Kuntoutuskumppanuus ja resurssisidonnainen valta. Kuntoutujat hyvinvointia pohtimassa. Vahvat ja yksilölliset tukipalvelut nuorille yhdeltä luukulta

Transkriptio

1 Kuntoutuskumppanuus ja resurssisidonnainen valta Kuntoutujat hyvinvointia pohtimassa Vahvat ja yksilölliset tukipalvelut nuorille yhdeltä luukulta

2 Kuntoutussäätiö Sisältö PÄÄKIRJOITUS Veijo Notkola Kuntoutusjärjestelmä osittaisremonttiin 3 tieteellinen artikkeli Minna MATTILA-AALTO Kuntoutuskumppanuus ja resurssisidonnainen valta 5 katsaus Minna Ylilahti Työkykyä ylläpitävän kuntoutuksen monenkirjava anti 23 Aila Järvikoski, Anne-Mari Arola, Tiina Outila ja Kristiina Härkäpää Kompassi-projekti ammatillisella kuntoutuksella kohti työelämää 35 Irina Katajisto-Korhonen ja Riikka Vyyryläinen Oman elämän valokuva 44 Jaakko Harkko ja Matti Tuusa Vahvat ja yksilölliset tukipalvelut nuorille yhdeltä luukulta 53 hanke-esittely Johanna Korkeamäki Nuorten aikuisten osaamisohjelma on osa nuorisotakuuta 62 puheenvuoro AILA PIKKARAINEN Vinoutunut moniammatillisuus 64 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio. fi www-sivut Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta 53 euroa Opiskelijat 22 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 37. vuosikerta ISSN Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, KOULUTTAJA, TIEDOTTAJA JA KUNTOUTUSPALVELUIDEN TUOTTAJA. ERITYISIÄ osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

3 Kuntoutusjärjestelmä osittaisremonttiin Pääkirjoitus Veijo Notkola Järjestöbarometrin 2013 keskeisenä aiheena oli kuntoutus. Vastaajina olivat järjestöjen kuntoutuspäälliköt ja järjestöjohtajat. Tulokset olivat karua luettavaa: kuntoutuksen saatavuudessa on suuria alueellisia eroja, hoito- ja kuntoutussuunnitelmien tekoa laiminlyödään, Kela ei tee riittävästi yhteistyötä kuntoutuksen standardien laatimisessa järjestöjen kanssa ja niin edelleen. SOSTE ry:n toiminnanjohtaja Vertti Kiukas totesi MTV:n uutisissa , että kokonaisuus ei ole kenenkään hallinnassa. Kuntoutusjärjestelmä on hänen mielestään niin hajanainen, että jos kuntoutuksen tarpeessa oleva ihminen ei saa läheisiltään tukea, on kuntoutukseen hyvin vaikea päästä. Kiukkaan mielestä pitäisi aloittaa kuntoutusjärjestelmän kokonaisremontti. SOSTE vaatii myös kuntoutustakuun käyttöönottoa, joka varmistaisi potilaalle pääsyn kuntoutusarviointiin parin kuukauden sisällä. Lääkinnälliseen kuntoutukseen liittyen jonkinasteisen kuntoutustakuun voi katsoa jo olevan olemassa. Terveydenhuoltolaissa (1326/201) hoitoon pääsyä koskevat säädökset koskevat myös lääkinnällistä kuntoutusta. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete saapunut. Tätä edeltää se, että terveydenhuollon ammattihenkilön on tehtävä hoidon tarpeen arviointi (mukaan lukien kuntoutuksen tarpeen arviointi) viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas on ottanut yhteyttä terveyskeskukseen. Edelliseen liittyen tulee varsin pian selväksi, että vaikka tuohon kuntoutustakuuta kuinka tyrkytettäisiin, ei se asiaa ratkaisisi. Nykysäännöksiäkään ei oteta välttämättä vakavasti. Jos olemassa olevista säädöksistä ei piitata, niin miten sitten uusista? Ratkaisevaa on se, että perusterveydenhuollossa lääkäreillä ja hoitajilla on tietoa kuntoutuksen mahdollisuuksista, ja että nämä tiedot otetaan käyttöön. Viimeaikaiset selvitykset ovat osoittaneet, että tietoa ei ole. Kansalaisen näkökulmasta pitäisi olla itsestään selvää, että kun lääkärin vastaanotolla ollaan esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinongelmien vuoksi, myös kuntoutusasiat otettaisiin samalla esille. Ainakaan heti ei tule mieleen tutkimustietoa mikä osoittaisi, että onko näin menetelty. Kysymys kuuluu, miten näissä asioissa voitaisiin päästä eteenpäin nykyjärjestelmän puitteissa? Kaikki ovat siis jokseenkin yksimielisiä siitä, että perusterveydenhuollon kuntoutuksessa on ongelmia. Kuinka sitten lähteä asiaa ratkaisemaan? Erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirien kuntoutustutkimusyksiköillä on koordinointivastuu lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Ehkäpä näiden yksiköiden tulisi terästäytyä ja ottaa hommaa hallintaan, mutta tarvitaan myös lisää kuntoutuskoulutusta kaikille perusterveydenhuollossa toimiville lääkäreille ja hoitajille, mahdollisimman pikai- Kuntoutus

4 sesti. Julkisen sektorin rahapulassa lisäsatsaukset ovat vaikeita, mutta panostamalla lisää kuntoutukseen saataisiin säästöjä aikaan. Tässä kohtaa on hyvä täsmentää, että perusterveydenhuollon kuntoutuksen parantaminen koskee kaikkia ikäluokkia eli ikääntyvän väestönosan terveysasioita voidaan kohentaa saattamalla kuntoutusasiat kuntoon. Espoon niin sanottu liukumäki-malli (MTV:n uutiset ) on hyvä esimerkki tästä, myös siinä mielessä, että ainakin laskennalliset säästöt nopean kotoutumisen ja kuntoutuksen mahdollisuuksien hyödyntämisen myötä ovat suuret. Seurataan mitä tapahtuu. Onko kuntoutusjärjestelmä hajanainen? En käyttäisi välttämättä tuota sanaa. Moninainen se kyllä on. Tärkeää on se, että jollakulla on käsitys siitä, mitä kuntoutuksessa tehdään, miten paljon resursseja käytetään ja millaisia muutoksia tapahtuu. Kelan ja työeläkelaitosten kuntoutuksesta tiedetään kyllä ja näiden toimintaa voidaan myös arvioida ja vaikuttavuutta selvittää. Mutta loppu on sumuverhon takana, mukaan lukien esimerkiksi järjestöjen sopeutumisvalmennus, lääkinnällinen kuntoutus ja työvoimahallinnon kuntoutukseen liittyvät toimenpiteet. Jonkinlaista yksimielisyyttä kuitenkin tuntuisi olevan tilastointi- ja rekisterijärjestelmän luomisesta tuottamaan tietoa kuntoutuksen koko toimintakentästä. Näkemys kuntoutuksen sekavuudesta, hajanaisuudesta ja vaikuttamattomuudesta kumpuaa usein siitä, että lausuja tai kokija ei oikein tiedä mistä puhuu. Loppuvuodesta 2011 Kuntoutussäätiössä tehtiin selvitys ( Siinä todettiin kuntoutuksen ammattilaisten suulla, että tarvitaan kaikkia kuntoutusmuotoja yhdistävä tietojärjestelmä. Näin toimijoiden käytössä olisi ajantasainen tieto aiemmista kuntoutustoimenpiteistä. Tällaista järjestelmää todella tarvitaan. Kuntoutusjärjestelmän monipuolisuus on käännettävä kuntoutuksen eduksi. Kuntoutusjärjestelmän tai -järjestelmien remonttia tarvitaan. Koko systeemiä ei pidä kuitenkaan romukoppaan heittää. Mutta jos koko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä päätetään uudistaa, on hyvä miettiä, miten nykyiset kuntoutuskuviot uudistukseen liittyvät. 4 Kuntoutus

5 TIETEELLINEN ARTIKKELI Minna MATTILA-AALTO Kuntoutuskumppanuus ja resurssisidonnainen valta Analyysi julkisen sektorin ja järjestöjen yhteistyökäytännöistä kuntoutuspalvelujen järjestämisessä Johdanto Kuntoutuksella viitataan niihin toimenpiteisiin, joilla pyritään edistämään vaajakuntoisten ja vammaisten ihmisten yhteiskunnallisen osallistumisen edellytyksiä (WHO 1981). Palvelujen järjestämisen näkökulmasta kuntoutus on työ- ja toimintakyvyn edistämiseen ja ylläpitämiseen tähtäävä hyvinvointipalvelu. Osa kuntoutuspalveluista on julkisen sektorin järjestämisvastuulle säädettyä toimintaa. Kuntoutusta on perinteisesti toteutettu myös kansalaistoimintana. Sen seurauksena kansalaisjärjestöihin on kertynyt esimerkiksi päihdekuntoutukseen, matalan kynnyksen kohtaamispaikkoihin, päiväkeskus- ja vertaisryhmätoimintoihin liittyvää erityisosaamista (Vuorinen ym. 2004, ; Terävä ym. 2011, 41). Järjestöjen toiminnasta puhutaan väestön hyvinvoinnin edistämiseen suhteen lisäarvona (esim. RAY 2013). Viime vuosina kuntoutus on nostettu erityisesti osaksi sitä keinovalikoimaa, josta etsitään ratkaisua väestön ikääntymisen, työstä syrjäytymisen ja lisääntyneen kroonisen sairastamisen aiheuttamiin hyvinvointiongelmiin sekä julkistalouden kestävyysvajeeseen (Vnk 2012, STM 2010). Lainsäädäntö asettaa kuntien järjestämisvastuulle satoja tehtäviä (VM 2013), mikä koettelee niukkenevaa julkistaloutta. Järjestöjen kohderyhmissä arvioidaan olevan ihmisiä, joilla on suuri riski jäädä ilman kuntoutusta (Eronen ym. 2013, 159). Julkinen sektori asettaa järjestöille kovia odotuksia kasvaviin hyvinvointipalvelutarpeisiin vastaamisesta ja osallistumisesta paikallisten palvelujen tuottamiseen monituottajamalleilla yhteistyössä kuntien kanssa (Vnk 2013, Mielityinen 2011, Ojala 2010, Kiviniemi & Saarelainen 2009). Eri toimijoita kannustetaan rakentamaan kumppanuuksia. Julkisen sektorin ajatellaan luovan markkina- ja järjestösektorien kanssa tasavertaisia verkostosuhteita, joissa eri toimijat yhdistävät resurssejaan vapaaehtoisesti palvelujen järjestämiseksi. Kumppanuuteen liittyy erityinen lisäarvon odotus (Lister 2001, 229; Palola ym. 2010, 57). Käytäntö ja tutkimukset (mm. Lister 2001, Virtanen 2002, Häggman-Laitila & Rekola 2012, Karhio 2002) osoittavat, että tasavertaisten verkostosuhteiden rakentaminen eri toimijoiden kesken on haastavaa. Kumppanuuksiin liittyy kilpailua, ja kumppanit kokevat vaikutusmahdollisuutensa hyvinkin erilaisiksi eri kumppanuussuhteissa. Järjestöt ilmaisevat joutuvansa olemaan paikallisten verkostosuhteiden aktiivinen osapuoli varmistaakseen asemansa, koska julkinen sektori ei ota riittävästi huomioon järjestöjen roolia palvelujen järjestämisessä. Erityisesti palveluja kilpailutettaessa järjestöjen rooli on pikemmin palveluntuottajan kuin kumppanin. (Särkelä 2009, Eronen ym ) Järjestöjen asema vaikuttaa alisteiselta, ja samalla niiden toimintaan kohdistuu huomattava lisäarvon odotus. Kuntoutus

6 Tutkimustehtävä Palvelujen järjestämisestä vastuullinen julkinen sektori pyrkii kumppanuuksiin taloudellisesti ja sosiaalisesti kestävien palvelujen tuottamiseksi ja valjastaakseen järjestöjen tuottaman lisäarvon kansalaisten hyvinvoinnin edistämiseen (Vnk 2013, Palola ym. 2010). Kumppanuuksiin liittyy kuitenkin ilmeisiä haasteita. Koska kumppanuus konkretisoituu vasta yhteistyön käytännöissä, tavoitteisiin vastaavien kumppanuuksien rakentaminen tuntematta näitä käytäntöjä on mahdotonta. Keskustelu järjestöjen tuottamasta lisäarvosta muistuttaa tyhjien tynnyrien kolinaa, ellei pystytä täsmentämään, mitä lisäarvo on ja minkälaisten reunaehtojen vallitessa sitä syntyy. Artikkelissa tutkitaan kuntoutuskumppanuuden luonnetta analysoimalla niitä resursseja, joita julkinen sektori ja järjestöt tuovat kuntoutuksen järjestämiseen liittyviin verkostosuhteisiin. Analyysi kohdistuu siihen, minkälaisia resursseja julkisen sektorin ja järjestöjen yhteistyössä ilmenee ja minkälaista valtaa näihin resurssien liittyy. Erityisesti tarkastellaan sitä, mitä on järjestöjen tuottaman kuntoutuksen lisäarvo, kun sitä tarkastellaan kumppanuussuhteissa syntyvänä ilmiönä. Tutkimuksen tarkoituksena on avata näkökulmia kuntoutuskumppanuuksien kehittämiseen. Kumppanuus, resurssit ja valta katsaus tutkimusteoriaan Kumppanuudella viitataan palvelujen järjestämiseen julkisen, markkina- ja järjestösektorien yhteistyönä verkostosuhteissa. Teoreettisesti kumppanuus on poliittinen ja hallinnollinen periaate oppi, jonka avulla pyritään muokkaamaan palvelujen järjestämistä uuteen uskoon. Kumppanuudella houkutetaan ja velvoitetaan eri toimijoita osallistumaan yhteisiin ponnistuksiin palvelujen järjestämiseksi. (Anttiroiko 2010, Palola ym ) Kuntoutuspalvelujen järjestämiseen ja kuntoutusjärjestelmän kehittämiseen liittyviä tulevaisuusorientoituneita yhteistyösuhteita kutsutaan kuntoutuskumppanuuksiksi. Niille ominaista on osapuolten jakama vastuu palvelun tuottamisesta verkostosuhteissa (Jalava 2008). Verkostolla viitataan tapaan organisoida toiminta vapaaehtoisesti yhteisesti määriteltyjen tavoitteiden saavuttamiseksi ja tasavertaisesti kaikkia osapuolia hyödyttävien, suhteellisen pysyvien yhteistyösuhteiden varaan. Paikallisen verkostoitumisen seurauksena julkinen sektori luo markkina- ja järjestösektorin kanssa palvelu- ja kehittämiskumppanuuksia. (Kiviniemi & Saarelainen 2009 & 2011, Osborne 2010, Anttiroiko 2010, Karhio 2002.) Kumppanuutta voidaan lähestyä monenlaisista teoreettisista näkökulmista käsin. Tämä tutkimus nojaa teoriaan resurssiriippuvuudesta, jonka mukaan organisaatiot ryhtyvät yhteistyösuhteisiin, koska niiltä puuttuu olennaisia kykyjä, joita ne tarvitsevat käyttöönsä (Child & Faulkner 1998). Kumppanuussuhde tarjoaa toimijoille mahdollisuuden arvostamiensa hyötyjen saamiseen. Osapuolet ovat toisistaan riippuvaisia tavoittelemiensa hyötyjen, tarkemmin ilmaistuna toisen osapuolen käyttäytymisestä toiselle koituvien arvoseuraamusten suhteen. Käyttäytymisen arvoseuraamukset voivat olla rahaa, hyödykkeitä tai sosiaalisia palkintoja, kuten hyväksyntää, onnen tunteita tai itsetuntoa. Osapuolen riippuvuus vaihtelee suoraan toisen osapuolen tuottaman hyödyn suhteen ja käänteisesti sen suhteen, kuinka helposti osapuoli voi saavuttaa vastaavan hyödyn jostain vaihtoehtoisesta suhteesta. (Emerson 1962, ) Resurssi määritellään tässä tutkimuksessa toimijan käyttäytymiseksi tai käyttäytymisrepertuaariksi, josta seuraa toiselle osapuolelle, kumppanille omien halujen ja tarpeiden mukaisia seurauksia. Toisen osapuolen (A) käyttäytymisestä tulee resurssi, kun se tuottaa arvoseuraamuksia suhteen toiselle osapuolelle (B). Verkostosuhteen osapuolet arvottavat resursseja omista tarpeistaan ja haluistaan käsin. (Cook ym. 1983, ; Emerson 1962, 32.) Resurssit saavat verkostosuhteissa erilaista arvoa riippuen siitä, kuinka päteviä ne ovat osapuolten tavoittelemien asioiden saavuttamisen suhteen (Goettlich 2011, 500). 6 Kuntoutus

7 Resurssiriippuvuuden teoreettisessa kehyksessä kumppanuuteen liitetään ajatus yhteistyösuhteissa ilmenevästä rakenteellisesta vallasta, jolla selitetään suhteisiin liittyviä rooleja ja toimija-asemia. Valta ymmärretään toimijan mahdollisuudeksi vaikuttaa muihin tai hallita tilanteita. (Cobb 1984, 483; Emerson 1962.) Robert Dahlin (1957, 201) esittämän vallan määritelmän mukaan yksilöillä tai ryhmillä on valtaa toiseen, kun toinen vallan seurauksena tekee jotain sellaista, mitä ei muuten tekisi. Osapuoli (A) pystyy vaikuttamaan toisen osapuolen (B) käyttäytymiseen, koska omistaa tiettyjä arvostettuja resursseja. Näin ollen valta liittyy sekä osapuolten omiin arvostuksiin että resursseihin liitetyn arvon yleiseen hyväksyntään, legitimiteettiin (Wrobel 1999, 5). Valta ymmärretään yleiseksi sosiaalisen vuorovaikutuksen ulottuvuudeksi, joka sisältää useita toisiinsa vaikuttavia asioita (Cobb 1984, ). Toimijan käyttäytymisen suhteen toiselle osapuolelle tuottamat arvoseuraukset vaikuttavat edeltävien olosuhteiden, päätöksenteon ja vallitsevien tilanteiden ohella vallankäytön mahdollisuuksiin. Näin ollen valta on vallan lähteen, tässä tapauksessa toimijan hallinnassa olevan resurssin funktio (Hunt & Nevin 1974, 186). Kumppanuussuhteen vallan tasapaino vaihtelee toimijoiden resurssiriippuvaisuuden mukaan. Vallan epäsymmetriaa syntyy enemmän tai vähemmän riippuen siitä, kuinka palkitsevaa osapuolen käyttäytymisen seuraamukset ovat toiselle osapuolelle, kuinka usein niitä syntyy ja kuinka laajalle niiden vaikutukset laajenevat. (Emerson 1962, ) Sarah Lister (2001) on tutkinut järjestötoimijoiden suhteita kumppaneihinsa, kumppanuussuhteissa ilmeneviä resurssivirtoja ja niihin liittyvän vallan komponentteja. Listerin teoria (2001) nojaa dispositionaaliseen lähestymistapaan, jossa toimijan vallan ajatellaan lopulta riippuvan niistä perusteista, joihin hän voi nojata esimerkiksi taloudellisten resurssien hallinnan tai toiminnan reunaehtojen määrittelemisen suhteen. Lister (2001, ) luokittelee järjestöjen ja julkisen sektorin yhteistyössä ilmenevät resurssit kahdeksitoista resurssivirraksi: taloudellinen, tekninen, verkosto(ituminen), palvelutuotantokapasiteetti, paikallinen tieto, pääsy paikallisyhteisöihin, yhteys ruohonjuuritason toimintaan, poliittiset valinnat sekä informaatioon, koulutukseen, statukseen ja legitimiteettiin liittyvät resurssit. Hänen mukaansa (2001, ) resurssisidonnainen valta riippuu viidestä komponentista: vallan perustasta, käyttökeinoista, laajuudesta, määrästä ja kehyksestä. Komponentit kuvaavat valtasuhteiden dispositionaalista luonnetta, toisin sanoen niitä vallan komponentteja, jotka ilmenevät vain erityisissä tilanteissa, vaikka niiden oletetaan olevan läsnä yksilöissä, ryhmissä ja organisaatioissa jatkuvasti (Crane 1996, 9). Vallan perusta viittaa resurssin hallinnan vaikutuksesta toimijalle avautuviin mahdollisuuksiin valjastaa käyttöön muita resursseja (Lister 2001, 232). Vallan mahdollisia perustoja ovat holhousvalta, vetoaminen (esimerkiksi lainsäädäntöön, rangaistukseen tai palkintoon), päätöksentekoelimet (kuten valintalautakunta), toimijan karismaattisuus ja toiminnan kiehtovuus (Dahl 1957, 203). Vallan perusta on toimijan inertti eli reagoimaton, passiivinen ominaisuus, joka vaikuttaa vallan käyttöön. Vallan käyttöön ottamiseksi tarvitaan keinoja, jotta valta aiheuttaa käyttäytymisvasteen toisessa osapuolessa. (Cobb 1984, 485.) Lister (2001, ) viittaa vallan käyttökeinoilla henkilökohtaisten suhteiden laatuun ja institutionalisoitumisen asteeseen, yhteistyön monitahoisuuteen, solmittujen sopimusten lainvoimaisuuteen ja osapuolen konsultaatiomahdollisuuksiin. Vallan käyttökeino voidaan määritellä myös laveammin kattamaan kaikki konkreettiset tai abstraktit resurssit, jolla on arvoa vallan käyttämisen suhteen (Cobb 1984, 484). Tällä perusteella Listerin (emt.) esittämät resurssivirrat voidaan tulkita vallan käyttökeinoiksi. Vallan laajuudella Lister (2001, 233) viittaa organisaatioiden välisen muodollisen yhteistyön määrään, organisaatioiden sitoutuneisuuteen toiminnallisten vaikutusten aikaansaamiseksi sekä yhteistyön rakenteisiin, jotka vaikuttavat toimintaprosesseihin ja menette- Kuntoutus

8 lytapoihin, kuten aikatauluihin ja raportointiin. Vallan laajuudella viitataan sosiologisissa valtateorioissa kuitenkin myös käyttäytymisvasteisiin, joita vallan käyttöön ottaminen saa aikaan (Dahl 1957, 206). Listerin mukaan (2001, ) vallan määrä riippuu siitä, miten osapuolen osallistuminen vaikuttaa esimerkiksi ohjelmien ja projektitoimintojen muotoiluun, tähtääkö osapuoli toimillaan kumppanin toiminnan muuttamiseen vai pyrkiikö sopeuttamaan omaa toimintaansa kumppanin toimintaan. Yleisemmin vallan määrä liitetään toimijan vallan käyttöönottamista koskeviin psykologisiin orientaatioihin ja vallan käyttämiseen liittyviin poliittisiin taitoihin (Cobb 1984, 485). Vallan harjoittamisen kehys luodaan määriteltäessä resurssien vallan perustaa, kuten taloudellisten resurssien hallintaa. Koska resurssien hallinta legitimoi vallan osapuolille, kumpikaan osapuolista ei pysty yksin määrittelemään toiminnan kaavaa tai mallia. (Lister 2001, 234.) Lister (emt.) liittää vallan kehyksen resurssien legitimointiin niitä hallitsemalla. Legitimiteetti voidaan kuitenkin liittää myös vallan perustaan (Hunt & Nevin 1974, 186). Vallan perusta ja kehys näyttävätkin siten viittaavan samaan asiaan. Listerin teorian (2001) edustaman dispositionaalisen lähestymistavan lisäksi valtaa voidaan lähestyä episodisesta näkökulmasta (Cobb 1984). Tällöin vallan eri komponentit (perusteet, käyttökeinot, laajuus, määrä ja kehys) arvioidaan yhtä lailla päteviksi, koska kukin niistä tarkastelee valtaa tietyssä vallan harjoittamisen vaiheessa. Vallan vähäisyys ei sinällään tuota vallattomuutta, vaan ilmentää ainoastaan osapuolen vähäisempää valtaa johtuen riittämättömistä resursseista tai puutteellisista kyvyistä niiden käyttöön ottamisessa. (Emt., ) Aineisto ja analyysimetodi Tutkimusaineisto muodostuu kahden alueellisen kuntoutuksen järjestämisverkoston kannalta keskeisten toimijoiden kuntoutusyhteistyötä käsittelevistä haastatteluista (n=13). Toinen verkostoista toimii Kainuussa, toinen Keski-Suomessa. Haastattelut tehtiin vuosina Kuntoutussäätiön hallinnoimassa ja Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamassa, kolmannen ja julkisen sektorin palveluyhteistyötä monialaisessa kuntoutuksessa käsittelevässä hankkeessa. Kuntoutussäätiön tutkimuseettinen toimikunta hyväksyi hankesuunnitelman, johon kirjattuja tutkimuseettisiä menettelyjä haastattelujen keräämisessä noudatettiin. Haastateltavista kahdeksan toimi järjestöissä ja viisi julkisen sektorin palveluksessa. Haastatteluissa lähestyttiin organisaatioiden ja ihmisten yhteistoimintaa etnografisella otteella haastaen haastateltavia yhteistyön ulottuvuuksia kuvaavaan kerrontaan, jonka ymmärretään edustavan yhteistyöhön liittyvän ymmärryksen tulkitsemista ja välittämistä (Aaltonen & Leimumäki 2010, 125). Haastattelut muodostavat litteroituna 202-sivuisen kerronnallisen eli narratiivisen tutkimusaineiston. Analyysimetodi on laadullinen teorialähtöinen eli deduktiivinen narratiivien analyysi (Polkinghorne 1988 ja 1995), joka kohdistuu tutkimusaineistossa ilmeneviin resursseihin. Analyysissa tutkimusaineistosta eristetään kaikki resursseja ilmentävät tekstikatkelmat. Näihin käsitteellisiin osiin kohdistetaan edellisessä luvussa esiteltyyn tutkimusteoriaan nojaava deduktiivinen analyysi, joka nojaa dispositionaalista vallan teoriaa yhdistävään ja siihen liittyviä pulmia ylittävään episodiseen vallan teoriaan (Cobb 1984). Koska kerronnasta koostuva narratiivinen aineisto sisältää sekä implisiittistä että viittauksellista sisältöä, analyysi kohdistuu sekä näkyvään, auki kirjoitettuun sisältöön että tulkinnanvaraisen, aineiston sisäisiin viittauksiin liittyvän aineksen reflektioon (Currie 2010). Analyyttinen reflektio käsittää myös tutkijan tekemän reflektion haastatteluissa ilmenevästä resurssipuheesta suhteessa analyyttisiin teorioihin hänen konstruoidessaan resursseihin liittyvää valtaa (ks. Mezirow 1997). Listerin teoriaa (2001) sovelletaan vallan resurssiulottuvuuksien määrittelyyn sekä vallan perustan ja käyttökeinojen analysoinnissa 1. Valtaa analysoidaan resursseihin liittyvi- 8 Kuntoutus

9 nä toimintamahdollisuuksina. Vallan perustaa analysoidaan resursseihin liitettyjen hallinnan, vetoamisen tai vaihtoehtoisen yhteistyön mahdollisuuksina. Legitimiteettia analysoidaan osana vallan perustaan liittyvää resurssien hallintaa (ks. Hunt & Nevin 1974). Toimijan statusaseman tulkitaan syntyvän käyttäytymisen legitimoinnin seurauksena. Siksi statusta arvioidaan resurssin hallintaan liittyvänä toimintakapasiteettina. Vallan käyttöönoton keinoja analysoidaan yhteistyön henkilökohtaisuuden ja institutionalisoitumisen asteen suhteen. (Dahl 1957, Lister 2001.) Edellä kuvattua aineiston lähestymistapaa kutsutaan abduktiiviseksi päättelyksi (Grönfors & Vilkka 2011, 17; Tuomi & Sarajärvi 2002, 99). Kumppanuuksien resurssisidonnaisen vallan elementit Tutkimusaineiston analyysissa eristettiin kaikkiaan 336 tekstikatkelmaa, joiden tulkittiin edustavan Listerin teorian (2001) mukaista resurssipuhetta. Tässä kappaleessa kaikki lainausmerkeillä merkityt ilmaukset ovat suoria lainauksia haastatteluaineistosta. Aineistokatkelmien yhteydessä ilmaistaan puhujan asema ja aineiston analyysikoodi 2. Kuntoutuksen järjestämiseen liittyvät resurssit Taloudellisia resursseja ovat lakisääteisten kuntoutuspalvelujen järjestämiseen kohdennettu raha ja järjestötoiminnan avustukset, joiden varassa järjestöt tuottavat kuntalaisten hyvinvointia edistävää kansalaistoimintaa, kuten kylä- ja asukasyhdistystoimintaa 3. Työllisyyspoliittisen avustukset ovat työhön kuntoutukseen liittyvä ja Euroopan sosiaalirahaston avustukset palvelujen kehittämiseen liittyvä taloudellinen resurssi. Osa taloudellisista resursseista tulee järjestöjen harjoittamasta yritystoiminnasta (esimerkiksi konsulttipalvelut) ja kansalaistoiminnasta (erilaisten tapahtumien järjestäminen). Tekniset resurssit ovat yhteistyön konkreettisia rakenteita. Palvelujen järjestämiseen liittyvät neuvottelut, julkisen sektorin hallinnonalakohtaiset työryhmät, hankkeiden ohjausryhmät, palvelujen yhteiskehittämisen työryhmät ja erilaiset foorumit edustavat teknisiä resursseja. Palvelujen järjestämiseen liittyvät sopimukset ja toiminnan mallikuvaukset ovat näissä rakenteissa syntyviä teknisiä resursseja. Maksusitoumus- ja palvelusetelimenettelyt ovat esimerkkejä rakenteista, joissa kuntien ja järjestösektorin yhteistyö konkretisoituu ostopalvelun järjestämisessä yksittäisille asiakkaille. Verkostoresurssit voidaan jakaa karkeasti kuntoutuksen eri kohderyhmiin keskittyneiksi järjestöverkostoiksi ja julkistoimialoittain järjestäytyneiksi palveluverkostoiksi. Kuntoutuksen verkostot voivat kuulua esimerkiksi osaksi julkista palveluverkostoa, kuten oppisopimuksen koulutusverkostoa. Koordinoivana osapuolena toimii joko kunta/kuntayhtymä tai järjestö riippuen siitä, muodostuuko verkosto järjestön kokoaman asiakasyhteistyöryhmän ympärille vai muodostaako kunta verkoston esimerkiksi yhdessä valitsemansa alueellisesti järjestäytyneen järjestöverkoston kanssa. Verkostot ovat haastateltua järjestötoimijaa lainaten sekavia. Palvelukapasiteetti muodostuu kunnallisesta lakisääteisten kuntoutuspalvelujen järjestämisen resurssista ja järjestöjen palvelukapasiteetista, joka ulottuu ei-lakisääteisiin, kuntalaisten työ- ja toimintakykyä sekä työllisty- 1 Teorian soveltamisen rajaus perustuu siihen, että Listerin (emt., ) vallan määrän, laajuuden ja kehyksen määritelmät eivät anna riittävää teoreettista perustaa analyysin suorittamiselle. Vallan perusta ja käyttöönotto ovat vertailukelpoisia keskenään, mutta ei vallan laajuus ja määrän. (Dahl 1957, ). 2 Koodit ilmaisevat tekstikatkelman kuulumisen Kainuussa (K) tai Keski-Suomessa (K-S) kerättyyn aineistoon ja numeraalisen sijainnin näissä aineistonosissa. 3 Järjestöjen toiminnassa kuntoutuksen kokonaisuuteen liitetään kuntalaisten hyvinvointia edistävä ja syrjäytymistä ehkäisevä toiminta. Tämä johtaa siihen, että kuntoutus määrittyy lopulta sekä julkisen sektorin lakisääteisenä palvelutoimintana ja järjestöjen tuottamana kansalaistoimintana. (Ks. Kittilä 2008.) Kuntoutus

10 mistä edistäviin palveluihin. Järjestöjen erilaisissa hankkeissa tuottamat palvelut ovat keskeinen osa kuntoutuksen palvelukapasiteettia. Paikallistiedon resurssit muodostuvat haastatteluaineiston perusteella julkispalvelujen asiakasnäkökulmasta, sitä täydentävästä kansalaisnäkökulmasta sekä asukkaiden näkökulmasta palvelutarpeisiin ja palvelujen toimivuuteen. Toimijoille kertyvän kokemustiedon alueellisista sidosryhmistä ja erilaisista järjestöpalveluista haastatellut liittävät kansalaisnäkökulmaan. Aineistossa ilmenevä paikallisyhteisöön pääsyn resurssi on yhteistyö, jonka avulla toimija pyrkii varmistamaan kuntoutustarpeessa olevan asiakkaan palveluun pääsemisen tai palvelun jatkumisen jo ennen kuin toimijan suhde asiakkaaseen katkeaa. Mikäli yhdellä ja samalla järjestöllä on palvelusopimukset sekä Kelan, työvoimatoimen että kunnan kanssa, järjestöllä on sopimuksellisiin rakenteisiin nojaavaa resurssia asiakkaan paikallisyhteisöihin pääsyn suhteen. Erilaiset asiakassopimuksiin liittyvät käytännöt luovat ruohonjuuritason yhteysresurssia. Esimerkiksi palveluseteli ostopalvelumenettelynä siirtää sekä kilpailun että asiakaskohtaisen palveluista sopimisen ruohonjuureen. Järjestötoimijat kertovat järjestöillä olevan omat anturinsa kansalaisten tarpeille, joka poikkeaa täysin viranomaisten rekisteriosaamiseen perustuvasta tilastoviisaudesta. Kuntalaisten tuntema järjestötappi, joka valvoo kuntalaisten etujen toteutumista käytännössä, myös auttaa kuntalaisia toteuttamaan kansalaisaktiivisuuttaan ja aukaisee tietä pienemmille yhdistyksille. Kunnallispoliittisten henkilövalintojen kautta järjestötoimijoille on mahdollisuuksia poliittiseen osallistumiseen, toisin sanoa henkilösuhteisiin liittyvää poliittista valtaresurssia. Järjestöjen edustajat voivat toimia kunnan- tai kaupunginvaltuuston jäseninä tai saada kutsun esimerkiksi kuntastrategiseen suunnittelutyöryhmään. Kunnallispoliittisesti aktiiviset virkamiehet voivat vastaavasti toimia järjestöjen hallintoon liittyvissä luottamustehtävissä. Muun muassa liiketoimintaa ja hankintoja ohjaava lainsäädäntö sekä ministeriöiden toiminnan kohdentumiseen liittyvä ohjaus ovat haastateltavien informaatioon liittämiä asioita. Erilaisten kuntoutukseen liittyvien selvitysten avulla tuotetaan tietoa esimerkiksi kuntoutuksen kohderyhmien sijoittumisesta, kuntoutukseen pääsystä ja toimivista hyvistä käytännöistä sekä siitä, miten toimijat täyttävät niille asetut lakisääteiset velvoitteet ja noudattavat annettuja ohjeita. Järjestöt kuvaavat kyseistä informaatiotyyppiä sanoilla hallintonäkökulma ja paperitieto. Laadittujen sopimusten hanke- ja yhteiskehittämissuunnitelmien tavoitteena on toimintaa ohjaavan informaation tuottaminen. Järjestöjen yhdessä laatima avustushakemus on esimerkki informaatioresurssista, jonka avulla järjestöt ilmaisevat jaetun toimintaintressin. Yhteistyötahon toimintaan ja sen aikaansaamiin vaikutuksiin tutustuminen edustaa toimijoille henkilökohtaisesti kertyvää hiljaista tietoa, joka on informaation piiloinen ulottuvuus. Taulukossa 1 esitetään aineistosta eristetyt resurssit ryhmiteltynä ja resurssivirtaulottuvuuksien mukaan. Koulutukseen kapasiteettina viitattiin aineistossa vain kolmesti. Yksi järjestön edustaja kertoi järjestön harjoittavan liiketoimintaa myymällä julkiselle sektorille koulutusta, toinen kertoi järjestön tarjoavan julkisen sektorin asiakkaille koulutusmahdollisuuksia, kuten ammattioppilaitosten opiskelijoille työharjoittelujaksoon liittyvää opetusta. Julkisen sektorin toimija viittasi koulutukseen mahdollisuutena hyödyntää julkisella sektorilla syntyneitä toimintamalleja järjestötoiminnan rakentamisessa. Tällaista toimintaa todetaan olevan liian vähän kaikille. Taloudelliset resurssit ja palvelukapasiteetti vallan lähteinä Julkinen sektori päättää sekä kuntoutuspalvelujen järjestämisestä ostopalveluna että järjestötoiminnan avustuksista. Taloudellisten resurssien kohdentaminen tapahtuu kunnallisen organisaation tulosalueittain palveluhankintoja ja avustustoimintaa säätelevän lainsäädännön ja alueellisten puitesopimus- 10 Kuntoutus

11 Taulukko 1. Julkisen sektorin ja järjestöjen yhteistyönä toteutuvan alueellisen kuntoutuksen järjestämisen resurssit Resurssivirta Taloudellinen Tekninen Verkosto Palvelukapasiteetti Paikallistieto Paikallisyhteisöön pääsy Resurssiryhmät Palveluhankinta, hankerahoitus, työllisyyspoliittinen tuki, kohdennettu järjestöavustus, järjestön varainhankinta, yritystulo Sopimus, hankintamenettely, hanke, palvelukäytäntö, työryhmä, suunnitelma, toiminnan mallinnus Järjestöverkosto, julkistoimijaverkosto, asiakaskohtainen verkosto Sopimusperustainen palvelu, julkinen palvelutuotanto, järjestön kustantama palvelu, kehittämishankkeen palvelu, avustusperustainen erityispalvelu Asukastieto, asiakastieto, järjestöpalveluja koskeva tieto, erityisryhmiä koskeva arkitieto Jäsenyys työryhmässä, henkilökohtainen yhteys, hallituksen tai johtokunnan jäsenyys, järjestöyhteistyö asiakkaan palvelupolun rakentamisessa Yhteys ruohonjuuritasoon Arkinen lähipalvelu, asiakkaan arjessa tapahtuva tarvearvio, vapaaehtoistoimijuus, asiakkaan tekemä palveluvalinta, alueellisesti tunnettu järjestöaktiivi, anturit kansalaistarpeille, kansalaistoiminta, erityisryhmäkohtaiset taidot, henkilöiden/asukkaiden tunteminen Poliittiset henkilövalinnat Informaatio Koulutus Kunnan tai järjestön luottamustoimi, valinta suunnittelu- tai kehittämistyöryhmään Lainsäädäntö, julkinen toiminnanohjaus, seuranta/arviointi, aloite, selvitys, rahoitushakemus, hiljainen tieto Tuote, ammattiin oppiminen, mallin juurruttaminen ten nojalla 4. Julkinen sektori vastuullisena tahona päättää, ketkä ovat kuntoutuksen järjestämisen kannalta tarpeelliset tahot ja keitä se kutsuu mukaan strategiseen suunnitteluun (ks. Helander 2004, 71 72; Mattila-Aalto 2014). Lähtöasetelma tarjoaa julkiselle sektorille mahdollisuuden päätösvallan käyttämiseen (ks. Cobb 1984, 483). Työvoimahallinto asettaa esimerkiksi työllisyyspoliittisten avustusten myöntämiselle reunaehtoja, joiden perusteella Elinkeino-, liikenne ja ympäristökeskus (ELY) tekevät alueellisille päättäville elimille, esimerkiksi kunnanvaltuustolle esityksen resurssien kohdentamisesta. Seuraava aineistositaatti kuvaa lainsäädäntöön vetoamisen kautta julkiselle sektorille syntyvää valtaa. Valtion budjetista tulee tietty määrä tänne ELY-keskukselle ja muille toimijoille. Siitä jaosta, miten se jaetaan ELY-keskukselle ja sen sisällä, teemme esityksen. Maakuntavaltuusto sitten päättää, kuinka paljon esim. työllisyyden hoitoon, maaseutuhankkeisiin, yritysten kehittämishankkeisiin. Valtuusto tekee sen sisäisen jakopäätöksen ja sen perusteella ministeriöt sitten ohjaa sen rahan tänne. ( ) Sillä tavalla valtion ohi, että sen sisäisen jaon päättää valtuusto. Se päättää kaikki hankkeet ja projektit. Niissä noudatetaan ihan samaa lainsäädäntöö siinä päätöksenteossa ku muuallakin Suomessa. Lähdetään niistä työhallinnon politiikan linjauksista. ( ) ES-rahoitteiselta 4 Kunnan ja palveluntuottajien välillä tiettynä ajanjaksona tehdyt sopimukset muodostavat puitejärjestelyn. Kun kunta tekee puitejärjestelyn usean toimittajan kanssa, hankinnat voidaan tehdä ilman kilpailuttamista. Kunta voi myös julkaista puitesopimusmallin, joka ohjaa palveluiden tuottamista. (Ojala 2010, 51; Hankintatieto 2013; Kuntaliitto 2007.) Kuntoutus

12 toiminnalta vaaditaan enemmän innovatiivisuutta, vaikka ei sitä työllisyyspoliittista avustustakaan ihan mihin tahansa saa. Kovemmat vaatimukset kumminkin sille ES:n rahotustoiminnalle on. ELYn virkamies, K 3, 5, 15 Palveluihin liittyvän kehittämistoiminnan innovatiivisuus korostuu erityisesti Euroopan Unionin asettamissa reunaehdoissa, joilla se kannustaa jäsenvaltioitaan hyvinvointikäyttäytymisen ja työllisyyden edistämiseen (Palola ym. 2010). Hankerahoituksella tapahtuva uusien palveluratkaisujen kehittäminen johtaa avustusta saaneiden järjestöjen palvelutoiminnan korostumiseen. Tästä kertoo seuraava aineistositaatti. EU- ja hankerahotuksella toimintaa saadaan kehitettyä eteenpäin. Niin se muuttuu aika pitkälle palvelupainotteiseks tää toiminta niinku se meilläkin on muuttunu. Me tarjotaan kyläläisille palveluja mitä ne tällä alueella kaipaa ja mitä kuntayhtymä tai kaupunki ei pysty tarjoamaan. Järjestöjohtaja, K 90 Kuntouttava työtoiminta on esimerkki kuntoutuspalvelusta, jonka piirissä on heikoilla työllisyysalueilla paljon asiakkaita. Heidän sijoittamisensa vaatii suuren palvelukapasiteetin. Haja-asutusalueilla järjestöjen tuottamat lähipalvelut lisäävät palvelukapasiteettia edistäen palvelujen fyysistä saavutettavuutta asiakkaalle julkisen sektorin keskittäessä palvelujaan kasvukeskuksiin. Kuntoutuksen saatavuudessa onkin todettu olevan alueellisia eroja (Eronen ym. 2013, 159). Järjestösektorin kuntoutuspalvelutuotanto nauttii yleistä hyväksyntää, kun se täydentää julkisen rahoitusvastuun piiriin kuuluvia palveluja. Järjestöillä on hallussaan liike- ja kansalaistoiminnan tuottamia taloudellisia resursseja. Haastateltujen järjestötoimijoiden mukaan ne ovat siinä määrin vähäisiä, että kuntoutuksen toteuttaminen yksin niiden varassa on mahdotonta. Sitä perinteistä varainhankintaa mä oon nimittäny makkaran myymiseksi. On kaikenlaisia pieniä tapahtumia. Tää kansalaistoiminta on meidän suurin toiminta eli tämän takanahan on 152 jäsenjärjestöö. Siellähän tehdään paljon vapaaehtoistyötä ja sehän on kansalaisjärjestön toiminnan perusta. Suhteessa siihen työhön nähden tää (taloudellinen) hyöty on ihan mitätön. Niin me tehtiinkin yhdistyksenä linjaus että perustetaan kaks yhtiöö Järjestöjohtaja, K 143 Edellä esitetty sitaatti avaa näkymän nykykehitykseen, jossa järjestöt yhtiöittävät palvelutoimintaansa (Eronen ym. 2013, 89 92). Liiketaloudellista toimintaa harjoittavaa järjestöä voidaan nimittää järjestöyritykseksi (Hakkarainen 2009, 35). Säilyttääkseen mahdollisuutensa julkistaloudellisiin resursseihin järjestön on osoitettava, että se ei tavoittele toiminnallaan voittoa. Seuraava aineistositaatti kuvaa sitä, miten kansalaistoiminta, voittoa tavoittelemattoman palvelutoiminta ja liiketoiminta muodostuvat toimintavaihtoehdoiksi. Kaksi ensin mainittua avaavat mahdollisuuden julkisen sektorin taloudellisiin resurssien käyttöönottoon, kunhan järjestö pystyy osoittamaan resurssien käytön lainvoimaisuuden. Ne (julkinen sektori) haluaa löytää sieltä sen, että tehdäänks me avustusta vai kunnon töitä, tehdäänks me bisnestä. ( ) Meidän pitäis osata muuntua sillä tavalla, että me ei oltas avustuksen pyytäjä, vaan me oltas semmonen, nyt täytyy varoa sanaa palveluntuottaja kanssa. Meidän pitäis olla mahdollisimman pro olematta pro. Järjestöjohtaja, K-S 65, 66 Järjestötoiminnan legitimiteetti liittyy järjestötoiminnan lainvoimaisuuteen ja ideologiseen perustaan, jonka mukaan kansalaistoiminnalla ei tavoitella voittoa. Haastatellut korostavat sitä, että kuntoutuspalvelujen järjestämiseen liittyvä yhteistyö ei saa perustua taloudellisiin kriteereihin eikä julkisen rahan liikuttamiseen järjestöverkostossa, vaan tavoitteena tulee olla lisäarvon synnyttämi- 12 Kuntoutus

13 nen tuottamalla kaikkia kuntalaisia hyödyttävää kansalaistoimintaa ja yhteiskunnallista hyvää. Käytännössä järjestötoiminta kuntoutuspalvelujen järjestämisessä legitimoidaan erottamalla ostopalvelutuotanto kansalaistoimintana tuotetusta kuntoutuksesta esimerkiksi kirjanpidollisella eriyttämisellä. Rakenteelliset ja henkilöityneet resurssit Taloudellisten resurssien hallinta tuottaa julkiselle sektorille mahdollisuuden avata kilpailu, johon järjestöt osallistuvat ennalta määriteltyjen menettelyjen mukaisesti. Järjestöjen vaikutusmahdollisuuden riippuvat siitä, minkälaisia edellytyksiä menettelyyn rakennetaan osapuolten väliselle neuvonpidolle. Teknisillä resursseilla, kuten menettelyvalinnoilla ja neuvotteluilla luodaan osapuolille erilaisia mahdollisuuksia vaikuttaa taloudellisten resurssien käyttöönottoon. Haastattelujen perusteella esimerkiksi palveluhankintojen menettelyvaihtoehtoja ei tunneta ja ne jäävät siksi käyttämättä. Kysymys hankinta-asioista on sillä tavalla keskeisessä asemassa toisaalta hyvänä ja pahana, et kuinka tätä hankintalain menettelyä voitaisiin käyttää hyödyksi näiden yhteistyösuhteiden rakentamisessa eikä niin, että sillä hankintalailla ikään kuin estetään. Se on yks huonosti selvitetty, mitä nyt itse siihen tutustunu, et jos ollaan menetelty neuvotteluperusteisesti tai suorahankintojen kautta, niin eihän niist oo yhtään valitusta.( ) Sit on tietysti syntyny tämmösiä instituutioiden välisiä yhteistyörakenteita. On tää sairaanhoitopiirin hallituksen nimeämä ryhmä. Se ei oo mikään puuhakerho vaan sillon semmonen legitimoitu asema. Järjestöjohtaja K-S, 44, 46 Yhteistyötä edistävien hankintamenettelyjen lisäksi järjestöjen mahdollisuus osallistua julkisen sektorin perustamiin yhteistyörakenteisiin edistää järjestöjen asemaa kumppanuuksissa. Haastattelut kertovat monenlaisia rakenteita kehitetyn. Käytännössä kuitenkin toimitaan harvoin suunnitelmien mukaisesti, mitä kuvaa seuraava sitaatti. On rakennettu malli tämmösille yhdistyksille ja työvoimahallinnon ulkopuolisille toimijoille tiekartaksi, toimintaohjeeksi tai käsikirjaksi. Se on ohjenuorana sille toiminnalle, kuvata sitä tämmösien projekteihin osallistuvien asiakkaiden polkua siinä hankkeessa ja työmarkkinoille. ( ) Nää projektit aika paljon henkilöityy niihin ihmisiin, jotka siinä toimii. Työntekijän panoksesta tuli aika hyvää palautetta työvoimapalvelukeskuksen kautta, mutta vähän sellanen olo tuli että se rakennettu malli, et jos vähän kärjistää, et nää prosessit ei sitte lähtenyt menemään sen mallin mukasesti. ELY-keskuksen virkailija, K 21, 23 Edellä esitetty nostaa esiin aineistossa toistuvan teeman: toiminnan ja yhteistyösuhteiden henkilöitymisen, joka ohittaa syntyneet tekniset resurssit. Yksi haastatelluista vertaa toimintaa pyörän uudelleen keksimiseksi yhä uudelleen. Aineisto ei kuitenkaan anna viitteitä siitä, että kumppanit pyrkisivät erityisesti vetoamaan teknisten resurssien käyttöönoton tai kehittämisen puolesta. Toiminnan henkilöitymistä selittävät ruohonjuuritason yhteydet, joissa aktiivisia, kunnan asukkaita tuntevia ja heidän näkemyksiään välittäviä järjestötoimijoita pidetään erityisenä resurssina. Kansalaisten näkemyksiä ja aloitteita julkiselle sektorille välittävät järjestöaktiivit tarjoavat mahdollisuuksia kansalaistoiminnalle. Haastatellut arvioivat ruohonjuuritason yhteyksien madaltavan kaiken kaikkiaan kuntalaisten osallistumis- ja jopa työllistymiskynnystä, mitä ilmentävät seuraavat sitaatit. Vapaaehtoispohja, sillä on tosi iso merkitys. Se voi vaikuttaa, kun omasta kokemuksesta tiedän, että kun ne on niitten yksittäisistä ihmisistä ja niiden tilanteista lähteny. Ne ihmiset kun pyörii näissä piireissä on tunnettu. Ne tietää, kuka voi antaa enemmän tukee juuri täl- Kuntoutus

14 le ihmiselle. Sosiaalitoimen virkamies, K-S 110 Järjestössä potilas tulee matalaan kynnykseen. Eri toiminnoista tulee osuvampia. Osaavat siellä sanoa, mikä on auttanut ja mikä taas on huonoa. Se on suuri apu kirjanoppineille. Sairaanhoitopiirin virkamies, K-S 125 Aika monipuolista on se heidän (järjestöjen) toimintansa ja sinne sitte sijottuu kuntouttavan kautta ehkä suoraanki esimerkiks työvoimapalvelukeskuksesta suoraan sinne. Tehdään semmonen puitesopimus sen järjestön ja kuntayhtymän välille ja sitten ne työntekijät tekee asiakaskohtaisia sopimuksia. Sosiaalitoimen virkamies, K 112 Julkinen sektori arvioi järjestökenttää sen perusteella, minkälaisina niiden kyvyt yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisijana ja ratkaisujen kehittäjänä ovat ja minkälaiset verkostot niillä on käytössään. Seuraavat sitaatit kuvaavat resurssien lisääntyvän paikallisyhteisöihin pääsyn suhteen sen myötä, mitä useamman julkissektorin taloudelliset resurssit järjestö kykenee aktivoimaan käyttöönsä. Et työvalmennus ja päihdekuntoutus elikkä nää kaks eri sektoria. Me pystytään mun näkemyksen mukaan tuottamaan palveluita sillä tavalla kummalleki puolelle, että asiakaskunta todennäköisesti hyötyy. Sitten yhteistyö näiden paikallisjärjestöjen kanssa, että niil on jokaisella oma tehtävänsä. Järjestöjohtaja, K-S 83 Julkisen sektorin näkökulmasta verkosto laajenee, kun julkisorganisaatio pääsee mukaan järjestökumppanin luomiin suhteisiin (ks. Emerson 1962, 36). Järjestöstä muodostuu ikään kuin asiakaskohtainen kuntoutuspalvelujen solmukohta, jossa julkispalveluista voi rakentua asiakkaan näkökulmasta palvelupolku. Tähän asemaan pääseminen edellyttää järjestöltä toiminnan monipuolisuutta ja palvelusopimuksia useiden julkisen sektorin toimijoiden kanssa. Julkisen sektorin kannalta järjestö, joka palvelee monia palvelun asiakasryhmiä helpottaa viranomaistyötä tarjoamalla mahdollisuuden yhteistyön keskittämiseen. Seuraavassa sosiaaliviranomainen kertoo pienen yhdistystoimijan tarjoamasta erinomaisesta palvelusta, joka kuitenkin on julkisen sektorin näkökulmasta liian pientä. Niil on päivätoimintaa. On älyttömän hyviä, mut kun ne on niin kauheen pieniä rippeitä. Sosiaalityöntekijät sitte täällä selvittää, et onko mitään. Et A-killan tilanne, et onko vapaata asuntoo. Ja kuka tukee, kun tää ihminen on vaikka katkon kautta vähän raitistunu ja tarvitsis erityistyöntekijän, joka tekis ihan sopimuksen. Sosiaalitoimen virkamies, K-S 86 Kuntalaisten palvelutarpeisiin vastaaminen tällaisia pieniä rippeitä hyödyntäen on työlästä ja vaatii lukuisia erillisiä sopimuksia. Toisaalta julkisen sektorin nykyisiä palvelukäytäntöjä kuvataan jähmeiksi ja niiden joustavoittamiseen etsitään ratkaisuja. (Julkisella sektorilla) pitää käydä näitä käyntejä, jotta joku pitempiaikanen käynnistyis. Sit siinä vielä työntekijä vaihtuu. ( ) Järjestön putki vetää. Ku sinne pääsee nii siellä paremmin mietitään, jotenki johdonmukaisemmin sitten että ku se selvä päivä koittaa, et mitä siihen voitais rakentaa ja osaamista ja minkä tasosesta on kyse, että järjestöillä on hirveen hyvä valikko. Siel on niinku maahanmuuttajapalveluit ja mielenterveys. ( ) Siinä esimerkiks päihdehoidon aikana voidaan alkaa syöttää ajatuksia siitä (kuntoutuksesta) sille asiakkaalleki, et mitä vois olla ne palikat siinä esitettäväks. Sosiaalitoimen virkamies, K-S 84, 86 Niillä (järjestöillä) on jo aika monipuolinen toimintakenttä. Se on tämmönen vapaaehtoistoimija, mutta niilläkin on jo ammattimaisia työntekijöitä palvelukses- 14 Kuntoutus

15 sa ja koko ajan keksivät uusia alueita ja hankkeita ja muu toiminta on pysyvää. Alkaa aina lasten iltapäiväkerhoista ja jopa vankilatyöhön ja vaikka mihin erityisnuorisotyöhön. Sosiaalitoimen virkamies, K-S 89 Edellä esitetyt sitaatit ilmentävät julkisen sektorin järjestöihin kohdistamia odotuksia asiakaspolkujen koordinoinnissa. Järjestöt peräävät muutoksia erityisesti pitkäaikaista ja monialaista kuntoutusta vaativien asiakasryhmien palvelukäytäntöihin. Julkinen sektori arvostaa järjestötoiminnan monipuolisuutta ja sen tarjoamia vaihtoehtoisia toimintamahdollisuuksia, kunhan toiminnan ammattimaisuus on taattu. Taipuuko informaatio kumppanuuden resurssiksi? Nykyiseen (yhteis)hallintamentaliteettiin liitetään informaatio-ohjaus, jolla tarkoitetaan ohjauksen kohteeseen vaikuttavan tiedon jakamista ja välittämistä. Tietoa välitetään muun muassa tutkimusten, suositusten, suunnitelmien, raporttien, koulutustilaisuuksien, arvioinnin, sähköisen viestinnän ja vertaisoppimisen välityksellä esimerkiksi valtion keskushallinnosta kuntiin. (Stenvall & Syväjärvi 2006.) Järjestöjen edustajat voivat vaikuttaa poliittisten henkilövalintojen kautta informaation reunaehtojen määrittelemiseen jo niiden syntyvaiheissa ja toimia tienavaajana järjestöille. Järjestöjen aseman kirjaaminen suunnitelmiin ei haastattelujen perusteella suinkaan aina johda aseman avautumiseen. Maakuntaohjelman osioon on kirjotettu että kolmas sektori on vahva palveluntuottaja. Vaikka soten johtaja lyö paperiin nimet et näin tehdään, niin työntekijät käypi ilmottaa et ei me näin tehdä. Poliittinen kenttä haluaa paljon vahvemmin yhteistyötä kun maakunnan työntekijät. Järjestöjohtaja, K, 174 Aineisto sisältää paljon puhetta suunnitelmien toteutumattomuudesta. Järjestötoimijat kertovat yhteydenpidon julkiseen sektoriin jäävän vähäiseksi silloinkin, kun järjestöllä on poliittisten henkilövalintojen kautta suora yhteys kunnallisiin hallintoelimiin. Myös julkinen sektori tunnistaa yhteydenpidon vähäisyyden aiheuttavan ongelmia liittyen esimerkiksi julkisrahoitteisen toiminnan kohdentamiseen ja palvelutuotannon laajuuteen. Seurustellaan siinä mielessä kuntayhtymän kanssa, että olen kunnanhallituksen jäsen eli meil (järjestöillä) on aika suora yhteys tonne. ( ) Mut siis viranomaisten kanssa, aika yllättävän vähän ollaan kuntayhtymän viranomaisten kanssa tekemisissä. Järjestöjohtaja, K 52 Suuri ongelma liittyy siihen että ei suunnitella ja mietitä niitä sisältöjä yhdessä kunhan vaan sanotaan että me ostetaan niitä päihdepalveluja. Siinähän se tulee sitten se pettymys, ku eihän se nyt osaa sitä tuotekuvausta tehdä se tuottaja sen mukaan ku tilaaja ajattelee. Sairaanhoitopiirin virkamies, K-S 120 Aineiston perusteella julkinen sektori tunnistaa järjestökentän monipuolisuuden. Sillä ei kuitenkaan ole riittävää tietämystä hyödyntääkseen sitä. Informaatio ei muodostu resurssiksi, jota osapuolet voisivat hyödyntää palvelujen yhteistuotannon kehittämiseksi, mitä ilmentää seuraava sitaatti. Me ei vielä tiedetä, miten se toimii. Keneen otetaan yhteyttä? Kuka on siellä ja täällä ja minkä tyyppistä palvelua? Sosiaalitoimen virkamies, K-S 117 Jaettavissa olevien taloudelliset resurssien niukkuuden takia palveluja joudutaan asettamaan tärkeysjärjestykseen. Monille kohderyhmille kuntoutuspalveluja lakisääteisesti järjestävä julkinen sektori arvioi tilannetta tiettyjen erityisryhmien palvelujen tuottamista laajemmassa kehyksessä, mitä kuvaa seuraavaa sitaatti. Aina tietenkin mietitään, kun alkaa uusi toimintavuosi, mikä järjestöjen toimin- Kuntoutus

16 nassa on sellaista, mitä ostetaan. Neuvotellaan järjestöjen kanssa ja mietitään, onko tää nyt sellaista asiaa jota kannattaa lähtee viemään julkispuolella eteenpäin ja onko meillä rahaa siihen vaikka se oliskin tosi tärkeetä. ( ) Nuorten syrjäytymisen ehkäisy on sellanen asia, että sitä ei kukaan oikein kehtaa kiistää, kun vain tiedettäis mitä pitäs tehdä. Sairaanhoitopiirin virkamies, K-S 119, 121 Kohdentaessaan taloudellisia resursseja julkinen sektori vetoaa palvelujen merkitykseen yhteiskunnallisten ongelmien, kuten nuorten syrjäytymisen ratkaisemisessa. Julkisen sektorin on kuitenkin hankala valjastaa järjestöresursseja käyttöönsä, mikäli tietoa järjestökentän tarjoamista mahdollisuuksista tai hyväksi havaituista toimintatavoista puuttuu. Julkisen sektorin ja järjestöjen alueellinen kuntoutuskumppanuus ja lisäarvo analyysin tulokset Tutkimusaineiston perusteella alueellisten kuntoutuspalvelujen järjestäminen perustuu lukuisiin resursseihin. Monet resursseista ovat järjestöjen hallinnassa, mikä lisää järjestöjen toimintamahdollisuuksia kumppanuussuhteissa. Järjestöt ovat kuitenkin huomattavan riippuvaisia julkisen sektorin kuntoutukseen kohdentamista taloudellisista resursseista, koska niiden on vaikea saavuttaa muun toimintansa avulla riittäviä taloudellisia resursseja. Mikäli osapuolella ei ole edellytyksiä solmia vaihtoehtoista yhteistyösuhdetta, sen valta resurssin suhteen jää vähäiseksi (Emerson 1962, 36). Kumppanuudesta tulee paitsi taloudellisten vaatimusten myös vaihtoehtoisten resurssien puutteen seurauksena pakko (vrt. Karhio 2002, 128). Kumppanuuden määritellään perustuvan osapuolten väliseen sopimukseen, joka virallistaa yhteistyön (mm. Bovaird 2005, Jalava 2008). Sopimuksellisuus on perinteinen keino yhteiskunnan rakenteellisten jakolinjojen ylittämiseen (Palola ym. 2010, 53). Analyysin nojalla sopimuksellisuus kuntoutuskumppanuuksissa kohdistuu nimenomaan taloudellisiin resursseihin. Vaikka sopimuksellisuutta sinänsä pidetään maltillisena julkishallinnan harjoittamisen muotona, taloudellisten resurssien epäsuhtaiseen hallintaan johtavien sopimusten arvioidaan kuitenkin useimmiten estävän tasavertaisen kumppanuuden syntymisen (Manfredi & Maffei 2008, 192; Lister 2001, 229). Julkisen sektorin organisaatiot ovat julkishallintoon kuuluvina toimijoina vallanjakokanavan jäseniä, järjestöt puolestaan riippuvaisia saatavilla olevista julkistaloudellisista resursseista. Valtakanavan jäsenyys tuottaa julkiselle sektorille hallintavaltaa kumppanuussuhteiden taloudellisiin resursseihin (ks. Hunt & Nevin 1974), mikä analyysin perusteella heikentää järjestöjen mahdollisuuksia vaikuttaa resurssien käyttöönoton reunaehtoihin: kuntoutuksen järjestämistä ohjaavaan informaatioon (esimerkiksi toimintaohjeisiin) ja siihen liittyviin teknisiin resursseihin (kuten hankintamenettelyihin). Tutkimusaineiston perusteella järjestötkään eivät suinkaan jää täysin vaille valtaa. Niillä on sekä teknisten resurssien muotoiluun liittyvää valtaa että poliittisten henkilövalintojen tarjoamaa resurssia vaikuttaa kumppanuutta ohjaavaan informaatioon. Informaatio-ohjaukseen liittyvät asiat ovat kuitenkin analyysin perusteella kumppanuuden heikko lenkki. Tulos on yhdensuuntainen aiemman tutkimuksen kanssa, jossa todetaan informaation käsittelemisen ja erityyppisen informaation hyödyntämisen tuottavan paikalliselle hallinnalle ongelmia (Stenvall & Syväjärvi 2006, 60). Informaation muuttaminen kumppanuuden resurssiksi on haasteellista hajaantuneen tiedonhallinnan sekä runsaan hiljaisen tiedon ja tiedon organisoimattomuuden takia. Alueelliset kuntoutuskumppanuudet näyttävät nojaavan vahvasti henkilökohtaisiin suhteisiin, ja etenkin järjestöt pyrkivät vaikuttamaan julkisen sektorin toimintaan henkilösuhteisiin vetoamalla. Tämän seurauksena toimintaa ohjaavien teknisten resurssien, kuten mallinnusten ja prosessikuvausten kehittämiseen kohdistetut voimavarat uhkaavat jäädä hyödyntämättä. Analyysi osoittaa henkilöiden välisen, yksilöiden kokemuksiin no- 16 Kuntoutus

17 jaavan informaation jäävän vaikutussuhteissa toissijaiseksi resurssivirraksi verrattuna toiminnan seurannan avulla tuotetun informaation avaamiin toimintamahdollisuuksiin. Aidon kumppanuuden syntymisen esteeksi mainitut taloudelliset sopimukset edustavat sekä toimintaa ohjaavaa informaatioresurssia että kumppanuuden solmimiseen liittyvää teknistä resurssia, joiden heikko yhteishallinta lopulta ehkäisee osaltaan tasavertaisen kumppanuuksien syntymistä. Kumppanuuksiin väitetään liittyvän kilpailua (Häggman-Laitila & Rekola 2012). Aineiston perusteella kilpailu on lähinnä järjestöjen välistä kilpailua sopimussuhteisiin pääsystä. Sopimuksellisissa kuntoutuskumppanuuksissa osapuolet suuntautuvat keskinäisen kilpailun sijaan varmistamaan kumppanuuden tarjoamat hyödyt ja aseman. Julkinen sektori pyrkii takaamaan järjestöjen tuottamat, tavoitteiden mukaiset hyödyt ja järjestö suojelemaan hallitsemiaan resursseja, kuten alueellisesti ainutlaatuisia kuntoutuspalvelun muotoja pyrkiessään ideologiseen tavoitteeseensa, kuten kohderyhmänsä edunvalvontaan. Järjestön palvelukapasiteetista muodostuu resurssi julkistaloudellisten resurssien aktivoimisessa, kun järjestö pystyy tarjoamaan kuntoutuspalveluja, joita julkinen sektori on velvollinen järjestämään tai jotka se arvioi tarpeellisiksi kustantaa. Järjestösektori kykenee valjastamaan julkistaloudellisia resursseja käyttöönsä alueellisesti ainutlaatuisella palvelulla ja innovatiivisilla hankkeilla, joissa kehitetään palveluja tai joiden julkinen sektori arvioi vaikuttavan erityisryhmien kuntoutumiseen tai laajemmin kuntalaisten hyvinvointiin. Palvelukapasiteetin käyttö avaa järjestöille mahdollisuuden tuottaa seurantainformaatiota, jota voidaan hyödyntää muun muassa taloudellisten resurssien kohdentamiseen liittyvässä suunnittelussa. Taloudellisten resurssien hallintaan liittyvät informaatioresurssit muistuttavat kuitenkin alueellisen kumppanuuden nykykäytännöissä holhousvaltaa, jolla julkinen sektori varmistaa järjestösektorin toiminnan lain- ja ohjeenmukaisuuden (ks. Dahl 1957, 203). Mikäli järjestö kykenee osoittamaan palvelutoimintansa olevan lainmukaista, alueellisia suunnitelmia ja toiminnanohjausta seuraavaa sekä palveluilla olevan myönteisiä vaikutuksia kuntoutuksen kohderyhmiin ja laajemmin kuntalaisten hyvinvointiin, järjestö voi aktivoida julkistaloudellisia resursseja käyttöönsä. Kun järjestön toiminta on monipuolista, innovatiivista ja riittävän ammattimaista, järjestöllä on edellytykset solmia sopimuksia useiden julkisen sektorin toimijoiden kanssa. Julkinen sektori valjastaa järjestön palvelukapasiteetin käyttöönotolla pääsyn paikallisyhteisöön ja järjestöverkostoon. Järjestöllä on hallussaan vahva verkostoresurssi, kun julkinen sektori havaitsee pääsevänsä asiakkaan palvelupolun rakentumista edistävään palveluverkostoon ja sen avulla järjestötoimijoiden hallussa olevaan, kuntoutujien arkeen liittyvään paikalliseen tietoon. Järjestöverkostot lähenevät tällöin luonteeltaan informaatioresurssia ei teknistä resurssia, joka tarjoaisi esimerkiksi valmiita malleja asiakkaiden kuntoutuspolkujen rakentamiseen. Uusien resurssivirtojen valjastaminen muuttaa kumppanuuden hallintasuhteita siihen liittyvän asteittaisen eli inkrementaaliseen sopimisen myötä (Pinel & Pecos 2012, 595). Mitä selvemmin järjestöjen kumppanuuteen tarjoamien resurssien hyödyt kumppanit tunnistavat, sen enemmän valtaa resursseihin liittyy. Resurssien valjastamiseen liittyy hierarkkisuutta, joka syntyy eri vallan lähteiden avatessa resursseja toimijoiden käyttöön. Kuvio 1 sivulla 18 visualisoi vuokaaviona resurssisidonnaisen vallan analyysissa rakentuneen resurssivirtojen hierarkian. Kuvaa luetaan ylhäältä alas. Informaatio on jaettu visualisoinnissa analyysin perusteella kolmeen eri resurssityyppiin: ohjaus-, seuranta- ja yksilötason informaatioon. Ohjausinformaatio liittyy lainsäädäntöön ja julkiseen toiminnanohjaukseen, seurantainformaatio arviointiin ja selvityksiin sekä yksilötason informaatio hiljaiseen tietoon ja yksittäisiin tahdonilmauksiin, kuten henkilötasoisiin aloitteisiin. Ohjausinformaatio, tekniset resurssit ja poliittiset henkilövalinnat toimivat kumppanuussuhteissa taloudellisten resurssien valjastamisen reuna- Kuntoutus

18 (ohjaus) informaatio tekniset resurssit poliittiset henkilövalinnat taloudelliset resurssit (seuranta) informaatio palvelukapasiteetti paikallisyhteisöön pääsy verkosto paikallistieto (yksilötason) informaatio Kuvio 1. Alueellisten kuntoutuskumppanuuksien resurssien hierarkiaa kuvaava vuokaavio ruohonjuuriyhteydet ehtoja muokkaavina resursseina, joiden hajaantuneisuus selittää osaltaan informaation resurssiksi valjastamisen vaikeuden. Vasta julkistaloudellisten resurssien käyttöönotto avaa järjestöjen palvelukapasiteetin julkisen sektorin käyttöön. Palvelukapasiteetin käyttöön liittyvä seurantatieto puolestaan avaa väylän ohjausinformaation ja julkiselle sektorille pääsyn paikallisyhteisöihin silloin, kun järjestö on solminut muodollisia sopimuksia useiden toimijoiden kanssa ja toimii osana järjestöverkostoa, joka tuottaa ruohonjuuritason yhteyksiä avaavaa paikallistietoa. Järjestöihin kohdistuva lisäarvon odotus täyttyy kuntoutuspalvelujen alueellisen järjestämisen nykykäytännöissä, kun järjestö täydentää julkisen sektorin palvelukapasiteettia, vakuuttaa pystyvänsä tuottamaan uusia innovatiivisia palveluita erityisryhmälle tai toimii järjestöverkostossa, jonka palveluja julkinen sektori pystyy hyödyntämään asiakkaan kuntoutustarpeisiin vastaamiseksi. Toiminnalle syntyy kuitenkin arvoseurauksia vasta, kun siihen liittyvät resurssit ovat niitä hallitsevan toimijan käytössä tai kun toinen osapuoli tunnistaa ne tavoitteiden saavuttamisen kannalta hyödyllisiksi (Emerson 1962). Esimerkiksi järjestöverkostolle ei synny lisäarvoa, mikäli sitä ei sellaiseksi kumppanuussuhteessa tunnisteta. Johtopäätöksiä ja pohdintaa Alueelliset kuntoutuskumppanuudet ovat julkispalvelupainoitteisia, toisin sanoen ne rakentuvat julkisten palvelujen järjestämisen ja kehittämisen ympärille. Järjestöjen palveluista puhutaan usein julkisen sektorin palveluja täydentävinä ja vaihtoehtoja tarjoavina palveluina. Järjestöjen tuottamalla kuntoutuspalvelulla näyttää kuitenkin olevan julkiselta sektorin silmissä erityistä arvoa, kun se korvaa julkisen sektorin palvelutuotannon kun järjestö tuottaa palvelun, jonka periaatteessa myös julkinen sektori itse voisi tuottaa, mutta sen palvelukapasiteetti ei riitä tai se ei syystä tai toisesta halua tuottaa palvelua. Kuntoutus on kuitenkin myös kansalaistoimintaa, jonka avulla ehkäistään kuntoutustarpeessa olevien ihmisten syrjäytymistä sekä edistetään heidän ja heidän läheistensä 18 Kuntoutus

19 hyvinvointia. Kaikki järjestöt eivät suinkaan ole suuntautuneet julkispalveluja korvaavaan palvelutuotantoon, vaan pikemmin kuntoutumista, työ- ja toimintakykyä edistävään kansalaistoimintaan, joka tukee ja täydentää julkispalvelutuotantoa. Palvelujen kehittämisen ympärille syntyvät alueelliset kumppanuudet tuottavat järjestöille hankaluuksia, mikäli ne haittaavat järjestön edellytyksiä hyödyntää kansalaistoimintaan suunnattuja rahoituskanavia. Kaiken kaikkiaan julkisen sektorin järjestöjen kumppanuuksia rakennettaessa tulisi ottaa entistä paremmin huomioon järjestöjen riippuvaisuus julkistaloudellisten resurssien kirjosta. Kumppanuuden solmiminen järjestöjen kanssa avaa julkiselle sektorille pääsyn järjestöjen hallussa oleviin resursseihin. Kansalaistoimintana tuotetun kuntoutuksen merkitys muun muassa julkisten lakisääteisten palvelujen toimivuutta ja tehokkuutta edistävänä voimavarana tunnetaan kuitenkin heikosti, eikä siitä juuri ole näyttöön perustuvaa tietoa. Tämä johtaa osaltaan järjestöjen alisteiseen asemaan kumppanuussuhteissa. Kumppanuuden täysi potentiaali hukkuu, mikäli kumppanuussuhteissa ei tunnisteta eri resurssien avulla saavutettavia hyötyjä tavoitteiden saavuttamisessa. Esimerkiksi järjestöverkostoista tulee lisäarvoa tuottava resurssi vasta, mikäli muodolliseen sopimukseen nojaavat palvelukäytännöt tekevät mahdolliseksi verkostoresurssin ja siihen liittyvien ruohonjuuritason yhteyksien hyödyntämisen. Muodollisen sopimuksellisuuden korostamisella vahvistetaan kumppanuuden ymmärtämistä taloudellisten resurssien jakoon liittyvänä palvelusopimuskumppanuutena, joka kulminoituu hankintasopimukseen. Tämä on omiaan viemään huomiota kumppanuuden muilta oleellisilta ulottuvuuksilta. Tähän viittaavat muun muassa kehitettyjen rakenteellisten resurssien, kuten erilaisten toimintamallien vajaakäyttö ja järjestötoimintaa koskevan informaation jalostamattomuus, jonka seurauksena julkisen sektorin hallinnoima ohjaus- ja seurantainformaatio muodostuvat hallitseviksi. Siinä missä kumppanuussuhteiden kehittyminen edellyttää julkisen sektorilta suuntautumista järjestön hallussa olevien resurssien, kuten järjestöverkoston hyödyntämiseen, se vaatii järjestöiltä orientoitumista yksilötason kokemustiedon jalostamiseen kuntoutuksen järjestämisen keskeiseksi resurssiksi. Koulutusta tulisi käyttää ja kehittää kuntoutuskumppanuuden tavoitteisiin tähtäämisen resurssina yhteisen oppimisen edistämiseksi. Valitettavasti koulutus on joutunut organisaatioissa liian usein säästökohteiden listalle taloudellista niukkuutta jaettaessa. Tiivistelmä Väestön lisääntyneet palvelutarpeet ja julkistaloudellinen vaje ovat johtaneet siihen, että järjestöiltä odotetaan entistä suurempaa osallistumista kuntoutuksen kaltaisten hyvinvointipalvelujen järjestämiseen. Kumppanuudella tähdätään palveluhaasteiden ratkaisemiseen julkisen, markkina- ja järjestösektorien yhteistyönä. Artikkelin tavoitteena on selvittää, mitä kuntien ja järjestöjen verkostosuhteissa syntyvä kumppanuus on. Kumppanuutta lähestytään analysoimalla osapuolten verkostosuhteisiin tuomia resursseja ja niihin liittyvää valtaa sosiologisten valtateorioiden nojalla. Tutkimusaineistona toimii julkisen sektorin ja järjestöjen alueellista yhteistyötä käsittelevä haastatteluaineisto. Tulokset osoittavat alueellisen kuntoutuskumppanuuden ilmenevän pääsääntöisesti taloudellisiin resursseihin perustuvina palvelukumppanuuksina, joissa järjestöjen palvelukapasiteetti ja innovatiivisuus valjastetaan lakisääteisten palvelujen järjestämiseen, kehittämiseen ja riittävän paikallisen palvelukapasiteetin turvaamiseen. Kansalaistoimintana tuotettu asiakaslähtöinen kuntoutus ja järjestöverkostojen tarjoamat mahdollisuudet tulevat käyttöön vain, mikäli niiden merkitys kuntoutustarpeisiin vastaamisessa tunnistetaan ja osoitetaan. Kuntoutus

20 Abstract Rehabilitation partnerships and resourcerelated powers - Analysing cooperation practices in production of rehabilitation services. The public sector is responsible for well-being of Finland s population. Finland s government has set high expectations for rehabilitation and services produced by non-governmental organisations (NGOs). Partnerships between the public sector and NGOs aim to resolve service production-related challenges. This article examines the phenomenon of rehabilitation partnerships between non-profit and government bodies. It approaches partnership by reviewing the resources partners bring to the table in their network relationships. Research material used for the study consists of interviews concerning regional rehabilitation cooperation between the public sector and NGOs. The data has been analysed using sociological theories of power. The results demonstrate that rehabilitation partnerships manifest mainly in the form of service partnerships that are based on financial resources. The service delivery capacity and innovativeness of non-profit partners have been harnessed for the production and development of statutory services and to ensure sufficient regional service delivery capacity. Client-oriented services produced by civic activity and the potential provided by NGO-networks can only be utilised, if the involved actors recognise and demonstrate their importance in meeting the needs of clients. VTT, KM Minna Mattila-Aalto, erikoistutkija, Kuntoutussäätiö Lähteet Aaltonen T & Leimumäki A (2010) Kokemus ja kerronnallisuus. Teoksessa Ruusuvuori J, Nikander P & Hyvärinen M (toim.) Haastattelun analyysi. Tampere: Vastapaino, Anttiroiko A-V (2010) Hallintainnovaatiot. Hallintateoreettinen näkökulma kaupunkien palvelujen organisoinnin, omistajuuden ja rahoituksen uudistamiseen. Tampere: Tampereen yliopisto, Alueellisen kehittämisen tutkimusyksikkö, Sente-julkaisu 33/2010. Bovaird T (2005) Public Governance: balancing stakeholder power in a network society. International Review of Adminisrative Sciences 2005, 71: Currie G (2010) Narrative and Narrators. A Philosophy of Stories. New York: Oxford University Press. Child J & Faulkner D (1998) Strategies of cooperation: Managing alliances, networks, and joint ventures. London: Oxford University Press. Cobb A T (1984) An Episodic Model of Power: Towards an Integration of Theory an Research. Academy of Management Review, 1984, Vol. 9., No. 3, Cook K S, Emerson R M, Gillmore M R & Yamagishi T (1983) The distribution of Power in Exchange Networks: Theory and Experimental Results. The American Journal of Sociology, Vol. 89, No. 2, Crane T (1996) Introduction. Teoksessa Amstrong D M, Martin, C B & Place U T (1996) Dispositions: A debate. Edited and with an introduction by T Crane, London: Routledge. Dahl R A (1957) The Concept of Power, Behavioral Science, 2:3, Emerson R M (1962) Power-Dependence Relations. American Sociological Review 27: Eronen A, Hakkarainen T, Londén P, Peltosalmi J & Särkelä R (2013) Järjestöbarometri Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjärjestöistä. Helsinki: SOSTE. Goettlich A (2011) Power and powerlessnes. Alfred Schutz s theory of relecacance and its possible impact on a sociological of power. Civitas, Porto Alegre, v. 11, n. 3, , set.-dez Grönfors M & Vilkka H (toim.) (2011) Laadullisen tutkimuksen kenttätyömenetelmät. Hämeenlinna: So- Fia-Sosiologi-Filosofiapu Vilkka, Hankintatieto (2013) Hankintamenettelyt. Poimittu Hakkarainen O (2009) Palvelutuotannon järjestämisen avainkysymyksiä. Teoksessa Hakala, Heikki 20 Kuntoutus

21 (toim.) Järjestöt hyvinvointia rakentamassa. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen vuosikirja Helsinki: YTY, Helander, Voitto (2004) Paikallisyhdistykset kuntaareenalla. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Hunt S D & Nevin J R (1974) Power in a Channel of Distribution: Sources and Consequences. Journal of Marketing Research, Häggman-Laitila A & Rekola L (2012) Työelämän ja ammattikorkeakoulun kumppanuus. Analyysi estävistä ja edistävistä tekijöistä. Janus vol. 20(3)2012, Jalava J (2008) Kuntoutuskumppanuuden mahdollisuudet ja haasteet Systeemiteoreettinen lähestymistapa. Janus vol. 16(4)2008, Karhio, Kirsi (2002) Paikallisten toimintaryhmien ja kuntien kumppanuus. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 2/2002, Kittilä R (2008) Sosiaali- ja terveysjärjestöt. Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T & Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, Kiviniemi M & Saarelainen T (2009) Paikallisten kumppanuuksien monet kasvot: viitekehyksen kehittäminen kansalaistoiminnan ja julkisen sektorin verkostoitumisen tutkimusta varten. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 1/09, Kiviniemi M & Saarelainen T (2011) Paikallinen kehittäminen ja sopimuspolitiikka sopimusohjauksen suhde kumppanuuksiin. Hallinnon Tutkimus 30(2), Kuntaliitto (2007) Sosiaali- ja terveyspalveluiden hankinta ostopalveluna. Ohjeita tarjouspyynnön ja hankintasopimuksen laatimiseksi. Helsinki: Kuntaliitto. Lister S (2001) Power in partnership? An analysis of an NGO s relationships with partners. Journal of International Development J. In. Dev. 12, (2000). Manfredi F & Maffei M (2008) Co-governance and coproduction: from the social enterprise towards the public-private co-enterprise. Teoksessa Osborne S P (toim.) The Third Sector in Europe. Prospects and Challenges. New York: Routledge, Mattila-Aalto M (2014) Onko lainsäädännästä oljenkorreksi kuntoutuspalvelujen tuottamiselle verkostokunnissa? Kunnallistieteellinen aikakauskirja (tulossa) 1/2014. Mezirow J (1997) Transformative learning: From theory to practice. New Direction for Adult and Continuing Education, no. 74, 1997, San Francisco: Jossey.Bass Publishers. Mielityinen, Miika (2011) Vilttiketjuja vai ammattilaisia? Tuotannon johtaminen Tampereen ja Oulun kaupungeissa. Helsinki: Sitra. Ojala M (2010) Yleishyödylliset palvelut, valtionavustukset ja kansalaisjärjestöt. Helsinki. Oikeusministeriö. Osborne S P (2010) The New Public Governance? Emerging Perspectives on the Theory and Practice of Public Governance. Oxon, U.K.: Routledge. Palola E, Rintala T & Savio A (2010) Elämää kumppanuusvaltiossa. Teoksessa Hänninen, Sakari, Palola, Elina & Kaivonnurmi, Maija (toim. (2010) Mikä meitä jakaa? Sosiaalipolitiikkaa hyvinvointivaltiossa. Helsinki: THL. Pinell S L & Pecos J (2012) Generating Co-management as Kasha Katuwe Tent Rocks National Monument, New Mexico. Environemental Management (20012)49, Polkinghorne D E (1988) Narrative knowing and the human sciencies. Albany: State University of New York Press. Polkinghorne D E (1995) Narrative Configuration in Qualitative Analysis. Teoksessa Hatch J A & Wisniewski R (toim.) (1995) Life history and narrative. Qualitative Study Series. Lomdon: Falmer Press, RAY (2013) Työllistymisen edistäminen RAY:n avustuskohteena. Avustustoiminnan julkaisuja. Helsinki: RAY. Stenvall J & Syväjärvi A (2006) Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointitehtävissä. Helsinki: Valtionvarainministeriö, Hallinnon kehittämisosasto. STM (2010) Sosiaalisesti kestävä Suomi Sosiaalija terveyspolitiikan strategia. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Särkelä R (2009) Sosiaali- ja terveyspoliittinen muutos ja kunta järjestöyhteistyö. Teoksessa Simola, Jaana (toim.) (2009) Järjestöjen rooli kuntakentän rakennemuutoksessa. Päijät-Hämeen palvelurakenneuudistus-projekti. Lahti: Päijät-Hämeen liitto, Tuomi J & Sarajärvi A (2002) Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi. Terävä E, Lähteenmäki-Smith K & Eronen A (2011) Kaste-järjestöhankkeiden arviointi. RAY:n rahoittamat hankkeet kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelman toteuttajina. Helsinki: RAY. Valtioneuvoston kanslia (2011) Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma Poimittu Vnk (2013) Kestävällä kasvulla hyvinvointia. Valtioneuvoston tulevaisuusselonteko. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 18/2013. Internetsivulla Kuntoutus

22 fi.jsp?oid= Poimittu Virtanen M (2002) Verkostoituminen ja allianssikapitalismi. Oikeus 2002(31); 2: VM (2013) Kuntien tehtävien kartoitus. Raportti Valtiovarainministeriön julkaisuja 2/2013. Helsinki. Valtiovarainministeriö. Vuorinen M, Särkelä R, Perälahti A, Peltoniemi J & Londen P (2004) Paikkansa pitävät. Sosiaali- ja terveysjärjestöt paikallisina toimijoina. Helsinki: STKL. WHO (1981) Disability prevention and rehabilitation. Report of the WHO Expert Committee on disability prevention and rehabilitation. Geneva: World Health Organization. Wrobel S (1999) Power, Subject and the Concept of Rational Action. In A Decade of Transformation- IWM Junior Visiting Fellows Conferneces, Vol.8, Vienna VII/6, Ajankohtaista kuntoutusasiaa 22 Kuntoutus

23 KATSAUS Minna Ylilahti Työkykyä ylläpitävän kuntoutuksen monenkirjava anti Kuntoutujat hyvinvointia pohtimassa Johdanto Tässä katsauksessa tarkastellaan varhaiskuntoutuksessa koettuja merkityksiä kuntoutujien ja kuntoutustyöntekijöiden määritteleminä. Katsaus pohjautuu etnografiseen tutkimukseen, jossa tarkasteltiin työikäisten työkykyä ylläpitävää kuntoutusta (Aslak ja Tyk) kuntoutuslaitoksen kontekstissa (ks. Ylilahti 2013). Tutkimuksessa todettiin, että työkykyä ylläpitävä kuntoutus saa vaihtelevia merkityksiä. Tämän kirjoituksen fokus on sen pohtimisessa, miksi kuntoutuksen keskeinen anti vaihtelee niin paljon. Tämä heijastelee nykyiselle ajan hengelle tyypillisiä piirteitä: yksilökeskeisyyttä, hetkittäisyyttä, elämyshakuisuutta ja joustavaa suhtautumista normatiiviseksi miellettyihin elämänkulun odotushorisontteihin. Kuntoutujien näkemyksissä kuntoutujaryhmä on tärkeä kuntoutusta merkityksellistävä tekijä. Työkykyä ylläpitävä kuntoutus Työkykyä ylläpitävän kuntoutuksen perusteet lähtevät pitkälti yhteiskunnan tarpeista; demografisen muutoksen taustoittamana yhteiskunta tarvitsee työkykyisiä työikäisiä ihmisiä sekä toimintakykyisiä vanhoja ihmisiä. Terveys ja toimintakyky korostuvat tässä asetelmassa. Ajallemme on tyypillistä erilaisten terveyteen, itsensä muokkaamiseen ja hyvään oloon sekä ruumiinkulttuuriin liittyvät areenat. Etenkin terveyttä tai kaikin puolin toimintakykyistä olemusta on ajateltu keskeiseksi hyvän elämän mittapuuksi. Työkykyä ylläpitävä kuntoutus ajatellaan tässä kirjoituksessa toiminnaksi, jonka tavoite on vaikuttaa kuntoutujan elämänkulkuun tukien sekä sosiaalisen että fyysisen työ- ja toimintakyvyn edellytyksiä (esim. Kela 2012). Aslak- ja Tyk-kuntoutus ovat keskeisiä työikäisten kuntoutusmuotoja (Lind & Toikka & Heino & Autti-Rämö 2013). Aslak-kuntoutus on varhaiskuntoutusta ja eroaa muista kuntoutusmuodoista siinä, että sen taustaajatus sisältää idean primaaripreventiivisestä suhteesta työkykyyn. Aslak-kuntoutus sijoittuu yksilön elämänkulussa aikaan, jolloin toimintakyky ei ole heikentynyt tai kuntoutujalla ei ole varsinaista todettua sairautta. (Järvikoski 1992; Saltychev & Laimi & Vahtera 2012, 3303.) Aslak-ryhmissä ei siis ole varsinaisesti toimintakyvyltään rajoittuneita, mutta heillä on ikääntyvinä työntekijöinä erilaisia riskitekijöitä. Aslak on lääketieteellisesti syvennettyä varhaiskuntoutusta ja Tyk lääketieteellispainotteista vika- tai vammaperustaista kuntoutusta. Molempia kuntoutusmuotoja toteutetaan yhteistyössä työpaikan, tuotanto- ja työsuojeluinstanssien ja työterveyshuollon sekä palveluntuottajan yhteistyönä. Aluksi tällainen työikäisten kuntoutus painottui fyysisiin, lääketieteellisesti todennettaviin oireisiin ja niiden hoitamiseen, mutta vuosikymmenten kuluessa se laajentui myös yksilöllisen elämänhallinnan suuntaan. Kuntoutuskurssit Kuntoutus

24 muotoiltiin ammatillisen koulutuksen piirteisiksi kuten ryhmämuotoisuus, opetus ja tieteellisiin tuloksiin perustuva faktatietojen jakaminen. (Mäkitalo & Suikkanen & Ylisassi & Linnakangas 2008.) Suomalaisten työikäisten kuntoutuksen haasteena ovat fyysisten ongelmien lisäksi erilaiset mielenterveyden ja työssä jaksamisen ongelmat (Jalava & Koskela 2010, 3; Pensola & Gould & Polvinen 2012, 95). Työikäisten kuntoutuksen suhteen on kritisoitu kuntoutujien reaalisen tilanteen, työelämätilanteen ja kuntoutuksen toimintakäytäntöjen logiikan yhteensopimattomuutta (ks. Suikkanen & Lindh 2007). Toisaalta työikäisten kuntoutuksesta ei tiedetä, ohjautuvatko kuntoutuksen asiakkaat heidän tarpeitaan parhaiten vastaaviin kuntoutusmuotoihin (Pekkonen 2010, 19 20, 22). Marketta Rajavaara (2013, 70) toteaakin, että etuuspäätöksenteossa olisi huomioitava kuntoutujan henkilökohtainen motivaatio ja näkemys kuntoutuksen tarpeesta järjestelmälähtöisen näkemyksen lisäksi. Työikäisten kuntoutuksesta puhutaankin usein vaikuttavuuden ja tuloksellisuuden kehyksestä käsin. Aila Järvikosken (1994, 191) sanoin kuntoutuksen kohdentumisen ja kuntoutustulosten välillä vallitsee kohtalonyhteys. Kuntoutus on resurssien tuhlausta, jos järjestelmässä yritetään kuntouttaa työelämän tarpeisiin ihmisiä, jotka ovat jo antaneet osansa yhteiskunnalliseen tuotantoon ja pyrkivät pois työelämästä. Myös silloin, jos kuntoutukseen valikoituu ihmisiä, jotka olisivat sujuvasti selvinneet ilman ulkopuolista interventiota, on kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuus kyseenalaista. On esitetty (Turja 2009; Saltychev 2012; Valtiontalouden tarkastusvirasto 2013), ettei Aslak-kuntoutus tuota siihen liitettyjen tavoitteiden kautta sitä mitä pitäisi. Turjan (2009) mukaan kuntoutuksella ei voitu pitkällä aikavälillä vaikuttaa kuntoutujien henkiseen hyvinvointiin, koettuun tai muuten arvioituun terveyteen ja työkykyyn. Saltychevin (2012) tutkimuksessa havaittiin, että kohonnut työkyvyttömyyden riski ei ennustanut kuntoutuksen piiriin ohjautumista. Tirkkosen (2012, ) tutkimuksessa kuntoutuksen arvioitiin vaikuttavan koettuun hyvinvointiin ja terveyteen, mutta kuntoutuksella ei ollut havaittavaa vaikutusta koettuihin työoloihin eikä työn henkiseen kuormittavuuteen. Toisaalta on esitetty, että kuntoutujien koettu työkyky, terveyteen liittyvä elämänlaatu ja voimavarat vahvistuvat kuntoutuksen aikana. Eniten työkyky vahvistuu nuorilla kuntoutujilla. (Tirkkonen ym. 2011, 43.) Kuntoutuksen varhainen ajoittaminen onkin tärkeää. On todettu (Gould & Härkäpää & Laisola-Nuotio & Lehikoinen & Saarnio 2012), että iso osa varhaiskuntoutukseen osallistuneista katsoi kuntoutuksen alkaneen liian myöhäisessä vaiheessa. Kansaneläkelaitoksen toteuttaman rekisteriaineistoanalyysin perusteella on arvioitu, että Aslak- ja Tyk-kuntoutus parantavat mahdollisuuksia jatkaa työuraa (Lind ym, 2013, 13). Toisaalta aluetason tuloksellisuustarkastelussa todettiin, että Aslak-kuntoutuksella ei ole työkyvyttömyyttä vähentävää vaikutusta ja Tyk-toiminnankin ehkäisevästä vaikutuksesta saadaan vain heikkoa näyttöä (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2013, 7 8). Kuntoutujat itse määrittelevät yleensä kuntoutuksen vähintään positiiviseksi asiaksi ja kokevat sen tärkeäksi elämälleen (ks. esim. Rissanen & Ihalainen 2009, 52; Tirkkonen & Rasimus & Kero 2011, 43). Kriittisesti tarkasteltuna tällainen piirre yhtäältä toiminnan epäselvästä vaikuttavuudesta, mutta toisaalta kuntoutujan eli järjestelmän asiakkaan kokemasta hyödystä, herättää vähintään kysymyksen siitä, mitä tällaisessa kuntoutuksessa oikeastaan tapahtuu ja mitä kuntoutuja tarkoittaa tulkitessaan kuntoutuksen itselleen merkitykselliseksi. Katsauksessa esitellään kuntoutusprosessiin yksilön kannalta vaikuttavia, käytännön kuntoutustoiminnassa esiintyviä tekijöitä. Lähtökohtana on hahmottaa erilaisia ja ehkä jossain määrin vaihtoehtoisiakin tulkinnan ja katsomisen tapoja kuntoutujien toimijuuteen oman elämänsä haltuunottajina ja laitoskuntoutuksen kontekstissa toimijoina. Kuntoutusta tarkastellaan tästä näkökulmasta sosiaalisena toimintakäytäntönä, koska käytännössä kuntoutus on aina ihmisten välistä toimintaa; siinä korostuu yksinkertaisimmillaan instituution, professioiden ja yksilön välinen kohtaaminen. 24 Kuntoutus

25 Etnografisessa aineistossa operoidaan kokemusmaailman tasolla. Se on formaaleista, institutionaalisista todellisuuksista riisuttu todellisuus, jonka kautta suhde julkiseen palveluun, jota kuntoutuskin on, hahmottuu moniulotteisena asiana. Tästä lähtökohdasta kuntoutus kokonaisuutena kytkeytyy yhtäältä elämänkulkuun ja arkielämään sekä toisaalta se kertoo toimijoiden suhteesta hyvinvointipalveluun ja sen asiakkuuteen, jota kuntoutuksessa toimiminenkin lopulta on. Tällainen kokemustodellisuus on tärkeä tutkimuskohde ja konteksti, koska vain sitä kautta toimijoiden suhde tekemiseensä, kuntoutuksessa ja kuntoutujana toimimiseen, tulee tulkittavalle ja käsitteelliselle tasolle. Varhaiskuntoutuksen piirteistä sosiologisen aikalaisdiagnoosin silmin Osallistuessaan kuntoutukseen yksilölle tarjoutuu tietynlaisia toiminnan ulottuvuuksia. Hän tulee osaksi maailmaa, joka operoi terveyden ja erityyppisen toimintakyvyn sekä toisaalta varsin yksilöllisten tarpeiden ja ominaisuuksien akselilla. Kuntoutuja tulee konkreettisesti uudenlaiseen toimintaympäristöön, laitokseen sekä osaksi kuntoutuksen ajaksi koottua yhteisöä, kuntoutujaryhmää, ja samalla hän irrottautuu omasta arkisesta maailmastaan kuntoutujaksi ja kuntoutujan rooliin. Hänen odotetaan osallistuvan oman työkykynsä ja työyhteisönsä kehittämiseen. Kuntoutukseen täytyy haluta. Kaikki eivät halua kuntoutujiksi, laitosjaksoille eivätkä laitokseen. Kun kuntoutusta tarkastellaan ilmiötasolla, voidaan löytää muutamia ajallemme tyypillisiä kehityskulkuja. Ehkä selkein juuri kuntoutuksen yhteydessä esiin tullut piirre on yksilöllistymiskehitys, joka yhteiskuntatieteissä tarkoittaa myös laajemmin individualistista kulttuuria. Kysymys kuntoutuksen yksilökeskeisyydestä ja ihmisen omien toimintamahdollisuuksien tukemisesta on ollut jo 1960-luvulta lähtien yksi kuntoutusta ohjaavista ideologisista periaatteista. (esim. Rissanen 2008, ) Kuntoutuksen keskeinen eetos on yksilön oma toiminta ja tekeminen, jossa kuntoutusprosessi tukee yksilön kuntoutumista, jotta kuntoutuja pysyisi aktiivisena ja toimintakykyisenä oman elämänsä haltuun ottajana. Yksilöllisyyteen kytkeytyvät ajatukset hyvinvointipalvelun asiakkuudesta. Palveluiden asiakkuuteen kytkeytyvän kuluttajuuden näkökulmasta korostuvat ajatukset yksilölähtöisyydestä, valintojen tekemisestä ja hyötyhakuisuudesta (ks. myös Halava & Pantzar 2010, 12 13). Yksilö on lisäksi moniarvoinen: hän punnitsee juuri oman identiteettinsä ja elämänsä kannalta mielekkäitä ratkaisuja, jossa virallinen totuus ei yksiselitteisesti ole ensisijainen. Tällainen piirre liittyy yksilöllistyneeseen terveyskäyttäytymiseen sekä laajenevaan, trendiksi muodostuneeseen wellnessulottuvuuteen eli hyvinvointiin ja terveyteen keskittyvään kuluttamiseen sekä elämäntapaan (ks. Wilska & Nyrhinen 2013). Hyvinvointi on eri tavoin markkinoistunutta ja tullut yksilön kannalta suurelta osin eräänlaiseksi elämäntyyliasiaksi (Smith-Maquire 2008). Hyvinvointimarkkinoiden logiikka perustuu siihen, että ihmiset itse hakeutuvat asiakkaiksi ja kuluttajiksi sen piiriin. Hyvinvointiin tähtäämisessä pyritään ennakointiin, jolloin toimija katselee elämänkulkuaan ja asettaa itselleen ruumiillisuuteen, toimintakykyyn ja estetiikkaan liittyviä tavoitteita. (Piltzer 2007, 4.) Asiakkaat haluavat omaa elämäänsä ja tulevaa elämänkulkuaan helpottavia ratkaisuja, hoitoja ja tukea sekä sellaisia tuotteita ja palveluita, jotka tukevat toimijan omia kehollisuuteen liittyviä projektioitaan. On sanottu (ks. Langman, 1992, 41), että ihmisten muuntuminen kansalaisista ja työntekijöistä globaaleiksi elämäntapaansa toteuttaviksi kuluttajiksi on teollistumisen jälkeen perustavanlaatuisin sosiaalinen muutos. Esimerkiksi Raija Julkunen (2004, 31 32) on sanonut, että jälkitraditionaalissa ympäristössä hyvinvointi paikantuu yhä avoimemmin juuri ruumiiseen. Nykyiset terveyskäsitykset määrittelevät terveyden yksilön kyvyksi korjata ja vähentää itse fyysiseen, psyykkiseen tai sosiaaliseen elämään liittyviä häiriöitä (Pensola ym. 2012, 163). Terveys, niin kuin muutkin normatiiviset käsitteet, piirtävät rajan normin Kuntoutus

26 ja poikkeavuuden välille. Terveys on ruumiin ja mielen tavoitetila, jota voidaan kuvata suhteellisen tarkasti ja tutkia mittaamalla. Käytännössä terveys on sitä, että ihminen kykenee kannattelemaan omaa elämäänsä ja olemaan työkykyinen. (Bauman 2002, 96.) Hyvä kunto ja terveys eivät ole samanlaisia asioita. Hyvä kunto on pitkälti subjektiivinen kokemus. Hyvän tai riittävän fyysisen kunnon loputon projekti ja elinikäinen tavoittelu tarkoittaa yksilön kannalta loputonta itsetutkiskelua, missä omasta riittävyydestään ei voi koskaan olla täysin varma. Yhä uusien ruumiintilojen, kuten vanhenemisen, ajatellaan tarvitsevan lääkinnällistä puuttumista, mikä liudentaa käsityksiä terveydestä ja sairaudesta. (em., ) Terveydellä käsitetään yhä moninaisempia onnellisuuden ja hyvän olemisen ulottuvuuksia. Yhdessä medikalisoitumisen (Conrad 2005) ja hoitojen kehittymisen myötä hoidettavien tilojen kirjo on laajentunut. Terveys tarkoittaa fyysisten vikojen korjaamisen sijaan yksilöiden elämänlaatua ja voimavaroja. Suomessa tämä on näkynyt esimerkiksi siinä, että on alettu painottaa yleistä terveyden edistämistä, ennaltaehkäiseviä toimia ja kuntoutusta. (Helén & Jauho 2003, ) Koska terveyden sisältö on vaihtelevaa ja epämääräistä, myös terveyteen liittyvä, ihmisille asettuva velvollisuuskaan ei ole määriteltävissä selvärajaisten kriteerien kautta. Terveys on yksilöllistynyttä ja sidoksissa omaan itseen. Yksilöllistyminen on korostanut yksilön asemaa ja toisaalta yksilöllisyyden ambivalenssia, ainakin silloin kun kuntoutuksesta kirjoitetaan (McPherson & Siegert 2007, 1551). Individualistisen kulttuurin erityispiirteisiin lukeutuvat elämänkulun päättymättömät refleksiiviset projektit, yhteisöllisyyden ja arvojen muuttuminen ja erilaiset elämänkululliset riskit asettavat haasteita kuntoutukselle; ei ole olemassa objektiivisesti vain yhtä tai virallista hyvää. Sosiologit ovat liittäneet yksilöllistymiskehityksen yhteiskunnan modernisaatiotulkintoihin. Usein viitataan traditioiden murtumiseen, jolla tarkoitetaan normatiivisten elämänkulun odotushorisonttien liikkuvuutta, moninaistumista ja moniarvoistumista. Modernisaatiososiologinen tarkastelu ajattelee subjektiuden ja ihmisen käsityksen itsestään ja elämänkulustaan refleksiiviseksi eli sellaiseksi, jota kokija pyrkii tulkitsemaan, pohtimaan ja muotoilemaan (Julkunen 2003, 57). Beck & Beck-Gernshein (2001, 24) nimittävät elämänkulkujen pirstaleisuutta tee se itse -biografiaksi, vaihtoehtobiografiaksi tai riskibiografiaksi, jolla he viittaavat elämänkulkua säätelevien traditioiden murtumiseen, elämää koskevien individualististen valintojen pakkoon ja siihen, että elämänkulun mutkat ja siirtymät ovat usein toimijan itsensä vastuulla. Koska traditio ei anna toimijoille automaattiseen tapaan olemisen ja tekemisen oikeutuksia, niitä on etsittävä asettumalla suhteisiin muiden kanssa. Tällainen olotila tuottaa loputtoman määrän niin sanottujen itseprojektien puhetta. Itsensä toteuttajan taakaksi taipuva velvollisuus onkin, että hän joutuu kävelemään ympäriinsä perustelemassa pirstoutuneille yhteisöilleen omia valintojaan ja ratkaisujaan. (Hoikkala 1998, ) Osa yhteisöllisyydestä on hetkittäistä. On alettu puhua esimerkiksi naulakkoyhteisöllisyydestä (Bauman 2002). Naulakkoyhteisö on lyhytkestoinen ja keskittyy yhteen päämäärään. Vaikka yhteisöllisyys voi olla suhteellisen lyhytkestoista, sen olemukseen liittyy voimakasta tunnetta. Lyhytkestoisuus tuo toimintaan sitouttavaa voimaa, ja tämän tiedostamisesta syntyy yhteisöllisyyden sisältöä. Tullessaan tällaiseen yhteyteen ihminen ikään kuin jättää arkiset roolinsa ja ajatuksensa naulakkoon ja poistuessaan pukee ne taas päälleen. Naulakkoyhteisöt tarvitsevat jonkin kimmokkeen, arkielämästä poistyöntyvän sosiaalisen toimintaympäristön, jonka toimintalogiikkaan yhteisöllisyyden ajatus istuu. Tällaiset kevyet yhteisöllisyydet ovat luonteeltaan häviäviä, liikkumavaraisia ja vapaita sitoutumisen kahleista. Etnografinen tutkimus laitoksen kontekstissa Etnografisissa teksteissä kuvaillaan ihmisiä rakentamassa sosiaalista todellisuutta toimintana, joka perustuu heidän tulkintoihinsa sekä 26 Kuntoutus

27 toisaalta sitä maailmaa, joka heijastuu näiden tulkintojen kautta (Hammersley & Atkinson 2007, 11). Etnografinen tutkimusote mahdollistaa lähtökohtaisesti eritasoisen kuvauksen ja erilaisten aineistojen käytön. Etnografista lähestymistapaa onkin tästä moniulotteisuuden luonteesta johtuen ajateltu hedelmälliseksi kuntoutuksen tutkimuksessa (ks. Hart & Glumbery & Gladman 2004, 1248). Etnografinen työskentely on dialogista. Selkeimmillään todellisuuden dialogisuus näkyy vuorovaikutteisena aineistonkeruuna: myös tutkimuksen raportointi on dialogin tuotosta. (Smith 2002, 20.) Etnografinen tutkimus on yhtäältä tapaa kerätä aineistoa ja toisaalta tapaa kirjoittaa tutkimusta. Erityinen arvo institutionaalisia ympäristöjä ja organisaatioita tutkivalle on se, että tutkimusorientaatio mahdollistaa löydösten asettamisen kontekstia laajempaan yhteiskunnalliseen yhteyteen, jota ne lopulta ovatkin. (Watson, 2012.) Etnografisen tutkimuksen erityinen anti on sen tapa kyseenalaistaa erilaisiin konteksteihin sidottuja käytäntöjä. Toiseksi lähtökohta usein tavoittaa sellaisia piiloisia ja marginaalisia asioita, kokijoillekin ehkä hauraita alueita, joita on muuten hankala tutkimuksissa tavoittaa. (Honkasalo 2008, ) Etnografisen erityispiirre sosiaalitieteellisessä tutkimuksessa on sen sisältämä refleksiivinen perusvire uuden, vaihtoehtoisen ja kriittisenkin tiedon etsimiseen ja hahmottamiseen. Asetelma mahdollistaa olemassa olevan teoriatiedon testaamisen ja uudelleenkehittelyn. (Hammersley & Atkinson 2007, ) Clifford Geerdtz (1973, 9 10) nimittää aineistojen yhtäaikaisen käytön, yhdistelemisen, vertaamisen ja kommunikatiivisen suhteen kautta tuotettua näkökulmaa tiheäksi kuvakseksi. Geerdtz (1973, 5) perustaa tiheän kuvauksen tulkintansa sosiologian klassikon Max Weberin ajatukseen siitä, että ihminen elää itse tuottamassaan merkitysten verkossa, kulttuurissa. Tämän tutkimuksen aineisto käsitti kuntoutujien (12) ja kuntoutustyöntekijöiden (12) haastatteluita ja havaintomateriaalia eli erilaisia teksteiksi purettuja kenttämuistiinpanoja, jotka sisältävät myös erilaisia kommentteja tai kertomuksia. Tarkemmin haastateltiin kahta kuntoutujaryhmää: yhtä Aslak- ja yhtä Tykryhmää. Kuntoutujat olivat kuntoutuskurssillaan laitoksessa. Molemmissa ryhmissä oli sekä miehiä että naisia. Suurin osa ei ollut ajatellut kuntoutusta ennen kuin mahdollisuudesta siihen heille kerrottiin. Joukossa oli kolme henkilöä, jotka olivat varsinaisesti hakeutuneet kuntoutukseen oma-aloitteisesti. Aslakryhmä oli haastateltaessa toiseksi viimeisellä laitosjaksollaan ja Tyk-kuntoutujat viimeisellä laitosjaksollaan. Kuntoutustyöntekijät olivat toimineet tai toimivat parhaillaan Aslak- ja Tyk -kuntoutuksessa. Kuntoutuja ja kuntoutujan rooli Kuntoutuminen tuntuu edellyttävän jonkinlaista kuntoutujan rooliin pääsemistä. Kaikille tällaisen toimijuuden omaksuminen ei ole helppoa. Kuntoutuksen ammattilaiset kertoivatkin rooliristiriidoista, työelämän statusten korostamisesta tai siitä, miten laitokseen tulee kuntoutujia, jotka eivät edes hyväksy kuntoutujaksi nimittämistä. David Hyndman (1985) kirjoittaa autoetnografiassaan kuntoutuksen rooliulottuvuudesta ja nimittää hyvän kuntoutujan roolin tarkoittavan pelin pelaamisen logiikkaa. Tällä hän tarkoittaa sitä, miten kuntoutuksessa onnistuminen konstruoituu järjestelmässä kuntoutuslogiikan mukaisten odotusten omaksumisena ja niiden mukaan toimimisena. Warren ja Manderson (2008, 194) kuvailevat tätä piirrettä esimerkillä, missä proteesin saajan odotetaan sitä tarjottaessa ensinnäkin hyväksyvän sen välittömästi osaksi elämäänsä ja toiseksi omaksuvan sen käyttämiseen kytkeytyvät käytännöt ja toimintatavat. Roolilla tarkoitetaan tässä toimijan positiota, joka rakentuu sosiaalisen yhteisön vuorovaikutuksessa, mutta on myös sisäänrakennettuna kuntoutuksen asiakkuuteen. Tästä asiakkuuden luonteisuudesta johtuen ja roolin arkikielistyneeseen merkitykseen liittyen haastateltavat analysoivat eri rooleja varsin sujuvasti. Aktiivinen ote, joka kuntoutukseen yleisellä tasolla liitetään, kuuluu myös kuntoutujan rooliin. Kuntoutujat eivät ole välttämättä, etenkään heti kuntoutuksen alettua, täysin perillä Kuntoutus

28 kuntoutuksen merkityksestä vaan saattavat odottaa esimerkiksi yksilövalmennusta tai henkilökohtaista hoitojaksoa. Toinen tähän liittyvä asia on koulumaailmaan viittaava formaali, tekemiskeskeinen ja kokemuksissa pätkittäinen kuntoutuksen kurssimuoto, jota koulumaailmaa mukaillen on opittu seuraamaan; kuntoutus näyttäytyy suoriteperäisenä kurssina. Kaikilla ei ole valmiuksia toimia laitosympäristössä: he eivät ole koskaan olleet asiakkaana tai potilaana laitoksessa tai vastaavassa ympäristössä eivätkä yksinkertaisesti tiedä, mitä ja minkälaista tekemistä kuntoutujalta odotetaan. Kuntoutustyöntekijät kertoivat, miten kuntoutujan roolia usein etsitään ja muotoillaan kuntoutusprosessin alussa. Etenkin kuntoutujien ammattiroolit voivat väistyä. Positiivisinta roolien liudentumisessa on se, että varsinkin samalta työpaikalta tulevien keskinäiset ammattiroolit parhaimmassa tapauksessa himmenevät. Lähtökohtaisesti kuntoutujan rooli ajatellaan vastaanottajan rooliksi (ks. Järvilehto & Kiiski 2010, 46). Tällä viitataan kuntoutuskurssin tapaan altistaa yksilöt keskinäiselle vuorovaikutukselle ja kuntoutuksessa jaettavalle ohjaajavetoiselle tiedolle. Kuntoutuskurssi rakentuu ryhmän panoksena, jossa kaikki toimijat ovat yhtäältä vastaanottajia ja toisaalta palautteenantajia. Kuntoutujan osaan kuuluu itsensä asettaminen tarkkailun kohteeksi. Jotta kuntoutuminen saavuttaisi yksilön, hänen odotetaan kuntoutuksessa olevan läsnä jonkinlaisena autenttisena ja vastaanottavaisena, kuitenkin toimintaan kykenevänä henkilönä. Rooli ei ole kuntoutujan kannalta aina helppo. Analyyttiset, voimakkaasti ammatillisesti orientoituneet ja kriittiset kuntoutujat haastavat tätä asetelmaa. Kaikki kuntoutujat eivät automaattisesti omaksu kuntoutuksen tarjoamaa toimijapositiota. Toisaalta asiat voivat olla kuntoutujan kannalta vaikeita käsiteltäviä. Esimerkiksi tämän tutkimusaineiston uupuneelle, ahdistuneelle ja elämänkriisejä läpikäyneistä ihmisistä koostuvalle Tyk-ryhmälle asiat olivat liian hankalia, stressaavia tai kipeitä analysoitaviksi. Sairastaminen ei oo tosikkojen hommaa. Siinä tulee hulluks hyvin äkkiä. Niin, ihan tosi. Näin se on. Siinä on ihan tarpeeksi näitä murheita, niin jos kaikki muutkin asiat [kuntoutuskurssin sisällöt] rupee ottaan sillai vakavasti, niin ei sitä kukaan kestä. (kuntoutuja, mies, Tyk) Kuntoutukseen limittyvät sosiaaliset suhteet vaikuttavat kuntoutusprosessiin Ryhmästä halutaan hyötyä kuntoutustyössä. Tuttu ryhmä tuo ainakin turvallisuuden tunnetta, mutta se on myös kuntoutuksen kannalta oleellisten asioiden työstämisen areena: ryhmä toimii peilinä. Ryhmän sisällä opitaan toisten ihmisten kokemuksista ja kuntoutujien keskinäisten keskustelujen kautta sisäistetään ihannetapauksissa uudentyyppisiä ratkaisumalleja ja ajatustapoja. Esimerkiksi vapaaajan keskusteluilla on suuri rooli varsinkin silloin, kun ryhmä on muodostunut avoimeksi tai kuntoutujilla on läheisiksi muotoutuneita sidoksia, kuten mukava ja samanhenkinen huonetoveri. Kuntoutuksen ensisijainen yhteisö, kuntoutujaryhmä, on olemassa tiettyä tarkoitusta varten. Sen luonne on olla hetkellinen itsen työstämisen areena. Käytännössä ihmiset tulevat kuntoutujaryhmän jäseniksi ja kuntoutukseen erilaisista elämänkulullisista asemista ja tilanteista sekä eritasoisilla odotuksilla ja tarpeilla. Toiseksi ihmisryhmiä kuvaavasta keskeisistä luokitteluperusteista, kuten iästä tai työtilanteesta, voi päätellä lopulta vähän, kun toimitaan arkielämän ja elämäntilanteiden tasolla. Tällöin yhteisen kokemuspohjan etsimiseen voi mennä aikaa. Erilaisuus voi toimia vahvuutena mutta se voi myös etäännyttää. Joskus voi olla, ettei joku halua osallistua ryhmän sosiaalisiin tapahtumin ja sanoutuu irti ryhmätyöskentelyn toimintatavasta. Osalle haastateltavista ryhmätoiminnasta olikin tullut raskasta. Aina kuntoutujia ei oikeasti kiinnosta toistensa asiat, mutta he joutuvat ikään kuin pakosta niitä kuuntelemaan; niillä on aina ne samat asiat ja jutut, niin ei niitä enää 28 Kuntoutus

29 jaksa kuunnella (kuntoutuja, mies, Aslak). Tämä voi aiheuttaa kuntoutujaryhmässä ristiriitoja, sillä vastaavasti joillekin kuntoutujille ryhmä ja yhteinen sitoutuminen kuntoutukseen ovat todella tärkeitä. Etäisyys voi tarkoittaa sitä, että kokija ei tuo kuntoutustilanteisin persoonaansa ja kerro asioitaan, koska kokee ryhmässä toimimisen itselleen vieraaksi. Ihmiset eivät itsestään ryhmäydy yhteinäiseksi asioitaan käsitteleväksi yhteisöksi. Asetelma korostuu, koska kuntoutuskontekstissa kuntoutujien tuntemukset ja käsitykset ovat olennaisia käsiteltävien asioiden kannalta. Voi olla niin, että toiset eivät ymmärrä toisen ongelmia tai elämäntilannetta. Vaikka ryhmä ei avoimesti riitele tai ole erimielinen, ihmiset voivat kokea ryhmätyöskentelyn turhauttavana. Työpaikan ongelmat ja muutkin subjektiiviset elämänkiemurat, kuten sairaudet tai sosiaaliset suhteet, voivat olla kiistanalaisia kurssilaisten kesken. Työpaikan kehittämistarpeet tai niihin tähtäävät toimenpiteet eivät ole välttämättä lainkaan yhteisiä kokemuksia. Jotkut kokevat, etteivät toiset ajattele esimerkiksi työasioista samalla tavoin ja tämän seurauksena ryhmä klikkiytyy. Tutkija: Missä se näkyy? Näkyyks se noissa ryhmäkeskusteluissa vai? No niissä nimenomaan justiin. Sanotaan jotain asiasta, me sanotaan, että nytten ei oo tehtaassa niinku nää asiat kohallaan, ne niinku just päinvastoin, et ai, et ei he oo huomannu semmosta. Just se tekee, et ne on konttoris töissä. (kuntoutuja, mies, Aslak) Uuden ryhmän ja ryhmän keskinäisten sidosten muodostuminen korostui aineistossa Tykryhmän kohdalla. Aslak-ryhmässä käytiin läpi jonkin verran samanlaisia asioita, mutta on huomionarvoista, että siinä korostuivat enemmän ehkä luonnollisestikin työpaikan keskinäissuhteiden, kuten ongelmien määrittelyn, asetelmat. Kuntoutuksessa työpaikkojen asemat ja roolit voivat olla jonkinlaisen uudelleenmuotoilun alla, toisaalta tutut suhteet syvenevät ja voivat saada uusia puolia. Hyvän kuntoutujaryhmän merkitys on suuri kuntoutuksen ja ryhmässä toimivan yksilön kannalta. Ihannetapauksissa ryhmä vie jäsentensä pyrkimyksiä eteenpäin ja toimii hedelmällisenä alustana erilaisten ajatusten esittämiselle. Usea luonnehti keskusteluissa kuntoutuksen kimmokkeeksi ryhmää: Ei tässä niinku tavoitteet edenny, mutta hirveen kiva tulla tapaamaan näitä ihmisiä. Jotkut kuntoutujat hakevat kuntoutuksesta kanssakäymistä, toisia ihmisiä, samuutta tai toisenlaisia näkemyksiä ja omasta elämästä poikkeavia elämänkohtaloita. Arkielämästä poistumisen piirre korostaa tätä sosiaalisten suhteiden asetelmaa. Kuntoutujat hyvinvoinnin asiakkaina Hyvinvointiulottuvuus kuntoutuksen osana konkretisoituu kuntoutujan kokemuksena mutta myös kuntoutuslaitoksessa ja kuntoutusajattelussa, kun sillä tarkoitetaan laajassa mielessä yksilön sekä fyysiseen että henkiseen ja sosiaaliseen kapasiteettiin ja toimintaan vaikuttamista. Laitokset ovat myös varsinaisia hyvinvointikeskuksia moneen suuntaan avautuvine erilaisine palveluineen, hotelleineen, kylpylöineen, elämyspaketteineen ja viihteineen. Kuntoutujatkin tietävät odottaa hyvinvointiin ja liikuntaan keskittyvää laitosjaksoa. Yksinkertaisimmillaan laitokseen lähtemisen rakenteellinen piirre erottaa kuntoutuksen arkipäivästä omaksi toimintasfäärikseen, uusine ihmisineen, luentoineen, kuntoilumahdollisuuksineen, ravintoloineen ja virikkeineen. Varhaiskuntoutujat usein mielsivät kuntoutuksenkin ansaituksi palveluksi, tuotteeksi ja omaan hyvinvointiinsa tähtääväksi toimintatavaksi, jolta odottavat tiettyjä asioita. Tämä näkyi aineistossa hyvin esimerkiksi siinä suhteessa, että suhde kuntoutukseen nähdään pääsääntöisesti hyvin yksipuolisena vaihdantana: kuntoutus antaa yksilölle jotakin ja tätä jotakin ihmiset myös odottavat. Kuntoutustyöntekijät kertoivat, että kuntoutujien vaatimustasot ovat kasvaneet kaikin tavoin vuosien varrella. Suuret vaatimukset kuntoutukselle ovat myös suuria odotuksia. Yleisesti vaatimukset liittyvät koko kuntoutuksen kokonaisuuteen eli kuntoutuskurssin Kuntoutus

30 sisällön lisäksi majoitukseen, laitoksen yleisiin puitteisiin ja ruokailemiseen. Karkeasti ottaen ihmisillä on edelleen samanlaisia ongelmia kuin parikymmentä vuotta sitten, mutta kuntoutuksen merkitys on muuttunut enemmän henkilökohtaiseen, elämyksellisesti merkittävään itsehoidolliseen suuntaan. Pääasia, että meillä on hauskaa. (kuntoutuja, mies, Aslak) Mä huomaan, et työasiat ei oo nyt niin pinnalla, vaikka tää työkykyä ylläpitävää toimintaa onkin. (kuntoutuja) Kuntoutusasiakkaat ovat myös tässä suhteessa heterogeeninen ryhmä. Heidän oma suhtautumisensa, motivaationsa ja kiinnostuksenkohteensa vaihtelevat kuntoutusprosessin aikana. Jotkut odottavat kuntoutukselta erilaista viihteellisyyttä kuntoutuksen asiapitoisuuden lisäksi. Jotkut kaipaavat vaihtoehtoisia näkemyksiä virallisten totuuksien sijaan. Kuntoutukselta odotettiin myös esimerkiksi tanssinopetusta, erilaisia ruokavalioita, tietoiskuja ja luentoja, henkilökohtaista elämäntilannetta käsittelevää hyvinvointineuvontaa tai terapiaa, hyvinvointihoitoja ja hierontoja. Useat asiat ovat kuntoutuksessa pääsääntöisesti luontevampia naisille kuin miehille. Naiset löytävät helposti toimijaposition, jossa elämää ja omia valintoja analysoidaan. Naisten on luontevampaa asettaa esimerkiksi ruumiinsa ja elämänkäytäntönsä tällä tavoin yhteisöllisen tarkastelun alle. Toiseksi heillä on paljon tietoa erilaisista terveellisempään elämäntapaan tähtäävistä tekniikoista, he suhtautuvat avoimesti erilaisiin näkemyksiin ja käsittävät kuntoutuksenkin helposti itsensä hoitamisena ja huolenpitämisenä. Vastakohtana voidaan kärjistäen pitää miesten ehkä hegemonista asennoitumista terveyteen lähinnä kaikenlaisen suoriutuvuuden ja pystyvyyden lähtökohdista (Seymour 1998; Dolan 2010). Kuntoutusarjessa sukupuolten erilaisuus tulee konkreettisella tavalla esille: miehille hyvinvointiin liittyvät faktat täytyy selittää arkikielisemmin ja houkuttelevasti, naisille monet asiat ovat tuttuja. Että miehillä ehkä menee vähän aikaa, ku niille opettaa, että mikä se on se homman juju ja se merkitys, että se täytyy selvittää, että ehkä naiset on perehtyny asiaan jo aiemmin. on jotenki törmänny sellaseeen asiaan aiemmin ja yleensäkin tämmöseen itsensä hoitamiseen liittyviin asioihin, että miehillä varmaan se lähtökohta on vähän toisenlainen. (kuntoutustyöntekijä) Pääsääntöisesti itse kuntoutus koettiin tärkeäksi ja siihen osallistumista arvostettiin, mutta keskusteltaessa varsinaisista elämäntapamuutoksista vain huomattavan harva kertoi niitä tapahtuneen. Kuntoutukseen motivoivat pitkälti sosiaaliset syyt kuten irtiotto arkisista rutiineista, varsin antoisa ryhmätyöskentely, laitoksen kiinnostavat toiminnot ja laitosta ympäröivä maailma kaupunkeineen sekä omaan hyvinvointiin ja hyvään oloon keskittymisen mahdollisuus. Yksi syy on kuntoutuksen formaali kurssimuotoisuus: kuntoutuksen kaikille sama sapluuna terveyttä edistävine, usein virallisine, totuuksineen, kurssiohjelmineen, mittauksineen ja laitoksineen on työntekijöiden harjoittamasta asiakastyöstä huolimatta eräs koetun etäisyyden tuottaja. Toisille kuntoutujille sopisi toisenlainen työskentelytapa, toiset kyllästyvät omaan ryhmäänsä ja jotkut heräävät ajattelemaan aidosti hyvinvointiaan vasta myöhemmin elämänkulussa. Tässä aineistossa kuntoutujat liki poikkeuksetta häivyttivät kuntoutuksestaan esimerkiksi työelämäulottuvuuden; se ei ollut olennainen asia kuntoutuksessa. Kyllä ne täällä aika hyvin unohtuu [työpaikan asiat], et kyllä täällä ollaan ihan porukassa. Tai ainakin siihen pyritään, että ei työasioista täällä ruveta puhumaan sen enempää. (kuntoutuja, mies, Aslak) Mä en halua kuulla siitä omasta työpaikasta mitään. (kuntoutuja, nainen, Tyk) Toisaalta jotkut kokivat työskentelyn pinnalliseksi, jolloin kuntoutujalla itsellään saattoi olla mielessään henkilökohtaiseen elämäänsä keskeisesti liittyvä tavoite tai tavoitetila, jonka kautta hän uskoi elämänlaatunsa ja toiminta- 30 Kuntoutus

31 kykynsä olennaisesti parantuvan. Tällaiselle kuntoutujalle syntyy tarve käsitellä ja uudelleen muotoilla ajatuksiaan ja tavoitteitaan: ollaan tekemisissä eräänlaisen identiteettityön kanssa, jota kuntoutus voi ihannetapauksissa tukea, mutta joka voi myös jäädä ilmaan ja sivuun kuntoutuksen muiden toimien, kehnon kuntoutujaryhmän tai julkisten tavoitteiden tieltä. Kuntoutujien suhteesta tavoitteisiin Perustavanlaatuinen kategorinen jako tavoitteiden luonteessa oli kuntoutujien tapa ymmärtää omat tavoitteensa yhtäältä laajoina elämänhallinnan kokonaisuuksina ja toisaalta yksittäisinä tapahtumina ja mitattavina tuloksina, kuten jonakin yksittäisenä testituloksen paranemisena. Kyse on yhtäältä kuntoutuskäytännön edellyttämistä tavoitteista ja toisaalta yksilön omasta tavasta hahmottaa omaan elämäänsä liittyviä suunnitelmallisia elämänstrategioita. Elämänkäsitys on sillä tavoin monimutkainen, etteivät traditionaalisen hyvän elämän, kuten kohtuullisen nautintoaineiden käytön, hyvän ruumiinkunnon ja muiden vastaavien asioiden katsota automaattisesti olevan hyvän elämän keskeisiä mittareita. Toiset kuntoutujat ovat henkisesti avoimempia muutokselle jo kuntoutukseen tullessaan kuin toiset. Joillakin kuntoutujilla on mielessään jo ennalta ajateltu asia tai teema, johon haluavat kuntoutuksessa keskittyä. Onkin todettu (ks. Ylisassi 2011, 11), että suurimmalla osalla ihmistä on jo jokin ennalta ajateltu tavoite oman kuntoutuksensa suhteen, ja kuntoutus tuo harvoin aivan uusia tavoitteita. Työhön liittyvät ongelmat eivät läheskään aina tule esille kuntoutuksessa ja ilmeisen iso osa tällaisista ongelmista häviää. Lindhin (2007, 4 7, 14) mukaan tavoitteiden asettaminen, kuntoutujien sitoutuminen tavoiteasetteluihinsa ja tulosten seuranta ovat työelämäpainotteisen kuntoutuksen suurimpia solmukohtia. Sekä kuntoutujien että kuntoutustyöntekijöiden tiedetään kokevan hankalaksi yhteisten tavoitteiden määrittelyn. Lähtökohtaisesti suunnitelmat laaditaan yksilöllisesti, mutta suositeltavien toimenpiteiden tulee noudattaa yhteisesti sovittua linjaa ja kansallista lainsäädäntöä. Levack ym. (2006b, 752) sanovat, että tavoiteasettelut voivat edistää kuntoutujien sitoutumista kuntoutusjärjestelmään, ja lisäksi haastaviksi koetut tavoitteet sitouttavat kuntoutujia toimimaan kliinisissä konteksteissa. Tavoitteellisuutta tutkiessaan Levack ym. (2006a, 746) ovat havainneet, että koska tavoitteiden asettamisen tarkoitus reaalielämässä on myös muu kuin mitattavien tavoitteiden luettelointi, tilanne taipuu kuntoutujien kannalta ristiriitaiseksi varsinkin silloin, kun heillä on itsestään lähteviä kokemusperäisiä, kulttuurisia, hengellisiä tai sosiaalisiin suhteisiin liittyviä tavoitteita. Tavoitteiden tulisi olla kuntoutujien tilanteisiin nähden suhteellisen nopeasti muuntuvia, ei kiveen hakattuja teesejä, jolloin kuntoutuskin olisi enemmän avoin ja rajaton areena kuin suoriteperäinen formaali rakenne. Anttilan ja Paltamaan (2012, 10 11) mukaan kuntoutujien sisäinen eli toimijasta lähtöisin oleva motivaatio on tärkeää tavoitteisiin pääsemisessä. Sosiaalisen tuen, ohjaajan ja kuntoutujaryhmän antaman tuen on todettu olevan merkityksellinen kuntoutujille. Varsinkin naisille ryhmän sosiaalinen tuki on tärkeää kuntoutuksen tavoiteasetteluita muotoiltaessa. Konkreettisessa kuntoutusarjessa ihmisten tavoitteiden inhimillinen puoli tulee miltei käsinkosketeltavaksi. Käytännössä kukaan ei voi muuttaa koko elämäänsä kerralla, vaan muutokset etenevät usein ja keskimääräisesti hitaasti, tavoitteet muuttuvat matkan varrella, uusia tavoitteita otetaan vanhojen tilalle ja terveemmän elämän eri komponentteja kokeillaan etsien hyviä tapoja niitä toteuttaa (ks. myös Levack ym 2006). On mitä ilmeisimmin tapauksia, jolloin kuntoutuja kykenee vasta keski-ikäisenä kuntoutusasiakkaana sanallisesti käsittelemään elämäänsä ja varsinkin sosiaalista selviytymistään vaivanneen asian kuten puuttuvan uimataidon, kontrolloimattoman jännittämisen tai jonkin ei-rationaalisen pelkotilan. Hankalia asioita ovat erityyppiset vaikeaan perhetilanteeseen liittyvä asiat kuten väkivalta tai alistetuksi ja hyväksikäytetyksi tuleminen. Etenkin Tyk-kuntoutujilla Kuntoutus

32 kuntoutustyöntekijät kokivat olevan usein tällaisia tarpeita. Joskus kuntoutujat muotoilevat sosiaalisesti hyväksyttäviä tavoitteita: sellaisia, joita ajattelevat kuntoutusinstituution edellyttävän ja toivovan. Tällaiset toimijat eivät usein halua kuntoutuksensa menevän kovin henkilökohtaiselle tasolle. Kyse on varsin tietoisesta etäisyyden ottamisesta; kuntoutuja ei halua oikeasti käsitellä asioitaan eikä osa kuntoutujista halua tuoda henkilökohtaisia asioitaan kuntoutujaryhmän käsiteltäviksi. Tapaamieni kuntoutujien ja useiden kuntoutustyöntekijöiden mielikuvissa kuntoutus oli yleiseltä arkimerkitykseltään lähinnä fyysisen kykyisyyden ja toiminnallisuuden palauttamista ja kohottamista. Tätä mielikuvaa varhaiskuntoutuksessa muotoiltavat tavoitteet vaikuttavat tukevan. Yleisesti kuntoutuksen idean onkin sanottu perustuvan kuntoon saattamisen, jossa kliinisellä asennoitumisella on vahva rooli (ks. Warren & Manderson 2008; Ylisassi 2009; Suikkanen & Lindh 2012). Työhön ja kokonaiselämäntilanteeseen liittyvät vaikeammin puututtavat, kuntoutujan henkistä prosessointia vaativat tavoitteet jäivätkin konkreettisten viiden kilon painonpudotusten jalkoihin, vaikka kuntoutuksessa näistäkin asioista saatettiin keskustella. Terveyteen ja fyysiseen kuntoon liittyvät tavoitteet olivat kuntoutujille selkeämpiä muotoiltavia kuin monisyiset ongelmat tai itsensä kehittämiseen liittyvät asiat. Osa koetuista tarpeista koettiin liian suuriksi kuntoutukseen, jolloin kuntoutus koettiin pinnalliseksi ja hetkelliseksi. Tapaamani kuntoutujat olivat usein motivoituneita ja suhtautuivat positiivisesti itse kuntoutukseen, mutta varsinaisiin tavoitteellisiin elämänmuutoksiin varsin harvoin. Toisaalta tapasin henkilöitä, jotka olivat juuri varhaiskuntoutuksen innoittamana aloittaneet liikunnallisen harrastuneisuuden, jonka olivat joskus elämänkulussaan hylänneet. Tällaisten henkilöiden taustalta löytyi usein lähtökohtainen kiinnostus urheilua tai ruumiin muokkaamista kohtaan. Me ollaan ihan keskusteltu, niin tästä kuntoutuksesta sitten avoimesti, että mitä mieltä. Niin kaikki on tykännyt. Ihan kaikki, ja odotetaan taas innolla seuraavaa. Et tää on, mä tiedän, kun mä tuun seuraavan kerran, niin mä oon saanut niin hyvät kipinät, että mä olen tosi kunnossa kun mä tulen. Että niin kova kipinä, aivan tullu sellanen, ku ennen vanhaa, ku joka päivä treenas. (kuntoutuja, mies, Aslak) Kuntoutuksessa on mielenkiintoinen piirre: se vaikuttaa kuntoutustyöntekijöiden mukaan ylipäätään ihmisiä aktivoivasti, vaikka varsinaiset ehkä kuntoutuksen kannalta mielekkäät vaikutukset voivat olla epämääräisiä tai hankalasti paikannettavia. Myös Voutila (2010, 54) toteaa, että työkykyä ylläpitävää kuntoutusta voidaan oikeastaan luonnehtia aktivoinniksi. Lopuksi Ikääntyneet työntekijät tai vain ikääntyminen ja työuran odote yhdistettynä nykyiseen epämääräiseen terveyskäsitykseen ovat sellainen yhdistelmä, joka jo lähtökohtaisesti sisältää määritelmän erilaisesta vajaakuntoisuudesta tai sen uhkasta (ks. esim. Ward & Shadd 2007); ikääntyminen on riski yksilölle ja iän karttuminen tuo väistämättä muutoksia, oli ikääntyvä yksilö sitten työuransa alussa tai lopussa. Kun tarkastellaan kuntoutujien suhtautumista itse kuntoutukseen, löydetään erityyppisiä intentioita, joista osa liittyy varsin kiinteästi nykyisen hyvinvointikäyttäytymisen piirteisiin. Käytännössä kuntoutuskokemusta merkityksellistää muutama keskeinen asia. Ne ovat roolin muuntuminen kuntoutujan rooliksi sekä arkielämän taakse jättäminen, toimintakontekstin muuttuminen laitoksen ja kuntoutuksen kontekstiin sekä kuntoutukseen kytkeytyvät sosiaaliset suhteet. Ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutujaryhmällä on suuri merkitys. Ryhmädynamiikka, kuntoutujien etukäteistiedot kuntoutuksesta sekä toimijan omat intentiot vaikuttavat paljon siihen, millainen kuntoutus hänelle muodostuu. Tällaisia asioita on kuitenkin vaikea ennustaa ennen kuntoutuksen alkamista. Merkittävä piirre on työkykyä ylläpitä- 32 Kuntoutus

33 vän kuntoutuksen ajatteleminen ansaituksi palveluksi, jolloin kuntoutuksessa korostuvat muutoksen lisäksi tai sen sijaan kaikenlainen elämyksellisyys ja kokeileminen. Pahimmassa tapauksessa kuntoutusprosessi taipuu performanssiksi, jossa sekä kuntoutuja että ammattilainen tietävät, että kuntoutus tuskin tulee vaikuttamaan suuresti kuntoutujan elämänkulkuun. Yleisesti ottaen ihmiset ovat varsin tietoisia heihin kohdistuvista odotuksista, joita kuntoutus ja kuntoutuksen onnistuminenkin ovat. Sen sijaan suhde instituutioon ja julkiseen palveluun vaihtelee. On myös sellaisia kuntoutusasiakkaita, joilla ei ole koettua työpaikan kehittämistarvetta tai muuta suoraan työhön kytkeytyvään toimintakykyyn liittyvää ongelmaa tai edes selkeää riskitekijää, mutta jotka muutoin kokevat tarvetta elämänmuutoksille selvitäkseen loppuelämästään, työstään ja parantaakseen elämänlaatuaan. Tällaiseen hyvinvoinnin työstämisen tarpeeseen kuntoutus kytkeytyy yhtenä mahdollisena maailmana. YTT Minna Ylilahti, yliopistonopettaja, Jyväskylän yliopisto, Yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitos Lähteet Anttila, M., Paltamaa, J Tavoitteenasettelun ohjaus sydänkuntoutuksessa. Kuntoutus (3), Bauman, Z Notkea moderni. Tampere: Vastapaino. Beck, U., Beck-Gernshein, E Individualization. London: Sage. Conrad, P The Shifting Engines of Medicalization. Journal of Health and Social Behavior 46, Dolan, A You can t ask for a Dubonnet and lemonade! : working class masculinity and men s health practices. Sociology of Health & Illness 33 (4), Geertz, C The Interpretation of Cultures. New York: Basic books. Gould, R., Järvikoski, A., Härkäpää, K Oikeaan aikaan? Teoksessa Toimiiko työeläkekuntoutus? R. Gould & A. Järvikoski & K. Härkäpää (toim.) Eläketurvakeskuksen tutkimuksia (1)2012, Halava, I., Pantzar, M Kuluttajakansalaiset tulevat! Miksi työn johtaminen muuttuu? Helsinki: Yliopistopaino. Hammersley, M., Atkinson, P Ethnography. Principles in practice. London: Routledge. Hart, E., Lymbery, M., Gladman J.R.F Away From Home: an Ethnographic study of a Transitional Rehabilitation Scheme for Older People in the UK. Social Science & Medicine (60), Helén I., Jauho M Terveyskansalaisuus ja kansanterveys. Helsinki: Gaudeamus. Hoikkala, T Traditioista vapaan valinnan illuusio. Teoksessa Elämänpolitiikka. J.P Roos & T. Hoikkala (toim.) Helsinki: Gaudeamus. Honkasalo, M Etnografia terveyden, sairauden ja terveydenhuollon tutkimuksessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti (45), Hyndman, D The good go to heaven and the bad go to hell: Doing patienthood on the ordopedic ward. Teoksessa In Australian Ways: Anthropological studies of an industialised society. L. Manderson (toim.) Sydney: Allen & Unvin. Julkunen, R Sosiaalipolitiikan ruumis. Teoksessa Ruumis töihin! Käsite ja käytäntö. E. Jokinen & M. Kaskisaari & M. Husso (toim.) Tampere: Vastapaino. Järvikoski, A Varhaiskuntoutuksen käsitteellis-metodologisia lähtökohtia. Varhaiskuntoutus. Oulu: Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistys ry, Järvikoski, A Vajaakuntoisuudesta elämänhallintaan. Kuntoutuksn viitekehysten ja toimintamallien tarkastelu. Tutkimuksia 46. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Järvilehto, S., Kiiski, R Oman hyvinvoinnin lähteillä. Ohjaajan käsikirja. Tampere: Kuntoutussäätiö. Kela Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK) palvelulinja. < standardi_lop_muut_ pdf.pdf>. Viitattu Langman, L Neon Cages: Shopping for Subjectivity. Teoksessa Lifestyle Shopping. The Subject of Consumption. Rob Shields (toim.) London: Routledge. Levack, W. M.M., Dean, S. G., Siegert, R. J., McPherson, K. M. 2006a. Purposes and mechanisms of goal palnning in rehabilitation: The need for a critical distinction. Disability and Rehabilitation 28(12,) Levack, W. M. M., Taylor, K., Siegert, R. J., Dean, S. G., McPherson K., Weatherall, M. 2006b. Is Goal planning in rehabilitation effective? A Systematic Kuntoutus

34 review. Clinical Rehabilitation 20 (739), Lindh, J Ammatillisen kuntoutussuunnittelun vuorovaikutteisuuden ja toteutumisen haasteet. Kuntoutus 4/2007, Lind, J., Toikka, T., Heino, P., & Autti-Rämö, I Aslak- ja Tyk-kuntoutujien työuran jatkuminen rekisteritietojen perusteella. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 83. Kelan tutkimusosasto: Helsinki. McPherson, K., Siegert, R. J Person-centrd rehabilitation: Rethoric or reality? Disability and Rehabilitation 29 (20-21), Mäkitalo, J., Suikkanen, A., Ylisassi, H., Linnakangas, R Kuntoutus ja työelämä. Teoksessa Kuntoutus. P. Rissanen, T. Kallanranta & A. Suikkanen (toim.) Helsinki: Duodecim. Pensola, T., Gould, R., Autti-Rämö, I., Kivekäs, J., Luoma, M Koettu kuntoutuksen tarve. Teoksessa Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa S. Koskinen, A. Lundqvist, & N. Ristiluoma, (toim.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 68/2012. Helsinki: Suomen Yliopistopaino oy Pilzer, P. Z The Wellness Revolution. How to Make afortune in a Next Trillion Dollar Industry. New Jersey: Wiley. Rissanen, P Työikäisten kuntoutuksen kehitys Suomessa. Kuntoutus 4, Saltychev, M., Laimi, K., Vahtera, J ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuus - systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Suomen Lääkärilehti 45, Saltychev, M The Effectiveness of Vocationally Oriented Medical Rehabilitation (ASLAK ) Amongst Public Sector Employees. Turun yliopisto, Turku. Seymour, W Remarking The Body. Rehabilitation and Change. London: Routledge. Smith Maquire, J Fit for Consumption. Sociology and the Business of Fitness. New York: Routledge. Suikkanen. A., Lindh, J Kuntoutuksen tulevaisuudennäkymiä. Kuntoutus 2, Turja, J Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 797. Tampere: Tampereen yliopisto. Voutila, E Aslak oppimisprosessina. Miten aikuiskasvatuksen ideoita voidaan soveltaa kuntoutuskursseilla. Kuntoutus 3, Watson, T Making organisational ethnography. Journal of Organisational Ethnography (1), 2-8. Ward, T., Shadd, M Rehabilitation. Beyond The Risk Paradigm. London: Routledge. Warren, N., Manderson, L., Constructing Hope: Dis/continuity and the Narrative Construction of Recovery in the Rehabilitation Unit. Journal of Contemporary Ethnography 37, Wilska, T-A, Nyrhinen, J Johtopäätökset. Teoksessa Kuluttajat ja tulevaisuuden erikoiskauppa. ERIKA hankkeen loppuraportti. Terhi-Anna Wilska & Nyrhinen, Jussi (toim.). Jyväskylän yliopiston kauppakorkeakoulun julkaisuja 196. JyväskyläJyväskylän yliopisto Ylilahti, M Itsestä kiinni. Etnografinen tutkimus työikäisten laitoskuntoutuksesta. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 469. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Ylisassi H Kehittävän kuntoutuksen mahdollisuudet. Tutkimus Aslak-kuntoutuksen työkytkennän ja asiakkuuden rakentumisesta. Kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 226, Helsinki: Helsingin yliopisto. Ylisassi, H GAS:n (goal attainment scaling ) käyttö ammatillisessa (työhön liittyvässä) kuntoutuksessa. Tutkimus- ja kehittämishanke Aslak -kuntoutuksessa. Verve Consulting. < Viitattu Kuntoutus

35 katsaus Aila Järvikoski Anne-Mari Arola Tiina Outila Kristiina Härkäpää Kompassi-projekti ammatillisella kuntoutuksella kohti työelämää Kompassi-projekti ja sen lähtökohdat Ammatillinen kuntoutus voi tutkimusten mukaan toimia sekä väylänä työelämään ja työhön että väylänä työkyvyttömyyseläkkeelle. Simo Mannila (1993) kuvasikin ammatillista kuntoutusta eräänlaisena seulontamekanismina, joka saattaa osan kuntoutujista takaisin työhön, mutta auttaa toisia päättämään työuransa yhteiskunnallisesti hyväksyttävin keinoin. Hänen tutkimuksensa kohdistui erityisesti pitkään työttöminä olleiden elämäntilanteisiin. Ammatillisen kuntoutuksen seulova piirre käy ilmi useissa kotimaisissa ja pohjoismaisissa seuranta- tai vaikuttavuustutkimuksissa. Esimerkiksi Kelan ammatilliseen kuntoutukseen osallistuvista siirtyy merkittävä osa eläkkeelle seurantajakson pidetessä (Lind ym., 2009; Suikkanen ym., 2010; ks. myös Lind ym. 2013). Myös useiden ruotsalaisten tutkimusten mukaan ammatilliseen kuntoutukseen osallistuneista huomattava osa siirtyy työkyvyttömyyseläkkeelle (esim. Ahlgren 2006). Tulos liittyy osin ammatillisen kuntoutuksen myöhäiseen käynnistämisajankohtaan, mutta myös yleisemmin kuntoutusjärjestelmän ja työmarkkinoiden toimintaan: terveysongelmaisilla ja osatyökyvyttömillä on Suomessa erityisiä vaikeuksia päästä takaisin työelämään (esim. OECD, 2008). Suomalaisten tutkimusten mukaan eläkeväylä korostuu erityisesti niillä, joiden kuntoutus ei jatku tutkimusten, selvittelyjen ja kokeilujen jälkeen: jotka usein todetaan niiden aikana työkyvyttömiksi. Esimerkiksi koulutukseen osallistuneilla työvoimaan kuuluneiden osuus yleensä kasvaa. Työhönvalmennukseen osallistuneilla Kelan ja työ- ja elinkeinotoimistojen asiakkailla työssäolo lisääntyi jonkin verran (Härkäpää ym. 2013a). Tuomala (2012) vastaavasti arvioi, että työeläkekuntoutukseen osallistuminen nosti ainakin jonkin verran työsuhteessa jatkamisen todennäköisyyttä. Kompassi-projekti oli Manner-Suomen ESRohjelmaan sisältynyt ja Lapin ELY-keskuksen rahoituspäätöksellä toteutunut ammatillisen kuntoutuksen projekti, joka toteutettiin vuosina Hallinnoivana organisaationa toimi Lapin yliopisto, ja hankkeen muut toteuttajatahot olivat Lapin sh-piirin kuntayhtymän kuntoutuspolikinikka, Lapin Kuntoutus Oy (entinen Invalidiliiton Lapin kuntoutuskeskus), Kuntoutussäätiö ja Rovaniemen kaupunki. Kaikki toteuttajatahot osallistuivat aktiivisesti projektin suunnitteluun ja toteutukseen. Hankkeen loppuraportti Työtä tavoittelemassa: ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena on saatavissa osoitteessa URN:ISBN: Projektin tavoitteena oli niiden henkilöiden työmarkkina-aseman parantaminen, joilla terveydelliset ja toimintakyvyn ongelmat ovat tavalla tai toisella haitanneet siirtymistä työmarkkinoille tai ammatilliseen koulutukseen. Projekti keskittyi kysymykseen, millä tavoin ja missä määrin on mahdollista kuntoutuksen ja tukitoimien avulla helpottaa siirtymiä työttömyydestä tai työkyvyttömyydestä työmarkkinoille tai koulutukseen, koulutuksesta työmarkkinoille tai palaamista sairauslomalta työhön. Projektissa lähestyttiin kysymystä kolmella tavalla, joiden oletettiin tukevan toistensa vaikutuksia. Ensimmäinen lähestymistapa oli asiakastyö. Projektin yhteistyökumppaneiden kautta projektiin ohjautui henkilöitä, jotka Kuntoutus

36 tarvitsivat tukea pystyäkseen siirtymään niin sanotusta passiivisesta työmarkkina-asemasta aktiiviseen, toisin sanoen työhön ja koulutukseen. Projektin käyttämiä keinoja olivat yhteinen tilannekartoitus ja sen pohjalta tehty toimintasuunnitelma, tuetun työllistymisen toimintamallin eri sovellukset, koulutussuunnittelu ja koulutuksen tuki sekä kuntoutuksen palveluohjaus. Osa hankkeen asiakkaista tarvitsi apua sosiaalisissa ja taloudellisissa asioissa, opastusta sosiaali- ja terveystoimen palvelujen käytössä tai ohjausta eläkemahdollisuuksien selvittelyihin. Toinen lähestymistapa oli esimieskoulutus, jonka tavoitteena oli lisätä esimiesten valmiuksia huomioida, ottaa puheeksi ja käsitellä työssä selviytymiseen ja työssä jaksamiseen liittyviä asioita työpaikalla. Koulutus suunnattiin sekä julkisen että yksityisen sektorin esimiehille. Kolmas lähestymistapa oli asiantuntijakoulutus, jonka tavoitteena oli lisätä Lapin alueella toimivien erilaista tukea tarvitsevien asiakkaiden parissa työskentelevien ammattilaisten osaamista ammatillista kuntoutusta koskevissa asioissa ja sitä koskevassa yhteistyössä. Asiantuntijakoulutukseen osallistui suuri joukko Lapin kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon, työ- ja elinkeinohallinnon, työhönvalmennuskeskusten, kuntoutuslaitosten ja yritysten työterveyshuollon edustajia. Seuraavassa tarkastellaan lyhyesti projektin asiakastyöhön liittyviä ratkaisuja. Kaksi ammatillisen kuntoutuksen toimintamuotoa Tuetun työllistymisen toimintamalli ja työhönvalmennus Heikossa työmarkkina-asemassa olevien palveluja koskevan selvityksen (Arnkil, Spangar & Jokinen, 2012) mukaan kaikissa tarkastelluissa maissa oli pyrkimyksenä, että sosiaali- ja terveyspolitiikka ja palvelut saataisiin paremmin tukemaan työelämään pääsyä, siellä pysymistä ja mahdollisimman hyvää kuntoutumista. Selkeä viesti oli myös, että parhaiten toimivia olivat sellaiset työelämäratkaisut, joissa pyritään mahdollisimman nopeasti järjestämään mahdollisimman normaali työsuhde normaaliin työelämään ja sitten eri tavoin tukemaan tämän työsuhteen toimivuutta ja vakiintumista. Tuettu työllistyminen (supported employment) on ammatillisen kuntoutuksen toimintamalli, jossa Arnkilin ym. (2012) mainitsemia periaatteita noudatetaan. Siinä lähtökohtana ei ole kuntoutujan työelämävalmiuksien ja taitojen kehittäminen mahdollista tulevaa työpaikkaa varten, vaan työllistyjälle pyritään luomaan mahdollisuus kehittää valmiuksiaan ja taitojaan työpaikalla, spesifisessä työssä, työtehtäviä suorittamalla. Työpaikan etsintä ja työn räätälöinti työllistyjän kannalta mahdollisimman sopivaksi on tällöin olennainen osa kuntoutusprosessia. Työhönvalmentaja tarjoaa tukeaan sekä työllistyvälle henkilölle että hänen työnantajalleen: tavoitteena on luoda olosuhteet, joissa työllistyvä henkilö pystyisi vastaamaan mahdollisimman täysipainoisesti niihin vaatimuksiin, jota työpaikalla kyseiselle työlle asetetaan. Se voi tarkoittaa olosuhteiden sovittamista, erilaisia fyysisen työympäristön muutoksia, työaikajärjestelyjä tai työtehtävien suunnittelua työllistyvälle henkilölle sopivaksi. Tuula Kukkosen (2009) mukaan yritysten kanssa tehtävässä yhteistyössä korostuvat räätälöintiin liittyvän osaamisen merkitys ja räätälöintiä tukevien palvelujen kehittämistarpeet, joilla voisi olla merkitystä paitsi vajaakuntoisten tai osatyökykyisten henkilöiden työllistämisen kannalta myös terveysongelmaisten henkilöiden työssä pysymisen kannalta. Tuetun työllistymisen mallissa työhönvalmentajan antama tuki työnantajalle vähentää sitä riskiä ja epävarmuutta, jota työnantaja voi tuntea ottaessaan työhön pitkään työttömänä tai työkyvyttömänä olleen henkilön. Valmentaja toimii ulkopuolisena yhteyshenkilönä, joka pitää yhteyttä työllistyneeseen henkilöön, usein myös työnantajaan, ja johon vastaavasti työnantaja tai työllistyvän henkilön esimies voi ottaa yhteyttä, jos työpaikalla syntyy ongelmia tai ristiriitoja. (Ks. Härkäpää, 2005.) Tuetun työllistymisen toimintamallissa korostetaan yleensä niin sanottua ripeää työllistymistä. Lähtökohtana on kuitenkin, että kuntoutuja on aidosti kiinnostunut työn aloittamisesta ja motivoitunut suunniteltuihin käytän- 36 Kuntoutus

37 töihin. Sen sijaan riittävä työkyky ei kuulu tuetun työllistymisen käsitteisiin. Yleensä lähdetään siitä, että hyvinkin vaikeasti vammainen tai vaikeita mielenterveysongelmia poteva henkilö voi työllistyä, jos hän on motivoitunut työhön ja pystytään löytämään hänelle sopiva työ. Tuetun työllistymisen vaikuttavuudesta on olemassa selvää näyttöä erityisesti asiakkailla, joilla on ollut vaikeita mielenterveysongelmia: tuetun työllistymisen vaikuttavuustulokset ovat useiden tutkimusten mukaan olleet tilastollisesti merkitsevästi paremmat kuin muilla toimintamalleilla saavutetut tulokset (esim. Crowther ym., 2001; Bond ym., 2008; Burns ym., 2007). Pääosassa vaikuttavuustutkimuksia on selvitetty etupäässä tuetun työllistymisen työllistymisvaikutuksia. Muutamien tutkimusten tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että tuetun työllistymisen hyvinvointivaikutukset - oireiden, elämänhallinnan, sosiaalisen toimintakyvyn tai sairaalahoitojen suhteen eivät ole huonommat kuin vertailuinterventioiden (Crowther ym., 2001). Tämä tarkoittaa, että huolimatta siitä, että määrätietoinen työhön tähtäävä toiminta ei näytä ainakaan lisäävän oireita tai heikentävän hyvinvointia. Ammatilliseen koulutukseen liittyvä tuki ja tuettu koulutus Ammatillisen kuntoutuksen keskeinen menetelmä on ollut ammatillinen koulutus. Hyvä koulutus on perinteisesti tarjonnut parhaat mahdollisuudet työmarkkina-aseman vakiintumiseen. Esimerkiksi koulutuksessa olleet työeläkekuntoutujat olivat keskimääräistä motivoituneempia kuntoutukseen (Härkäpää & Järvikoski, 2012) ja kokivat selvästi keskimääräistä useammin kuntoutuksensa edenneen hyvin. Koulutusta saaneiden kuntoutujien hakeutuminen uusiin tehtäviin ja ammatteihin oli kuitenkin selvästi pitempikestoisempi prosessi kuin muihin kuntoutustoimenpiteisiin osallistuneilla (Tuomala, 2012). Koulutus on usein vaativaa, ja myös niillä, jotka tavoittelevat työllistymistä koulutuksen kautta, on usein erilaisia tuen tarpeita. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on viime vuosina puhuttu paljon tuetusta koulutuksesta (supported education). Sillä on silloin tarkoitettu paitsi tukea sopivalle koulutusalalle pääsemisessä myös koulutuksen aikaista tukea opintojen päätökseen saattamiseksi. Suomessa opiskelijoiden erityistarpeita pyritään ottamaan huomioon henkilökohtaisia opetuksen järjestämistä koskevia suunnitelmia laadittaessa. Muun muassa psyykkisen tuen tarpeisiin ja oppimisvaikeuksia omaavien henkilöiden erityistarpeisiin on viime vuosina kiinnitetty huomiota (esim. Reiterä-Paajanen & Haapasalo 2010). Ulkomaisia tutkimuksia tarkastellessa selvimmin nousee esiin tuetun koulutuksen toimintamallien kehittäminen henkilöille, joilla mielenterveyden ongelmat haittaavat suoriutumista. Heidän vaikeutensa on toisinaan pyritty ottamaan huomioon yksinkertaisin keinoin, kuten antamalla lisäaikaa tenteissä, enemmän joustavuutta tehtävien palauttamisessa tai mahdollisuutta nauhoittaa luentoja tai seminaari-istuntoja. Usein heidän on katsottu tarvitsevan myös henkilökohtaista tukea opintosuorituksiin liittyvissä asioissa: stressin käsittelyssä, ratkaisujen teossa tai itseluottamuksen kehittymisessä. Tällaista tukea on järjestetty sekä yksilöllisenä ohjauksena että erilaisissa ryhmissä, joissa vertaistuki on usein merkittävä osatekijä. Rogers ym. (2010) ovat tehneet systemaattisen katsauksen mielenterveyskuntoutujien tuettua koulutusta koskevista tutkimuksista. He toteavat, että on alustavaa, mutta vielä riittämätöntä näyttöä, että tuetun koulutuksen ohjelmat parantavat mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden opintosuorituksia. Pääosa tutkimuksista perustuu kuitenkin lyhytaikaiseen seurantaan ja esimerkiksi jonkin yksittäisen kurssin suorittamiseen, joten pitkälle meneviä johtopäätöksiä ei vielä voida tehdä. Niiden perusteella nähdään kuitenkin, että vaikeatkaan mielenterveyden häiriöt eivät estä opiskelijaa suoriutumasta opinnoistaan tavanomaisissa, integroiduissa olosuhteissa. Suomessa opiskelun ja opiskelukyvyn tukemiseen tähdätään muun muassa Kelan kuntoutuspsykoterapiassa, jonka yhteydet sekä ammatinvalinnan ja urasuunnittelun ohjaukseen että itse opintoja koskevaan tukeen ja ohjaukseen vaatisivat vielä tiivistämistä (Härkäpää ym., 2013b). Kuntoutus

38 Kirjallisuudesta löytyy ainakin yksi kokeilu, jossa on yhdistetty tuetun työllistymisen ja tuetun koulutuksen ohjelmat samaan kokonaisuuteen. Silloin tuetun työllistymisen työhönvalmentaja on antanut apua myös opintojen suunnittelussa ja opiskelutaitojen kehittämisessä sekä avustanut tarpeen mukaan kontakteissa opettajiin. (Nuechterlein, 2008.) Myös koulutuksen jälkeisessä tilanteessa tarvitaan tukea työllistymiseen. Kompassi-projektin asiakastyöstä ja sen tuloksista Asiakastyö ja muutos asiakkaiden työmarkkina-asemassa Kompassi-projektin asiakkaat tulivat projektiin yleensä eri yhteistyöorganisaatioiden lähettäminä. Varsinaisesta asiakkuudesta sovittiin kuitenkin vasta, kun asiakkaan kanssa käydyssä keskustelussa oli todettu asiakkaan tavoitteiden ja projektin tarjoamien toimintamuotojen vastaavan riittävän hyvin toisiaan. Kaikkien projektiin lähetettyjen asiakkaiden kanssa ei asiakassuhdetta solmittu, vaan todettiin, että asiakkaan ensisijaiset tarpeet ja tavoitteet olivat sellaisia, että projekti ei voinut niihin vastata. Asiakkaita projektissa oli kaikkiaan 116. He olivat pääasiassa terveysongelmaisia tai osatyökykyisiä työnhakijoita tai kuntoutustuelta tai työkyvyttömyyseläkkeeltä paluuta työelämään yrittäviä; mukana oli myös muutama sairauslomalta työhön palaamista yrittävä. Asiakkaat tulivat projektiin myös monenlaisin odotuksin (Outila & Arola, 2013). Leimallista asiakaskunnalle oli kuitenkin pitkä työttömyys tai työvoiman ulkopuolella oleminen: 83 % kaikista asiakkaista oli ollut asiakkuuden alkaessa pidempään kuin vuoden poissa työstä. Projektin asiakastyö jakautui karkeasti kolmeen osaan (Arola & Sirviö, 2013). Projekti tarjosi ensinnäkin tuetun työllistymisen palveluita, joiden avulla pyrittiin määrätietoisesti työskentelemään työllistymistavoitetta kohti. Lähtökohtana projektia käynnistettäessä oli kuitenkin, että asiakastyö ei voisi perustua pelkästään tuetun työllistymisen (supported employment) toimintamallin käyttöön, vaan tavoitteena oli kehittää Lapin malli ammatillisen kuntoutuksen toteutukseen. Toiseksi projekti tarjosi asiakkaille tukea ammatillisten koulutustarpeiden arvioinnissa, koulutuksen suunnittelussa ja opiskelupaikan saamisessa. Koulutus oli joillakin puuttuvan ammatillisen koulutuksen hankkimista, toisilla osaamisen päivittämistä. Monella koulutusvaihe toteutui osittain työpaikalla tai yhdistyi työhön. Osatutkintoja voitiin suorittaa palkkatukityön yhteydessä. Muutamat asiakkaat olivat oppisopimuskoulutuksessa. Projektin tuki koulutuksen aloittavilla asiakkailla koski ensi sijassa alan valintaa ja koulutukseen pääsyä sekä työhönvalmentajan tukeen esimerkiksi koulutusta ja palkkatukea yhdistävissä ratkaisuissa. Kolmanneksi projekti tarjosi asiakkaille kuntoutuksen palveluohjausta esimerkiksi silloin, kun asiakkaalla oli sellaisia taloudellisia, sosiaalisia tai terveydellisiä ongelmia, joiden käsittely oli tarpeen ennen työllistymiseen tähtäävää työskentelyä (Juopperi ym., 2013). Palveluohjauksen avulla voitiin tukea asiakasta myös kuntoutumisprosessin myöhemmissä vaiheissa. Erilaisia palveluohjauksellisia tarpeita asiakkailla oli paljon, ja yhteistyöorganisaatioiden kanssa keskusteltiin paljon projektin palvelutarjonnasta ja asiakasvalinnan tarpeellisuudesta. Asiakkaiden kuntoutumis- tai työllistymisprosessit olivat monenlaiset (Arola ym., 2013). Projektin kuluessa oli työsuhteessa kaikkiaan 47 asiakasta (40 %). Heistä 20 oli tavanomaisessa ansiotyössä avoimilla työmarkkinoilla ja 27 palkkatukityössä. Ammatillisessa koulutuksessa oli asiakkaista 31 (27 %). Heistä kolme oli oppisopimuskoulutuksessa, ja viiden kohdalle löytyi toimiva ammatillisen koulutuksen ja palkkatukityön yhdistelmä. Erilaisia työkokeilu- ja työharjoittelujaksoja ja valmentavaa koulutusta käytettiin varsin paljon. Asiakkuuden päättyessä 26 % asiakkaista oli työssä ja 15 % koulutuksessa. Asiakkuuden aikana tapahtunut siirtymä passiivisesta työmarkkinatilanteesta aktiiviseen oli 30 prosenttiyksikköä. Selvää on, että tällaisten tulosten kokonaisarviointi on vaikeaa ilman vertailuryhmiä. Kun otetaan huomioon projektin asiakkaiden varsin monimuotoiset ja vaativat elämäntilanteet, ajankohtaan liittyvä taloudellinen ja yh- 38 Kuntoutus

39 teiskunnallinen epävarmuus sekä Lapin keskimääräistä heikompi työllisyystilanne, tulos voidaan katsoa varsin kohtuulliseksi. Karkeana vertailukohtana voidaan pitää Kelan työhönvalmennuksen vastaavia tuloksia (Härkäpää ym. 2013a), jossa rekisteritietoihin perustuvien tietojen mukaan työllisten tai opiskelijoiden määrä oli työhönvalmennuksen jälkeisen vuoden lopussa kasvanut kuudella prosenttiyksiköllä. Vertailu on sikäli mielekäs, että sekä Kompassin asiakkaiden että Kelan työhönvalmennukseen osallistuneiden keskimääräinen arvio työkyvystään (asteikolla 0 10) sijoittui luokkaan alentunut, toisin sanoen projektiin ohjautuneet asiakkaat olivat koetun työkykynsä suhteen samankaltaisessa tilanteessa kuin Kelan työhönvalmennukseen, erityisesti mielenterveyskuntoutujien työhönvalmennukseen osallistuneet. Työkokeilu, palkkatuki ja työolosuhteiden järjestelytuki osana tuettua työllistymistä Tuetussa työllistymisessä (supported employment) lähtöajatuksena on työllistyminen avoimille työmarkkinoille työhönvalmentajan tuen avulla; palkkatuki ei siihen kuulu. Suomalainen palkkatukityömalli voidaan kuitenkin liittää siihen tukemaan osaltaan siirtymistä avoimille työmarkkinoille, samaan tapaan kuin työkokeilu- tai työharjoittelujaksot. Kompassiprojektissa käytettiin melko paljon ei kuitenkaan systemaattisesti - sekä eri kuntoutusjärjestelmien järjestämää työkokeilua että myös palkkatukea auttamassa työn saamista. Oli kuitenkin työnantajia, jotka olivat halukkaita työllistämään ilman palkkatukea. Muodostuneista työsuhteista noin 40 % oli avointen työmarkkinoiden työsuhteita ja siis yli puolet perustui palkkatuen käyttöön. Terävän ym. (2011) mukaan palkkatuella työllistetään usein ilman, että työnantajalla olisi aikomusta työllistää pysyvään suhteeseen myöhemmin; palkkatukijaksot johtavat siten toivottua harvemmin pysyviin työsuhteisiin. Tämän vuoksi projektissa pyrittiin huolehtimaan siitä, että palkkatukijaksot olisivat riittävän pitkiä. Oletettiin, että tällöin työntekijällä olisi mahdollisuus myös oppia ja kehittyä työsuhteessa, toisin sanoen hankkia niitä valmiuksia, joita pysyvämmän työpaikan saaminen samassa tai toisessa työpaikassa mahdollisesti edellyttää. Tavoitteena oli myös, että työhönvalmentajan antama tuki auttaisi asiakasta hyödyntämään palkkatukijaksonsa paremmin ja lisäisi pysyvään työsuhteeseen työllistymisen mahdollisuuksia. Sitä, missä määrin tällaisiin vaikutuksiin päästiin, ei ole mahdollista arvioida hankkeen toiminta-ajan puitteissa. Suomessa käytetään työolosuhteiden järjestelytukea vaikeasti työllistyvien henkilöiden työllistämisen tukena erittäin vähän, vaikka sitä voidaan käyttää sekä fyysisten työolojen edellyttämiin muutoksiin että myös toisen henkilön antamaan tukeen. Kompassi-projektissa työolosuhteiden järjestelytukea käytettiin muun muassa tukemaan toisen työntekijän toimesta toteutettua huolellista työhön perehdyttämistä, jota ei tiettävästi ollut Lapin alueella aikaisemmin lainkaan käytetty. Työnantajanäkökulma Yhteistyötä asiakkaiden työllistymisessä tehtiin sekä yksityisen, kolmannen ja julkisen sektorin työpaikkojen kanssa. Jukka Karhun (2013) pienimuotoinen tutkimus valottaa kiinnostavalla tavalla työnantajien kokemuksia. Tutkimus perustuu seitsemän työnantajan haastatteluihin, joten yleistyksiä haastattelujen perusteella ei juuri voida tehdä. Tässäkin, kuten monessa aikaisemmassa projektissa, kävi ilmi, että moni työnantaja tuntee huonosti työ- ja elinkeinohallinnon tarjoamia tukimahdollisuuksia eikä siten osaa ottaa niitä huomioon työllistämistä harkitessaan. Erityisen vähän oli tietoa työolosuhteiden järjestelytuesta. Toiset työnantajat pitivät palkkatukeen liittyvää paperityötä liian hankalana. Haastatellut työnantajat kertoivat ottavansa mielellään vastaan työhönvalmentajan antaman tuen työkokeilu- tai -harjoittelujakson aikana tai varsinaisessa työllistämisvaiheessa. He kokivat sen hyödylliseksi, ja moni haastatelluista totesikin, että tällaisesta työhönvalmentajan aktiiviseen tukeen perustuvasta tuetusta työllistymisestä tulisi tehdä pysyvä käytäntö. Projektin kokemukset osoittavat, että aktiivi- Kuntoutus

40 nen yhteistyö työnantajien kanssa voi luoda mahdollisuuksia vaikeankin elämänhistorian omaavan henkilön työllistymiseen. Joku totesikin, että ei ilman projektin antamaa taustatukea olisi ryhtynyt työllistämään pitkään työvoiman ulkopuolella ollutta työnhakijaa. Mallin etuja korostettiin verraten sitä muun muassa työhallinnon työharjoitteluun tai tukityöllistämiseen, joissa ongelmaksi nähtiin yhteyshenkilön vaikea tavoitettavuus ja seurannan puute. Asiakastyön kolme työnjakomallia Projektin asiakastyötä tehtiin kolmen kuntoutussuunnittelijan voimin, ja kaiken asiakastyön lähtökohdaksi otettiin asiakkaan tavoitteet, toiveet ja tarpeet. Projektin kuluessa kokeiltiin kolmea työjakomallia, koska haluttiin saada kokemuksellista tietoa siitä, millaisia etuja ja ongelmia erilaisissa toteutustavoissa oli (Arola & Sirviö, 2013). Ensimmäinen malli oli henkilökohtaisen tukihenkilön malli. Siinä kullakin asiakkaalla oli oma tukihenkilö, kuntoutussuunnittelija, kuntoutusprosessin kaikissa vaiheissa: aluksi asiakkaan tavoitteita ja tarpeita selviteltäessä, sen jälkeen toimintasuunnitelmaa rakennettaessa ja lopuksi suunnitelman toteutusvaiheessa aina työt etsintään ja työssä tukemiseen saakka. Toinen kokeiltu malli oli parityöskentelymalli. Siinä kullakin asiakkaalla oli kaksi ohjaajaa, joista toinen vastasi niin sanotusta kuntoutuksen palveluohjaukseen liittyvistä kysymyksistä ja toinen työllistymiseen ja ammatilliseen koulutukseen tähtäävästä toiminnasta. Kolmas malli oli yhteistoiminnallinen malli, joka perustui kuntoutussuunnittelijoiden pidemmälle eriytyneeseen työnjakoon. Siinä yksi kuntoutussuunnittelijoista toimi palveluohjauksen tehtävissä, toinen työhön ja koulutukseen valmentajana ja kolmas keskittyi työnetsintään. Tämä malli painotti hyvää yhteistyötä kuntoutussuunnittelijoiden välillä. Asiakastyössä lähdettiin siis liikkeelle eriytymättömästä työnjaosta, jossa painotettiin kuntoutusprosessin aikaista luottamuksellista yhteistyötä asiakkaan ja omaohjaajan välillä. Henkilökohtaisia valmentajia käytetään nykyään monella muullakin sektorilla kuin huippuurheilussa ja kuntoutuksen alueella. Tällä mallilla on selvät hyvät puolensa: siinä opitaan tuntemaan kumppanin vahvuudet ja heikkoudet, ja siten suunnittelemaan seuraavat vaiheet aina edellisten pohjalta. Vähitellen siirryttiin kuitenkin eriytyneempään työnjakoon, jonka avulla pyrittiin varmistamaan, että työllistymistavoitteisella työskentelyllä olisi riittävän näkyvä asema asiakastyössä: pyrittiin pitämään työ toiminnan fokuksena unohtamatta kuitenkaan asiakkaan muita palvelutarpeita. Kolmannessa vaiheessa haluttiin vielä korostaa työn etsinnän roolia ammatillisessa kuntoutuksessa, jolloin yksi kuntoutussuunnittelija sai vastuulleen selvittää työmahdollisuuksia sekä yksityisen, kolmannen sektorin että julkisen sektorin työpaikoilla. Asiakkuuden päättyessä 49 % projektissa viimeksi aloittaneesta kolmanneksesta oli työssä tai koulutuksessa projektin päättyessä, kun vastaava osuus ensimmäisillä asiakkailla oli 33 %. Eroon voivat luonnollisesti vaikuttaa monenlaiset, myös esimerkiksi asiakasvalintaan liittyvät tekijät. Niiden asiakkaiden osuus, jotka olivat olleet projektiin tullessaan yli kaksi vuotta työelämän ulkopuolella, oli alkuvaiheen asiakkailla hieman loppuvaiheen asiakkaita suurempi, mutta toisaalta koettu työkyky oli heillä jonkin verran parempi kuin viimeisellä kolmanneksella. Projektin työntekijöiden kokemus oli, että projektin loppuvaiheessa käytetty palveluohjaajan, työhönvalmentajan ja työnetsijän yhteistyömalli toimi parhaiten pitkään työelämän ulkopuolella olleiden ja terveysongelmaisten asiakkaiden kuntoutuksessa. Tällaisessa mallissa on mahdollista suunnata palvelu asiakkaan tarpeiden mukaan ja samalla huolehtia siitä, että perustavoite, työelämään siirtyminen, pysyy toiminnan keskiössä. Kun asiakkaiden monimuotoisten palvelutarpeiden selvittely ja järjestäminen on palveluohjaajan tehtävänä, työskentely työhönvalmentajan kanssa voidaan selvästi rajata asiakkaan työllistymistä tukevaan toimintaan: valmentavaan toimintaan, sopivien työpaikkojen tutkailuun, työssä tukemiseen ja yhteistyöhön työpaikan kanssa. Työnetsijän tehtävänä tässä mallissa oli työnantajasuhteiden luominen ja sopivien töiden etsiminen ja räätälöinti. Tällainen työn- 40 Kuntoutus

41 jako vastaa ehkä parhaiten myös niitä periaatteita, joita kansainvälisissä, tutkimusnäyttöön perustuvissa tuetun työllistymisen laatukriteereissä on korostettu. Lopuksi Tuetun työllistymisen ja oppimisen toimintamallia on perinteisesti sovellettu erityisesti mielenterveyskuntoutujien (esim. Valkonen & Harju, 2005) tai kehitysvammaisten henkilöiden (esim. Pirttimaa, 2003) työllistymiseen. Kompassi-projektissa sovelletussa muodossa se soveltuu hyvin myös muiden asiakasryhmien palvelumuodoksi (ks. myös Härkäpää & Peltola, 2005). Myös pitkään työelämän ulkopuolella olevat pystyivät käyttämään palvelua hyväkseen. Selvimmin hyvien tulosten saavuttamista vaikeutti asiakkaan itse ilmaisema tavoitteiden ambivalenssi, erityisesti eläkeorientaatio, ja siihen liittyen heikko motivaatio työllistymiseen. Vähäistä motivaatiota ei kuitenkaan voitu tulkita yksilön ominaisuudeksi, vaan se oli sitoutunut työmarkkinoiden tarjoamiin vähäisiin mahdollisuuksiin. Tällaisetkaan asiat eivät muodostuneet ehdottomaksi esteeksi työhön tai koulutukseen menoon, mutta merkitsivät yleensä pidempää valmistautumisaikaa. Tuetun työllistymisen toimintamallissa on kuitenkin sama ongelma kuin muussakin ammatillisessa kuntoutuksessa: toimintamalli ei varsinaisesti lisää työpaikkoja. Se soveltuu erityisen hyvin tilanteisiin, joissa yrityksillä tai julkisilla työpaikoilla on mahdollisuuksia työllistää ja sellaisia työvoimatarpeita, joita paikkaamaan ei ole vielä hankittu työntekijöitä. On selvää, että jos työllisyystilanne on heikko eikä työllistämismahdollisuuksia ylimalkaan katsota olevan, toimintamallin rajat tulevat vastaan. Lapissa työllisyystilanne alkoi projektin käynnistämisen aikoihin kehittyä huonompaan suuntaan. Tällaisessa tilanteessa tarvittaisiin tuetun työllistymisen toimintamallin rinnalla muun muassa sellaista sosiaalista yritystoimintaa, joka luo aidosti lisää työpaikkoja alueelle. Tämä edellyttäisi Grönbergin ja Kostilaisen (2012) mukaan muun muassa lainsäädännöllisiä muutoksia, jotka koskisivat erityisesti osatyökykyisten ja pitkäaikaisyöttömien mahdollisuuksia työntekoon, työhönvalmennukseen ja koulutukseen, sekä työvalmennuksen saatavuuden ja resurssien lisäämistä. Terveysongelmaisten ja osatyökykyisten työelämämahdollisuuksia parantavia toimenpiteitä ollaan parhaillaan suunnittelemassa (Osatyökykyiset, 2013). Aila Järvikoski, kuntoutustieteen professori emerita, Lapin yliopisto YTM Anne-Mari Arola oli Kompassi-projektin projektipäällikkö YTM Tiina Outila oli Kompassi-projektin projektikoordinaattori Kristiina Härkäpää, kuntoutustieteen professori, Lapin yliopisto Lähteet Ahlgren Å (2006) Vocational rehabilitation, work resumption and disability pension. A register-study of cases granted vocational rehabilitation by social insurance offices in a Swedish county. Stockholm: Dept of Public Health Sciences, Karolinska Institutet. Arnkil R, Spangar T & Jokinen E (2012) Selvitys heikossa työmarkkina-asemassa olevien palveluista Pohjoismaissa, Iso-Britanniassa, Saksassa ja Ranskassa. Työ ja yrittäjyys. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja 10/2012. Helsinki: Työ- ja elinkeinoministeriö. Arola A-M, Härkäpää K & Järvikoski A (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassi-projekti, Arola A-M & Sirviö J (2013) Kompassi-projektin toimintamallin lähtökohdat ja muotoutumisen vaiheet. Teoksessa: Arola A-M ym (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassiprojekti, Arola A-M, Outila T. Härkäpää K & Järvikoski A (2013) Muuttuivatko asiakkaiden elämäntilanteet ammatillisen kuntoutusprosessin aikana? Teoksessa: Arola A-M ym (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassi-projekti, Bond G, Drake RE & Becker DR (2008) An update of randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal 31(4): Burns T, Catty J, Becker T et al (2007) The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomized controlled trial. Lan- Kuntoutus

42 cet 370: Crowther R, Marshall M, Bond GR & Huxley P (2001) Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No. CD DOI: / CD Grönberg V & Kostilainen H (2012) Sosiaalisten yritysten tial ja tulevaisuus. Yhteinen yritys -hankkeen loppuraportti. Työ ja yrittäjyys 12. Helsinki: Työ- ja elinkeinoministeriö. Härkäpää K (2005) Tuetun työllistymisen periaatteet ja tuloksellisuus. Teoksessa: Härkäpää K & Peltola U (toim) Maahanmuuttajien tuetun työllistymisen tukeminen ja kuntoutusluotsaus. Majakka-Beacon -hankkeen loppuraportti. Työselosteita 29. Helsinki: Kuntoutussäätiö, Härkäpää K, Harkko J & Lehikoinen T (2013a) Työhönvalmennus ja sen kehittämistarpeet. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 128. Helsinki: Kela. ( hdl.handle.net/10138/42487) Härkäpää K, Junttila O, Järvikoski A & Lindfors O (2013b) Changes in studying abilities as perceived by students attending psychotherapy. British Journal of Guidance and Counselling. (DOI: / ). Härkäpää K & Järvikoski A (2012) Mikä motivoi työeläkekuntoutukseen? Teoksessa: Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A (toim) Toimiiko työeläkekuntoutus? Tutkimuksia 01/2012. Helsinki: Eläketurvakeskus, Härkäpää K & Peltola U (toim.) (2005) Maahanmuuttajien työllistymisen tukeminen ja kuntoutusluotsaus. Kuntoutussäätiön työselosteita 29/2005. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Juopperi T, Arola A-M & Sirviö J (2013) Palveluohjaus osana ammatillisen kuntoutuksen projektia. Teoksessa: Arola A-M ym (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassi-projekti, Karhu J (2013) Vajaakuntoisten henkilöiden työllistäminen ja tuetun työllistymisen merkitys työnantajien näkökulmasta. Teoksessa: Arola A-M ym (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassi-projekti, Kukkonen T (2009) Vastuun uusjako. Vajaakuntoisten työkyky ja työllistyminen yrityksen näkökulmasta. Yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja 102. Joensuu: Joensuun yliopisto. Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I & Halonen J-P (2009) Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneet. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 105. Helsinki: Kela. Lind J, Toikka T, Heino P & Autti-Rämö I (2013) Aslak- ja Tyk-kuntoutujien työuran jatkuminen rekisteritietojen perusteella. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita. Helsinki: Kela. Mannila S (1993) Työhistoria ja syrjäytyminen. Vaikeasti työllistyvien terveysongelmaisten elämänkulusta. Tutkimuksia 41/1993. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Nuechterlein KH, Subotnik KL, Turner LR, Ventura J, Becker DR & Drake RE (2008) Individual placement and support for individuals with recent-onset schizophrenia: Integrating supported education and supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal 31(4): OECD (2008) Sickness, disability and work: Breaking the barriers. Vol. 3: Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. Paris: OECD. Osatyökykyiset työssä ohjelma. Osatyökykyisten työllistymistä edistävien säädösmuutostarpeiden ja palvelujen arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:37. Helsinki. Outila T & Arola A-M (2013) Millaisista tilanteista ammatillisen kuntoutuksen projektiin? Teoksessa: Arola A-M ym (toim) (2013) Työtä tavoittelemassa. Ammatillisen kuntoutuksen projekti tarkastelun kohteena. Lapin yliopisto & Kompassi-projekti, Pirttimaa R (2003) Tuetun työllistymisen alkuvaiheet ja kehittyminen Suomessa. Helsinki: Helsingin yliopisto. Reiterä-Paajanen U & Haapasalo S (2010) Oppimisvalmennus aikuisten oppimisvaikeuksien kuntoutusmuotona. Helsinki: Kuntoutussäätiö. Rogers ES, Kash-MacDonald M, Bruker D & Maru M (2010) Systematic review of supported education literature, Boston: Boston University, Center for Psychietric Rehabilitation. ( ) Suikkanen A, Lindh J & Linnakangas R (2010) Ammatillisen kuntoutuksen kautta työkyvyttömyyseläkkeelle? Kelan vajaakuntoisten ammatillisessa kuntoutuksessa olleiden henkilöiden asema työmarkkinoilla vuosina Kuntoutus 33(4): Terävä E, Virtanen P, Uusikylä P & Köppä L (2011) Vaikeasti työllistyvien tilannetta ja palveluita selvittävä tutkimus. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 23/2011. Helsinki: Edita. Tuomala J (2012) Vaikuttaako työeläkekuntoutus työssä jatkamiseen? Teoksessa: Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A (toim) Toimiiko työeläkekuntoutus? Tutkimuksia 01/2012. Helsinki: Eläketurvakeskus, Valkonen J & Harju S (2005) Ihmisen arvoinen diili. Tuetun työllistymisen hankkeen toimeenpano ja tulokset. Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 73/ Kuntoutus

43 Kuntoutussäätiö kouluttaa 2014 Valtakunnalliset kuntoutuspäivät Työkykyasioiden puheeksiottovalmennus Mitä tehdä ajelehtivan nuoren kanssa? 8.5. Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät Oikea-aikaisesti kuntoutukseen 2.9. Mitä eläkehylkäyksen jälkeen? 9.9. Motivoinnin työvälineet Kuntoutuksen tiekartta Psyykkisen työkyvyn arviointi Kuntoutus

44 KATSAUS Irina Katajisto-Korhonen Riikka Vyyryläinen Oman elämän valokuva The Photo-Instrument -menetelmän soveltaminen suomalaiseen toimintaterapiaryhmään Tausta Suomalaiset toimintaterapeutit käyttävät valokuvaa terapeuttisena välineenä muun muassa pitkäaikaisten mielenterveyskuntoutujien terapiassa. Valokuvaterapiasta ja valokuvan terapeuttisesta käytöstä psykoterapian näkökulmasta on saatavilla tutkimustuloksia. Toimintaterapian viitekehyksestä valokuvan käytöstä ei ole kuitenkaan löydettävissä laadukkaita suomalaisia tutkimustuloksia. Tässä katsauksessa esitellään pienimuotoinen laadullinen tutkimus Photo-Instrumentin käytöstä suomalaisessa hoitokotiympäristössä. Photo-Instrument on toimintakäsikirja terapeuttisen valokuvaryhmäkokonaisuuden toteuttamiseen. Photo-Instrument -menetelmä ei vaadi erillistä koulutusta, vaan kuka tahansa voi siihen perehtyä toimintakäsikirjan avulla. Ryhmäkokonaisuus koostuu kahdesta kahdeksan kerran tapaamissarjasta. Niiden aikana asiakkaat ottavat omalla ajallaan valokuvia, joita käsitellään ohjatusti ryhmätapaamisissa. Ryhmässä tulee olla kaksi ohjaajaa. Ohjaajina ovat toimineet toimintaterapeutit ja sairaanhoitajat. Menetelmän on kehittänyt hollantilainen filosofian tohtori, sairaanhoitaja Jan Sitvast. Photo-instrumentin ensimmäisessä ryhmäkokonaisuudessa osallistujat saavat kertakäyttökamerat ja tehtävänannon ottaa viikon ajan valokuvia asioista, jotka ovat heille tärkeitä ja arvokkaita. Valokuvien kohteena voi olla ihmisiä, asioita, eläimiä, harrastuksia tai paikkoja. Valokuvat kehitetään ohjaajien toimesta. Seuraavien ryhmätapaamisten aikana kuvia jatkokäsitellään keskustellen. Ohjaajat myös haastattelevat ryhmäläisiä manuaalin määrittelemän haastattelulomakkeen avulla. Haastattelun pohjalta ryhmäläiset saavat tulosteet, joista he pystyvät muodostamaan valitsemiensa valokuvien rinnalle valokuvatarinan. Ensimmäinen ryhmäkokonaisuus päättyy ryhmäläisten järjestämään näyttelyyn. (Sitvast 2011, ) Toimintakäsikirjan mukaisesti toisella kahdeksan ryhmäkerran kierroksella osallistujat saavat jälleen kertakäyttökamerat ja uuden tehtävänannon. Tehtävänanto keskittyy nyt lähitulevaisuuteen: osallistujien tulee ottaa valokuvia asioista, joiden he toivovat toteutuvan tulevaisuudessa. Valokuvauksessa huomioidaan myös asiat, joiden tulee tapahtua kunkin toiveen toteutumiseksi. Toinenkin ryhmäkokonaisuus päättyy näyttelyyn. Toisen ryhmäkokonaisuuden tehtävänanto on vaikeampi ja se vaatii osallistujilta enemmän mielikuvitusta. Tehtävänantoa voidaan porrastaa niille ryhmäläisille, jotka eivät uskalla ajatella nykyhetkeä pidemmälle: tällöin heidän tulee miettiä, miten nykyhetken hyvät asiat säilyisivät heidän elämässään ja mistä asioista tulisi mahdollisesti päästä eroon. (Sitvast 2011, ) Photo-Instrumentin käyttöä on aiemmin tutkittu hollantilaisessa viitekehyksessä. Tutkimuksen tavoite oli tutkia hermeneuttisen valokuvaintervention vaikutusta mielenterveyskuntoutujiin. Tutkimuksen kohteena oli erityisesti merkityksellisyyden lisääminen Photo-Instrument -menetelmän avulla. Tutkimusmenetelmä oli laadullinen tapaustutki- 44 Kuntoutus

45 mus. Sitvastin esittelemän tutkimuksen otoksena oli yksi asiakas, joka oli osallistunut Photo-Instrument -valokuvaryhmään. Tutkimuksen perusteella on viitettä siitä, että Photo- Instrument tukee ryhmään osallistuneen asiakkaan elämän positiivisten merkitysten löytämistä ja identiteetin kasvua. Ohjaajien havaintojen mukaan menetelmä myös tuki asiakkaan elämäntarinan kerrontaa. Menetelmän käyttöä kuvattiin helpoksi: se ei tutkimuksen mukaan vaatinut ohjaajilta kuin keskustelutaitoa, jolla tuettiin asiakkaan tarinankerrontaa. (Sitvast ja Abma 2012, 177.) Mielekäs ja merkityksellinen toiminta Toiminnan mielekkyys toteutuu, kun henkilö kokee olevansa hyvä jossain hänelle merkityksellisessä toiminnassa. Tämän onnistumisen tunteen kautta henkilö tunnistaa omia vahvuuksiaan ja voimavarojaan sekä kokee pystyvänsä vaikuttamaan omaan elämäänsä. (Kielhofner 2002, 35.) Toimintaterapiassa asiakkaan ja toimintaterapeutin vuorovaikutussuhteen tavoitteena on edistää toimintakykyä asiakkaalle merkityksellisillä elämänalueilla. Terapiassa asiakasta tuetaan kehittämään niitä valmiuksia ja taitoja, joita hän tarvitsee omassa arjessaan. (Toimintaterapeuttien ammattieettiset ohjeet 2011.) Ryhmämuotoinen toimintaterapia Ryhmämuotoisen terapian käyttöä pitkään sairastaneilla mielenterveyskuntoutujilla voidaan perustella teoreettisilla tutkimustuloksilla, asiakasryhmän tarpeilla ja käytännön kokemuksella. Tällaisessa vaikeassa elämäntilanteessa olevalle asiakkaalle saattaa olla merkityksellistä kokea kuuluvansa johonkin ryhmään. (Hautala ym. 2011, ) Pitkäaikainen sairaus saattaa vaikuttaa sosiaalisiin taitoihin siten, että asiakas syrjäytyy sosiaalisista ryhmistä ja kokee sairauden leimaavana. Pitkäaikaissairailla hoitokotiympäristössä asuvilla asiakkailla saattaa myös olla riski syrjäytyä ja laitostua oman ympäristönsä sosiaalisten kontaktien puuttumisen vuoksi. (Dudley ym. 2002, ) Sosiaalisten taitojen kehittyminen on olennainen tavoite toimintaterapiaryhmissä. Ryhmässä on turvallista harjoitella sosiaalisia tilanteita ja taitoja. Asiakas saattaa kokea ryhmätilanteissa onnistumisen itsetuntoa kohottavana. (Hautala ym. 2011, 168.) Valokuvan käyttö terapiainterventiona Valokuva on viestinnän väline, joka ei vaadi teknistä tai taiteellista osaamista. Olennaista on luottamuksellinen vuorovaikutus. (Halkola 2009, ) Ryhmämuotoisessa terapiassa käytettyinä kuvat mahdollistavat monien henkilöiden yhtäaikaisen yksilötyöskentelyn. Kuvien avulla ryhmän yksittäiset jäsenet voivat työstää erilaisia ajatuksia ja tunteita samanaikaisesti. Vuorovaikutus kuvan kanssa on perusluonteeltaan sanatonta. Vuorovaikutus voi olla myös toiminnallista ja tekemisen kautta päästään mielikuvien, aistimusten, tunteiden tai muistojen äärelle. Terapian taloudellisia resursseja ajatellen muun muassa kuvien jatkotyöstäminen ja uusien kuvien ottaminen voi olla mielekästä tehdä tapaamisten välillä. (Hentinen 2009, ) Valokuvien äärellä on usein helppo puhua ja muistella vaikeitakin tapahtumia. Tunteiden ilmaiseminen ja tunteiden säätely turvallisessa ilmapiirissä auttaa asiakkaan itseymmärryksen kehittymistä. Valokuvaterapiassa valokuva tai valokuvaus on ilmaisuväline, joka mahdollistaa sellaistenkin asioiden kuvaamisen, joille ei ole olemassa sanoja tai joiden merkitykset ovat vasta muotoutumassa. (Halkola 2009, ) Valokuvan ja valokuvaterapian käyttö sopii erityisesti sopeutumisvaiheeseen ja uudelleen suuntautumisen vaiheeseen. (Halkola 2009, 118.) Voimauttava valokuva Miina Savolaisen kehittämässä Voimauttavassa valokuvauksessa valokuvaa ja valokuvaamista käytetään välineinä vuorovaikutussuhteiden parantamiseen, hajanaisten, tunnepitoisten ja abstraktien asioiden selkiyttämiseen, voimavarojen vahvistamiseen ja oman minä- tai yhteisön toiminnan reflektointiin ja kehittämiseen. Savolaisen mukaan voimautumisprosessi on ihmisestä itsestään lähtöisin oleva tapahtuma. Va- Kuntoutus

46 lokuvan todentuntuisuus on keskeinen osa sen vaikuttavuutta. Valokuva voi auttaa nostamaan käsiteltäviksi ja nimettäväksi elämän moninaisuudesta teemoja, jotka ovat yksilön kasvulle ajankohtaisia. Arjen teemojen tavoitteellinen valokuvaaminen voi merkitä sekä elämän ajankohtaisten, voimavaroja syövien asioiden työstämistä että voimaa ja iloa tuovien asioiden vahvistamista valokuvaamalla. On tärkeää valokuvata juuri sitä teemaa, joka tuntuu merkitykselliseltä. Luova prosessi edellyttää myös epävarmuuden tilan ja epäonnistumisen mahdollisuuden sietämistä. Valokuva tarjoaa lähes rajattomat mahdollisuudet asiakkaan voimauttavaan kohtaamiseen. Asiakastyön keskeisiä teemoja voimauttavassa ja kuntouttavassa työssä ja ennaltaehkäisevässä mielenterveystyössä ovat eheyttäminen, tunnetason herättäminen sekä hyvän näkyväksi tekeminen. (Savolainen 2009, 211, 214, 222, 223.) Tutkimuksen tavoite ja eteneminen Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Photo-Instrumentin käytön hyötyä pitkäaikaisilla mielenterveyskuntoutujilla. Tutkijoiden ennakko-oletuksena oli, että menetelmän käyttö tukee kuntoutuksen tavoitteita ja on asiakkaille mielekäs terapiamuoto. Tutkimuskysymys oli: Miten Photo-Instrumentin määrittelemät tavoitteet eli 1) merkityksen ja mielekkyyden löytäminen, 2) voimaantuminen, 3) traumaattisten kokemusten käsittely, 4) sosiaalisten taitojen kehittyminen ovat saavutettavissa suomalaisen hoitokodin asukkaiden suljetussa toimintaterapiaryhmässä? Kyseessä on laadullinen tutkimus, joten tuloksia ei voida kuvata pelkillä numerotiedoilla kuten määrällisessä tutkimuksessa. Tulokset esitetään usein teemoittelun avulla. Niihin liitetään suoria lainauksia aineistosta, jotta lukija voi muodostaa käsityksen aineiston laadusta ja analyysin osuvuudesta. (Kvale 1996.) Tärkeää on pohtia mahdollisia ennakkoasenteita tutkimuskysymykseen ja niiden muuttumista tutkimuksen aikana. Tuloksia verrataan olemassa olevassa kirjallisuudessa esitettyihin tuloksiin. Vaikka laadullisen tutkimuksen tuloksia ei voida suoraan yleistää, on yleistäminen kuitenkin jossain määrin mahdollista, jos viitekehys on sama, muissa tutkimuksissa on saatu samansuuntaisia tuloksia ja tulokset ovat sopusoinnussa aiemmin esitetyn teorian kanssa. (Green 1999.) Tutkimusympäristö Tutkimusympäristönä oli mielenterveyskuntoutujien hoitokoti, joka tarjoaa ympärivuorokautista palveluasumista. Asukkaita ohjataan ja avustetaan säännöllisesti arjen toiminnoissa ja elämänhallinnassa. Asukkailla on hoitokodissa mahdollisuus osallistua kuntoutumista ja toimintakykyä edistävään toimintaan. Kuntoutussuunnitelma ohjaa kuntoutumista; siinä määritellään suunnitelma, jossa määritellään tavoitteita ja keinoja kuntoutujan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen selviytymisen edistämiseksi. Toimintaterapeutin toimenkuvaan hoitokodissa kuuluu muun muassa ryhmien ohjaaminen, yksilöllinen toimintaterapia, toimintakyvyn arvioinnit, yhteisten tapahtumien suunnittelu ja organisointi. Hoitokodissa toteutuneesta ryhmästä käytettiin nimeä Valokuvaryhmä: Oman elämän valokuva. Ryhmään osallistui kuusi hoitokodin asukasta, ja tapaamisia oli loppuarvioinnit mukaan lukien kymmenen ajanjaksolla Ryhmän ohjaajina toimivat molemmat hoitokodin toimintaterapeutit. Varsinaiset kahdeksan ryhmäkertaa toteutuivat Photo-Instrument -toimintakäsikirjan mukaisesti. Ryhmän tavoitteet olivat hallinnantunteen kokeminen omasta elämästä ja toiminnasta (voimaantuminen), oman elämän merkityksellisyyden ja arvokkuuden kokeminen, mielekkyyden tunteiden kokeminen, traumaattisten kokemusten käsittely kuvien avulla ja sosiaalisten taitojen kehittyminen. Molemmat hoitokodin toimintaterapeutit osallistuivat tutkimuksen tekoon ja ryhmän ohjaamiseen. Hoitokodissa toteutettiin vain Photo-Instrumentin ensimmäinen osio. Ohjaajat arvioivat ensimmäisen osion perusteella toisen osion olevan liian haasteellinen kyseessä oleville ryhmäläisille. 46 Kuntoutus

47 Hankkeeseen osallistujat Sitvastin mukaan ihanteellinen valokuvaryhmän koko on kuusi, minimissään neljä ja maksimissaan kahdeksan. Mukaan pääsyn kriteerejä ovat, että osallistujat eivät ole enää keskellä psyykkistä kriisiä, ja ovat jättäneet taakseen toipumisen ensivaiheen: vihan, kieltämisen ja mahdollisen hoidon vastustamisen. Valokuvaryhmään pääsemiseksi asiakkaiden psyykkiset oireet voivat olla yhä läsnä, mutta ne eivät saa hallita käyttäytymistä. Asiakkaiden tulee olla kykeneväisiä pohtimaan oman elämänsä jatkumista sairaudesta huolimatta. Poissulkukriteeri on akuutti psykoosi, koska tämä voi vaikeuttaa kommunikaatiota ja ryhmän vuorovaikutusta. Lisäksi on huomioitava, että asiakkaat joilla on vakava masennus hyötyvät terapiasta parhaiten, kun ryhmä on muodostunut henkilöistä joilla on vaihteleva tausta ja psyykkinen mielentila. (Sitvast 2011, ) Oman elämän valokuva -ryhmään valittujen asukkaiden tuli olla motivoituneita ja kykeneviä sitoutumaan viikoittaisiin ryhmätapaamisiin ja itsenäiseen työskentelyyn tapaamisten välillä. Ryhmän tuli myös tukea asiakkaiden kuntoutussuunnitelmassa määriteltyjä henkilökohtaisia kuntoutumisen tavoitteita. Ryhmään soveltuville asiakkaille lähetettiin esite, jonka avulla he saivat tutustua ryhmän tavoitteisiin ja menetelmiin sekä ilmaista kirjallisesti halukkuutensa osallistua ryhmään. Tutkijat olivat hoitokodissa työskenteleviä ja asiakkaille tuttuja toimintaterapeutteja. Tämä olemassa oleva yhteistyösuhde saattoi vaikuttaa asiakkaiden osallistumispäätökseen. Tämän vuoksi kirjallisen esitteen lähettäminen valmiiksi määriteltyjen kriteerien perusteella oli mielekästä ja asiakkailla oli mahdollisuus kieltäytyä ryhmästä kirjallisesti tai omahoitajien kautta. Osallistuminen ryhmään oli vapaaehtoista. Lopulliset ryhmäläiset valittiin ryhmää ohjaavien toimintaterapeuttien toimesta edellä mainittujen kriteerien sekä Sitvastin Photo- Instrument -manuaalin määrittelemien kriteerien perusteella. Lisäksi ryhmään osallistuvien asiakkaiden omahoitajia tiedotettiin valinnasta ja varmistettiin ryhmän tukevan asiakkaiden kuntoutussuunnitelmissa määriteltyjä kuntoutumisen tavoitteita. Valituilta asiakkailta pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimuksen toteuttamiseen. Osallistujia ryhmässä oli kuusi: kolme miestä ja kolme naista. Neljällä päädiagnoosina oli skitsofreenistyyppinen sairaus, kahdella mielialahäiriö. Yksi osallistujista oli asunut hoitokodissa alle vuoden, kaksi 1 3 vuotta ja kolme yli 3 vuotta. Tutkimusta varten otoksena olleista asiakkaista tehtiin kirjalliset koosteet kuntoutussuunnitelman tietojen avulla. Tutkimuskysymyksen kautta asiakkaista kuvattiin diagnoosi ja sairaudenhallinta tällä hetkellä, hoitokodissa vietetty aika, oman elämän mielekkyyden kokeminen asteikolla 1 10 (joka arvioidaan kuntoutussuunnitelman yhteydessä puolivuosittain asiakkaiden toimesta), sosiaaliset taidot sekä mahdolliset huomiot liittyen asiakkaan päivittäiseen toimintaan, esimerkiksi käytössä olevat oireidenhallintakeinot tai osallistuminen terapeuttiseen ryhmätoimintaan. Tiedonkeruumenetelmät Tiedonkeruumenetelmät valikoitiin siten, että tutkittavasta aiheesta saataisiin mahdollisimman kattavasti tietoa ja saadut tulokset kuvaisivat mahdollisimman hyvin osallistujien kokemuksia ja tutkijoiden havaintoja osallistujien ilmaisemista ajatuksista. Tiedonkeruumenetelmänä oli ohjaajien toteuttama havainnointi Photo-Intrumentissa määriteltyjen, suomennettujen havainnointipohjien sekä ohjaajien puolistukturoitujen havaintopohjien avulla (Sitvast 2011,215). Ryhmän aikana tapahtuvaa muutosta mitattiin vertaamalla ryhmän alussa ja lopussa saatuja tuloksia toisiinsa. Mittareina käytettiin strukturoituja arviointimenetelmiä: toimintamahdollisuuksien itsearviointi OSA (The Occupational Self Assessment), tahdon arviointimenetelmä VQ (The Volitional Questionnaire) ja kommunikaation ja vuorovaikutustaitojen arviointimenetelmä ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills). Arviointimenetelmistä ACIS ja VQ perustuivat ohjaajien havaintoihin. Kaikki strukturoidut arviointimenetelmät perustuvat inhimillisen toiminnan malliin (Model of Human Occupation). (Kielhofner 2002.) Yhtenä tiedonkeruumenetelmänä käytettiin myös kuntoutussuunnitelmien Tyy- Kuntoutus

48 tyväisyys elämään -osiota, jonka avulla asukkaat arvioivat puolivuosittain oman elämänsä mielekkyyttä asteikolla Lisäksi tietoa kerättiin haastattelemalla ryhmäläisiä. Tulokset Tulokset saatiin vertailemalla ryhmän alussa ja lopussa tehtyjen arviointimenetelmien tuloksia toisiinsa. Tuloksissa otettiin huomioon sekä positiiviset (toiminnot saaneet paremman pistemäärän) että negatiiviset (toiminnot saaneet huonomman pistemäärän) muutokset. Tuloksia pyrittiin analysoimaan laadullisesti. Analysoitaessa laadullista aineistoa tarkoituksena on tuoda aineistoon selkeyttä. Näin tuotetaan uutta tietoa tutkittavasta asiasta. Analyysin avulla aineisto pyritään tiivistämään kadottamatta kuitenkaan sen sisältämää informaatiota, vaan tarkoitus on päinvastoin kasvattaa informaatioarvoa luomalla hajanaisesta aineistosta selkeää ja mielekästä. Laadullista aineistoa voidaan käsitellä muun muassa teemoittelun avulla. Siinä aineistosta nostetaan tutkimuskysymystä valaisevia teemoja. Teemoittelun apuna käytetään usein lainauksia, jotka voivat toimia aineistoa kuvaavina esimerkkeinä. (Taanila 2007.) Tavoitteiden toteutuminen ryhmäläisillä Tavoite 1: Merkityksen ja mielekkyyden löytäminen. Kaikki asiakkaat kokivat valokuvaamisen mielekkäänä toimintana. Oli tosi kivaa ottaa kuvia itselle tärkeistä asioista. Oli kivaa ottaa kuvia. Mielekästä ajankulua. Valokuvaaminen oli mielekästä. Kaikki asiakkaat pystyivät myös nimeämään ja valokuvaamaan itselleen merkityksellisiä asioita ja kertomaan niistä ryhmässä. Tuire kuvasi itselleen merkityksellisiksi asioiksi lemmikkikissansa, kauniit asiat sekä turvallisen ja tutun kotiympäristön: Lemmikki on kuin paras ystävä. Kukat edustavat lämpöä ja ystäviä, jotka antavat kukkia. Lasse kuvasi tärkeiksi asioikseen oman kodin ja siellä olevat tärkeät esineet sekä lempiharrastuksensa: Asuntoni on kaikkea mitä tarvitsen. Musiikki rauhoittaa ja herättää ajatuksia. Tauno kuvasi tärkeiksi asioiksi elämässään äitinsä, omahoitajansa sekä tupakoinnin: Omahoitaja edustaa tukea ja turvaa joku kenen kanssa jutella. Tupakka on tärkeä, vaikka siihen menee rahaa. Erkki kuvasi merkityksellisiksi asioiksi urheilun, fysioterapian, oman yksikkönsä aamuhetken osana arkea sekä tunnesiteen naapurimaahan: Olen kuntoutunut fysioterapian avulla toimintakykyisemmäksi ja virkeämmäksi. Nuoruudessa urheilu oli henki ja elämä. Taulukko 1. Valokuvaryhmän tavoitteiden toteutumista mittaavat tiedonkeruumenetelmät Merkityksen ja Voimaantuminen Traumaattisten Sosiaalisten taitojen mielekkyyden kokemusten käsittely kehittyminen löytäminen OSA OSA ACIS ACIS VQ VQ Tyytyväisyys elämään asteikolla 1-10 (kuntoutussuunnitelma) 48 Kuntoutus

49 Tavoite 2: Voimaantuminen. Voimaantumiseen liittyvä positiivinen muutos havaittiin vain Erkin kohdalla. Erkki kuvasi kuviensa avulla onnistumisen kokemuksia sekä omia saavutuksiaan elämänsä varrelta: Halusin tukea pientä kansaa itsenäistymisessä ja sivistyksessä. Alkoholin käyttö vaihtui urheiluun, mikä oli tärkeä päätös ja muutos. Tavoite 3: Traumaattisten kokemusten käsittely. Lasse, Martta ja Ulla käsittelivät kuvien avulla traumaattisia kokemuksia. Lasse kertoi kuvien avulla avoimesti yksinhuoltajuudesta, vaimonsa kuolemasta ja vaikeasta terveydentilastaan. Martta kertoi kuvien avulla lapsuuden traumoista isäänsä liittyen. Ulla käsitteli sekä menneisyyden että nykyhetken traumoja runsaasti: kertoi menneisyydessä tapahtuneesta avioerosta ja alkoholismistaan. Ryhmän aikana Ullan psyykkinen vointi vaihteli ja psykoottiset oireet nousivat pinnalle. Hän toi asiaa esille myös ryhmätehtävien avulla: Minua revitään riekaleille. Tavoite 4: Sosiaalisten taitojen kehittyminen. Sosiaalisten taitojen kehittymistä havaittiin Erkillä, Ullalla ja Tuirella. Tuire oli ottanut valokuvia itselleen tärkeistä ihmisistä joihin liittänyt hyviä ja lämpimiä ajatuksia. Lisäksi hän oli ryhmän päättyessä arvioinut (OSA-itsearviointi) tulevansa ihmisten kanssa paremmin toimeen ja koki elämässään olevan enemmän rohkaisua ja tukea antavia ihmisiä. Myös Erkki oli ottanut kuvia itselleen tärkeistä ihmisistä: Ilman heitä elämä olisi yksinäisempää. Erkki kuvasi tärkeäksi myös asuintoverinsa: Vaikka olemme erilaisia, tulemme hyvin toimeen. ACIS -menetelmällä arvioiden Erkin sosiaalisissa taidoissa tapahtui ryhmän aikana selvää kehitystä muun muassa katsekontaktissa, ilmeissä ja eleissä, itsensä ilmaisemisessa, puheen ylläpitämisessä ja kontaktin ottamisessa muihin. Ulla oli ottanut kuvia äidistään, jonka koki elämänsä tärkeimmäksi henkilöksi: Äiti toimii epäitsekkäästi minun hyväkseni. Ryhmän jälkeen hän arvioi (OSA-itsearviointi) tulevansa paremmin ihmisten kanssa toimeen. ACIS-menetelmällä arvioiden Ullan sosiaalisissa taidoissa tapahtui paranemista muun muassa puolensa pitämisessä, itsensä ilmaisemisessa, yhteistyössä toimimisessa ja kontaktin ottamisessa muihin ihmisiin. Tulosten vertaaminen taustateoriaan Kodin ulkopuolinen toiminta. Dudley (2002) totesi, että hoitokodissa asuvilla pitkäaikaissairailla mielenterveyskuntoutujilla on riski Taulukko 2. Yhteenveto tavoitteiden toteutumisesta ryhmäläisillä Merkityksen ja Voimaantuminen Traumaattisten Sosiaalisten mielekkyyden kokemusten taitojen löytäminen käsittely kehittyminen Tuire X X Lasse X X Tauno X Erkki X X X Ulla X X X Martta X X Kuntoutus

50 syrjäytyä. Hoitokodin Oman elämän valokuva -ryhmään osallistuneista puolet (3/6) kävi ottamassa valokuvia oman kotiympäristönsä (kotitalo ja -piha) ulkopuolella. Koska ohjeistuksena oli kuvata itselle merkityksellisiä asioita, voidaan päätellä, että näillä ryhmäläisillä on hoitokodin ulkopuolisia, merkityksellisiä paikkoja, joissa he käyvät. Nämä ryhmäläiset pystyivät myös jakamaan tiedon toisten ryhmäläisten kanssa valokuvien avulla. Ajatusten ja tunteiden käsittely. Hentisen (2009) mukaan valokuvaryhmään osallistuvat pystyvät kuvien avulla työstämään erityyppisiä ajatuksia ja tunteita samanaikaisesti ja kuvat voivat toimia muun muassa tunteiden ja muistojen herättäjinä. Oman elämän valokuva -ryhmässä osallistujat toivat ryhmään vanhoja valokuvia ja ottivat uusia kuvia itselleen merkityksellisistä asioista. Ohjaajien havaintojen mukaan ryhmäläiset kykenivät jakamaan henkilökohtaista tietoa itsestään valokuvien avulla. Valokuvat herättivät monenlaisia tunteita ja muistoja sekä näkökulmia muun muassa arvomaailmasta ja uskonnollisista asioista. Keskustelussa ilmaistiin eriäviä ja yhteneväisiä mielipiteitä, kaikki näkökulmat hyväksyttiin. Ryhmän ilmapiiri oli ohjaajien havaintojen mukaan salliva. Tämä näkyi myös kolmen ryhmäläisen kirjallisissa palautteissa: yksi ryhmäläinen koki positiivisena yhtenäisyyden, toinen kertoi ryhmässä olleen mukavia ihmisiä, kolmas koki kollektiivisen työskentelytapansa kehittyneen. Yhden ryhmäläisen mielestä kuvien analysointia oli liikaa mutta kannustuksen avulla hän osallistui ryhmään loppuun saakka eikä tuonut asiaa negatiivisesti esille muille ryhmäläisille. Voimautuminen. Oman elämän valokuva -ryhmässä havaittiin yhteneväisyyksiä Voimauttavaan valokuvaan (Savolainen 2009). Sekä ryhmäläisten tuomat vanhat että uudet valokuvat edustivat suurempia teemoja kuin mitä kuvissa oli konkreettisesti havaittavissa. Monelle valokuvat edustivat menneitä ihmissuhteita tai elämäntilanteita, joihin liittyi tunnepitoisia muistoja. Omien valokuvien ottaminen edellytti merkityksellisten asioiden kiteyttämistä yksittäisiin valokuviin, jossa jokainen ryhmäläinen onnistui ohjaajien havaintojen ja osallistujien oman arvion mukaan hyvin. Lisäksi monien kohdalla korostui tarinallisuus kuvista kerrottaessa. Valokuvia ottaessaan ryhmäläiset joutuivat sietämään epäonnistumisen mahdollisuuden, koska kamerat olivat kertakäyttöisiä eikä kuvia voinut esikatsella ennen kehittämistä. Kaikki ryhmäläiset kokivat jännittyneisyyttä kuvien kehittämiseen liittyen, mutta olivat tyytyväisiä lopputulokseen. Yhdellä ryhmäläisellä epävarmuus omista kuvista korostui. Hän koki kuviensa epäonnistuneen täysin, mutta kuvien jatkokäsittelyn myötä hän löysi kuvistaan merkityksellisiä sekä onnistuneita puolia ja oli niihin tyytyväinen. Ohjaajien havaintojen perusteella näyttelyn avajaistilaisuus oli ryhmäläisille voimauttava. Osa ryhmäläisistä jännitti tilannetta etukäteen, mikä näkyi myös kirjallisessa palautteessa. Kuitenkin kaikki ryhmäläiset osallistuivat avajaisiin ja jokainen sai positiivista palautetta kutsuvierailtaan ja hoitokodin henkilökunnalta. Ohjaajien havaintojen mukaan positiivinen palaute sai osallistujat tuntemaan ylpeyttä omista töistään ja kertomaan ajatuksistaan ja tunteistaan merkityksellisiin kuviin liittyen. Ohjaajat palkitsivat osallistujat avajaisissa menetelmän mukaisesti ruusuilla, mikä aiheutti ryhmäläisissä jopa liikutuksen tunteita. Arjen merkitys. Useilla ryhmäläisillä arki korostui teemana sekä vanhoissa valokuvissa että itse otetuissa uusissa valokuvissa. Ryhmäläiset kuvasivat arjestaan sekä merkityksellisiä ja välttämättömiä asioita että iloa ja voimaa tuovia asioita: Aamuhetki merkitsee päivän käynnistymistä, kotielämää, huumoria Rakastan pesukonettani. On hienoa että voi pestä vaatteitaan ja on aina näin puhtaita vaatteita. Kämppäkaverin kanssa on kiva jutella. Ihana lemmikkikissa, jota on kiva hoitaa tärkeää että joku on kotona vastassa. 50 Kuntoutus

51 Toiminnan mielekkyys. Toiminnan mielekkyys nousi esiin erityisesti keskusteluissa Oman elämän valokuva -ryhmässä. Positiivinen palaute koski lähinnä valokuvien ottoa, mistä ryhmäläiset erityisesti pitivät. Monet totesivat myös kirjallisessa palautteessaan valokuvaamisen olleen mieluisinta ryhmässä. Valokuvaamista menetelmässä oli kuitenkin vain yhden viikon aikana, jota muutama ryhmäläinen harmitteli ääneen. Yksi kertoi ohjaajille kuvien jatkokäsittelyn olevan melko raskasta, eikä hän jaksanut kuunnella toisten kertomuksia kuvistaan. Ohjaajien havaintojen mukaan kaikki osallistujat kokivat omista kuvista kertomisen ja kuvien jatkokäsittelyn mielekkäänä, mutta eivät jaksaneet keskittyä toisten kuvien käsittelyyn. Tutkimuksen luotettavuus Sitvast ja Abma (2011) pohtivat tutkimuksessaan, että valokuvien näyttäminen muille saattaa vaikuttaa ryhmäläisten tekemiin valintoihin ja kerrontaan. Oman elämän valokuva -ryhmän osallistujille oli kerrottu ryhmässä tapahtuvasta tiedon jakamisesta sekä näyttelystä, jossa kuvat teksteineen olisivat esillä. Tämän havaittiin vaikuttavan erityisesti vastakehitettyjen kuvien tarkastelussa. Ryhmäläiset olivat epävarmoja kuviensa soveltuvuudesta näyttelyyn ja yksi totesi ääneen kaikkien kuvien olevan epäonnistuneita. Kuvien käsittelyn myötä kuitenkin havaittiin osallistujien valitsevan merkitykselliset kuvat, sen sijaan että olisivat valinneet alussa nimeämänsä hienoimmat kuvat. Oman elämän valokuva -ryhmä perustui ohjaajien tekemään käännökseen alkuperäisestä Photo-Instrument -menetelmästä. Manuaalia käännettiin molempien tutkijoiden toimesta, jotta virheet minimoitaisiin. Lisäksi tarkennuksia menetelmän käytöstä ja arviointilomakkeiden käännöksistä kysyttiin sähköpostitse menetelmän kehittäjältä Jan Sitvastilta. Ryhmässä toteutettiin vain Photo-Instrumentin ensimmäinen ryhmäkokonaisuus, joten näyttöä toisen ryhmäkokonaisuuden soveltuvuudesta ei saatu. Tutkimuksen toistettavuuden varmistamiseksi eteneminen kuvattiin yksityiskohtaisesti ja kaikki tulokset taulukoitiin. Kaikki tutkimuksessa käytetyt arviointilomakkeet olivat strukturoituja ja saatavilla lähdeviitteiden mukaisesti. Johtopäätökset Tutkimustulosten perusteella Photo-Instrumentissa määritelty ensimmäinen tavoite eli merkityksen ja mielekkyyden löytäminen toteutui myös suomalaisessa Oman elämän valokuva -ryhmässä. Tämä antaa viitettä siitä, että menetelmän ensimmäinen tavoite on saavutettavissa suomalaisessa pitkäaikaisten mielenterveyskuntoutujien toimintaterapiaryhmässä. Tulos vastaa myös tutkijoiden ennakko-oletusta siitä, että menetelmä on asiakkaille mielekäs toimintamuoto. Traumaattisten kokemusten käsittelyn ja sosiaalisten taitojen kehittymisen tavoitteet toteutuivat puolella osallistujista. Tulos antaa viitettä siitä, että näiden tavoitteiden saavuttaminen ei ole varmaa menetelmän avulla. Voimaantumisen tavoite toteutui vain yhdellä osallistujalla. Ohjaajien havaintoihin perustuvat tulokset olivat kuitenkin monelta osin yhteneväisiä Voimauttava valokuva -menetelmän kanssa. Tämän myötä voidaan kyseenalaistaa, oliko VQ sopiva mittari voimautumista arvioitaessa. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että mukana olleiden asiakkaiden kannalta ryhmämuotoisessa toimintaterapiassa olisi mielekkäämpää keskittyä toiminnallisuuteen. Valokuvaaminen koettiin mielekkääksi, mutta jatkokäsittely havaittiin olevan liian vaativaa osalle ryhmäläisistä. Toisten ryhmäläisten pitkien analysointien kuunteleminen havaittiin kaikille ryhmään osallistuneille asiakkaille haastavaksi. Menetelmän mukaisesti ryhmässä käytettiin kertakäyttökameroita. Edullisten kertakäyttökameroiden hankkiminen oli haasteellista, sillä useimmissa kaupoissa niitä ei myyty. Kaikki ryhmäläiset saivat valokuvaamiseen tukea, mutta tästä huolimatta osa oli pettynyt kuviensa laatuun. Taloudellisia resursseja ajatellen valokuvaaminen ryhmäkertojen ulkopuolella oli järkevää. Tutkijoiden havaintojen perusteella itsenäinen valokuvaaminen Kuntoutus

52 oli osallistujille kuitenkin liian haasteellista. Kertakäyttökameroiden kuvien tilaaminen oli hankalaa ja kallista verrattuna digitaalisten kuvien tilaamiseen. Digitaalisella kameralla kuvia olisi voinut myös tulostaa ja siten nopeuttaa jatkokäsittelyä. Lisäksi digitaalisella kameralla kuvatessa valokuvia olisi voitu tarkastella ennen kehittämistä ja kuvaamiseen olisi voitu varata erillisiä ryhmäkertoja. Hoitokotiympäristön ulkopuolella valokuvaaminen vaatisi tällöin etukäteissuunnittelun tai digitaalisen kameran lainaamisen vuorotellen jokaiselle ryhmäläiselle. Jatkotutkimusta tarvitaan, jotta Photo- Instrumentin voitaisiin todeta sopivan pitkään sairastaneille mielenterveyskuntoutujille suomalaisessa hoitokotiympäristössä. Jatkotutkimusten tulisi tapahtua erilaisissa hoitokotiympäristöissä ja erilaisilla mielenterveyskuntoutujien ryhmillä. Saatuja tuloksia tulisi kuvata laadullisesti osallistujien kokemus huomioiden ja strukturoituja mittareita käyttäen. Tässä tutkimuksessa toteutettiin vain menetelmän ensimmäinen osio, joten jatkotutkimusta menetelmästä kokonaisuudessaan tarvitaan. Tulokset ovat merkittäviä toimintaterapian kannalta, koska valokuvan käytöstä suomalaisten pitkäaikaissairaiden mielenterveyskuntoutujien toimintaterapiaryhmissä ei ole saatavilla tutkimustietoa. Tutkimustulokset tukevat valokuvan terapeuttista käyttöä merkitystä ja mielekkyyttä mahdollistavana toimintamuotona. Photo-Instrumentista sovelletun Oman elämän valokuva -ryhmän ei havaittu olevan ideaali menetelmä osallistujille, vaan he olisivat tarvinneet konkreettisempia valokuvankäsittelymenetelmiä analyyttisen keskustelun sijaan. Toimintaterapeutti (AMK) Irina Katajisto-Korhonen Toimintaterapeutti (AMK) Riikka Vyyryläinen Lähteet Abma, T. A. ja Sitvast, J. E. (2012). The Photo-Instrument as a Health Care Intervention. Health Care Analysis, 20(2), Baron, K., Kielhofner, G., Iyenger, A.,Goldhammer, V. ja Wolenski, J. (2007). Toimintamahdollisuuksien itsearviointi OSA käsikirja. Launiainen, H. (suom.). Helsinki: Psykologien kustannus Oy. De las Heras, C. G, Geist, R., Kielhofner, G. ja Yanling, L. (2003). Users manual for the Volitional Questonnaire, Version 4.0. College of Applied Sciences. Chicago: University of Illinois of Chicago. Dudley, S., Molden G. ja Snowden, K. (2002). Longterm illness. Teoksessa Creek, J. (toim.) Occupational Therapy and Mental Health. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone. Halkola, U. (2009). Mitä valokuvaterapia on? Teoksessa Halkola, U., Mannermaa, L., Koffert, T. ja Kolu, L. (toim.) Valokuvan terapeuttinen voima. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Hautala, T., Hämäläinen, T., Mäkelä, L. ja Rusi-Pyykinen, M. (2011). Toiminnan voimaa, toimintaterapia käytännössä. Helsinki: Edita. Hentinen, H. (2009). Valokuva terapeutin työvälineenä. Teoksessa Halkola, U., Mannermaa, L., Koffert, T. ja Kolu, L. (toim.) Valokuvan terapeuttinen voima. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Kielhofner, G. (2002). Model of Human Occupation. Theory and Application. Fourth edition. Baltimore, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Savolainen, M. (2009). Voimauttava valokuva. Teoksessa Halkola, U., Mannermaa, L., Koffert, T. ja Kolu, L. (toim.) Valokuvan terapeuttinen voima. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Elektroniset lähteet Sitvast, J Appendix. The Photo-Instrument. The manual. Universiteits -Bibliotheek VU. Amsterdam: Vrije Universiteit. Haettu osoitteesta Taanila, Anja. (2007). Laadullisen aineiston analyysi. Haettu osoitteesta jatkokoulutus/at_laadullisen_aineiston_analyysi_ pdf Toimintaterapeuttien ammattieettiset ohjeet (2011). Haettu osoitteesta Tuomivaara, T. (2005). Kvantitatiivinen ja kvalitatiivinen tutkimus. Tieteellisen tutkimuksen perusteet. Haettu osoitteesta mv.helsinki.fi/home/ttuomiva/y125luku6.pdf 52 Kuntoutus

53 KATSAUS Jaakko Harkko Matti Tuusa Vahvat ja yksilölliset tukipalvelut nuorille yhdeltä luukulta Eduskunta kiinnostunut nuorten syrjäytymisen ehkäisystä Nuorten syrjäytyminen on sekä kiinnostava että vaativa aihe. Sen yleistä kiinnostavuutta tuskin tarvitsee perustella. Vaativuus käy ilmi siitä, että edelleen, monta kymmentä vuotta syrjäytymiskeskustelun Suomeen rantautumisen jälkeen, kysymyksenasettelu on pysynyt lähes alkuperäisellään: mitä nuorten syrjäytyminen on, kuinka paljon syrjäytyneitä on ja kuinka nuorten syrjäytymistä tulisi ehkäistä Suomessa? Kuntoutussäätiö toteutti vuosina eduskunnan tarkastusvaliokunnan toimeksiannosta nuorten syrjäytymisen ehkäisytoimien vaikuttavuutta koskevan tutkimuksen yhteistyössä laajan konsortion kanssa (Notkola ym. 2013). Tarkastusvaliokunta halusi selvittää, millä edellytyksillä nuorten syrjäytymisen ehkäisytoimien vaikuttavuutta voidaan parantaa. Tutkimuksen pääkysymyksenä oli, millä edellytyksillä syrjäytymisen ehkäisytoimien vaikuttavuutta, tuloksellisuutta ja kustannustehokkuutta voidaan parantaa. Toisena keskeisenä lähtökohtana oli syrjäytymistä ehkäisevien toimenpiteiden, palvelujen ja hankkeiden toimivuuden ja tuloksellisuuden arviointi. Tutkimuksessa nostettiin myös esille nuorten palvelujen hyviä käytäntöjä ja arvioitiin, miten niitä voidaan hyödyntää nykyistä laajemmin. Valtion ja kuntien työnjaon ja vastuiden lisäksi tutkimuksessa tarkasteltiin kolmannen sektorin ja vapaaehtoistoiminnan merkitystä nuorten syrjäytymisen ehkäisyssä. Tämä katsaus tarjoaa valikoidun yleiskuvan hankkeen tuloksista keskittyen palvelujärjestelmää koskevien kehittämisehdotusten esittelyyn. Katsauksen aluksi kuvataan syrjäytymiskäsitteen historiallista muotoutumista osaksi hallinnollista kielenkäyttötapaa ja luodaan yleiskuva käsitteen moninaisista merkityksistä. Toiseksi kuvataan tutkimuksen laajan aineiston perusteella tehdyt keskeisimmät kehittämisehdotukset. Tarkoituksenamme ei ole referoida yksityiskohtaisesti raportin sisältöä, vaan tarkempiin yksityiskohtiin voi tutustua lähdeteoksesta (Notkola ym. 2013). Nuorten syrjäytymisen käsitteellinen monitulkinnaisuus Euroopan yhdentymisellä on ollut suuri merkitys syrjäytymisen vakiintumisessa osaksi käyttökieltä. Syrjäytymiskäsitteen lähtökohta on ranskalaisessa keskusteluperinteessä (Silver 1994), mutta sisällöllisesti keskustelun sisältö on muotoutunut pitkälti Euroopan unionin ja sitä edeltäneiden instituutioden politiikkaohjelmissa. Syrjäytyminen korvasi köyhyyden käsitteen huono-osaisuuden vähentämiseksi tarkoitettujen toimintaohjelmien kohteena. Suhteellisen köyhyyden käsitteessä kiinnitettiin erityinen huomio siihen, kuinka niukat resurssit vaikuttivat kielteisesti yhteisön toimintoihin osallistumiseen. Tarkastelun lähtökohtana oli poikkeama tavalliseksi mielletystä elintasosta. Osa tutkijoista näki köyhyyden korostavan liiallisesti huono-osaisuuden materiaalisia ominaisuuksia. Kuntoutus

54 Käytettävissä olevien resurssien ohessa syrjäytymiskeskustelussa tarkastellaan yksilön toimintaa osana yhteisöä. Tällaisia kysymyksiä ovat esimerkiksi sosiaalinen osallistuminen, yhteisön normeista poikkeava käyttäytyminen ja matala asema sosiaalisessa arvojärjestyksessä (Room 1995). Vaikka syrjäytymiskäsitteessä on myös uusia ja erityisiä piirteitä, sosiaalisten ongelmien yleisnimikkeitä ovat edelleen köyhyys, avuttomuus ja poikkeavuus (Eräsaari 2005). Kaiken kaikkiaan objektiivisesti mitattavien resurssien ja mahdollisuuksien lisäksi huono-osaisuuden tarkastelualaan kuuluu yksilön yhteisösuhde ja hänen mahdollisuutensa realisoida materiaaliset resurssinsa hyvinvoinniksi. Morgan ym. (2007) listasivat kirjallisuuskatsaukseensa 18 erilaista sosiaalisen syrjäytymisen määritelmää vuosilta Määritelmät ovat sen verran epäyhtenäisiä, että voidaan vain todeta, ettei syrjäytymisen käsitteen tarkka ja täsmällinen kielellinen kuvaus ole mahdollista. Monitulkinnaisuutta on syytä pitää ominaisena koko syrjäytymiskeskustelulle. Useimmissa määritelmissä esiintyy kuitenkin seuraavat teemat: usean huono-osaisuuden osa-alueen samanaikaisuus, syrjäytymisen prosessiluonteisuus ja yhteisöelämästä irrottavien mekanismien tarkastelu. Syrjäytymisenä pidetään useimmiten epävakaan työuran, huonon osaamistason, pienituloisuuden, huonojen asuinolojen ja asuinalueen korkean rikollisuuden, huonon terveyden tai perheiden hajoamisen kaltaisten huono-osaisuuden tekijöiden epäsuotuisia yhdistelmiä. Syrjäytymisen katsotaan tarkoittavan poikkeavuutta tavanomaiseksi katsotusta elämästä ja toisen luokan kansalaisuutta ; kuitenkaan mikään huono-osaisuustekijä ei yksin määritä syrjäytyvää. Toinen syrjäytymismääritelmien yleinen piirre on käytetty tarkastelujänne. Yksittäisen elämäntilanteen sijaan (esimerkkeinä työttömyys tai opintojen keskeyttäminen) huonoosaisuutta tarkastellaan elämänkulun ja siirtymien näkökulmasta: siitä, kuinka erilliset ja yksittäiset elämäntilanteet muodostavat kokonaisuuksia, jotka johtavat poikkeamiin aikuisuuteen siirtymisessä. Erityisesti nuorten syrjäytymistä koskevissa tutkimuksissa kiinnitetään usein huomiota siihen, että nuorten huono-osaisuus on harvoin kasautunut niin vakavasti, että voitaisiin puhua varsinaisesta syrjäytymisestä. Mieluummin puhutaan nuorten myöhempään huono-osaisuuteen vaikuttavista todennäköisyyksistä eli syrjäytymisriskistä (esim. Järvinen & Jahnukainen 2001; Ek ym. 2004). Esimerkiksi nuorten aikuisten työttömyysjaksot ovat suhteellisen yleisiä, mutta usein lyhyitä. Kuitenkin vasta työttömyysajan pitkittyessä nuorten aikuisten hyvinvointi alkaa laskea huomionarvoisesti (Pulkkinen 2005). Vastaavasti nuoruutta koskevassa tutkimuksessa on tähdennetty, että nuoruus ei muodosta kaikille yhdenmukaista elämänvaihetta. Nuoruuteen ja siten aikuisuuteen ja työelämään siirtymistä voidaan nykyisin havainnollistaa navigaatio-metaforalla. Navigaatio tarkoittaa ainakin kolmea asiaa: aluksen kulkusuunnan jatkuvaa määrittämistä, kurssin korjaamista tarpeen mukaan ja aluksen turvallisen kulun takaamista. Nuorten kohdalla sanavalinnalla kiinnitetään huomio siihen, että liike nuoruudelle ja aikuisuudelle tyypillisten elämäntilanteiden välillä tapahtuu yksilöllisesti, siirtymät ovat kahdensuuntaisia ja ulkoapäin katsottuna epäonnistuneet siirtymät voivat perustua yksilölliseen valintaan (Goodwin & O Connor 2005; Walter 2006). Yksi osa syrjäytymiskeskustelua on yhteiskunnallisten rakenteiden ja instituutioiden merkitys yksilön huono-osaisuuskehitykselle. Rakenteita jotka tuottavat eroja yksilöiden mahdollisuuksissa ja esteitä normaalin kansalaisuuden saavuttamiselle ovat esimerkiksi työ- ja koulutusmarkkinoiden toiminta, hyvän asumisen ja terveydenhuollon saatavuus ja perhepolitiikka. Niin sanotun jälkiteollisen tuotantomallin yleistyminen on johtanut pysyväisluonteisen ja melko laajamittaisen rakenteellisen työttömyyden syntymiseen. Syrjäytymiskeskustelun yleistyminen näyttäisi heijastavan osaltaan niitä muutoksia, joita teollisuusvaltaisesta palveluvaltaiseen tuotantomalliin siirtyminen on aiheuttanut (Silver 1994). Sukupolvien asemaa vertaileva tutkimus osoittaa, että Suomessa 1990-luvun alun 54 Kuntoutus

55 laman jälkeen työmarkkinoille tulleilla varhaisaikuisuuteen kuuluu aiempaa alempi työvoimaan kuuluminen laajentuneen koulutukseen osallistumisen takia, opiskelujen jälkeisten normaalityösuhteiden löytämisen siirtyminen myöhemmäksi sekä lisääntyneet ongelmat työmarkkinoille kiinnittymisessä korkeintaan perusasteen suorittaneilla (ks. Suikkanen ym. 2001). Yleistynyt keskustelu työttömien aktivoinnista kuuluu syrjäytymiskeskustelun alaan. Sosiaalietuuksien vastikkeellisuus ja aktivoivat toimenpiteet ovat perinteiseen sosiaalivakuutusajatteluun nähden uusia tapoja reagoida työn ulkopuolisuuden pitkittymiseen. Tämä osaltaan selittää aktivointitoimenpiteiden moninaisuuden. Myös Suomessa on 1990-luvulta alkaen toteutettu lukuisia muutoksia lainsäädäntöön työn ja koulutuksen ulkopuolisten aktivoimiseksi: nuorten työmarkkinatuen rajoitukset, työnhakusuunnitelmat, kuntouttava työtoiminta ja aktivointisuunnitelmat, kuntien taloudellinen kannustaminen yli 500 päivää työmarkkinatukea saaneiden aktivointiin ja viimeisimpänä nuorisotakuu. Mainittujen lainsäädännöllisten uudistusten ohella myös nuorten syrjäytymistä ehkäisevät hankkeet ovat yleistyneet. Eräs keskeinen ero on siinä, että aktivointitoimenpiteitä ei ole luotu yhteiskuntapoliittisista teoreettisista lähtökohdista vaan käytännöllisistä lähtökohdista käsin (Rosanvallon 2000). Mikä on syrjäytymiskeskustelun anti nuorille suunnatun palvelujärjestelmän kannalta? Syrjäytyneiksi kutsuttuja yksilöitä yhdistää pikemminkin poikkeamat normaalina pidettävästä kehityskulusta kuin tiettyyn syrjäytettyyn luokkaan tai ihmisryhmään kuuluminen. Syrjäytymiskeskustelu on siten hyvin yksilökeskeinen. Hyvinvointivaltion kehitykseen taas kuului tulonsiirtojen ja palveluiden määrittelyn ja toimeenpanon ryhmäkohtaisuus (Rosanvallon 2000). Syrjäytyneitä yksilöitä ei kuitenkaan välttämättä yhdistä muu kuin se että heitä kutsutaan syrjäytyneiksi. Keskeisin yhteinen nimittäjä näyttäisi olevan sosiaalivakuutuksen ja palveluiden ensisijaisten muotojen ulkopuolelle jääminen; riippuvaisuus viimesijaisista ja tarveharkintaisista sosiaalietuuksista (Silver 1994). Nuorten kohdalla on kiinnostuttu myös kokonaan ulkopuolisista ; niistä työn ja koulutuksen ulkopuolisista, joita ei merkitä hallinnollisiin rekistereihin (esim. Myrskylä 2011). Huono-osaisuuden mekanismien yksilöllisen tarkastelun myötä myös huono-osaisuuden torjunnan käsitteistö on ollut muutoksessa. Syrjäytymiskeskustelussa tulonsiirtojen ja palveluiden kokonaisuutta tarkastellaan kannustavuuden ja aktivoinnin ohella nimenomaan ennaltaehkäisyn käsitteistön kautta. Syrjäytymisen ehkäisyllä tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla ehkäistään syrjäytymiseksi nähdyn prosessin alkamista, pitkittymistä tai prosessiin liittyvien ongelmien syvenemistä. Ehkäisyn vastakohtana sosiaalisten ongelmien parantaminen ja hoitaminen käynnistyy vasta sitten, kun niiden on annettu ensin kärjistyä. Syrjäytymisen ehkäisy voidaan ryhmitellä toimenpiteiden kohdentamisen mukaan seuraavasti: Universaali ehkäisy: kohdistuu koko väestöön Valikoitu ehkäisy: kohdistuu yksilöihin tai väestöryhmiin, joilla on keskimääräistä suurempi syrjäytymisriski Kohdennettu ehkäisy: kohdistuu korkean riskin yksilöihin, joilla on jo havaittavia merkkejä tai oireita syrjäytymisestä, mutta eivät ole vielä syrjäytyneet. Syrjäytymiskeskustelu koskee kuntoutuksen toimijoita toimintakyvyn rajoitteiden ja työkyvyttömyyden näkökulmasta. Työkykykäsitykseen kuuluu lääketieteellisten ongelmien lisäksi työssä jaksamisen, työn hallinnan ja työyhteisön toimintaan osallistumisen osa-alueet (Järvikoski & Härkäpää & Mannila 2001). Syrjäytymisvaarassa olevilla nuorilla kuitenkin ammatillinen ura harvoin on niin selkiytynyt tai työkokemus riittävä, että työyhteisöön liittyviä kriteereitä voitaisiin perustellusti hyödyntää työkyvyttömyyden arvi- Kuntoutus

56 oinnissa (vrt. Hytti 2000). Nuorten toimintakyvyn rajoitteet ovat osoittautuneet vaikeiksi työkyvyttömyyden määrittelyn ja kuntoutusjärjestelmän näkökulmista. Esimerkiksi Kelan ammatilliseen kuntoutukseen pääsyn kriteereistä (sairaus, vika tai vamma) ja oikea-aikaisuudesta on keskusteltu melko runsaasti. Miten palvelujärjestelmämme toimii tällä hetkellä nuorten syrjäytymisen ehkäisyn näkökulmasta? Nuorten syrjäytymistä ehkäisevien toimenpiteiden vaikuttavuudesta on sekä peruspalveluiden että kehittämishankkeiden osalta yleisesti hyvin vähän tutkimus- ja arviointitietoa. Tämä on todettu useissa viime vuosina tehdyissä vaikuttavuutta koskevissa selvityksissä. (Nuorten syrjäytymisen ehkäisy 2007; Ristolainen ym. 2013; Sipilä & Österbacka 2013.) Vaikuttavuusnäytön vähäisyys ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteivät syrjäytymistä ehkäisevät palvelut ja hankkeissa kehitetyt toimintamallit olisi vaikuttavia. Sipilä ja Österbacka totesivat vuonna 2013 perheitä ja lapsia tukevien palvelujen tuloksellisuutta ja kustannusvaikuttavuutta arvioivassa selvityksessään, että erilaiset lapsiperheiden varhaiset tukemiset tuottavat hyviä tuloksia ja säästävät niin julkisia kuin muitakin kustannuksia. Kansainvälisen tutkimuksen valossa lasten ja nuorten ongelmien ehkäiseminen on miltei aina tuloksellista ja taloudellisesti kannattavaa. On tehokkaampaa puuttua ongelmiin ennen kuin ne paisuvat. Tekemättä jättäminen johtaa kalliisiin interventioihin, ja nuorten syrjäytyminen käy vielä kalliimmaksi. Tutkimusten perusteella tuloksellisimmiksi osoittautuneet tukitoimet keskittyvät varhaiskasvatukseen ja koulunkäynnin tukemiseen. (Sipilä & Österbacka 2013.) Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi vuonna 2007 nuorten syrjäytymisen ehkäisyä koskevassa selvityksessään, että varsinkin koulutuksen nivelvaiheissa tehtävä moniammatillinen ja eri toimijoiden välinen yhteistyö on nuorten syrjäytymisen ehkäisyn kannalta erityisen merkittävää. Selvityksessä tämä yhteistyö todettiin kuitenkin olevan monilta osin varsin puutteellista. Selvityksen erityisenä kohteena oli oppilashuoltoon ja nuorten työpajatoimintaan liittyvä yhteistyö. (Nuorten syrjäytymisen ehkäisy 2007.) Nykyinen palvelujen tuloksellisuus- ja vaikuttavuustieto keskittyy pääosin yksittäisiin palvelukäytäntöihin ja palveluihin, palvelukokonaisuuksista ei sen sijaan ole juurikaan saatavilla käyttökelpoista arviointitietoa. Kokonaisvaltaisen palvelujen vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden selvittämistä vaikeuttaa tiedontuotannon ja tilastoinnin epäyhtenäisyys. Tiedontuotannon ja tilastoinnin epäyhtenäisyydestä johtuen tutkimuksen tuloksista ei voi vetää suoraan johtopäätöstä, että lisäämällä resursseja nykyisiin syrjäytymistä ehkäiseviin palveluihin voitaisiin varmuudella vähentää toimeentulotuen ja työttömyysturvan menoja. Samanaikaisesti tuotettavien palvelujen vaikuttavuuden arviointia vaikeuttaa myös se, että eri rekistereissä olevan tiedon yhdistäminen on hyvin hankalaa. Eri sektoreilla tuotettuihin lasten ja nuorten palveluihin liittyvä pitkäaikainen seurantatieto on puutteellista ja epäyhtenäistä, ja nykyisellään se ei tarjoa riittävän käyttökelpoista tietoa asiakastyön kehittämisen ja päätöksenteon tueksi. Tutkimus osoittaa, että nuorten syrjäytymisen ehkäisyssä on käytössä monia sellaisia hyviksi arvioituja toimintamalleja ja palveluita, joiden tuloksellisuudesta löytyy tutkimustietoa. Sosiaali- ja terveys- sekä koulutusja työllisyyspalveluja koskeva tutkimustieto (esim. Kivipelto ym. 2013, Palola ym. 2012) osoittaa, että syrjäytymisen ehkäisyssä päästään parhaisiin tuloksiin suunnitelmallisten ja tavoitteellisten integroitujen palvelukokonaisuuksien avulla. Sen sijaan nuorille satunnaisesti tarjottavat yksittäiset palvelut johtavat harvoin irti syrjäytymiskierteestä. Pelkän toimeentulotuen tai muun taloudellisen etuuden tarjoaminen ei myöskään ole syrjäytymisen ehkäisyn kannalta tuloksellista toimintaa. Nykyisten universaalipalvelujen aukot ja pirstaleisuus määrittävät osaltaan nuorten syrjäytymisilmiötä. Syrjäytymisen ehkäisyn toimenpiteillä tarkoitetaan usein riskiryhmien ja riskiyksilöiden palveluita. Nuorten palvelujärjestelmässä häiriösuuntautuneiden erityispalveluiden osuus on lisääntynyt (Rimpelä 2008) 56 Kuntoutus

57 ja samaan aikaan nuorille kohdennetut syrjäytymisen ehkäisyn toimenpiteet ovat yleistyneet viime vuosina (ks. Valtakari ym. 2012). Kriittisimpiä nuorten elämänvaiheita ovat koulutuksen nivelvaiheet ja muut elämän siirtymävaiheet, joissa nuorille tarjottava tuki on syrjäytymisen ehkäisyn kannalta tehokasta toimintaa. Nuorten syrjäytymistä ehkäiseviä toimenpiteitä ja palveluja rahoitetaan monista rahoituslähteistä. Tästä syystä ehkäisytoimiin kohdennetun taloudellisen panostuksen kokonaisuutta ei nykyisin pystytä hahmottamaan riittävän hyvin. Rahoitusta ja hallinnonalojen yhteistyötä koskevat tiedot ovat puutteellisia, mikä vaikeuttaa taloudellisten panostusten ja vaikuttavuuden arviointia. Tutkimuksessa tehdyn taloustieteellisen laskelman mukaan nuorten syrjäytymistä ennalta ehkäiseviin peruspalveluihin käytetään vuosittain noin 230 miljoonaa euroa, mikä on vähemmän kuin toimentulotukeen (noin 230 miljoonaa euroa) ja työttömyysturvaan (noin 468 miljoonaa euroa) kuluvat resurssit. Tutkimuksen laskelmassa huomioitiin lastensuojelusta vain jälkihuolto. Myös lastensuojelusta tehtyjen laskelmien mukaan varhaisella puuttumisella peruspalveluissa voidaan säästää kustannuksia. Esimerkiksi Lastensuojelun keskusliiton tekemän selvityksen mukaan päihde- ja rikoskierteeseen ajautuneen nuoren auttaminen lastensuojelun avohuollon tukitoimissa erityisnuorisotyön, päihdepsykiatrisen poliklinikan ja koulun yhteistyön avulla maksaisi 5 500, kun kriisiytynyt huostaanottoon johtanut tilanne maksaa vuoden sijoituksen jälkeen jo yli Miten palvelujärjestelmäämme pitäisi kehittää? Ennaltaehkäisevät julkiset peruspalvelut Syrjäytymisen ehkäisyn kannalta pääpaino pitäisi olla julkisissa peruspalveluissa, joiden avulla voidaan ennalta ehkäisevästi tukea lapsia, nuoria ja heidän perheitään. Laadukkaiden ja kattavien peruspalvelujen avulla voidaan estää ongelmien pitkittyminen ja tätä kautta vähentää jatkuvasti lisääntyvää tarvetta turvautua kalliisiin erikoispalveluihin, mikä on erittäin tärkeää palvelujärjestelmämme kokonaistaloudellisen kehittämisen kannalta. Peruspalvelujen kehittämisessä tulee ottaa huomioon lasten, nuorten ja heidän perheidensä erityinen tuen tarve esimerkiksi suuntaamalla kotipalvelua ja perhetyötä lapsiperheille. Ehkäisevä lastensuojelu on lainsäädännön mukaan kaikkien lapsia palvelevien peruspalveluiden tehtävä, ei vain sosiaalityön. Peruspalveluissa tuotettu tuki voidaan kohdentaa suoraan lapsille ja perheille ja ehkäistä näin erityispalvelujen tarve. Päivähoidossa, neuvolassa ja peruskoulussa saavutetaan lähes koko ikäluokka ja yhteistyö vanhempien kanssa sekä matalan kynnyksen tuki voivat ehkäistä myöhempää raskaamman avun tarvetta. Myös nuorten vanhemmille suunnatuissa palveluissa, erityisesti mielenterveys- ja päihdepalveluissa, tulee ottaa huomioon perheessä olevien lasten tilanne. Monet nuoret tarvitsevat yksilöllistä ohjausta sekä erilaisia yksilöllisesti räätälöityjä palveluja ja tukimuotoja, joita pitää löytyä riittävästi myös peruspalveluista. Nuorten syrjäytymistä ehkäisevien tukien ja palvelujen kehittämisessä on tärkeää huomioida myös nuorten oma näkökulma. Tukien ja palvelujen tulee nuorten näkökulmasta muodostaa heidän tarpeisiinsa vastaava kokonaisuus, mihin nuorilla itsellään tulee olla mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa. Tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden lisäämiseksi peruspalveluista tulee löytyä nuorelle riittävästi yksilöllistä tukea ja ohjausta sekä henkilökohtaisen ja paneutuvan kohtaamisen paikkoja ilman, että hänellä vielä on todettu erityisiä ongelmia. Monien tutkimusten mukaan kohtaamisilla ja kohtaamattomuudella on ratkaiseva vaikutus nuorten elämänhallinnan negatiivisen kierteen syvenemiseen ja toisaalta myös positiivisen käänteen käynnistymiseen (kts. esim. Loponen 2009). Nuorten omassa kehityksessä, perheessä tai muussa elinympäristössä ilmenevä syrjäytymisvaara pitäisi tunnistaa mahdollisimman varhain. Pidemmällä aikavälillä nuorten palveluille tarvitaan uusi toimintamalli, jossa tukia ja palveluja kehitetään, järjestetään ja johdetaan Kuntoutus

58 niin pitkälle kuin mahdollista ikäryhmittäisenä kokonaisuutena. Jokaiselle paikkakunnalle tulee rakentaa perheiden, lasten ja nuorten palvelut integroiva palvelumalli, joka koordinoi kaikki 0 29-vuotiaiden ikäryhmän palvelut. Kuntien peruspalvelut ovat tämän palvelumallin ydinosa, johon tarpeelliset erityispalvelut nivotaan saumattomaksi kokonaisuudeksi. Peruspalveluja vahvistamalla voidaan painopiste siirtää ennalta ehkäisyyn ja varhaiseen tukeen, ja estää erilaisissa ikäsiirtymissä tapahtuva väliinputoaminen, mikä on kustannustehokkainta nuorten syrjäytymistä ehkäisevää toimintaa. Yhden luukun periaate ja tukea siirtymävaiheisiin Etsivän nuorisotyön palvelujen ja matalan kynnyksen palvelujen saatavuus on turvattava kaikissa kunnissa, jotta kaikkein vaikeimmassa asemassa olevat nuoret pystytään tavoittamaan. Kun nuori syystä tai toisesta tarvitsee erityistä tukea, hänen tukenaan tulisi olla henkilökohtaista luottamuksellista yhteistyötä tarjoava ammattihenkilö, joka huolehtii tuen ja palvelujen järjestämisestä kokonaisuutena nuoren yksilöllisten tarpeiden mukaan. Näitä tavoitteita on jo pyritty toteuttamaan useissa kunnissa, ja niitä on mahdollista toteuttaa kaikissa kunnissa. Keskeisimpänä tutkimuksen kehittämissuosituksena on, että syrjäytymisen ehkäisemiseksi nuoret tarvitsevat yhden paikan, matalan kynnyksen nuorten yhteispalvelupisteen. Tässä yhteispalvelupisteessä huolehditaan kokonaisvaltaisesti siitä, että nuori saa samanaikaisesti tarvitsemansa palvelut eri sektoreilta ja tarvittaessa hänet ohjataan yhdellä kertaa hänen tarvitsemiinsa palveluihin. Nuorten palvelujen organisointi kunnissa yhden luukun periaatteella mahdollistaa sen, että vastuuhenkilö koordinoi nuoren tarvitsemat palvelut tavoitteelliseksi palvelukokonaisuudeksi ja toimii ohjaajana pitkäjänteisesti. Tällaisen palvelumallin avulla voidaan parhaiten estää nuorten syrjäytymistä. Suomesta löytyy joitakin lupaavia esimerkkejä kunnista, joissa on integroitu sosiaali-, terveys-, koulutus- ja työllistämispalveluja palvelukokonaisuuksiksi, kuten Oulun Byströmin talo ja Imatran lasten ja nuorten hyvinvointineuvola. Tällaista mallia kehitetään parhaillaan eri ministeriöiden yhteistyönä (Ohjaamo), jonka taustalla ovat kokemukset avoimen ammattiopiston kehittämistyöstä Joensuussa ja Mikkelissä. Eri syistä (esimerkiksi päihteet, mielenterveysongelmat ja kriisitilanteet) vaikeuksiin joutuneiden nuorten tukemiseksi on tärkeää kehittää nuorten nopean ja intensiivisen auttamisen muotoja. Lastensuojelussa tärkeää on turvata vaikuttavan lastensuojelutyön välttämättömät ja riittävät resurssit ja lastensuojelun jälkihuollon palveluja tulisi kehittää siten, että niiden avulla voidaan tukea mahdollisimman hyvin nuoren itsenäistymistä. Olennaista on kiinnittää huomiota myös palvelujen kohdentamiseen, ajoitukseen, kestoon ja seurantaan, jossa painopisteenä on lapsen ja nuoren hyvinvoinnin arviointi. Tällaisista hyvinä esimerkkeinä ovat valtakunnalliseksi toimintamalliksi kaavailtu moniammatillinen rikollisuutta ja väkivaltaa vähentävä hämeenlinnalainen Ankkuri-toiminta sekä Aikalisätoiminta, jolla pyritään estämään varusmiesja siviilipalveluksen ulkopuolelle jäävien syrjäytymistä. Varhaisen tuen ja reagoinnin työotetta on vahvistettava nuorten palveluissa sekä kehitettävä yksinkertaisia ja arkityössä hyvin toimivia tunnistamisen ja seulonnan malleja esimerkiksi sosiaalitoimessa ja TE-toimistoissa, joiden avulla voidaan tunnistaa erityistä tukea ja paneutuvampaa työotetta tarvitsevat nuoret. Koulutukseen ja työhön siirtymisen nivelvaiheet ja koulutuksen keskeyttäminen ovat merkittäviä nuorten syrjäytymisriskejä. Siirtymiä tukevien palveluiden tuottaminen pitäisi olla lakisääteistä. Tällä hetkellä toiminta on harkinnanvaraista ja eikä palveluja ole kattavasti tarjolla. Nuorten työllistämispalveluihin on juurrutettava sellaisia hyviä käytäntöjä ja toimintamalleja, joiden toimivuudesta ja tuloksellisuudesta on arviointinäyttöä. Työpajatyön opinnollistamisen, tuetun oppisopimuskoulutuksen, työvalmentajien toteuttaman tu- 58 Kuntoutus

59 etun työllistymisen ja edelleen sijoittamisen toimintamallien käyttö pitää valtakunnallisesti vakiinnuttaa nuorten työllistämispalveluissa. Nuorten työpajat voivat toimia yhteistyössä kunta- ja seututason oppilaitosten kanssa. Matalan kynnyksen palveluja ja räätälöintiä Mielenterveyspalveluissa tulee perustaa matalan kynnyksen palveluja perustason ja nuorisopsykiatrian välimaastoon kaikille niille alueille, joilla tällainen toiminta on etäisyyksien puolesta mahdollista. Hoitotakuuta tulee toteuttaa terveydenhoitolain mukaisesti. Avohoito tulee järjestää moniammatillisena laajaalaista osaamista yhdistävänä tiimityönä. Hyvänä esimerkkinä ovat yhdistelmähoitomallit (MDFT, Multidimensional Family Therapy), joista löytyy kansainvälistä vaikuttavuustietoa. Psykoterapiapalveluita suositellaan tuotettavan omana palveluna 40 %:lle hoidossa olevista nuorista. Lisäksi terapiapalveluita on mahdollisuus tarjota Kelan kuntoutuspsykoterapiana sekä ostopalveluina. Psykoterapiakuntoutuksen ohella tulee turvata muiden keskeisten nuorten kuntoutuspalvelujen saatavuus kuten, nuorten kuntouttavat päiväyksiköt, kuntoutuskodit ja syrjäytymistä ehkäisevät koulujärjestelyt osana nuorten psykiatrista hoitoketjua. OECD:n eri maiden kuntoutusjärjestelmiä vertailevan raportin (2008) keskeiset tulokset olivat, että palvelujärjestelmä ei aina tunnista asiakkaiden yksilöllisiä tarpeita ja palvelujärjestelmä jakautuu eri toimintalohkoihin. Raportin mukaan kuntoutuksen ja myös laajemmin palvelujärjestelmän kehittäminen vaatisi muun muassa niin sanottua yhden luukun periaatteen käyttöönottoa, yhden toimijan vastuuta kuntoutusprosessista alusta loppuun sekä työ- ja palvelukeskusten kaltaisen moniammatillisen palvelun saavutettavuuden parantamista. Ongelmien ollessa yksilöllisiä myös palveluketjujen tulee toimia saumattomasti. Nuorten ohjautumiseen kuntoutukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota Kelan ammatillisen kuntoutukseen pääsyn kriteereiden lievennyttyä vuoden 2014 alusta. Tähän liittyen tulee selvittää oppilashuollon, opiskeluterveydenhuollon Kelan ja TE-hallinnon välisten yhteistyökäytäntöjen toimivuus, ja parantaa niitä tarvittaessa. Kokeiluhankkeissa syrjäytymisvaarassa olevien nuorten tukemisen on todettu vaativan hallinnonalojen yhteistyökäytäntöjen järjestelyä ja eri tahojen välisen yhteistyön lisäämistä, tehostamista ja laajentamista. (Suikkanen ym. 2004; Linnakangas ja Suikkanen 2004.) Lisäksi on esitetty, että toimintakyvyn sosiaaliset rajoitteet tulisi hyväksyä kuntoutuksen perusteiksi. Esimerkiksi kuntoutustutkimus voisi toimia lähtökohtana moniammatillisten tukitoimien suunnittelun tukena (Halonen ym. 2007). Lisäksi tulee selvittää, tarvitaanko vakiintuneiden Kelan kuntoutusmallien rinnalle uusia nykyistä räätälöidympiä malleja. Jotta kuntoutusta voitaisiin kehittää ja suunnitella joustavammin, tulee selvittää osakuntoutusrahan säätämistä lakiin Kelan kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Nykyjärjestelmä ei koske opintotuella opiskelevia opiskelijoita eikä vähäinenkään opiskelu ole käytännössä ollut mahdollista sairauspäivärahakauden aikana. Osakuntoutusraha motivoisi nuoria hakeutumaan kuntoutukseen. Miten muutos toteutetaan? Vakavimmat vaikeudet näyttäisivät kasaantuvan suhteellisen pienelle ryhmälle. Tunnemme lukuisia syrjäytymiseen liittyviä riskitekijöitä, mutta tämä tieto ei auta riittävän hyvin löytämään avuntarvitsijoita. Syrjäytymisen riskitekijät eivät ole sairauden tai vamman kaltainen syy tulonsiirroille tai erillispalveluille. Syrjäytymiskäsitteen analyysi ohjaa kiinnostusta kohti nuorten ongelmia, vaikka syrjäytyneellä nuorella ei sellaisenaan olisikaan vastinetta todellisuudessa. Syrjäytymiskeskustelussa onkin tullut esille, että nuorten tukemisen on välttämättä toteuduttava yksilöllisten palveluketjujen kautta. Kun ongelmat ovat osin palvelujärjestelmän sisäänrakennettuja, tulee myös kysyä, missä määrin yhteistyön lisääminen riittää ja milloin pitäisi uskaltaa rakentaa kokonaan uusia, totutusta poikkeavia lähestymistapoja? Kuntoutus

60 Sähköisten tietojärjestelmien yhteensopivuuden kehittäminen auttaisi nuorten palveluissa pitkäkestoisten, yksilöllisten ja paremmin toisiinsa yhteydessä olevien palvelukokonaisuuksien rakentamista. Eri toimijoiden välisen tietojen sähköisen yhteiskäytön avulla voitaisiin seurata palveluprosessin käynnistymistä, ratkaisujen toteutumista ja työnjakoa. Sähköistä tietojen yhteiskäyttöä voitaisiin hyödyntää asiakkaan prosessin hallinnassa, eri toimijoiden välisessä yhteistyössä ja tietojen vaihdossa sekä palvelua koskevassa vaikuttavuusarvioinnissa. Palvelukokonaisuuksien tuottamiseksi tarvitaan eri ikävaiheissa erilaisia palveluja, osaamista ja yhteistyöverkostoja. Tämä merkitsee sitä, että yhteistyömallit ja palveluprosessit ovat koordinoituja, yhdessä sovittuja ja sujuvasti toimivia. Nuorten palvelut integroivana palvelumallina voi toimia paikallinen tai seudullinen palvelutarjotin ja toimijakartta. Nuorten palvelujen kehittäminen edellyttää eri ministeriöiden yhteistyönä tehtävää valtakunnallista ohjelmaa lasten ja nuorten tukien ja palveluiden laadusta, seurannasta ja valvonnasta. Palvelujen toimivuuden ja vaikuttavuuden arvioinnissa tarvitaan myös uudenlaisia malleja, joiden avulla voidaan tehdä pitkäaikaisseurantaa ja arvioida eri toimijoiden yhtäaikaisesti tuottamien palveluiden ja palvelukokonaisuuksien vaikutuksia. Nuorten syrjäytymistä ehkäisevien palvelujen kehittäminen nykyistä toimivammiksi ja vaikuttavammiksi ei välttämättä edellytä lisäresursseja. Olennaisinta on paikallistasolla tehtävä palvelujen kehittämistyö ja uudenlaisten työmenetelmien ja yhteistyökäytäntöjen käyttöönotto. Onnistumisen avaimena tässä kehittämistyössä on, että kunnissa lähdetään liikkeelle yhteisen strategian ja tahtotilan luomisesta. Kaikki nuorten palveluihin osallistuvat toimijat, sekä julkisen sektorin toimijat että järjestöt tarvitaan mukaan kehitystyöhön. Yhteisen mallin rakentaminen edellyttää myös sitoutumista yhteiseen työotteeseen, jonka avulla voidaan murtaa totuttuja asiakastyön kaavoja, madaltaa ja purkaa eri sektoreiden raja-aitoja ja keinotekoisia rajauksia sekä sujuvoittaa tiedonkulkua. YTM Jaakko Harkko, tutkija, Kuntoutussäätiö YTL Matti Tuusa, vanhempi asiantuntija, Kuntoutussäätiö Nuorten syrjäytyminen - tietoa, toimintaa ja tuloksia -raportti on ladattavissa osoitteesta Lähteet Ek, E., Saari E., ym Nuorten aikuisten työelämästä syrjäytyminen ja sosiaaliturvan käyttö. Helsinki. Kela, tutkimusosasto. Goodwin, J. & O Connor, H Exploring Complex Transitions: Looking Back at the Golden Age of From School to Work. Sociology 39(2), Halonen, J-P., Aaltonen, T., ym Syrjäytymisvaarassa olevien vajaakuntoisten nuorten kuntoutustarpeen arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 73. Kela. Helsinki Hytti, H Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen ja eläkkeeltä kuntoutuminen. JANUS, 8, Järvikoski A., Härkäpää K., ym Moniulotteinen työkykykäsitys ja työkykyä ylläpitävä toiminta. Kuntoutus 24, 3, Kivipelto, M., Blomgren, S., ym. (toim.) Vaikuttavaa aikuissosiaalityötä arviointimalleista mittareihin. Tutkimus- ja kehittämishankkeen loppuraportti. Linnakangas, R. & Suikkanen, A Varhainen puuttuminen: mahdollisuus nuorten syrjäytymisen ehkäisemisessä. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö. Loponen, K Palvelujärjestelmän kynnyksellä. Lisensiaattityö. Lapin yliopisto. Morgan, C., Burns T., ym Social exclusion and mental health: conceptual and methodological review. Br J Psychiatry 191, Myrskylä, P Nuoret työmarkkinoiden ja opiskelun ulkopuolella. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 12/2011. Helsinki. Notkola V., Pitkänen S., ym Nuorten syrjäytyminen. Tietoa, toimintaa ja tuloksia? Eduskunnan tarkastusvaliokunnan julkaisu 1/2013. Nuorten syrjäytymisen ehkäisy Valtiontalouden tarkastusvirasto. Toiminnantarkastuskertomus 146/2007, Helsinki. OECD 2008 Sickness, Disability and Work: Breaking 60 Kuntoutus

61 the Barrier VOL. 3 Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. OECD Publishing Palola, E., Hannikainen-Ingman, K., ym Nuoret koulutuspudokkaat sosiaalityön asiakkaina Tapaustutkimus Helsingistä. Raportti 29/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Pulkkinen, L Työuran ja hyvinvoinnin kehityspolkuja: mitä Lapsesta aikuiseksi -tutkimus kertoo työelämästä, työhyvinvoinnista ja terveydestä. Helsinki. Työturvallisuuskeskus. Rimpelä M Lasten ja nuorten hyvinvointi. Teoksessa P. Moisio ym. (toim.) Suomalaisten hyvinvointi. Stakes, Helsinki. Ristolainen, H., Varjonen, S., ym Mitä tiedämme politiikkatoimien vaikuttavuudesta lasten ja nuorten syrjäytymisen sekä hyvinvointierojen vähentämisessä? Politiikkatoimien vaikuttavuuden tieto- ja arviointikatsaus. Sosiaali- ja terveysalan asiantuntijalaitosten yhteenliittymä SOTER- KO. Valtioneuvoston kanslian raporttisarja 2/2013, Helsinki. Room, G Poverty and social exculsion. in Room, G. (ed), Beyond the Threshold: The Measurement and Analysis of Social Exclusion. Bristol. Policy Press. Rosanvallon, P The new social question: rethinking the welfare state. Princeton, N.J. Princeton U. P. Silver, Hilary Social Exclusion and Social Solidarity: Three Paradigms. International Labour Review 133, nos. 5 6, Sipilä, J. & Österbacka, E Enemmän ongelmien ehkäisyä, vähemmän korjailua? Perheitä ja lapsia tukevien palvelujen tuloksellisuus ja kustannusvaikuttavuus. Valtionvarainministeriön julkaisuja 11/2013, Helsinki. Suikkanen, A., Linnakangas R., ym Siirtymien palkkatyö. Helsinki. Sitra. Suikkanen, A., Martti, S. ym Homma hanskaan: Nuorten kuntoutuskokeilun arviointi. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtakari, M., Syrjä, H., ym Julkisen työvoimapalvelun palvelurakenteen uudistamisen vaikuttavuus. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 19/2008. Työ- ja elinkeinoministeriö, Helsinki. Walther, A Regimes of youth transitions: Choice, flexibility and security in young people s experiences across different European contexts. Young 14(2), kuntoutusportti.fi Seuraa uutisia, tutkimuksia ja tapahtumia. Löydät tietokannasta hankkeet, julkaisut ja artikkelit. Kuntoutus