Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011

Transkriptio

1 Honkanen Virpi Härkönen Mikko Jylhä Virpi Saranto Kaija (toim.) Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011

2 Virpi Honkanen, Mikko Härkönen, Virpi Jylhä, Kaija Saranto (toim.) Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 2011 Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

3 Kirjoittaja ja THL Taitto: Virpi Honkanen, THL Yliopistopaino Helsinki 2011

4 Esipuhe Itä-Suomen yliopisto järjestää yhteistyössä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen, Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen potilasturvallisuus yhdistyksen kanssa ensimmäiset kansalliset potilasturvallisuustutkimuksen päivät Kuopiossa Tutkimuspäivien tarkoituksena on nostaa esiin Suomessa tehtävää potilasturvallisuuden tutkimusta ja edistää yleisesti osaamiskeskittymien yhteistyötä ja työnjakoa. Lisäksi päivät tarjoavat erityisesti alan jatko-opintoja aloittaville ja suorittaville tilaisuuden saada palautetta tutkimuksestaan varttuneilta tutkijoilta ja luoda kontakteja muiden paikkakuntien tutkijoihin. Tutkimuspäivien taustalla on suomalainen potilasturvallisuusstrategia, joka hyväksyttiin joulukuussa Strategian yhtenä tavoitteena on, että potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa. Potilasturvallisuus käsittää terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Lisäksi potilasturvallisuus kattaa hoidon turvallisuuden, lääkitysturvallisuuden, laiteturvallisuuden ja on osa hoidon laatua. Näiden tutkimuspäivien tavoitteena on toimia kohtaamispaikkana kaikille potilasturvallisuustutkimuksen tekijöille ja aiheesta kiinnostuneille: ensisijaisesti tutkijoille, mutta myös asiantuntijoille, terveydenhuollon ammattilaisille ja organisaatioiden johdolle, yrityksille, rahoittajille ja tutkimusorganisaatioille. Siten näiden päivien tavoitteena on myös edistää potilasturvallisuusstrategian vision toteutumista: vuonna 2013 potilasturvallisuus on ankkuroitu organisaatioiden toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Tutkimuspäiville hyväksyttiin arviointiprosessin jälkeen 29 suullista esitystä ja 10 posteria, joiden tiivistelmät on koottu käsillä olevaan julkaisuun. Kokonaisuudessaan ne antavat monipuolisen ja ajankohtaisen kuvan käynnissä olevasta kansallisesta tutkimuksesta. Esillä olevat tutkimusteemat voidaan myös yhdistää potilasturvallisuusstrategian sisältöön, sillä ne käsittelevät turvallisuuskulttuurin, vastuun, johtamisen ja toimintaohjeiden näkökulmia. Esitykset kohdentuvat organisaatioiden turvallisuuskulttuurin luomisen ja vahvistamisen haasteisiin, lääkitysturvallisuuteen, hoidon turvallisuuden takaamiseen, potilastiedon- ja kustannusten hallintaan sekä potilasturvallisuuden ennakointiin ja oppimiseen. Tutkimuspaperit on koottu tähän julkaisuun tutkimuspäivien ohjelman sessioiden mukaisessa järjestyksessä. Luvassa on kattava ja ajankohtainen kuva suomalaisen potilasturvallisuustutkimuksen teemoista, haasteista ja menetelmistä sekä tulevaisuuden näkymistä keväällä Lisäksi päivien ohjelma sisältää asiantuntijapuheenvuoroja erityisesti tutkimusetiikan ja metodiikan näkökulmasta monitieteisen lähestymistavan edistämiseksi. Tutkimuspäivien ohjelmatoimikuntaan ovat kuuluneet Persephone Doupi (THL), Virpi Honkanen (THL), Mikko Härkönen (ISY), Virpi Jylhä (ISY), Timo Keistinen (STM) ja Karolina Peltomaa (Suomen potilasturvallisuus r.y.), joille kaikille kiitos osallistumisesta päivien toteuttamiseen. Kuopiossa Nuutin päivänä, 2011 Ohjelmatoimikunnan puolesta Kaija Saranto, puheenjohtaja Professori, Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Itä-Suomen yliopisto

5 Sisällys ESIPUHE... 3 Sisällys... 4 TUTKIMUSSESSIOT: POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI ORGANISAATIOIDEN HAASTEENA... 7 Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa... 8 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta... 9 Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? LÄÄKITYSTURVALLISUUS Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus HOIDON TURVALLISUUDEN TAKAAMINEN Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtuman ehkäisemiseksi Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumista kyselytutkimuksen tuloksia potilasturvallisuuskulttuurista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa Use of Global Trigger Tool in Detecting Adverse Events in Neurosurgery: Comparison of Manual and Text Mining Detection of Triggers POTILASTURVALLISUUDEN ENNAKOINTI Rekrytointiprosessi osana potilasturvallisuuden kehittämistä Puolustusvoimien työterveyshuollossa Kaatumisen ehkäisy: suosituksesta toimintamalliksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta ja siihen liittyvä tutkimus Asiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa Hiljaisuuden seinä - Hoitotyön opetussuunnitelmatyö perustana potilasturvallisuudelle POTILASTURVALLISUUDEN OPPIMINEN Vakavien vaaratapahtumien käsittely potilasturvallisuuden kehittämisessä Kehittämisprojektista jatkuvaan ja suunnitelmalliseen potilasturvallisuuden edistämiseen Hoitohenkilökunnan osaaminen potilasturvallisuuden varmistajana tietotekniikkaa hyödyntävässä kommunikaatiossa ja ohjauksessa VSSHP:n potilasturvallisuusprojekti ; kokonaisvaltainen kehittämishanke TUKU potilasturvallisuuskulttuurikyselyn kehittäminen ja validointi... 34

6 POTILASTIEDON HALLINTA Ydintietojen soveltuvuus potilasturvallisuuden tukena: tapaus liipaisintyökalut (trigger tools) Sähköisen potilaskertomuksen tiedot ja tietorakenteet potilaan turvallisen hoidon edistäjinä Tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat terveydenhuollossa KUSTANNUSTEN HALLINTA Poikkeamien aiheuttamat kustannukset vastasyntyneiden hoidossa Voidaanko potilasvahinkoilmoituksia ja korvauksia käyttää hoidon laadun mittarina? Potilaan etäisyys terveyspalvelusta: ohjaako valintaa kustannus, organisointi vai turvallisuus? POSTERIT Potilasturvallisuuden ja toiminnan laadun kehittäminen Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä. MQ kehittämistehtävä Vaaratapahtumista raportointi yli organisaatiorajojen: Espoon sosiaali- ja terveystoimi - Jorvin päivystyspoliklinikka Leikkaustiimin tarkistuslista vähentää neurokirurgisia komplikaatioita Potilaan oikeuksien toteutuminen potilasasiamiehen näkökulma Risk management in intraoperative anaesthesia care Potilasturvallisuus sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa Antikoagulaatiohoidon prosessin valtakunnallinen kehittämishanke Implementation on WHO Surgical Checklist in four Finnish hospitals: improved activity and changes in attitudes Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta on osa turvallista potilashoitoa Kohti potilasturvallisuusstrategiaa käytännön ensiaskeleita Hämeenlinnan Terveyspalveluissa... 53

7 THL

8 Potilasturvallisuuskulttuuri organisaatioiden haasteena Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa Marina Kinnunen, Vaasan sairaanhoitopiiri Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Elina Pietikäinen, Teemu Reiman, L.Macchi & P.Oedewald VTT Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? Jari Saarinen, Kuopion yliopistollinen sairaala, Vete -hanke THL

9 Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa MARINA KINNUNEN Vaasan sairaanhoitopiiri Sähköposti: Oppiminen on tärkeä menestystekijä organisaatiolle. Oppiminen käynnistyy usein erehdyksen, ongelman tai virheen seurauksena, mutta virheistä oppimista on kuitenkin tutkittu varsin vähän. Virhe voi siis toimia herätteenä oppimiselle, jos organisaatio antaa siihen mahdollisuuden. Sairaaloissa virheiden vaikutukset saattavat olla vakavia joten oppimisen merkitys korostuu. Potilasturvallisuudessa korostetaan virheistä oppimisen tärkeyttä, tämän mahdollistuminen nostaa oppivan organisaation tunnusmerkit ja organisaation oppimisen keskiöön. Väitöskirjatutkimus tehtiin laadullisena tutkimuksena sairaaloissa, joissa on otettu käyttöön virheistä oppimista tukeva tietojärjestelmä. Järjestelmän avulla ammattilaiset voivat ilmoittaa havaitsemiaan virheitä. Tutkimusaineiston keräämistä edelsi erään organisaation virheistä oppimisen seuraaminen. Tutkimusaineisto koostuu työntekijöiden ja esimiehien haastatteluista sekä työpajakeskusteluista, joihin osallistui työntekijöitä, esimiehiä ja johtajia terveydenhuollon organisaatioista eri puolelta Suomea. Tulokset saatiin tiivistettyä hyödyntäen sisällönanalyysiä ja QSR NVIVO ohjelmaa. Oppivaa organisaatiota ja organisaation oppimista käsittelevä kirjallisuus tarjosi ainekset tutkimuksen teoreettiseen viitekehykseen. Tutkimuksen mukaan avoimuus, luottamuksellinen ilmapiiri ja keskustelu mahdollistavat virheistä oppimista. Johtajat ovat avainasemassa sekä oppimista tukevan ilmapiirin luomisessa että oppimisprosessin vastuuttamisessa. Virheistä syyllistäminen estää oppimista ja vaikeuttaa virheiden todellisten syiden selvittämisen. Virheiden esiin tuomista ja tiedon siirtämistä voidaan helpottaa tietojärjestelmän avulla. Lisäksi virheen matka oppimiseen vaatii sitä tukevaa ilmapiiriä ja toimintatapoja. Tutkimuksen mukaan johtotason ja työntekijätason odotukset eivät aina kohtaa kun tarkastellaan kenellä on vastuu virheistä oppimisessa. Työntekijätasolla nähdään, että johdon tehtävä on tarttua virheisiin, ja johtotasolla koetaan virheistä oppimisen tapahtuvan työntekijätasolla. Työntekijätasolla myös usein priorisoidaan työn nopeaa jatkamista virheen syiden selvittämisen sijaan. Työntekijöiden on lisäksi vaikea hyväksyä omia virheitään, joka saattaa johtaa selittelyyn oppimisen sijaan. Organisaation virheistä oppiminen voidaan kuvata viisiportaisena prosessina yksilö-, työyhteisö- ja organisaatiotasolla ja niiden rajapinnoilla. Työntekijä tekee päätöksen virheen kertomisesta ja myös päätökset mahdollisen uuden tiedon soveltamisesta omassa työssään. Yksilö- ja työyhteisötasolla oppiminen tapahtuu keskustelemalla ja etsimällä yhteisiä näkemyksiä. Työyhteisötasolla tulee olla valmiudet ja toimintatavat virheistä keskusteluun. Ihannetilanteessa syyllisiä ei etsitä, vaan systeemin kehittäminen on yhteinen tavoite. Jokaisella tasolla tarvitaan kaksikehäistä oppimista, jolloin mielenkiinnon kohteena ovat virheen syntymisen syyt eikä ainoastaan virheen seurausten korjaaminen. Potilasturvallisuuden parantaminen virheistä oppimalla on haasteellinen, mutta mahdollinen prosessi organisaatioille. Avainsanat: oppiva organisaatio, virheistä oppiminen, potilasturvallisuus THL

10 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC -mallin avulla kaksi tapaustutkimusta ELINA PIETIKÄINEN, TEEMU REIMAN, L. MACCHI & P. OEDEWALD VTT, Organisaatiopsykologia, Tampere Sähköposti: Organisaatio (esim. sairaala, klinikka tai lääkärikeskus) on mielekäs analyysiyksikkö potilasturvallisuutta arvioitaessa ja kehitettäessä. Organisaatio luo edellytykset sen sisällä tapahtuvan työn turvallisuudelle muun muassa johtamisella, työprosessien hallinnalla sekä henkilöstön osaamista ylläpitämällä ja kehittämällä. Näillä keinoin organisaatio luo edellytyksiä ja rajoituksia yksittäisten työntekijöiden ja ryhmien toiminnalle ja mahdollisuuksille ottaa potilasturvallisuus työssään huomioon. Potilasturvallisuuden näkökulmasta organisaation tehtävä on huolehtia, että turvallisen hoidon kannalta olennaiset vaatimukset ja rajoitukset huomioidaan ja mahdollisiin vaaratilanteisiin varaudutaan. Organisaation potilasturvallisuuden edellytyksistä saadaan tietoa erityyppisistä lähteistä erilaisten menetelmien avulla. Käyttökelpoisia ovat turvallisuuskulttuurikyselyt, joita on kehitetty niin ulkomailla kuin kotimaassakin. Myös asiakaspalautteet, haastattelut ja vaaratapahtumailmoitukset auttavat saamaan käsitystä turvallisuusedellytyksistä. Vaikka potilasturvallisuuden systemaattinen tarkastelu on terveydenhuollossa verrattain uutta, monissa organisaatioissa kerätään jo paljon tietoa, jota voidaan tai voitaisiin hyödyntää systemaattisesti organisaation potilasturvallisuuspotentiaalia analysoitaessa. Kerätty tieto ei kuitenkaan suoraan kerro turvallisuusedellytyksistä tai siitä mihin suuntaan organisaatiota tulisi kehittää. Aineistoja on tulkittava. Tulkinnan tueksi tarvitaan viitekehystä, jossa kuvataan, millaisia piirteitä on organisaatiossa, jossa edellytykset turvallisuudelle ovat hyvät. VTT:n kehittämän DISC-tulkintamallin (Design for Integrated Safety Culture) avulla voidaan vetää yhteen organisaation turvallisuutta koskevia tietoja. DISC-mallissa määritellään kuusi kriteeriä, joita vasten organisaation toimintakulttuuria arvioidaan. Nämä kriteerit ovat: 1) Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa 2) Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi 3) Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin 4) Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan 5) Vastuu kannetaan koko laitoksen toiminnasta 6) Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla. Työt pystytään tekemään laadukkaasti. DISC-mallissa kuvataan myös organisatorisia toimintoja, joita tarvitaan kriteerien täyttymiseksi. Erilaatuisia aineistoja ristiin tarkastelemalla voidaan sanoa, miten hyvän potilasturvallisuuden edellytykset organisaatiossa täyttyvät ja mitkä organisaation toiminnot kaipaavat kehittämistä. DISC-mallia hyödynnetään parhaillaan kahdessa käynnissä olevassa tapaustutkimuksessa Suomessa. Toisessa tapauksista arvioidaan sairaalan A hoitolinjan toimintaa potilasturvallisuuden näkökulmasta haastatteluiden ja turvallisuuskulttuurikyselyn avulla. Toisessa tapauksista arvioidaan sairaalan B edellytyksiä potilasturvallisuudelle laatu- ja potilasturvallisuusraporttien, vaaratapahtumailmoitusten sekä turvallisuuskulttuurikyselyn avulla. Avainsanat: organisaatio, organisaatioarviointi, viitekehys, malli, turvallisuuskulttuuri THL

11 Kuinka potilasturvallisuus huomioidaan uudessa organisaatiossa ja hoitoprosesseissa? JARI SAARINEN Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), VeTe -hanke Sähköposti: Potilasturvallisuus on nostettu keskeiseksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveyshuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2006 asettama työryhmä on valmistellut kansallisen potilasturvallisuusstrategian; Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Sen keskeisiä näkökulmia ovat potilasturvallisuuskulttuuri, potilaan osallistuminen, johtaminen, säädökset ja vastuu. Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) potilasturvallisuussuunnitelman rakentaminen on aloitettu muuttuvassa organisaatiossa. Potilasturvallisuus ja sen laadulliset mittarit on KYSssä tarkoitus luontevasti sijoittaa hoitoprosesseihin ja ankkuroida potilasturvallisuus toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin. Suunnitteluun osallistuvat KYSin johdon lisäksi tehtävään asetettu ohjausryhmä ja siitä erotettu työryhmä. Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto hanke on mukana ohjaus- ja työryhmässä. Hoitoon ja sen potilasturvallisuuteen liittyviä tapahtumatietoja ei Suomessa kerätä eikä hyödynnetä systemaattisesti. Kattavat ja laadullisina mittareina miellettävät, hoitoon liittyvät rekisteritiedot auttavat parantamaan potilasturvallisuutta niin sairaalatasolla kuin valtakunnallisestikin. Potilasturvallisuustyöryhmä selvitti aluksi KYSin henkilökunnalta, mitkä käytetyt mittarit se mieltää potilasturvallisuuteen liittyviksi ja miten niitä hyödynnetään nykyisin. Tällä hetkellä saatuja tuloksia mittareiden käytettävyydestä analysoidaan tarkemmin. Näitä potilasturvallisuuteen liittyviä mittareita käytetään tulevaisuudessa toimivina ja mielekkäinä hoitoprosessin laadullisina kuvaajina. Niiden avulla toimintaa kehitetään jatkuvasti potilaan parhaaksi. Potilasturvallisuuden tulee olla osa organisaation kokonaisvaltaista laadun ja riskien hallintaa, joka pohjautuu selkeisiin toimintatapoihin ja rakenteisiin. Suunnittelutyöryhmän tarkoituksena on luoda verkostomalli, jossa potilasturvallisuus on luonnollinen osa organisaation toimintaa. Tässä verkostomallissa keskeisenä rakenteena on potilasturvallisuusneuvosto, joka toimisi ensisijaisesti KYSin sisällä, mutta se linkittyisi myös organisaation ulkopuolelle koko Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueelle. Neuvoston kokoonpanossa tulisi huomioida erityisesti jäsenistön moniammatillisuus, lainopillinen ja tutkimuksellinen edustus, mutta myös potilasedustus. Potilasturvallisuusneuvosto konkretisoisi ja edistäisi potilasturvallisuuden viemistä käytäntöön. Se seurasi ja kehittäisi toimintaa ja vastuita sekä edesauttaisi teknisten edellytysten luomista potilasturvallisuuskulttuurille. Toimintatapojen selkeyttämiseksi potilasturvallisuustyöhön toivotaan myös kokoavaa henkilöä potilasturvallisuuskoordinaattoriksi. Hoitoprosesseihin tiiviisti sidotut potilasturvallisuusmittarit, toiminnalliset verkostomallit ja neuvostoajattelu luovat hyvän potilasturvallisuuskulttuurin huomioivan, vetovoimaisen ja toimivan organisaation. Avainsanat: potilasturvallisuuskulttuuri, hoitoprosessi, verkostomalli THL

12 Lääkitysturvallisuus Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen Maija Gerlander 1, Tarja Kettunen 2, 3, Tuula Saarikoski 2, Pekka Isotalus 1 Tampereen yliopisto 1, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2, Jyväskylän yliopisto 3 Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Carita Linden-Lahti, Helsingin yliopisto, Sosiaalifarmasian laitos Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä Merja Toivonen, Hämeenlinnan Terveyspalvelut -liikelaitos Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus Johannan Tulonen-Tapio, Susanna Maijanen, Liisa Länsipuro, Minerva Krohn Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) THL

13 Potilaan näkökulma lääkehoidon turvallisuuden toteutumiseen MAIJA GERLANDER 1, TARJA KETTUNEN 2, 3, TUULA SAARIKOSKI 2, PEKKA ISOTALUS 1 Tampereen yliopisto 1, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2, Jyväskylän yliopisto 3 Sähköposti: maija.gerlander@uta.fi Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, miten lääkehoidon potilasturvallisuus toteutuu potilaiden näkökulmasta katsottuna. Potilasturvallisuutta lähestytään viestinnällisten tekijöiden ja vuorovaikutussuhteiden näkökulmasta ja sitä tarkastellaan erityisesti potilaan osallistumisen ja lääkehoitoon liittyvän informoinnin kannalta. Perusajatuksena on, että terveydenhoidon vuorovaikutussuhteissa syntyy ja rakentuu niin hoitoa ja lääkitystä koskeva tieto, ymmärrys ja erilaisten vaihtoehtojen merkitys kun myös potilaan kokema turvallisuus ja luottamus. Näin ollen potilaan kannalta olennaista on se, miten tieto lääkehoidosta merkityksellistyy juuri hänen kohdallaan: miksi lääkehoito on tärkeää, mitä lääkehoitoon liittyy ja miten se toteutetaan. Potilaan osallistumisella on hoitoprosessissa keskeinen merkitys; pidetäänhän esimerkiksi potilaan osallistumista ja osallisuutta peruslähtökohtina voimavarakeskeisyyden toteutumisessa. On myös todettu, että osallistuminen ja kokemus osallisuudesta omaan terveyteen liittyvissä keskusteluissa ja päätöksenteossa tukee potilaan itsetuntoa ja hänen luottamustaan omiin vaikutusmahdollisuuksiinsa (esim. Skinner & Cradock 2000). Osallistuminen kytkeytyykin vahvasti informointiin. Jotta potilas pystyisi riittävän kompetentisti osallistumaan itseään koskevien hoitovaihtoehdoista päättämiseen, hänellä täytyy riittävästi tietoa osallistumisensa pohjaksi. Informointi asettaa viestinnällisiä vaatimuksia hoitohenkilökunnalle mutta siihen liittyy myöskään potilaan oma vastuu hakea ja kysyä tietoa. Riittävä, ymmärrettävä ja relevantti tieto tukee potilaan osallistumista, mutta se ei kuitenkaan pelkästään riitä takaamaan sitä, että potilas sitoutuisi hoitoonsa: esimerkiksi ottaisi lääkkeet siten kuin on määrätty. Tiedon lisäksi olennaista ovat myös luottamus ja vuorovaikutuksessa rakentuva ilmapiiri. Syyllistävässä ja pelottavassa ilmapiirissä potilas ei tuo esille lääkehoitoon liittyviä epäilyjään ja ongelmia sen toteuttamisessa. Luottamuksen rakentamisella on suuri vaikutus hoidon tuloksellisuuteen. (Pitkälä & Savikko, 2007; WHO 2003). Näkökulmaltaan tutkimus ankkuroituu sekä STM:n potilasturvallisuusstrategiaan että KASTE -kehittämisohjelman (2009) toimeenpanosuunnitelmaan. STM:n potilasturvallisuusstrategian yhtenä päätavoitteena on potilaan aktiivisempi osallistuminen potilasturvallisuuden parantamiseen, jossa keskeisinä toimenpiteinä nimetään potilaan informointi ja voimaantuminen. KASTE -ohjelman toimeenpanosuunnitelma tuo myös esille potilaan näkökulman: siinä todetaan, että potilailla ja heidän läheisillään on merkittävä osuus potilasturvallisuuden parantamisessa. Tutkimus liittyy osaltaan Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueelliseen potilasturvallisuusstrategian kehittämistyöhön. Potilaille suunnatussa sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia osioita sisältävässä kyselyssä haettiin vastauksia mm. seuraaviin kysymyksiin Miten potilas osallistui omaa hoitoaan koskevaan keskusteluun ja miten hoitohenkilöstö tuki potilaan keskusteluun osallistumista? Miten potilaan informointi lääkehoidosta toteutui? Miten potilas toteuttaa lääkehoitoaan? Millaisia kokemuksia potilaalla on lääkehoidon vaaratilanteista? Tutkimus tarjoaa spesifin, harvemmin esillä olleen näkökulman potilasturvallisuuden tarkasteluun. LÄHTEET Pitkälä, K. & Savikko, N., Potilaan sitoutuminen hoitoon. Duodecim, 123, 501, 2 Skinner, T.C. & Cradock, S Empowerment: what about the evidence. Practical Diabetes International, 17, WHO, Pitkäaikaisiin hoitoihin sitoutuminen. Näyttöä toiminnan tueksi.. Helsinki: Lääketietokeskus. Avainsanat: potilasturvallisuus, terveysviestintä, lääkehoito THL

14 Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena CARITA LINDEN-LAHTI Helsingin yliopisto, Sosiaalifarmasian laitos Sähköposti: Lääkityspoikkeamat ovat yksi potilasturvallisuuden yleisimmistä vaaratekijöistä. Potilaan lääkehoitoprosessi on usein monitahoinen ja sitä on toteuttamassa useita eri terveydenhuollon ammattilaisia sekä organisaatioita. Tärkeässä roolissa on myös potilas itse, joka usein vastaa oman lääkehoitonsa toteuttamisesta. Potilas on myös joskus ainoa, jolla on edes jonkinlainen kokonaiskuva kaikista hänellä käytössä olevista lääkkeistä. Turvallisen lääkehoidon takana on turvallinen prosessi, jossa on riittävästi poikkeamia estäviä turvamekanismeja ja jossa kommunikaatio terveydenhuollon ammattilaisten, organisaatioiden ja potilaan välillä toimii saumattomasti. Vaikka lääkitysturvallisuustutkimus on jo reilu kymmenen vuotta ollut kansainvälisesti hyvin aktiivista, suuria läpimurtoja ei tutkimusalueella ole vielä juurikaan tehty. Tärkeimpiä saavutuksia ovat olleet poikkeamien yleisyyden, poikkeamatyyppien ja riskilääkkeiden tunnistaminen sekä muilla korkean riskin aloilla käytössä olevien turvallisuustyökalujen sovellusten tuominen terveydenhuoltoon (esim. poikkeamien raportointijärjestelmät). Eri maissa käytössä olevien turvallisuustyökalujen luominen ja implementointi ovat useimmiten yksittäisten organisaatioiden raportoimia, mutta yhä enemmän löytyy myös kattavaan kansalliseen käyttöön tarkoitettuja työkaluja ja projekteja (esim. Suomessa Turvallinen lääkehoito-opas). Lääkitysturvallisuustutkimuksessa tärkeitä tutkimusalueita ovatkin olemassa olevien työkalujen vaikuttavuuden sekä siirrettävyyden arviointi sekä uusien turvallisuustyökalujen löytäminen etenkin prosessinäkökulmasta. Myös jo tapahtuneista poikkeamista oppiminen on edelleen yksi potilas- ja lääkitysturvallisuuden suurimmista haasteista. Lääkitysturvallisuutta on Suomessa tutkittu vielä niukasti, lähinnä yksittäisten tutkimusten kautta, joten lääkityspoikkeamia ja niiden yleisyyttä arvioidaan pääasiassa muissa maissa saadun tutkimustiedon perusteella. Lääkitysturvallisuus onkin asetettu Helsingin yliopiston farmasian tiedekunnan sosiaalifarmasian osaston yhdeksi tutkimuksen pääpainopistealueista. LÄHTEET: Institute of Medicine: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Ed. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. National Academy Press, Washington DC, 2000 Council of Europe. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety culture in Europe - Building up safe medication practices. Maaliskuu Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallinen lääkehoito - Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Helsinki: Yliopistopaino 2006 Avainsanat: lääkitysturvallisuus, turvallinen lääkehoito, lääkehoitoprosessi THL

15 Lääkelistat kuntoon Collaborative breakthrough (BT) menetelmällä MERJA TOIVONEN Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos Sähköposti: Lääkitysvirheet ja huono tiedon kulku ovat tärkeimpiä potilasturvallisuuteen liittyviä ongelmia terveydenhuollossa. Hämeenlinnan avoterveydenhoidossa tehtiin kartoitus lääkelistojen paikkaansa pitävyydestä ja todettiin tilanne eri terveysasemilla vaihtelevaksi. Ongelmia lääkelistoissa oli paljon. Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitos osallistui valtakunnalliseen ROHTO-BT prosessiin vuosina Tavoitteemme oli saada rempallaan olevat lääkelistat kuntoon terveyskeskuksen potilastietojärjestelmässä sopimalla työnjaosta ja uusista toimintamenetelmistä. Perustimme prosessin tueksi eri ammattilaisista koostuvan viiden hengen työryhmän, joka organisoi toimintaa oman työnsä ohella. Prosessin vastuuhenkilönä toimi koulutusylilääkäri. Pidimme kehittämispajan, jossa kartoitimme ongelmia ja niihin mahdollisia ratkaisuja. Pajaan osallistui avaintoimijoita terveysas ta (n=10). Kehittämisideoiden kokeilua varten rekrytoimme henkilöstöä kolmelta terveysasemalta ja yhdeltä vuodeosastolta. Kaikki Effica- potilastietojärjestelmän käyttäjät terveysasemilla saivat mahdollisuuden päivittää ATKtietonsa sähköisen lääkelistan käytöstä. Myös Effican lääkelistan oletusarvoa lääkehoidon kestosta muutettiin. Pidimme lääkelistojen ajanmukaisuuden tärkeyttä esillä useissa yhteyksissä. Aihe oli myös yksi potilasturvallisuusstrategian avainkysymys organisaation toiminnan suunnittelussa. Organisaation johto sitoutettiin kehittämiseen. Mittasimme muutosta ns. Kipinämittauksilla neljä eri kertaa. Mittausten tuloksissa näkyi muutos parempaan: lääkelistoihin voitiin luottaa siinä määrin, että loppumittauksessa 39% (alkutilanne 26%) lääkäreistä tulosti listan potilaalle vastaanoton lopussa. 22 lääkäriä 32:sta lomakkeen saaneesta vastasi loppukyselyyn. Lääkelistan tulostamisen potilaalle käynnin yhteydessä katsoimme merkitsevän sen pitävän paikkaansa. Hoitaja auditoi lääkärin vastaukset vastaanoton jälkeen. Hoitajien auditoinnin perusteella kaikki lääkärit tekivät lääkitysmuutokset sovitulla tavalla lääkelistalle käynnin yhteydessä, alkumittauksessa 88% toimi näin. Organisaatiolle tehtiin myös lääkehoidon ohjeistus, johon kerättiin kaikki siihen asti tehdyt lääkehoitoon liittyvät ohjeet. Ohjeen jalkautukseen käytetään jälleen terveysasemien moniammatillisia pajoja. Vuodeosastolla kehitettiin lääkitystiedon siirtoa potilaalle ja omaisille kotiutuksen yhteydessä pidettävän lääkevartin avulla. Yhteistoiminnallinen BT (breakthrough) koettiin hyväksi tavaksi tehdä käytännön läheistä kehittämistyötä terveyskeskuksessa. Muutokseen tulee sitoutua, mutta muuten ei tällainen kehittämistoiminta vaadi työyhteisöltä kohtuuttomia panoksia. Avainsanat: lääkelistat, collaborative, breakthrough, potilasturvallisuus, terveyskeskus THL

16 Potilaan kokonaislääkitys ja potilasturvallisuus JOHANNA TULONEN-TAPIO, SUSANNA MAIJANEN, LIISA LÄNSIPURO, MINERVA KROHN Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) Sähköposti: Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDON kehittäjätiimi aloitti lääkitystiedon kirjaamisen parantamiseksi ja hoitosuunnitelman käyttöönottamiseksi kehittämishankkeen keväällä Muutoksen edistämisessä käytettiin Collaborative Breakthrough -menetelmää (BT, suom. Läpimurtotyöskentely). Hankkeessa oli mukana 15 perusterveydenhuollon toimipaikasta 28 perusterveydenhuollon kehittäjälääkäriä ja hoitajaa. Heitä tuki THL:een siirtynyt koordinaatiotiimi ja Rohto-aluekoordinaattorit. Toimipaikoissa oli käytössä 5 erilaista potilastietojärjestelmää. Taustalla oli tieto siitä, että potilaiden lääkitystieto ja kokonaislääkitys eivät ole kattavasti ja luotettavasti kirjattuna sairauskertomuksissa ja hoitosuunnitelmat eivät ole potilasta ja hoidon toteutumista riittävästi tukevia. Potilastietojärjestelmissä on myös rakenteellisia haasteita, joita tehty ja menossa oleva valtakunnallinen kehittämistyö ei yksinään ratkaise. Nämä seikat vaarantavat potilasturvallisuutta. Hankkeessa mitattiin reseptien sovittua kirjaamista sekä lääkelistan ajan tasalla pitämistä yhteisellä mittarilla neljästi (osana laajempaa arviointia). Muutoksen suuntaa mitattiin trendimittarilla, jonka tulokset osoittivat paranemista toimintakäytännöissä kirjaamisen sekä tietojen paikkaansa pitävyyden suhteen. Toimipaikoissa tarkistettiin 2056 potilaan lääkitystiedot ja verrattiin niitä sairauskertomusten tietoihin. Lisäksi auditoitiin, tehtiinkö lääkitysmuutokset sovitusti potilastietojärjestelmään. Potilaan käyttämä lääkitys oli sama kuin potilaskertomuksen lääkelistalle kirjattu lääkitys ensimmäisessä mittauksessa 47%:ssa tapauksista ja neljännessä mittauksessa 54%:lla. Lääkärit kirjasivat lääkitysmuutokset toimipaikassa sovitulla tavalla hankkeen alussa 81%:ssa tapauksista ja lopussa 85% tapauksista. Mukaan annettiin ajantasainen lääkelista 25%:lle potilaista ensimmäisessä mittauksessa ja 31% neljännessä mittauksessa. Trendikuvaajien perusteella muutoksen laajuus vaihteli toimipaikoittain, kuvatut luvut ovat keskiarvoja. Toimipaikoista osa jatkoi yhteistä mittaamista vielä 11/2010 ja sen jälkeen itsenäisesti omassa toimipaikassaan. Ennen hanketta toimintamallit olivat kirjavia ja puutteellisia. Useimmissa toimipaikoissa ei ollut sovittu toimintakäytännöistä ja tietojen paikkaansa pitävyys vaihteli paljon. Ongelmana oli myös tietojen siirtyminen rajapinnoilla samassakin yksikössä esimerkiksi vuodeosastojen ja vastaanottojen välillä. Potilaan omaa tietoa lääkityksestään ei hyödynnetty systemaattisesti. Lääkitystietojen kirjaamista voidaan parantaa sopimalla yhteisesti siitä, miten, minne ja ketkä kirjaavat. Tämä lisää potilasturvallisuutta ja vähentää tietojen selvittelytarvetta. Hankkeen edetessä toimipaikoissa sovittiin yhteisistä toimintatavoista, talontavoista. Talontapoja laadittiin mm. potilaan lääkityksen tarkistamisesta ja kirjaamisesta, reseptien uusinnasta, lääkelistan ylläpidosta, koneellisesta lääkkeenjakelusta ja vanhusten monilääkityksen hallinnasta. Näiden talontapojen jalkautukseen käytännön toiminnaksi hyödynnettiin erityisesti toimipaikkojen Rohto-pajoja. Hankkeessa luotiin toimintatapoja potilaan mukaan ottamiseksi oman lääkitystiedon kirjaamiseen ja lääkityksen kokonaishallintaan. Potilaille annettiin mukaan potilastietojärjestelmän ajantasaistettu tieto lääkityksestä. Apteekkien kanssa tehtiin yhteistyötä ja myös yhteistyötahot läheisissä yksiköissä pyrittiin ottamaan mukaan kehittämiseen. Potilastietojärjestelmien toimittajien kanssa käytiin läpi havaittuja ongelmakohtia. Hankkeen tuloksia voidaan hyödyntää toimipaikkojen kehittämistoiminnassa sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Mukana olleet toimipaikat ovat tehneet jo ennen hanketta moniammatillista kehittämistyötä mm. reseptienuusinnan ja lääkehoitokäytäntöjen osalta perusterveydenhuollon kehittäjäverkostossa (ROHTO verkostossa). Ajantasaiset lääkitystiedot ovat edellytys turvalliselle lääkehoidolle ja toimivalle päätöksentukijärjestelmän (EBMeDS) käytölle. Myös potilaiden hoidon uudelleen järjestäminen pohjaa paikkaansa pitäviin lääkitystietoihin sekä potilaan kanssa laadittuun hoitosuunnitelmaan (Terveyshyötymalli). THL

17 THL

18 Hoidon turvallisuuden takaaminen Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology Päivi Helmiö, Turun yliopistollinen sairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa Tuija S. Ikonen, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi Satu-Liisa Pauniaho 1, Martti Lepojärvi, Olli Väisänen, Harri Junttila, Arto Helovuo, Päivi Tiainen, Ilkka Saario, Riikka Takala 2, Tuija S. Ikonen 2 Tampereen yliopisto, Lastentautien tutkimuskeskus 1, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS) 2 Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtuman ehkäisemiseksi Outi Tammela, Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS), Lastenklinikka Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumista kyselytutkimuksen tuloksia potilasturvallisuuskulttuurista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa Hannele Turunen 1, Pirjo Partanen 1, Merja Miettinen 2, Katri Vehviläinen-Julkunen 1,2 Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 1, Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) 2 Use of Global Trigger Tool in Detecting Adverse Events in Neurosurgery: Comparison of Manual and Text Mining Detection of Triggers Juha Öhman, Teemu Keski-Kuha, Mika Kaartinen, Erkki Kujansuu Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS) THL

19 Potilasturvallisuushankkeiden vaikutukset TYKS:n kirurgian klinikassa TUIJA S. IKONEN Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Kirurgian klinikka Sähköposti: TYKS:n kirurgian klinikassa on kehitetty potilasturvallisuutta jo usean vuoden ajan mm. seuraavien hankkeiden kautta: 1. HaiPro -vaaratapahtumien raportointijärjestelmä otettiin käyttöön Koko henkilökunta on koulutettu ohjelman käyttöön ja siitä on tullut osa normaalia toimintaa. Raportoituja haittatapahtumia käsitellään säännöllisesti osastokokouksissa sekä johtoryhmässä mennessä ilmoituksia on tehty koko sairaanhoitopiirissä 5694 ja kirurgian klinikassa 883. Raportointijärjestelmän havaintojen perusteella on käynnistetty 51 kehittämishanketta. Nämä sisältävät mm. toiminnan uudelleen organisointia, yksikkökohtaisia kehittämishankkeita liittyen kliiniseen työhön, lääkehoitoon ja kommunikaatioon. Esimerkiksi on käynnistetty preoperatiivinen sairaanhoitajaklinikka. 2. WHO:n vuona 2009 Euroopan alueelle lanseeraama Leikkaustiimin tarkistuslista (Surgical Safety Checklist) otettiin TYKS:ssä käyttöön ensimmäisten sairaaloitten joukossa Suomessa. Keväällä 2009 käynnistettiin tarkistuslistan kansallinen pilottitutkimus TYKS:n kirurgian klinikassa yhteistyössä TAYS:n HUS:n ja Vaasan keskussairaalan kanssa. Tutkimuksen mukaan tarkistuslista paransi leikkaussalityön huolellisuutta ja tiedonkulkua ammattiryhmien välillä. Leikkaustiimin tarkistuslistaa on käytetty kaikissa kirurgian klinikan leikkaussaleissa lokakuusta 2009 alkaen. Käyttäjätietoja ja käyttökokemuksia on kerätty säännöllisesti. Lisäksi on osallistuttu aktiivisesti VSSHP:n alueella ja kansallisella tasolla tarkistuslistan käytön edistämiseen. 3. VSSHP:n potilasturvallisuusprojektin puitteissa on ensimmäisenä Suomessa otettu käyttöön haittatapahtumien arviointi retrospektiivisen potilasasiakirja-analyysin avulla (Global Trigger Tool (GTT), Institute of Healthcare Improvement). Moniammatillisessa työryhmässä on käännetty mittarit ja sovellettu ne suomalaiseen käytäntöön sopivaksi. GTT-menetelmässä kahdesti kuukaudessa satunnaistetusti valituista potilasasiakirjoista arvioidaan määrätyillä kriteereillä haittatapahtumien esiintyminen, vakavuusaste ja ennaltaehkäistävyys. Menetelmällä saadaan seuraavat tunnusluvut: haittatapahtumien määrä / 1000 hoitopäivää, haittatapahtumien määrä / 100 hoitojaksoa sekä haittatapahtumia sisältävien hoitojaksojen prosentuaalinen osuus. Tulosten pohjalta on mahdollista arvioida haittatapahtumien määrän kehittymistä ja laadullisia piirteitä. GTT:n avulla on TYKS:ssä tunnistettu useita kehittämiskohteita esim. postoperatiiviset haavainfektiot. Organisaation eri tasoilla on aloitettu hankkeita kliinisen työn potilasturvallisuuden lisäämiseksi. GTT:n trendikäyriä analysoimalla voidaan myös arvioida näiden toimien vaikutuksia haittatapahtumien määriin. Avoin ja syyttämätön ilmapiiri mahdollistaa haittatilanteiden analysoinnin ja niistä oppimisen. Eri ammattiryhmien välisen yhteistyön paraneminen vähentää tiedonkulkuun liittyviä ongelmatilanteita. Parempi potilasturvallisuus lisää hoidon laatua samalla vähentäen komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia. Sekä määrällistä että laadullista tutkimusta tarvitaan potilasturvallisuushankkeiden vaikutusten seuraamiseksi. Avainsanat: potilasturvallisuus, haittatilanteiden raportointijärjestelmä, tarkistuslista, potilasasiakirjaanalyysi, Global Trigger Tool, HaiPro, WHO Surgical Safety Checklist, leikkaussalityö THL

20 Suomenkielinen opetusvideo leikkaustiimin tarkistuslistan käytön helpottamiseksi SATU-LIISA PAUNIAHO 1, MARTTI LEPOJÄRVI, OLLI VÄISÄNEN, HARRI JUNTTILA, ARTO HELOVUO 3, PÄIVI TIAINEN, ILKKA SAARIO, RIIKKA TAKALA 2, TUIJA S. IKONEN 2 Tampereen yliopisto, Lastentautien tutkimuskeskus 1, Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS) 2, Huperman Oy 3 Sähköposti: satu-liisa.pauniaho@tays.fi Leikkaustiimin tarkistuslista on osa WHO:n vuonna 2007 käynnistämää potilasturvallisuuskampanjaa, jolla pyritään mm. lisäämään leikkaustoiminnan turvallisuutta ( Tarkistuslistan käytön on laajassa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa osoitettu myös korkean teknologian maissa vähentävän komplikaatioita ja kuolleisuutta kolmanneksella (1). Safe Surgery Finland -ryhmä on vapaaehtoiselle pohjalle rakentunut verkosto, jonka tarkoituksena on edistää leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä suomalaisissa sairaaloissa. Ryhmän jäsenet - yhdessä STM:n Potilasturvallisuustyöryhmän ja useiden eri erikoisalojen edustajien kanssa - olivat aktiivisesti mukana kääntämässä WHO:n alkuperäistä tarkistuslistaa suomeksi, ja muokkaamassa sitä suomalaisiin olosuhteisiin ja leikkaussaleihin sopivaksi. Lisäksi saatiin neuvoja ja kommentteja ilmailun asiantuntijoilta, joiden ehdotuksesta tarkistuslistan eri kohtien alle sekä kääntöpuolelle lisättiin käyttöä helpottavia ohjeita. Kesällä 2010 Safe Surgery Finland-ryhmä teki suomalaisen, muokatun tarkistuslistan käyttöä helpottavan opetusvideon. Videon kesto on n. 11 min, ja siinä kerrotaan taustaa WHO:n tarkistuslistalle, perustellaan listan käytön hyödyllisyyttä ja opastetaan mallisuorituksena kohta kohdalta, kuinka tarkistuslistaa voidaan ja on asiallista käyttää. Video valmistui elokuussa 2010, ja se on tällä hetkellä kaikkien potilasturvallisuuden parantamisesta kiinnostuneiden vapaasti katsottavissa Suomen Potilasturvallisuusyhdistyksen sivuilla ( ), ja jatkossa myös Suomen Kirurgiyhdistyksen ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen nettisivuilla. LÄHTEET Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al: A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med Jan 29; 360(5): Avainsanat: tarkistuslista, leikkaustoiminta, komplikaatio, WHO, video THL