Säteily vahingot ja poikkeukselliset tapahtumat teollisuuden radiografiassa Suomessa vuosina

Transkriptio

1 STUK-B-TAR023 Säteily vahingot ja poikkeukselliset tapahtumat teollisuuden radiografiassa Suomessa vuosina Mauri Kaituri LOKAKUU 1991 mmi Nuclear Safety

2 STUK-B-TAR023 LOKAKUU 1991 Säteily vahingot ja poikkeukselliset tapahtumat teollisuuden radiograflassa Suomessa vuosina Mauri Kaituri Tarkastusosasto SÄTEILYTURVAKESKUS PL HELSINKI Puh. (90) 70821

3 ISBN ISSN Valtion painatuskeskus Helsinki 1991 Myynti: Valtion painatuskeskuksen kirjakaupat ja postimyynti PL HELSINKI Puh. (90) 56601

4 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 K AITURI M. Säteily vahingot ja poikkeukselliset tapahtumat teollisuuden radiografiassa Suomessa vuosina STUK-B-TAR023, Helsinki 1991,17 s. ISBN ISSN Avainsanat: tcollisuusradiografia, onnettomuudet, poikkeukselliset tapahtumat, röntgenradiografia TIIVISTELMÄ Lääketieteen, teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen sisältämistä säteilyn käyttömuodoista teollisuuden radiografiaa pidetään yhtenä vaarallisimmista. Kirjallisuuden perusteella voidaan todeta, että erityisesti gammaradiograflalaitteilla sattuneet onnettomuudet ovat aiheuttaneet vakavia seurauksia kuvaajille itselleen sekä myös ulkopuolisille henkilöille. Tässä raportissa käsitellään Suomessa teollisuuden radiografiassa sattuneita poikkeuksellisia tapahtumia vuosina Useimmat tapahtumat liittyvät röntgenradiografialaitteiden käyttöön, koska Suomessa on suhteellisen vähän gammaradiografialaitteita. Kaikissa tapahtumissa saadut annokset ovat olleet pieniä, mutta tilanteisiin johtaneista syistä sekä onnettomuusriskin pienentämiseen tähtäävistä keinoista on tarpeen keskustella. 3

5 STUK-B-TAR023 SÄTEILYTURVAKESKUS K AITURI M. Radiation accidents and abnormal occurrences in industrial radiography in Finland during the period of , STUK-B-TARO 23, Helsinki 1991,17 pp. ISBN ISSN Key words: industrial radiography, accidents, abnormal occurrences, x-ray radiography ABSTRACT It is generally agreed that industrial radiography is the most dangerous practice out of the commonly employed radiation sources in industry, medicine, research and training. The literature shows that especially radiography with radioisotope sources has caused many accidents leading to serious consequences to radiographers and other persons. This report covers the abnormal occurrences in Finland in connection with the industrial radiography during the period of Because of the relatively small accounts of gammaradiography devices in Finland, most of the events arc involved to x-ray radiography. The doses in all of the cases are trivial but the causes leading to the events and precautions in order to reduce the risk of the accidents are worth to be discussed. 4

6 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 SISÄLLYS sivu TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 7 2 RÖNTGEN- JA GAMMARADIOGRAHALAITTEIDEN KÄYTTÖ 8 3 VAHINGOT JA POIKKEUKSELLISET TAPAHTUMAT SUOMESSA VUOSINA TAPAHTUMIEN TARKASTELUA 14 5 TOIMENPITEET TURVALLISUUDEN LISÄÄMISEKSI Koulutus Huollot ja tarkastukset Taskussa kannettava satcilyhälytin Turvallisuusluvan haltijan velvollisuudet Viranomaisvalvonta 16 6 KIRJALLISUUS 17

7 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 1 JOHDANTO Teollinen radiografia on käyttökelpoinen ja tehokas menetelmä ainetta rikkomattomassa tarkastuksessa (NDT, non-dcstruct; : ve testing). Tarkastustoiminnan luonteesta johtuen yleensä suuritehoisten radiograflalaittcidcn käyttöön liittyy väistämättä tietty onnettomuusriski. Vaikeat työskentelyolosuhteet, tekniset viat laitteistoissa, puutteet valvonnassa ja turvallisuusohjeiden noudattamisen laiminlyönti yhdessä ns. inhimillisten tekijöiden kanssa voivat johtaa vahinkotapauksiin tai vaaratilanteisiin. Tässä raportissa käsitellään Suomessa viime vuosina sattuneita poikkeuksellisia tapahtumia teollisuuden radiografiassa, pohditaan tapahtumiin johtaneita syitä sekä keinoja vaaratilanteiden välttämiseksi ja turvallisuuden lisäämiseksi. 7

8 STUK-B-TAR023 SÄTEILYTURVAKESKUS 2 RÖNTGEN- JA GAMMARADIOGRAFIALAITTEIDEN KÄYTTÖ Turvallisuuden kannalta röntgen- ja gammaradiografialailtcidcn käytössä on muutamia periaatteellisia eroavaisuuksia. Röntgcnlaittcissa käytettävät jännitteet ovat tavallisimmin kv ja säteilyn annosnopeus n Sv/h metrin etäisyydellä fokuksesta. Jos ihminen joutuu primäärisätcilyyn röntgenputken lähellä, on kyseessä vakava säteilyttämisen vaara. Röntgenkuvauksissa vakavia onnettomuuksia sattuu kuitenkin niin Suomessa kuin muuallakin suhteellisen vähän, koska kuvaustekniikka rontgcnlaitlcilla on turvallisuuden kannalta edullisempi kuin isotoopeilla useastakin syystä. Viat tai häiriöt laitteissa johtavat useimmiten säteilyn katkeamiseen. Kuvausten välillä laite ci tuota sätcilyäcikä vikatilanteissakaan yleensä kovin kauan. Mikäli jostain syystä epähuomiossa käsitellään käynnissä olevaa röntgcnlaitctta, ci sätcilyaukon edessä oleskelu ole kovin todennäköistä. Gammakuvauslaillcilla suurimmanriskinaiheuttaa se, eitä lähde säteilee jatkuvasti. Vaikka annosnopcus esimerkiksi 3,7 TBq:n (100 Ci) iridiumlähtccllä metrin etäisyydellä on huomaitavas'i pienempi (n. 0,5 Sv/h) kuin röntgcnlaittcilla, on se lähteen pinnalla jopa luokkaa Sv/h cli kertaa suurempi. Kuvausten välillä kuvaajat joutuvat käsittelemään kaapelia, jonka sisälle säteilylähde on saattanut jäädä vian tai huolimattomuuden seurauksena. Tällöin syntyvät vakavat vauriot sormiin jo muutamissa sekunneissa. Vielä pahempi on tilanne, jos säteilylähde syystä tai toisesta pääsee huomaamatta irtoamaan kuvauslaitteesta ja joutuu asiasta tietämättömien henkilöiden haltuun tai yleensä ihmisten läheisyyteen. Maailmalla on sattunut useita vakavia kuolemiinkin johtaneita onnettomuuksia tämän kaltaisissa tilanteissa. Suomessa teollisuuden radiografiatoimintaa harjoittavia laitoksia on turvallisuusluparckistcrin mukaan 99 kappaletta. Röntgcnlaittcita on käytössä 352 kappaletta. Gammakuvauslaittcita on kymmenellä luvanhaltijalla ja käytössä olevien laitteiden lukumäärä on yhteensä 14 kappaletta. 8

9 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 3 VAHINGOT JA POIKKEUKSELLISET TAPAHTUMAT SUOMESSA VUOSINA Sätcilysuojausasctuksen (as.kok. 328/1957) 9 :ssä määrätään, että turvallisuusluvan haltijan on viipymättä ilmoitettava säteilyturvakeskukselle kaikista tietoonsa tulleista tervcydcllisistä vaurioista, joiden voidaan epäillä aiheutuneen säteilystä. Samoin on ilmoitus tehtävä, jos on syytä epäillä, että annettujen määräysten mukainen suojaus ei ole riittävä. Seuraavassa lyhyt selvitys sätcilyvahingoista ja poikkeuksellisista tapahtumista, jotka on ilmoitettu säteilyturvakeskukselle vuosina Tapaus 1 Syyskuussa 1985 kuvattiin 3,0 TBq:n (80 Ci) Ir-192 lähteellä 14 metrin korkeudella putkistoja teollisuuslaitoksessa. Erään sätcilytykscn jälkeen kuvaajat totesivat, että säteilylähde ei ollut palautunut suojukseen, vaikka vaijeri oli kelattu takaisin. Myöhemmin todettiin, että siirtovaijcri oli murtunut poikki liitosnupin juuresta. Säteilylähteen suojasäiliöön palauttamiseen osallistui kaksi asiantuntijaa säteilyturvakeskuksesta. Kuvauspaikan hankalasta sijainnista johtuen pelastustoimien yhteydessä kolme henkilöä sai annokset 1,1 msv, 0,3 msv ja 0,3 msv. Itse alkutapahtuman yhteydcssäci kukaan saanut normaalista poikkeavaa annosta, koska kuvaajat olivat sätcilytykscn jälkeen ohjeiden mukaan heti tarkastaneet lähteen sijainnin ja huomanneet vahingon tapahtuneen. Gammaradiografialaittccllakuvattacssaon siirtovaijerin katkeaminen otettava huomioon. Liitoskohdan nupin juuressa tapahtuu aina pieni vääntöliikc säteilylähteen pysähtyessä ohjausputken päähän. Säteilyturvakeskuksen vuonna 1989 antamassa turvallisuusohjeessa (SS-ohje 5.6) edellytetään laitteiden toimintakunnon säännöllistä tarkastusta 2. Siirtovaijcrin kunto liitosnupin juuresta on tällöin tärkeimpiä tarkastuskohteita. Tämän tyyppisessä tilanteessa vakavia onnettomuuksia on sattunut maailmassa paljon, kun kuvauksen jälkeen ei ole varmistettu, että säteilylähde on palautunut suojukseen. Varmistus on tehtävä luotettavalla säteilymittarilla, joka kuvausryhmällä on aina oltava mukana. Tapaus 2 Elokuussa 1987 ilmoitti erään konepajan työnjohtaja, että hän ja eräs toinen työnjohtaja olivat oleskelleet muutaman minuutin noin kolmen metrin etäisyydellä röntgenkoneen sivulla kuvauksen aikana avattuaan kuvauspaikan läheisyyteen johtavan oven viereisestä hallista. Konepajalla suoritettiin kuvauksia harvoin. Muualta tulleen kuvaajan oli tarkoitus ottaa joitakin kuvia työajan päättymisen jälkeen. Röntgenkoneen lähellä käyneet työnjohtajat huolestuivat asiasta seuraavana päivänä, jolloin kuvaajaa ci enää tavoitettu. Asiaa selvitettiin paikallisella tasolla muutaman päivän ajan työsuojeluhcnkilökunnan ja työterveyslääkärin kesken. 9

10 STUK-B-TAR023 SÄTEILYTURVAKESKUS Säteilyturvakeskuksen edustajan suorittamassa tarkastuksessa ilmeni, että kyseisessä tilanteessa oli ollut käynnissä röntgenputken csilämmilys, jolloin röntgenputken sätcilyaukko oli ollut suljettuna, eivätkä henkilöt ole saaneet käytännöllisesti katsoen lainkaan annosta (alle 0,01 msv). Kun kuvataan ympäristössä, jossa muut työntekijät eivät ole tottuneet röntgenkuvaajiin, on noudatettava erityistä huolellisuutta väärinkäsitysten välttämiseksi. Mahdolliset epäilyt sivullisten saamasta säteilystä tulisi selvittää heti. Myöhemmin se on paljon hankalampaa. Kuvaajan on tietysti mahdotonta selvittää asioita, jos kukaan ci tule kysymään. Tapaus 3 Huhtikuussa 1988 röntgenkuvaaja oli työskentclcmässä suurella tehdasalueella. Kuvattavana oli n. 2,5 metrin korkeudella oleva hitsisauma suuren säiliön seinässä. Röntgenkonc oli säiliön sisäpuolella ja ohjauspöytä ulkopuolella. Säiliön seinämää vasten olivat tikapuutfilminalapuolella. Rakentamista valvova työnjohtaja kulki ohitse ja kiipesi tikapuille tarkastamaan saumaa lähemmin, kunnes huomasi röntgcnfilmin ja poistui. Tutkimuksissa ei käynyt täysin selville, oliko sätciiytys ollut käynnissä työnjohtajan kiivetessä tikapuille. Ohjauspöytä oli huonon sään johdosta katoksen alla, josta oli rajoitettu näkyvyys säiliön ulkopuolelle filmin kohdalle. Siinäkin tapauksessa, että sätcilytys oli käynnissä, työnjohtajan saama annos on ollut kuitenkin alle 0,5 msv. Kuvattavan kohteen taustapuoli on myös vartioitavariittävästi.tässä tapauksessa säteily oli tosin maan tasalla vähäisiä, mutta sivullinen henkilö saattaa nousta likapuillckin. Tapaus 4 Huhtikuussa 1988 laivatclakalla kuvattaessa toinen kuvaaja oli kiinnittänyt filmin väärään kohtaan ja istui itse odottamaan lähelle röntgenkuvauskohtaa. Filmidosimctristä saatu annos oli alle 0,5 msv. Myöhemmin todettiin, että istumispaikka ci ollutkaan kovin lähellä röntgenkonc tta. Laivoissa kuvattaessa on ongelmana huono näköyhteys kuvaajien välillä. Taskussa kannettava sätcilyhälytin on tällaisissa tapuksissa erittäin hyödyllinen. Tapaus S Kesäkuussa 1988 kaksi kuvaajaa oli kuvaamassa putkia suurella työmaalla. Kuvaajalla A oli valotusaika 0,5 minuuttia ja kuvaajalla B 2 minuuttia. Koska kuvauskohteet olivat lähekkäin A odotti, että myös B:n koneen kaksi minuuttia tulee täyteen ennen kuin hän lähtee siirtämään röntgenkonctta. A:n koneeseen oli kuitenkin lämmitysvaiheessa jäänyt päälle karkeampi aikaasteikko säätökclloon, joten kuvausaika oli todellisuudessa 3 minuuttia. Näin ollen A lähti siirtämään röntgenputkea ja vaihtoi filmin ennen kuin huomasi koneen olevan edelleen päällä. Filmin vaihdon ja röntgenputken siirron aikana röntgenputkcaci irroilctlu kuvattavasta teräsputkesta, vaan sitä siirrettiin kiristysremmiä löysäämällä eri sektoriin. Näin ollen primäärikcila oli suuntautunut kuvattavaan kohteeseen todennäköisesti koko ajan. A:nfilmidosimctrissatodetuin 0,7 msv:n annos. Röntgcnkoneclla kuvattaessa sätcilytykscn loppuminen on tarkistettava sekä ohjauspöydästä että säteilymittarilla varmistaen. Pelkkään sätcilytysajan loppumiseen ci saa luottaa. Taskussa kannettava sätci 1 yhäl ytin oi i si auttanut tässäk i n tapauksessa. 10

11 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 Tapaus 6 Kesäkuussa 1988 todettiin erään röntgcnkuvaajan TL-kidelukcmassa annosta 155 msv. Kävi selville, että dosimctri oli ollut pöytälaatikossa, jossa oli säilytetty myös vanhaa amerikkalaista lcntokonckompassia, jonka itsevalaiseva taulu säteili huomattavasti. Kommentti Filmidosimclrin käyttöön on suhtauduttava asiallisesti, eikä sitä saa missään tapauksessa "kokeilumielessä" asettaa sätcilytyksen kohteeksi. Tapaus 7 Elokuussa 1988 kuvattiin suuressa tehtaassa tcräsputkiatasavinakoncellajokaoli sijoitettu suojaseinämien sisään tuotantolinjalle. Kyseessä oli varalaile, jote ci oltu käytetty vuoteen. Useiden säteilytysten jälkeen kuvaaja totesi, että suurjännitc jäi päälle joksikin aikaa (n. 10 s), vaikka ohjauspöydän merkkivalo oli jo sammunut. Osoittautui, että suurjännitckontaktori oli käytön puutteessa mekaanisesti jäykistynyt eikä katkaissut jännitettä heti. Kuvaajalla ei haalarin vaihdon takia sattunut olemaan filmidosimctriä. Mittauksia suorittamalla ja kuvattujen filmien mustumia tutkimalla arvioitiin kuvaajan saaman annoksen ylärajaksi 1 msv. Varmuuden vuoksi kuvaajalle tehtiin myös kromosomitutkimus.jossaci kuitenkaan havaittu mitään poikkeuksellista. Turvalaitteiden tekniikka saattaa pettää. Taskuhälytin olisi tässäkin tapauksessa ollut hyvä lisäsuojalaitc, varsinkin kun ko. röntgcnlaitlccn merkkivalot ja jännitemittarit ovat mclko pienikokoisia. Filmidosimclrin puuttuminen hankaloittaa tapauksen tutkimista. Kromosomianalyysin suorittaminen on perusteltua, jos muilla keinoin ci voida määritellä mahdollisen annoksen ylärajaa riittävällä varmuudella. Tapaus 8 Joulukuussa 1988 oli suurella konepajalla kuvattu sytintcrimäistä runkorakennetta panoraamakoncclla. Runkorakcnnclmassa oli kuitenkin aukkoja, josta pääsi säteilyä lähellä olevaan (11- milaboratorioon, jossa oli kolmas kuvaaja. Kuvaukset suoritettiin normaalisti työajan ulkopuolella. Arvioitu annos oli 0,1 msv. Panoraamakoneclla kuvattaessa on noudatettava erityistähuolcllisuutta. Kuvaajinaolisi käytettävä vain hyvin kokeneita henkilöitä. Tapaus 9 Joulukuussa 1989 eräällä konepajalla suoritettiin röntgenkuvauksia konepajahallin sisällä. Huolimatta kuvaajasta ja kahdesta muusta vartiomichcstä läheisyydessä työskennellyt hitsaaja oli päässyt tulemaan röntgenputken läheisyyteen etsimään jakoavainta. Kuvaaja oli kuitenkin huomannut hitsaajan lähes välittömästi ja katkaissut säteilyn. Tapahtuman rekonstruoinnissa arvioitiin hitsaajan annokseksi 0,1 msv. Konepajahallissa, jossa on paljon tavaraa ja sokkeloisia kulkureittejä kuvausalueen valvonta on usein hankalaa. Tässä tapauksessa olisi ollut tarpeellista silmämääräisen valvonnan lisäksi käyttää myös lippuköysiä ja varoitusmerkkejä. On muistettava, että silmämääräinen valvonta ja erityisesti röntgenputken lähialueen valvonta on aina välttämätöntä, jotta säteily voidaan katkaista tarpeen vaatiessa. Tapaus 10 Maaliskuussa 1990 erään tarkastuslaitoksen kuvauskopissa oli tarkoitus ryhtyä lämmittämään röntgenkonctta. Kuvauskopin ulkopuolella oli 11

12 STUK-B-TAR023 SÄTEILYTURVAKESKUS toinen samanlainen röntgenlaite pystyssä lattialla. Laitteiden ohjauspöydät olivat lähellä toisiaan joskaan eivät aivan vierekkäin. Kuvaaja alkoi epähuomiossa käyttää väärää ohjauspöytää, jonka kanssa kytkettynä ollut röntgenlaite oli n. 2,4 metrin päässä lattialla ilman rajoilinta tai suljintä ja osoittaen suoraan ohjauspöytää kohti. Onneksi välissä oli kuitenkin jonkun verran tavaroita ja kuvaajan kehoa suojasi osittain ohjauspöytä ja raskas puinen pöydän levy. Tapahtuman rekonstruoinnin jälkeen arvioitiin kuvaajan kokokchoannokseksi n. 5 msv. Koska kuvaajalla ci ollut käytössä filmidosimetriä, vaan se oli viereisen huoneen vaatenaulakossa haalareiden taskussa, suoritettiin myös kromosomitutkimus, jonka mukaan annos oli pienempi kuin 50 msv. Tämän tyyppinen vahinko lienee mclko harvinainen ja ennalta arvaamaton. Vastaavassa tilanteessa on mahdollista saada suuriakin annoksia. Taskussa kannettava hälytin varoittaa tällaisissakin tapauksissa. Tapaus 11 Elokuussa 1990 suoriteltiin kuvausta suuren tehdasrakennuksen putkistossa tasavirtaröntgcnlaittcclla. Erään valotuksen jälkeen kuvaajat totesivat jännite- ja virtamiltarcidcn osoittavan nollaa ja kuvaaja A lähti siirtämään röntgcnpulkca. Röntgcnputki oli kuvaajan A sylissä noin 30 sekuntia, kunnes kuvaaja B, jolla oli sätcilyhälytin taskussa, saapui paikalle. Sätcilyhälytin varoitti välittömästi säteilystä, jolloin molemmat poistuivat paikalta. Kuvaaja A ci myöhc.nmin muistanut varmasti, oliko röntgcnputki hänen sylissään aukko poispäin vai ci. An filmidosimctri antoi annokseksi 0,4 msv. Kun kuvaajalla on röntgcnputki sylissä, ci filmidosimctri välttämättä kuitenkaan paljasta mahdollista pienelle kehon osalle tullutta suurtakaan annosta. Sen tähden tehtiin myös kromosomi tutkimus, jossa ci kuitenkaan todettu merkittävää säteilylle altistumista. Röntgenlaitteesta todettiin myöhemmin, että verkkokaapelin pistorasia oli viallinen. Lisäksi röntgcnpulkiyksikössä oleva merkkivalo ci palanut, vaikka se oli edellisen kuvauksen aikana toiminut moitteettomasti. Varmuudella ci voida sanoa, oliko kyseessä röntgcnlaittccn itsestään käynnistyminen, joka olisi voinut johtua rikkinäisen verkkokaapelin maajohdon saamasta jännitteestä. Toinen mahdollisuus on kondensaattorin purkautuminen röntgcnpulkcn kautta. Proscssoriohjattujcn röntgcnlaittcidcn virhe toimintani ahdollisuuksislaeiole toistaiseksi riittävästi tietoa. Tässä tapauksessa taskussa kannettava hälytin pelasti tilanteen osittain, koska hälytin oli kuvaajalla, joka saapui röntgenkoncen luo vasta myöhemmin. Tapaus 12 Syyskuussa 1990 kuvattiin teräsputkea voimalaitoksessa. Tasavirtalaittccn ohjausyksikkö oli eri kerroksessa kuin kuvauspaikka, johon ohjausyksikön luota oli varsin huono näkyvyys. Kuvaajien kesken syntyi jostain syystä väärinkäsitys, jolloin kuvaaja A meni yläkertaan laittamaan säteilyn päälle, vaikka kuvaaja B lähti vasta asentamaan filmiä kuvattavaan teräsputkeen. Kuvauksen piti tapahtua röntgcnputki kiinni kuvattavan teräsputken kyljessä, mutta tässä tapauksessa röntgcnputki oli n. 7 cm irti. Kuvaaja B oli asentamassa filmiä koko sälcilytykscn ajan (20 s.). Filmidosimctri ci ollut käytössä. Tilanteen rekonstruktiossa arvioitiin kuvaajan B saamaksi annokseksi koko keholle korkeintaan 1 msv, joskin pienelle alueelle hartiaan ja käsivarteen on saattanut tulla annosta jopa 15 msv. Kromosomitutkimukscssaci merkittävää altistumista säteilylle havaittu. Tämän tapauksen syynä oli huolimattomuus. Käytännössä kuvaajilla tulee olla sovittu riittävän selvät merkit, joilla säteilyn aloittaminen jalopct- 12

13 SÄTEILYTURVAKESKUS STUK-B-TAR023 dyllincn tässäkin tapauksessa, jossa toisenlaisissa kuvausolosuhteissa annos olisi saattanut olla pal- jon suurempikin. tamincn viestitetään. Koulutuksessa on tähän seikkaan kiinnitettävä erityistä huomiota. Taskussa kammettava sätcilyhälytin olisi ollut hyö- Taulukko I. Yhteenveto poikkeuksellisista tapahtumista vuosina Tapahtuma 1. Gammaradiografialaittecn siirtovaijcrin katkeaminen 9/85 2. Sivulliset oleskelivat röntgenlaittccn lähellä lämmityksen aikana 8/87 3. Sivullinen kävi röntgensäteilykentässä 8/87 4. Kuvaajan avustaja röntgensäteilykentässä 4/88 5. Kuvaaja siirsi käynnissä olevaa röntgcnlaitctta 6/83 6. Filmidosimctrin väärinkäyttö 6/88 7. Kuvaaja röntgenkoneen vieressä, kun säteilv.i loppuminen viivästyi teknisen vian takia 8/88 8. Kuvaajan avustaja röiugcnsätcilykentässä 12/88 9. Sivullinen lähellä röntgcnlaitctta 12/89 Annokset msv 1 = «äteilytyöntekijä 2 = muut 1)1,1,0,3,0,3 2) alle 0,01 2) alle 0.5 1) alle 0,5 1)0,7-1) alle 1,0 1)0,1 2)0,1 Tapahtuman ensisijainen syy Tekninen Inhimillilinen vika syy 10. Kuvaaja sai säteilyä käynnistcttyään väärän röntgenlaitteen 3/90 1) 5,0 11. Kuvaaja sai säteilyä vialliselta.öntgcniaitlccsta8/90 1)0,4 12. Kuvaaja sai säteilyä filmiä asentaessaan 9/90 1) 1,0 (pienelle alueelle ehkä 15) 13

14 STUK-B-TAR023 SÄTEILYTURVAKESKUKS 4 TAPAHTUMIEN TARKASTELUA Vuosini on teollisuuden radiografiassa raportoitu 12 vahinkoa tai poikkeuksellista tapahtumaa. Missään näistä tapahtumisia eivät säteilyannokset ole onneksi nousseet merkittävän suuriksi. Kuitenkin olosuhteet eräissä tapauksissa ovat olleet sen laatuisia, että mahdollisuus saada huomattavasti suurempi annos on ollut lähellä. Taulukosta 1 nähdään, että inhimillistä tekijää voidaan pitää perussyynä 75 %:ssa tapauksista. Vertailun vuoksi todettakoon, että DDR:ssä tehdyn tutkimuksen 1 mukaan siellä vuosina teollisuuden gammaradiografiassa sattuneista poikkeuksellisista tapahtumista 83 % oli sellaisia, että niiden pääsyyksi on katsottu inhimilliset tekijät. Inhimillisiä tekijöitä ovat huolimattomuus ja turvallisuusmääräysten laiminlyönti. Puutteita voi olla myös koulutuksessa. Usein on tosin vaikea vetää rajaa huolimattomuuden jariittämättömän koulutuksen välille. Filmidosimctriä on aina pidettävä mukana radiografiatyössä. Kun sattuu poikkeuksellinen tilanne, jossa on epäiliävissä työntekijän säteilylle altistuminen, helpottaa dosimctristä saatu informaatio huomattavasti tapauksen tutkimista. Mikäli työntekijän saamaa annosta ei selvitetä, saattaa se johtaa myöhemmin hankaliin tilanteisiin esim. mahdollisia vahingonkorvausvaatimuksia käsiteltäessä. Jos dosimetnä ci ole ollut, on mahdollinen annos tai annoksen yläraja selvitettävä verinäytteestä tehtävän krcmosomianalyysin avulla. Tämän menettelyn haittapuolena on, että analyysin tekeminen vaatii paljon aikaa ja työtä ja on siten kustannuksiltaan kallis. 14

15 SÄTEILYTURVAKESKUKS STUK-B-TAR023 5 TOIMENPITEET TURVALLISUUDEN LISÄÄMISEKSI 5.1 Koulutus Radiografiahenkilökunnan koulutus turvalliseen työskentelyyn on kaiken perustana. Koulutuslaitosten järjestämillä säteilysuojelukursseilla opitaan perusasiat, jotka liittyvät turvalliseen työskentelyyn. Niiden toteuttaminen käytännössä on jokaisen turvallisuusluvan haltijan ja vastaavan johtajan vastuulla. Turvallinen työskentely edellyttää sitä suosivaa yrityskulttuuria. Tämä tarkoittaa mm., että työnantaja luo mahdollisuudet turvalliselle työskentelylle. Turvallisuuskysymykset on otettava säännöllisin väliajoin esille esim. sitä varten järjestetyissä palavereissa. Kiire ja tehokkuus eivät saa olla syitä, joiden perusteella laiminlyödään turvallisuusvaatimuksia. 5.2 Huollot ja tarkastukset Muutamassa tapauksessa perussyynä ovat olleet tekniset viat. Niitä ei koskaan voida täydellisesti poistaa. Säteilyturvakeskuksen ohjeessa on annettu radiografi ai ahteen huoltoa ja säännöllisiä tarkastuksia koskevat vaatimukset. 5.3 Taskussa kannettava säteilyhälytin Useimmissa edellä selostetuista tapauksista taskuhälytin olisi varoittanutriittävänajoissa ja pelastanut tilanteen. Vaikka trskuhälyttimiä on ollut saatavana useita vuosikymmeniä, niiden käyttö on ollut toistaiseksi melko vähäistä. Laitteiden suuri kokoja hankala kuljettaminen laskussa muiden tarvikkeiden lisänä on saattanut vähentää niiden suosiota varsinkin työskenneltäessä vaikeissa olosuhteissa. Kun otetaan huomioon taskuhälyttimcn viime vuosina parantunut tekninen taso ja toisaalta niiden käytöstä saatava hyöty, joka on ilmeisen ratkaiseva nimenomaan vakavampien vahinkotapausten estäjänä, on perusteltua vaatia niiden käyttämistä aina radiografiatyöekentclyssä. 5.4 Turvallisuusluvan haltijan velvollisuudet Säteilysuojausasetuksen (328/57) 7 :n mukaan turvallisuusluvan saanut on velvollinen ottamaan huomioon, mitä työn laatuun ja muihin olosuhteisiin katsoen kohtuudella voidaan pitää tarpeellisena säteilyn vahingollisten vaikutusten ehkäisemiseksi. Sama koskee myös vastaavaa johtajaa ja muita säteilyn alaiseen työhön osallistuvia henkilöitä. Uusi voimaan astuva säteilylaki korostaa erityisesti turvallisuusluvan haitijan yleistä huolehtimisvelvollisuutta. Toiminnan harjoittaja on velvollinen huolehtimaan toiminnan järjestämisestä siten, että toiminta täyttää laissa esitetyt vaatimukset ja että poikkeavan tapahtuman vaara on riittävän tehokkaasti estetty. Toiminnan harjoittaja on velvollinen toteuttamaan sellaiset toimenpiteet säteilyturvallisuuden parantamiseksi, joita niiden laatuun ja kustannuksiin nähden voidaan pitää perusteltuina. Toiminnan harjoittaja on velvollinen huolehtimaan siitä, että hänellä on käytettävissään toiminnan laatuun ja laajuuteen katsoen tarpeellinen 15

16 STUK-B-TAR023 SATE1LYTURVAKESKUKS asiantuntemus toiminnan turvallisuutta koskevissa asioissa. 5.5 Viranomaisvalvonta Säteilyturvakeskusvalvoosätcilynkäyttöpaikoilla määräysten noudattamista. Valvonnan tarkoituksena on todeta, että käytettävät laitteet ovat asianmukaisia, tarvittavat turvalaitteet toimivat ja että turvallisuudesta vastuussa oleva organisaatio ottaa riittävästi huomioon turvallisuuden vaatimukset. Viranomaisen suhteellisen harvoin suorittamat tarkastukset eivät luonnollisestikaan riitä takamaan turvallista työskentelyä, vaan siihen tarvitaan kaikkien toimintaan osallistuvien osapuolien jatkuvaa huolenpitoa. 16

17 SÄTEILYTURVAKESKUKS STUK-B-TAR023 KIRJALLISUUS Beise, E.: Analyse aussergewohnlicher Ercignissc (AE) in derradiografle und daraus abgegleitete Antihavaricmassnahmcn. Staatliches Amt fur Atomsichcrhcit und Strahlenschutz, Berlin (GDR) SAA-344 (1986), Säteilyturvakeskus: SS-ohje 5.6. Säteilyturvallisuus teollisuusradiografiassa. Helsinki (1989).

18 ISBN ISSN Valtion paintaifkesku* Kampin VALTIMO Helsinki 1991