Unelmien käsihuuhde. Kosteuttava käsien ja ihon desinfektioaine hygieeniseen ja kirurgiseen käsidesinfektioon. ph 7,0 EN 12791

Transkriptio

1 25.VUOSIKERTA NUMERO 3/2007 SYMPOSIUM Unelmien käsihuuhde Kosteuttava käsien ja ihon desinfektioaine hygieeniseen ja kirurgiseen käsidesinfektioon ph 7,0 EN Vain parasta sairaalahygieniaan.

2 Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen hallitus 2007 Veli-Jukka Anttila HYKS /Sisätautien toimiala/infektiosairaudet, PL 340, HUS Puheenjohtaja puh. työ , fax , Hannu Sarkkinen Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, Lahti Kimmo Kuusisto, rahastonhoitaja Savelantie 3a 9, Helsinki, puh. työ , HUS Sairaalahygieniayksikkö, Peijaksen sairaala Niina Aalto, sihteeri Turun terveystoimi, Luolavuorentie 2, Turku puh.työ , fax , Janne Laine TAYS, Infektiosairaudet ja sairaalahygienia, PL 2000, Tampere puh. työ , fax , Raija Uusitalo-Seppälä Satakunnan keskussairaala,n1, Sairaalantie 3, Pori puh. työ , fax , Kari Hietaniemi Hyvinkään sairaala, Sairaalankatu 1, 0580 Hyvinkää puh. työ , fax , Anneli Panttila Seinäjoen keskussairaala/sairaalahygienia, Hanneksenrinne 7, Seinäjoki puh. työ , fax , Irma Teirilä Oulun yliopistollinen sairaala/infektiotorjuntayksikkö, PL 21, OYS puh. työ , fax , Yhteystiedot Suomen Sairaalahygienialehden toimituskunta: Paul Grönroos Tampere Niina Agthe Kansanterveyslaitos, Sairaalainfektio-ohjelma, Helsinki Marja Hämäläinen, ilmoitusmyynti HUS, Mobiiliyksikkö, Helsinki Outi Lyytikäinen Kansanterveyslaitos, Sairaalainfektio-ohjelma, Helsinki Olli Meurman, päätoim. TYKS/Kliininen mikrobiologia, Turku Risto Vuento TAYS, Laboratoriokeskus, Tampere Anu Aalto, toimitussihteeri HUS, Sisätautien toimiala, Infektiosairauksien klinikka, Sairaalahygieniayksikkö, PL 340, HUS, (09) Yhdistyksen jäsenpalvelu: Liisa Holttinen, Ukonkivenpolku 4 Ä 201, Vantaa liisa.holttinen@netsonic.fi, puh Yhdistyksen jäsenpalvelu palvelee jäseniään jäsen- ja koulutusasioissa maanantaisin klo , Lehden tilaus ja osoitteenmuutokset jäsenpalvelun kautta. Yhdistyksen kotisivun osoite: Keskustelupalstan käyttäjätunnus SSHY_jasen salasana hygienia Yhdistyksen koulutuspäällikkö Marja Hämäläinen, marja.hamalainen@hus.fi Suomen Sairaalahygieniayhdistys / Välinehuoltoryhmän hallitus: Eija Tuominen Turun yliopistollinen keskussairaala / välinehuoltokeskus, puheenjohtaja puh. työ , Eija.Marjatta.Tuominen@tyks.fi Tuula Karhumäki HUS / HYKS/sairaanhoitoalue/ Huoltopalvelukeskus varapuheenjohtaja puh. työ , tuula.karhumaki@hus.fi Raili Keurulainen HUS / HYKS/ Huoltopalvelukeskus/ Meilahden sairaala/ rahastonhoitaja välinehuoltokeskus, puh. työ , raili.keurulainen@hus.fi Päivi Töytäri Keski-Suomen keskussairaala/välinehuoltokeskus sihteeri puh. työ , paivi.toytari@ksshp.fi Riitta Heinonen Kanta-Hämeen keskussairaala/ hankintatoimi, puh. työ , riitta.heinonen@khshp.fi Sirpa Hirvonen Pohjois-Karjalan sairaanhoito-ja sosiaalipalvelujen ky/ välinehuoltokeskus, puh.työ , sirpa.hirvonen@pkssk.fi Kaarina Kurki Keski-Pohjanmaan keskussairaala / välinehuoltokeskus puh. työ , kaarina.kurki@kpshp.fi Kirjapaino Painomerkki Oy, puh. (09) , faksi (09) painomerkki@painomerkki.fi Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen lehti on perustettu 1983, ilmestynyt vuoteen 1993 nimellä SaHTi ISSN

3 Symposiumnumero 3/2007 Pääkirjoitus Veli-Jukka Anttila Keltainen kolmio Matti Ristola Vastasyntynyt ja MRSA, lapsena leimautunut? Maija Rummukainen Clostridium diffi cile Käytännön toimet osastolla Niina Elomaa Norovirus laitoksessa - mitä tehdään Raija Vuorela Moniresistentit Gram-negatiiviset keskuudessamme Martti Vaara Sisällysluettelo ESBL -kantojen leviämisen ehkäisy Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Jaana Sinkkonen ESBL - Torjuntakäytännöt Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä Marja Ratia ESBL Torjuntakäytännöt Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä Marianne Routamaa Verisuonikanyyli-infektioiden ehkäisy Teija Puhto Mikä desinfektioaine ja miksi? Kirsi Laitinen Käsinevalinta toimenpiteissä Tiina Tiitinen Tähystimien desinfektio Eeva-Liisa Lahtinen Antiseptiikasta sairaalahygieniaan Juhani Ojajärvi Palaute XXXIII Valtakunnallisilta Sairaalahygieniapäiviltä Marja Hämäläinen Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen vuosikokous Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen toimintakertomus Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen toimintasuunnitelma Koulutuksia ja kokouksia

4 Pääkirjoitus Veli-Jukka Anttila Koulutus, koulutus, koulutus Joka päivä, työssä ja vapaa-ajalla saamme informaatiota silmät ja korvat täyteen. Tieto on valikoimatonta, usein ristiriitaista, osa selvästi tavoitteellista, niin kuin mainokset tai osa uutisista, joilla on tarkoitus muokata mielipiteitämme. Osa tuntuu olevan vain tietoa, jolle on vaikea löytyä järkevää käyttöä, sirpaleita jostakin, jolla ei nyt ole niin väliä elämässä selviytymisen tai itsensä kehittämisen kannalta. Iltapäivälehtien lööpit kaiketi kuuluvat näihin. Hyvinä puheenaiheina ne tyydyttävät ihmisten taivastelun tarpeen ja ennen kaikkea myyvät lehteä. Mihin tarvitsemme koulutuspäiviä, onhan meillä tietoa jo muutenkin riittävästi, internetti ja kaikki. Sen kun vaan hakee ja googlaa. Oman alan koulutuspäivillä on merkityksensä. Sairaalahygieniapäivillä sulkeuduttiin pariksi päiväksi Haikon kartanoon, kohdistettiin ajatukset yhden asiakokonaisuuden ympärille. Samalla ehkä suljettiin monta muuta keskittymistä häiritsevää asiaa ulkopuolelle. Siksihän koulutukseen tullaan, jätetään työpäivän normaali hajanainen ja sirpaleinen ilmapiiri pois ja kuunnellaan, keskustellaan ja kohdistetaan huomio ohjelman ennalta sovittuihin teemoihin. Opintokansio mukana palataan työhän uusin ajatuksin. Sairaalahygieniapäivien anti on myös vertaistuen saamisessa. Tämä tuki tulee yleensä väliaikakeskusteluista, aterioiden aikana tai tauoilla. Jäsennellään saatua tietoa, kuunnellaan toisten kokemuksia ja kerrotaan omista. Tämä epävirallinen koulutuspäivien lisähyöty auttaa meitä suunnistamaan taas eteenpäin kohti seuraavaa tavoitetta. Tämän vuoden koulutuspäivillä tuli perspektiiviä ehkä tavallistakin enemmän. Pohdittiin yksilön asemaa, terveydenhuollon tietotekniikan tulevaa kehitystä, ripuliongelmia osastolla, resistenttejä bakteereita, desinfektiota ja jopa käsineiden käyttöä. Historiaa ja tulevaisuutta käsiteltiin aina mustasta surmasta vuoden 2025 näköaloihin. Infektioepidemioita on aina ollut ja tulee olemaan. Sairaalaepidemioiden rationaalin torjunnan voi katsoa alkaneen Ignaz Semmelweissin havainnoista eikä loppua ole nähtävillä. Muutama vuosikymmen sitten luultiin, että infektiot on ihmiskunnan historiassa voitettu ongelma, mutta toisin on käynyt. Yhä edelleen tulee uusia infektio-ongelmia ja uusia mikrobiuhkia. Suuri osa näistä ihmisten omalla toiminnallaan aiheuttamia. Miten sitten toimia näissä olosuhteissa infektioiden suhteen turvallisempien laitosten puolesta. Ratkaisujen näkemiseen meillä tulisi olla kaksiteholinssit. Silloin kun olemme keskellä ongelmaa, oli kyse sitten MRSA:sta, noroviruksesta tai Cl.diffi cilestä tai jostakin muusta, jota joudumme pohtimaan tässä ja nyt, pitää käyttää lähinäköä ja katsoa vain sitä kuinka tilanteesta selvitään. Yleensä tässä joudutaan luovaan toimintaan, ohjeista on apua, mutta niistä ei aina löydy yksityiskohtaista ohjetta, joka ottaa paikalliset olosuhteet huomioon. Kaukolaseilla taas voimme katsoa vähän pitemmälle tulevaisuuteen. Niissä pöydissä, jossa suunnitellaan uusia laitoksia tai sairaaloita, pohditaan tietotekniikoiden kehittämistä tai vaikkapa mietitään nopeiden ja luotettavien mikrobiologisten menetelmien kehittämistä, on hyvä tuoda esiin myös ne tarpeet, joita infektioiden torjunnan ammattilaisilla on esittää. Ilolla olen tämän myönteisen kehityksen Suomessa todennutkin, aina Turusta Tampereelle, tai Vaasasta Joensuuhun. Tässä työssä tähtäämme yhteiseksi hyväksi, potilaan parhaaksi koko Suomessa. 114 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 114

5 Keltainen kolmio Matti Ristola Tavanomaisiin varotoimiin kuuluu veritartuntavaaran välttäminen. Veritartuntavaaralta suojaudutaan käyttämällä suojakäsineitä, suojaamalla silmät ja suu veri- ja eriteroiskeilta ja keräämällä terävät, viiltävät ja pistävät esineet niille varattuihin asianmukaisiin keräilyastioihin. Verialtistustapaturman sattuessa arvioidaan tapauskohtaisesti veritartuntavaaran riski, tarvittavat toimenpiteet ja tapaturmasta tehdään ilmoitus. Jokainen verialtistustapaturma käynnistää edellä mainitut toimenpiteet, minkä vuoksi verinäytteiden merkitseminen tartuntavaaraa ilmaisevilla merkeillä, esim. keltaisilla kolmioilla on tarpeetonta. Helposti nähtävillä olevien tartuntavaaraa ilmaisevien tarrojen ja lappujen käyttö muodostaa olennaisen riskin henkilöä koskevien terveystietojen paljastumiseen terveydenhuollon ulkopuolisille henkilöille. Työntekijän oikeusturvan kannalta on olennaista, että kaikki verialtistustapaturmat ilmoitetaan. Vakuutusyhtiöt korvaavat vain sellaiset verialtistustapaturmat, joissa tapaturma ja altistuksen lähde voidaan yksilöidä. Matti Ristola HUS Infektiosairauksien klinikka 116 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 116

6 Vastasyntynyt ja MRSA, lapsena leimautunut? Maija Rummukainen Nenä on Staphylococcus aureus bakteerin luonnollinen asuinpaikka ihmisessä (1,2). Ihmisistä 20 prosenttia kantaa stafylokokkia pysyvästi nenässään, 30 prosenttia on tilapäisiä kantajia ja 50 prosentilla ei ole stafylokokkia nenässä. Vastasyntynyt saa äidin mikrobifl ooran. Sektiolapsilla hoitohenkilökunta vaikuttaa kehittyvään fl ooraan. Keski-Suomessa todettiin vastasyntyneiden osastolla 26 MRSA:lla kolonisoitunutta lasta vuosina Vuoden 2004 epidemian (14 tapausta) jälkeen jokaiselta vastasyntyneeltä, joka kotiutuu vastasyntyneiden osastolta, otetaan navasta ja nenästä MRSA - viljely. Tällaista tapaa ei tietääkseni ole muualla ja se selittää Keski-Suomessa todettujen tapausten määrän. Kaikki tapaukset yhtä lukuun ottamatta ovat tyyppiä FIN4. MRSA positiivisista lapsista otetaan viljelynäytteet kun tulevat sairaalaan osastolle tai poliklinikalle. MRSA positiivisista lapsista 15 ei ole käynyt sairaalassa syntymänsä jälkeen, 7 lasta on todettu seuranta viljelyssä/viljelyissä negatiivisiksi ja 4 ovat positiivisia edelleen. Kaikki lapset ovat elossa. Epidemian aiheuttama mediajulkisuus aiheutti vanhemmissa turhia pelkoja. Vanhemmille pidettiin useita tiedotus- ja keskustelutilaisuuksia. Vanhemmat pelkäsivät, että heidän lapsensa voi milloin tahansa kuolla. Usein esitetty kysymys oli pitääkö heidän koko ajan valvoa lapsen vuoteen äärellä, jotta kuoleman vaara olisi havaittu. Vanhemmille kerrottiin myös, että lapsen MRSA: sta ei tarvitse kertoa päiväkodissa eikä koulussa. Valtakunnallinen potilasohje osoittautui liian vaikeaselkoiseksi. Sellaista asiaa mitä ei itsekään ymmärrä on vaikea sanoa selkokielellä. Terveydenhoitohenkilökunnalla on ennakkoluuloja ja pelkoja. Ne pitää ensin voittaa ja vasta sitten pystyy asiallisesti ohjaamaan omaisia ja potilaita. Joka viikko minulta kysytään, eihän minun tarvitse hoitaa MRSA-potilaita, koska olen raskaana. Ammattihenkilöt eivät ole tuttuja edes omien stafylokokkiensa kanssa. Tutkimuksessa (3) seurattiin 116 MRSA kantajaa, joista lähes puolet oli yli 65 -vuotiaita. Näistä 59 prosenttia selvitti kantajuuden 7.4 kuukaudessa. Riskitekijöitä pitkittyneeseen kantajuuteen oli mikrobilääkitys, vierasesine, ihovaurio ja immunosupprimoiva hoito. Kliiniseen MRSA infektioon seurannan aikana sairastui 17 prosenttia. Häätöhoito annettiin 31 prosentille. Hoito epäonnistui 13/36 tapauksessa. Häätöhoito epäonnistui, jos potilaalla oli riskitekijöitä hoitoa aloitettaessa. USA:ssa (4) seurattiin 500 tervettä lasta (2 viikkoa - 21 vuotta). Heistä 36.4 prosenttia olivat kolonisoituneet Stafylokokilla, MRSA:lla oli kolonisoitunut 9.2 prosenttia (46). Ainoana riskitekijänä havaittiin perheen jäsenen työskentely sairaalassa. MRSA:t olivat eri tyyppiä. Kymmenellä (10/46) todettiin PVL geeni. Lapsista 91 oli alle 12 kuukauden ikäisiä. Näistä 31 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

7 Vastasyntynyt ja MRSA, lapsena leimautunut? prosenttia oli kolonisoitunut Staph. aureuksella ja 9 prosenttia MRSA:lla. Mikrobeja ei pelkäämällä pääse pakoon. Resistentit bakteerit leviävät joka tapauksessa. Käsihygienia on hyvä saada kunniaan kotona, päiväkodeissa ja muissa laitoksissa. Hyvä henkilökohtainen hygienia on tärkeä terveyden ylläpitäjä. Resistenttien mikrobien kantajat sairaalassa eristetään asianmukaisesti, koska halutaan estää mikrobien leviäminen vakavasti sairaisiin potilaisiin. Sairaalan ulkopuolella ei rajoituksia tarvita. Kirjallisuus 1. Wertheim H F L, Mellers D C et al The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections Lancet Infect Dis 2005;5: Belkum A Staphylococcal colonization and infection: homeostasis versus disbalance of human immunity and bacterial virulence Curr Opin Infect Dis 2006; 19: Marschall J, Mühlemann K Duration of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage according to risk factors for acquisition Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27 : Creech C B, Kernodle D S et al Increasing rates of nasal carriage of meticillin-resistant Staphylococcus aureus in healthy children Pediatr Infect Dis J 2005; 24: Maija Rummukainen Infektiolääkäri Keski-Suomen shp 118 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

8 Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile Nina Elomaa Ripulioireisia potilaita todetaan ajoittain vuodeosastolla. Tiedämme kuitenkin, että hoitojakson aikana ilmenevät ripulit sairaalassa ja hoitolaitoksissa usein ovat Clostridium diffi cilen aiheuttamia. Tästä syystä on aiheellista selvittää oireiden syy viipymättä. Clostridium diffi cile tartuntaa on epäiltävä, jos ripuliin sairastuu iäkäs, huonokuntoinen tai monisairas potilas, jolla on edeltävä antibioottihoito. Ripuli voi saada alkunsa jo muutaman päivän kuluttua lääkityksen aloituksesta tai vasta lääkityksen jo loputtua. Riskiä lisää pitkittynyt hoitojakso sairaalassa tai hoitolaitoksessa. Ulostenäyte otetaan vain oireiselta potilaalta mahdollisimman nopeasti ja siitä tehdään ulosteviljely ja toksiinimääritys. Antibioottiripulin kliiniset oireet voivat olla vaihtelevia lievästä ripulista vakavaan henkeä uhkaavaan koliittiin. Useimmiten tauti aiheuttaa vain ripulia. Uloste on vetistä tai limaista ja vatsanpeitteet ovat kipeät. Keskivaikeassa taudissa potilaalla voi lisäksi olla kuumetta ja koholla olevat tulehdusparametrit.(1) Tartunta Tartunta kulkee reittiä uloste-käsi-suu, jolloin organismit niellään joko valmiina bakteereina tai itiöinä. Ohutsuolessa itiöt kehittyvät vegetatiiviseen muotoon ja paksusuolessa tauti puhkeaa jos suolen normaalifl ooraa on häiritty antibioottihoidolla. Bakteerit lisääntyvät suolistossa tuottaen toksiinia ja aiheuttavat näin kliinisen taudin erittämiensä toksiinien välityksellä. Vain osa Clostridium diffi cile kannoista erittää toksiineja ja nämä kannat ovat taudin kannalta merkittäviä. Kyseessä on siis helposti tarttuva tauti, joka on estettävissä hyviä sairaalahygieniarutiineja noudattaen. Tautitapausten esiintyvyyttä tuleekin siksi seurata aktiivisesti. Potilaiden kolonisaatio Ripulioireisen potilaan sijoitus ja huonetovereiden alttius saada tartunta on arvioitava välittömästi. Samassa huoneessa olevat huonetoverit kolonisoituvat muutamassa vuorokaudessa. Riskiä lisää jos ympäristö on kolonisoitunut, hoitojaksot ovat pitkittyneet tai potilailla on inkontinenssi ja dementtia ongelmia. Kirjallisuudessa esitetään melko korkeitakin kolonisaatiolukuja erityyppisissä hoitolaitoksissa. Ensimmäisen ja toisen hoitoviikon aikana kolonisoituu % ja neljännen hoitoviikon jälkeen jopa 50 % potilaista. Laitospotilaiden Clostridium diffi cile-kantajuus saattaa olla 25 % (2). Valtaosa kolonisoituneista ei kuitenkaan sairastu kliiniseen infektioon. Kolonisaatiokehityksen ehkäiseminen on ongelmallista jos potilaita on ylipaikoilla, huolto- ja wc-tilat ovat ahtaita tai niitä ei ole riittävästi. Toisaalta ongelmaa ei ehkä hoitokohteessa tunnisteta ollenkaan jolloin tartunta voi edetä laajastikin. Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

9 Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile Seuranta Clostridium diffi cile tartuntojen aktiivinen seuranta on suositeltavaa jokaisessa sairaalassa. Ripulitapauksia esiintyessä osastolla on hyvä ottaa yhteyttä hygieniahoitajaan jo varhaisessa vaiheessa, mikäli tilanne tuntuu poikkeavalta. Vuodeosaston ripeä tilannearviointi ja infektioilmoituksen teko välittävät tiedon myös seurantaohjelmaan. Systemaattinen näytteidenotto ripulipotilaista ja näytevastausten tulosten seuraaminen antaa tiedon osaston / sairaalan tartuntojen esiintyvyydestä. Potilaan infektiotietojen ilmoittaminen reaaliaikaisesti seurantajärjestelmään nopeuttaa sairaalan kokonaistilanteen arviointia. Ryvästymän aikainen havaitseminen ja tartuntaketjun selvittely on tärkeää infektioiden torjunnan kannalta. Sairaalassa tai hoitolaitoksessa on syytä määritellä tapausten esiintyvyyden perustaso ja selkeät toimintalinjat laajempiin toimenpiteisiin ryhdyttäessä.(3) Henkilökunnan koulutus Tehokkaan tartuntojen torjuntatyön edellytyksenä on koulutettu henkilökunta. On siis huolehdittava henkilökunnan riittävästä koulutuksesta ripulipotilaiden hoidossa. Hoitohenkilökunnan ja siivoushuollon henkilöstön koulutus pitää mukauttaa työtehtävien mukaisesti kattaen tartuntareitit, taudinkuvan kuin myös torjuntakeinot. Koulutusta pitää antaa toistuvasti, koska henkilökunta vaihtuu ja asiat unohtuvat jos tautitapauksia on harvakseltaan. Kotiuttamisen yhteydessä myös potilasta ja omaisia neuvotaan käsihygienian ja ympäristön puhtauden toteutuksesta. Kirjalliset kotihoito-ohjeet saattavat ehkäistä uuden infektion syntyä mikäli kotiympäristöstä löytyy taudinaiheuttajia.(4) Kosketuseristys Tartuntojen torjunnan kulmakivet ovat kosketuseristys, tehokas käsihygienia, suojainten oikea käyttö ja pintojen riittävä puhdistus. Kosketuseristykseen potilas sijoitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, korkean tartuntariskin vuoksi. Paras vaihtoehto on sijoittaa potilas omaan huoneeseen, jossa on wc/suihku mahdollisuus. Ripulipotilaan hoitaminen omassa eristyshuoneessa ehkäisee tehokkaasti tartuntoja. Jos tartunnan saaneita on useampia voidaan potilaat kohortoida samaan huoneeseen. Ripulipotilaiden käyttöön varataan oma erillinen wc. Kohortissa työskentelevä henkilökunta tulisi olla erillään muusta potilashoidosta. Eristyksen lopetus ajallaan on myös tärkeää. Eristys voidaan lopettaa 2 vrk kuluttua siitä kun potilaan ripuli on rauhoittunut ja suolentoiminta normalisoitunut. Potilaasta ei tarvitse ottaa seurantanäytteitä taudin parantumisen osoittamiseksi (3). Kahden norjalaisen sairaalan kolmen vuoden seuranta osoitti, että asianmukaiset tilat olivat ratkaisevassa asemassa tartuntojen ehkäisyssä. Sairaala, jossa oli enemmän 1 hengen huoneita, enemmän wc- ja huoltotiloja, paremmat tilat huolehtia käsienpesusta oli myös vähemmän Clostridium diffi cile tartuntoja. Tämä huolimatta siitä, että antibioottien käyttösuosituksia noudatettiin huonommin kuin vertailu sairaalassa (5). Suojainten käyttö Suojainten käyttö kosketuseristyksessä koskee kaikkia työntekijöitä jotka työskentelevät potilaan luona. Suojakäsineet ja suojatakki tai esiliina on tarpeen aina kun ollaan tekemisissä eritteiden tai niiden likaamien välineiden tai pintojen kanssa. Suojakäsineet suojaavat tehokkaasti käsien likaantumista. Likaantuneet suojakäsineet vaihdetaan tarvittaessa myös eristyksessä työskenneltäessä. Käsien huolellinen peseminen 120 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

10 Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile on tarpeen aina suojainten, suojatakin / esiliinan ja suojakäsineiden riisumisen tai vaihtamisen yhteydessä. Käsihygienia Kädet toimivat tärkeimpänä tartuntojen levittäjänä. Henkilökunnan käsien kontaminaatiaste on suoraan verrannollinen hoitoympäristön kosketuspintojen Clostridium difficile kontaminaatioon. Itiöitä ja bakteereja löytyy runsaasti ulosteesta ja potilashuoneen pinnoilta (6). Huolellinen käsien puhdistaminen suojakäsineiden riisumisen jälkeen tulee tehdä ensisijaisesti vedellä ja saippualla. Vesi-saippuapesu tapahtuu hyvin luontevasti koska kädet ovat lämpimät ja hikiset suojakäsineiden riisumisen jälkeen. Käsien kuivaamisen jälkeen voidaan käyttää käsihuuhdetta, joka ei tuhoa itiötä mutta toimii tehokkaasti muuhun mikrobikasvustoon. Hoitohenkilökunta joka on tottunut käsihuuhteen käyttöön puhdistaa kädet kaksivaiheisesti. Myös potilaan käsihygienian toteutumisesta tulee huolehtia wc-käyntien jälkeen sekä ennen ruokailua. Hyvä käsihygienia katkaisee tartuntatien tehokkaasti. Ympäristön merkitys Sairaalaympäristöä pidetään tärkeänä Clostridium difficile itiöiden lähteenä, koska ne säilyvät pinnoilla pitkiä aikoja. Antibioottiripulia sairastavan potilaan huoneen pinnoilta löytyy suuret määrät itiöitä ja bakteereja. Laajassa tutkimuksessa selvitettiin eristyshuoneiden (33) kosketuspintojen kontaminaatiota neljän viikon ajan pintanäytteillä. Määrällisesti eniten (45 %) positiivisia näytteitä otettiin lattialta mutta pesäkemäärät olivat runsaimmat potilaan vuoteesta otetuista näytteistä. Yhteenvetona voidaan todeta, että kaikki kosketuspinnat kuten vuode, yöpöydät, valokatkaisijat, wc-tilat, vesihanat jne ovat vahvasti kontaminoituneet ( 7). Potilaan kotiuduttua itiöt säilyvät pitkiä aikoja jopa kuukausia elävinä huoneen kosketuspinnoilla. Eristyshuoneen ympäristön pitäminen mahdollisimman puhtaana potilaan siellä ollessa vähentää pintojen kokonaismikrobikuormaa. Potilaan vuoteesta löytyy suuri määrä mikrobeja ja itiöitä ja siksi on ensiarvoisen tärkeää, että lakanoiden vaihtaminen sujuu ilman turhaa pölyttelyä. Liinavaatteet kerätään huolellisesti ja laitetaan suoraan pyykkipussiin eikä lasketa niitä lattialle tai tuolille. Pintojen puhdistus Potilashuoneen pintojen kontaminaatioaste on korkea; ennen siivousta 29 % pintanäytteistä oli positiivisia ja siivouksen jälkeen 16 % (6). Pintojen puhdistus eristyshuoneessa suoritetaan kaksi kertaa vuorokaudessa. Käytettävät siivousliinat ovat kertakäyttöisiä ja monikäyttöiset siivousvälineet puhdistetaan jokaisen käytön jälkeen. On muistettava, että mikrobikuorma vähenee myös tavanomaisia siivousmenetelmiä ja heikosti emäksisiä puhdistusaineita käyttämällä. Kosketuspinnat ovat kuitenkin erityisen puhdistuksen tarpeessa ja siksi ne käsitellään lisäksi klooripitoisella desinfektioaineella vähintään 1000 ppm. Näkyvät eriteroiskeet pinnoilla puhdistetaan aina välittömästi klooripitoisella desinfektioaineella 5000 ppm. Tämä on hyvä pitää mielessä kun tyhjentää esim. alusastiaa tai ämpäriä ja siinä syntyviä roiskeita kaatoaltaan reunoille. Kriittisiä kosketuspintoja ovat mm. ovenkahvat, vesihanat, valokatkaisijat, wc- ja huoltotilojen pinnat. Ulosteen kanssa kosketuksissa olevat hoitovälineet ja pinnat ovat merkittäviä itiöiden esiintymispaikkoja ja siksi niiden tarkka puhdistus on tärkeää. Eristyksen päättyessä huoneen loppusiivous ja desinfektio tulee tehdä erityisellä huolella ja tarkkuudella. Myös huoneessa olevat irralliset väliverhot kannatta lähettää pesuun. Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 121

11 Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile Pintadesinfektioaineet Yleisesti pintadesinfektioaineena käytetään klooriyhdisteitä jotka ovat teholtaan toimivia. Klooriyhdisteet saattavat kuitenkin osalle henkilökunnasta aiheuttaa ärsytysongelmia silloin, jos ainetta joudutaan käyttämään pidempään esim. epidemiatilanteissa tai pitkään kestävässä eristyksessä. Pintamateriaalit kärsivät myös pitkään jatkuvasta klooriyhdisteiden käytöstä ja erityisesti vahvoista käyttöliuoksista. Itiölliset bakteerit ovat kuitenkin sellaisia jotka kirjallisuuden mukaan vaativat vähintään 1000 ppm käyttöliuoksen kosketuspinnoille. Tästä syystä tarvittaisiinkin varteenotettavia vaihtoehtoja pintadesinfektioon. Yhtenä vaihtoehtona saattaisi olla peroksygeenit, jotka tehoavat hyvin itiöihin ja sietävät orgaanista likaa (8, 9). Vähäisiä kokemuksia olemme käytännössä saaneet peroksygeenien käytöstä pintadesinfektioon itiöllisten bakteerien aiheuttamissa eristyksissä. Tuotteet ovat käyttökokemusten mukaan olleet käyttäjäystävällisempiä mutta kustannuksiltaan kalliimpia kuin kloorituotteet. Entäs sitten Tunnemme Clostridium diffi cilen ja sen aiheuttaman taudin mutta siitä huolimatta potilaiden hoitoketjussa tarvitaan jatkuvasti muistutuksia taudin olemassaolosta. Riittääkö meillä valppaus tautitapausten havaitsemiseen osastoilla? Tarvitaanko tehokkaampaa seurantaa paikallisesti? Toimivatko tavanomaiset varotoimet hoitokontakteissa? Tukea oman toiminnan arviointiin antaa vasta ilmestynyt EU:n tartuntatautiyksikön, European Center for Disease Prevention and Control - työryhmän tekemä yhteenvetoraportti, joka antaa tutkimukseen perustuvaa tietoa siitä miten Clostridium diffi cile tartuntoja voidaan ehkäistä. Kirjallisuutta: 1. Sunenshine R., McDonald L. Clostridium diffi cile-associated disease: New challenges from an established pathogen. Cleveland Clinic Journal of Medicin 2006;73: McFarland LV et al. Risk factors for Clostridium difficile carriage and CDAD in a cohort of hospitalized patients. J Infect Dis 1990;162: ECDC Working Group on evidence-based measures to limit the spread of Clostridium diffi cile. February Wilcox M et al. Recurrence of symptoms in Clostridium diffi cile infection- relapse or reinfection? J Hosp Infect 1998;38: Berild D et al. Clostridium diffi cile infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals. J Hosp Infect 2003;54: Wilcox M et al. Isolation of patients with Clostridium diffi cile infection. J Hosp Infect 1997; 37: Verity P, Wilcox MH et al. Prospective evaluation of environmental contamination by Clostridium diffi cile in isolation side rooms. J Hosp Infect 2001;49: Journ Hosp Infect 1999;43: Wullt M. et al. Activity of three disinfectants and acidifi ed nitrite against Clostridium difficile spories. Inf Contr Hosp Epidemiol 2003;24: Nina Elomaa, hygieniahoitaja, Vaasan keskussairaala 122 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

12 Norovirus laitoksessa mitä tehdään? Raija Vuorela Norovirus kuuluu Caliciviridae -heimoon, jossa on neljä virussukua. Näistä kaksi, noro- ja sapovirukset, aiheuttavat tautia ihmisille. On aiheellista muistaa myös se tosiasia, että norovirus voi tarttua elintarvikkeiden välityksellä tai epidemia voi olla elintarvikelähtöinen, esim. marjat, vihannekset ja vesi (1). Taudin itämisaika on lyhyt tuntia, tauti yleensä myös lyhytkestoinen, mutta voi olla oireiltaan tosi voimakas myös perusterveillä. Kantajuutta ei esiinny, mutta tauti voi ilmetä oireettomana, jolloin myös tartuttaa. Tartunta on kosketustartunta: uloste-käsi-suu, mutta on kuvattu myös pisaratartuntaa oksennusroiskeiden kautta. Mikäli sairaalassa ilmenee yksittäinen vatsatautipotilas, niin sairaalahygieeninen ohjeistus on: kosketuseristys lapsilla ja tahraavilla (2). Silloin kun epäilemme norovirusta vatsataudin aiheuttajaksi, puhumme käytännössä samalla vatsatautiepidemiasta. Noroviruksen tautia aiheuttava virusmäärä on tosi pieni ja laitokseen päästessään saa valitettavasti aikaiseksi hyvin herkästi epidemian. Epidemia määritellään tilanteeksi, missä sairaustapauksia on odotettua enemmän tiettynä ajanjaksona / tietyssä väestössä / tietyllä alueella. Kun epäilemme epidemiaa, on aiheellista selvittää, mikä sen aiheuttaa ja näin pyrkiä katkaisemaan / lopettamaan se (epidemiaselvitys ja sen tavoite). Kun epäilemme vatsatautiepidemiaa, niin sen puolesta puhuu tosiasia, jos sekä potilaat että henkilökunta sairastuvat. Epidemiaepäily herää harvemmin virka-aikana ja siksi on erinomaisen tärkeää, että ensisijaiset torjuntatoimenpiteet osataan joka osastolla ja aloitetaan välittömästi tunnistuksen (=epidemiaepäilyn) jälkeen (3). Kyseessä on tuttuja asioita: käsihygienian tehostaminen, potilashoidossa henkilökunnan suojautumisen tehostaminen ja siivoustoimenpiteiden tehostaminen. Niin pian kuin mahdollista epidemiaepäilystä ilmoitetaan hygieniahoitajalle / infektiolääkärille. Epidemiaselvitys aloitetaan tapausmääritelmällä: mitä, missä, milloin = (kuumeinen) oksennus- ja / tai ripulitauti osastolla 1A alkaen. Tapausmääritelmän mukaan tehdään rivilista eli kirjataan sairastuneet: nimet (potilaista potilastarra), sairastumispäivä ja kelloaika, sairaalaan / osastolle tulopäivä (henkilökunnan kohdalle maininta hk) ja oireet. Rivilistan avulla voidaan tehdä epidemiakuvaaja ja seurata epidemian kulkua. Hygieniahoitaja selvittää, rajoittuuko epidemia vain mainitulle osastolle vai onko tapauksia myös muualla talossa. Epidemian laajuus huomioiden perustetaan toimiva epidemiatyöryhmä, missä on osallistujia mm. epidemiayksiköistä, infektioyksiköstä ja talon / klinikan johdosta, niin että hallinnolliset päätökset ovat tarvittaessa helposti toteutettavis- Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

13 Norovirus laitoksessa mitä tehdään? sa. Epidemiatyöryhmässä tarvittaessa edustus myös mikrobiologian laboratoriosta / laboratorion konsultointi mahdollisten näytteiden kohdalla. Pidetään heti alussa epidemian ristiäiset. Tarvittaessa täydennetään / muutetaan osastolla jo aloitettuja tartunnan katkaisutoimenpiteitä. Tämä toimenpiteiden riittävyyden seuranta ja arviointi on koko epidemia-ajan tapahtuvaa toimintaa. Vatsatautiepidemiassa ei yleensä riitä pelkästään potilaiden eristys, vaan puhutaan kohortista = ryhmäeristyksessä, missä oleellista on myös henkilökunnan työnjako; eri työntekijät hoitavat sairaita, altistuneita ja eri työntekijät puhtaita potilaita. Osastojen väliset potilassiirrot pyritään minimoimaan. Jos aiheuttajaksi epäillään otsikon norovirusta, on aiheellista huomioida henkilökunnan sairaslomassa tarpeeksi pitkä aika: Noroviruksen aiheuttaman vatsataudin kohdalla suositellaan vähintään kahta oireetonta päivää. Tiedottaminen on tosi tärkeää ja epidemiatyöryhmässä on hyvä heti alussa työnjaon yhteydessä sopia myös se, kenelle tiedotusvastuu kuuluu. Yhtä tärkeää on tiedottaminen talosta ulospäin kuin talon sisällä. Kaikki tartunnan katkaisutoimien muutos- / lisäysohjeet on aiheellista antaa sekä kirjallisina että suullisina. Mikäli vatsataudin aiheuttaja on täysin epäselvä, KTL:n ohjeistus neuvoo ottamaan ensin bakteerinäytteet ja sen jälkeen tarvittaessa virus- ja parasiittinäytteet, mainitussa järjestyksessä. Ympäristönäytteitä ei tarvita (4). Norovirus voi olla lähtöisin myös saastuneesta elintarvikkeesta / vedestä ja vatsataudin alkuselvitystä tehtäessä on aiheellista pois sulkea ruokaperäinen syy. Ruokamyrkytyksen kohdalla pitää muistaa puhua ruokamyrkytys -epäilystä siihen asti, kunnes selviää, miten asiat ovat. KTL:n ohjeen mukaan epäiltäessä ruokamyrkytys tai vesiperäistä epidemiaa, siitä tulee tehdä ilmoitus KTL:n lomakkeella, mikäli: - kyseessä on laitoksessa esiintyvä epidemia (koulu, päiväkoti, sairaala ym.) - on perusteltua aihetta epäillä kaupallista elintarviketta tartunnan lähteeksi - on aihetta epäillä ravintolassa saadun ruokamyrkytyksen johtuvan laajalle levinneestä raaka-aine-erästä - tapauksia on enemmän kuin viisi (botulismissa jo yksi tapaus tulee ilmoittaa) Tämän ilmoituksen tekee kunnallinen viranomainen. Kunnissa tulee olla ns. epidemiaselvitystyöryhmä, minkä vastuulla elintarviketartunta - selvitykset ovat. Sairaalaepidemiassa ko. ilmoituksen voi tehdä myös sairaalalaitoksen hallinto / infektiolääkäri. Laitoksen vatsatautiepidemiassa voi tulla kyseeseen myös vierasrajoitukset / -kiellot, mutta ainakin vieraiden käsihygienian neuvominen. Hallintoihmisten mukana olo epidemiatyöryhmässä on tosi tärkeää, varsinkin jos tulee kysymykseen osaston sulku tai elektiivisen toiminnan keskeytys. Kun tilanne rauhoittuu, on tärkeää ilmoittaa asia kirjallisesti: epidemia on loppunut ja palataan normaaliin päiväjärjestykseen. Kun kyseessä on ollut vatsatautiepidemia, niin tautitapausten loputtua osaston suursiivous on mielestäni aiheellista, vaikka jotkut pitävätkin sitä hiukan vanhanaikaisena. Ns. epidemiapäiväkirjan pitäminen olisi hyvä asia kaikilla tasoilla. Sitä tutkailemalla on helpompaa arvioida, miten epidemiaselvitys onnistui (loppuraportti). Lopuksi Paras laitosepidemian torjuntatoimi olisi lukittu ulko-ovi, ettei tautia aiheuttava mikrobi pääsisi laitokseen. Akuuttilaitoksen / sairaalaan ongelma on jatkuva mikrobin syöttö, koska jos sairaalassa 124 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

14 Norovirus laitoksessa mitä tehdään? on vatsatautia ja elintarvikelähtöisyys on poissuljettu, niin samaa tautia on myös ympäristössä. Vatsatautipotilaita tulee koko ajan sairaalaan ovesta sisään. Pitkäaikaislaitoksessa vatsatautiepidemia läpikäy yleensä kaikki potilaat / asukkaat, todennäköisesti myös suurimman osan henkilökuntaa ja sitten tilanne on ohi. Yksi tärkeimmistä infektiotaudin katkaisutoimista olisi yhden hengen potilashuoneet omine WC- ja pesutiloineen. Yksittäisenä torjuntatoimena käsihygienia on taas toimenpide ylitse muiden. Kokonaisuutta ajatellen (esim. MRSA = Metisilliini resistentti Staphylococcus aureus) käsihuuhteen käyttö on mielestäni toimivampi ja vähemmän haittoja aiheuttava tapa kuin käsien pesu, yleisistä norosuosituksista huolimatta. Sitä paitsi tutkimusten mukaan alkoholi tepsii noroviruksiin, miksei siis alkoholipohjainen käsihuuhde (2,5)? Noroviruksen tautia aiheuttava virusmäärä on tosi pieni, joten myös ympäristön puhtauden merkitys korostuu. Samoin henkilökunnan suojautuminen, esim. oksennusroiskeilta. Kun norovirusta ei vielä tunnistettu, puhuttiin talvioksennustaudista, joten kaikesta rasituksesta huolimatta kyseessä on rajallinen ongelma Kirjallisuutta: 1. Infektioepidemiologian osasto. Suositus toimenpiteistä norovirusten aiheuttamissa epidemioissa. KTL Infektioiden torjunta sairaalassa. Hèlsten S. (toim.) Suomen kuntaliitto, Helsinki Siitonen A, Maunula L, Jokiranta S, Kuusi M, Bonsdorff C-H. Mikrobiologiset tutkimukset vatsatautiepidemian selvittämiseksi - toimenpideohje. KTL C2/ Kanerva M, Anttila V-J. Norovirus sairaaloiden kiusana. Suomen lääkärilehti 9/2007, 62: Panttila A, Vestman A-S. Talviripulin vaikutus infektioiden torjuntaan. Suomen sairaalahygienialehti 1/2007, 25: Raija Vuorela Hygieniahoitaja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Infektio- ja sairaalahygieniayksikkö Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 125

15 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme Martti Vaara Vaikka grampositiivisten bakteerien moniresistenssi on syystäkin ansainnut paljon huomiota ja aivan erityistä uutta huolta aiheuttavat globaalisti yleistyvät MRSA:n avohoitokannat, vasta aivan viime aikoina on oivallettu, että jo lähitulevaisuudessa erittäin suuri huolenaihe tulevat olemaan gramnegatiiviset moniresistentit bakteerit. Erityisenä huolenaiheena on se, että gramnegatiivisia ongelmabakteereja vastaan on paljon vaikeampaa kehittää lääkkeitä kuin grampositiivisia bakteereja vastaan. USA:n infektiolääkärit ovat listanneet kuusi mielestään pahinta riiviötä (Talbot ym. 2006). Gramnegatiivisia niistä on kolme: E. colin ja klebsiellan moniresistentit kannat, moniresistentit Pseudomonas aeruginosa kannat (MRPA) ja moniresistentit Acinetobacter baumannii kannat (MRAB). Muut kolme olivat Staph. aureuksen MRSA-kannat, enterokokkien VRE-kannat ja Aspergillus-lajit. Gramnegatiivisten bakteerien merkitys vakavien infektioiden aiheuttajana on samaa luokkaa kuin grampositiivisten. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisterin mukaan vuonna 2005 veriviljelyistä eristetyistä bakteereista aerobisesti kasvavien gramnegatiivisten bakteerien osuus oli 49%. E. colin osuus kaikista veriviljelylöydöksistä oli 29% ja klebsiellojen 6%. Huippuresistentti Kl. pneumoniae ESBL-kannat (extended-spectrum betalactamase kannat) ovat resistenttejä kaikille peni- silliini-, kefalosporiini- ja monobaktaamiryhmien betalaktaameille, eikä näiden betalaktaamien ja betalaktamaasi-inhibiittoreiden käyttöäkään hoidossa suositella. ESBL-kannat ovat yleensä samanaikaisesti resistenttejä monille muille bakteerilääkkeille (mm. fluorokinolonit, tobramysiini, sulfatrimetopriimi ym.); sairaalahoidossa turvaudutaan karbapeneemeihin. Sairaalainfektioita aiheuttavat Klebsiella pneumoniaen ESBL-kannat ovat jo varsin yleisiä globaalisesti ja aiheuttavat hoito-ongelmia (2 ja Taulukko 1). Brasiliassa vuosina liki puolet (48%) kaikista monikeskustutkimuksen K. pneumoniae kannoista oli ESBL-kantoja. USA:ssa osuus v oli 15%. Euroopassakin tilanne on paha. Vuosina 2005 veriviljelyistä eristetyistä K. pneumoniae-kannoista ESBL-kantojen osuus oli yli 30% mm. Latviassa, Puolassa, Bulgariassa, Tsekinmaassa, Kreikassa, Turkissa ja Israelissa. Israelissa osuus on nyt noin 50% luokkaa (EARSS). Suomessa nämä kannat ovat vielä huomattavan harvinaisia, joskin yksittäisiä pieniä sairaalaepidemioita on esiintynyt. Kl. pneumoniaen ESBL-kannat ovat yleensä olleet vielä herkkiä karbapeneemeille, mutta erityisesti New Yorkin alueella mutta myös muualla USA:n itäosissa on jo koko tämän vuosikymmenen ajan esiintynyt karbapeneemiherkkyydeltään alentuneiden KPC-tyyppistä karbapenemaasia muodostavien ESBL-kantojen aiheuttamia epidemioita (3-6). Tätä nykyä tunnetaan neljä eri KPC-entsyymiä (KPC1-KPC4). 126 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

16 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme Taulukko 1. K. pneumoniae ja E. coli, ESBLkantojen osuus eri maissa (EARSS 2005, Eurooppa; SENTRY , Aasia; MYSTIC 2005, USA; MYSTIC , Etelä-Amerikka) Kl. pneum. ESBL % Turkki Bulgaria Kreikka 62 9 Puola 66 5 Israel Tsekinmaa 32 2 Unkari 30 4 Italia 20 9 Britannia 13 6 Espanja 7 8 Ranska 5 3 Saksa 7 2 Hollanti 4 3 Suomi 3 2 Norja 4 2 Ruotsi 1 2 Kiina Filippiinit 22 5 Taiwan 14 6 Japani 10 2 Australia 4 1 Etelä-Amerikka USA 15 5 E. coli ESBL % Kannat ovat samanaikaisesti ESBL-entsyymien tuottajia ja erittäin moniresistenttejä. Vuonna 2005 peräti 4.5% USA:n sairaaloista eristetyistä Kl. pneumoniae kannoista oli karbapeneemiherkkyydeltään alentuneita (Kuva 1). Resistenssin takana on karbapenemaasin lisäksi yleensä samanaikaisesti esiintyvä poriinimuutos, joka vaikeuttaa karbapeneemien pääsyä bakteerin ulkomembraanin läpi.. Karbapeneemiherkkyydeltään alentuneiden KPC-kantojen havaitseminen rutiinilaboratoriossa ei ole ongelmatonta (7). KPC-entsyymit ovat plasmidin koodaamia, ja niinpä karbapeneemiresistenssi voi levitä plasmidin välityksellä. KPC-plasmidia on jo löydetty Esiintyvyys % Etelä-Am. Meksiko USA Kuva 1. Karbapeneemiherkkyydeltään alentuneet Kl. pneumoniae kannat Amerikassa (MYSTIC) muistakin maista (8-10). Israelissa esiintyvä Kl. pneumoniae KPC-2 kanta (8) on aivan vastikään saanut suurta kansainvälistä huomiota osakseen: uutistoimistojen mukaan se on levinnyt yli kymmeneen sairaalaan ja 500 potilaaseen, joista 30% on menehtynyt. Vuonna 2006 peräti 8.6% Israelissa veriviljelyistä eristetyistä Kl. pneumoniae kannoista oli karbapeneemiherkkyydeltään alentuneita. Muita karbapenemaaseja, joita voi esiintyä Kl. pneumoniae kannoilla ovat IMP-tyyppiset ja VIM-tyyppiset metallobetalaktamaasit (11-13). Molemmat alkoivat ensin ilmaantua pseudomonaksiin ja akinetobakteereihin, mutta levisivät sitten klebsiellaan. Kl. pneumoniaen IMP-tyyppisiä kantoja esiintyy erityisesti Kauko-Idässä. IMP-1 tyyppinen klooni on aiheuttanut mm. Japanissa sairaalaepidemioita (14). VIM-tyyppisiä kantoja esiintyy erityisesti Välimeren maissa, mutta myös Aasiassa (15-20). Euroopassa Kl. pneumoniaen VIM-kannat ovat erityisen yleisiä Kreikassa, jossa vuonna 2006 neljännes (28%) veriviljelykannoista oli karbapeneemiherkkyydeltään alentuneita (Taulukko 2). Kl. pneumoniaen VIM-kantojen tunnistaminen laboratoriossa saattaa olla joskus vaikeaa (21). IMP-kantoja esiintyy puolestaan Turkissa, jossa vuonna % veriviljelykannoista oli karbapeneemiherkkyydeltään alentuneita. 128 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

17 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme Taulukko 2. Karbapeneemiherkkyydeltään alentuneet Kl. pneumoniae kannat Euroopassa (EARSS) Turkki 0 3 Israel 3 8,6 Kreikka Pohjois-Euroopassa karbapenemaasia muodostavat Kl. pneumoniae kannat ovat toistaiseksi superharvinaisuuksia. Laajassa brittiläisessä selvityksessä vuosilta löytyi ainoastaan yksi karbapenemaasia muodostava Kl. pneumoniae kanta; kanta oli tyyppiä IMP-1; 22) E. colin ESBL-kannat E. colin ESBL-kantojen osuus kaikista E. colikannoista ei yleensä missään ole samaa luokkaa kuin mitä yllä on klebsiellan kohdalla esitetty. Brasiliassa osuus on tätä nykyä alle 10%, USA: ssa 5% ja Israelissa 10% (Taulukko 1). Euroopassa korkein esiintyvyys on Turkissa (30%) ja Bulgariassa (26%). Suomen tilanne on yleisesti ottaen hyvä, mutta Helsingissä ja erityisesti Helsingin terveyskeskussairaaloissa alkoi v esiintyä E. colin ESBL-kantoja, jotka muodostivat CTX- M -tyyppistä entsyymiä. Vastaavanlaatuiset kannat olivat yleistyneet Britanniassa hieman aikaisemmin. Helsingin epidemiaselvityksissä löytyi kaksi toisistaan poikkeavaa valtakloonia. Vaikka uusien ESBL-tapausten määrä on jo kääntynyt laskuun (Kuva 2), oli Helsingin terveyskeskussairaaloiden potilaiden virtsaviljelyissä ESBL-kantojen osuus kaikista E. coli kannoista vuonna 2006 vielä 9%. HUS-alueella eristettiin E. colin ESBL-kanta v yhteensä 615 potilaasta. Huolestuttavaa on, että näistä potilaista viitisenkymmentä oli alle 40 vuotiaita ja toiset viitisenkymmentä vuotiaita. ESBL: n aiheuttamia sepsiksiä HUS-alueella esintyy vuosittain noin potilaalla. Uusien tapausten lukumäärä Ikäryhmä Karbapenemaasit ovat toistaiseksi olleet E. colilla äärimmäisen harvinaisia, mutta aivan vastikään useita erillisiä KPC2-entsyymiä muodostavia klooneja on alkanut ilmaantua useissa eri sairaaloissa Brooklynissa New Yorkissa (23). Myös Israelissa on löytynyt KPC-2 tyyppinen E. coli (8). Kreikassa Kl. pneumoniaessa tavallinne VIM-1 on aivan tuoreen raportin mukaan siirtynyt E. coliin (15). Muut enterobakteerit Kuva 2. E. colin ESBL-kannat HUSLABin alueella , Uusien tapausten määrä ikäryhmittäin (HUSLAB) KPC-entsyymiä koodaavat plasmidit ovat leviämässä myös muihin enterobakteereihin (Salmonella, Kl. oxytoca, E. cloacae). VIM- ja IMP-tyyppisiä on löytynyt mm. sitrobakteereista, serratiasta, P. mirabiliksesta ja E. aerogeneksesta. Myös muita karbapenemaaseja (SME, IMI, NMC, GES) on alkanut ilmaantua enterobakteereihin. Moniresistentit Pseudomonas aeruginosa kannat (MRPA) Pseudomonas aeruginosa on eräs tärkeimpiä sairaalainfektioita aiheuttavia bakteereja (24-26). Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 129

18 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme USA:n NNIS-keruujärjestelmän mukaan se on viidenneksi tavallisin bakteeri sairaalaperäisissä kliinisissä näytteissä. P. aeruginosa aiheuttaa viidennen osan sairaalakeuhkokuumeista ja 10-15% sairaalaperäisistä pehmytkudosinfektioista. Sairaalaperäisten bakteremioiden aiheuttajana se on eri sairaalamateriaaleissa sijoilla 4-6 ja aiheuttaa näistä infektioista 5-6%. Syöpäpotilailla P. aeruginosan on raportoitu aiheuttavan 5-12% kaikista mikrobiologisesti dokumentoiduista bakteeri-infektioista (27). P. aeruginosan sairaalakannat ovat viime aikoina kehittyneet yhä resistentimmiksi bakteerilääkkeille. Karbapeneemeillekin resistentit, moniresistentit, erityisesti suurissa yliopistosairaaloissa esiintyvät pseudomonaskannat ovat viime aikoina herättäneet paljon aiheellista huolestumista (26, 28, 29). Saksassa veriviljelyistä eristettyjen P. aeruginosa-kantojen karbapeneemiresistenssi vuonna 2006 oli 29% ja Suomessakin vuonna %. Jopa kaikille kliinisesti käyttökelpoisille lääkkeille resistenttejä eli panresistenttejä kantoja on alkanut ilmaantua. Myös Meilahden sairaalassa on synkkiä muistoja panresistentistä pseudomonaksesta. Nämä kannat ovat herkkiä ainoastaan kolistiinille. Moniresistentit Acinetobacter baumannii -kannat (MRBA) Akinetobakteerit kolonisoivat usein palohaavoja. Lisäksi ne aiheuttavat maailmanlaajuisesti 2-5% kaikista sairaalaperäisistä bakteremioista sekä yli 5% ventilaattoreiden käyttöön liittyvistä keuhkokuumeista (24, 25, 30). Panresistentit, vain kolistiinille herkät akinetobakteerikannat ovat yleistymässä maailmanlaajuisesti, ja ne aiheuttavat vakavia infektioita. Tällaisia kantoja on esiintynyt mm. Töölön sairaalassa.helsingissä. Kuolleisuus akinetobakteerin aiheuttamaan pneumoniaan vaihtelee 23% - 73% välillä ja ilmeisimmin riippuu kannan lääkeresistenssistä (30). Yksittäinen, karbapeneemeille resistentti klooni on hiljan levinnyt New Yorkin kaupunkialueella sillä seurauksella, että 91% kaikista paikallisista akinetobakteereista on tätänykyä karbapeneemiresistenttejä (31). Tuoreessa maailmanlaajuisessa 93 eri sairaalaa koskevassa SENTRY-hankkeessa todettiin, että moniresistentit akinetobakteerikannat ovat aiheuttaneet ongelmia kahdeksassa prosentissa ko. sairaaloita (32). Tehostetun hoidon osastoja koskevassa laajassa monikeskustutkimuksessa vuosilta akinetobakteerien karbapeneemiresistenssi oli USA:ssa tasolla 8% ja Italiassa peräti 19% (33). Israelissa akinetobakteerien karbapeneemiresistenssi on lyhyessä ajassa noussut useissa sairaaloissa tasolle 34-54% (34). Lopuksi Gramnegatiiviset bakteerit ovat muodostumassa todelliseksi uhaksi. Karbapenemaaseja tuottavat E. enterobakteerikannat ovat resistenttejä käytännöllisesti katsoen kaikille bakteerilääkkeille polymyksiineja ja tigesykliiinä lukuunottamatta. Kummankaan näiden lääkeryhmien käyttö ei ole ongelmatonta. Näen erittäin huolestuttavaksi sen, että sekä USA:ssa (erityisesti New Yorkin alueella) että itäisen Välimeren alueella (Israel ja Turkki) esiintyy huomattavan runsaasti karbapeneemiherkkyydeltään alentuneita Kl. pneumoniae kantoja, jotka ovat samanaikaisesti hyvin resistenttejä muille lääkkeille. Sekä New Yorkin alueella että Israelissa karbapenemaasigeeni on aivan vastikään siirtynyt E. coliin. Miten nopeasti superresistentit E. coli kannat alkavat yleistyä, ja leviävätkö ne osaksi suolistomme normaalifl ooraa, jää nähtäväksi. Huolta on kannettava myös moniresistenteistä P. aeruginosa ja A. baumannii kannoista, joista Suomessakin on jo jonkin verran kokemusta. Nämä bakteerit ovat tärkeitä sairaalaympäristön bakteereja. 130 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

19 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme Lääketeollisuus on onnistunut kehittämään monia hyviä lääkkeitä grampositiivisia ongelmabakteereita vastaan, mutta paraikaa kliinisissä vaiheissa olevista systeemikäyttöön tarkoitetuista lääkkeistä yksikään ei ole suunnattu gramnegatiivisia ongelmabakteereja vastaan (35). Lääkekehittely on erittäin vaikeaa, sillä gramnegatiivisten bakteerien ulkomembraani estää useimpien antibioottien ja synteettisten molekyylien pääsyn syvemmälle solun sisään (36). Niinpä taistelussa gramnegatiivisia ongelmabakteereja vastaan on voitettavissa vain aikaa. Verkko-osoitteita: (Helsingin ja Uudenmaan alueen vuosittaiset resistenssitilastot) /extras/fi re (Finnish Resistance -ryhmän resistenssitilastoja) (SIRO-projektin tilastoja mukaanlukien resistenssitilastoja) (European Antibiotic Resistance Surveillance System resistenssitilastoja) (AstraZenecan organisoiman hankkeen kansainvälisiä resistenssitilastoja) Kirjallisuutta 1. Talbot GH, Bradley J, Edwards JE ym. Bad bugs need drugs: an update on the development pipeline from the antimicrobial availability task force of the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2006:42; Paterson DL, Ko W-C, Gottberg A ym. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum betalactamases. Clin infect Dis 2004;39: Woodford N, Tierno PM, Young K ym. Outbreak of Klebsiella pneumoniae producing a new carbapenemhydrolyzing Class A betalactamase, KPC-3, in a New York medical center. Antimicrob Ag Chemother 2004;48: Bradford PA, Bratu S, Urban C ym. Emergence of carbapenem-resistant Klebsiella species possessing the Class A carbapenem-hydrolyzing KPC-2 and inhibitor-resistant TEM-30 betalactamse in New York City. Clin Infect Dis 2004;39: Lomaestro BM, Tobin EH, Shang W, Gootz T. The spread of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae to upstate New York. Clin Infect Dis 2006;43: e Moland ES, Hong SG, Thomson KS ym. Klebsiella pneumoniae isolate producing at least eight different betalactamases, including AmpC and KPC betalactamases. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Tenover FC, Kalsi RK, Williams PP ym. Carbapenem resistance in Klebsiella pneumoniae not detected by automated susceptibility testing. Emerg Infect Dis 2006;12: Navon-Venezia S, Chmelnitsky I, Leavitt A ym. Plasmidmediated imipenem-hydrolyzing enzyme KPC-2 among multiple carbapenem-resistant Escherichia coli clones in Israel. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Villegas MV, Lolans K, Correa A ym. First detection of the plasmid-mediated Class A carbapenemase KPC-2 in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae from South America. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Wei Z-Q, Du X-X, Yu Y-S ym. Plasmid-mediated KPC-2 in a Klebsiella pneumoniae isolate from China. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Deshpande LM, Jones RN, Fritsche TR, Sader HS. Occurrence and Characterization of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae: report from the SENTRY Antimicrobial surveillance program ( ). Microb Drug Resist 2006;12: Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-betalactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol Rev 2005;18: Cornaglia G, Akova M, Amicosante G ym. Metallo-betalactamases as emerging resistance determinants in Gram-negative pathogens: open issues. Int J Antimicrob Agents 2007;29: Fukigai S, Alba J, Kimura S ym. Nosocomial outbreak of genetically related IMP-1 beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a general hospital in Japan. Int J Antimicrob Agents 2007;29: Galani I, Souli M, Koratzanis E ym. Emerging bacterial pathogens: Escherichia coli, Enterobacter aerogenes and Proteus mirabilis clinical isolates harbouring the same transferable plasmid coding for metallo-betalactamases VIM-1 in Greece. J Antimicr Chemother 2007; Adv Access Publ 25 Jan Kassis-Chikhani N, Decre D, Gautier V ym. First outbreak of multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae carrying blavim-1 and blashv-5 in a French university hospital. J Antimicrob Chemother 2006;57: Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 131

20 Gramnegatiiviset bakteerit keskuudessamme 17. Ikonomidis A, Tokatlidou D, Kristo I ym. Outbreak in distinct regions due to a single Klebsiella pneumoniae clone carrying a blavim-1 metallo-betalactamase gene. J Clin Microbiol 2005;43: Miriagou V, Tzelepi E, Daikos GL. Panresistance in VIM-1 producing Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 2005, Adv Access Publ 10 March Daikos GL, Karabinis A, Syriopoulou VP ym. VIM-1- producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: analysis of 28 cases. Int J Antimicrob Agents 2007;29: Ktari S, Arlet G, Mnif B ym. Emergence of multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae isolates producing VIM-4 metallo-betalactamase, CTX-M-15 extended-spectrum betalactamase, and CMY-4 AmpC betalactamase in a Tunisian university hospital. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Giakkoupi P, Tzouvelekis LS, Daikos GL ym. Discrepancies and interpretation problems in susceptibility testing of VIM-1 producing Klebsiella pneumoniae isolates. J Clin Microbiol 2005;43: Woodford N, Dallow JWT, Hill RlR ym. Ertapenem resistance among Klebsiella and Enterobacter submitted in the UK to a reference laboratory. Int J Antimicrob Agents 2007;29: Bratu S, Brooks S, Burney S ym. Detection and spread of Escherichia coli possessing the plasmid-borne carbapenemase KPC-2 in Brooklyn, New York. Clin Infect Dis 2007;44: Fluit AC, Schlitz FJ, Verhoef J, and SENTRY. Frequency of isolattion of pathogens from bloodstream, nosocomial pneumonia, skin and soft tissue, and urinary tract infections occurring in European patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20: Pfaller MA, Jones RN, Doern GV; Kugler K.Bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infection: frequencies of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial surveillance program, United States and Canada Antimicrob Agents Chemother 1998;42: Linden PK, Kusne S, Coley K ym. Use of parenteral colistin for the treatment of serious infection due to antimicrobial-resistant Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 2003;37: Maschmeyer G, Braveny I. Review of the incidence and prognosis of Pseudomonas aeruginosa infections in cancer patients in the 1990s. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19: Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? Clin Infect Dis 2002;34: Deplano A, Denis O, Poirel L ym. Molecular characterization of an epidemic clone of panantibiotic resistant Pseudomonas aeruginosa. J Clin Microbiol 2005;43: Jain R, Danzinger LH. Multidrug-resistant Acinetobacter infections: an emerging challenge to clinicians. Ann Pharmacother 2004;38: Rhomberg PR, Jones JN, Sader HS ym. Results from the meropenem yearly susceptibility test information collection (MYSTIC) programme: report of the 2001 data from 15 United States medical centres. Int J Antimicrob Agents 2003;23: Deshpande LM, Fritsche TR, Jones RN. Molecular epidemiology of selected multidrug-resistant bacteria: a global report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;49: Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C ym. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unit a European and North American surveillance study Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004;3: Paul M, Weinberger M, Siegman-Igra Y. Acinetobacter baumannii: emergence and spread in Israeli hospitals J Hosp Infect 2005;60: Vaara M. Kehitteillä olevat bakteerilääkkeet. Duodecim 2007;123: Vaara M. Uusien bakteerilääkkeiden kehittäminen. Duodecim 2007;123: Martti Vaara Professori, vastaava ylilääkäri Kliininen mikrobiologia HUSLAB/HYKS 132 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: