KÄSIHYGIENIAN HAVAINNOINNIN YHTEYS KÄSIHYGIENIAN TOTEUTUMISEEN, KÄSIHUUHTEEN KULUTUKSEEN JA HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN ESIINTYVYYTEEN

Transkriptio

1 KÄSIHYGIENIAN HAVAINNOINNIN YHTEYS KÄSIHYGIENIAN TOTEUTUMISEEN, KÄSIHUUHTEEN KULUTUKSEEN JA HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN ESIINTYVYYTEEN Heli Heikkinen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Joulukuu 2018

2 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KÄSIHYGIENIA POTILASHOIDOSSA Tiedonhaun toteutus Käsihygienian toteuttaminen Kansainväliset ja kansalliset linjaukset Käsihygieniamenetelmät Käsihygienian havainnointi Käsihygienian toteutuminen Käsihygienian toteutuminen eri ammattiryhmissä Toimintaympäristö ja käsihygienian toteutuminen Käsihygienia ja käsihuuhteen kulutus Käsihygienia ja hoitoon liittyvät infektiot Käsihygienian edistämisen yhteys hoitoon liittyviin infektioihin Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta Suomessa Yhteenveto teoreettisista lähtökohdista TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET TUTKIMUSMENETELMÄT Tutkimusasetelma ja -menetelmä Aineiston keruun toteutus Aineiston analyysi TULOKSET Aineiston kuvaus Käsihygienian toteutuminen Käsihygienian toteuttamiseen käytetty aika Käsihygienian toteutuminen käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa Käsikorujen käyttö Käsihuuhteen kulutus ja käsihygienian havainnointi Hoitoon liittyvät infektiot ja käsihygienian havainnointi POHDINTA Keskeiset tutkimustulokset Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Johtopäätökset ja suositukset Jatkotutkimusaiheet LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Tiedonhaun toteutus tietokantoihin. Liite 2. Tiedonhakuprosessin kuvaus. Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista. Liite 4. Aiemmissa tutkimuksissa käytetyt käsihygieniaa edistävät interventiot. Liite 5. Käsihygienian havainnointilomake (KhYHKÄ).

3 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Heikkinen, Heli Ohjaajat: Joulukuu 2018 TIIVISTELMÄ Käsihygienian havainnoinnin yhteys käsihygienian toteutumiseen, käsihuuhteen kulutukseen ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen Pro gradu -tutkielma, 60 sivua, 5 liitettä (16 sivua) Tutkijatohtori, TtT Marja Härkänen, apulaisprofessori Tarja Kvist, kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtT Tarja Tervo-Heikkinen Terveydenhuollon henkilökunnan toteuttama käsihygienia on hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan perusta, mutta käsihygienia toteutuu edelleen puutteellisesti. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, miten käsihygienia toteutuu yhden sairaalan somaattisilla osastoilla. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää millainen yhteys käsihygienian havainnoinnilla on ollut henkilökunnan käsihygienian toteutumiseen ja millainen yhteys käsihygienian toteutumisella on käsihuuhteen kulutukseen sekä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. Tutkimusaineistona toimivat yhden sairaalan somaattisten osastojen (N=30) rekisteriaineistot käsihygienian havainnoista (n=18001), käsihuuhdekulutuksesta sekä hoitoon liittyvistä infektioista vuosilta Aineisto analysoitiin SPSS 25.0 for Windows -ohjelman avulla. Tulokset esitettiin frekvensseinä ja suhteellisina osuuksina. Muuttujien välisiä yhteyksiä tarkasteltiin ristiintaulukoinnin, x 2 -testin, Mann-Whitneyn U-testin sekä hajontakuvion avulla. Tutkimusaikana käsihygienian toteuttamiseen käytetty aika vaihteli vuosittain. Tilanteet, joissa käsihygienia ei toteutunut lainkaan vähenivät hieman. Käsihygienian oikein toteutetut suoritukset, joissa käsien desinfektio kesti yli 20 sekuntia, lisääntyivät tilastollisesti merkitsevästi. Hoitajien käsihygienia jäi harvemmin toteutumatta kokonaan verrattuna lääkäreihin ja hoitajilla oli myös enemmän oikein toteutettuja käsihygieniasuorituksia. Käsihygienia toteutui parhaiten potilaskosketuksen ja eritteiden käsittelyn jälkeen. Käsihygienia jäi useimmin toteutumatta kokonaan ennen potilaskosketusta ja ennen aseptista toimenpidettä. Käsikoruja käyttävien osuus väheni tutkimusaikana. Käsihygienian toteutumisessa oli palveluyksikkökohtaisia eroja. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 18,3 l/1000 hoitopäivää kohti ja kulutus lisääntyi kaikissa palveluyksiköissä. Hoitoon liittyvien infektioiden määrä väheni tutkimusaikana, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Staphylococcus aureuksen aiheuttamien sepsisten esiintyvyys pysyi ennallaan. Käsihygienian toteutumisessa tapahtuneilla muutoksilla ei havaittu yhteyttä käsihuuhteen kulutukseen tai hoitoon liittyvien infektoiden esiintyvyyteen. Käsihygieniakäytäntöjen kehittäminen edellyttää käsihygienian havainnoinnista saatujen tulosten jatkuvaa arviointia ja tuloksiin reagointia. Tutkimuksessa saatua tietoa voidaan hyödyntää potilasturvallisuuden kehittämisessä sekä terveydenhuoltohenkilöstön käsihygieniaan liittyvässä koulutuksessa ja ohjeistuksessa. Jatkossa aihetta tulisi tutkia interventiotutkimuksella, jonka avulla saataisiin tietoa käsihygienian toteutumista tehokkaasti parantavista interventioista. Tutkimusta tulisi toteuttaa myös erikoissairaanhoidon ulkopuolella. Asiasanat: Käsihygienia, käsihygienian havainnointi, huuhdekulutus ja hoitoon liittyvä infektio.

4 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Preventive Nursing ABSTRACT Heikkinen, Heli Supervisors: December 2018 The association of hand hygiene observation with hand hygiene compliance, hand rub consumption and incidence of healthcare associated infections Master s Thesis, 60 pages, 5 appendices (16 pages) Postdoctoral Researcher, PhD Marja Härkänen, Associate Professor Tarja Kvist and Clinical Nurse Consultant, PhD Tarja Tervo-Heikkinen Hand hygiene of healthcare personnel is the basis for preventing healthcare associated infections, but hand hygiene compliance remains inadequate. The purpose of this study was to describe hand hygiene practices at the somatic wards of one hospital. A further intention was to determine the association between hand hygiene observations and hand hygiene compliance among staff, hand rub consumption, and the incidence of healthcare associated infections. The research data comprised one hospital s somatic wards (N=30) registers on hand hygiene observations (n=18,001), hand rub consumption, and healthcare associated infections in the period The data were analysed statistically using the SPSS 25.0 for Windows software. The results were presented as frequencies and proportions. The association between variables were examined using cross-tabulation, the x 2 test, the Mann-Whitney U-test, and a scatter graph. During the study period the time spent on hand hygiene varied from year to year. There was a slight reduction in indications where hand hygiene was not performed at all and statistically significant increase in correct hand hygiene actions, in which hand disinfection lasted for over 20 seconds. Nurses hand hygiene compliance was higher compared to physicians, and nurses also had a higher rate of correct hand hygiene actions. Hand hygiene was best accomplished after patient contact and after a risk of body fluid exposure. Hand hygiene compliance was lowest before patient contact and before aseptic procedure. The share of staff wearing rings or hand jewellery was reduced during the study period. There were differences between hospital units in hand hygiene compliance. Hand rub consumption increased by 18.3 litres per 1,000 patient-day and the increase occurred in all hospital units. The number of healthcare associated infections reduced during the study period, but the difference was not statistically significant. The incidence of Staphylococcus aureus bacteraemia remained unchanged. There were no association between hand hygiene observations and hand hygiene compliance, hand rub consumption or the incidence of healthcare associated infections. The hand hygiene improvement requires constant evaluation of hand hygiene compliance and reacting to the findings. The knowledge obtained in this study can be utilised in developing patient safety, and training health care staff on hand hygiene. In the future, the topic should be explored in an intervention study, which would produce information of effective interventions to improve hand hygiene compliance. There is also need for conducting research outside specialised medical care. Keywords: Hand hygiene, hand hygiene compliance, hand rub consumption and healthcare associated infection.

5 1 JOHDANTO Hoitoon liittyvät infektiot ovat yleisimpiä hoidon seurauksena syntyviä haittatapahtumia (WHO 2018) ja niiden torjunta on keskeinen osa potilasturvallisuutta (EU Council 2009, Finlex 2016). Terveydenhuoltolain 2010/1326 mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista sekä asianmukaisesti toteutettua (Finlex 2010) ja tartuntatautilaki 1227/2016 edellyttää terveydenhuollon toimintayksiköiltä suunnitelmallista hoitoon liittyvien infektioiden torjuntatyötä (Finlex 2016). Suomessa esiintyy vuosittain arviolta hoitoon liittyvää infektiota ja ne ovat myötävaikuttava tekijä henkilön kuolemaan. Yleisimpiä infektioita ovat leikkausalueen infektiot, virtsatieinfektiot, keuhkokuume sekä verenmyrkytys. (THL 2016.) Hoitoon liittyvät infektiot heikentävät hoidon laatua, pitkittävät hoidon kestoa ja lisäävät kustannuksia sekä inhimillistä kärsimystä. Väestön ikääntymisen myötä hoitoon liittyvien infektioiden määrän on arvioitu lisääntyvän. (Kanerva & Lyytikäinen 2013.) Käsihygienian on todettu olevan tärkein yksittäinen hoitoon liittyviä infektioita ehkäisevä tekijä ja terveydenhuollossa käsihygienialla tarkoitetaan alkoholipohjaisen käsihuuhteen käyttöä. Kansainvälisissä tutkimuksissa käsihygienian toteutumisessa on edelleen puutteita. (Erasmus ym. 2010, Gould ym. 2010, WHO 2018.) Sama ilmiö on havaittu myös kansallisesti. Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirissä tehdyn tutkimuksen mukaan käsihygienia toteutui suositusten mukaisesti noin 40 %:ssa tilanteista, joissa sitä olisi tullut toteuttaa (Rintala & Routamaa 2013). Käsihygieniaa edellyttäviä tilanteita on työvuoron aikana useita. Käsihygieniaa toteutetaan usein rutiininomaisesti ilman, että kiinnitetään huomiota siihen, toteutetaanko käsihygieniaa oikein tai oikeissa tilanteissa. Henkilökunta ei välttämättä sisäistä oikein toteutetun käsihygienian merkitystä potilaan hoidon lopputulokseen. (Erasmus ym ) Useissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että henkilökunnan käsihygienian toteutumista on mahdollista parantaa (Gould ym. 2010, Luangasanatip ym. 2015). Pysyvien tulosten saavuttaminen on kuitenkin osoittautunut haasteelliseksi, vaikka olisi käytetty useita toisiaan tukevia menetelmiä käsihygienian parantamiseksi (WHO 2009a, WHO 2009b). Tutkimusten mukaan käsihygieniaa on mahdollista tehostaa yksittäisillä ja yhdistetyillä interventioilla, mutta ilman säännöllistä muistutusta ja jatkuvia interventioita käsihygieniaan sitoutuminen kääntyy laskuun nopeasti intervention päättymisen jälkeen (Doronina ym. 2017). Vuonna 2005 Maailman Terveysjärjestö (World Health Organization, WHO) julkaisi ensimmäisen potilasturvallisuusaiheisen kampanjan Clean Care is Safer Care, jonka tarkoituksena

6 2 oli saada maailmanlaajuista näkyvyyttä hoitoon liittyvien infektioiden merkityksestä potilasturvallisuudelle. Vuonna 2009 WHO laajensi ohjelmaa laatimalla näyttöön perustuvan ohjeistuksen SAVE LIVES: Clean Your Hands. Ohjelma korostaa infektioiden leviämisen kannalta keskeisten käsihygieniaa edellyttävien tilanteiden tunnistamista. Tilanteita kuvataan termillä My 5 Moments for Hand Hygiene. Nämä viisi tilannetta ovat ennen potilaaseen koskemista, ennen aseptista toimenpidettä, eritteiden käsittelyn jälkeen, potilaan koskemisen jälkeen ja potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen. Ohjelman tavoitteena on parantaa terveydenhuollon henkilökunnan käsihygienian toteutumista pysyvästi, vähentää hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä ja tehostaa terveydenhuollon resurssien käyttöä. (WHO 2009a, WHO 2009b.) Henkilökunnan käsihygienian toteutumista voidaan arvioida kolmella menetelmällä: havainnoimalla käsihygienian toteutumista, seuraamalla käsihuuhdekulutusta tai tekemällä henkilökunnan tietoa ja asenteita kartoittavia kyselyitä. Havainnointia pidetään edelleen tärkeimpänä menetelmänä, sillä sen avulla voidaan arvioida käsien desinfektion toteutumista käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa, desinfektion riittävää kestoa ja tekniikkaa sekä käsikorujen ja suojakäsineiden käyttöä. (The Joint Comission 2009, WHO 2009a.) Kansallinen, yhdenmukainen käsihygienian toteutumisen arviointi mahdollistui vuonna 2014, kun Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) ja Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) laativat Käsihygienian yhtenäisten käytänteiden (KhYHKÄ) -toimintamallin. Toimintamalli on tarkoitettu käsihygienian kehittämisen tueksi. Se ohjaa systemaattiseen ja pysyvään käsihygienian toteutumisen seurantaan, arviointiin sekä arvioinnin avulla tehtäviin muutoksiin toiminnassa. Arviointitietoa kerätään WHO:n määrittelemistä käsihygieniaa edellyttävistä tilanteista. (Hotus 2014, Hotus 2015.) Tämän Pro gradu-tutkielman tarkoituksena oli kuvata ja selvittää valmiin rekisteriaineiston avulla, miten käsihygienia toteutuu yhden sairaalan somaattisilla osastoilla ja millainen yhteys vuonna 2014 aloitetulla KhYHKÄ-toimintamallin mukaisella käsihygienian havainnoinnilla on ollut henkilökunnan käsihygienian toteutumiseen. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, millainen yhteys käsihygienian toteutumisella on käsihuuhteen kulutukseen sekä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. Tutkielman aihe oli perusteltu, sillä näyttöön perustuvan hoidon kehittäminen sekä potilasturvallisuuden parantaminen ovat hoitotieteellisen tutkimuksen painopistealueita (Stevens & Ovretveit 2013) eikä aihetta ole Suomessa aiemmin tutkittu tästä näkökulmasta. Tässä tutkielmassa käsihygienialla tarkoitettiin alkoholipohjaisen käsihuuhteen käyttöä ja käsihygienian toteutumisella henkilökunnan käsihygieniaohjeiden noudattamista potilastyössä.

7 3 2 KÄSIHYGIENIA POTILASHOIDOSSA 2.1 Tiedonhaun toteutus Tutkielman teoreettinen tausta koostui käsihygieniaa käsittelevistä kansainvälisistä ja kansallisista suosituksista, linjauksista sekä kirjallisuudesta. Systemoidun tiedonhaun avulla etsittiin tutkimusartikkeleita, jotka käsittelivät käsihygienian toteutumista tai käsihygienian toteutumisen yhteyttä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen tai käsihuuhteen kulutukseen. Tiedonhaku toteutettiin kesäkuussa 2018 PubMed, Scopus, Cinahl, Medic ja Cochrane tietokantoihin (liite 1). Suomen- ja englanninkielisille tietokannoille laadittiin omat hakulausekkeet. Hakusanat johdettiin tutkimuskysymysten keskeisistä käsitteistä ja niiden määrittelyssä on hyödynnetty asiasanahakemistoa (MeSH). Tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit on kuvattu liitteessä 2. Sisäänottokriteerien mukaan artikkelin tuli käsitellä käsihygienian tehostamista terveydenhuollossa ja yhtenä menetelmänä tuli olla käsihygienian havainnointi. Tieteellisessä tutkimusartikkelissa tuli kuvata tapahtunut muutos erikoissairaanhoidon terveydenhuollon ammattihenkilöiden käsihygienian toteutumisessa. Ajantasaisen tiedon saamiseksi haku rajattiin vuosiin Valituista tietokannoista saatiin osumia yhteensä 365, joista kokotekstin perusteella valittiin 25 artikkelia. (Liite 2.) Valitut artikkelit käsittelivät käsihygienian havainnoinnin avulla saatua tietoa käsihygienian toteutumisesta terveydenhuollossa (liite 3). Osa tutkimuksista käsitteli lisäksi käsihygienian toteutumisen yhteyttä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen tai käsihuuhteen kulutuksen. Valittujen artikkelien tutkimukset on toteutettu Argentiinassa (1), Espanjassa (1), Hollannissa (3), Intiassa (3), Iranissa (1), Italiassa (1), Kanadassa (1), Kiinassa (1), Kolumbiassa (1), Kuwaitissa (1), Ruotsissa (1), Saudi-Arabiassa (1), Sveitsissä (2), Taiwanissa (1), Uudessa-Seelannissa (1), Vietnamissa (1) ja Yhdysvalloissa (4). Tutkimusten laadunarviointi toteutettiin käyttämällä Hoitotyön tutkimussäätiön (Hotus) suomentamia Joanna Briggs Instituutin (JBI) kriittisen arvioinnin tarkistuslistoja kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle sekä kokeelliselle tutkimukselle (Hotus 2013, JBI 2014). Kvasikokeellisille tutkimuksille käytettiin kokeellisen tutkimuksen tarkistuslistaa, mikäli tutkimuksessa oli käytetty vertailuryhmää. Tutkimusten laatupisteet on esitetty liitetaulukossa 3. Tutkija suoritti laadunarvioinnin yksin. Laadunarvioinnin perusteella ei hylätty yhtään tutkimusta.

8 4 2.2 Käsihygienian toteuttaminen Käsihygienialla tarkoitetaan kaikkia niitä toimenpiteitä, joilla pyritään vähentämään käsiin kertyneitä mikrobeja ja näin estämään niiden leviäminen. Terveydenhuollossa ensisijainen käsihygieniamenetelmä on käsien desinfektiohieronta alkoholipohjaisella käsihuuhteella. (WHO 2009a, CDC 2018a.) Kansainväliset ja kansalliset linjaukset Terveydenhuollon käsihygieniaa on pyritty edistämään jo 1850-luvulta, jolloin itävaltalainen lääkäri Ignaz Semmelweiss otti käyttöön synnytysvuodeosastolla käsien desinfioinnin klooriliuoksella. Intervention seurauksena lapsivuodekuolleisuus romahti ja pysyi alhaisena useiden vuosien ajan. (Boyce & Pittet 2002.) Krimin sodan aikana 1855 Florence Nightingale puolestaan kohensi sotasairaalan hygienian laatua mm. korostamalla käsienpesun merkitystä. Sairaalan kuolleisuus väheni muutamassa kuukaudessa 42,7 %:sta 2,2 %:iin. (Meurman 2016.) Käsihygienian toteutumista on pyritty jatkuvasti kehittämään monin keinoin, mutta pysyvien tulosten saaminen on osoittautunut vaikeaksi (The Joint Comission 2009, WHO 2009b). Käsihygienian systemaattisen kehittämisen tueksi WHO julkaisi vuonna 2009 kansainvälisen käsihygieniaohjelman. Ohjelma pyrkii huomioimaan organisaatioiden rakenteelliset valmiudet muutokseen, kuten käsihuuhteen saatavuuden lähellä potilaan hoitotilannetta, ennen interventioiden toteuttamista. Henkilökunnan tietotasoa ja osaamista kartoittavilla kyselyillä voidaan tunnistaa keskeiset koulutustarpeet. Lisäksi organisaation turvallisuuskulttuuria arvioidaan ja potilasturvallisuutta huomioivia johtamisrakenteita vahvistetaan. WHO:n strategia korostaa, että käsihygienian kehittämisen tulee olla jatkuva ja systemaattinen prosessi, joka etenee sykleittäin. Kehittämisen tueksi tarvitaan tietoa interventioiden vaikutuksista ja tiedon avulla tehdään tarvittaessa muutoksia kehittämissuunnitelmaan. (WHO 2009a, WHO 2009b.) Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) ja Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) laativat Käsihygienian yhtenäisten käytänteiden (KhYHKÄ) -toimintamallin vuonna Toimintamallin tavoitteena on kehittää käsihygieniaa systemaattisesti arviointitiedon avulla ja saada aikaan pysyviä muutoksia käsihygienian toteutumisessa. Arviointitietoa kerätään kuukausittain havainnoimalla potilashoidossa esiintyviä käsihygieniatilanteita. Havainnointi pohjautuu WHO:n määrittelemiin käsihygieniaa edellyttäviin tilanteisiin, jotka ovat ennen potilaskosketusta, potilaskosketuksen jälkeen, ennen aseptista toimenpidettä, suojakäsineiden käytön jälkeen, kun on

9 5 käsitelty eritteitä sekä potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen. Lisäksi havainnoidaan käsikorujen käyttöä. Ohjelman tavoitteena on vakiinnuttaa näyttöön perustuvaa toimintaa käytäntöön ja yhdenmukaistaa toimintatapoja havainnoinnista kerätyn tiedon avulla. Toimintatapojen muuttaminen edellyttää palautteen antoa yksikkö- ja organisaatiotasolla. (Hotus 2014, Hotus 2015.) KhYHKÄ-mallissa käsihygienian havainnointi toteutetaan yksikön henkilökunnan toimesta kerran kuukaudessa. Havainnoitavalle kerrotaan, että hänen käsihygieniansa toteutumista havainnoidaan. Arviointi tapahtuu havainnoimalla käsien desinfektion kestoa sekunteina käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa sekä havainnoimalla käsikorujen käyttöä. (Hotus 2014, Hotus 2015.) Käsihygienian havainnointitulokset ilmoitetaan suhteellisena osuutena. Havainnoidut käsihygieniatilanteet, joissa käsihygienia toteutui, jaetaan kaikilla havainnoiduilla tilanteilla, joissa käsihygieniaa olisi ohjeiden mukaan pitänyt toteuttaa. (WHO 2009a.) Käsihygieniamenetelmät Terveydenhuollossa ensisijainen käsihygieniamenetelmä on käsien desinfektio alkoholipohjaisella käsihuuhteella, sillä sen on todettu poistavan käsiin väliaikaisesti kertyneitä taudinaiheuttajia tehokkaasti ja nopeasti. Alkoholipohjaisten käsihuuhteiden on todettu olevan myös paremmin siedettyjä ja aiheuttavan vähemmän ihoreaktioita usein toistuvassa käytössä verrattuna käsien pesuun vedellä ja saippualla. (WHO 2009a, CDC 2018a.) Käsiä ohjataan pesemään vedellä ja saippualla vain, kun kädet ovat näkyvästi likaiset tai tuntuvat likaisilta sekä tarttuvaa suolistosairautta sairastaneen hoidon jälkeen. Vesi-saippuapesun jälkeen kädet desinfioidaan käsihuuhteella. (THL 2017a.) Hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan kannalta keskeiset tilanteet, joissa kädet tulee desinfioida, ovat ennen potilaskosketusta ja ennen aseptista toimenpidettä. Kädet tulee desinfioida myös potilaskosketuksen jälkeen, eritteiden ja veren käsittelyn jälkeen sekä potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen, jotta taudinaiheuttajat eivät siirry henkilökunnan käsien välityksellä potilaasta toiseen. (WHO 2009a.) Käsien tulee olla kuivat ennen käsihuuhteen hieromista, sillä käsihuuhteessa oleva alkoholi laimenee veden vaikutuksesta. Käsihuuhdetta tulee ottaa käden kokoon nähden riittävästi. Riittävänä annoksena pidetään 3 ml (2 3 painallusta) käsihuuhdetta. Riittävä määrä vaihtelee valmisteesta ja käden koosta riippuen, mutta määrän arvioimisessa voidaan hyödyntää käsihuuhteen hierontaan kuluvaa aikaa. Käsihuuhteen hieronta-

10 6 ajan tulee kestää sekuntia. (The Joint Comission 2009, WHO 2009b.) KhYHKÄ-mallissa desinfektioon käytetty aika kuvaa käsihygienian riittävän hyvää toteutumista ja tavoiteaikana mallissa on 30 sekuntia. Aika perustuu EN1500 standardiin, jolla arvioidaan desinfektioaineen tehoa mikrobeihin laboratorio-olosuhteissa. (Hotus 2014, Hotus 2015.) Saksassa toteutetussa tutkimuksessa todettiin hoitohenkilökunnalta kuluvan keskimäärin 60 minuuttia aikaa käsien desinfektioon päivävuoron aikana, mikäli käsien desinfektio toteutettaisiin ohjeen mukaisesti kaikissa käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa. Eniten aikaa käsien desinfektioon kului hoitohenkilökunnalta. (Stahmeyer ym ) Ajan käytön tehostamiseksi on tutkittu, onko käsihuuhteen hieromiseen käytettävää aikaa mahdollista turvallisesti lyhentää. Vastasyntyneiden teho-osastolla tehdyssä tutkimuksessa käsihuuhteen ohjeellista hieronta-aikaa laskettiin 15 sekuntiin. Vaikutus sormenpäissä oleviin taudinaiheuttajiin oli sama, kuin hierottaessa käsihuuhdetta 30 sekuntia. Lyhempi aika lisäsi käsihuuhteen käyttökertoja tilastollisesti merkitsevästi. (Kramer ym ) Toisaalta osa taudinaiheuttajista, etenkin suolistobakteerit, kestävät jo luonnostaan alkoholia paremmin ja siksi WHO:n suosituksia riittävästä käsihuuhteen määrästä ja hieronta-ajasta tulisi noudattaa (Pidot ym. 2018). Kynnenalusiholla ja sormusten alla on todettu olevan enemmän mikrobeja kuin muualla käsien iholla (WHO 2009a). Siksi käytännön potilastyössä ei saa käyttää käsikoruja (sormukset, rannekellot ja -korut) ja kynnet ohjataan pitämään lyhyinä ja lakattomina. Keinokynsien käyttö on kielletty. (THL 2017a, Walaszek ym ) Käsien ihon kunnosta tulee huolehtia hoitamalla käsissä olevat ihorikot ja ihottumat nopeasti ja ehkäistä iho-ongelmia käyttämällä käsivoiteita sekä suojaamalla käsien ihoa tilanteissa, joissa työssä tai vapaa-ajalla ihoon kohdistuu rasitusta. (WHO 2009a.) Myös kertakäyttöisten suojakäsineiden käyttö on osa käsihygieniaa. Kertakäyttökäsineitä ohjataan käyttämään, kun kosketetaan verta, eritteitä, limakalvoja, rikkoutunutta ihoa, taudinaiheuttajilla kontaminoituneita vierasesineitä tai ihoalueita. (Syrjälä & Ojanperä 2018, THL 2017a.) Näin vähennetään käsiin kertyvien mikrobien määrää ja parannetaan käsien desinfektion onnistumisen todennäköisyyttä. Käsineiden käyttö ei korvaa käsien desinfektiota, vaan kädet ohjataan desinfioimaan ennen ja jälkeen käsineiden käytön. Käytettyjen suojakäsineiden avulla mikrobeja siirretään hoitoympäristössä paikasta toiseen, sillä niitä ei voi desinfioida eikä samoja käsineitä voi käyttää usean potilaan hoidossa. Käsineiden käyttöön on liitetty myös käsien iho-ongelmia niiden hautovan ominaisuuden sekä käsineiden valmistuksessa käytettyjen kemikaalien vuoksi. (Syrjälä & Ojanperä 2018.)

11 7 2.3 Käsihygienian havainnointi Kirjallisuushaun perusteella tutkielman teoreettiseen taustaan valikoitui 25 tutkimusta, joissa tutkittiin käsihygienian toteutumisessa tapahtuneita muutoksia käsihygieniaintervention tai interventioiden jälkeen. Kaikissa tutkimuksissa käsihygienian havainnointia käytettiin todentamaan tapahtunutta muutosta. Osassa tutkimuksissa havainnointi oli myös yksi osa interventiota tai ainoa interventio. (Liite 4). Tutkimuksissa, joiden toteutus oli aloitettu ennen WHO:n käsihygieniaohjelman julkaisua, olivat interventiot yksikön tai organisaation itse kehittämiä, kirjallisuuteen pohjautuvia toimintamalleja (Chen ym. 2011, van den Hoogen ym. 2011, dimartino ym. 2011, Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Tromp ym. 2012, Kowitt ym. 2013). Kaksi tutkimusta kuvasi kansainvälisen hoitoon liittyvien infektioiden torjuntakonsortion (International Nosocomial Infection Control Consortium, INICC) teho-osastoille kehitetyn toimintaohjelman käyttöönottoa (Barahona-Guzmán ym. 2014, Chakravarthy ym. 2015). Vuoden 2009 jälkeen aloitetut tutkimukset oli kokonaan (Roberts ym. 2012, Allegrantzi ym. 2013, Mahfouz ym. 2014, Farhoudi ym. 2016, Lytsy ym. 2016, Stewardson ym. 2016, Shen ym. 2017) tai osittain (Monistrol ym. 2012, Lebovic ym. 2013, Salama ym. 2013, Song ym. 2013, Rodriguez ym. 2015, Thu ym. 2015, Arntz ym. 2016, Laskar ym. 2018) toteutettu WHO:n käsihygieniaohjelman mukaisesti. Ainoastaan yksi tutkimusartikkeli kuvasi käsihygienian havainnointia yksittäisenä interventiona (Sastry ym. 2017). Useimmiten tutkimuksissa käsihygieniaa oli pyritty kehittämään monilla toisiaan tukevilla menetelmillä, kuten parantamalla käsihuuhteen saattavuutta ja näkyvyyttä, antamalla palautetta käsihygienian toteutumisesta, sitouttamalla esimiehiä ja johtajia sekä lisäämällä koulutusta (liite 4). Interventioiden avulla käsihygienian toteutuminen parani merkittävästi, mutta pysyvien tulosten saavuttaminen oli haasteellista. Tutkimuksissa, joissa toteutettiin useita mittauksia interventioiden päättymisen jälkeen, havaittiin käsihygienian toteutumisen kääntyvän nopeasti laskuun nopeasti päätyttyä (dimartino ym. 2011, Monistrol ym. 2012, Tromp ym. 2012). Toisaalta tutkimukset, joissa interventioiden kuvattiin olevan jatkuvia ja pysyviä, todettiin käsihygienian toteutumisen pysyneen interventioiden jälkeisellä tasolla (Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Stewardson ym. 2016) tai jopa parantuneen seurannan aikana (Allegranzi ym. 2013, Kowitt ym. 2013). Tutkielman teoreettiseen taustaan valikoiduissa tutkimuksissa interventioiden vaikutusta on tutkittu havainnoimalla käsihygienian toteutumista WHO:n määrittämissä käsihygieniaa edellyt-

12 8 tävissä tilanteissa. Käsihygienian toteutumista näissä tilanteissa voidaan pitää osoituksena käsihygieniaan liittyvien interventioiden vaikutuksesta. Käsihygienian katsottiin toteutuneen, kun käsihuuhdetta otettiin. (WHO 2009a.) Ainoastaan neljässä tutkimuksessa oli arvioitu myös käsihygienian toteutumisen laatua, kuten otettiinko huuhdetta riittävästi ja hierrottiinko huuhde kuivaksi (van den Hoogen ym. 2011) tai noudatettiinko käsien desinfektiossa WHO:n ohjaamaa käsien desinfektion tekniikkaa (Lytsy ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018) Käsihygienian toteutuminen Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan tilastollisesti erittäin merkitsevästi kaikissa tarkastelluissa tutkimuksissa kahta tutkimusta lukuun ottamatta (Lebovic ym. 2013, Lytsy ym. 2016). Lebovicin ym. (2013) tutkimuksessa käsihygienia toteutui noin 45 %:ssa käsihygieniaa edellyttävistä tilanteista, eikä tuloksissa tapahtunut merkitsevää muutosta tutkimusaikana. Lytsy ym. (2016) totesivat neljässä eri maassa toteutetussa monikeskustutkimuksessa, että käsihygienian toteutuminen parani kaikkialla, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä vain eritteiden käsittelyn jälkeen yhdessä maassa. Käsihygienian toteutumisessa tapahtuneissa muutoksissa oli yksikön lähtötasolla suuri merkitys. Interventioiden avulla käsihygienian toteutuminen parani enemmän tilanteissa ja yksiköissä, joissa käsihygienia toteutui heikoimmin ennen interventiota (Aboumatar ym. 2012, Arntz ym. 2016, Farhoudi ym. 2016, van den Hoogen ym. 2011, dimartino ym. 2011). Yksikön tai organisaation lähtötilanne käsihygienian toteutumisessa vaihteli 14,3 %:sta 66,3 %:iin. Vaihtelua oli myös interventioiden jälkeen saavutetuissa käsihygieniatasoissa. Alhaisimmat tulokset sekä lähtötasossa että saavutetussa tasossa olivat päivystysyksikössä toteutetussa tutkimuksessa. Käsihygieniassa tapahtunut parannus (14,3 % 44,9 %) oli kuitenkin tilastollisesti erittäin merkitsevä, mikä johtui alhaisesta lähtötasosta käsihygienian toteutumisessa. (dimartino ym ) Korkein lähtötilanne (66,3 %) todettiin sisätautivuodeosastoille kohdistuneessa tutkimuksessa. Tutkimus käynnistyi vuonna 2015 ja yksiköissä oli jo aiemmin toteutettu käsihygienian edistämiseen tähtääviä toimenpiteitä. (Shen ym ) Paras lopputulos (95,6 %) saavutettiin neljä vuotta kestäneessä tutkimuksessa, jossa käytettiin useita jatkuvia interventioita koko sairaalassa. Terveydenhuollon työntekijät mm. palkittiin hyvästä suorituksesta ja käsihygienian laiminlyönnistä annettiin henkilökohtainen sanktio. (Chen ym ) Käsihygienian toteutumisessa tilanteittain oli eroja niin lähtötasossa kuin interventioiden jälkeen saavutetussa tasossa. Esimerkiksi käsihygienian toteutuminen ennen potilaskosketusta

13 9 vaihteli tutkimuksissa ennen interventiota välillä 3 53,8 %. Interventioiden jälkeen saavutetut tulokset vaihtelivat välillä 25 85,8 %. (Taulukko 1.) Käsihygienia parani tilastollisesti erittäin merkitsevästi kaikissa havainnoiduissa käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa (Roberts ym. 2012, Allegranzti ym. 2013, Mahfouz ym. 2014, Thu ym. 2015, Arnzt ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Käsihygieniatilanteissa, jotka toteutuivat hyvin jo ennen interventiota, ei saatu esille tilastollisesti merkitseviä eroja (Rodriguez ym. 2015, Shen ym. 2017). Käsihygienia toteutui paremmin eritteiden käsittelyn ja potilaskosketuksen jälkeen kuin ennen potilaskosketusta tai aseptista toimenpidettä (Roberts ym. 2012, Lebovic ym. 2013, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015, Arntz ym. 2016, Lytsy ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Tilanteet, joissa käsihygienia ei toteutunut lainkaan, vähenivät 46,6 %:sta 28,3 %:iin (Sastry ym. 2017). Taulukko 1. Käsihygienian toteutuminen (%) käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa aiempien tutkimusten perusteella ennen ja jälkeen intervention. Tutkimus Käsihygienian toteutuminen ennen interventiota Käsihygienian toteutuminen intervention jäl- (%) keen (%) Allegranzi 28,7 54,4 76,1 68,6 40,0 51,6 74,9 86,9 81,3 58,6 ym Arntz ym Farhoudi ym. 31,0 54,2 16,4 50,0 24,6 85,8 73, ,1 44, van Hoogen na na na na na na ym Mahfouz ym. 49,6 78,6 51,7 65,2 69,6 78,1 89,7 70,9 85,2 86, Monistrol ym. 22,7 69,7 44,1 77,0 46,7 55,0 85,9 78,4 89,2 74, Roberts ym Shen ym. 53,8 76,5 63,0 77,4 79,0 81,1 82,2 83,3 82,3 81, Thu ym ,0 29,2 31,8 56,7 12,3 53,6 67,9 53,0 78,4 34,8 1 = ennen potilaskosketusta, 2 = potilaskosketuksen jälkeen, 3= Ennen aseptista toimenpidettä, 4 = eritteiden käsittelyn jälkeen, 5 = potilaan hoitoympäristön koskettamisen jälkeen, na = ei tutkittu. Yksiköissä, joissa käsikorujen käyttö oli vähäistä jo ennen interventiota, ei tuloksissa tapahtunut muutosta intervention jälkeen (van den Hoogen ym. 2011, Tromp ym. 2012, Lytsy ym. 2016). Käsikorujen käyttö on ollut yleistä Latviassa, Liettuassa ja Venäjällä. Lyhyt käsihygieniainterventio ei vähentänyt käsikorujen käyttöä. (Lytsy ym ) Sen sijaan Hollannissa poliklinikoilla tehdyssä tutkimuksessa neljä kuukautta kestävän käsihygieniaintervention avulla onnistuttiin vähentämään käsikorujen käyttöä merkitsevästi (Tromp ym. 2012).

14 Käsihygienian toteutuminen eri ammattiryhmissä Useissa tutkimuksissa on todettu käsihygienian toteutuvan paremmin hoitohenkilökunnalla kuin lääkäreillä (dimartino ym. 2011, Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Allegranzi ym. 2013, Salama ym. 2013, Barahona-Guzmán ym. 2014, Mahfouz ym. 2014, Arntz ym. 2016, Stewardson ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Toisaalta muutamissa tutkimuksissa todettiin, että lääkäreiden käsihygienia toteutui paremmin kuin henkilökunnan (Tromp ym. 2012, Song ym. 2013, Chakravarthy ym. 2015, Farhoudi ym. 2016, Shen ym. 2017). Muutamissa tutkimuksissa käsihygienian toteutuminen parani molemmissa ammattiryhmissä tilastollisesti erittäin merkitsevästi, eikä ryhmien välillä todettu eroja (Chen ym. 2011, Roberts ym. 2012, Kowitt ym. 2013, Lebovic ym. 2013, Thu ym. 2015). Lääkäreiden käsihygienian toteutumisen lähtötaso ennen interventiota vaihteli välillä 7,7 74,5 %. Matalin lähtötaso oli päivystykseen kohdistuneessa tutkimuksessa (dimartino ym. 2011) ja korkein sisätautivuodeosastoihin kohdistuneessa tutkimuksessa (Shen ym. 2017). Interventioiden jälkeen saavutetut luvut vaihtelivat välillä 35,6 88,8 %. Tutkimus (Sastry ym. 2017), jossa lääkäreiden käsihygienia toteutui intervention jälkeen heikoiten, käytti ainoana interventiona käsihygienian havainnointia. Tässä tutkimuksessa todettiin, että käsihygienia parani havainnoinnin käyttöönoton jälkeen, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. (Sastry ym ) Korkein tulos intervention jälkeen kuvattiin tutkimuksessa, jossa käsihygieniaa oli aloitettu kehittämään systemaattisesti jo vuodesta 2003 ja seurantaa jatkettiin vuoden 2012 loppuun. Hyvään tuloksen vaikuttivat osaltaan monipuoliset interventiot, mutta myös havainnoinnin jälkeen annettu palaute havainnoinnin kohteena olevalle työntekijälle. (Kowitt ym ) Hoitohenkilökunnan kohdalla käsihygienian toteutumisen lähtötasossa ei todettu yhtä paljoa vaihtelua kuin lääkäreillä. Ennen interventiota henkilökunnan käsihygienian toteutumisen lähtötaso vaihteli välillä 12,4 69,4 %. Matalin lähtötaso käsihygienian toteutumisen osalta todettiin päivystysyksikössä (dimartino ym. 2011) ja korkein teho-osastoilla toteutetussa tutkimuksessa (Mahfouz ym. 2014). Interventioiden jälkeen käsihygienian toteutuminen hoitohenkilökunnan kohdalla vaihteli välillä 43,7 93 %. Alhaisin taso (49,8 %) todettiin päivystysyksikköä koskevassa tutkimuksessa (dimartino ym. 2011). Hoitohenkilökunnan kohdalla eniten käsihygienian toteutumista onnistuttiin parantamaan koko organisaation kattavan monivuotisen ja useista interventioista koostuvan ohjelman avulla, jossa huomioitiin myös johtaminen ja organisaatiokulttuuri (Kirkland ym. 2012).

15 Toimintaympäristö ja käsihygienian toteutuminen Koko sairaalan kattavissa interventioissa käsihygienian toteutuminen parani kaikilla erikoisaloilla tilastollisesti erittäin merkitsevästi (Chen ym. 2011, Aboumatar ym. 2012). Osa tutkimuksista raportoi kuitenkin yksikkökohtaisista eroista, vaikka käsihygienian toteutuminen oli kokonaisuudessaan parantunut erittäin merkitsevästi (Kirkland ym. 2012, Roberts ym. 2012, Kowitt 2013, Farhoudi ym. 2016). Allegranzin ym. (2013) tutkimuksessa käsihygienia parani kaikissa muissa yksiköissä, lukuun ottamatta päivystysosastoa. Toisaalta pelkästään päivystykseen kohdistuneissa tutkimuksissa käsihygienian todettiin parantuneen erittäin merkitsevästi, mitä osaltaan selitti yksikön käsihygienian toteutumisen matala lähtötilanne ennen interventiota (dimartino ym. 2011, Arntz ym. 2016). Lebovic ym. (2013) totesivat, että käsihygienian toteutuminen vaihteli yksiköittäin 31 % 65 % välillä. Tulokset säilyivät koko tutkimuksen ajan yksiköissä, joissa käsihygienia toteutui hyvin. Yksikön erikoisalalla tai toiminnan luonteella (vuodeosasto/poliklinikka) ei ollut yhteyttä käsihygienian toteutumiseen. Käsihygieniaa edellyttävien tilanteiden lukumäärä tuntia kohden ei myöskään ollut vaikuttanut käsihygienian toteutumiseen. (Lebovic ym ) Teho-osastoille kohdistuneissa tutkimuksissa käsihygienia parani enemmän aikuisten tehoosastolla kuin lasten tai vastasyntyneiden teho-osastolla (Barahona-Gutzmán ym. 2014). Sisätauti- ja sisätauti-kirurgisella teho-osastolla käsihygienia parani tilastollisesti erittäin merkitsevästi (Chakravarthy ym. 2015). Kirurgisen teho-osaston (Chakravarthty ym. 2015) ja sydän- ja neurologisen teho-osaston (Barahona-Guzmán ym. 2014) tulokset paranivat, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Interventioiden vaikutuksia on onnistuttu arvioimaan, kun halutulle muutokselle on asetettu ennalta tavoitetaso, johon pyritään (Kirkland ym. 2012, Roberts ym. 2012). Kirkland ym. (2012) asettivat tavoitteeksi, että käsihygienia toteutuu 90 %:ssa käsihygieniaa edellyttävistä tilanteista. Yli puolet yksiköistä pääsi asetettuun tavoitteeseen ja intervention myötä heikoimmin pärjäävän ja parhaiten suoriutuvan yksikön välinen ero kaventui 47 %. (Kirkland ym ) Roberts ym. (2012) toivat tutkimuksessaan esille käsihygienian toteutumisessa olevan suuria yksikkökohtaisia eroja ja vain yksi yksikkö onnistui saavuttamaan asetetun 80 %:n tavoitteen.

16 Käsihygienia ja käsihuuhteen kulutus Käsihygienian havainnointia pidetään ainoana keinona saada tietoa käsihygienian toteutumisesta hoitoon liittyvien infektioiden synnyn kannalta olennaisissa tilanteissa. Havainnointituloksia arvioitaessa tulee huomioida havainnointitilanteen vaikutus havainnoitavan toimintaan eli ns. Hawthorne-ilmiö. Siinä havainnoitava muuttaa toimintaansa, kun hän tietää, että hänen toimintaansa seurataan. (Son ym. 2011, Gould ym. 2017, Wu ym ) Hawthorne-ilmiön vaikutusta käsihygienian toteutumiseen havainnoinnin yhteydessä on tutkittu havainnoimalla käsihygienian toteutumista avoimesti ja siten, ettei havainnoitava ole ollut tietoinen havainnoinnista (yhteensä yli havainnointia). Käsihygienian todettiin toteutuvan paremmin tilanteissa, joissa havainnoitava oli tietoinen havainnoinnista (78 % vs. 55 %). Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutui 30 % paremmin, kun havainnoitavat olivat tietoisia havainnoinnista. Tieto havainnoinnista paransi myös lääkäreiden käsihygienian toteutumista, mutta vaikutus oli pienempi kuin hoitohenkilökunnalla (11 %). Avoin havainnointi paransi eniten poliklinikoiden ja vähiten teho-osastojen käsihygienian toteutumista. (Wu ym ) Hawthorne-ilmiön lisäksi havainnointiin liittyy muitakin huomioitavia seikkoja. Havainnointi on menetelmänä kallis ja sitoo resursseja (Son ym. 2011, Gould ym. 2017). Suoran havainnoinnin lisäksi käsihygienian toteutumista tulee arvioida myös seuraamalla käsihuuhdekulutusta (WHO 2009a). Hoitopäiviin suhteutettua käsihuuhteen kulutusta on käytetty suoran havainnoinnin rinnalla kuvaamaan käsihygieniassa tapahtuvia muutoksia (Gould ym. 2010, Gould ym. 2017). Pelkkää kulutusta seuraamalla ei saada tietoa käsihygienian toteutumisesta hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan kannalta oikeissa tilanteissa (The Joint Comission 2009, WHO 2009b). Huuhdekulutukseen voivat lisäksi vaikuttaa henkilökunnan käsihygienian toteutumisen lisäksi muutkin tekijät, kuten vialliset pakkaukset, roiskeet, väärinkäyttö tai varkaudet. Lisäksi huuhdekulutukseen sisältyy myös potilaiden ja vierailijoiden käyttämä käsihuuhde. (The Joint Comission 2009, Gould ym. 2010, Gould ym ) Muutamissa tutkimuksissa selvitettiin oliko käsihygienian toteutumisessa tapahtuneilla muutoksilla yhteyttä käsihuuhteen kulutukseen. Käsihuuhteen kulutuksen todettiin lisääntyvän, kun käsihygienian toteutuminen parani tilastollisesti erittäin merkitsevästi (Chen ym. 2011, Aboumatar 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Kowitt ym. 2013). Käsihygienian havainnointituloksilla ja käsihuuhdekulutuksella todettiin olevan merkitsevä positiivinen yhteys (Chen ym. 2011, Aboumatar ym. 2012). Lebovic ym. (2013) puolestaan eivät voineet osoit-

17 13 taa käsihygienian intervention aiheuttaneen merkitsevää parannusta käsihygienian toteutumisessa, mutta käsihygienian todettiin toteutuvan paremmin yksiköissä, joissa käsihuuhdetta kului määrällisesti enemmän (Lebovic ym. 2013). Stewardson ym. (2016) havaitsivat kvasikokeellisessa tutkimuksessa käsihygienian toteutumisen paranevan kaikissa kolmessa tutkimusryhmässä tilastollisesti erittäin merkitsevästi eikä interventioiden välillä todettu eroja. Käsihuuhdekulutus ei lisääntynyt intervention aikana, vaikka käsihygienian toteutuminen parani. Sen sijaan interventiovaiheen jälkeisenä seuranta-aikana käsihygienian toteutuminen jopa hieman heikkeni, mutta käsihuuhteen kulutus lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi kaikissa tutkimusryhmissä. (Stewardson ym ) 2.5 Käsihygienia ja hoitoon liittyvät infektiot Käsihygieniaa pidetään hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan kulmakivenä (WHO 2009a). Hoitoon liittyvä infektio on terveydenhuollon yksikössä annetun hoidon aikana tai sen seurauksena alkunsa saanut infektio eikä se ole ollut havaittavissa tai itämässä sisäänoton hetkellä. Infektio voi ilmetä joko hoidon aikana tai vasta kotiutumisen jälkeen. (WHO 2018.) Infektion syntyyn vaikuttavat monet tekijät, kuten tartunnan aiheuttava mikrobi, tartuntatie, potilaan sairaus ja siihen liittyvä hoito sekä potilaan vastustuskyky. Yleisimmin hoitoon liittyvä infektio saa alkunsa potilaan ihon, limakalvon tai suoliston mikrobeista, mutta sairaalaolosuhteissa tartunnan voivat saada aikaan myös toisten potilaiden, henkilökunnan tai hoitoympäristön mikrobit. (THL 2016.) Tartunta voi tapahtua kosketus-, pisara- tai ilmatartuntana suoraan tai epäsuorasti. Suorassa tartunnassa taudinaiheuttaja siirtyy henkilöltä toiselle kosketuksen, pisaroiden tai aerosolin välityksellä. Epäsuorassa tartunnassa mikrobi siirtyy henkilöstä toiseen hoitoympäristön kautta. Hoitoon liittyvien infektioiden tärkein ja yleisin leviämistapa sairaalassa on kosketustartunta ja tavallisimmin tartunta leviää suoraan henkilökunnan käsien välityksellä. (CDC 2017, Vuento & Rantakokko-Jalava 2018.) Kaikkia hoitoon liittyviä infektioita ei ole mahdollista ehkäistä, sillä osa niistä on hoitoon liittyviä väistämättömiä riskejä (Umscheid ym. 2011). Kehittyneet hoitomenetelmät edellyttävät kajoavia hoitoja ja vierasesineiden käyttöä. Ihon ja limakalvon läpäisevät toimenpiteet, verisuoni- ja virtsakatetrit sekä hengityskonehoito ohittavat elimistön omia puolustusjärjestelmiä. Lisäksi yhä monisairaampia ja iäkkäämpiä potilaita hoidetaan aktiivisesti. Heidän puolustuskykynsä on usein heikentynyt korkean iän tai vastustuskykyä alentavien lääkehoitojen seurauksena. (THL 2016.) Väestön ikääntymisen arvioidaankin lisäävän hoitoon liittyvien infektioiden

18 14 esiintyvyyttä (Kanerva & Lyytikäinen 2013). Arvioiden mukaan % kaikista hoitoon liittyvistä infektioista olisi mahdollista estää. Vierasesineisiin sekä toimenpiteisiin liittyvien infektioiden kohdalla luku olisi vielä tätäkin suurempi, mikäli potilaan hoidossa käytettäisiin näyttöön perustuvia infektioiden torjuntamenetelmiä ja näiden menetelmien yhdistelmiä. (Kanerva ym. 2008, Kanerva & Lyytikäinen 2013, CDC 2018b.) Hoitoon liittyvät infektiot aiheuttavat potilaalle ja hänen omaisilleen merkittävää kärsimystä ja ne myös lisäävät terveydenhuollon kustannuksia (WHO 2015). Kustannuksia syntyy pitkittyneistä hoitojaksoista tai uudelleen sisäänotosta, toimenpiteistä, mikrobilääkkeille vastustuskykyisistä taudinaiheuttajista sekä lisätutkimuksista (Thu ym. 2015). Euroopassa vuosittaiset kustannukset ovat noin seitsemän miljardia euroa. Infektiot hankaloittavat terveydenhuolto-organisaatioiden tehokasta toimintaa, sillä ne aiheuttavat Euroopan alueella arviolta 16 miljoonaa ylimääräistä hoitopäivää ja kuolemaa vuosittain. Luku olisi huomattavasti suurempi, mikäli siihen laskettaisiin myös kuolemantapaukset, joissa infektio on ollut myötävaikuttava tekijä. (WHO 2015.) EU:n alueella vuosina toteutetussa akuuttisairaaloiden infektioprevalenssitutkimuksessa 5,7 %:lla potilaista oli vähintään yksi hoitoon liittyvä infektio tutkimushetkellä (ECDC 2014). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vuonna 2016 toteuttaman infektioprevalenssitutkimuksen mukaan Suomessa hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli 8,8 % (Sarvikivi ym. 2018) Käsihygienian edistämisen yhteys hoitoon liittyviin infektioihin Käsihygienian tehostamisen yhteyttä hoitoon liittyviin infektioihin on tutkittu seuraamalla hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä ennen ja jälkeen käsihygieniaintervention. Käsihygienian toteutumista parantamalla on pystytty vähentämään hoitoon liittyviä infektioita (Chen ym. 2011, Kirkland ym. 2012, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015). Infektiot vähenivät koko sairaalaa kattavissa interventioissa useilla erikoisaloilla (Kirkland ym. 2012), erityisesti teho-osastoilla (Chen ym. 2011, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015), mutta onkologisten tai hematologisten infektioiden määrään käsihygienian paranemisella ei ollut vaikutusta (Chen ym. 2011). Parannus käsihygienian toteutumisessa on vähentänyt tilastollisesti merkitsevästi hoitoon liittyviä verenmyrkytyksiä (Chen ym. 2011, Kirkland ym. 2012, Roberts ym. 2012), keuhkokuumeita (Thu ym. 2015), iho- ja pehmytkudosinfektioita (Chen ym. 2011), virtsatieinfektioita (Chen ym. 2011, Thu ym. 2015) sekä leikkaushaavainfektioita (Thu ym. 2015). Muutamissa tutkimuksissa infektioiden määrä on käsihygieniaintervention myötä vähentynyt, mutta ero ei

19 15 ole ollut tilastollisesti merkitsevä verenmyrkytyksissä (Thu ym. 2015, Stewardson ym. 2016), hengitystieinfektioissa, virtsatieinfektioissa (Monistrol ym. 2012), leikkaushaavainfektioissa (Chen ym. 2011, Monistrol ym. 2012) tai suolistoinfektiossa (Salama ym. 2013). Osassa tutkimuksia ei käsihygieniassa tapahtuneilla parannuksilla ollut yhteyttä hengitystieinfektioiden (Chen ym. 2011), iho- ja pehmytkudosinfektioiden (Roberts ym. 2012), virtsatieinfektioiden (Salama ym. 2013), leikkaushaavainfektioiden (Kirkland ym. 2012) tai Clostridium difficilen aiheuttamien suolistoinfektioiden (Chen ym. 2011, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012) esiintyvyyteen. Yhdessä tutkimuksessa Clostridium difficile-infektioiden osuus jopa lisääntyi, sillä testimenetelmä vaihdettiin intervention jälkeen herkemmäksi (Stewardson ym. 2016). Käsihygieniaa tehostamalla on pystytty vähentämään myös verisuoniston vierasesineisiin liittyvien infektioiden (Chen ym. 2011, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015, Sastry ym. 2017), ventilaattorihoitoon liittyvien keuhkokuumeiden (Salama ym. 2013, Thu ym. 2015) sekä virtsakatetreihin liittyvien virtsatieinfektioiden (Chen ym. 2011, Thu ym. 2015) määrää. Lasten tehoosastolla toteutetussa interventiossa seurattiin verisuonikanyyleihin liittyviä infektioita. Infektiot vähenivät intervention jälkeen, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. (van den Hoogen ym ) Käsihygieniaintervention jälkeen on voitu osoittaa moniresistenttien Acinetobacter baumannii- (Chen ym. 2011, Salama ym. 2013), Klebsiella pneumoniae- (Salama ym. 2013) sekä sairaalahoitoa vaativiin MRSA-infektioiden (Salama ym. 2013) vähenevän. Vastasyntyneiden tehoosastolla käsihygienian tehostamisen arvioitiin estäneen 1,3 MRSA-infektiota kuukaudessa. MRSA-tartunnat vähenivät 48 %, kun käsihygienia toteutui yli 80 % sitä edellyttävissä tilanteissa. (Song ym ) Osa tutkimuksista totesi moniresistenttien mikrobien aiheuttamien infektioiden tai tartuntojen vähenevän, mutta ero ei aina ollut tilastollisesti merkitsevä (Monistrol ym. 2012, Roberts ym. 2012, Stewardson ym. 2016). Käsihygienian toteutumisella ei ollut yhteyttä ESBL-E.coli tartuntoihin (Stewardson ym. 2016) Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta Suomessa Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy edellyttää infektioiden seurantaa. Seurannan avulla saadaan selville, kuinka paljon infektioita esiintyy, mitkä ovat infektioiden yleisimmät aiheuttajat, niihin liittyvät riskitekijät sekä infektioiden seuraukset. Seurannan avulla on mahdollista arvioida hoitokäytäntöjen muutosten vaikutusta sekä torjuntatoimien tehoa. (THL 2016.) Suomessa

20 16 hoitoon liittyviä infektioita seurataan mm. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) koordinoiman valtakunnallisen sairaalainfektio-ohjelman (SIRO) avulla. Seurannassa THL:lle lähetetään kuukausittain ilmoitukset potilaista, joilla on kriteerit täyttävä infektio. (THL 2017b.) SIRO-seurannan lisäksi sairaalat keräävät tietoa hoitoon liittyvistä infektioista Sairaalan antibiootti- ja infektiorekisterin (SAI) avulla. SAI-rekisteriin syötetään tiedot potilaista, joille määrätään antibioottihoito tai joilla todetaan infektio. Infektiotietoon voidaan yhdistää tietoa muista järjestelmistä, kuten mikrobiologisista näytevastauksista sekä toimenpidetiedoista. SAI-rekisterin avulla on mahdollista seurata yksikkökohtaisesti hoitoon liittyvien infektioiden määrää, infektiotyyppejä sekä infektioiden aiheuttajia. (Neotide 2018.) Lisäksi useissa sairaaloissa toteutetaan hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimuksia, joissa selvitetään tiettynä ajankohtana sairaalassa esiintyvien infektioiden määrä, infektioiden aiheuttajat sekä mikrobilääkehoitojen osuus. THL on toteuttanut kansallisen prevalenssitutkimuksen kolme kertaa vuosina 2005, 2011 sekä 2016, joista kaksi viimeistä olivat osa Euroopan tautikeskuksen (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) toteuttamaa Euroopan laajuista hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimusta. (THL 2017b.) 2.6 Yhteenveto teoreettisista lähtökohdista Käsihygienia on tärkein yksittäinen hoitoon liittyviä infektioita ehkäisevä tekijä, mutta käsihygienia toteutuu potilastyössä puutteellisesti (Gould ym. 2010, WHO 2018). Käsihygieniaa on mahdollista parantaa erilaisilla interventioilla, mutta pysyvien tulosten saavuttamiseksi käsihygienian kehittämisen tulee olla systemaattista ja jatkuvaa (WHO 2009a, WHO 2009b Gould ym. 2010, dimartino ym. 2011, Monistrol ym. 2012, Tromp ym. 2012). Henkilökunnan käsihygienian toteutumista voidaan arvioida havainnoimalla käsihygienian toteutumista sekä seuraamalla käsihuuhdekulutusta (The Joint Comission 2009, WHO 2009b). Teoreettisten lähtökohtien pohjalta laadittu käsihygienian kehittämisen prosessi on esitetty kuviossa 1. Kehämäisyys korostaa kehittämistyön jatkuvuutta. Käsihygienian on todettu toteutuvan paremmin eritteiden käsittelyn ja potilaskosketuksen jälkeen kuin ennen potilaskosketusta tai aseptista toimenpidettä (Roberts ym. 2012, Lebovic ym. 2013, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015, Arntz ym. 2016, Lytsy ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Käsihygienian toteutumisessa on havaittu yksikkökohtaisista eroja (Kirkland ym. 2012, Roberts ym. 2012, Kowitt 2013, Farhoudi ym. 2016) ja käsihygienian on todettu toteutuvan paremmin hoitohenkilökunnalla kuin lääkäreillä (dimartino ym. 2011, Aboumatar

21 17 ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Allegranzi ym. 2013, Salama ym. 2013, Barahona-Guzmán ym. 2014, Mahfouz ym. 2014, Arntz ym. 2016, Stewardson ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Käsihygienian toteutumisen paraneminen on lisännyt käsihuuhteen kulutusta (Chen ym. 2011, Aboumatar 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Kowitt ym. 2013) ja vähentänyt hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä (Chen ym. 2011, Kirkland ym. 2012, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015). Kuvio 1. Käsihygienian kehittämisen prosessi teoreettisten lähtökotien perusteella.

22 18 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, miten käsihygienia toteutuu yhden sairaalan somaattisilla osastoilla ja selvittää millainen yhteys KhYHKÄ-toimintamallin mukaisella käsihygienian havainnoinnilla on käsihygienian toteutumiseen. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, millainen yhteys käsihygienian toteutumisella on käsihuuhteen kulutukseen sekä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa käsihygienian toteutumisesta yhden sairaalan somaattisilla osastoilla. Tietoa voidaan hyödyntää potilasturvallisuuden kehittämisessä sekä terveydenhuollon henkilökunnan käsihygieniaan liittyvässä ohjeistuksessa ja koulutuksessa. Tutkimuksessa haettiin vastausta seuraaviin kysymyksiin: 1. Miten käsihygienia toteutuu somaattisilla osastoilla? 2. Millainen yhteys käsihygienian toteutumisella on käsihuuhteen kulutukseen somaattisilla osastoilla? 3. Millainen yhteys käsihygienian toteutumisella on hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen somaattisilla osastoilla?

23 19 4 TUTKIMUSMENETELMÄT 4.1 Tutkimusasetelma ja -menetelmä Tämän tutkimuksen tutkimusasetelma oli retrospektiivinen pitkittäistutkimus. Retrospektiivisessä tutkimuksessa aineisto kerätään takautuvasti ja pitkittäistutkimuksessa samoista tutkimusyksiköistä kootaan tietoa pitkältä aikaväliltä (Metsämuuronen 2009). Tutkimusmenetelmä oli kvantitatiivinen rekisteritutkimus. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa etsitään tietoa objektiivisesti ja systemaattisesti (Grove ym. 2013). Rekisteritutkimuksessa tutkimusaineistona käytetään rekisteritietoja (Räisänen & Gissler 2012). Tutkimusaineisto kerättiin yhden sairaalan valmiista rekistereistä, jotka käsittelivät käsihygienian havaintoja, käsihuuhdekulutusta sekä hoitoon liittyviä infektioita. Tutkimus- eli havaintoyksikköinä tässä tutkimuksessa toimivat yhden sairaalan somaattiset osastot, joissa toteutettiin käsihygienian havainnointia sekä hoitoon liittyvien infektioiden seurantaa. Muuttujia olivat osastokohtaiset käsihygieniahavainnot, hoitoon liittyvät infektiot sekä käsihuuhdekulutus. Aineisto kerättiin takautuvasti 4 5 vuoden ajalta osastokohtaisesti. Pitkältä aikaväliltä tapahtuva tiedonkerääminen samoista tutkimusyksiköistä mahdollisti muutosten ja yhteyksien havainnoinnin (Metsämuuronen 2009). Tässä tutkimuksessa perusjoukon muodostivat tutkimuskohteena olevan sairaalan somaattiset osastot, joissa toteutettiin käsihygienian havainnointia ja hoitoon liittyvien infektioiden seurantaa. Kaikki perusjoukkoon kuuluvat yksiköt (N=30) otettiin mukaan tutkimukseen. Tutkimuksessa käytettiin kokonaisotantaa, sillä tiedot kerättiin kaikista perusjoukon yksiköistä (Grove ym. 2013, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015, Karjalainen 2015). Tässä tutkimuksessa kuvattiin ja selvitettiin käsihygienian havainnoinnin yhteyttä käsihygienian toteutumiseen, käsihuuhdekulutukseen ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. 4.2 Aineiston keruun toteutus Tutkimusaineisto koostui sairaalan somaattisten osastojen käsihygienian havaintojen tuloksista, käsihuuhteen tilausmääristä ja hoitoon liittyvien infektioiden ilmoituksista. Rekisteriaineisto oli kerätty sairaalan infektioiden torjuntakäytäntöjen kehittämistä ja seuraamista varten. Taustatietoina kerättiin osastojen hoitopäivätiedot sekä tieto palveluyksiköstä. Rekisteritiedoista on mahdollista saada tietoja erilaisina tunnuslukuina, joiden avulla voidaan mm. tutkia hoitokäytäntöjen vaikuttavuutta (Räisänen & Gissler 2012). Rekisterien pääkäyttäjänä toimi sairaalan

24 20 infektioyksikkö ja aineiston keruun toteutti sairaalan hygieniahoitaja tutkijan laatiman tutkimussuunnitelman mukaisesti. Hygieniahoitaja keräsi aineiston salasanalla suojatulle muistitikulle, josta tutkija siirsi aineiston manuaalisesti Itä-Suomen yliopiston pilvipalveluun muokkausta varten. KhYHKÄ-mallin mukainen käsihygienian havainnointi oli aloitettu sairaalassa asteittain vuodesta Käsihygienian havainnointi tapahtui pääsääntöisesti yksikön hygieniayhdyshenkilön toimesta. Kuukausittain havaintoja suositeltiin kertyvän kaikista viidestä käsihygieniaa edellyttävästä tilanteesta ja käsikorujen käytöstä. Yhden havainnointikerran aikana havainnoitiin usean työntekijän käsihygienian toteutumista. Havainnointi toteutettiin Hoitotyön tutkimussäätiön laatiman havainnointilomakkeen avulla (Hotus 2014, Hotus 2015). Havainnointilomakkeelle kirjattiin tieto käsihygieniaa edellyttävästä tilanteesta ja siihen käytetystä ajasta sekunteina, käsihygieniaa toteuttavasta ammattiryhmästä sekä käsikorujen (sormus, kello, pitkät kynnet tai kynsilakka) käytöstä. (Liite 5.) Käsihygienian havaintoja oli vuosilta Jokaisen yksikön tiedot oli koottu vuosittain osastokohtaiseen Excel-taulukkoon tilanteittain, yksiköittäin ja ammattiryhmittäin. Käsihuuhteen kulutuksesta ja hoitoon liittyvistä infektioista tiedot kerättiin vuosilta Vuoden 2013 luvut toimivat vertailuaineistona. Käsihuuhdekulutus laskettiin yksiköiden tilaamien käsihuuhteiden määrän avulla. Tiedot käsihuuhdekulutuksesta oli kerätty yhteen Exceltaulukkoon. Vuoden aikana tilattu huuhdemäärä laskettiin yhteen ja lukua verrattiin yksikön hoitopäiviin. Huuhdekulutus ilmoitettiin litroina tuhatta hoitopäivää kohti. Muutamien yksiköiden kohdalla käsihuuhteet oli tilattu yhdessä toisen, eri palveluyksikköön kuuluvan yksikön kanssa. Näiden yksiköiden yhteinen käsihuuhdemäärä jaettiin yksiköihin hoitopäivien perusteella. Sairaalan hoitoon liittyvistä infektioista kerättiin tietoa kaikilla somaattisilla osastoilla Sairaalan Antibiootti- ja Infektiorekisterin (SAI) avulla. Hoitoon liittyvät infektiot jaoteltiin rekisterissä infektiotyypin perusteella kahdeksaan pääluokkaan (toimenpiteisiin liittyvät infektiot, virtsatieinfektiot, sepsis, keuhkokuume, suolistoinfektio, kanyyli-infektio, ihoinfektio tai muu infektio). Sairaalan hygieniahoitaja oli koonnut tiedot hoitoon liittyvistä infektioista yksikkökohtaisiin Excel-taulukoihin. Yksiköiden infektiolukujen vertailussa käytettiin tunnuslukuina hoitoon liittyvien veriviljelypositiivisten Staphylococcus aureus sepsisten ja kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä. Vertailtavuuden vuoksi luvut ilmoitettiin suhteessa yksi-

25 21 kön hoitopäiviin (infektioiden määrä vuodessa/1000 hoitopäivää). Tutkimusaineistona oli tarkoitus käyttää myös sairaalan infektioprevalenssitietoja sekä THL:n SIRO-rekisteritietoja, mutta tästä luovuttiin sillä infektioprevalenssitiedot oli kerätty yksiköittäin vain yhtenä vuonna ja organisaatio ei osallistunut THL:n SIRO-seurantaan kaikkina tutkimusvuosina. Osastojen hoitopäivätiedot saatiin Excel-taulukkona sairaalan taloushallinnosta. Tutkimuksen tiedonkeruun aikana osastoja oli lakkautettu ja yhdistetty. Tiedot kerättiin myös tuona aikana lakkautetuista ja yhdistetyistä osastoista. Analyysin alkuvaiheessa yhdistettyjen ja lakkautettujen osastojen tiedot yhdistettiin vuonna 2017 toiminnassa oleviin osastoihin. Tutkimusyksiköitä muodostui näin 21. Tulokset esitettiin palveluyksiköittäin (kahdeksan palveluyksikköä) vuoden 2017 organisaatiorakenteen mukaisesti, sillä osa yksiköistä ei ollut tehnyt käsihygienian havainnointia vuosittain tai havaintojen lukumäärä oli pieni. Tietojen esittäminen palveluyksiköittäin esti myös yksittäisten yksiköiden tunnistamisen. Yksi yksikkö jouduttiin sulkemaan analyysin ulkopuolelle, sillä käsihygienian havaintoja oli vain yhdeltä vuodelta, jolloin tapahtuneita muutoksia ei ollut mahdollista selvittää. Yksikkö oli palveluyksikkönsä ainoa käsihygienian havainnointia ja hoitoon liittyvien infektioiden seurantaa toteuttava yksikkö, joten tietojen yhdistäminen palveluyksikkötasolla ei ollut mahdollista. Näin lopulliseen analyysin otettiin mukaan 20 osastoa. Usein rekisteriaineisto ei ole valmis aineisto sellaisenaan, vaan se on muokattava tutkimusaineistoksi ja aineisto on luokiteltava uudestaan (Räisänen & Gissler 2012). 4.3 Aineiston analyysi Tutkija kokosi käsihygienian havaintoja, käsihuuhdemääriä, hoitoon liittyviä infektioita sekä hoitopäiviä koskevat tiedot erilliseen Excel-tiedostoon, jonka avulla aineisto siirrettiin analysoitavaksi IBM SPSS Statistics 25 for Windows-ohjelmaan. Tiedot esitettiin osastoittain ja muuttujia olivat vuosi, palveluyksikkö, käsihygienian havainnointitilanne, ammattiryhmä, käsihygienian toteuttamiseen käytetty aika tai käsikorujen käyttö, käsihuuhdemäärä litroina, hoitoon liittyvien Staphylococcus aureuksen aiheuttamien sepsisten sekä kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden määrä. Käsihygienian havainnoista jätettiin pois opiskelijoita ja muita ammattiryhmiä koskevat havainnot, sillä havainnot olivat yksittäisiä. Suurin osa yksiköistä oli havainnoinut ainoastaan lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutumista. Yksittäi-

26 22 sistä havainnoista puuttui tietoja (aika tai ammattiryhmä). Nämä puuttuvia tietoja sisältävät havainnot poistettiin aineistoja yhdistettäessä. Aineisto tarkistetiin mahdollisten poikkeavien tai puuttuvien havaintojen osalta, kun aineisto oli siirretty SPSS-ohjelmaan. Käsihygieniaan käytetystä ajasta laskettiin tilastolliset tunnusluvut. Ristiintaulukointia ja x 2 - riippumattomuustestiä varten käsihuuhteen hierontaan käytetty aika luokiteltiin uudelleen kolmeen luokkaan: 0s (käsihygienia ei toteutunut lainkaan), 1 19s (kohtalainen tulos) ja yli 20s (hyvä tulos). Myös käsikorujen käyttö luokiteltiin uudelleen kahteen luokkaan ( Ei = ei käsikoruja tai pitkiä kynsiä, kynsilakkaa ja Kyllä = työntekijällä käsikoru, pitkät kynnet tai kynsilakkaa). Uudelleen luokitusten jälkeen aineistosta laskettiin frekvenssit ja suhteelliset osuudet. Tämä mahdollisti yleiskuvan muodostamisen havaintoaineistosta. (Metsämuuronen 2009, Grove ym. 2013, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015.) Käsihygienian havaintoja oli vuosilta Eri vuosien havaintoja lukumääriä vertailtiin toisiinsa ristiintaulukoinnin avulla ja selvitettiin, oliko henkilökunnan käsihygienian toteutumisessa tapahtunut muutoksia ja oliko ammattiryhmällä tai palveluyksiköllä yhteys käsihygienian toteutumiseen tai käsikorujen käyttöön. Yhteyden tilastollista merkitsevyyttä tutkittiin x 2 -riippumattomuustestin avulla. Mikäli muuttujien odotettujen frekvenssien osuus oli pieni, käytettiin Fisherin Exact-testiä. Tilastollisesti merkitsevänä tuloksena pidettiin arvoa p < 0,05. (Metsämuuronen 2009, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015.) Käsihygieniaan käytetyn ajan sekä käsihuuhteen kulutuksen lisääntymistä sekä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä vuodesta 2013 vuoteen 2017 tutkittiin parametrittomalla kahden riippumattoman otoksen testillä (Mann-Whitneyn U-testi). Mann-Whitneyn U-testissä käytettiin muuttujana luokittelematonta käsihygienian toteuttamiseen käytettyä aikaa. Mann-Whitneyn U-testiä käytettiin, koska aineisto oli pieni eikä oletus normaalijakautuneisuudesta toteutunut. Tilastollisesti merkitsevänä tuloksena pidettiin arvoa p < 0,05. (Metsämuuronen 2009, Karjalainen 2015.) Käsihygienian toteutumisen yhteyttä käsihuuhteen kulutukseen sekä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen tarkasteltiin hajontakuviolla. Pisteparven muodon ja säännönmukaisuuden perusteella tehtiin päätelmiä muuttujien välisestä yhteydestä (Metsämuuronen 2009, Karjalainen 2015).

27 23 5 TULOKSET 5.1 Aineiston kuvaus Tutkimusaineisto koostui 20 somaattisesta osastosta, joissa toteutettiin käsihygienian havainnointia ja hoitoon liittyvien infektioiden seurantaa. Osastot yhdistettiin vuoden 2017 organisaatiorakenteen mukaisiin palveluyksiköihin (8 palveluyksikköä). Käsihygienian havainnoista (n=18 001) valtaosa kohdistui hoitohenkilökuntaan (83,5 %). Ammattiryhmien välinen suhteellinen osuus havainnoista vaihteli vuosittain. Havaintojen määrä lisääntyi asteittain vuodesta 2014 (n=2666) vuoteen 2016 (n=5541), mutta väheni vuonna 2017 (n=4774). Palveluyksiköittäin eniten havaintoja (n=3108) oli neurokeskuksessa, vähiten (n=738) lasten ja nuorten klinikassa. Havaintojen määrä vaihteli vuosittain palveluyksiköittäin ja ainoastaan neurokeskuksessa havaintojen määrä lisääntyi vuosittain. Muissa yksiköissä havaintojen määrä väheni etenkin vuonna (Taulukko 2.) Taulukko 2. Käsihygienian havaintojen lukumäärien ja suhteellisten osuuksien jakautuminen (%) vuosittain, ammattiryhmittäin ja palveluyksiköittäin. Ammattiryhmittäin Yhteensä Lääkäri 530 (19,9 %) 874 (17,4 %) 842 (15,2 %) 728 (15,2 %) 2974 (16,5%) Hoitaja 2136 (80,1 %) 4146 (82,6 %) 4699 (84,8 %) 4046 (84,8%) (83,5 %) Palveluyksiköittäin Kirurgia 286 (10,7 %) 789 (15,7 %) 667 (12,1 %) 645 (13,5 %) 2387 (13,3 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 429 (16,1 %) 877 (17,5 %) 894 (16,1 %) 840 (17,6 %) 3040 (16,9%) Lasten ja nuorten klinikka 109 (4,1 %) 235 (4,7 %) 211 (3,8 %) 183 (3,8 %) 738 (4,1 %) Medisiininen keskus 552 (20,7 %) 753 (15,0 %) 991 (17,9 %) 532 (11,2 %) 2828 (15,7 %) Neurokeskus 429 (16,1 %) 669 (13,3 %) 895 (16,2 %) 1115 (23,4 %) 3108 (17,3 %) Sydänkeskus 110 (4,1 %) 580 (11,6 %) 527 (9,5 %) 464 (9,7 %) 1681 (9,3 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 177 (6,6 %) 272 (5,4 %) 479 (8,6 %) 445 (9,3 %) 1373 (7,6 %) Päivystys- ja tehohoito 574 (21,6 %) 844 (16,8 %) 877 (15,8 %) 550 (11,5 %) 2845 (15,8 %) Havaintoja yhteensä 2666 (14,8 %) 5020 (27,9 %) 5541 (30,8 %) 4774 (26,5 %) (100 %) Hoitoon liittyvien infektioiden määrä väheni vuodesta 2013 (n=995) vuoteen 2017 (n=853), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0,583). Staphylococcus aureuksen (S.aureus) aiheuttamien sepsisten määrä vaihteli vuosittain. Eniten S.aureus sepsiksiä oli vuonna 2017

28 24 (n=23) ja vähiten vuonna 2014 (n=9). Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 6939 litrasta 8707 litraan vuodesta 2013 vuoteen Hoitopäiviä oli lähes vähemmän vuonna 2017 verrattuna vuoteen Hoitopäivät vähenivät lähes kaikilla palveluyksiköillä, ainoastaan medisiinisen keskuksen ja päivystys- ja tehohoidon palveluyksikön hoitopäivien määrä oli suurempi vuonna 2017 kuin vuonna (Taulukko 3.) Taulukko 3. Hoitoon liittyvien infektioiden ja käsihuuhteen kulutus vuosittain (kaikki palveluyksiköt) ja hoitopäivien määrä vuosittain palveluyksiköittäin. Hoitoon liittyvät infektiot (kaikki tutkimusyksiköt) Kaikki infektioluokat S.aureus sepsis Käsihuuhdekulutus litroina Hoitopäivät Kirurgia Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Lasten ja nuorten klinikka Medisiininen keskus Neurokeskus Sydänkeskus Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset Päivystys- ja tehohoito Yhteensä Käsihygienian toteutuminen Käsihygienian toteuttamiseen käytetty aika Käsihygieniaan käytetyn ajan keskiarvossa ei tapahtunut suuria muutoksia tutkimusaikana Käsihygieniaan käytetyn ajan keskiarvo oli vuonna ,8 sekuntia ja vuonna ,2 sekuntia. Käsihygieniaan käytetty aika lisääntyi 0,4 sekuntia (p=0,034). Havaintojen välinen vaihtelu oli suuri. (Taulukko 4.)

29 25 Taulukko 4. Käsihygieniaan käytetyn ajan (s) keskiarvo ja keskihajonta vuosina Vuosi Keskiarvo Keskihajonta 2014 (n=2169) 18,8 s 13, (n=4052) 20,7 s 13, (n=4496) 18,1 s 11, (n=3847) 19,2 s 11,4 Yhteensä 19,2 s 12,2 Käsihygienian toteutuminen vaihteli vuosittain. Vuodesta 2014 vuoteen 2017 tilanteet, joissa käsihygienia ei toteutunut lainkaan (käytetty aika 0s) vähenivät 17,5 %:sta 16,2 %:iin. Oikein toteutettujen suoritusten (käytetty aika yli 20s) osuus lisääntyi 49,2 %:sta 57 %:iin (x 2 (2) = 36,96, p<0,001). Jokaisena vuonna käsihuuhdetta oli otettu yli 80 %:ssa havainnoiduista tilanteista. (Kuvio 2.) 100% 90% 80% 70% 49,2 % 58,1 % 53,1 % 57,0 % 60% 50% 40% 30% 33,3 % 26,2 % 28,8 % 26,8 % 20% 10% 0% 17,5 % 15,7 % 18,1 % 16,2 % 2014 (n=2169) 2015 (n=4052) 2016 (n=4496) 2017 (n=3847) 0s (ei lainkaan) 1-19s (kohtalainen) yli 20s (hyvä) Kuvio 2. Käsihygienian toteuttaminen vuosina (%). Käsihygieniaan käytetyn ajan keskiarvo ammattiryhmittäin pysyi lähes ennallaan tutkimusaikana. Vuodesta 2014 vuoteen 2017 lääkäreiden käsihygieniaan käyttämä aika lisääntyi (p=0,269) ja hoitohenkilökunnan väheni (p=0,716), mutta erot olivat pieniä. (Taulukko 5.) Taulukko 5. Käsihygieniaan käytetyn ajan (s) keskiarvo (keskihajonta) ammattiryhmittäin Lääkäri 11,7 (14,5) 13,3 (14,5) 10,5 (11,5) 12,19 (12,3) Hoitaja 20,4 (12,8) 22,0 (12,4) 19,1 (10,9) 20,2 (10,8)

30 26 Käsihygienian toteutumisessa oli eroa ammattiryhmien välillä (x 2 (2) = 1183,6, p<0,001). Lääkäreiden käsihygienia jäi useammin toteutumatta kokonaan kuin hoitohenkilökunnalla. Hoitajilla oli myös enemmän oikein toteutettuja suorituksia (käytetty aika yli 20s). Oikein toteutettujen suoritusten määrä lisääntyi molemmilla ammattiryhmillä tutkimusaikana. (Kuvio 3.) 100% 90% 80% 28% 35% 27% 34% 70% 54% 62% 57% 60% 60% 50% 29% 22% 29% 26% 40% 30% 20% 43% 34% 43% 27% 44% 29% 40% 27% 10% 0% lääkäri (n=405) 12% hoitaja (n=1764) lääkäri (n=621) 11% hoitaja (n=3430) lääkäri (n=562) 14% hoitaja (n=3934) lääkäri (n=488) 13% hoitaja (n=3359) s (ei lainkaan) 1-19s (kohtalainen) yli 20s (hyvä) Kuvio 3. Käsihygienian toteutuminen ammattiryhmittäin vuosina (%). Käsihygieniaan käytetty keskimääräinen aika vaihteli palveluyksiköittäin vuodesta 2014 vuoteen Käsihygieniaan käytetyn ajan keskiarvo kasvoi kaikissa muissa palveluyksiköissä, lukuun ottamatta päivystys- ja tehohoidon palveluyksikköä, jossa käsihygieniaan käytetyn ajan keskiarvo laski vuodesta 2014 vuoteen 2017 erittäin merkitsevästi. (Taulukko 6.) Taulukko 6. Käsihygieniaan käytetyn ajan (s) keskiarvo (keskihajonta) palveluyksiköittäin 2014 ja p-arvo Kirurgia 15,8 (14,0) 22,0 (10,4) p<0,001 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 19,6 (12,2) 22,1 (10,8) p<0,001 Lasten ja nuorten klinikka 13,0 (12,8) 22,7 (10,0) p<0,001 Medisiininen keskus 19,7 (11,5) 22,3 (10,3) p=0,006 Neurokeskus 12,9 (10,6) 14,9 (10,6) p=0,001 Sydänkeskus 16,9 (14,1) 19,8 (12,3) p=0,047 Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 19,7 (15,4) 20,3 (10,6) p=0,147 Päivystys- ja tehohoito 24,2 (15,0) 14,3 (11,6) p<0,001

31 27 Käsihygienian toteutumisessa oli eroa palveluyksiköiden välillä (x 2 (14) = 295,53, p<0,001). Kaikkien havaintojen perusteella vähiten ei lainkaan -tuloksia oli lasten ja nuorten klinikassa (11,1 %) ja eniten sydänkeskuksessa (26,0 %). Vuonna 2014 ei lainkaan -tulosten perusteella arvioiden ero parhaan ja heikoimman palveluyksikön välillä oli 27,4 %. Vuonna 2017 luku oli 20,8 % eli ero kaventui 6,6 %:lla. (Taulukko 7.) Eniten yli 20 sekunnin havaintoja oli tuki- ja liikuntaelinsairauksien palveluyksikössä (63,8 %) ja vähiten neurokeskuksessa (38 %). Ero parhaan ja heikoimman osaston välillä vuonna 2014 oli 37,2 prosenttiyksikköä. Vuonna 2017 luku oli 36,1 %. Oikein toteutettujen suoritusten ero kaventui noin yhdellä prosenttiyksiköllä. Taulukko 7. Käsihygienian toteutuminen (%) palveluyksiköittäin Yhteensä Kirurgia n=223 n=644 n=549 n=533 n=1949 0s 59 (26,5 %) 114 (17,7 %) 116 (21,1 %) 60 (11,3 %) 349 (17,9 %) 1-19s 80 (35,9 %) 124 (19,3 %) 121 (22,0 %) 99 (18,6 %) 424 (21,8 %) yli 20s 84 (37,7 %) 406 (63,0 %) 312 (56,8 %) 374 (70,2 %) 1176 (60,3 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet n=350 n=698 n=721 n=689 n=2458 0s 52 (14,9 %) 89 (12,8 %) 71 (9,8 %) 92 (13,4 %) 304 (12,4 %) 1-19s 116 (33,1 %) 206 (29,5 %) 152 (21,1 %) 113 (16,4 %) 587 (23,9 %) yli 20s 182 (52,0 %) 403 (57,7 %) 498 (69,1 %) 484 (70,2 %) 1567 (63,8 %) Lasten ja nuorten klinikka n=85 n=176 n=155 n=126 n=542 0s 24 (28,2 %) 15 (8,5 %) 10 (6,5 %) 11 (8,7 %) 60 (11,1 %) 1-19s 35 (41,2 %) 62 (35,2 %) 31 (20,0 %) 22 (17,5 %) 150 (27,7 %) yli 20s 26 (30,6 %) 99 (56,3 %) 114 (73,5 %) 93 (73,8 %) 332 (61,3 %) Medisiininen keskus n=464 n=621 n=810 n=431 n=2326 0s 41 (8,8 %) 34 (5,5 %) 158 (19,5 %) 47 (10,9 %) 280 (12,0 %) 1-19s 168 (36,2 %) 88 (14,2 %) 284 (35,1 %) 81 (18,8 %) 621 (26,7 %) yli 20s 255 (55,0 %) 499 (80,4 %) 368 (45,4 %) 303 (70,3 %) 1425 (61,3 %) Neurokeskus n=349 n=529 n=719 n=876 n=2473 0s 75 (21,5 %) 61 (11,5 %) 146 (20,3 %) 180 (20,5 %) 462 (18,7 %) 1-19s 174 (49,9 %) 233 (44,0 %) 306 (42,6 %) 359 (41,0 %) 1072 (43,3 %) yli 20s 100 (28,7 %) 235 (44,4 %) 267 (37,1 %) 337 (38,5 %) 939 (38,0 %) Sydänkeskus n=86 n=473 n=437 n=380 n=1376 0s 61 (17,2 %) 101 (15,2 %) 171 (22,8 %) 123 (18,5 %) 358 (26,0 %) 1-19s 111 (31,4 %) 178 (26,8 %) 189 (25,2 %) 175 (26,3 %) 401 (29,1 %) yli 20s 182 (51,4 %) 386 (58,0 %) 391 (52,1 %) 368 (55,3 %) 617 (44,8 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset n=146 n=219 n=388 n=364 n=1117 0s 29 (19,9 %) 43 (19,6 %) 93 (24,0 %) 44 (12,1 %) 209 (18,7 %) 1-19s 48 (32,9 %) 42 (19,2 %) 95 (24,5 %) 97 (26,6 %) 282 (25,2 %) yli 20s 69 (47,3 %) 134 (61,2 %) 200 (51,5 %) 223 (61,3 %) 626 (56,0 %) Päivystys- ja tehohoito n=466 n=691 n=717 n=448 n=2322 0s 72 (15,5 %) 125 (18,1 %) 106 (14,8 %) 132 (29,5 %) 435 (18,7 %) 1-19s 87 (18,7 %) 176 (25,5 %) 158 (22,0 %) 147 (32,8 %) 568 (24,5 %) yli 20s 307 (65,9 %) 390 (56,4 %) 453 (63,2 %) 169 (37,7 %) 1319 (56,8 %)

32 28 Tutkimusaikana ( ) palveluyksiköiden käsihygieniaan käytetyssä ajassa tapahtui muutoksia (taulukko 8). Suhteellisien osuuksien perusteella tilanteet, joissa käsihygieniaa ei toteutettu lainkaan (0s), vähenivät eniten lasten ja nuorten klinikassa (19,5 %) ja lisääntyivät eniten päivystys- ja tehohoidon alueella (14 %). Eniten oikein toteutettujen suoritusten (yli 20s) osuutta lisäsi lasten ja nuorten klinikka (43,2 %). Päivystys- ja tehohoidon alueella oikein toteutettujen suoritusten osuus väheni eniten (28,2 %), vaikka lähtötaso oli korkein. Taulukko 8. Käsihygienian toteutumisen suhteellisissa osuuksissa tapahtuneet muutokset palveluyksiköittäin vuodesta 2014 vuoteen 2017 (%). 0s (ei lainkaan) yli 20s (hyvä) Kirurgia -15,2 % +32,5 % Tuki- ja liikuntaelinsairaudet -1,5% +18,2 % Lasten ja nuorten klinikka -19,5% +43,2 % Medisiininen keskus +2,1 % +15,3 % Neurokeskus -1 % +9,8 % Sydänkeskus -17,3 % +3,8 % Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset -7,8 % +14 % Päivystys- ja tehohoito +14 % -28,2 % Lääkäreiden käsihygienia toteutui parhaiten lasten ja nuorten klinikassa, jossa lääkäreillä oli vähiten ei lainkaan -tuloksia (24,7 %) ja eniten oikein toteutettuja suorituksia (48,4 %). Eniten ei lainkaan -tuloksia lääkäreillä oli tuki- ja liikuntaelinsairauksien palveluyksikössä (61,0 %) ja vähiten onnistuneita suorituksia sydänkeskuksessa (17,6 %). Hoitajilla vähiten ei lainkaan -tuloksia oli lasten ja nuorten klinikassa (4,8 %) ja eniten sydänkeskuksessa (18,9 %). Onnistuneita suorituksia oli eniten tuki- ja liikuntaelinsairauksien palveluyksikössä (68,0 %) ja vähiten neurokeskuksessa (40,4 %). (Taulukko 9.)

33 29 Taulukko 9. Käsihygienian havaintojen jakautuminen ja suhteelliset osuudet (%) ammattiryhmittäin ja palveluyksiköittäin. Lääkäri (n=2077) 0s (ei lainkaan) 1-19s (kohtalainen) yli 20s (hyvä) Kirurgia 165 (45,5 %) 94 (25,9 %) 104 (28,7 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 128 (61,0 %) 44 (21,0 %) 38 (18,1 %) Lasten ja nuorten klinikka 42 (24,7 %) 45 (26,5 %) 83 (48,8 %) Medisiininen keskus 70 (25,4 %) 89 (32,2 %) 117 (42,4 %) Neurokeskus 166 (41,9 %) 130 (32,8 %) 100 (25,3 %) Sydänkeskus 143 (60,1%) 53 (22,3 %) 42 (17,6 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 96 (41,2 %) 55 (23,6 %) 82 (35,2 %) Päivystys- ja tehohoito 70 (36,6 %) 37 (19,4 %) 84 (44,0 %) Hoitaja (n=12487) Kirurgia 184 (11,6 %) 330 (20,8 %) 1072 (67,6 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 176 (7,8 %) 543 (24,2 %) 1529 (68,0 %) Lasten ja nuorten klinikka 18 (4,8 %) 106 (24,8 %) 249 (66,8 %) Medisiininen keskus 210 (10,2 %) 532 (26,0 %) 1308 (63,8 %) Neurokeskus 296 (14,3 %) 942 (45,4 %) 839 (40,4 %) Sydänkeskus 215 (18,9 %) 348 (30,6 %) 575 (50,5 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 113 (12,8 %) 227 (25,7 %) 544 (61,5 %) Päivystys- ja tehohoito 365 (17,1 %) 531 (24,9 %) 1235 (58,0 %) Käsihygienian toteutuminen käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa Käsihygieniaan käytetyssä keskimääräisessä ajassa oli eroja käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa vuosina 2014 ja Käsihygieniaan käytetty aika väheni ennen potilaskosketusta ja aseptista toimenpidettä, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Käsihygieniaan käytetty aika lisääntyi potilaskosketuksen jälkeen, suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä sekä lähiympäristön koskettamisen jälkeen, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä ainoastaan potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen (p=0,014). (Taulukko 10.)

34 30 Taulukko 10. Käsihygieniaan käytetyn ajan (s) keskiarvo (keskihajonta) käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa 2014 ja p-arvo Ennen potilaskosketusta 18,1 (14,1) 17,1 (11,8) p=0,416 Potilaskosketuksen jälkeen 19,0 (13,5) 19,7 (10,9) p=0,092 Ennen aseptista toimenpidettä 19,2 (13,4) 19,1 (11,7) p=0,992 Suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun käsitelty eritteitä 20,8 (13,3) 22,1 (10,2) p=0,095 Potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen 17,2 (13,1) 18,7 (11,4) p=0,014 Käsihygieniaa edellyttävä tilanne vaikutti käsihygienian toteutumiseen tilastollisesti erittäin merkitsevästi (p<0,001) jokaisena vuonna (taulukko 11). Taulukko 11. Käsihygieniaa edellyttävän tilanteen yhteys käsihygienian toteutumiseen vuosittain. vuosi x 2 df p-arvo ,99 8 < 0, ,41 8 < 0, ,59 8 < 0, ,79 8 < 0,001 Eniten käsihygienian havaintoja oli potilaskosketuksen jälkeisissä tilanteissa (n=3456). Käsihygienia toteutui useimmin suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä ( ei lainkaan -tulosten osuus 9,5 %). Eritteiden käsittelyn jälkeisissä tilanteissa oli myös eniten suorituksia, joissa käsihuuhdetta käytettiin yli 20 sekuntia (64,2 %). Käsihygienian toteutuminen parani eniten potilaskosketuksen sekä potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen. Molemmissa tilanteissa ei lainkaan -tulosten osuus väheni ja oikein toteutettujen suoritusten osuus lisääntyi. Käsihygienia jäi useimmin kokonaan toteutumatta ennen potilaskosketusta (24,3 %), jolloin myös käsihygieniaan käytettiin useimmin alle 20 sekuntia (49,1 %). Tutkimusaikana ei lainkaan -tulosten osuus jopa hieman lisääntyi. Myös ennen aseptista toimenpidettä tapahtuva käsihygienia jäi toteutumatta useammin vuonna 2017 verrattuna vuoteen Ei lainkaan -tulosten osuus lisääntyi 1,3 %, mutta oikein toteutettujen suoritusten määrä lisääntyi 3,9 %. (Taulukko 12.)

35 31 Taulukko 12. Käsihygienian toteutuminen (%) käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa Ennen potilaskosketusta (n=3230) Yhteensä 0s 103 (21,3 %) 216 (23,9 %) 265 (26,7 %) 200 (23,5 %) 784 (24,3 %) 1-19s 147 (30,4 %) 221 (24,4 %) 267 (26,9 %) 224 (26,3 %) 859 (26,6 %) yli 20s 233 (48,2 %) 467 (51,7 %) 459 (46,3 %) 428 (50,2 %) 1587 (49,1 %) Potilaskosketuksen jälkeen (n=3456) 0s 73 (14,2 %) 127 (13,1 %) 115 (10,9 %) 119 (13,0 %) 434 (12,5 %) 1-19s 192 (37,4 %) 266 (27,4 %) 342 (32,4 %) 256 (28,0 %) 1056 (30,6 %) yli 20s 249 (48,4 %) 578 (59,5 %) 600 (56,8 %) 539 (59,0 %) 1966 (56,9 %) Ennen aseptista toimenpidettä (n=2436) 0s 61 (17,2 %) 101 (15,2 %) 171 (22,8 %) 123 (18,5 %) 456 (18,7 %) 1-19s 111 (31,4 %) 178 (26,8 %) 189 (25,2 %) 175 (26,3 %) 653 (26,8 %) yli 20s 182 (51,4 %) 386 (58,0 %) 391 (52,1 %) 368 (55,3 %) 1327 (54,5 %) Suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun käsitelty eritteitä (n=2429) 0s 44 (11,7 %) 53 (8,0 %) 88 (11,2 %) 46 (7,6 %) 231 (9,5 %) 1-19s 130 (34,7 %) 157 (23,6 %) 199 (25,4 %) 151 (25,0 %) 637 (26,2 %) yli 20s 201 (53,6 %) 455 (68,4 %) 497 (63,4 %) 408 (67,4 %) 1561 (64,2 %) Potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen (n=3012) 0s 99 (22,3 %) 141 (16,7 %) 176 (19,3 %) 136 (16,8 %) 552 (18,3 %) 1-19s 142 (32,1 %) 238 (28,1 %) 295 (32,3 %) 225 (27,8 %) 900 (29,9 %) yli 20s 202 (45,6 %) 467 (55,2 %) 442 (48,4 %) 449 (55,4 %) 1560 (51,8 %) Käsihygienian toteutumisessa oli eroa ammattiryhmien välillä myös käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa (x 2 (5) = 695,7, p<0,001). Ammattiryhmittäin tarkasteltuna lääkäreillä oli ei lainkaan -tuloksia kaikissa käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa huomattavasti enemmän kuin hoitajilla. Eniten havaintoja, joissa käsihygieniaa ei toteutettu lainkaan, oli lääkäreillä ennen aseptista toimenpidettä (49,1 %) ja hoitohenkilökunnalla ennen potilaskosketusta (18,0 %). Hoitohenkilökunnalla vähiten ei lainkaan -tuloksia oli suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä (6,9 %) sekä potilaskosketuksen jälkeen (7,5 %). Molemmilla ammattiryhmillä oli eniten oikein toteutettuja suorituksia suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä. (Taulukko 13.)

36 32 Taulukko 13. Käsihygienian toteutuminen (%) käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa ammattiryhmittäin. Ennen potilaskosketusta (n=3230) Lääkärit Hoitajat 0s 329 (46,5 %) 455 (18,0 %) 1-19s 173 (24,4 %) 686 (27,2 %) yli 20s 206 (29,1 %) 1381 (54,8 %) Potilaskosketuksen jälkeen (n=3456) 0s 227 (33,5 %) 207 (7,5 %) 1-19s 216 (31,9 %) 840 (30,2 %) yli 20s 235 (34,7 %) 1731 (62,3 %) Ennen aseptista toimenpidettä (n=2436) 0s 84 (49,1 %) 372 (16,4 %) 1-19s 35 (20,5 %) 618 (27,3 %) yli 20s 52 (30,4 %) 1275 (56,3 %) Suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun käsitelty eritteitä (n=2429) 0s 75 (44,4 %) 156 (6,9 %) 1-19s 32 (18,9 %) 605 (26,8 %) yli 20s 62 (36,7 %) 1499 (66,3 %) Potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen (n=3012) 0s 165 (47,1 %) 387 (14,5 %) 1-19s 90 (25,7 %) 810 (30,4 %) yli 20s 95 (27,1 %) 1465 (55,0 %) Palveluyksiköittäin käsihygienian toteutumisessa tilanteittain oli eroja. Lasten ja nuorten klinikassa käsihygienia toteutui useimmiten ennen aseptista toimenpidettä ( ei lainkaan -tuloksia 8,1 %). Muissa palveluyksiköissä ei lainkaan -tuloksia oli vähiten suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä tai potilaskosketuksen jälkeen. Eniten käsihygienian oikein toteutettuja suorituksia (yli 20s) oli lasten ja nuorten klinikassa ennen potilaskosketusta (66,3 %). Muissa palveluyksiköissä eniten oikein toteutettuja suorituksia oli suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä. (Taulukko 14.)

37 33 Taulukko 14. Käsihygienian toteutuminen (%) käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa palveluyksiköittäin. Ennen potilaskosketusta (n=3230) 0s 1-19s yli 20s Kirurgia 139 (35,8 %) 75 (19,3 %) 174 (44,8 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 98 (20,6 %) 127 (26,7 %) 251 (52,7 %) Lasten ja nuorten klinikka 17 (9,7 %) 42 (24,0 %) 116 (66,3 %) Medisiininen keskus 86 (17,1 %) 114 (22,6 %) 304 (60,3 %) Neurokeskus 136 (23,2 %) 229 (39,1 %) 221 (37,7 %) Sydänkeskus 143 (45,4 %) 77 (24,4 %) 95 (30,2 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 50 (18,8 %) 74 (27,8 %) 142 (53,4 %) Päivystys- ja tehohoito 115 (22,1 %) 121 (23,3 %) 284 (54,6 %) Potilaskosketuksen jälkeen (n=3456) Kirurgia 62 (14,6 %) 107 (25,2 %) 255 (60,1 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 71 (11,5 %) 139 (22,5 %) 409 (66,1 %) Lasten ja nuorten klinikka 19 (11,9 %) 49 (30,6 %) 92 (57,5 %) Medisiininen keskus 34 (6,6 %) 166 (32,2 %) 315 (61,2 %) Neurokeskus 96 (16,1 %) 267 (44,8 %) 233 (39,1 %) Sydänkeskus 51 (15,1 %) 113 (33,4 %) 174 (51,5 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 27 (9,8 %) 77 (27,9 %) 172 (62,3 %) Päivystys- ja tehohoito 74 (14,0 %) 138 (26,1 %) 316 (59,8 %) Ennen aseptista toimenpidettä (n=2436) Kirurgia 46 (11,8 %) 86 (22,1 %) 258 (66,2 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 55 (14,5 %) 80 (21,1 %) 245 (64,5 %) Lasten ja nuorten klinikka 7 (8,1 %) 26 (30,2 %) 53 (61,6 %) Medisiininen keskus 67 (16,9 %) 93 (23,5 %) 236 (59,6 %) Neurokeskus 87 (22,3 %) 175 (44,8 %) 129 (33,0 %) Sydänkeskus 46 (21,9 %) 70 (33,3 %) 94 (44,8 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 50 (27,2 %) 42 (22,8 %) 92 (50,0 %) Päivystys- ja tehohoito 98 (24,6 %) 91 (22,4 %) 220 (55,1 %) Suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun käsitelty eritteitä (n=2429) Kirurgia 35 (9,8 %) 76 (21,3 %) 246 (68,9 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 18 (4,4 %) 92 (22,3 %) 303 (73,4 %) Lasten ja nuorten klinikka 10 (19,2 %) 10 (19,2 %) 32 (61,5 %) Medisiininen keskus 31 (7,2 %) 108 (25,1 %) 291 (67,7 %) Neurokeskus 38 (10,1 %) 175 (46,5 %) 163 (43,4 %) Sydänkeskus 28 (13,0 %) 53 (24,7 %) 134 (62,3 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 23 (12,8 %) 32 (17,9 %) 124 (69,3 %) Päivystys- ja tehohoito 48 (11,8 %) 91 (22,4 %) 268 (65,8 %) Potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen (n=3012) Kirurgia 67 (17,2 %) 80 (20,5 %) 243 (62,3 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 62 (10,9 %) 149 (26,1 %) 359 (63,0 %) Lasten ja nuorten klinikka 7 (10,1 %) 23 (33,3 %) 39 (56,5 %) Medisiininen keskus 62 (12,9 %) 140 (29,1 %) 279 (58,0 %) Neurokeskus 105 (20,0 %) 226 (43,1 %) 193 (36,8 %) Sydänkeskus 90 (30,2 %) 88 (29,5 %) 120 (40,3 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 59 (27,8 %) 57 (26,9 %) 96 (45,3 %) Päivystys- ja tehohoito 100 (21,4 %) 137 (29,3 %) 231 (49,4 %)

38 34 Tilanteet, joissa käsihygienia jäi kokonaan toteutumatta, vaihtelivat palveluyksiköittäin. Lasten ja nuorten klinikassa ei lainkaan -tuloksia oli eniten suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä (19,2 %), päivystys- ja tehohoidon palveluyksikössä ennen aseptista toimenpidettä (24,6 %) ja syöpäkeskuksessa, naistentautien ja synnytysten palveluyksikössä potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen (27,8 %). Muissa palveluyksiköissä ei lainkaan - tuloksia oli eniten ennen potilaskosketusta. Vähiten hyviä, yli 20 sekuntia kestäviä suorituksia oli neurokeskuksessa ennen aseptista toimenpidettä. Muissa palveluyksiköissä hyviä suorituksia oli vähiten potilaan lähiympäristön koskettamisen jälkeen tai ennen potilaskosketusta. Palveluyksiköllä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä yhteys käsihygienian toteutumiseen kaikissa havainnoiduissa käsihygieniaa edellyttävässä tilanteessa (p<0,001). Ainoastaan lasten ja nuorten klinikassa käsihygienian toteutuminen ei vaihdellut käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa (p=0,32). (Taulukko 15.) Taulukko 15. Käsihygieniaa edellyttävän tilanteen ja käsihygienian toteutumisen välinen yhteys palveluyksiköittäin. Palveluyksikkö x 2 df p-arvo Kirurgia 119,4 8 < 0,001 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 70,9 8 < 0,001 Lasten ja nuorten klinikka 9,3 8 0,319 Medisiininen keskus 55,7 8 < 0,001 Neurokeskus 36,2 8 < 0,001 Sydänkeskus 120,1 8 < 0,001 Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 50,9 8 < 0,001 Päivystys- ja tehohoito 49,7 8 < 0, Käsikorujen käyttö Käsikoruja, pitkiä kynsiä tai kynsilakkaa käytti henkilökunnasta 9,3 % (taulukko 16). Yleisin käsikoru oli kello (3,1 %). Käsikoruja, pitkiä kynsiä tai kynsilakkaa käyttävien osuus väheni tutkimusaikana 3,1 %.

39 35 Taulukko 16. Käsikorujen käyttö (%) (n=497) 2015 (n=968) 2016 (n=1045) 2017 (n=927) Yhteensä (n=3437) ei käsikorua 439 (88,4 %) 873 (90,2 %) 957 (91,6 %) 849 (91,5 %) 3118 (90,7 %) käsikoru 58 (11,6 %) 95 (9,8 %) 88 (8,4 %) 78 (8,5 %) 319 (9,3 %) sormus 14 (2,8 %) 16 (1,7 %) 33 (3,2 %) 20 (2,2 %) 83 (2,4 %) kello 17 (3,4 %) 25 (2,6 %) 34 (3,2 %) 30 (3,3 %) 106 (3,1 %) kynnet 17 (3,4 %) 38 (3,9 %) 16 (1,5 %) 24 (2,6 %) 95 (2,8 %) useita 10 (2,0 %) 16 (1,6 %) 5 (0,5 %) 4 (0,4 %) 35 (1,0 %) Lääkärit käyttivät useammin käsikoruja kuin hoitajat (x 2 (1) = 260,62, p<0,001). Lääkäreiden käsikorujen käyttö väheni vuodesta 2014 vuoteen ,3 % (x 2 (1) = 6,02, p=0,014). Hoitohenkilökunnan käsikorujen käyttö väheni, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (x 2 (1) = 0,259, p=0,611). Lääkärit vähensivät käsikorujen käyttöä jokaisena tutkimusvuonna, mutta hoitajien käsikorujen käyttö lisääntyi vuonna (Taulukko 17.) Lääkäreiden yleisin käsikoru oli kello (9,1 %) tai sormus (8,8 %), hoitajilla pitkät kynnet tai kynsilakka (2,8 %). Hoitajilla sormusten ja kellojen käyttö oli harvinaista. Taulukko 17. Käsikorujen käyttö ammattiryhmittäin (%) Yhteensä Lääkäri n=125 n=253 n=280 n=240 n=898 ei käsikoru 88 (70,4 %) 193 (76,3 %) 217 (77,5 %) 196 (81,7 %) 694 (77,3 %) kyllä käsikoru 37 (29,6 %) 60 (23,7 %) 63 (22,5 %) 44 (18,3 %) 204 (22,7 %) Hoitaja n=372 n=715 n=761 n=687 n=2535 ei käsikoru 351 (94,4 %) 680 (95,1 %) 736 (96,7 %) 653 (95,1 %) 2420 (95,5 %) kyllä käsikoru 21 (5,6 %) 35 (4,9 %) 25 (3,3 %) 34 (4,9 %) 115 (4,5 %) Palveluyksiköittäin vähiten käsikoruja käytettiin syöpäkeskuksen, synnytysten ja naistentautien palveluyksikössä (4,7 %) (taulukko 18). Käsikorujen käyttö oli yleisintä neurokeskuksessa (12,3 %), mutta neurokeskus vähensi eniten käsikorujen käyttöä tutkimusaikana (19,1 %). Vähennys oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (x 2 (1) = 19,76, p<0,001). Lasten ja nuorten klinikassa käsikorujen käyttö lisääntyi tutkimusaikana 13,3 %, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Fishers exact test = 0,98, p=0,76).

40 36 Taulukko 18. Käsikorujen käyttö palveluyksiköittäin (%) Yhteensä Ei käsikoru n=439 n=873 n=957 n=849 n=3118 Kirurgia (n=438) 55 (87,3 %) 125 (86,2 %) 110 (93,2 %) 102 (91,1 %) 392 (89,5) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet (n=582) 72 (91,1 %) 158 (88,3 %) 159 (91,9 %) 143 (94,7%) 532 (91,4 %) Lasten ja nuorten klinikka (n=196) 24 (100 %) 53 (89,8 %) 53 (94,6 %) 50 (87,7 %) 180 (91,8 %) Medisiininen keskus (n=502) 78 (88,6 %) 124 (93,9 %) 159 (87,8 %) 87 (86,1 %) 448 (89,2 %) Neurokeskus (n=635) 58 (72,5 %) 122 (87,1 %) 158 (89,8 %) 219 (91,6 %) 557 (87,7 %) Sydänkeskus (n=305) 22 (91,7 %) 99 (92,5 %) 86 (95,6 %) 77 (91,7 %) 284 (93,1 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset (n=256) 31 (100 %) 47 (88,7 %) 89 (97,8 %) 77 (95,1 %) 244 (95,3 %) Päivystys- ja tehohoito (n=523) 99 (91,7 %) 145 (94,8 %) 143 (89,4 %) 94 (92,2 %) 481 (92,0 %) Kyllä käsikoru n=58 n=95 n=88 n=78 n=319 Kirurgia (n=438) 8 (12,7 %) 20 (13,8 %) 8 (6,8 %) 10 (8,9 %) 46 (10,5 %) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet (n=582) 7 (8,9 %) 21 (11,7 %) 14 (8,1 %) 8 (5,3 %) 50 (8,6 %) Lasten ja nuorten klinikka (n=196) 0 (0 %) 6 (10,2 %) 3 (5,4 %) 7 (12,3 %) 16 (8,2 %) Medisiininen keskus (n=502) 10 (11,4 %) 8 (6,1 %) 22 (12,2 %) 14 (13,9 %) 54 (10,8 %) Neurokeskus (n=635) 22 (27,5 %) 18 (12,9 %) 18 (10,2 %) 20 (8,4 %) 78 (12,3 %) Sydänkeskus (n=305) 2 (8,3 %) 8 (7,5 %) 4 (4,4 %) 7 (8,3 %) 21 (6,9 %) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset (n=256) 0 (0 %) 6 (11,3 %) 2 (2,2 %) 4 (4,9 %) 12 (4,7 %) Päivystys- ja tehohoito (n=523) 9 (8,3 %) 8 (5,2 %) 17 (10,6 %) 8 (7,8 %) 42 (8,0 %) 5.3 Käsihuuhteen kulutus ja käsihygienian havainnointi Käsihuuhteen hoitopäiviin suhteutettu kulutus lisääntyi tutkimusaikana. Lisäystä tapahtui kaikissa palveluyksiköissä. Medisiininen keskus, sydänkeskus ja päivystys- ja tehohoidon palveluyksikkö lisäsivät käsihuuhteen kulutusta vuosi vuodelta. Lasten ja nuorten klinikka kulutti eniten käsihuuhdetta jokaisena vuonna, vähiten kuluttava yksikkö vaihteli vuosittain. Eniten käsihuuhdetta vuonna 2013 kului lasten ja nuorten klinikassa (111,7 l/1000 hoitopäivää) ja vähiten tuki- ja liikuntaelinsairauksien palveluyksikössä (35,6 l/1000 hoitopäivää). Ero eniten ja vähiten käsihuuhdetta kuluttavan palveluyksikön välillä vuonna 2013 oli 82,1 l/1000 hoitopäivää. Vuonna 2017 ero eniten käsihuuhdetta kuluttavan yksikön (lasten ja nuorten klinikka 148,7 l/1000 hoitopäivää) ja vähiten käsihuuhdetta kuluttavan yksikön (tuki- ja liikuntaelinsairaudet 46,3 l/1000 hoitopäivää) välillä oli 102,4 l/1000 hoitopäivää kohti. Ero kasvoi 20,3 litralla. (Taulukko 19.)

41 37 Taulukko 19. Käsihuuhteen kulutus palveluyksiköittäin (l/1000 hoitopäivää) Kirurgia 41,2 49,1 61,4 54,2 65,9 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 35,6 45,6 56,6 49,6 46,3 Lasten ja nuorten klinikka 117,7 138,1 163,1 143,9 148,7 Medisiininen keskus 52,0 55,2 62,6 66,3 74,5 Neurokeskus 37,8 37,9 49,6 45,7 49,2 Sydänkeskus 39,1 41,5 47,4 50,0 59,2 Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 45,6 58,2 51,0 48,2 50,4 Päivystys- ja tehohoito 61,1 63,6 71,1 72,3 77,6 Yhteensä 52,2 59,0 68,2 64,8 70,5 Käsihuuhteen kulutus lisääntyi kokonaisuudessaan 18,3 litraa 1000 hoitopäivää kohti vuodesta 2013 vuoteen 2017 (p = 0,015). Hoitopäiviin suhteutettu käsihuuhdekulutus lisääntyi kaikissa palveluyksiköissä, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. (Taulukko 20.) Taulukko 20. Käsihuuhteen kulutuksen muutos (l/1000 hoitopäivää) vuodesta 2013 vuoteen 2017 palveluyksiköittäin. Palveluyksikkö p-arvo Kirurgia 41,2 65,9 0,333 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 35,6 46,3 0,333 Lasten ja nuorten klinikka 117,7 148,7 0,700 Medisiininen keskus 52,0 74,5 0,400 Neurokeskus 37,8 49,2 0,333 Sydänkeskus 39,1 59,2 0,400 Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 45,6 50,4 1,000 Päivystys- ja tehohoito 61,1 77,6 0,400 Yhteensä 52,2 70,5 0,015 Eniten käsihuuhteen kulutus lisääntyi lasten ja nuorten klinikassa (31 l/1000 hoitopäivää) ja vähiten syöpäkeskuksen, naistentautien ja synnytysten palveluyksikössä (4,8 l/1000 hoitopäivää). Verratessa tutkimusaikana käsihuuhteen kulutuksessa tapahtuneita muutoksia käsihygienian havainnointituloksissa tapahtuneisiin muutoksiin huomataan, että käsihuuhteen hoitopäiviin suhteutettu kulutus lisääntyi, vaikka käsihygienian toteutumisen ei lainkaan -tulosten osuus lisääntyi tai oikein toteutettujen suoritusten osuus väheni. (Taulukko 21.)

42 38 Taulukko 21. Tutkimusaikana käsihygienian toteutumisen suhteellisissa osuuksissa tapahtuneet muutokset (%) sekä käsihuuhteen kulutuksessa (l/1000 hoitopäivää) tapahtunut muutos. 0s (ei lainkaan) yli 20s (hyvä) huuhdekulutus (l/1000 hoitopäivää) Kirurgia -15,2 % +32,5 % +24,7 Tuki- ja liikuntaelinsairaudet -1,5% +18,2 % +10,7 Lasten ja nuorten klinikka -19,5% +43,2 % +31,0 Medisiininen keskus +2,1 % +15,3 % +22,6 Neurokeskus -1 % +9,8 % +11,4 Sydänkeskus -17,3 % +3,8 % +20,1 Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset -7,8 % +14 % +4,8 Päivystys- ja tehohoito +14 % -28,2 % +16,5 Yhteensä -0,013 +7,8 % +18,3 Hajontakuvioiden (kuvio 4) avulla nähdään, ettei käsihuuhteen kulutuksen ja käsihygienian toteutumisen välillä ollut tilastollista yhteyttä tässä aineistossa. Kuviosta käy kuitenkin ilmi, että käsihygienian ei lainkaan -tulosten vähentyessä yli 10 % tai hyvien tulosten lisääntyessä yli 40 %, käsihuuhteen hoitopäiviin suhteutettu kulutus lisääntyy. Kuvio 4. Hajontakuvio käsihuuhteen kulutuksen (l/1000 hoitopäivää) ja käsihygienian havainnointituloksissa tapahtuneiden muutosten yhteydestä. 5.4 Hoitoon liittyvät infektiot ja käsihygienian havainnointi Hoitoon liittyvien infektioiden ja Staphylococcus aureuksen aiheuttamien sepsisten hoitopäiviin suhteutettu osuus vaihteli vuosittain. Koko aineistossa eniten S.aureuksen aiheuttamia sepsiksiä esiintyi sydänkeskuksessa (0,31 infektiota/1000 hoitopäivää). Lasten ja nuorten klinikassa ei todettu yhtään S.aureuksen aiheuttamaa sepsistä vuosina Vuonna 2017

43 39 S.aureuksen aiheuttamia sepsiksiä oli suhteellisesti eniten (0,19 infektiota/1000 hoitopäivää) ja vähiten vuonna 2014 (0,07 infektiota/1000 hoitopäivää). (Taulukko 22.) Kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden osalta esiintyi enemmän vaihtelua vuosittain ja palveluyksiköittäin. Vähiten hoitoon liittyviä infektioita suhteessa hoitopäiviin esiintyi neurokeskuksessa (4,28 infektiota/1000 hoitopäivää) ja eniten medisiinisessä keskuksessa (12,79 infektiota/1000 hoitopäivää). Kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden osuus 1000 hoitopäivää kohti väheni tutkimusaikana 0,58 infektioita/1000 hoitopäivää (p=0,583). (Taulukko 22.) Taulukko 22. Staphylococcus aureus sepsisten ja kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys palveluyksiköittäin (infektioiden määrä/1000 hoitopäivää). S.aureus sepsis Yhteensä Kirurgia 2 (0,10) 2 (0,11) 0 (0,00) 0 (0,00) 1 (0,06) 5 (0,06) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 3 (0,20) 0 (0,00) 5 (0,36) 5 (0,37) 4 (0,30) 17 (0,24) Lasten ja nuorten klinikka 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) Medisiininen keskus 5 (0,32) 4 (0,24) 3 (0,17) 4 (0,24) 4 (0,25) 20 (0,24) Neurokeskus 1 (0,07) 0 (0,00) 2 (0,14) 4 (0,29) 1 (0,07) 8 (0,11) Sydänkeskus 8 (0,43) 2 (0,11) 7 (0,39) 3 (0,17) 8 (0,47) 28 (0,31) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 1 (0,05) 1 (0,06) 1 (0,07) 2 (0,15) 2 (0,15) 7 (0,09) Päivystys- ja tehohoito 2 (0,11) 0 (0,00) 2 (0,10) 0 (0,00) 3 (0,14) 7 (0,07) Yhteensä 22 (0,17) 9 (0,07) 20 (0,16) 18 (0,15) 23 (0,19) 92 (0,14) Kaikki hoitoon liittyvät infektiot Kirurgia 107 (5,55) 76 (4,14) 51 (2,90) 116 (6,71) 98 (5,64) 448 (4,98) Tuki- ja liikuntaelinsairaudet 98 (6,65) 102 (7,20) 88 (6,42) 110 (8,10) 98 (7,42) 496 (7,15) Lasten ja nuorten klinikka 87 (6,47) 62 (5,01) 79 (6,34) 78 (6,45) 87 (7,27) 393 (6,30) Medisiininen keskus 225 (14,46) 242 (14,62) 228 (13,15) 142 (8,44) 216 (13,48) 1053 (12,79) Neurokeskus 51 (3,66) 79 (5,48) 72 (5,15) 54 (3,85) 43 (3,20) 299 (4,28) Sydänkeskus 141 (7,59) 107 (5,79) 98 (5,47) 103 (5,90) 84 (4,89) 533 (5,95) Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset 140 (7,01) 123 (7,49) 111 (8,08) 137 (10,62) 123 (9,32) 634 (8,32) Päivystys- ja tehohoito 146 (8,37) 139 (6,84) 137 (6,89) 111 (5,58) 104 (4,94) 637 (6,46) Yhteensä 995 (7,49) 930 (7,09) 864 (6,82) 851 (6,86) 853 (6,91) 4493 (7,04)

44 40 Hajontakuvioiden perusteella käsihygienian toteutumisessa tapahtuneilla muutoksilla ( ei lainkaan -tulosten osuus ja hyvien tulosten osuus) ei ollut tilastollista yhteyttä hoitoon liittyvien S. aureus sepsisten (kuvio 5) ja kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden (kuvio 6) esiintyvyyteen vuosittain. Kuvio 5. Hajontakuvio S.aureus infektioiden esiintyvyyden ja käsihygienian havainnointituloksissa tapahtuneiden muutosten yhteydestä. Kuvio 6. Hajontakuvio hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyden ja käsihygienian havainnointituloksissa tapahtuneiden muutosten yhteydestä.

45 41 6 POHDINTA 6.1 Keskeiset tutkimustulokset Käsihygienian havaintoja oli tässä tutkimuksessa vuosilta Havaintojen määrä lisääntyi vuoteen 2016 saakka, mutta väheni vuonna 2017, vaikka havainnointiin osallistuvien yksiköiden määrä lisääntyi. Useissa yksiköissä oli useiden kuukausien taukoja, jolloin havaintoja ei tehty lainkaan. Käsihygienian havainnot eivät kuitenkaan vähentyneet kaikissa palveluyksiköissä, vaan osa yksiköistä pystyi lisäämään havaintojen määrää vuodesta toiseen. Havaintojen lisääntyneellä määrällä ei ollut yhteyttä havainnointitulosten merkittävään paranemiseen. Hoitotyön johtajien toiminnalla on todettu olevan yhteys hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen (Wong ym. 2013). Käsihygienian toimintamalli (Hotus 2015) korostaa, että käsihygienian havainnoinnin tulee olla jatkuvaa, järjestelmällistä ja säännöllistä. Hoitotyön johtajien ja lähiesimiesten tulee varmistaa käsihygienian kehittämiseen riittävät resurssit, kuten havainnointiin varattava aika. Lisäksi hoitotyön johtajien tulee seurata käsihygienian havainnoinneista saatavia tuloksia, Seurannasta saadun palautetiedon tulee johtaa toiminnassa tapahtuviin muutoksiin ja parannukseen käsihygienian toteutumisessa. (Hotus 2015.) Käsihygieniakäytäntöjen kehittäminen edellyttää tietoa käsihygienian toteutumisesta ja tiedon hyödyntämisessä kehitystyössä. Jos palautetietoa ei hyödynnetä tai siihen ei reagoida, ei toiminnassa välttämättä saada aikaan haluttuja muutoksia (Jeanes ym. 2015). Palveluyksikön käsihygienian toteutumisen lähtötasolla oli yhteys käsihygienian havainnoinnin tuloksiin tässä tutkimuksessa. Yksiköt, joissa lähtötilanteessa käsihygienia toteutui paremmin, eivät parantaneet tuloksiaan yhtä paljoa kuin yksiköt, joiden käsihygienia toteutui lähtötilanteessa heikommin. Tämä on havaittu myös aiemmissa tutkimuksissa (van den Hoogen ym. 2011, dimartino ym. 2011, Aboumatar ym. 2012, Arnzt ym. 2016). Käsihygienian havainnointitulokset saattoivat jopa hiukan heikentyä vuodesta 2014 vuoteen Päivystys- ja tehohoidon yksikössä tulokset heikkenivät eniten, mitä voi selittää se, että kyseisen palveluyksikön yksi osasto aloitti havainnoinnin vasta vuonna Toisaalta käsihygienian toimintamallin mukaan korjaavaa palautetta tulee antaa yksiköihin jatkuvasti (Hotus 2015). Tulos voi kertoa siitä, että palautteen anto ei tapahdu riittävän nopeasti tai se ei johda korjaaviin toimenpiteisiin. Toinen selittävä tekijä voi olla myös se, että teho- ja päivystysosastot kuuluvat samaan palveluyksikköön. Aiemmissa tutkimuksissa käsihygienia on toteutunut parhaiten aikuisten teho-

46 42 osastoilla (Chen ym. 2011, Kowitt ym. 2013, Barahona-Guzmán ym. 2014) ja heikoimmin päivystysosastoilla (dimartino ym. 2011, Allegranzi ym. 2013). Hoitajia koskevia havaintoja oli tässä tutkimuksessa selkeästi enemmän kuin lääkäreihin kohdistuvia havaintoja. Hoitohenkilökunta on terveydenhuollon suurin ammattiryhmä (Eurostat 2018). Lisäksi hoitohenkilökunnalla on työvuoron aikana enemmän tilanteita, joissa ollaan lähikontaktissa potilaan kanssa. Näin myös käsihygieniaa edellyttäviä tilanteita on useammin. (Doronina ym ) Hoitajien käsihygienia toteutui kaikissa tilanteissa ja kaikkina vuosina huomattavasti paremmin kuin lääkäreillä. Samankaltaisia tuloksia on saatu aiemmissa tutkimuksissa (dimartino ym. 2011, Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Allegranzi ym. 2013, Salama ym. 2013, Barahona-Guzmán ym. 2014, Mahfouz ym. 2014, Arntz ym. 2016, Stewardson ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Tässä tutkimusaineistossa havainnoitavat olivat tietoisia, että heidän käsihygieniansa toteutumista havainnoitiin. Tietoisuus havainnoinnista voi vaikuttaa havainnoitavan toimintaan (Hawthorne-ilmiö) (WHO 2009a, Gould ym. 2017, Wu ym. 2018). Aiemmassa tutkimuksessa tieto käsihygienian havainnoinnista on lisännyt hoitajien käsihygienian toteutumista jopa 30 %, kun taas lääkäreiden tuloksiin vaikutus oli huomattavasti pienempi, 11 %. Kun havainnoitavat eivät olleet tietoisia havainnoinnista, toteutui käsihygienia paremmin lääkäreillä kuin hoitajilla. (Wu ym ) Vaikka Hawthorne-ilmiön vaikutus olisi tässä aineistossa ollut yhtä suuri kuin aiemmassa tutkimuksissa, toteutui hoitajien käsihygienia siitä huolimatta useammin kuin lääkäreillä. Hawthorne-ilmiön vaikutusta voidaan pienentää toteuttamalla havainnoinnit säännöllisesti, jolloin havainnoitavat tottuvat havainnoijan läsnäoloon (Gould ym. 2017). Tässä tutkimuksessa havainnointia ei toteutettu kaikissa yksiköissä säännöllisesti, mikä on voinut lisätä havainnointitilanteen vaikutusta tuloksiin. Tutkimusaineisto muodostui käsihygienian havainnoista, joista on annettu palautetta yksikköja organisaatiotasolla. Palautteen perusteella suunnitellaan ja otetaan käyttöön korjaavia toimenpiteitä (Hotus 2015). Käsihygieniahavainnoista annetulla palautteella on todettu yhteys terveydenhuollon henkilöstön käsihygieniakäytäntöjen muutokseen. Terveydenhuoltohenkilöstön haastattelututkimuksessa on todettu, että mikäli henkilökunta ei koe käsihygieniasta annettua palautetta merkityksellisenä ei se johda muutokseen käsihygieniakäytännöissä. (Dawson 2015.) WHO:n käsihygieniamalli korostaa käsihygienian havainnointitilanteen olevan oppimistilanne, jossa havainnoija antaa havainnoitavalle positiivista ja korjaavaa palautetta suorituksen jälkeen. Välittömän palautteen lisäksi laaditaan palautetta esimies- ja organisaatiotasolle. (WHO 2009a, WHO 2009b.) Kuitenkin myös aiemmissa tutkimuksissa yksikkö- ja organisaatiotasolla annettu

47 43 palaute oli yleisin tapa antaa palautetta käsihygienian toteutumisesta. Välitöntä, suoraan havainnoitavalle annettavaa palautetta käytettiin yhtenä käsihygieniaa edistävänä menetelmänä vain muutamissa tutkimuksissa (van den Hoogen ym. 2011, Mahfouz ym. 2014, Stewardson ym. 2016, Laskar ym. 2018). Käsihygienian havainnoinnin jälkeen annetun suoran palautteen avulla on pystytty merkitsevästi lisäämään käsihygienian toteutumista sitä edellyttävissä tilanteissa (Langston 2011, Walker ym. 2014). Henkilökunnalle annettu välityön palaute voi lisäksi auttaa motivoimaan niitä henkilökuntaan kuuluvia, jotka jo toteuttavat käsihygieniaa hyvin (WHO 2010). Palaute on tehokkainta, kun se annetaan yksilöllisesti, välittömästi ja siihen yhdistetään tavoite, johon pyritään (Stewardson ym. 2016). Turun yliopistollinen sairaala toteutti vuonna 2015 käsihygienian toteutumiseen tähtäävän kehittämishankkeen, jossa tavoitteena oli lisätä hoitotyöntekijöiden osaamista vertaisarvioinnin avulla. Käsihygienian havainnointitilanteen jälkeinen palautekeskustelu koettiin tärkeänä. (Ketonen ym ) Tässä tutkimuksessa käsihygieniaa edellyttävä tilanne vaikutti käsihygienian toteutumiseen. Yleisimmin käsihygienia toteutui parhaiten potilaskosketuksen tai eritekontaktin jälkeen. Käsihygienia toteutui heikoimmin ennen potilaskosketusta tai ennen aseptista toimenpidettä. Vastaava ilmiö on havaittu myös aiemmissa tutkimuksissa (Monistrol ym. 2012, Roberts ym. 2012, Kowitt ym. 2013, Lebovic ym. 2013, Salama ym. 2013, Mahfouz ym. 2014, Thu ym. 2015, Arntz ym. 2016, Lytsy ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Potilasturvallisuuden näkökulmasta ennen potilaskosketusta ja aseptista toimenpidettä tapahtuva käsihygienia ovat tärkeimmät tilanteet, joissa käsihygieniaa tulisi toteuttaa (WHO 2009a). Henkilökunnan koulutuksessa on keskeistä korostaa niitä tilanteita, joilla on merkitys potilaan infektioriskin kannalta. Henkilökunnan halu suojata itseä ja omaa perhettä taudinaiheuttajilta on todettu motivoivan toteuttamaan käsihygieniaa potilashoidon jälkeisissä tilanteissa (Smiddy ym. 2015). Käsihygieniaa edellyttävien tilanteiden osalta lasten ja nuorten klinikka poikkesi muista palveluyksiköistä, sillä käsihygieniaa edellyttävien tilanteiden toteutumisessa ei ollut suurta vaihtelua eli kaikki havainnoidut tilanteet toteutuivat lähes yhtä hyvin. Ainoa poikkeus oli käsihygienian toteutuminen suojakäsineiden riisumisen jälkeen, kun oli käsitelty eritteitä, missä käsihygienia toteutui heikoimmin verrattuna muihin palveluyksiköihin. Tätä voi selittää pienten lasten vaipanvaihtotilanteet. Aineistossa käsihygieniaa edellyttävät tilanteet luokiteltiin uudelleen. Käsihygienian hyväksi suoritukseksi katsottiin tulokset, joissa käsihuuhdetta oli hierottu käsiin yli 20 sekuntia. Tätä osuutta ei voi verrata aiempiin tutkimuksiin, sillä suurimmassa osassa aiempia tutkimuksia käsihygienian on katsottu toteutuneen, kun käsihuuhdetta on otettu. Neljässä tutkimuksessa oli

48 44 arvioitu käsihygienian toteutumisen laatua, mutta näissäkään laatua ei arvioitu käsihygieniaan käytetyllä ajalla (van den Hoogen ym. 2011, Lytsy ym. 2016, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Tutkimuksissa tulokset olivat parantuneet huomattavasti enemmän intervention jälkeen verrattuna tähän aineistoon, mutta seuranta-aika aiemmissa tutkimuksissa oli huomattavasti lyhempi (van den Hoogen ym. 2011, Sastry ym. 2017, Laskar ym. 2018). Myös Lytsy ym. (2016) totesivat, että tulosten vertaaminen WHO:n käsihygienian havainnoinnin mukaan toteutettuihin tutkimuksiin ei ole mahdollista, sillä oikeiden suoritusten määrä on huomattavasti alhaisempi verrattuna tutkimuksiin, joissa suoritukseksi lasketaan käsihuuhteen ottaminen. Tässä tutkimuksessa saadut tulokset ovat hieman parempia sekä hyvien tulosten että ei lainkaan tulosten osalta, kun tuloksia verrataan Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna toteutettuun havainnointitutkimukseen. Tutkimuksen mukaan käsihygienia toteutui suositusten mukaisesti (käsihuuhdetta otettiin riittävästi ja käsihuuhteen hierontaan käytettiin yli 20 sekuntia) 44 %:ssa havaintoja (n=4193). Käsihygieniaa ei toteutettu lainkaan 27 %:ssa havaintoja. (Rintala & Routamaa 2013.) Tässä tutkimuksessa aineisto oli mahdollista luokitella samoin, kuin aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Kun toteutunutta aikaa ei huomioitu ja käsihuuhteen ottaminen katsottiin toteutuneeksi suoritukseksi, toteutui käsihygienia jo lähtötilanteessa erittäin hyvin (vuonna 2014 käsihygienian kohtalaisia ja hyviä tuloksia yhteensä 82,5 %) verrattuna aiempiin tutkimuksiin. Neljän vuoden seurannan aikana tulos säilyi jokaisena vuonna yli 80 %:n tasolla. Käsihygienian katsotaan toteutuvan hyvin, kun käsihygienia toteutuu 80 % tilanteissa, joissa sitä tulisi noudattaa (WHO 2010). Vain muutamissa aiemmissa tutkimuksissa saavutettu taso oli pystytty säilyttämään seurannassa (Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Monistrol ym. 2012, Lebovic ym. 2013) tai se oli jopa hieman parantunut (Allegranzi ym. 2013, Kowitt ym. 2013). Toisaalta tässä tutkimuksessa käsihygienian toteutuminen ei parantunut neljän vuoden aikana yhtä merkittävästi (vuonna 2017 käsihygienian kohtalaisia ja hyviä tuloksia 83,8 %) kuin aiemmissa, useita vuosia kestäneissä tutkimuksissa, joissa hyödynnettiin useita päällekkäisiä interventioita (Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012, Allegranzi ym. 2013, Kowitt ym. 2013). Useita eri interventioita hyödyntämällä voidaan huomattavasti tehostaa käsihygienian toteutumista (Luangasanatip ym. 2015). Tässä tutkimuksessa käsihygieniaan käytetty keskimääräinen aika lisääntyi 0,4 sekuntia vuodesta 2014 (18,8 s) vuoteen 2017 (19,2 s). Havaintojen lukumäärä teki lisäyksestä tilastollisesti merkitsevän, mutta käytännössä ero ei ollut merkittävä. WHO määrittelee käsihygienian toteu-

49 45 tuvan riittävän hyvin, kun käsihuuhdetta hierotaan käsiin sekuntia (WHO 2009a) ja Hotuksen mallissa käsihuuhteen riittävänä hieronta-aikana pidetään 30 sekuntia (Hotus 2014, Hotus 2015). Käsihygieniaan käytetty aika lisääntyi erityisesti potilashoidon jälkeisissä tilanteissa, mutta potilaan infektioriskin kannalta merkityksellisissä (ennen potilaskosketusta, ennen aseptista toimenpidettä) tilanteissa käsihygieniaan keskimäärin käytetty aika jopa väheni. WHO:n mukaan osittain toteutuneella käsihygienialla ei ole merkitystä hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan kannalta (The Joint Comission 2009, WHO 2009a). Käsihygienian toteutumista arvioitaessa tulee huomioida käsihygienian toteutuminen sitä edellyttävissä tilanteissa sekä käsihygieniaan käytetty tekniikka (WHO 2009a). Käytännössä riittävä määrä huuhdetta (3 ml) johtaa usein myös riittävään käsihuuhteen hieronta-aikaan (yli 20 sekuntia). Käsikorujen käyttö väheni lääkäreillä jokaisena tutkimusvuonna. Hoitohenkilökunnan käsikorujen käyttö oli vähäistä jo lähtötilanteessa, mutta hoitajien käsikorujen käyttö lisääntyi hieman vuonna Käsikorujen käyttö lisääntyi eniten lasten ja nuorten klinikassa. Tulos poikkeaa aiemmasta tutkimuksesta, jossa vastasyntyneiden teho-osastolla henkilökunta ei käyttänyt lainkaan käsikoruja ennen tai jälkeen käsihygieniaintervention (van den Hoogen ym. 2011). Hoitoon liittyvät infektiot vähenivät tutkimusaikana, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vastaava tulos on saatu myös aiemmissa tutkimuksissa, joissa hoitoon liittyvien infektoiden osuus oli alhainen jo lähtötilanteessa (Monistrol ym. 2012, Stewardson ym. 2016). Yhteys hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen on ollut merkittävä tutkimuksissa, joissa hoitoon liittyvien infektioiden osuus on ollut lähtötilanteessa korkea (Chen ym. 2011, Salama ym. 2013, Thu ym. 2015). Toisaalta Kirkland ym. (2012) osoittivat tutkimuksessaan, että hoitoon liittyvien infektioiden osuus väheni tilastollisesti merkitsevästi, vaikka infektioiden esiintyvyyden lähtötaso oli alhainen (4,8 %). Neljä vuotta kestäneessä tutkimuksessa käsihygienian toteutuminen lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi 41 %:sta 91 %:iin. (Kirkland ym ) Tässä tutkimuksessa käsihygienian toteutumisessa ei tapahtunut parannusta hoitoon liittyvien infektioiden torjunnan kannalta oleellisissa tilanteissa eli ennen potilaskosketusta ja ennen aseptista toimenpidettä. S.aureuksen aiheuttamia sepsiksiä esiintyi aineistossa jo lähtötilanteessa vähän. Lisäksi pienessä aineistossa sattuma voi vaikuttaa tuloksiin eli joinakin vuosina S.aureus infektioiden määrä oli jopa suurempi edelliseen vuoteen verrattuna. Käsihygienian havainnoinnilla ei tässä

50 46 aineistossa ollut yhteyttä Staphylococcus aureuksen aiheuttamien sepsisten esiintyvyyteen. Samankaltainen tulos on saatu myös aiemmissa tutkimuksissa, joissa infektioiden esiintyvyys oli alhainen (Graves ym. 2016). Käsihuuhdekulutus lisääntyi käsihygienian havainnoinnin aloituksen jälkeen tilastollisesti merkitsevästi. Vastaava tulos on saatu myös aiemmissa tutkimuksissa (Chen ym. 2011, Aboumatar ym. 2012, Kirkland ym. 2012). Tässä tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan käsihygienian havainnoinnin ja käsihuuhdekulutuksen välistä yhteyttä, vaikka aiemmissa tutkimuksissa käsihuuhdekulutuksen ja käsihygienian havainnoinnin välinen positiivinen yhteys on voitu osoittaa (Chen ym. 2011, Aboumatar ym. 2012). Tämä voi johtua siitä, että käsihygienian havainnointituloksissa ei tapahtunut yhtä merkittävää parannusta kuin aiemmissa tutkimuksissa. Lisäksi aiemmissa tutkimuksissa käsihuuhdepisteiden määrää lisättiin, mikä voi lisätä huuhdekulutuksen määrään, mutta samalla myös käsihygienian toteuttamiseen. Käsihuuhdetta tulisi olla saatavilla jokaisen potilaan hoitoympäristössä (WHO 2010). Käsihygienian toteutumista on pystytty lisäämään merkitsevästi, kun käsihuuhdetta on helposti saatavilla ja käsihuuhdepisteet on merkitty selkeästi (Cure & Van Enk 2015). Tässä tutkimusaineistossa ei tullut ilmi, onko käsihuuhdepisteitä lisätty havainnoinnin aloituksen yhteydessä. Tutkimuskohteena olleissa yksiköissä oli ohjeena toteuttaa käsihygienian havainnointia kuukausittain. Käsihygienian havainnointi edellyttää henkilöstöresurssia ja on menetelmänä kallis (Son ym. 2011, Gould ym. 2017). Yksikön ja organisaation tulisi jo havainnointia aloittaessaan suunnitella, miten havainnoinnin tuloksia hyödynnetään ja miten tuloksiin reagoidaan. On myös huomioitava, että havainnointitilanne voi vaikuttaa tuloksiin. Tässä tutkimuksessa erityisesti käsihygienian hyvät suoritukset lisääntyivät. Käsihygieniaa saatetaan toteuttaa ajallisesti tai teknisesti paremmin, kun tiedetään ulkopuolisen tarkkailevan toimintaa verrattuna tilanteisiin, joissa käsihygieniaa ei muisteta tai ennätetä tehdä lainkaan. Ilmiötä voisi hyödyntää ottamalla käyttöön käsihygieniaa jatkuvasti havainnoivia teknisiä laitteita. (Walker ym ) Lisäksi suoran havainnoinnin lisäksi käsihygienian toteutumista tulisi seurata ainakin ajoittain useilla eri menetelmillä, kuten käsihuuhdekulutuksella (WHO 2009a, Magnus ym. 2015) tai elektronisilla laskureilla (Marra & Edmond 2014, Magnus ym. 2015).

51 Tutkimuksen luotettavuus Tämän tutkimuksen aineisto koostui yhden sairaalan käsihygienian havaintojen tuloksista, käsihuuhteen kulutusluvuista ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyysluvuista. Käsihygienian havainnointi on toteutettu Hoitotyön tutkimussäätiön laatiman KhYHKÄ-mallin mukaisesti ja toimintamalli on käytössä useissa sairaaloissa. Tiedot hoitoon liittyvistä infektioista on kerätty SAI-järjestelmästä, joka on myös käytössä lähes kaikissa suomalaisissa sairaaloissa (Neotide 2018) ja jonka infektiokriteerit pohjautuvat kansallisiin luokituksiin (THL 2017b). Käsihygienian havainnointia toteuttavat henkilöt ovat saaneet koulutusta havainnoinnin tekemisestä ja havaintojen kirjaamisesta. Lisäksi hygieniahoitajat tarkastavat SAI-järjestelmään kirjatut infektiotiedot. Toisaalta havainnoijilla ja tietojen syöttäjillä voi olla erilaisia käytäntöjä, joita ei ole ennen tutkimusta tai tutkimuksen aikana arvioitu (Polit & Beck 2012). Rekisteritutkiuksen luotettavuutta arvioitaessa on otettava huomioon käytettyjen rekisterien luotettavuus. Suomalaisten rekisteritietojen on katsottu olevan korkealaatuisia. (Räisänen & Gissler 2012.) Tutkimuksessa on hyvä hyödyntää olemassa olevia ja standardoituja mittareita (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Koska kyseessä oli rekisteritutkimus ja aineisto oli kerätty jo ennen tutkimuksen alkua, ei tutkija vaikuttanut kerätyn aineiston sisältöön. Toisaalta tutkija ei ole voinut kontrolloida tiedonkeruuseen mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä (Polit & Beck 2012) ja tieto on kerätty rekistereihin muuta tarkoitusta, kuin tutkimusta varten (Räisänen & Gissler 2012). Toisaalta aineistoa kerättiin tarkkojen, ennalta laadittujen kriteerien perusteella, joka pienentää tiedonkeruuseen sisältyvää väärinymmärryksen mahdollisuutta (Polit & Beck 2012). Rekisteritutkimus mahdollisti kokonaistutkimuksen teon eli kaikki perusjoukkoon kuuluvat yksiköt otettiin mukaan tutkimukseen. Näin kadon aiheuttamaa virhettä ei päässyt muodostumaan (Räisänen & Gissler 2012). Kaikki sairaalan osastot eivät olleet tehneet käsihygienian havaintoja kuukausittain, minkä vuoksi yksiköiden tuloksia tarkasteltiin palveluyksikkötasolla. Sairaalassa ei ole käytössä antibioottiherätettä, joka pakottaisi tekemään infektioilmoituksen aina, kun potilaalle määrätään mikrobilääkehoito. Hoitoon liittyvien infektioiden ilmoittaminen rekisteriin on osin työntekijän muistin varassa ja osa ilmoituksista on voinut jäädä tekemättä. Tämä voi vaikuttaa kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. Vaikutus oli vähäisempi S.aureuksen aiheuttamien sepsisten osalta, sillä hygieniahoitajat tarkistavat kaikki löydökset ja tekevät puuttuvat ilmoitukset rekisteriin. Puuttuvat ilmoitukset voivat aiheuttaa harhaa tutkimustuloksiin (Grove ym. 2013).

52 48 Tutkimuksen keskeiset käsitteet pohjautuvat aiempiin tutkimuksiin käsihygienian ja hoitoon liittyvien infektioiden välisestä yhteydestä. Tutkija perehtyi huolellisesti tutkimuskohteena olevaan ilmiöön ennen tutkimusta. (Polit & Beck 2012, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015.) Tiedonhaku ja tutkimuksen teoreettiseen taustaan valikoidut tutkimukset sekä tutkimusten laadunarviointi on kuvattu tutkimusraportissa. Käsihygieniahavaintojen osalta on huomioitava, että havainnointitilanne saattoi vaikuttaa havainnoitavan toimintaan. Havainnoitavat olivat tietoisia, että heidän käsihygienian toteutumista arvioitiin. Tulokset eivät näin ollen välttämättä anna oikeaa kuvaa käsihygienian toteutumisesta tilanteissa, joissa käsihygienian toteutumista ei seurata. Sekoittavien tekijöiden vaikutus mittaustuloksiin tulee huomioida (Polit & Beck 2012, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Tässä tutkimuksessa käsihygienian katsottiin toteutuneen hyvin, kun käsihuuhteen hierontaan käytetty aika oli yli 20 sekuntia. Tutkimuksen luotettavuutta arvioitaessa tulee arvioida miten hyvin on pystytty mittaamaan tutkimusilmiötä (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Kuitenkin riittävän ajan lisäksi käsihuuhdetta tulisi ottaa 2 3 painallusta ja käsihuuhdetta tulisi hieroa kauttaaltaan käsien iholle. Näitä tekijöitä havainnoinnissa ei huomioitu. Toisaalta tutkimuksen luotettavuutta lisää, että käsihygienian havainnointia toteutettiin useiden vuosien ajan ja tulokset olivat vuodesta toiseen hyvin samankaltaisia eri mittauskerroilla (Polit & Beck 2012, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Käsihygienian havainnointiaineistoa analysoimalla pystyttiin kuvaamaan käsihygienian toteutumista erikoissairaanhoidon somaattisilla osastoilla. Tässä tutkimuksessa saadut tulokset ovat yhdenmukaisia kansainvälisissä tutkimuksissa saatuihin tuloksiin (Polit & Beck 2012, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Käsihygienian havaintoja koskevat tulokset kuvaavat todennäköisesti käsihygienian toteutumista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa. Suurin osa havainnoiduista oli hoitajia, minkä vuoksi käsihygieniahavaintojen kokonaistuloksia ei voi yleistää kaikkiin ammattiryhmiin. Tässä tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan käsihygienian havainnoinnin ja käsihuuhdekulutuksen tai hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyden välistä yhteyttä. Terveydenhuoltojärjestelmä on monimutkainen ja yhden tekijän yhteyden osoittaminen luotettavasti on haastavaa (Röthlin 2013). Tutkimusaikana käsihygieniaan, hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaan ja potilasturvallisuuteen liittyvät asenteet ovat voineet muuttua yleisesti. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi, vaikka käsihygieniaan käytetty aika lisääntyi melko vähän. Tätä voi selittää muiden ammattiryhmien, potilaiden sekä vierailijoiden lisääntynyt käsihuuhteen käyttö. Kontrolliryhmän avulla olisi voitu saada esille käsihygienian havainnoinnin vaikutus käsihygienian toteutumiseen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015), mutta tämä

53 49 ei ollut mahdollista, sillä käsihygienian havainnointi on otettu käyttöön asteittain koko sairaalassa. Tutkimuksen luotettavuutta lisää tutkijan ymmärrys ja kliininen kokemus tutkittavasta aiheesta, sillä tutkija on toiminut yli kymmenen vuotta erikoissairaanhoidon hygieniahoitajana toisessa sairaanhoitopiirissä. 6.3 Tutkimuksen eettisyys Tämän tutkielman aihe on ajankohtainen ja sitä on Suomessa tutkittu vähän. Tutkimuksen tulosten avulla on mahdollista kehittää terveydenhuollon henkilökunnan käsihygieniakäytäntöjä ja näin edistää potilasturvallisuutta. Tutkimusaiheen valinta on eettinen päätös (Grove ym. 2013, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Aiheen valintaa on ohjannut oma kiinnostus, tutkija ei ole saanut ulkopuolista rahoitusta tutkielman suorittamiseen (TENK 2012, Grove ym. 2013). Tutkimusaineistona toimivat yhden sairaalan valmiit rekisteriaineistot hoitoon liittyvistä infektioista, käsihuuhteen kulutuksesta sekä käsihygienian havainnoista. Rekistereihin kootun tiedon hyödyntäminen myös tieteelliseen tutkimukseen on julkisten varojen tehokasta käyttöä (Olsen 2011). Tutkija ei käsitellyt eikä tutkijalle välittynyt potilaiden tai henkilökuntaan kuuluvien henkilötunnisteellisia tietoja, sillä sairaalan infektioyksikön hygieniahoitaja kokosi aineiston Excel-taulukoihin. Tutkija ei myöskään osallistunut aineiston hankintaan eikä hän työskennellyt organisaatiossa. Rekisteriin perustuva tutkimus voidaan tehdä ilman riskiä tutkittavien henkilötietojen paljastumisesta (Olsen 2011). Tiedot tallennettiin salasanalla varustetulle muistitikulle, josta aineisto siirrettiin vain tutkijan käytössä olevaan kansioon Itä-Suomen yliopiston suojatussa pilvipalvelussa. Tiedot poistettiin muistitikulta heti tietojen siirtämisen jälkeen. Poiston jälkeen tarkistettiin myös koneen välimuisti ja roskakori. Pilvipalvelusta tiedostot hävitetään Pro gradu-tutkielman tarkastuksen ja hyväksymisen jälkeen. Tutkimusaineisto säilytettiin ja sitä käsiteltiin siten, ettei se joutunut muiden henkilöiden nähtäväksi tutkimusprosessin aikana tai sen jälkeen (TENK 2012). Tutkimuksen toteutuksessa noudatettiin Euroopan parlamentin ja neuvoston asetusta henkilötietojen käsittelystä (EU-Lex 2016). Käsihygienian havainnoinnin kohteena olevalta henkilökunnalta tai potilailta, joilla on todettu hoitoon liittyvä infektio, ei ole kysytty suostumusta tutkimukseen osallistumisesta. Rekisteriaineisto on alun perin kerätty muuta tarkoitusta, kuin tutkimusta varten (ReTKi 2018). KhYHKÄ-

54 50 mallissa kuvataan, että tuloksia voidaan käyttää opinnäytetöiden materiaalina (Hotus 2015). Tutkimuslupa haettiin tutkimuskohteena olevalta organisaatiolta, kun tutkimussuunnitelma oli hyväksytty Itä-Suomen yliopistossa huhtikuussa Organisaatiolupa ulkopuolisen tutkijan rekisteritutkimuksesta myönnettiin toukokuussa Rekisteriaineiston tuottanut organisaatio arvioi tietojen luovuttamiseen liittyviä eettisiä kysymyksiä tutkimuslupaa myöntäessään (Räisänen & Gissler 2012, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015). Tutkimussuunnitelmassa kuvattiin mitä tietoja rekistereistä tarvitaan sekä mihin ja miten niitä käytetään (Finlex 1999). Tutkimusraportissa tutkimuksen toteutuksen vaiheet on kuvattu tarkasti. Aineiston analyysissä käytettiin tilastollisia tutkimusmenetelmiä ja tutkimuksen tulokset perustuvat tutkimusaineistoon ja ne on esitetty tilastollisina tunnuslukuina. Tulokset on esitetty palveluyksikkötasolla, jolloin yksittäisiä henkilöitä tai yksiköitä ei ole mahdollista tunnistaa tuloksista. (TENK 2012.) Rekisteritutkimuksessa tulee huomioida osallistujien yksityisyyden suojelu (Räisänen & Gissler 2012). Tutkielman teossa noudatettiin hyvää tieteellistä käytäntöä. Tutkimusta tehdessä noudatettiin rehellisyyttä, huolellisuutta ja tarkkuutta. Kaikissa tutkimuksen vaiheissa noudatettiin tieteelliselle tutkimukselle asetettuja kriteerejä ja tiedeyhteisön käytäntöjä. Tutkielman laadinnassa on arvostettu muiden tutkijoiden saavutuksia noudattamalla Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitoksen kirjoitusohjeiden mukaista viittaustapaa. (TENK 2012.) 6.4 Johtopäätökset ja suositukset Käsihygienian havaintojen analysointi tuotti tietoa käsihygienian toteutumisesta yhden sairaalan somaattisilla osastoilla. Lisäksi tutkimus selvitti KhYHKÄ-toimintamallin mukaisen käsihygienian havainnoinnin yhteyttä käsihygienian toteutumiseen ja käsihygienian toteutumisen yhteyttä käsihuuhteen kulutukseen ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen. Tuotetun tiedon avulla voidaan tunnistaa tilanteet, joissa käsihygienian toteutumista tulee tehostaa. Näitä tilanteita voidaan korostaa eri ammattiryhmille ja palveluyksiköille suunnatuissa koulutuksissa ja ohjeissa. Tieto mahdollistaa käsihygienian tehokkaan kehittämisen, minkä avulla voidaan pienentää potilaan riskiä saada hoitoon liittyvä infektio.

55 51 Tämän tutkielman keskeiset johtopäätökset ja suositukset ovat: 1. Käsihygienian havainnoinnin avulla on mahdollista selvittää käsihygienian toteutumista erikoissairaanhoidossa. 2. Käsihygienian kehittäminen edellyttää moniammatillisuutta ja useiden erilaisten ja vaihtuvien interventioiden käyttöä. Interventioiden tehoa ja ohjeiden noudattamista tulee seurata havainnoimalla käsihygienian toteutumista. 3. Käsihygienian havainnointia tulee toteuttaa järjestelmällisesti, tuloksia tulee arvioida jatkuvasti, tuloksiin tulee reagoida ja ottaa käyttöön korjaavia tai palkitsevia toimenpiteitä. Käsihygienian havainnoinnin tuloksista tulee antaa palautetta työntekijä-, yksikkö- ja organisaatiotasolla. Yksikkö- ja organisaatiokohtaista palautetta tulee käydä säännöllisesti läpi osastotunneilla ja esimiespalavereissa. 4. Käsihuuhteen hoitopäiviin suhteutettu kulutus voi antaa lisätietoa yksikön ja organisaation käsihygienian toteutumisesta. 5. Käsihygienian toteutumisen yhteyttä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen on vaikea osoittaa infektioiden esiintyvyyden ollessa alhainen jo lähtötilanteessa. 6.5 Jatkotutkimusaiheet Käsihygieniaa on tutkittu ulkomaisissa tutkimuksissa paljon, mutta Suomessa aihetta on tutkittu vähän. Kulttuurisilla eroilla on arvioitu olevan yhteys käsihygienian toteuttamiseen. Jatkossa aihetta voisi tutkia interventiotutkimuksilla, joiden avulla olisi mahdollista saada tietoa interventioista, joiden avulla käsihygienian toteutumista voidaan tehokkaasti parantaa Suomessa ja saada toimintamalleja juurrutettua paremmin käytäntöön. Erikoisalojen välisiä eroja olisi mahdollista selvittää monikeskustutkimuksen avulla keräämällä tutkimusaineistoa useista eri organisaatioista. Tutkimusaineistoa voisi täydentää lisäksi henkilökunnalle tai esimiehille suunnatuilla kyselyillä tai haastatteluilla. KhYHKÄ-toimintamalli ei ole ainoa Suomessa käytössä oleva malli ja tätä toimintamallia hyödyntävien organisaatioiden tuloksia voisi verrata WHO:n mallia hyödyntävien organisaatioiden tuloksiin. Tämä tutkielma kohdistui erikoissairaanhoidon yksiköihin. Vaativaa hoitoa toteutetaan myös erikoissairaanhoidon ulkopuolella ja käsihygienian edistämisellä ei näissä yksiköissä vielä ole

56 52 samanlaista asemaa kuin erikoissairaanhoidossa. Esimerkiksi kotihoidon tai tehostetun palveluasumisen käsihygienian edistämiseen tähtäävä interventiotutkimus toisi lisää tietoa kotihoidon asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämiseksi. Hoitotieteellisessä tutkimuksessa tulee huomioida myös palveluiden käyttäjän eli potilaan ja asiakkaan näkökulma. Haastattelu- tai kyselytutkimuksen avulla olisi mahdollista selvittää, miten asiakkaat ja potilaat kokevat terveydenhuollon käsihygienian toteutumisen ja miten heidän mielestään sitä tulisi kehittää.

57 53 LÄHTEET Aboumatar H, Ristaino P, Davis RO, Thompson CB, Maragakis L, Cosgrove S, Rosenstein B & Perl TM Infection prevention promotion program based on the PRECEDE model: improving hand hygiene behaviors among healthcare personnel. Infection Control & Hospital Epidemiology 33(2), Allegranzi B, Gayet-Ageron A, Damani N, Bengaly L, McLaws ML, Moro ML, Memish Z, Urroz O, Richet H, Starr J, Donaldson L & Pittet D Global implementation of WHO s multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study. The Lancet Infectious Diseases 13(10), Arntz PRH, Hopman J, Nillesen M, Yalcin E, Bleeker-Rovers CP, Voss A, Edwards M & Wei A Effectiveness of a multimodal hand hygiene improvement strategy in the emergency department. American Journal of Infection Control 44(11), Barahona-Guzmán N, Rodríguez-Calderón ME, Rosenthal VD, Olarte N, Villamil-Gómez W, Rojas C, Rodríguez-Ferrer M, Sarmiento-Villa G, Lagares-Guzmán A, Valderrama A, Menco A, Arrieta P, Dajud-Cassas LE, Mendoza M, Sabogal A, Carvajal Y & Silva E Impact of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) multidimensional hand hygiene approach in three cities of Colombia. International Journal of Infectious Diseases 19, Boyce JM & Pittet D Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. American Journal of Infection Control 30(8), S1 S46. CDC Infection control. Luettu CDC. 2018a. Hand hygiene in healthcare settings. Luettu CDC. 2018b. HAI data and statistics. Luettu Chakravarthy M, Myatra SN, Rosenthal VD, F.E. Udwadia FE, Gokul BN, Divatia JV, Poojary A, Sukanya R, Kelkar R, Koppikar G, Pushparaj L, Biswas S, Bhandarkar L, Raut S, Jadhav S, Sampat S, Chavan N, Bahirune S & Durgad S The impact of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) multicenter, multidimensional hand hygiene approach in two cities of India. Journal of Infection and Public Health 2015(8),

58 54 Chen YC, Sheng WH, Wang JT, Chang SC, Lin HC, Tien KL, Hsu LY & Tsai KS Effectiveness and limitations of hand hygiene promotion on decreasing healthcare-associated infections. Plos One 6(11), e Cure L & Van Enk R Effect of hand sanitizer location on hand hygiene compliance. American Journal of Infection Control 43(9), Dawson CH A case study of healthcare professional views on the meaning of data produced by hand hygiene auditing. Journal of Infection Prevention 16(6), Doronina O, Jones D, Martello M, Biron A & Lavoie-Tremblay M A systematic review on the effectiveness of interventions to improve hand hygiene compliance of nurses in the hospital setting. Journal of Nursing Scholarship 49(2), ECDC Assessment of infection control, hospital hygiene capacity and training needs in the European Union. Luettu Erasmus V, Daha TJ, Brug J, Richardus JH, Behdrendt MD, Vos MC & van Beeck EF A systematic review of studies on compliance to hand hygiene guidelines in health care. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(3), EU Council Council recommendation on patient safety including the prevention and control of healthcare associated infections. 2009/C 151/01. Luettu EUR-Lex EU 2016/679. Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta (yleinen tietosuoja-asetus). Luettu Eurostat Healthcare personnel statistics nursing and caring professionals. _nursing_and_caring_professionals#healthcare_personnel. Luettu Farhoudi F, Dashti AS, Davani MH, Ghalebi N, Sajadi G & Taghizadeh Impact of WHO hand hygiene improvement program implementation: a quasi-experimental trial. Bio- Med Research International, Luettu Finlex Henkilötietolaki 523/ Luettu Finlex Terveydenhuoltolaki 1326/ Luettu Finlex Tartuntatautilaki 1227/ Luettu Gould DJ, Moralejo D, Drey N & Chudleigh JH Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. no: CD

59 55 Gould DJ, Creedon S, Jeanes A, Drey NS, Chudleigh J &Moralejo D Impact of observing hand hygiene in practice and research: a methodological reconsideration. Journal of Hospital Infection 95(2), Graves N, Page K, Martin E, Brain D, Hall L, Cambell M, Fulop N, Jimmeison N, White K, Paterson D & Barnett AG Cost-effectiveness of a national initiative to improve hand hygiene compliance using the outcome of healthcare associated Staphylococcus aureus bacteremia. Plos One 11(2), e Grove SK, Burns N & Gray JR The practice of nursing research: appraisal, synthesis and generation of evidence. 7.painos. Saunders, Elsevier Inc. Kiina. van den Hoogen A, Brouwer AJ, Verboon-Maciolek MA, Gerards LJ, Fleer A & Krediet TG Improvement of adherence to hand hygiene practice using a multimodal intervention program in a neonatal intensive care. Journal of Nursing Care Quality 26(1), Hotus Kriittinen arviointi. Luettu Hotus Käsihygienian toteutumisen arviointi-khyhkä-toimintamalli. Luettu Hotus Toimintamalli käsihygienian seuranta ja kehittäminen. Luettu JBI Joanna Briggs Institute Reviewers Manual: 2014 edition. Luettu Jeanes A, Coen PG, Wilson AP, Drey NS & Gould DJ Collecting the data but missing the point: validity of hand hygiene audit data. Journal of Hospital Infection 90(2), The Joint Commission Measuring hand hygiene adherence: overcoming the challenges. Luettu Kanerva M, Ollgren J, Virtanen MJ & Lyytikäinen O Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. Suomen Lääkärilehti 63(18 19), Kanerva M & Lyytikäinen O Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta ja infektiolukujen julkinen vertailu. Suomen Lääkärilehti 68(1 2), Kankkunen P & Vehviläinen-Julkunen K Tutkimus hoitotieteessä painos. SanomaPro Oy. Helsinki. Karjalainen L Tilastotieteen perusteet. 2. painos. Otavan Kirjapaino Oy. Keuruu. Ketonen M, Palmen J & Suomi R Käsihygienian parantaminen vertaishavainnoinnin avulla. Suomen Sairaalahygienialehti 35(4),

60 56 Kirkland KB, Lasky RA, Ptak J, Taylor EA & Splaine ME Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-associated infections: results of an interrupted time series. BMJ Quality and Safety 21(12), Kowitt B, Jefferson J & Mermel LA Factors associated with hand hygiene compliance at a tertiary care teaching hospital. Infection Control & Hospital Epidemiology 34(11), Kramer A, Pittet D, Klasinc R, Krebs S, Koburger T, Fusch C & Assadian O Shortening the application time of alcohol-based hand rubs to 15 seconds may improve the frequency of hand antisepsis actions in a neonatal intensive care unit. Infection Control & Hospital Epidemiology 38(12), Langston M Effects of peer monitoring and peer feedback on hand hygiene in surgical intensive care unit and step-down units. Journal of Nursing Care Quality 26(1), Laskar AM, Deepashree R, Bhat P, Pottakkat B, Narayan S, Sastry AS & Sneha R A multimodal intervention to improve hand hygiene compliance in a tertiary care center. American Journal of Infection Control 46(7), Lebovic G, Siddiqui N & Muller MP Predictors of hand hygiene compliance in the era of alcohol-based hand rinse. Journal of Hospital Infection 83(4), Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS, Harbarth S, Day NPJ, Graves N & Cooper BS Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2015; 351:h3728. Lytsy B, Melbarde-Kelmere A, Hambraeus A, Liubimova A & Aspevall O A joint, multilateral approach to improve compliance with hand hygiene in 4 countries within the Baltic region using the World Health Organization s SAVE LIVES: Clean Your Hands model. American Journal of Infection Control 44(11), Magnus TP, Marra AR, Camargo TZS, da Silva Victor E, Sodré da Costa LS, Jonas Cardoso V, Pavão dos Santos OF & Edmond MB Measuring hand hygiene compliance rates in different special care settings: a comparative study of methodologies. International Journal of Infectious Diseases 33, Mahfouz AA, Al-Zaydani IA, Abdelaziz AO, El-Gamal MN & Assiri AM Changes in hand hygiene compliance after a multimodal intervention among health-care workers from intensive care units in Southwestern Saudi Arabia. Journal of Epidemiology and Global Health 4(4), Marra AR & Edmond MB New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clinical Microbiology and Infection, 20(1),

61 57 dimartino P, Ban KM, Bartolini A, Fowler KE, Saint S & Mannelli F Assessing the sustainability of hand hygiene adherence prior to patient contact in the emergency department: a 1-year post intervention evaluation. American Journal of Infection Control 39(1), Metsämuuronen J Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. 1. painos. 4.laitos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. Meurman O Florence Nightingale sairaanhoidon ja epidemiologian uranuurtaja 1/2. Suomen Sairaalahygienialehti 34(4), Monistrol O, Calbo E, Riera M, Nicolás C, Font R, Freixas N & Garau J Impact of a hand hygiene educational programme on hospital-acquired infections in medical wards. Clinical Microbiology and Infection 18(12), Neotide SAI - Sairaalan Antibiootti- ja Infektioseurantajärjestelmä. Luettu Olsen J Register-based research: some methodological considerations. Scandinavian Journal of Public Health 39, Pidot SJ, Gao W, Buultjens AH, Monk IR, Guerrilot R, Carter GP, Lee JYH, Lam MMC, Grayson ML, Ballard SA, Mahony AA, Grabsch EA, Kotsanas D, Korman TM, Coombs GW, Robinson JO, da Silva AG, Seemann T, Howden BP, Johnson PDR & Stinear TP Increasing tolerance of hospital Enterococcus faecium to handwash alcohols. Science Translational Medicine 10(452), DOI: /scitranslmed.aar6115. Polit DF & Beck CT Nursing research: generating evidence and assessing evidence for nursing practice. 9.painos. Lippincott Williams & Wilkins. Kiina. ReTKi Rekisteritutkimus. Rekisteritutkimuksen tukikeskus. Luettu Rintala E & Routamaa M Hyvä käsihygienia sairaalassa suositus vai velvollisuus? Suomen Lääkärilehti 68(15), Roberts SA, Sieczkowski C, Campell T, Balla G & Keenan A Implementing and sustaining a hand hygiene culture change programme at Auckland District Health Board. The New Zealand Medical Journal 125(1354), Rodriguez V, Giuffre C, Villa S, Almada G, Prasopa-Plaizier N, Gogna M, Gibbons L & Elorrio EG A multimodal intervention to improve hand hygiene in ICUs in Buenos Aires, Argentina: a stepped wedge trial. International Journal for Quality in Health Care 27(5), Röthlin F Managerial strategies to reorient hospitals towards health promotion. Journal of Health Organization and Management 27(6),

62 58 Räisänen S & Gissler M Rekisteritutkimus mahdollisuus hoitotieteessä. Hoitotiede 24(1), Salama MF, Jamal WY, Mousa HA, Al-Abdulghani KA & Rotimi VO The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU setting in a Kuwaiti teaching hospital. Journal of Infection and Public Health 6(1), Sarvikivi E, Toura S, Arifulla D & Lyytikäinen O Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys Suomessa Lääkärilehti 73(45), Sastry AS, Deepashree R & Bhat P Impact of a hand hygiene audit on hand hygiene compliance in a tertiary care public sector teaching hospital in South India. American Journal of Infection Control 45(5), Shen L, Wang X, An J, An J, Zhou N, Sun L, Chen H, Feng L, Han J & Liu X Implementation of WHO multimodal strategy for improvement of and hygiene: a quasi-experimental study in a Traditional Chinese Medicine hospital in Xi an, China. Antimicrobial Resistance and Infection Control 98(6). Smiddy MP, O Connell R & Creedon SA Systematic qualitative literature review of health care workers compliance with hand hygiene guidelines. American Journal of Infection Control 43(3), Son C, Chuck T, Childers T, Usiak S, Dowling M, Andiel C, Backer R, Eagen J & Sepkowitz K Practically speaking: rethinking hand hygiene improvement programs in health care settings. American Journal of Infection Control 39(9), Song X, Stockwell DC, Floyd T, Short BL, & Singh N Improving hand hygiene compliance in health care workers: strategies and impact on patient outcomes. American Journal of Infection Control 41(10), e Stahmeyer JT, Lutze B, von Lengerke T, Chaberny IF & Krauth C Hand hygiene in intensive care units: a matter of time? Journal of Hospital Infection 95(4), Stevens KR & Ovretveit J Improvement research priorities: USA survey and expert Consensus. Nursing Research and Practice Luettu Stewardson AJ, Sax H, Gayet-Ageron A, Touveneau S, Longtin Y, Zingg W & Pittet D Enhanced performance feedback and patient participation to improve hand hygiene compliance of health-care workers in setting of established multimodal promotion: a single-centre, cluster randomized controlled trial. The Lancet Infectious Diseases 16(12), Syrjälä H & Ojanperä H Käsihygienia. Teoksessa Anttila V-J, Kanerva M, Kuronen M, Kurvinen T, Lyytikäinen O, Rantala A, Vuen-to R & Ylipalosaari P. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7.painos. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Helsinki,

63 59 TENK Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Tutkimuseettinen neuvottelukunta. Luettu THL Hoitoon liittyvät infektiot. Luettu THL. 2017a. Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. Ohjaus 22/ pdf?sequence=1&isAllowed=y. Luettu THL. 2017b. Seurantakäsikirjat ja määritelmät. Luettu Thu LTA, Thoa VTH, Trang DTV, Tien NP, Van DT, Anh LTK, Wertheim HFL & Son NT Cost-effectiveness of a hand hygiene program on healthcare-associated infections in intensive care hospital in Vietnam. American Journal of Infection control 43(12), Tromp M, Huis A, de Guchteneire I, van der Meer J, van Achterberg T, Hulscher M & Bleeker-Rovers C The short-term and long-term effectiveness of a multidisciplinary hand hygiene improvement program. American Journal of Infection Control 40(8), Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K & Brennan BJ Estimating the proportion of healthcare associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infection Control & Hospital Epidemiology 32(2), Vuento R & Rantakokko-Jalava K Hoitoon liittyvien infektioiden synty. Teoksessa Anttila V-J, Kanerva M, Kuronen M, Kurvinen T, Lyytikäinen O, Rantala A, Vuento R & Ylipalosaari P. (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7.painos. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Helsinki, Walaszek MZ, Kopla M, Rózanska A, Jagiencarz-Starzec B, Wolak Z & Wójkowska-Mach J Effectiveness of hand hygiene and the condition of fingernails. A qualitative evaluation of nail microbial colonization following hand disinfection, a pilot study. Journal of Hospital Infection, DOI /j.jhin Luettu Walker JL, Sistrunk WW, Higginbotham MA, Burks K, Halford L, Goddard L, Thombs LA, Austin C & Finley PJ Hospital hand hygiene compliance improves with increased monitoring and immediate feedback. American Journal of Infection Control 42 (10), WHO. 2009a. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge Clean Care is Safer Care. Luettu WHO. 2009b. Guide to implementation: a guide to the implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement strategy. Luettu

64 60 WHO Hand hygiene self-assessment framework Luettu WHO Health care-associated infections fact sheet. Luettu WHO The burden of health care-associated infection worldwide. Luettu Wong CA, Cummings GG, Ducharme L The relationship between nursing leadership and patient outcomes: a systematic review update. Journal of nursing management 21(5), Wu KS, Lee SSJ, Chen JK, Chen YS, Tsai HC, Chen YJ, Huang YH & LIN HS Identifying heterogeneity in the Hawthorne effect on hand hygiene observation: a cohort study of overtly and covertly observed results. BMC Infectious Diseases 18: Luettu

65 Liite 1. Tiedonhaun toteutus tietokantoihin. Liitetaulukko 1. Tiedonhaku tietokannoista. Tietokanta, rajaukset Hakulauseke Tulokset yhteensä Otsikko, valitut Tiivistelmä, valitut Lopullinen valinta PubMed Rajaukset: 10 viimeistä vuotta, ihmisiin kohdistuvat suomentai englanninkieliset tieteelliset artikkelit Scopus Rajaukset: vuodet , englanninkieliset, ihmisiin kohdistuvat lääketieteelliset tai hoitotieteelliset artikkelit Cinahl Rajaukset: vuodet , englanninkieliset, ihmisiin kohdistuvat tutkimusartikkelit, peer review Medic Rajaukset: , alkuperäistutkimus tai tutkimusartikkeli Cochrane Rajaukset: vuodet "hand hygien*" OR "alcohol based hand rub*" OR "hand disinfect*" OR "5 moments" AND effect* OR impact* OR connect* AND "cross-infect*" OR "healthcare associated infect*" OR consumpt* AND complian* OR activit* OR adheren* AND nurs* OR doctor* OR "healthcare worker*" OR phycisian* "hand hygien*" OR "alcohol based hand rub*" OR "hand disinfect*" AND observ* AND effect* OR impact* OR connect* AND "cross-infect*" OR "healthcare associated infect*" OR consumpt* OR complianc* OR activit* OR adheren* AND nurs* OR physician* OR "healthcare worker*" "hand hygien*" OR "alcohol based hand rub*" OR "hand disinfect*" OR "5 moments" AND effect* OR impact* OR connect* AND "cross-infect*" OR "healthcare associated infect*" OR consumpt* AND complian* OR activit* OR adheren* AND nurs* OR doctor* OR "healthcare worker*" OR phycisian* Käsihygie* käsihuuh* "käsien desinf*" AND aktiivisuu* sitoutu* tehost* komplianss* AND "hoitoon liittyvä inf*" sairaalainf* kulutus* "hand hygien*" OR "alcohol based hand rub*" OR "hand disinfect*" OR "5 moments" AND effect* OR impact* OR connect* AND "cross-infect*" OR "healthcare associated infect*" OR consumpt* AND complian* OR activit* OR adheren* AND nurs* OR doctor* OR "healthcare worker*" OR phycisian* YHTEENSÄ

66 Liite 2. Tiedonhakuprosessin kuvaus. HAKULAUSEKE: hand hygien* OR alcohol based hand rub* OR hand disinfect* OR 5 moments AND effect* OR impact* OR connect* AND cross-infect* OR healthcare associated infect* OR consumpt* AND complian* OR activit* OR adheren* AND nurs* OR doctor* OR healthcare worker* OR phycisian* SISÄÄNOTTOKRITEERIT 1. Artikkeli käsittelee käsihygienian tehostamista, jossa yhtenä menetelmänä käsihygienian havainnointi. Artikkelissa kuvataan käsihygienian toteutumisessa tapahtunut muutos. Kohderyhmänä erikoissairaanhoidon terveydenhuollon ammattihenkilöt. 2. Julkaisuvuosi , tieteellinen tutkimusartikkeli, julkaisukieli (suomi, englanti) TIETOKANNAT JA HAKUTULOKSET PubMed (n=88) Scopus (n=178) Cinahl (n=93) Cochrane (n=5) Medic (n=1) OTSIKON PERUSTEELLA VALITUT PubMed (n=29) Scopus (n=62) Cinahl (n=39) Cochrane (n=1) Medic (n=1) Poissulkukriteerit: artikkeli ei käsittele käsihygienian tehostamista (233) TIIVISTELMÄN PERUSTEELLA VALITUT PubMed (n=24) Scopus (n=12) Cinahl (n=16) Cochrane (n=0) Poissulkukriteerit: Tiivistelmässä ei mainita käsihuuhteen havainnointia. Tiivistelmässä ei kuvata käsihygienian yhteyttä hoitoon liittyviin infektioihin tai käsihuuhteen kulutukseen. Tutkimus kohdistuu potilaiden käsihygienian tehostamiseen, yksittäiseen epidemiaan tai kirurgisen käsien desinfektion tehostamiseen. Käsihygienian havainnointia toteuttaa potilas. Päällekkäinen artikkeli eri tietokannassa. (78) KOKO TEKSTIN PERUSTEELLA VALITUT PubMed (n=15) Scopus (n=8) Cinahl (n=2) Poissulkukriteerit: pieni otos, tutkimus kohdistuu pitkäaikaishoitolaitoksiin, vain yksi mittaushetki (artikke-lissa ei kuvata käsihygienian toteutumisen muuttumista), tutkimusartikkeli puutteellinen tai ei tutkimusartikkeli, samasta aineistosta useampi artikkeli eri lehdissä. (28) Kuvio 1. Tiedonhakuprosessin kuvaus.

67 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (1/12). Liitetaulukko 2. Keskeiset käsihygienian toteutumista käsittelevät tutkimukset. Tekijä(t), vuosi, maa Aboumatar ym Yhdysvallat Allegranzi ym Sveitsi Tutkimuksen tarkoitus Arvioida infektioiden torjuntaohjelman yhteyttä henkilökunnan käsihygienian toteuttamiseen Arvioida WHO:n käsihygieniaohjelman toteutettavuutta ja vaikutusten pysyvyyttä Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, aikasarja-analyysi. Tutkimuskohteena 1025-paikkaisen sairaalan kaikki yksiköt ja ammattiryhmät. Itse kehitetty interventiomalli, jonka pohjalla käyttäytymisen muutosteoria. Useita interventioita, jotka otettiin asteittain käyttöön 7/2007 1/2009. Aineisto koostui käsihygieniahavainnoinneista ja käsihuuhteen kulutuksen seurannasta. Käsihygieniaa havainnoitiin potilashuoneeseen mennessä ja sieltä poistuttaessa. Havainnoinnit toteutettiin kolmessa kohdassa: intervention alussa (perustaso), kuusi kuukautta intervention päättymisen jälkeen ja kk intervention päättymisen jälkeen. Yhteensä havaintoa. Käsihuuhteen kulutus laskettiin litraa/1000 htpv. Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. WHO:n käsihygieniaohjelman osa-alueista koostuva ohjelma otettiin käyttöön vaiheittain viiden maan (Costa Rica, Italia, Mali, Pakistan, Saudi-Arabia) 43 sairaalassa 12/ /2008. Pitkäaikaisia vaikutuksia arvioitiin 4/2010. Interventiot jäivät käyttöön tutkimuksen jälkeen. Tutkimus toimi WHO:n käsihygieniaohjelman pilottina. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin viidessä eri tilanteessa. Ennen strategian käyttöönottoa havaintoja ja käyttöönoton jälkeen havaintoa. Käsihygienian toteutumista arvioitiin ennen ja jälkeen potilaskontaktin. Käsihygienian toteutuminen parani koko sairaalassa 34 % 67 % (6kk intervention jälkeen) 72 % (14 20 kk intervention jälkeen). Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutuminen nousi 35 % 77 % ja lääkäreiden 38 % 62 %. Tulokset paranivat kaikilla erikoisaloilla ja kaikilla ammattiryhmillä erittäin merkitsevästi. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi erittäin merkitsevästi 15,6 l/1000 htpv 44,5 l/1000 htpv. Käsihygieniahavainnointituloksilla ja käsihuuhdekulutuksella oli merkitsevä positiivinen yhteys. Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutuminen parani 54,9 % 71,5 % ja lääkäreiden 43,7 % 60,0 %. Parannus oli erittäin merkitsevä. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa eri tilanteissa erittäin merkitsevästi: ennen potilaskosketusta 28,7 % 51,6 %, potilaskosketuksen jälkeen 54,4 % 74,9 %, ennen aseptista toimenpidettä 76,1 % 86,9 %, eritteiden käsittelyn jälkeen 68,6 % 81,3 % ja lähiympäristön koskettamisen jälkeen 40,0 % 58,6 %. Tulokset paranivat kaikilla erikoisaloilla erittäin merkitsevästi, lukuun ottamatta päivystystä, jossa tulokset paranivat, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kahden vuoden seurannassa saavutettu tulos oli säilytetty tai se oli jopa parantunut. Tutkimus tuki WHO:n käsihygieniaohjelman käyttöönottoa kansainvälisesti. 7/7 * 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

68 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (2/12). Tekijä(t), vuosi, maa Arntz ym Hollanti Ennen potilaskosketusta käsihygienian toteutuminen parani 3 % 25 %, potilaskosketuksen jälkeen 43 % 71 %, ennen aseptista toimenpidettä 11 % 31 %, eritteiden käsittelyn jälkeen 5 % 50 % ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen 5 % 40 %. Käsihygienia toteutui paremmin likaisten työtehtävien jälkeen kuin ennen puhdasta toimenpidettä tai potilaskosketusta. Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan erittäin merkitsevästi 49,9 % 77,5 %. Aikuisten teho-osastolla käsihygienia toteutui paremmin (62,0 % 85,7 %) kuin lasten (17,8 % 59,7 %) tai vastasyntyneiden teho-osastoilla (57,2 % 79,2 %). Sydän- sekä neurologisella teho-osastolla tulokset paranivat, mutta ero ei tilastollisesti merkitsevästi. Barahona- Guzmán ym Kolumbia Chakravarthy ym Intia Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygienian kehittämishankkeen yhteyttä käsihygienian toteutumiseen päivystysosastolla Arvioida INICC:n käsihygieniaohjelman toteutettavuutta ja vaikutuksia ja tunnistaa selittäviä tekijöitä käsihygienian heikon toteutumisen taustalla Arvioida INICC:n käsihygieniaohjelman vaikutuksia ja arvioida käsihygienian toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus päivystysosastolla, jossa käyntiä vuodessa. Tutkimus toteutettiin 5/2013 9/2013 ja se kohdistui yksikössä työskentelevään hoitohenkilökuntaan ja lääkäreihin. Interventio koostui kolmesta viikon kestävästä jaksosta, jotka toteutettiin neljän viikon välein. Käsihygienian toteutumista arvioitiin WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Yhteensä havaintoja kertyi 1007, elvytystilanteissa havainnointia ei toteutettu. Havainnoinnin kohteet eivät tienneet kuka havainnoi käsihygienian toteutumista. Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. Tutkimus toteutettiin 5/2003 9/2010 kymmenellä teho-osastolla kuudessa sairaalassa kolmessa eri kaupungissa. Ennen interventioita kaikissa yksiköissä kartoitettiin lähtötaso 3 kk seuranta-aikana. Seurantatietoa kerättiin kuuden kuukauden välein. Seuranta-ajan pituus vaihteli teho-osastojen välillä (4 48 kk, keskiarvo 42 kk). Interventioiden toteuttaminen jatkui koko tutkimuksen ajan ja sen jälkeen. Käsihygieniahavaintoja yhteensä (suurin osa aikuisten teho-osastolla). Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. Tutkimus toteutettiin 8/2004 7/2011 kolmella teho-osastolla kolmessa eri sairaalassa kahdessa eri kaupungissa. Yksiköiden lähtötaso määritettiin ennen interventiota kolmen kuukauden ajan. Seuranta-ajan pituus vaihteli (4 36 kk). Interventioiden toteuttaminen jatkui koko tutkimuksen ajan. Käsihygieniaa havainnoitiin ennen potilaskosketusta ja ennen aseptisia työtehtäviä. Havaintoja yhteensä Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 18,2 % 45,7 %. Lääkäreiden käsihygienian toteutuminen parani 27,4 % 43,6 % ja hoitohenkilökunnan 12,4 47,0 %. Lääkäreiden käsihygienia toteutui huonommin kuin hoitohenkilökunnan. Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan erittäin merkitsevästi 36.9 % 82 %. Sisätauti- ja sisätauti-kirurgisella teho-osastolla käsihygienia parani tilastollisesti erittäin merkitsevästi. Kirurgisella teho-osastolla tulokset paranivat, mutta ero ei tilastollisesti merkitsevä. Lääkäreiden käsihygienia toteutui paremmin (74,0 %) kuin hoitohenkilökunnan (70,5 %). 5/7 * 7/8 * 6/8 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

69 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (3/12). Tekijä(t), vuosi, maa Chen ym Taiwan Farhoudi ym Iran van den Hoogen ym Hollanti Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygieniaohjelman yhteyttä hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen Arvioida WHO:n käsihygieniastrategian käyttöönoton vaikutuksia henkilökunnan käsihygienian toteutumiseen Arvioida käsihygieniaohjelman yhteyttä käsihygienian noudattamiseen vastasyntyneiden teho- osastolla ja sen osuutta hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. Tutkimuskohteena 2200-paikkainen sairaala. Interventiot toteutettiin 4/2004 4/2007. Jatkuva, koko sairaalan kattava interventio. Käsihygieniaa havainnoitiin standardoidulla havainnointimenetelmällä ennen intervention alkua ja kuusi kertaa tutkimusaikana (yhteensä 8420 havaintoa). Käsihygieniaa havainnoitiin ennen ja jälkeen potilaskosketuksen, lisäksi seurattiin käsihuuhdekulutusta retrospektiivisesti. Hoitoon liittyviä infektioita seurattiin CDC:n määritelmien mukaan tutkimuksen ajan ja retrospektiivisesti neljä vuotta ennen tutkimusta. Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. WHO:n käsihygieniastrategia otettiin käyttöön vaiheittain koko 1000-paikkaisessa sairaalassa, mutta tutkimus rajattiin resurssien vuoksi 14 osastoon. Tutkimus toteutettiin 6/2014 6/2015. Ei kontrolliryhmää. Jatkuva interventio. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Ennen strategian käyttöönottoa havaintoja 255 ja 12 kk käyttöönoton jälkeen 193 havaintoa. Prospektiivinen kohorttitutkimus. Vasta-syntyneiden 28-paikkainen teho-osasto, 570 sisäänottoa vuodessa. Tutkimus kohdistui hoitohenkilökuntaan. Intervention kesto 2kk. Seuranta-aika Käsihuuhteen käyttöä (2 painallusta huuhdetta) havainnoitiin ennen (688) ja jälkeen intervention (889). Käsihygienian toteutumisen yhteyttä infektioihin seurattiin takautuvasti verenmyrkytysten esiintyvyyden avulla. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 43,3 % 95,6 %. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi kaikissa ammattiryhmissä ja kaikilla erikoisaloilla. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi merkitsevästi ja käsihygieniahavainnointituloksilla ja käsihuuhdekulutuksella oli erittäin merkitsevä positiivinen yhteys. Käsihygieniaohjelma vähensi merkitsevästi hoitoon liittyviä infektioita 8,9 %. Teho-osaston infektiot, resistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot sekä veriviljelypositiiviset infektiot vähenivät. Onkologisten tai hematologisten infektioiden määrä ei muuttunut. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 29,8 % 71,0 %. Käsihygienian toteutuminen parani ennen potilaskosketusta 31 % 85,8 %, potilaskosketuksen jälkeen 54,2 % 73,8 %, ennen aseptista toimenpidettä 16,4 % 100 %, ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen 24,6 % 44,8 %. Sen sijaan käsihygienian toteutui huonommin eritteiden käsittelyn jälkeen 50,0 % 46,1 %. Havainnointien lukumäärät eri tilanteissa olivat pienet. Käsihygienian toteutuminen parani 23 % 50 % ja käsihygienia koettiin tärkeänä. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi ennen koskemista potilaaseen (25 % 61 %) sekä potilaaseen koskemisen jälkeen (29 % 58 %). Verenmyrkytysten esiintyvyys väheni (13,4 % 11,3 %), mutta tulos ei tilastollisesti merkitsevä. 8/8 * 6/8 * 6/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

70 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (4/12). Tekijä(t), vuosi, maa Kirkland ym Yhdysvallat Tutkimuksen tarkoitus Parantaa henkilökunnan käsihygieniaa ja vähentää hoitoon liittyviä infektioita Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, interventiot vuosina , lisäksi vuoden seuranta-aika (2009). Interventio toteutettiin asteittain kolmen vuoden aikana koko sairaalassa. Tutkimus kohdistui 383-paikkaisen sairaalan hoitohenkilökuntaan. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi (41 % 91 %). Hoitohenkilökunnan käsihygienia toteutui intervention jälkeen paremmin (93 %) kuin lääkäreiden (78 %). Yksikkökohtaisia eroja oli: 13 yksikköä kuudesta paransi käsihygienian toteutumista erittäin merkitsevästi. 8/8 * Käsihygienian toteutumista havainnoitiin kuukausittain (havaintoja /kk) ennen ja jälkeen potilas-/hoitoympäristön koskettamisen. Lisäksi seurattiin käsihuuhteen kulutusta l/1000 hoitopäivää. Hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä tutkittiin hoitoon liittyvien infektioiden määrällä 1000 hoitopäivää kohti. Infektiotiedot saatiin sairaalan seurantajärjestelmästä. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 59 litraa 82 litraa/1000 htpv. Hoitoon liittyvät infektiot vähenivät erittäin merkitsevästi (4,8 3,3 infektiota/1000 hoitopäivää). S.aureuksen aiheuttamat infektiot vähenivät erittäin merkitsevästi (2,5 1,6 /1000 hoitopäivää) ja veriviljelypositiiviset infektiot 2,1 1,4 /1000 hoitopäivä). Clostridium difficile-infektioiden osuus ei muuttunut. Kowitt ym Yhdysvallat Tunnistaa käsihygienian toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä monivuotisen intervention aikana Prospektiivinen kohorttitutkimus, interventiot 12/ /2011. Käsihygienian toteutumista tutkittiin havainnoimalla käsihygieniaa 7/ /2012. Intervention kohteena koko 719-paikkaisen sairaalan henkilökunta. Käsihygieniaa havainnoitiin kahdessa tilanteessa: potilashuoneeseen tullessa ja sieltä poistuttaessa. Havainnointien määrä yhteensä Havainnoitavat olivat tietoisia havainnoinnista ja heille annettiin palautetta suorituksesta. Käsihuuhteen kulutusta seurattiin vuosittain takautuvasti litroina/1000 hoitopäivää. Käsihuuhteen toteutuminen parani 59,8 % (2008) 89,4 % (2012). Vuosittaisessa vertailussa käsihygienian toteutuminen parani merkitsevästi edellisen vuoden lukuihin nähden. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa ammattiryhmissä: hoitohenkilökunnalla 62,3 % 89,9 % ja lääkäreillä 46,8 88,8 %. Käsihygienia toteutui paremmin potilashuoneesta poistuttaessa (85,7 %) kuin potilashuoneeseen tullessa (80,2 %). Käsihygienia toteutui paremmin lastenosastoilla (84,4 %) ja teho-osastoilla (84,1 %) kuin sisätautiosastoilla (81,7 %) tai kirurgisilla osastoilla (81,4 %). Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 31,1 l/1000 hoitopäivää (2008) 46,9 l/1000 hoitopäivää (2012). 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

71 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (5/12). Tekijä(t), vuosi, maa Laskar ym Intia Lebovic ym Kanada Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygieniaintervention yhteyttä käsihygienian toteutumiseen Arvioida käsihygienian toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä alkoholikäsihuuhteiden aikana Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, joka toteutettiin kahdella 12-paikkaisella teho-osastolla 8/ /2016. Tutkimus koostui pre-interventio (20 päivää), interventio (1kk) ja post-interventiovaiheesta (20 päivää). Tutkimus kohdistui yksiköiden kaikkiin ammattiryhmiin. Käsihygienian toteutumista arvioitiin WHO:n mallin mukaisesti havainnoimalla (6350 havaintoa). Havainnoinnissa erotettiin käsihygienian ohjeen mukaisesti toteutuneet suoritukset (WHO:n tekniikka) sekä osittain toteutuneet suoritukset. Prospektiivinen kohorttitutkimus toteutettiin 450-paikkaisessa sairaalassa. Käsihygieniaa tehostettiin asteittain monilla eri toimenpiteillä 10/2008 3/2009. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla käsihygienian toteutumista neljässä eri tilanteessa 10/2008 9/2010 kaikilla vuodeosastoilla, päivystyksessä ja hemodialyysiyksikössä. Havaintoja yhteensä Käsihygieniaa havainnoitiin WHO:n viidessä käsihygieniatilanteessa. Käsihygienian toteutuminen parani 50,2 % 91,5 %. Käsihygienia toteutuminen täysin ohjeen mukaisesti parani 3,0 % 70,1 %. Osittain toteutuneet suoritukset vähenivät 47,2 % 21,4 %. Käsihygienia toteutui ohjeen mukaisesti paremmin hoitohenkilökunnalla (80,7 %) kuin lääkäreillä (50,0 %) intervention jälkeen. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa havainnoiduissa tilanteissa merkitsevästi. Potilaan koskettamisen, eritteiden käsittelyn tai hoitoympäristön koskettamisen jälkeen käsihygienia toteutui paremmin kuin ennen potilaan koskemista tai aseptista toimenpidettä. Käsihygienia toteutui 45 %:ssa käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa. Tuloksessa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia tutkimusaikana. Yksikön erikoisala tai -tyyppi ei ollut tekijä, joka merkitsevästi vaikutti käsihygienian toteutumiseen, mutta käsihygienian toteutuminen vaihteli yksiköittäin 31 % 65 %. Yksiköiden, joissa käsihygienia toteutui parhaiten, tulos pysyi tasaisena koko tutkimusajan. Käsihygienia toteutui paremmin potilaskosketuksen, potilaan hoitoympäristön koskettamisen ja eritteiden käsittelyn jälkeen. Käsihygienia toteutui merkitsevästi paremmin yksiköissä, joissa käsihuuhdetta käytettiin enemmän. Käsihygienia toteutui merkitsevästi heikommin muun henkilökunnan kohdalla. Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutumisessa ei ollut merkitsevää eroa. 5/7 * 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

72 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (6/12). Tekijä(t), vuosi, maa Lytsy ym Ruotsi Mahfouz ym Saudi-Arabia Tutkimuksen tarkoitus Tutkia WHO:n käsihygieniaohjelman hyötyä terveydenhuollon työntekijöiden käsihygienian toteutumisessa Mitata käsihygieniaintervention yhteyttä käsihygienian toteutumiseen Saudi-Arabian teho-osastoilla Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, toteutettiin 2012 Latviassa, Liettuassa, Venäjällä ja Ruotsissa (13 sairaalaa, 38 osastoa). Käsihygieniaa tehostettiin WHO:n mallin mukaisesti useilla keinoilla. Tutkimus jakautui kolmeen vaiheeseen: perustaso (1/2012), interventio (2/2012 9/2012) ja seurantavaihe (10/ /2012). Osa interventioista oli pysyviä. Henkilökunta sai koulutusta käsihygienian toteuttamisesta ennen tutkimusta. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla WHO:n mallia mukaillen viidessä eri tilanteessa (ruotsalainen malli). Lisäksi seurattiin henkilökunnan käsikorujen ja kertakäyttökäsineiden käyttöä sekä pitkiä hihoja. Käsihuuhteen kulutusta seurattiin kahden viikon ajan millilitroina yhtä hoitopäivää kohti jokaisessa tutkimusvaiheessa. Prospektiivinen kohorttitutkimus. Tutkimus toteutettiin yhden sairaalan viidessä tehohoitoyksikössä (yhteensä 76 paikkaa). Käsihygienian toteutumista seuratiin havainnoimalla käsihygieniaa WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Ennen interventiota (2 4/2011) havaintoja kertyi 1182 ja intervention jälkeen (2 4/2014) 2212 havaintoa. Käsihygieniahavainnoinneista raportoitiin vain täysin oikein toteutettujen suoritusten määrä suhteessa havainnoidun henkilökunnan määrään. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa tilanteissa, mutta tilastollisesti merkitsevästi vain Latviassa eritteiden koskemisen jälkeen. Käsihygienia toteutui parhaiten eritteiden koskemisen jälkeen ja heikoimmin ennen potilaskosketusta sekä potilaan hoitoympäristön koskettamisen jälkeen. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 20/38 osastolla, 11 osastolla lisäys oli yli 50 %. Kulutus laski yhdellä osastolla, muilla osastoilla kulutuksessa ei tapahtunut muutoksia. Yksiköiden välillä oli suuria eroja, myös saman maan ja saman erikoisalan välillä. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 60,8 % 86,4 %. Tulokset olivat samansuuntaiset kaikissa tehohoitoyksiköissä. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi niin lääkäreillä (53,5 % 83,6 %) kuin hoitohenkilökunnallakin (69,4 % 88,5 %). Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi kaikissa havainnoiduissa käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa. Ennen potilaskosketusta käsihygienian toteutuminen parani 49,6 % 78,1 %, potilaskosketuksen jälkeen 78,6 % 89,7 %, ennen aseptista toimenpidettä 51,7 % 70,9 %, eritteiden käsittelyn jälkeen 65,2 % 85,2 % ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen 69,6 % 86,3 %. Käsihygienia toteutui erittäin merkitsevästi paremmin potilaan ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen sekä ennen että jälkeen intervention. 7/8 * 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

73 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (7/12). Tekijä(t), vuosi, maa dimartino ym Italia Monistrol ym Espanja Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygieniaintervention avulla saavutettujen tulosten pysyvyyttä päivystysyksikössä Arvioida käsihygieniaintervention yhteyttä käsihygienian toteutumiseen, käsihuuhteen kulutukseen ja sekä hoitoon liittyvien infektioiden ja MRSA-tartuntojen määrään Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus toteutettiin lasten päivystysosastolla, jossa noin käyntiä vuodessa. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin ennen potilaskosketusta. Käsihygieniainterventio toteutettiin 4/2008. Havainnoinnit toteutettiin ennen interventiota (1/2008 3/2008, 420 havaintoa), heti intervention jälkeen (4/2008 6/2008, 463 havaintoa) ja vuosi intervention päätyttyä (4/2009 6/2009, 456 havaintoa). Havainnoitavat olivat tietoisia havainnoinnista. Prospektiivinen kohorttitutkimus toteutettiin kolmella sisätautivuodeosastolla 500-paikkaisessa yliopistosairaalassa. Sisätautivuodeosastoilla 113-paikkaa. Tutkimus toteutettiin neljässä vaiheessa. Lähtötaso arvioitiin 2/2007 4/2007, interventiovaihe 6/ /2007, intervention jälkeinen vaihe 11/2007 1/2008. Pitkäaikaisia vaikutuksia arvioitiin vuosi intervention päättymisestä (11/2008). Käsihygienian toteutumista havainnoitiin WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Havaintoja lähtötasovaiheessa 751, 780 intervention jälkeen ja vuoden kuluttua interventiosta 450 havaintoa. Käsihuuhteen kulutusta arvioitiin litroina/1000 hoitopäivää. Hoitoon liittyviä infektioita seurattiin CDC:n kriteereiden mukaisesti niiden potilaiden kohdalla, jotka olivat osastoilla hoidossa yli 48 h. Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan erittäin merkitsevästi 14,3 % 44,9 %. Vuoden kuluttua interventiosta tilanne oli pysynyt lähes ennallaan (45,2 %). Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 19,2 % 40,7 % heti intervention jälkeen ja tulos parani vuoden seurannan jälkeen merkitsevästi (49,8 %). Lääkäreiden käsihygienian toteutuminen parani heti intervention jälkeen erittäin merkitsevästi 7,7 % 50,5 %, mutta laski vuoden kohdalla interventiosta erittäin merkitsevästi (36,5 %). Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 54,3 % 75,8 %. Tulos säilyi vuoden seurannassa. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevä ennen potilaskosketusta 22,7 % 55 % (1v seurannassa laski 53,5 %), potilaskosketuksen jälkeen 69,7 % 85,9 % (1v seurannassa parani 89,8 %), ennen aseptista toimenpidettä 44,1 % 78,4 % (1v seurannassa laski 71,8 %) sekä hoitoympäristön koskettamisen jälkeen 46,7 % 74,1 % (1v seurannassa laski 69,2 %). Parannus oli melkein merkitsevä eritteiden käsittelyn jälkeen 77 % 89,2 % (1v seurannassa laski 82,8 %). Käsihygienian toteutuminen parani merkitsevästi sekä lääkäreillä 47 % 68,8 % (1v seurannassa laski 51,2 %) että hoitohenkilökunnalla 61,5 % 83,5 % (1v seurannassa nousi 86,1 %). Vuoden seurannassa tapahtuneet muutokset eivät merkitseviä. Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 10,5l/1000 hoitopäivää 27,2 l/1000 hoitopäivää (vuoden seurannassa nousi 31,5 l/1000 hoitopäivää). Ennen ja jälkeen intervention infektioiden määrä oli yhtä suuri ja yleisimpiä olivat virtsatieinfektiot ja keuhkokuume. Hoitoon liittyvät MRSA-tartunnat vähenivät 0,92 tapausta/1000 hoitopäivää 0,25 tapausta/1000 hoitopäivää, mutta ero ei tilastollisesti merkitsevä. 6/7 * 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

74 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (8/12). Tekijä(t), vuosi, maa Roberts ym Uusi-Seelanti Rodriguez ym Argentiina Tutkimuksen tarkoitus Arviodia Uuden-Seelannin käsihygieniaohjelman yhteyttä käsihygienian toteutumiseen ja hoitoon liittyvien S.aureus infektioiden esiintyvyyteen Arvioida käsihygieniaintervention yhteyttä käsihygienian toteutumiseen teho-osastoilla Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi WHO:n käsihygieniaohjelmaan perustuva käsihygienia-ohjelma otettiin ensimmäisenä käyttöön Uudessa- Seelannissa Aucklandin hallintoalueella, joka vastaa asukkaan terveydenhuollosta ja jossa on kolme sairaalaa (yhteensä 1100-paikkaa). Näistä yksiköistä 7 valittiin tutkimusyksiköiksi, joita velvoitettiin osallistumaan käyttöönottoa ja yhteyttä arvioivaan tutkimukseen Yksiköiden lähtötaso arvioitiin 1/2009 3/2009. Käsihygieniaohjelma otettiin vaiheittain käyttöön 4/2009 8/2010. Tuloksia arvioitiin seitsemällä eri mittauskerralla, joista viimeinen 11/2011. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Havaintoja kerättiin 2450 jokaisessa tutkimusvaiheessa. Ohjelman vaikutuksia mitattiin hoitoon liittyvillä veriviljelypositiivisilla Staphylococcus aureus infektioilla (infektioiden lukumäärä/1000 htpv). Randomoitu tutkimus, jossa interventiot otettiin käyttöön asteittain satunnaistetusti (stepped wedge trial). Tutkimus toteutettiin 11 sairaalan 11 teho-osastolla 8/2011 5/2012. Ensimmäisen kuukauden aikana mitattiin lähtötaso ilman interventioita. Tämän jälkeen otettiin käyttöön yksi käsihygieniainterventio/kuukaudessa/2 3 teho-osastoa. Kahdessa tutkimusyksikössä otettiin käyttöön 8 eri interventiota 8 kuukauden aikana ja kontrolliryhmässä neljä interventiota neljän kuukauden aikana Käsihygienian toteutumista havainnoitiin WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Havaintoja yhteensä Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan 35 % 60 %. Hoitohenkilökunnan käsihygienia toteutui paremmin ja tulos kehittyi jokaisella mittauskerralla 39 % 63 %. Lääkäreiden käsihygienia parani myös 33 % 60 %, mutta tulos ei parantunut jokaisella mittauskerralla. Yksiköiden välillä oli eroja, ja vain yksi yksikkö saavutti yli 80 % tason ja pystyi säilyttämään sen seurannassa. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa havainnoiduissa tilanteissa. Ennen potilaskosketusta 37 % 54 %, potilaskosketuksen jälkeen 49 % 74 %, ennen aseptista toimenpidettä 31 % 47 %, eritteiden käsittelyn jälkeen 42 % 61 % ja hoitoympäristön käsittelyn jälkeen 24 % 59 %. Käsihygienia toteutui paremmin potilaskosketuksen ja eritteiden käsittelyn jälkeen kuin ennen puhdasta toimenpidettä tai potilaskosketusta. Hoitoon liittyvien veriviljelypositiivisten S.aureus veriviljelyinfektioiden määrä väheni merkitsevästi (3,3 infektiota/1000 htpv 1,8/1000 htpv), mutta S.aureuksen aiheuttamat iho- ja pehmytkudosinfektioit eivät vähentyneet. Interventiot paransivat tehokkaasti käsihygienian toteutumista teho-osastoilla. Käsihygienian toteutui paremmin interventioryhmässä (75,6 %) kuin kontrolliryhmässä (66,0 %), mutta käsihygienia parani kaikissa yksiköissä intervention jälkeen. Interventio paransi käsihygienian toteutumista kaikissa havainnoiduissa tilanteissa. Eniten käsihygienian toteutuminen parani potilaan hoitoympäristön koskettamisen jälkeen ja ennen aseptista toimenpidettä. Vähiten parannusta tapahtui käsihygienian toteutumisessa eritteiden käsittelyn jälkeen ja potilaskosketuksen jälkeen, sillä nämä toteutuivat parhaiten ennen interventioiden käyttöönottoa. 7/7 * 7/10 ** * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

75 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (9/12). Tekijä(t), vuosi, maa Salama ym Kuwait Sastry ym Intia Tutkimuksen tarkoitus Määrittää käsihygieniaohjelman yhteys käsihygienian toteutumiseen ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintymiseen tehoosastolla Tutkia käsihygieniahavainnoinnin yhteyttä käsihygienian toteutumiseen Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, jonka kesto 7 kk (2/2011 8/2011). Intervention kesto 1 kk. Tutkimuskohteena 500-paikkaisen sairaalan 23-paikkainen aikuisten teho-osasto. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin WHO:n mallin mukaan (havaintojen määrä 1508) viidessä eri tilanteessa. Infektiot rekisteröitiin CDC:n määritelmien mukaan. Infektioiden määrää arvioitiin /1000 hoitopäivää. Prospektiivinen kohorttitutkimus toteutettiin yhden sairaalan 18 osastolla 10/2015 9/2016. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla WHO:n mallin mukaisesti käsihygienian toteutumista viidessä eri tilanteessa ( havaintoa) kuukausittain. Havainnoinnissa erotettiin käsihygienian ohjeen mukaisesti toteutuneet (WHO:n tekniikka) suoritukset sekä osittain toteutuneet suoritukset. Käsihygienian ohjeen mukaisia, kuukausittaisia havaintoja verrattiin hoitoon liittyviin vierasesineinfektioiden kuukausittaiseen esiintyvyyteen. Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan erittäin merkitsevästi 42,9 % 61,4 %. Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 49,9 % 82,5 %. Lääkäreiden käsihygienia parani 38,6 % 43,2 %, mutta parannus ei ollut merkitsevä. Käsihygienia toteutui paremmin potilaskosketuksen jälkeen sekä eritteiden käsittelyn jälkeen kuin ennen potilaskosketusta, ennen aseptista toimenpidettä tai potilaan hoitoympäristön koskettamisen jälkeen. Hoitoon liittyvät infektiot vähenivät erittäin merkitsevästi 37,2 infektiota/1000 htpv 15,1 infektiota/1000 hoitopäivää. Hoitoon liittyvät keuhkokuumeet ja veriviljelypositiiviset infektiot vähenivät erittäin merkitsevästi. Käsihygienian havainnointi paransi merkitsevästi käsihygienian toteutumista. Käsihygienian ohjeen mukainen toteutuminen parani 37,5 % 51,7 %. Tilanteet, joissa käsihygieniaa ei toteutettu lainkaan vähenivät merkitsevästi 46,6 % 28,3 %. Käsihygienia toteutuminen ohjeen mukaisesti parani hoitohenkilökunnalla erittäin merkitsevästi havainnoinnin myötä 32,3 % 44,7 %. Lääkäreillä tulos parani 34,9 % 35,6 %, mutta tulos ei ollut merkitsevä. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa havainnoiduissa tilanteissa merkitsevästi. Käsihygienia toteutui erittäin merkitsevästi paremmin potilaan koskettamisen ja eritteiden käsittelyn jälkeen verrattuna käsihygienian toteutumiseen ennen potilaan koskemista tai aseptista toimenpidettä sekä hoitoympäristön koskettamisen jälkeen. Käsihygienian ohjeen mukainen toteutuminen vähensi merkitsevästi hoitoon liittyvien vierasesineinfektioiden esiintyvyyttä (10,6 infektioita/1000 htpv 3,9 infektiota/1000 hoitopäivää). 6/7 * 6/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

76 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (10/12). Tekijä(t), vuosi, maa Shen ym Kiina Song ym Yhdysvallat Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygienian toteutumista WHO:n käsihygieniaohjelman käyttöönoton jälkeen Kuvata käsihygienian toteutumista ennen ja jälkeen käsihygieniaintervention ja arvioida sen yhteyttä MRSA-tartuntoihin Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. Tutkimus toteutettiin yhdessä 1001-paikkaisessa sairaalassa 9/2015 8/2016 ja tutkimusyksikköinä olivat sairaalan kaikki 23 vuodeosastoa. Käsihygienia interventio perustui WHO:n käsihygieniastrategiaan. Käsihygienian toteutumista seurattiin havainnoimalla käsihygieniaa WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa ennen ja jälkeen intervention. Havaintojen määrä yhteensä Lisäksi havainnoitiin käsihygienian toteutumista siirryttäessä kontaminoituneilta kehon osilta puhtaisiin. Käsihygienian katsottiin toteutuvan oikein, mikäli käsihygieniassa noudatettiin 6-kohdan tekniikkaa ja käsihuuhteen hieromisen tuli kestää vähintään 15 s. Retrospektiivinen kohorttitutkimus, ennen ja jälkeen asetelma. Tutkimus toteutettiin 303-paikkaisen lastensairaalan 54-paikkaisella vastasyntyneiden teho-osastolla 7/2008 9/2011. Käsihygienian toteutumista havainnoitiin kolmessa eri tilanteessa (ennen ja jälkeen potilaskosketuksen ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen) ennen (1433 havaintoa) ja jälkeen (9580 havaintoa) vaiheittain käyttöön otettavaa jatkuvaa interventiota. Havainnoitavat eivät olleet tietoisia kuka havainnoi käsihygienian toteutumista. Tuloksia verrattiin sairaalan MRSA-tartuntojen määrään. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 66,27 % 80,53 %. Käsihygienian toteutuminen oikein parani erittäin merkitsevästi 47,8 % 88,4 %. Kaikkien ammattiryhmien käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi: lääkäreillä 74,5 % 84,0 ja hoitohenkilökunnalla 69,1 % 81,1 %. Oikein toteutettujen suoritusten määrä parani kaikilla ammattiryhmillä intervention jälkeen erittäin merkitsevästi. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi ennen potilaskosketusta 53,8 % 81,1 %, ennen aseptista toimenpidettä 63,0 % 83,3 %, potilaskosketuksen jälkeen 76,5 % 82,2 % sekä siirryttäessä kontaminoituneelta kehon alueelta puhtaalle 30,6 % 59,8 %. Käsihygienian toteutuminen parani eritteiden käsittelyn jälkeen sekä potilaan hoitoympäristön koskemisen jälkeen, mutta ero ei ollut merkitsevä. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 50,3 % 84,0 %. Lääkäreillä käsihygienian toteutuminen parani 48,6 % 87,0 % ja hoitajilla 46,5 % 77,9 %. Ennen ja jälkeen potilaskosketusta käsihygienian toteutuminen parani lääkäreillä 57,4 % 90,9 % ja hoitajilla 51,5 % 85,4 %. Hoitoympäristön koskettamisen jälkeen käsihygienian toteutuminen parani lääkäreillä 48,6 % 87,0 % ja hoitohenkilökunnalla 46,5 % 77,9 %. Kun käsihygienia toteutui yli 80 % käsihygieniaa edellyttävissä tilanteissa, väheni MRSA-tartunnan riski 48 % (ehkäisi 1,3 tartuntaa/kk). 7/7 * 7/7 * * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

77 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (11/12). Tekijä(t), vuosi, maa Stewardson ym Sveitsi Tutkimuksen tarkoitus Arvioida kahden eri intervention, tehostetun palautteen sekä potilaan osallistumista tukevan ja tehostetun palautteen yhdistelmän yhteyttä käsihygienian toteutumiseen Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Satunnaistettu kokeellinen kohorttitutkimus, jossa 15- kuukauden perustason (4/2009 6/2010) havainnoinnin jälkeen 2000-paikkaisen sairaalan 67 osastoa jaettiin ositetulla otannalla kolmeen ryhmään: kontrolliryhmä (21 osastoa), tehostetun palautteen ryhmä (24 osastoa) ja tehostetun palautteen ja potilaan osallistumista tukeva ryhmä (22 osastoa). Käsihygieniaa edistettiin tutkimuksen ajan koko sairaalassa tavanomaisin menetelmin (havainnointi, palaute, saatavuus), mutta interventioryhmissä otettiin näiden lisäksi käyttöön 1 2 uutta menetelmää. Tehostetun palautteen ryhmässä havainnoinnin jälkeen havainnoitavalle annettiin suullinen ja kirjallinen (jos mahdollista) palaute ja koko osastoa koskeva palaute julisteena kolmen kuukauden välein. Tehostetun palautteen ja potilaan osallistumista tukevassa ryhmässä edellisen lisäksi potilaalle annettiin sairaalaan tullessa materiaalia käsihygieniasta ja kehotettiin potilasta kannustamaan hoitohenkilökuntaa desinfioimaan kädet sekä huolehtimaan omasta käsihygieniastaan. Interventioiden kesto 7/2010 6/2012. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla käsihygienian toteutumista WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Käsihygieniahavaintoja kertyi yhteensä Intervention vaikutuksia arvioitiin seuraamalla yksiköiden käsihuuhteen kulutusta ja hoitoon liittyviä veriviljelypositiivisia infektioita takautuvasti. Lisäksi seurattiin moniresistenttien mikrobien sekä Clostridium difficilen esiintyvyyttä. Tulosten pysyvyyttä arvioitiin kaksi vuotta intervention jälkeen (1/ /2014). Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi kaikissa ryhmissä: kontrolliryhmässä 66 % 73 %, tehostetun palautteen ryhmässä 65 % 75 % ja tehostetun palautteen ja potilaan osallistumisen ryhmässä 66 % 77 %. Lisäinterventiot paransivat käsihygienian toteutumista, mutta ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Käsihygienia parani ennen potilaskosketusta tilastollisesti erittäin merkitsevästi interventioryhmissä ja merkitsevästi kontrolliryhmässä. Käsihygienia parani hoitohenkilökunnalla kaikissa ryhmissä: kontrolli (56 % 57 %), tehostettu palaute (55 % 62 %) ja tehostettu palaute ja potilaan osallistumista tukeva (50 % 55 %). Lääkäreiden tulokset laskivat kaikissa ryhmissä: kontrolli (19 % 13 %), tehostettu palaute (22 % 13 %) ja tehostettu palaute ja potilaan osallistumista tukeva (23 % 20 %). Tulokset säilyivät lähes muuttumattomina kahden vuoden seurannassa kaikissa ryhmissä. Interventioilla ei ollut yhteyttä käsihuuhteen kulutukseen litroina/1000 hoitopäivää kohti intervention aikana, mutta kulutus lisääntyi merkitsevästi kahden vuoden seuranta-aikana kaikissa ryhmissä. Koska käsihygienian toteutuminen ei parantunut tilastollisesti merkitsevästi ryhmien välillä, ei interventioilla voitu osoittaa yhteyttä hoitoon liittyvien infektioiden tai moniresistenttien mikrobien esiintyvyyteen. MRSA-tartunnat ja veriviljelypositiiviset infektiot vähenivät kaikissa ryhmissä, mutta ero ei merkitsevä. Interventioaikana Clostridium difficile-infektioiden määrä lisääntyi, mutta myös testimenetelmä muuttui herkemmäksi. 8/10 ** * Tarkistuslista kohortti/tapaus-kontrollitutkimukselle, maks. 9p. ** Tarkistuslista kokeelliselle tutkimukselle, maks. 10p. Tutkimukseen soveltumattomat kriteerit on vähennetty kokonaispistemäärästä

78 Liite 3. Taulukko tutkimusartikkeleista (12/12). Tekijä(t), vuosi, maa Thu ym Vietnam Tromp ym Hollanti Tutkimuksen tarkoitus Arvioida käsihygieniaohjelman yhteyttä käsihygienian toteutumiseen ja hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyteen Selvittää käsihygieniaohjelman lyhyen ja pitkän tähtäimen vaikutuksia käsihygienian toteutumiseen ja henkilökunnan tietoihin käsihygieniaohjeista Aineisto/otos ja menetelmä Päätulokset JBI laadunarviointi Prospektiivinen kohorttitutkimus 1750-paikkaisen sairaalan akuuttiyksiköissä (kaksi teho-osastoa ja 15 sydänvalvontayksikköä). Yksiköissä yhteensä 984 sisäänottoa tutkimusaikana (498 ennen interventiota, 498 intervention jälkeen). Tietoja hoitoon liittyvien infektioiden esiintymisestä kerättiin ennen ja jälkeen ohjelman käyttöönoton. Käsihygieniaohjelma otettiin käyttöön 4/2010 ja ohjelma käyttöä jatkettiin. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla (havaintoja 6046) käsihygienian toteutumista WHO:n mallin mukaisesti viidessä eri tilanteessa. Infektioita seurattiin CDC:n määritelmien mukaan ennen (6/ /2009) ja jälkeen intervention (12/2010 4/2010). Prospektiivinen kohorttitutkimus 953-paikkaisen yliopistollisen sairaalan sisätautiklinikassa. Ennen ja jälkeen asetelma. Käsihygienian tehostamisohjelma toteutettiin 1/2009 5/2009. Käsihygienian toteutumista arvioitiin havainnoimalla käsihygienian toteutumista kuudessa eri tilanteessa ennen interventiota (10/ /2008), välittömästi intervention jälkeen (5/2009) ja 6 kk intervention jälkeen (11/ /2009). Havaintojen määrä yhteensä 358. Lisäksi havainnoitiin käsikorujen ja pitkähihaisen paidan käyttöä työasun alla. Havainnoitavat eivät olleet tietoisia käsihygienian havainnoinnista. Käsihygienian toteutuminen parani erittäin merkitsevästi 25,7 % 57,5 %. Käsihygienian toteutuminen parani kaikissa havainnoiduissa tilanteissa ja kaikilla ammattiryhmillä erittäin merkitsevästi: ennen potilaskosketusta 17,0 % 53,6 %, potilaskosketuksen jälkeen 29,2 % 67,9 %, ennen aseptista toimenpidettä 31,8 % 53,0 %, eritteiden käsittelyn jälkeen 56,7 % 78,4 % ja hoitoympäristön koskettamisen jälkeen 12,3 % 34,8 %. Ammattiryhmien välillä ei ollut eroja käsihygienian toteutumisessa. Käsihygieniaohjelman jälkeen potilaiden, joilla todettiin hoitoon liittyvä infektio, määrä väheni erittäin merkitsevästi 31,7 % 20,3 %. Infektiotyypeittäin infektiot vähenivät seuraavasti: hoitoon liittyvät keuhkokuumeet 21,6 % 16,1 %, hengityslaitehoitoon liittyvät keuhkokuumeet 42,2 infektiota 23,7 infektiota/1000 ventilaattoripäivää, leikkaushaavainfektiot 11,1 % 6,5 %, hoitoon liittyvät veriviljelypositiiviset infektiot 1,4 % 1,2 %, keskuslaskimokatetrihoitoon liittyvät infektiot 4,2 infektiot 2,8 infektiota/1000 keskuslaskimokatetripäivää, virtsatieinfektiot 5,7 % 3,8 % ja virtsakatetreihin liittyvät infektiot 8,2 infektiota 6,5 infektiota/1000 katetripäivää. Käsihygienian toteutuminen parani kokonaisuudessaan 27 % 83 %. Seurannassa tulos laski 75 %. Hoitohenkilökunnan käsihygienian toteutuminen parani 17 % 83 %, mutta laski 6 kk seurannassa 63 %. Lääkäreiden käsihygienian toteutuminen parani 43 % 83 % ja nousi edelleen seurannassa 91 %. Lääkäreiden käsihygienia toteutui merkitsevästi paremmin kuin hoitohenkilökunnan. Käsikoruja ja pitkähihaisia paitoja käytettiin vuodeosastoilla vähän jo ennen interventiota, eikä tämä muuttunut merkitsevästi intervention jälkeen. Poliklinikoilla käsikorujen käyttö väheni 49 % 21 % ja tulos parani seurannassa vielä 9 %. 7/7 * 5/7 *

79 Liite 4. Aiemmissa tutkimuksissa käytetyt käsihygieniaa edistävät interventiot. Liitetaulukko 3. Aiemmissa tutkimuksissa käytetyt käsihygieniaa edistävät interventiot. Tutkimus Interventio Saatavuus Näkyvyys Havainnointi Palaute Välitön palaute Johtaminen Koulutus Tavoite Palkkiot, sanktiot Aboumatar ym x x x x - x x - x Allegranzi ym x x x x - x x - - Arntz ym x x x - - x - - Barahona- Guzmán ym. x x x x - x x Chakravarthy ym x x x x - x x - - Chen ym x x x x - x x x x Farhoudi ym x x x x - x x - - van den Hoogen ym x x x x - x - - Kirkland ym x x x x - x x x - Kowitt ym x x x x - x x - x Laskar ym x x x x - x - - Lebovic ym x x x x - x x - - Lytsy ym x x x x - - x - - Mahfouz ym x x x x x x x - - dimartino ym x x x - - x x - - Monistrol ym x x x x - x x - - Roberts ym x x x x - x x - - Rodriguez ym x x x x - x x - - Salama ym x x x x - x x - - Sastry ym. ym x Shen ym x x x x - x x - - Song ym x x x - - x x - - Stewardson ym x x x x x x x - - Thu ym x x x x - - x - - Tromp ym x x x x - x x x - x= interventio mainittu tutkimusartikkelissa, - = interventiota ei mainittu tutkimusartikkelissa

80 Liite 5. Organisaation käyttämä käsihygienian havainnointilomake vuosina Liite 5. Käsihygienian havainnointilomake (KhYHKÄ).