Miksi hinkuyskä on lisääntynyt? Onko

Transkriptio

1 Mitä lapselle kuuluu? Onko hinkuyskä kesytetty? Jussi Mertsola Suomessa yli 98 % lapsista saa täyden neljän PDT-rokotuksen sarjan. Rokotusten avulla kurkkumätä ja jäykkäkouristus on käytännössä hävitetty mutta hinkuyskää ei ole saatu kuriin. Puoli vuosisataa sitten aloitettu rokotusohjelma oli aluksi hyvinkin menestyksellinen. Hinkuyskäkuolemat vähenivät niin, että tautiin menehtyi keskimäärin yksi potilas vuosikymmenessä luvulla tapahtui kuitenkin selvä muutos, ja tauti on aiheuttanut useita kuolemantapauksia. Vaarallisin hinkuyskä on pienille rokottamattomille lapsille. Viimeisten viiden vuoden aikana alle vuoden ikäisten sairastuvuus on viisinkertaistunut ja hinkuyskään menehtyi kolme lasta, jotka olivat kaikki alle rokotusikäisiä. Miksi hinkuyskä on lisääntynyt? Onko rokote menettänyt tehonsa? Hinkuyskän lisääntymisen syitä on ilmeisesti monia; yksi tärkeimpiä lienee se, että rokotteiden aikaansaama suoja jää ainoastaan muutaman vuoden mittaiseksi (Huovila 1981). Koska tehosterokotuksia ei ole voitu antaa isommille lapsille ja aikuisille haittavaikutusten vuoksi, on tauti»siirtynyt» näihin ikäryhmiin. Ilmeisesti olimme vuosikymmeniä tilanteessa, jossa rokote antoi riittävän laumaimmuniteetin nuorille lapsille ja toisaalta aikuisilla oli aiemmin sairastetun taudin aikaansaama suoja (Mertsola 1992). Tilanne kuitenkin muuttui 1990-luvun loppupuolella, ja koululaisia ja aikuisia sairastuu nykyään niin paljon, että tartunnan leviäminen myös pieniin rokottamattomiin lapsiin on tullut yhä yleisemmäksi (kuva 1). Vuonna 1999 todettiin laboratoriokokein 918 hinkuyskätapausta. Omat kokemuksemme sekä Yhdysvalloissa ja Australiassa tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että tapausten todellinen määrä on yli kymmenkertainen laboratoriossa varmistettujen määrään verrattuna. Kansanterveyslaitoksen tilastot osoittavat, että hinkuyskä iskee ilmeisesti eri vuosina eri ikäryhmiin. Vuonna 1997 tauti lisääntyi etenkin yli 11-vuotiailla koululaisilla (kuva 1). Pari vuotta myöhemmin tässä ikäryhmässä ei enää todettu taudin lisääntymistä mutta silloin hinkuyskä riehui erityisesti 6 12-vuotiaiden keskuudessa. Huolestuttavinta on se, että hinkuyskä on lisääntynyt erityisesti täysin suojaa vailla olevilla ja ainoastaan osittain suojatuilla alle kuuden kuukauden ikäisillä lapsilla (kuva 2). Sen sijaan 6 36 kuukauden ikäisillä (= rokotetuilla) tauti ei ole lisääntynyt (kuva 2). Tämä viittaa siihen, että taudin lisääntymisen syynä ei ole rokotteen tehon muuttuminen. Aiheuttajat Äskettäin havaittiin Hollannissa, että hinkuyskän tavallisimman aiheuttajan Bordetella pertussiksen kaksi virulenssitekijää pertussistoksiini (PT) ja pertaktiini (PRN) ovat viime vuosikymmeninä muuntuneet. Valtaosa nykyisin kiertävistä bakteerikannoista eroaa rokotteessa käytetyistä kannoista näiden proteiinien suhteen. Olemme havainneet Suomessa saman ilmiön; nykyisistä B. pertussis -kantojen PT eroaa kaikissa tapauksissa ja PRN 93 %:ssa tapauksista rokotteen bakteerikannoista (Mooi ym. 1999). Ilmiö näyttää olevan yleismaailmallinen. Bak- Duodecim 2001;117:

2 Ilmaantuvuus/ < Ikä (v) Kuva 1. Laboratoriotestein varmistettujen hinkuyskätapausten vuosittainen ilmaantuvuus sataatuhatta lasta kohti Suomessa (lähde: Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian yksikkö). Lukumäärä kk 7 11 kk kk kk 3 kuolemaa: 9/98; 2/99; 7/ Kuva 2. Laboratoriotestein varmistettujen hinkuyskätapausten lukumäärät pienillä lapsilla vuosina (lähde: Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian yksikkö). teereiden muuntelulla voi olla merkitystä hinkuyskän epidemiologiassa, mutta se ei ainakaan yksin selitä taudin leviämistä maassamme, koska äskettäin rokotetut ovat yhä varsin hyvin suojassa taudilta (kuva 2). Sekä PT että PRN toimivat adhesiineina, ja muuntelulla saattaa olla vaikutusta mikrobien tarttumiskykyyn tai muihin tekijöihin, jotka edistävät bakteerien selviytymistä ja leviämistä osittain immuunissa väestössä J. Mertsola

3 Suomessa on todettu runsaasti myös sukulaisbakteerin B. parapertussiksen aiheuttamaa hinkuyskää. Terveyskeskuksissa suoritetuissa viljely- ja polymeraasiketjureaktio- eli PCR-tutkimuksissa havaittiin joka kolmannen hinkuyskätapauksen olevan B. parapertussiksen aiheuttama (He ym. 1998). Tämä bakteeri aikaansaa tavallista hinkuyskää lievemmän taudin. Sitä ei yleensä löydetä imeväisikäisiltä sairaalapotilailta, eikä myöskään aikuisilta. Sen sijaan B. parapertussista esiintyy rokotetuilla lapsilla, joille se aiheuttaa epätyypillistä hinkuyskää. Nykyisin käytössä olevat vasta-ainetestit eivät erottele B. pertussista ja B. parapertussista, ja näin ollen ilmeisesti kaikki serologiset diagnoosimme eivät olekaan»oikeaa» hinkuyskää. Asiaa vaikeuttaa vielä se, että molemmat mikrobit aiheuttavat jostain syystä samanaikaisia epidemioita jopa samoissa koululuokissa ja perheissä. B. pertussiksen aiheuttama tauti on päiväkodeissa harvinainen, ja B. parapertussis tulisikin muistaa tämänikäisillä lapsilla esiintyvän hinkuyskän aiheuttajana. On korostettava sitä, että parapertussis ei selitä hinkuyskän lisääntymistä imeväisikäisillä, koska heillä pertussisdiagnoosi yleensä tehdään viljelyllä tai PCR:llä. Molemmat bakteerit löytyvät samalla viljelymenetelmällä, mutta PCR-menetelmät ovat erilaiset, eikä parapertussista voida todeta tavanomaisella pertussis-pcr:llä. Äskettäin Yhdysvalloissa havaittiin uusi puuskaisen yskän aiheuttaja, joka on B. pertussiksen sukulaisbakteeri B. holmesii (Mazengia ym. 2000). Tämä bakteeri on herkkä kefaleksiinille eikä siis kasva tavallisessa pertussisviljelyssä, jossa kefaleksiinia käytetään normaalin bakteeriflooran kasvun estämiseksi. Asian mutkistaa vielä se, että B. holmesii reagoi ristiin tavallisimmin käytetyn pertussis-pcr:n (IS481) kanssa ja antaa tässä testissä väärän positiivisen tuloksen. B. holmesiita ei ole vielä löytynyt Suomesta, mutta asiaa tutkitaan. Kliininen taudinkuva Kliininen diagnoosi perustuu lähinnä potilaan oireisiin. Tärkein löydös on puuskittainen, tikahduttava yskä. Muutaman viikon ikäisillä lapsilla ei välttämättä esiinny lainkaan yskää vaan taudin oireina voivat olla toistuvat hengityksen pysähdykset. Saksassa on todettu pertussis-pcr-positiivisia löydöksiä useilla imeväisillä, joilla alkuperäisenä diagnoosina oli kätkytkuolema. Rokottamattomat tai osittain rokotetut lapset sairastuvat yleensä klassiseen hinkuyskään, joka alkaa noin seitsemän vuorokauden (6 20 vrk) inkubaatioajan jälkeen virusinfektion kaltaisin katarraalioirein. Lapsella on lievää yskää, nuhaa ja vähäistä lämpöilyä. Korkeaa kuumetta ei yleensä esiinny. Noin 1 2 viikon kuluessa alkaa paroksysmaalivaihe eli yskä voimistuu ja muuttuu puuskaiseksi. Yskänpuuskat esiintyvät etenkin öisin ja päättyvät usein liman oksenteluun. Pienillä lapsilla esiintyy usein myös sisäänhengitysvaikeutta, johon liittyy hinkuva ääni yskänpuuskan loppuvaiheessa. Vanhemmat kertovat, etteivät tukehtumisen pelon vuoksi enää uskalla pitää lasta kotona. Tutkittaessa lapsi voi kuitenkin olla hyväkuntoinen ja keuhkojen kuuntelulöydös on useimmiten normaali. Kouluikäinen hinkuyskäpotilas tulee vastaanotolle tavallisesti viikkoja tai jopa kuukausia kestäneen yskän takia. Keuhkojen kuuntelulöydös ja röntgenkuva ovat monesti normaalit. Potilaat kuitenkin valittavat yskää poikkeuksellisen voimakkaaksi ja ovat usein käyneet yskän takia jo useita kertoja lääkärissä. Tautia ei osata epäillä, koska koululaisilla ei yleensä esiinny hinkuyskän klassista inspiratorista stridoria eli hinkua. Tyypillistä on kuitenkin yskän puuskittaisuus. Rasitus, tupakansavu ja lämpötilan muutokset (esim. jäätelön syönti) voivat laukaista yskänkohtauksen. Tämä hengitysteiden hyperreaktiivisuus voi kestää 3 6 kuukautta, jolloin saatetaan epäillä astmaa. Toipilasvaiheessa sairastettu virusinfektio voimistaa joskus yskänpuuskia niin, että epäillään erheellisesti hinkuyskän uusiutuneen. Hinkuyskä ei ole ainoastaan lasten tauti. Noin kolmasosa potilaista on nykyisin aikuisia. Heillä esiintyy samankaltaisia epätyypillisiä oireita kuin koululaisilla. Aikuisilla voi taudin alkuvaiheessa ilmetä poikkeuksellista kurkkukipua. Hinkuyskä on hieman tavallisempi naisilla kuin miehillä. Onko hinkuyskä kesytetty? 1103

4 Komplikaatiot Hinkuyskä ei useinkaan aiheuta rokotetuille lapsille vakavia komplikaatioita ja tauti on lähinnä harmillinen, pitkä yskä. Pienille imeväisille sen sijaan hinkuyskä voi olla hengenvaarallinen. Voimakkaan yskän ja hengitysvaikeuksien vuoksi Suomessa hoidettiin 1980-luvulla keskimäärin noin 70 potilasta vuosittain sairaalassa. Taudin lisääntyminen näkyy myös sairaalatilastoissa: vuonna 1998 hoitojaksoja oli jo lähes 180. Yhdysvalloissa potilaasta 0,2 % menehtyi hinkuyskään (CDC 2000), ja Kanadassa taudin aiheuttama kokonaiskuolleisuus on noin 0,4 sataatuhatta alle vuoden ikäistä kohti (Halperin 2000). Pienillä lapsilla tavallisin komplikaatio on keuhkokuume, joka kehittyy noin 10 %:lle potilaista. Hinkuyskään menehtyvillä lapsilla on usein jo alkuvaiheessa massiivinen keuhkokuume ja runsas lymfosytoosi (Halperin 2000). Hinkuyskä tulisikin muistaa pienen imeväisen keuhkokuumetta hoidettaessa, koska tavallisimmin käytetyt antibiootit penisilliini ja kefuroksiimi eivät tehoa hinkuyskään. Apneaan liittyviä kouristuksia esiintyy noin 2 %:lla. Suomen yliopistollisten keskussairaaloiden lastenklinikoissa hoidetuista hinkuyskäpotilaista 22 % hoidetaan teho-osastoilla ja 8 % respiraattorissa. Kanadassa vastaavat luvut ovat 19 % ja 5 %. Kehonulkoisesta happeuttamisesta ei ole hyviä kokemuksia. Vaikeissa tapauksissa tulisi kiinnittää erityistä huomiota pulmonaalisen hypertension varhaiseen seurantaan ja hoitoon (Goulin ym. 1993). Vanhuksille hinkuyskä voi vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaa, ja myös aivoverenvuodon aiheuttamia kuolemantapauksia on raportoitu. Laboratoriodiagnostiikka Viljely. Näyte otetaan metallivartisella kalsiumalginaattitikulla horisontaalisesti nenän kautta takaa nenänielusta. Dacron-tikkua voidaan myös käyttää, joskin tulokset ovat tällöin hieman huonommat. Tavalliset Stuart-tyyppiset ym. kuljetusputket eivät käy hinkuyskän diagnostiikkaan. Tutkimus tehdään erikoismaljalle, joista tavallisimmin käytetty on Regan Löwen musta hiili-kefaleksiinimalja. Maljoja käyttökelpoisempia avohoidossa ovat samasta elatusaineesta valmistetut kuljetusputket, jotka säilyvät käyttökelpoisina kuukausia. Maljojen ongelmana on nopea kuivuminen. Näyte viljellään suoraan mieluiten 37 C:n lämpöisen elatusaineen pinnalle. Ennen lähettämistä näytettä voidaan säilyttää laboratorion lämpökaapissa vuorokauden ajan. Tämä helpottaa bakteereiden kasvua mutta ei hidasta diagnoosia, koska bakteerit ilmaantuvat maljalle vasta 3 4 vuorokauden kuluttua. Parapertussis kasvaa samoilla maljoilla nopeammin, yleensä kahdessa vuorokaudessa. Lopullinen diagnoosi tehdään erikoislaboratoriossa. Viljely on vaikeata, eikä negatiivinen löydös sulje pois hinkuyskää. Kuukauden kuluttua oireiden alusta viljelytulokset ovat useimmiten negatiivisia, eikä näytteistä näin ollen ole käytännön hyötyä. Polymeraasiketjureaktio. Käytössä on monenlaisia tekniikoita, joista tavallisin perustuu B. pertussiksen ns. repeated gene -elementin osoitukseen (He ym. 1993). Yksinkertaisin tapa on ottaa näyte tikulla nenänielusta. Tavallisimmin käytettyjä ovat kalsiumalginaatti- ja Dacron-tikku, jotka molemmat toimivat sekä viljelyssä että PCR:ssä. Laboratoriotestaukset kuitenkin viittaavat siihen, että optimaalinen tulos saavutetaan viljelyssä kalsiumalginaattitikulla ja PCR-testissä Dacron-tikulla (Wadowsky ym. 1994). Tikku lähetetään kuivassa koeputkessa laboratorioon. Nenänielun imulimasta saadaan enemmän näytemateriaalia, ja etenkin pienillä lapsilla tämä on suositeltavampi näytteenottotapa. Viljely voidaan tehdä samasta näytteestä kastamalla tikku imulimaan. Ennen kuljetusta PCR-näytettä voidaan säilyttää jääkaapissa. Kokemustemme mukaan PCR-tikku kestää ainakin neljän vuorokauden säilytyksen. PCR-testi on osoittautunut erittäin herkäksi ja spesifiseksi. Sen avulla on mahdollista löytää potilaan ympäristöstä myös oireettomia B. pertussiksen kolonisoimia henkilöitä. PCR-testin tulos on positiivinen vielä useita päiviä antibioottihoidon aloituksen jälkeenkin (Edelman ym. 1996). Parapertussis diagnosoidaan eri PCR-menetelmällä, ja testiä tulee siis pyytää erikseen J. Mertsola

5 Serologia. Valtaosa pertussisdiagnooseista tehdään Suomessa nykyisin serologian avulla. IgM- ja IgA-vasta-aineiden määrityksellä diagnoosi saadaan noin %:ssa tapauksista (Viljanen ym. 1982, Mertsola 1985). Vasta-ainepitoisuudet suurenevat kuitenkin hitaasti, eikä serologiaa kannata käyttää akuutin taudin diagnostiikassa. Erityisesti pienillä lapsilla serologinen vaste on heikko (Viljanen ym. 1982), ja näiden potilaiden hinkuyskädiagnostiikassa kannattaakin käyttää viljelyä ja PCR:ää. Serologiassa käytetään antigeenina edelleen koko bakteeria tai B. pertussiksen sonikaattia. Tämä nykyinen testi ei erottele pertussis- ja parapertussis-infektioita, ja parempia spesifisiä menetelmiä tarvitaan. Ongelmana on kuitenkin puhtaiden antigeenien vaikea saatavuus. Hoito Pienet imeväiset ja rokottamattomat lapset, jotka saavat voimakkaita yskänpuuskia, tulisikin toimittaa aina sairaalahoitoon. Potilaat tarvitsevat tarkkaa valvontaa hengitysvaikeuksien, oksentelun ja kouristusriskin takia. Pienillä lapsilla hinkuyskän antibioottihoitoon käytetään edelleen erytromysiiniä normaaliannoksin (40 50 mg/kg/vrk 14 päivän ajan) (American Academy of Pediatrics 2000). Makrolidiresistenssiä ei Euroopassa ole todettu ja Yhdysvalloissakin vain muutama yksittäinen tapaus. Jotta hoidosta olisi apua oireisiin, tulisi lääkitys aloittaa 1 2 viikon kuluessa taudin alusta. Jos potilaan oireet ja epidemiologinen tilanne viittaavat hinkuyskään, hoito kannattaa aloittaa heti viljelynäytteen oton jälkeen ennen vastausten saapumista. Varhain aloitetulla hoidolla on merkitystä myös taudin leviämisen ehkäisyssä. Yli kuukauden oireilleita ei yleensä kannata hoitaa antibiootilla. Kahden viikon hoitoaikaa suositellaan edelleen pienille lapsille. Rokotetuilla lapsilla ja aikuisilla bakteereiden määrä nenänielussa on vähäisempi kuin imeväisillä, ja heille riittänee seitsemän vuorokauden hoito (Halperin ym. 1997). Herkkyystestausten mukaan myös uudet makrolidit ja kinolonit tehoavat B. pertussikseen erittäin hyvin (Hoppe 1996). Kliiniset kokemukset ovat kuitenkin vielä varsin vähäiset. Pieni japanilaisaineisto osoitti, että hinkuyskä on hoidettavissa viikon klaritromysiinikuurilla tai viiden vuorokauden atsitromysiinilääkityksellä (Aoyama ym. 1996). Kroatiassa hoidettiin menestyksellisesti 34 lasta normaalilla kolmen tai viiden vuorokauden atsitromysiinikuurilla (Base ym. 1999). Kanadalaisessa 153 lapsen hoitotutkimuksessa ei havaittu eroa 14 päivän erytromysiinihoidon ja seitsemän päivän klaritromysiinilääkityksen välillä (Lebel ja Mehra 1999). Rokotetuille lapsille ja aikuisille voidaankin hyvin antaa»uusia» makrolideja. Sairaalassa hoidettaville pienille lapsille erytromysiini on toistaiseksi suositeltavampi lääke (American Academy of Pediatrics 2000). Penisilliinistä, amoksisilliinista sekä ensimmäisen ja toisen polven kefalosporiineista ei ole hyötyä hinkuyskän hoidossa. Piperasilliini tehoaa hyvin B. pertussikseen in vitro, ja se voisikin olla hyvä lisä makrolidin ohella hinkuyskään liittyvän keuhkokuumeen hoidossa. Tällöin saadaan hyvä teho myös muita gramnegatiivisia bakteereita vastaan, nämä kun ovat usein vaikean komplisoituneen keuhkokuumeen sekundaarisia aiheuttajia. Potilaat eristetään sairaalassa pisaratartuntaeristyksellä ainakin viiden vuorokauden ajaksi antibioottihoidon aloituksesta. Muu eristys esimerkiksi koulusta poissaolo järjestetään tilanteen mukaan, yleensä viideksi päiväksi antibioottihoidon aloituksesta. Usein tautia esiintyy jo potilaan ympäristössä niin paljon, ettei leviämistä pystytä eristämällä estämään. Yli kolme viikkoa yskineitä ei tarvitse eristää. Erytromysiiniprofylaksia suositellaan Yhdysvalloissa käytettäväksi hinkuyskäpotilaan perheissä ja päiväkodeissa (American Academy of Pediatrics 2000). Suomessa profylaksin käyttö on yleensä rajoitettu perheisiin, joissa on alle kuuden kuukauden ikäisiä lapsia. Tällöin koko perhe tulee hoitaa. Myös vastasyntyneet voidaan tehokkaasti suojata erytromysiinillä, eikä heitä tällöin tarvitse eristää hinkuyskää sairastavasta äidistään (Granström ym. 1987). Yskänlääkkeistä ei ole apua hinkuyskän hoidossa. Salbutamolin hyödyllisyydestä on ristiriitaisia tutkimustuloksia, mutta lääkettä kannattaa kokeilla pienille, vaikeasti oireileville poti- Onko hinkuyskä kesytetty? 1105

6 laille sairaalassa (Peltola ja Michelsson 1982, Hoppe 1996). Kortikosteroideista ei ole osoitettu olevan hyötyä varhaisvaiheen hinkuyskän hoidossa, ja teoriassa steroidit voivat jopa vaikeuttaa infektiota. Hinkuyskän aiheuttamaa pitkäaikaista bronkiaalista hyperreaktiivisuutta olemme hoitaneet isommilla lapsilla ja aikuisilla sympatomimeetti- ja anti-inflammatorisin inhalaatioin. Tästä on kokemuksemme mukaan hyötyä osalle potilaista. Kontrolloitua näyttöä hoidon tehosta ei kuitenkaan ole. Toiminta paikallisten epidemioiden yhteydessä Hinkuyskäepidemia havaitaan yleensä vasta, kun ensimmäiset potilaat ovat yskineet jo viikkoja tai kuukausia. Tällaiset potilaat diagnosoidaan useimmiten vasta-ainemäärityksellä yhdestä seeruminäytteestä. Vasta-ainepitoisuudet suurenevat yleensä 3 4 viikon kuluttua oireiden alusta. Hinkuyskä on hyvin tarttuva perheissä ja koululuokissa: noin 80 % potilaan lähikontakteista infektoituu. Joka toinen saa kliinisen hinkuyskän ja muilla infektio on subkliininen. Koululuokissa tauti etenee hitaasti 1 2 kuukauden kuluessa. Epidemiat esiintyvät yleensä kouluissa, ja kouluihin tulisikin kiinnittää erityistä huomiota, jos alueella todetaan hinkuyskää (taulukko). Kouluissa suoritetut kyselytutkimukset (puuskaisen yskän esiintyminen) paljastavat nopeasti epidemian laajuuden. Laboratoriotestein varmistetun hinkuyskäpotilaan perheessä tai koululuokassa olevilla kontaktihenkilöillä esiintyvä puuskittainen yskä on hyvin todennäköisesti myös hinkuyskää, ja varhaiset tautitapaukset tulee hoitaa viipymättä. Viljelyillä voidaan selvittää kouluissa epidemian laajuutta. Potilaan ympäristön tuoreista tautitapauksista (oireita alle neljä viikkoa) kannattaa ottaa viljely- ja PCR-näytteitä. PCR-testi on herkempi mutta toisaalta viljelyä kalliimpi, eikä kontaktihenkilöiden laaja tutkiminen sen avulla yleensä ole tarpeen. Kun diagnoosi on varmistettu useammasta potilaasta laboratoriotestein, voidaan hoitopäätökset tehdä myöhemmin kontaktihenkilöiden kliinisten diagnoosien perusteella. Taulukko. Toiminta hinkuyskäepidemian aikana. Selvitä epidemian laajuus (diagnosoitujen potilaiden määrä paikkakunnalla) Selvitä potilaiden lähiympäristön sairastavuus Ota yhteys Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologiseen yksikköön Selvitä puuskaisen yskän yleisyys koululuokissa (terveydenhoitajan tekemä kyselytutkimus) Ota potilaiden lähiympäristön yskivistä potilaista (yskää alle kuukausi) viljely ja PCR-näytteitä Selvitä potilaiden lähiympäristössä olevien rokottamattomien ja alle 6 kk:n ikäisten potilaiden oireet anna perheille ohjeet taudista jos näissä perheissä on oireisia, anna hoito ja profylaksi koko perheelle Epidemian aikana voidaan PDT-rokotukset aikaistaa (rokotukset aloitetaan jo 6 8 viikon iässä) Eristysaika 5 vrk antibioottihoidon alusta Hoidon teho on paras alle kaksi viikkoa yskineillä, muilla lopettaa tartuttavuuden; yli kuukauden yskineitä ei hoideta Käytännön työssä serologiasta ei ole paljon apua, kun epidemia on varmistettu Epidemian aikana kiinnitetään erityistä huomiota pienten imeväisikäisten suojaamiseen. Kouluissa keskitytään perheisiin, joissa on alle rokotusikäisiä sisaruksia. Näiden perheiden oireet selvitetään ja tarvittaessa perheet tutkitaan. Jos perheissä esiintyy yskää, harkitaan kaikkien hoitamista makrolidilla. Epidemiatilanteessa rokotuksia voidaan aikaistaa niin, että ensimmäinen PDT-rokote annetaan jo 6 8 viikon iässä. Toisaalta on muistettava, ettei ensimmäinen rokote vielä anna täyttä suojaa hinkuyskää vastaan. Paikallisten epidemioiden yhteydessä olemme yleensä noudattaneet periaatetta, jonka mukaan kaikki oireiset potilaat hoidetaan nopeasti mutta oireettomille yli kuuden kuukauden ikäisille ei anneta profylaksia. Lähikontaktien laaja suojaaminen antibiootilla johtaa nopeasti makrolidien laajaan käyttöön ja käytännön ongelmiin. Antibioottihoidon linjoista hinkuyskäepidemian yhteydessä tulisikin sopia paikallisesti terveyskeskuksessa, jotta riskiryhmät saavat tehokkaan hoidon mutta toisaalta tarpeettomilta lääkityksiltä vältytään J. Mertsola

7 Uudet hinkuyskärokotteet Uudet soluttomat hinkuyskärokotteet sisältävät erilaisia määriä B. pertussiksen puhdistettuja virulenssitekijöitä: inaktivoitua pertussistoksiinia, filamenttihemagglutiniinia (FHA), pertaktiinia ja agglutinogeeneja (Eskola ja Mertsola 1996). Soluttomat rokotteet ovat olleet laajassa käytössä Japanissa jo lähes 20 vuotta. Niiden aikaansaama kliininen suoja on ollut eri tutkimuksissa % eli samanveroinen kuin kokosolurokotteillakin saavutettu. Lyhytaikaisessa suojassa ei siis näytä olevan eroa. Sen sijaan on havaittu alustavaa viitettä siitä, että suojan kesto voi olla pidempi kuin kokosolurokotteella aikaansaatu. Useat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että uudet rokotteet aiheuttavat vähemmän haittavaikutuksia kuin kokosolurokotteet. Toisaalta rokotuskertojen lisääntyessä etenkin paikalliset haittavaikutukset lisääntyvät. Soluttomat rokotteet aiheuttavat vähemmän kuumetta ja keskushermosto-oireita kuin kokosolurokote. Lapset, joille näistä oireista aiheutuu ylimääräinen riski heidän perussairautensa tai aiemman rokotusreaktion vuoksi, on aiemmin rokotettu DT-rokotteella, ja he ovat näin ollen jääneet vaille tärkeää hinkuyskäsuojaa. Kansanterveyslaitoksen rokotussuositustyöryhmä on päätynyt suosittelemaan näille lapsille solutonta DTPa-rokotetta (Heinäsmäki ja Mertsola 1999). Lisäohjeita on Kansanterveyslaitoksen Internet-sivuilla ( olevassa rokottajan oppaassa. Hinkuyskän torjunnan ongelmana on ollut se, ettei kokosolurokotteita ole haittavaikutusten vuoksi voitu antaa seitsemän vuotta täyttäneille. Uutta solutonta hinkuyskärokotetta on Suomessa tutkittu 11-vuotiailla antamalla sitä Tdrokotteen sijasta (Tran Minh ym. 1999). Uusi rokote on todettu turvalliseksi ja hyvin immunogeeniseksi. Kansanterveyslaitoksen hinkuyskärokotustyöryhmä suositteli huhtikuussa 2000 kouluikäisten lasten suojaamista hinkuyskältä kuuden vuoden iässä annettavalla soluttomalla hinkuyskärokotteella. Lisäselvitykset asiasta ovat käynnissä, ja uudet tehosterokotteet otettaneen käyttöön 1 2 vuoden kuluessa. Perusrokotukset vaihdettaneen myös muutaman vuoden kuluttua soluttomiin yhdistelmärokotteisiin. Hinkuyskän ongelmaa perusrokotukset eivät kuitenkaan ratkaise, vaan tarvitaan nuorison ja aikuisten hinkuyskäsuojan laajaa tehostamista. Kirjallisuutta American Academy of Pediatrics. Kirjassa: Pickering LK, toim Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25. uusittu painos. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000, s Aoyama T, Sunakawa K, Iwata S, Takeuchi Y, Fujii R. Efficacy of shortterm treatment of pertussis with clarithromycin and azithromycin. J Pediatr 1996;129: Base A, Zrnic T, Begovac J, Kuzmanovic N, Culig J. Short-term treatment of pertussis with azithromycin in infants and young children. Eur J Microbiol Infect Dis 1999;18: Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of the vaccine-preventable disease course Textbook. Kappale 6; Pertussis. Goulin GD, Kaya KM, Bradley JS. Severe pulmonary hypertension associated with shock and death in infants infected with Bordetella pertussis. Crit Care Med 1993;21: Granström M, Olinder-Nielsen AM, Holmblad P, Mark A, Hanngren K. Specific immunoglobulin for treatment of whooping cough. Lancet 1991;338: Edelman K, Nikkari S, Ruuskanen O, He Q, Viljanen MK, Mertsola J. Detection of Bordetella pertussis by polymerase chain reaction and culture in the nasopharynx of erythromycin-treated infants with pertussis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:54 7. Eskola J, Mertsola J. Uudet hinkuyskärokotteet. Duodecim 1996;112: Halperin S, Bortolussi R, Langley JM, Miller B, Eastwood BJ. Seven days of erythromycin estolate is as effective as fourteen days for the treatment of Bordetella pertussis infections. Pediatrics 1997; 100: Halperin S. Update of pertussis mortality. Global meeting on pertussis surveillance. World Health Organization, Geneve, October 16 18, (Abstrakti). He Q, Mertsola J, Soini H, Skurnik M, Ruuskanen O, Viljanen MK. Comparison of polymerase chain reaction with culture and enzyme immunoassay for diagnosis of pertussis. J Clin Microbiol 1993; 31: He Q, Viljanen MK, Arvilommi H, Aittanen B, Mertsola J. Whooping cough caused by Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis in an immunized population. JAMA 1998;280: Heinäsmäki T, Mertsola J. Soluttoman hinkuyskärokotteen käyttöaiheet. Suom Lääkäril 1999;54: Hoppe JE. Update on epidemiology, diagnosis and treatment of pertussis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15: Huovila R. Hinkuyskä ja sen esiintyminen Suomessa vuosina Väitöskirja, Helsingin yliopisto Lebel M, Mehra S. A prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and safety of claritromycin versus erythromycin estolate in the treatment of pertussis. International Congress of Chemotherapy. Birmingham, England, July 5 9, (Abstrakti). Mazengia E, Silva E, Peppe J, Timperi R, George H. Recovery of Bordetella holmesii from patients with pertussis-like symptoms: use of pulsed field gel electrophoresis to characterize circulating strains. J Clin Microbiol 2000:38; Mertsola J. Whooping cough. Serological and epidemiological studies. Väitöskirja, Turun yliopisto Mertsola J. Hinkuyskän uusi tuleminen. Duodecim 1992;108: Mooi F, He Q, van Oirschot H, Mertsola J. Variation in the Bordetella pertussis virulence factors pertussis toxin and pertactin in the Onko hinkuyskä kesytetty? 1107

8 vaccine strains and clinical isolates in Finland. Infect Immun 1999; 67: Peltola H, Michelsson K. Efficacy of salbutamol in treatment of infant pertussis demonstrated by sound spectrum analysis. Lancet 1982; 1: Tran Minh NN, He Q, Ramalho A, ym. Acellular vaccines containing reduced quantities of pertussis antigens as a booster in adolescents. Pediatrics 1999;104:p.e70. Viljanen MK, Ruuskanen O, Granberg C, Salmi TT. Serological diagnosis of pertussis: IgM, IgA and IgG antibodies against Bordetella pertussis measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Scand J Infect Dis 1982;14: Wadowsky RM, Laus S, Libert T, States SJ, Ehrlich GD. Inhibition of PCRbased assay for Bordetella pertussis by using calcium alginate fiber and aluminum shaft components of a nasopharyngeal swab. J Clin Microbiol 1994;32: JUSSI MERTSOLA, professori jussi.mertsola@tyks.fi TYKS:n lastenklinikka Turku Mitä opin 1. Hinkuyskärokotuksen teho on viime vuosina selvästi vähentynyt a) kyllä b) ei 2. Suositeltavin menetelmä hinkuyskän diagnosoimiseksi potilaalla, joka on yskinyt puuskaisesti kaksi viikkoa, on a) viljely nenänielusta b) PCR-näyte nenänielusta c) vasta-ainemääritys 3. Jos epäilen hinkuyskää 2 kuukauden ikäisellä lapsella, joka saa kovia yskänpuuskia, on syytä a) aloittaa makrolidiantibioottilääkitys b) ottaa PCR- tai viljelynäyte ja aloittaa antibioottihoito c) lähettää potilas sairaalan poliklinikkaan Oikeat vastaukset sivulla