Tuloksella johtaminen terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Tuloksella johtaminen terveydenhuollossa Martti Kekomäki ki Terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon professori, HY (el( eläkk.)

2 Pari takautumaa Tj Kurt Söderholm, S Hgin Terveysvirasto (noin vuonna 1988): siirrymme huomenna tulosjohtamiseen! Prof. Kai Kalima, HYKS:n tarkastuslautakunnan pj (noin vuonna 2003): mikä sitten on toiminnan tulos?

3 Ydinongelma (julkisen) terveydenhuollon tulos ei ole hoitosuorite eikä edes palvelukokonaisuus vaan intervention aiheuttama myönteinen muutos yksilön n autonomian kokonaismää äärässä muutoksen mittaaminen on usein huomattavan vaikeata: on kokemusta silti muutosta ei ole totuttu mittaamaan edes siellä, missä se voisi sujua helposti mitä et voi mitata, sitä et voi johtaa

4 Muutama väite v perustaksi terveys on yksilön n autonomiaa, kykyä päättää itse rajallisten elinpäiviens iviensä sisäll llöstä ilman fyysisiä tai psyykkisiä rajoituksia terveyden kokonaismää äärä on terveydentilan ja sen keston tulo terveydentila määm ääräytyy yksilön subjektiivisen kokemuksen kautta hoitopää äätöksissä terveydentilaa ja sen kestoa joudutaan treidaamaan toisiaan vastaan

5 - ja vielä pari muuta: jokaisen hoidon todellinen kustannus on se hoito, joka jätetj tetään n niukkuudessa toteuttamatta jokaisen hoito-ohjelman ohjelman rajahyöty on pienenevä

6 Pari puutteellisesti perustelua tokaisua terveydenhuollon tavoitteena on maksimoida tuotettujen laatupainotettujen elinvuosien (QALYjen( QALYjen) ) määm äärä ä National Institute for Clinical Excellence (NICE/NHS, U.K.) terveydenhuollon osuus länsimaiden l väestön n kuolleisuuden vähentv hentämisessä viimeisten 30 vuoden aikana on ollut noin % (WHO-OECD: OECD: Measuring Up,, Ottawa, 2001)

7 Seuraus: väestötason tason terveydentilan muutokset mittaavat terveydenhuollon vaikuttavuutta vain tietynlaisissa diagnooseissa syöpä: : (5- ja 10-vuotiskuolleisuus), keskoskuolleisuus, AIDS, jne. kaikille näille n diagnooseille on ominaista, että niiden ennuste hoitamattomana on tarkalleen tiedossa (usein hengenmeno)

8 CMA, poikkeus sääs äännöstä (CMA = cost minimization analysis) jos täsmt smälleen samaan hoitotulokseen voidaan päästä huokeampaa vaihtoehtoa soveltamalla, voidaan puhua tuloksen kohentumisesta esimerkkejä: päiväkirurgia sairauden hallinnan teknologia (disease( management) geneeriset lääkevalinnat CMA:n käyttöalue ei kuitenkaan ole laaja, CEA ja CUA hallitsevat ja edellyttävät t joko vaikutuksen (E) tai utiliteetin (U) mittausta; (CBA ei tule kyseeseen)

9 Polttopisteessä kliininen päätöksenteko 70 % terveydenhuollon kaikesta rahankäyt ytöstä liittyy hoitoratkaisuihin, jotka Suomen laki asettaa yksiselitteisesti lääl ääkärikunnan vastuulle kliininen pääp äätöksenteko nojaa kolmijalkaan: näyttöön n perustuva lääl ääketiede (EBM) lääkärin oma kokemus potilaan yksilölliset lliset ominaisuudet siksi johtamistoimen on painotuttava vahvasti ohjaamaan kliinistä päätöksentekoa

10 Ohjaamaan? luotettavin, ajantasaisin ja puolueettomin tieto on tuotava pääp äätöksentekijän n (ja potilaan) ulottuville terveysportti, (terveyskirjasto) päätöksentekoa on tuettava kaikin tavoin: on-site elektronisin ratkaisuin (EBMedDS( EBMedDS; Duodecim- THL) järjestelmällisin llisin vertaisarvioinnein (Intensium( Oy) matalin konsultaatiokynnyksin (nuoret lääl ääkärit, hoitointegraatio) kattavin seurantarekisterein (tauti- ja hoitomuotokohtaiset rekisterit; THL, Nomesko,, OECD, WHO)

11 Ongelma ei pienene vaan kasvaa suurin osa voimavaroista käytetk ytetään n jo nyt yli 65- vuotiaiden hoitoon suurin osa voimavaroista (70 %) käytetk ytetään kroonisten tautitilojen hoitoon suurin osa potilaista on monisairaita ja käyttää useaa lääl ääkettä EBM perustuu pääp ääosin rct-tutkimuksille tutkimuksille, joiden potilasvalinnat (ns. exclusion criteria) ovat vahvat

12 Lääketieteellinen päätöksenteko murroksessa kuvattu muutos heikentää suoraviivaista jos a niin a a päätöksentekologiikkaa korvaten sen sumealla logiikalla millä tavalla, kuinka paljon/pitkäksi ksi aikaa ja kuinka varmasti suunniteltu hoitointerventio lisää potilaan autonomiaa? onko sama tavoite saavutettavissa/ylitettäviss vissä toisin toimien? onko saavutetun hyödyn todennäköinen ja yli ajan diskontattu arvo kilpailukykyinen voimavarojen vaihtoehtoisten käyttk yttötapojen tapojen kanssa?

13 Kilpailusta terveydenhuollossa M. Porter avasi vierailullaan tärket rkeän n keskustelun Redefining health care: Value-based competition.. - mutta hänen h sovellusehdotuksensa eivät t ole tästt stä maailmasta: levitetää ään n informaatiota arvon tuottamisen kyvystä (?) luotetaan kansalaisten omaan (!!) kykyyn soveltaa sitä - ja annetaan markkinoiden hoitaa loput!!!! uusia portereita ei siis tarvitse enää kutsua, yksi riitti sanoman sisäist istämiseen

14 Yksityinen ja julkinen tuottaja tuloksella johtaminen on samanlaista Nokia Oyj:ssä ja Oy Terveys Ab:ssa: tuotetaan joukko hyödykkeit dykkeitä niiden ansaintavoiman määräämässä suhteessa ja katsotaan, mitä viimeisen viivan alle jääj tilanne on toinen vain silloin, jos tuottaja ottaa kattavan vastuun terveyden tuottamisesta toistaiseksi tarjolla on vain prosessimittareita, joiden yhteys terveystulokseen on epäsuora ja epävarma

15 Summa summarum: tulos ei ole terveyssuorite paitsi yksityissektorilla julkinen tuottajayksikkö: tuloksella johtaminen edellyttää tuloksen määm äärittelyä ja sen mittauskykyä,, kumpaankin liittyy epävarmuustekij varmuustekijöitä yhteisö: syntyvän n terveystuloksen erillinen mittaaminen ei onnistu ylätasollakaan markkina ei voi korvata luottamusta kasvava markkina voi silti tarjota sadoille juristeille kivan kiipeilypuun

16 Epilogi mitä siis vastaamme tj Söderholmille? että tuosta vaan? entä prof. Kalimalle? olisiko ehdotuksia?