissa indikaattorikäsineiden käyttö toimii nopeana varoituskeinona käsineiden rikkoutumisesta ja antaa mahdollisuuden ryhtyä pikaisesti korjaaviin toimenpiteisiin patogeenien siirtymisen estämiseksi ja suojaa kumpaakin osapuolta elintärkeän käsinesuojan molemmilla puolilla. Lähteet: 1 Misteli H, Weber WP, Reck S, et al. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144: Feng T, Yohannan J, et al Microperforations of surgical gloves in urology: minimally invasive versus open surgeries. Can J Urol Apr;18(2): Harnoss JC, Assadian O, et al Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control Mar;38(2): Epub 2009 Oct Hübner NO, Goerdt AM, et al. Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions. BMC Infect Dis Jul 1;10: de Castro-Peraza ME, Garzón-Rodríguez E, et al. Glove perforation in surgery and protective effect of double gloves] Enferm Clin Mar-Apr;20(2):73-9. Epub 2010 Jan Wittmann A, Kralj N, et al Comparison of 4 different types of surgical gloves used for preventing blood contact. Infect Control Hosp Epidemiol May;31(5): Mansouri M, Tidley M, et al Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials. Occup Med (Lond) May;60(3): Epub 2010 Jan Krediet AC, Kalkman CJ, et al Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth Jun 10. [Epub ahead of print] 9 Lee A, Chalfine A, et al Hand hygiene practices and adherence determinants in surgical wards across Europe and Israel: A multicenter observational study. Am J Infect Control Apr Chau JP, Thompson DR, et al An evaluation of hospital hand hygiene practice and glove use in Hong Kong. J Clin Nurs May;20(9-10): doi: /j x. 11 Boyce JM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J Hosp Infect Jun;65 Suppl 2: Hayden MK, Blom DW, et al Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients environment. Infect Control Hosp Epidemiol Feb;29(2): Tenorio AR, Badri SM, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis Mar 1;32(5): Weber DJ, Rutala WA, et al Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control Jun;38(5 Suppl 1):S Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs Feb;67(2): doi: /j x. Epub 2010 Oct Vandenbos F, Gal J, Dandine M, et al Assessing the wearing of jewellery by French healthcare professionals Med Mal Infect Apr;41(4): Epub 2011 Jan 19.

11 11 Tutkimuksen johtopäätös: epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöä on lisättävä Kaikki käyttävät tietysti käsineitä tehtävissä, jotka sitä edellyttävät. Ilmeisesti liian monet kuitenkin jättävät vaihtamatta käsineet eri toimenpiteiden välillä. Toimittaja Line Siert Sairaalan työntekijän ei koskaan näe pesevän potilaan alapäätä ilman käsineitä. Työntekijät eivät kuitenkaan välttämättä aina vaihda käsineitä siirtyessään tekemään potilaalle muita toimenpiteitä. Laitoshuoltaja ei myöskään koskaan puhdista potilas-wc:tä ilman käsineitä. Ei kuitenkaan ole varmaa, että hän vaihtaa käsineitä sen jälkeen. Kaikki sairaalaan työntekijät käyttävät epästeriilejä kertakäyttökäsineitä tehtävissä, jotka sitä edellyttävät. He tekevät sen kuitenkin ensisijaisesti suojellakseen itseään. Se ei riitä. On kiinnitettävä enemmän huomiota lähiympäristön suojelemiseen. On kiinnitettävä enemmän huomiota epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöön määräysten mukaisesti ja käsineiden vaihtamiseen paljon useammin. Näin toteaa Holstebrossa sijaitsevan Keski-Jyllannin alueen läntisen sairaalan infektioyksikön hygieniahoitaja Ian Gottlieb. Perustana hänellä on muun muassa oma tutkimuksensa, jonka tuloksena on laadittu posteri Kuinka monta epästeriiliä kertakäyttökäsinettä käytetään vuodepäivän aikana? 1 Tutkimus osoittaa muun muassa, että 13 somaattisessa sairaalassa jaettujen käsineiden määrä vaihtelee kuudesta parista 34 pariin päivässä. Teoria liian harvoista käsineiden vaihdoista Ennen tutkimusta minulla oli sellainen vaikutelma, että epästeriilejä kertakäyttökäsineitä käytetään yleisesti ottaen liian vähän, että niitä ei käytetä määräysten mukaan ja että käsineitä vaihdetaan liian harvoin. Sairaaloissa on suuria tartuntaongelmia sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Näin itse päivittäin, miten terveydenhuollon henkilöstö siirtyi toimenpiteestä toiseen käsineitä vaihtamatta. Omassa opetuksessani olin myös jo pitkään painottanut enemmän käsien desinfiointia kuin käsineiden käyttöä. Siksi halusin tutkia, mikä olisi päivittäin käytettyjen epästeriilien kertakäyttökäsineiden oikea määrä. Siihen ei tietystikään ole yksiselitteistä vastausta, vaan oikea määrä on se, joka estää tartunnan leviämisen tai ainakin rajoittaa sitä. Päätin kuitenkin kysyä kollegoiltani, kuinka monta paria käsineitä he käyttivät, saadakseni sillä tavalla jonkinlaisen käsityksen asiasta. Yllätyin suuresti lähinnä siksi, että päivittäin käytettyjen käsineparien määrä vaihteli niin paljon eli kuudesta parista 34 pariin. Ensimmäisenä ajattelin, että se on liian vähän. Meidän sairaalassamme mediaani on 24 paria, mutta kysyin käytöstä myöhemmin yksittäisiltä osastoilta, ja useissa niistä määrä oli mediaania pienempi. Tulos siis vahvistaa etukäteisteoriaani, mutta olen yllättynyt joidenkin paikkojen hyvin alhaisista käyttömääristä. Nyt me saarnaamme täällä sairaalassa käsineiden käytön lisäämisestä ensisijaisesti niin, että käsineitä vaihdetaan useammin. Kyse ei ole siitä, että ihmiset eivät käyttäisi käsineitä, vaan siitä, että he käyttävät niitä suojellakseen itseään ja jättävät jälkensä välillisiin tartuntateihin, kun eivät vaihda käsineitä. Käsineiden on suojeltava lähiympäristöä Siihen tarvitaan asenteenmuutos. Käsineiden tarkoituksena ei ole suojella vain käyttäjää vain myös lähiympäristöä. Käsien desinfiointihuuhde ei auta kaikkeen: sen vaikutus esimerkiksi norovirukseen on rajallinen eikä se vaikuta lain-

12 12 kaan clostridium difficilen itiöihin 2. Käsien pesu ei myöskään riitä. Kliinisten ohjeiden mukaan käsihygienia vaatii käsien pesemistä 15 sekunnin ajan 3. Nämä 15 sekuntia tarkoittavat kuitenkin vain varsinaista saippuointia. Näihin 15 sekuntiin eivät sisälly käsien kostuttaminen, saippuan huuhtominen ja käsien kuivaaminen puhtaaseen pyyhkeeseen. Omien havaintojeni mukaan käsien pesuun käytetään vain 7 9 sekuntia. Siksi epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöä on painotettava enemmän. Tartuntalähde siirretään eteenpäin koko järjestelmään. Yksi henkilö voi tunnetusti tartuttaa noroviruksen koko osastoon. Niin tapahtuu säännöllisin väliajoin. Potilas siirtää tartunnan kahvihuoneeseen, kahvikannuun, juustoon ja metvurstiin jne. Ian Gottliebin posteri 1 julkaistiin marraskuussa 2010 Tanskassa keskitetyn steriloinnin ja sairaalahygienian seurassa (Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne), missä se nimettiin parhaaksi posteriksi. Sen vuoksi olen muuttanut opetusmenetelmiäni ja alkanut painottaa aiempaa enemmän epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöä, sanoo Ian Gottlieb. Olisi hienoa, jos voisi tehdä vaikka vain yhdessä sairaalassa seurantatutkimuksen, jossa keskityttäisiin enemmän siihen, ketkä käyttävät käsineitä, mihin toimenpiteisiin niitä käytetään ja erityisesti kuinka usein niitä vaihdetaan. Siihen tutkimukseni ei anna suoraa vastausta. Olisi myös tärkeää kokeilla, millaisia tuloksia saataisiin, jos käsineitä vaihdettaisiin huomattavasti useammin esimerkiksi epidemioiden aikana. Meidän sairaalassamme ei ole ollut yhtään epidemiaa useaan vuoteen, mutta se olisi hyvä tutkimuksen käynnistyspaikka, koska kosketustartunnat ovat suuri ongelma. Organisaatioilta kysyttiin, kuinka paljon epästeriilejä kertakäyttökäsineitä ne jakoivat vuonna Kokonaismäärä oli kappaletta. Tätä lukua verrattiin vuodepäivien määrään mukaan lukien avohoitokäynnit muunnettuna vuodepäiviksi kertoimella 10 (10 avohoitokäyntiä = Ian Gottlieb yksi vuodepäivä). Lukumäärä vaihteli kuudesta parista 34 pariin päivässä. Tutkimuksessa on otettava huomioon sisäinen epävarmuustekijä, toteaa Ian Gottlieb. Epävarmuus voi johtua siitä, että retrospektiivinen tutkimus saattaa antaa puutteellisia vastauksia, jolloin olisi parasta kerätä tietoja prospektiivisesti. Avohoitopäivien muuntamiseen vuodepäiviksi perustuva vertailu voi myös aiheuttaa suurta vaihtelua. Mikään tekijä ei kuitenkaan yksinään voi selittää eroa käsineiden käytössä. Ei myöskään suhteellisen vähäistä käyttöä. Tutkimus ei vastaa siihen, onko kuusi paria liian vähän tai onko 34 paria liikaa tai sopiva määrä. Tarkoituksena on antaa aihetta pohtia käsineiden käyttöä. Ian Gottlieb suosittelee, että sairaalat, joihin esimerkiksi norovirus on levinnyt, harkitsisivat, kannattaisiko nyt panostaa epästeriilien kertakäyttökäsineiden käyttöön. Vastaus 13 sairaalalta Tutkimus perustuu 15 terveydenhuolto-organisaation vastauksiin. Niihin kuuluu 13 somaattista sairaalaa Tanskassa. Kysymykset lähetettiin 19 terveydenhuolto-organisaatiolle, jotka kattavat 30 somaattista sairaalaa. Nämä sairaalat vastasivat kysymyksiin ja osallistuivat siten tutkimukseen. Lähteet: 1. Poster: Hvor mange usterile engangshandsker benyttes pr. sengedag?, Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Hospitalsenheden Vest, november Klinisk retningslinje for håndhygiejne, Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Århus Universitet C DA76D?OpenDocument

13 H Y V Ä T K ä d e T n r 2, Henkilöstön ja potilaan ennaltaehkäisevät hygieniamenettelyt ovat oleellinen osa taistelua, ja hygienia onkin useimmissa sairaaloissa yksi tärkeimmistä asioista. Ruotsin malli, jossa potilaan koko keho pestään bakteereja tuhoavalla saippualla ennen leikkausta, herättää entistä enemmän kiinnostusta muissa maissa. Kehon peseminen klooriheksidiinillä ennaltaehkäisevästi vähentää leikkauksenjälkeisten infektioiden riskiä Kirjoittaja: My Tiljestam Terveydenhuoltoon liittyviä infektioita vastaan taistellaan terveydenhuollossa kaikkialla maailmassa. Henkilöstön ja potilaan ennaltaehkäisevät hygieniamenettelyt ovat oleellinen osa taistelua, ja hygienia onkin useimmissa sairaaloissa yksi tärkeimmistä asioista. Ruotsin malli, jossa potilaan koko keho pestään bakteereja tuhoavalla saippualla ennen leikkausta, herättää entistä enemmän kiinnostusta muissa maissa. Pyrkimys estää terveydenhuoltoon liittyviä infektioita on yksi Ruotsin terveydenhuoltoalan 1 keskeisistä asioista, kun puhutaan hoidon laadusta ja potilaan turvallisuudesta. Raportoitujen MRSA-tapausten määrä on pieni verrattuna muihin maihin, ja syynä siihen ovat lähinnä hyvät hygieniamenettelyt yhdessä antibioottien rajoitetun käytön kanssa. Parannettavaa on silti vielä paljon. Terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden arvellaan Ruotsin tartuntatautien instituutin (Smittskyddsinstitutet) tietojen mukaan maksavan Ruotsin valtiolle noin neljä miljardia kruunua (400 miljoonaa euroa). Tuo summa voitaisiin käyttää järke-

14 14 Göteborgin Sahlgrenin yliopistosairaalan hygieniahoitaja Margareta Forsell Kerstin Mannerquist, former Hygiene Nurse at the Swedish Institute for Infectious Disease Control vämminkin. Hyvien hygieniamenettelyjen aikaansaamiseen käytetty aika kannattaa kyllä. Leikkauksenjälkeisten infektioiden ja muiden sairaalatartuntojen vähentäminen parantaa potilasturvallisuutta ja lisää samalla myös terveydenhuollon kustannustehokkuutta, toteaa Göteborgin Sahlgrenin yliopistosairaalan hygieniahoitaja Margareta Forsell. Tartunta leviää joko eksogeenisesti silloin, kun ihminen saa tartunnan muualta, tai endogeenisesti silloin, kun bakteeri on peräisin potilaan oman ihon floorasta 2. Sairaaloissa suurimman tartuntavaaran aiheuttavat työntekijät, jotka siirtävät tartunnan ensisijaisesti omissa käsissään yhdestä osastolla olevasta potilaasta toiseen. Tartuntojen siirtymisreitit on katkaistava ennen kaikkea huolellisen käsihygienian avulla. Nopeavaikutteisten alkoholipohjaisten desinfiointiaineiden käyttö ennen jokaista potilaskontaktia ja niiden jälkeen ovat perusta sellaisille hygieniamenettelyille, joiden tarkoituksena on vähentää ohimennen tapahtuvaa bakteerien tahatonta siirtymistä terveydenhuollon henkilöstön käsien kautta eteenpäin. Toinen ilmeinen riski on leikkaushaavojen tulehtuminen, jonka aiheuttavat potilaan oman ihon bakteerit eli niin sanottu ihon normaali bakteerikanta. Tällaisten infektioiden riskiä voidaan vähentää huomattavasti, kun potilaan koko keho pestään klooriheksidiinisaippualla ennen leikkausta. Tärkein yksittäinen tekijä sairaalatartuntojen vähentämisessä ovat hygieniasäännöt, joita noudattavat niin henkilöstö kuin potilaatkin. Tällä hetkellä potilaan paras varokeino on valmistautua leikkaukseen pesemällä kehonsa saippualla, joka sisältää 4-prosenttista klooriheksidiiniä, kertoo aiemmin Ruotsin tartuntatauti-instituutissa työskennellyt hygieniasairaanhoitaja Kerstin Mannerquist. Ruotsin sosiaalihallitus suosittelee koko kehon pesua klooriheksidiinisaippualla kaikille potilaille, joille tehdään verisuoni-, ortopedinen tai muu leikkaus, jossa potilaan ihon oma bakteerikanta voi aiheuttaa vakavia infektioita 2. Normaalisti näiden bakteerien tehtävänä on suojata ihmistä, mutta leikkaushaavaan joutuessaan ne voivat aiheuttaa suuria ongelmia. Aktiivinen aine klooriheksidiini on synteettinen kemiallinen yhdiste, joka estää bakteereja toimimasta vaikuttamalla bakteerien solukalvoon 3. Klooriheksidiinin mikrobeja tuhoava vaikutus keksittiin 1950-luvulla 2. Kaksi Sahlgrenin yliopistosairaalan lääkäriä, infektiohygienian laboratorion erikoislääkäri Åke Brandberg ja ortopedisen klinikan professori Alf Nachemson, ryhtyivät testaamaan ainetta ortopediapotilaisiin Sahlgrenin yliopistosairaalassa 1960-luvulla, ja 1970-luvun lopun jälkeen ainetta on järjestelmällisesti käytetty ihon desinfioimiseen. Ennen leikkausta käytettävistä kehon pesuaineista ei ole olemassa eurooppalaista standardia. Ruotsin sairaaloissa ensisijainen menetelmä leikkauksissa, joihin liittyy suuri tartuntavaara, on koko kehon peseminen 4-prosenttisella klooriheksidiinisaippualiuoksella 4, 5. Hygieniamenettelyn kaikkia vaiheita on noudatettava. Antiseptinen koko kehon peseminen ennen riskileikkausta on ensisijaisen tärkeää leikkauksenjälkeisten infektioiden estämisessä, Kerstin Mannerquist sanoo. Leikkausta edeltävän koko kehon pesun teho sellaisten leikkausten yhteydessä, joihin liittyy suurin infektioriski, on todettu osittain Sahlgrenin sairaalan verisuonikirurgian osaston tekemässä tutkimuksessa, johon osallistui 341 potilasta vuosina Leikkaustenjälkeisten infektioiden määrä laski 17,5 prosentista 8 prosenttiin ryhmässä, joka pesi koko kehon klooriheksidiinisaippualla ennen leikkausta 6. On totta, että tutkimuksen tekemisestä on jo aikaa, mutta sen tuloksella on yhä merkitystä. Tuolloin ei vielä käytetty ennen leikkausta annettavia antibiootteja, mikä osoittaa koko kehon pesuun perustuvan menetelmän tehokkuuden sitäkin paremmin, Margareta Forsell toteaa. Sahlgrenin yliopistosairaalassa potilaiden on peseydyttävä klooriheksidiinisaippualla kolmesti ennen leikkausta, johon liittyy suuri infektioiden vaara. Kunkin

15 pesukerran yhteydessä potilaan on käytävä suihkussa kahdesti, mikä tarkoittaa sitä, että potilas pesee itsensä kauttaaltaan kahdesti. Myös hiukset pestään ja saippua huuhdellaan pesukertojen välillä pois. Sen jälkeen he pukeutuvat puhtaisiin vaatteisiin ja nukkuvat uusissa puhtaissa lakanoissa. Kolmen kaksoissuihkun antibakteerinen vaikutus kestää noin viikon, minä aikana leikkaushaava yleensä paranee. Ensimmäinen pesukerta irrottaa ihon epiteelin irralliset solut. Seuraavalla pesukerralla klooriheksidiini sitoutuu uudempiin, syvemmällä ihossa oleviin epiteelisoluihin. Ihon peseminen kunnolla tekee siten bakteereista harmittomia pitkäksi aikaa, Margareta Forsell selittää. Tavallisella saippualla pesemisen jälkeen bakteereja sisältävien ihosta irtoavien ihohiutaleiden määrä lisääntyy ensimmäisen tunnin aikana. Kun tavallisen saippuan sijaan käytetään klooriheksidiinisaippuaa, ihon bakteerimäärä pienenee merkittävästi, jolloin myös bakteereja kantavia ihohiutaleita on vähemmän. Toistuva klooriheksidiinisaippualla peseminen lisää pesun tehoa. Se on osoitettu vuonna 1993 tehdyssä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa ja 1990 tehdyssä brittitutkimuksessa 7, 8. Yhdysvaltalaistutkimuksessa tutkittavat pesivät koko kehonsa klooriheksidiinisaippualla joka päivä viiden päivän ajan. Pesun tehoa mitattiin yhden päivän, kahden päivän ja viiden päivän jälkeen. Viiden päivän jälkeen mitattu teho oli suurempi kuin kahden päivän jälkeen mitattu teho. Iso-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan ihanteellinen teho saavutettiin kahden pesun jälkeen. Ruotsalaisessa avoimessa konsekutiivisessa verisuonikirurgiaan liittyvässä tutkimuksessa todettiin leikkauksenjälkeisten pintahaavainfektioiden vähenevän, kun potilaat olivat ennen leikkausta peseytyneet 3 8 kertaa klooriheksidiinisaippualla. Vaikka vielä ei olekaan sellaista tutkittua näyttöä, joka tukisi koko kehon pesemisen tehoa ennen leikkauksia, joihin ei liity suurta infektioriskiä, Sahlgrenin yliopistosairaalassa ollaan yleisesti yhtä mieltä siitä, että kaikkien leikkauspotilaiden on valmistauduttava samalla tavalla kuin valmistaudutaan leikkauksiin, joihin liittyy suuri infektioriski. Siitä ei kerta kaikkiaan ole mitään haittaa, että kaikkien leikkauksien yhteydessä toimitaan samalla tavalla, Margareta Forsell toteaa. Ruotsin sosiaalihallituksen julkaisemassa tiedotteessa Falunin sairaalan bakteriologian laitoksen erikoislääkäri Göran Hedin toteaa, että potilaille on annettava selvät ohjeet siitä, miten koko kehon pesu on tehtävä, jotta siitä olisi hyötyä 2. Koko keho on ensin kasteltava ja sen jälkeen suihku on suljettava saippuoinnin ajaksi. Pesusta ei ole mitään hyötyä, ellei koko kehoa saippuoida kunnolla, ja vie jonkin aikaa, ennen kuin klooriheksidiini alkaa vaikuttaa, ja sen teho vahvistuu minuutti minuutilta aina kuuteen minuuttiin asti 10. Päiväkirurgisten toimenpiteiden yleistyminen on yksi haaste leikkausta edeltävälle koko kehon pesulle terveydenhuoltopalveluissa. Se edellyttää sitä, että potilaat ymmärtävät entistäkin paremmin, miten tärkeää on noudattaa pesuohjeita kirjaimellisesti. Saippuaa on saatava esimerkiksi koko selkään ihan kauttaaltaan. Usein potilaat tarvitsevatkin apua peseytymiseen, Mölnlycke Health Caren kliininen koordinaattori ja leikkaussalihoitaja Ann Folin sanoo. Ongelmana on se, että mikro-organismeja ei näe. Jos ne pystyisi näkemään, potilaiden olisi helpompi ymmärtää, miten tärkeää ne on pestä pois. Tutkimuksessa, johon osallistui 24 potilasta, joille tehtiin yleinen tai ortopedinen leikkaus Ruotsin yhden aluesairaalan yhdessä päiväkirurgian yksikössä, osoitettiin, että leikkaukseen valmistautumisesta annettujen koko kehon pesua koskevien ohjeiden kuviteltiin olevan selvät ja potilaiden oletettiin noudattavan niitä oikein. Siitä huolimatta seurantakeskusteluissa kävikin ilmi, että vain yksi 24 potilaasta oli itse asiassa noudattanut ohjeita kirjaimellisesti 11. Johtopäätös oli, että sekä kirjallisten että suullisten potilaalle annettavien ohjeiden on oltava johdonmukaiset ja helposti ymmärrettävät. Ennen leikkausta on myös varmistettava, että potilas on ymmärtänyt ohjeiden sisällön oikein ja myös noudattanut saamiaan ohjeita Lähteet: 1. Sveriges kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS (Vårdrelaterade infektioner ska stoppas), (Sweden s municipalities and county councils. Clean care is safer care II. Experiences from the second phase of the breakthrough project VRISS (Healthcarerelated infections must be stopped), 2007). 2. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, (The Swedish National Board of Heath and Welfare. Preventing healthcare-related infections. A knowledge base, 2006) 3. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS, editor. Disinfection, sterilization and preservation. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: PM preoperativ helkroppsdesinfektion från Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen, (PM Preoperative whole body wash disinfection from Sahlgrenska University Hospital, West Götaland region, 2008) 5. PM preoperativa hudförberedelser från Akademiska sjukhuset, Landstinget i Uppsala län, (PM preoperative skin preparations from the Academic Hospital, County Council in Uppsala county, 2009) 6. Brandberg Å, Andersson I. Preoperative whole body disinfection by shower bath with chlorhexidine soap: Effect on transmission of bacteria from skin flora. Skin Microbiology: Relevance to Clinical Infection, New York Springer-Verlag 92 96, Chapter 12, based on the San Francisco Symp Paulson DS, Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash. Am J Infect Control 1993;21(4): Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. Rationalizing whole body disinfection. J Hosp Infect 1990;15(2): Brandberg Å, Holm J, Hammarsten J, Scherstén T. Postoperative wound infections in vascular surgery effect of preoperative whole body disinfection by shower-bath with chlorhexidine soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal Society of Medicine; 1979: Furuhashi M, Miyamae T. Effect of pre-operative hand scrubbing and influence of pinholes appearing in surgical rubber gloves during operation. Bull Tokyo Med Dent Univ. 1979;26(2): Lindskog K, Idvall E. Preoperativ huddesinfektion inför dagkirurgi patienters följsamhet. (Preoperative skin disinfection in day surgery patient compliance) Vård i Norden 2004; Vol 24: No.2:41 43.

16 16 Ajankohtaista: Kilpailutus ja käsinevalinnat Kaikki käyttävät tietysti käsineitä tehtävissä, jotka sitä edellyttävät. Ilmeisesti liian monet kuitenkin jättävät vaihtamatta käsineet eri toimenpiteiden välillä. Surgical Forum Helsinki Teksti Vuokko Maria Nummi, Kuvat Martti Leppä Ajankohtaista: Kilpailutus ja käsinevalinnat Mölnlycke Health Caren koulutustapahtuma kokosi toukokuussa leikkauskäsineiden valinnasta ja tuotteiden kilpailuttamisesta kiinnostuneet osastonhoitajat ja vastuuhoitajat eri puolilta Suomea Helsinkiin. Vuosittain järjestettävä Surgical Forum tarjoaa hoitajille ajankohtaisen koulutuspaketin lisäksi loistavan tilaisuuden vaihtaa ajatuksia ja verkostoitua kollegoiden kanssa. Koulutustapahtuman teemaksi Hotel Linnan Jugendsalissa oli valittu Tehokkuus ja muutosten hallinta. Aiheesta alusti kehittämisasiantuntija Anne Luomala. Työelämän muutospyörteissä olevia hoitajia kiinnosti tänä vuonna myös kilpailuttaminen: millaisin kriteerein tuotteet valitaan ja mikä on asiantuntijan rooli. Kilpailuttamisesta alusti hankintapäällikkö Martti Hirvensalo Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä. Terveydenhuollossa käytettävien käsineiden valmistuksesta on olemassa seikkaperäiset EU-direktiivit ja standardit, joiden merkityksen kliininen asiantuntija ja sairaanhoitaja Ann Folin mainiosti tiivisti esityksessään. Miksi suojautua? Ammattilaiset ovat nykyisin hyvin perillä laatuvaatimuksista ja suojautumisen merkityksestä. Leikkauskäsineiden tarkoitus on suojata leikkaustiimiä ja kirurgia sekä potilasta veren välityksellä leviäviltä bakteeri- ja virustartunnoilta. Henkilökunnan kannalta merkittävin mikrobiologinen riski on veriteitse saatava tartunta. Altistus on lisääntynyt 2000-luvulla. Riskiä voidaan kuitenkin pienentää noudattamalla oikeita työskentelytapoja ja suojautumalla huolellisesti tärkeimmiltä taudinaiheuttajilta, joita ovat hepatiittivirukset B ja C sekä HI-virus. Käsineiden tulee suojata myös viruksia isommilta hyökkääjiltä. Kemikaaleista puhutaan, koska arjen kemikaalicocktailimme alkaa jo kotona aamusuihkussa. Omaa kemikaalirasitusta voi pyrkiä rajoittamaan myös käsinevalinnoilla, Ann Folin totesi. Laatua mitataan Terveydenhuollossa käytettävien käsineiden kestävyys-, joustavuus- ja suojaominaisuuksia määrittelevät EU-standardit, joita valmistajien tulee noudattaa. Käsineiden tulee kestää valmistusprosessista käyttöön asti. Tämän vuoksi käsineille on määritelty esimerkiksi hyväksyttävä reikien enimmäistaso (AQL). Reikien lukumäärä määritetään ottamalla näytteet yhden tuotantoerän käsineistä ISO-standardin mukaan. Vesitestissä valitut käsineet täytetään vedellä (1000 ml) ja katsotaan, vuotaako käsine kahden minuutin jälkeen. Hyvän suojan antavat käsineet, jotka on valmistettu laatustandardien mukaan ja joiden reikiintymisluku on pieni. Valmistajien tulisi antaa tiedot käsineiden läpäisevyys- ja heikentymisnopeudesta sekä suojan murtamisajasta (BTT). Läpäisevyys on kemiallisten aineiden kulkeminen käsineen tietyn pinta-alueen läpi annetun ajan kuluessa. Kullekin kemikaalin ja käsineen yhdistelmälle määritellään läpäisynopeus (PR) ja murtamisaika (BTT). Kemikaalin

17 17 Kliininen asiantuntija Ann Folin muistutti, että leikkauskäsineet tulisi aina valita käyttötarkoituksen ja potilaan tarpeiden mukaan, jotta saavutettaisiin paras mahdollinen suoja. Kunnollinen projektijohto on tarpeen hankintaprosessin sujuvuuden kannalta, totesi HUS:n hankintapäällikkö Martti Hirvensalo. vaikutusta käsinemateriaalin vetolujuuteen testataan heikentymisellä. Heikentymisaika on aika, jona materiaali menettää 30 prosenttia vetolujuudestaan altistuessaan kemikaalille. Valmistajat joutuvatkin tasapainoilemaan käsineiden kestävyyden ja käyttömukavuuden saavuttamisessa, kun yhdistävät luonnonkumia tai synteettistä kumia kemikaaleilla, stabilointiaineilla ja hapettumisenestoaineilla. Luonnonkumi soveltuu hyvin vesipohjaisille materiaaleille, mutta liuottimet läpäisevät sen nopeasti. Synteettiset materiaalit suojaavat luonnonkumia paremmin liuottimilta. Käytännön työssä käsineiden rikkoontumisen riskiä voi vähentää käyttämällä kaksoiskäsineitä, vaihtamalla käsineitä ja varmistamalla, että käsineet istuvat hyvin. Valitse käsineet aina käyttötarkoituksen ja potilaan tarpeiden mukaan. Näin saat parhaan mahdollisen suojan, Folin muistutti. Indikaattorikäsineitä tutkittu Kaksoiskäsineet vähentävät käsien verikontaminaation riskiä. Cochrane-katsauksessa¹ todetaan, että indikaattorikäsineiden käyttö vähentää leikkauksen aikana tapahtuvia ristitartuntoja. Mölnlycken Biogel -indikaattorikäsineissä on värillinen aluskäsine indikaattorijärjestelmän osana. Leikkauskäsineiden valinta ja tuotteiden kilpailuttaminen sai eri puolilta Suomea olevat leikkaussalien osastonhoitajat ja vastuuhoitajat keskustelemaan ja vaihtamaan kokemuksia Mölnlycken koulutustapahtumassa Helsingissä.

18 18 Osastonhoitaja Sirpa Korpi Vakka-Suomen sairaalasta piti Ann Folinin perusteellisesta esityksestä ja poimi tuttuun asiaan liittyvän uuden AQL-termin. Indikaattorikäsineiden etuna on hänen mukaansa sopivuus ja käyttökelpoisuus ortopedisissa toimenpiteissä. Sirpa osallistuu sairaanhoitopiirin hankintakokouksiin. Hyvät leikkauskäsineet kestävät, ne on helppo pukea ja niitä on mukava käyttää. Näin käsineen rikkoutuminen huomataan nopeasti, koska sisempi käsine on suunniteltu niin, että se maksimoi ihmissilmän havaintoherkkyyden. Jos ulompaan käsineeseen tulee reikä, siihen kertyvä neste osuu sisemmän käsineen pintaan. Reiän huomaa usein ensimmäisenä leikkaussalihoitaja tai avustaja. Osastonhoitaja Anne Junka kuunteli kiinnostuneena Hirvensalon esitystä kilpailuttamisesta. Junka osallistuu Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa hankintapäätöksiin ja pitää tärkeänä, että asiantuntijoita kuullaan hankinnoista päätettäessä. Mukavaa on tavata myös muualta tulevia kollegoja ja vaihtaa kokemuksia. Väri-indikaatiokäsineitä valmistetaan luonnonkumilateksista, polyisopreenistä ja polykloropreenistä. Kilpailuttamisen pelisäännöt HUS:n sairaanhoitoalueen hoito- ja yleistarvikkeiden, lääkintälaitteiden ja palvelujen hankinnasta vastaa

19 19 Osastonhoitaja Virpi Nieminen Satakunnan keskussairaalasta osallistuu Tyksin miljoonapiirin hankintapalavereihin videon välityksellä. Virpin työpaikalla on otettu käyttöön työtapaturmien nollatoleranssi ja suojaaminen onkin kehittynyt valtavasti leikkausosastoilla viime vuosina. Suojauksesta puhutaan aikaisempaa enemmän. Apulaisosastonhoitaja Erja Tenhusen vastuualueena Peijaksen sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolla ovat muun muassa on käsinehankinnat. Peijaksessa on käytetty jo vuosia indikaattorikäsineitä, koska sairaalassa tehdään paljon toimenpiteitä, joissa käsineiden rikkoontumisriski on suuri. Indikaattorikäsineiden käyttö varmistaa suojausta ja näin voidaan vaikuttaa myös infektioriskiin. HUS-Logistiikka liikelaitos. Hankintapalveluryhmässä työskentelee 13 henkilöä. Hirvensalon mukaan tarjouspyyntöjen määrä on jo niin suuri, että HUS-alueella on siirrytty tekemään puitesopimuksia. Tarjouspyyntöjä tulee vuodessa noin kolme sataa, ja näistä neljäsosa ylittää hankintalaissa mainitun kynnysarvon. Koko EU-alueen yhteinen hankintalaki koskee julkisia hankintoja. Hankintalain tarkoitus on tehostaa julkisten varojen käyttöä ja näin tuottaa parempia ja laadukkaampia palveluja kansalaisille, Hirvensalo totesi. Suomessa on määritelty myös omat kansalliset kynnysarvot, joiden perusteella hankinnat pitää kilpailuttaa. Eri organisaatioissa on myös omia sisäisiä ohjeita ja vastuita. Kansallinen kynnysarvo on tavaroiden osalta euroa ja terveydenhoitopalveluissa euroa. Hirvensalo korosti asiantuntijoiden roolia hankintaprosessin eri vaiheissa. Asiantuntija edustaa koko sairaalaa eikä yleensä vain omaa yksikköään. Näin voidaan välttää esimerkiksi päällekkäisten tuotteiden hankinnat ja siitä syntyvää tehottomuutta. Asiantuntija pystyy myös määrittelemään tuotteen ominaisuudet käyttötarkoituksen mukaan. Hän tuntee myös markkinoilla olevat tuotteet. Yleisökysymysten jälkeen Hirvensalolla oli selkeä viesti: lisää jämäkkyyttä hankintaprosessin aikataulutukseen ja vastuunjakoon. Kunnollinen projektijohto pitää langat käsissään. Verkostoidutaan! Lähteet: ¹ Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of systematic reviews Issue 3. Art. No.:CD

20 Palautusosoite: Mölnlycke Health Care Oy Pitäjänmäentie 14, 3 krs Helsinki Mölnlycke Health Care Pitäjänmäentie 14, 3 krs FI Helsinki Puh: Fax: Aikaisemmat Hyvät Kädet -lehdet on luettavissa kotisivuiltamme osoitteesta Haluatko tilata ilmaisen Hyvät Kädet -lehden itsellesi tai ystävällesi? Lähetä yhteystiedot osoitteeseen info.fi@molnlycke.com, niin lisäämme tietosi postituslistalle. Kiitos mielenkiinnostasi. MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2011 HYVÄT KädeT 2/11 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2011