Krooninen uveiitti ja reumalääkitys

Transkriptio

1 Krninen uveiitti ja reumalääkitys (miksi, kenelle, millin, mitä) Sanna Leinnen, silmät.el Kanta-Hämeen keskussairaala

2 Sidnnaisuudet Luentpalkkit Santen, UCB Pharma Asiantuntijapalkkit AbbVie Knferenssimatkat Bayer AbbVie Alcn

3 Reumalääkitys ja uveiitit Ei-infektiiviset, ei-traumaattiset krniset uveiitit Ptilaalla vi lla myös tinen autimmuunisairaus kuten reuma tai ei muuta puhjennutta sairautta kuin uveiitti 70-luvulta lähtien retrspektiivisiä rekisteritutkimuksia tai case study tutkimuksia RCT-tutkimuksia käynnissä, muutamia julkaistu Turvallisuusprfiili hyvä perinteisillä ei-bilgisilla reumalääkkeillä Parempi kuin p krtisnilla Bilgiset lääkkeet

4 Miksi reumalääkitys? Tistaiseksi tdettua Reumalääkityksellä vidaan pienentää uveiittiptilaan skeutumisen ja heikknäköisyyden riskiä Estää ja hitaa uveiittikmplikaatiita Maculaturvtus, lasiaisngelmat Vähentää sekundaarikaihin ilmaantumista, kaihin etenemistä ja saattaa parantaa kaihileikkaustulksia Ei aiheuta silmäkmplikaatiita Ns. krtisnia säästävä lääkitys Sekundaarikaihi, paineennusu Jurnal f Pediatric Ophthalmlgy and Strabismus 2008

5 Kenelle reumalääkitys? 1. Js krtisnihit ei le riittävä hit Tämä n Standardizatin f Uveitis Nmenclature (SUN) grading Merkitse slutus: kpl sluja /1mm 2 valkeila etukammin syvyydeltä SUN 0 0 <SUN 0.5+ <1 SUN SUN SUN SUN SUN 4+ >40

6 Kenelle reumalääkitys? 1. Js krtisnihit ei le riittävä hit Js yli 1-5 slua /1mm 2 valkeila Ei varmuutta riittääkö 5 slua /1mm 2 <1 slua /1mm 2 Js nämä rajat ylitetään 5 slua /1mm 2 valkeila 3 aktivaatita vudessa 3 krtisnitippaa /vrk 10mg prednislnia /vrk

7 Kenelle reumalääkitys? 2. Js krtisni aiheuttaa kmplikaatiita Sekundaarikaihi lapsilla/nurilla, sekundaariglaukma Cushing, stepenia, kasvun hidastuminen lapsilla, diabeetikt Krtisnin lpetus ja reumalääkityksen alitus kmplikaatin ilmaantuessa 3. Js kehittyy uusi krtisnista riippumatn uveiittikmplikaati Maculaturvtus, tai muu pst löydös, lasiaislöydökset, painengelmat (myös hyptnia) 4. Nurille ptilaille 70-90% uveiittiptilaista työikäisiä

8 Millin reumalääkitys? Mitä pidempään dtellaan ennen reumalääkityksen alkua, vaihta, tehstusta aktiivisessa uveiitissa sitä enemmän kertyy rakenteellisia vauriita Pitkään aktiivisena jatkunut slutus -> remissi ei enää nnistu Kauank n pitkään? Humii erityisesti vaurit, jita ei vida krjata sädekehä -> hyptnia maculaturvtus -> paikalliset arvet tai laajemmat rakennevaurit jhtaen <0.3 visukseen trabekkelivyöhyke -> painengelmat Kska aikaikkuna menee umpeen? sädekehä -> jpa vusia macula -> viikkja - kuukausia trabekkelivyöhyke -> kuukausia - vusia

9 Millin reumalääkitys? Susitus n Reumalääkityksen alitus 3kk taudin tai aktivaatin alusta, js tautia ei saada rajitettua 0-1(5) slua /1mm 2 Aiemmin, js tauti n primaaristi kmplisitunut tai kmplisituu seurannassa Lastenreuman uveiittiin primaarilääkkeenä mettreksaatti ainakin krkean riskin taudeissa Alle kuluiässä sairastuneet, jilla tumavasta-aineet+ Js ensikäynnillä uveiittikmplikaati Hitaa myös reumaa

10 Millin reumalääkitys? Reumalääkityksen alittaminen n ptilaalle ja lääkärille helpmpaa, js j ensikäynnillä kerrtaan, että reumalääkitys n hyvä ja jskus aina hitvaihteht aiemmin tai myöhemmin Useimmiten krnisiin ja varsinkin kmplisituneisiin uveiitteihin alitetaan reumalääkitys Aikaikkuna Ei kannata turhaan pihistellä reumalääkityksen alitusta tai dttaa taudin spntaania parantumista varsinkaan kmplisituneessa taudissa

11 Mitä lääkettä? Perinteiset, ei-bilgiset reumalääkkeet Erityiskrvattavuus krniseen uveiittiin Aikuisilla Mettreksaatti, mykfenlihapp, atsatipriini, siklspriini Uveiitti saadaan kntrllitua max 2/3 3/4 Annsvasteinen Parhaiten vastetta intermediaariseen uveiittiin Lapsilla Mettreksaatti, mykfenlihapp, atsatipriini Uveiitti saadaan kntrllitua max 3/4 Lastenreumassa uveiittiesiintyvyys pulittuu mettreksaatilla Siklspriini Mnterapiana riittämätän Jkin muu perinteinen reumalääke? Erittäin tdennäköisesti tehtn uveiitin hidssa

12 Mitä lääkettä? Bilgiset reumalääkkeet Peruskrvattavuus krniseen uveiittiin, js ptilaalla n myös reuma Alitetaan perinteisen reumalääkkeen rinnalle, js perinteinen, eibilginen reumalääkitys ei riitä Adalimumabi ja infliksimabi susitellut lääkkeet Teha vähintään 2/3 ptilailla Annsvasteinen teh Js vasta-ainemudstusta infliksimabia tai adalimumabia vastaan, teh lppuu Mettreksaatti vähentää vasta-aineriskiä Erittäin tärkeää jatkaa mettreksaattia bilgisen lääkkeen rinnalla edes pienellä annksella ja lla tauttamatta bilgista lääkitystä Seuraa RCT-tutkimuksia: SYCAMORE, VISUAL, STOP, RAPID-axSpa

13 Millin / miten reumalääkitys lpetetaan? Kyseessä n krninen tauti, lääkityksen purkaminen n aina aktivaatiriski Humii kmplisituneet uveiitit Js kmplisitunut uveiitti, lääkityksen lpetus vi lla liian suuri riski Mettreksaatti (ja muut ei-bilgiset) Vähintään 1,5-2v uveiittikntrlli ennen lääkityksen purkamista? Mitä parempi uveiittikntrlli 2v ajalta, sitä epätdennäköisempi relapsi Pura lääkitys asteittain Vähäisen aktivaatin hitaminen n helpmpaa Lpeta ensin paikallislääkitys Js tauti aktivituu, niin ptilas ei selviä ilman reumalääkettä Perinteisen reumalääkityksen annksen vähentäminen 1-2kk jaksissa Js tauti aktivituu, nsta anns takaisin

14 Millin / miten reumalääkitys lpetetaan? Kyseessä n krninen tauti, lääkityksen purkaminen n aina aktivaatiriski Bilgisten lääkkeiden lpetuksen jälkeen tulee yleensä relapsi, jka n reilumpi kuin ptilaan aiemmat uveiittiaktivaatit Tistaiseksi <1/5 selvinnyt ilman bilgista tautuksen jälkeen Bilgisen lääkityksen tautuksen jälkeen 3-6kk khdalla aktivaati ad hyppyn, maculaturvtus, papillaturvtus En susittele bilgisen lääkkeen lpetusta kmplisituneissa uveiiteissa ilman vahvja perusteita Mieti tarkasti lpetusstrategia: ensin krtisnitippa, sitten perinteinen reumalääke Muista, että bilgista lääkettä ei saa lpettaa prtaittain vasta-ainemudstuksen vuksi

15 Miksi, kenelle, millin, mitä, kuka? MIKSI? MILLOIN? Näköennusteen parantamiseksi, kmplikaatiiden rajittamiseksi Humii erityisesti Sekundaariglaukma, maculaturvtus, psteririnen uveiitti 1-5 slua 1mm 2 valkeilassa tai >3 aktivaatita vudessa Lapsiptilaat 3kk aktivaatin tai taudin alusta Aiemmin, js lastenreuma tai kmplisitunut uveiitti Uuden kmplikaatin kehittyessä Lpetus 1,5-2v rauhallisen vaiheen jälkeen Varvaisesti kmplisituneiden tautien ja bilgisen lääkkeen kanssa

16 Miksi, kenelle, millin, mitä ja kuka? MITÄ? KUKA? 1. Mettreksaatti, mykfenlihapp, atsatipriini, siklspriini 2. Adalimumabi, infliksimabi Humii riittävät annkset ja että lääkkeet tulee ptilaalla tettua Jkaisessa klinikassa lisi hyvä lla 1 silmälääkäri, jka vastaa uveiittiptilaista Muistilapulle 3kk aikaikkuna ja 1-5 slua Lista uveiittiin spivista reumalääkkeistä, reumalääkkeiden annksista Löytyvät esitelmän lpusta Verkstn rakentaminen Uveiittikaihikirurgi, uveiittipainekirurgi, lasten reumalääkäri, aikuisten reumalääkäri ja mlemmissa reumahitajat

17 Kiits!!

18 Mitä lääkettä? Perinteiset, ei-bilgiset reumalääkkeet Mettreksaatti Trexan tabletit, Metject pistkset Pistsmutisen lääkkeen imeytyminen n parempaa, pahinvinti vähäisempää Aikuisilla 66-76% uveiitti saadaan kntrllitua 56-58% selviää 10mg krtisnia Lapsilla 73% remissi tai vähintään 2 SUN-pykälän parantuminen Lastenreumassa uveiittiesiintyvyys pulittuu mettreksaatin avulla Alitusanns = hitanns 10-15mg /m 2 Aikuisilla keskimäärin 20mg /viikk Lpetus remissitilanteessa Prtaittain annsta laskien

19 Mitä lääkettä? Perinteiset, ei-bilgiset reumalääkkeet Mykfenlihapp Trexanin kaltainen lääke, mutta päivittäin tettava ja kalliimpi Methtrexate and Mycphenlate Mfetil fr uveitis (FAST) RCT-tutkimus kesken Aikuisilla 47-77% uveiiteista saadaan kntrllitua Paremmin >1000mg vrk-annksella Sivuvaikutukset 12% Lapsilla 48-82% uveiiteista saadaan kntrllitua Alitusanns n. 300mg/m 2 /vrk 2vk ajan, hitanns n. 600mg/m 2 /vrk Aikuisilla taviteanns >1000mg Lpetus prtaittain, js remissi

20 Mitä lääkettä? Perinteiset, ei-bilgiset reumalääkkeet Atsatipriini Aikuisilla 24-69% uveiitti saadaan kntrllitua Lapsilla 61-76% uveiitti saadaan kntrllitua Anns 2-3mg/kg/vrk Siklspriini Aikuisilla 53-74% uveiiteista saadaan kntrllitua Paremmin, kun anns >150mg/vrk Lapsilla mnterapiana riittämätön Anns 2-3mg/kg/vrk

21 Mitä lääkettä? Bilgiset reumalääkkeet Aina mukana jkin ei-bilginen reumalääke, mieluiten mettreksaatti Adalimumabi Aikuisille 40mg 2vk välein s.c, tarvittaessa 1vk välein (sic!) Lapsille 24mg/m 2 2vk välein, >30kg vi antaa 40mg 2vk välein Tarvittaessa viikttain Infliksimabi 5mg/kg 4-6vk välein infuusina Harvin tehaa >6vk infuusivälillä tai <5mg/kg annksella Js teh yhtäkkiä lppuu Onk anns riittävä? Tarkista verikkeilla vasta-aineet (S-infliksimabi-Ab, S-adalimumabi-Ab) Tarkista e-resepteistä, että mettreksaattia n stettu

22 Lääkityksen lpetus Bilgisen lääkityksen lpetus Kun uveiitti n llut remississa 1,5-2v ajan ja ptilas selviää ilman krtisnitippaa Lpeta ensin mettreksaatti, dta lpetuksen jälkeen 2-3kk Js tilanne hyvä, alita krtisni + mettreksaatti uudelleen, dta 2kk Js aktivaatita, palauta lääkitys ennalleen Lpeta bilginen lääke, jatka mettreksaatilla 4-6vk välein seuranta Relapsi yleensä 3-6kk khdalla bilgisen tautuksesta Herkästi bilgisen uudelleenalitus ja tällöin susiteltavaa alittaa reilulla alitusannstuksella

23 Kirjallisuutta YLEISTÄ Perkins ES. Recent advances in the study f uveitis. Br J Ophthalml.1974 Apr; 58(4): Suttrp-Schulten, Rthva. The pssible impact f uveitis in blindness: a literature survey. Br J Ophthalml Sep; 80(9): Päivönsal-Hietanen et al. Incidence and prevalence f different uveitis entities in Finland.Acta Ophthalml Scand Feb;75(1): Durrani OM. Degree, duratin, and causes f visual lss in uveitis. Br J Ophthalml Sep;88(9): Kalinina Ayus V, Ten Cate HA, van der Des P, Rthva A, De Ber JH. Male gender as a risk factr fr cmplicatins in uveitis assciated with juvenile idipathic arthritis. Am J Ophthalml. 2010;149: Jabs DA, Nussenblatt RB, Rsenbaum JT, Standardizatin f Uveitis Nmenclature (SUN) Wrking Grup. Standardizatin f uveitis nmenclature fr reprting clinical data. Results f the First Internatinal Wrkshp. Am J Ophthalml 2005;140(3): Gregry AC et al. Risk factrs fr lss f visual acuity amng patients with uveitis assciated with juvenile idipathic arthritis: the SITE study. Ophthalmlgy 2013 Jan; 120(1):

24 Kirjallisuutta METOTREKSAATTI Samsn CM. Methtrexate therapy fr chrnic nninfectius uveitis: analysis f a case series f 160 patients. Ophthalmlgy Jun;108(6): Gangaputra S. Methtrexate fr cular inflammatry diseases. Ophthalmlgy : Simnini G et al. Current evidence f methtrexate efficacy in childhd chrnic uveitis: a systematic review and meta-analysis apprach. Rheumatlgy May;52(5) MYKOFENOLIHAPPO Dycheva D. Mycphenlate mfetil in the treatment f uveitis in children. Br J Ophthalml Feb;91(2): Chang PY et al. Mycphenlate mfetil mntherapy in the management f paediatric uveitis. Eye (Lnd). Apr 2011; 25(4): Rathinam SR. A randmized clinical trial cmparing methtrexate and mycphenlate mfetil fr nninfectius uveitis. Ophthalmlgy Oct;121(10): Daniel E. Mycphenlate mfetil fr cular inflammatin. Am J Ophthalml 2010; 149:

25 Kirjallisuutta ATSATIOPRIINI Pasadhika S. Azathiprine fr cular inflammatry diseases. Am J Ophthalml Oct;148(4): Gebel JC et al. Azathiprine as a treatment ptin fr uveitis in patients with juvenile idipathic arthritis. Br J Ophthalml Feb;95(2): SIKLOSPORIINI Oktay Kaçmaz. Cyclsprine fr Ocular Inflammatry Diseases. Ophthalmlgy Mar; 117(3): Tappeiner C et al. Limited value f cyclsprine A fr the treatment f patients with uveitis assciated with juvenile idipathic arthritis. Eye (2009) 23,

26 Kirjallisuutta ADALIMUMABI Rudwaleit M. Adalimumab effectively reduces the rate f anterir uveitis flares in patients with active ankylsing spndylitis: results f a prspective pen-label study.ann Rheum Dis May;68(5): Dbner BC. A three-centre experience with adalimumab fr the treatment f nn-infectius uveitis. Br J Ophthalml Feb;97(2): Nguyen QD. Adalimumab fr preventin f uveitic flare in patients with inactive nn-infectius uveitis cntrlled by crticsterids (VISUAL II): a multicentre, duble-masked, randmised, placeb-cntrlled phase 3 trial. Lancet (16) Ktaniemi K et al. Lng-term efficacy f adalimumab in the treatment f uveitis assciated with juvenile idipathic arthritis. Clin Ophthalml. 2011;5: (Julkaisusarja tulssa) A randmised cntrlled trial f the clinical effectiveness, safety and cst-effectiveness f adalimumab in cmbinatin with methtrexate fr the treatment f juvenile idipathic arthritis assciated uveitis (SYCAMORE Trial).

27 Kirjallisuutta INFLIKSIMABI Braun J. Decreased incidence f anterir uveitis in patients with ankylsing spndylitis treated with the anti-tumr necrsis factr agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum Aug;52(8): Suhler EB. Infliximab therapy fr refractry uveitis: 2-year results f a prspective trial. Arch Ophthalml Jun;127(6): Ardin SP et al. Infliximab t treat chrnic nninfectius uveitis in children: retrspective case series with lng-term fllw-up. Am J Ophthalml Dec;144(6): Kahn P et al. Favrable respnse t high-dse infliximab fr refractry childhd uveitis. Ophthalmlgy May;113(5): Simnini G et al. Lss f efficacy during lng-term infliximab therapy fr sightthreatening childhd uveitis. J Rheumatlgy. 2008;47: