Case: läheltä piti. Viisaat kypärät yhteen - seminaari HSEQ-päällikkö Simo Kolehmainen Neste Oil Oyj, Porvoon jalostamo

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Case: läheltä piti. Viisaat kypärät yhteen - seminaari 7.5.2014 HSEQ-päällikkö Simo Kolehmainen Neste Oil Oyj, Porvoon jalostamo"

Kirsti Sipilä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Case: läheltä piti Viisaat kypärät yhteen - seminaari HSEQ-päällikkö Simo Kolehmainen Neste Oil Oyj, Porvoon jalostamo

2 Kilpilahden teollisuusalue Pohjoismaiden suurin kemian alan keskittymä. Pinta-ala n hehtaaria. Työllistää n henkilöä, ja lisäksi useita satoja palvelutoimittajia. Suurin työllistäjä Neste Oil Oyj. Muut alueen yritykset: Oy AGA Ab, Ashland Finland Oy, Borealis Polymers Oy, Gasum Oy, Innogas Oy, M-I Finland Oy, Neste Jacobs Oy, StyroChem Finland Oy, VR Transpoint Simo Kolehmainen 2

3 Porvoon jalostamo Aloitti toimintansa Yksi maailman parhaimmista sekä tekniikaltaan että tehokkuudeltaan. Ns. complex-jalostamo, jonka monipuolinen krakkauskapasiteetti mahdollistaa laajan tuotantorakenteen ja nostaa tuotannon jalostusarvoa Simo Kolehmainen 3

Ns. complex-jalostamo, jonka monipuolinen krakkauskapasiteetti

4 Porvoon jalostamo Muodostuu neljästä tuotantolinjasta, joissa yli 40 prosessiyksikköä. Valmistuksessa n. 150 eri tuotetta ja tuotekomponenttia. Pääraaka-aine venäläinen raakaöljy. Uusiutuvan NEXBTL-dieselin raaka-aineina kasviöljyt ja eläinrasvat. Rikittömät liikennepolttoaineet Bensiini Diesel ja uusiutuva NEXBTLdiesel Perusöljyt Teollisuuden ja liikenteen voiteluaineiden raaka-aineiksi Muut tuotteet Lentopolttoaineet Kaasu Polttoöljy Rikki Simo Kolehmainen 4

Uusiutuvan NEXBTL-dieselin raaka-aineina kasviöljyt ja eläinrasvat.

5 Bensiinin isomerointiyksikkö Simo Kolehmainen 5

6 Isoheksaanin poistokolonnin kuljetus 10/ Simo Kolehmainen 6

7 Isoheksaanin poistokolonnin nosto 10/ Simo Kolehmainen 7

8 Näin sen piti mennä

9 Yksikön rakennustyömaalla sattui aamulla noin klo 8.30 apunosturin kaatuminen. Apunosturilla oli tarkoitus nostaa telaketjua (paino n.14t) lähemmäs peränosturia (telanosturi) Apunosturi kaatui kasattavan peränosturin päälle aiheuttaen vakavan vaaratilanteen lähellä olleille henkilöille sekä käyvälle laitokselle. Puomi kaatui vain n. 30cm päähän putkilinjoista ja käyvistä laitteista 9

14t) lähemmäs peränosturia (telanosturi) Apunosturi kaatui kasattavan peränosturin päälle

10 Kaatunut nosturi Nosturin kaatunut puomi Kasattava nosturi ja pukki, jolle telaa yritettiin nostaa Taakkana ollut tela 10

11 Puomi kaatui vain n. 30cm päähän patterirajan putkista Tela 11

12 Kolonni, joka oli kasattavan nosturin avulla tarkoitus nostaa pystyyn Koukun vaijerit jäivät osin telineiden päälle telineillä töissä hitsauspari Pudotessaan koukku kaatoi hitsauskaasupullot Kaatunut puomi 12

13 Mitä tapahtuman estämiseksi oli tehty? Nostotyössä käytettiin asiantuntevaa palvelutoimittajaa, jolla oli käytössä hyvä kalusto ja ammattitaitoinen henkilöstö Sopimukseen sisältyivät palvelutoimittajaa koskevat HSEQvaatimukset Sekä tilaajalla että toimittajalla oli sertifioidut turvallisuusjohtamisjärjestelmät, jotka sisälsivät nostotöitä koskevat kirjalliset ohjeet Alueen ja työmaan yleiset vaarat sekä töitä koskevat ohjeet oli dokumentoidusti koulutettu ja perehdytetty työn suorittajille Työmaasta oli tehty vaarojen arviointi ja turvallisuusasiakirja Kolonnin nostosta oli laadittu kirjallinen tarkka työsuunnitelma ja sitä varten oli tehty sovitut esivalmistelut Työstä oli tehty työn riskien arviointi ja päivittäisten työtapojen turvallisuudesta oli tehty erillinen suunnitelma Telanosturin kasaaminen oli suunniteltu (ei kirjallinen) Työssä noudatettiin jalostamon työlupakäytäntöä

tilaajalla että toimittajalla oli sertifioidut turvallisuusjohtamisjärjestelmät, jotka sisälsivät nostotöitä koskevat kirjalliset ohjeet Alueen ja työmaan yleiset vaarat sekä töitä koskevat ohjeet

14 Tutkinnassa tunnistettuja syytekijöitä Paikka: TL1 / Bessin työmaa Aika: NCR: Luokitus: Vaaratilanne Tutkinnassa tunnistettu syytekijöitä: Telanosturin kasaamista apunosturilla ei pidetty vaativana työnä (ns. rutiinityö) Telanosturin kasaaminen tehtiin suhteellisen ahtaassa paikassa prosessialueella Suullinen nostosuunnitelma oli jäänyt epäselväksi työn suorittajille à nostosuunnitelma muuttui ja puomia pidennettiin Nosturin nostokyky oli puutteellinen suhteessa käytännössä toteutettuun nostoon Nosturin turvalaite ohitettiin ohjeiden vastaisesti, koska se rajoitti noston suorittamista (ohitusta varten oli tehty erillinen reikä kytkimelle) Taakka nostettiin korkealle à kaatumisen vaaraa kasvoi Turvalaitteen hälytystä (vilkku / ääni) ei havaittu Final

rutiinityö) Telanosturin kasaaminen tehtiin suhteellisen ahtaassa paikassa prosessialueella Suullinen nostosuunnitelma oli jäänyt epäselväksi työn suorittajille à nostosuunnitelma muuttui ja puomia

15 Turvalaitteen ohitus Havaitessaan reiän tarkastajat laittavat maininnan turvalaitteen ohituksesta/ reiän poraamisesta vuosittaiseen tarkastuspöytäkirjaan Porattu kytkimelle reikä, johon sopii rautalanka jolla ohitus saadaan päälle Käytetty rautalankaa turvalaitteeseen poratussa reiässä, joka mahdollistaa ohituksen päällä pysymisen Telaketjun siirtäminen lavetilta vaati puomin pidennyksen sekä turvalaitteen ohituksen. Turvalaite ohitettu Reiän on voinut porata kuka tahansa kuljettaja. Rautalankaa käytetään, koska muuten toinen käsi joutuisi olemaan varolaitteen turvalaitteen kytkimessä. Turvalaite katkaisee noston kun nosturin sallittu kuormapaino ylittyy. Nosturi tekee kaikki halutut liikkeet vaikka turvalaite on ohitettu, mutta silti kuljettajaa varoittavat hälytykset toimivat (summeri ja valot). Turvalaite on Normaalisti turvalaite jousikuormitteinen ohitetaan käsin kun katkaisija/vipu. nosturi otetaan kuljetuskunnosta toimintakäyttöön, jotta saadaan vinssi toimimaan Final 15

sekä turvalaitteen ohituksen. Turvalaite ohitettu Reiän on voinut porata kuka tahansa kuljettaja.

16 Miten vastaavia onnettomuuksia voitaisiin estää? Final 16

17 Mitä voimme tehdä? 1. Rutiinien riskien tarkastelu ja terve kyseenalaistaminen Mikä tekee työstä vaativan / korkean riskin työn? 2. Esimiesten säännölliset keskustelu- ja havainnointikäytännöt Ovatko toimintatavat ajelehtineet vaarallisiksi ja kuinka niitä on käytännössä optimoitu? Onko poikkeamista tullut osa normaalia toimintaa? Miten turvallisuuden kannalta kriittinen tieto kulkee ja ymmärretäänkö sitä niin kuin on tarkoitettu? Mikä on henkilöstön mielestä turvallisesta ja mikä ei? 3. Virheiden ja epäkohtien kertomiseen kannustavan yrityskulttuurin rakentaminen ja virheistä oppiminen

optimoitu? Onko poikkeamista tullut osa normaalia toimintaa?

18 Kiitos. Simo Kolehmainen, HSEQ-päällikkö Final 18

Samankaltaiset tiedostot

Tuotantoprosessien uudistamisia öljynjalostamolla 22.4.2010 Eeva-Liisa Lindeman

Tuotantoprosessien uudistamisia öljynjalostamolla 22.4.2010 Eeva-Liisa Lindeman Neste Oilin historiaa 1948 Neste perustetaan Suomen öljynsaannin turvaamiseksi 1957 Naantalin jalostamo aloittaa toimintansa