Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011"

Transkriptio

1 Honkanen Virpi Härkönen Mikko Jylhä Virpi Saranto Kaija (toim.) Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011

2 Virpi Honkanen, Mikko Härkönen, Virpi Jylhä, Kaija Saranto (toim.) Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011 Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

3 Kirjoittaja ja THL Taitto: Virpi Honkanen, THL Yliopistopaino Helsinki 2011

4 Esipuhe Itä-Suomen yliopisto järjestää yhteistyössä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen, Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen potilasturvallisuus yhdistyksen kanssa ensimmäiset kansalliset potilasturvallisuustutkimuksen päivät Kuopiossa Tutkimuspäivien tarkoituksena on nostaa esiin Suomessa tehtävää potilasturvallisuuden tutkimusta ja edistää yleisesti osaamiskeskittymien yhteistyötä ja työnjakoa. Lisäksi päivät tarjoavat erityisesti alan jatko-opintoja aloittaville ja suorittaville tilaisuuden saada palautetta tutkimuksestaan varttuneilta tutkijoilta ja luoda kontakteja muiden paikkakuntien tutkijoihin. Tutkimuspäivien taustalla on suomalainen potilasturvallisuusstrategia, joka hyväksyttiin joulukuussa Strategian yhtenä tavoitteena on, että potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa. Potilasturvallisuus käsittää terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Lisäksi potilasturvallisuus kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden, laiteturvallisuuden ja on osa hoidon laatua. Näiden tutkimuspäivien tavoitteena on toimia kohtaamispaikkana kaikille potilasturvallisuustutkimuksen tekijöille ja aiheesta kiinnostuneille: ensisijaisesti tutkijoille, mutta myös asiantuntijoille, terveydenhuollon ammattilaisille ja organisaatioiden johdolle, yrityksille, rahoittajille ja tutkimusorganisaatioille. Siten näiden päivien tavoitteena on myös edistää potilasturvallisuusstrategian vision toteutumista: vuonna 2013 potilasturvallisuus on ankkuroitu organisaatioiden toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Tutkimuspäiville hyväksyttiin arviointiprosessin jälkeen 29 suullista esitystä ja 10 posteria, joiden tiivistelmät on koottu käsillä olevaan julkaisuun. Kokonaisuudessaan ne antavat monipuolisen ja ajankohtaisen kuvan käynnissä olevasta kansallisesta tutkimuksesta. Esillä olevat tutkimusteemat voidaan myös yhdistää potilasturvallisuusstrategian sisältöön, sillä ne käsittelevät turvallisuuskulttuurin, vastuun, johtamisen ja toimintaohjeiden näkökulmia. Esitykset kohdentuvat organisaatioiden turvallisuuskulttuurin luomisen ja vahvistamisen haasteisiin, lääkitysturvallisuuteen, hoidon turvallisuuden takaamiseen, potilastiedon- ja kustannusten hallintaan sekä potilasturvallisuuden ennakointiin ja oppimiseen. Tutkimuspaperit on koottu tähän julkaisuun tutkimuspäivien ohjelman sessioiden mukaisessa järjestyksessä. Luvassa on kattava ja ajankohtainen kuva suomalaisen potilasturvallisuustutkimuksen teemoista, haasteista ja menetelmistä sekä tulevaisuuden näkymistä keväällä Lisäksi päivien ohjelma sisältää asiantuntijapuheenvuoroja erityisesti tutkimusetiikan ja metodiikan näkökulmasta monitieteisen lähestymistavan edistämiseksi. Tutkimuspäivien ohjelmatoimikuntaan ovat kuuluneet Persephone Doupi (THL), Virpi Honkanen (THL), Mikko Härkönen (ISY), Virpi Jylhä (ISY), Timo Keistinen (STM) ja Karolina Peltomaa (Suomen potilasturvallisuus r.y.), joille kaikille kiitos osallistumisesta päivien toteuttamiseen. Kuopiossa Nuutin päivänä, 2011 Ohjelmatoimikunnan puolesta Kaija Saranto, puheenjohtaja Professori, Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Itä-Suomen yliopisto

5 Sisällys ESIPUHE... 3 Sisällys... 4 TUTKIMUSSESSIOT: POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI ORGANISAATIOIDEN HAASTEENA... 7 Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa... 8 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta... 9 Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? LÄÄKITYSTURVALLISUUS Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus HOIDON TURVALLISUUDEN TAKAAMINEN Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtuman ehkäisemiseksi Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumista kyselytutkimuksen tuloksia potilasturvallisuuskulttuurista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa Use of Global Trigger Tool in Detecting Adverse Events in Neurosurgery: Comparison of Manual and Text Mining Detection of Triggers POTILASTURVALLISUUDEN ENNAKOINTI Rekrytointiprosessi osana potilasturvallisuuden kehittämistä Puolustusvoimien työterveyshuollossa Kaatumisen ehkäisy: suosituksesta toimintamalliksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta ja siihen liittyvä tutkimus Asiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa Hiljaisuuden seinä - Hoitotyön opetussuunnitelmatyö perustana potilasturvallisuudelle POTILASTURVALLISUUDEN OPPIMINEN Vakavien vaaratapahtumien käsittely potilasturvallisuuden kehittämisessä Kehittämisprojektista jatkuvaan ja suunnitelmalliseen potilasturvallisuuden edistämiseen Hoitohenkilökunnan osaaminen potilasturvallisuuden varmistajana tietotekniikkaa hyödyntävässä kommunikaatiossa ja ohjauksessa VSSHP:n potilasturvallisuusprojekti ; kokonaisvaltainen kehittämishanke TUKU potilasturvallisuuskulttuurikyselyn kehittäminen ja validointi... 34

6 POTILASTIEDON HALLINTA Ydintietojen soveltuvuus potilasturvallisuuden tukena: tapaus liipaisintyökalut (trigger tools) Sähköisen potilaskertomuksen tiedot ja tietorakenteet potilaan turvallisen hoidon edistäjinä Tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat terveydenhuollossa KUSTANNUSTEN HALLINTA Poikkeamien aiheuttamat kustannukset vastasyntyneiden hoidossa Voidaanko potilasvahinkoilmoituksia ja korvauksia käyttää hoidon laadun mittarina? Potilaan etäisyys terveyspalvelusta: ohjaako valintaa kustannus, organisointi vai turvallisuus? POSTERIT Potilasturvallisuuden ja toiminnan laadun kehittäminen Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä. MQ kehittämistehtävä Vaaratapahtumista raportointi yli organisaatiorajojen: Espoon sosiaali- ja terveystoimi - Jorvin päivystyspoliklinikka Leikkaustiimin tarkistuslista vähentää neurokirurgisia komplikaatioita Potilaan oikeuksien toteutuminen potilasasiamiehen näkökulma Risk management in intraoperative anaesthesia care Potilasturvallisuus sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa Antikoagulaatiohoidon prosessin valtakunnallinen kehittämishanke Implementation on WHO Surgical Checklist in four Finnish hospitals: improved activity and changes in attitudes Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta on osa turvallista potilashoitoa Kohti potilasturvallisuusstrategiaa käytännön ensiaskeleita Hämeenlinnan Terveyspalveluissa... 53

7 THL

8 Potilasturvallisuuskulttuuri organisaatioiden haasteena Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa Marina Kinnunen, Vaasan sairaanhoitopiiri Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Elina Pietikäinen, Teemu Reiman, L.Macchi & P.Oedewald VTT Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? Jari Saarinen, Kuopion yliopistollinen sairaala, Vete -hanke THL

9 Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa MARINA KINNUNEN Vaasan sairaanhoitopiiri Sähköposti: Oppiminen on tärkeä menestystekijä organisaatiolle. Oppiminen käynnistyy usein erehdyksen, ongelman tai virheen seurauksena, mutta virheistä oppimista on kuitenkin tutkittu varsin vähän. Virhe voi siis toimia herätteenä oppimiselle, jos organisaatio antaa siihen mahdollisuuden. Sairaaloissa virheiden vaikutukset saattavat olla vakavia joten oppimisen merkitys korostuu. Potilasturvallisuudessa korostetaan virheistä oppimisen tärkeyttä, tämän mahdollistuminen nostaa oppivan organisaation tunnusmerkit ja organisaation oppimisen keskiöön. Väitöskirjatutkimus tehtiin laadullisena tutkimuksena sairaaloissa, joissa on otettu käyttöön virheistä oppimista tukeva tietojärjestelmä. Järjestelmän avulla ammattilaiset voivat ilmoittaa havaitsemiaan virheitä. Tutkimusaineiston keräämistä edelsi erään organisaation virheistä oppimisen seuraaminen. Tutkimusaineisto koostuu työntekijöiden ja esimiehien haastatteluista sekä työpajakeskusteluista, joihin osallistui työntekijöitä, esimiehiä ja johtajia terveydenhuollon organisaatioista eri puolelta Suomea. Tulokset saatiin tiivistettyä hyödyntäen sisällönanalyysiä ja QSR NVIVO ohjelmaa. Oppivaa organisaatiota ja organisaation oppimista käsittelevä kirjallisuus tarjosi ainekset tutkimuksen teoreettiseen viitekehykseen. Tutkimuksen mukaan avoimuus, luottamuksellinen ilmapiiri ja keskustelu mahdollistavat virheistä oppimista. Johtajat ovat avainasemassa sekä oppimista tukevan ilmapiirin luomisessa että oppimisprosessin vastuuttamisessa. Virheistä syyllistäminen estää oppimista ja vaikeuttaa virheiden todellisten syiden selvittämisen. Virheiden esiin tuomista ja tiedon siirtämistä voidaan helpottaa tietojärjestelmän avulla. Lisäksi virheen matka oppimiseen vaatii sitä tukevaa ilmapiiriä ja toimintatapoja. Tutkimuksen mukaan johtotason ja työntekijätason odotukset eivät aina kohtaa kun tarkastellaan kenellä on vastuu virheistä oppimisessa. Työntekijätasolla nähdään, että johdon tehtävä on tarttua virheisiin, ja johtotasolla koetaan virheistä oppimisen tapahtuvan työntekijätasolla. Työntekijätasolla myös usein priorisoidaan työn nopeaa jatkamista virheen syiden selvittämisen sijaan. Työntekijöiden on lisäksi vaikea hyväksyä omia virheitään, joka saattaa johtaa selittelyyn oppimisen sijaan. Organisaation virheistä oppiminen voidaan kuvata viisiportaisena prosessina yksilö-, työyhteisö- ja organisaatiotasolla ja niiden rajapinnoilla. Työntekijä tekee päätöksen virheen kertomisesta ja myös päätökset mahdollisen uuden tiedon soveltamisesta omassa työssään. Yksilö- ja työyhteisötasolla oppiminen tapahtuu keskustelemalla ja etsimällä yhteisiä näkemyksiä. Työyhteisötasolla tulee olla valmiudet ja toimintatavat virheistä keskusteluun. Ihannetilanteessa syyllisiä ei etsitä, vaan systeemin kehittäminen on yhteinen tavoite. Jokaisella tasolla tarvitaan kaksikehäistä oppimista, jolloin mielenkiinnon kohteena ovat virheen syntymisen syyt eikä ainoastaan virheen seurausten korjaaminen. Potilasturvallisuuden parantaminen virheistä oppimalla on haasteellinen, mutta mahdollinen prosessi organisaatioille. Avainsanat: oppiva organisaatio, virheistä oppiminen, potilasturvallisuus THL

10 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta ELINA PIETIKÄINEN, TEEMU REIMAN, L. MACCHI & P. OEDEWALD VTT, Organisaatiopsykologia, Tampere Sähköposti: Organisaatio (esim. sairaala, klinikka tai lääkärikeskus) on mielekäs analyysiyksikkö potilasturvallisuutta arvioitaessa ja kehitettäessä. Organisaatio luo edellytykset sen sisällä tapahtuvan työn turvallisuudelle muun muassa johtamisella, työprosessien hallinnalla sekä henkilöstön osaamista ylläpitämällä ja kehittämällä. Näillä keinoin organisaatio luo edellytyksiä ja rajoituksia yksittäisten työntekijöiden ja ryhmien toiminnalle ja mahdollisuuksille ottaa potilasturvallisuus työssään huomioon. Potilasturvallisuuden näkökulmasta organisaation tehtävä on huolehtia, että turvallisen hoidon kannalta olennaiset vaatimukset ja rajoitukset huomioidaan ja mahdollisiin vaaratilanteisiin varaudutaan. Organisaation potilasturvallisuuden edellytyksistä saadaan tietoa erityyppisistä lähteistä erilaisten menetelmien avulla. Käyttökelpoisia ovat turvallisuuskulttuurikyselyt, joita on kehitetty niin ulkomailla kuin kotimaassakin. Myös asiakaspalautteet, haastattelut ja vaaratapahtumailmoitukset auttavat saamaan käsitystä turvallisuusedellytyksistä. Vaikka potilasturvallisuuden systemaattinen tarkastelu on terveydenhuollossa verrattain uutta, monissa organisaatioissa kerätään jo paljon tietoa, jota voidaan tai voitaisiin hyödyntää systemaattisesti organisaation potilasturvallisuuspotentiaalia analysoitaessa. Kerätty tieto ei kuitenkaan suoraan kerro turvallisuusedellytyksistä tai siitä mihin suuntaan organisaatiota tulisi kehittää. Aineistoja on tulkittava. Tulkinnan tueksi tarvitaan viitekehystä, jossa kuvataan, millaisia piirteitä on organisaatiossa, jossa edellytykset turvallisuudelle ovat hyvät. VTT:n kehittämän DISC-tulkintamallin (Design for Integrated Safety Culture) avulla voidaan vetää yhteen organisaation turvallisuutta koskevia tietoja. DISC-mallissa määritellään kuusi kriteeriä, joita vasten organisaation toimintakulttuuria arvioidaan. Nämä kriteerit ovat: 1) Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa 2) Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi 3) Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin 4) Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan 5) Vastuu kannetaan koko laitoksen toiminnasta 6) Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla. Työt pystytään tekemään laadukkaasti. DISC-mallissa kuvataan myös organisatorisia toimintoja, joita tarvitaan kriteerien täyttymiseksi. Erilaatuisia aineistoja ristiin tarkastelemalla voidaan sanoa, miten hyvän potilasturvallisuuden edellytykset organisaatiossa täyttyvät ja mitkä organisaation toiminnot kaipaavat kehittämistä. DISC-mallia hyödynnetään parhaillaan kahdessa käynnissä olevassa tapaustutkimuksessa Suomessa. Toisessa tapauksista arvioidaan sairaalan A hoitolinjan toimintaa potilasturvallisuuden näkökulmasta haastatteluiden ja turvallisuuskulttuurikyselyn avulla. Toisessa tapauksista arvioidaan sairaalan B edellytyksiä potilasturvallisuudelle laatu- ja potilasturvallisuusraporttien, vaaratapahtumailmoitusten sekä turvallisuuskulttuurikyselyn avulla. Avainsanat: organisaatio, organisaatioarviointi, viitekehys, malli, turvallisuuskulttuuri THL

11 Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? JARI SAARINEN Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), VeTe -hanke Sähköposti: Potilasturvallisuus on nostettu keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveyshuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2006 asettama työryhmä on valmistellut kansallisen potilasturvallisuusstrategian; Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Sen keskeisiä näkökulmia ovat potilasturvallisuuskulttuuri, potilaan osallistuminen, johtaminen, säädökset ja vastuu. Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) potilasturvallisuussuunnitelman rakentaminen on aloitettu muuttuvassa organisaatiossa. Potilasturvallisuus ja sen laadulliset mittarit on KYSssä tarkoitus luontevasti sijoittaa hoitoprosesseihin ja ankkuroida potilasturvallisuus toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin. Suunnitteluun osallistuvat KYSin johdon lisäksi tehtävään asetettu ohjausryhmä ja siitä erotettu työryhmä. Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto hanke on mukana ohjaus- ja työryhmässä. Hoitoon ja sen potilasturvallisuuteen liittyviä tapahtumatietoja ei Suomessa kerätä eikä hyödynnetä systemaattisesti. Kattavat ja laadullisina mittareina miellettävät, hoitoon liittyvät rekisteritiedot auttavat parantamaan potilasturvallisuutta niin sairaalatasolla kuin valtakunnallisestikin. Potilasturvallisuustyöryhmä selvitti aluksi KYSin henkilökunnalta, mitkä käytetyt mittarit se mieltää potilasturvallisuuteen liittyviksi ja miten niitä hyödynnetään nykyisin. Tällä hetkellä saatuja tuloksia mittareiden käytettävyydestä analysoidaan tarkemmin. Näitä potilasturvallisuuteen liittyviä mittareita käytetään tulevaisuudessa toimivina ja mielekkäinä hoitoprosessin laadullisina kuvaajina. Niiden avulla toimintaa kehitetään jatkuvasti potilaan parhaaksi. Potilasturvallisuuden tulee olla osa organisaation kokonaisvaltaista laadun ja riskien hallintaa, joka pohjautuu selkeisiin toimintatapoihin ja rakenteisiin. Suunnittelutyöryhmän tarkoituksena on luoda verkostomalli, jossa potilasturvallisuus on luonnollinen osa organisaation toimintaa. Tässä verkostomallissa keskeisenä rakenteena on potilasturvallisuusneuvosto, joka toimisi ensisijaisesti KYSin sisällä, mutta se linkittyisi myös organisaation ulkopuolelle koko Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueelle. Neuvoston kokoonpanossa tulisi huomioida erityisesti jäsenistön moniammatillisuus, lainopillinen ja tutkimuksellinen edustus, mutta myös potilasedustus. Potilasturvallisuusneuvosto konkretisoisi ja edistäisi potilasturvallisuuden viemistä käytäntöön. Se seurasi ja kehittäisi toimintaa ja vastuita sekä edesauttaisi teknisten edellytysten luomista potilasturvallisuuskulttuurille. Toimintatapojen selkeyttämiseksi potilasturvallisuustyöhön toivotaan myös kokoavaa henkilöä potilasturvallisuuskoordinaattoriksi. Hoitoprosesseihin tiiviisti sidotut potilasturvallisuusmittarit, toiminnalliset verkostomallit ja neuvostoajattelu luovat hyvän potilasturvallisuuskulttuurin huomioivan, vetovoimaisen ja toimivan organisaation. Avainsanat: potilasturvallisuuskulttuuri, hoitoprosessi, verkostomalli THL

12 Lääkitysturvallisuus Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen Maija Gerlander 1, Tarja Kettunen 2, 3, Tuula Saarikoski 2, Pekka Isotalus 1 Tampereen yliopisto 1, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2, Jyväskylän yliopisto 3 Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Carita Linden-Lahti, Helsingin yliopisto, Sosiaalifarmasian laitos Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä Merja Toivonen, Hämeenlinnan Terveyspalvelut -liikelaitos Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus Johannan Tulonen-Tapio, Susanna Maijanen, Liisa Länsipuro, Minerva Krohn Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) THL

13 Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen MAIJA GERLANDER 1, TARJA KETTUNEN 2, 3, TUULA SAARIKOSKI 2, PEKKA ISOTALUS 1 Tampereen yliopisto 1, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2, Jyväskylän yliopisto 3 Sähköposti: Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten lääkehoidon potilasturvallisuus toteutuu potilaiden näkökulmasta katsottuna. Potilasturvallisuutta lähestytään viestinnällisten tekijöiden ja vuorovaikutussuhteiden näkökulmasta ja sitä tarkastellaan erityisesti potilaan osallistumisen ja lääkehoitoon liittyvän informoinnin kannalta. Perusajatuksena on, että terveydenhoidon vuorovaikutussuhteissa syntyy ja rakentuu niin hoitoa ja lääkitystä koskeva tieto, ymmärrys ja erilaisten vaihtoehtojen merkitys kun myös potilaan kokema turvallisuus ja luottamus. Näin ollen potilaan kannalta olennaista on se, miten tieto lääkehoidosta merkityksellistyy juuri hänen kohdallaan: miksi lääkehoito on tärkeää, mitä lääkehoitoon liittyy ja miten se toteutetaan. Potilaan osallistumisella on hoitoprosessissa keskeinen merkitys; pidetäänhän esimerkiksi potilaan osallistumista ja osallisuutta peruslähtökohtina voimavarakeskeisyyden toteutumisessa. On myös todettu, että osallistuminen ja kokemus osallisuudesta omaan terveyteen liittyvissä keskusteluissa ja päätöksenteossa tukee potilaan itsetuntoa ja hänen luottamustaan omiin vaikutusmahdollisuuksiinsa (esim. Skinner & Cradock 2000). Osallistuminen kytkeytyykin vahvasti informointiin. Jotta potilas pystyisi riittävän kompetentisti osallistumaan itseään koskevien hoitovaihtoehdoista päättämiseen, hänellä täytyy riittävästi tietoa osallistumisensa pohjaksi. Informointi asettaa viestinnällisiä vaatimuksia hoitohenkilökunnalle mutta siihen liittyy myöskään potilaan oma vastuu hakea ja kysyä tietoa. Riittävä, ymmärrettävä ja relevantti tieto tukee potilaan osallistumista, mutta se ei kuitenkaan pelkästään riitä takaamaan sitä, että potilas sitoutuisi hoitoonsa: esimerkiksi ottaisi lääkkeet siten kuin on määrätty. Tiedon lisäksi olennaista ovat myös luottamus ja vuorovaikutuksessa rakentuva ilmapiiri. Syyllistävässä ja pelottavassa ilmapiirissä potilas ei tuo esille lääkehoitoon liittyviä epäilyjään ja ongelmia sen toteuttamisessa. Luottamuksen rakentamisella on suuri vaikutus hoidon tuloksellisuuteen. (Pitkälä & Savikko, 2007; WHO 2003). Näkökulmaltaan tutkimus ankkuroituu sekä STM:n potilasturvallisuusstrategiaan että KASTE -kehittämisohjelman (2009) toimeenpanosuunnitelmaan. STM:n potilasturvallisuusstrategian yhtenä päätavoitteena on potilaan aktiivisempi osallistuminen potilasturvallisuuden parantamiseen, jossa keskeisinä toimenpiteinä nimetään potilaan informointi ja voimaantuminen. KASTE -ohjelman toimeenpanosuunnitelma tuo myös esille potilaan näkökulman: siinä todetaan, että potilailla ja heidän läheisillään on merkittävä osuus potilasturvallisuuden parantamisessa. Tutkimus liittyy osaltaan Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueelliseen potilasturvallisuusstrategian kehittämistyöhön. Potilaille suunnatussa sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia osioita sisältävässä kyselyssä haettiin vastauksia mm. seuraaviin kysymyksiin Miten potilas osallistui omaa hoitoaan koskevaan keskusteluun ja miten hoitohenkilöstö tuki potilaan keskusteluun osallistumista? Miten potilaan informointi lääkehoidosta toteutui? Miten potilas toteuttaa lääkehoitoaan? Millaisia kokemuksia potilaalla on lääkehoidon vaaratilanteista? Tutkimus tarjoaa spesifin, harvemmin esillä olleen näkökulman potilasturvallisuuden tarkasteluun. LÄHTEET Pitkälä, K. & Savikko, N., Potilaan sitoutuminen hoitoon. Duodecim, 123, 501, 2 Skinner, T.C. & Cradock, S Empowerment: what about the evidence. Practical Diabetes International, 17, WHO, Pitkäaikaisiin hoitoihin sitoutuminen. Näyttöä toiminnan tueksi.. Helsinki: Lääketietokeskus. Avainsanat: potilasturvallisuus, terveysviestintä, lääkehoito THL

14 Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena CARITA LINDEN-LAHTI Helsingin yliopisto, Sosiaalifarmasian laitos Sähköposti: Lääkityspoikkeamat ovat yksi potilasturvallisuuden yleisimmistä vaaratekijöistä. Potilaan lääkehoitoprosessi on usein monitahoinen ja sitä on toteuttamassa useita eri terveydenhuollon ammattilaisia sekä organisaatioita. Tärkeässä roolissa on myös potilas itse, joka usein vastaa oman lääkehoitonsa toteuttamisesta. Potilas on myös joskus ainoa, jolla on edes jonkinlainen kokonaiskuva kaikista hänellä käytössä olevista lääkkeistä. Turvallisen lääkehoidon takana on turvallinen prosessi, jossa on riittävästi poikkeamia estäviä turvamekanismeja ja jossa kommunikaatio terveydenhuollon ammattilaisten, organisaatioiden ja potilaan välillä toimii saumattomasti. Vaikka lääkitysturvallisuustutkimus on jo reilu kymmenen vuotta ollut kansainvälisesti hyvin aktiivista, suuria läpimurtoja ei tutkimusalueella ole vielä juurikaan tehty. Tärkeimpiä saavutuksia ovat olleet poikkeamien yleisyyden, poikkeamatyyppien ja riskilääkkeiden tunnistaminen sekä muilla korkean riskin aloilla käytössä olevien turvallisuustyökalujen sovellusten tuominen terveydenhuoltoon (esim. poikkeamien raportointijärjestelmät). Eri maissa käytössä olevien turvallisuustyökalujen luominen ja implementointi ovat useimmiten yksittäisten organisaatioiden raportoimia, mutta yhä enemmän löytyy myös kattavaan kansalliseen käyttöön tarkoitettuja työkaluja ja projekteja (esim. Suomessa Turvallinen lääkehoito-opas). Lääkitysturvallisuustutkimuksessa tärkeitä tutkimusalueita ovatkin olemassa olevien työkalujen vaikuttavuuden sekä siirrettävyyden arviointi sekä uusien turvallisuustyökalujen löytäminen etenkin prosessinäkökulmasta. Myös jo tapahtuneista poikkeamista oppiminen on edelleen yksi potilas- ja lääkitysturvallisuuden suurimmista haasteista. Lääkitysturvallisuutta on Suomessa tutkittu vielä niukasti, lähinnä yksittäisten tutkimusten kautta, joten lääkityspoikkeamia ja niiden yleisyyttä arvioidaan pääasiassa muissa maissa saadun tutkimustiedon perusteella. Lääkitysturvallisuus onkin asetettu Helsingin yliopiston farmasian tiedekunnan sosiaalifarmasian osaston yhdeksi tutkimuksen pääpainopistealueista. LÄHTEET: Institute of Medicine: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Ed. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. National Academy Press, Washington DC, 2000 Council of Europe. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety culture in Europe - Building up safe medication practices. Maaliskuu Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallinen lääkehoito - Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Helsinki: Yliopistopaino 2006 Avainsanat: lääkitysturvallisuus, turvallinen lääkehoito, lääkehoitoprosessi THL

15 Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä MERJA TOIVONEN Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos Sähköposti: Lääkitysvirheet ja huono tiedon kulku ovat tärkeimpiä potilasturvallisuuteen liittyviä ongelmia terveydenhuollossa. Hämeenlinnan avoterveydenhoidossa tehtiin kartoitus lääkelistojen paikkaansa pitävyydestä ja todettiin tilanne eri terveysasemilla vaihtelevaksi. Ongelmia lääkelistoissa oli paljon. Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitos osallistui valtakunnalliseen ROHTO-BT prosessiin vuosina Tavoitteemme oli saada rempallaan olevat lääkelistat kuntoon terveyskeskuksen potilastietojärjestelmässä sopimalla työnjaosta ja uusista toimintamenetelmistä. Perustimme prosessin tueksi eri ammattilaisista koostuvan viiden hengen työryhmän, joka organisoi toimintaa oman työnsä ohella. Prosessin vastuuhenkilönä toimi koulutusylilääkäri. Pidimme kehittämispajan, jossa kartoitimme ongelmia ja niihin mahdollisia ratkaisuja. Pajaan osallistui avaintoimijoita terveysas ta (n=10). Kehittämisideoiden kokeilua varten rekrytoimme henkilöstöä kolmelta terveysasemalta ja yhdeltä vuodeosastolta. Kaikki Effica- potilastietojärjestelmän käyttäjät terveysasemilla saivat mahdollisuuden päivittää ATKtietonsa sähköisen lääkelistan käytöstä. Myös Effican lääkelistan oletusarvoa lääkehoidon kestosta muutettiin. Pidimme lääkelistojen ajanmukaisuuden tärkeyttä esillä useissa yhteyksissä. Aihe oli myös yksi potilasturvallisuusstrategian avainkysymys organisaation toiminnan suunnittelussa. Organisaation johto sitoutettiin kehittämiseen. Mittasimme muutosta ns. Kipinämittauksilla neljä eri kertaa. Mittausten tuloksissa näkyi muutos parempaan: lääkelistoihin voitiin luottaa siinä määrin, että loppumittauksessa 39% (alkutilanne 26%) lääkäreistä tulosti listan potilaalle vastaanoton lopussa. 22 lääkäriä 32:sta lomakkeen saaneesta vastasi loppukyselyyn. Lääkelistan tulostamisen potilaalle käynnin yhteydessä katsoimme merkitsevän sen pitävän paikkaansa. Hoitaja auditoi lääkärin vastaukset vastaanoton jälkeen. Hoitajien auditoinnin perusteella kaikki lääkärit tekivät lääkitysmuutokset sovitulla tavalla lääkelistalle käynnin yhteydessä, alkumittauksessa 88% toimi näin. Organisaatiolle tehtiin myös lääkehoidon ohjeistus, johon kerättiin kaikki siihen asti tehdyt lääkehoitoon liittyvät ohjeet. Ohjeen jalkautukseen käytetään jälleen terveysasemien moniammatillisia pajoja. Vuodeosastolla kehitettiin lääkitystiedon siirtoa potilaalle ja omaisille kotiutuksen yhteydessä pidettävän lääkevartin avulla. Yhteistoiminnallinen BT (breakthrough) koettiin hyväksi tavaksi tehdä käytännön läheistä kehittämistyötä terveyskeskuksessa. Muutokseen tulee sitoutua, mutta muuten ei tällainen kehittämistoiminta vaadi työyhteisöltä kohtuuttomia panoksia. Avainsanat: lääkelistat, collaborative, breakthrough, potilasturvallisuus, terveyskeskus THL

16 Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus JOHANNA TULONEN-TAPIO, SUSANNA MAIJANEN, LIISA LÄNSIPURO, MINERVA KROHN Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) Sähköposti: Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDON kehittäjätiimi aloitti lääkitystiedon kirjaamisen parantamiseksi ja hoitosuunnitelman käyttöönottamiseksi kehittämishankkeen keväällä Muutoksen edistämisessä käytettiin Collaborative Breakthrough -menetelmää (BT, suom. Läpimurtotyöskentely). Hankkeessa oli mukana 15 perusterveydenhuollon toimipaikasta 28 perusterveydenhuollon kehittäjälääkäriä ja hoitajaa. Heitä tuki THL:een siirtynyt koordinaatiotiimi ja Rohto-aluekoordinaattorit. Toimipaikoissa oli käytössä 5 erilaista potilastietojärjestelmää. Taustalla oli tieto siitä, että potilaiden lääkitystieto ja kokonaislääkitys eivät ole kattavasti ja luotettavasti kirjattuna sairauskertomuksissa ja hoitosuunnitelmat eivät ole potilasta ja hoidon toteutumista riittävästi tukevia. Potilastietojärjestelmissä on myös rakenteellisia haasteita, joita tehty ja menossa oleva valtakunnallinen kehittämistyö ei yksinään ratkaise. Nämä seikat vaarantavat potilasturvallisuutta. Hankkeessa mitattiin reseptien sovittua kirjaamista sekä lääkelistan ajan tasalla pitämistä yhteisellä mittarilla neljästi (osana laajempaa arviointia). Muutoksen suuntaa mitattiin trendimittarilla, jonka tulokset osoittivat paranemista toimintakäytännöissä kirjaamisen sekä tietojen paikkaansa pitävyyden suhteen. Toimipaikoissa tarkistettiin 2056 potilaan lääkitystiedot ja verrattiin niitä sairauskertomusten tietoihin. Lisäksi auditoitiin, tehtiinkö lääkitysmuutokset sovitusti potilastietojärjestelmään. Potilaan käyttämä lääkitys oli sama kuin potilaskertomuksen lääkelistalle kirjattu lääkitys ensimmäisessä mittauksessa 47%:ssa tapauksista ja neljännessä mittauksessa 54%:lla. Lääkärit kirjasivat lääkitysmuutokset toimipaikassa sovitulla tavalla hankkeen alussa 81%:ssa tapauksista ja lopussa 85% tapauksista. Mukaan annettiin ajantasainen lääkelista 25%:lle potilaista ensimmäisessä mittauksessa ja 31% neljännessä mittauksessa. Trendikuvaajien perusteella muutoksen laajuus vaihteli toimipaikoittain, kuvatut luvut ovat keskiarvoja. Toimipaikoista osa jatkoi yhteistä mittaamista vielä 11/2010 ja sen jälkeen itsenäisesti omassa toimipaikassaan. Ennen hanketta toimintamallit olivat kirjavia ja puutteellisia. Useimmissa toimipaikoissa ei ollut sovittu toimintakäytännöistä ja tietojen paikkaansa pitävyys vaihteli paljon. Ongelmana oli myös tietojen siirtyminen rajapinnoilla samassakin yksikössä esimerkiksi vuodeosastojen ja vastaanottojen välillä. Potilaan omaa tietoa lääkityksestään ei hyödynnetty systemaattisesti. Lääkitystietojen kirjaamista voidaan parantaa sopimalla yhteisesti siitä, miten, minne ja ketkä kirjaavat. Tämä lisää potilasturvallisuutta ja vähentää tietojen selvittelytarvetta. Hankkeen edetessä toimipaikoissa sovittiin yhteisistä toimintatavoista, talontavoista. Talontapoja laadittiin mm. potilaan lääkityksen tarkistamisesta ja kirjaamisesta, reseptien uusinnasta, lääkelistan ylläpidosta, koneellisesta lääkkeenjakelusta ja vanhusten monilääkityksen hallinnasta. Näiden talontapojen jalkautukseen käytännön toiminnaksi hyödynnettiin erityisesti toimipaikkojen Rohto-pajoja. Hankkeessa luotiin toimintatapoja potilaan mukaan ottamiseksi oman lääkitystiedon kirjaamiseen ja lääkityksen kokonaishallintaan. Potilaille annettiin mukaan potilastietojärjestelmän ajantasaistettu tieto lääkityksestä. Apteekkien kanssa tehtiin yhteistyötä ja myös yhteistyötahot läheisissä yksiköissä pyrittiin ottamaan mukaan kehittämiseen. Potilastietojärjestelmien toimittajien kanssa käytiin läpi havaittuja ongelmakohtia. Hankkeen tuloksia voidaan hyödyntää toimipaikkojen kehittämistoiminnassa sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Mukana olleet toimipaikat ovat tehneet jo ennen hanketta moniammatillista kehittämistyötä mm. reseptienuusinnan ja lääkehoitokäytäntöjen osalta perusterveydenhuollon kehittäjäverkostossa (ROHTO verkostossa). Ajantasaiset lääkitystiedot ovat edellytys turvalliselle lääkehoidolle ja toimivalle päätöksentukijärjestelmän (EBMeDS) käytölle. Myös potilaiden hoidon uudelleen järjestäminen pohjaa paikkaansa pitäviin lääkitystietoihin sekä potilaan kanssa laadittuun hoitosuunnitelmaan (Terveyshyötymalli). THL

17 THL

18 Hoidon turvallisuuden takaaminen Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology Päivi Helmiö, Turun yliopistollinen sairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Tuija S. Ikonen, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi Satu-Liisa Pauniaho 1, Martti Lepojärvi, Olli Väisänen, Harri Junttila, Arto Helovuo, Päivi Tiainen, Ilkka Saario, Riikka Takala 2, Tuija S. Ikonen 2 Tampereen yliopisto, Lastentautien tutkimuskeskus 1, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS) 2 Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtuman ehkäisemiseksi Outi Tammela, Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS), Lastenklinikka Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumista kyselytutkimuksen tuloksia potilasturvallisuuskulttuurista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa Hannele Turunen 1, Pirjo Partanen 1, Merja Miettinen 2, Katri Vehviläinen-Julkunen 1,2 Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 1, Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) 2 Use of Global Trigger Tool in Detecting Adverse Events in Neurosurgery: Comparison of Manual and Text Mining Detection of Triggers Juha Öhman, Teemu Keski-Kuha, Mika Kaartinen, Erkki Kujansuu Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS) THL

19 Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa TUIJA S. IKONEN Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Sähköposti: TYKS:n kirurgian klinikassa on kehitetty potilasturvallisuutta jo usean vuoden ajan mm. seuraavien hankkeiden kautta: 1. HaiPro -vaaratapahtumien raportointijärjestelmä otettiin käyttöön Koko henkilökunta on koulutettu ohjelman käyttöön ja siitä on tullut osa normaalia toimintaa. Raportoituja haittatapahtumia käsitellään säännöllisesti osastokokouksissa sekä johtoryhmässä mennessä ilmoituksia on tehty koko sairaanhoitopiirissä 5694 ja kirurgian klinikassa 883. Raportointijärjestelmän havaintojen perusteella on käynnistetty 51 kehittämishanketta. Nämä sisältävät mm. toiminnan uudelleen organisointia, yksikkökohtaisia kehittämishankkeita liittyen kliiniseen työhön, lääkehoitoon ja kommunikaatioon. Esimerkiksi on käynnistetty preoperatiivinen sairaanhoitajaklinikka. 2. WHO:n vuona 2009 Euroopan alueelle lanseeraama Leikkaustiimin tarkistuslista (Surgical Safety Checklist) otettiin TYKS:ssä käyttöön ensimmäisten sairaaloitten joukossa Suomessa. Keväällä 2009 käynnistettiin tarkistuslistan kansallinen pilottitutkimus TYKS:n kirurgian klinikassa yhteistyössä TAYS:n HUS:n ja Vaasan keskussairaalan kanssa. Tutkimuksen mukaan tarkistuslista paransi leikkaussalityön huolellisuutta ja tiedonkulkua ammattiryhmien välillä. Leikkaustiimin tarkistuslistaa on käytetty kaikissa kirurgian klinikan leikkaussaleissa lokakuusta 2009 alkaen. Käyttäjätietoja ja käyttökokemuksia on kerätty säännöllisesti. Lisäksi on osallistuttu aktiivisesti VSSHP:n alueella ja kansallisella tasolla tarkistuslistan käytön edistämiseen. 3. VSSHP:n potilasturvallisuusprojektin puitteissa on ensimmäisenä Suomessa otettu käyttöön haittatapahtumien arviointi retrospektiivisen potilasasiakirja-analyysin avulla (Global Trigger Tool (GTT), Institute of Healthcare Improvement). Moniammatillisessa työryhmässä on käännetty mittarit ja sovellettu ne suomalaiseen käytäntöön sopivaksi. GTT-menetelmässä kahdesti kuukaudessa satunnaistetusti valituista potilasasiakirjoista arvioidaan määrätyillä kriteereillä haittatapahtumien esiintyminen, vakavuusaste ja ennaltaehkäistävyys. Menetelmällä saadaan seuraavat tunnusluvut: haittatapahtumien määrä / 1000 hoitopäivää, haittatapahtumien määrä / 100 hoitojaksoa sekä haittatapahtumia sisältävien hoitojaksojen prosentuaalinen osuus. Tulosten pohjalta on mahdollista arvioida haittatapahtumien määrän kehittymistä ja laadullisia piirteitä. GTT:n avulla on TYKS:ssä tunnistettu useita kehittämiskohteita esim. postoperatiiviset haavainfektiot. Organisaation eri tasoilla on aloitettu hankkeita kliinisen työn potilasturvallisuuden lisäämiseksi. GTT:n trendikäyriä analysoimalla voidaan myös arvioida näiden toimien vaikutuksia haittatapahtumien määriin. Avoin ja syyttämätön ilmapiiri mahdollistaa haittatilanteiden analysoinnin ja niistä oppimisen. Eri ammattiryhmien välisen yhteistyön paraneminen vähentää tiedonkulkuun liittyviä ongelmatilanteita. Parempi potilasturvallisuus lisää hoidon laatua samalla vähentäen komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia. Sekä määrällistä että laadullista tutkimusta tarvitaan potilasturvallisuushankkeiden vaikutusten seuraamiseksi. Avainsanat: potilasturvallisuus, haittatilanteiden raportointijärjestelmä, tarkistuslista, potilasasiakirjaanalyysi, Global Trigger Tool, HaiPro, WHO Surgical Safety Checklist, leikkaussalityö THL

20 Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi SATU-LIISA PAUNIAHO 1, MARTTI LEPOJÄRVI, OLLI VÄISÄNEN, HARRI JUNTTILA, ARTO HELOVUO 3, PÄIVI TIAINEN, ILKKA SAARIO, RIIKKA TAKALA 2, TUIJA S. IKONEN 2 Tampereen yliopisto, Lastentautien tutkimuskeskus 1, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS) 2, Huperman Oy 3 Sähköposti: Leikkaustiimin tarkistuslista on osa WHO:n vuonna 2007 käynnistämää potilasturvallisuuskampanjaa, jolla pyritään mm. lisäämään leikkaustoiminnan turvallisuutta (http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/). Tarkistuslistan käytön on laajassa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa osoitettu myös korkean teknologian maissa vähentävän komplikaatioita ja kuolleisuutta kolmanneksella (1). Safe Surgery Finland -ryhmä on vapaaehtoiselle pohjalle rakentunut verkosto, jonka tarkoituksena on edistää leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä suomalaisissa sairaaloissa. Ryhmän jäsenet - yhdessä STM:n Potilasturvallisuustyöryhmän ja useiden eri erikoisalojen edustajien kanssa - olivat aktiivisesti mukana kääntämässä WHO:n alkuperäistä tarkistuslistaa suomeksi, ja muokkaamassa sitä suomalaisiin olosuhteisiin ja leikkaussaleihin sopivaksi. Lisäksi saatiin neuvoja ja kommentteja ilmailun asiantuntijoilta, joiden ehdotuksesta tarkistuslistan eri kohtien alle sekä kääntöpuolelle lisättiin käyttöä helpottavia ohjeita. Kesällä 2010 Safe Surgery Finland-ryhmä teki suomalaisen, muokatun tarkistuslistan käyttöä helpottavan opetusvideon. Videon kesto on n. 11 min, ja siinä kerrotaan taustaa WHO:n tarkistuslistalle, perustellaan listan käytön hyödyllisyyttä ja opastetaan mallisuorituksena kohta kohdalta, kuinka tarkistuslistaa voidaan ja on asiallista käyttää. Video valmistui elokuussa 2010, ja se on tällä hetkellä kaikkien potilasturvallisuuden parantamisesta kiinnostuneiden vapaasti katsottavissa Suomen Potilasturvallisuusyhdistyksen sivuilla (http://www.potilasturvallisuusyhdistys.fi/videos/ ), ja jatkossa myös Suomen Kirurgiyhdistyksen ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen nettisivuilla. LÄHTEET Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med Jan 29; 360(5): Avainsanat: tarkistuslista, leikkaustoiminta, komplikaatio, WHO, video THL

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita VeTe Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita professori Katri Vehviläinen-Julkunen 1 professori Hannele Turunen 1 yliopistotutkija, TtT Tarja Kvist 1 lehtori, TtT Pirjo Partanen

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen

Lisätiedot

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa! Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa

Lisätiedot

Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa

Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa Yhteistyökeskuksen julkistamistilaisuus Hoitotyön Tutkimussäätiö Marjaana Pelkonen, hallituksen pj Sisällys Tausta Organisoituminen Miten

Lisätiedot

Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe hanke

Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe hanke 1(5) Kohti parasta mahdollista ja vaikuttavaa toiminnan johtamista! Aika torstaina 16.9.2010 klo 8.40-16.00 Järjestäjä Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe Puheenjohtaja:

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Yhtenevät kansalliset tunnusluvut hoitotyöhön

Yhtenevät kansalliset tunnusluvut hoitotyöhön Yhtenevät kansalliset tunnusluvut hoitotyöhön Sirpa Salin, projektipäällikkö, PSHPn Tarja Tervo-Heikkinen, projektipäällikkö, HH-osahanke Esityksen sisältö - -hanke, HH-osahanke - Osahankkeen tavoitteet

Lisätiedot

Potilasturvallisuus 26.3.2014

Potilasturvallisuus 26.3.2014 Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään

Lisätiedot

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa Annukka Pukkila Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa - Työvälineitä hoitotyön johtajille Hankkeen tausta Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoiman Terveyttä ja hyvinvointia hoitotyön johtamisella

Lisätiedot

Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa

Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Tuija S. Ikonen, Karolina Peltomaa, Saila Kauhanen, Riikka Karineva, Timo Savunen Taustaa 2000-luvun alussa TYKS:n kirurgian klinikassa

Lisätiedot

Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen

Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen Esityksen sisältö ja lähteet Esitys Johdantoa aiheeseen Sairaanhoitajaliitosta lyhyesti, miksi olemme

Lisätiedot

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Moniammatillisuus sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Rakenteiden uudistaminen: Sosiaali- ja terveydenhuolto viidelle sote-alueelle

Lisätiedot

MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO?

MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO? MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO? Tarja Kvist, Yliopistotutkija, TtT Itä-Suomen yliopisto Hoitotieteen laitos 8.4.2011 IHMISLÄHHEENE HOETO on: koko henkilökunnan antamaa hoitoa moniammatillista, kokonaisvaltaista,

Lisätiedot

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla 9.30 9.45 9.45 10.00 10.00 10.30 10.30 11.00 11.00 11.30 11.30 13.00 13.00 14.00 14.30 16.00 16.15 16.45 Päivän avaus Merja Miettinen,

Lisätiedot

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019 Työryhmä Eeva Häkkinen, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi, Kangasniemen pty Senja Kuiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Aino Mäkitalo,

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

STESOn toimintaa. STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena 24.3.2014

STESOn toimintaa. STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena 24.3.2014 Terveyttä ja hyvinvointia yhteistyöllä Itä-Suomessa Kevätkoulutuspäivät 20.-21.3.2014 KYS, Kuopio STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena Veikko Kujala, puheenjohtaja Suomen terveyttä edistävät sairaalat

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo

Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 Kymmenen vuoden aikana uudistetaan toimintamalleja ja tiloja. Varaudutaan alueen väestökehityksessä

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus)

Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus) 1 Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotieteen laitos THM, esh Marja Renholm Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus) LEKTIO 6.11.2015

Lisätiedot

Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa

Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa Anne Korhonen TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija OYS / Lasten ja nuorten ty 16.5.2012 Kuva Google.com Miksi lapsen valmistaminen on tärkeää? Lapsen

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Moniammatillisen verkoston toiminta

Moniammatillisen verkoston toiminta Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014

Lisätiedot

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla

Lisätiedot

Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma

Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma 2011 2015 Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä Saatteeksi Kanta-Hämeen alueella käynnistettiin syksyllä 2005 yhteistyö hoitotyön

Lisätiedot

Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Hoitotyön yhteenveto Kantassa Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön

Lisätiedot

HIMSS European EMR Adoption Model. Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012

HIMSS European EMR Adoption Model. Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012 HIMSS European EMR Adoption Model Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012 HIMSS Analytics Europe on myöntänyt 23.04.2012 Itä-Savon sairaanhoitopiirille EMR Adobtion Model -tason 6.

Lisätiedot

Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö

Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Projektikoordinaattori Sydämen vajaatoimintapotilaan potilasohjauksen kehittämistyön taustaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella vajaatoimintaa

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI

Lisätiedot

Alueellisten terveys- ja hyvinvointiverkostojen kehittäminen

Alueellisten terveys- ja hyvinvointiverkostojen kehittäminen Alueellisten terveys- ja hyvinvointiverkostojen kehittäminen Minna Pohjola haasteet 1. Väestön terveystietojen käyttö toiminnan suunnittelussa, seurannassa ja arvioinnissa 2. Näyttöön perustuvien toimintatapojen

Lisätiedot

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla 9.00 9.30 9.30 9.45 9.45 10.00 10.00 10.45 10.45 11.30 11.30 13.00 13.00 14.00 14.30 16.00 16.15 16.45 Ilmoittautuminen ja aamukahvi

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista 1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja

Lisätiedot

Hyvän johtamisen ja kehittämistoiminnan merkitys rekrytoinnin kannalta

Hyvän johtamisen ja kehittämistoiminnan merkitys rekrytoinnin kannalta Hyvän johtamisen ja kehittämistoiminnan merkitys rekrytoinnin kannalta Terveyskeskusjohdon päivät 10.2.2012 Eija Peltonen Johtava hoitaja, TtT 10.2.2012 1 Hyvä johtaminen ja henkilöstö? Hyvät johtamis-

Lisätiedot

Vetovoimaa sote-alan työpaikoille 20.2.2015 Säätytalo, Helsinki. Riitta Sauni

Vetovoimaa sote-alan työpaikoille 20.2.2015 Säätytalo, Helsinki. Riitta Sauni Vetovoimaa sote-alan työpaikoille 20.2.2015 Säätytalo, Helsinki Riitta Sauni Hankkeen taustaa Sote-alalla tarvitaan tulevaisuudessa runsaasti uutta työvoimaa ja laaja-alaista osaamista On arvioitu, että

Lisätiedot

VASTAANOTTOKESKUSTEN ASIAKASPALAUTTEEN YHTEENVETO

VASTAANOTTOKESKUSTEN ASIAKASPALAUTTEEN YHTEENVETO YHTEENVETO 5.9.2013 VASTAANOTTOKESKUSTEN ASIAKASPALAUTTEEN YHTEENVETO Taustaa Aikuisten turvapaikanhakijoiden asiakaspalautekysely järjestettiin 17 vastaanottokeskuksessa loppukeväällä 2013. Vastaajia

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ?

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? THM M Mustajoki Sairaanhoitajan käsikirjan päätoimittaja - MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? M Mustajoki 290506 1 Miksi? Kaikilla potilas(!) ja sairaanhoitaja - sama tieto Perustelut

Lisätiedot

Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä. Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö

Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä. Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö Näyttöön perustuva toiminta (NPT) = parhaan saatavilla

Lisätiedot

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla 2 Johdanto Tämän hoitotyön toimintaohjelman tavoitteena on toimia suunnannäyttäjänä alueelliselle kehittämiselle ja yhteistyölle ennakoiden tulevia

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2013 2015 Etelä-Suomi

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2013 2015 Etelä-Suomi Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2013 2015 Etelä-Suomi Kotona kokonainen elämä / Etelä- Kymenlaakson osakokonaisuus Sara Haimi-Liikkanen, kehittämiskoordinaattori 25.10.2013

Lisätiedot

Tiina Saloranta 16.5.2012. Uranushoitokertomuksen. käyttöönoton tuloksia, Case HUS

Tiina Saloranta 16.5.2012. Uranushoitokertomuksen. käyttöönoton tuloksia, Case HUS Tiina Saloranta 16.5.2012 Uranushoitokertomuksen käyttöönoton tuloksia, Case HUS Uranus-potilastietojärjestelmät Uutta Mirandassa hoitokertomus lääkitys ja reseptit määräykset ja ohjeet hoitotaulukko hakukone

Lisätiedot

Hyvän työpaikan kriteerit

Hyvän työpaikan kriteerit Hyvän työpaikan kriteerit Vetovoimaa ja työhyvinvointia terveydenhuoltoon! Hyvän työpaikan kriteerit 2 Hyvä lukija, esitteessä olevat Hyvän työpaikan kriteerit terveydenhuollon organisaatioille on laadittu

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

Leila Mukkala Ranuan kunta

Leila Mukkala Ranuan kunta Leila Mukkala Ranuan kunta Kotihoidossa aluksi care-ohjelma ja kannettavat tietokoneet käytössä 2000-luvun alkupuolella l ll ja tk:ssa Mediatri i potilastietojärjestelmä Ohjelmat eivät kommunikoineet i

Lisätiedot

Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa. Anne Korhonen TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija OYS / Lasten ja nuorten ty 16.4.

Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa. Anne Korhonen TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija OYS / Lasten ja nuorten ty 16.4. Lapsipotilaan emotionaalinen tuki päiväkirurgiassa Anne Korhonen TtT, kliinisen hoitotieteen asiantuntija OYS / Lasten ja nuorten ty 16.4.2012 Miksi lapsen valmistaminen on tärkeää? Lapsen kyky hahmottaa

Lisätiedot

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Anne Kanerva Kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtM Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Asiakaslähtöisyys Asiakas ainoa

Lisätiedot

Hoitokontaktin kirjaamisen auditointi. Matti Liukko MHL-Palvelut oy Matti.liukko@kolumbus.fi +35850 5597850

Hoitokontaktin kirjaamisen auditointi. Matti Liukko MHL-Palvelut oy Matti.liukko@kolumbus.fi +35850 5597850 Hoitokontaktin kirjaamisen auditointi Matti Liukko MHL-Palvelut oy Matti.liukko@kolumbus.fi +35850 5597850 Matti Liukko WONCA luokituskomitea ICPC, Kuntaliitto: DRG, RAVA, FIM Laatujohtaminen Kuntaliitto

Lisätiedot

Arkeen Voimaa (CDSMP) - Ryhmästä tukea pitkäaikaissairauden oireiden hallintaan ja arjen sujuvuuteen

Arkeen Voimaa (CDSMP) - Ryhmästä tukea pitkäaikaissairauden oireiden hallintaan ja arjen sujuvuuteen Arkeen Voimaa (CDSMP) - Ryhmästä tukea pitkäaikaissairauden oireiden hallintaan ja arjen sujuvuuteen Arkeen Voimaa toiminta Kuntaliiton strategiassa Arkeen Voimaa -toiminta toteuttaa Kuntaliiton strategiatavoitetta

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään

Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään 8.5.2014 MARJUKKA LAINE, TYÖTERVEYSLAITOS 0 Verkoston lähtökohta ja tehtävät Hallitusohjelma 2011: Perustetaan Työterveyslaitoksen

Lisätiedot

Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi

Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Arviointien tavoite Tuottaa tietoa lääkkeiden käyttöönottoon ja korvattavuuteen

Lisätiedot

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin

Lisätiedot

Vaikuttava terveydenhuolto

Vaikuttava terveydenhuolto Yhteistyöllä näyttöä ja vaikuttavuutta terveydenhuoltoon 14.4.2011 Arja Holopainen, TtT, johtaja Suomen JBI yhteistyökeskus Hoitotyön Tutkimussäätiö Vaikuttava terveydenhuolto Potilaan hoidon päätösten

Lisätiedot

Kokemuksia sähköisestä lääkemääräyksestä

Kokemuksia sähköisestä lääkemääräyksestä Kokemuksia sähköisestä lääkemääräyksestä TERVE-SOS 2011 Johanna Andersson 23.5.2011 Medi-IT Oy Heikinkatu 7, 48100 Kotka Puh. 05-211 1888 Fax. 05-220 5919 www.medi-it.fi 1 Potilasohje Tiedot toimitetusta

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon

Lisätiedot

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Potilasjaos 9.11.2014 9.11.2014 9.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta

Lisätiedot

HUKKA II - mistä kyse. Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p.

HUKKA II - mistä kyse. Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p. HUKKA II - mistä kyse Riikka Maijala, TtM, YTM, suunnittelija, VSSHP Kehittämispalvelut -yksikkö riikka.maijala@tyks.fi, p. 050 3639 761 Lean terveydenhuollossa Mikrotaso: käytännön toiminnassa tapahtuva

Lisätiedot

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ TERVEYDENHUOLLON ATK PÄIVÄT TAMPERE 10.05.2004 HANNA ASCHAN, JYH HYKS, JORVIN SAIRAALA TIETOJEN KÄYTTÖ JOHTAMISESSA JOHTAMISKULTTUURI AVOIMUUS, OIKEUDENMUKAISUUS

Lisätiedot

Terveydenhuoltoorganisaatioiden. tiedonsiirto toimintaympäristöjen vertailu Suomessa ja Yhdysvalloissa

Terveydenhuoltoorganisaatioiden. tiedonsiirto toimintaympäristöjen vertailu Suomessa ja Yhdysvalloissa Eeva Heiro & Reetta Raitoharju Terveydenhuollon atk-päivät 2009 Terveydenhuoltoorganisaatioiden välinen tiedonsiirto toimintaympäristöjen vertailu Suomessa ja Yhdysvalloissa Tutkimuksen taustaa 2 Lääkitystiedon

Lisätiedot

Kaatumisten ehkäisymallia kehittämässä näyttöön perustuen tavoitteena turvallinen sairaala. Tampere-talo 6.9.2011

Kaatumisten ehkäisymallia kehittämässä näyttöön perustuen tavoitteena turvallinen sairaala. Tampere-talo 6.9.2011 Kaatumisten ehkäisymallia kehittämässä näyttöön perustuen tavoitteena turvallinen sairaala Tampere-talo 6.9.2011 Tarja Tervo-Heikkinen, projektipäällikkö, VT Teija Korhonen, tutkija, Hoitotyön tutkimussäätiö

Lisätiedot

Risto Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn (1.7.2013 30.10.2014)

Risto Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn (1.7.2013 30.10.2014) Risto Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn (1.7.2013 30.10.2014) Tuula Partanen Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen koordinaattori Vanhuspalvelulain toteuttamiseen haettu hanke Rahoitus tulee

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Kivuton sairaala projekti vuonna 214 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin yhdeksännen kerran syksyllä 214 pääosin Euroopan kipuviikolla (viikko 42). Mukana

Lisätiedot

Vaikuttavuutta terveydenhuoltoon

Vaikuttavuutta terveydenhuoltoon Terveydenhuollon palvelu- ja koulutusorganisaatioiden henkilöstölle Vaikuttavuutta terveydenhuoltoon Säätiö ja JBI-keskus kouluttajina HOITOTYÖN TUTKIMUSSÄÄTIÖ Säätiön perustehtävänä on edistää hoitotyön

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE. 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén

NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE. 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén HOITOTYÖN TOIMINTAYMPÄRISTÖ MUUTTUU Terveydenhuollon tehtävänä on ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä laadukkaiden,

Lisätiedot

HOITOTIETEEN TUTKIMUSHANKKEET

HOITOTIETEEN TUTKIMUSHANKKEET HOITOTIETEEN TUTKIMUSHANKKEET Päivitetty 05/2016 OMAHOITOON JA TERVEELLISIIN ELINTAPOIHIN SITOUTUMINEN 1 TERVEYSVALMENNUS JA TERVEELLISET ELINTAVAT 2 TERVEYTTÄ JA HYVINVOINTIA TUKEVA ASUIN- JA HOITOYMPÄRISTÖ

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2014 Tunne lääkkeesi itsehoitolääkkeiden järkevä ja turvallinen käyttö Katri Hämeen-Anttila, dosentti, kehittämispäällikkö, Lääkealan turvallisuus- ja

Lisätiedot

Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä

Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Antti Malmivaara, LKT, dos.,ylilääkäri, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Terveys- ja sosiaalitalouden

Lisätiedot

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia Liite 1, LTK 6/2010 Potilas Vetovoimaisuus - julkinen kuva -ympäristö Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Hoitaminen Asiointi ja viestintä - sähköinen asiointi

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen

LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen Eija Peltonen 1 Vastaanoton menetystekijät 6. Maaliskuuta 2006 Hyvät vuorovaikutustaidot Ammattitaito Väestövastuu

Lisätiedot

Verkostoista voimaa ergonomiaosaamiseen

Verkostoista voimaa ergonomiaosaamiseen Verkostoista voimaa ergonomiaosaamiseen Eija Mämmelä, Oulun Ammattikorkeakoulu Fysioterapian tutkintovastaava, Potilassiirtojen ergonomiakorttikouluttaja Hyvät ergonomiset käytänteet vanhusten hoitotyön

Lisätiedot

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Medinet mahdollistaa sähköisen hoidon ammattilaisen ja potilaan välillä. Medinet toimii myös

Lisätiedot

Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi 2.10.2012

Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi 2.10.2012 Alueellinen verkostotapaaminen Rovaniemi Jaana Lerssi-Uskelin Ohjelma: Verkostot työhyvinvoinnin tukena Alustuspuheenvuorot ja työpaja Jatketaan toimintaa yhdessä! Yhteenveto Työterveyslaitos on työhyvinvoinnin

Lisätiedot

Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon

Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon JOANNA BRIGGS INSTITUUTIN YHTEISTYÖKESKUKSEN JULKISTAMISTILAISUUS 23.9.2010 Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon tutkimusnäyttöä käytäntöön; laitoksen näkökulma JBI:n toimintaan Anneli Ensio,

Lisätiedot

Potilasohjauksen kehittäminen näyttöön perustuvaksi

Potilasohjauksen kehittäminen näyttöön perustuvaksi Potilasohjauksen kehittäminen näyttöön perustuvaksi VeTePO -osahanke 18.10.2011 Kehittämisen lähtökohdat 1 VeTe Potilasohjaus on yksi hoitamisen ydintehtävistä, joka kuuluu lain perusteella potilaan oikeuksiin

Lisätiedot

Terveyden- ja sosiaalihuollon toiminta ja henkilöstöjärjestelyt vuonna 2014 Tehyläisten pääluottamusmiesten näkemyksiä

Terveyden- ja sosiaalihuollon toiminta ja henkilöstöjärjestelyt vuonna 2014 Tehyläisten pääluottamusmiesten näkemyksiä Terveyden- ja sosiaalihuollon toiminta ja henkilöstöjärjestelyt vuonna 2014 Tehyläisten pääluottamusmiesten näkemyksiä Mervi Flinkman Työvoimapoliittinen asiantuntija, sh, TtT Yhteiskuntasuhteet ja kehittäminen

Lisätiedot

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ATK-päivät 20.-21.5.2014, Jyväskylä Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Sisältö RECEPS

Lisätiedot

YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS. Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset

YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS. Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset YMMÄRTÄÄKSEEN NYKYISYYTTÄ ON TUNNETTAVA HISTORIA Lähtökohdat Ensimmäinen työskentelykausi Toinen

Lisätiedot