Yhteenveto käytännön esimerkeistä käydystä paneelikeskustelusta

Transkriptio

1 Yhteenveto käytännön esimerkeistä käydystä paneelikeskustelusta Vaaratapahtumien raportointiverkostotapaaminen , Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti Muistiinmerkinnät teki Kaarin Ruuhilehto, VTT

2 2 Paneelissa keskustelivat Juhani Ojanen (ylilääkäri, psykiatria), PHKS Mervi Piekkari (potilasasiamies). PHKS Katriina Jokinen (sisätautien aoh), PHKS Liisa Kokkonen (ylilääkäri, päivystys), PHKS Hannele Salovaara, Etelä-Suomen syöpäyhdistys Puhetta kuljetti Kaarin Ruuhilehto, VTT Kiitokset kaikille tilaisuudessa paneelissa ja yleisönä mukana olleille vilkkaasta keskustelusta.

3 3 Tapausesimerkit Tilaisuuden järjestäjät olivat koonneet ja valinneet eri paikoista paneeliin kymmenen esimerkkitapausta, jotka liittyivät ohjelmassa juuri edellä kuultuun prof. Kaija Sarantolan esitykseen tietoturvallisuudesta käsittelivät mm. tiedon saatavuutta, oikeellisuutta ja eheyttä, luottamuksellisuutta ja käyttöä oli jaettu tutustuttaviksi panelisteille etukäteen (paitsi yksi lisäesimerkki) esitettiin paneeliyleisölle tapaus kerrallaan ja käytiin jokaisesta keskustelu, johon panelistien lisäksi osallistui myös yleisö kysymyksineen ja kommentteineen

4 4 1. Psykiatrian osastolla hoidossa ollut pt oli kotijaksolla ottanut yliannoksen lääkkeitä. Pt tuotiin PPKL:lle tajuttomana. Päivystyksen hoitaja ei päässyt katsomaan potilaan sairaskertomuksen psykiatriantietoja. Oli varsin pitkään epäselvää, mitä lääkkeitä potilas olisi voinut ottaa. 2. Pt oli somaattisen sairauden vuoksi yli yön tarkkailussa. Somaattisen voinnin puolesta potilas oli kotiutuskuntoinen, ja hän lähti kotiin. Pt oli saanut sairaskohtauksen ollessaan menossa psyk. hoitajan vastaanotolle. Risperdal Consta -injektio jäi antamatta. Som.hoitajan oikeuksilla psykiatrian tietoja ei näkynyt, joten kotiutusvaiheessa lääkkeen antamatta jäämisestä ei ollut tietoa. Lääkärikään ei ollut asiaa huomioinut. Tiedonkulku psyk.-som. haastava järjestettävä: halutaan suojata mahdollisimman hyvin pt:n ja hänen lähipiirinsä tietoja. Som.puolella psyk. tietojen näkyminen rajattu lääkäreihin. Päivystyksen ja tarkkailun hoitajien on mahdollista saada tiedot lääkärien kautta. Myös som.puolella on salassa pidettävää tietoa. Vaitiolovelvollisuus koskee koko henkilökuntaa.

5 5 3. Facebookin keskusteluissa liikkuu potilastietoja ja potilas/hoito tapausten sisällöllisiä tietoja yleisenä keskustelun, kommentoinnin ja neuvonnan aiheena. Osassa myös mahdollisuus tunnistaa potilas. 4. Potilaskansio lähetin kärryssä käytävällä. Kuka tahansa ohikulkija olisi voinut lukea/ottaa kansion. Samaan sarjaan kuuluvat myös bussissa/ratikassa/ julkisesti keskuste-lut, sähköpostin käyttö pt/lääk/hoit-tiedonvaihdossa, puuskahdukset osaston työtilanteista ym. ja omaisten tms. ulkopuolisten pääsy kanslioihin hlökunnan poissa ollessa. Ratkaisuja: estetään pääsy työkoneelta; määrätty Facebookin käyttökielto työaikana; määräyksen noudattamista seurataan pistokoeluontoisesti; esimiesten puuttuminen asiaan; yhteisten keskusteluiden järjestäminen asioiden käsittelyä+ tunteiden purkua (vertaistuki) varten; myös poliisille ilmoittaminen rikosta epäiltäessä Lähettikärryyn mallia postin kannellisista kärryistä STM:n suuntaan esitettiin toivomus luotettavan henkilöllisyyden tunnistusmenettelyn kehittämiseksi sähköiseen asiointiin.

6 6 5. Anestesialääkäri oli suunnitellut anestesian potilaalle A, jonka piti seuraavaksi tulla leikkaussaliin. Saliin tuotiin potilas B; muu tiimi oli tietoinen vaihdoksesta, mutta kukaan ei informoinut anestesialääkäriä. Tarkistuslista käytiin läpi potilas A:n anestesiakaavakkeen pohjalta. B nukutettiin A:n suunnitelman mukaisesti (B:lle suunniteltu spinaalipuudutus). Leikkaus saatiin suoritettua eikä potilaalle koitunut vahinkoa. Anestesialääkäri ei ollut vielä paikalla, kun potilas saapui ja tiimi varmisti hänen henkilöllisyytensä. 6. Potilas ei saanut hänelle määrättyä esilääkettä, koska lääkkeen milligrammamäärä puuttui. Osasto ei varmistanut asiaa anestesialääkäriltä, vaan jätti lääkkeen kokonaan antamatta. Potilas tuli leikkaussaliin jännittyneenä ja verenpaineet koholla. Potilaan henkilöllisyyden varmistaminen! Ranneke tärkeä lisävarmistus, paikka hankala leikkaustilanteessa. Koko tiimi aina koolla tarkistuslistan läpikäynnissä. Potilaan valmistelun tarkistuslista?

7 7 7. Potilaan lääkelistassa luki Vi-Siblin 1-3 x 1 (suolen toimintaa edistämään). Lääkärin sanelussa SISÄ-lehdellä lukee Lisipril 1-3 x 1 (verenpaineeseen) tarkoittaen samaa lääkettä. Kokenut sh huomasi sanelun virheen. Kaikki muut lääkkeet oli kohdallaan paitsi ko. lääke. 8. Potilaalla menossa metotrexat-lääkitys (Trexan) reuman hoitoon, jonka annostus oli yksi tiistaisin. Päivystyksen lääkäri saneli lääkityksen yksi iltaisin. Potilas siirtyi vuodeosastolle, jossa ko. lääke ja sen annostus eivät olleet ennestään tuttuja. Potilas sai virheellisen annostuksen mukaista lääkitystä yli viikon ennen kuin virhe huomattiin. Potilas menehtyi ja ruumiinavauksessa todettiin ko. lääkityksen aiheuttaneen potilaan kuoleman. Jälkeenpäin on ollut epäselvyyttä siitä, oliko lääkitys saneltu väärin vai kirjoitettu väärin. Miten parantaa tämänkaltaista tiedonkulkua? Mikä on oikea tapa selvittää asiaa ja tilannetta? TYKS: puheentunnistuksen käyttöönotto ehdoton parannus. Vaarana, virheiden lisääntyminen edelleen, jos kirjoittaminen keskitetään/ulkoistetaan kauas. Lääkärillä vastuu lääkityksen oikeellisuudesta joka tilanteessa. Sanelun tarkistaminen olisi välttämätöntä, mutta niin ei joka paikassa toimita. Väärän tiedon oikaiseminen niin, ettei joku jo ehdi sitä käyttää, on sähköisiä järjestelmiä käytettäessä vaikeaa. Korjaus (että on korjattu) ei näy järjestelmässä.

8 8 9. Lyhytaikaispotilaan ennestään huono vointi romahti. Tilattiin ambulanssi, jonka saapuminen viivästyi normaaliin verrattuna. Eteisaulassa ollut, ei osaston henkilökuntaan kuuluva työntekijä oli sanonut ambulanssimiehille, ettei tämä yksikkö ollut todennäköisesti kyytiä tilannut, koska osastolla oli rauhallista (oli juuri tullut meidän osastolta). Ambulanssimiehet olivat etsineet muilta osastoilta ja löytänytkin ylimmästä kerroksesta samannimisen potilaan. Ambulanssimiehet ihmettelivät, kun potilas oli voinut hyvin ja soittaneet uudelleen hätäkeskukseen ja varmistaneet, mistä kutsu oli tullut. Tulivat lopulta paikalle ja siirsivät oikean potilaan keskussairaalan ensiapuun. Tilanne osastolla oli ulkopuolisen silmissä näyttänyt rauhalliselta. Hoitajat tietysti hoitivat potilasta huoneessa ja oh tilasi kansliassa kyytiä ja laittoi asiakirjoja valmiiksi siirtoa varten. Onnettomien yhteensattumien summa, minkä oppina se, että saatu tieto on aina tarkistettava periltä saakka alkuperäisen tiedon mukaan. Osaston tilanteen voi varmistaa vain käymällä osastolla saakka kysymässä ja katsomassa. Koskee sekä tiedon antajia että sen vastaanottajia.

9 9 10. Sisätautilehdellä ja neuron lehdellä kirjattu Rivatril 20mg ½x1.Hoitaja epäili määräystä. Toinen hoitaja muisti, että joskus oli potilaalle määrätty 6mg tai 8mg. Päivystäjälle soitettu, että potilaan papereista löytyi lääkelista, jossa annos oli 2mg ½x1 ja että kymmenkertainen määrä oli annettu. Päivystävä määräsi potilaan tarkkailtavaksi, siirrettiin tarkkailuosastolle. Potilas oli tokkurainen eikä pystynyt varmistamaan annosta. Hänelle oli menossa mm Lyrica 300mg x2 + Lyrica 150mg vielä x1 ja Oxycontin 40mgx2 ja Panadol 1g x3. Etenkin ikääntyneiden potilaiden lääkitystietojen pitäminen ajan tasalla on haastavaa, samoin kuin mahdollisten lääkeinteraktioiden hallinta. Potilastietojärjestelmän interaktiotarkistus on avuksi, jos käytössä olevassa järjestelmässä sellainen on. Tarvittaisiin apteekin rekisteritietokanta, johon kirjautuisivat pt:n eri paikoista hankkimien lääkkeiden tiedot.