Adenomyoosin parantunut diagnostiikka. Maarit Niinimäki, Eija Pääkkö, Atte P. Kyllönen ja Markku Santala

Transkriptio

1 Katsaus Adenomyoosin parantunut diagnostiikka Maarit Niinimäki, Eija Pääkkö, Atte P. Kyllönen ja Markku Santala Adenomyoositaudissa kohdun limakalvokudosta tunkeutuu kohtulihakseen, jossa endometriumin rauhas- ja stroomasolut muodostavat toimivan rakenteen. Tämä hyvänlaatuinen mutta alidiagnosoitu sairaus saattaa aiheuttaa hankalia kuukautiskipuja, anemisoivia kuukautisvuotoja ja kroonisia lantion kiputiloja. Yleensä oireet alkavat vuoden iässä. Synnyttäneisyys lisää adenomyoosin riskiä. Samoin lisääntyneen estrogeenivaikutuksen uskotaan olevan adenomyoosin riskitekijä. Kuvantamistutkimuksista magneettikuvaus on herkin ja luotettavin, ja sitä voitaisiinkin käyttää nykyistä enemmän epäselvissä tapauksissa ja silloin, kun leikkaushoito vaatii erityisharkintaa. Magneettikuvauksessa ns. junktionaalisen kerroksen paksuuntuminen on tyypillinen adenomyoosin löydös. Kaikututkimus on herkkä mutta suhteellisen epäspesifinen menetelmä. Kohdunpoisto on edelleen ainoa tehokas keino hoitaa adenomyoosia, mutta osuva diagnostiikka voisi edistää konservatiivisten hoitomuotojen kehittymistä. Adenomyoosi on hyvänlaatuinen sairaus, jossa kohdun limakalvokudosta tunkeutuu kohtulihakseen muodostaen rauhas- ja stroomasolujen toimivan rakenteen. Taudin esiintyvyys on vaihdellut kohdunpoistopotilailla eri tutkimuksissa välillä 5 70 %; se on keskimäärin ollut noin % (Parazzini ym. 1997). Adenomyoosi on diagnostisten vaikeuksien johdosta unohdettu ja aliarvioitu sairaus. Kliinisten tutkimusten perusteella diagnoosi on tehty preoperatiivisesti 3 26 %:lla potilaista (Atri ym. 2000). Vaikka adenomyoosi sairautena on tunnettu yli sata vuotta, siitä on vähän tutkimustietoa, koska diagnoosi varmistuu vasta kohdunpoiston myötä histologisessa tutkimuksessa. Endometrioosia ja adenomyoosia on pitkään pidetty yhtenä tautikokonaisuutena, joilla on sama tuntematon etiologia. Aiemman termistön mukaisesti puhuttiin kohdunulkoisesta ja -sisäisestä endometrioosista. Nykykäsityksen mukaan adenomyoosia pidetään kuitenkin itsenäisenä sairautena, joka eroaa endometrioosista etiologian, patogeneesin, kliinisten ominaisuuksien ja hoidon suhteen (Kauppila 2001). Riskitekijät Parhaiten tunnettu adenomyoosin riskitekijä on synnyttäneisyys. Synnyttäneillä naisilla vaara on kaksinkertainen verrattuna synnyttämättömiin. Riski saattaa olla suoraan verrannollinen synnytysten määrään (Vercellini ym. 1995). Erään teorian mukaan adenomyoosipesäkkeet tunkeutuvat kohtulihakseen aggressiivisen trofoblastiinvaasion seurauksena kohtulihassäikeiden venyttyessä raskauden aikana. Toisaalta myös raskaudenaikainen hormonaalinen ympäristö voi suosia adenomyoosipesäkkeiden muodostumista (Parazzini ym. 1997). Muut riskitekijät ovat kiistanalaisempia ja tutkimustulokset osin ristiriidassa keskenään. Vakiintuneen käsityksen mukaan adenomyoosin esiintyminen on riippuvaista estrogeenista. Kohdun limakalvon aiempi hyperplasia ilmeisesti lisää adenomyoosin riskiä (Parazzini ym. 1997). Duodecim 2003;119:

2 Menopaussin ohittaneilla rintasyöpäpotilailla, jotka käyttivät tamoksifeenia, adenomyoosin esiintyvyydeksi todettiin eri syistä tehdyn kohdunpoiston yhteydessä peräti 57 % (8/14). Vaikka tutkimusaineisto oli pieni, tutkijat arvelevat tamoksifeenin estrogeeninkaltaisen, pitkittyneen vaikutuksen kohdun limakalvoon edistäneen adenomyoosin kehittymistä (Cohen ym. 1995). Muita mahdollisia riskitekijöitä ovat aiemmat spontaanit keskenmenot (Parazzini ym. 1997), raskaudenkeskeytykset (Levgur ym. 2000) ja keisarileikkaukset (Whitted ym. 2000). Ehkäisymenetelmällä (pillerit tai kierukka) ei ole todettu olevan vaikutusta. Endometrioosin yhteydestä adenomyoosiriskiin on ristiriitaisia tuloksia. Noin 15 %:lla adenomyoosipotilaista esiintyy samanaikaisesti endometrioosia (Kauppila 2001). Endometrioosipotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla on todettu endometrioosia, adenomyoosia tai molempia 6 9 kertaa enemmän kuin väestössä keskimäärin (Kennedy ym. 1998). Tupakointi mahdollisesti vähentää adenomyoosiin sairastumisen riskiä (Parazzini ym. 1997). Oireet Adenomyoosin oireet alkavat yleensä vuoden iässä. Tyypillisiä ovat sekundaarinen dysmenorrea ja menorragia. Lisäksi saattaa esiintyä yhdyntäkipuja ja epämääräistä painon tunnetta pikkulantiossa. Jopa kolmannes potilaista saattaa olla oireettomia. Kaikista adenomyoosipotilaista noin 20 % on ohittanut menopaussin ja yli 60-vuotiaita on 5 10 % (Cohen ym. 1995). Kivuliaiden, pitkittyneiden kuukautisten syynä on paksu hypertrofinen ja fibrotisoitunut kohtulihas ja iso kohtuontelo. Laajapintainen endometrium tuottaa paljon prostaglandiineja, jotka aiheuttavat kohdun supistuksia, iskemiaa ja kiputuntemuksia. Vuodon suuri määrä johtuu endometriumin suuresta massasta ja laajasta pinta-alasta. Kohdun poikkeava supistustoiminta pahentaa vielä oireita. Kuukautiskierrot ovat yleensä ovulatorisia, eikä taudin synnyssä ole kysymys munasarjojen toimintahäiriöstä (Kauppila 2001). Patofysiologia ja morfologia Adenomyoosi voi olla paikallinen tai useina saarekkeina esiintyvä. Tiivis paikallinen adenomyoosi saattaa ilmentyä tuumorimaisena kyhmynä, adenomyoomana. Se poikkeaa silmämääräisessä tutkimuksessa leiomyoomasta siten, että sitä ei voi kuoria ympäröivästä myometriumista. Adenomyoosissa myometrium on tavallisesti paksuuntunut, yleisimmin kohdunrungon takaseinässä, joka on adenomyoosin yleisin esiintymispaikka. Leikkauspinta voi olla korostuneen trabekulaarinen. Määrältään niukkana adenomyoosi ei usein erotu lainkaan silmämääräisessä tutkimuksessa. Mikroskooppisessa tutkimuksessa adenomyoosi määritelmänsä mukaisesti näkyy kohdun limakalvon strooman ja rauhasten työntymisenä poikkeavan syvälle myometriumiin (kuva 1). Yli 2,5 mm penetraatiota normaalista endo ja myometriumin rajasta pidetään poikkeavana (Zaloudek ja Norris 1987). Useimmiten rauhaset ovat kystisesti laajentuneita ja niitä verhoava epiteeli muistuttaa kohdun limakalvon basaaliosan niukkasytoplasmista epiteeliä. Adenomyoosin limakalvossa saattaa esiintyä kaikkia niitä muutoksia joita tavataan varsinaisessa endometriumissakin mukaan luettuina atyyppinen hyperplasia ja adenokarsinooma. Kuva 1. Adenomyoosipesäke myometriumin ympäröimänä. Stroomakaulus = valkeat nuolet, rauhaset = mustat nuolet. 96 M. Niinimäki, ym.

3 Sekretorisia muutoksia ilmenee yleensä vain raskauden aikana. Strooma voi reagoida raskauden aikana desiduaalisesti. Menopaussin jälkeen strooma saattaa fibrotisoitua ja alkaa muistuttaa ympäröivää kohtulihasta. Muutos voi antaa kuvan paljaiden rauhasten esiintymisestä myometriumissa. Adenomyoosin harvinaisessa alamuodossa stromaalisessa adenomyoosissa myometriumissa ei vastaavasti esiinny lainkaan adenomyoosille muuten tyypillisiä rauhaskomponentteja. Tavallisesti adenomyoosilaikkujen ympärillä on myometriumin hypertrofiaa, joka antaa leikkauspinnalle edellä mainitun trabekuloituneen ulkonäön. Atyyppistä polypoidia adenomyoomaa pidetään adenomyoosista poiketen neoplastisena prosessina, ja se esiintyy nimensä mukaisesti kohtuonteloon työntyvänä massana. Diagnostiikka Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta symmetrisesti suurentunut, usein»pallomainen» ja aristava kohtu. Kohtu tuntuu pehmeältä verrattuna myoomapotilaiden palpaatiolöydökseen. Toisaalta joka neljännellä adenomyoosipotilaalla esiintyy myös leiomyoomia (Hamm ym. 1999). Kohdun kaavinnalla ei ole vaikutusta runsaisiin vuotoihin. Adenomyoosissa sillä on lähinnä erotusdiagnostista merkitystä pitkittyneen vuodon mahdollisten muiden syiden selvittämisessä. Hysterosalpingografiassa löydökset ovat usein epäspesifisiä (Cody ja Ascher 2000). Transvaginaalisen kaikututkimuksen sensitiivisyys on 86 %, spesifisyys 50 %, positiivinen ennustearvo 86 % ja negatiivinen ennustearvo 77 %. Kaikututkimuksen ongelmana ovat leiomyoomien, katvealueiden ja artefaktien aiheuttamat vaikeudet kohtulihaksen kaikurakenteen arvioinnissa. Kohdun morfometrialla (pituus, Osuva preoperatiivinen diagnostiikka auttaa potilaiden valikoitumista kirurgiseen hoitoon, ja toisaalta noninvasiivisen diagnostiikan avulla voitaisiin kehittää myös konservatiivisia hoitomuotoja antero-posteriorinen paksuus, poikittaismitta) ei yksinään ole diagnostista arvoa. Adenomyoosipotilailla kohtulihaksen takaseinämä on usein merkittävästi paksumpi kuin etuseinämä. Parhaiten adenomyoosia näyttäisi ennustavan myometriumin poikkeavan heterogeeninen kaikurakenne (Brosens ym. 1995). Atri ym. (2000) totesivat, että in vitro -tutkimuksessa adenomyoosia ennusti parhaiten endometriumin alainen pitkittäinen juovikas kuvioitus myometriumilla, endometriumin alla sijaitsevat runsaskaikuiset pesäkkeet ja myometriumin epätasainen paksuus. Sensitiivisimpiä löydöksiä olivat myometriumin poikkeava niukkakaikuisuus ja subendometriaaliset kystat. Väridopplerkaikukuvausta voidaan käyttää apuna erotusdiagnostiikassa kohdunsisäisiin pahanlaatuisiin prosesseihin nähden (Hirai ym. 1995). Sonohysterografiaa on kokeiltu perimenopausaalisten naisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa vaihtoehtona hysteroskopialle. Menetelmä on hyvin siedetty ja luotettava kohdunsisäisten poikkeavuuksien osoittamisessa (Bernard ym. 1997). Toistaiseksi tutkimustuloksia sen käytöstä adenomyoosin diagnostiikassa on vähän. Tietokonekerroskuvauksessa näkyy kohdun diffuusi suureneminen ja kohdunseinämän lobulaarisia paksuuntumia. Tietokonekerroskuvaus on epäspesifinen menetelmä, eikä sitä voida pitää ensisijaisena tutkimuksena adenomyoosin diagnostiikassa (Cody ja Ascher 2000). Magneettikuvaus on kaikkein tarkin menetelmä adenomyoosia diagnosoitaessa. Sen osuvuus on jopa 99 % (Cody ja Ascher 2000). Myös erotusdiagnoosi leiomyoomiin nähden onnistuu magneettikuvauksella lähes 100-prosenttisen varmasti ennen leikkausta (Togashi ym. 1989). Magneettikuvausta voitaisiin käyttää adenomyoosin diagnostiikassa nykyistä enemmän muun muassa epäselvissä tapauksissa ja silloin, Adenomyoosin parantunut diagnostiikka 97

4 Kuva 2. A) T2-painotteisessa sagittaalisuunnan magneettikuvassa näkyy paksu ja epätarkkarajainen, heikkosignaalinen junktionaalinen kerros (nuoli). Myometrium on paksuuntunut. Muutokset sopivat adenomyoosiin. Ventraalisuunnassa on pieni submukoottinen myooma (nuolenkärki). B) Normaalissa kohdussa junktionaalinen kerros on ohuempi ja tarkkarajaisempi (nuoli) eikä myometrium ole paksuuntunut. kun leikkaushoitoon ei haluta tai voida ryhtyä suoraan. Myometriumin ajatellaan yleensä olevan homogeeninen sileälihassäikeistä koostuva kerros. Magneettikuvauksissa myometriumissa on kuitenkin havaittu olevan kaksi erillistä kerrosta: subendometriaalinen junktionaalinen kerros ja ulompi myometrium. Vaikka näitä kerroksia ei voida erottaa selkeästi mikroskoopilla, morfometrisesti on osoitettu, että magneettikuvauksessa näkyvä junktionaalinen kerros edustaa myometriumin sisempää osaa, jossa on ulompaan myometriumiin verrattuna pienempi määrä solunulkoista matriksia ja pienempi vesipitoisuus. Lisäksi tumapinta-ala on kolminkertainen verrattuna ulompaan myometriumiin (Brosens ym. 1995). Kohdunrungon tutkiminen onnistuu parhaiten T2-painotteisella kuvantamisella. Junktionaalinen kerros näkyy magneettikuvauksessa heikkosignaalisena alueena (kuva 2B). Junktionaalisen kerroksen paksuuntuminen yli 12 mm:n on tyypillinen löydös adenomyoosissa (kuva 2A). Alle 8 mm:n junktionaalinen kerros sulkee käytännössä pois adenomyoosin. Rajatapauksissa (junktionaalinen kerros 8 12 mm) kiinnitetään huomioita muihin löydöksiin, kuten junktionaalisen kerroksen epätasaiseen paksuuntumiseen ja epätarkkarajaisuuteen (Cody ja Ascher 2000). Käytettäessä kriteerinä pelkkää junktionaalisen kerroksen lievää paksuuntumista väärien positiivisten löydösten osuus kasvaa (Kang ym. 1996). Adenomyooma näkyy intensiteetiltään heterogeenisena leesiona, jonka ulkoraja on epätarkkarajainen (Brosens ym. 1995). Hysteroskopian diagnostista osuvuutta kuvaavassa tutkimuksessa noin puolet hysteroskopiassa epäillyistä adenomyoositapauksista osoittautui histopatologisessa tutkimuksessa adenomyoosiksi. Erotusdiagnoosi myoomien suhteen osoittautui suurimmaksi ongelmaksi (Towbin ym. 1996). Paikallinen adenomyoosipesäke, ns. adenomyooma, näkyy toisinaan hysteroskopiassa submukoottisen myooman kaltaisena. Adenomyoosi voidaan diagnosoida kohduntähystyksessä silmukkaelektrodilla kohtulihaksesta otetun biopsianäytteen avulla, ja samalla on mahdollista arvioida, kuinka syvälle adenomyoosipesäkkeet ovat penetroituneet kohtulihaksessa (McCausland ja McCausland 1996). Adenomyoosi ei ole diagnosoitavissa laparoskopian perusteella (Moore ja Kennedy 2000). Varma adenomyoosidiagnoosi saadaan vasta kohdunpoiston myötä leikkauspreparaatin histopatologisesta tutkimuksesta. Diagnostiikassa käytettävät menetelmät on esitetty taulukossa M. Niinimäki, ym.

5 Taulukko 1. Adenomyoosin diagnostiikka. Kaavinta Hysteroskopia Histopatologinen tutkimus Kuvantaminen: magneettikuvaus, tietokonekerroskuvaus, kaikututkimus Hoito Adenomyoosin lieviä muotoja voidaan yrittää hoitaa ei-hormonaalisesti lääkityksellä. Traneksaamihappo vähentää menorragiapotilaiden vuotojen määrän noin puoleen ja steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet noin kolmanneksella. Syklisesti luteaalivaiheessa annetulla keltarauhashormonilla on edullisia vaikutuksia kuukautiskierron tasapainottamiseen, mutta se on todettu tehottomaksi menorragian hoidossa (Prentice 1999). Levonorgestreelia vapauttava kierukka vähentää menorragiapotilailla vuodon määrää tehokkaasti, parantaa elämänlaatua ja on kustannustehokas vaihtoehto kohdunpoistoleikkaukselle (Hurskainen ym. 2001). Myös adenomyoosiin liittyvän menorragian on todettu vähenevän tällä hoidolla jo kuuden kuukauden hoitoaikana. Näillä potilailla hematokriitti- ja hemoglobiiniarvo sekä seerumin ferritiinipitoisuus on todettu merkittävästi suurentuneiksi (Fedele ym. 1997). Gonadotropiinien vapauttajahormonin agonisteilla ja danatsolilla on tehty adenomyoosin hoidossa lähinnä yksittäisiä kokeiluja. Näillä hoitomuodoilla voi tulevaisuudessa olla käyttöä potilailla, jotka haluavat säilyttää mahdollisuuden tulla raskaaksi (Fedele ym. 1997). Adenomyoosin ja lapsettomuuden yhteydestä on ristiriitaisia käsityksiä. Tiedetään, että adenomyoosi haittaa alkion kiinnittymistä kohdun limakalvoon. Joitain hoitokokeiluja on tehty adenomyoosipotilaiden hedelmällisyyden parantamiseksi. Useimmiten on käytetty gonadotropiinien vapauttajahormonin agonistia, jonka tiedetään pienentävän myoomien kokoa ja hillitsevän endometrioosia. Kohtuvaltimoiden embolisaatio on osoittautunut tehokkaaksi eri syistä johtuvien kohtuvuotojen hoidossa. Sitä on käytetty mm. synnytyksen ja leikkauksen jälkeisissä vuodoissa, kohdunkaularaskauksissa ja arteriovenoosisessa malformaatiossa. Myös lantion alueen oireilevien laskimolaajentumien hoidossa sillä on saatu hyviä tuloksia. Menorragiapotilailla, joilla oli ennen toimenpidettä magneettikuvauksella diagnosoitu adenomyoosi, saatiin Siskinin ym. (2001) tutkimuksessa lupaavia tuloksia kohtuvaltimoiden embolisaatiohoidolla. Potilaiden oireet ja elämänlaatu paranivat merkittävästi, ja toimenpiteen jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin kohdun pienentyneen ja junktionaalisen kerroksen ohentuneen. Kohdun limakalvon poisto (endometriumin ablaatio) on kohdunpoistoa säästävämpi runsaiden kuukautisvuotojen kirurginen hoito. Yli 80 % potilaista on tyytyväisiä sen tulokseen. Syynä hoidon epäonnistumiseen saattavat olla adenomyoosi tai monimyoomainen kohtu. Oireiden jatkuessa noin 20 %:lle elektroresektiolla hoidetuista tehdään myöhemmin kohdunpoisto (Rutanen ja Laatikainen 1995). Kohdun limakalvon poiston vaikutus adenomyoosipotilaan oireisiin riippuu adenomyoosipesäkkeiden penetraation syvyydestä. Potilaiden ilmoittama kuukautisvuodon määrä korreloi adenomyoosin syvyyteen. Pinnallista adenomyoosia sairastavat potilaat hyötyvät myös endometriumablaatiosta. Jos tauti ulottuu syvälle myometriumiin, ei ablaatiosta ole apua. Mikäli oireiden perusteella on syytä epäillä diffuusia syvälle levinnyttä adenomyoosia, hoidoksi kannattanee harkita ensisijaisesti kohdunpoistoa endometriumablaation sijasta. Teoriassa on jopa mahdollista, että kohdun limakalvon epätäydellinen tuhoaminen saattaisi aktivoida kudoksia ja aiheuttaa adenomyoosia (McCausland ja Mc- Causland 1996). Kohdunpoisto on ainoa hoitokeino, jolla adenomyoosi voidaan luotettavasti parantaa. Suomalaisessa aineistossa vuosilta noin 11 %:lla kohdunpoistoleikkauspotilaista diagnoosina oli poistoilmoitusrekisterin mukaan adenomyoosi (Luoto ym. 1994). Kroonisen, yli kuusi kuukautta jatkuneen lantiokivun vuoksi hysterektomiaan päätyneiltä potilailta kysyttiin vuoden kuluttua toimenpiteestä kohdunpoiston Adenomyoosin parantunut diagnostiikka 99

6 vaikutusta kipuun (Hillis ym. 1995). Aineiston 308 potilaasta 74 % ilmoitti kivun hävinneen kokonaan ja 21 %:lla kipu oli lievittynyt. Näistä potilaista 9 %:lla histopatologinen diagnoosi oli pelkkä adenomyoosi tai sen ja leiomyoomien yhdistelmä. Adenomyoosiryhmässä kipu oli vuoden kuluttua kokonaan poissa 80 %:lla potilaista, ja 19 %:lla kipu lievittyi kohdunpoiston myötä. Vähiten kohdunpoistoleikkauksesta hyötyivät nuoret potilaat, joilla ei leikkauksessa tai histopatologisesti todettu poikkeavuuksia. Adenomyoosin hoitomuodot on lueteltu taulukossa 2. Lopuksi Adenomyoosi on yleinen, hyvänlaatuinen tauti, joka aiheuttaa potilaille ongelmia runsaiden kuukautisvuotojen, dysmenorrean ja lantion alueen kroonisten kiputilojen vuoksi. Adenomyoosin diagnoosi varmistuu vasta histologisessa tutkimuksessa kohdunpoistoleikkauksen yhteydessä. Kuitenkin osuva preoperatiivinen diagnostiikka auttaisi potilaiden valikoitumista kirurgiseen hoitoon, ja toisaalta noninvasiivisen diagnostiikan avulla voitaisiin kehittää myös Taulukko 2. Adenomyoosin hoitomuodot. Traneksaamihappo Tulehduskipulääkkeet Levonorgestreelikierukka Kohdun limakalvon poisto Kohdunpoisto konservatiivisia hoitomuotoja. Magneettikuvaus on osoittautunut herkäksi menetelmäksi adenomyoosin diagnostiikassa. Kaikututkimus on herkkä mutta suhteellisen epäspesifinen tutkimus. Konservatiivisista hoitomuodoista levonorgestreelia vapauttavalla kierukalla on saatu lupaavia tuloksia. Myös kohtuvaltimoiden embolisaatio vaikuttaa alustavien tutkimusten perusteella oireita tehokkaasti lievittävältä ei-kirurgiselta hoitomuodolta. Kohdun limakalvon poisto tehoaa vain adenomyoosin ollessa suhteellisen pinnallinen. Kohdunpoistoleikkaus on edelleen luotettavin keino parantaa oireet. Adenomyoosi aiheuttaa todennäköisesti lapsettomuusongelmia, mutta sen osoittaminen on hankalaa diagnostisten vaikeuksien vuoksi. Kirjallisuutta Atri M, Reinhold C, Mehio AR, Bret PM. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in vitro study. Radiology 2000; 215: Bernard JP, Lecuru F, Darles C, Robin F, de Bievre P, Taurelle R. Saline contrast sonohysterography as first-line investigation for women with uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10: Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG, Paraschos T, Winston RML. Endovaginal ultrasonography in the diagnosis of adenomyosis uteri: indetifying the predictive characteristics. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: Cody RF, Ascher SM. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: Cohen I, Beyth Y, Tepper R ym. Adenomyosis in postmenopausal breast cancer patients treated with tamoxifen: a new entity? Gynecol Oncol 1995;58: Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrelreleasing intrauterine device. Fertil Steril 1997;68: Hamm B, Kubik-Huch RA, Fleige B. MRI and CT of the female pelvis. Eur Radiol 1999;9: Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1995;86: Hirai M, Shibata K, Sagai H, Sekiya S, Goldberg BB. Transvaginal pulsed and color Doppler sonography for the evaluation of adenomyosis. J Ultrasound Med 1995; Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, ym. Quality of life and costeffectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357: Kang S, Turner DA, Foster GS, Rapoport MI, Spencer SA, Wang J. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. AJR 1996;166: Kauppila A. Endometrioosi ja adenomyoosi. Kirjassa: Ylikorkala O ja Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s Kennedy S, Hadfield R, Westbrook C, Weeks DE, Barlow D, Golding S. Magnetic resonance imaging to assess familial risk in relatives of women with endometriosis. Lancet 1998;352: Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy termination. Obstet Gynecol 2000;95: Luoto R, Kaprio J, Keskimäki I, Rutanen E-M. Kohdunpoisto Suomessa Ilmaantuvuus, indikaatiot ja leikkaustavat. Suom Lääkäril 1994; 49: McCausland AM, McCausland VM. Depth of endometrial penetration in adenomyosis helps determine outcome of rollerball ablation. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Moore J, Kennedy S. Causes of chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14: Parazzini F, Vercellini P, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Risk factors for adenomyosis. Hum Reprod 1997;12: Prentice A. Fortnightly review: medical management of menorrhagia. BMJ 1999;319: Rutanen E-M, Laatikainen T. Gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1995;50: Siskin GP, Tublin ME, Stainken BF, Dowling K, Dolen EG. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging. AJR 2001;177: Togashi K, Ozasa H, Konishi I, ym. Enlarged uterus: differentation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging. Radiology 100

7 1989;171: Towbin NA, Gviazda IM, March CM. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosigniani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distibution and patient characteristics. Hum Reprod 1995;10: Whitted R, Verma U, Voigl B, Mendez L. Does cesarean delivery increase the prevalence of adenomyosis: a retrospective review. Obstet Gynecol 2000;95:s83. Zaloudek C, Norris HJ. Miscellaneous mesenchymal conditions; adenomyosis and adenomyoma. Kirjassa: Blauster s pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag 1987, s MAARIT NIINIMÄKI, LL, sairaalalääkäri maarit.niinimaki@oulu.fi MARKKU SANTALA, dosentti, apulaisopettaja OYS:n naistentautien klinikka PL 24, OYS EIJA PÄÄKKÖ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, OYS ATTE P. KYLLÖNEN, LL, erikoislääkäri OYS:n patologian osasto PL 50, OYS atte.kyllonen@ppshp.fi 101