Potilas on kärsinyt rasitusrintakivuista vuodesta

Transkriptio

1 Kliinis-patologinen kokousselostus LAURI LAMMI JA PENTTI TUKIAINEN Reumaatikon keuhkon onteloinen pyörövarjo Potilas on 75-vuotias mies, joka on sairastanut vuodesta 1989 suuria niveliä vaurioittanutta nivelreumaa. Reumalääkityksenä oli vuoteen 1995 sulfasalatsiini ja sen jälkeen leflunomidi (20 mg/vrk). Leflunomidin rinnalla hän on käyttänyt prednisolonia 5 mg/vrk ainakin vuodesta 1996 alkaen. Muuna reuman hoitona ovat olleet lääketutkimuksessa diflunaakki (75mg x 2) ja etorikoksibi (90 mg x 1). Potilas on kärsinyt rasitusrintakivuista vuodesta 1995 lähtien. Seuraavana vuonna hänelle tehtiin neljän suonen ohitusleikkaus. Sydänlääkityksenä olivat käytössä bisoprololi (5 mg x 1), asetyylisalisyylihappo (50 mg x 1) sekä lyhytvaikutteinen glyseryylitrinitraattivalmiste tarvittaessa. Vuonna 1999 ilmaantui uudelleen rintakipuja rasituksen yhteydessä. Tuolloin otettiin keuhkokuva, joka tulkittiin normaaliksi. Rasituskokeessa ergometriseksi suorituskyvyksi todettiin 100 W ilman iskemiaa. Rutiiniseurantakäynnillä yliopistollisen sairaalan reumapoliklinikassa potilas otti esille pari kolme viikkoa aiemmin hengitystieinfektion yhteydessä ilmaantuneet veriset yskökset. Verta ei sittemmin ollut ysköksissä ja yleistila oli hyvä. Samassa yhteydessä oli esiintynyt myös muuten normaalia enemmän limannousua ja flunssaisuuden tunnetta. Poliklinikkakäynnin yhteydessä ei ilmennyt enää limannousua tai muitakaan hengitystieoireita. Reumaan liittyviä nivelkipuja esiintyi ajoittain, mutta muuten reumaoireiden lisääntymisestä ei ole tietoa. Reumapoliklinikassa otettiin keuhkokuva (kuva 1), jossa todettiin Selostus perustuu HYKS:n Meilahden sairaalassa pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti Pentti Tukiainen. Duodecim 2005;121: oikeassa keuhkossa 6 cm:n läpimittainen nestepintainen ontelo. Potilas lähetettiin jatkotutkimuksiin saman sairaalan keuhkosairauksien poliklinikkaan. Pari viikkoa myöhemmin keuhkosairauksien poliklinikassa tarkennettiin esitietoja. Potilas kertoi tupakoineensa 50 vuotta puolesta yhteen askiin vuorokaudessa ohitusleikkaukseen vuoteen 1996 saakka. Sen jälkeen hän oli viisi vuotta polttamatta, kunnes hän aloitti uudelleen. Hän ei tiedä sairastaneensa tuberkuloosia, ja muitakaan keuhkosairauksia hänellä ei ole ollut. Lapsuusaikana hänen naapurissaan asui tuberkuloosia poteva, mutta tämän kanssa hän ei kuitenkaan ollut mainittavasti tekemisissä. Hän ei ollut kärsinyt koskaan hengenahdistus- tai muistakaan hengitystieoireista. Potilas harrasti aktiivisesti liikuntaa ja kertoi uineensa edellisenä päivänä kilometrin. Ulkomaanmatkoja hän ei ollut tehnyt lukuun ottamatta hiljattaista Tallinnan-matkaa. Asiakirjamerkintöjen mukaan potilas tuli reippaasti kävellen vastaanotolle, sydämestä kuultiin hento systolinen sivuääni ja syke oli tasainen. Keuhkojen auskultaatiossa hengitysäänet olivat normaalit, suurentuneita imusolmukkeita ei todettu, vatsan painelussa ei todettu poikkeavaa, ja suu sekä nielu olivat normaalit. Lasko oli 627

2 KUVA 1. Keuhkojen röntgenkuvalöydös tutkimusten käynnistyessä. Oikean keuhkon alalohkossa näkyy 6 cm:n läpimittainen ohutseinäinen kaasu-nestepintainen ontelo. 83 mm/h; puoli vuotta aiemmin reumaseurannassa se oli ollut 76 mm/h. CRP-pitoisuus oli 72 g/l (aiempi arvo 28 g/l). Hemoglobiinipitoisuus oli 119 g/l, valkosolujen kokonaismäärä 10,6 x 10 9 /l ja trombosyyttimäärä 231 x 10 9 /l. Valkosolujen erottelulaskennassa eosinofiilien osuus oli 4 % ja absoluuttinen määrä 0,51 x 10 9 /l. Vartalon laajassa tietokonetomografiassa (TT) todettiin oikean keuhkon alalohkon apikaalisessa segmentissä 47 x 55 mm:n kokoinen ontelomuodostuma, jonka sisällä oli nestevaakapinta ja kaasua (kuva 2) ja sen lisäksi vasemmassa ylälohkossa 7 mm:n nodus. Muilta osin keuhkoparenkyymissä ei ollut erityistä, vain jonkin verran emfyseemamuutoksia. Välikarsinassa nähtiin normaalinkokoisia imusolmukkeita. Ylävatsan osalta TT-löydös oli munuaiskystia lukuun ottamatta normaali. Keuhkomuutoksen todettiin olevan röntgenologisesti ensi sijassa infektio, joskaan tuumoria ei voi sulkea pois. Infektioista ensisijaisesti kyseeseen tulisi tuberkuloosi. Käynnin yhteydessä työdiagnooseina pidettiin infektoitunutta emfyseemabullaa, vähäistä keuhkoabsessia tai nekroottista tuumoria. Todettiin myös, että tuberkuloosi on suljettava pois. Lääkitykseksi aloitettiin kuukauden mittainen oraalinen klindamysiini- (300 mg x 3) ja kefaleksiinikuuri (500 mg x 3). Jatkotutkimuksissa tuberkuliinikoe 2 TU:lla antoi negatiivisen tuloksen ja myös kolmen yskösnäytteen tuberkuloosivärjäykset olivat negatiiviset. Bronkoskopiassa ei nähty poikkeavaa. Sen yhteydessä otettiin huuhtelunäytteitä oikean alalohkon superiorisesta segmentistä, mutta ei harjanäytteitä. Löydöksenä oli Papa-luokka I, ja lisäksi tuli esiin yksi jättisolu. Tästäkin näytteestä tehdyn tuberkuloosivärjäyksen tulos oli negatiivinen. Ysköksen kolmessa sytologisessa näytteessä todettiin Papa-luokka I-II, märkäinen löydös ja bakteereita. Keuhkojen toimintakokeissa sekuntikapasiteetti (FEV 1 ) oli 2,71 l (85 % viitearvosta), nopea vitaalikapasiteetti (FVC) 3,31 l (84 %), kokonaisdiffuusiokapasiteetti (DLCOcSB) 76 % viitearvosta ja spesifinen diffuusiokapasiteetti (DLCOcSB/VA) 101 % viitearvosta. Kaksi viikkoa myöhemmin CRP-pitoisuus oli 46 g/l. Kuukauden kuluttua ensimmäisestä keuhkopoliklinikkakäynnistä potilas tuli kuulemaan vastauksia. Hänen vointinsa ei ollut muuttunut mainittavasti. Hän arveli antibiootin aiheuttaneen mahan löysyyttä. Lasko oli 70 mm/h ja CRP-arvo 51 g/l. Kliininen tila oli edelleen normaali. Keuhkokuvan (kuva 3) perusteella heräsi epäily muutoksen etenemisestä. Antibioottilääkitys lopetettiin. Muutama päivä myöhemmin tehdyn TT-tutkimuksen yhteydessä otetussa ohutneulanäytteessä todettiin runsaasti verta, makrofagikertymiä ja sidekudoskappaleita, jotka sopisivat septoiksi, mutta ei spesifistä. Neula- 628 L. Lammi ja P. Tukiainen

3 KUVA 2. Tietokonetomografialeikkeet oikean keuhkon alalohkon apikaalisen segmentin muutosalueelta. Kuvien ulkopuolella todettiin vasemmassa ylälohkossa yksittäinen epäspesifinen 7 mm:n läpimittainen nodus ja lisäksi jonkin verran emfyseemamuutoksia. näytteessä ei todettu bakteereita eikä sieniä, ja tuberkuloosivärjäyksen tulos oli negatiivinen. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan potilas ohjaamaan kaksi viikkoa myöhemmin päädyttiin kirurgiseen hoitoon. Pohdinta Oheisessa taulukossa esitetään keuhkon yksittäisen pyörövarjon erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Reumaatikon keuhkon onteloinen pyörövarjo Niistä monet voivat aiheuttaa myös onteloitumista. Ohutseinäiset ontelot ovat merkittävästi harvemmin pahanlaatuisia kuin paksuseinäiset (Woodring ja Fried 1983). Reumaan voi liittyä erilaisia keuhkomuutoksia, joista tavallisimpia ovat bronkusmuutokset. Erikokoisia noduksia esiintyy 22 %:lla potilaista (Remy-Jardin ym. 1994). Muutokset ovat kuitenkin yleensä pienempiä ja paksuseinäisempiä, ja näin suuri yksittäinen onteloitunut reumanodus on epä- 629

4 KUVA 3. Keuhkoröntgenkuva puolentoista kuukauden kuluttua tutkimusten käynnistymisestä. todennäköinen. Muista sidekudossairauksista Wegenerin granulomatoosiin (WG) voi liittyä ontelonmuodostusta. Kuitenkin WG-potilaat ovat usein huonokuntoisia sairaalapotilaita. ANCAvasta-aineita ei potilaalta ollut määritetty. Synnynnäisistä muutoksista keuhkokystat ja sekvesterit voivat olla ontelomuutoksen syynä. Keuhkokuva oli ollut aiemmin normaali, ja muutos eteni kuukauden seuranta-ajan kuluessa. Kystan, sekvesterin tai emfyseemabullan infektoituminen voisi tulla kyseeseen, mutta muita bullia TT:ssäkään ei näkynyt, ja muutos on kuitenkin selvästi paksuseinäinen ollakseen kysta tai bulla. Ulkomaanmatkojen puuttuminen Viron-matkaa lukuun ottamatta sulkee pois infektiivisistä granulomatoottisista sairauksista blastomykoosin, histoplasmoosin ja kokkidioidomykoosin. Kryptokokkoosi voi olla lievä ja itsestään rajoittuva tai jopa oireeton. Yleensä se liittyy immunosuppressioon, ja silloin tauti on oireinen ja potilas huonokuntoinen. Neurologiset oireet ovat tavallisia, ja ensioireena on usein meningiitti. Nokardioosiin liittyy altistavana tekijänä T-solujen vajaatoiminta, ja se aiheuttaa keuhkoihin paikallisia paiseita, jotka leviävät muualle keuhkoihin, aivoihin, munuaisiin, pernaan ja maksaan. Nokardioosiin viittaavaa yleistilan heikkenemistä ei potilaalla esiintynyt ja kyseessä oli yksittäinen muutos. Ekinokokkikystat ovat oireettomia sattumalöydöksiä. Serologiaa ei tutkittu, mutta eritystä altistusta ei potilaalla ollut. (Seaton ym. 1989) Keuhkoabsessin oireet voivat olla aluksi lieviä, mutta silti niihin liittyy kroonisen infektion merkkejä, painon laskua ja ennen pitkää ja akuutissa muodossa purulentteja ysköksiä, kuumetta, hengenahdistusta, rintakipua, ahdistusta ja veriysköksiä. Tyypillisesti absessi syntyy keuhkokuumeen yhteydessä. Keuhkoabsessin synnylle altistavat sepsis, nielemishäiriöt ja aspirointi, nekrotisoiva keuhkokuume ja muut keuhkosairaudet sekä immuunipuutos. Tuberkuloosin puolesta altistavana tekijänä puhuvat liki kymmenen vuoden leflunomidilääkitys yhdessä kortisonilääkityksen kanssa sekä nivelreuma (Kobashi ja Matsushima 2002, Kiyan ym. 2003). Länsimaissa 80 % tuberkuloositapauksista on vanhan tartunnan reaktivaatioita. Käytännössä kaikki potilaan ikäiset henkilöt Suomessa ovat saaneet luonnollisen tuberkuloositartunnan. Bronkoskopianäytteen sytologisessa tutkimuksissa nähtiin yksi jättisolu ja heräsi tuberkuloosiepäily. Alalohkon apikaalinen segmentti on yksi tuberkuloosin tyyppipaikoista. Potilaalla on esitietojen perusteella ollut 630 L. Lammi ja P. Tukiainen

5 mahdollisuus saada Viron-matkallaan jopa monilääkeresistentti tuberkuloosi, mutta kyseessä lienee ollut tavanomainen turistimatka, jolloin tätä riskiä ei käytännössä ole. Muutos on aika ohutseinäinen ilman mainittavaa parenkyymireaktiota, mikä sopii immunosuppressiiviseen lääkitykseen. Reuma ja potilaan käyttämät lääkkeet sammuttavat tuberkuliinireaktion. Tuberkuloosivärjäysten tulokset olivat negatiivisia, mutta jos ontelosta ei ole yhteyttä bronkukseen, tuberkuloosinäytteet antavat usein negatiivisen tuloksen. Toisaalta potilaan reuma oli hyvässä tasapainossa ja hän oli muutenkin uintiharrastuksensa perusteella hyväkuntoinen, mitkä seikat puhuvat kroonista infektiota vastaan. Keuhkoembolisaatioon ja -infarktiin voi liittyä veriyskää ja onteloitumista, mutta noin suuren infarktialueen syntyminen embolian seurauksena ilman hengenahdistusoireita ei vaikuta todennäköiseltä. Hematoomaan viittaavaa traumaa tai hyytymishäiriötä ei ole tiedossa. Amyloidoosi on reumaatikolla mahdollinen, mutta muita amyloidin kertymisen merkkejä ei ole ollut havaittavissa, eikä noin suuri onteloiva nodus ole kovin tyypillinen muutos. Kaikki potilaan käyttämät lääkkeet voivat aiheuttaa keuhkoreaktioita, mutta minkään niistä ei tiedetä aiheuttavan onteloitumista, lukuun ottamatta leflunomidiin ja prednisoloniin liittyvää taipumusta opportunisti-infektioihin. Keuhkon pahanlaatuisen primaarituumorin puolesta puhuu pitkäaikainen tupakka-altistus. Karsinoomapotilaat ovat niukkaoireisia hämmästyttävän pitkään. Vasemmassa keuhkossa todettiin 7 mm:n nodus, joka kuitenkin myöhemmin tulkittiin arveksi, mutta se voisi olla etäpesäke. Lymfoomaan saattaa liittyä onteloitumista, mutta suurentuneita imusolmukkeita ei todettu vartalon TT-tutkimuksessa. Muutos on seinämiltään ohut, mutta voi silti sopia levyepiteelikarsinoomaan (Chin 1975). Metastasointia ei todettu kliinisesti muualla eikä TT:ssä ylävatsan elimissä. Lisätietoa olisi voitu saada vielä keuhkohuuhtelunäytteen (BAL) yhteydessä otetuista infektionäytteistä opportunisti-infektioitten pois sulkemiseksi. Toisaalta niihin viittaavia oireita ei potilaalla ollut. Alalohkon apikaalisen segmentin TAULUKKO. Yksittäisen solidin keuhkomuutoksen erotusdiagnostiikka Armstrongin (2000) mukaan. Kasvaimet Bronkuskarsinooma 1 Etäpesäkkeet 1 Lymfooma 1 Karsinoidi 1 Hamartooma Sidekudostuumorit Tulehdukselliset Infektiiviset Granulomatoottiset 1, kuten tuberkuloosi, histoplasmoosi, kryptokokkoosi, kokkidioidomykoosi ja nokardioosi Keuhkokuume 1 Keuhkoabsessi 1 Hyatidikysta (ekinokokki) 1 Ei-infektiiviset Reuma 1 Wegenerin granulomatoosi 1 Sarkoidoosi 1 Lymfomatoidi granulomatoosi 1 Nekrotisoiva sarkoidi angiitti 1 Lipoidipneumonia Behçetin tauti 1 Synnynnäiset Arteriovenoosinen epämuodostuma Sekvesteri 1 Keuhkokysta 1 Bronkusatresia ja liman kertyminen Muut Keuhkoinfarkti 1 Pyöröatelektaasi Keuhkonsisäinen imusolmuke Etenevä fibroosi 1 Liman pakkautuminen 1 Hematooma 1 Amyloidoosi 1 Ensimmäisen kylkiluun rustoliitos 1 Voi onteloitua bronkus saattaa olla anatomisesti vaikeasti tavoitettavissa, mutta harjanäytteiden sytologinen tutkimus olisi voinut paljastaa pahanlaatuisia soluja. ANCA-vasta-aineet olisivat antaneet lisätietoa mahdollisen vaskuliittiprosessin suuntaan, mutta tätä mahdollisuutta vastaan puhuu kuitenkin merkittävä oireettomuus. Diagnoosiehdotus. Erotusdiagnostisesti varteenotettavina vaihtoehtoina pidän vain tuberkuloosia ja keuhkosyöpää. Potilaan oireettomuus ja reuman säilyminen tasapainossa noin Reumaatikon keuhkon onteloinen pyörövarjo 631

6 suuren tuberkuloottisen muutoksen yhteydessä on epätodennäköistä. Potilaan tupakka-altistus on riittävä aiheuttamaan keuhkosyövän ja ohutseinäisyyden vuoksi ontelomuutos sopii parhaiten levyepiteelikarsinoomaan. Keskustelu Pentti Tukiainen: Kiitän tapauksen esittelijää selkeästä puheenvuorosta. Yleisöllä on nyt mahdollisuus osallistua keskusteluun. Tom Pettersson: En millään muotoa ole eri mieltä tapauksen esittelijän ehdottamista diagnooseista, mutta pohtia sopii kuitenkin, olisiko nivelreumalla ollut tekemistä keuhkomuutokseen liittyneiden sytologisten piirteiden kanssa. Ohutneulanäytteessähän todettiin mm. jättisoluja ja makrofageja, joiden esiintyminen sopisi nivelreumaan. Lauri Lammi: Nähdäkseni kyseiset muutokset ovat sittenkin aika tavallisia ja diagnostisesti epäspesifisiä. Pentti Tukiainen: Kerron seuraavassa lyhyesti, miten potilaallemme kävi. Koska diagnoosia ei ollut, päädyttiin leikkaukseen. Sitä ennen tehtiin thoraxkuvaus ja thoraxin TT, jolloin todettiin, että infiltraatti oli selvästi kasvanut ja oli nyt tuumorimainen. Samassa lohkossa todettiin kaksi satelliittituumoria, joissa havaittiin onteloitumista. Potilaalle tehtiin uusi keuhkon ohutneulabiopsia, jonka löydöksen patologi kertoo. Tuomo Timonen: Esittelen seuraavaksi potilaan keuhkomuutoksesta otetun ohutneulanäytteen sytologiset piirteet. Näytteessä on runsaasti nekroottista materiaalia ja vain niukasti soluja. Solut ovat vaihtelevankokoisia, ja niissä on karkeakromatiininen tuma, paksut poimuilevat tumakelmut ja paikoin korostuneet nukleolit. Solulimaa on kohtalaisesti, ja se värjäytyy tasaisesti. Solut ovat tarkkarajaisia, usein polygonaalisia, ja ne muodostavat rakenteettomia aggregaatteja tai esiintyvät yksittäisinä. Mitoottista aktiivisuutta tulee esiin jonkin verran ja patologisia mitoosikuvioita on näkyvissä. Löydös on selvästi pahanlaatuinen ja viittaa huonosti erilaistuneeseen levyepiteelikarsinoomaan, jossa on nekroosia. Pentti Tukiainen: Vielä muutama sana potilaan jatkovaiheista. Kirurgisesta hoidosta siis luovuttiin, ja potilas on ehtinyt saada tähän mennessä kaksi solunsalpaajayhdistelmähoitoa (karboplatiini + gemsitabiini), ja nämä hoidot ovatkin tuottaneet selvän vasteen. Lopuksi kiitän tapauksen esittelijää ongelmapotilaamme erinomaisesta esittelystä ja järkevästä pohdinnasta, joka johti lopulta täysin oikeaan lopputulokseen. Kirjallisuutta Armstrong P. Basic patterns in lung disease. Kirjassa: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM, toim. Imaging of diseases of the chest. Lontoo: Mosby, 2000, s Chin FT. Cavitation in lung cancers. Aust N Z J Med 1975;5: Kiyan E, Kilicaslan Z, Gurgan M, Tunaci A, Yildiz A. Clinical and radiographic features of pulmonary tuberculosis in non-aids immunocompromised patients. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7: Kobashi Y, Matsushima T. Clinical analysis of pulmonary tuberculosis in association with corticosteroid therapy. Intern Med 2002;41: Remy-Jardin M, Remy J, ym. Lung changes in rheumathoid arthritis: CT findings. Radiology 1994;193: Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Fungal and actinomycotic diseases. Kirjassa: Crofton & Douglas s respiratory diseases. Oxford: Blackwell scientific publications, 1989, s Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickening in solitary cavities of the lung: a follow up study. Am J Roentgenol 1983;140: LAURI LAMMI LT, osastonylilääkäri lauri.lammi@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala, keuhkosairauksien vastuualue Kinkomaa PENTTI TUKIAINEN, professori, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, sisätautien toimiala, keuhkosairauksien klinikka PL 340, HUS 632