VÄESTÖN TERVEYS -kurssi 2015 L2S kansanterveystiede, sivuaine, avoin yliopisto, approbatur

Transkriptio

1 VÄESTÖN TERVEYS -kurssi 2015 L2S kansanterveystiede, sivuaine, avoin yliopisto, approbatur Sosiodemografiset ja sosioekonomiset tekijät ja terveys It is better to be healthy than ill or dead (Geoffrey Rose 1992) Tertiaaripreventio 1

2 Diabeteksen (D2M) esiintyvyys Tyypin 2 diabetes Suomessa lääkekorvausten ja sairaaloiden rekisterien perusteella. Lähde: Sund ym: FinnDM II. 2

3 Väestöstrategia terveyden edistämisessä ja sairauksien ehkäisyssä Mitä ennaltaehkäisy, preventio on? Oppikirjamääritelmiä Primaaripreventio sairauksien torjuntatoimet ennen taudin ilmenemistä (esim. taudin syiden poisto) tai terveyden lisäämiseen yleisesti tähtäävät toimet (esim. terveyskasvatus, terveystarkastukset, rokotukset) Sekundaaripreventio toimet joilla pyritään estämään hyvin varhaisessa, usein oireettomassa vaiheessa (esim. seulonta-tutkimuksen avulla) todettua tautia kehittymästä edelleen Tertiaaripreventio Tertiaariprevention päämääränä on estää jo olemassa olevan sairauden ja sen aiheuttamien haittojen paheneminen, se liittyy käsitteellisesti kuntoutukseen, jossa pyritään palauttamaan työ- ja toimintakykyä tai ainakin hidastamaan niiden heikkenemistä 3

4 Miten edistää väestön terveyttä? Geoffrey Rose, Michael Marmot, K-T Khaw. Rose s Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, Oxford 2008 (1992, 1988) It is better to be healthy than ill or dead (Rose 1992, 2008) Geoffrey Rose Epidemiologian prof, LSHTM Väestöstrategia/väestönäkökulma - primaaripreventio: Miten edistää väestön terveyttä? Geoffrey Rose, Michael Marmot, K-T Khaw. Rose s Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, Oxford 2008 (1992, 1988) It is better to be healthy than ill or dead (Rose 1992, 2008) Väestöstrategia/väestönäkökulma - primaaripreventio: Koko väestö/suuret väestöryhmät kohteena, ei vain riskiryhmät Keskeiset krooniset kansantaudit Miten saavuttaa suurin mahdollinen kansanterveyshyöty Suuri joukko + pieni riski vai pieni joukko + suuri riski 4

5 Prevention paradoksi, käykö näin? Onko koko väestöön kohdistuva strategia tehokas vai tehoton ja kallis? Monen on oltava intervention kohteena ennen kuin harvoja tautitapauksia voidaan estää (esim. rokotukset, turvavyö = Kaikkien käytettävä turvavyötä, jotta muutama henki pelastuu, pyöräilykypärä) Rosen strategia: 2008) (Frolich & Potvin Prevention paradoksi, vai näin? Miten riskitason muutos toteutuu? Ketkä hyötyvät eniten - hyväosaiset, joiden riski on pieni? (tupakointi, ravitsemus) Onko tuloksena eriarvoisuuden lisääntyminen? Vai pitäisikö kohdistaa huomio huono-osaisiin riskiryhmiin? (Frolich & Potvin 2008) 5

6 Lontoon bussikuskit ja rahastajat Epidemiologi, lääkäri Jerry Morris ( ) Morris et al. (Lancet 1953) tutkivat Lontoon bussien (double deckers) kuljettajien ja rahastajien sydäntauti-sairastuvuutta. Rahastajien sairastuvuus oli selvästi vähäisempää kuin kuljettajien Miksi? Mikä tätä eroa selittää? Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368; vuotiasta suomalaista (172 miestä, 350 naista), joilla liikapainoa (BMI 31) ja heikentynyt glukoosinsieto satunnaistettiin kahteen ryhmään: Koeryhmä: Tehostettu ravitsemus- ja liikuntaohjaus. Ohjauksen tavoitteet: Onnistumis% painon pudotus yli 5% 43 rasvan osuus alle 30% energian saannista 47 alle 10% tyydyttyneitä rasvoja 26 kuituja yli 15g/1000 kcal 25 liikuntaa yli 4 tuntia/vko 86 Kontrolliryhmä: Tavanomainen neuvonta Interventio 4 vuotta. 6

7 Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368; lihavaa keski-ikäistä, joilla heikentynyt glukoosin sieto DIABETEKSEN ILMAANTUVUUS Laihtuminen 1 v: 25 koeryhmä 4,7 kg kontrolli 0,9 kg Seuranta 3,2 vuotta % Lainattu Pertti Mustajoen esityksestä Koeryhmä Kontrolli Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368; Tyyppi 2 diabeteksen ilmaantuvuus, % ohjattua kohden 15 diabetesta vähemmän kuin verrokeilla. NNT 7 Interventio päättyi Vertailuryhmä Interventioryhmä Vuosi 8 7

8 Preventio synnyttää keskustelua: SLL Kannattaa lukea nämä: 8

9 Mitä pitäisi tehdä? Kannattaako väestötason preventio? Minkälaista preventiota, ennaltaehkäisyä ehdotatte? Mitä terveys on? Kuka on terve? 9

10 2 kuvaa terveydestä Terveyskäsite -- taustaksi Terveyskäsite tai terveellisyyden standardi vaihtelee kulttuurista toiseen, eri sosiaaliryhmissä, eri ikäisten kesken ja miesten ja naisten kesken, miksei myös potilaan ja lääkärin kesken Meidän on helpompi puhua ja olla yhtä mieltä huonoista, pahoista ja ikävistä aisoista kuin hyvistä asioista tai unelmista (Karl Popper) -> todennäköisemmin olemme yksimielisiä siitä kuka on sairas kuin siitä kuka on terve Terveys poikkeaa monesta muusta hyvinvoinnin osiosta (asuminen, työ, onnellisuus tms.) se on sekä keino (voimavara) että päämäärä, terveys on keino saavuttaa muita hyviä asioita ja tavoite 1 10

11 Muutama määritelmä Terve on se jota ei ole tutkittu tarpeeksi Googlaamalla terveys tuli noin tulosta (0,15 sekuntia), health iä en rohjennut testata Terveys voidaan määritellä negatiivisesti ruumiillisten ja henkisten sairauksien poissaolona tai positiivisesti hyvänä ruumiin ja hengen tilana, jota kuvaa parhaiten sana hyvinvointi. (Wikipedia) Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain sairauden puuttumista. (WHO:n positiivinen terveys) Toimintakyky, selviytyminen arjessa, funktionaalinen määritelmä Terveys normaali, sairaus ja tauti epänormaali, poikkeava Terveys vallitsee kun ihminen ei voi huonosti, kun hänellä ei ole paha olla mutta kaikki paha olo ei ole sairautta (Erik Allardt 1999) Allergiaterve (Tari Haahtela ) -> terve vaikka on tauti -- ja tietysti voi olla myös tautinen vaikka on terve Terveys-sairaus käsite - WHO Maailman terveysjärjestön WHO:n terveyden määritelmä (1948) Terveydellä tarkoitetaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa, ei ainoastaan sairauden puuttumista Wilhelm Sucksdorff (1888) Helsingin yliopiston hygienian professori Terveyden oikea arvo merkitsee yksittäisen ihmisen kannalta terveenä olemista, ei vain tuskien ja vaivojen puuttumista, vaan myös, ja mikä on paljon tärkeämpää, mahdollisuutta oikein ja korkeimmassa mitassa täyttää tehtäväänsä elämässä 11

12 Miten saadaan paras kuva väestön terveydestä? Sairauskertomuksista? Potilasrekistereistä? - Kliininen jäävuori? Väestökyselyillä? Muulla tavalla? Miten saamme väestön terveydestä tietoa? Riitta Luoto

13 Miten saamme väestön terveydestä tietoa? Riitta Luoto 2007 Suomen väestö

14 Kokonaishedelmällisyysluku vuosina Syntyvyys aleni 1910 lähtien syntyvyyspiikki ( suuret ikäluokat ) - Voimakas syntyvyyden lasku taas syntyvyys aleni toisena vuotena peräkkäin jatkui Kokonaishedelmällisyysluku ,80 lasta -> vuoden 2012 hedelmällisyyden vallitessa nainen synnyttäisi 1.80 lasta hedelmällisen kautensa aikana - Nettouusiutumistaso olisi 2.1 Tilastokeskuksen mukaan vuonna 2013 syntyi lasta Ensisynnyttäjien keski-ikä nousee vuonna v. Avioitumisikä nousee vielä jyrkemmin ( 14

15 Imeväiskuolleisuus syntynyttä kohden Imeväiskuolleisuus: (infant mortality) = vuotta nuorempana kuolleet 1000 elävänä syntynyttä kohti Imeväiskuolleiden, alle vuoden ikäisenä kuolleiden määrä tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti oli vuonna ,5 ja vuonna ,8. Vuonna 1936 alle 1-vuotiaana kuolleista 40 prosenttia menehtyi syntymävammoihin, kehitysvirheisiin tai synnynnäiseen heikkouteen. Myös keuhkokuumeeseen, tauteihin ja väkivaltaan kuoli paljon lapsia Nykyisin yleisin alle 1-vuotiaiden kuolemansyy on synnynnäiset epämuodostumat. (

16 Suomen väestö ikääntyy Suomen väkiluku oli 5,4 milj 100-vuotta täyttäneitä oli 706 joista miehiä 89 ja naisia 617. Työikäisten osuus väestöstä pienenee Ikääntyminen kuormittaa terveydenhoitojärjestelmää Vanhushuoltosuhde 1) kasvaa Suomessa rajusti: 1) vanhushuoltosuhde: (yli 65v/15-64v) x : 11,8 1980: 17,8 2000: 22,2 2012: 29,0 2020e: e: 43,8 (Eläketurvakeskuksen arviot 2013) 16

17 Suomi Huoltosuhde = lapset + vanhukset / 100 työikäinen (STM) Väestörakenne - yhteenveto Väestömäärä kasvanut ja väestörakenne muuttunut viime vuosisatojen aikana väestön muutokseen vaikuttavat siis syntyvyys ja kuolevuus, maan sisällä myös muuttoliike Väestönmuutokset eli transitiot 300 vuoden aikana: väestönkasvu 1700 l alkaen syntyvyyden lasku ja n 1960 l alkaen kuolleisuuden lasku eliniän kasvu 1700 l alkaen Suomalaiset elävät vanhemmiksi ja ovat terveempiä kuin ikätoverinsa aikaisemmin Taustalla: ravitsemus, hygienia, elinolot, elintavat, terveydenhuolto Väestö ikääntyy - hoidon ja hoivan tarve tulevaisuudessa 17

18 Sosioekonominen asema ja terveys Väestöryhmien väliset terveyserot Sosiodemografiset tekijät: Ikä Sukupuoli Perhetilanne Alue Sosioekonomiset tekijät: Sosioekonominen asema Iän ja ajan hallinta terveyden tarkastelussa Sairasta(u)vuus riippuu vahvasti iästä Ikäryhmittäinen tarkastelu Ikävakiointi Sairasta(u)vuus vaihtelee kohorttien välillä Kohorttien seuranta ja vertailu Periodi/historiallinen aika vaikuttaa sairasta(u)vuuteen Kontekstin kuvaus, kontekstuaalitekijät 18

19 Toimintakyky/päivittäistoiminnot: asunnossa liikkuminen, pukeutuminen, vuoteeseen meno - suoriutuminen parantunut parin vuosikymmenen sisällä - suoriutujien osuus laskee 74 vuotta vanhempien joukossa (Martelin ym. 2004) Sukupuoli ja terveys Women are sicker but men die quicker 19

20 Vastasyntyneen tytön ja pojan elinajanodote EO = vuosien määrä, jonka verran tietyn ikäinen henkilö eläisi kuolleisuuden pysyessä ennallaan Suomessa naisten ja miesten välinen EO on poikkeuksellisen suuri 5.9 v Mistä terveydentilan sukupuolierot johtuvat? Erojen selityksiä: Biologia, perimä Psykologia (maskuliinisuus, feminiinisyys) Roolit (naisten kaksoisrooli) Erilaiset elinympäristöt, työolot yms. Metodiset ongelmat (naiset raportoivat herkemmin oireita) Elintapojen erot (alkoholi, tupakka, muut riskitekijät) Kuolemansyyt: sydän, onnettomuudet, keuhkosyöpä, alkoholi 20

21 Naiset Kuolleisuus asumismuodon/siviilisäädyn mukaan vuotiailla Miehet Naimisissa (vertailuryhmä = 1.0) Avoliitossa Muun kuin puolison kanssa Yksin (Joutsenniemi ym. 2007) 21

22 Asumismuoto, perhe ja terveys - yhteenvetoa - selityksiä Eronneilla, naimattomilla ja avoliitossa huonompi terveys kuin naimisissa olevilla Mahdollisia selityksiä: Sosiaalinen tuki Osallistuminen, itsetunto Elintavat, riskikäyttäytyminen Parempi toimeentulo Valikoituminen healthy married/mother effect, healthy husband MIESTEN KUOLLEISUUS LÄNNESSÄ PIENI, IDÄSSÄ JA POHJOISESSA SUURI Suhteellinen kuolleisuus maakunnittain vuosina , vuotiaat miehet (pääkaupunkiseutu = 100) Pohjanmaa Ahvenanmaa Keski-Pohjanmaa Uusimaa (pl. P KS) Kanta-Häme Varsinais-Suomi Etelä-Pohjanmaa Satakunta Pirkanmaa Itä-Uusimaa Pääkaupunkiseutu Pohjois-Pohjanmaa Keski-Suomi Pohjois-Savo Etelä-Savo Päijät-Häme Lappi Etelä-Karjala Kymenlaakso Kainuu P ohjois-karjala Suhteellinen kuolleisuus Lähde: Tilastokeskuksen rekisteriaineistoja hyödyntävä Helsingin yliopiston sosiologian laitoksen ja KTLn yhteistyöhanke. 22

23 Miksi helsinkiläiset kuolevat muita suomalaisia aikaisemmin, vaikka sairastavuus ja työkyvyttömyys on alhaisempaa kuin muilla? 23

24 Terveydentilan alue-erot mitä taustalla? Väestöpohja (ikä- ja sosiaalinen rakenne, perimä) Elinkeinorakenne (työn laatu ja saatavuus) Fyysinen ympäristö (asumistaso, virkistys-mahdollisuudet, ilman laatu) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuus Kulttuuri ja alakulttuurit (arvot, asenteet, terveyskäyttäytyminen, sosiaalinen tuki) Muuta? Sosiodemografiset tekijät ja terveys - yhteenveto: Ikä Määrittää terveyttä Sukupuoli Naisten elinikä miehiä pitempi Muuten yhteys vaihtelee terveyden osa-alueen mukaan Siviilisääty/perhe Naimisissa / parisuhteessa olevien elinikä pitempi ja terveys parempi kuin yksin asuvien Ansiotyö ja perhe eivät uhkaa naisten terveyttä Alue-erot terveydessä kaventuneet, pienalue-erot ennallaan 24

25 Sosioekonominen asema ja terveys - eriarvoisuuden haaste kansanterveydelle Sosioekonominen asema socioeconomic position (SEP) (status, group, class) Muu huono-osaisuus (köyhyys, syrjäytyminen) Millaisia eroja todetaan? Miten erot ovat kehittyneet? Mistä erot johtuvat? Miten eroja voidaan kaventaa? Terveyserotutkimuksen nousu

26 Kuolemat Titanicin nais- ja lapsimatkustajien keskuudessa matkustusluokan mukaan v 1912 (1517 hukkui, miehet+naiset) M o r t a l i t y ( % ) Naiset Lapset 1st 2nd 3rd. 1st/2nd 3rd Passenger class Lähde: Broom L & Selznick P, 1968 & Martin Bobak

27 Sosioekonominen asema ja terveys: Yksinkertainen malli yksi sosioekonominen ulottuvuus Sosioekonominen asema Terveys Koulutus Ammattiasema Tulot Varallisuus Kuolleisuus Sairastavuus Terveyskäyttäytyminen Vanhempien koulutus yms Sosioekonominen asema ja terveys (1): Polkumalli keskeiset sosioekonomiset ulottuvuudet - Aikajärjestys, vaikutussuhteen suunta Tiedolliset resurssit Työolot Aineelliset resurssit Koulutus Ammattiasema Tulot Terveys 27

28 Naiset: Erotus 3.9 v 35-vuotiaiden miesten ja naisten elinajanodote (EO35) tulokvintiileittäin EO Naiset: Women Ylin5th quintile (highest) Women 4. 4th quintile Women 3rd 3. quintile Women 2. 2nd quintile Naiset: Erotus 6.8 v Miehet: Erotus 7.4 v Women Alin1st quintile (lowest) Miehet: Men Ylin 5th quintile (highest) Men 4th 4. quintile Men 3rd 3. quintile Miehet: Erotus 12.5 v. Men 2nd 2. quintile Men Alin 1st quintile (lowest) Tarkiainen et al. JECH 2012, SLL 2012 Eri kuolemansyiden osuudet (%) työntekijöiden ja toimihenkilöiden välisestä kuolleisuuserosta (+/- = muutos kuolinsyyn vaikutuksessa kuolleisuuseroon) Tapaturmat ja väkivalta 28 % Keuhkosyöpä 8 % Muut kasvaimet 4 % Tapaturmat ja väkivalta 19 % Kasvaimet 12 % Verenkiertoelinten sairaudet 35 % Muut taudit 22 % Verenkiertoelinten sairaudet 37 % Muut taudit 12 % Alkoholikuolemat 13 % MIEHET Alkoholikuolemat 8 % NAISET (Valkonen T. ym., 2000, 2007) 28

29 Koettu terveys keskitasoinen tai huonompi (%), vuotiaat koulutusryhmittäin (p<0,001) Naiset 27,2 (p=0,002) Miehet 24,5 % 15 13,6 11,1 10 7,1 8 7, Akat. korkeaaste Amm. Keskiaste Perusaste korkeaaste Akat. korkeaaste Amm. Keskiaste Perusaste korkeaaste Martelin ym Miesten kuolleisuus koulutuksen mukaan, Ruotsi M o r t a l ity % Doctorate Higher tertiary Lower tertiary Secondary Vocational Compulsory Robert Erikson

30 Vai onko toisinpäin eli wealth is health? 30

31 Julian Tudor Hart & Inverse care law Walesilainen yleislääkäri, oli Wales in terveysministerinäkin, kirjoittanut lukuisia kirjoja ja artikkeleita. Tunnetuin lienee Inverse Care Law. Lancet 1971;i: , tunnettu kirja on myös tämä: Inverse care law -- Hoitopalvelujen käänteislaki Lain mukaan hoidon saatavuus on kääntäen verrannollinen hoidon tarpeeseen nähden, kun verrataan eri alueiden sairastavuutta ja palvelujen tarjontaa miksei myös eri väestöryhmien kesken, ja laki toimii erityisesti kun markkinavoimat hallitsevat terveydenhuoltoa. The law states that: "The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served. This... operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced." (Hart 1971) 31

32 Tuollainen käänteislaki voisi olla vaikkapa Venäjällä, mutta tuskinpa Pohjoismaissa? Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa vuotiailla miehillä ja naisilla / Miehet Naiset percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) Julkaisemattomia tietoja HILMOsta, Manderbacka 2009 & coronary artery bypass grafting (CABG) 32

33 Huono koettu terveys Kotitalouden varallisuus 1000 e Mielenterveysoireiden (GHQ-12) sosioekonomiset erot 2,5 2,0 1,5 OR 1,0 0,5 0,0 Koulutus Ylin Keskitaso Alin Nykyiset taloudelliset vaikeudet Ei Joskus Usein (Lahelma ym. 2006) Helsinki Health Study 33

34 Mielenterveyden sosioekonomiset erot Vakavat mielenterveysongelmat (skitsofrenia, psykoosit, vakava masennus) Erot samanlaisia kuin fyysisessä terveydessä Usein työvoiman ulkopuolella Valikoituminen - syrjintä Lievät mielenterveysongelmat - common mental disorders CMD (masentuneisuus, ahdistuneisuus) Erot epäselvät, jopa vastakkaiset Ongelmat yleisempiä niillä joilla taloudellisia vaikeuksia Miksi terveyseroja pitää kaventaa? Ne ovat epäoikeudenmukaisia Ne tarkoittavat suurta määrää ennenaikaisia kuolemia, sairastumisia ja toimintakyvyn menetyksiä kansanterveys kohenee parhaiten silloin, kun onnistutaan parantamaan niiden ryhmien terveyttä, joihin ongelmat kasautuvat palvelujen riittävyyden turvaaminen sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisy työvoiman riittävyyden turvaaminen taloudelliset säästöt yhteiskunnalle Kimmo Leppo

35 Terveyseroja selittävä yksinkertainen malli (Mackenbach et al 2006) Miten terveyseroja voidaan kaventaa? YHTEISKUNTA Sosiaalinen ympäristö Politiikkaympäristö Sosiaalinen eriarvoisuus Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen - koulutus, verotus Vähennetään altistuksia - Asuminen, työolot, ruoka, elintavat Vähennetään haavoittuvuutta - Sosiaalinen tuki Estetään eriarvoiset seuraukset - kuntoutus, sosiaaliturva YKSILÖ Sosiaalinen asema Spesifiset altistukset Tauti tai vamma Huonon terveyden sosiaaliset seuraukset Diderichsen, Evans ja Whitehead

36 Kansanterveysohjelma Valtioneuvoston päätös 2001 Keskeiset tavoitteet vuoteen kaikille yhteiset 8. Tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä. Haaveet ja todellisuus -- Kuolleisuuserojen kehitys Väestöryhmien väliset erot 35-vuotiaan elinajanodotteessa vuodesta 1971 alkaen sekä tavoite vuodelle vuotta 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, * NAISET MIEHET KORKEA-ASTE PERUSASTE NAISET MIEHET YLEMMÄT TOIMIHENKILÖT TYÖNTEKIJÄT NAISET MIEHET TAVOITE 8. (Lähteet: Suomen tilastollinen vuosikirja 2000, Tilastokeskus, Helsinki 2000, s. 123; Valkonen T, Martelin T, Rimpelä A, Notkola V, Savela S. Sosioekonomiset kuolleisuuserot , Tilastokeskus, Väestö 1992:8, Helsinki 1992, s ; Tapani Valkosen tutkimusryhmän julkaisemattomia tuloksia.) 36

37 Terveyserojen kaventamisen mahdollisuudet Arvioita siitä, kuinka suuri osuus kansanterveysongelmista poistuisi, jos ongelman yleisyys väestössä olisi sama kuin korkeasti koulutetuilla: sepelvaltimotautikuolemat, työikäiset 50 % alkoholikuolemat, työikäiset 60 % hengityselinsairauksista aiheutuneet kuolemat, työikäiset 75 % väkivallasta ja tapaturmista aiheutuneet kuolemat, työik. 45 % diabeteksen esiintyvyys 30 % selkäsairauksien esiintyvyys 30 % toimintakyvyn rajoituksista johtuva päivittäisen avun tarve 50 % Koskinen S. & Martelin T. Teoksessa: Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisuja 4/2007 Terveys ja sosioekonominen asema - Yhteenveto Erot epäoikeudenmukaisia, jos ne ovat ehkäistävissä Eroja todetaan sekä sosioekonomisen aseman että terveyden eri mittarien mukaan Kuolleisuuserot Suomessa suuret Kuolleisuuserot kasvaneet 2000-luvullakin Keskeisimmät syyt Aineelliset olosuhteet Elintavat (viina, tupakka, ruoka, paino) Erojen kaventaminen tärkeätä Tasa-arvon kannalta Kansanterveydelle Kansantaloudelle 37