Nimitykselle dissosiaatio (engl. dissociation,

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS Jyrki Korkeila ja Hannu Lauerma Dissosiaatiohäiriöt ovat 1800-luvulta asti tunnettu ryhmä poikkeavia tajunnantiloja, mutta niiden diagnosointi on ollut Suomessa vähäistä. Kiinnostus dissosiaatiohäiriöihin on viimeisten parin vuosikymmenen aikana lisääntynyt samaan aikaan, kun on tutkittu traumaattisten kokemusten merkitystä tietyissä psykiatrisissa häiriöissä. Kirjoittajat selventävät dissosiaatiohäiriön käsitettä ja esittävät kaksi tapausta, joissa dissosiatiivisesta tilasta kärsinyttä potilasta epäiltiin ensin psykoottiseksi. Erotusdiagnostiikka dissosiatiivisten ja psykoottisten ilmiöiden välillä on olennaisen tärkeää mm. hoitoa suunniteltaessa ja tutkittaessa, voiko psykoottisia tiloja hoitaa ilman neuroleptia. Nimitykselle dissosiaatio (engl. dissociation, mm.»erottaminen»»erillään pito») ei ole suomenkielisessä lääketieteellisessä termistössä hyvää omapohjaista vastinetta. Dissosiaatio psykiatrisena häiriönä tai oireena voidaan määritellä yksilön kyvyttömyydeksi yhdistää omat ajatuksensa, tunteensa ja muistonsa mielekkääksi kokonaisuudeksi. Dissosiatiivisia oireita ovat esimerkiksi muistinmenetys (amnesia), omasta itsestä ja ympäristöstä vieraantuminen (depersonalisaatio ja derealisaatio), ajan ja paikan tajun kadottaminen ja tähän liittyvä voimakas fantisointi (absorption) sekä tietyissä tapauksissa erilaiset aistiharhat (Nemiah 1989, DSM-IV 1994). Myös skitsofrenian nk. schneideriaanisia tyyppioireita on kuvattu esiintyneen dissosiaatiohäiriöissä. Dissosiaatiohäiriöt on luokiteltu DSM-IV:ssä ja ICD-10:ssä hieman toisistaan poikkeavalla tavalla. Aiemmin tällaiset häiriöt määriteltiin hysteerisiksi neurooseiksi. DSM-IV (1994) määrittelee viisi eri dissosiaatiohäiriötä: dissosiatiivisen identiteettihäiriön, psykogeenisen muistinmenetyksen ja pakkovaelluksen (fuuga), depersonalisaatiohäiriön ja tarkemmin määrittämättömän dissosiaatiohäiriön. Amnesiaa pidetään yleensä dissosaatiohäiriöistä tavallisimpana, vaikka toistaiseksi ei ole kovin paljon luotettavaa tietoa näiden häiriöiden esiintyvyydestä (Nemiah 1989). Rossin ym. (1991) tutkimuksen mukaan dissosiatiivista psykopatologiaa esiintyy 5 10 %:lla väestöstä. Yksittäiset dissosiatiiviset kokemukset ovat vielä tätäkin tavallisempia. Dissosiatiivista identiteettihäiriötä (nk. sivupersoonahäiriö) on todettu jopa 3.3 %:lla psykiatrisiin sairaaloihin tulevista potilaista (Ross ym. 1991). Identiteettihäiriö on dissosiaatiotiloista tutkituin, vaikein ja kroonisin. Dissosiaatiohäiriöiden uskotaan olevan pääasiassa psykologisten tekijöiden aiheuttamia (ICD ). Depersonalisaatiota ja derealisaatiota tavataan usein samanaikaisesti muiden psykiatristen häiriöiden, etenkin mieliala- ja ahdistushäiriöiden kanssa (Nemiah 1989, ICD , DSM-IV 1994). Depersonalisaation ja derealisaation etiologiana voi olla psykologinen tekijä, kuten voimakas stressi, psykotomimeettisten aineiden käyttö, taikka neurologinen tai systeeminen sairaus. Tilan käynnistävistä tekijöistä tiedetään vain vähän (Nemiah 1989). Psykogeenisessa muistinmenetyksessä ja pakkovaelluksessa on yleensä havaittavissa läheinen yhteys oireiden alun ja traumaattisen elämäntapahtuman välillä. Dissosiatiivisen identiteettihäiriön taustalla on todettu olevan lähes säännönmukaisesti lapsuuden Duodecim 113: ,

2 aikaista pahoinpitelyä ja seksuaalista riistoa, joskaan traumaattisia kokemuksia ei pidetä riittävänä ehtona häiriön syntymiselle (Nemiah 1989, Gabbard 1994). Muiden dissosiatiivisten häiriöiden esiintyvyydestä ja etiologiasta tiedetään hyvin vähän. Omat potilaat P o t i l a s 1 on liikunnallinen ja fyysisesti hyväkuntoinen 33-vuotias mies, koulutukseltaan filosofian maisteri, joka sairastui vakavaan masennustilaan monivuotisen seurustelusuhteen ja avoliiton purkauduttua. Hänellä ilmeni myös henkisiin paineisiin liittyviä oikeanpuoleisia tuntohäiriöitä, joihin ei löytynyt keskussairaalatutkimuksissa neurologista syytä. Aivojen magneettikuvauksen löydös oli normaali. Potilas päätyi psykiatriseen sairaalahoitoon tehtyään itsemurhayrityksen, mutta hän toipui seuraavien kuukausien aikana. Potilaan ollessa sairaalahoidossa hänen isänsä kuoli sydäninfarktiin, mikä lisäsi hänen itsesyytöksiään. Psykoottisia oireita masennukseen ei liittynyt. Potilas ja häntä hoitava lääkäri arvioivat fluoksetiinin (40 mg/vrk) osoittautuneen tehokkaaksi lääkitykseksi. Potilas koki vointinsa kohtalaisen hyväksi, palasi työhönsä ja aloitti psykoterapian. Kolme kuukautta työhön paluun jälkeen, perjantaina rockfestivaalien aattona, potilas nautti arvionsa mukaan viisi pullollista keskiolutta ystäviensä seurassa. Seuraavan päivän aikana hän nautti festivaaleilla arvionsa mukaan ainakin kymmenen pullollista keskiolutta ja hieman väkevää alkoholia kokien selvästi päihtyvänsä. Sekä potilaalta itseltään että hänen omaisiltaan saadun anamneesin mukaan potilas ei ollut koskaan käyttänyt huumausaineita. Päihtymykseen saattoi hänen myöhemmän arvionsa mukaan liittyä jonkinlainen alkoholihumalasta poikkeava tajunnantila, mutta tämän erottaminen juopumuksesta on luonnollisesti vaikeaa. Hänen viimeiset selkeät muistikuvansa liittyvät siihen, että hän rupesi miespuolisine ystävineen villisti tanssimaan konsertin innoittamana. Päivän myöhemmästä kulusta hänellä on vain sirpalemaisia muistikuvia. Potilaan herättyä sunnuntaina kotona hän tunsi selvästi olevansa krapulassa joskaan ei millään lailla toimintakyvytön, mutta hän koki olonsa oudoksi, ja ympäristö tuntui jotenkin muuttuneen. Alkoholia hän ei enää nauttinut vaan pysytteli äitinsä seurassa. Dramaattisempia oireita ilmeni seuraavana aamuna potilaan nukuttua yönsä hyvin ja krapulan jo kokonaan hälvennyttyä. Herätessään hän koki olonsa epätodelliseksi, ja päivän mittaan reaalimaailman äänet alkoivat tuntua vääristyneiltä ja epätodellisilta. Hän ei vastannut puhelimen soittoon, koska ei ollut varma siitä, soiko puhelin todella, ja häntä alkoi vaivata voimakas illuusionomainen mielikuva siitä, että häntä syytettäisiin isänsä kuolemasta. Potilas pelkäsi tulleensa kuvatuksi televisiolähetykseen riehakkaan tanssiesityksensä vuoksi ja epäili myös pahoinpidelleensä tai tappaneensa jonkun kaksi päivää aiemmin. Hän alkoi kuulla musiikkihallusinaatioita ja koki monet arkipäiväiset ilmiöt merkeiksi siitä, että häntä todella syytettäisiin isänsä kuolemasta. Hän ei uskaltanut virtsata WC:ssä, koska hän pelkäsi mahdollisesti olevansa julkisella paikalla ja vain kuvittelevansa WC:n. Virtsaaminen onnistui lopulta vain siksi, että potilas luotti äitinsä vakuutukseen siitä, että hän todella oli asianmukaisessa paikassa. Kaiken kaikkiaan hän oli epävarma siitä, näkikö hän todella reaalimaailman vai ainoastaan kuvitelmansa. Hänen näköhavaintonsa olivat osin vääristyneitä, hän mm. näki erään pikkulapsen kävelevän takaperin tavalla, joka näytti tyyten mahdottomalta. Potilas kuvasi lapsen kävelleen aivan kuin takaperin näytetyssä elokuvassa. Havaintoon liittyi pelko siitä, että hän tahtomattaan vahingoittaisi lasta. Terveyskeskuksen päivystyksessä potilaalle kirjoitettiin M I-lähete. Psyykkiseksi tilaksi kirjattiin:»ahdistunut, tuskainen. Äidin mukaan koko päivän miettinyt mikä on totta, mikä valhetta. Levoton, keskittymiskyvytön, ei halua/pysty kunnolla kommunikoimaan.» Potilas arvioitiin psykoottiseksi, ja jälkikäteen hänellä oli selvä muistikuva siitä, että terveyskeskuslääkäri oli tuntunut hänestä pelottavalta ja uhkaavalta. Psykiatrisessa sairaalassa todettiin tulotilanteessa potilaan olevan pelokas ja pälyilevä, mutta hän rauhoittui jonkin verran keskustelun aikana ja kertoi melko avoimesti ajatuksistaan. Potilaan todettiin olevan ääniharhojensa osalta sairaudentuntoinen mutta epäilevän toisaalta todellisiakin ilmiöitä harhoiksi. Potilas sai yölääkkeeksi 2.5 mg loratsepaamia apulaislääkärin muisteltua, että oireet voisivat sopia dissosiatiiviseen tilaan, johon neuroleptihoitoa ei tarvita. Potilasta haastateltiin ylilääkärin kierrolla seuraavana aamuna, ja hänet todettiin yhteistyöhaluiseksi ja sairaudentuntoiseksi, joskin edelleen hämmentyneeksi ja hieman sulkeutuneeksi. Hänelle todettiin sairauden vaikuttavan tilapäiseltä häiriöltä, joka menee itsekseen ohi eikä ole varsinaisen mielisairauden oire. Edelleen huomautettiin, ettei hänellä ainakaan näytä olevan juovuksissa tapahtuneeseen nyrkkitappeluun tai vastaavaan sopivia»seurusteluvammoja». Kun potilas kysyttäessä arveli voivansa soittaa ystävilleen tapahtumien kulkua selventääkseen, häntä kehotettiin tekemään näin. Lääkkeitä ei enää käytetty. Seuraavana päivänä kävi ilmi, että potilas edelleen johdonmukaisesti luotti henkilökuntaan hänen epäillessään todellisuudentajunsa pettävän, ja tätä seuraavana päivänä tehtiin vapauttava M-III-päätös. Neljän päivän kotiloman jälkeen potilas ilmaisi halunsa palata töihin. Hän siirtyi päiväpaikalle, jolta hänet neljän päivän kuluttua kotiutettiin hyväkuntoisena. Diagnoosiksi tuli derealisaatiosyndrooma ja remissiossa oleva depressio. Fluoksetiinilääkitys aloitettiin uudelleen. Seuranta-aikana potilas on ollut menestyksekkäästi töissä, kärsinyt vain lievästä masennuksesta ja välttänyt alkoholia. Uusia poikkeavia tajunnantiloja ei ole ilmennyt. Potilas täytti suomennetun Dissociative Experiences Scalen (DES, Bernstein ja Putnam 1986), joka on luotettavaksi todettu dissosiaatiotilojen mittari. Hän sai 29 pistettä, joka ylitti dissosiaatiohäiriölle asetetun 20 pisteen rajan (Shearer 1994). P o t i l a s 2 on 29-vuotias mies. Hänet siirrettiin Turun kaupungin psykiatriseen sairaalaan toisen kaupungin psykiatrisesta sairaalasta, jonne hän oli päätynyt itsemurha-ajatusten ja paniikkiahdistuksen vuoksi. Potilaan sairauskertomuksessa oli myös maininta»prepsykoottisen» tilan epäilystä, minkä vuoksi hänelle oli aloitettu kolme vuorokautta aikaisemmin perfenatsiinilääkitys (8 mg/vrk). Potilas oli ollut ulkomailla työkomennuksella oireilun al- 738

3 kaessa. Hän kertoi saaneensa lääkitystä keskittymiskyvyttömyyden ja unettomuuden vuoksi. Oireilun oli käynnistänyt pitkään jatkunut jännitys mahdollisesti edessä olevasta ylennyksestä. Taustatekijänä oli myös kolme vuotta aiemmin sattunut potilaan oman yrityksen konkurssi, josta seurasi merkittäviä taloudellisia vaikeuksia. Tämä luonnollisesti asetti potilaan urakehitykselle lisää paineita. Kun potilas viimein sai ilmoituksen ylennyksestä, hän tulikin äkillisesti masentuneeksi vastoin odotustaan. Alakulon tunne muuttui hyvin nopeasti tunteeksi siitä, että hän oli muuttunut oudoksi, erilaiseksi ja itselleen vieraaksi. Yhtä hyperventilaatiokohtausta lukuun ottamatta potilaalla ei ollut aiemmin esiintynyt psykiatrista oireilua. Strukturaalisessa haastattelussa (Kernberg 1981) hänet todettiin jäsentyneeksi ja todellisuudentaju moitteettomaksi. Minkäänlaisia viitteitä persoonallisuushäiriöön sopivista primitiivisistä puolustusmekanismeista ei myöskään tullut esiin. Potilas ei ollut käyttänyt päihteitä ennen dissosiaatiotilaa. Potilaalle kerrottiin haastattelun päätteeksi, että kyseessä on kiusallinen mutta sinänsä vaaraton depersonalisaatioksi kutsuttu oire, joka saattaa olla merkki alkavasta paniikki- tai mielialahäiriöstä. Tämä tieto helpotti heti potilasta. Tila ei tosin kyseisenä ajankohtana täyttänyt näiden häiriöitten diagnostisia kriteereitä. Työdiagnoosina pidettiin sopeutumishäiriötä. Potilaan perfenatsiinilääkitys lopetettiin, ja tilalle aloitettiin loratsepaamilääkitys annoksin 1 mg x 3 ja yöksi tarvittava tematsepaamilääkitys (20 mg). Potilas kotiutettiin kahden päivän kuluttua, ja hän on tämän jälkeen käynyt kolmen kuukauden ajan polikliinisessa seurannassa viisi kertaa. Tänä aikana dissosiaatio-oireilua ei ole merkittävästi esiintynyt, ja potilas on kyennyt vähentämään lääkeannostaan. Noin kuukausi sitten ahdistuneisuus tosin lisääntyi tilapäisesti, kun potilas nimitettiin johtotehtäviin erääseen suureen liikeyritykseen. Samalla hänellä oli parin päivän aikana ollut jonkin verran»outo olo». Oireilu kuitenkin helpottui ilman erityisiä toimenpiteitä. Potilas ei ole ollut toistaiseksi halukas aloittamaan psykoterapiaa. Jälkipolikliinisen hoitokontaktin on sovittu jatkuvan toistaiseksi 3 4 viikon välein tai potilaan tarpeen mukaisesti. Potilas käyttää tarvittavana lääkityksenä loratsepaamia 1 2 mg päivässä. Hänen kanssaan on alustavasti keskusteltu selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) käytöstä, mikäli loratsepaamin käyttötarvetta ylläpitävät stressituntemukset eivät parin kuukauden kuluessa lievity. Seurannassa on päädytty ahdistuneisuushäiriöryhmän diagnoosiin. Pohdinta Potilaan 1 tapauksessa psykoottista masennustilaa vastaan puhuu tilan äkillinen alku ja päättyminen, koetun mielialahäiriön ja objektiivisesti todettavan lamaannuksen puuttuminen ja työkyvyn palautuminen muutamassa päivässä ilman mitään antidepressiivistä hoitoa. Potilaan oireita hallitsi derealisaatio ja aistihavaintojen illusorinen vääristyminen. Taustalla saattoi olla voimakkaan häpeän kokeminen juovuksissa tapahtuneen riehakkaan esiintymisen vuoksi. Koska dissosiatiivisesta tilasta kärsivän elämysmaailma on vaikeasti ymmärrettävää ja oireet vakavia, häntä saatetaan usein pitää psykoottisena. Kuvatun kaltaiset potilastapaukset eivät ole harvinaisia, mutta varsinaisia dissosiaatiohäiriöitä esiintyy vähemmän kuin oireita. Vaikka kyseinen potilas oli epäluuloinen, hän ei ollut avoimen paranoidinen. Olennaisia dissosiaation tunnusmerkkejä olivat tilan unenomaisuus ja se, että potilas epäili omaa arvostelukykyään ja kykeni tuttujen henkilöiden avulla luottamaan myös vieraampiin, jotka vaikuttivat pelottavilta. Humala ja krapula olivat dissosiaation laukaisevia tekijöitä, mutta aikaväli osoittaa, ettei kysymys ollut alkoholin suorasta vaikutuksesta. Mitään alkoholideliriumin oireita ei myöskään esiintynyt koko aikana. Myös potilas 2 epäili oudon kokemuksensa ja havaintojensa oikeellisuutta. Kummassakaan tapauksessa siis potilaan todellisuudentaju ei ollut hämärtynyt psykoosille ominaisella tavalla, jolloin henkilö on yleensä vakuuttunut vääristyneiden aistihavaintojensa tai harhaluulojensa todenperäisyydestä. Dissosiaatiohäiriöstä kärsivän arvostelukyky ei ole taantunut yhtä laaja-alaisesti kuin psykooseissa psyykkiseen regressioon liittyen. Toisaalta ICD-10:ssä dissosiatiivisiin tiloihin luetaan myös aiemmin käytetty hysteerisen psykoosin käsite, jolle on ominaista tilapäinen minän toimintakyvyn lamaantuminen ja hajaannus (Hirsch ja Hollander 1969). Sen sijaan DSM-IV määrittelee depersonalisaatiolle tunnusomaiseksi piirteeksi todellisuudentajun säilymisen moitteettomana. Todellisuudentajun häiriö on dissosiatiivisissa tiloissa tarkkarajainen kahdessakin mielessä: häiriön alku ja siitä toipuminen tapahtuvat usein nopeasti, jopa hetkessä, ja toisaalta ajatteluhäiriö leimaa vain osaa potilaan kokemusmaailmasta. On todennäköistä, että psykoosien ja dissosiaatiohäiriöiden neuraalinen tausta on perin erilainen. Depersonalisaatioon on liitetty mm. vasemman aivopuoliskon frontotemporaalinen aktivaatio yhdistyneenä vasemman nucleus caudatuksen hypoperfuusioon (Hollander ym. 1992). Kummankaan potilaan anamnestisista tiedoista ei käynyt ilmi, liittyikö tapauksiin ajankohtaisia tai mahdollisia lapsuudenaikaisia traumaattisia ko- J. Korkeila ja H. Lauerma 739

4 kemuksia. Toisaalta potilaan kyvyttömyys muistaa emotionaalisesti vahingoittavaa tapahtumaa ei luonnollisestikaan sulje pois sellaisen esiintymistä. Kuten Nemiah (1989) on todennut, ei depersonalisaatio- tai derealisaatiotilan käynnistävistä tekijöistä tiedetä kovinkaan paljoa. Traumaattisten kokemusten osuus on kuitenkin ilmeinen psykogeenisessa muistinmenetyksessä ja pakkovaelluksessa sekä dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä. Kummallekaan potilaistamme ei tehty näitä diagnooseja. Depersonalisaatiokokemus syntyy eräiden havaintojen mukaan tilanteissa, joissa asianomainen voi rentoutua pitkällisen psykologisen stressin jälkeen (Nemiah 1989). Tämä kuvaus sopii hyvin potilaaseen 2. Dissosiaatiokokemukset eivät ole välttämättä psykopatologisia oireita, vaan ne saattavat liittyä elämäntilanteisiin ja niissä käytettyihin puolustusmekanismeihin. Gabbardin (1994) mukaan dissosiaatio on kehittynyt puolustusmekanismina nimenomaan suojaksi vaikeita ja traumaattisia kokemuksia vastaan. Se muistuttaa eräässä mielessä jähmettymisrefleksiä tai valekuolemaa ihmistä primitiivisemmillä eläinlajeilla. Eräät dissosiaatiohäiriön tutkijoista (Carlson ja Armstrong 1994) pitävät dissosiaatiota ja muita puolustusmekanismeja, kuten torjuntaa ja halkomista (splitting) niin läheisinä sukulaisina, että niiden erottaminen ei ole mielekästä. Toiset etenkin psykoanalyyttiseen perinteeseen nojautuvat dissosiaation tutkijat taas korostavat niiden välisiä eroja (Ganaway 1994). Dissosiaatiohäiriöksi poikkeava tajunnantila luokitellaan vasta sitten, kun oireisto on hallitsevaa ja siitä on asianomaisen toimintakyvylle selvää haittaa. ICD-10 luokittelee dissosiaatiohäiriöt neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöitten ryhmään eikä konversiohäiriötä pidetä erillisenä luokkana. Sen sijaan DSM-IV:ssä dissosiaatiohäiriöt ovat oma ryhmänsä ja konversiohäiriöt kuuluvat elimellisoireisiin häiriöihin. Lisäksi ICD-10 luokittelee derealisaatio- ja depersonalisaatiohäiriöt erikseen muiden neuroottisten häiriöitten yhteyteen, mutta DSM-IV:ssä ne ovat dissosiaatiohäiriöitten luokassa eikä DSM-IV tunne erillistä derealisaatiohäiriötä. Molemmat luokitusjärjestelmät pitävät kuitenkin dissosiaatiohäiriön keskeisenä piirteenä tietoisuuden, muistin, identiteetin tai havaintojen integraation hajaannusta (ICD ja DSM-IV 1994). Puolella aikuisväestöstä on ollut jossain elämänsä vaiheessa yksittäisiä depersonalisaatiokokemuksia etenkin stressitilanteissa. Uhkaaviin tilanteisiin joutuneista noin kolmanneksella ja psykiatriseen sairaalahoitoon tulevista potilaista noin 40 %:lla on ollut depersonalisaatiokokemuksia (DSM-IV 1994). Dissosiatiivista identiteettihäiriötä on diagnosoitu viime vuosina Yhdysvaltalloissa aiempaa selvästi enemmän, minkä on esitetty johtuvan mielenterveysalan ammattilaisten parantuneesta diagnostiikasta tai toisaalla suggestioalttiiden potilaitten ylidiagnostiikasta (DSM- IV 1994, Merskey 1995). Dissosiatiivisten ja psykoottisten oireitten rajamaastoa on ennenkin käsitelty tämän lehden palstoilla, joskin hieman eri näkökulmasta (Korkeila ym. 1994). Erotusdiagnostiikka on oikean hoidon valinnan kannalta tärkeä kysymys. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että psykiatrisilla potilailla näitä oireita esiintyy todennäköisesti luultua tavallisemmin (Lynn ja Rhue 1994). Yhdysvalloissa tehdään runsaasti tutkimusta dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä, jota kutsuttiin aiemmin hieman harhaanjohtavasti myös sivupersoonahäiriöksi. Eurooppalaisissa tutkimuksissa on aihetta käsitelty muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta harvoin (Boon ja Draijer 1994). Osa tämän ryhmän häiriöistä on saattu Suomessa luokitella kliinisissä tilanteissa persoonallisuushäiriöiksi, tarkemmin määrittämättömiksi psykooseiksi tai lyhytkestoisiksi psykoosireaktioiksi. Dissosiaatiohäiriön ensiapuna on hyvä käyttää asiallisen informaation antamista, supportiivista psykoterapiaa ja potilaan rauhoittamista bentsodiatsepiineilla tai epäspesifisillä rauhoitteilla, kuten diksyratsiinilla. Psykogeenisessa muistinmenetyksessä tai pakkovaelluksessa saattaa myös hypnoosista olla hyötyä (Nemiah 1991). Depersonalisaatiohäiriön hoidossa ahdistusta lievittävästä lääkityksestä on apua. Pitkittyneissä tiloissa on aiheellista kokeilla selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, joista on todennäköisesti hyötyä (Hollander 1990). Depersonalisaation psykoterapeuttisesta hoidosta ei tiedetä paljoakaan (Nemiah 1989). Häiriön psykoterapeuttinen hoito ei perustu diagnoosiin vaan potilaan muihin 740

5 ominaisuuksiin, kuten persoonallisuuteen ja oivalluskykyyn. Dissosiatiivisen identiteettihäiriön hoidoksi on suositeltu mm. psykodynaamisesti orientoitunutta psykoterapiaa (Gabbard 1994) tai kognitiivista terapiaa (Lynn ja Rhue 1994). Hoidossa on keskeistä traumaattisten kokemusten läpikäyminen turvallisessa tahdissa siten, että potilas kykenee käsittelemään tapahtunutta ilman, että käsittelyn myötä heräävät tunteet lamaannuttaisivat hänet. Dissosiaatiivisilla prosesseilla on hypnoottinen luonne (miksei myös päinvastoin), minkä vuoksi terapeuttiset interventiot toimivat dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä kärsivän potilaan tapauksessa ajoittain myös suggestiivisesti, vaikkei terapeutti haluaisi käyttää hypnoosia tietoisesti hoitokeinona (Kluft 1991). Kansanpsykologiamme mukaisesti persoona on jakamaton kokonaisuus (Glover 1988). Tämä kokonaisuus perustuu kuitenkin mm. tiettyihin neuraalisiin yhteyksiin, jotka kuvaamiemme tilojen yhteydessä ovat häiriintyneet. Mielikuva persoonan jakautuneisuudesta on ristiriidassa arkisen käsityksemme kanssa, joka nojautuu ajatukseen toistuvasta ja odotettavissa olevasta käyttäytymisestä. Mikäli persoonan integriteetti riippuu erilaisista funktioista, mm. tietoisuudesta, niin onko tämä»jakamaton» kokonaisuus pikemminkin erilaisten toimintojen samanaikainen konsertto? Jos vastaus on myönteinen, ei dissosiaatioilmiöitten runsas esiintyvyys väestössä ja ilmeneminen monissa eri yhteyksissä ole mitenkään yllättävää. Kognitiotieteilijä Daniel C. Dennet vertaakin ihmismielen ykseyttä kangastukseen perustaen näkemyksensä tutkimustuloksiin, jotka koskevat näköhavaintojen prosessointia aivoissa. Tietoisuus on todellisuuskarikatyyrien keskinäisen kilpailun seuraus (Dennet 1992). Ei olekaan olennaista kartesiolaista, kansanpsykologiamme mukaista teatteria, jossa kaikki langat yhdistyvät! Kirjallisuutta Bernstein E, Putnam F: Development, reliability and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 174: , 1986 Boon S, Draijer N: Multiple personality disorder in the Netherlands: a clinical investigation of 71 patients. Am J Psychiatry 150: , 1993 Carlson E B, Armstrong J: The diagnosis and assessment of dissociative disorders. Kirjassa: Dissociation, clinical and theoretical perspectives, s Toim. S J Lynn, J W Rhue, Guilford Press, New York 1994 Dennet D C: Consciousness explained. Allen Lane Penguin Press, London 1992 DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, Washington D.C Gabbard G: Dissociative disorders. Kirjassa: Psychodynamic psychiatry in clinical practice, the DSM-IV edition, s American Psychiatric Press, Washington D.C Ganaway G: Transference and countertransference shaping influences on dissociative syndromes. Kirjassa: Dissociation, clinical and theoretical perspectives. Toim. S J Lynn, J W Rhue. Guilford Press, New York 1994 Glover J I: The philosophy and psychology of personal identity. Allen Lane Penguin Press, London 1988 Hirsch S J, Hollander M H: Hysterical psychosis: clarification of the concept. Am J Psychiatry 125: , 1969 Hollander E, Liebowitz M R, DeCaria C, ym.: Treatment of depersonalisation with serotonin reuptake blockers. J Clin Psychopharmacol 10: , 1990 Hollander E, Carrasco J L, Mullen L S: Left hemisphere activation in depersonalization disorder: a case report. Biol Psychiatry 31: , 1992 The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, WHO, Geneva 1992 Kernberg O: Structural interviewing. Psych Clin North Am 4: , 1981 Kluft R P: Multiple personality. Kirjassa: American psychiatric press review of psychiatry. Vol 10, s Toim. A Tasman, S M Goldfinger. American Psychiatric Press, Washington D. C Korkeila J A, Vuorio K A, Tuimala P, ym.: Aistiharha konversiooireena mielenterveydenhäiriössä. Duodecim 110: , 1994 Lynn S J, Rhue J W: Introduction: dissociation and dissociative disorders in perspective. Kirjassa: Dissociation, clinical and theoretical perspectives, Toim. S J Lynn, J W Rhue. Guilford Press, New York 1994 Merskey H: Multiple personality disorder and false memory syndrome. Br J Psychiatry 166: , 1995 Nemiah J C: Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type). Kirjassa: Comprehensive textbook of psychiatry. 5. painos, s Toim. H Kaplan, B Saddock. Williams & Wilkins, Baltimore 1989 Ross C A: Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 14: , 1991 Shearer S L: Dissociative phenomena in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 151: , 1994 JYRKI KORKEILA, LL, erikoislääkäri HANNU LAUERMA, LT, erikoislääkäri Turun yliopiston psykiatrian klinikka Turku Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi J. Korkeila ja H. Lauerma 741