Vastasyntyneiden metabolinen seulonta Risto Lapatto Lastenklinikka, HYKS ja HY

Transkriptio

1 Vastasyntyneiden metabolinen seulonta Risto Lapatto Lastenklinikka, HYKS ja HY

2 Aineenvaihduntasairaus Aineenvaihduntatauti Metabolinen sairaus Metabolinen tauti Inborn error of metabolism harvinainen, vahvasti monogeeninen, usein resessiivisesti periytyvä Metabolinen syndrooma on eri asia!

3 Aineenvaihduntasairaudet Aineenvaihduntareitti ei toimi Ko. aineenvaihduntareitin Alajuoksulla pulaa Yläjuoksulla tulvaa Metaboliiteista osa välttämättömiä, osa myrkyllisiä

4 Seulonta Seulonta ei ole sama kuin diagnostiikka Seulonta pyrkii löytämään harvinaisia sairauksia väestöstä tai sen osasta Erilaisia seulontoja on käytössä: Sikiön poikkeavuuksien seulonta (verinäyte, UÄ) Vastasyntyneen kuuloseula Rintasyövän seulonta mammografialla Jne.

5 Määrittely Vauvasta otetaan verinäyte, josta mitataan tiettyjen metaboliittien pitoisuudet. Jos pitoisuus ylittää raja-arvon, riski sairastaa seulottavaa tautia on iso, ja lisätutkimukset ovat tarpeen.

6 Robert Guthrie Lyhyt historia PKU-seulonta alkoi > 50 v. sitten TSH Toinen seulottava tauti, Suomessakin luvulta MS/MS Teknologia mahdollistaa monen taudin samanaikaisen seulonnan. Vrt. erilliset vasta-aine- ym. analyysit Suomi mukaan 2014

7 Tarina kahdesta pojasta Juha Perheen 3. lapsi Kaikki terveitä Napaverestä näyte Rintaruokinta Oireet 6 kk iässä Kehitys pysähtynyt Joonas Perheen 3. lapsi Kaikki terveitä Näyte 3. päivänä Lisätutkimukset Erityisruokavalio Seurantakäynnit Hyvin kehittynyt

8 Vastasyntyneen aineenvaihduntasairauksien seulonnan tavoite Löydetään sairaat ajoissa X Ketään ei eliminoida

9 Mitä uutta tarvittiin ja tarvitaan? Väestön informointi Pyritään 100 % kattavuuteen Näytteenottoketju Osasto, pkl, koti Yksi seulontakeskus Ohjausryhmä Valvonta, näytteiden hallinta Yksi erityistason laboratorio Hoidon takaaminen löydetyille potilaille diagnostiikka, hoito, perinnöllisyysneuvonta

10 Seulonta muutti diagnostiikkaa ja hoitoa ennen ja nyt Selvittelyt alkavat oireiden perusteella Saadaan selville ennen oireita Vaurioita on usein jo ehtinyt tulla Ei ole ehtinyt tulla pysyviä vaurioita Tarvitaan erikoistekniikoita Edelleen tarvitaan Hoidossa ravitsemus oleellinen, lääkkeet joskus Hoito on helpompaa, kun vaurioita ei ole Parantavaa hoitoa ei vielä ole Valitettavasti ei seulankaan myötä

11 Uutta toimintaa eri paikoissa Äitiysneuvola, äitiyspkl info Synnytyssairaala/Lasten sairaala/laboratorio info, näytteenotto Lastenneuvola info, tuloskysely Lasten erikoissairaanhoito info, jatkotutkimukset ja tarvittaessa hoito

12 Mitä uutta perheelle? Neuvolassa ja äitiyspkl:lla tietoa vauvat seulotaan 2-5 vrk:n iässä ei paljon tietoa taudeista Voi kieltäytyä, peruste kirjataan Synnytyssairaalassa tai myöhemmin laboratoriossa otetaan näyte Normaalia tulosta ei ilmoiteta, mutta se näkyy esim. Kanta-sivuilla Poikkeavista tuloksista otetaan yhteyttä

13 Mitä uutta terveydenhoitajille? Hyvä tietää, että vauvat seulotaan Äitiysneuvolassa kerro asiasta Lastenneuvolassa varmista että on tehty

14 Mitä tietoja kysytään? Suunn. näytteenottoaika: :00 Tutkimus: B -VasSeu2 Lisätiedot: Raskauden kesto: 37 vko Syntymäpaino: 4390 g Syntymäpäivä ja klo-aika: :53 Onko saanut verta?: EI Ravitsemus: Rintamaito

15 HYKS:n ensimmäinen Suunn. näytteenottoaika: :00 Tutkimus: B -VasSeu2 Lisätiedot: Raskauden kesto: 37 vko Syntymäpaino: 4390 g Syntymäpäivä ja klo-aika: :53 Onko saanut verta?: EI Ravitsemus: Rintamaito

16 Laboratorio on organisoitunut Tutkimus13635 B-VasSeul2, henkilötunnuksen tarkistaminen, näytteen vienti HL7-työjonoon ja näytteiden lähettäminen tekopaikkaan. B-VasSeu2-näytteenottokortit annetaan hyvin kuivua (vähintään 3 tuntia) ja säilytetään laboratoriossa ennen lähettämistä tekopaikkaan (TYKSLABiin) niin kauan, että lapsi on ehtinyt saada pysyvän henkilötunnuksen. Pysyvä henkilötunnus tulee arkisin yleensä 2 vrk:n sisällä, poikkeuksena viikonloput. 1.HENKILÖTUNNUKSEN TARKISTAMINEN Henkilötunnuksen tarkistuksen saa tehtyä valikossa: 1 TUTKIMUSPYYNNÖT 8 HYKS-POTILAS-rekisteri... (1. HYKS-POTILAS: nimen muuttaminen) 2 HYKS-POTILAS: entisten tietojen näyttö 3 HYKS-POTILAS: entisillä tiedoilla haku Jos tarrassa on väliaikainen tunnus, valikossa: 3 HYKS-POTILAS: entisillä tiedoilla haku näkee pysyvän henkilötunnuksen, jos se on päivittynyt. ESIM. * * E N T I S I L L Ä T I E D O I L L A H A K U * * :43 Htunnus A995H (VÄLIAIKAINEN) Nimi Päivä Htunnus Nimi Muutospvm AXXXX SUKUNIMI,POIKA (LOPULLINEN) Ja vastaavasti valikossa: 2HYKS-POTILAS: entisten tietojen näyttö saa tarkistettua, mikä on ollut väliaikainen tunnus. Muuttunut lopputunnusosa muutetaan tarraan käsin tai tulostetaan uusi tarra ko. näytenumerolla. Jos ei ole tullut vielä lopullista tunnusta, niin lähettäminen siirretään seuraavaan lähetykseen. Yksittäistapauksina voi olla esim. ulkomaalainen, joka ei tule saamaankaan lopullista tunnusta. Tällöin näyte täytyy lähettää väliaikaisella tunnuksella ja näytekortin kommenttiosaan huomautus: Ei saatavissa pysyvää henkilötunnusta. 2.NÄYTTEIDEN VIENTI HL7-TYÖJONOON Valitse TYÖJONOTOIMINNOT toiminto:

17 Seulontanäytteenotto käytännössä Mitataan veritäplänäytteestä aineenvaihduntatuotteita Ikä 2-5 vrk

18 Seulonnan tulos Normaali: seulottavan sairauden riski erittäin pieni Poikkeava: Seulottavan sairauden riski huomattava Diagnostiset tutkimukset ja tarvittaessa hoito Neuvonta

19 Löydöksiä/soittoja ei tule usein! Ei tarvitse pelätä Kiire on tosi harvoin Soittaja neuvoo ja auttaa Konsultoida voi myöhemminkin

20 Vastasyntyneiden seulonta on hyvä muttei täydellinen Älä luota seulontatulokseen! PKU Sensitiivisyys 99,6 % Spesifisyys 99,99 % Positiivisen tuloksen ennustearvo 34,2 % CAH Hyperphenylalaninemia! Sensitiivisyys 94,0 % Spesifisyys 99,95 % Positiivisen tuloksen ennustearvo 13,3 %

21 Tunnusluvut testi pos neg yht sairaat totuus terveet yht herkkyys= 10/10= 1 tarkkuus= 60000/60045 = 1 pos. ennustearvo= 10/55= 0,18 neg. ennustearvo= 60000/60000= 1

22 Laadun varmistaminen Väestön tietoisuus Kattavuus Vastausaika Positiivisten tulosten varmistaminen Väärien negatiivisten selvittäminen

23 Mitä uutta lääkäreille? Hyvä tietää, että vauvat seulotaan Ei tarvita erillistä PKU-seulaa tms. Poikkeavat löydökset ilmoitetaan synnytyssairaalan lastenlääkärille, joka järjestää jatkot: Suositus päivystyksellisesti hoitoon Suositus kontrollikäynnille (maksuton) pkl:lle Suositus kontrollinäytteeseen

24 Tilanne maaliskuu 2019 Seulotaan koko maassa! Kattavuus vaihtelee Koko maassa seulotaan samat sairaudet CAH, (hypotyr) PKU, TYR, HCYS, CIT, ARG, HOGA, ASAuria MSUD, PA, MMA, IVA, GA-1 MCAD, LCHAD, VLCAD, GA-2 CUD, CPT1, CACT, CPT2 B12-puute

25 Seulottavat sairaudet osa 1 Fenyyliketonuria (PKU) Homokystinuria Hyperornitinemia-gyrata-atrofia (HOGA) Tyrosinemia tyyppi 1 Glutaarihappovirtsaisuus tyyppi 1 (GA-1) Isovaleerihappovirtsaisuus (IVA) Metyylimalonihappovirtsaisuus (MMA) Propionihappovirtsaisuus (PA) Vaahterasiirappitauti (MSUD)

26 Seulottavat sairaudet osa 2 Argininemia Arginiinimeripihkahappovirtsaisuus (ASAuria) Sitrullinemia Synnynnäinen B12-vitamiinin puutos Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta (CH) Synnynnäinen lisämunuaisten liikakasvu (CAH)

27 B12-vitamiinin rooleja

28 Maternaalisia ongelmia Äidin pieni B12 Missä jatkoselvittelyt? Äidin pieni karnitiinipitoisuus Pitääkö hoitaa? Äidin antibioottihoito (Selexid ym.) Äidin metabolinen sairaus Tästä pitäisi jutella lisää

29 Seulottavat sairaudet osa 3 Karnitiini-asyylikarnitiinitranslokaasin puutos (CACT puutos) Karnitiinipalmityylitransferaasin puutos tyyppi 1 (CPT-1 puutos) Karnitiinipalmityylitransferaasin puutos tyyppi 2 (CPT-2 puutos) Karnitiinin kuljetushäiriö (CUD) Glutaarihappovirtsaisuus tyyppi 2 (GA-2)) Keskipitkäketjuisten rasvahappojen asyyli-coa-dehydrogenaasin puutos (MCAD puutos) Pitkäketjuisten rasvahappojen 3-hydroksiasyyli-CoAdehydrogenaasin puutos (LCHAD puutos) Hyvin pitkäketjuisten rasvahappojen asyyli-coa-dehydrogenaasin puutos (VLCAD puutos)

30 Karnitiinikuljetus

31 Seulonnan hyödyt JOTKUT LAPSET VÄLTTÄVÄT VUOSITTAIN VAMMAUTUMISEN TAI HENGENMENON Varhainen diagnoosi, parempi ennuste Helpompi? hoito CAH-lapsia kuoli aiemmin Rahan säästö Todellista: Pelkät tehohoitokulut yhdestä potilaasta maksavat seulaa pari vuotta Potilaiden toiveet toteutuvat EU suositukset täyttyvät Väestö kansainvälistyy -> uusia tauteja Suomeen

32 Seulonnan haitat Kipu näytteen otosta Vaiva perheille, henkilökunnalle Väärät hälytykset Stressi, tutkimuskäynnit ym. Kustannukset euroa/lapsi -> 3 6 miljoonaa euroa/v Vastasyntyneiden aineenvaihduntasairauksien seulonnasta on hyötyä haittoja enemmän

33 Hälytykset ad (osa) 27 kpl kpl kpl kpl kpl Laajeneminen lisää, maahanmuutto lisää Viitearvotarkistukset vähentävät Löydöksiä tulee nykyisin noin 0,3 %

34 Hälytykset ad hälytystä, noin 10% näistä sairaita 16 metabolisen vo:n seurannassa Pari kuolemaa Muutama muu sairaus Yleisin 17-OH-progesteronin pitoisuus suuri Näitä yli puolet hälytyksistä Etenkin keskosilla -> keskittyy NKL:lle Osassa ei vääriä hälytyksiä Löydettyjä tauteja: LCHAD, MCAD, PKU, CAH Osa hengenvaarallisia, kaikki vakavia Epäselvempiä SCAD, MAT, PHE

35 Seulonnan periaatteita Seulottava sairaus on ongelma Ei vain fenotyyppi Sille on vaikuttava hoito, joka osataan antaa Moniin harvinaisiin tauteihin ei ole Sopiva seulontatesti on olemassa Yleensä helpoin kohta Hyödyt ovat haittoja suuremmat Seulonnan antama terveyshyöty on suurempi kuin sen aiheuttamat kustannukset Miten mitataan?

36 Laadun varmistaminen Väestön tietoisuus Kattavuus Vastausaika Positiivisten tulosten varmistaminen Väärien negatiivisten selvittäminen Kuka ohjaa, päättää, vastaa?

37 Pitäisikö seulontaa laajentaa? Teknologia antaa mahdollisuuksia kymmenien tautien seulontaan samasta näytteestä Muitakin kuin aineenvaihduntasairauksia Erilaisia käytäntöjä muissa maissa 5-10 tautia UK, CH tautia S, DK, D, Suomi Noin 40 tautia USA, AUS Mikä on oikea ratkaisu? Suomessa jatkossa ehkä vähän enemmän

38 Seulonnan kehittämisajatuksia Näytteenoton ajankohta Tavoite 36 h -> Sairauslista Lisäyksiä Poistoja Tekoäly Yhteistyö muiden maiden kanssa Laitteiston hyödyntäminen seurannassa PKU, tyrosinemia ym.

39 HYKS Lastenklinikka: Apua on tarjolla Konsultoiva metabolialääkäri Risto