Mitä potilasturvallisuudesta ja virheistä voisi opettaa? Ritva Hurskainen Naistentautien erikoislääkäri Kliininen opettaja

Transkriptio

1 Mitä potilasturvallisuudesta ja virheistä voisi opettaa? Ritva Hurskainen Naistentautien erikoislääkäri Kliininen opettaja

2 Potilasturvallisuudesta ja hoitovahingoista puhuminen tulisi aloittaa jo perusopetuksessa ja sen tulisi jatkua koko aktiivisen lääkärinä toimimisen ajan

3 Onko maailma muuttunut? Hippokrateen aikana lääkäri oli yhden potilaan palvelija, tarjosi harvoja hoitovaihtoehtoja, usein konservatiivista. Useimmat potilaat kuolivat hoidosta huolimatta Tällä hetkellä hoidetaan suuria määriä potilaita, on paljon tutkimusmahdollisuuksia, useita hoitovaihtoehtoja, hoidettavien keski-ikä korkea ja vaatimustaso lähtee nolla-hypoteesista

4 Onko hoitokulttuuri muuttunut? Puhutaan potilasturvallisuuden parantamisesta, ei hoitovirheiden etsimisestä ja kirjaamisesta Puhutaan potilasvahingoista ei hoitovirheistä

5 Potilasturvallisuuden parantaminen Vahinkoriskin minimointi

6 1 Lääkevahingot Henkilökunnan koulutus (peruskoulutus, jatkokoulutus) Tietokoneohjattu lääkkeiden määrääminen myös sairaaloihin oikeat annostukset ja ohjeet sivuvaikutusten rekisteröinti lääkkeiden määräämiskäytännön evaluointi mahdolliseksi lääkkeiden määräämisalgoritmien päivitys

7 2 Operaatioihin liittyvät vahingot Opetussairaaloiden riskien vähentäminen senior consultant Uusien tekniikoiden opettaminen ja kriittinen evaluointi ennen käyttöönottoa (hyödyt, haitat, indikaatiot suhteessa vanhoihin) Välineiden ja laitteiden perehdytys Simulaattorit

8 3 Tiedonkulku Tiedonkulun parantaminen tiedonkulku perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja takaisin tiedonkulku eri yksiköiden välillä ja hoitavan yksikön sisällä jatkuva sähköinen sairaskertomus bed-side tietokoneet

9 4 Henkilökuntaan panostus Stressin vähentäminen Association of American Medical Colleges Guidance on Graduate Medical Education 2003 ei yli 80 tunnin työviikkoja (10% ylitys koulutuksen takia) ei yli 24 tunnin päivystyksiä (+6 tuntia potilassiirtoon) teho-osastoilla tai vastaavilla ei yli 12 tunnin työrupeamia takapäivystyksiin vähintään 8 tunnin taukoja vain kaksi yöpäivystystä viikkoa kohden päivystysten jälkeen ainakin kerran viikossa 24 tunnin vapaa

10 Lääkäriliiton edunvalvontavaliokunta 2004 työaikalain mukaan sallittu 330 ylityötuntia vuodessa yhteen työpaikkapäivystysrenkaaseen tarvitaan 10 lääkäriä päivystyssysteemin muutos

11 Tehokkuuden optimointi kuriin tarpeeksi henkilökuntaa aikaa potilaan asioihin perehtymiseen aikaa palautumiseen

12 Koulutuksen lisääminen koulutustilaisuudet yhteiskierrot yhteisvastuu kisälli-oppipoika malli

13 5 Avoimmuus Kulttuuri, jossa vahinkojen ja läheltä pititilanteiden raportointi tulee tarpeesta kehittää toimintaa ei hakea syyllistä taustalla usein koko organisaation, työolosuhteiden, hoitoprosessin, hoitotiimin toimintaan liittyvät asiat

14 6 Potilaan vastuu Potilaiden informointi hoidoista potilasoppimiskeskukset Hoitopäätökseen osallistuminen

15 Lisäsikö virhe viisautta?

16 Potilastapaus Kontrolliin Nummelan Lääkärikeskukseen Muualta saanut Mini-Pill ehkäisytabletit. Ensimmäinen raskaus 1996, keskeytettiin h 16 sikiön kehityshäiriön takia. Uusi raskaus 1997, H 23 alkaen supistelua, vuodelevossa koko loppuraskauden

17 synnytys, papereiden mukaan istukasta puuttunut pala ja potilas kaavittiin. Tästä saatiin vastaus residua post partum, ei trofoplastitaudin piirteitä potilas oli hakeutunut uudelleen naistenklinikalle runsaan vuodon takia, jolloin tehtiin kaavinta. Pad: ei patologiseen viittaavaa vastaanotolle edelleen jatkuvan verisen vuodon takia. Tällöin totean uä-tutkimuksessa viivamaisen ohuen endometriumin 1,8mm, ei tulehdusta ja potilas on depressiivinen. Aloitan 100 mkr laastarilla estrogeenihoidon, johon lisään keltarauhashormonin viikkoa myöhemmin.

18 esiintyy edelleen vuotoa (niukkenevaa), jolloin lähetän potilaan hysteroskopiaan naistenklinikalle. Siellä otetaan kohdunlimakalvon biobsia, josta vastauksena: subakuutti endometriitti, ei istukkakudokseen viittaavaa, epätasaisesti jakautunut progestiinivaikutus. Samalla tehtiin myös spesialistin uä, jossa normaali endometrium. Lisäselvityksiä ei katsottu tarpeelliseksi. Estrogeenihoitoa jatkettiin naistenklinikalta. Potilaan depressio helpotti estrogeenihoidon aikana, vuoto väheni, annos puolitettiin Koska potilas tarvitsi myös ehkäisyä aloitin myöhemmin Femilar ehkäisypillerin. Aluksi pillerit sopivat, mutta vuotohäiriöiden takia muutin pillerit Cilestiksi. Sen jälkeen en ole potilasta nähnyt.

19 Alkuvuodesta 1999 potilas sai keuhkoembolian, joka liuotettiin uusi keuhkoembolia, osa keuhkoista jouduttiin poistamaan. Todettiin myös istukkasyöpä, joka hoidettiin.

20 Helmikuussa 2004 tulee potilasvahinkokeskuksesta selvityspyyntö Potilaan mukaan tapahtunut hoitovirhe aloitettu estrogeenihoito, vaikka Farmaca Fennicassa sanotaan, ettei selittämättömän kohtuverenvuodon aikana saa aloittaa hoitoa aloitettu e-pillerit ilman hyytymistutkimuksia, vaikka 16 vuotiaana oli ollut e-pillereiden aikana pohjekipua

21 Mitkä olivat reaktioni? Kauhistus, että olen tehnyt virheen Luettuani potilaan selvityksen, mietin, kuinka joku voi valittaa, vaikka olen tehnyt parhaani (kiukku ja ahdistus) Sääli potilaan kohtalosta ja huonosta tuurista Yritys löytää joku muu syyllinen Selvityksen teko, joka selkiytti prosessin kulun Mitä opin? Mitä opettaisin muille?

22 Mitä opettaisin vahingoista? Useimmiten vahingoissa ei ole kyse taitamattomuudesta, vaan vahinko voi hyvin sattua kelle tahansa Kun ihmiset hoitavat ihmisiä, mikään ei toimi kuten kone

23 Kysy apua ja muiden mielipidettä herkästi to call for help is not a sign of weekness Tunnista tilanteet, joissa muut tarvitsevat apua tiedon ja taidon kompetenssin raja väsymys

24 Potilasvahingoissa pitäisi pystyä aina purkamaan koko tapahtumaketju ja löytämään ne hetket, joissa mahdollinen virhearvio on johtanut mahdollisesti toiseen virheeseen Pitäisi välttää korjauksen ylilyöntejä kaikilta e-pillerinaloittajilta ei voi ottaa hyytymistutkimuksia

25 Potilasasiakirjat kuntoon selkeät merkinnät dekursukset, joihin selkeät kellonajat perustelut toimenpiteistä riskien läpikäymisestä merkintä

26 Henkilökohtainen tuki vahingon jälkeen ahdistuksen ja masennuksen tunnistus ja hoito analyysi ja yhteenveto tapauksesta kaikki hoitoon osallistuneet mukaan opetuksellinen aspekti, mutta myös systeemin kehittämistä

27 Potilaan kohtaaminen vahingon jälkeen avoimmuus suoruus pahoittelu anteeksipyyntö

28 Potilasvahinkokeskuksen viesti Iso osa vahinkoilmoituksista jäisi tekemättä, jos potilaat informoitaisiin tarkemmin, kuunneltaisiin ja kohdeltaisiin paremmin Potilaalle ei pidä luvata korvauksia, jos tulee jokin komplikaatio

29 Oppi käyttöön Menettelytapa erehdysten ja virheiden ilmoittamiseen, analysointiin ja niiden pohjalta tapahtuviin parannuksiin Potilasvalitukset Infektioiden seurantarekisterit Potilasvahinkoilmoitukset

30 Mistä löytyy objektiivinen totuus? EBM katsaukset? Hoitosuositukset? Potilaslait?

31 Kenellä vastuu huonosta opettajasta?

32 Mitä tulevaisuus tuo tullessaan? Vastuukäsityksen monimuotoisuus keskittäminen kapeutuminen konsultaatiot telelääketiede